Общие вопросы психотерапии

Дж. Мармор (1998) выделяет семь общих знаменателей различных терапевтических подходов:

1) хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;

2) ослабление напряжения на начальной стадии, связанное с надеждой на получение помощи;

3) получение информации от терапевта;

4) оперативное изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта;

5) приобретение социальных навыков на модели терапевта;

6) убеждение и внушение, в том числе скрытое;

7) тренинг навыков адаптации при условии эмоциональной поддержки терапевтом.

Когнитивно-поведенческая терапия

Целью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) является коррекция неадекватных когниций (понятий, значений). Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. От пациента требуется безусловное принятие положения: «Чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

Операционализация поведения позволяет очень четко определить проблему и осуществить анализ поведения, представив его в виде цепи отдельных операций. Функциональный анализ предполагает отслеживание последовательности событий и осуществляется по трехчленной формуле: предыстория; результирующее поведение; последствия данного поведения.

Самым распространенным подходом является оперантное обусловливание, когда используемые подкрепители могут быть материальными или социальными. При этом похвала и внимание могут оказаться столь же эффективными, как деньги или сладости.

Оперантные техники подразделяются на формирование, использование символических наград, заключение взаимовыгодных контрактов, управление ситуацией и тайм-аут. Формирование состоит из подкрепления изменений небольшими шагами, которые постепенно приближают к намеченной цели. Использование символических наград означает, что для поощрения ребенка за успешное поведение используется система баллов.

Заключение взаимовыгодных контрактов включает соглашение с родителями о принятии необходимых изменений вслед за изменениями, происшедшими у их детей. Управление ситуацией заключается в использовании или прекращении использования наград и наказаний в зависимости от поведения ребенка. Тайм-аут – это наказание, при котором детей заставляют стоять в углу или отправляют в свою комнату.

Техники респондентного обусловливания включают модификацию физиологических реакций. Здесь наиболее часто используются систематическая десенсибилизация, тренинг уверенности в себе (ассертивный тренинг), терапия по выработке отвращения (аверсивная терапия) и секстерапия.

Систематическая десенсибилизация – это постепенное погружение в воображаемую проблемную ситуацию в состоянии безопасности и релаксации. Ассертивный тренинг направлен на выработку умений выдвигать требования, отказываться и критиковать, смело устанавливать контакт, открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибаться. Аверсивная терапия заключается в формировании рефлекторной реакции отвращения на дисфункциональный ранее привлекательный возбудитель.

В секстерапии подбирают ориентированную на данную пару программу упражнений для перехода от оргазмоцентрического подхода к межличностному, повышения уверенности в своем праве на чувственное удовольствие, улучшения контроля над собственными ощущениями и обратной связи в процессе полового акта, ликвидации тревожного ожидания неудачи.

Когнитивно-аффективные техники включают прерывание мыслей, рационально-эмоциональную терапию, моделирование А. Бандуры, когнитивную реатрибуцию и самомониторинг.

Прерывание мыслей состоит в осознании и волевой остановке дисфункциональной мысли. Рационально-эмоциональная терапия А. Эллиса включает в себя личностную оценку события, выявление иррациональных установок по отношению к нему и их сознательную коррекцию. После этого проблемная ситуация многократно моделируется для тренировки контроля эмоций и формирования конструктивных установок.

В моделировании Бандуры применяются следующие приемы:

1. Пациент в состоянии релаксации при закрытых глазах подробно описывает вслух стрессовую ситуацию.

2. Психотерапевт подготавливает альтернативное решение проблемы.

3. Пациент осуществляет дома выборочную пробу переживаний.

4. Достигнутые результаты описываются в дневнике и обсуждаются с психотерапевтом.

5. Пациент заучивает вслух альтернативный диалог, предложенный психотерапевтом.

Когнитивная реатрибуция – это процесс активного изменения дезадаптивных паттернов мышления и замещения их конструктивными мыслями и установками. Психотерапевт помогает пациенту выявить несостоятельные когниции, например необоснованные представления о своем супруге или ребенке, которыми пациент привычно обосновывает свое чувство враждебности или вины и неполноценности. Эта цепочка представлений замещается реалистичным, более содержательным и многосторонним представлением, здравыми суждениями. Новые атрибуции закрепляются в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни.

Самомониторинг – это наблюдение и регистрация собственного поведения, которое человек хочет изменить. Чтобы научить клиента самомониторингу, терапевт вначале демонстрирует образец самомониторинга сам, затем пациент практикует самомониторинг под наблюдением и с предоставлением обратной связи от терапевта.

Нарративная терапия заключается в том, что клиент осмысливает и выстраивает свою жизнь на основе нарративов – историй, которые ему рассказывали и которые он сам рассказывает о мире и себе. В стратегии нарративной психотерапии выделяют три стадии. На первой стадии психотерапевт имеет дело с проблемным нарративом, причем его мало интересуют причины проблемы. Далее он выявляет исключения: частичные победы над неприятностями и примеры эффективных действий. И наконец, это поддержка. Терапевт поощряет проиграть ситуацию как движение к социально поддерживаемому действию.

Тактика нарративной психотерапии предполагает использование тщательно разработанной серии вопросов.

1. Деконструктивные вопросы экстернализируют проблему, выводят ее вовне: «Что вам нашептывает депрессия?», «К каким выводам вы пришли из-за данной проблемы?».

2. Вопросы, открывающие новое пространство; они выявляют уникальные эпизоды: «Бывали ли времена, когда проблема могла бы испортить вашу жизнь, но ей это не удалось?»

3. Вопросы предпочтения помогают убедиться в том, что уникальные эпизоды представляют собой предпочтительный опыт: «Улучшил иной образ действий положение вещей или ухудшил?», «Было это положительным или отрицательным событием?».

4. Вопросы о развитии повествований, цель которых – создать новое повествование на основе предпочтительных уникальных эпизодов: «Чем это отличается от того, что вы сделали бы прежде?», «Кто сыграл роль в формировании такого образа действия?», «Кто первым заметит произошедшие в вас положительные изменения?».

5. Вопросы о смысле задаются для того, чтобы можно было преодолеть негативный взгляд на себя и подчеркнуть положительные стороны: «О каких ваших особенностях говорит тот факт, что вы сумели справиться с этим?»

6. Вопросы, способствующие перенесению повествования на будущее, предназначены для того, чтобы поддержать изменения и подкрепить позитивное развитие: «Каким вам видится наступающий год?»

Суггестивная терапия

Л. Вольберг (Wolberg, 1980) описывает четыре этапа краткосрочной гипносуггестивной психотерапии.

1. Поддерживающая фаза, во время которой достигается гомеостаз благодаря «заживляющему» влиянию отношений с терапевтом, плацебо-эффекту терапевтического процесса (ожиданию улучшения) и облегчающему эффекту катарсиса (эмоционального отреагирования).

2. Апперцептивная фаза, характеризующаяся способностью к пониманию, даже минимальному, смысла симптомов в терминах актуального конфликта, основных личностных потребностей и психологических защит.

3. Фаза действий, заключающаяся в изменении определенного невротического паттерна, проявляющемся затем в различной перспективе.

4. Интегративное переучивание, которое происходит после окончания терапии на основе цепи реакций, начавшейся во время терапии.

Для ускорения терапевтического процесса автор применяет следующие процедуры.

• Установление раппорта (безусловного доверия к терапевту).

• Описание области проблемы как фокуса для вскрытия.

• Выделение с клиентом рабочей гипотезы о психодинамике его трудностей.

• Интерпретация сновидений.

• Максимально быстрое преодоление сопротивления.

• Выделение в качестве терапевтических мишеней таких симптомов, как чрезмерное напряжение, тревога и подавленность, навязчивые страхи и иррациональные убеждения.

