Несбыточная мечта

Нет ничего невозможного. В самом этом слове заключена возможность!

Одри Хепберн

Когда посетители, не являющиеся медицинскими работниками, входят в операционную и осторожно заглядывают за хирургические простыни, их реакция всегда одинаковая. Они не могут оторвать взгляд от сердца, бьющегося в своей блестящей фиброзной оболочке между металлическими зеркалами торакального расширителя. Большинство замирают, загипнотизированные его красотой и ритмичным движением. Цвет сокращающейся мышцы и маслянистого жира на фоне испачканной кровью голубой простыни. Некоторые интересуются, где какая камера, и любуются крошечными коронарными артериями, змеящимися по поверхности органа. Другие так далеко не заходят. Они падают в обморок прямо у ног анестезиолога или, почувствовав головокружение, извиняются и спешно покидают операционную, испугавшись видов и звуков незнакомой обстановки. Конечно, многие из тех, кто все же решается посмотреть, отворачиваются, как только начинается кровотечение.

Через подобный опыт прошло большинство наших стажеров.

Сколько бы они ни занимались общей хирургией, перспектива наложить первый стежок на стенку напряженной, пульсирующей аорты или дрожащее ушко правого предсердия оказывается достаточной, чтобы обмочиться.

А мысль о том, чтобы рассечь их и контролировать кровотечение, и вовсе наводит настоящий ужас. Это чистая правда. Кардиохирургия всегда была такой. Чтобы заниматься ей, нужно обладать определенным складом характера, а те, кто делал первые робкие шаги в этой сфере, мало взаимодействовали с сердцем. В основном это были хирурги общего профиля, но неизменно альфа-самцы. Смелые люди, работавшие в тяжелых условиях, когда операция была единственным шансом на спасение. Наверное, их можно назвать безрассудными в какой-то степени, поскольку с хирургической точки зрения сердце тогда считалось неприкасаемым, и многочисленные неудачи лишь подкрепляли это убеждение.

Сердце – труднодоступный орган, так как он находится между жесткой грудиной и позвоночником, в капсуле из легких и ребер. Целостность грудной стенки имеет большое значение. При вдохе в грудной полости создается отрицательное давление, и воздух засасывается в легкие. Затем ребра сжимаются, выталкивая втянутый в легкие воздух с его побочным продуктом – углекислым газом. Если грудную стенку повредить ножом, пулей или скальпелем, на вдохе воздух попадет в новообразованное отверстие, и произойдет коллапс легкого. Это называется травматическим пневмотораксом: в результате его пациент начинает задыхаться, испытывает респираторный дистресс-синдром[10] и утрачивает способность сотрудничать с врачом. Кроме того, на заре торакальной хирургии анестетиков не существовало. Чтобы отключиться, пациенту нужно было либо потерять много крови, либо влить в себя внушительную дозу алкоголя (я с теплом вспоминаю подобные ситуации со времен учебы в медицинской школе).

Добраться к сердцу хирургу проще всего через грудину: нужно сдвинуть остатки вилочковой железы и напрямую вскрыть перикард внизу. Так можно избежать проникновения в плевральную полость и контакта с легкими. В 1897 году Герберт Мильтон из больницы Каср-эль-Айни в Каире отправил в журнал Lancet статью с описанием разреза грудины.

Мильтон отметил: «Хирургия сердца находится еще в зачаточном состоянии, но не нужно обладать бурной фантазией, чтобы представить себе пластические операции на пораженных клапанах».

В идеале для стернотомии (рассечения грудины) требовалась высокоскоростная осциллирующая пила, но в те годы ее не существовало, поэтому работу приходилось выполнять острым долотом и молотком. Несомненно, более простым вариантом был разрез грудной стенки с левой стороны с последующим широким разведением ребер. Несмотря на изобретение анестезии в 1846 году, подобные операции все еще было сложно себе представить из-за отсуствия системы искуственной вентиляции легких. При рассечении грудины происходил коллапс легкого и пациенты задыхались.

Легендарный военный хирург Наполеона, барон Доминик Ларрей, привык причинять пациентам боль.

За один день Бородинского сражения в 1812 году он провел двести ампутаций конечностей пьяным, но бодрствующим раненым солдатам и не испугался попробовать вскрыть грудную клетку без анестезии.

Один из его пациентов, тридцатилетний пехотинец по имени Бернар Сент-Онь, попытался ударить себя ножом в сердце, когда его обвинили в преступлении, которое он не совершал. Нож разорвал левое легкое и перикард, но солдат выжил, поскольку лезвие не задело камеру сердца. Однако у мужчины произошел коллапс легкого, и из-за инфекции грудная полость оказалась заполнена гноем.

Из-за усиливающихся лихорадки и боли Ларрей провел сначала растирание камфорным маслом, а затем вскрыл грудную стенку и пустил кровь. Эти действия не возымели большого эффекта, поскольку гной к тому времени уже заполнил перикард и начал сдавливать сердце. Состояние Сент-Оня ухудшалось: его ноги и живот сильно отекли, поскольку давление на правое предсердие затруднило ток венозной крови. Другими словами, у него произошла тампонада сердца[11]. Пациенты могут выжить при проникающих ранениях правого предсердия или желудочка, если давление вокруг сердца совпадает с давлением внутри камер и кровотечение прекращается. Поэтому мы настаиваем на том, чтобы не переливать кровь таким пациентам до операции – гемотрансфузия только усилит кровотечение.

Диагностировав сдавление сердца, Ларрей смело вскрыл грудную клетку пациента слева, между пятым и шестым ребрами. К счастью, из-за гноя, скопившегося в грудной полости, легкое прилипло к грудной стенке, поэтому резкого коллапса с его ужасающим воздействием на бодрствующего пациента не произошло. При разрезе перикарда сердце выбрызнуло значительное количество зеленовато-желтого гноя. Успех! В течение нескольких дней после операции Сент-Онь, казалось, шел на поправку, но затем в рану на груди попала инфекция, и стали очевидны признаки повторного сдавления сердца. Бесстрашный Ларрей провел вторую операцию, однако в силу того, что тогда не было ни антисептиков, ни антибиотиков, инфекция одержала победу. Несчастный Сент-Онь умер более чем через два месяца после самонанесенного ранения, пожалев, что вообще это сделал.

Чтобы повысить качество и безопасность операций на органах грудной клетки, требовалось изобрести три вещи: анестетики, антисептики и антибиотики. У Ларрея из этого не было ничего.

Но он заметил, что в суровые зимы конечности пациентов, нуждавшихся в ампутации, немели от холода. Тем не менее обезболивание не имело большого значения для хирургов-цирюльников того времени. В 1839 году Альфред Вельпо писал: «Избежание боли во время операций – это фантазия, которой не следует потворствовать. Скальпель и боль неразрывно связаны в сознании пациентов».

И так было еще долгие годы.

В книге «Мемуары о военной хирургии и военных кампаниях», изданной в 1812 году, Ларрей описал шестерых выживших после ран перикарда, одним из которых был 24-летний солдат. Готовясь к попытке дренировать кровь из области вокруг сердца, Ларрей протестировал свой подход на трупах. Убедившись в правильности выбранной стратегии, он вырезал мертвую инфицированную ткань в месте проникновения пули, а затем, визуализировав растянутый перикард, ввел через оболочку эластичную резиновую трубку, чтобы удалить жидкость. Несмотря на отсутствие анестезии и антисептика, процедура прошла успешно, и мужчина выздоровел.

Разумеется, в Великобритании были свои выдающиеся хирурги. Известный как «Быстрейший скальпель Вест-Энда», доктор Роберт Листон якобы ампутировал гангренозную ногу пациента менее чем за две минуты.

К сожалению, скорость далась ценой точности, и вместе с конечностью пациента отрезали два пальца ассистента. Через несколько дней и пациент, и ассистент скончались от тяжелой стрептококковой инфекции. Но были ситуации и похуже: войдя в раж, Листон порезал окровавленным ножом пальто одного из зрителей – тот рухнул в обморок и скончался от сердечного приступа. Смертность в результате одной операции достигла 300 %, что до сих пор остается рекордом. Листон, с бравадой оперировавший на глазах изумленной публики, с готовностью размахивал своим острым скальпелем, восклицая: «Засеките время, джентльмены! Засеките время!»

Однажды, ампутируя без анестезии ноги выше колена, он случайно отрезал бедолаге яички. В другой раз рассек аневризму на шее мальчика, спутав ее с кистой, за чем последовало эффектное кровотечение. Несмотря на все это, Листон был решительным джентльменом и самым выдающимся хирургом своего времени. Его стремительный темп работы снижал смертность от кровопотери на операционном столе – именно этот фактор в итоге приобрел ключевое значение в кардиохирургии.

Термин «тампонада сердца» ввел лишь пятьдесят лет спустя немецкий хирург с типично английским именем Эдмунд Розе. Розе опубликовал статью, где перечислил характерные признаки сдавления сердца сгустками крови, обнаруженные у 23-х раненых пациентов, часть из которых выжила без хирургического вмешательства. Он пришел к выводу, что проникающие ранения сердца не всегда смертельны, как полагали ранее. В октябре 1872 года в больнице Святого Варфоломея в лондонском Ист-Энде хирург впервые целенаправленно оперировал травмированное сердце. После драки в трактире 31-летний портной ощутил острую боль в левой половине грудной клетки и не смог найти поразительно длинную иглу, которую обычно носил в кармане пальто. Первое посещение больницы ничего не дало, поскольку рентгенографии в то время еще не существовало. Девять дней спустя сильная боль сохранялась, когда он двигал левой рукой, – на этот раз мужчину госпитализировали, и врачи обнаружили у него скрытую колотую рану.

Хирург общей практики Джордж Каллендер сделал надрез между ребрами и нашел пропавшую иглу: она пронзила перикард вблизи верхушки левого желудочка. Иглу удалили без кровотечения. В наложении швов не было необходимости, и здоровье портного быстро восстановилось. Скромный Каллендер не рассказывал об прецеденте, и представление о неприкосновенности сердца сохранялось. Сам этот миф возник во многом благодаря Теодору Бильроту, бесспорному мастеру хирургии органов брюшной полости, который на заседании Венского медицинского общества в 1880 году заявил: «Любой хирург, желающий сохранить уважение своих коллег, никогда не попытается наложить швы на сердце».

Несомненно, главным достижением, способствовавшим развитию хирургии как профессии, стала анестезия. Почему? Потому что перспектива проведения длительной и мучительно болезненной операции на извивающемся пациенте никогда не была привлекательной.

Ларрей знал, что можно ампутировать конечность за несколько минут, но чтобы удержать пациента требовалась недюжинная сила нескольких крепких ассистентов.

С доисторических времен алкоголь, изготовленный из сброженного фруктового сока или зерна, применялся для облегчения боли. В студенческие годы я часто использовал его при зубной боли и регбийных травмах. Для приготовления обезболивающих снадобий использовались и травы: белена, белладонна, болиголов, мак и мандрагора, а китайский хирург Хуа То для облегчения агонии бодрствующих пациентов во время операций на органах брюшной полости применял седативное вещество скополамин[12]. В рукописи VIII века из Монтекассино[13] описана смесь из опия, мандрагоры, свежих маковых листьев и сока белены, которая вводила пациентов в бессознательное состояние. В XII веке к ингридиентам добавили сок плюща, шелковицу, салат и семена щавеля. При дистилляции этой смеси образовывалась очень крепкая алкогольная жидкость. Нужно было смочить ей губку, высушить, а затем прикладывать к носу и рту больного, чтобы тот лишился чувств. Для пробуждения в ноздри пациента закапывали уксус. Не пытайтесь повторить это дома, какой бы недоступной ни казалась вам медицинская помощь.

В 1776 году фермер и химик Джозеф Пристли открыл два газа: углекислый газ и закись азота.[14] В то время корнуоллский аптекарь Гемфри Дэви имел привычку испытывать на себе новые препараты и обнаружил, что закись азота вызывает чувство эйфории и благополучия, которое сменяется мигренью. Тем не менее он был заинтригован тем, что сильная боль от сломанного зуба исчезла вскоре после вдыхания газа. Практического применения это замечательное открытие не имело вплоть до 1844 года, когда в Хартфорде, штат Коннектикут, в число ярмарочных развлечений вошли «мужчины, которые не могут перестать смеяться» из-за вдыхания закиси азота. Бостонский дантист Хорас Уэллс наблюдал за увеселительным зрелищем с долей презрения, как вдруг один из идиотов упал со сцены и сломал себе руку. Уэллса удивил тот факт, что мужчина не кричал от боли, а истерически хихикал, не обращая внимания на страшную травму. Врач решил проверить гипотезу – и действительно, веселящий газ облегчал боль при удалении зубов.

Находясь под большим впечатлением от своей находки, Уэллс организовал демонстрацию для местных дантистов и хирургов. К сожалению, в тот раз оксид азота был подготовлен плохо, и разочарованный пациент взревел от боли. Дальнейшие эксперименты с веселящим газом имели смешанные и зачастую забавные результаты, и другой бостонский стоматолог, по имени Уильям Мортон, в качестве ингаляционного анестетика предложил использовать эфир. Для этого он разработал маску для лица: в нее наливали жидкий эфир, и пациент вдыхал его пары.

Известно, что 14 октября 1846 года Мортон применил эфирный анестетик на пациенте Гилберте Эбботе, у которого была большая опухоль на шее.

Эббот оставался без сознания на протяжении всего процесса, и хирург Джон Уоррен успешно его прооперировал. На следующий день эту технику повторили во время ортопедической процедуры, проведенной Генри Бигелоу в Массачусетской больнице общего профиля. Оригинальный дагеротип, запечатлевший саму операцию, до сих пор висит в Бостонской медицинской библиотеке. Общая анестезия с помощью эфира, в корне изменившая хирургическую практику, вскоре стала свободно использоваться в США, а всего через пару месяцев пришла и в Европу.

В ноябре 1847 года Джеймс Янг Симпсон, эдинбургский хирург и профессор акушерства, впервые использовал пары хлороформа для облегчения родовой боли.

Через месяц он сообщил о пятидесяти случаях применения хлороформа во многих гинекологических процедурах, что вызвало большой интерес. Принц Альберт узнал о пользе хлороформа от шотландского врача Джона Сноу, когда его супруга, королева Виктория, готовилась произвести на свет восьмого ребенка. Всего через два дня в замке Балморал у нее начались схватки, и Сноу срочно вызвали к королеве. Дыша хлороформом, которым был пропитан прижатый к ее лицу носовой платок, Виктория в полубессознательном состоянии, не чувствуя боли, родила принца Леопольда. Это стало для нее истинным откровением после семи предыдущих мучительных родов.

Новость о хлороформе разлетелась мгновенно, и уже через пару недель французские и английские бригады скорой помощи использовали его на раненых солдатах во время боев за Севастополь.

Именно тогда американский врач Уэнделл Холмс-старший ввел термин «анестезия», образованное от греческого «без чувства».

Однако все было не так просто. В январе 1848 года в Ньюкасле во время удаления воспаленного ногтя на ноге внезапно скончалась 15-летняя Ханна Гринер, после чего опасность «хлороформного обморока» стала популярной для обсуждения темой в медицинских журналах. Мнения разделились. Сноу полагал, что смерть пациентки наступила из-за сердечной недостаточности, вызванной высокой концентрацией токсичных паров, но Симпсон и Джозеф Листер подозревали, что девушка погибла из-за угнетения дыхания.

Иногда несчастья приводят к положительным результатам. Так, 3 июля 1849 года хирург Чарльз Блик удалил грудь, пораженную раковой опухолью, 42-летней женщине, находившейся под действием хлороформа. Мастэктомия заняла всего четыре минуты, но при последнем движении скальпеля пациентка замертво упала на пол. Блик не смог нащупать пульс, женщина не дышала. Она не реагировала на холодную воду и аммиак, поднесенный к носу, поэтому Блик инстинктивно приступил к искусственному дыханию. После четвертого мощного вдувания женщина резко вдохнула воздух и вернулась к жизни. Бесстрашный хирург сразу приступил к удалению увеличенного лимфоузла в подмышечной впадине, во время чего пациентка ревела от боли и жаловалась на его резкий запах изо рта. Возможно, во всем был виноват аммиак, и, хотя это первый зафиксированный случай реанимации во время анестезии, Французская академия наук еще с 1740 года рекомендовала искусственное дыхание для приведения в чувства. Правда, распространялась эта рекомендация лишь на жертв утопления.

Вскоре после этого американский хирург Джеймс Меткалф рассказал о таком же достижении Нью-Йоркской медицинской академии: «Я сразу прижался губами к губам пациента, правой рукой придерживая его рот открытым, а левой закрывая нос. Я нагонял воздух в легкие медленно и осторожно, чтобы имитировать естественное дыхание. После 15–20 вдуваний пациент сделал слабый вдох, и из артерии в хирургическом разрезе брызнула кровь».

Меткалф порекомендовал искусственное дыхание для всех пациентов в хлороформном обмороке, и, хотя эфир оставался предпочтительным вариантом с точки зрения безопасности, хлороформ действовал быстрее, был доступнее для пациента и оказывал меньшее снотворное действие на хирурга.

Со временем стало очевидно, что смерть во время анестезии эфиром наступала из-за угнетения дыхания и что пациент реагировал на вентиляцию с положительным давлением. Смерть от хлороформа, напротив, была результатом сердечной недостаточности и требовала более масштабных реанимационных мероприятий. В 1870 году Мориц Шифф, профессор физиологии из Флоренции, предложил вскрывать между ребрами левую половину грудной клетки, чтобы делать прямой массаж сердца. Он практиковал это на собаках. «Необходимо совершать ритмичные движения рукой, держа сердце целиком», – писал он. Проявив удивительную проницательность, Шифф предположил, что возвращение к жизни происходило благодаря восстановлению тока крови по коронарным артериям, а не только механической стимуляции. Он даже предложил пережимать во время прямого массажа главную артерию тела, брюшную аорту, чтобы кровь направлялась преимущественно к мозгу и сердцу.

Прошло еще тридцать лет, прежде чем в 1901 году появилось сообщение об успешном массаже сердца. В тот раз хлороформ использовали на 43-летней женщине с раком матки, у которой в конце гистерэктомии[15] произошла остановка сердца. После неудачного искусственного дыхания норвежский хирург Кристиан Игельсруд быстро провел левую торакотомию[16] и сделал массаж желудочков большим, средним и указательным пальцами. Через минуту кровоснабжение сердечной мышцы восстановилось. Орган напрягся и начал сокращаться. Более того, женщина смогла пережить этот мучительный опыт и полностью восстановилась.

Через два года в Лондоне сэр Уильям Арбетнот Лейн повторил успех своего коллеги во время проведения операции на кишечнике у 65-летнего пациента. Когда сердце мужчины остановилось из-за анестезии эфиром, Лейн просунул руку в разрез в животе и стал через диафрагму прижимать сердце к грудине. Вместе с искусственным дыханием этого оказалось достаточно для восстановления циркуляции крови, и пациент пришел в себя.

В 1903 году доктор Джордж Крайл сообщил о первом успешном применении наружных компрессий грудной клетки для реанимации пациента в США.

