Представьте, что Вы на тонущем корабле, например, на «Титанике», но Вы не та, что была с Леонардо, Вы одна из пассажирок. Вы плыли вместе с Вашей давней подругой, как мы ее назовем? Олеся? Хорошо, Олеся и Вы плыли на «Титанике» в начале двадцатого столетия. (Она слегка улыбнулась). Но тут вы услышали сигнал к эвакуации и пошли к одной из шлюпок. Там была очередь, вы с Олесей дождались своей, но так вышло, что она оказалась чуть впереди, моряк подал ей руку и пропустил на шлюпку, а Вам места уже не нашлось. Вы смотрите на отплывающую шлюпку, оставшись на палубе, а Олеся находится в ней. Теперь давайте вместе представим, какие эмоции в этот момент могут возникнуть. Но не к тому, что будет с Вами дальше, а только к факту – Олеся села в лодку, а Вы остались на корабле, – произнося последние фразы, я подошел к флипчарту, разделив его на три столбца, и надписав слова «событие», «мысли», «эмоции». В столбце «событие» я написал – «Олеся села в лодку».
– Страх, наверное, обида, злость, – пока она называла эмоции, я записывал их поочередно в столбце с эмоциями. Кроме этих трех там оказались с моей помощью радость и печаль. Затем я попросил ее указать, на кого направлены были эти эмоции. Злость и обида были как на Олесю, так и на весь мир. Печаль, радость и страх были не направлены.
– А теперь давайте попробуем представить, какие мысли могли привести к этим эмоциям. За что можно было разозлиться на Олесю?
– Она меня бросила. Мы ведь подруги. Так нельзя. Почему это она села в лодку, а я нет? Это несправедливо, – я записывал максимально дословно ее слова в столбце «мысли».
– А откуда возник страх?
– Ну, что я тут одна осталась на корабле, что теперь со мной будет, если я брошена. Это страшно.
– А печаль?
– Не знаю, наверное, себя жалко. Жалко, что утону.
– Но это другая печаль, печаль о своей дальнейшей судьбе. А может ли она возникнуть от того, что Ваша подруга, с которой Вы знакомы десяток лет, много всего хорошего пережили, уплывает, и Вы, скорее всего, не увидитесь больше?
– Да, пожалуй. Было бы грустно, что больше не увидимся.
– А радость может возникнуть?
– Странно, вряд ли. Я же утону сейчас, а она уплывет.
– Но она спасется. У Вашей лучшей подруги будет шанс на счастливую жизнь. Она добьется того, что хотела, чем часто делилась с Вами. И будет Вас вспоминать, наверное, с грустью, но и с радостью. Может быть, назовет в Вашу честь свою дочь.
– Да, и правда. У нее ведь все будет хорошо. Можно и порадоваться, – она произнесла это с раздражением в голосе. Остановилась, задумавшись, а потом продолжила: – Да, наверное, не так уж и плохо, раз она будет вспоминать обо мне. Но как-то я сомневаюсь, что там может быть эта «радость».
– Но все-таки это возможно. Вы согласны, что каждая озвученная Вами эмоция в этой ситуации возможна? А если так, от чего зависит ее появление?
– Вы спрашиваете – что решает, что нам чувствовать, и как относиться к ситуации?
– Ситуация сама по себе нейтральна. Она как модуль в математике. Мы же ставим плюс или минус.
1 Ұнайды
Сейчас авторы склонны рассматривать формы шизофрении не как одно заболевание, а скорее как группу близких психических расстройств. Так Гофман А. Г. определяет шизофрению как «группу распространенных психотических расстройств, характеризующуюся утратой единства психических процессов, связи между мышлением, контактом с окружающей действительностью и эмоциональным откликом на происходящие события с неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями».
Традиционно выделяются четыре типичные формы шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая, параноидная. Кроме того, обозначаются особые формы: фебрильная, паранойяльная. Бедную на продуктивную симптоматику и близкую по проявлению к пограничным психическим расстройствам шизофрению раньше называли вялотекущей шизофренией, а теперь же чаще применяется понятие шизотипического расстройства.
С точки зрения симптомов выделяются позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). К позитивной симптоматике относятся: бред (разные его виды, включая идеи открытости и отнятия мыслей), галлюцинации, расстройства мышления (паралогичность, амбивалентность, разорванность, «всплески мышления», отраженные в бессвязных выкриках), изменения поведения (изменение манеры одеваться, изменение сексуального поведения, агрессивноажитированное и стереотипное поведение, кататонические явления). К негативным явлениям отнесены: эмоциональные нарушения (снижение эмоциональной экспрессии, утрата зрительного контакта с окружающими, утрата чувства удовольствия, утрата интонационной окраски речи, бедность экспрессивной жестикуляции, застывшее выражение лица), снижение социальной активности (невнимание к одежде и гигиене, невыносливость работы, школьных занятий, физическая анергия), асоциальность (потеря интересов, избегание развлечений, утрата связей с окружающими.
Исходя из действующих причин, традиционно выделяются группы: экзогенных, возникающих вследствие органического поражения головного мозга травмирующими факторами (инфекции, черепно-мозговые травмы, токсическое воздействие, нарушение кровоснабжения и др.), психогенных, основой которых являются психологические травмы, и эндогенных, причину которых в настоящее время полностью выявить не удалось, но предполагается наличие нарушения внутренних взаимодействий клеток головного мозга, в том числе генетически обусловленного. Такая классификация достаточно условна и не общепризнана, но как рабочий вариант применяется достаточно широко.
Конформизм важен для обеспечения взаимодействия в социуме.
Но что же тогда считать бредом и как его распознать? Здесь психиатру-диагносту придется столкнуться с несколькими задачами. Во-первых, изучить структуру идеи, те внутренние связи, которые подразумеваются в ходе рассуждений человека, есть ли там внутренние рассогласования, пропуск важных звеньев цепочки рассуждений или необычная логика. Во-вторых, понять, насколько эти идеи и их последствия связаны друг с другом. И в-третьих, оценить возможность их критичной переоценки.
Бред – это ложное умозаключение, не поддающееся разубеждению и не свойственное данной культуральной среде. Несмотря на всю бездоказательность с точки зрения научных методов познания, а зачастую и здравого смысла, невзирая на стойкость этих верований, психиатр не имеет права называть бредом боязнь порчи, или черной кошки, или старухи с пустым ведром сами по себе. Так же как и вера детей в Деда Мороза, культивируемая в нашем обществе, не будет считаться проявлением психического расстройства, ведь она является неотъемлемой частью наших традиций.
Отсюда вытекает важное отличие при разграничении здорового и больного мышления – у пациентов с психическими расстройствами возникает рассогласованность их логических конструкций.
Они могут наполнять их ненужной детализацией, нарушая процессы выделения главного и второстепенного (такое встречается при органическом расстройстве личности). Могут пропускать отдельные звенья цепочки рассуждений или введение доказательств, основывающихся на косвенных, скрытых признаках (такие особенности мышления характерны для шизофрении).
С точки зрения феноменологического подхода в психиатрии одно и то же явление можно интерпретировать либо как симптом, либо как вариант своеобразной нормальности.