• Обучение клиента достижению инсайта как корригирующей меры.

• Составление клиентом плана действий для достижения желаемых изменений.

• Поиск элементов переноса и разрешение его прежде, чем он укрепится.

• Поддержка развития жизненной философии.

М. Эриксон (2013) описывает четыре метода краткосрочной гипнотерапии.

1. Замена симптома: пациент представляет ситуацию, в которой невозможна коррекция вызывающей причины, а терапевт заменяет нарушение функции сравнительно безобидным симптомом, который принимается пациентом.

2. Трансформация симптома: терапевт использует невротическое поведение, трансформируя личностные намерения, которые оно изначально обслуживало, без коренного изменения самой симптоматики.

3. Улучшение симптома: терапевт оставляет весь синдром, но смягчает его.

4. Коррекция эмоциональных реакций: пациент включается в интенсивные эмоциональные проблемы, терапевт создает атмосферу для изменений эмоциональных реакций.

М. Эриксон разработал способы наведения транса, которые делают психотерапевта более похожим на пациента и формируют у пациента бессознательное ощущение, что психотерапевт «свой», создают между ними лучший контакт и доверие. Чаще всего используются подстройки по телу (поза и жесты), подстройки по дыханию, по используемому в общении словарю, по голосу и речи, по ценностям.

Применяются следующие способы наведения транса.

• Вербализация – словесное обозначение наблюдаемых двигательных и вегетативных реакций пациента.

• Невербальная подстройка – синхронизация дыхания, ритма речи и раскачиваний терапевта с ритмом дыхания пациента.

• Невербальное ведение – замедляя свое дыхание и речь, терапевт замедляет и ритм дыхания пациента.

• Последовательное наложение сенсорно-репрезентативных систем (осязательной, слуховой, зрительной): «Вы чувствуете…», «Отчетливо слышите мой голос…», «Перед вашим мысленным взором…» и т. д.

• Воспроизведение предшествующего транса – воссоздание и закрепление воспоминаний трансовых состояний, возникавших при езде в транспорте и в других естественных условиях.

• Метод «якоря» – на первом сеансе формируется рефлекс: «якорь» (усаживание в кресло, прикосновение терапевта и т. п.) и наведение транса.

• Описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс.

• Рычажное поведение – пациенту предлагают вытянуть руку перед собой и связывают постепенное опускание руки с погружением в транс.

• Разрыв шаблона – целенаправленно прерываемое автоматизированное действие ведет к мгновенному трансу (например, терапевт приветственным жестом протягивает к пациенту руку, но перед рукопожатием отводит ее).

• Метод перегрузки – в быстром темпе подаются противоречивые инструкции, приводящие пациента в замешательство, после чего формулировки становятся более упорядоченными и способствуют установлению раппорта (гипнотической связи).

• Двойное наведение – по другую сторону от пациента находится ассистент, пациент слышит одновременно два текста внушения транса – то параллельных, то расходящихся по содержанию; транс наступает через 1–2 минуты.

Ассистент контролирует ситуацию при возникновении неизбежных трансовых состояний у ведущего терапевта. Это способствует раскрепощению интуиции гипнотерапевта, повышению его сенсорной восприимчивости и подсознательной подстройки к пациенту.

Взамен директивных формул, классической гипнотерапии, направленных на устранение или ослабление симптомов, используются расплывчатые формулировки, позволяющие клиенту интуитивно наполнять их наиболее полезным для себя содержанием.

Доступ к скрытым ресурсам обеспечивают приемы отождествления с «образом достижения», «путешествие во времени», «наложение образов». Широко используется рассказывание пациенту, находящемуся в состоянии легкого транса, историй со «встроенными сообщениями и командами», которые выделяются голосом, жестом или прикосновением.

Гипнотерапия остается высокоэффективным методом лечения диссоциативной амнезии, диссоциативного расстройства идентификации (расстройства множественной личности), заикания, энуреза, курения, булимии и ожирения, соматоформных расстройств, психосоматических болезней, сексуальных дисфункций, а также применяется для снятия болевого синдрома и тревоги в акушерстве, когда фармакологические средства могут повредить плоду. В Германии гипноз применяют в стоматологии.

У истероидных личностей при гипнотизации возможны такие осложнения, как возбуждение, припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта, переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Описана также невротическая гипномания (зависимость от гипнотического состояния, напоминающая наркотическую) и гипнофобия (навязчивый страх гипноза). У пограничных личностей может развиться некритический эротический перенос. У параноидных пациентов могут усилиться идеи воздействия. Нарциссические и шизоидные пациенты впадают в выраженную зависимость от гипнотерапевта, приписывают ему всемогущество.

Соматические больные нередко отказываются от необходимых лекарств и позволяют себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к усложнению основного заболевания. Прекращение гипнотерапии может сопровождаться синдромом отмены (абстиненции) с колебаниями настроения от тоски до агрессии, обострением первичной симптоматики, а в отдельных случаях – развитием острых психотических состояний.

Большинство описанных отрицательных последствий гипнотерапии возникает вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта, поэтому не так давно гипнотерапией могли заниматься лишь прошедшие соответствующую специализацию врачи (как правило, психиатры).

Ассистентка стоматолога вводит в транс пациентку и в заключение внушает:

– Если вы почувствуете боль, ваша рука сама поднимется.

К креслу пациентки подходит врач, ее рука поднимается и обхватывает его мужское достоинство. Пациентка произносит сонным голосом:

– Доктор, мы же не будем делать друг другу больно?

Аутотренинг (АТ) по сравнению с гипнотерапией требует более активной установки клиента, исключает его зависимость от терапевта. Подразумевается, что человек по собственному желанию может управлять своим бессознательным, достаточно лишь подсказывать ему нужные формулы самовнушения.

Лечебный механизм аутотренинга связан с развивающейся в результате мышечной релаксации нейтрализацией стрессового состояния и уменьшением общей тревожности. Выделяют две ступени АТ: низшая АТ-1 (вегетативная саморегуляция) и высшая АТ-2 (аутогенная медитация, психическая саморегуляция в состоянии транса).

АТ-1 состоит из шести стандартных упражнений, которые выполняются в позе кучера на облучке, полулежа или лежа:

1) тяжесть в конечностях;

2) тепло в конечностях;

3) регуляция сердечного ритма;

4) регуляция дыхательного ритма;

5) тепло в области живота;

6) прохлада в области лба.

Работа над каждым упражнением занимает примерно две недели, весь курс АТ-1 длится около 3 месяцев. Упражнения выполняются путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения. Х. Клейнзорге и Г. Клюмбиес (1965) внедрили в терапевтическую практику направленную органотренировку – модификацию АТ-1 для определенных психосоматических расстройств.

Упражнение «Покой» уменьшает мышечное напряжение, успокаивает и улучшает сон, «Сосуды» – снижает давление, «Сердце» – улучшает кровообращение миокарда и восстанавливает сердечный ритм, «Легкие» – помогает при бронхиальной астме, «Живот» – при нарушениях пищеварения, выделения и половых расстройствах, «Голова» – при головной боли, мигрени, гипотонии. Эти упражнения в авторской модификации удобно использовать с помощью моей аудиокниги «Психосоматика и психотерапия».

АТ-2 является по сути аутопсихоанализом в состоянии медитации и состоит из семи упражнений «высшей школы» И. Шульца: фиксация спонтанных цветовых представлений; вызывание определенных цветовых представлений; визуализация конкретных предметов; сосредоточенность на зрительных образах – символах абстрактных понятий; концентрация пассивного внимания на произвольно вызываемых эмоционально значимых ситуациях; вызывание образов других людей; «ответ бессознательного» на вопросы «Чего я хочу?», «В чем моя проблема?» и т. п. Бессознательное отвечает потоком образов, в которых пациент видит себя со стороны в различных ситуациях. В результате наступают катарсис и аутогенная нейтрализация, то есть излечение. Эти и другие методы работы с образами подробно изложены в моей книге «Психоанализ сновидений».