На протяжении большей части XIX века операции проводились только при острой необходимости, и на то была веская причина. О связи между бактериями и инфекциями еще не подозревали. Инфицирование раны и нагноение считались нормальными этапами заживления, однако они приводили к высокой смертности после хирургических вмешательств. Ходили даже разговоры о том, чтобы вовсе запретить операции во многих больницах из-за последствий сепсиса. Сэр Джон Эриксен, президент Королевского колледжа хирургов, настаивал: «Для мудрого и гуманного хирурга живот, грудь и мозг навсегда останутся закрытыми для вторжения». Это была эпоха, когда больничное белье и лабораторные халаты не стирали, а хирургические инструменты мыли только перед тем, как убрать их на хранение. Один и тот же металлический зонд использовался во время больничного обхода для исследования очагов нагноения у множества пациентов. Эриксен считал, что воспаление и гной возникали из-за зловещих миазмов, которые исходили из самой раны и концентрировались в воздухе. По его убеждению, в палате, где лежало 10 пациентов, инфицированные раны у половины из них насыщали атмосферу опасными газами, вызывавшими гангрену. Гангренозные конечности приходилось ампутировать.

Увлеченный хирург-стажер по имени Джозеф Листер работал ассистентом у сэра Джеймса Сайма. В возрасте всего 33 лет Листер, сын выдающегося члена Королевского общества, стал профессором хирургии в Университете Глазго благодаря своему раннему интересу к воспалению и экспериментам в этой области.

Интеллектуальный прорыв произошел, когда, по совету профессора химии, он прочел статью Луи Пастера «Исследования о брожениях». Эта работа на тему бактериального механизма ферментации побудила Листера задуматься, могут ли микроорганизмы участвовать в нагноении хирургических ран и развитии гангрены после открытых переломов конечностей.

Он пришел к выводу, что инфекция развивалась, когда кости и подкожные ткани становились уязвимы к заражению при нарушении целостности кожного покрова. Огромная разница в выживаемости пациентов зависела от того, какой была травма – открытой или закрытой.

Узнав, что креозот[17] применяется для дезинфекции сточных вод, Листер впервые использовал карболовую кислоту в качестве кожного антисептика. Он прилагал усилия, чтобы уменьшить число бактерий в хирургической палате: обрабатывал руки и инструменты дезинфицирующим средством, распылял его над операционным столом. Листер продемонстрировал, что раны могут заживать без инфицирования, которое раньше считалось неотъемлемым звеном периода восстановления.

«Было бы неправильно и дальше скрывать этот факт от профессионального сообщества», – писал хирург.

Результаты он изначально представил в двух публикациях в журнале Lancet в 1867 году, а затем в том же году их вынесла на обсуждение Британская медицинская ассоциация в Дублине. Листер объяснял зачарованной аудитории: «До ее введения [техники дезинфекции] две большие палаты, где находится большинство моих ортопедических и травматологических случаев, были одними из самых больных во всем хирургическом отделении Королевского госпиталя Глазго. Однако с тех пор, как в полную силу стала проводиться антисептическая обработка, состояние этих палат полностью изменилось. За последние девять месяцев в них не было ни единого случая пиемии[18], гангрены или рожи». Прекрасные результаты, учитывая, что до открытия антибиотиков оставалось 60 лет.

Если ранее хирурги оперировали загрязненными инструментами, на которых порой даже оставалсь запекшаяся кровь, принципы дезинфекции Листера быстро повысили шансы на выживание всех хирургических пациентов. Лидировала Германия, за ней следовали США и Франция – только Великобритания скептически отнеслась ко все этой затее. Собственно, как всегда! Возможно, такая реакция объяснялась тем, что Листер славился своим тяжелым характером. Он отказался делиться открытием с коллегами, был против женщин в хирургии и резко критиковал обучение медицине во Франции. Он был типичным хирургом из привилегированной семьи, которого в итоге удостоили титула пэра.

Хорошо известной чертой хирургов (и врачей в целом) является способность трубить об успехах и забывать о неудачах.

Так было и с доблестными усилиями по спасению пациентов с ранениями сердца. Мы знаем лишь о некоторых из них, но о многих – нет. Более того, предположения о том, что операции на сердце были невозможны из-за романтической фантазии о сердце как вместилище души, полнейшая чепуха. Проблема была в том, что хирургам не хватало уверенности оперировать движущуюся цель. Американец Чарльз Эльсберг сказал: «Нельзя забывать, что нам приходится иметь дело с постоянно движущимся органом, который считается очень чувствительным к любым механическим повреждениям или травмам. Все боялись, что при малейшей манипуляции сердце может внезапно остановиться и что простого прохождения иглы достаточно, чтобы привести к ужасающим последствиям». Даже добраться до сердца было крайне трудно. При вскрытии грудной клетки у пациентов неизбежно случался коллапс легкого с последующими трудностями с дыханием. Требовалось настолько большое количество анестетика, что хирург тоже вдыхал немалую дозу.

В 1876 году гамбургский врач Готхард Бюлау стал вводить трубки между ребрами для удаления скопившейся крови, воздуха или гноя. Важным дополнением к этой процедуре стал сифонный подводный дренаж, предотвращающий попадание воздуха в грудную полость через дренажную трубку. Стоящая у постели бутылка с водой позволяла удалять внутриплевральные скопления вокруг легкого, не вызывая коллапса, и стала стандартным дополнением к любым видам торакальной хирургии.

В 1895 году молодой норвежский хирург Аксель Каппелен должен был оказать помощь 24-летнему пациенту с ножевым ранением левой половины грудной клетки. Из-за болевого шока пациент был без сознания, и Каппелен решил, что ничего не потеряет, если исследует рану. Он обнаружил, что нож прошел через грудную стенку рядом с грудиной, и, когда хирург удалил четвертое ребро, кровь хлынула через отверстие в перикарде. Под ним был разрыв левого желудочка длиной более 2 см: сердце продолжало истекать кровью при каждом ударе, несмотря на падение артериального давления. Более того, лезвие рассекло дистальный[19] конец крупной коронарной артерии, и он кровоточил отдельно. Бесстрашный Каппелен, внутри которого зашкаливал адреналин, стал зашивать рану кетгутовой нитью, осторожно накладывая швы на трепещущий под рукой орган. По факту это не очень сложная задача, но в медицинской литературе того времени не было описано ни единого случая успешного наложения швов на сердце, поэтому Каппелен действовал инстинктивно.

Кетгут годился для человеческого кишечника, но не сердца. Вдобавок натяжение, примененное к каждому узлу, было критическим. Очень легко перетянуть нить и разрезать ей травмированную мышцу так, что кровь брызнет вам в лицо. Сердечный ритм нарушается из-за манипуляций и протыкания иглой. К сожалению, Каппелену пришлось лигировать[20] поврежденную артерию, оставив значительную область сердечной мышцы без кровоснабжения. В те времена переливание крови не проводилось, поэтому пациенту ввели солевой раствор, чтобы поднять артериальное давление. К радости врачей, мужчина пришел в сознание, но спустя два дня после операции умер от сердечной недостаточности. Вскрытие подтвердило, что ножевое ранение было зашито надежно, но длительная ишемия привела к отмиранию миокарда в левом желудочке.

Слава ускользнула от Каппелена просто потому, что была повреждена коронарная артерия. Правый желудочек с низким давлением находится непосредственно за грудиной и чаще становится жертвой ножевых ранений, так что чествование кардиохирурга-первопроходца было лишь вопросом времени. В итоге удача улыбнулась немецкому хирургу Людвигу Рену. Рен к тому моменту и так внес важный вклад в медицину, заметив, что работники красильной промышленности, подверженные длительному воздействию анилина, имеют повышенный риск развития рака мочевого пузыря. В сентябре 1896 года он прооперировал 22-летнего солдата, которого уволили из армии из-за ревматической болезни клапанов сердца. Во время пьяной драки мужчину ударили ножом: лезвие прошло через переднюю грудную клетку и пронзило правый желудочек. Естественно, травма привела к сильному кровотечению, но, когда кровь скопилась в перикарде, оно замедлилось и давление в камере упало.

Хрупкий баланс, который часто останавливает сильное кровотечение при резаных ранах, оставил Рена в ситуации «побеждает отважный».

Когда Рен вскрыл грудную клетку слева между ребрами и удалил сгусток крови из перикарда, возобновившееся кровотечение подсказало ему, куда накладывать швы. Всего трех оказалось достаточно. Следуя антисептическим принципам Листера, Рен обложил грудную клетку марлей, пропитанной йодом, прежде чем зашить разрез, благодаря чему пациент выжил. У солдата все же скопился гной вокруг левого легкого, но известно, что через десять лет после операции он все еще был жив. Ознаменовал ли успех Рена начало кардиохирургии, как заявляют многие историки? Вовсе нет. На протяжении веков больше пациентов с ранениями сердца выживали без хирургического вмешательства, а не с ним. В книге Anatomical Observations, изданной в 1604 году, французский хирург Бартелеми Каброл описал множество сердец со шрамами от старых проникающих ранений, которые были изучены во время посмертного патологоанатомического исследования. В The Surgery of the Chest Пэджета, опубликованной в 1923 году, автор рекомендовал больным с ранениями сердца «полный покой тела и разума, легкую диету и в некоторых случаях морфин». Если это оказывалось безуспешным, «можно было постучать по перикарду или сделать в нем небольшой разрез, чтобы облегчить тампонаду сердца». Естественно, большинство пациентов не доживали до этого момента.

В США первая операция на открытом сердце состоялась 14 сентября 1902 года. На первый взгляд, удивительно поздно, учитывая, что гражданская война в Америке 1860-х годов привела к 750 тысячам смертей, большинство из которых наступили в результате инфицирования ран или дизентерии. Так получилось, что хирург, о котором идет речь, прошел обучение в Великобритании с Джозефом Листером и, подобно Рену, следовал антисептическим принципам своего начальника. Лютер Хилл из Монтгомери, штат Алабама, был приглашен домой к тринадцатилетнему мальчику, получившему пять ножевых ранений в грудь. Хилл увидел его «задыхающимся, возбужденным, в шоковом состоянии, с едва прощупываемым пульсом и непрослушиваемыми звуками сердца». Диагностировав тампонаду сердца и помня об успехе Рена, он вскрыл грудную клетку под светом масляной лампы. Он описал тот случай в статье, опубликованной в медицинском журнале:

«Рана на груди была около трех восьмых дюйма в длину[21], при каждой систоле из нее вытекала струя крови. В час ночи, спустя восемь часов после получения ножевых ранений, я переложил мальчика с постели на стол и приступил к дезинфекции операционного поля и создал вокруг пациента настолько благоприятные условия, насколько позволяла негритянская хижина. Начав разрез приблизительно в половине дюйма от левой границы грудины, я вел его вдоль третьего ребра, и в итоге его длина составила четыре дюйма. Второй разрез был начат на том же расстоянии от грудины, прошел вдоль шестого ребра и также составил в длину четыре дюйма. Затем я сделал вертикальный разрез вдоль передней подмышечной линии, соединив первые два разреза. Я поднял костно-мышечный лоскут, и реберные хрящи (рядом с грудиной) выполнили функцию шарниров. Крови в плевральной полости не оказалось, но перикард был чрезвычайно растянут. Я расширил рану перикарда до двух дюймов и извлек оттуда около восьми унций[22] крови. Пульс сразу улучшился (когда тампонада была устранена), как сказал доктор Л. Д. Робинсон, успешно и умело применивший хлороформ. Я попросил доктора Р. С. Хилла, моего брата, просунуть руку в полость перикарда, приподнять сердце и стабилизировать его настолько, чтобы я мог зашить кетгутовой нитью центральную часть раны и взять под контроль кровотечение. Я очистил перикард солевым раствором и наложил на рану семь прерывистых стежков. Плевральную полость я также промыл солевым раствором и дренировал марлей с йодоформом. Операция продлилась 45 минут. На момент перекладывания в постель пульс пациента составлял 145, частота дыхания – 56. Я ввел стрихнин[23] подкожно и провел аутотрансфузию[24]. 17 сентября состояние пациента стало улучшаться, выздоровление проходило без осложнений».

В статье, опубликованной в журнале Medical Record 29 ноября 1902 года, представлена таблица из 37 других случаев экстренных операций на раненых сердцах, проведенных по всему миру с 1896 по 1902 год. Одиннадцать пациентов выжили. Хилл пришел к выводу, что «любая операция, сокращающая смертность почти на 30 %, заслуживает своего места в хирургии» и что «любая рана сердца должна быть незамедлительно прооперирована». Это был оптимистичный шаг вперед после Бильрота и Пэджета, но до Второй мировой войны ситуация почти не менялась. Кардиохирургия была отложена до дальнейших достижений в области анестезии, диагностики и борьбы с инфекциями.

8 ноября 1895 года Вильгельм Рентген, профессор физики из Вюрцбургского университета, совершенно случайно открыл рентгеновские лучи. Неведомое излучение из катодной трубки могло проходить через ткани и оставлять изображение на фотопластинке. Первым рентгеновским снимком стал снимок кисти супруги физика с обручальным кольцом, сделанный 22 декабря 1895 года. Это открытие оказало большое влияние на мир медицины, и Рентген получил Нобелевскую премию.

Впервые рентгеновские лучи использовали в целях диагностики через год, когда в лондонскую больницу доставили пьяного моряка с ножом в спине. Он был парализован, и рентгеновский снимок позвоночника показал, что кончик лезвия вошел между двумя позвонками и проник в позвоночный канал. После операции по удалению инородного предмета паралич разрешился.

В 1903 году французский хирург Теодор Тюффье с помощью рентгеновских лучей обнаружил пулю в груди раненого солдата. Тюффье, сторонник торакотомии для проведения прямого массажа сердца, идентифицировал пулю внутри границ тканей сердца и во время хирургического вмешательства нашел ее среди фибринозных спаек в перикарде. Само сердце не было повреждено, и он смог извлечь пулю пальцами. Мужчина выздоровел.

Электрокардиография появилась на рубеже веков, когда Виллем Эйнтховен из Лейдена модифицировал струнный гальванометр и разместил электроды на грудной стенке, чтобы считать электрические импульсы сердца. В 1903 году он определил характерные зубцы P, Q, R и S, соответствующие циклам сердечных сокращений, и обнаружил изменения в электрокардиограмме пациентов с заболеваниями сердца. Так к гальванометру присоединили чернильный полиграф для изучения механизма нарушений сердечного ритма, однако лишь в 1919 году врач Джеймс Херрик описал электрокардиографические изменения, наблюдаемые при тромбозе коронарных артерий и инфаркте миокарда. Результаты вскрытия подтвердили его предположения.

Вскоре провели первую визуализацию сердца и кровеносных сосудов, причем по инициативе уролога. Вернер Форсман хотел попробовать вводить трубки в кровеносные сосуды, чтобы во время чрезвычайных ситуаций на операционном столе доставлять в сердце пациентам стимулирующие препараты. Ему был доступен только мочевой катетер. С легкостью добравшись до правого предсердия через вену на руке трупа, Форсман попросил ассистента помочь ему провести катетеризацию собственной вены.

У ассистента сдали нервы, и Форсман сам надрезал себе вену на сгибе левой руки и через иглу с большим отверстием протолкнул в кровоток тонкую трубку.

Наблюдая в зеркало за рентгеновским экраном, он по вене протолкнул катетер к правой половине сердца, а затем поднялся в рентгенологическое отделение больницы, чтобы подтвердить свое достижение.

Через два года Форсман успешно использовал йодосодержащий контрастный препарат для визуализации кровеносных сосудов у собак. К сожалению, когда он решил повторить эксперимент на себе, все прошло не так хорошо: у него началась аллергическая реакция, которая чуть не привела к летальному исходу. Только в 1938 году нью-йоркские рентгенологи применили йодосодержащий контрастный препарат для визуализации правых камер сердца и кровеносных сосудов легких. Вскоре была проведена ангиография левых камер сердца и крупных артерий, послужившая мощным толчком в развитии исследовательской кардиологии и плановой хирургии.

Одним из важнейших достижений в области анестезии стала концепция обратимого двигательного паралича, осуществимая с помощью кураре[25]. Она позволила контролировать дыхание посредством ритмичного раздувания легких, и в 1910 году эту технику дополнили введением эндотрахеальной трубки. Инструмент под названием ларингоскоп был разработан для визуализации голосовых связок, особую популярность он обрел во время Первой мировой войны, когда британские анестезиологи Магилл и Роуботам применили интубацию трахеи и вентиляцию легких с положительным давлением на пациентах, которым сэр Гарольд Гиллис проводил пластические операции. В случаях, когда лицо, голова и шея пациента были сильно обожжены или изранены, пластические операции могли длиться много часов, и анестезия с помощью маски была неподходящей.

Следующей деталью мозаики стало появление антибиотиков – это событие кардинально изменило всю медицинскую практику.

В 1928 году в больнице Святой Марии в Лондоне бактериолог Александр Флеминг случайно открыл пенициллин, когда выращивал бактерии стафилококка.

Сотрудники лаборатории находились в отпуске, и чашки Петри простояли на столе три недели. В них разрослась таинственная плесень, споры которой, видимо, залетели через окно. По возвращении Флеминг увидел, что колонии стафилококков, контактировавшие с плесенью, погибли. Какой бы ни была природа этого чужеземца, он обладал способностью уничтожать опасный источник инфекции. Флеминг назвал плесень пеницилином и из любопытства решил вырастить ее отдельно. Затем он добавил ее к другим бактериям, включая стрептококки, пневмококки, гонококки, менингококки и дифтерийную палочку, каждая из которых ежегодно убивала огромное число людей. Во всех случаях при контакте с пенициллином бактериальные колонии гибли, но здоровым животным пенициллин не наносил никакого вреда.

Флеминга злило, что он не в состоянии изолировать активный компонент плесени, а когда он смешивал ее в пробирке с кровью, бактерицидный эффект, похоже, исчезал. Написав короткую статью на эту тему в 1929 году, он оставил исследования – в итоге тысячи пациентов продолжили умирать от простых хирургических инфекций.

Вернемся в Оксфорд. В 1937 году Говард Флори, талантливый молодой выпускник одного из австралийских университетов, был назначен руководителем Школы патологии сэра Уильяма Данна. Во время войны Флори заинтересовался борьбой с сепсисом и принял на работу еврейского биохимика Эрнеста Чейна, бежавшего из нацистской Германии. Изучая медицинскую литературу, они обнаружили статью Флеминга, а затем получили образец пенициллина и возобновили исследования механизма его действия. Однако это было непросто. Они столкнулись с теми же трудностями по выделению активного вещества из плесени, поскольку чистый пенициллин составлял менее одной двухмиллионной части. Тем не менее Норману Хитли, биохимику из их команды, все же это удалось, и в мае 1940 года пенициллин впервые протестировали в лаборатории.

Восемь мышей получили смертельную дозу стрептококка, и четырем из них сделали инъекцию пенициллина. На следующий день мыши, получившие антибиотик, хорошо себя чувствовали, в то время как остальные были уже мертвы. Результат оказался черно-белым. Оксфордским ученым стала очевидна значимость проведенного эксперимента, и 24 августа 1940 года в журнале Lancet появилась статья «Пенициллин как химиотерапевтический агент». Флори, Чейн и Хитли видели огромный потенциал использования пенициллина для лечения боевых ран и старались вырастить как можно больше плесени в медицинских суднах.

Первым пациентом, получившим пенициллин, стала умиравшая от рака Эльва Акерс, которая благородно вызвалась принять экспериментальную дозу. У нее появилось лишь незначительное раздражение кожи, но других побочных эффектов не было.

Вскоре после этого 43-летнему полицейскому Альберту Александру, умиравшему от инфекционного целлюлита[26] и сепсиса, развившихся от простого повреждения кожи шипом розы, ввели сначала 200 мг пенициллина, а затем еще 100 путем инъекций раз в три часа. В течение суток температура его тела значительно снизилась, а состояние в целом улучшилось. К несчастью, у пациента случился рецидив, и через несколько дней он скончался, поскольку запас антибиотика иссяк, несмотря на то что исследователи изолировали пенициллин из его мочи и использовали повторно. Второй инфицированный реципиент, 15-летний мальчик с септицемией[27], быстро отреагировал на лечение и выжил.

