Расширение потребительского выбора в здравоохранении: теория, практика, перспективы

© Оформление. Издательский дом Высшей школы экономики, 2012

* * *

Сведения об авторах

Бондаренко Наталья Владимировна – старший научный сотрудник Аналитического центра Юрия Левады.

Красильникова Марина Дмитриевна – кандидат экономических наук, заведующая отделом Аналитического Центра Юрия Левады.

Чирикова Алла Евгеньевна – доктор социологических наук, главный научный сотрудник Института социологии РАН.

Шейман Игорь Михайлович – кандидат экономических наук, профессор НИУ ВШЭ.

Шишкин Сергей Владимирович – доктор экономических наук, научный руководитель Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.

Используемые сокращения

АПУ – амбулаторно‑поликлиническое учреждение

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВОП – врач общей практики

ДМС – добровольное медицинское страхование

КСГ – клинико‑статистическая группа

КТУ – коэффициент трудового участия

ЛПУ – лечебно‑профилактическое учреждение

МЭС – медико‑экономический стандарт

НП – неформальные платежи

НСЗ – национальная служба здравоохранения Великобритании

ОМС – обязательное медицинское страхование

ОЭСР – организация экономического сотрудничества и развития

ПМСП – первичная медико‑санитарная помощь

СМО – страховая медицинская организация

ТДП – товары длительного пользования

ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ЦРБ – центральная районная больница

Введение

В последние два десятилетия во многих странах существенно повысился интерес к расширению выбора населением поставщиков медицинских услуг – медицинских организаций и врачей. В Великобритании, Швеции, Норвегии, Дании, Нидерландах, Испании, Новой Зеландии, Австралии приняты государственные программы, имеющие цель обеспечить возможность выбора и на этой основе решить ряд актуальных вопросов развития здравоохранения – сократить сроки ожидания плановой медицинской помощи, создать рыночное давление на больницы и ограничить их монополию на локальных и национальных рынках. Потребительский выбор рассматривается как инструмент повышения доступности и качества медицинской помощи.

Расширение возможностей выбора является актуальной задачей и для российского здравоохранения. Длительное время этот вопрос вообще не ставился. В стране исторически сложилась система здравоохранения, которая практически не оставляла места для выбора пациентом учреждений здравоохранения и работающих в ней врачей. В секторе амбулаторной помощи доминировали крупные многопрофильные поликлиники, действующие по принципу территориального прикрепления населения. Вплоть до последнего времени практически отсутствовали самостоятельные врачебные практики, конкурирующие между собой за пациентов. Население получало медицинскую помощь в медицинских организациях главным образом по месту жительства. Традиционно действовала многоуровневая система оказания помощи с жестким порядком направлений с одного уровня на другой и многими учреждениями здравоохранения (в сельской местности и небольших городах) – локальными монополистами.

Начатый в 1993 г. переход на обязательное медицинское страхование, среди прочего, имел целью расширить возможности потребительского выбора на основе принципа «деньги следуют за пациентом». Законодательство об ОМС предусматривает право застрахованного на выбор страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, в том числе за пределами места проживания застрахованного. Однако для реализации этого права существует большое число препятствий. Государство не предприняло сколько-нибудь заметных действий по стимулированию конкуренции медицинских организаций и страховщиков, расширению на этой основе возможностей выбора.

В последние годы тема расширения возможностей выбора пациентом врача и медицинского учреждения стала подниматься в программных документах правительства и в выступлениях руководителей государства. Об этом говорилось в Программе Правительства Российской Федерации, изложенной В. В. Путиным на заседании Государственной Думы в мае 2008 г.: «Нас не может устраивать сегодняшний уровень здравоохранения, а также бесправное положение пациентов. Нужен переход к современной системе. У граждан должно быть право на выбор врача и медицинской организации» [Путин, 2008].

Внимание к проблеме выбора заметно возросло в 2010–2011 гг. в ходе обсуждения законопроектов «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В тексте первого документа, который был принят Государственной Думой в первом чтении, право свободного выбора застрахованным страховой медицинской организации, медицинской организации и врача было не просто провозглашено, но и дополнено указаниями на то, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, а страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора на оказание медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом. Однако норма о свободном выборе была подвергнута критике за порождаемые риски роста объемов необоснованных госпитализаций и обращений к врачам‑специалистам. В принятом Федеральном законе от 29.11.2010 № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» такое право было сформулировано с ограничивающим дополнением об осуществлении выбора в соответствии с законодательством. В законе от 08.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гражданам предоставляется право выбора медицинской организации и врача при прикреплении для получения первичной медицинской помощи. Право выбора медицинской организации и врача для получения бесплатной специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи в плановой форме обусловливается необходимостью наличия направления на получение такой помощи от врача первичного звена или лечащего врача‑специалиста либо фельдшера. Врач, дающий направление, обязан проинформировать пациента о возможности выбора медицинской организации. Иначе говоря, право выбора здесь ограничивается вариантами, предложенными пациенту медицинскими работниками.