– Теперь мой сын занимается медитацией. Я, правда, не знаю, что это такое, но, во всяком случае, лучше уж медитировать, чем сидеть сложа руки.

Психоанализ

Психоанализ рассматривает человека как управляемого своими инстинктами к жизни и смерти. Причина заболевания видится в подавлении Суперэго сексуальных и враждебных инфантильных влечений. Цель терапии состоит в превращении бессознательного в сознательное, преодолении детской амнезии, раскрытии вытесненных воспоминаний. В современной психодинамической терапии используется ранняя интерпретация переноса, проводится его анализ в течение всего лечения, бессознательные конфликты переводятся в терминологию объектных отношений. Внимание больше фокусируется на эмоциональном опыте пациента, повышается значение анализа контрпереноса и контрсопротивления терапевта. Меньше внимания уделяется генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы. Изменяется акцент с формирования невроза переноса на его разрешение. В связи с этим интерпретируется сопротивление разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое, анализируются трансферентные остатки и проблема замещения аналитика.

Перенос – восприятие вместо реального человека какой-то значимой фигуры из своего прошлого. Благодаря раппорту клиент воспринимает терапевта как родительскую фигуру, в гипнозе он бездумно выполняет внушения суггестора, этому могут помешать его самовнушения. В гипнозе они недоступны контролю терапевта, а в психоанализе дело облегчает сознательный диалог.

Невроз переноса воспроизводит детско-родительский конфликт клиента в процессе анализа. Например, в эдиповом конфликте инцестуозные импульсы блокировались страхом инцеста и кастрации. Оживлению этого конфликта способствует фрустрация, отказ аналитика безмерно удовлетворять перенапряженную потребность клиента в самоотверженной любви со стороны родительской фигуры. Терапевтическая работа переносится в сферу выявления, осмысления и преодоления невроза переноса.

Клиенты с пограничной и нарциссической личностной организацией демонстрируют не перенос, а отыгрывание в переносе, которое является и стилем взаимоотношений с терапевтом, и стилем защиты от базовой тревоги и депрессии. Клиент ничего не вспоминает, но повторяет, «отыгрывает» вытесненные переживания в переносе. Если же повторяющиеся аффективные реакции пациента не находят разрядки в отыгрывании в переносе, они ведут к оживлению чувств и воспоминаний, что приводит к стадии проработки базовой тревоги и депрессии.

Интерпретация – расшифровка смысла чего-то сложного для понимания клиента, процесс разъяснения и толкования полуосознанного материала. Хорошая интерпретация вызывает удовлетворение: «Я знаю, что ты знаешь, что я знаю».

Инсайт (insight – англ. прозрение, озарение) – осознание и изменение мотивов защитного поведения. Интеллектуальный инсайт – способность понимать, грамотно формулировать свою симптоматику и держать под контролем эмоционально заряженный материал. Эмоциональный инсайт – способность ощутить такой материал «до глубины души».

Сопротивление – противодействие осознанию бессознательного материала в процессе психоанализа, неприятие интерпретаций аналитика. З. Фрейд (Freud, 1926) выделил пять видов сопротивлений, исходящих из Я, Оно и Сверх-Я. Из Я исходят три вида сопротивлений, выражающихся в форме вытеснения, переноса и выгоды от болезни. Из Оно – четвертый вид сопротивления, связанный с навязчивыми повторениями и требующий для его устранения тщательной проработки. Из Сверх-Я – пятое сопротивление, обусловленное сознанием вины, чувством вины или потребностью в наказании и противящееся всякому успеху, в том числе и выздоровлению с помощью анализа.

Для преодоления сопротивления З. Фрейд (Freud, 1910) рекомендует выполнить два условия. Во-первых, благодаря соответствующей подготовке пациент сам должен был подойти к забытому травматическому материалу. Во-вторых, он должен настолько осуществить перенос на врача, что его чувства к врачу сделают невозможным новое бегство в болезнь.

Контрперенос – перенос аналитика на клиента. Для начинающих аналитиков характерны следующие типы контрпереносных реакций.

• Реалистичная реакция-ответ (симпатия к привлекательной клиентке, робость перед агрессивным клиентом).

• Реакция на перенос (клиент соблазняет психолога и вызывает у него возбуждение и испуг; клиент льстит психологу и провоцирует его напыщенность).

• Реакция-ответ на материал, вызывающий затруднения у психолога (клиент переживает горе, а психолог сам еще не оправился от смерти близкого человека).

• Характерологические реакции-ответы психолога (соперничество с клиентом своего пола, потребность в восхищении клиента другого пола).

Встречаются два психоаналитика:

– Говорят, ты женился? На ком?

– Да, женился. Правда, она грязнуля, некрасивая и готовить не умеет – но зато какие видит сны!

Экзистенциально-гуманистический подход

Основные положения экзистенциально-гуманистического направления таковы (А. Е. Айви и др., 1999).

• Мы существуем в мире.

• Наша задача – постичь смысл этого.

• Мы познаем себя в отношениях с миром, в частности, через отношения с другими людьми.

• Тревожность есть либо результат отсутствия этих отношений с самим собой, с другими, с миром в целом, либо неудач в выборе и принятии решений.

• Мы ответственны за то, как мы конструируем мир.

• Хотя мир есть то, что взаимодействует с нами, мы сами решаем, что значит этот мир, и именно мы придаем ему упорядоченность.

• Задача психотерапевта – как можно полнее понять мир клиента и поддержать его во время принятия решения.

Экзистенциальная терапия по И. Ялому (2000) преследует следующие цели: 1) стать честным по отношению к себе; 2) расширить свое видение личных перспектив и окружающего мира в целом и 3) прояснить, что придает смысл настоящей и будущей жизни. Ключевыми понятиями терапии служат: самосознание, самоопределение и ответственность, одиночество и взаимосвязь с другими, поиск аутентичности и смысла, экзистенциальная тревога, смерть и небытие.

Основными задачами экзистенциальной терапии являются:

• расширение границ сознания и самопонимания;

• принятие ответственности за свою жизнь;

• развитие способности любить других и разрешать себе быть любимым;

• развитие способности радоваться жизни без чувства вины;

• развитие способности свободно выбирать и рисковать, принимая неизбежность переживания тревоги и вины;

• развитие чувства бытия;

• увеличение осмысленности жизни;

• развитие способности ориентироваться в реальном времени жизни.

В основе каждой терапевтической беседы лежит экзистенциальный парадокс в разных проявлениях: «жить – это умирать», «решиться на одно действие – значит, пропустить все другие возможности» и т. д. Терапевт исследует вопросы смысла и действия в окружающем мире, уделяя особое внимание взглядам клиента на мир. Необходимо помнить, что поиски смысла могут усилить тревожность и стать стрессообразующим фактором для человека с хрупкой психикой.

Принятие означает, что клиент имеет право чувствовать и думать по-своему, и это не должно мешает сохранять к нему интерес и симпатию, даже когда терапевту не нравятся какие-то особенности его поведения. Принять неприятные стороны клиента – значит расширить самопринятие.

Парадоксальное предписание должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме, при этом сталкиваются и взаимно нейтрализуются страх перед гиперболизированной опасностью и ирония по поводу доведенной до гротеска тревожной реакции. Парадоксальное намерение построено на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили (при фобии) или чтобы он сам осуществил (при обсессии) то, чего он так опасается. Метод мобилизует возможности человека к самоотстранению и существенно помогает при лечении тревожной ипохондрии. Парадоксальные техники обладают очень мощным воздействием, и их нужно использовать с осторожностью.