Команда, воодушевленная первым успехом, неустанно работала над производством препарата, но, как ни странно, ни британская фармацевтическая промышленность, ни правительство не желало спонсировать их работу. В отчаянии Флори и Хитли пересекли Атлантику и обратились за помощью к американскому правительству. Вскоре производство пенициллина стало финансироваться наряду с разработкой атомной бомбы. Хитли остался в Америке, где пенициллин производился в достаточных количествах, чтобы лечить раненых на войне. Любопытно, что Флеминг, не интересовавшийся работой в Оксфорде, попросил у Флори немного пенициллина для умирающего друга. Когда мужчина выздоровел, газета The Times написала о первоначальном открытии Флеминга и представила все так, будто он единолично разработал чудодейственное лекарство. В итоге Флеминг, Флори и Чейн разделили Нобелевскую премию за свою работу, в то время как Хитли остался без внимания. Вскоре появилось больше антибиотиков, которые изменили взгляд на бактериальные инфекции.

Следующим шагом на пути к успешным операциям на сердце стало переливание крови. Ранения сердца и обильная кровопотеря идут рука об руку, как клубника и сливки. По этой причине выживание многих пациентов зависело от восполнения объема кровообращения.

Переливание крови в современном представлении зародилось в 1818 году, когда британский акушер Джеймс Бланделл перелил истекающей кровью роженице кровь ее мужа.

Забрав шприцем приблизительно «четыре унции» крови из руки мужчины, Бланделл ввел ее женщине, и та в итоге выжила. Воодушевленный, он сделал то же самое еще десять или более раз, при этом пять случаев счел успешными. О группах крови в то время не было известно, а соответственно, и о совместимости крови тоже.

За новаторской работой Бланделла последовал перерыв, пока врач Сэмюэль Армстронг Лейн из больницы Святого Георгия не стал переливать цельную кровь для лечения гемофилии. Его попытки также увенчались успехом, но за этим открытием снова ничего не последовало. Так, известно, что после этого американские врачи стали переливать истекающим кровью пациентам молоко вместо крови, игнорируя опыт Лейна. Скорее всего, их решение было обусловлено дефицитом крови, но использование при переливании коровьего, козьего и даже грудного молока привело к настоящей катастрофе. Эта процедура неизбежно влекла за собой тяжелые и зачастую смертельные побочные эффекты, и в 1884 году молоко заменили солевым раствором.

В 1900 году австрийский врач Карл Ландштайнер выделил три группы крови, которые он назвал А, В и С. Это было очень ценное, хотя и не окончательное открытие, и вскоре он изменил группу С на 0. Затем была охарактеризована группа АВ, и в 1930 году за свою работу Ландштейнер получил Нобелевскую премию. Гематолог Рубен Оттенберг из Нью-Йорка доказал наследование группы крови внутри семьи, определил универсальность доноров с группой крови 0 и провел первую гемотрансфузию на основании перекрестного сопоставления. Перекрестное сопоставление стало огромным достижением, которое сделало возможным переливание большого количества крови и значительно повысило безопасность реанимации после травм и сложных операций, особенно на сердце.

Преждевременное свертывание донорской крови до того, как она успевала попасть в кровоток реципиента, оставалось серьезной проблемой, пока американский хирург Ричард Льюисон не применил первый антикоагулянт – раствор цитрата натрия. После этого кровь можно было хранить в холодильнике, а не сразу переливать от донора к реципиенту. Хотя это был серьезный шаг, прошло еще десять лет, прежде чем использование цитрата натрия стало общепринятой практикой. Затем в раствор цитрата натрия добавили глюкозу, что продлило безопасное хранение крови до нескольких дней после ее забора. В результате были созданы банки крови, которые использовались британской армией во время Первой мировой войны. Первый больничный банк крови появился в больнице округа Кук в Чикаго в 1937 году, после чего они стали возникать по всей территории США. Затем Ландштейнер открыл резус-фактор и признал его причиной большинства проблем с переливанием крови.

В 1940 году Эдвин Кон, профессор биохимии в Гарварде, разработал процесс расщепления плазмы крови на отдельные компоненты. Процедура, названная фракционированием холодным этанолом, позволила изолировать и сделать доступными для пациентов альбумин, гамма-глобулин и фибриноген. Она имела решающее значение во время Второй мировой войны, когда правительство США обратилось к гражданам с призывом стать донорами крови. В ответ американский торакальный хирург Чарльз Дрю, служивший в больнице Святого Георгия, организовал инициативу «Plasma for Britain», чтобы переправлять кровь и плазму через Атлантический океан к театру военных действий в Европе. Благодарая усилиям Американского Красного Креста, более 13 миллионов единиц крови были использованы для спасения раненых солдат после высадки в Нормандии.

Во время нападения японцев на Перл-Харбор, когда донорская кровь для переливаний закончилась, выдающийся хирург из Филадельфии Исидор Равдин лечил шок введением раствора альбумина непосредственно в кровоток. Альбумин поддерживал коллоидно-осмотическое давление, выводя жидкость из тканей и поддерживая артериальное давление. Разумеется, для переноса кислорода были необходимы эритроциты, но хранение и транспортировка крови в хрупких стеклянных бутылках были проблематичны в зоне боевых действий. Пластиковые пакеты для донорской крови вошли в медицинский обиход лишь в 1950 году, после чего в Великобритании и Европе тоже были созданы больничные банки крови. Однако нигде не требовалось столько крови, сколько в кардиохирургии.

Во время Второй мировой войны в американском военном «Терапевтическом руководстве для медицинских работников» было предложено мягкое и весьма оптимистичное лечение предполагаемых ранений сердца. Во-первых, нужно было «удалить кровь из перикарда с реберно-мечевидным доступом путем, если это возможно». В случае рецидива процедуру «следовало повторить». Наконец, при еще одном рецидиве рекомендовалось «провести хирургический дренаж через экстраплевральный[28] доступ». По сути, это позволяло врачу избежать преждевременного коллапса легкого. Доктор Пол Сэмсон из французской Второй вспомогательной хирургической бригады назвал тампонаду сердца редким явлением якобы из-за больших пулевых отверстий в перикарде. В реальности большинство солдат умирали от ранений сердца. Тем, кто попадал в больницу живым, обычно не ставили диагноз до вскрытия грудной клетки, поскольку тампонада сгустками крови успевала остановить кровотечение. Даже в середине ХХ века большинство хирургов неохотно накладывали швы на бьющееся сердце. За исключением одного человека.

Любопытно, что начало кардиохирургии было положено в сельской местности Котсуолда, недалеко от моего дома в Вудстоке.

Приблизительно в 25 км к западу от Оксфорда, в Глостершире, находится поместье Стоуэлл-Парк, где ранее располагался огромный американский военный госпиталь. Этот временный объект с собственной взлетно-посадочной полосой был построен для приема тысяч раненых после операции «Нептун» и последующей операции «Кобра» в ходе высадки в Нормандии в 1944 году.

160-й госпиталь общего профиля армии США состоял из сотен стальных хижин Квонсет на кирпичном фундаменте. Там располагались палаты, операционные и базовые отделения интенсивной терапии для лечения пациентов с ранениями груди. На пике занятости на территории находилось более 500 раненых солдат, оперировали круглосуточно. Только в «День Д»[29] были убиты 4414 британских и американских солдат, а более 5000 ранены. Многих доставили самолетами на ближайшие базы ВВС в Брайз-Нортоне и Литтл-Риссингтоне.

Дуайт Харкен, 34-летний выпускник Гарварда, прошел обучение в Бромптонской королевской больнице у ведущего торакального хирурга Артура Тюдора Эдвардса. У этого высокого и мускулистого игрока в американский футбол была неоценимая поддержка в лице опытного анестезиолога Чарльза Бурштейна, а также щедрые запасы пенициллина, рентгеновский аппарат и неограниченное количество бутылок крови для переливания. Тем не менее условия для проведения операций были, мягко говоря, неподходящими. Стол располагался в плохо изолированной металлической хижине, покрытой гофрированным железом. Зимой она обогревалась маленькой печкой, а летом в ней царила невыносимая духота. Из-за отсутствия системы вентиляции в воздухе стоял запах эфира и антисептиков. Даже освещение было слабым. Учитывая все это, поразительно, что Харкену удалось прооперировать 134 пациента с пулевыми или осколочными ранениями сердца или близлежащих областей, не потеряв ни одного из них. Тусклая операционная, но блестящий хирург. Новости о смелых операциях, проведенных Харкеном в сельской местности, вызвали большой резонанс в лондонских больницах. Это побудило делегации торакальных хирургов, а также его старого наставника Тюдора Эдвардса отправиться в Глостершир, чтобы лично понаблюдать за ним. Случай, выбранный для первого собрания, был незавидным. Сержант пехоты Лерой Рорбах получил ранение в грудь во время битвы за город Сен-Ло вскоре после «Дня Д». Рентгенография грудной клетки показала осколок, расположенный в границах тени сердца. У американцев в Стоуэлл-Парке была новая техника под названием «стереорентгенография», при которой можно объединить два снимка и получить трехмерную картину. Флюороскопия позволяла вывести на экран непрерывное изображение, чтобы понять, попало ли инородное тело с кровотоком в камеру сердца. Перемещение инородных тел по кровеносной системе имело непредсказуемые последствия. В случае Лероя Рорбаха на флюоресцентном экране отобразился металлический фрагмент длиной более 2 см, продвигавшийся вперед с каждым ударом сердца.

Перед демонстрацией 19 февраля 1945 года Харкен уже дважды оперировал Рорбаха с целью удалить инородное тело, но так и не смог ухватить его пинцетом. По этой причине особенно удивительно, что он отважился предпринять третью попытку перед уважаемой публикой. Накануне операции Харкен написал жене письмо, в котором прямо говорит о том, что стоит на кону: «Если я убью этого человека, меня сочтут скорее безрассудным, чем смелым, и операции на сердце, возможно, прекратятся на десятилетия. Но если я все же достигну успеха, вполне вероятно, что у кардиохирургии есть будущее».

И он был явно намерен победить, поскольку на строительных лесах прямо над операционным столом расположился кинооператор с камерой наперевес, готовый запечатлеть операцию для потомков. Харкен повторно проник в левую половину грудной клетки через ранее заживший разрез и использовал реберный расширитель, разработанный его бывшим начальником Тюдором Эдвардсом. По предположениям Харкена, флюороскопия должна была показать инородное тело на диафрагмальной (нижней) поверхности правого желудочка, потому что оно было слишком большим, чтобы пройти через пульмональный клапан в легкие. И действительно, пальпировав мышцу, он нащупал осколок внутри камеры, но для его успешного извлечения потребовался бы довольно большой разрез. В целях безопасности хирург наложил два кисетных[30] шва на стенку желудочка, благодаря чему его ассистент смог быстро закрыть отверстие, остановив кровотечение после удаления осколка.

Что еще могло пойти не так? Разрез и манипуляции могли привести к фибрилляции чувствительного органа, а дефибрилляторов в то время еще не существовало. До их изобретения оставалось еще два года. Более того, лишь десять лет спустя, в 1957 году, была введена система переменного тока для дефибрилляции при закрытой грудной клетке. Следовательно, взгляд Бурштейна был прикован к монитору ЭКГ, чтобы вовремя предупредить Харкена о нарушениях сердечного ритма.

На одно тревожное мгновение холодная хижина Квонсета, которую эвфемистически называли операционной, стихла. Затем, твердо нажимая на металл левым указательным пальцем, Харкен разрезал правый желудочек, взял более крупный пинцет и захватил им осколок. Осторожно, но решительно хирург вытащил его из мышцы, за чем незамедлительно хлынул поток темно-красной крови и серия эктопических ударов. В письме Анне, составленном вечером того же дня, Харкен писал: «Вдруг с хлопком, будто пробка от шампанского, осколок выскочил из желудочка благодаря давлению внутри камеры. Хлынула кровь. Затягивание кисетного шва не помогло закрыть разрез. Ничего подобного. Лишь прижав палец к отверстию, мне удалось остановить кровотечение, а чтобы взять его под контроль, пришлось наложить дополнительный шов». Ключевой этап процедуры был завершен за три минуты, и почетная публика осталась под большим впечатлением. К сожалению, в спешке хирург прихватил иглой и свою резиновую перчатку, но это уже не имело значения. К тому времени Харкен и Бурштейн были в восторге.

Слухи о храбром молодом американце, проводившем операции на открытом сердце, разлетелись в мгновение ока. Конечно же, хирурги в США с изумлением пересматривали видеозапись операции на кардиологических конференциях.

Начало кардиохирургии было положено, сердце больше не считалось неприкасаемым, и британские хирурги не желали оставаться в стороне.

Харкен впоследствии стал заведующим отделением торакальной хирургии в бостонской больнице Питера Бента Бригама и профессором хирургии Гарвардской медицинской школы. Размышляя о своих европейских приключениях, он писал: «До начала Второй мировой войны я восхищался работами докторов Уиппла, Катлера, Черчилля, Грэма и господина Тюдора Эдвардса из Лондона. Меня смущала их боязнь касаться сердца или даже сдвигать его. Некоторые заигрывали с идеей о внутрисердечной хирургии, но большинство усилий сводилось к простой перикардэктомии[31] в случаях констриктивного перикардита[32]. Увидев механическое нутро сердца с однопотокочными клапанами, я удивился нежеланию хирургов-мастеров прикасаться к нему. Мне казалось непостижимым, что мы, хирурги с техническим складом ума, не должны работать с этим биологическим механизмом».

Конечно, если бы хирургическое вмешательство привело к фибрилляции и солдат умер бы на операционном столе, история истолковала бы эти события совсем иначе. На начальных этапах развития кардиохирургии клише «побеждает отважный» неоднократно оправдывало себя.

В официальном отчете о британской хирургии во время Второй мировой войны говорится о «выдающемся успехе, смелых вмешательствах и блестящих результатах [Харкена], которые составили одну из самых ярких глав военно-полевой хирургии всех времен». Здесь, возможно, стоит дать заключительное слово Доминику Ларрею, сказавшему: «Необходимо всегда начинать с тяжелораненых, независимо от звания и знаков отличия». В те времена следовать этому принципу было нелегко, но он по-прежнему определяет медицинскую этику.

Спасение детей

Делай то, что подсказывает сердце – тебя в любом случае осудят. Тебя будут ругать, если ты это сделаешь, и будут ругать, если не сделаешь.

Элеонора Рузвельт

По понятным причинам будущие родители хотят, чтобы их ребенок родился здоровым, без патологий, которые сократят его жизнь или сделают несчастным. К сожалению, судьбу человека определяют не звезды, а гены в каждой клетке. Приблизительно один ребенок из ста рождается с врожденным пороком сердца, который, скорее всего, помешает благополучной жизни. Или жизни в принципе, если уж на то пошло.

Врожденных пороков сердца великое множество. Наиболее распространенный из них – самый распространеный вариант порока сердца – это дефект межжелудочковой перегородки. Далее идет дефект межпредсердной перегородки – отверстие между собирательными камерами сердца, а также персистирующий открытый артериальный проток, трубчатое соединение между аортой и легочной артерией.

Младенцы с такими, относительно простыми, пороками могут дожить до взрослого возраста с небольшим числом симптомов, однако со временем проблемы все же дадут о себе знать. Более сложные патологии, например тетрада Фалло[33], легочная атрезия или синдром гипоплазии левых отделов сердца могут привести к смерти младенца в течение первых нескольких часов после рождения, когда артериальный проток закрывается естественным образом. Около половины детей с врожденными пороками сердца при отсутствии лечения умирают в течение двух лет. Я знаю, какие страдания они вызывают, потому что я оперировал детей с каждой из этих патологий.

Пожалуй, врожденные пороки сердца – единственная область кардиохирургии, в которой не доминировали исключительно альфа-самцы.

Первым экспертом в данной области стала канадка, получившая отказ в приеме в медицинскую школу Университета Макгилла, потому что это учебное заведение не принимало женщин. Мод Эбботт окончила Монреальский епископский колледж и провела три года в Европе, изучая патологию. По возвращении в Канаду ей предложили место помощника куратора в медицинском музее Университета Макгилла, но эта работа не приносила ей удовлетворения. В попытке улучшить положение дел, она отправилась в Балтимор в больницу Джонса Хопкинса, чтобы получить консультацию Уильяма Ослера, самого уважаемого врача своего времени. Ослер призвал Эбботт провести всестороннее исследование врожденных аномалий, что в итоге привело к появлению «Атласа врожденных пороков сердца», основанного на тысяче анатомических образцов, отысканных в моргах и музеях. Он похвалил ее усилия, сказав, что ее книга – «лучшее из всего, что когда-либо было написано на эту тему». Ослер даже попросил Эбботт подготовить главу для его нового учебника. Несомненно, работа Эбботт во многом способствовала пониманию диапазона и сложности этих заболеваний.

Одним из главных вкладов Ослера в медицину было признание тромбоцита как третьей клетки крови, а также описание роли тромбоцитов в свертывании крови и тромбозе кровеносных сосудов. Он является автором многих известных афоризмов, например: «Медицину изучают у постели пациента, а не в аудитории» и «Врач, который лечит сам себя, бесполезен для пациента». Однако самое известное его высказывание звучит так: «В науке признание приходит к тому, кто способен убедить мир, а не к тому, кто является автором идеи». Эти слова применимы к гигантам кардиохирургии, особенно актуальны они стали с появлением операций на «синих младенцах». Известное понятие «больничный обход» родилось в результате обучения у постели пациента, проводимого Ослером и хирургом Уильямом Холстедом в знаменитом круглом здании больницы Джонса Хопкинса.

Ослер переехал в Оксфорд в 1905 году по официальному приглашению премьер-министра Бальфура. Это удивило и встревожило его коллег из больницы Джонса Хопкинса, над которыми он часто подтрунивал:

«По-вашему, я достаточно стар, чтобы стать профессором Оксфордского университета?»

Эбботт тем временем обрела подругу и родственную душу в лице кардиолога Хелен Тауссиг из Университета Макгилла.

Тауссиг тоже не допустили к изучению медицины в Гарварде, поэтому она поступила в Бостонский университет. Там профессор анатомии вручил ей для изучения коровье сердце со словами, что «не вредно интересоваться одним из крупнейших органов тела».

После окончании учебы он посоветовал талантливой студентке попытать удачу в больнице Джонса Хопкинса, где она в итоге доросла до руководителя Педиатрической клиники имени Харриет Лэйн. Там она проводила ЭКГ и флюороскопию маленьким пациентам с врожденным пороком сердца.

Кардиолог Ричард Бинг писал о Тауссиг следующее: «Она действительно разбиралась в анатомии врожденных пороков сердца. С раннего детства она имела проблемы со слухом, поэтому стетоскоп не был ее сильной стороной, но под флюороскопом Тауссиг видела анатомию очень четко и могла соотнести ее со своими глубокими знаниями в области патологии». Регулярно наблюдая заведомо обреченных «синих младенцев», она постепенно составила клинический, рентгенологический и электрокардиографический профиль тетрады Фалло – самой распространенной патологии цианотичных детей. Тауссиг заметила, что дети с постоянными сердечными шумами в открытом артериальном протоке были гораздо менее синими, чем остальные. Так какое же значение имеет артериальный проток на самом деле?

