Кто такой патологоанатом и чем он отличается от судебно-медицинского эксперта?

Врачам «лечебных» специальностей часто приходится выслушивать рассказы малознакомых людей об их проблемах со здоровьем. «Ах, вы врач-кардиолог? Замечательно! Это просто чудо, что мы познакомились! Ведь у меня огромные проблемы с сердцем…». И так далее. В моей копилке жизненных анекдотов есть рассказ коллеги-гинеколога о том, как на свадьбе племянника соседка по столу битый час рассказывала ему о выделениях из влагалища. Коллега несколько раз пытался заткнуть этот фонтан красноречия, ссылаясь на то, что он сейчас не на работе и что подобные разговоры за столом неуместны, но собеседница всякий раз отвечала: «Нет, вы послушайте, это же так интересно!» и продолжала рассказывать дальше.

– Впредь буду всем говорить, что я – патологоанатом! – сказал коллега-гинеколог в завершение своего скорбного повествования об испорченном вечере. – Вам-то не рассказывают о болезнях.

– Не рассказывают, – согласился я. – Это от нас требуют рассказов.

Да, при знакомстве от меня часто требуют (вот прямо требуют) рассказать о каком-нибудь интересном случае из практики… Вы удивлены? Ничего удивительного в этом нет. Многие люди любят детективно-криминальные истории, а еще многие люди путают патологоанатомов с судебно-медицинскими экспертами. Точнее, нас не столько путают с ними, сколько объединяют в одну специальность. Людям кажется, что судебно-медицинский эксперт и патологоанатом – это один и тот же врач. Как офтальмолог и окулист или как оториноларинголог и ЛОР. Сериалы делают все возможное для того, чтобы закрепить это неверное представление. Следователь может ждать заключения от патологоанатома, а больничные врачи узнают истинную причину смерти от эксперта. Поэтому просьба рассказать об участии в расследовании убийства меня не удивляет. Я рассказываю… Рассказываю о том, чем отличаются друг от друга патологоанатом и судебно-медицинский эксперт.

Это разные врачебные специальности. Если мне вдруг захочется работать судебно-медицинским экспертом, я не смогу просто перейти с одного места работы на другое. Сначала мне придется пройти курс переподготовки по специальности «Судебно-медицинская экспертиза». Курс солидный – 576 академических часов. В переводе на месяцы из расчета «шесть часов в день, пять дней в неделю) это почти пять месяцев. То же самое придется сделать судебно-медицинскому эксперту, пожелавшему стать патологоанатомом. И пусть вас это не удивляет. Другую специальность можно приобрести только путем обучения.

Задайте десяти патологоанатомам вопрос: «Чем ваша работа отличается от работы судмедэксперта?» и вы услышите десять разных ответов.

Наиболее лаконичным вариантом будет такой: «Наша работа спокойнее».

Да, так оно и есть на самом деле. Судебно-медицинским экспертам приходится иметь дело с живыми людьми, которые нуждаются в освидетельствовании по поводу полученных телесных повреждений. Эти люди часто пребывают в возбужденном состоянии, иногда находятся под воздействием алкоголя или наркотиков. Короче говоря, с ними бывает сложно работать. Кроме этого, судмедэкспертам приходится выезжать на место происшествия в составе следственно-оперативной группы. Патологоанатом с живыми людьми дела не имеет, он исследует трупы и биологический материал.

Так что ответ может быть и таким: «патологоанатом работает только с мертвыми, а судмедэксперт – и с мертвыми, и с живыми».

Третий вариант ответа: «Патологоанатом не участвует в следственном и судебном процессах». Так оно и есть, меня могут пригласить в суд в качестве свидетеля, но не в качестве эксперта. Свидетелем мне приходится выступать в тех случаях, когда в суде рассматривается какое-то из моих заключений. Например, родственники умершего пациента считают, что его лечили неправильно, а вскрытие тела делал я. Следователи или судьи выслушивают мои объяснения, не более того. Заключение для следствия и суда дают судебно-медицинские эксперты.

А теперь давайте посмотрим в корень.

Патологоанатом исследует тела пациентов, которые умерли от болезней при отсутствии подозрения на насильственный характер смерти. Если такое подозрение есть, исследование трупа должен делать судебно-медицинский эксперт. При исследовании трупа патологоанатом отвечает на вопрос: «от какой болезни умер этот человек и чем вообще он болел?» Перед судмедэкспертом вопрос стоит иначе. Им в первую очередь приходится определять характер причины смерти – насильственная она или ненасильственная.

В нашей больнице был такой случай. Одна из дежурных медсестер терапевтического отделения убила свою свекровь, находившуюся на лечении в том же отделении. Она явилась в палату поздно вечером, думая, что все пациентки спят (палата была четырехместной), и ввела в капельницу, стоявшую у свекрови, препарат, в больших дозах вызывающий остановку сердца. Но одна из пациенток не спала. Утром она рассказала заведующему отделением, что ее соседка умерла сразу же после того, как медсестра-невестка впрыснула что-то в капельницу. Медсестру арестовали, а тело ее свекрови вскрывали не в патологоанатомическом отделении при больнице, а в судебно-медицинском морге.

Патологоанатомы не исследуют улики, например – следы крови на полотенце или следы спермы на простыне, а судмедэкспертам приходится заниматься исследованием самых разных улик, обнаруженных на местах происшествия и у лиц, подозреваемых в совершении преступления.

Общее с судебно-медицинскими экспертами у нас только одно – и мы, и они исследуем трупы. Это условная «верхушка» айсберга, которая всем бросается в глаза. А о том, что скрыто под водой, знают только профессионалы.

Если формально я не участвую в следствиях, то каждый случай в моей работе – исследование тела или биологического материала – представляет собой маленькое следствие. Я изучаю «улики» и выдаю заключение.

Один из моих коллег дал самый «радикальный» ответ на вопрос о разнице между патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами.

– Патологоанатом прежде всего врач, а судмедэксперт – прежде всего эксперт, – сказал он.

Не ищите в этих словах чего-то обидного для судебно-медицинских экспертов. Мой коллега не отказывает им в праве считаться врачами. Он имеет в виду совсем другое. Судебно-медицинские эксперты привлекаются судом и следствием в качестве экспертов, то есть квалифицированных специалистов, которые могут выдать заключения по вопросам, рассматриваемым другими людьми, менее компетентными в данной области. А патологоанатомы дают свои заключения для коллег-врачей – компетентных представителей других медицинских специальностей. Поэтому они скорее врачи, нежели эксперты.

Смерть не имеет к нам никакого отношения

«Смерть не имеет к нам никакого отношения; когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет», – считал древнегреческий философ Эпикур.

В первый день работы я повесил лист с этим выражением над своим столом в ординаторской. Мне казалось, что будет очень полезно иметь перед глазами такое замечательное высказывание. Ну и, конечно же, хотелось произвести впечатление на коллег, хотелось показать, что в отделение пришел умный и начитанный врач, ценящий меткое слово и читающий древних мудрецов. Я окончил ординатуру в те времена, когда интернет уже довольно прочно вошел в быт, но вот сборников цитат на всевозможные темы в нем еще не было, не дошли до них руки Великого Сетевого Разума.

Великий Сетевой Разум, или сокращенно ВСР, – это наш отделенческий мем. Мы употребляем его для характеристики людей, которые нахватались медицинских сведений в интернете и считают себя экспертами, способными дискутировать с врачами. Четверть века назад для получения информации о морфологических проявлениях патологических процессов нужно было идти в библиотеку, брать учебник по патологической анатомии и искать врача, который «разжевал» бы на доступном уровне всю эту медицинскую премудрость. Сложное дело, далеко не каждому под силу. А нынче достаточно набрать запрос в поисковике, и получишь кучу информации, а заодно и ссылки на форумы, где тебя с огромным удовольствием проконсультируют диванные эксперты, которые на самом деле в предмете совершенно не разбираются.

Когда пишут глупости на кулинарную тему, это не так уж и страшно. Максимум, чем рискует человек, решивший приготовить блюдо по неверному рецепту, так это потерей времени и какого-то количества продуктов. Самолечение, проводимое по советам сетевых доброхотов, может привести к очень плохим последствиям. «До стола доведет», как говорят мои коллеги, имея в виду секционный стол. А что если человеку дали неверную информацию по поводу причины смерти его родственника? Переживания по поводу того, что близкого человека «залечили», в лучшем случае приводят к конфликту с лечащими врачами, а заодно и с патологоанатомом, давшим «неверное» заключение. В худшем случае к этому добавляются траты на адвокатов и попытки доказать свою правоту в суде (я сейчас говорю не о реальных врачебных ошибках, а о выдуманных, порожденных неверной или обрывочной информацией).

Общение с ВСР – это тяжелая и неприятная часть моей работы. Трудно, обидно и чаще всего безрезультатно доказывать очередному неверующему Фоме, что твои коллеги все сделали правильно и ты тоже выставил правильный посмертный диагноз. Человек, заранее запрограммированный на то, что врачи будут ему лгать, чтобы выгородить друг друга, не верит никаким объяснениям, хоть кол на голове ему теши. Но и отказаться от разговора с ним нельзя, это окончательно укрепит его в подозрениях. В одной из следующих глав я расскажу об одном таком случае, а пока вернусь к плакатику с изречением Эпикура.

– Зачем здесь это? – спросил заведующий отделением, увидев плакатик.

Я не сразу нашел, что ответить. Наконец, сказал:

– Мудрое изречение, оптимистическое.

– Идиотическое! – сказал заведующий. – Как может смерть не иметь к нам отношения? Снимите. Смешно.

Разумеется, плакатик я снял, а заодно немного обиделся на заведующего. Но спустя некоторое время, я понял, что он был прав. Ободряющее изречение древнегреческого философа в патолого-анатомическом отделении выглядело неуместным.

Меня часто спрашивают о том, не тяжело ли мне работать в морге, где тела умерших людей ежедневно напоминают о бренности бытия.

– А почему это должно быть тяжело? – отвечаю я вопросом на вопрос. – Разве смерть не напоминает всем нам о себе постоянно? Каждый день мы узнаем или о смерти какого-то известного человека, или о катастрофе, повлекшей за собой гибель людей. Время от времени умирает кто-то из наших близких. Мы посещаем кладбища, отмечаем памятные даты, связанные с теми, кого уже нет, рассказываем детям об умерших предках. Мы ходим по улицам, названным в честь умерших людей и смотрим на памятники, которые принято ставить после смерти… Что к этому может добавить работа в морге?

– Ну как что? – смущаются собеседники. – Там же у вас очень мрачно и вообще…

В слова «и вообще» укладывается расхожее представление о морге как о темном и грязном месте, в котором работают мрачные небритые люди в запачканных кровью халатах. Эти люди не вынимают сигарет изо рта даже во время вскрытий, а под рукой, в углу секционного стола, у них стоит початая бутылка водки, к которой они время от времени прикладываются. С телами умерших эти люди обращаются небрежно, да еще и бравируют этим – иначе, мол, в нашей работе и нельзя. Пренебрежительное отношение к смерти и покойникам помогает нам преодолевать депрессию, которая неизбежно возникает на фоне подобной работы.

В каких-то фильмах вы такое видели, верно? И в каких-то книгах об этом читали. А я, представьте, видел, как у одной стены лежали штабелем трупы, а у стены напротив были сложены ящики с бананами. Проныра-заведующий сдал часть помещений под склад рыночным торговцам.

Говорят, в Рязани растут грибы с глазами, их едят, они глядят… Грибы с глазами – это как бананы в морге. Небывальщина и чушь. И вообще традиционное представление о морге не имеет ничего общего с реальностью.

