3. Кофе растворимый или в зернах?

Как завтракать, чтобы мозг проснулся: влияние кофеина и сахара на мозг

Лена вышла из душа, выключила конфорку с бурлящим чайником и вытащила из шкафчика свой дешевый легальный допинг для мозга – банку растворимого кофе и сахарницу.

Растворимый кофе – плевок в сторону кофейных снобов. Но с функцией доставки кофеина в организм он справляется отлично. Лена смотрела на свою порцию коричневой жижи не как на гастрономический изыск, а как на способ простимулировать мозг.

Кофеин, во‐первых, вызывает выброс адреналина. Это бодрит голубое пятно не хуже, чем крики соседки, только без сопутствующих негативных эмоций. К тому же адреналин повышает пониженное давление, усиливая таким образом кровообращение в мозге, а значит, и его активность. Во-вторых, кофеин блокирует в мышцах рецепторы к аденозинмонофосфату (АМФ). Их еще называют «рецепторы усталости». АМФ просто не может прикрепиться к заблокированным рецепторам, и человек чувствует себя бодрее.

Но подвох кофеина в том, что сам АМФ никуда не девается и продолжает накапливаться. Когда действие кофеина заканчивается, весь накопившийся АМФ воздействует на освобожденные рецепторы и может развиться резкая усталость.

Поэтому у хронически усталых и невыспавшихся людей развивается сонливость через некоторое время после употребления кофе. Особенно опасен кофеин людям, которым нужна концентрация внимания, например водителям автомобилей. С точки зрения физиологии и безопасности лучше остановиться на обочине и поспать несколько часов, чем внезапно заснуть за рулем и очнуться на встречной полосе за пару мгновений до столкновения с фурой после выпитого кофе. Это относится ко всем кофеиносодержащим напиткам, включая чай, колу и энергетики.

Что касается сахара, то его Лена вообще считала своим главным оружием для пробуждения. Сахар – это настоящее топливо для мозга, работающего в основном на глюкозе. Если кофе нужен, чтобы завести мотор, то сахар поддерживает работу этого двигателя.

Некоторые считают, что сахар вызывает привыкание, но это не так. Он просто встроен в наш метаболизм. Говорить, что у человека зависимость от глюкозы и ему надо отказаться от сахара, так же абсурдно, как говорить: «У тебя зависимость от воздуха! Прекрати дышать!»

Нормально, что человеку нравится вкус сладостей и хочется тортиков. Это заложено в нас эволюцией, чтобы мы искали самую эффективную еду для питания мозга. И с точки зрения мозга нет разницы: съедим ли мы экологически чистый свежий фрукт или закинемся парой кубиков рафинада. Глюкоза везде одинаковая!

Лена запарила кипятком несколько ложек геркулеса. Эти медленные углеводы будут расщепляться в ее пищеварительном тракте и снабжать мозг глюкозой, когда сахар из кофе давно метаболизируется. Потом в поддержку своих мыслей о эффективности сахара она щедро полила готовую кашу малиновым вареньем. И еще добавила туда кусочек сливочного масла. Жиры тоже полезны для мозга, ведь он большей частью состоит из них.

– Спасибо, Леночка! – пропищала она смешным голоском, как обычно, когда изображала ответ своего мозга. Хотя странно думать, что у мозга должен быть свой отдельный голос. Ведь слова Лены по сути и есть голос ее мозга… Она так глубоко задумалась над этой мыслью, механически жуя геркулес, что чуть не опоздала на работу.

4. Как натренировать вестибулярный аппарат

И почему в транспорте укачивает пассажиров, но не водителей

Лена запрыгнула в маршрутку, плюхнулась на свободное место и зафиксировала взгляд в одной точке, как интуитивно делают многие люди, страдающие от укачивания.

Только Лена сделала это осознанно. Она знала, как работает нервная система и как сделать так, чтобы не укачало. Дело в том, что наш мозг получает сигналы о положении тела сразу от многих источников: от глаз, от мышц и суставов, от вестибулярного аппарата…

Устройство последнего довольно простое. Вестибулярный аппарат находится внутри черепа, чуть глубже ушей, с двух сторон от нашего мозга. Он состоит из расположенных в разных плоскостях полых трубок и полостей (полукружных каналов и ампул), в которых от движений человеческой головы болтается жидкость (эндолимфа). Принцип работы примерно как у строительного уровня, где по положению жидкости можно оценить угол наклона. Только оценивают положение жидкости специальные чувствительные волоски внутри каналов – реснитчатые клетки.

Из-за примитивного устройства вестибулярный аппарат легко сломать, но так же легко починить. Легко сломать, потому что система довольно хрупкая. Она выходит из строя, если, например, количество жидкости в ухе становится больше. Так бывает при болезни Меньера, когда увеличивается объем эндолимфы в среднем ухе.

В этом случае у человека начинается шум в ушах и головокружения. Это состояние надо в срочном порядке лечить, чтобы человек перестал страдать и окончательно не потерял слух. Иногда даже проводятся операции, чтобы слить избыток жидкости.

Или бывает, что в полукружном канале смещаются малюсенькие камешки – отолиты. Да, камни у людей могут образовываться не только в почках или желчном пузыре! Даже в среднем ухе могут появиться камешки, только масштаб другой. Стоит порадоваться, что у нас они хотя бы свои, родные, сделанные из собственного кальция, а не как у раков – песчинки с речного дна.

Обычно отолиты работают в компании с эндолимфой, болтаясь по полукружному каналу и нажимая на нужные чувствительные клетки. Но иногда камешек может залететь не туда, вызывая у человека ощущение вращения, хотя тело неподвижно. Такое состояние называется доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение. Или просто ДППГ. Это одна из самых частых причин внезапного головокружения.

К сожалению, этот диагноз не слишком популярен на территории стран СНГ. Людям с ДППГ часто ставят неправильные диагнозы, например, синдром ВБН (вертебробазилярной недостаточности), ХИГМ (хроническая ишемия головного мозга), ДЭП (дисциркуляторная энцефалопатия) и даже ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) или ТИА (транзиторная ишемическая атака) в ВББ/ВБС (в вертебробазилярном бассейне/вертебробазилярной системе).

Самое грустное, что человек с неправильным диагнозом не начнет получать правильное лечение. А ДППГ лечится до смешного просто: если сместился камешек, то его всего лишь надо вернуть на место. Для этого достаточно научиться определенным образом крутить головой. Этот прием называется маневром Эпли.

Кстати, и для диагностики ДППГ не нужны сложные методы исследования типа МРТ. Снова достаточно определенным образом покрутить головой. Этот диагностический прием называется маневром Дикса – Халлпайка.

Вестибулярный аппарат не только легко выходит из строя, но и легко подчиняется манипуляциям хозяина. Дети часто используют эту особенность в качестве развлечения, раскручивая одного из друзей вокруг своей оси, а затем веселясь от его неуклюжих попыток сохранить равновесие. Хотя даже большие дети иногда так развлекаются, скучая в опенспейсе и раскручивая коллег на офисном кресле.

Но через некоторое время игры перестают быть такими веселыми, потому что человек адаптируется к измененным сигналам от вестибулярного аппарата. Он начинает их правильно интерпретировать и оценивать положение своего тела точнее, ориентируясь на ощущение от глаз и мышц.

Именно за счет подобных тренировок можно уменьшить укачивание. Например, на этом основаны тренировки космонавтов. Вестибулярному аппарату людей в космосе приходится несладко, потому что нет привычной силы тяжести. Но если долго создавать для вестибулярной системы экстремальные условия, то человек научится ориентироваться на сигналы от глаз и мышц. Космонавтов для этой цели крутят в центрифугах и в других «пыточных» аппаратах типа наклонных столов или вращающихся кресел.

Кстати, любой желающий может потренировать свой вестибулярный аппарат в Центре подготовки космонавтов. Например, покрутиться на оптико-кинетическом кресле.

Но если неохота тащиться в Звездный городок, то можно самостоятельно делать упражнения для тренировки вестибулярного аппарата: вертеть головой, кувыркаться, качаться на качелях, крутиться на каруселях и так далее.

Однако, конечно, самый эффективный способ тренировки вестибулярного аппарата – воссоздавать условия вестибулярного страдания. Рано или поздно все моряки исцеляются от морской болезни, все зависит лишь от дальности плавания. Рано или поздно человека перестанет укачивать на горном серпантине, если он проведет в поездках достаточно много часов.