В утробе легкие плода не заполнены воздухом: кислород поступает от матери через плаценту. Внутри самого ребенка кровь обходит развивающиеся легкие по двум вре́менным каналам: овальному окну между правым и левым предсердиями и артериальному протоку между легочной артерией и аортой, которые уже распределяют кровь по всему телу. О существовании артериального протока было известно еще римскому врачу Клавдию Галену в I веке. В своем многотомном труде по анатомии человека «О назначении частей человеческого тела» он пишет: «Точно так же сосуд, соединяющий аорты с легочной артерией, в то время как все остальные части живого существа развиваются, не только не развивается, но с каждым днем становится все тоньше, так что со временем он атрофируется и полностью засыхает». Если артериальный проток не закроется, легкие окажутся переполнеными, а давление в малом круге кровообращения слишком возрастет. По этой причине его необходимо закрыть хирургическим путем.

В марте 1937 года в больницу Джонса Хопкинса поступила 22-летняя пациентка с вирулентной бактериальной инфекцией открытого артериального протока. Благодаря Ослеру в то время бытовало мнение, что сердца с врожденными пороками более подвержены эндокардиту, чем здоровые. Более того, до открытия пенициллина такие инфекции сердцечной мышцы или кровеносных сосудов считались неизлечимыми и всегда приводили к смерти пациента. Поскольку терять было нечего, хирург Джон Стрейдер предположил, что, если закрыть артериальный проток хирургически, организм, вероятно, справится с инфекцией силами собственного иммунитета.

Вентиляция легких с положительным давлением еще не применялась, но храбрый Стрейдер распахнул грудную клетку молодой женщины и наложил швы на открытый артериальный проток. Операция прошла отлично, однако пятью днями позже пациентка скончалась. К смерти привело острое расширение желудка, причиной которого могло послужить повреждение блуждающего нерва, иннервирующего органы брюшной полости и проходящего в груди рядом с артериальным протоком. Результат оказался трагичным, хотя сам подход Стрейдера был здравым.

Следующую попытку предприняли уже через год в Бостонской детской больнице. Роберт Гросс, амбициозный молодой хирург-резидент, проводивший много времени в прозекторской, разработал метод простого лигирования труб плетеной шелковой нитью. Семилетнюю пациентку изначально направили в Клинику лечения ревматической лихорадки к выдающемуся начальнику Гросса, детскому хирургу Уильяму Лэдду, но тот отказался проводить операцию. Перед уходом в летний отпуск Лэдд оставил четкую инструкцию своему главному резиденту: «Не пытайтесь оперировать артериальный проток той девочки. Она умрет».

Гросс родился в Балтиморе и был одним из восьми детей в семье. Он оказался одаренным механиком, причем настолько, что в двенадцать лет уже смог разобрать двигатель семейного автомобиля. Когда отец обнаружил детали, разбросанные по всему гаражу, он велел Роберту до утра заново собрать двигатель, и ему это удалось. Повзрослев, Гросс держал в операционной собственный ящик с инструментами, который медсестры выкрасили в золотой цвет. Он использовал его, чтобы чинить освещение, автоклав и скрипящую дверь. Интерес к кардиохирургии зародился благодаря биографии сэра Уильяма Ослера, написанной нейрохирургом Харви Кушингом, которую Гроссу подарили на Рождество в медицинской школе. Кушинг оперировал Эдварда, сына Ослера, получившего тяжелое ранение во Фландрии во время Первой мировой войны. Мужчина не выжил, а Ослер так и не смог оправиться от потери. Казалось, что медицина была обособленным маленьким мирком, и Гросс очень хотел вступить в этот клуб.

Несмотря на предостережение Лэдда, 26 августа Гросс провел операцию, успешно закрыв проток лигатурой. Девочка выздоровела, и, когда Гросс в компании младших резидентов праздновал это событие в городе, они случайно наткнулись на Лэдда. Тот спросил Гросса: «Есть новости, Боб?» «Почти никаких», – лаконично ответил он.

Когда несколько десятилетий спустя та пациентка посетила Гросса в его доме в штате Нью-Йорк, он рассмеялся и сказал: «Знаешь, Лоррейн, если бы ты не выжила, я бы оказался здесь, в Вермонте, на ферме».

Я знаю, что он чувствовал. Первое успешное хирургическое лечение бактериального эндокардита, ассоциированного с открытым артериальный протоком, было проведено Освальдом Таббсом, одним из моих старых начальников, в Бромптонской королевской больнице в декабре 1939 года.

Новости об операциях на открытых артериальных протоках безмерно воодушевляли Хелен Тауссиг, и вот по какой причине. В мыслях она уже рисовала себе создание искусственного протока для увеличения кровоснабжения легких младенцев с цианозом. Разумеется, она направилась в Бостон, чтобы спросить Гросса, готов ли он поддержать ее идею. Удивительно, но, несмотря очевидную перспективность планов Тауссиг, он категорически отказался. Впоследствии она писала: «Мне очень повезло, что профессором хирургии назначили Альфреда Блэлока, известного сосудистого хирурга».

В начале 1920-х годов Блэлок прошел интернатуру в больнице Джонса Хопкинса, но, когда его не назначили старшим резидентом, перевелся в Вандербильтский университет в Теннесси. Там, в лаборатории, он экспериментально воспроизвел легочную гипертензию (высокое кровяное давление в легких), он переместил сосуд левой руки (левую подключичную артерию) в легочную артерию, после чего кровь из руки стала течь в легкие, что повысило давление в легочной артерии, так как повысился поток крови в нее. Благодаря своим исследованиям Блэлок получил профессорскую должность в больнице Джонса Хопкинса и обсудил процедуру шунтирования как вариант обхода сужения аорты, или коарктации. В ответ Тауссиг незамедлительно предложила разработку искусственного протока для усиления легочного кровоснабжения при тетраде Фалло. Наблюдая однажды утром, как Блэлок в операционной лигирует открытый артериальный проток, она воскликнула: «Поистине великий день наступит, когда вы создадите проток для младенца, умирающего от гипоксии, а не когда вы закроете проток ребенку, в легкие которого поступает слишком много крови!»

Блэлок видел достоинства ее предложения, но был осторожен. Сначала он хотел протестировать концепцию и усовершенствовать ее в лабораторных условиях. Было ли у него, заведующего отделением, время заниматься разработкой самостоятельно? Конечно нет, но Блэлок знал человека, которому мог это поручить.

Афроамерканец Вивьен Томас был внуком раба из Луизианы. В эпоху, когда на Глубоком Юге все еще царил институциональный расизм, Томас ходил в местную школу в Нэшвилле и окончил ее с отличием в 1930 году. Он очень хотел изучать медицину, но понимал, что из-за этнической принадлежности и непростой семейной истории у него не было шанса на место в хорошем университете. Вместо этого Томас устроился лаборантом к Блэлоку в Вандербильтский университет, где он исследовал природу геморрагического шока, а также изучал анатомию и физиологию.

Хотя Томас быстро освоил методы сосудистой хирургии, необходимые для экспериментов над животными, его заработная плата не превышала ставку уборщика.

Откровенно говоря, с точки зрения техники Томас достиг в хирургии большего мастерства, чем Блэлок, и последний настоял на их совместном переезде в Балтимор. Через несколько недель молодому человеку дали задание воссоздать на собаке модель стеноза легочной артерии, а затем устранить эту проблему с помощью искусственного артериального протока, предложенного Тауссиг. Рассечение тканей и сшивание сосудов требовали от хирурга кропотливой ювелирной работы, но спустя два года и 200 собак исследовательская группа убедилась в безопасности и эффективности процедуры. Тем не менее даже на собаке провести подобную операцию было крайне сложно, что уж говорить о маленьком ребенке.

Одним серым ноябрьским днем 1944 года безутешный Блэлок вызвал старшего резидента Уильяма Лонгмайра к себе в кабинет. Блэлок, в костюме в тонкую полоску, сидел за письменным столом и курил сигарету, как это делал по сорок раз на дню. «Я хочу показать вам пациентку, которую доктор Тауссиг просит нас прооперировать, – сказал Блэлок. – Она на третьем этаже в педиатрическом отделении». Чем он был так удручен? За последние несколько месяцев Блэлок попробовал провести множество инновационных абдоминальных операций на взрослых пациентах, и многие из них умерли. Теперь его уговаривали на новую сложную процедуру, но он уже столкнулся с сопротивлением со стороны коллег. Более того, он не был уверен в своих навыках микрососудистой хирургии.

Двухлетняя Эйлин Саксон лежала в кислородной палатке и тяжело дышала. Она родилась с тетрадой Фалло в больнице Джонса Хопкинса, и ее короткая жизнь подходила к концу. У Эйлин было серое лицо, синие губы и темно-фиолетовые пальцы на руках и ногах. Типичные проявления тетрады Фалло и других врожденных пороков, при которых легочное кровоснабжение нарушается из-за наличия препятствия току крови в легкие и отверстия в сердце – через него синяя венозная кровь попадает в левый желудочек и разносится по всему телу.

Половина детей с этим диагнозом не доживают до третьего дня рождения.

Интуиция подсказывала Лонгмайру, что ребенок не переживет даже анестезию, не говоря уже о кардиохирургической операции, грозящей коллапсом левого легкого. Старший анестезиолог Остин Ламонт предположил то же самое и отказался участвовать в операции. Вот почему Блэлок боялся проводить незнакомую операцию в столь тяжелом случае. Однако родители хотели, чтобы он попробовал, да и Тауссиг на него давила. Что было терять? Малышка в любом случае находилась на грани смерти.

Вечером накануне рокового дня тревожился даже Томас. «Думаю, я не пойду, – посетовал он коллеге. – Вдруг из-за меня доктор Блэлок начнет нервничать, или, еще хуже, я разнервничаюсь из-за него». Однако Блэлок был непоколебим. Он знал, что Томас должен стоять рядом, у него за плечом.

В какой-то момент Блэлок повернулся к нему и спросил: «Достанет ли подключичная артерия до легочной, после того как мы ее рассечем?» Затем он поинтересовался: «Достаточно ли длинный разрез [в подключичной артерии]»? «Да, если не слишком длинный», – ответил Томас. Атмосферу в операционной в тот день ярко передают воспоминания хирурга-резидента Гарри Майнтри:

«29 ноября студенты и профессора, включая доктора Тауссиг, толпились на двухъярусной смотровой галерее над операционной, расположенной на восьмом этаже клиники Холстеда. Поскольку была опасность потерять ребенка еще до начала операции, доктор Мерель Хармел решил не использовать мощный анестетик и медленно усыпить девочку разбавленной смесью эфира с кислородом. Доктор Уильям Лонгмайр, старший резидент, был первым ассистентом, Шарлотта Митчелл – операционной медсестрой. Для анализа содержания кислорода в крови девочке ввели артериальную иглу. Вивьен Томас, зарекомендовавший себя в лаборатории как мастер сосудистых швов, стоял рядом на случай, если потребуется его совет. Доктор Дентон Кули вводил жидкости.

Тонкие гибкие ребра пациентки раздвинули, и перед нами предстала плевральная полость с легкими и крошечным деформированным сердцем ребенка. В миниатюре анатомия сердца и легких казалась еще более сложной. Руководствуясь советами Томаса, доктор Блэлок нашел подключичную артерию, пережал ее в самом начале и стал очищать от окружающих тканей. Инструменты явно были слишком большими и неподходящими. Используя хирургический зажим типа “бульдог” с резиновыми насадками, чтобы не раздавить сосуды, Блэлок с помощью Томаса осторожно подготовил место для подведения подключичной артерии к легочной. На последней он сделал маленький поперечный разрез, после чего тонкой иглой с шелковой китайской нитью сшил артерии между собой, и кровь из левой руки девочки устремилась в легкие. Ее бледно-голуая кожа сразу порозовела. Доктор Хелен Тауссиг наблюдала за ходом операции во главе стола».

Ее мечта осуществилась.

В какой-то момент Блэлок спросил: «Все в порядке, Вивьен?» Через мгновение он задал еще один вопрос: «Эти участки [швов] расположены достаточно близко?» Всем было очевидно, кто из них был настоящим главным хирургом.

На очередной вопрос Блэлока: «Сможет ли левая рука выжить и продолжить расти, несмотря на утрату кровоснабжения?» Томас ответил: «Да. У собак проблем не возникало».

Как и ожидалось, начало послеоперационного периода было тяжелым, и они чуть не потеряли ребенка из-за коллапса легкого. Однако, как только девочка восстановилась, синюшность кожи ушла. Эйлин стала розовой и энергичной, и через два месяца после операции ее отпустили домой. Наблюдая за пациенткой амбулаторно, Тауссиг отметила ее прогресс с набором веса и меньшим количеством эпизодов цианоза и потери сознания во время физической активности. В итоге девочка научилась ходить и смогла играть с другими детьми. Родители были счастливы, но, разумеется, ребенок не исцелился.

Вторую такую же операцию бригада провела 3 февраля 1946 года, на этот раз на слабой девятилетней девочке, которая могла сделать лишь несколько шагов без приседания на корточки и одышки, характерных для детей с цианозом. Блэлоку провести операцию на более крупной пациентке было гораздо легче, и эта девочка восстановилась быстрее. Через четыре дня, почувствовав больше уверенности, бригада оперировала, возможно, самого больного из первых трех пациентов. Поскольку Блэлок с трудом управлял тонкими иглами и шелковыми нитями с помощью громоздких инструментов, на этот раз он изменил свой подход. Безымянная артерия – первое крупное ответвление дуги аорты, которое снабжает кровью голову и правую руку. По предложению Томаса Блэлок разрезал ее непосредственно перед разветвлением на подключичную и сонную артерии, а затем присоединил к правой легочной артерии. Они сняли зажимы, но тут же началось сильное кровотечение между швами, для устранения которого потребовалось снова установить зажимы и наложить швы. Сняв зажимы во второй раз, доктор Хармел незамедлительно объявил: «Он теперь прекрасного цвета. Подойдите и посмотрите». Так и было. При задействовании более крупной артерии изменения были драматичными и убедительными. Они подняли настроение всему отделению, но вскоре отношения между хирургом и кардиологом испортились настолько, что доктору Кули пришлось стать посредником между ними.

Блэлок, не откладывая дело в долгий ящик, отправил в Journal of the American Medical Association статью с описанием операции и положительных результатов первых трех пациентов. Публикация попала в руки журналиста и вскоре оказалась в заголовках новостей. Хотя Блэлок признал заслуги Тауссиг, та в свою очередь настаивала, что разработала эту процедуру в одиночку. Она написала несколько статей о последующих исследованиях, даже не упомянув Блэлока, и, разумеется, никто не признал вклад Вьвьена Томаса ни на одном из этапов.

В письме другу Блэлок признавался: «Взглянем правде в глаза. Если бы я заявил тебе о своей способности помочь пациенту с аортальным стенозом при условии, что ты поймешь, как можно усилить кровоснабжение в теле больного, то сам я был бы далек от практического решения проблемы». Другими словами, предложить инновационный хирургический метод и действительно внедрить его – немного разные вещи, хотя Тауссиг так не считала. Кроме того, без Томаса все это было бы попросту невозможно.

Если не считать внутренних разногласий, новость об успешном шунтировании ошеломила общественность. Всего через несколько недель педиатрическое отделение больницы Джонса Хопкинса было переполнено детьми не только с тетрадой Фалло, но и с другими врожденными аномалиями, при которых нарушается легочное кровоснабжение. Однако койка и операция стоили дорого. Местные газеты призвали помочь менее обеспеченным семьям, чтобы подарить умирающим детям шанс на выживание. Репортеры приезжали вместе с детьми. Блэлок утопал в работе, благо на подхвате у него были такие непревзойденные мастера хирургии, как Лонгмайр и Кули. Так было до тех пор, пока Кули не отправили на военную службу в Италию.

Рассел Брок учился сначала в Колледже Христа в Кембридже, а затем в Медицинской школе больницы Гая в 1920-х годах. Тем не менее именно год совместной работы с торакальным хирургом Эвартсом Грэмом в Сент-Луисе определил его будущее. По возвращении в Лондон, Брок отправил Грэму письмо, где с восторгом вспоминал свое пребывание в Америке: «Впечатления и вдохновение, которые я, молодой хирург, получил при посещении больницы Барнс и многих других замечательных центров в вашей стране, оказали огромное влияние на мои мысли и карьеру». В 1936 году Брока назначили торакальным хирургом-консультантом в больнице Гая и Королевской больнице Бромптона. Он также был одним из тех хирургов, кто наблюдал за операциями Харкена в Котсуолде. Удивительно, но Брок по-прежнему скептически смотрел на перспективы кардиохирургии: «Я действительно не понимаю, как мы можем с пользой применить ее [внутрисердечную хирургию] после войны, – сказал он Харкену. – Когда не будет осколков в сердцах».

Харкен был категорически с ним не согласен: «Рассел, если бы вы прочли рукопись выдающегося Лоренса О’Шонесси, вы бы узнали, что у него уже возникала идея делать нечто очень похожее на то, что делаю я. Используя ту же технику, мне, возможно, удалось бы устранить врожденный стеноз пульмонального клапана. Если бы О’Шонесси не погиб в Дюнкерке, он вернулся бы и завершил начатое. Я вам покажу».

Известно, что Брок вернулся в поисках статьи О’Шонесси, которая из-за начала войны осталась незаконченной. Она включала рисунок обструкции пульмонального клапана и описание предлагаемой операции по раскрытию отверстия с помощью режущего инструмента, пропущенного через стенку правого желудочка. В конце концов, шунтирование Блэлока не исцеляло пациента, а было лишь паллиативной мерой.

Узнав о шунтировании Блэлока-Тауссиг, Брок пригласил их обоих провести месяц в Лондоне, чтобы оперировать в больнице Гая. В конце лета 1947 года Блэлок с женой Мэри отплыл в Саутгемптон на «Мавритании». Накануне он закупился месячным запасом сигарет «Вайсрой», не продававшихся в Великобритании. Брок отобрал десять больных детей с тетрадой Фалло, чтобы Блэлок их прооперировал. Все десять пациентов выжили. Возможно, это была скорее заслуга анестезиологов, чем самого шунтирования. Пресса снова раздула из этого сенсацию, в результате чего отчаявшиеся родители везли своих детей в Лондон, надеясь получить помощь до того, как цирк двинется дальше. В конце визита хирург и детский кардиолог поделились опытом в Британской медицинской ассоциации – зал был забит под завязку.

В конце лекции Блэлока длинный луч зенитного прожектора вдруг прорезал густой полумрак аудитории. Он выхватил из темноты медсестру в темно-синей униформе, которая держала на руках двухлетнюю светловолосую кудрявую девочку с тетрадой Фалло, порозовевшую после шунтирования, проведенного неделей ранее.

Этот трогательный и драматичный эпизод вызвал бурные аплодисменты. Тур Блэлока послужил большим стимулом для развития кардиохирургии в Великобритании и Европе после героических усилий Харкена по лечению пулевых и осколочных ранений сердца.

Брок приступил к посмертным патологоанатомическим исследованиям детских сердец с обструкцией[34] оттока из правого желудочка, учитывая то, что Харкен рассказал ему о задумке О’Шонесси. Крошечное отверстие от рождения суженного пульмонального клапана с сильным утолщением нижележащей мышцы привело Брока к мысли, что непосредственная «атака» на клапан была оправдана. Он разработал инструмент под названием вальвулотом, с помощью которого можно было открыть клапан через разрез в вышерасположенной тонкостенной легочной артерии. Хотя об этом широко не сообщалось, известно, что его первоначальный подход привел к трагической смерти 17-летней девушки, скончавшейся от кровопотери. После этого Брок решил провести вальвулотом через мышцу правого желудочка.