Большое значение придается терапевтическим метафорам, что снижает сопротивление. Учитываются опасности блокировки процесса:

• вопросы, позволяющие терапевту лучше понять проблему (они приводят к интеллектуализации);

• любые версии, интерпретации, диагнозы (тогда ведущим становится терапевт);

• выбор темы терапевтом (давление на клиента);

• переключение внимания на собственный опыт (не является эмпатическим сопровождением клиента).

Сопротивление воспринимают как проявление силы и стремления к независимости. Однако выраженное упорное сопротивление, как и быстрое появление ярких признаков регресса с примитивными защитами, указывает на то, что клиенту или нужно больше поддержки, чем предусматривает экзистенциально-гуманистический подход, или требуется психодинамическая психотерапия.

Отличительной особенностью экзистенциально-гуманистической терапии является личностная включенность терапевта в отношения с клиентом, фокус на переживании «здесь – сейчас – с нами». Экзистенциальный терапевт не изучает клиента, не лечит его и не учит, а проживает с ним вместе час жизни, будучи самим собой, чтобы помочь и ему познать себя самого.

Терапевт должен осознавать, что блокирует его полное присутствие. Обычно это тревога, связанная с реальным противостоянием между двумя людьми, и самый удобный для профессионала способ защититься от нее – техничный взгляд на человека. Экзистенциальный терапевт должен быть зрелым человеком, стремящимся к полноте жизненных переживаний, прошедшим интенсивную супервизию и тренинги. Специалист со смутным представлением об этом подходе обманывает себя и своих клиентов и может представлять для них опасность.

Подробнее о методах индивидуальной психотерапии см. мою книгу «Психотерапия для начинающих».

Большинство людей в действительности не хотят свободы, потому что она предполагает ответственность, а ответственность большинство людей страшит.

З. Фрейд

Групповая терапия

Групповая терапия, как и индивидуальная, базируется на трех основных теоретических подходах. Поведенческий тренинг помогает аддиктам усилить самоконтроль в ситуациях искушения, тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе. Психоаналитический подход является теоретической основой группового психоанализа, трансактного анализа, психодрамы. На гуманистическом подходе основана идеология групп встреч, экзистенциальных и гештальт-групп.

Тренинговые группы

В каждом занятии можно выделить следующие этапы:

1) постановка задачи, то есть определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренинге;

2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи – поведение активных участников разыгрываемой сцены в конце занятия обсуждают остальные участники группы;

7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку. Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит ко все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление.

Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации.

Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации.

Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.

Ролевые игры широко используются как дополнительные элементы в рамках поведенческой и разговорной терапии, как дидактический метод (в учебных заведениях, при супервизии и в балинтовской группе).

Спонтанные игры возникают в группе, уже имеющий определенный опыт в проведении ролевого тренинга. Участники по собственной инициативе разыгрывают актуальную групповую ситуацию в соответствии со сложившейся социальной иерархией.

Тематически-центрированные игры посвящены определенным темам, важным для данного состава участников. Примерный перечень тем устанавливается в начале курса, при необходимости группа вносит в него коррективы. Выделяют тематические циклы: детство и фантазии; особенности характера, принципы, эмоции; интересы, мотивы и ситуации; межличностные отношения, секс и семья.

Конфликт-центрированные игры эффективны при проработке микросоциальных конфликтов – между пациентами клиники и персоналом, учащимися и преподавателями, сотрудниками фирмы и администрацией и т. п.

Личностно-центрированные игры фокусируются на проблеме отдельного участника, например семейном конфликте. Обмен ролями дает ему возможность лучше понять позиции значимых других лиц, а членам группы помогает пережить аналогичные собственные конфликты.

В групповой терапевтической ролевой игре выделяют следующие фазы:

1) круговая беседа (выявление тем и конфликтов);

2) переход к игре;

3) распределение ролей;

4) фаза игры;

5) ролевая обратная связь, то есть рассказ о переживаниях;

6) вербальный анализ ролевой игры;

7) сообщение о понимании конфликтов;

8) проработка и апробация альтернативных способов переживания и поведения;

9) выход из роли и возвращение к реальной жизни.

Целью группы тренинга умений является выработка такого поведения, которое является приемлемым не только для индивидуума, но и для общества в целом. К основным видам жизненных умений, которым обучают в группе, относятся управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные умения, уверенность в себе.

Группы тренинга умений довольно жестко структурированы, а их руководители активно руководят группой, ставя перед участниками конкретную цель и планируя каждое задание. Задачи группы тренинга умений обычно сводятся к решению двух основных проблем: избыток чего-то (много курит, пьет много спиртного, несдержан, испытывает навязчивый страх); недостаток чего-то (недостаток сна, контактов, уверенности в себе).

Рабочий процесс может быть условно разделен на следующие этапы:

1) постановка задачи, то есть определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренаже;

2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи: поведение активных участников разыгрываемой сцены после занятий обсуждают остальные участники группы.

Члены группы осваивают новый для них способ поведения, наблюдая за тем, как его моделируют другие участники или руководитель, а также за своими реакциями на моделируемое поведение. Моделирование особенно полезно, когда участники имеют очень слабое представление о том, как надо действовать в данной ситуации, чтобы их поведение было уверенным. Группы, состоящие из более опытных участников, могут сразу переходить к фазе репетиции поведения. Разыгрывая различные роли, члены группы вовлекаются в групповой процесс и приобретают новые полезные поведенческие навыки.

В группах рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ-группах) А. Эллиса большое значение придается выделению и когнитивной реконструкции иррациональных мыслей. Цель РЭПТ – дать понять членам группы, что они сами ответственны за свои трудности, помочь им выявить процесс самоограничения, который поддерживает их расстройство, отказаться от иррациональных и пораженческих взглядов на свою жизнь и заменить их более рациональными и толерантными.

Широко применяется метод «Трех колонок» А. Бека: «Автоматические мысли», «Когнитивные искажения» и «Рациональные реакции», направленный на формирование контроля за неадекватными мыслями и замену их рациональными. Используется также формула поведения «ABCDE» А. Эллиса, где А (antecedents) – активирующее событие (что предшествовало поведению); В (belief) – мнение о событии; С (consequence) – последствие (эмоциональное или поведенческое) события; D (dispating) – последующая реакция на событие (в результате мыслительной переработки); Е (effect) – завершающее ценностное умозаключение (конструктивное или деструктивное).

Ведущий структурирует групповой процесс таким образом, чтобы члены группы столкнулись с необходимостью конструктивных изменений. Члены группы несут ответственность за критическое отношение к самоограничивающим способам мышления как у себя, так и других членов группы. От них ожидают продолжения напряженной работы по изменению аналогичных способов мышления за пределами группы.

Чтобы научиться отличать «мне было бы лучше» от «я должен», используется рациональная ролевая игра. Применяется моделирование, чтобы участники научились принимать различные идеи. Юмор помогает довести до абсурда иррациональные мысли. Безусловное принятие показывает членам группы, что терапевт принимает их со всеми их особенностями, что повышает и самопринятие участников.

Энергичное оспаривание терапевтом иррациональных убеждений заставляет участников заменить некоторые неадекватные идеи более разумными. Чтобы члены группы убедились в своем преувеличенном страхе перед рискованным поведением, поощряются откровенные высказывания друг о друге, разговоры на интимные темы, признания в «постыдных» мыслях и желаниях, объятия.