У нас светло и чисто. Секционные столы моются после каждого вскрытия. Полы просто сияют чистотой. В ординаторской стоит удобная современная мебель. За неопрятный вид сотрудники могут лишиться премии. В отделении запрещено курить, и около него тоже. Желающие подпортить свое здоровье вынуждены во время перерыва выходить за пределы больничной территории. Появление на работе в нетрезвом виде влечет за собой немедленное увольнение. То же самое наказание ждет того, кто вздумает приложиться к бутылке в рабочее время. Кстати говоря, работа в морге не располагает к вредным привычкам. Если постоянно видишь последствия курения, алкоголизма или чего другого вредного, то поневоле станешь адептом здорового образа жизни.

С телами умерших людей у нас обращаются точно так же, как и с телами живых, – бережно и уважительно. Иначе никак, тут уж, как говорится, без комментариев. В должностной инструкции сказано о том, что в своей деятельности врач-патологоанатом должен руководствоваться принципами врачебной этики и деонтологии[1]. Нарушение этических принципов – это не просто недостойный поступок, но и дисциплинарный проступок. Небольшие отклонения от этического канона позволяются только студентам-первокурсникам, которые с помощью бравады пытаются преодолеть свои страхи. Страхи эти совершенно необоснованны, потому что покойники никому ничего плохого сделать не могут, это живых надо бояться, но тем не менее эти страхи есть почти у каждого первокурсника. Были они и у меня, несмотря на то, что я вырос во врачебной семье и еще в восьмом классе внимательно изучил трехтомный анатомический атлас Синельникова. Первокурсники подбадривают друг друга анекдотами и шутками, говорят громко, а смеются еще громче, но им простительно – они адаптируются. Скоро это пройдет. Самые отчаянные пронесут тайком в секционный зал бутерброд или булочку и на глазах у товарищей съедят принесенное возле секционного стола, на котором лежит труп. Дальше все переходит в обычный рабочий режим. Но то, что простительно первокурснику, непростительно врачу. Да и зачем врачу есть в секционном зале, рискуя получить выговор от заведующего отделением? Поесть можно в столовой или в ординаторской, а бравада в норме должна проходить к первой сессии.

Угнетает ли меня то, что я ежедневно имею дело с трупами? Нет, не угнетает. Это моя работа, и она мне нравится.

Давайте посмотрим на вещи с научно-медицинской точки зрения.

Человек умер. Умер своей естественной смертью. Он лечился в стационаре или же амбулаторно. Не всегда причина смерти бывает ясна. Не всегда диагноз, выставленный умершему при жизни, не вызывает сомнений. Патологоанатомическое исследование тела проводится для того, чтобы установить истинную причину смерти и выставить окончательный диагноз, самый правильный из всех диагнозов. Почему – самый правильный? Потому что, в отличие от лечащих врачей, патологоанатом не ограничен в исследовании. Он может заглянуть в любой орган, он может все исследовать. Лечащий врач может добросовестно ошибиться, а ошибка патологоанатома в подавляющем большинстве случаев является следствием небрежности, халатного отношения к работе. В подавляющем большинстве случаев, а не всегда, потому что некоторые случаи бывают очень сложными и неясными. Но они встречаются редко, и в таких случаях нужно звать на помощь коллег. «Один ум – хорошо, а три – это уже консилиум», – как шутят врачи.

Я устанавливаю истину. Я выясняю, чем на самом деле болел умерший человек. Любое расхождение прижизненного и посмертного диагноза обязательно обсуждается на врачебных конференциях, а самые интересные случаи становятся материалом для написания научных статей. Всем, наверное, знакомо выражение «на ошибках учатся»? Я помогаю коллегам учиться на ошибках. Я нахожу эти ошибки, я анализирую историю болезни и пытаюсь понять, на каком этапе лечения была допущена ошибка и можно ли было ее предотвратить. По правилам на вскрытии тела должен присутствовать лечащий врач или заведующий отделением. Это не формальное требование «для галочки» (кстати говоря, в протоколе патологоанатомического вскрытия есть соответствующий пункт – присутствовали или нет), а разумная необходимость. Врачи, которые лечили пациента, должны своими глазами увидеть то, что они в свое время упустили из внимания и осмыслить случившееся. Это поможет им впоследствии избежать подобных ошибок. Важно не только увидеть, но и осмыслить, иначе ошибки будут повторяться.

Недаром же над дверями анатомических театров традиционно писали «Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae» («Здесь место, где смерть рада помочь жизни») или «Mortui vivos docent» («Здесь мертвые учат живых»). Человека, который лежит на секционном столе, уже не воскресить, но его тело может дать информацию, которая поможет избежать чьей-то смерти в будущем. Я работаю с телами умерших людей ради того, чтобы живые жили дольше и были бы здоровее. Возможно, это звучит немного выспренно, но иначе и не скажешь. Это я к тому, что сущность моей работы позитивная. Я помогаю мертвым учить живых. Я делаю хорошее и нужное дело. Так почему же меня должна угнетать моя работа? Не должна и не угнетает!

Однако в моей работе бывают и тяжелые моменты. Об одном я уже упоминал (это общение с пресловутыми ВСР). Обидно, когда добросовестную работу врачей пытаются очернить, выставить в неблаговидном свете. Мне в этом смысле немного повезло. Патологоанатомы не ведут частной практики и не заинтересованы в привлечении пациентов, в отличие от врачей, занимающихся лечебной работой. Если про меня напишут во всех сетях, что в такой-то больнице работает совершенно неграмотный доктор Абрикосов, то мне это никак не навредит. Коллеги и руководство знают, каков я на самом деле, и я это знаю, а что про меня напишет в своем аккаунте какая-нибудь Федосья Мартыновна Пупкина, мне совершенно безразлично. А вот кардиологу, эндокринологу, урологу или невропатологу совсем небезразлично, что о них говорят и пишут люди. Один возмущенный разум может погубить репутацию, которая создавалась годами, раскидав повсюду, где только возможно, негативные отзывы о враче. Вот ведь такой-сякой залечил насмерть моего несчастного родственника!

Кто может поставить точку в конфликте между родственниками умершего пациента и лечащими врачами? Патологоанатом. Если выставленный мной диагноз совпадает с прижизненным и проведенное лечение полностью соответствует тяжести состояния (это описано в истории болезни), то никаких обвинений в адрес лечащих врачей быть не может. Они все сделали правильно. Мне всегда бывает приятно сознавать, что мои коллеги не допустили никакой ошибки.

А вот врачебные ошибки я воспринимаю тяжело. Возникает такое ощущение, будто и сам я в этом отчасти виноват.

Ошибка ошибке рознь. Иногда встречаются очень сложные в диагностике случаи. Или симптомы проявляются неявно и стерто, или же одна болезнь «затеняет» другую, или же данных бывает недостаточно. В подобных ситуациях врачебные ошибки являются добросовестными. Все возможное сделано, но… В таких случаях я по многу раз перечитываю историю болезни и пытаюсь найти в ней какие-нибудь зацепки, которые могли вывести коллег на верный путь. Лечащие врачи делают тоже самое, а потом случай обсуждается на конференции. Все случаи расхождения прижизненных и посмертных диагнозов подлежат обсуждению.

Хуже всего, когда ошибка допускается из-за небрежности, когда она является следствием халатного отношения к работе. Читаешь историю болезни и понимаешь, что прижизненный диагноз должен был быть другим, должен был быть правильным. Коллеги пропустили важные симптомы или же неверно их интерпретировали. В результате умер человек, который мог бы жить.

Когда знаешь, что ничего нельзя было сделать, смерть воспринимается спокойнее. Грустно, когда умирают люди, и хочется, чтобы все мы жили вечно, но у природы свои законы, которые мы изменить не в силах. Но когда понимаешь, что пациента можно было спасти, то на душе становится очень тяжело. Смерть в результате явной врачебной ошибки, которую можно было бы избежать, – это, пожалуй, самое тяжелое в моей работе. Таким случаям уделяется особое внимание, виновные как-то наказываются вплоть до судебного приговора, но наказанием ничего не исправить и никого не воскресить.

– Опять? – понимающе спрашивает жена, когда я прихожу с работы мрачным.

– Опять, – отвечаю я.

Далее следует привычный диалог. Жена говорит, что я ни в чем не виноват, а я отвечаю известной фразой из «Белого солнца пустыни»[2]: «Мне за державу обидно». Не за державу, конечно, держава здесь ни при чем, а за нашу больницу. Хочется, чтобы у нас все было так, как должно быть. Недаром же во время встречи Нового года мы произносим тост «за стопроцентное совпадение диагнозов!». Некоторые врачи считают нас врединами, которые из кожи вон лезут ради того, чтобы найти какое-либо расхождение, но это мнение ошибочно. Мы стараемся установить истину, а расхождения прижизненных и посмертных диагнозов нас нисколько не радуют.

Нас не угнетает тот факт, что мы имеем дело с телами умерших. Нас могут угнетать обстоятельства смерти тех, чьи тела мы исследуем. Ну а вообще у нас очень позитивная работа, ведь мы работаем для живых.

В заключение скажу, что в некотором смысле патологоанатомам приходится тяжелее, чем остальным врачам. Мы являемся «крайними», то есть последними из врачей, с которыми контактируют родственники умерших людей. Поэтому нам высказывают все, что думают по поводу лечения, а с учетом того, что пациент умер, чаще всего высказывают в негативном ключе. Если человек настроен на диалог, ему можно что-то объяснить. Если же человек просто хочет выговориться, то его нужно выслушать. Лечащие врачи обычно спрашивают у нас:

– Что вам сказали родственники умершего?

Это очень правильное любопытство, потому что нам высказывают все, без обиняков, а критика помогает совершенствованию. При отсутствии конфликта между родственниками и лечащим врачом с нами люди обычно бывают более откровенными, чем с лечащими врачами.

Primum non nocere

«Рrimum non nocere» («прежде всего – не навреди») – это важнейший врачебный принцип.

– Вам хорошо, – говорят патологоанатомам врачи других специальностей, – вы не можете причинить вреда пациенту, даже если что-то сделаете неправильно. Спокойная работа.

– Спокойная работа у дворника, – обычно отвечаю на это я. – Навел порядок на своем участке – и радуйся жизни!

Тревог у нас хватает, и причинить вред пациентам, живым людям, мы тоже можем, если дадим неверное заключение при гистологическом исследовании тканей.

У известного американского писателя Артура Хейли, специализировавшегося на производственной теме, есть роман «Окончательный диагноз», в котором рассказывается о врачах и, в частности, о патологоанатомах. Сразу оговорюсь, что этот роман был написан шестьдесят лет назад. С тех пор многое изменилось и возможности медицины невероятно выросли. Но безграничными они пока еще не стали. Иногда при гистологическом исследовании приходится долго ломать голову.

В романе Хейли описана вот такая драматическая ситуация. Главный патологоанатом больницы Пирсон должен дать заключение по поводу костной опухоли медсестры-практикантки Вивьен. Если опухоль злокачественная, Вивьен ампутируют левую ногу выше коленного сустава. Решать надо быстро, пока процесс не распространился по организму. Случай трудный, точно определиться Пирсон не может. Он обращается за помощью к двум признанным авторитетам, но это не помогает. Одно светило считает опухоль доброкачественной, а другое – злокачественной.

В медицине существует так называемое «правило перестраховки», которое велит толковать все сомнения в худшую сторону. Но если опухоль будет признана злокачественной, молодой женщине ампутируют ногу, она станет инвалидом в юном возрасте.

Другое правило гласит: «не торопись с решением, понаблюдай за развитием событий». Но в описанном случае промедление смерти подобно. В прямом, а не в переносном смысле. Если процесс распространится по организму, молодая женщина умрет.

Пирсон колеблется, но в конечном итоге дает заключение, что это саркома – злокачественная опухоль. Детальное исследование опухоли после ампутации конечности подтверждает правоту Пирсона. Это действительно саркома.