Действительно ли расширение потребительского выбора может стать инструментом повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи? Оправданы ли и в какой мере ограничения свободы выбора пациентом медицинской организации и врача при получении бесплатной медицинской помощи?

Поиск ответов на эти вопросы предполагает исследование теоретических основ и практики реализации потребительского выбора, оценку его возможностей и ограничителей, позитивных последствий и ожидаемых рисков. Такое исследование было начато в 2007 г. в рамках программы фундаментальных исследований в ГУ ВШЭ. В итоговом отчете по выполненному в 2007 г. проекту [Колосницына и др., 2007] и в монографии И. М. Шеймана, опубликованной в том же году [Шейман, 2007], были проанализированы сферы потребительского выбора в здравоохранении и его ограничения, дан общий обзор зарубежного опыта, в частности выделены две противоположные тенденции: расширения выбора (большинство западноевропейских стран) и его ограничения (Франция и США – в рамках программ управляемой медицинской помощи). Но этих результатов недостаточно для понимания реальных возможностей развития потребительского выбора в российском здравоохранении. Поэтому исследование этой проблематики было продолжено в 2009–2010 гг. с акцентом на получение новой эмпирической информации и анализ конкретных процессов выбора в российском здравоохранении.

Перед исследованием, результаты которого представлены в данной книге, были поставлены следующие задачи.

Первая задача – теоретический анализ роли потребительского выбора в достижении целей функционирования системы здравоохранения. Предметом анализа выступает специфика взаимодействия покупателей и поставщиков медицинских услуг, позитивные и негативные последствия расширения выбора на этом отраслевом рынке, подходы к определению рационального баланса между свободой выбора и требованиями рациональной организации медицинской помощи. В решении этой задачи исследование опирается на результаты упомянутых работ, выполненных ранее.

Вторая задача – анализ международного опыта реализации политики расширения выбора. Предметом рассмотрения являются возможные модели выбора, их распространенность и влияние на развитие систем здравоохранения, в том числе на объемы медицинской помощи и расходы. Обсуждаются конкретные механизмы обеспечения выбора, которые могут быть полезны для российского здравоохранения. Эти вопросы ранее не рассматривались в российской литературе.

Третья задача – изучение практик выбора в российском здравоохранении. Предметом эмпирического исследования выступают распространенность ситуаций выбора медицинской организации и врача при обращении пациентов за амбулаторной и стационарной помощью, критерии такого выбора, источники используемой при этом информации и др. Такой анализ в нашей стране проводится впервые. Особый вопрос – эмпирическая оценка зон неэффективного выбора, т. е. выявление таких форм выбора, которые связаны с большими издержками как для населения, так и для системы здравоохранения.

Четвертая задача – анализ влияния институтов выбора пациентами поставщика медицинских услуг на деятельность учреждений здравоохранения. В какой мере расширение выбора влияет на мотивацию медицинских организаций и врачей, их конкуренцию между собой, эффективность использования ресурсов, качество и доступность медицинской помощи?

Пятая задача – разработка рекомендаций для государственной политики расширения выбора в здравоохранении России. Что конкретно необходимо сделать, чтобы перейти от деклараций к реальному расширению возможностей выбора, и чтобы этот выбор оказывал позитивное влияние на эффективность функционирования системы здравоохранения?

Источниками информации для решения указанных задач послужили:

• зарубежные и отечественные публикации о возможностях выбора пациентами поставщиков медицинских услуг;

• статистические данные, характеризующие распространенность моделей выбора в отдельных странах (преимущественно европейских) и их влияние на показатели развития здравоохранения;

• социологический опрос по выборке, репрезентирующей взрослое население России;

• качественные интервью с руководителями органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и врачами в двух пилотных регионах России.

Структура настоящей публикации отражает представленные выше задачи исследования.

В первой главе анализируются теоретические аспекты потребительского выбора в здравоохранении – возможность выбора, его необходимость (потребность в выборе) и результативность, т. е. его влияние на эффективность функционирования здравоохранения. Выделяется понятие неэффективного выбора и рассматриваются главные его характеристики.

Во второй главе рассматривается зарубежный опыт реализации потребительского выбора. Выделяются и анализируются механизмы осуществления такого выбора в отдельных странах. Делается попытка оценить влияние сложившихся практик выбора на объемы потребления медицинской помощи и общие расходы на здравоохранение. Особое внимание здесь уделяется опыту Великобритании, где недавно была принята специальная программа расширения выбора в здравоохранении. Заканчивается глава обобщением зарубежного опыта и кратким изложением тех уроков, которые важны для проведения политики расширения выбора в российском здравоохранении.