Членам группы предлагают вести дневник, в котором они записывают ситуации, при решении которых испытывают затруднения. В дальнейшем эти ситуации могут проигрываться в группе. Кроме того, участник получает «домашнее задание», выполнить которое он может, только участвуя в какой-то конкретной ситуации, вызывающей у него страх или неуверенность в себе.

При проведении РЭПТ в форме марафона первые несколько часов члены группы выполняют упражнения, направленные на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились самыми болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали сильные чувства. Когда у участников снижается уровень психологической защиты, начинается анализ эмоциональных проблем, который завершается осознанием и коррекцией неадаптивных когниций.

Заключительные часы марафона посвящаются обсуждению впечатлений друг о друге в технике «горячего стула», самораскрытию аутсайдеров и выработкой домашних заданий. Через 6–10 недель группа собирается на контрольную 4-часовую сессию, на которой участники рассказывают, что они вынесли из марафона, как справились с домашними заданиями и какие изменения произошли в их жизни.

Групп-анализ

В аналитической группе пациент воплощает свой эдипов конфликт в трехсторонних отношениях, в которых так или иначе могут участвовать терапевт и другие участники группы. Часто эдипов треугольник образуется между терапевтом и оставшейся частью группы. Терапевт и группа переживаются в этом случае как два объекта и наделяются качествами эдиповых фигур – одна фигура большая, сильная, желанная и соблазнительная, а вторая – могущественная, угрожающая, наказывающая и потенциально осуществляющая отмщение.

В процессе работы группа становится бóльшим, чем сумма составляющих ее членов. Возникает новое измерение – «групповая душа». Каждый член группы отражен в ней в личностном, межличностном и надличностном плане. Личность каждого участника группы развивается, как усложняются функции отдельных нейронов по мере усложнения нервной системы.

Терапевтический контракт включает основополагающее правило: каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация). Члены группы поднимают проблему и продуцируют бессознательный материал; постепенно принимают на себя ответственность за спонтанное взаимодействие, делают интерпретации и делятся с другими участниками группы своими инсайтами; становятся вспомогательными терапевтами друг для друга.

Группа под руководством терапевта вырабатывает более честные способы коммуникации. При этом происходит «самообучение в действии»: пациент активно участвует в общегрупповом процессе, добиваясь понимания другими и одновременно пытаясь также понять их. Основной закон групповой динамики: группа лечит потому, что в целом она является эталоном нормы, от которого каждый член группы в отдельности отклоняется. Групп-анализ является психотерапией, осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего.

Группа может одновременно функционировать на четырех уровнях общения.

1. Уровень текущих событий – рассказ о своей жизненной ситуации, происходящее «здесь и теперь» в группе, восприятие психотерапевта как авторитетной фигуры.

2. Уровень переноса – отношения и взаимодействия членов группы рассматриваются в свете взаимных переносов. Группа может представлять собой семью, ее членов, братьев и сестер; аналитик – отца или мать.

3. Уровень телесных или психических образов – каждый участник отражает бессознательные элементы «Я» партнеров. Члены группы могут проецировать друг на друга нежелательные и отвергаемые части своего «Я», любимые или нелюбимые внутренние объекты или части объектов. Вся группа в целом символизирует собой мать или образ тела.

4. Первичный уровень – уровень первичных образов по З. Фрейду и архетипических образов коллективного бессознательного по К. Г. Юнгу.

Функционирование аналитической группы затрудняют три специфических конфликта: 1) между потребностью участников раствориться в группе и сохранить свою независимость от нее, 2) между потребностями группы и отдельных участников и 3) между конструктивными и деструктивными групповыми тенденциями. Эти тенденции – результат того, что другие, с одной стороны, являются соперниками на пути полного обладания терапевтом, а с другой стороны, совместно с терапевтом представляют собой всемогущие образы родителей, из-за чего сохраняется болезненная конфронтация с собственной беспомощностью и слабостью.

На этом фоне возникает базовый конфликт участников группы, который состоит в том, что, с одной стороны, идет соперничество с другими членами группы за полное обладание терапевтом как эдиповым объектом, в то время как с другой стороны, как само собой разумеющееся, от неделимого единства участников группы ожидается неограниченное ничем совершенство.

Пациенты формируют желанные отношения с подходящими объектами, чтобы избежать столкновения с нежелательным подсознательным материалом и не включиться в избегаемые отношения, которые могут превратиться в губительные. Члены группы могут вступать в желанные отношения, рассуждая о своих чувствах вместо того, чтобы проявлять их друг к другу. При этом они объединяются на основе избегающего отношения к аналитику, символизирующего для них раскрывающее начало и опасного тем, что не захочет проявлять заботу. Переносы между членами группы могут быть вторичными по отношению к переносам на психотерапевта, а экскурсы в прошлое – проявлением избегающих отношений.

В группе воспроизводятся основные проблемы социальной жизни: отношения человек – человек, отношения человек – группа и отношения группа – терапевт. Это отражает парные отношения в семье, восприятие матери как удовлетворяющей индивидуальные потребности и отца как авторитетного представителя социальных требований. Отношения группы с руководителем проходят три стадии: 1) его обожествление, 2) соперничество с ним и 3) установление компромисса путем формирования новых групповых отношений.

В группе развиваются два процесса: 1) отношения человека с другими людьми и с группой в целом; 2) урегулирование отношений группы и психотерапевта. Эта динамика соответствует проблеме ребенка, налаживающего отношения с окружающим миром, матерью как человеком, так и символом, а позже приспосабливающегося к треугольной эдиповой ситуации и к существованию, присутствию, статусу и значению отца.

Внутриличностные конфликты участников входят во внутреннюю структуру группы и определяют динамику группового процесса. Например, пациент с проблемами орального уровня включается в групповой процесс, когда тот затрагивает проблемы кормления, зависимости и границ.

В процессе взаимодействий группа в целом и каждый ее участник балансирует между параноидно-шизоидной и депрессивной позицией по М. Кляйн. В первой из них группа склонна к расколу и неконтролируемой агрессии, использует примитивные психологические защиты и может объединиться только против общего врага. В депрессивной позиции группа выдерживает амбивалентные отношения, переживает чувство вины за нанесенный человеку ущерб.

Закрытая группа, выполнив поставленные в начале работы задачи, вступает в завершающую фазу, когда группа освобождается от переноса, а терапевт – от контрпереноса. Это требует проработки боли разлуки, страха расставания, который проявляется разочарованием в психотерапевте (реакция девальвации), кратковременным преходящим обострением симптоматики. Некоторые пациенты ищут различные предлоги, чтобы покинуть «умирающую» группу. Если группа в состоянии самостоятельно анализировать сложившуюся ситуацию, то терапию пора прекращать.

Экзистенциальная группа

Групповая динамика направлена на выявление того, как поведение каждого члена группы рассматривается другими, заставляет других испытывать определенные чувства, создает у других мнение о нем и влияет на их мнение о самих себе. Формирование ответственности включает принятие каждым участником группы следующих убеждений.

• Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

• Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.

• Осознание того, что какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справиться с жизнью в одиночку.

• Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которой я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.

• Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.

Эффективность работы оценивается прежде всего по конкретным фактам из жизни клиентов; учитывается оценка положительных изменений их ближайшим окружением. Позитивные изменения в группе происходят по следующим направлениям:

• предпочтение начинает отдаваться тревоге самостоятельного выбора, а не чувству безопасности (нередко – в состоянии зависимости от других);

• появляется стремление самому определять себя, а не быть отражением чужих ожиданий;

• возникает понимание, что, хотя в жизни можно изменить далеко не все, всегда есть возможность изменить свое отношение к неизменному;

• принимаются собственные ограничения без того, чтобы страдало чувство ценности самого себя, что находит выражение в формуле: для того чтобы быть ценным, необязательно быть совершенным;

• приходит новое осознание «помех» для жизни в настоящем: увязание в прошлом, чрезмерное планирование будущего, желание одновременно сделать многое.