Иногда заключение приходится давать срочно, даже не срочно, а экстренно. Из операционного блока приносят кусочек опухоли, взятый в ходе операции, и просят сказать – доброкачественная она или злокачественная. На все про все у патологоанатома есть не более 20 минут, ведь операция продолжается, пациент лежит на столе, а хирурги ждут результата гистологического исследования опухоли для того, чтобы определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, операция будет менее объемной, а вот если она злокачественная, объем операции резко возрастет. Грубо говоря, придется производить масштабную «чистку» вокруг опухоли – удалять лимфоузлы и др. Разница как между простым подметанием пола и генеральной уборкой. Чем объемнее операция, тем тяжелее она переносится, тем больше возникает осложнений, тем выше риск летального исхода. Поэтому перестраховываться нельзя, случай примерно тот же, что и у Пирсона. Надо в сжатые сроки дать верный ответ…

А до этого нужно приготовить препарат для исследования под микроскопом.

Вы думаете, что кусочек ткани, принесенной для исследования, можно сразу класть под прицел микроскопа и рассматривать? О, нет! Так вы ничего не увидите. Вам нужен тонюсенький просвечивающий срез, находящийся на предметном стекле.

Приготовление гистологических препаратов представляет собой сложный процесс.

Прежде всего образец ткани нужно «зафиксировать». Фиксацией называется метод обработки ткани с целью закрепления ее прижизненной структуры. Врач должен видеть под микроскопом реальную картину, а не какую-то хаотическую мешанину. Для фиксации образец ткани обрабатывается специальными растворами-фиксаторами, вызывающими свертывание белков. 96-градусный спирт или 20-процентной раствор формалина – это простые фиксаторы. В обычных условиях образец выдерживается в фиксаторе от нескольких часов до суток, а иногда и дольше.

Зафиксировали структуру?

Теперь нужно промыть образец в воде для того, чтобы удалить из него фиксатор и осадок, который образовался от воздействия фиксатора. Промывка – дело долгое, она может длиться несколько часов.

Промыли?

Теперь извольте удалить из образца воду. Это делается при помощи спирта. Спирты «вытягивают» воду из тканей. Но если сразу взять и опустить образец в 96-градусный спирт, то вода из него вытянется очень быстро и образец сморщится, нарушится его структура. Поэтому обезвоживание начинают с выдержки образца в относительно слабых растворах спирта 50º, а на каждом последующем этапе повышают градус на 10. В каждом из спиртовых растворов образец находится несколько часов, время выдержки зависит от величины образца.

Вот у вас в руках зафиксированный, промытый и обезвоженный образец. Можно делать срез для исследования? Нет, нельзя, ведь образец мягкий. Предварительно нужно его уплотнить – залить парафином. Это тоже долгое дело. Быстро только срезы делаются. Разумеется, не вручную, а с помощью специального инструмента, который называется микротомом. После того как срезы сделаны, из них при помощи растворителя удаляют ставший ненужным парафин. Залитый парафином образец называется гистологическим блоком. Запомните этот термин, мы к нему еще вернемся.

Наконец-то вы держите в руках предметное стекло со срезом… Но радоваться рано. Под микроскопом вы увидите какие-то бледные тени. Препарат нужно окрасить. Красителей существует много, обычно для окраски препарата используется не менее двух красителей, потому что разные структурные элементы окрашиваются разными веществами. В самом простом случае окраска препарата займет около 10 минут. Окрашенный препарат накрывается тонюсеньким покровным стеклышком и помещается на предметный столик микроскопа для изучения.

Теперь вы представляете хотя бы в общих чертах, как долог и тернист путь превращения образца ткани в препарат для исследования. Слово «тернист» я употребил не машинально, а к месту. Если что-то сделаешь не так, будешь начинать процесс сначала. Знаете, кто самый ценный сотрудник в патологоанатомическом отделении или на кафедре патологической анатомии? Лаборант, изготавляющий гистологические препараты. На корифеев этого дела идет такая же охота, как и на суперэффективных топ-менеджеров. Ни один заведующий кафедрой или отделением не упустит случая переманить к себе такого ценного специалиста.

Сейчас вы думаете о том, как можно дать заключение по образцу за 20 минут. Создается впечатление, что без машины времени тут не обойтись. Увы, такого полезного устройства в нашем распоряжении нет. В экстренных случаях мы меняем технологию изготовления препарата, упрощаем ее до предела. Образец быстро охлаждается в криостате (это такой суперхолодильник), затем с отвердевшего от холода образца делаются срезы, которые монтируются на предметные стекла и окрашиваются какими-то «быстрыми» подручными красителями. В результате получается пригодный для исследования препарат, но такая быстрая «картинка» в большинстве случаев оказывается хуже классической. Для пущей ясности классическую картинку можно сравнить с разрешением экрана монитора Full HD, а экстренную – с разрешением 720 × 400. Разумеется, чем ниже разрешение, чем хуже картинка, тем сложнее диагностика. Вдобавок и время поджимает, долго думать или сверяться со справочниками некогда – пациент лежит на операционном столе, хирурги ждут ответа. Вы представляете уровень ответственности патологоанатома? Цена ошибки – жизнь человека, и это не пафосные слова, а реальность. Если опухоль будет ошибочно сочтена доброкачественной, хирурги не произведут необходимую «чистку», и в результате произойдет распространение онкологического процесса по всему организму. Думаю, что последствия такой ошибки не нуждаются в разъяснениях. В противном случае, когда доброкачественная опухоль будет принята за злокачественную, жизнь пациента подвергнется необоснованному риску из-за более масштабной хирургической операции. И последствия у таких операций более значимые. Если неверное заключение патологоанатома не убьет пациента, то может сделать его инвалидом. На пустом месте, то есть совершенно необоснованно.

Навредить живым людям можно и при вскрытии мертвого тела, как бы парадоксально это не звучало. Патологоанатомическое вскрытие – это диагностика качества работы лечащих врачей. Выявленные ошибки анализируются и обсуждаются для того, чтобы предотвратить их повторение в будущем. Если я что-то пропущу, то эта ошибка может повториться, может умереть кто-то еще. Так что и патологоанатом в своей работе должен руководствоваться принципом «не навреди».

А тем, кто хочет спокойной работы, прямая дорога в дворники… Или в статисты. Получил данные за месяц по больнице, обработал их и спи крепким сном, не волнуясь насчет того, что где-то мог допустить ошибку. В конце концов статистическую ошибку можно исправить и позже, большой беды от этого не произойдет.

Без вины виноватые

Если родственники умершего пациента считают, что в его смерти виноваты врачи, то разбирательство начинается со сравнения прижизненного и посмертного диагнозов. Допустим основным прижизненным диагнозом была язвенная болезнь желудка в фазе обострения, а патологоанатом выявил острый инфаркт миокарда. Налицо явная, грубая ошибка. Вина врачей, пропустивших инфаркт, не вызывает сомнения. Но если диагнозы совпадают и проведенное лечение соответствовало тяжести состояния, то в чем можно обвинять врачей? Они все сделали правильно.

При желании – можно. Время от времени происходят странные случаи. Я сказал бы не «странные», а «курьезные», но это слово кажется мне не совсем уместным. Ситуация трагическая – умер человек, родственники переживают. Для душевного спокойствия им нужно знать, что врачи сделали все возможное для того, чтобы человек жил. Родственники умершего пытаются вникнуть в тонкости диагностики и лечения… А это ведь темный лес для непосвященных. В специальных вопросах может разобраться только специалист.

Скажите честно – рискнете ли вы монтировать электрическую проводку, не имея нужных знаний и навыков? Подозреваю, что вряд ли. А теперь ответьте на другой вопрос (медиков он не касается) – занимались ли вы когда-нибудь самолечением? Подозреваю, что занимались и не раз. Кто-то посоветовал или сами нашли соответствующую информацию… И хорошо, если нашли ее в медицинском руководстве, а не в каком-то сомнительном источнике.

В кардиологическом реанимационном отделении умер сорокапятилетний пациент с инфарктом миокарда. На третьи сутки болезни произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными.

Если в истории болезни написано о проведении реанимации, патологоанатомы обязательно обращают внимание на следы, которые остаются после реанимационного пособия. К сожалению, иногда в историях болезни пишут неправду. На деле реанимация не проводилась, а в истории болезни мероприятия расписаны, словно в учебнике. Но в данном случае следы полностью соответствовали тому, что было написано в истории болезни. В течение получаса врачи добросовестно пытались вернуть пациента к жизни, но не смогли.

Протокол патологоанатомического вскрытия – это очень обстоятельный документ, включающий в себя подробное описание всех органов. Для примера я приведу здесь фрагмент протокола, посвященный сердцу и сосудам.

Органы кровообращения:

сердце: размеры –, масса –,

эпикард и перикард –,

консистенция сердечной мышцы –,

кровенаполнение полостей сердца –,

сгустки крови –,

проходимость предсердно-желудочковых отверстий –,

толщина стенки желудочка левого –,

правого –,

толщина межжелудочковой перегородки –,

эндокард –,

миокард –,

клапаны сердца –,

венечные артерии –,

аорта –, легочные артерии –,

крупные вены –.

Пустых мест оставлять нельзя, надо заполнить все графы. Вдобавок к этому, при наличии инфарктного очага в сердечной мышце надо указывать в протоколе его размеры и локализацию. Читая правильно написанный протокол, можно представить вскрытие как наяву.

Я провел вскрытие, заполнил протокол и указал в диагнозе в качестве основного заболевания острый трансмуральный (крупноочаговый) инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка давностью около 3 суток. Осложнение основного заболевания, вызвавшее смерть, – острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность. Проще говоря, инфаркт вызвал остановку сердца.

Поводов для жалоб не было никаких. Пациенту своевременно выставили правильный диагноз и назначили адекватное лечение. Он лежал там, где ему положено было лежать, – в специализированном реанимационном отделении. Реанимационное пособие было проведено в полном объеме.

Поверите ли вы, если я скажу, что жена умершего пациента жаловалась на врачей (в том числе и на меня) в течение семи месяцев? Наверное, не поверите, но так оно и было.

Началось все с меня, как с врача, производившего вскрытие.

«Я хочу знать, от чего умер мой муж», – сказала мне она.

Признаться, эта фраза меня немного удивила. Родственники говорят так в тех случаях, когда причина смерти бывает неясной. Но сейчас-то все ясно. Пациента госпитализировали по скорой с инфарктом, в отделении диагноз подтвердился.

– Инфаркт вызвал остановку сердца, – ответил я. – Врачи пытались спасти вашего мужа, но им не удалось восстановить сердечную деятельность.

– Значит, сердце не разорвалось?

Этот вопрос удивил меня гораздо сильнее. Я далеко не в первый раз общался с родственниками «инфарктных» пациентов, но ни разу еще не слышал ничего подобного. Сам говорил о разрыве сердца, если такое имело место, но родственники про разрыв сердца первыми не заговаривали.

– Нет, не разорвалось. Оно остановилось.

Я объяснил, что остановка сердца часто приводит к смерти, что не каждый раз получается «завести» сердце снова, и т. д.

От меня жена пациента пошла жаловаться к заведующему кардиологической реанимацией, а от него – к главному врачу. Претензия была такой: «Сердце у моего мужа не разорвалось, значит, его можно было спасти, но врачи-реаниматологи этого не сделали, а патологоанатом пытается их выгородить, потому что в больнице круговая порука». Жалоба главному врачу была устной, а вот в департамент здравоохранения она ушла в письменном виде. Попутно больницу ославили в интернете. Поиск по фразе «врачи не стали спасать умирающего» выдавал десяток страниц со ссылками. Парочка интернет-СМИ (не самых популярных, но и не аутсайдеров) взяла у жены пациента интервью. Оба интервью начинались с рассказа о покойном муже, который активно занимался спортом и вообще вел здоровый образ жизни, а в сорок пять лет вдруг умер. Сорок пять лет – это уже не юность, но и далеко не старость. Упоминание о здоровом образе жизни наводит на мысль о крепком организме, который способен противостоять болезням. И вдруг – смерть! И где? В реанимационном отделении, где есть все условия для проведения реанимационных мероприятий. Как-то вот так само собой создавалось впечатление, что пациента можно было спасти. Однако врачи проявили халатность. И каждый раз подчеркивалось, что разрыва сердца у пациента не было, значит его можно было спасти, тем более, что находился он не где-нибудь, а в реанимационном отделении.