Итак, 16 февраля 1948 года Брок прооперировал 18-летнюю девушку с критическим стенозом пульмонального клапана. Изогнутый вальвулотом вошел в тело правого желудочка, легко достиг клапана и был протолкнут без происшествий. Как только отверстие с силой раскрыли, симптомы мгновенно облегчились. Брок провел эту процедуру еще дважды (оба пациента выжили), прежде чем описать три успешных случая в British Medical Journal в 1948 году. Через две недели о другой пульмональной вальвулотомии в журнале Lancet сообщил Томас Холмс Селлорс, главный соперник Брока из больницы Миддлсекса. Эта операция была проведена раньше, 4 декабря 1947 года. У двадцатилетнего пациента с тетрадой Фалло был запущенный туберкулез обоих легких, что помешало провести изначально запланированное шунтирование Блэлока. Почему? Потому что плотные воспалительные спайки затруднили доступ к сосудам, приклеив легкое к грудной стенке. По этой причине Холмс Селлорс вскрыл перикард вблизи средней линии. Затем он ввел длинный тенотомический нож через полость правого желудочка, чтобы напрямую разрезать клапан. Операция уменьшила обструкцию до такой степени, что пациент прожил еще девять лет, прежде чем умереть от туберкулеза. Хотя между их больницами в центре Лондона было от силы пять километров, Брок и Селлорс, похоже, не имели представления об усилиях друг друга.

До появления катетеризации сердца, а затем и эхокардиографии невозможно было отличить изолированный стеноз пульмонального клапана от мышечного подклапанного сужения, характерного для тетрады Фалло. На случай мышечной обструкции Брок разработал тупоконечный пробойник, с помощью которого можно было сформировать канал к самому клапану. Опробовав инструент на одном пациенте, Брок представил его в США, когда оказался там с ответным визитом по приглашению Блэлока.

Брок произвел в Балтиморе не меньшее впечатление, чем Блэлок в Лондоне. Он пришел в больницу Джонса Хопкинса, на консилиум в медицинской школе, где кардиологи представляли хирургам своих пациентов. Когда Брок, в сером пальто, фетровой шляпе и с чемоданом в руке, возник в дверях аудитории, Блэлок, отвлекшийся на его неожиданное появление, представил коллегам уважаемого гостя, а затем пригласил его осмотреть пациента.

Брок поставил чемодан, не снимая верхней одежды, поднялся на сцену, достал из кармана стетоскоп и осмотрел ребенка и его рентгеновский снимок. «Коарктация аорты, рекомендовано хирургическое лечение», – таков был лаконичный вердикт Брока, вызвавший удивление и восторг зрителей.

Во время этого визита Брок познакомился с Кули, узнал о его поразительной ловкости и убедил его стать старшим резидентом Королевской больницы Бромптона.

Примерно 75 лет спустя, будучи близко знакомым с доктором Кули, я спросил его, что он помнил о тех эпических временах в больнице Джонса Хопкинса. Излишне говорить, что его рассказ оказался гораздо более откровенным и поучительным, чем общепринятые исторические данные. Он пришел в больницу Джонса Хопкинса младшим резидентом в 1940 году, когда Томас высоко о нем отозвался. «Без Вивьена у Блэлока никогда бы ничего не вышло, – сказал Кули. – Вивьен практиковал эту операцию много раз и научил своего начальника ее проводить». В интервью Washingtonian magazine Кули отмечал: «Даже если вы никогда ранее не занимались хирургией, вы бы смогли сделать эту операцию, потому что Вивьен Томас объяснял все максимально доступно. Он стал учителем для хирургов, даже не будучи врачом. Он не совершал ни одного ложного или напрасного движения».

В лаборатории Томаса разработали операцию для младенцев, рожденных с аортой, аномально отходящей от правого желудочка, и легочной артерией – от левого. Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) – так называется это явление в кардиологии. Иными словами, при ТМС кровь циркулирует по двум разным контурам и, если не создать между ними связь, ребенок вскоре умрет. Томас решил проблему ТМС иссечением межпредсердной перегородки, стенки между правым и левым предсердиями, позволив насыщенной кислородом артериальной крови из легких течь по всему телу. Для этой процедуры используют термин «атриосептостомия». По легенде, когда Блэлоку показали безупречную линию шва, он воскликнул: «Вивьен, это выглядит как творение Господне!» «Творение Господне» – название замечательного фильма, снятого об этой паре много лет спустя.

Отношения Блэлока с Томасом осложнялись расовыми проблемами. Кроме того, они не всегда были гармоничными. В своей биографии, опубликованной после смерти Блэлока, Томас описывает раннюю ссору между ними:

«Что-то пошло не так. Уже не помню, что именно, но я допустил ошибку. Доктор Блэлок впал в истерику, словно маленький ребенок. Матерился как сапожник. Я сказал, что не готов слушать в свой адрес такие выражения и что ему проще уволить меня. Он извинился, сказал, что вышел из себя и будет впредь следить за языком. Затем Блэлок попросил меня вернуться к работе. Оглядываясь назад, я думаю, что этот инцидент заложил фундамент нашего взаимоуважения на долгие годы».

Амбициозные мечты Томаса поступить в медицинскую школу рухнули во время Великой депрессии. Как лаборант Блэлока он получал 12 долларов в неделю без доплаты за 16-часовой рабочий день. Тем не менее Томас продолжал штудировать учебники по анатомии, химии и физиологии и кропотливо наблюдать за экспериментами над животными в надежде, что однажды все изменится. То были времена сухого закона, и Блэлок прятал в лаборатории под одеялом 38-литровый бочонок спиртного. По вечерам, когда остальные расходились по домам, он угощал Томаса виски. Томас подрабатывал барменом на домашних вечеринках Блэлока, чтобы увеличить свой скудный заработок. Он должен был обеспечивать семью, но на празднование своего 60-летия в Балтиморе Блэлок его не пригласил.

Расовые границы между ними никогда не пересекались на публике. Однако Блэлок так полагался на Томаса даже до переезда в Балтимор, что в 1937 году отказался от поста заведующего хирургическим отделением в Детройтской больнице Генри Форда из-за того, что туда не принимали на работу темнокожих.

Отношения Блэлока с его лаборантом вызывали недоумение у хирургов, приезжавших научиться технологии шунтирования. Темнокожий мужчина на табурете за спиной Блэлока не был ни врачом, ни ассистентом, но тот постоянно обращался к нему за советом. Доктор Кули объяснял это так: «Доктор Блэлок был великим ученым, выдающимся мыслителем, лидером, но его никак нельзя было назвать прекрасным практикующим хирургом». Томас так умело проводил операции на животных, что стал неквалифицированным ветеринарным хирургом для питомцев сотрудников больницы Джонса Хопкинса и со временем пошел еще дальше. Анна, первая собака, выжившая после шунтирования, поселилась в старой хантерианской лаборатории. Томас за годы работы нанял еще 20 темнокожих лаборантов, двое из которых позднее поступили в медицинскую школу, а остальные стали официальными ассистентами хирургов.

В 1947 году Тауссиг издала свою книгу Congenital Malformations of the Heart. На протяжении многих лет она наблюдала тысячи маленьких пациентов, благодаря чему она как никто другой могла охватить взглядом естественную и хирургически модифицированную историю пороков сердца среди детей. Вскоре стало очевидно, что шунтирование в лучшем случае оказывало лишь временный эффект. С Блэлоком они никогда не ладили.

Блэлок вышел на пенсию в 1964 году, когда его состояние ухудшилось из-за злокачественной опухоли, и он едва мог стоять на ногах. Томас возил седоволосого профессора по коридору Центра клинических наук Альфреда Блэлока в кресле-коляске, и в какой-то момент Блэлок признался одному из своих коллег: «Мне действительно нужно было найти способ отправить Вивьена в медицинскую школу». Однако он этого не сделал.

Блэлок умер от рака в 1965 году, после чего Томас стал директором лаборатории, в которой он провел всю свою жизнь. В конце концов в 1976 году его старания вознаградили почетной докторской степенью и официально пригласили войти в преподавательский состав Медицинской школы Джонса Хопкинса. Он стоял на сцене в расшитой золотом и соболиным мехом академической мантии и принимал бурные овации в свою честь. «Аплодисменты были настолько оглушительными, что я почувствовал себя совсем крошечным», – сказал Томас. Теперь его портрет висит напротив портрета наставника в лаборатории Блэлока. Многие выдающиеся хирурги впоследствии освещали путь детей с врожденными пороками сердца, но слепые усилия по устранению сложных аномалий не могли стать решением проблемы. Требовались радикальные и неожиданные меры, только откуда им было взяться?

После выхода на пенсию Хелен Тауссиг продолжила работать с птичьими сердцами с врожденными пороками, которые присылали ей друзья.

20 мая 1986 года, выезжая с парковки у своего дома, она получила смертельную травму. Ранее Тауссиг приняла решение пожертвовать свое тело медицинской школе.

Дентон Кули стал старшим резидентом больницы Джонса Хопкинса, а стажировался у Брока в Бромптоне. К тому моменту Служба лечения сердца и легких сэра Рассела стала одной из самых инновационных в мире. Позднее Брок написал о приезде Кули:

«Помню, что Дентон Кули пришел в Бромптонскую больницу молодым человеком с большим физическим преимуществом. Он был обходительным и привлекательным мужчиной, что, безусловно, располагало к нему. Я сразу увидел, что навыки Кули были не менее впечатляющими, чем его внешний облик. Он активно работал, много оперировал. Кули был быстрым и способным хирургом, оперировавшим легкие и сердце. Меня поразила его экстремальная работоспособность, выраженное желание делать больше и лучше, чем все остальные». Оказалось, что это было точное предсказание.

Через два месяца после прибытия Кули на Фулхэм-роуд у Освальда Таббса развился туберкулез легких, и ему потребовалось удаление части правого легкого.

У встревоженного Таббса были основания настаивать, чтобы во время операции Броку ассистировал именно Кули. За два часа до того, как отправиться в операционную, Таббс вызвал его к себе в палату и поделился своим видением предстоящей лобэктомии. В частности, он хотел уничтожить идущий к диафрагме нерв, чтобы парализованная мышца поднялась и заполнила пространство, освободившееся после иссечения доли легкого. Свои обязанности на период восстановления Таббс собирался делегировать хирургу-стажеру. Брок удалил пораженный участок легкого, а затем отошел, позволив Кули закрыть грудную клетку.

Однажды Кули попросили помочь Норману «Пэсти» Барретту, одному из старших хирургов Бромптона, который при попытке расширить пациенту митральный клапан разорвал стенку левого желудочка. Когда Кули вошел в операционную, там царила паника, а пол был залит кровью. До смерти перепуганный Барретт воскликнул: «Кули, эта операция должна была быть ужасно простой, но я сделал ее просто ужасной!» Такой была кардиохирургия в то время. Молодой техасец определенно оставил свой след в Бромптоне, но ради поста в Хьюстоне покинул Лондон раньше, чем ожидалось.

Брок возглавил Королевский колледж хирургов, а впоследствии получил титут лорда. В 1974 году я нашел его обувь в пыльном старом шкафу и забрал ее на память. Я надевал эти ботинки на операции, ассистируя Таббсу в качестве его последнего хирурга-резидента. Памятные времена, которые уже никогда не повторятся.

Слепая вера

У каждого хирурга есть внутри свое маленькое кладбище, куда он время от времени приходит помолиться.

Рене Лериш[35]

Мое собственное кладбище было не таким уж и маленьким.

Пэсти Баррет намеревался расширить отверстие митрального клапана, суженного в результате острой ревматической лихорадки. Я видел много таких клапанов, и мне не раз приходилось проводить вальвулотомию. Впервые это произошло на заре моей карьеры, пациенткой была молодая беременная женщина. В те годы при подключении матери к аппарату искусственного кровообращения плод умирал, поэтому я решил воспользоваться традиционным инструментом, который мне, выходя на пенсию, завещал Освальд Таббс. «Слепая» операция была очень волнительной.

Тогда я понял, насколько храбрыми – если не безрассудными – были пионеры кардиохирургии.

Нормальный митральный (двустворчатый) клапан словно произведение искусства. Его тончайшие гибкие створки крепятся к стенке левого желудочка с помощью мышечных конусов – сосочковых мышц. Они, в свою очередь, крепятся к свободным краям передней и задней створок тонкими, но крепкими сухожильными хордами. При биении сердца в 50–150 раз в минуту створки открываются и закрываются, издавая характерный звук, прослушиваемый стетоскопом. Когда клапан функционирует нормально, при наполнении желудочка кровью из левого предсердия турбулентность или шумы отсутствуют. То же самое касается трикуспидального (трехстворчатого) клапана, расположенного между правым желудочком и правым предсердием.

До появления антибиотиков острая ревматическая лихорадка была проклятием. Она возникала у здоровых молодых людей после простой инфекции горла, вызванной стрептококком группы А. В начале ХХ века она была ведущей причиной смерти людей моложе 20 лет и уступала только туберкулезу в возрастной группе от 20 до 40 лет. При отсутствии лечения зловещий аутоиммунный процесс, спровоцированный реакцией тела на стрептококк, мог атаковать сердце, суставы и центральную нервную систему. Многие пациенты, особенно из бедных районов, переживали несколько подобных атак. В хронической фазе у 50 % больных поражался митральный клапан, а у 20 % – аорта и митральный клапан вместе. Трикуспидальный клапан страдает в каждом десятом случае, а вот пульмональный клапан поражается редко. Тем не менее я не раз оперировал пациентов из менее привилегированных стран, у которых были поражены сразу все четыре клапана.

То, что ревматическая лихорадка делает с митральным клапаном, просто ужасно. Из-за воспалительного процесса створки утолщаются, расходятся и слипаются. Хорды затвердевают и укорачиваются, раскрывая отверстие. С годами некогда нежные структуры превращаются в жесткую обструкционную массу, покрытую коркой кальция. Остается лишь небольшое отверстие, поэтому кровоток нарушается и в левом предсердии давление возрастает. Камера заметно расширяется, а сильно растянутая стенка может разорваться при прикосновении. Вот с чем столкнулся Барретт в тот день, когда вызвал Кули на подмогу.

Рене Лаэннек, французский врач, анатом и изобретатель стетоскопа, в 1818 году описал характерные шумы суженного или протекающего митрального клапана. Удивительно, но название бактерии стрептококка, вызывающей такие непохожие заболевания, как скарлатина, импетиго и инфекционный целлюлит, дал хирург Теодор Бильрот. В 1898 году лондонский врач Дэниел Сэмуэйс предположил, что обструкцию митрального клапана можно устранить хирургическим путем. В статье для журнала Lancet он писал: «Я ожидаю, что по мере прогресса в кардиохирургии мы сможем помочь некоторым из тяжелобольных пациентов с помощью небольшого расширения отверстия митрального клапана». Если учесть, что в те времена торакальные операции проводились лишь в случаях проникающих ранений, это было весьма оптимистичное пророчество. И действительно, ничего не происходило до тех пор, пока сэр Томас Лаудер Брантон не предложил то же самое после разрезания пораженных ревматизмом митральных клапанов в прозекторской.

Брантон был выдающимся врачом больницы Святого Варфоломея и членом Королевского общества хирургов, который на протяжении всей своей карьеры интересовался влиянием препаратов на сердце. В статье «Preliminary note on the possibility of treating mitral stenosis by surgical methods», опубликованной в журнале Lancet, он подчеркнул безнадежность медикаментозного лечения и счел разумным предположить, что «подходящий инструмент можно ввести вслепую через мышцу левого желудочка, чтобы работать с клапаном посредством осязания». Что интересно, у него была причина предпочесть трансвентрикулярный путь[36] предсердному подходу. Будучи членом комиссии по исследованию влияния хлороформа на сердце, Брантон обнаружил, что желудочковые разрезы кровоточат меньше предсердных. Он 35 лет экспериментировал с влиянием препаратов на сердца животных и пришел к выводу, что сердца переносили манипуляции, поэтому его мнение было основано на большом опыте.

Спровоцированный во второй раз, журнал Lancet опубликовал редакционную статью с упреком в адрес Брантона, который, по мнению авторов, «в своем исследовании не продвинулся дальше секционного стола морга». Авторы статьи считали трудности «недооцененными и требующими техники, которая сама по себе окажется смертельной». Сэмуэйс написал письмо в поддержку Брантона, но Людвиг Рен, успешно вылечивший ножевое ранение сердца хирургическим путем, резко выступил против, заявив, что клапаны сердца были noli me tangere, неприкасаемыми. Брантон возмущенно ответил Рену, что «не собирается отказываться от своей идеи» и что слабые хирурги должны наконец взяться за дело и найти решение. Однако потребовалось много времени и экспериментальной работы, прежде чем добраться до операционной.

Эллиот Катлер изучал медицину в Гарварде, а затем стажировался у Харви Кушинга в больнице Питера Бента Бригама в Бостоне.

Наверное, нетипично для нейрохирурга, но главный интерес Кушинга состоял в воспроизведении различных патологий сердечных клапанов у собак, чтобы изучать их разрушительное воздействие.

В результате этих исследований он выяснил, что протечка митрального клапана переносится лучше, чем его сужение[37]. Катлер провел два года в Лабораториях хирургических исследований Гарварда, где учился вскрывать грудную клетку и проводить эндотрахеальную анестезию. Он готовил себя к поприщу в кардихирургии, но вмешалась Первая мировая война, и его направили в Европу. Катлера, который сначала возглавлял Американское гарвардское отделение скорой помощи, а затем Пятую больницу общего профиля в Париже, считали решительным и храбрым молодым человеком и впоследствии наградили медалью «За выдающуюся службу».

События, происходившие за кулисами истерзанной войной Франции, несколько воодушевили Катлера. Выдающийся хирург Алексис Каррель работал над техниками сшивания кровеносных сосудов, готовясь к возможной трансплантации органов. Воспользовавшись нововведенной вентиляцией дыхательных путей с положительным давлением в своих экспериментах, он опубликовал статью об операциях на аорте и даже использовал сосудистый протез, чтобы соединить верхушку сердца с аортой, спускающейся по задней стенке грудной полости. Каррель верно предположил, что этот метод может использоваться для обхода суженного аортального клапана, коарктации или даже аневризмы дуги аорты.

К 1912 году Каррель и его коллега Теодор Тюффье решили, что настала пора применить свои лабораторные наблюдения в реальной хирургии. Такая возможность появилась, когда в клинику поступил 26-летний мужчина с ревматической болезнью сердца и сильным сужением аортального клапана. Их план, возможно наивный, заключался в том, чтобы обнажить сердце с помощью нового подхода рассечения грудины, сделать разрез в восходящей аорте, а затем ввести в клапан палец и разорвать им сросшиеся створки. 13 июля они отвезли пациента в операционную, раскрыли грудную клетку и встревоженно замерли. Их гениальный план рухнул: увидев аорту под высоким давлением, Тюффье принял мудрое решение ее не трогать.

Посоветовавшись с Каррелем, Тюффье решил инвагинировать[38] стенку аорты чуть выше клапана, надавив на нее мизинцем, а затем попытаться протолкнуть основание сосуда, чтобы расширить сильно суженное отверстие. После этого он почувствовал «чрезвычайно живые вибрации», и на Пятом конгрессе Международного хирургического общества хирурги заявили, что после процедуры состояние пациента улучшилось. В литературе говорится, что их попытка была новаторской, но на самом деле все это чушь. Достичь аортального клапана таким образом невозможно. Тем не менее, вдохновленный рассказом Тюффье, энергичный и умелый хирург Эжен Дуайен решил попробовать расширить врожденно суженный пульмональный клапан, пропустив через правый желудочек металлический инструмент с лезвием. По сути, его попытка стала предшественницей операции Брока, но крайне неуспешной. Двадцатилетней женщине не стало лучше. Все это время у нее сохранялся цианоз, и спустя несколько часов после операции она умерла. Вскрытие показало тяжелую мышечную обструкцию ниже клапана, а вот признаки того, что инструмент воздействовал на сам клапан, отсутствовали. Не испугавшись, Дуайен приготовился тем же инструментом провести вальвулотомию митрального клапана, но скончался в возрасте 57 лет, так и не дождавшись подходящей возможности.