Динамика терапевтического процесса следующая.

1. Участники все свободнее выражают свои чувства, последние имеют все большее отношение к «Я», участники все чаще различают объекты своих чувств (окружающих, собственное «Я», взаимоотношения между ними) – появляется открытость опыту.

2. Участники все чаще замечают несоответствие между каким-либо переживанием и своей концепцией «Я», осознают угрозу такого несоответствия, осознают чувства, от которых раньше защищались отказом или искажением – происходит углубление переживаний.

3. Неприемлемые ранее чувства включаются в концепцию «Я», при этом ослабляются механизмы защиты, различаются реальные угрозы и безусловное положительное отношение терапевта, участники все отчетливее чувствуют безусловную положительную самооценку – наступает самопринятие.

4. Источником представлений участников о себе все больше являются их собственные ощущения, их реакции все реже зависят от предполагаемой оценки окружающих – формируется внутренний локус контроля.

5. Все чаще как удовлетворительные оцениваются те стимулы и собственные действия, которые сохраняют и усложняют организм и «Я» в настоящем и будущем – происходит вхождение в процесс жизни.

Подробнее о групповой психотерапии см. мою книгу «Психологический тренинг».

Собрать стадо из баранов легко, трудно собрать стадо из кошек.

С. Капица

Семейная терапия

Семейная терапия является одним из основных подходов в современной психотерапии, суть которого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Семейная терапия ориентирована на оптимизацию семейного окружения индивида (психотерапия семьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия на пациента (психотерапия семьей).

В рамках системного подхода семья рассматривается как система отношений, которые оказывают влияние на членов семьи и предписывают поведение. Симптомы считаются лишь признаками дисфункциональности, индивидуальная коррекция их является излишней. Для нормализации поведения и состояния отдельных членов семьи достаточно психотерапевтической коррекции стиля отношений между членами семьи и закрепление нового, не ведущего к болезненным расстройствам стереотипа.

Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать следующие проблемы.

• Работать сразу со всей семьей или сначала с отдельными ее членами?

• Работать с семьей одному, с котерапевтом или терапевтической бригадой?

• Приглашать семью к себе или выезжать к ней на дом?

• Придерживаться директивного стиля ведения или недирективного?

• Начать с важнейших семейных проблем или с частных?

• Иметь подробный план действий или действовать «по обстоятельствам»?

Ответы на перечисленные вопросы не должны определяться теоретическими ориентациями или характерологическими особенностями пациентов. Они должны решаться в зависимости от особенностей семьи, ее проблемы, условий работы. Например, в период знакомства с семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, возможен недирективный стиль; в момент постановки определенных задач предпочтительнее использовать директивный стиль; преодолеть вызванную перестройкой взаимоотношений фрустрацию лучше вновь с помощью недирективного стиля; реакция на рецидивы неблагоприятных отношений в семье может потребовать директивности.

Супружеская терапия

Пары сами решают для себя, каковы их цели, нередко довольствуясь кратковременным возвращением медового месяца. Эффективнее, однако, исследовать детство обоих партнеров, историю брака, сформировать гипотезу для понимания текущего конфликта, затем провести параллели между детскими конфликтами и напряжением в браке. Основная цель терапии – сделать полученный материал доступным обоим партнерам для понимания и проработки.

М. Боуэн (2015) разработал Шкалу дифференциации «Я», которая описывает ранг функционирования от выраженной конформности до полной самостоятельности. Наверху шкалы находятся личности с высоким уровнем Целостного «Я», мало подверженного внешним влияниям, определяемого собственными ценностями и внутренней этикой. На нижнем конце шкалы находятся личности с Ложным «Я», содержание которого определяется либо стремлением соответствовать ожиданиям других, либо бессмысленным бунтом. Структура Ложного «Я» формируется для приспособления к окружающей среде и состоит из множества убеждений, установок, разделяемых потому, что их разделяет и считает правильными та группа, с которой идентифицирует себя человек.

Люди вступают в брак, выбирая партнера с приблизительно совпадающей с их степенью дифференциации. При этом один супруг может выглядеть более импульсивным, а другой – более сдержанным в проявлении своих чувств – речь скорее идет о различии в стилях совладания с эмоциями. Например, очень импульсивная, живущая своими чувствами жена и рациональный, держащий все под контролем муж, скорее всего, обладают схожим уровнем дифференциации. Два Ложных «Я» сливаются в МЫ, где один становится носителем инициативы и ответственным за принятие решений. Возникает тревога, связанная со страхом исчезновения – следовательно, необходимо реагировать дистанцированием и отчуждением, что затем стимулирует следующий цикл поисков близости, или депрессию и отчуждение, или поиск новых систем отношений.

Обычная психотерапия направлена на то, чтобы разрешить или «выговорить» конфликт. Это позволяет снизить уровень конфликтности момента, но может свести на нет слабую попытку индивида достигнуть чуть большей дифференциации от супружеской слитности. Если он заменяет такую попытку слепым следованием советам психотерапевта, то снова попадает в ловушку слитности, но теперь уже слитности с психотерапевтом.

Необходимо, чтобы терапевт не вовлекался в эмоциональный процесс, существующий между супругами, и вместе с тем поддерживал его в активном состоянии. Для повышения дифференциации «Я» супругов терапевт задает вопросы по очереди то одному, то другому супругу, выясняя, что думает один по поводу того, что сказал терапевту другой. Это предотвращает эмоциональное взаимодействие между супругами на сессии и позволяет каждому «слышать» другого, оказавшись вне автоматического действия сложившихся эмоциональных цепочек, которые управляют их привычным обменом эмоциональными реакциями.

Второй прием заключается в том, чтобы раскрывать попытки каждого супруга объединиться с терапевтом против партнера. Третий прием – занять по отношению к партнерам определенную позицию, это позволяет им занять аналогичные позиции по отношению друг к другу. Четвертый важный аспект – учить партнеров знанию о функционировании эмоциональных систем и стимулировать с их стороны усилия, направленные на дифференциацию по отношению к их родительским семьям.

Терапия фокусируется:

• на отношениях супругов, их взаимодействиях во время сессий между собой и терапевтом;

• на проекциях неудовлетворенных в детстве желаний (с идеализацией супруга, взаимной проективной идентификацией, рационализацией собственных поступков через поведение другого);

• на модели родительской семьи (с переносом черт родителя противоположного пола на партнера и неадекватными реакциями на соответствующие проявления, актуализацией собственных детско-родительских конфликтов в борьбе за лидерство и за «правильное» воспитание детей, с копированием родителя своего пола после рождения ребенка);

• на модели сибсов; в этом случае различают комплементарный брак с взаимодополняющими ролями и некомплементарный, когда у обоих в первичной семье была одинаковая роль.

Супругов обучают прямо говорить о положительных и негативных чувствах, избегая уклончивости и обвинений. Поощряют их выражать свои желания позитивно («что я хочу», а не «чего я не хочу»). Вырабатывается навык конкретной просьбы (что, где и когда) вместо требования с оттенком угрозы. Парам помогают обсуждать, на каких условиях супруги готовы изменить свои отношения, используя конкретные пожелания, компромиссы и письменные соглашения. Эти тренировки помогают разрешению супружеских конфликтов и профилактике рецидивов.