Вывод абсолютно неграмотный и неправильный, но тем, кто не разбирается в медицине, он кажется логичным и убедительным. Инфаркт миокарда – заболевание тяжелое, создающее угрозу для жизни. Именно поэтому всех пациентов со свежим инфарктом госпитализируют в реанимационные отделения, под неусыпный надзор персонала. Но даже в реанимационном отделении реанимационное пособие не всегда бывает эффективным. Врачи не боги. Но попробуй объясни это человеку, который не желает слушать объяснений.

Лично мне досталось за то, что я покрывал своих коллег, пытался убедить жену умершего пациента в том, что реаниматологи все сделали правильно.

По жалобе было довольно долгое разбирательство. Мне особо не досталось, но кардиологическую реанимацию «просеяли сквозь мелкое сито», то есть проверяли от а до я. В конечном итоге жалоба была признана необоснованной. Такое случается достаточно редко, обычно разбирательство заканчивается не оправдательным приговором, а выговорами. Даме не просто отправили письменный ответ. С учетом того шума, который она подняла, ее пригласили в департамент, разъяснили, что к чему, и попросили быть объективной в оценке действий врачей. Но она обвинила сотрудников департамента в том, что они выгораживают виновных вместо того, чтобы наказывать. За этим последовала жалоба в министерство здравоохранения. В этой жалобе мне было уделено больше внимания, чем в предыдущей. Теперь меня обвинили в том, что я скрываю правду, даю те заключения, которые выгодны врачам-убийцам (так она писала). И вообще непонятно, от чего именно умер пациент. Не исключено, что его неправильно лечили.

Нам пришлось пережить еще одно разбирательство, гораздо более неприятное, чем предыдущее. На этот раз «сквозь мелкое сито» просеяли и наше патологоанатомическое отделение, проверяли, насколько добросовестно мы проводим вскрытия и соответствуют ли наши диагнозы реальному положению дел. Являются посреди рабочего дня двое проверяющих (мы между собой называли их «экзаменаторами»), берут протоколы сегодняшних вскрытий и сверяют их с исследованными телами. И так несколько раз. Нервирует это ужасно, тем более что в каждом случае «экзаменаторы» находили, к чему придраться. Мелочь какая-нибудь, но извольте написать объяснительную и выслушать нотацию.

Выискались доброхоты, которые начали устраивать пикеты около входа в больницу. Расхаживали с самодельными транспарантами, явно ждали, что к ним приедут с телевидения. Но, видимо, у телевизионщиков были более интересные дела, потому что за три дня они ни разу не приехали, а на четвертый день пикетчиков уже не было. Пикетирующих можно было пересчитать по пальцам одной руки, но вреда они наделали много. Медики на них внимания не обращали, в отличие от родственников пациентов. Насмотревшись на транспаранты «Кто ответит за смерть NN?» или «Долой круговую поруку врачей-убийц!», родственники негативно настраивались по отношению к врачам и всей больнице в целом. На пустом месте начинались придирки и обвинения. Это не так, то не так… Правильно у вас тут демонстрацию устроили!

Когда закончилась эта проверка, мы облегченно вздохнули. Ну теперь, кажется, все – отмучались. Дальше жаловаться некуда, разве что Президенту, но ему на врачей жалуются очень редко. Я вот не припомню ни одного такого случая.

Однако рано мы радовались. В департамент пришла новая жалоба от этой неугомонной дамы. Теперь она жаловалась на грубость и вымогательство. Якобы все медики, включая и меня, грубили несчастной женщине, а врачи кардиологической реанимации делали ей прозрачные намеки на то, что за хорошее отношение к пациенту надо платить. И снова упоминалось про то, что не было разрыва сердца, а была только остановка. Видимо, эта неверная информация засела в ее сознании очень крепко.

Мы дружно написали объяснительные и стали ждать аналогичной жалобы в министерство здравоохранения. Дождались. Эта жалоба, четвертая по счету, касалась только кардиологической реанимации. К грубости и вымогательству добавилось обвинение в пьянстве на рабочем месте. Дама писала, что от врачей, с которыми ей приходилось общаться, несло спиртным духом. Обычно на вымогательство или пьянство на работе жалуются сразу же, но в этом случае события развивались иначе. Обвиняемые написали очередные объяснительные, главный врач получил замечание за низкую дисциплину (непонятно почему), и на том жалобы прекратились. Правда, линейный контроль департамента здравоохранения зачастил в нашу кардиологическую реанимацию. В течение нескольких месяцев контролеры наведывались практически еженедельно и каждый раз где-то в районе полуночи, явно хотели застукать сотрудников за распитием или при запахе. Но потом перестали.

Несмотря на все причиненные этой дамой неприятности, в глубине души я ей сочувствовал. Когда человек в преклонном возрасте или долго болеет, окружающие свыкаются с мыслью об его уходе и не так остро воспринимают фатальное. Внезапная смерть мужа, находившегося в полном расцвете сил и ничем не болевшего, – это невероятное потрясение. Если бы не было потрясения, то не было бы и жалоб. Смерть родственника, к которому относятся прохладно, никогда не вызывает жалоб. Жалуются, когда больно и обидно. Но жалобы должны быть объективными, а не высосанными из пальца.

Спустя некоторое время эта история забылась. И вдруг однажды я увидел эту даму в передаче, посвященной состоянию отечественного здравоохранения. Она сидела в массовке, и ведущий как раз дал ей слово.

– Дело не в оснащении, а в людях, – сказала она. – Моего мужа врачи не спасли, когда в реанимации у него остановилось сердце. Это был не разрыв сердца, а банальная остановка…

Словосочетание «банальная остановка сердца» для понимающего человека звучат как «банальная авиакатастрофа». Но это для понимающего… Вполне возможно, что без установки «со всем, кроме разрыва сердечной мышцы, врачи способны справиться», не было бы всех этих жалоб.

Тут было бы хорошо сказать что-то поучительное, назидательное, но я скажу просто. Информацию нужно получать из надежных источников. И если уж вам захотелось разобраться в каком-то медицинском вопросе, то не обращайтесь к Великому Сетевому Разуму, а возьмите вузовский учебник, желательно самый новый. Отдельный ляп может проскочить и в учебник, но в целом там информация надежная, проверенная.

Страсти-напасти

Вы можете пересказать содержание тургеневских «Отцов и детей»? Могу предположить, что многих читателей этот вопрос поставит в тупик. Я, признаться, тоже смутно помню, как развивались события в этом классическом романе. Но все помнят, отчего умер Базаров. Он делал вскрытие, поранил палец, в рану попал трупный яд, вызвавший смертельное заражение крови, которое в романе называется на старинный лад пиэмией (с греческого этот термин переводится как «гнойная кровь»).

Меня часто спрашивают, опасна ли моя работа. Не рискую ли я заразиться трупным ядом во время вскрытия? Ведь случайно поранить палец ножом несложно.

Начну с того, что квалифицированный специалист, имеющий опыт работы с инструментами, в нормальном состоянии себя никогда не поранит. Другое дело, если работать под хмельком или в болезненном состоянии. Все движения давно отработаны и усвоены на бессознательном уровне. Свободная рука никогда не находится на пути у ножа или иглы. Кроме того, никакого смертоносного трупного яда в природе не существует. Этим термином в старину называли группу азотсодержащих веществ, образующихся при разложении белков. Продукты разложения ядовиты, если съесть протухшее мясо, можно получить отравление, но они не настолько смертоносны, чтобы случайный порез мог привести к смерти. То ничтожное количество, которое при этом попадет в кровь, не причинит организму никакого вреда и заражения крови не вызовет, потому что химические вещества заражения вызвать не могут. Заражение – дело «рук» патогенных микроорганизмов. Вот им-то для поражения организма достаточно маленькой ранки. Они проникают в кровь, размножаются в ней и разносятся с кровью по организму. На самом деле Базарова погубил не трупный яд, а какой-то микроб. Если бы в то время были антибиотики, Базарова возможно удалось бы спасти. Теоретически удалось бы, ведь замысел Тургенева предполагал смерть главного героя в конце романа, а против замысла автора бессильны любые лекарства.

С антибиотиками живется спокойнее, но расслабляться все равно не стоит. На вирусы антибиотики не действуют, а арсенал противовирусных препаратов пока что невелик и эффективность их оставляет желать лучшего. Поэтому надо быть осторожным. Нельзя успокаивать себя тем, что у человека, тело которого ты вскрываешь, не было какой-то опасной инфекции. А что, если была? Например – ВИЧ-инфекция. Всем пациентам стационаров в обязательном порядке проводится исследование крови на наличие вируса иммунодефицита, но анализ может оказаться как ложноположительным, так и ложноотрицательным. Определенная доля погрешности есть практически у всех подобных анализов. К тому же антитела к вирусу, по которым определяется его присутствие, появляются в крови не сразу после заражения, а спустя некоторое время. Человек может иметь в организме вирус, причем в количествах, достаточных для заражения других людей, но анализ будет отрицательным. Поэтому к любому трупу надо относиться как к потенциально инфицированному. Патогенные микроорганизмы могут сохраняться в трупах довольно долго. К примеру вирус иммунодефицита может сохраняться до 2 недель.

Я не боюсь заразиться какой-либо болезнью во время работы. Так и работать-то невозможно, если все время бояться. Но я всегда помню о потенциальных опасностях и соблюдаю правила предосторожности. Две пары латексных перчаток (две пары надежнее, чем одна), маска и защитный щиток на лице, нарукавники. А для особых случаев, например, для вскрытия тел ВИЧ-инфицированных пациентов, в нашем арсенале имеются специальные перчатки, которые называются кольчужными, или противопорезными. Не спешите представлять металлические перчатки, подобные тем, что были у средневековых рыцарей. Рыцарская перчатка позволяет держать меч, но не хирургический инструмент. Наши кольчужные перчатки делаются из очень прочной полимерной нити, устойчивой к порезам. Они надеваются поверх латексных перчаток. Рука в такой «одежде» может свободно выполнять все необходимые манипуляции. Свободу движений эти перчатки не ограничивают, и привыкаешь к ним очень быстро.

Мы надежно защищены, но тем не менее я лично знаком с двумя патологоанатомами, которые заразились во время вскрытий, а «понаслышке» случаев подобных заражений знаю гораздо больше.

Первый из моих коллег заразился вирусом гепатита В. Этот вирус может претендовать на звание стойкого оловянного солдатика, потому что он сохраняется в трупах очень долго. Вдобавок, гепатит В относится к высококонтагиозным, то есть высокозаразительным инфекциям. Было лето. Коллега на выходные уезжал в Подмосковье на рыбалку. Приехал прямо на работу, невыспавшийся и вообще толком не отдохнувший. Во время вскрытия случайно порезал палец. О том, что пациент инфицирован вирусом гепатита В, в истории болезни сведений не было, это выяснилось позже. Пациент был доставлен в больницу по скорой помощи с аритмией. Привезли его из метро, стало плохо в вагоне. О том, что он инфицированный, пациент врачам не сказал, а в больнице его как следует обследовать не успели, потому что на вторые сутки пребывания в реанимации он скончался. Вот так неудачно сложились обстоятельства – не отдохнувшему за выходные коллеге попался инфицированный труп.