Третья глава посвящена эмпирическому анализу практик выбора в российском здравоохранении – по данным социологического исследования, проведенного ВШЭ и Левада-центром. Предметом анализа является выбор: 1) поликлиники, участкового врача и врача общей практики; 2) узкого специалиста для консультаций в амбулаторных условиях; 3) больницы для оказания стационарной помощи.

На основе эмпирических данных определяются количественные параметры распространенности практик выбора, оценивается мотивация пациентов, факторы и ограничители выбора, выделяются особенности потребительского поведения разных групп населения.

В четвертой главе рассматривается влияние потребительского выбора на деятельность учреждений здравоохранения – на материалах программы родовых сертификатов, которая реализуется в нашей стране с 2006 г. и предусматривает широкие возможности выбора пациентами медицинских организаций и врачей. Опросы руководителей здравоохранения и врачей позволили получить данные для оценки влияния механизма родовых сертификатов на выбор пациентами места оказания медицинских услуг, развитие конкуренции между медицинскими учреждениями, мотивацию врачей, качество медицинской помощи.

В пятой главе описываются вопросы государственной политики расширения выбора в здравоохранении. Анализируется законодательная база выбора пациентами медицинских организаций и врачей в российском здравоохранении. На основе результатов выполненного исследования предлагаются конкретные механизмы расширения выбора и усиления его позитивного воздействия на эффективность работы системы здравоохранения.

Предваряя описание полученных результатов, следует особо подчеркнуть, что главный вывод данного исследования – предостережение от упрощенного представления о роли выбора в системе здравоохранения России и предложение рационального подхода к его развитию.

Глава 1
Теоретические аспекты проблемы потребительского выбора в здравоохранении

Потребительский выбор рассматривается в экономической теории как ключевое условие эффективного использования ресурсов. Наличие выбора позволяет потребителю наилучшим образом распределить свои ресурсы при решении задачи максимизации полезности. Сфера здравоохранения не является исключением. Однако реализация потребительского выбора в сфере здравоохранения имеет ярко выраженную специфику. Здесь действует много особых факторов, ограничивающих и усложняющих процесс выбора поставщика медицинских услуг.

Последующий анализ основан на выделении трех характеристик выбора: необходимости (потребности в выборе), возможности и результативности (влияния на систему здравоохранения).

В данном исследовании под потребительским выбором в здравоохранении понимаются два типа действий:

1) выбор между двумя и более поставщиками медицинских услуг (медицинскими организациями и отдельными врачами)[1];

2) поиск поставщика услуг в ситуации, когда пациент не знает, к кому обратиться за необходимой помощью.

Хотя эти типы действий характеризуют разные ситуации выбора, они тесно связаны между собой: выбор альтернатив обычно предполагает их поиск, а поиск так или иначе связан со сравнением вариантов.

Теоретико‑методологической основой проводимого далее анализа является теория агентских отношений [McGuire, 2000] и теория квазирыночных отношений в здравоохранении [Saltman, Von Otter, 1992].

1.1. Факторы развития потребности в выборе поставщика медицинских услуг

Потребность выбора поставщика медицинских услуг формируется не только под воздействием ценностных представлений о важности наличия такой возможности для обеспечения доступности необходимой медицинской помощи. Она растет под действием технологических факторов. Прогресс медицинских технологий и растущая специализация медицины оказывают сильное влияние на развитие потребности выбирать поставщика медицинских услуг. В каждой медицинской специальности возникает большое количество узких направлений, предлагающих различные технологии лечения одного и того же заболевания. Велика вариация клинической практики между странами, регионами, а иногда даже в пределах небольшого населенного пункта. И хотя процесс стандартизации медицинских вмешательств ставит определенные ограничения этой вариации, она сохраняется в силу как ускоряющегося процесса появления новых технологий, за которым не поспевает процесс стандартизации, так и объективной неоднородности пациентов, особенностей протекания заболевания у каждого из них. Развитие российской системы здравоохранения в 1990‑х гг. демонстрирует рост потребности населения в выборе поставщиков медицинских услуг. Именно в этот период на рынке появились неизвестные ранее лекарства, медицинское оборудование и новые методы лечения многих заболеваний. Люди узнали о существовании новых медицинских технологий, резко повысился спрос на них. Заметно выросли требования в системе здравоохранения: принцип «мало, хотя и бесплатно» в сознании многих людей уступил место другому принципу – «все самое лучшее, пусть даже платно». В этой ситуации существенно обострилась проблема финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Система гарантий оказалась не готова к тому, чтобы обеспечить выбор новых медицинских технологий на бесплатной основе. Общее снижение финансирования здравоохранения усугубило эту проблему.