Вернувшись после войны в Бостон, Катлер узнал, что другие хирурги трудились над созданием кардиоскопа, работающего по принципу цистоскопа для мочевого пузыря и позволяющего напрямую осмотреть сердце изнутри. Этот искусный инструмент имел электрическую лампочку с линзой и узкое лезвие на конце, но он оказался совершенно бесполезен среди темно-красной крови. Тем не менее у героя войны уже была основа для того, чтобы сделать следующий шаг. Когда перед ним оказалась прикованная к постели 12-летняя девочка, задыхающаяся и кашляющая кровью, терять было нечего. Ее родителям сообщили, что совсем скоро стеноз митрального клапана ее убьет, и они очень хотели, чтобы авторитетный и уверенный в своих силах Катлер попытался ей помочь. Он прооперировал девочку 20 мая 1923 года в больнице Питера Брента Бригама.

Грудину истощенной пациентки разрезали посередине, до точки в 5 см от пупка. Широко раздвинув края кости расширителем, Катлер рассек перикард и обнажил измученное сердце с увеличенным и напряженным правым желудочком. Левый желудочек, напротив, был плохо заполнен кровью из-за суженного клапана, который Катлер и намеревался рассечь. Чтобы подобраться к верхушке сердца, ему требовалось притянуть орган к себе, но, когда он сделал это, сердце возмутилось: последовал учащенный ритм со стремительным падением кровяного давления. Тревожный знак, однако, чем ниже давление, тем меньше кровотечение. Катлер капнул на мышцу раствором адреналина, прежде чем вонзить скальпель в левый желудочек. Введя изогнутый инструмент с лезвием на конце, он осторожно продвигал его в сторону митрального клапана, пока не столкнулся с сопротивлением. Ему оставалось лишь резать вслепую, надеясь, что это утолщенные створки клапана, а не сухожильные хорды. Проворачивая лезвие, он сделал в тканях два разреза, а затем быстро извлек инструмент и закрыл входное отверстие. Вся процедура заняла чуть более часа, и девочка выжила.

«Слепая» операция Катлера на целую четверть века опередила вальвулотомию пульмонального клапана Брока и стала первой успешной плановой кардиологической операцией.

К сожалению, сопутствующие симптомы стеноза митрального клапана никуда не делись: в жизни девочки осталось много ограничений, но она хотя бы стала меньше кашлять кровью. Она умерла в возрасте 16 лет, и вскрытие показало, что клапан остался практически нетронутым. Эта операция ее не исцелила. Серьезная и малоэффективная процедура, которая оставила после себя большое наследие.

Новость распространилась быстро, в больницу начали обращаться множество других несчастных людей. В течение следующих месяцев Катлер повторил операцию всего дважды, но оба пациента умерли в послеоперационный период. Аутопсия не выявила никаких улучшений, поэтому Катлер предпринял еще одну попытку с использованием нового пружинного выкусывателя. Два пациента, на которых он был испытан, прожили семь дней и три дня соответственно, но на второй раз Катлер даже не смог добраться до митрального клапана. Хотя «слепые» операции проводились из лучших побуждений, они не увенчались успехом. Защищая свой подход, Катлер заявил, что смерть всех четырех пациентов была неизбежна из-за тяжелой степени заболевания и фиброза сердечной мышцы. Дальнейших попыток он не предпринимал.

В Мидлсекской больнице Лондона кардиолог Стрикленд Гудолл изучил на трупах множество случаев митрального стеноза и пришел к выводу, что недавно воспалившиеся створки клапана, как правило, хорошо поддаются разделению. Хотя он разработал для этой цели обоюдоострый нож, инструмент ни разу не использовался из-за противодействия со стороны хирургического сообщества. Тем не менее усилия не прошли даром. Сэр Генри Суттар знал обо всех стараниях Гудолла и вдохновлялся ими. Прежде чем прийти в медицину, Суттар, хирург общей практики, изучал медицину и математику в Королевском колледже Оксфорда.

На верхнем этаже своего дома на Харли-стрит он имел инженерную мастерскую, а в его операционной в Лондонской больнице стоял прекрасный книжный шкаф из красного дерева, где он хранил инструменты.

Суттара вызвали к десятилетней Лили Хайн из Бетнал-Грина. Она была одним из шестерых детей рабочего, больного туберкулезом. После трех приступов ревматической лихорадки ее госпитализировали с воспалением сердца и мозга. Говоря медицинским языком, у нее были ревматический кардит[39] и хорея Сиденгама[40]. Изначально, когда ее лечением занимался лорд Доусон, состояние девочки улучшилось, и ее выписали, но через семь лет она снова оказалась в больнице. Теперь она кашляла кровью из-за тяжелого стеноза митрального клапана и сердечной недостаточности.

По гуманным соображениям и во многом по причине преобладающих негативных настроений, Доусон убедил Суттара оперировать девочку, поскольку это был ее последний шанс.

Рисковал ли Суттар чем-либо? Разумеется, рисковал. Хирургов то и дело высмеивали за их ошибочные суждения в случаях, когда случалось неизбежное.

Во время операции, проведенной 6 мая 1925 года, была применена улучшенная техника анестезии, при которой пары эфира вдувались в трахею, а давление вдыхаемого воздуха повышалось во время вскрытия грудной клетки, чтобы избежать коллапса левого легкого. Суттар отделил третье и четвертое ребра, получив прямоугольный лоскут и окно к левому желудочку. Перед двумя венами из левого легкого, там, где они входят в сердечную камеру, есть придаток в форме согнутого пальца – ушко левого предсердия. Суттар пережал основание придатка, сделал надрез длиной около полутора сантиметров, а затем сунул указательный палец в отверстие, чтобы остановить кровотечение. Прощупывая левое предсердие, он почувствовал жесткие створки клапана с их фиксированным раскрытием.

Чтобы разъединить спайки, достаточно было слегка надавить на отверстие с каждой стороны. Суттар продолжил манипуляцию, пока обратная струя крови не усилилась в достаточной мере. После этого пришло время убирать палец.

По неопытности ассистент слишком затянул кисетный шов, и нежная стенка предсердия разорвалась, в результате чего хлынул «мощный поток крови». Я знаю, как он себя чувствовал, когда теплая красная жидкость брызнула на его халат. Это был момент в стиле Пэсти Баррета – риск острой кровопотери. Однако Суттару удалось захватить лоскуты, уцелевшие от стенки предсердия, и поместить зажим на то, что осталось у основания. Отличная работа для абдоминального хирурга, который ранее никогда не оперировал бьющееся человеческое сердце!

Лили отправили в деревню выздоравливать, но затем она вернулась в трущобы Бетнал-Грина, где через год у нее случился новый эпизод ревматической лихорадки. Даже храбрый Суттар не был уверен, что сделанная им операция привела к хорошим результатам. Кардиологи, полагавшие, что ревматическая болезнь сердца в основном является проблемой мышечного фиброза, не направили к нему других пациентов. В 1930 году Лили в последний раз оказалась в больнице Лондона с терминальной стадией сердечной недостаточности. У нее оторвался тромб, произошел инсульт с последовавшей гемиплегией[41]. Такова естественная история этой ужасной болезни. В течение дальнейших двадцати лет в Великобритании не было проведено ни единой вальвулотомии митрального клапана.

Во время Второй мировой войны Суттара назначили главным хирургом полевой скорой помощи сначала при осаде Антверпена, а затем в Фюрнсе на побережье Фландрии, за что он получил бельгийский Орден Короны.

Познакомившись с физиком Марией Кюри в Бельгии, Суттар заинтересовался медицинским применением радия, особенно при раке органов брюшной полости. Он больше никогда не оперировал сердца.

Гораций Смити родился в обеспеченной семье в Виргинии. Так как он постоянно мучился простудой и болью в горле, которые связывали с климатом восточного побережья, его направили на юг, в Военную академию Майами. Там привлекательный и спортивный молодой курсант преуспел в бейсболе, американском футболе и боксе – ничто не указывало на то, что его карьеру омрачит ревматическая болезнь сердца.

В Медицинской школе Виргинского университета Смити купил стетоскоп и послушал тоны собственного сердца. Услышанное его шокировало. Выражясь медицинскими терминами, он услышал резкий пансистолический шум над верхней частью грудины. Тем не менее жизнь продолжалась. Женившись на однокласснице, Смити переехал в Чарлстон, штат Южная Каролина, где собирался пройти резидентуру у хирурга, отца своего старого школьного друга. Однако его тренировки на футбольном поле приходилось ограничивать все сильнее. Одышка при физической активности, говорили врачи. В 29 лет Смити диагностировали ревматический стеноз аорты, в том же году, когда он начал хирургическую практику. С тех пор Смити стал одержим поиском лечения своего заболевания, потому что он знал, чего ждать: неумолимого ухудшения состояния, которое начинается с одышки при движении и прогрессирует до сердечной недостаточности с одышкой в состоянии покоя. Жене и детям пришлось бы стать свидетелями его беспомощности, поэтому он решил попытаться что-то сделать. Это стало для Смити личной битвой на всю оставшуюся жизнь.

Работая в лаборатории и с аутопсическими образцами из больницы, Смити создал вальвулотом с тонкими зазубринами, который предполагалось вводить в аорту над клапаном для раскрытия деформированных створкок. Разумеется, это могло спровоцировать митральную регургитацию[42], но в то время протекающий клапан считался меньшей проблемой, чем суженный. Поскольку об усилиях Суттара было мало что известно в США, Смити представил результаты своих экспериментов на встрече Американской коллегии хирургов в Нью-Йорке в 1947 году.

Он не подозревал, что в зале в тот день находился научный редактор Associated Press, поэтому его инновационная работа стала настоящей сенсацией для того времени, когда болезнь сердца была для тысяч людей страшным приговором.

Вдохновленный известностью, Смити разработал другой инструмент для более сложного митрального клапана. Он призвал на помощь руководителя больничной инженерной мастерской, и они вместе сконструировали поршень внутри полой трубки. Получилось что-то вроде острых «челюстей». Смити представлял, как введет инструмент через кисетный шов на верхушке левого желудочка, а затем протолкнет его в суженное отверстие зарубцевавшегося клапана. При нажатии на поршень «челюсти» должны были сомкнуться и откусить кусок рубцовой ткани. После этого инструмент, который до сих пор хранится в Исторической библиотеке Уоринга в Южной Каролине, нужно было извлечь, а кисетный шов затянуть. Все просто, не так ли?

Под впечатлением от газетных статей, одна отчаявшаяся душа, Бетти Вулридж из Кантона, Огайо, написала Смити 29 ноября: «Мне 21 год, и я страдаю стенозом митрального клапана с тех пор, как я переболела скарлатиной в десять лет. Последние два года у меня сердечная недостаточность с тяжелыми застойными явлениями в легких и печени и всеми сопутствующими симптомами. Сейчас мое состояние ухудшается, и обычные процедуры, такие как мочегонные средства, диета и постельный режим, больше не эффективны. Некоторое время назад мой врач упомянул об операции, и я, прочитав вашу статью, поняла, что мне очень интересна любая информация или помощь, которую вы можете мне предложить. Я буду признательна, если вы ответите при первой возможности».

Очевидно, ответ Смити оказался обескураживающим, но безутешная и изможденная Бетти не хотела прощаться с той долей надежды, которая в ней осталась. В итоге 6 декабря она написала: «Не могли бы вы найти способ помочь мне? В отличие от меня, вы ничего не потеряете. Я готова воспользоваться возможностью и прошу о ней. Пожалуйста, пересмотрите мое предложение. Проведите на мне эксперимент, а я сделаю все, что в моих силах, и даже больше».

Это письмо-мольба 1947 года – важное свидетельство, иллюстрирующее потребность в хирургическом лечении поврежденных сердечных клапанов. Ревматическая болезнь и врожденные пороки сердца уносили жизни молодых людей и наводняли больницы пациентами, помочь которым было невозможно. Врачи не видели выхода из этой ситуации и продолжали прятать голову в песок. Лишь немногие решили рискнуть собственной репутацией и средствами к существованию и попытаться вслепую оперировать анатомические структуры. Жизнь многих пациентов оборвалась из-за остановки сердца или кровопотери во время тяжелых операций, которые так и не были задокументированы.

Бетти, преодолев сотни километров на самолете, все же добралась до Чарлстона. Смити писал: «Как только я ее увидел, у меня сразу зародились сомнения. Ее живот был раздут от жидкости, и у нее была застойная гепатопатия[43]. Она не смогла лечь на спину для осмотра, и мне пришлось подложить ей под спину три подушки, чтобы она дышала с комфортом». Девушка умирала от тяжелой застойной сердечной недостаточности, и, вероятно, Смити испугался, что, если он откажется помочь, его ждет та же судьба.

Операцию Бетти назначили на 30 января 1948 года, и накануне процедуры, чтобы пациентке стало легче дышать, из ее брюшной полости откачали 6 литров жидкости.

В те годы отделения реанимации и интенсивной терапии еще не существовало. После операции жизнь пациентки невозможно было поддерживать с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

Тогда были лишь кислородные палатки. Смити вскрыл грудную клетку пациентки с левой стороны и через верхушку левого желудочка подобрался к закупоренному митральному клапану, как он это делал на собаках. Его новый инструмент зацепил жесткие фиброзные створки клапана и удалил сегмент длиной около сантиметра.

«Процедура прошла без происшествий, – вспоминал Смити, – и никаких изменений фибрилляции предсердий, присутствовавшей во время операции, не произошло. Восстановление было непримечательным. Ортопноэ (одышка в положении лежа) полностью прошло, а печень стала непальпируемой. Интерес представляла реверсия фибрилляции предсердий до нормального синусового ритма».

Операция была новой и довольно рискованной, но она сработала. Благодаря небольшому увеличению отверстия клапана и нормализации сердечного ритма, Бетти восстановилась поразительно быстро. Сокращения левого предсердия улучшили наполнение желудочков. На трогательной архивной фотографии Смити и Агнес Боуэн, медсестра Бетти, прощаются с хрупкой молодой женщиной, поднимающейся по трапу самолета перед возвращением в Огайо.

Весть о кардиохирургическом прорыве Смити мигом облетела прессу – некоторые публикации оказались чересчур откровенными. Так, Atlanta Journal писала, что «Смити, как и многие другие исследователи, стал пионером в той области, которая заставила страдать его самого». А статья в Time гласила: «Пока только доктор Смити отважился провести такую операцию. Возможно, когда-нибудь другой хирург, пройдя долгое обучение в лаборатории, прооперирует самого доктора Смити, чье сердце в детстве также пострадало от ревматической лихорадки».

СМИ впервые проявляли к кардиохирургии настолько живой интерес, и, хотя Смити стал знаменитостью, ему было от этого некомфортно. Ведущий одной национальной радиопередачи сказал: «Мы надеялись и ждали, что доктор Смити появится у нас в эфире, но он обеспокоен тем, что люди могут неверно интерпретировать его вовлеченность. Как правило, врачи воздерживаются от личных выступлений на тему своей профессиональной деятельности. Доктор Смити полагает, что, хотя публику, несомненно, стоит держать в курсе, сама операция имеет ограничения, которые, возможно, еще не очевидны».

Смити знал об операциях на «голубых младенцах», которые Блэлок проводил в больнице Джонса Хопкинса, и написал ему о Бетти. Блэлок незамедлительно ответил, что будет хранить и ценить его письмо как свидетельство очень важного события в хирургии. Однако их переписка включала и другой аспект. Смити отправил Блэлоку копию своего вальвулотома и получил ответ: «Спасибо вам огромное за то, что вы любезно изготовили для меня инструмент». Интересно, понимал ли Блэлок, к чему все идет?

Смити прооперировал еще шесть молодых женщин. Вторая процедура, проведенная 1 марта 1948 года, оказалась неудачной, поскольку инструмент не смог прорезать кальцинированный клапан, и 25-летняя пациентка скончалась через десять часов после операции. Следующая пациентка, прооперированная неделей позже, тоже умерла через несколько дней после хирургического вмешательства – от пневмонии. Однако остальные четыре выжили, включая 36-летнюю женщину, в случае которой добраться до клапана через левое предсердие не удалось, зато получилось через верхушку левого желудочка. Состояние тех пациенток, кому успешно удалили сегмент клапана вальвулотомом, в некоторой степени улучшилось. Остальным же перенесенная операция не принесла никакой пользы.

Весной 1948 года Смити почувствовал, что его состояние ухудшается. 20 мая 1948 года Доктор Джон Бун, медицинский директор Медицинского колледжа Южной Каролины, отправил Блэлоку срочное письмо: «Я пишу от лица Горация Смити. Ему не терпится приехать в Балтимор и обсудить с вами проведение вальвулотомии на нем самом». Очевидно, Блэлок проникся сочувствием. Уже через четыре дня Смити получил ответ: «Было бы идеально, если бы вы приехали в Балтимор и мы вместе осмотрели пару пациентов, которых вы могли бы прооперировать с моей помощью». Он любезно продолжил: «Ничто не принесет мне большего удовольствия, чем возможность помочь вам посредством вами же разработанного метода».

Через несколько дней положительно настроенный Смити отправился в больницу Джонса Хопкинса, где совместно с Дентоном Кули и Вивьеном Томасом старался усовершенствовать свою концепцию аортальной вальвулотомии. Еще его заботил пациент – мужчина в возрасте около 40 лет, с лишним весом и асцитом (скоплением жидкости), – которого он привез с собой из Южной Каролины. Это стало большой ошибкой. Старшая медсестра-анестезист оценивала шансы пациента весьма пессимистично. Во время введения анестезии, пока Смити и Блэлок мыли руки, у пациента началась аритмия, а затем произошла остановка сердца, чего в целом стоило ожидать. Хирурги в отчаянии вскрыли грудную клетку, чтобы провести прямой массаж сердца, но вернуть мужчину к жизни так и не удалось. Более того, Блэлока встревожила толщина левого желудочка, поскольку он никогда ранее не оперировал сердце со стенозом аортального клапана. Казалось, этим просчетом бедный Смити уничтожил собственные шансы на выживание.

Доктор Кули, который должен был ассистировать Блэлоку во время операции, так вспоминал тот день: «Анестезия подействовала, и я сделал разрез над пятым межреберным пространством. Как только я вскрыл перикард, у пациента началась фибрилляция желудочков. Несмотря на все наши попытки дефибрилляции и реанимации, сердце не запустилось». Кули расстроился из-за Смити: «Я увидел, как помрачнел Смити. Он понял, что упустил из рук единственный шанс самому оказаться прооперированным». К сожалению, это оказалось правдой. Блэлок был слишком напуган, чтобы рискнуть и повторить операцию на коллеге. Кули согласился бы попробовать, но на том этапе своей карьеры он не был у штурвала.

После того как судьба нанесла ему смертельный удар, окончательно отчаявшийся Смити вернулся к своей семье. Как и ожидалось, его здоровье стремительно ухудшалось. Бетти Вулридж написала сестре Боуэн: «Я узнала, что доктор Смити тяжело болен. Разумеется, меня это огорчает. Надеюсь, вскоре ему станет лучше». На самом деле письмо написала не Бетти, а ее тетя, поскольку девушка была слишком больна. Уже на следующий день, 28 октября 1948 года, Смити скончался в кислородной палатке в Больнице Ропера. Медсестра Боуэн держала его за руку. Через десять дней в Кантоне, Огайо, умерла Бетти Вулридж. Ее история имела большой успех, но недолго. Вскрытие показало локализованную протечку в месте введения вальвулотома в желудочек и серьезную дефомацию клапана.