Но если нет времени на тренировки и надо уменьшить укачивание здесь и сейчас, то нужно постараться уменьшить разногласие между разными сигнальными системами. В движущемся транспорте мозг теряется от несоответствия поступающих ему сигналов. Вестибулярный аппарат сообщает о замедлении и ускорении движения. Глаза возражают, что на самом деле организм движется вперед и все вокруг трясется. А мышцы и суставы вообще считают, что тело сидит неподвижно. Естественно, мозг не понимает, что делать с таким количеством спорной информации.

Есть теория, что организм находит только одно объяснение этому странному состоянию – наверное, моего человека отравили! Надо срочно включить режим самоочищения и вывернуть желудок!

Поэтому, чтобы уменьшить укачивание, достаточно уменьшить количество сигналов от любой из систем. Например, стараться избегать пробок, в которых автомобили часто останавливаются и снова начинают движение, раздражая этими внезапными рывками вестибулярный аппарат. Или зафиксировать взгляд на одной точке или вообще закрыть глаза.

Что и сделала Лена, почувствовав внезапный приступ дурноты.

«Если бы я сидела сама за рулем, меня бы не укачивало, – подумала она. – Ведь когда человек ведет машину, движение автомобиля происходит в ответ на его собственные действия – вращение руля, нажатие на педали и так далее. В соответствии с принципом биологической обратной связи, точно так же, как измерительный прибор становится продолжением нервной системы человека, автомобиль словно срастается с нервными окончаниями человека и становится со своим хозяином одним целым. Человек ощущает движения автомобиля как свои собственные, и у мозга не возникает диссонанса между сигнальными системами».

Лена поморщилась от очередного комка тошноты, подкатившего к горлу.

«Если бы можно было выключить мой вестибулярный аппарат, меня бы так не укачивало, – Лена продолжила размышлять, чтобы отвлечься, – с другой стороны, я бы не смогла без него передвигаться и, возможно, даже не смогла усидеть на кресле в этой чертовой трясущейся маршрутке. Ведь вестибулярный аппарат нужен для удержания положения тела».

Наверное, удобно людям, у которых есть… искусственный вестибулярный аппарат. Да, такой прибор существует и называется BrainPort! Его используют люди, чей вестибулярный аппарат разрушен болезнью или, например, приемом некоторых лекарств, которые способны разрушить реснитчатые клетки. Такие люди страдают от головокружения и тошноты, даже лежа в кровати. Они с трудом могут передвигаться или вообще не способны к этому, потому что не чувствуют положения своего тела.

Этот прибор состоит из акселерометра, прикрепленного ремнями на голове или корпусе человека, и ленты с электродами, прилепленной к языку. Акселерометр оценивает положение тела и посылает сигналы на электроды, которые начинают пощипывать язык. Человек ощущает, как на его языке словно перекатываются пузырьки шампанского, в зависимости от наклона головы и тела. Благодаря этому ощущению человек осознает положение своего тела. Головокружение и шаткость проходят. Этот искусственный вестибулярный аппарат – настоящее медицинское чудо!

5. Механические часы не для нас

Как с точки зрения неврологии оправдать свое неумение ими пользоваться

Знания о вестибулярном аппарате не помогли Лене выдержать манеру вождения маршрутчика и она закричала:

– Остановите на остановке, пожалуйста! – на несколько кварталов раньше, чем ей было надо.

Лена понимала, что она опаздывает на работу. Это одновременно пугало ее – начальник сделает очередной выговор – и радовало, потому что она потеряет на ненавистной работе чуть меньше времени.

Начальник уже ждал ее в холле перед офисом и картинно поднял руку в направлении висящих под потолком часов:

– Елена, вы вообще в курсе, который час?

«Господи, у него совсем дел, что ли, нет? Меня поджидает…» – Лена мысленно закатила глаза, а реальными глазами посмотрела на механические часы, на которые указывал начальник.

– Э-э-э, – протянула она.

«Большая стрелка рядом с девятью… – мучительно скрипели ее мозги. – Маленькая чуть дальше тройки, в минутах это 16…»

– Неудивительно, что вы всегда опаздываете, если даже время не в состоянии определить! – взвизгнул руководитель.

– Видите ли, с точки зрения мозга определение времени по механическим часам – довольно сложный когнитивный навык, который требует тренировки. Это совсем не то, что быстро проверить время на экране смартфона. Ведь надо одновременно оценить, как стрелки расположены относительно друг друга и циферблата.

– Хуерблата! – взорвался начальник. – Опять твои заумные разговорчики! Лучше бы так продажи закрывала, как языком чешешь! – И, подойдя почти вплотную к Лене, он прошипел: – Это пос-следнее предупреждение! В следующий раз дам пинка под зад!

Лена побрела к раздевалке под насмешливым взглядом охранника:

– Эй, выше нос! Я тоже время по часам определять не умею!

– Это нормально для нашего поколения, – ответила Лена, развязывая шнурки на кроссовках, – ведь этот навык требует определенной подготовки, как решение любых задач.

– Как судоку! – дружелюбно вставил охранник, приподняв книжечку с кроссвордами со своего стола.

– Да, верно, как судоку! А ведь некоторые люди вообще никогда не научатся ни время по часам определять, ни судоку решать!

– Ты про дурачков каких-то? – улыбаясь, приподнял брови охранник.

– Нет, я про симультанную агнозию. При ней человек вовсе не дурак, просто у него расстройство восприятия. Из-за него человек не может воспринять сразу несколько предметов и оценить ситуацию в целом. Например, определить время по механическим часам он не сможет никогда, потому что воспринимает либо циферблат, либо стрелки по отдельности.

Это нарушение восприятия можно вычислить простым тестом: попросить нарисовать точку в центре круга. При симультанной агнозии ничего не выйдет, потому что пациент может сконцентрироваться либо на круге, либо на кончике карандаша. По этой же причине пациент не сможет обвести предмет или написать слово по линии.

То есть – вы только представьте! – внимательный невролог может выставить диагноз еще при подписании пациентом информированного согласия, если заметит, что он поставил подпись не в той строчке! – От возбуждения Лена отбросила кроссовку в сторону и посмотрела на охранника.

У него уже давно исчезла улыбка и было такое несчастное выражение лица, что Лене стало стыдно за свое словесное недержание. Она попыталась исправить ситуацию, рассказав о чем-то интересном собеседнику:

– Вот, например, судоку. При таких проблемах с восприятием вы бы не смогли написать число в нужной клеточке.

– Я вроде не слепой, – буркнул охранник, шаря глазами по холлу в поисках спасения.

– Нет, это проблема не с глазами, а с мозгом. Доктор сможет отличить одно от другого простым тестом. Я его называю тестом корректора! – Тут Лена нервно засмеялась, но, не встретив поддержки охранника, спешно продолжила: – Я имею в виду, нужно попросить пациента вычеркнуть из множества букв разного размера какую-то определенную. Пациент с нарушением зрения вычеркнет только крупные буквы, которые может различить. А пациент с симультанной агнозией, наоборот, вычеркнет все мелкие буквы, но пропустит крупные. Они слишком большие, чтобы оценить целиком. Пациент видит только части букв и не узнает их…

– Девушка, тут нельзя фотографировать! – Охранник бросился от Лены к посетительнице офисного центра, которая, на его удачу, достала из сумочки телефон.

Лена рассеянно посмотрела ему вслед и грустно подумала: «Когда же я перестану пугать людей своими лекциями?»

6. Я вас не игнорировал!

Как с помощью неврологии оправдаться перед знакомыми, которых вы не узнали на улице

Лена зашла в свой офис и упала на стул, кинув под стол рюкзак.

– Привет, Вань! – кивнула она своему другу за соседним столом, но Ваня напряженно уставился в монитор и даже не поднял на нее взгляд.

– Вань, что-то случилось? – спросила Лена.

– Случилось, – мрачно буркнул Ваня. – Если игнорируешь меня на улице, то продолжай это делать и на работе, пожалуйста!

– В смысле – на улице игнорировать? – переспросила Лена.

Ваня отъехал на кресле от стола и сердито посмотрел на нее:

– Слушай, мы ехали с тобой в одном автобусе, я смотрел на тебя и улыбался, а ты отвернулась от меня! Только не начинай опять про свои проблемы со зрением, ты даже очки не носишь…

– С восприятием, Вань! – перебила его Лена. – Ты же знаешь, что у меня прозопагнозия, я не распознаю лица людей!

– Ой, все! – раздраженно воскликнул Ваня и отвернулся к своему компьютеру, а потом снова резко повернулся в сторону Лены: – Как же ты тогда сейчас поняла, что это я перед тобой сижу, а не кто-то другой, а?