Другой случай был более трагичным – заражение ВИЧ-инфекцией во время вскрытия привело к суициду. У каждого из нас, наверное, среди знакомых есть люди, принципиально не соблюдающие те или иные правила. Такое поведение доставляет им удовольствие, помогает самоутверждаться. Доктор, о которой идет речь, была из таких. Несмотря на неоднократные замечания, она пренебрегала перчатками, масками и прочими средствами защиты. Только фартук всегда надевала, чтобы не пачкать одежду. В маске ей было душно, от перчаток на руках якобы появлялась сыпь… Короче говоря, каждый раз она находила какие-то отговорки. Проработав около двух лет в нашем отделении, она переквалифицировалась в судмедэксперты, посчитав, что там у нее будет больше перспектив. Подозреваю, что в судебно-медицинском морге она продолжала вести себя так же, как и у нас. Потом мы вдруг узнали, что она покончила с собой, приняв большую дозу снотворного. Меня это известие сильно поразило. Молодые симпатичные женщины с веселым, оптимистичным характером не склонны к суицидам. При случае я навел справки у заведующего отделением, в котором она работала. Мы с заведующим знакомы со студенческой поры, поэтому он сказал мне правду – коллега заразилась ВИЧ-инфекцией во время вскрытия и не смогла этого вынести. Вспоминать об этом тяжело, а еще тягостнее сознавать, что человека погубило его собственное легкомыслие.

Вы можете удивиться – ну как же врач мог вести себя подобным образом? Дело не в образовании, дело в характере. Я несколько раз был свидетелем тому, как сотрудники скорой помощи работали на улице без перчаток с пациентами, у которых было кровотечение. Я знаю нескольких врачей, которые считают коронавирусную инфекцию «разновидностью ОРВИ». А еще у меня есть в знакомых курящий онколог. Это же, наверное, уже ни в какие рамки не укладывается, верно?

В вузах дают знания, а не здравый смысл.

Быть или не быть вскрытию

Многие люди уверены, что труд патологоанатома оплачивается сдельно. Сколько вскрытий за месяц произвел, столько денег получил.

На самом деле все совсем не так. Разумеется, наша нагрузка учитывается, как и везде, но прямой связи между количеством вскрытий и зарплатой или премиями нет. И вообще, если хотите знать, любое медицинское учреждение стремится к тому, чтобы пациенты умирали как можно реже, чтобы вскрытий было как можно меньше. К тому же вскрытия – это только часть работы патологоанатома, как я уже говорил. В основном мы занимаемся гистологическими исследованиями.

– Мы все понимаем, вам план нужно выполнять, – говорят родственники умершего пациента. – Но мы не хотим, чтобы его вскрывали! Это наше право!

Разрешение забрать тело без вскрытия дает главный врач. Кто-то из родственников пишет на его имя заявление, где обязательно должно быть сказано про отсутствие претензий к качеству лечения. Главный врач принимает решение. Далеко не всегда это решение бывает положительным. Есть случаи, когда вскрытие должно быть проведено в обязательном порядке.

Решение принимает главный врач, но «отдуваться» приходится нам. Редко когда родственники воспринимают отказ спокойно. Чаще всего они пытаются настоять на своем. Сначала спорят с главным врачом, пытаются его переубедить, а затем приходят к нам и требуют выдать тело «на основании закона». Иногда устраивается настоящая осада. Родственники умершего стоят около входа в наше отделение и ждут, когда им выдадут тело. Мол, пока своего не добьемся, никуда не уйдем.

Конечно же, вопрос пытаются решить с помощью денег. Суммы предлагаются довольно крупные – пять, десять, пятнадцать тысяч рублей. Однажды предложили целых тридцать тысяч, это самое крупное предложение на моей памяти. Люди привычно верят в волшебную силу денег, но выкупить тело невозможно. Даже крайне алчный и совершенно неразборчивый в средствах человек не рискнет выдать тело родственникам вопреки запрету главного врача. «Выкупать» тело у патологоанатомов бессмысленно.

Поняв, что при помощи «пряников» ничего не добиться, родственники переходят к «кнуту». Начинаются угрозы. Чаще всего нам грозят судом, но однажды буйные сыновья умершего пациента пригрозили поджечь наше отделение, расположенное в отдельном одноэтажном корпусе. В полиции они уверяли, что угрожали сгоряча, а на самом деле ни о чем таком не думали. Им объяснили, что в случае чего они будут главными подозреваемыми, и на том дело закончилось.

Родственники могут звать на помощь адвокатов. Адвокаты зачитывают нам вслух пункт закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которому родственники умершего имеют право на отказ от вскрытия его тела. Затем следует грозная фраза:

– Вы будете отвечать за нарушение закона!

– Читайте дальше! – отвечаем мы.

Действительно в статье 67 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что «по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится». Но сразу же после этого перечисляются случаи, когда вскрытие все же должно быть проведено.

Например, нельзя обойтись без вскрытия, если не ясен клинический диагноз и непонятна непосредственная причина смерти. Допустим, что пациент был госпитализирован по причине ухудшения течения сахарного диабета. Состояние средней тяжести, стабильное. На фоне проводимого лечения наблюдается некоторое улучшение состояния. Никаких поводов для беспокойства, но вдруг пациент умирает. Лежал в палате, читал книгу, вдруг застонал и умер. Отчего умер? Вскрытие покажет. Но ясно, что непосредственной причиной смерти был не сахарный диабет.

Обязательно должны вскрываться тела пациентов, пробывших в стационарных условиях менее одних суток. За неполные сутки полноценного обследования, которое позволяет выставить «полный» клинический диагноз, произвести невозможно. Кроме того, смерть может быть не естественной, а насильственной. Мало ли что могло случиться до поступления в стационар? Вдруг человека отравили каким-то ядом, который действует не сразу? Или же он подрался и получил повреждение какого-то внутреннего органа, которое привело к смерти? Самый распространенный пример – травматическое субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровь проникает в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. При недолгом пребывании в стационаре полной ясности нет, поэтому нужно вскрытие.

Вскрытие обязательно проводится и при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов. Надо же выяснить, что привело к смерти – болезнь или лечение (обследование). Точно также должны вскрываться тела пациентов в случае смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий. Также должны быть исследованы тела тех, кто умер во время переливания крови и ее компонентов или же после этой операции. Если пациент умер на операционном столе, его тело без вскрытия родственникам не отдадут. Или, во всяком случае, не должны отдавать.

Обязательно исследуются тела тех, кто умер от инфекционного заболевания или при подозрении на него. С подозрением все ясно – его нужно подтвердить или отвергнуть. Но вас может озадачить вопрос: зачем нужно проводить вскрытие, если диагноз инфекционного заболевания не вызывает сомнений? Однако, ясный клинический диагноз не всегда означает ясную непосредственную причину смерти. Что привело к смерти – инфекционное заболевание или какое-то иное. В моей практике среди недавних случаев был шестидесятилетний мужчина с двусторонней ковидной пневмонией, сахарным диабетом второго типа и перенесенным инфарктом в анамнезе. Но умер он от тромбоэмболии легочной артерии. Тромб, образовавшийся в венах голени на фоне длительного постельного режима, оторвался и закупорил легочную артерию. Только не спешите осуждать врачей, которые не назначили пациенту препараты, понижающие свертываемость крови и препятствующие тем самым образованию тромбов. Эти препараты были категорически противопоказаны из-за пневмонии. Воспалительный процесс в легких был таким, что противосвертывающие препараты вызвали бы массивное легочное кровотечение, которое неизбежно привело бы к смерти.

Если пациент умер от онкологического заболевания, но гистологического исследования опухоли при жизни не проводилось, оно должно быть произведено посмертно. Нужно проводить вскрытие. Вам это требование может показаться формальным, сугубо бюрократическим. Зачем вскрывать тело ради исследования опухоли, если ясно, что именно она послужила причиной смерти. Затем, что врачам нужно знать, какая именно опухоль была у пациента. Это знание обогатит их опыт, поможет работать лучше, возможно, что и позволит избежать каких-то ошибок в будущем. Вскрытие – исследовательская, а не бюрократическая процедура.

В обязательном порядке проводится вскрытие тел беременных; женщин, умерших в период родов; тех, кто недавно родил, а также тел детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно. Роды – это не болезнь, а естественный процесс, во время которого могут возникать опасные для жизни осложнения. Что именно привело к смерти, можно с точностью установить только во время вскрытия. Детская смерть всегда вызывает множество вопросов, а смерть новорожденных – тем более. И на эти вопросы нужно дать ответы. Подробные и исчерпывающие. Нельзя говорить: «зачем нужно вскрытие, если человека уже не вернуть?» Исследование тела умершего делается не для него, а для живых, для врачей и их будущих пациентов. Смерть пациента – это поражение медицинской науки, а любое поражение нужно осмысливать, анализировать для того, чтобы оно не повторилось в будущем. Даже если в данном случае медицина оказалась бессильной, знание все равно пойдет на пользу. Количество переходит в качество – знаком вам такой закон? Накопленные знания в определенный момент дают толчок прогрессу, поднимают науку на новый уровень.

Есть еще один важный аспект. Исследование тела умершего пациента помогает выявлять врачебные ошибки. Пациент умер, а ошибка может повториться.

Ну а если вдруг возникают подозрения в том, что пациент умер насильственной смертью (я рассказывал об одном таком случае), то тут уж вскрытие тела никто не в праве отменить, и производить его будет не патологоанатом, а судебно-медицинский эксперт.

Вам кажется, что самое главное – это избежать вскрытия тела вашего близкого человека?

А где гарантия того, что через некоторое время у вас не появятся вопросы по лечению и диагностике? Правильно ли лечили вашего родственника? Насколько точным был его клинический диагноз? Во многих случаях за простым любопытством – как оно было на самом деле? – скрывается недовольство. Врачи сделали не все, что могли сделать! Проявили халатность! И т. п. Вскрытие дает ясный ответ на любые вопросы, которые могут возникнуть впоследствии. Лучше знать правду, чем не знать. Разве не так? Я искренне уважаю взгляды и чувства людей, которые не хотят вскрывать тела их умерших родственников, но всякий раз я вспоминаю классическое высказывание, которое принято приписывать Аристотелю или Сократу: «Amicus Plato, sed magis amica est veritas». Переводится это так: «Платон мне друг, но истина дороже». Можно ли что-то добавить к этому? Нужно ли что-то добавлять? Истина важнее всего.

«Истина важнее всего» – эта фраза может считаться девизом патологоанатомов. Или, как принято выражаться в наше время – истина рулит! Да, она рулит, потому что в науке нет ничего важнее знания. Как сказал немецкий врач, писатель и философ (знакомое сочетание?) Фридрих Шиллер: «Истина нисколько не страдает от того, что кто-то ее не признает».

Забытые чудеса диагностики

Есть такое древнее выражение: «Qui bene diagnoscit – bene curat». Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Так оно и есть, ведь правильный диагноз является залогом правильного лечения. Врачи допускают ошибки не потому что не знают, как правильно лечить ту или иную болезнь (в конце концов можно в учебник или справочник заглянуть), а потому что выставляют неверный диагноз или же неправильно оценивают тяжесть состояния пациента при правильно выставленном диагнозе.

Приведу самый свежий пример. Столкнувшись с коронавирусными пневмониями, врачи поначалу действовали по каноническому шаблону, согласно которому при тяжелом течении пневмонии должен быть такой симптом, как синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, называемая цианозом. Эта синюшность обусловливается высоким содержанием в крови карбоксигемоглобина – комплекса гемоглобина с углекислым газом. Легкие, которые должны насыщать кровь кислородом и убирать из нее углекислый газ, работают плохо, поэтому содержание кислорода в крови падает, а углекислого газа – возрастает. Также при тяжелых формах пневмоний может нарушаться сознание. Вспомните примеры, описанные в литературе. Большинство персонажей с тяжелым воспалением легких бредят или впадают в беспамятство.