Потребность в выборе во многом определяется степенью географической дифференциации в уровне финансового обеспечения здравоохранения и доступности медицинской помощи в отдельных регионах, а в их пределах – между разными типами поселений. В странах, где подавляющая часть квалифицированной медицинской помощи концентрируется в столице или крупных городах, право на выбор медицинской организации за пределами места проживания часто становится жизненной необходимостью. И наоборот: в странах с относительно равномерным распределением специализированной медицинской помощи потребность в поиске альтернатив местной больнице не столь велика.

На потребность в выборе влияют многие поведенческие факторы. Для одних пациентов выбор является самоцелью, поскольку они склонны сравнивать советы и медицинские назначения разных врачей и считают себя способными найти лучшее решение (тактика поиска «второго мнения»). Другие склонны полагаться на мнение врача, к которому они привыкли.

Многие западные экономисты отмечают серьезные ограничители потребительской активности населения в сфере здравоохранения. Они связаны с устойчивостью практик потребления медицинских услуг. При всей важности выбора в сфере здравоохранения поставщику услуг противостоит не потребитель, а пациент со свойственными ему характеристиками пассивности, зависимости и доверия. Это существенно сужает сферу выбора. Необходимость в нем слабо осознается значительной частью больных – даже при явных медицинских показаниях к поиску другого врача.

Как отмечает П. Муни, автор популярных учебников по экономике здравоохранения, «чтобы реагировать на действие рыночных сил и принимать решения на основе информации об издержках и качестве, необходима потребительская ориентация. Пациент должен превратиться в потребителя, т. е. быть активным, сомневаться, искать информацию, сравнивать… Исследования показали, что такого рода консьюмеризм пока встречается редко даже в США» [Mooney, 1994, p. 160].

Превращение пациента в потребителя требует не только финансовых стимулов и доступа к информации. Нужно помочь ему в понимании его роли, а это требует значительного времени и ресурсов.

Потребительские предпочтения обычно довольно устойчивы в отношении места оказания первичной медицинской помощи. Например, в Великобритании врача общей практики ежегодно меняет лишь 1–1,1 % населения, в США – 4–4,5 % [Gage, Rickman, 2000].

Диксон с соавторами демонстрирует особую значимость для населения возможности получать первичную и специализированную помощь в одной и той же организации, включая консультации узких специалистов и необходимые диагностические исследования [Dixon et al., 1997]. Комплексность оказания помощи в рамках одной организации приобретает особое значение в связи с трансформацией традиционных для западного здравоохранения индивидуальных практик в групповые практики. С одной стороны, этот процесс является результатом возрастания роли кооперации врачей разных специальностей, с другой – отражает стремление пациентов уменьшить затраты времени на получение медицинской помощи. Размер косвенных издержек (в данном случае затрат времени) – важный фактор потребительского выбора [Ettelt et al., 2009, p. 13–14].

Эмпирические исследования по странам дают пеструю картину потребительской мобильности в больничном секторе. Например, исследование по Дании показало, что пациенты предпочитают ближайшую больницу [Hurst, 2002]. Аналогичные результаты получены по Нидерландам, правда до начала крупномасштабной рыночной реформы в 2006 г. [Brower et al., 2003]. Но исследования по Великобритании [Proрper et al., 2006] и Норвегии [Botten et al., 2004] – странам, где проводится целенаправленная политика расширения выбора, – дают противоположные результаты: пациенты готовы тратить значительное время на поездку, чтобы быть принятыми в больницах других регионов, но при наличии детальной информации, которую там можно получить (подробнее см. главу 2).

В целом можно констатировать, что факторы, определяющие потребности населения в выборе поставщика медицинских услуг, пока слабо изучены. Известные нам исследования носят фрагментарный характер и не дают полной картины формирования предпочтений пациентов. Недостаточно работ, оценивающих влияние на выбор различных социально‑демографических характеристик пациентов и уровня потребностей в медицинской помощи. Можно предположить, что для менее образованной и менее обеспеченной части населения наличие выбора имеет относительно меньшее значение; молодые люди больше склонны к поиску нужного врача, чем пожилые. Тяжесть заболевания, скорее всего, усиливает требования в отношении места оказания медицинской помощи. Если больной после очередного медицинского вмешательства по‑прежнему испытывает болевые ощущения, то, даже отдавая себе отчет в высокой квалификации лечащего врача, он склонен искать других врачей, которые могут ему помочь. Можно также предположить, что значительная потребность в выборе возникает в момент осознания индивидуумом своего заболевания. На этом этапе особенно важно поставить правильный диагноз, что предполагает исследования и консультации у разных врачей, в том числе и для получения второго мнения. Однако эмпирические оценки этих гипотез пока отсутствуют.