– Я, конечно, лица не распознаю, но я же не дура! – рассмеялась Лена. – Кто еще может сидеть на твоем месте, в твоей одежде, с твоей прической, с твоим голосом? Вот ты бы меня узнал, если бы я сюда зашла с пакетом на голове и заговорила с тобой?

Ваня рассмеялся:

– Конечно, других таких сумасшедших не знаю!

– Ну вот, а в автобусе ты был в непривычной для меня обстановке. Наверное, и одежда другая была? – улыбаясь, продолжила Лена.

– Да, в новой футболке… – смущенно ответил Ваня.

– А еще не говорил со мной. Вот почему ты сам первый со мной не заговорил, а? А? – продолжала Лена.

– Ладно, прощена! – сказал Ваня. – Слушай, а как ты лица видишь? Типа размытое пятно или как?

– Да нет, я хорошо вижу разные части лица. Даже замечаю их особенности. Например, у некоторых людей необычная форма носа, или уши торчат, или родинка большая на щеке… Обожаю такие лица – их легко отличить по характерным чертам! Но представить все лицо целиком не могу. Например, твое не могу представить, – Лена закрыла глаза, – нет, не могу никак! Хотя знаю, что у тебя голубые глаза, прямой нос, улыбка красивая…

Она открыла глаза и увидела, что Ваня глупо улыбается своей красивой улыбкой, и поняла, что окончательно прощена.

– Знаешь, реальные проблемы начинаются, когда общаешься с большим количеством незнакомых людей, – продолжила Лена. – Например, во время учебы я подрабатывала баристой. Подходит девушка-блондинка в кожаной куртке, заказывает латте. Я делаю ей напиток, выхожу в зал, а там десять блондинок в кожаных куртках сидят.

– Понимаю, – поддержал ее Ваня, – я один раз работал с клиенткой и запомнил ее по красному пиджаку. Потом она ушла на ресепшен и свой пиджак там сняла. Я вышел за ней и не нашел ее в толпе других посетителей без этого приметного пиджака… Может, у меня тоже прозопагнозия?

– Возможно, – задумалась Лена. – Мне кажется, что людей с этим расстройством куда больше, чем мы предполагаем. Например, в той же кофейне, когда приходила моя сменщица и мы стояли рядом в одинаковой форме, люди начинали требовать свой кофе у нее, хотя заказывали его у меня. А ведь мы с ней вообще не похожи!

– Думаю, если бы эта фигня была редкой, не было бы столько мемасов про схожесть актеров. Знаешь, эти шуточки, что Леонардо Ди Каприо, Мэтт Деймон и Марк Уолберг на одно лицо?

– Ага, я чуть с ума не сошла, когда «Отступников» с ними тремя смотрела! – засмеялась Лена. Но резко прервалась, встретившись взглядом с рассерженным начальником, который сверлил их глазами через стеклянную перегородку.

Чертова работа!

7. К врачу не нужно

Почему дергается глаз

В столовой во время обеденного перерыва к столу Лены с Ваней подошла супервайзер Алина.

– Лена, ты же разбираешься во всяких нервных штуках? – смущаясь, начала она.

– Так? – оживилась Лена.

– У меня уже неделю глаз дергается, – продолжила Алина. – Что попить, чтобы перестал?

– А ничего! – засмеялась Лена. – Само пройдет!

– Ты прямо как мой участковый в поликлинике… – обиженно протянула Алина.

– Нет, я серьезно, в большинстве случаев дергающийся глаз – это просто доброкачественная миокимия. Не, не пугайся, это не болезнь, а естественная реакция нервной системы на переутомление и стресс. Просто попробуй побольше отдыхать, поменьше нервничать…

– Легко сказать! – перебила ее Алина. – Может, все-таки таблеточки какие-то попить? Мне в прошлый раз что-то фармацевт в аптеке порекомендовала, через пару дней глаз дергаться перестал!

– Не хочу тебя расстроить, но реально работающие успокоительные препараты не продаются без рецепта! Скорее всего это была пустышка, а все обещания по снятию стресса – просто маркетинговый ход.

– Почему же тогда глаз дергаться перестал? – возразила Алина.

– Просто потому, что доброкачественная миокимия, как я тебе говорила, сама проходит, и твое исцеление никак не связано с приемом таблеток.

У Алины был скептический вид:

– К врачу точно не надо?

– Только если глаз очень сильно дергается и мешает работать в течение нескольких недель. Тогда, может, потребуется проверить твое психическое состояние по шкалам тревоги и депрессии Бека[2]. Или по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Ты можешь погуглить эти шкалы в Интернете. Если они покажут наличие проблем, то нужно обратиться к психиатру. А он уже выпишет тебе реально работающие рецептурные препараты.

– О’кей, спасибо! – воскликнула Алина. – Гляну после перерыва! А вы, смотрите, долго не засиживайтесь тут: шеф не в настроении и давно на тебя, Лен, зуб точит.

8. Почему болит спина

И как сэкономить на МРТ позвоночника

Ваня с Леной решили потратить остаток перерыва на настольный теннис в комнате отдыха. Лена, как всегда, проигрывала, Ваня, как всегда, решил покрасоваться своими навыками.

– Оп! – Ваня отправил красивый крученый.

– Ой! – скорчился Ваня секундой позже. – Спину схватило!

Лена подбежала к нему, помогая присесть на диван:

– Сейчас добегу до охранника, наверняка у него есть какие-то обезболивающие!

– Не надо, – прокряхтел Ваня, – не хочу желудок портить. Надо записаться на МРТ, у меня, наверное, грыжа выскочила!

– Обычно при болях в спине МРТ вообще не нужно, сходи к неврологу для начала, – нравоучительно заявила Лена.

Ваня недоверчиво покосился на нее:

– В смысле не нужно? А если у меня там грыжа?

– Ну и что? У многих людей есть грыжи, но не всегда боли в спине связаны с ними. Ученые проводили исследования на эту тему. Образно говоря, взяли 100 человек с болями в спине и 100 человек без болей. Провели им МРТ и межпозвонковые грыжи обнаружили одинаковый процент случаев у людей с болями в спине и без.

– И почему тогда болит спина, если не грыжа виновата?

– Просто напряжение мышц из-за чрезмерной нагрузки или растяжения, как у тебя.

– Зачем тогда врачи вообще назначают это МРТ спины? – удивился Ваня. – Процент, что ли, за это получают?

– Просто не все боли вызываются грыжами, бывают и реально страшные вещи в позвоночнике, например метастаз или перелом. Поэтому в некоторых случаях, когда, допустим, у человека была травма спины или есть онкология, МРТ действительно делать необходимо. Но это довольно редко бывает, в большинстве случаев при болях в спине МРТ делать не надо. Так что сходи для начала к врачу.

– Может, рентген тогда сделать? Он подешевле, – задумался Ваня.

– Насколько я знаю, рентген не информативен при болях в спине. Разве что перелом он может показать, ведь на рентгене хорошо видны только кости. Так что, если нужно обследовать позвоночник, лучше делать МРТ, где видны не только кости, но и мягкие ткани…

Ваня попытался найти более удобное положение:

– М-м-м, блин, как же больно! Не верится мне, что это не какой-то корешок в спине защемило!

Лена неожиданно оживилась:

– Хочешь, я сейчас проверю, есть ли у тебя симптомы натяжения или нет.

– Это как? – напрягся Ваня.

– Очень просто! – радостно ответила Лена. – Это симптомы, говорящие о поражении задних корешков спинного мозга. Их проверяют, изменяя положение ног. Благодаря этому нервные корешки натягиваются. Если их поражение вызывает боли в спине, то во время теста неприятные ощущения усилятся. Проще показать, просто ложись на диван!

– Лен, – строго сказал ей Ваня, – перерыв уже закончился. Да и мне не очень хочется, чтобы мои неприятные ощущения усилились…

– Да не переживай! – весело сказала Лена, надавливая Ване на плечи, вынуждая его лечь. – Это быстро!

Лена уложила Ваню на спину, подняла ему одну прямую ногу, потом другую.

– Больно? Нет? Это симптом Лассега, и он отрицателен!

Затем Лена пригнула его голову к груди так, чтобы Ванин подбородок коснулся рубашки.

– А так больно? Симптом Нери тоже отрицателен! А теперь переворачивайся!

Ваня послушно перевернулся на живот. Лена согнула его ногу в колене и потянула ее вверх.

– И симптом Мацкевича отрицательный! – торжествующе воскликнула она.