В качестве нового условия вводятся правила «конструктивного спора» по С. Кратохвилу (1991). Правила вступают в силу, когда члены семьи испытывают потребность выражения агрессии по отношению друг к другу:

1) спор может проводиться только после предварительного согласия обеих сторон, а выяснять отношения следует как можно быстрее после возникновения конфликтной ситуации;

2) тот, кто начинает спор, должен ясно представлять цель, которую хочет достичь;

3) все стороны должны принимать активное участие в споре;

4) спор должен касаться только предмета спора, недопустимы обобщения типа «…и всегда ты…», «ты вообще…»;

5) не допускаются «удары ниже пояса», т. е. применение аргументов, слишком болезненных для одного из участников спора.

Обучение такой технике, как правило, обеспечивает устойчивость против выражения агрессии, умение в этих условиях находить верную линию поведения.

Организуется обсуждение супругами широкого круга проблем, касающихся их совместной жизни и способов решения различных общих вопросов. На начальном этапе терапии такая дискуссия помогает поколебать устоявшиеся представления участников, зародить у них сомнения в очевидности, универсальности их убеждений. Далее формируется адекватное представление о том или ином аспекте брака.

Вначале изучаются ситуации неудовлетворенных ожиданий, сформировавшиеся в первичной семье. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой интрапсихических процессов каждого супруга. Терапевт обращает внимание на постоянно проявляющиеся модели взаимодействия и ищет бессознательные силы, которые побуждают к повторению. Постепенно он знакомится с защитными аспектами этих повторяющихся циклов. Когда доверие установлено, появляется возможность помочь паре понять смутную тревогу, скрывающуюся за защитой, и научиться ей противостоять.

Каждый из супругов высказывает свои жалобы на партнера. Как правило, вначале этот процесс хорошо контролируется, затем начинает нарастать напряжение, каждый из супругов начинает приводить доводы для оправдания своей точки зрения. В процессе взаимных обвинений супруги переходят от общения с терапевтом к общению друг с другом. Пара начинает вести себя менее скованно, что важно для возникновения интерпретаций и инсайтов. Интерпретации помогают ослабить напряжение. После этого обычно становится доступен материал интимной жизни, ранее скрытые факты и воспоминания.

Когда достигнута атмосфера безопасности, терапевт может начать выявлять проективные механизмы и вновь возвращать их в супружеские взаимоотношения. Затем супруги «вернут себе» те части себя, которые они спроецировали на партнера. Как только исчезает потребность полагаться на проективную идентификацию, супруги получают возможность принять обремененные комплексом вины либидинозные и агрессивные части своего Эго, которые были отчуждены.

После завершения терапии пара остается в лучшем положении, чем индивидуальный пациент, поскольку тревога, вызванная зависимостью от терапевта, смягчена тем, что партнеры располагают друг другом. Терапевт должен позволить себе стать лишними и с терпением относиться к отвержению. Когда он переживает вместе с парой прекращение терапевтических отношений, он в очередной раз прорабатывает свои ранние утраты, повторяя соответствующие стадии личной терапии.

Эмоционально-фокусированная психотерапия имеет три задачи: построить терапевтический альянс с супругами, помочь супругам получить доступ к своему эмоциональному опыту и осознать его, сделать возможным общение супругов друг с другом о своих страхах, потребностях. Применяются следующие техники.

Отражение. Терапевт повторяет важные слова и эмоционально нагруженные фразы пациента. Это позволяет терапевту следовать за эмоциональными смыслами пациента и вызывает у последнего чувство контакта с терапевтом.

Подтверждение. Терапевт подтверждает, что с точки зрения данного супруга все воспринимается, переживается и выглядит именно так, как говорит пациент и что для пациента эти чувства важны и осмысленны. Используя подтверждения, терапевт легко может быть в контакте с обоими супругами, не теряя нейтральности своей позиции.

Эмпатическое слушание. Терапевт постоянно фокусируется на наиболее сильных смыслах, первичных эмоциях и потребностях супругов, неочевидных для них самих.

Усиление. Терапевт замедляет темп речи, говорит более мягким голосом, выделяет какие-то слова или фразы клиента и повторяет их несколько раз.

Извлекающие чувства вопросы. Терапевт задает вопросы о переживаниях в той или иной ситуации, проявляя внимание к нюансам переживаний и неясным моментам взаимодействий.

Эмпатическое предположение – это предположение о тех чувствах и переживаниях, которые лежат в глубине опыта пациента. Они могут осознаваться лишь частично, или пациент может не согласиться с отражением терапевта, но в любом случае терапевт здесь вносит в обратную связь какие-то новые элементы, которых не было в речи пациента.

Рефрейминг проблем. Дистресс в супружеской паре связывается с наличием негативного цикла в их отношениях. Поведение каждого из супругов объясняется в рамках его или ее реагирования в цикле. Этот цикл обозначается как враг отношений, и супругам предлагают объединиться в борьбе с ним.

Системная семейная терапия субличностей. Р. Шварц (2004) выделяет три группы субличностей.

Изгнанники – запертые субличности, обремененные стыдом, виной или идеей, что они недостойны любви. Они постоянно создают ситуации, в которых пациент оказывается жертвой.

Менеджеры изолируют Изгнанников от всей системы, чтобы они не «затопили» ее своими тяжелыми чувствами. Менеджеры жестки и ригидны из-за того, что на них возложено слишком много ответственности. Как и Изгнанники, они нуждаются в заботе и исцелении, но уверены, что должны прятать эти потребности и принести себя в жертву системе.

Пожарные «гасят» те чувства, которые обрушиваются на человека в том случае, если Менеджеры не смогли выдержать в какой-то момент натиск Изгнанников. Пожарные могут сделать человека сфокусированным на самом себе (нарциссичным), с нездоровой по сравнению с другими тягой к материальным благам. Если Менеджеры стремятся спрятать Изгнанников как можно дальше, то Пожарные ищут что-то, что могло бы насытить или успокоить Изгнанников.

Супруги с зависимостями находятся больше во власти Пожарных, переживающие хроническую депрессию – во власти Менеджеров, страдающие от приступов страха – во власти Изгнанников.

Супруги знакомятся со своими «субличностями», дают им имя и предполагают их возраст и пол. Следующий шаг – это заселение в воображении каждой маленькой личности в собственный домик, безопасное место. Затем следует знакомство субличностей друг с другом и установление добрососедских отношений. С субличностями стараются договариваться, а если не получается, то и обманывать их. Так, клиент может писать письма себе-Ребенку или стать вожаком компании внутренних сказочных персонажей. Для взаимодействия с Критиком клиент может поставить себе задачу написать или нарисовать как можно больше в ограниченный срок, чтобы не дать Критику «опомниться».

Формы супружеской терапии. В индивидуальной супружеской терапии лечение проходит каждый супруг поодиночке. В сотрудничающей терапии каждый супруг имеет своего терапевта, они в свою очередь регулярно встречаются друг с другом для выявления искажений реальности в версиях своих пациентов. Активно используется конфронтация с позициями пациента на основе информации от другого терапевта. Встречи терапевтов также обогащают информацию, получаемую ими в результате контрпереноса. Вариантом сотрудничающей терапии является стереоскопическая техника – встречи вчетвером, супругов и их терапевтов. При этом супруги на модели коммуникации терапевтов обучаются конструктивному общению.

Одной из самых распространенных форм супружеской терапии является совместная терапия, когда супруги лечатся вместе одним терапевтом. Совместная терапия показана, когда имеется острый межличностный конфликт с выраженной мотивацией к сохранению брака и хорошими докризисными взаимоотношениями супругов. Котерапия с терапевтами обоих полов защищает каждого супруга от представления о нападении на него терапевта противоположного пола.