На потребность в потребительском выборе существенное влияют сроки ожидания плановой медицинской помощи и порядок ее получения. С одной стороны, ясность гарантий в отношении сроков ожидания (наличие предельных сроков ожидания) снижает потребность в выборе: люди понимают, что можно подождать определенное время, но зато получить бесплатную помощь без сложного поиска альтернатив. С другой – слишком высокие сроки ожидания даже при их жестком соблюдении могут усиливать потребность в поиске альтернативы, чтобы ускорить лечение. Не случайно политика расширения выбора проводится прежде всего в странах с бюджетными системами финансирования (Великобритания, Скандинавские страны), где стимулы для увеличения объемов помощи выражены слабо и, как результат, сроки ожидания традиционно высоки. В странах со страховыми системами финансирования здравоохранения поставщики медицинской помощи обычно оплачиваются на гонорарной основе, что делает проблему высоких сроков ожидания менее острой. В Великобритании установлен предельный срок ожидания плановой стационарной помощи – 18 недель, консультации узкого специалиста – 13 недель. Фактические сроки ожидания примерно совпадают с нормативными (данные за 2008 г.). Во Франции (здесь действует система ОМС) отсутствуют предельные сроки ожидания, а фактический срок ожидания стационарной помощи варьируется по отдельным больницам от 2 до 8 недель, т. е. значительно меньше, чем в Великобритании [Ettelt et al., 2009, p. 41, 59]. Есть все основания считать, что потребность в выборе находится в прямой зависимости от сроков ожидания плановой медицинской помощи.

Потребность в выборе складывается под воздействием доминирующих стереотипов потребления и государственной политики по отношению к выбору. В странах, где государство проводит целенаправленную политику расширения возможностей выбора, необходимость такого выбора неизбежно осознает население. И наоборот: там, где такая политика не проводится, часть больных просто не знают о такой возможности, и потребность в выборе у них невелика.

До сих пор речь шла о выборе медицинской организации. Но предметом выбора выступают и конкретные врачи. В секторе амбулаторной помощи выбор медицинской организации часто совпадает с выбором врача, поскольку в большинстве стран доминирует частнопрактикующий врач, действующей в собственной приемной. Однако при переходе к групповой практике, а тем более к поликлинике повышается роль выбора врача в составе медицинской организации. В секторе стационарной помощи потребность в выборе врача больницы обычно ощущается сильней – в силу большей разнородности состава врачебного корпуса. Но возможности выбора врача в больнице существенно ниже по сравнению с амбулаторной организацией. Технология оказания интенсивной медицинской помощи в условиях стационара в значительной большей мере предполагает кооперацию довольно большого числа работников. Свободный выбор может вступить в противоречие с требованиями организации стационарной помощи. Иными словами, возможности реализации потребности в выборе врача в больничном секторе достаточно ограничены (подробнее см. главу 4).

1.2. Возможности и ограничения потребительского выбора

1.2.1. Выбор и формы конкуренции в здравоохранении

Потребитель может осуществлять выбор поставщика медицинских услуг в каждом из трех главных секторов здравоохранения:

• первичной медицинской помощи;

• специализированной амбулаторной помощи (выбор узкого специалиста для консультации и диагностических исследований);

• стационарной помощи.

Объектом выбора потребителя выступают медицинские организации и врачи. В одних случаях его задача состоит в том, чтобы выбрать необходимую медицинскую организацию без особых запросов в отношении конкретного врача, в других – выбрать лечащего врача безотносительно тому, в какой организации он работает.

Важнейший фактор потребительского выбора в здравоохранении – ожидаемое изменение в состоянии здоровья индивидуума. Выбирая поставщика медицинских услуг, потребитель (чаще всего – пациент) руководствуется естественным желанием получить лучшие результаты лечения. Потребительские решения определяет также цена услуг. Эти два фактора всегда действуют одновременно: пациент выбирает качество услуги, учитывая при этом ее цену, т. е., по существу, выбирает наиболее выгодное для себя соотношение «цена – качество». В развитых системах общественного здравоохранения роль ценового сигнала обычно невысока, поэтому решения принимаются под действием других факторов – информации, физической доступности медицинской организации, наличия в ней свободных мощностей; учитываются косвенные издержки, например, транспортные, а также дополнительные затраты в связи с необходимостью лечиться вдали от дома и проч. [Mooney, 1994].

Потребительский выбор, во‑первых, создает условия для получения тех медицинских услуг, которые необходимы пациенту, во‑вторых, стимулирует конкуренцию поставщиков медицинских услуг.

Экономическая теория выделяет две формы конкуренции в здравоохранении:

• конкуренция, движимая пациентом;

• конкуренция, движимая покупателем медицинской помощи в системах бюджетного финансирования здравоохранения и медицинского страхования.