В некрологе, опубликованном в Journal of the American Medical Association, была лишь одна размытая фраза о кардиохирургии Смити: «Считается, что он провел первую успешную операцию на сердечном клапане». Оскорбительный комментарий, который даже не соответствовал действительности.

Еще задолго до кончины Смити на арену кардиохирургии вышли другие люди.

В детстве Чарльз Бейли стал свидетелем мучительной смерти своего отца от стеноза митрального клапана, поэтому у него была сильная мотивация найти решение этой проблемы. По иронии судьбы в поиске ему помог тот факт, что во время школьных каникул он ходил по домам, продавая женские пояса для чулок. Подвязки на поясе напоминали ему многочисленные струны, или сухожильные хорды, которые прикрепляют переднюю и заднюю створки митрального клапана к сосочковым мышцам на стенке желудочка. Бейли был так удивлен этой аналогии, что попросил подающего надежды молодого медицинского иллюстратора нарисовать клапан и пояс с подвязками бок о бок. Он прислал мне раннюю репродукцию этого изображения. Кем был тот художник? Некий Уолт Дисней, вскоре прославившийся своими работами в совершенно иной сфере.

Бейли был уверен, что подвижность деформированных створок митрального клапана можно восстановить, разделив слипшиеся из-за воспаления фиброзные спайки. В случае своевременного вмешательства такая операция действительно могла помочь. Бейли считал доступ через левое предсердие самым безопасным и знал, что внезапная тяжелая митральная регургитация переносится крайне плохо. В 1945 году, после многочисленных экспериментов на животных, Бейли наконец начал оперировать людей. Первый пациент скончался от потери крови из напряженного предсердия еще до того, как хирург смог подобраться к клапану. Второй покинул операционную живым, но умер от сердечной недостаточности в течение 48 часов. Вскрытие показало, что отверстие клапана практически не увеличилось, даже наоборот: повреждение привело к образованию тромба на створках, которое еще сильнее сузило просвет. Бейли разработал комиссуротомический скальпель, который он закреплял на ладонной поверхности правого указательного пальца. Острый край в сочетании со способностью «чувствовать» путь к отверстию клапана стал значительным шагом вперед и чуть было не привел к успешной операции на 38-летнем мужчине. Хотя первоначальный результат казался неплохим, Бейли, помня о смерти предыдущего пациента из-за тромбоза, решил использовать после операции антикоагулянт. В итоге больной скончался от внутреннего кровотечения, но вскрытие, по крайней мере, показало обнадеживающее разделение створок клапана.

К 1948 году три из пяти больниц Филадельфии запретили Бейли оперировать у них, что побудило его задуматься о своем психологическом состоянии. «Наступает момент, когда ты должен наконец посмотреть правде в глаза, и она настолько сурова, что это невозможно выразить словами, – писал он. – Ты понимаешь, что почти весь мир против тебя. На кону слишком многое, и если ты продолжишь свое дело, то рискуешь лишиться медицинской лицензии или больничных привилегий. Тут тебе в голову закрадывается сомнение – вдруг ты и правда спятил? Но внутри тебя живет непоколебимая уверенность, что это нужно сделать и что это правильно».

Считая, что запрыгивает в последний вагон, Бейли назначил одну операцию в Филадельфийской больнице общего профиля, где еще мог оперировать по утрам, а другую в дневное время в Епископальной больнице.

Он спланировал все таким образом, что в случае смерти первого пациента у него остался бы еще шанс, прежде чем его окончательно отстранят от практики.

Утром, на которое была запланирована операция, 38-летний Бейли заболел корью и был вынужден отложить обе процедуры. Через месяц, 10 июня 1948 года, он сделал вторую попытку. У первого пациента, пожилого мужчины с легочными осложнениями, остановилось сердце еще до того, как Бейли достиг митрального клапана. Вернуть его к жизни не получилось. Бейли быстро покинул больницу. Он и его бригада сразу направились в Епископальную больницу, где их ждала 24-летняя Констанция Уорнер, которую родственники умоляли не ложиться на операцию. С сильным трепетом Бейли использовал скальпель для комиссуротомии, крепившийся к пальцу, словно острый коготь, и с силой раскрыл клапан. Затем он извлек инструмент, чтобы оценить результат. Жесткие створки снова задвигались с шумом митральной регургитации, но пациентка хорошо перенесла процедуру и восстановилась. Всего через пару дней Бейли, играющий на повышение, отвез ее на поезде за тысячи километров в Чикаго, где триумфально представил ее на конференции Американской коллегии торакальных хирургов. Этот случай можно считать первой эффективной митральной вальвулотомией, поскольку Констанция Уорнер прожила еще 38 лет без повторных операций. Более того, она скончалась в результате вирусной пневмонии, а не сердечной недостаточности.

После двух неудачных попыток 16 июня Дуайт Харкен из Бостона прооперировал третьего пациента с использованием модифицированного вальвулотома Катлера, введенного через левое предсердие. На этот раз 28-летний пациент выжил, и у него наблюдалось выраженное ослабление симптомов. Однако шесть из следующих десяти пациентов умерли, что окончательно добило Харкена. Ему было так тяжело, что он покинул операционную, приехал домой и лег в постель, сказав жене, что убил еще одного человека и больше не притронется к сердцу. К счастью, кардиолог отговорил его от скоропалительного решения: «Дуайт, ты никого не убивал. Я бы никогда не направил к тебе того, кто не находился бы на пороге смерти». Отдых пошел ему на пользу, и в итоге программа возобновилась с некоторыми изменениями в хирургической технике. Как и Бейли, Харкен стал расширять клапан указательным пальцем, и из следующих 15 его пациентов скончался только один. Брок успешно использовал ту же технику в Лондоне 16 сентября 1948 года, вызвав волну оптимизма по обе стороны Атлантики. Мне на тот момент было всего три недели от роду.

Операции на митральном клапане, проведенные Смити, Бейли, Харкеном и впоследствии Броком, сделали 1948 год annus mirabilis[44] кардиохирургии, как и предсказывал Катлер двадцатью годами ранее. К сожалению, Катлер не прожил достаточно долго, чтобы застать процесс, начало которому положил. Он скончался в 1947 году в возрасте 57 лет. А что насчет стеноза аортального клапана, унесшего жизнь Горация Смити? Применим ли был к нему тот же подход? Казалось, нет. Вскоре стало очевидно, что пробивание сегмента аортального клапана приводило к сильной и потенциально смертельной протечке клапана. В лаборатории Бейли попробовал многочисленные методы облегчения регургитации. Один из них заключался в удалении яремной вены из шеи собаки в попытке создать искусственный клапан. Он сделал это, протолкнув полое пробковое сверло через стенку аорты от одной стороны до другой и растянув открытый участок вены над протекающим клапаном. Инновационный, но откровенно бесполезный подход. Бейли попытался задействовать участки аорты и легочной артерии, содержащие одну створку клапана, но это тоже не принесло никакого результата. Было слишком трудно контролировать кровотечение и слишком опасно экспериментировать на пациентах.

Затем, проявив настоящую изобретательность, Бейли решил вообще обойти клапан, используя трубку, идущую от верхушки желудочка до аорты в задней части грудной клетки. Для этого он применил длинную донорскую аорту с клапаном in situ[45]. Отмерив подходящий отрезок, Бейли воссоздал канал с клапаном посередине. У него были золотые руки, но в лаборатории было гораздо больше неудач, чем успехов, поэтому все вернулось на круги своя. Он снова принялся просто удалять куски клапана в надежде, что протечка будет терпимой.

Итак, 9 марта 1950 года Бейли прооперировал 26-летнюю женщину. Он ввел инструмент через разрез в левом желудочке, но не смог добраться до аортального клапана. Не желая сдаваться, Бейли воспользовался более длинным расширителем, с помощью которого ему удалось проникнуть в критически суженное отверстие клапана, но инструмент застрял. Намертво. Попытки извлечь его ни к чему не привели, и несчастная женщина скончалась от потери крови на операционном столе. Жестокий конец трагически короткой жизни.

Тогда бесстрашный хирург разработал инструмент с кончиком, похожим на зонтик, который раскрывался с помощью винта на конце ручки. Он предпринял вторую попытку 6 апреля, менее чем через месяц после предыдущей катастрофы, но на этот раз ввел инструмент ретроградно,[46] через правую сонную артерию. Пропустив его через отверстие, Бейли резко извлек его, тем самым повредив клапан и вызвав сильную аортальную регургитацию. Несчастный пациент пережил процедуру, но дела его шли плохо. По этой причине Бейли вернулся к трансвентрикулярному пути и в течение следующих месяцев прооперировал еще одиннадцать пациентов. Известно, что как минимум треть из них в результате скончались, но у выживших наблюдалось значительное ослабление симптомов.

Будучи непреклонным оптимистом, 8 апреля 1952 года Бейли провел первую плановую операцию на двух клапанах, надеясь расширить митральный и аортальный клапаны сразу. Ожесточенное соперничество и даже враждебность между Филадельфией и Бостоном начали отражаться на собраниях хирургов. Бейли и Харкен терпеть друг друга не могли – их дискуссии на конференциях перерастали в неприличные скандалы. «Моя мать рыжая, моя дочь рыжая, я – нет, но Харкен – да. Мы просто набрасывались друг на друга со всей страстью рыжеволосых!» – говорил Бейли.

К тому моменту у обоих было по собственному маленькому кладбищу.

К осени 1952 года Брок сообщил о десяти митральных вальвулотомиях, проведенных через левое предсердие с многообещающими результатами. Заявив, что «кардиохирургия теперь стала реальностью», он добавил, что «один лишь палец расщепляет клапан с такой точностью и скоростью, что с ним не может соперничать ни один инструмент». Очевидно, это были храбрые, решительные и в некоторых случаях безрассудные психопаты, которых не пугало количество жертв. Однако слепое разрывание сердечных клапанов в рамках подхода «все или ничего» не могло стать решением проблемы в долгосрочной перспективе. Чтобы стать реальностью, кардиохирургии все еще требовалось чудо. Артур Ч. Кларк сказал: «Единственный способ установить границы возможного – это шагнуть в невозможное». Невозможное приближалось.

Охлаждение

Начни делать необходимое, затем – возможное, и внезапно увидишь, что уже делаешь невозможное.

Франциск Ассизский

В 1951 году сосудистый хирург Генри Свон красноречиво подвел итог достижениям «слепой» каридиохирургии: «Успех пальцевого зрения ограничен, как и в реальной жизни: можно легко читать шрифт Брайля, но упустить хроматическую ценность Моны Лизы. Незрячему не суждено подстрелить летящую крякву или управлять самолетом. То, чего способен внутри сердца достичь чувствительный, но слепой палец, заслуживает признания и восхищения, но считать это лучшим методом в долгосрочной перспективе абсурдно».

Конечно, Свон был прав, хотя закрытая митральная вальвулотомия применялась на протяжении многих лет. Во времена, когда не существовало надежного рентгенологического и ультразвукового исследований, которые показали бы детали патологии, нужно было найти способ напрямую визуализировать устраняемые дефекты. Многообещающий, но слишком простой кардиоскоп мог бы принести пользу, будь кровь прозрачной, однако в ярко-красном мире он оставался бесполезным. Что же еще могло помочь? Была ли возможность полностью остановить кровообращение, учитывая, что без кислорода нервные клетки повреждаются в течение нескольких минут? Как только гибнет мозг, жизнь обрывается.

Первые эксперименты по охлаждению тела человека в медицинских целях были проведены в 1940-х годах, когда американский нейрохирург Темпл Фэй попытался замедлить рост опухолей мозга.

Говорят, он пытался лечить пациентов, на несколько дней понижая температуру их тел с помощью холодных одеял до 31 °C. Несмотря на оправданный риск, этот метод, естественно, был сопряжен с высокой смертностью. Результаты метаболических исследований гипотермии вышли сомнительными. Оказалось, потребление кислорода у испытуемых не сокращалось, а наоборот возрастало. Это наблюдение подтвердила немецкая исследовательская программа, созданная после смерти пилотов Люфтваффе[47], катапультировавшихся в Северное море. Эксперименты с погружением собак в холодную воду, воспроизводившие опыт пилотов, приводили к ускорению метаболизма в среднем на 200 % и внезапной смерти от фибрилляции желудочков при температуре ниже 20°C. Исследователи обнаружили, что у некоторых животных дрожь в ответ на холод резко повышала базальную скорость метаболизма[48] вплоть до 400 %.

Холодная погода вызвала особый интерес к гипотермии в Канаде. Зимой 1941 года молодой хирург-резидент Уилфред Бигелоу видел в Больнице общего профиля Торонто множество пациентов, у которых обморожение переросло в гангрену. Бигелоу удивило отсутствие информации по этой теме, и после тщательного анализа истории болезни некоторых пациентов он опубликовал собственный медицинский обзор под названием The Modern Concept and Treatment of Frostbite. В статье рассматривались причины некроза тканей при гангрене, который наступал вслед за остановкой периферического кровообращения и не был вызван прямым воздействием низких температур на ткани и клетки сами по себе.

Во время Второй мировой войны в рамках подготовки к высадке в Нормандии Бигелоу в составе канадской армии направили в Англию. Как военный хирург, он также интересовался повреждениями крупных кровеносных сосудов, в большинстве случаев приводивших к ампутации конечности. Таким образом, он исследовал охлаждение как метод сохранения жизнеспособности тканей до тех пор, пока не будет проведено комплексное восстановление сосудов.

Бигелоу убедил Военное министерство Великобритании создать для него специальный холодильный шкаф. В то же время он запросил партию нового антикоагулянта гепарина из Больницы общего профиля Торонто, где его стали использовать в 1935 году. Вместе с тонкими хирургическими нитями для артерий и виталлиевыми[49] трубками для реконструкции сосудов он отправился вместе с Шестым пунктом оказания помощи раненым на высадку в Нормандии, ожидая восстановления множества поврежденных кровеносных сосудов. Он не столкнулся ни с одним таким случаем. Выжившим солдатам все равно приходилось ампутировать конечности. Это огорчало Бигелоу.

По возвращении в Канаду его отправили на юг – обучаться у Блэлока в больнице Джонса Хопкинса. Бигелоу пообещали место сосудистого хирурга в Больнице общего профиля Торонто. К тому времени Кули стал старшим резидентом, а больница Джонса Хопкинса, словно магнит, притягивала потенциальных торакальных хирургов со всего мира. Несмотря на общее воодушевление, Бигелоу заметил одну важную вещь. Хотя шунтирование Блэлока-Тауссиг была весьма плодотворной, оно не исцеляло пациентов. Став старше, дети, состояние которых улучшилось после хирургического вмешательства, возвращались в клинику доктора Тауссиг с новыми симптомами.

По-настоящему эффективную операцию можно было провести, только заглянув внутрь сердца.

В ходе многочисленных экспериментов с гипотермией Бигелоу понял, что самое простое решение в этом случае – охладить тело, сократить потребление мозгом кислорода, а затем полностью остановить циркуляцию крови. Так сердце можно вскрыть на несколько минут. Со стратегии местного охлаждения конечностей Бигелоу переключился на снижение температуры всего тела.

Когда Бигелоу начинал свои исследования, все еще считалось, что при гипотермии мозгу, сердцу, печени и почкам из-за дрожи требуется больше кислорода. В Институте Бантинга в Торонто Бигелоу экспериментировал на собаках: с помощью холодного одеяла понижал температуру тел животных, пока те находились под анестезией. Как и ожидалось, гипотермия неизменно приводила к повышению мышечного тонуса, за которым следовали тремор и повышение скорости обмена веществ. Потребность в кислороде не уменьшалась, а возрастала – и это было проблемой.

Решение было найдено абсолютно случайно, и им оказалось введение миорелаксантов. В одночасье более сложный коктейль из анестетиков устранил мышечный гипертонус и дрожь. Эврика! Теперь, охлаждая поверхность тела, можно было последовательно снижать потребление кислорода тканями. Кроме того, охлаждение защищало мозг от гипоксии. Также Бигелоу кропотливо исследовал то, как гипотермия влияет на аретриальное давление, частоту сердечных сокращений и химический состав крови. Выяснилось, что для взрослых животных порог безопасного охлаждения составлял 20–23°C, а вот новорожденные щенки переносили и гораздо более низкие температуры. Что важно, после согревания до нормальной температуры тела мозг испытуемых оставался невредимым.

Далее Бигелоу стал экспериментировать с базовыми операциями на сердце охлажденных животных. Он обнаружил, что при температуре тела 30°C потребность в кислороде снижалась вдвое. Сильная гипотермия – при 20°C – позволяла полностью остановить мозговое кровоснабжение как минимум на 45 минут, благодаря чему можно было вскрыть сердце и не проводить более сложное вмешательство вслепую. Разумеется, продолжительность операции все равно была ограничена, ведь требовалась пара минут, чтобы разрезать сердечную камеру, а затем еще по меньшей мере минут пять, чтобы зашить разрез. Тем не менее этого времени вполне хватало для устранения ряда патологий.

При перетягивании верхней и нижней полых вен – главных вен, впадающих в правое предсердие, – холодное и медленно бьющееся сердце выбрасывало свое содержимое и опустошалось. У собак, чтобы осмотреть межпредсердную перегородку, можно было разрезать правое предсердие, а межжелудочковую перегородку удавалось изучить через трикуспидальный клапан. Следовательно, подобным образом можно было исследовать сердца детей с врожденными пороками. Через пятнадцать минут правое предсердие зашивали, а петли на венах ослабляли, чтобы сердце снова наполнилось кровью, животное же отогревали в теплой ванне. Эти открытия сильно воодушевили Бигелоу.

Здесь я должен сказать: я люблю животных и не одобряю вивисекцию. Но какая была альтернатива? Никто не стал бы «разводить» детей в исследовательских целях, да и проведение экспериментов на людях считалось неприемлемым.

Из первых 30 прооперированных Бигелоу собак половина выжила, и в 1950 году он представил результаты своих наблюдений на собрании Американской хирургической ассоциации. В ноябре того же года в журнале Annals of Surgery Бигелоу опубликовал научную статью, где написал: «Гипотермия как одна из форм анестезии могла бы расширить сферу хирургии во многих новых направлениях. Состояние, при котором температура тела понижается, а потребность тканей в кислороде сокращается до небольшой доли от нормы, позволяет лишать органы кровоснабжения на более длительный период. Так хирурги могут оперировать “обескровленное сердце”, не прибегая к экстракорпоральным насосам, и, вероятно, это сделает доступной пересадку органов». И ключевой момент: «Обескровленное сердце, исключенное из кровообращения, есть необходимое условие прогресса в области кардиохирургии».

В течение следующих двух лет команда Бигелоу работала над повышением безопасности гипотермии, а именно сокращением риска фибрилляции желудочков и смертельного осложнения под названием «коллапс при согревании», который был недостаточно изучен. Оказалось, обезьяны переносят охлаждение до более низких температур, чем собаки, и могут безопасно отогреться в теплой ванне. Удивительно, но впадающих в спячку млекопитающих, таких как сурки, можно было и вовсе охладить до 5°C, после чего они переносили операцию на открытом сердце и приходили в себя. Наконец, Бигелоу почувствовал, что готов прооперировать человека.