Коронавирус изменил стереотипы. Пациенты с тяжелой коронавирусной пневмонией могли пребывать в ясном сознании и не иметь никакого цианоза. Посмотришь на такого пациента и больше чем среднетяжелым его не сочтешь. А на самом деле его состояние очень тяжелое, требующее проведения экстренных мер. По каким-то, пока еще неустановленным причинам, понижение насыщения крови кислородом при коронавирусных пневмониях не так выраженно сказывается на функции головного мозга, как при пневмониях другого происхождения. Но это до поры до времени. Если состояние пациента с «обычной» пневмонией ухудшается постепенно, то пациент с коронавирусной пневмонией «рушится» мгновенно. Читаешь историю болезни – вроде бы все нормально, состояние стабильное, средней тяжести, в сознании, контактен… И вдруг резкое ухудшение состояния, которое приводит к смерти. Пришлось буквально «на ходу» вносить поправки в тактику ведения пациентов с коронавирусными пневмониями, ориентироваться прежде всего на такой показатель, как насыщение крови кислородом.

Если диагноз верен, то и лечение будет правильным.

Студенты, приходящие в наше отделение на практические занятия, спрашивают:

– А как обстояло дело с совпадениями диагнозов (прижизненного и посмертного) раньше, например в середине XX века? Тогда же кроме рентгена и ограниченного набора анализов больше никаких методов исследования не было. Как врачи справлялись с диагностикой? Наверное, расхождений было больше половины?

Мы тоже в бытность свою студентами спрашивали наших преподавателей о том же самом. Правда, тогда мы не были настолько «избалованными», как сейчас, когда компьютерная и магнитно-резонансная томографии стали рутинными методами исследований, когда возможности лабораторной диагностики невероятно расширились, а по интернету можно получить срочную консультацию эксперта, находящегося где-то далеко. Если «удаленный» эксперт не поставит диагноз, то подскажет, в каком направлении следует вести поиск. Если я затрудняюсь с дачей заключения гистологического исследования и никто в отделении не может мне помочь, я могу отправить «картинки» кому-то из ведущих патологоанатомов страны или же узкому специалисту-эксперту.

Врачи, конечно же, ворчат, что возможностей у них маловато, и это совершенно правильно. Человек никогда не бывает доволен тем, что он имеет. В нашей больнице пригодился бы однофотонный эмиссионный компьютерный томограф, который позволяет создавать изображение на основании регистрации излучения, испускаемого введенными в организм радиоактивными изотопами. Для каждого исследования берутся изотопы, которые накапливаются в клетках тех органов, которые нужно исследовать. Например, для диагностики ишемической болезни сердца используются радиоизотопы, накапливающиеся в здоровых клетках сердечной мышцы. Радиоизотопы словно бы «подсвечивают» нужные органы изнутри.

Некоторым коллегам хочется иметь под рукой и другой томограф – позитронно-эмиссионный или двухфотонный эмиссионный… Впрочем, в эту тему лучше не углубляться, потому что я собираюсь написать не о богатых возможностях современной медицинской науки, а о том, что правильные диагнозы можно ставить при помощи таких «инструментов», как голова, руки, глаза и уши.

Доктор Хаус[3], которого весь мир считает гением диагностики, имеет в своем распоряжении команду ассистентов и широкий арсенал диагностических средств. Да, конечно же, Хаус – гений, наблюдательный эрудит, умеющий нестандартно мыслить. Но смог бы Хаус работать столь же эффективно, полагаясь только на себя? На свои знания, на свои глаза, уши и руки? Честно говоря, я в этом сомневаюсь. Да и зачем, собственно, Хаусу отказываться от всех достижений современной науки? Они же оказывают огромную помощь в диагностике…

Но не всегда эти средства есть под рукой. Возьмем такой простой пример. Врач скорой помощи приехал к пациенту с «темным» анамнезом. «Темный» в данном случае означает «неясный». Человек раньше не обследовался или обследовался, но не имеет на руках медицинской документации и не помнит своего диагноза. Да – не помнит. Такое случается весьма часто.

– Было у меня неладно с сердцем лет пять назад, доктор. Отлежал месяц в больнице, вроде полегчало. После дома какие-то таблетки пил с полгода, а потом бросил. Диагноз мудреный был, я его и не вспомню. И чем лечился тоже забыл…

Память у людей бывает разной, как и уровень интеллекта, как и степень заинтересованности в своем здоровье.

Вот другой пример. Вызов в гостиницу к постояльцу, которому внезапно стало плохо. Человек из другого города, никаких выписок при себе нет, и нельзя срочно связаться с его поликлиникой, чтобы получить информацию. Пациент задыхается, он напуган, не может говорить и вообще немного дезориентирован. Подобное состояние может быть вызвано самыми разными причинами, начиная от передозировки определенных препаратов и заканчивая пороками сердца. И в каждом случае нужно свое, особое лечение.

Довольно часто диагноз, поставленный врачом скорой помощи, полностью совпадает с клиническим прижизненным и посмертным диагнозами. О чем это говорит? О том, что врач скорой обладает отличными диагностическими способностями. Но невольно напрашивается вопрос – уж не случайно ли это попадание в цель? Невозможно представить, что в считаные минуты, не имея под рукой ничего, кроме глюкометра (измерение уровня содержания глюкозы в крови), пульсоксиметра (измерение уровня насыщения крови кислородом), кардиографа и тонометра, и не зная анамнеза врач смог бы поставить развернутый правильный диагноз. Это кажется просто чудом. Или случайной удачей.

Среди наших преподавателей были люди, начинавшие работать в конце пятидесятых – начале шестидесятых. Причем работали они не в столице, а где-то далеко на периферии. В советское время выпускники вузов должны были отработать три года по распределению, там, куда их направит государство. Эта отработка считалась чем-то вроде оплаты за бесплатное обучение. Как нетрудно догадаться, выпускников направляли туда, где была нехватка врачей, преимущественно в разные глухие уголки, в которых и обычное рентгеновское исследование далеко не всегда можно было сделать.

На вопрос о том, как ставились в то время диагнозы и много ли было расхождений, один из доцентов кафедры патологической анатомии ответил, что расхождений было примерно столько же, сколько и сейчас. Мы не поверили. Как может такое быть? Ведь прошло почти полвека и медицина в это время не топталась на месте, а развивалась по всем направлениям.

Доцент (я не называю его имени, потому что решил, что не стану в своих записках называть ничьих имен, разве что только псевдонимы) нас озадачил.

– Вас не удивляет, что современные солдаты не умеют фехтовать? – спросил он. – А ведь когда-то, до появления огнестрельного оружия, все фехтовали.

– Сейчас это не нужно, – ответили мы.

– Вот так же вам и не нужно знать то, что знали мы, – сказал доцент. – То есть, конечно, нужно, но вы без этого сможете обойтись. А мы не могли.

На следующее занятие доцент принес учебник диагностики внутренних болезней, по которому учился он. Это был учебник, изданный в 1943 году в Ереване под редакцией академика Оганесяна. Он нас поразил. 900 страниц, написанных мелким шрифтом, совершенно без «воды», то есть нет лишних слов. Только симптомы! Самые разные. О многих мы даже понятия не имели, потому что они были забыты и не употреблялись. После того как мы дружно повосторгались учебником, доцент показал нам «фокус». Он привел нас в секционный зал, подошел к одному из трупов, приготовленному для вскрытия, и поставил диагноз на основании внешнего осмотра. Задача была очень трудной, потому что многие симптомы можно наблюдать только у живого человека. Но кое-какие изменения видны и на трупе. Например, у трупа невозможно выслушать легкие, но характерная деформация ногтевых пластинок в виде часовых стекол позволяет заподозрить наличие хронических легочных заболеваний.

Диагноз, поставленный доцентом, полностью совпал с диагнозом, указанным в истории болезни (доцент ее не видел), а также с посмертным диагнозом.

– Настоящий врач с помощью исследований подтверждает свои предположения, – сказал нам доцент. – Ультразвуковой аппарат не способен заменить мозги.

Пример оказался заразительным. Время от времени я устраиваю себе подобный «экзамен» – начинаю не с изучения истории болезни, а с наружного осмотра трупа. Честно признаюсь, что полного и абсолютного совпадения моего диагноза с реальным мне пока еще ни разу не удалось добиться. Что-нибудь да упущу из внимания. Но основное я часто «угадываю» верно. И студентам, с которыми мне приходится общаться, хоть я и не преподаватель, я советую максимально развивать диагностические навыки, учиться ставить правильные диагнозы без «посторонней» помощи и в первую очередь без томографов, которые сейчас некоторым врачам заменяют и голову, и глаза, и руки, и уши.

– Вот просветим вас и все про вас узнаем, – говорят пациентам эти «специалисты».

Поймите правильно – я не против использования достижений прогресса. Я против того, когда врачи перестают думать самостоятельно и уповают только на «просвечивание» организма.

Пару лет назад в нашей больнице произошел вот такой случай.

В конце июля на фоне отпусков и внезапных больничных листов в отделении пульмонологии остался один врач. Назову ее доктор Иванова, хотя на самом деле фамилия была другая. Автоматически Иванова стала исполняющей обязанности заведующего отделением. Сама заведующая была в отпуске, а врач, которая ее обычно замещала, сломала руку, упав на лестнице в подземном переходе. Вообще-то Иванова для заведования отделением не годилась. Дело было не в том, что она имела небольшой стаж работы – всего три года, а в том, что врачом она была, мягко говоря, не самым хорошим – поверхностная, знаний маловато, клиническое мышление напрочь отсутствует, стремления к развитию нет. Но под чутким руководством заведующей отделением она с работой справлялась. Так бы ее ни за что на заведование не поставили, но когда в отделении остается всего один врач, у администрации выбора нет.

Конец июля – это самый разгар отпускного сезона, когда в любом отделении сотрудников меньше обычного. Кафедральные деятели тоже все поголовно в отпусках, они же преподают, поэтому отпуск у них всегда летом, преимущественно с середины июля по середину августа. Но в одиночку Иванова 30–40 пациентов вести бы не смогла. С большим скрипом администрация нашла ей помощника – одного из врачей-дежурантов. И стали они работать по принципу: «нам бы только ночь простоять да день продержаться».

Дежуранты – это особая категория врачей. Я имею в виду не всех врачей, которые выходят дежурить, а тех, кто избрал дежурантство основной профессией. Обстоятельства у людей бывают разными. Часто врачи становятся на время дежурантами по стечению обстоятельств. Кто-то обещанного места ждет, а пока дежурит, кому-то по семейным обстоятельствам нужна суточная работа. Но те врачи, которые делают дежурантство своей основной профессией, в клиническом смысле, мягко говоря, звезд с неба не хватают.

Что делает дежурант? Он приходит на дежурство и наблюдает пациентов, диагнозы которых уже выставлены заведующим отделением и лечащими врачами. Ими же назначено лечение. Тех пациентов, которые поступают во время дежурства, предварительно осматривают в приемном отделении. Там выставляют диагноз, согласно которому направляют в то или иное отделение. Это я к тому, что напрягать ум и тренировать диагностические навыки дежурному врачу особо не приходится. Основная его задача – принять меры, если кому-то из пациентов станет плохо – назначить что-то или же пригласить реаниматолога. «Постоянный» дежурный врач, которого дали в помощь Ивановой, провел в дежурантах около 20 лет и для работы врачом-ординатором не годился совершенно. Но ей выбирать не приходилось – бери, что дают, или тяни все отделение сама.

Одному из пациентов, которого вел Дежурант (они с Ивановой разделили отделение пополам), пятидесятилетнему мужчине с бронхиальной астмой понадобилось сделать компьютерную томографию. И надо же было случиться такому, что в томографическом отделении перепутали пациентов. В результате данные «астматика» попали в историю болезни пациента терапевтического отделения, у которого подозревали рак легкого, а его данные попали в историю к «астматику». Случай небывалый, это вам не анализы мочи перепутать, но тем не менее он имел место.