В первом случае выбор поставщика медицинских услуг определяется индивидуальным решением потребителя, во втором – решениями покупателя медицинской помощи, в роли которого выступают страховщики, органы управления здравоохранением и другие субъекты, планирующие и оплачивающие медицинскую помощь в интересах всего населения или его определенных групп. В теоретической модели конкуренции второго вида покупатели изучают предпочтения потребителей, показатели деятельности поставщиков и на этой основе выбирают поставщиков, с которыми заключают договоры, т. е. действует принцип селективных договорных отношений [Smith, 2009].

В дальнейшем будем рассматривать преимущественно индивидуальный потребительский выбор и соответственно конкуренцию, движимую пациентом.

Возможность выбора складывается под воздействием комплекса факторов, отражающих специфику рынка медицинских услуг и особенности организации здравоохранения. Главные из них:

• информационная асимметрия в отношениях потребителя и поставщика медицинских услуг;

• особая роль врача как агента пациента;

• ограничения, связанные со структурой рынка медицинских услуг;

• особая роль общественной солидарности в разделении расходов на здравоохранение;

• технологические взаимодействия отдельных секторов здравоохранения.

1.2.2. Информационная асимметрия в отношениях потребителя и поставщика медицинских услуг

Медицинская помощь является доверительным благом: его качество может быть оценено самим потребителем лишь в процессе потребления или по его завершении; потребитель поэтому вынужден доверять поставщику медицинских услуг при определении того, какие именно услуги ему необходимы.

Это вызвано следующими причинами. Во‑первых, потребитель услуг чаще всего не обладает необходимыми знаниями о характере своего заболевания и методах его лечения. Издержки по получению соответствующей информации могут быть весьма высокими. Быстрое развитие медицинских технологий усиливает разрыв между знаниями потребителей и поставщиков медицинских услуг.

Во‑вторых, потребитель имеет ограниченные возможности учиться на прошлом опыте, так как лишь часть заболеваний повторяется и каждый эпизод лечения требует разных объемов медицинских услуг (а иногда и разный состав их поставщиков).

В‑третьих, для пациента оценка качества услуги может быть затруднена, так как у него нет объективных данных о сравнении результативности альтернативных методов медицинских вмешательств. На практике такую оценку обычно инициирует государство и проводит медицинское сообщество. На ее основе принимаются медицинские стандарты, устанавливающие, среди прочего, требования к результатам лечения. В принципе пациент может понять содержание этого стандарта, но он далеко не всегда может правильно соотнести его с собственным состоянием.

Доверительный характер медицинской помощи создает трудности для реализации потребительского выбора. Чтобы его реально обеспечить, необходимо снизить информационную асимметрию в отношениях между потребителем и поставщиком медицинских услуг, а также предпринять ряд других действий, направленных на нейтрализацию провалов рынка медицинских услуг и рынка медицинского страхования [Hsiaо, 1995].

Если выбор осуществляет пациент самостоятельно, то он сталкивается с издержками поиска – необходимостью искать поставщика услуг и оценивать варианты, полагаясь на собственные знания и оценку потребности в медицинской помощи. Чем менее информирован потребитель, тем выше издержки поиска и ниже возможности выбора, и тем сильней рыночные позиции поставщиков медицинских услуг [Dranove, Sattherwaite, 2000].

Важнейший фактор реализации выбора – наличие информации о возможностях определенной медицинской организации и результатов лечения в них. Информация важна не только для пациентов, но и для врачей, которые дают рекомендации по дальнейшему лечению.

1.2.3. Роль врача как агента пациента

Между врачом и пациентом складываются отношения зависимости, которые теория агентских отношений описывает моделями поведения врача, как агента пациента [McGuire, 2000]. Главная характеристика моделей агентских отношений – это центральная роль врача в определении места оказания и объемов медицинских услуг. Его агентская функция состоит прежде всего в назначении услуг и лекарственных средств, необходимых для лечения. При невозможности оказать все требуемые услуги своими силами врач берет на себя организацию медицинской помощи на других этапах ее оказания, направляя пациента к другим специалистам, в том числе для госпитализации. Часть врачей, которые оказывают первичную медицинскую помощь (прежде всего врачи общей практики), помимо собственно лечения и организации медицинской помощи, отвечают за координацию действий своих коллег в отношении лечения пациентов, которые выбрали его в качестве постоянного врача. Они накапливают информацию о состоянии здоровья своих пациентов и их потреблении медицинских услуг, обеспечивают преемственность лечения и решают другие координационные задачи. Данная категория врачей призвана нести ответственность за состояние здоровья постоянно обслуживаемого населения. Эти функции врача, как агента пациента, существенным образом влияют на возможности потребительского выбора.