Лена взялась было за вторую ногу, но в комнату отдыха ворвался начальник. Ваня вскочил с дивана, поправляя рубашку. О боли в спине он явно забыл. Лена увидела перекошенное от злости лицо начальника, и в ее груди похолодело. Она поняла, что это означает.

9. Почему похмелье – дар богов

И как алкоголь действует на мозг: кодирование, белая горячка, удовольствие

Лена вышла.

«И что дальше? – подумала она. – Куда идут люди после увольнения?»

И пошла в свой любимый бар неподалеку от работы.

– Он правильно сделал, что меня уволил… Работница я так себе… – жаловалась Лена знакомому бармену, крутя в руках пивной бокал. – Еще всех своими разговорами о мозге достаю…

– Да ладно тебе! Мне нравится, когда ты по синьке свои умные разговоры заводишь, – утешил ее бармен. – Кстати, я всегда не успеваю спросить: как бухло действует на мозги? Правда, что типа спирт эти… мембраны в мозге растворяет, поэтому так весело становится?

Лена оживилась:

– О-о-о! Этиловый спирт и мозг – это интересно! Мозг вообще спирт любит! Ты знал, что, когда человек напивается, концентрация спирта в мозгу больше, чем в крови? Наверное, это эволюционно обусловлено, потому что перезрелые, полные глюкозы фрукты начинают бродить и соблазнительно пахнуть алкоголем. А мозг воспринимает этот запах положительно, ведь он любит глюкозу еще больше спирта. Помнишь, я тебе рассказывала об этом?

– Ага, – засмеялся бармен.

– Да. Но спирт и сам по себе мозгу нравится, потому что под его действием вырабатывается куча различных медиаторов. В первую очередь гамма-аминомасляная кислота, или ГАМК, которая обладает седативным действием. Она тормозит работу мозга, расслабляет мышцы и вызывает сонливость.

– Чет я не заметил, что все от алкоголя засыпают, – возразил бармен, – скорее, наоборот, начинают всякую дичь творить…

– Просто ГАМК в первую очередь тормозит действие высших корковых центров, которые контролируют наше поведение и понимание социальных норм. А значит, человек становится более раскрепощенным и перестает стесняться. Чем сильнее опьянение, тем меньше смущения: от одной дозы алкоголя человек уже не стесняется танцевать, а от другой – не стесняется помочиться в пепельницу на глазах у начальства. К тому же спирт вызывает выброс не только ГАМК, но и дофамина, который считается медиатором «вознаграждения». Именно благодаря ему мы испытываем от алкоголя удовольствие и эмоциональный подъем. И именно он виноват в том, что у нас развивается алкогольная зависимость.

– Ничего не имею против алкогольной зависимости – это же моя работа! – рассмеялся бармен. – Только похмелье все портит. Слышал, что есть люди, у которых похмелья не бывает, вот уж дар богов!

– На самом деле, наоборот, именно похмелье – дар богов. Те люди, у которых его нет, действительно существуют. Но без расплаты после пьянки в виде похмелья они не могут остановиться и перестать пить, становясь алкоголиками.

– Как вообще может не быть похмелья?

– Для начала я объясню, откуда вообще возникает похмелье. В нашем организме спирт под действием фермента алкогольдегидрогеназы превращается в уксусный альдегид. Этот альдегид очень токсичный, и именно из-за него мы испытываем все эти муки после выпивки: головную боль, головокружения, тошноту, сухость во рту и другие богомерзкие ощущения.

Придется подождать, пока другой фермент – альдегиддегидрогеназа – не превратит токсичный уксусный альдегид в безопасную уксусную кислоту. Чем активнее у человека альдегиддегидрогеназа, тем быстрее у него проходит похмелье. Если у человека активна алкогольдегидрогеназа, то он быстро трезвеет.

– То есть для человека идеально родиться со слабым ферментом, разрушающим алкоголь, и сильным ферментом, разрушающим ацетальальдегид, чтобы долго оставаться пьяным, но не испытывать похмелье? – заинтересовался бармен.

– Нет, идеально – совсем наоборот! Лучше, чтобы алкогольдегидрогеназа работала быстро и алкоголь в крови моментально разрушался, чтобы человек не совершал глупости в пьяном виде. Но при этом альдегиддегидрогеназа должна работать медленно, чтобы человек как можно дольше страдал от употребленного алкоголя. Тогда он ни за что не станет алкоголиком. Это природное кодирование от пьянства!

– А как насчет врачебного кодирования? Оно реально работает?

– Да, причем работающая схема простая: человеку вшивают под кожу капсулу с препаратом, подавляющим активность альдегиддегидрогеназы, – дисульфирамом. Благодаря ему альдегиддегидрогеназа перестает нормально работать. Человек в присутствии врача выпивает маленькую порцию алкоголя. Алкоголь превращается в токсичный ацетальальдегид, но дальше процесс не идет, ведь альдегиддегидрогеназа заблокирована! Человек, покорчившись в ужасных муках от малюсенькой дозы алкоголя, больше не сделает ни глотка.

– Жестко! И кто соглашается его вживлять, интересно?

– В основном люди, которые уже страдают от алкоголизма. Ведь есть вещи похуже, чем постоянное похмелье. Знаешь какие? – Лена посмотрела на бармена, и тот покачал головой. – Например, когда ты не помнишь, что происходило с тобой во время пьянки. Проснуться в постели с незнакомцем или не помнить, куда дел ценные вещи, – веселого мало! Это называется алкогольный палимпсепт. Значит, человек напился настолько сильно, что алкоголь повлиял на работу мозга. И это один из первых признаков алкоголизма, такое бывает только у алкоголиков! Организм здорового человека скорее вывернет наизнанку, чем усвоит такое количество алкоголя.

К тому же при алкоголизме возникает потребность похмеляться – возобновлять концентрацию алкоголя в крови. Ведь мозг привык быть постоянно активизированным алкоголем, алкоголь встраивается в метаболизм, словно питательный элемент. Без него организму грустно и голодно. Именно из-за этого человек и уходит в запой.

– И ловит белочку! – добавил бармен.

– Нет, белочка никогда не случится во время запоя. Наоборот, она начинается, если человек резко бросит пить после длительных возлияний. Во время запоя вырабатывается столько ГАМК, что человек просто не может перевозбудиться до белой горячки. Но из-за переизбытка ГАМК рецепторы к ней становятся менее активными. Зато, чтобы как-то компенсировать тормозящее действие ГАМК, вырабатывается больше активирующих медиаторов типа дофамина и норадреналина. А при окончании запоя тормозящей ГАМК в мозгу становится мало. Рецепторы, привыкшие к большим количествам ГАМК, ее не чувствуют. Зато в мозге остается куча активирующих медиаторов. Из-за этого у человека начинается бессонница, появляется тревожность, а потом могут начаться и галлюцинации. Видения такие реальные и пугающие, что человек не может сдержаться и начинает взаимодействовать с ними. Человек собирает со стен насекомых, разговаривает с инопланетянами, ругается с чертями и бегает за ними с топором. Это и называется белой горячкой – алкогольным делирием.

– Может, человеку в запое искусственно ГАМК ввести? И потихоньку снижать, чтобы не было белой горячки. Есть такие таблеточки с ГАМК? – заинтересовался бармен.

– Есть! Ты, может, даже слышал про такое лекарство, как гаммалон или аминалон. Это первый в мире ноотроп – препарат, созданный для стимуляции работы мозга. Но проблема оказалась в том, что ГАМК не способна проникнуть из крови в мозг. Работает только та ГАМК, которая образовалась в самом мозге. Поэтому, к сожалению, этот препарат оказался неэффективен.

– Печалька! – покачал головой бармен.

– Знаешь, в чем реальная печалька? В том, что у меня, похоже, уже начался алкоголизм. Например, у меня уже есть симптом желательности алкоголизации – я использую любой повод, и радостный, и грустный, чтобы к тебе прийти. Будь другом, останови меня, если я вдруг начну просить у тебя больше порций пива – значит, у меня снизилась толерантность к алкоголю, что тоже тревожный звоночек…

Бармен молча забрал у Лены полупустой бокал и включил кофемашину.

10. Фантомный свет в конце туннеля

Как паническая атака может заставить вас думать, что вы умираете

Лена вышла из бара и, не глядя по сторонам, пошла в сторону остановки. Ее телефон периодически вибрировал от ободряющих сообщений, которые писал ей Ваня и другие коллеги, но Лене было уже тошно их читать.