В согласованной терапии лечение супругов раздельно проводит один и тот же терапевт. Комбинированная терапия представляет собой комбинацию индивидуальной, согласованной и совместной терапии. Она проводится в триаде: пациент – терапевт – пациентка. Терапевтическая задача заключается в разрешении несогласий, сомнений и искажений в коммуникациях. Устанавливаются эмпатические отношения с каждым супругом, создается такая ролевая модель взаимодействия, которая отличается от ранних нездоровых отношений в родительских семьях пациентов. Поддерживается самоуважение супругов, проясняются их «Я-образы», создается атмосфера доверия.

В групповой терапии супружеских пар работают одновременно с несколькими парами. Предпочтительнее закрытые гомогенные по возрасту и образованию группы. Пары могут параллельно работать отдельно. Работа обычно ведется двумя котерапевтами – мужчиной и женщиной. Группа помогает придумывать и разыгрывать модели и ситуации, которые могут использовать супруги; отдельные пары сравнивают свое поведение. В конце курса группа оценивает слабости и преимущества каждой пары.

В начале сессии рассматриваются личные вопросы участников, затем общие вопросы каждой пары, межличностные вопросы, затрагивающие разных членов группы, и наконец, вопросы группы как целого. Во вторую половину сессии включают упражнения на обсуждаемую тему. Используются тематические и свободные дискуссии, обсуждение биографий, ролевые игры, коммуникативный тренинг. Проигрываются и комментируются различные формы общения и способы решения проблем, вырабатываются и сравниваются супружеские соглашения и контролируется их выполнение.

Применяются специфические групповые техники:

• публичный диалог супружеской пары;

• разбор проблем отдельных супружеских пар;

• два круга (мужчины во внутреннем круге обсуждают свои семейные проблемы, как бы не замечая жен во внешнем кругу, затем мужчины и женщины меняются местами);

• мужская и женская подгруппы занимаются с разными терапевтами.

Детско-родительская терапия

Особенности семейных отношений, порождающие невротизацию ребенка:

• неудовлетворение потребности ребенка в общении с родителями, принятии и сопереживании;

• индивидуально-типологические особенности ребенка: «трудный темперамент», чрезмерное возбуждение, проблемы дисциплины, невнимательность, импульсивность, опосредующие формирование родительского отношения;

• фрустрация жизненно важных потребностей родителя в связи с воспитанием ребенка (потребность в сне и отдыхе, безопасности, общении с друзьями; личные достижения, карьера, профессиональный рост);

• негативное эмоциональное отношение к ребенку как проявление посттравматического стресса (например, вследствие фатального совпадения рождения ребенка и психологической травмы утраты близкого человека);

• идентификация ребенка с неприятной личностью, вызывающей отвращение у родителя, и, как следствие, перенос на него негативного эмоционального отношения;

• мистификация и искажение образа ребенка как результат проекции негативных качеств и приписывания их ребенку;

• личностные особенности родителя (неадекватный тип привязанности родителя, инфантильность, акцентуации характера, невротический тип личности, тревожно-депрессивные расстройства);

• неблагоприятная семейная атмосфера: низкая степень удовлетворенности браком и конфликтность в супружеских отношениях, высокий уровень тревоги и эмоциональной напряженности;

• тенденция к уходу от решения семейных проблем и возникающих конфликтов;

• инверсия супружеских и родительских ролей (например, роль матери выполняет бабушка, а роль отца – мать);

• образование в семье эмоционально обособленных пар (например: отец – сын, бабушка – внук), а также существование изгоев;

Среди матерей, невротизирующих детей, можно выделить следующие типы.

• Царевна Несмеяна: чрезмерно сдержанная в выражении чувств, проявлении доброты и отзывчивости. Такая мать не признает детского шума и веселья, испытывает навязчивую потребность делать замечания, стыдить, выискивать недостатки.

• Снежная Королева: повелевающая, жесткая, непреклонная, внутренне холодная, равнодушная к страданиям других.

• Спящая Красавица: склонная к депрессивному мироощущению, заторможенная, самовлюбленная, отстраненная от потребностей ребенка.

• Унтер Пришибеев: грубая, постоянно командует детьми, недоверчиво относится к их опыту, легко раздражается, часто использует физические наказания.

• Суматошная Мать: непоследовательная, противоречивая, взбалмошная, неугомонная. В своих действиях и воспитательных мерах бросается из одной крайности в другую. Любой пустяк превращает в трагедию.

• Наседка: тревожно-беспокойная мать. Сопровождает каждый шаг детей, охраняет от трудностей, стремится все сделать за ребенка, а также заменить собой сверстников.

• Вечный ребенок: мать, которая так и не стала взрослой. Она обидчива, капризна. Детей воспринимает как обузу, а себя – как жертву.

Неблагоприятные черты личности отцов, обусловливающие патогенный тип воспитания:

• психомоторная нестабильность и импульсивность (в отличие от аффективной неустойчивости у матерей). Дети, как правило, при этом страдают заиканием и тиками;

• мнительность (в отличие от тревожности у матерей);

• настороженность, недоверчивость в контактах, зависимость (в отличие от доминирования в отношениях у матерей);

• гиперсоциальность, которая оттенена настойчивостью и упрямством, мелочной пунктуальностью и педантизмом.

Методика М. Эриксона и Дж. Хейли (2001). Проблемное поведение беспокойного подростка рассматривается как фактор, стабилизирующий семейную систему. Поведение ребенка защищает родителей друг от друга, заставляет их поддерживать друг друга, вместе искать выход, который заключается в учете следующих положений.

• Симптомы ребенка играют защитную роль.

• Ребенок способен принимать ответственность за отклоняющееся поведение.

• Иерархия власти в семье нарушена, так как ребенок контролирует родителей.

• Настоящая проблема не в ребенке, а в способе общения в данной семье.

• Как только власть возвращена родителям, путаница, несостоятельность и конфликты в семье прояснены, ребенок снова может вести себя более нормально и ответственно, не доставляя беспокойства другим членам семьи.

Методика К. Маданес (1999). Симптоматическое поведение заменяется на адаптивное с сохранением межличностной выгоды, получаемой ранее семьей от симптома. Применяются следующие стратегии.

1. Симптоматическое поведение ребенка заменяется на метафорическое, которое призвано выполнять в семье позитивную функцию.

2. Создаются условия, при которых родители могут решить проблемы семьи, после чего проблемное поведение ребенка перестает символизировать родительские неудачи, а его новое, более адекватное поведение становится метафорой родительского успеха.

3. Нарушения поведения ребенка служат одновременно метафорой и решением родительской проблемы. Семье помогают найти другое решение проблемы.

4. Родителям советуют поощрять проявление симптома и просить ребенка притворяться, что этот симптом существует. Напряжение ослабляется, так как все лишь притворяются.

Методика С. Палаццоли (2002). В семье с несколькими соперничающими детьми, один из которых является выделенным пациентом, заявляют, что симптоматическое поведение пациента является альтруистическим, поскольку служит защитой «настоящего» больного – его брата или сестры, которые не справились бы с ролью выделенного пациента. Затем выявляют, что привилегированный ребенок находится с родителями в тайном союзе, который блокирует его собственное развитие. После этого и данного ребенка объявляют здоровым, и переходят к патологизирующим позициям родителей. Наконец рассматривают формулу: безумных в семье нет, была лишь безумная игра, и она при ближайшем рассмотрении перестает быть нужной.

При терапии семьи с единственным ребенком – выделенным пациентом, находящимся в конфликте с родителями, имеются две опасности: 1) занять сторону ребенка и начать критиковать родителей и 2) присоединиться к коалиции ребенка с одним из родителей против другого. В любом случае не занимайте подростковую позицию, обвиняющую во всех проблемах родителей и требующую от них перестроиться. Направьте проблемы отношений между поколениями на себя, не критикуя и не обесценивая родителей.

Цель воспитания – научить наших детей обходиться без нас.

Э. Легвуе