Особенностью агентских отношений между врачом и пациентом является то, что они реализуются в ситуации неопределенности возникновения спроса на медицинскую помощь и слабой информированности потребителя о необходимом объеме услуг. В статье К. Эрроу [Arrow, 1963], вошедшей в число классических экономических работ, отмечается, что врач решает проблему неопределенности для плохо информированного пациента путем установления диагноза и объема услуг, которые он должен приобрести сам или получить за счет альтернативных источников финансирования. Тем самым врач продает информацию, о которой известно, что она дорогая (врач долго учился), но никто не знает, насколько дорогая. Конкретная ее цена, согласно К. Эрроу, «часто неизвестна покупателю, и если бы он знал достаточно, как измерять цену информации, он бы знал саму информацию».

Потребители не имеют достаточных знаний о том, что они покупают, и не могут полагаться на четко сформулированный договор с врачом – в нем сложно все прописать, поскольку продукт деятельности врача плохо измеряется. Хуже всего измеряются такие параметры деятельности как преемственность лечения, интеграция оказания медицинской помощи, включая взаимодействие различных медицинских служб [Figuerаs, 2009]. Государство старается помочь пациенту, поэтому устанавливает требования к медицинским организациям и врачам, обеспечивая необходимый технологический и квалификационный уровень оказания медицинской помощи (посредством лицензирования и аккредитации больниц, сертификации врачей). Особое место в обеспечении ожиданий пациента принадлежит устойчивым отношениям с врачом. Если эти отношения складываются в течение длительного времени, то пациент может лучше оценить конечные результаты действий врача и в большей мере полагаться на его рекомендации в отношении выбора других поставщиков медицинских услуг.

Устойчивые отношения с врачом исследуются в моделях агентских отношений под углом зрения превращения врача в совершенного агента пациента, т. е. агента, способного минимизировать свою собственную экономическую мотивацию и выступать в качестве надежного советчика пациента. Такой врач знает вероятное распределение исходов лечения при разных вариантах медицинских вмешательств и соответствующие предпочтения пациентов. Он имеет затратную картину при альтернативных медицинских технологиях. И самое главное: совершенный агент следует правилу назначения услуг и лекарств, для которых предельная полезность будет превышать дополнительные издержки [Dranove, Satterthwaite, 2000, p. 1099]. Другими словами, такой врач оказывает только обоснованные услуги и обеспечивает рациональность их оказания силами других поставщиков.

Действия врача как совершенного агента обеспечивают продажу информации с реальным выигрышем для потребителя и общества в целом, по крайней мере, по сравнению с ситуацией, когда врач руководствуется только своими экономическими интересами. Кроме того, совершенный агент смягчает действие рыночных изъянов, присущих рынку медицинского страхования, прежде всего эффекта морального риска, т. е. искушения перепотребления услуг в ситуации отсутствия или слабого действия ценового сигнала.

Агентские отношения пациента с врачами выстраиваются на двух уровнях оказания медицинской помощи. Первый уровень – первичная медицинская помощь (первичное звено оказания медицинской помощи). Врач, ее оказывающий (врач общей практики, участковый терапевт или педиатр), призван отвечать за состояние здоровья приписавшихся к нему людей. Второй уровень – специализированная медицинская помощь, оказываемая узким специалистом, работающим в клинике или стационаре. Последний также защищает интересы пациентов, но его действия во многом определяются характером «заказа» врача первичного звена в форме направления на консультацию, исследование и проч.

Объективная тенденция к специализации медицины приводит к тому, что пациент вынужден иметь дело с разными врачами, решающими разные его проблемы. В США около 70 % расходов на оказание медицинской помощи – это расходы на больных с двумя и более одновременно протекающими заболеваниями, причем средний такой больной на разных этапах получает услуги 17 врачей, которые чаще всего не знают друг друга [Halvorson, 2009]. В этой ситуации возникает потребность в агенте, который мог бы собрать эпизоды оказания помощи в единое целое. В такой роли может выступать не только врач первичного звена, но и любой другой врач, с которым у пациента имеются устойчивые отношения. Разница состоит в том, что врач первичного звена по действующим в системе здравоохранения правилам обязан вести постоянное наблюдение за обслуживаемым населением, в то время как узкий специалист может этого не делать. Его организационно‑координирующая функция выражена намного слабее – даже при устойчивых контактах с пациентом. Он отвечает за эпизод лечения, а не за постоянное наблюдение за определенной группой населения.

В реализации агентской функции врачом первичного звена возникает несколько проблем. Первая – возможности врача выступать в роли агента, определяющего дальнейший «маршрут» своего пациента, далеко небезграничны. Он также знает далеко не все об имеющихся альтернативах. Возникает потребность еще в одном субъекте, который концентрирует информацию о врачах [Dranove, Sattherwaite, 2000]. В системе здравоохранения должна быть организация, которая собирает и распространяет эту информацию среди пациентов и врачей.