Стоя в ожидании маршрутки, чувствуя неприятное отупение от алкоголя в крови, она крутила в голове тревожные мысли:

«Наверное, мне ничего не заплатят за отработанный срок, я же работала полуофициально… Деньги уже заканчиваются, а я так рассчитывала на эту зарплату… Чем я буду платить за квартиру? Неужели придется съехать и вернуться к родителям, в нашу безнадежную глубинку?»

Лена села в подъехавшую маршрутку, поморщившись от духоты и неприятного запаха бензина. И снова погрузилась в свои мысли:

«Может занять у кого-то из друзей денег? Так не хочется рассказывать никому о своей неудаче… Интересно, как быстро я смогу найти новую работу? В прошлый раз я искала ее три недели, боже мой, боже мой…»

Внезапно Лена почувствовала, что ей тяжело дышать. В горле стоял комок, она не могла вдохнуть. Ее сердце бешено заколотилось, а в голове стало горячо и застучало. По спине заструился холодный пот, по рукам и ногам побежали мурашки, верхняя губа онемела.

«Что со мной? – испугалась Лена. – Мне надо срочно выйти на свежий воздух!»

Она стала пробираться к выходу, хватаясь мокрыми ладонями за сиденья маршрутки.

– П-пожалуйста! – попыталась закричать она, но голос ее плохо слушался. – Остановите!

– Где? – спросил водитель.

– Где-нибудь здесь! – прохрипела Лена, борясь с тошнотой и ужасом.

– Где-нибудь здесь будет где-нибудь там, – шутливо парировал водитель.

– Пожалуйста, мне очень плохо! – взмолилась Лена.

Водитель посмотрел на нее в зеркало заднего вида и резко затормозил у первого же поворота. Лена со второй попытки открыла дверцу машины, вывалилась из маршрутки и побрела к ближайшей лавочке, слыша чье-то ворчание и характерный хлопок – она и не подумала закрыть за собой, не до того. Сейчас Лена хотела только одного – дойти до скамейки, чтобы не упасть.

Но ее ноги предательски подгибались, в глазах стало темнеть, уши заложило, словно ватой, и в нескольких метрах от лавочки Лена почувствовала, что падает…

* * *

Она очнулась, трясясь от холода и страха. Почувствовала, что лежит на асфальте, но под ее головой было что-то мягкое. Постепенно к ней вернулся слух, и она услышала гвалт голосов вокруг себя:

– …двадцать лет проработала в больнице! Я – медрабоник! Я лучше знаю! – визгливо кричала какая-то женщина.

– И кем же вы там работали? – ехидно спросил ее мужской голос. – Санитаркой?

– Хам! – взвизгнула женщина. – У меня опыта побольше, чем у тебя, сопляк!

– Я вызвала «Скорую», едет! – Лена услышала второй женский голос.

– Отлично! – похвалил ее мужчина и внезапно закричал: – Да что же это такое? Я же сказал, что не надо засовывать ей ключи в рот!

Лена услышала шум борьбы и с трудом приоткрыла глаза.

Полная женщина пыталась вырвать свою руку, сжимающую длинный плоский ключ, у худощавого паренька, и кричала:

– Да что ж ты делаешь, ирод! Ей нужно прижать язык, чтобы она им не подавилась!

– Успокойтесь вы! – кричал в ответ парень. – Она не подавится языком! Я же ее на бок положил!

– При припадке надо язык вытянуть! Булавкой к воротнику прицепить! Это все знают! – не унималась женщина.

– Свой язык булавкой прицепите! – Парень выругался. – Это вообще не припадок, просто обморок! Не было у нее судорог! А если бы и были, то язык никак при эпиприступе не проглотить!

– Это почему? – спросила интеллигентного вида женщина, присевшая на корточки рядом с Леной и гладящая ее по плечу. – Разве при эпиприступе не откусывают язык?

– Язык же из мышц состоит. А все мышцы при эпиприступе сокращаются, в том числе и в языке. Он укорачивается, и его нельзя откусить. А вот попытка разжать зубы во время приступа может привести к тому, что зубы сломаются. Мне кажется, даже если человек прикусит язык, проще его зашить, чем новые зубы вставить!

– Я слышала, челюсти с такой силой сокращаются, что могут палец откусить тому, кто пытается зубы во время приступа разжать, – добавила интеллигентная женщина.

Полная женщина стала торопливо прятать ключи в сумочку.

Лена облизала сухие губы и тихо прохрипела:

– Извините…

Вся компания на мгновение замерла, уставившись на нее. А потом дружно захлопотала вокруг Лены.

Лена, изможденная попытками привлечь к себе внимание, снова закрыла глаза. Она чувствовала, как чужие руки приподняли ее, кто-то размотал ей шарф на шее, поднес к губам бутылку с водой… Через закрытые веки она почувствовала мигание синего света и поняла, что за ней приехала скорая помощь.

* * *

Лена сидела в салоне машины скорой помощи, сжимая в одной руке салфетку, пропитанную нашатырем, а в другой – ватку у проколотого пальца. Молоденькая фельдшер скорой помощи нахмурила брови, рассматривая ее ЭКГ:

– Ничего страшного я не вижу.

– Вы уверены? – недоверчиво спросила Лена. – У меня было чувство, что я умираю.

– Скорее всего у вас была просто паническая атака. Стресс в организме накопился. Вы его выплеснуть не смогли. Я же вижу, вы интеллигентная девушка. У таких панические атаки чаще всего и случаются. Какая-нибудь истеричка проорется, прорыдается, побьет посуду – у нее никогда панической атаки не будет. А у вас эмоции выхода не нашли, вот организм и решил показать, как у него все плохо, через физические ощущения.

– Я читала про панические атаки, но не думала, что они такие. Неужели психика может настолько сильные физические ощущения вызывать? – продолжала сомневаться Лена.

– Психика и не такие симптомы может давать! – усмехнулась фельдшер. – Один раз мы девушку везли с параличом в больницу. Не могла руку поднять, мы думали – инсульт. Привезли в приемное, выходит старый невролог. Постучал ее молоточком, а потом говорит: «Сейчас мы ваше зрение проверим! Закройте один глаз здоровой рукой!» Растянул над ней трубку фонендоскопа и просит: «А теперь покажите, где у трубки середина». А у девушки здоровая рука у глаза, она отвлеклась и «парализованной» рукой показала!

Лена засмеялась вместе с фельдшером. А потом осторожно спросила:

– Может, я домой пойду, раз ничего страшного? – и попыталась встать, но ноги предательски подкосились, и она уперлась рукой о стену кабины.

– Ну уж нет! – воскликнула фельдшер. – Снова завалитесь на улице, опять нас вызовут! Поехали в больничку, пусть вас невролог еще посмотрит.

11. Почему всю руку бьет током,

Когда ударяешься локтем

Скорая заехала на пандус у входа в приемное отделение. Фельдшер открыла дверь салона, придерживая ее, чтобы выпустить Лену. Из кабины водителя выпрыгнул второй фельдшер, который всю дорогу писал карту вызова. Он как-то неловко повернулся и стукнулся локтем об открытую дверь.

– @#$! – воскликнул он, прижав локоть к животу. – Аж током прошибло!

– Ой, вы прямо в локтевой нерв попали! – сочувственно покачала головой Лена. – Он в этом месте прямо под кожей проходит. Под ним твердая кость, поэтому при ударе нерв пережимается между двумя твердыми поверхностями.

– Да ладно! – саркастично протянул фельдшер, быстро нажал звонок над дверью и начал растирать кисть. – Блин, мурашки побежали!

– Да-да, – радостно продолжила Лена, – они еще больше в мизинец должны бежать, потому что именно он иннервируется локтевым нервом. Я когда в школе об этом узнала, нашла даже на руке точку, на которую нужно нажать, чтобы почувствовать боль и онемение! Нужно просто водить задней поверхностью локтя по углу стола…

Она начала было изображать нужное движение, но остановилась, увидев лица фельдшеров, старающихся сдержать смех. Лена смущенно замолчала и помалкивала, пока охранник не открыл дверь в приемное отделение.

12. Что ждет вас после обморока

В приемном покое больницы

Лена зашла в приемное, щурясь от яркого света люминесцентных ламп под потолком. Двинулась вслед за фельдшерами к стойке регистрации, за которой торчали две макушки: светлая и темная.

– Здрасте! – почти хором сказали фельдшеры.

– Здрасте! Кого привезли? Обморок? – не слишком приветливо спросила их светловолосая девушка-регистратор.

– Ага, – ответил фельдшер, небрежно хлопнув на стойку планшет с картой вызова.