Если «чужое» заключение получил бы умный, клинически мыслящий врач, который, как принято выражаться, «живет своим умом», то он сразу бы заподозрил неладное, потому что никаких симптомов, позволяющих заподозрить наличие опухоли в легких у «астматика» не было. А если данные какого-то исследования идут вразрез с клинической картиной, то тут лечащему врачу надо призадуматься – или он чего-то не учел, или «исследователь» ошибся. Но Иванова не призадумалась. Она сообщила пациенту новый диагноз (можете представить себе состояние этого человека?) и назначила все положенные при опухоли легкого исследования, чтобы затем пригласить на консультацию онколога.

В терапевтическом отделении пациента с опухолью легкого обрадовали тем, что с легкими все в порядке и поспешили выписать на амбулаторное лечение. Тоже не подумали как следует. Им бы насторожиться, потому что клиническая картина шла вразрез с данными компьютерной томографии, но никто не насторожился. Томографу лучше знать, он человека насквозь видит!

Обычно врачам отделений клинических больниц оказывают консультативную помощь кафедральные сотрудники, которые проводят обходы и участвуют в разборе всех сложных пациентов, но напоминаю, что дело было летом, где-то на границе июля и августа.

Истину смог установить только онколог-консультант, которого пригласили к «астматику». Он ознакомился с историей болезни, осмотрел пациента и сказал, что здесь что-то не так. Вероятнее всего компьютерная томография легких принадлежит другому человеку.

Потянув за эту ниточку, быстро размотали весь клубок. В конечном итоге оба пациента написали жалобы в департамент здравоохранения. Пациент из пульмонологического отделения был недоволен тем, что его понапрасну напугали столь серьезным диагнозом, а пациент из терапии пожаловался на то, что его неправильно обследовали и выписали из больницы с неверным диагнозом. Заведующего томографическим отделением сняли, а все остальные причастные получили выговоры. Главный врач тоже получил выговор и был очень этим недоволен. Иванова и заведующая отделением терапии у него с тех пор ходят в «нелюбимчиках». За любой промах им достается по полной программе. А ведь всех неприятностей можно было бы избежать, если кое-кто дал бы себе труд подумать.

Omnes una manet nox

«Omnes una manet nox» переводится как «всех ожидает одна и та же ночь». Так сказал в одном из своих стихотворений древнеримский поэт Гораций. Он имел в виду, что смерть неизбежна.

Смерть неизбежна, и все взрослые люди это понимают. Но большинство людей старается не думать о смерти до тех пор, пока в очередной раз не сталкиваются с ней вплотную. Я постоянно наблюдаю, как люди реагируют на смерть близкого человека. Склад ума у меня педантичный, я люблю раскладывать все по своим местам, анализировать и систематизировать, выводить закономерности. Было время, когда я пытался находить закономерности в реакциях родственников пациента на его смерть. Мне казалось, что такие закономерности непременно должны быть. Но по мере накопления наблюдений становилось ясно, что никаких закономерностей здесь нет.

Возьмем такой пример, как смерть человека в возрасте, который долгое время тяжело болел. Не обязательно онкологическим заболеванием, это могла быть выраженная сердечная недостаточность или, к примеру, тяжелый сахарный диабет. Близкие давно свыклись с мыслью о грядущей утрате, и потому вроде бы не должны слишком остро воспринимать смерть в данном случае. Более того – смерть при всей ее трагичности может восприниматься как избавление от постоянных страданий. Но довольно часто родственники бывают буквально убиты обрушившимся на них горем, они сильно переживают, спрашивают у меня: «неужели ничего нельзя было сделать?», а иногда и обвиняют лечащих врачей в том, что они чего-то не сделали или упустили. Хотя, казалось бы, диагноз не оставляет никаких надежд, люди все-таки продолжают надеяться, пытаются отодвинуть от себя печальную перспективу. Как сказал Пушкин: «Ах, обмануть меня не трудно!.. Я сам обманываться рад!»[4] Если человек хочет «обманываться», у него это обязательно получится, и то, что со стороны выглядит неизбежным и давно ожидаемым, станет для него внезапным потрясением.

В наше время пациентам положено говорить правду о состоянии их здоровья и об их перспективах, но было время, когда считалось, что о печальном нужно сообщать родственникам, а самому пациенту говорить неправду – все у вас хорошо, опухоль доброкачественная, скоро вы поправитесь. Так казалось гуманнее. Зачем омрачать остаток жизни неизлечимо больного человека? Лучше уж приободрить его приятной, обнадеживающей ложью. Но подобный «гуманизм» на самом деле был вредным. Человек имеет право на правду о себе. Если человек неизлечимо болен, то он должен представлять, сколько ему осталось жить, для того, чтобы подготовиться к уходу и сделать все дела, которые нужно сделать – закончить важную работу, написать завещание, проститься с определенными людьми и т. д. Так правильнее, а, следовательно, и гуманнее. Гуманнее по-настоящему, без кавычек.

«Гуманная» ложь была распространена в советские времена. Когда я учился в вузе, пациентам уже говорили правду. Во время практики был у меня один пациент, известный хирург, у которого была неоперабельная злокачественная опухоль желудка. Как это часто бывает среди врачей, он не придал своевременно значения болям в желудке, списывал их на обострившийся гастрит и обратился к коллегам только тогда, когда опухоль проросла всюду, куда только могла прорасти. Хирурга обследовали, диагноз не вызывал сомнений, какие-либо трактовки и сомнения исключались. Ему сказали правду и показали данные всех исследований, начиная с рентгена и заканчивая гистологическим заключением. Однако хирург решил, что коллеги ошиблись. Опухоль доброкачественная, никуда она не проросла, патологоанатом, проводивший гистологическое исследование, ошибся, а коллеги не хотят его оперировать, потому что перестраховываются, опасаются осложнений и потому что предпочитают обойтись без операции.

– Ну что там еще придумали эти перестраховщики? – спрашивал он каждый день, когда я приходил на обход. – Чем вы меня сегодня будете пугать?

В самом начале я подробно разобрал у его постели данные всех исследований. Что бы себе не внушал пациент, но врач обязан разъяснить ему диагноз и перспективы. Поскольку передо мной был не просто пациент, а пациент-врач, причем опытный, с тридцатилетним стажем, я объяснил, на основании каких данных был выставлен такой диагноз, чтобы была полная ясность. Он в ответ высмеял меня и тех, кто выставил такой диагноз – неграмотные вы перестраховщики, а не врачи. Мне стало ясно, что у пациента выработалась такая защитная реакция, потому что он никак не хотел принимать свой диагноз. Хотя, казалось бы, что врач должен понимать такие вещи. Но вот же…

Если такое произошло с врачом-хирургом, который всячески отталкивал от себя страшный диагноз, то почему подобное не может произойти с родственником-неврачом? Чем меньше человек разбирается в медицине, тем больше у него шансов на благополучный самообман. Вдобавок в тех случаях, когда речь идет не о тебе самом, обманываться легче. Одно дело – болеть самому и совсем другое – смотреть на больного человека со стороны.

Если онкологический диагноз не вызывает никаких сомнений, как и то, что именно онкологическое заболевание стало причиной смерти, вскрытие можно и не проводить, ибо и так все ясно. Но нередко родственники не только не пытаются отказаться от вскрытия, а настаивают на нем и пытливо интересуются – а точно ли пациент умер от рака? Пару раз у меня даже спрашивали, нельзя ли произвести повторное исследование тела другим врачом. То есть выражали недоверие моему заключению. Я объяснял, что мои действия они вправе обжаловать и повторное исследование будет проведено только в том случае, если там наверху решат, что я произвел вскрытие недобросовестно.

– Не удивляйся, – сказал мне заведующий отделением. – Привыкай к тому, что у родственников могут возникать любые вопросы. Это не недоверие, а неверное восприятие реальности. Человек может постепенно угасать с некурабельным диагнозом, но для близких его смерть тем не менее будет неожиданной и непонятной. Такова жизнь.

Если смерть неожиданная, горя будет больше. Оно словно обрушивается на человека лавиной, а не «размазывается» тонким слоем. Но не раз мне приходилось видеть родственников скоропостижно (и неожиданно) скончавшегося человека, которые не выражали каких-то сильных эмоций по поводу случившегося. Да что там «каких-то»! Вообще никаких эмоций не выражали. Поведение деловитое, тон голоса обычный, глаза не заплаканные и вообще никакой печали не во взглядах, ни в чем-то еще. Почему так происходит? Первым делом напрашивается ответ, что всему «виной» прохладное отношение к покойному, но вряд ли все дело в этом.

Я склонен подозревать, что вся тяжесть скоропостижной утраты может доходить до людей не сразу. Мозг принял печальное известие, а сердце – нет. Это я образно, ведь все происходит в сознании, сердце тут ни при чем. Информация о смерти близкого человека получена, но не пережита, не осмыслена в полной мере. Горе навалится после, а пока что у окружающих может создаваться впечатление, будто об умершем не горюют. Но это только на первый взгляд. Часто такие люди, которые еще не до конца осознали свою потерю, выступают против вскрытия тела умершего и могут сказать что-то вроде: «мы не хотим, чтобы ему было больно». Они пока еще относятся к умершему как к живому. Это отрицание – естественная реакция, служащая человеку защитой от обрушившегося на него страдания, чрезмерного страдания, которое человек не в силах вынести, не в силах принять сразу и безоговорочно. В сознании отрицающих умерший будто бы еще жив. О нем говорят как о живом и т. п. Иногда от родственников можно услышать вопрос, который для неподготовленного человека звучит шокирующе:

– Доктор, а во время вскрытия ему не было больно?

Удивляться не надо. Надо понимать, в чем тут дело.

Замечу попутно, что мы всегда относимся к телам умерших уважительно и бережно, точно так же, как относятся к живым. Мы стараемся делать разрезы аккуратно и всегда помним о том, что после вскрытия будут похороны, во время которых умерший должен выглядеть достойно. Если вскрытие делал профессионал, то во время похорон не будет видно никаких следов его. Это только в кино патологоанатомы делают разрезы от подбородка до лобка, в реальной жизни все происходит менее травматично. Внутренние органы извлекаются разом, все вместе. Так удобнее их исследовать, когда они взаимосвязаны. После того, как исследование завершено, все возвращается на свое место. Все полностью, за исключением небольших кусочков органов, взятых для гистологического исследования.

– Не было, – отвечаем мы.

Удивление «ну как ему могло быть больно?» здесь неуместно. Надо уметь поставить себя на место собеседника, переживающего потерю близкого человека, и «подыграть» ему.

А вот чему невозможно «подыгрывать», так это бодрому веселью или же откровениям насчет того, как умерший надоел своим близким. Я не понимаю, зачем нужно делиться с посторонними людьми такой информацией. Нет, я не ханжа и не считаю, что о мертвых нужно говорить только хорошее. Если следовать этому неверному принципу, то можно прийти к тому, что о Гитлере или о серийном убийце Чикатило нужно говорить только хорошее, ведь они мертвы. Нет уж, каждому воздается по заслугам, и после смерти человек имеет ту славу, которую он заслужил при жизни. Но зачем посвящать в такие подробности совершенно посторонних людей – тех, кто делал вскрытие или же готовил тело к выдаче. Нам это не к чему, а радость по поводу смерти близкого человека выглядит, мягко говоря… удивительно. Никто не требует от родственников умершего пациента демонстрации скорби, но зачем же демонстрировать радость? Зачем улыбаться, рассказывать первому встречному (сотрудникам нашего отделения) о том, каким плохим человеком был покойник и как его близкие рады его смерти?