При этом важно учитывать, что врач, выполняющий роль агента пациента, не может брать на себя ответственность за качество предоставляемой информации в отношении всех альтернативных субъектов оказания медицинской помощи. На практике он может давать советы только в отношении врачей, с которыми находится в постоянных профессиональных отношениях. Следовательно, и в этом случае устойчивость отношений выступает фактором преодоления или ограничения асимметрии информации.

Вторая проблема – наличие ресурсных ограничителей. Выступая в роли агента пациента, врач вынужден считаться с требованиями финансирующей стороны в отношении видов, объемов и порядка оказания медицинской помощи. Эти требования отражают существующие ресурсные ограничители: в любом страховом пуле, независимо от формы его формирования (бюджетная система, обязательное или добровольное медицинское страхование), средства для оплаты медицинской помощи всегда имеют свой предел, что заставляет финансирующую сторону максимально возможно конкретизировать свои гарантии. В этой ситуации врач, даже связанный профессиональными обязательствами, часто не может предоставить все необходимое. Он вынужден в неявной форме рационировать медицинскую помощь, например откладывать оказание услуг, заменять дорогие услуги и лекарства более дешевыми, раньше прекращать лечение [Hauck, Smith, Goddard, 2004]. Порядок направлений пациентов на другие этапы оказания медицинской помощи также является элементом имплицитного рационирования. Врач может либо вообще не предложить консультацию другого специалиста, либо ограничить набор предлагаемых альтернатив. Навязываемые ему требования оптимального использования ресурсов, а иногда и просто соображения примитивной экономии влияют на реализацию его агентской функции и соответственно ограничивают границы выбора для пациента.

Третья проблема – врач направляет своего пациента на другие уровни оказания медицинской помощи, исходя прежде всего из соображений медицинской целесообразности. Для него важна не абстрактная возможность выбора, а максимально возможный клинический результат, который может быть обеспечен усилиями его коллег. Сталкиваясь с ситуацией, когда политики требуют от него предоставления альтернатив (именно эта ситуация становится все более распространенной), постоянный врач пациента может рассматривать эти требования как некое вмешательство в свою клиническую автономию. Реакция врача на расширяющиеся возможности своих пациентов может быть разной – от безразличной до агрессивно негативной. В качестве рабочей гипотезы можно предположить, что при реализации политики расширения выбора врач как агент пациента руководствуется преимущественно медицинскими соображениями, предлагая того поставщика услуг, который в наибольшей мере решит проблемы его пациента. Предпочтения пациента в отношении места оказания услуг для лечащего врача имеют значительно меньшее значение.

Наконец, врач может иметь свой экономический интерес, вступающий в противоречие с его ролью агента пациента. Он может индуцировать не только спрос на собственные услуги (явление спроса, спровоцированного предложением), но и спрос на услуги своих коллег, с которыми находится в экономических отношениях. Последнее относится к серьезным нарушением этических кодексов врачей (врач не имеет права «продавать» своих пациентов) и поэтому в западных странах это запрещено законом. Но такой вариант вполне может существовать – не в примитивной форме «продажи», а в форме экономически мотивированного обмена пациентами. Пациент оказывается «в ловушке» устойчивых отношений между врачами, выбраться из которой можно, только прекратив связь с постоянным врачом. Иными словами, возможен вариант оппортунистического поведения врача в отношении поддержки потребительского выбора поставщика медицинских услуг.

Таким образом, модели агентских отношений исходят из особой роли врача в реализации потребительского выбора. В ситуации устойчивых отношений между врачом и пациентом выбор пациентом поставщика медицинских услуг на других этапах их оказания складывается под сильным влиянием врача. Особенно велика роль врача первичной медицинской помощи. Эффективность реализации роли агента ограничивается объемом информации, которой располагает постоянный врач, ресурсными возможностями, а возможно, и экономическими интересами врача.

1.2.4. Особенности структуры рынка медицинских услуг

На рынке медицинских услуг действует большое число поставщиков услуг, что создает широкие возможности для их выбора. Но в ряде случаев может складываться локальная монополия, при которой потребитель ограничен в возможности выбирать врача по месту жительства и поэтому вынужден искать врача за его пределами, т. е. возникает ситуация, именуемая в экономической литературе как «выбор за пределами границы» (cross‑border‑choice). Этот выбор имеет значение не только при локальной монополии, но и при ее отсутствии: потребитель ищет своего поставщика медицинских услуг за пределами места своего жительства при невозможности получения необходимой услуги, а также в ситуации слишком высокого срока ожидания планового медицинского вмешательства.

На рынке больничных услуг имеется больше препятствий для выбора, чем на рынке амбулаторных врачебных услуг, поскольку здесь чаще возникает локальная монополия. Дело в том, что появление на рынке новых больниц затруднено в силу государственного регулирования мощностей больниц. Оно действует практически во всех западных странах как элем

...