– Ждите! Сейчас неврологу позвоню!

– Дайте, пожалуйста, ваши документы, – сказала темноволосая регистратор, протягивая над стойкой руку.

Лена стала судорожно рыться в рюкзаке в поисках паспорта.

– Лен? – раздался до боли знакомый голос.

Лена повернулась и увидела молодую брюнетку в очках, ярко-розовом хирургическом костюме и белоснежном халате поверх него.

– Я уж думала, ты едешь или нет, когда в базе поступающих твою фамилию увидела! – Доктор подошла ближе, и Лена внезапно узнала ее по улыбке с криво торчащим клыком.

– Катя, я тебя даже не сразу узнала! Когда мы с тобой виделись в последний раз? На встрече выпускников три года назад? Не знала, что ты тут работаешь!

– Да, я тогда только ординатуру окончила! – рассмеялась одноклассница. И вдруг стала серьезной, окинув взглядом Лену в мокрой от грязи одежде. – Так, что случилось? Пойдем в смотровую!

* * *

В смотровой Катя ловко накинула манжетку тонометра на руку сидящей на кушетке Лены, вставила в уши оливы фонендоскопа и, быстро сжимая грушу, отрывисто спросила у фельдшеров:

– Давление?

– Сто десять на семьдесят.

Катя медленно спустила воздух с манжетки, глядя на циферблат тонометра и удовлетворенно кивнула головой.

– Сахар? – спросила Катя, вешая фонендоскоп на шею и скручивая тонометр.

– Шесть и четыре.

– ЭКГ? – Катя протянула к фельдшеру открытую ладонь.

– Все в порядке, – сказал фельдшер, передавая ей ленту ЭКГ.

Катя развернула ленту, пробежала по ней глазами и, подняв их на фельдшера, стоящую с картой вызова в руках, сделала кистью зигзагообразный жест.

Фельдшер без лишних слов протянула ей планшет с картой и ручку. Катя быстро расписалась и отрывисто назвала свою фамилию.

Лена как завороженная смотрела за этим безупречно слаженным взаимодействием. Фельдшеры стали выходить:

– До свидания, поправляйтесь!

– Спасибо большое! До свидания! – крикнула Лена им вслед, почувствовав легкий стыд, что она напрягла таких хороших ребят своим нелепым обмороком.

– Ну что, рассказывай! – улыбнулась Катя, придвигая к кушетке стул и садясь на него.

13. Ищем знаки

Как невролог может выявить менингит при осмотре

Когда Лена закончила рассказ, Катя задала еще несколько вопросов про инфекционные болезни, операции и аллергии и записала ответы в заметки на своем телефоне.

– Мне не нравится, что ты не помнишь, как упала! Возможно, ты ударилась головой во время обморока. Скорее всего, это не так, потому что я не вижу следов удара на твоей коже, да и голова у тебя не болит. Но наше руководство перестраховывается и требует делать снимки головного мозга всем, кто потерял сознание и упал на землю. Ты не против?

Лена кивнула.

– Давай посмотримся, снимай обувь и ложись! – приказала Катя.

Лена послушно скинула кроссовки и вытянулась на кушетке. Катя пригнула ее голову к груди.

– Зачем ты это делаешь? – спросила Лена сдавленным голосом. – У меня вроде не болит шея.

– Я проверяю, есть ли у тебя менингеальные знаки. Они появляются при воспалении оболочек головного мозга – менингите. Еще такое бывает при кровоизлиянии внутри черепа, от травмы или спонтанно лопнувшего сосуда при инсульте.

Пригибая твою голову к груди я проверяю, нет ли у тебя ригидности затылочных мышц. При менингите я бы не смогла это сделать. Иногда мышцы шеи так напряжены, что голова человека откинута назад.

– А еще есть симптом Кернига, – продолжила Катя, – смотри!

Она взяла Лену за стопу, согнула ее под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах так, что нога образовала подобие буквы «Г». А потом аккуратно выпрямила ногу в колене, устремив пятку Лены в потолок.

– Видишь, нога выпрямилась! – воскликнула Катя, повторяя операцию с другой конечностью. – При менингите мне бы это сделать не удалось.

Еще есть симптомы Брудзинского. Вообще их четыре, но самые популярные три: верхний, средний и нижний.

Если положителен верхний, то при проверке затылочных мышц на ригидность и пригибании подбородка к груди, ноги непроизвольно согнутся. Если положителен нижний, то при проверке симптома Кернига согнется вторая нога. Как видишь, оба этих симптома у тебя отрицательны.

– А как определяется средний симптом Брудзинского? – поинтересовалась Лена.

Катя надавила Лене на лобок, и та от неожиданности вскрикнула и согнула ноги в коленях.

– Да у тебя средний Брудзинский положительный! – шутливо воскликнула Катя. Испугавшаяся было Лена уловила ее тон, и подруги расхохотались.

Их прервала медсестра, которая принесла историю болезни с документами Лены и заставила Катю расписаться на десятке разных бланков.

После раздачи автографов доктор вернулась к осмотру:

– Вообще существует несколько десятков симптомов, чтобы проверить менингеальные знаки. Но на практике чаще всего оцениваются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В остальных нет смысла в большинстве случаев, когда нет других клинических признаков раздражения оболочек головного мозга, например головной боли или тошноты.

Все равно эти симптомы обладают низким диагностическим потенциалом. Довольно часто у человека может быть менингит, а менингеальные знаки отрицательны. Или, наоборот, у пожилых людей часто бывает ограничена подвижность в шейном отделе позвоночника, что можно спутать с ригидностью мышц затылка.

– Как же тогда вы диагностируете менингит? – удивилась Лена.

– Если есть признаки менингита, то мы проводим человеку люмбальную пункцию, или, по-русски, поясничную.

14. Любимая пункция доктора Хауса

Зачем нужна и как работает люмбальная пункция

– Ооооо! Это прямо как в докторе Хаусе! – воскликнула Лена. – Только никогда не понимала, как это работает…

– Все довольно просто! Наш головной и спинной мозг омываются спинномозговой жидкостью, или ликвором. Эта жидкость может многое сказать о состоянии мозга.

Если в ней кровь, значит, произошло кровоизлияние, если гной – развилась инфекция и так далее. Иногда даже характер инфекции можно сказать еще до микроскопического исследования, просто набрав ликвор в пробирку, по его прозрачности: если он прозрачен, то это скорее всего вирусная инфекция, а если мутный – бактериальная. Или даже догадаться о наличии инфекции по скорости вытекания ликвора из иглы, ведь при воспалении давление ликвора будет больше, и он будет вытекать быстрее…

– Никогда не понимала, почему анализ ликвора берут из поясницы! – удивилась Лена. – Не логичнее было бы извлечь жидкость откуда-нибудь из черепа?

– Что ты! Из черепа брать ликвор опасно! Зато на уровне поясницы есть место, где можно добыть порцию спинномозговой жидкости на анализ, погрузив иглу на несколько сантиметров между мышцами, связками и позвонками. Подожди-ка!

Катя похлопала себя по карманам и достала пластиковую упаковку с огромной иглой длиной с ладонь.

– Вот смотри, я ходила сегодня в отделение с несколькими иглами, чтобы пропунктировать пациента, эту не стала использовать. Видишь, она довольно толстая, чтобы не гнулась от сопротивления тканей и ликвор из нее вытекал свободно. А чтобы игла не забилась, когда проходит через ткани пациента, внутри нее установлена палочка-мандрен. Мандрен достают, когда игла введена в спинномозговой канал, чтобы получить немного спинномозговой жидкости, и вставляют обратно перед тем, как извлечь иглу.

Лена поежилась:

– Звучит жутко! Очень опасная процедура, как я понимаю, ведь можно повредить спинной мозг, да?

– Нет, люмбальная пункция делается на уровне, где спинной мозг уже закончился. На этом уровне только плавают в ликворе спинномозговые корешки, которые иннервируют ноги и другие части тела пониже пояса.

– Значит, можно повредить корешок?

– Не-а, – замотала головой Катя, – корешки свободно плавают в спинномозговой жидкости и при касании их иглой просто отскакивают. Единственное, что может почувствовать пациент при этом – легкий прострел в ноге как при ударе током.

– Наверное, жуткая боль, когда такая огромная игла протыкает спину?

– Вовсе нет! Кожу перед проколом обезболивают местным анестетиком. Вкалывают тонкой иглой заморозку, как у стоматолога. Поэтому сам момент прокола не чувствуется. Конечно, мне самой никогда не делали люмбальную пункцию, но мои пациенты описывали ощущения как «странные», «неприятные», «распирающие», но «терпимые».