Когда впервые сталкиваешься с подобным, то испытываешь настоящий шок. Услышав от милой на вид женщины лет тридцати пяти, что ее покойная тетя «конкретно всех задолбала», я первым делом решил, что моя собеседница находится под воздействием каких-то препаратов и потому ведет себя неадекватно. Такое случается часто. Желая заглушить свое горе, люди принимают седативные препараты в больших дозах, мешают одно с другим, да еще и запивают все алкогольными напитками. Но присмотревшись повнимательнее, я понял, что дело не в препаратах, а в человеке.

Позже я рассказал об этом случае одному из коллег, стаж которого равнялся моему тогдашнему возрасту.

– Может, так людям бывает легче пережить потерю? – предположил я.

– Нет, – ответил коллега. – Те, кто откровенно радуются смерти близкого человека, никакого чувства потери не испытывают. Они именно радуются, и радость их настолько велика, что так и подмывает поделиться ею с окружающими.

Люди бывают разными, я с этим не спорю. О некоторых умерших даже при большом желании нельзя сказать ни единого доброго слова. Но все равно нужно придерживаться каких-то общепринятых правил, соблюдать приличия. Радостно-оживленное поведение в морге вообще неуместно, ведь здесь постоянно бывают люди, только что пережившие потерю близкого человека. Если сравнить наше отделение с другими, то можно заметить, что у нас «скучновато». Мы всегда разговариваем тихо, мы никогда не шутим и не смеемся при посторонних. И не только не смеемся, но и не улыбаемся посетителям. Специфика обязывает. А теперь попробуйте представить такую ситуацию – рядом с людьми, у которых горе, появляются веселые субъекты, которые пренебрежительно отзываются об усопшем родственнике и позволяют себе разные глупые шутки.

Шутки – это отдельная тема и, надо сказать, очень неприятная. Меня сильно коробит, когда где-нибудь в компании, узнав, кем я работаю, люди начинают «блистать остроумием». Например, спрашивают, не воскресал ли кто из моих клиентов. Я по опыту знаю, что, если не обращать внимания, «шутки» будут повторяться, уже успел убедиться в этом. Лучше сразу поставить шутника на место. Я обычно говорю, что смерть и юмор несовместимы. Если не доходит, повторяю в более резкой форме. На работе я поступаю примерно так же с той лишь разницей, что резкостей себе не позволяю. Если собеседники игнорируют вежливое замечание, я говорю, что не могу продолжать разговор в подобном тоне, разворачиваюсь и ухожу.

Признаюсь честно, что мне очень хочется повесить у входа в наш корпус объявление: «Помните, куда вы пришли, и ведите себя соответствующе». «Соответствующе» касается не только глупых шуток, но и скандалов.

Скандалы чаще устраивают не врачам, как вы могли бы подумать, а санитарам, которые подготавливают тело к выдаче. В процесс подготовки входит гримирование или, как говорят специалисты, посмертный макияж.

Во время прощания покойник должен выглядеть достойно. Лицо его не должно быть искажено гримасой страдания, не должны быть видны трупные пятна и прочие изменения, которые возникают после смерти (пожалуй, я не стану их здесь подробно описывать). «Как живой» – вот к чему стремятся гримеры. Чем меньше времени прошло после смерти, тем легче задача гримера. Характер заболевания тоже имеет значение. Лицо человека, внезапно умершего от остановки сердца или от кровоизлияния в мозг, не претерпевает больших изменений. А вот если человек умер от онкологического заболевания, тогда дело другое. Гримеру приходится идти на различные ухищрения для того, чтобы сделать лицо покойника похожим на то, каким оно было до болезни. Посмертный макияж – очень важное дело. Работа гримера помогает близким справиться с горем. Церемония прощания с умершим – очень важный этап переживания утраты. В облике покойного должно быть как можно меньше черт, напоминающих о том, что он болел, страдал. Покойник должен выглядеть спящим, к месту будет легкая, едва заметная улыбка. Повторю, что это очень важно.

Гримеры у нас опытные. Возможно им далеко до корифеев, которые работают с судебно-медицинскими трупами, но они настоящие мастера своего дела. Почему с судебно-медицинскими трупами работают корифеи, а с патологоанатомическими просто мастера? Дело в том, что судебно-медицинское вскрытие назначается при подозрении на насильственный характер смерти, а также при наличии признаков разложения. Придать истощенному лицу человека, умершего от рака, объем при помощи ватных «подушек», заложенных за щеки, не так сложно, как вылепить из воска (условно) половину черепа при огнестрельном ранении головы. А если у покойницы огнестрельная рана груди или сильное повреждение шеи веревкой, на которой она повесилась, но родственники хотят хоронить ее в платье с открытым декольте? Корифеи называются корифеями, потому что они умеют решать задачи любой сложности. Например, если ткани лица разложились настолько, что к ним нельзя прикасаться макияжной кистью, макияж наносится при помощи аэрографа, проще говоря – распылителя. Если вам кажется, что наносить макияж распылителем несложно, то это означает, что вы никогда не красили ничего подобным образом. В этом деле нужны верный глаз и твердая рука.

Довольно часто родственники остаются недовольны работой гримеров. Их можно понять. Им хочется, чтобы покойник выглядел «как живой», но у любого мастерства есть свои пределы. Гримеры объясняют, что больше ничего сделать нельзя, родственники утверждают обратное… Родственники помнят умершего при жизни, они не видели, каким он был до того, как гримеры начали с ним работать. Если бы видели, то вместо претензий выразили бы благодарность. Когда говорят, что смерть человека не красит, выражаются очень мягко.

Иногда доходит до того, что приходится возвращать тело в зал и вносить поправки в макияж по указанию родственников. В большинстве случаев эти поправки портят впечатление, но тут уж последнее слово остается за родственниками.

– Таким специалистам, как вы, только в морге и работать! – говорят некоторые родственники, не сильно отягощенные разумом и интеллектом.

Они в корне неправы. Создавать посмертный образ (а наши гримеры именно создают посмертный образ, а не просто накладывают макияж на лицо покойника) гораздо сложнее, чем создавать образ театральный. Соревнований между театральными и «морговскими» гримерами никогда не проводилось, насколько мне известно, но я могу судить об этом уверенно, потому что я вижу исходный материал – лицо умершего человека до гримирования и вижу результат.

Существует прямая связь между пышностью похорон и требованием родственников к посмертному макияжу. Как говорит один из наших санитаров: «Чем дороже гроб, тем лучше должен выглядеть покойник». Я бы сказал иначе: «Чем дороже гроб, тем выше вероятность конфликтов с родственниками». Как для врачей, так и для санитаров. Возможно, кому-то мои слова могут показаться несправедливыми, но на самом деле так оно и есть.

Вообще-то я и сам перфекционист, всегда стремлюсь сделать хорошее лучшим. Но признаюсь честно, что я не понимаю людей, у которых на первый план в прощании с близким человеком выступает принцип: «все должно быть на высшем уровне». Нет, я полностью согласен с тем, что церемония прощания должна быть достойной, но между «достойной» и «все на высшем уровне» лежит огромная пропасть. По большому счету покойнику все равно, в каком гробу лежать – в деревянном или хрустальном. Церемония прощания с телом устраивается для живых, и на первый план должны выступать эмоции, переживания, воспоминания, общение, а не какой-то там «высший уровень». Про хрустальный гроб я упомянул не для красного словца. Так в обиходе называют прозрачные гробы из многослойного стекла триплекс с отделкой дубом или более дорогими сортами дерева. Стекло можно украсить золотым рисунком. Стоит такой гроб в пределах 300–400 тысяч рублей. Впрочем, бывают и полуторамиллионные гробы, но таких мне в нашем морге видеть не приходилось. Мне, как человеку, которому по работе постоянно приходится сталкиваться со смертью, вся эта роскошь кажется столь же неуместной, как и пышные поминальные застолья. Я не раз был свидетелем тому, как поминки после второго или третьего тоста превращались в шумный веселый банкет, на котором о «виновнике торжества» уже никто и не вспоминал. Скажу откровенно, что мне самому таких поминок не хотелось бы. Да и вообще я считаю, что в церемонии прощания должны участвовать только те люди, которые близко знали умершего, люди, которые воспринимают его смерть как большую утрату, как трагедию. Люди, которых объединяет общее горе, собираются вместе на похоронах не только для того, чтобы проститься с покойным, но и для того, чтобы поддержать друг друга. Задумывались ли вы когда-нибудь о том, каково скорбящим слышать смех за поминальным столом?

В советское время, которое лично я помню очень смутно, ритуальные услуги оказывались службой быта вместе с прочими услугами, такими, как стирка белья, уборка квартир и тому подобное. Патологоанатомические отделения к этому никакого отношения не имели. Вы отдельно, а мы отдельно, только находимся рядом, в одном здании. Многие мои коллеги старшего возраста с сожалением вспоминают о тех временах. Им не нравится, когда родственники умерших предъявляют лично им претензии, касающиеся косметических услуг или же каких-то нюансов по оформлению похорон. Но я скажу вам так – если претензии касаются того, к чему ты не имеешь никакого отношения, то им можно не придавать никакого значения. Можно просто объяснить родственникам, что к чему. Согласен, это приходится делать часто. Но и что с того? Разве в том случае, если ритуальные услуги выведут в отдельную контору, больше ничего объяснять не придется? Будет то же самое. Это – с точки зрения врача-патологоанатома. С точки же зрения родственников умершего, которые в большинстве случаев не имеют ровным счетом никакого представления о «внутренней кухне» морга, любой причастный сотрудник несет ответственность за все происходящее. И это понятно, ведь людям, находящимся в стрессовом состоянии (а смерть близкого человека – это всегда стресс), не до того, чтобы разбираться в бюрократических хитросплетениях. Если ритуальная часть находится в ведении заведующего патологоанатомическим отделением, то у него есть полномочия для того, чтобы правильно управлять ею, полномочия для ее совершенствования и решения всех возникающих проблем. Если же вернуться к тому статусу-кво, который был в советское время, то получится, как в той пословице: «у семи нянек дитя без глаза». Заведующий отделением, в котором оказывают ритуальные услуги сотрудники службы быта, никак не сможет на них повлиять. А их руководство будет находиться где-то далеко и не будет полностью владеть ситуацией. Хорошо ли будет так? Не уверен.

Возьмем такую ситуацию. Во время выдачи тела родственникам происходит конфликт между ними и дежурным санитаром, который готовил тело к выдаче. Допустим – загримировали покойника плохо или, скажем, не так его одели. Иногда случается путаница с одеждой, особенно если есть два трупа, схожих по комплекции и прочим параметрам. Заведующий отделением своей властью тут же решит любой конфликт. В вечернее время или в выходной день это сможет сделать ответственный дежурный по больнице, которому санитар, являющийся больничным сотрудником, обязан подчиняться. А теперь давайте представим, что ритуальные услуги выведены из больничного подчинения. Заведующий отделением делает замечание, а «ритуальщик» на это отвечает: «Вы мне не начальник, не лезьте не в свое дело». А его начальство где-то далеко, в центральном офисе. Надо терять время на телефонные разговоры, да и не факт еще, что из этого выйдет что-то путное. Идет время, родственники нервничают, конфликт перерастает в скандал… А ведь людям и без того плохо: у них умер близкий человек.

Лично я считаю, что ритуальные услуги должны управляться и контролироваться лечебными учреждениями, на базе которых они оказываются. И не стоит бояться того, что на врачей-патологоанатомов, совершенно не причастных к этой сфере, будет ложиться какая-то неблаговидная тень. Если заведующий отделением знает свое дело и правильно все организует, то никаких осложнений не будет. А если «разделить сферы», то от недовольных родственников все равно никуда не денешься. Они не станут вникать в бюрократические тонкости и в то, кто за что отвечает. Так лучше же иметь возможность управлять процессом, чем устраняться от него, тем более что полностью устраниться все равно не получится. Или я не прав?

Мне кажется, что я перегнул палку – слишком много пишу о смерти. Надо это срочно исправить, рассказав что-то оптимистичное, жизнеутверждающее, насквозь позитивное.