– Слушай, а эпидуральную анестезию, которую делают женщинам во время родов, проводят так же?

– Не совсем, потому что при эпидуральной анестезии иглу вводят не так глубоко, как при люмбальной пункции. И вместо такой большой и страшной иглы используют небольшой катетер, через который вводят анестетик.

– Я видела в серии доктора Хауса, как он делал пациенту пункцию в области шеи, потому что в области поясницы пациента кожа была в ожогах. Это реально вообще?

– Теоретически реально, но на практике вряд ли кто-то будет так рисковать. Действительно, воспаление кожи в области пункции – противопоказание, но противопоказание относительное. При жизненной необходимости люмбальную пункцию проведут, несмотря на ожог.

– А есть ли моменты, когда пункцию вообще никогда нельзя проводить?

– Да. Когда у человека есть отек головного мозга или большое объемное образование в нем. Пространство в черепе ограничено, а мозг распух. Он изо всех сил пытается вылезти из черепной коробки, как поднявшееся тесто из кастрюли. Единственное, что его сдерживает, – сопротивление окружающего его ликвора. Но если в такой ситуации откачать немного ликвора… Понимаешь, откуда полезет мозг?

– Из глаз? – Лена в ужасе посмотрела на Катю.

Та рассмеялась.

– Нет, из большого затылочного отверстия! Это дырка внизу черепа, куда прикреплен позвоночник и куда выходит прикрепленный к головному мозгу спинной мозг.

Если мозг начинает выпирать через большое затылочное отверстие, то жизненно важные центры, которые находятся внизу мозга, просто вжимаются в костное кольцо этого отверстия, и человек очень быстро умирает. Это явление носит говорящее название – вклинение мозга.

Поэтому при подозрении на отек мозга или объемное образование в нем перед люмбальной пункцией нужно делать компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Лена была впечатлена:

– Я и не догадывалась, что пункция настолько опасна!

– На самом деле это редкое осложнение, если грамотно обследовать пациента перед пункцией, – не согласилась Катя. – Обычно пункция проходит без каких-либо осложнений. Самая частая проблема после пункции, наверное, это постпункционная головная боль. Иногда после пункции у пациента может болеть голова из-за того, что у него забрали ликвор и снизилось внутричерепное давление. У такой головной боли очень логичный симптом: она усиливается, когда пациент встает, и ослабевает, когда он ложится, потому что ликвор оттекает от черепа при вертикальном положении тела. Но лечится это состояние довольно просто: постельным режимом, питьем жидкости и простыми обезболивающими. Но если голова болит дольше суток после пункции, то это тревожный симптом и может говорить, что отверстие от иглы после взятия спинномозговой жидкости не закрылось и ликвор продолжает понемногу вытекать. Тогда нейрохирурги делают небольшую, но очень действенную манипуляцию: эпидуральную кровяную пломбу. Просто вводят несколько миллилитров свернувшейся венозной крови пациента в эпидуральное пространство, как бы закупоривая отверстие.

– Какое гениальное решение! – восхитилась Лена. – То есть в целом, если нет отека головного мозга, то самое большое осложнение после пункции можно решить при помощи кровяной пробки?

– Не самое большое, а самое частое, – поправила ее Катя. – Могут быть еще такие осложнения, как повреждение сосуда и кровотечение в месте пункции. А еще есть риск внести инфекцию во время пункции. В таких случаях может потребоваться серьезное лечение: антибиотики, кровоостанавливающие средства, иногда даже операция… Но эти осложнения возникают крайне редко, если люмбальная пункция проведена правильно.

Так что пациенту не стоит бояться – диагностическая польза от пункции перевешивает ее риски. Ладно, ложись, надо продолжить осмотр.

15. Один глаз – хорошо, но два – лучше

Зачем человеку бинокулярное зрение

Катя попросила Лену посмотреть на молоточек.

– Не двоится? – участливо спросила Катя, внимательно вглядываясь в Лене в глаза. – А теперь следи за молоточком. – Она повела молоток в правую сторону. – Нет, голову не поворачивай. Не двоится? А теперь в другую сторону. Не двоится? А наверх… Не двоится?

– Если хочешь, я могу даже один глаз зажмурить и одним глазом смотреть! – рассмеялась Лена, осуществляя свои слова.

– Нет-нет, – остановила ее Катя. – Мне нужно, чтобы ты именно двумя глазами смотрела. Если ты будешь смотреть одним глазом, мы можем пропустить важный симптом – диплопию.

– Дипло… что? – переспросила Лена.

– Диплопию – двоение в глазах, от греческих слов δϲπλόος – двойной и οψις – зрение.

– О’кей, а почему на одном глазу ее не бывает.

– Бывает! На одном глазу бывает даже полиопия, снова от греческих слов πολσυς – много и οψις – зрение. Но это патология обычно развивается при патологии самого глаза, например, когда деформированы роговица или хрусталик.

Однако диплопия на двух глазах помогает найти именно неврологические проблемы. Дело в том, что наши глаза – дружные братюни. Они всегда смотрят в одном направлении. Видят один и тот же предмет, только с разных сторон. Ты наверняка замечала, что если поочередно зажмуривать глаза, то предмет как бы прыгает.

– Ага, точно! – воскликнула Лена. – Когда лежишь на боку на подушке, зажмуриваешь то один глаз, то другой, а вся комната смещается относительно ее края. Но почему тогда двумя глазами мы видим одну картинку, а не две?

– Все просто: наш мозг склеивает две картинки вместе. В итоге мы имеем стереоскопическое зрение. Видим объемную реальность, как в 3D-фильме, только без очков. Одноглазые, кстати, лишены такого удовольствия, как 3D-фильмы.

– Блин, я даже не задумывалась об этом, – погрустнела Лена. – И как видит мир человек, который потерял один глаз? Совсем плоским?

– Да, и невозможность видеть мир объемным куда более серьезная потеря, чем люди могут себе предположить. Например, человек без объемного зрения не может различить высоту поверхности, по которой идет. Он не может понять, что перед ним – яма или кочка, из-за чего будет постоянно спотыкаться. Или, например, такой человек не сможет различить ступени, если они не будут выделены контрастным цветом. – Катя продолжила: – Люди без объемного зрения не в состоянии адекватно оценивать расстояние до объектов. Из-за этого им будет тяжело играть в спортивные игры, где надо ловить или отбивать мяч, типа тенниса. Им трудно водить автомобиль, потому что они не могут оценить расстояние до других автомобилей.

Даже взять предмет со стола для них будет трудной задачей, потому что они не смогут правильно рассчитать расстояние, на которое нужно вытянуть руку, чтобы его взять. Или, например, им не удастся с первой попытки налить напиток из бутылки в бокал, потому что они просто не будут видеть, совместили ли они горлышко бутылки с краем бокала или нет. Даже банальное вдевание нитки в иголку может стать испытанием!

Жизнь с отсутствием чувства глубины доходит до абсурда: человек может, например, пытаться оттереть пятна на одежде, которые на самом деле находятся на зеркале!

– Бедные люди! Я не задумывалась, что объемное зрение так важно! – грустно сказала Лена.

– К счастью, к такому можно приспособиться! – успокоила ее Катя. – Отсутствие стереоскопического зрения – не приговор. Большинство людей адаптируются к своему дефекту. Например, одноглазый человек может научиться водить автомобиль, ориентируясь на эффект параллакса.

Когда мы смотрим на окружающий мир во время движения, более далекие объекты сдвигаются меньше, чем более близкие. Наверняка ты замечала, что если смотреть на движущийся за окном автомобиля пейзаж, то трава или заборы, расположенные ближе к дороге, мелькают с невероятной скоростью, а лес или горы вдалеке смещаются медленнее?

– Так и есть! – воскликнула Лена.

– Это и называется эффектом параллакса. Его часто используют мультипликаторы, чтобы показать на плоском экране объемный мир. И именно благодаря ему люди без стереоскопического зрения могут водить автомобиль и другие транспортные средства. Более того, первый человек в мире, облетевший земной шар на самолете в одиночку – Уайли Пост, – был одноглазым.

Да и вообще, в любом состоянии можно найти свои плюсы. Например, для фотографа или режиссера отсутствие объемного зрения может быть преимуществом. Если изначально видеть мир плоским, то сразу видно, как его красиво спроецировать на экран. Или, например, у людей со страхом высоты он проходит, если они теряют объемное зрение.

– Я думаю, что в будущем изобретут искусственный глаз, и одноглазые люди снова начнут видеть мир объемным! – мечтательно вставила Лена.

– К сожалению, все не так просто, – вздохнула Катя. – Для объемного зрения, помимо двух глаз, необходимо развитие бинокулярных клеток в затылочной коре. Если у человека в раннем детстве не будет опыта стереоскопического зрения, то он не научится видеть мир объемным. Поэтому детям с косоглазием при необходимости хирургического лечения желательно делать операцию для коррекции зрения в раннем возрасте, иначе у них не сформируется стереоскопическое зрение.

– В смысле? – Лена была немного шокирована. – У человека может быть два рабочих глаза, но он все равно не будет видеть мир объемным?

– К сожалению, да, – подтвердила ее догадку Катя. – Даже у человека с нормальным зрением может нарушиться восприятие пространства. Скажем, когда он длительное время изолирован в маленькой комнате, вовремя тюремного заключения или лечения. После этого человек может временно потерять объемное зрение. Например, перестать различать, что перед ним – окно или картина.

Еще такое наблюдается у племен, живущих в густых тропических лесах, где из-за множества стволов деревьев у человека не бывает перед глазами пространства больше пары метров.

В книге «Лесные люди» Колин Тёрнбулл описывает, как человек из такого племени впервые оказался на открытой местности. Он пытался дотронуться рукой до далеких гор, словно они находятся перед ним. А когда увидел буйвола, пасущегося в поле на расстоянии нескольких километров от него, спросил: «Что это за насекомое?» Долго смеялся, не веря, что буйвол может быть таким маленьким. Но когда они вместе с ученым стали подходить к животному и его размер увеличивался в соответствии с законами перспективы, туземец был вне себя от ужаса. Ему казалось, что это какая-то темная магия, от которой «жучок» каким-то невероятным образом начал увеличиваться и стал размером с быка по мере приближения к нему.

Лена улыбнулась, представив эту картину, но потом посерьезнела:

– Неужели никак нельзя восстановить объемное зрение при нормально функционирующих глазах? Может быть, есть какие-то тренажеры для этого?

– Вообще офтальмологи разрабатывают упражнения для людей, у которых по каким-то причинам не сформировалось объемное зрение. Таких людей больше, чем можно предположить.

У некоторых людей мозг отказывается воспринимать информацию от одного глаза, если этот глаз по каким-то причинам плохо видит, чтобы не было помех. Например, если у человека сильная миопия или астигматизм на одном глазу и ему не подобрали очки или линзы, мозг начинает игнорировать сигналы от этого глаза. И позже, даже если человеку подберут очки, он все равно не сможет этим глазом видеть, и объемное зрение у него будет отсутствовать. Это называется амблиопия, или «ленивый глаз».

С этим состоянием довольно трудно бороться, именно поэтому детям рекомендуют корректировать дефекты зрения как можно раньше. Хотя есть примеры восстановления стереоскопического зрения! Оливер Сакс в книге «Глаз разума» описывает историю Сью Берри. Ей поздно провели коррекцию косоглазия. Сью осознала свой дефект, учась на нейрофизиолога. С помощью упорных тренировок ей удалось восстановить объемное зрение. Ее мир обрел глубину!

Сью очень трогательно описывала свое новое видение мира и восхищалась теми вещами, которые мы не ценим, имея стереоскопическое зрение с детства. Например, Сью не могла налюбоваться на листву деревьев, которая перестала быть просто зеленой массой, а разделилась на отдельные листочки. А еще она наконец-то смогла насладиться таким привычным для нас зрелищем, как снегопад, потому что впервые увидела пространство между снежинками.

– Удивительно, я ведь даже не задумывалась, как важно видеть пространство между предметами! – Лена восторженно обвела глазами смотровую, наслаждаясь осознанием полноты своего восприятия. – А что там насчет диплопии?

– Она возникает, когда глаза перестают двигаться дружно. Они буквально разъезжаются в стороны, что простым языком называется косоглазием. Тогда в мозг поступают картинки, которые он не может связать. Появляется двоение в глазах.

– Почему глаза вообще могут разъехаться?

– В двух вариантах, если поражены мышцы, двигающие глаза, или нервы, заставляющие эти мышцы двигаться.

Первое особенно часто случается при миастении – заболевании, когда мышцы человека становятся слабыми. При этом сами мышцы в порядке. Просто сигнал от мозга до них не доходит, потому что собственный иммунитет разрушает рецепторы, которые передают сигнал от нервов мышцам.

Миастения проявляется не только слабостью в крупных мышцах конечностей, но и слабостью мышц, о которых человек даже не задумывается до болезни. Например, глазодвигательных мышц, вызывая двоение в глазах, или мышц глотки, вызывая нарушения глотания.

Вторая причина двоения в глазах, поражение нервных путей, может случиться при самых разнообразных заболеваниях нервной системы, например при инсульте, рассеянном склерозе, опухолях, травме головного мозга и многих других.

Еще диплопия бывает при ботулизме, когда люди съедают домашнюю тушенку или грибы, где размножились клостридии и навыделяли ботулотоксина. Этот токсин нарушает передачу нервных импульсов, почти как иммунитет при миастении. Только если при миастении разрушаются рецепторы, то ботулотоксин просто не позволяет рецепторам работать, не давая выделяться медиатору, который их активирует.

Поэтому при ботулизме у человека, помимо слабости мышц конечностей и даже параличей, развиваются двоение в глазах и куча других признаков поражения мышц тела. Например, нарушение глотания и речи, а еще затруднение дыхания, ведь даже дышим мы за счет мышц, расширяющих грудную клетку и втягивающих воздух. Так что осторожнее с домашней консервацией! Ботулизм смертельно опасен! Но при своевременном введении антитоксической сыворотки – излечим.

– Слушай, так этот самый убийственный ботулотоксин вводится в салонах красоты?

– Да, именно! – подтвердила Катя. – Именно за счет своего парализующего действия ботокс и имеет такой мощный косметический эффект. Он расслабляет определенные мышцы, в которые был введен. Мышцы не могут сократиться, кожа над ними перестает собираться в складки, и морщины разглаживаются.

Но, конечно, есть определенные риски. Неопытный косметолог может сделать укол не в ту область или ввести слишком большую дозу. Тогда лицо станет некрасиво неподвижным. Или приобретет асимметрию. Или одна группа мышц перетянет другую, вызвав неожиданный эффект типа удивленно взлетевших бровей. Или вообще может развиться паралич мышц глаз, заставив опуститься одно веко.

– Ужас! – воскликнула Лена.

– Да, – согласилась Катя и продолжила: – Одно хорошо, что эффект от ботокса – временный, и паралич проходит за несколько месяцев. Хотя это одновременно и минус для такой косметической процедуры, ведь уколы приходится постоянно повторять.

У некоторых людей эффект ботокса заканчивается даже быстрее, зависит от их иммунитета и метаболизма. Например, у спортсменок ботокс перестает действовать гораздо раньше, потому что у них более активное кровообращение в тканях.

А еще ботокс может вообще не подействовать на людей, которым делали вакцину от ботулизма. Такую часто делают военным, которым по долгу службы может потребоваться питаться консервами и которые имеют риск стать его жертвами.

– Это, конечно, хорошо, но зачем военному мужчине может потребоваться ботокс? – хихикнула Лена.

– На самом деле ботокс активно используется не только в косметологии, но и в медицине. С его помощью расслабляют спазмированные мышцы. Особенно это эффективно при параличах у детей с детским церебральным параличом, у пациентов после черепно-мозговой травмы или инсульта. Также такое может потребоваться при некоторых типах тиков, даже при дергающемся глазе. Работает ботокс и при лечении мигреней. Да что там мигрени! Даже в проктологии используют ботокс, чтобы расслабить спазмированный сфинктер и уменьшить боль при некоторых патологиях.

– Ого! – восхищенно воскликнула Лена. – Вот тебе и токсин из банки с тушенкой!

– Да, в ложке яд, а в капле – лекарство. Так со всеми веществами на земле, со всеми лекарствами. Кстати, двоение в глазах иногда возникает как побочное действие некоторых лекарств и токсинов. Очень распространенная причина диплопии – алкогольное опьянение. А у некоторых людей двоение в глазах возникает даже при сильном утомлении.

Кстати, некоторые люди умеют вызывать диплопию волевым усилием. Именно благодаря этому можно разглядывать картинки-стереограммы. Помнишь, в школе мы смотрели такие? Их печатали на задней обложке дневников и тетрадей.

– Да, – Лена улыбнулась воспоминаниям.