Кардиологи из Торонто уже нашли нескольких пациентов с врожденными пороками сердца, такими как дефект межпредсердной перегородки или стеноз пульмонального клапана, с которых он мог начать. Они и не подозревали, что в то же самое время над достижением аналогичной цели трудились и другие хирурги.

В Миннесоте Флойд Льюис и Мансур Тауфик использовали поверхностное охлаждение для воссоздания дефекта межпредсердной перегородки у собак, но из-за фатальных аритмий смертность была крайне высокой. Они даже проводили повторные операции на уцелевших собаках – из 26 животных выжило 17.

Исследователи сделали одно важное наблюдение: причиной большинства смертей становились пузырьки воздуха, которые оставались после вскрытия сердца и закупоривали коронарные артерии.

Было очевидно, что у будущих пациентов воздушной эмболии следует всеми силами избегать.

Отслеживавший результаты исследований на конференциях и в медицинской литературе, Чарльз Бейли предпринял первую попытку применить гипотермию на человеке. 29 августа 1952 года тридцатидвухлетняя женщина с дефектом межпредсердной перегородки перенесла операцию на сердце, но скончалась от воздушной эмболии и устойчивой фибрилляции желудочков. Обстоятельства практически неизвестны, за исключением того, что Бейли попытался устранить дефект вслепую. В тот раз хирург, естественно, не помчался на конференцию хвастаться результатами.

Через четыре дня после этих событий Льюис и его коллеги вышли на клиническую арену, понимая, что если они не продвинутся вперед, то Бейли может предпринять еще одну попытку и добиться успеха первым.

2 сентября 1952 года они отвезли ребенка в операционную. Их собственное описание процедуры выглядело так: «Пациенткой была недоразвитая и болезненная 13-килограммовая пятилетняя девочка с диагнозом “дефект межпредсердной перегородки”, поставленным в результате катетеризации сердца. Ей дали внутривенную общую анестезию в виде тиопентала натрия и миорелаксанта кураре, а также интубировали трахею. Затем пациентку завернули в охлаждающие одеяла, и через 2 часа 10 минут ее ректальная температура снизилась до 28°C. После этого одеяла убрали, и через пятое правое ребро проникли в грудную полость. Приток крови к сердцу (верхняя и нижняя полые вены) был остановлен на 5 минут 30 секунд: за это время удалось закрыть дефект межпредсердной перегородки диаметром около 2 см под прямым визуальным контролем, способом, описанным в разделе об экспериментальном методе. В некотором отношении процедура прошла легче, чем у собак, поскольку правое предсердие было расширено и, как следствие, пространства для работы в нем было больше. Когда удалили зажим Сатинского и лигатуры, пульс быстро вернулся к нормальным значениям. К концу операции, продлившейся 58 минут, ректальная температура пациентки составляла 26°C.

Девочку поместили в горячую воду температурой 45°C, и через 35 минут ректальная температура пациентки поднялась до 36°C, после чего ее достали из ванны. Выход из наркоза был быстрым, послеоперационное восстановление протекало без особенностей. Пациентку выписали из больницы на одиннадцатый день после операции. Шумы в сердце исчезли».

Льюис использовал зажим Сатинского для пережатия аорты и истоков обеих коронарных артерий для предотвращения смертельной воздушной эмболии. У детей коронарные артерии очень маленькие, поэтому крошечные пузырьки воздуха легко могут скапливаться и полностью закупоривать их просвет. Льюис пытался изгнать воздух из камер сердца, вводя солевой раствор через полиэтиленовый катетер в стенке предсердия. В сочетании с аортальным зажимом это действительно работало.

К началу 1950-х годов появились и другие способы устранения отверстий в сердце. Роберт Гросс – первый хирург, закрывший артериальный проток, – разработал инновационный метод в Бостонской детской больнице. Он придумал, как можно вскрыть правое предсердие бьющегося сердца и при этом поддерживать кровообращение. В легендарной статье A Method for Surgical Closure of Interauricular Septal Defects он писал: «Мы предположили, что к сердцу можно временно прикрепить что-то вроде полого цилиндра, в основании которого можно было бы вскрыть предсердие. Кровь поднялась бы в сосуде на высоту, равную внутрипредсердному давлению, но не более чем на несколько сантиметров. Если бы такое приспособление дейтвительно удалось прикрепить к сердцу, это позволило бы работать в луже крови вслепую, но сознательно и с расчетом на исследующие пальцы, чтобы закрыть дефект межпредсердной перегородки».

К гипотермии и остановке кровообращения путем пережатия полых вен Гросс относился крайне скептически. Он предсказывал смерти из-за воздушной эмболии и пренебрежительно заявлял: «Этот радикальный маневр нельзя продолжать более нескольких минут, и он точно окажется непрактичным для устранения крупных патологий. Более того, применяя его при дефекте межпредсердной перегородки, невозможно предотвратить воздушную эмболию главных артерий». К сожалению, он был прав, учитывая множество смертей от эмболии коронарных артерий и тяжелых инсультов из-за попадания пузырьков воздуха в мозг.

Гросс разработал резиновый цилиндр, или колодец, который он пришивал к боковой стороне правого предсердия собак.

Для предотвращения свертывания крови на поверхности цилиндра он использовал гепарин.

Гросс протестировал множество дизайнов колодца, прежде чем остановиться на наиболее подходящем. Его опробовали на 114 собаках, чтобы опытным путем отыскать наилучший способ такого крепления к сердцу, которое обеспечивало бы доступ к межпредсердной перегородке. Для облегчения операции также было разработано два специальных инструмента: зажим для пережатия и изоляции сегмента стенки правого желудочка, а также самоудерживающийся ретрактор для сохранения основания колодца открытым. Они открывали доступ для пальцев хирурга и иглодержателя, с помощью которого закрывали дефект. Поскольку при заполнении колодца артериальное давление пациента падало, кровь для переливания держали наготове.

Рисунок 4.2: А. Роберт Гросс, выполнивший первую операцию по устранению коарктации аорты. Б. Новаторская техника предсердного колодца для устранения дефектов межпредсердной перегородки, разработанная Гроссом в 1953 году. Кровь поднимается в резиновом колодце на несколько сантиметров до уровня внутрипредсердного давления. Это позволяет хирургу пальпировать разрез в стенке правого предсердия.

Несмотря на тщательные приготовления, когда технику стали применять на пациентах, все пошло не по плану. Впервые «предсердный колодец» испытали на восьмилетней девочке, страдавшей прогрессирующей сердечной недостаточностью с четырех лет. Ее сердце было сильно расширено, печень увеличена, живот раздут – бедный ребенок задыхался при малейшем физическом напряжении. Типичный случай терминальной стадии заболевания – в то время большинство новых методов впервые применяли на таких пациентах. Вот почему предварительная работа в лаборатории была так важна.

3 апреля 1952 Гросс приступил к операции на сердце девочки, подобравшись к нему через правую половину грудной клетки и разрезав пятое и шестое ребра спереди и сзади. Сдвинув легкое и вскрыв перикард, он удостоверился, что правое предсердие сильно увеличено. Шелковыми нитями Гросс пришил большую резиновую воронку к стенке предсердия, вызвав естественное кровотечение. Когда он сделал разрез, кровь внутри цилиндра поднялась на уровень 6 см. В этот момент Гросс почувствовал края дефекта межпредсердной перегородки, но сердечный ритм стал нестабильным. Не будучи уверенным в том, какие манипуляции способно выдержать сердце маленькой пациентки, Гросс решил закрыть отверстие в перегородке специальной люцитовой пуговицей, которая захватывала края дефекта стальными зубцами. Позднее он напишет: «Размер сердца значительно уменьшился, и дрожь в легочной артерии исчезла». Колодец оставался открытым всего 12 минут, прежде чем предсердие зашили.

Первые несколько часов ребенок восстанавливался нормально. Пульс и кровяное давление стабилизировались. Однако затем все изменилось: девочка начала синеть, вены на ее шее вздулись, и она снова стала задыхаться. Вдыхание кислорода не помогло, и Гросс пришел к выводу, что пуговица сместилась и перегородила трикуспидальный клапан. Рентгенологическое исследование подтвердило его подозрение, и 28 апреля девочку снова отвезли в операционную. У Гросса вновь не возникло никаких трудностей с тем, чтобы закрепить колодец, сделать разрез и подтвердить диагноз. Пуговица действительно сместилась, оставив основную часть межпредсердной перегородки открытой. Гросс удалил ее и на этот раз зашил отверстие шелковой нитью. К сожалению, во время закрытия грудной клетки сердечный ритм сначала замедлился, а затем исчез вовсе. В операционной воцарилось отчаяние. После прямого массажа сердца Гросс ввел адреналин и кальций, что привело к фибрилляции желудочков. Один электрический разряд смог восстановить регулярный ритм с выбросами, которые постепенно усиливались в течение нескольких минут, но, по словам Гросса, «цвет кожи был плохим, а периферические пульсации не ощущались». У пациентки случился припадок, звуки сердца перестали прослушиваться, а ЭКГ снова показала фибрилляцию желудочков. Вскоре линия электрокардиограммы вытянулась ровной нитью, и хирург констатировал смерть девочки. Вскрытие показало обширное кровоизлияние в легкие и мозг. Хотя техника предсердного колодца сработала, ребенок умер из-за врачебной ошибки.

Две следующие попытки были предприняты на следующей неделе на двух хрупких и истощенных девочках четырех и восьми лет. У первой из левого предсердия в правое шунтировалось 7 л/мин, а у второй – в два раза больше, при этом ее правый желудочек был очень сильно растянут. По непонятным причинам им обеим также установили люцитовые пуговицы. Операции оказались неудачными, и обе девочки скончались на третий день после вмешательства.

Три маленьких девочки, три применения успешного подхода к устранению дефектов межпредсердной перегородки и три неисправных устройства, повлекших трагические смерти. Печальный опыт, цена которого – три обезумевших от горя семьи за одну неделю.

Опустил ли Гросс руки после этих неудач? Ничего подобного. Следющим его пациентом 15 апреля стал девятилетний мальчик, чей дефект межпредсердной перегородки Гросс успешно закрыл нейлоновой заплатой. Мальчик выжил, и мучительные симптомы его заболевания исчезли. Этот случай стал первым триумфом техники предсердного колодца. Пятая пациентка, 14-летняя девочка, тоже восстановилась после операции. «Через четыре месяца после операции ребенок, похоже, пребывает в отличном состоянии. Она очень жизнерадостная. Ей нравится заниматься теннисом и другими активными видами спорта, что ей совершенно в новинку», – писал Гросс.

Следующий пациент, 16-летний юноша, скончался в результате ошибки хирурга. Для закрытия дефекта перегородки Гросс использовал полиэтиленовую заплату и неправильно подобрал ее размер. Вот что сообщал он в своем отчете: «Пальпация закрепленного листа выявила, что отверстие было закрыто полностью, но кусок пластика оказался слишком длинным и выступил за пределы кольца трикуспидального клапана. Нам не хотелось его удалять, поскольку колодец и так оставался открытым в течение двух часов и пяти минут». Согласно результатам вскрытия, проведенного на третий день после операции, на согнутой заплате образовался сгусток крови, который закупорил трикуспидальный клапан. Печально. Тем не менее в целом опыт применения техники предсердного колодца Гросс считал весьма успешным, и другие хирурги с готовностью переняли его метод. Как ни странно, я сомневаюсь, что для устранения дефекта межпредсердной перегородки требовались окклюдеры[50] или заплаты, поскольку сшивание краев отверстия проще, безопаснее и быстрее.

Джон Кирклин был сыном радиолога из Манси, штат Индиана. Во время Второй мировой войны он, выпускник Гарварда, два года проработал нейрохирургом-стажером в американской армии, помогая раненым солдатам, эвакуированным из Европы и Тихоокеанского театра военных действий. Несмотря на этот опыт, именно полугодовая резидентура у Гросса в Бостонской детской больнице переключила его внимание на кардиоторакальную хирургию. Кирклин вспоминал: «Гросс выглядел как актер в кино про врачей: привлекательный, спокойный и очень вдохновляющий. Он обладал настолько магнетической личностью и его работа до такой степени меня увлекла, что я загорелся идеей стать кардиохирургом <…> Мы с другими резидентами постоянно зарисовывали в рабочих тетрадях различные варианты, как можно было бы закрыть дефекты межжелудочковой перегородки и устранить тетраду Фалло, если наука позволит нам наконец проникнуть внутрь сердца».

В 1950 году Кирклин окончил резидентуру по общей хирургии в клинике Мейо и стал применять на практике то, чему научился у Гросса. Он начал с техники предсердного колодца: сперва устранял дефекты межпредсердной перегородки, а затем и более сложную патологию под названием открытый атриовентрикулярный канал[51]. Кирклин добился превосходных результатов в нескольких сотнях случаев, но это не были операции под прямым зрительным контролем. Требовалось что-то новое, потому что ограниченная во времени гипотермия не позволяла исправить более сложные врожденные пороки или заболевания сердечных клапанов у взрослых.

Возможно, последнее слово о гипотермии должно принадлежать Генри Свону, который, как и Бигелоу, во время войны работал с ранеными во Франции. Свон был опытным хирургом и применил гипотермию более чем в ста случаях. Несмотря на то что смертность среди его пациентов была сравнительно низкой, Свону не нравилось оперировать, не сводя глаз с часов: «Я всегда до смерти боялся использовать гипотермию, так как не понимал до конца, что происходит. У меня есть причины прибегать к этой процедуре, но я стараюсь как можно скорее выполнить свою работу, а затем сразу согреть пациента до нормальной температуры, при которой, на мой взгляд, я лучше контролирую происходящее». Брок был более прямолинеен: «Я не верю, что эта процедура займет когда-нибудь свое место в хирургии <…> Даже само присутствие ванны с ледяной водой в операционной не привлекательно ни с эстетической, но с хирургической точек зрения».

Конечно же, длительное охлаждение в ванне, процесс согревания и суетливая операция между ними вскоре устарели. Тем не менее гипотермия всегда останется дополнением к более сложным хирургическим техникам.

Двойной риск

Как хирург, вы должны контролировать свою самонадеянность. В противном случае вы рискуете людскими жизнями, однако надо быть весьма самонадеянным, чтобы распилить чью-то грудную клетку, вынуть оттуда сердце и верить, что вам под силу его вылечить.

Мехмет Оз[52]

Если бы меня попросили назвать настоящих легенд кардиохирургии, я бы точно начал с этих трех: Джона Кирклина, Дентона Кули и загадочного Уолтона Лиллехая. Мне выпала честь знать их всех, но ярлык чудака можно было навесить только на последнего. Его назвали отцом хирургии на открытом сердце, и этот статус никто не оспаривал ни при его жизни, ни после смерти из-за огромного количества предложенных им идей и инноваций.

Замок Калейн, расположенный на побережье Южного Эйршира, был подходящим местом для встречи с Лиллехаем. Уолт жил в великолепной квартире на верхнем этаже, подаренной генералу Дуайту Д. Эйзенхауэру после войны. В период своего президентства Эйзенхауэр использовал ее как тайное убежище. Меня пригласили туда на ужин в честь конференции, проходившей на поле для гольфа Тернберри и посвященной искусственному клапану компании St. Jude Medical, медицинским директором которой и был Уолт. Я полагал, что там будут и другие гости, но их не оказалось. Лиллехай пригласил меня, чтобы поделиться своими воспоминаниями для моей книги Landmarks in Cardiac Surgery: у него был рак предстательной железы, и он хотел оставить после себя максимально подробное наследие. Мне было очень интересно послушать. Я считал привилегией провести с ним время за пределами формальной встречи.

Лиллехай поприветствовал меня у подножия большой овальной лестницы. На нем был красный бархатный смокинг, в левой руке он держал хрустальный стакан с виски. Нельзя было не заметить его худобу, но он как раньше клонил голову к правому плечу, а его широкая приветственная улыбка свидетельствовала о том, что он рад меня видеть. В круглой гостиной с видом на океан нас встретил дворецкий, предложив виски и копченого лосося. Перед камином стояли два старых, потертых кресла.

Я представил, как Эйзенхауэр тяжело опускается в то, что побольше, и решил в нем расположиться. Внизу волны с ревом разбивались о скалы – такой вечер сложно забыть.

Лиллехаю, родившемуся в Миннеаполисе в 1918 году, было суждено провести бо́льшую часть своей жизни в том же городе, где его отец работал дантистом. Как рационально мыслящий человек он собирался продолжить семейное дело, но, узнав, что к стоматологам предъявляли те же требования, что и к студентам медицинских школ, он сделал выбор в пользу последней[53]. По окончании медицинской школы его направили в Алжир и Тунис оказывать помощь раненым солдатам. Он командовал 33-м полевым мобильным хирургическим госпиталем. Когда армия союзников преследовала Роммеля, атаковавшие караван Лиллехая «мессершмитты» полностью уничтожили медицинское оборудование. Команда Лиллехая сначала присоединилась к Сициллийской операции, а затем к военным действиям в итальянском Анцио, где Лиллехай дослужился до звания подполковника и получил бронзовую звезду за мужество и похвальную службу. Он провел в армии четыре года и был награжден Лентой Европейского театра военных действий с пятью боевыми звездами. Этого храброго человека было нелегко запугать.

В 1945 году Лиллехай вернулся в США, в Миннесотский университет, чтобы окончить резидентуру. Там он работал под руководством профессора и кардиолога Оуэна Вангестина, выдающегося академика, который настаивал на важности лабораторных исследований. В лаборатории Уолт сотрудничал с физиологом Морисом Вишером, с которым они хирургическим путем создали артериовенозную фистулу[54], имитировавшую отверстие в сердце. Лиллехай заметил, что в месте соединения неизменно развивалась инфекция, приводившая к почечной недостаточности. По его мнению, это объясняло, почему бактериальный эндокардит так часто убивал детей с врожденными пороками сердца. Таким образом, профилактикой смертельно опасных осложнений могла стать заблаговременно сделанная операция.

Зимой 1950 года Лиллехай обнаружил у себя шишку под правым ухом. Биопсия показала, что это высокозлокачественная опухоль околоушной железы с очень плохим прогнозом. Вангестин намеревался сделать все возможное для своего талантливого ученика, поэтому на следующий день по окончании резидентуры Лиллехаю произвели радикальное иссечение опухоли вместе с лимфатическими узлами шеи и верхней части груди. Во время операции Вангестину ассистировал близкий друг Лиллехая Ричард Варко. Вмешательство, за которым последовал долгий курс радиотерапии, привело к заметным рубцам и деформации шеи молодого хирурга. Лиллехаю потребовалось много сил и решимости, чтобы смириться со своей новой внешностью.

Пока в камине потрескивал огонь и мы пили виски, я попытался узнать, как он воспринял весть о страшном диагнозе. Он отреагировал именно так, как я ожидал. Сначала им овладели пессимизм и отчаяние из серии «почему я?». Затем он ощутил заряд позитива от воодушевляющего окружения, который сменился желанием помочь другим людям. Он был решительным человеком и до постановки диагноза, а после стал еще более преданным делу. Перед ним стояли задачи, требовавшие выполнения.

В период восстановления Уолт присутствовал на сотнях вскрытий пациентов, умерших от кардиологических заболеваний. Он сохранял их органы и тренировался на них проводить операции.

Лиллехай заметил, что если при тетраде Фалло в стенке правого желудочка сделать разрез, то отверстие в перегородке можно закрыть относительно легко. Кроме того, ему казались очевидными еще две вещи. Во-первых, шунтирование Блэлока не устраняло первоначальную проблему. Во-вторых, при более длительном доступе внутрь сердца лечебные операции стали бы вполне реальными. Нескольких минут, которые имелись у хирургов при гипотермии и окклюзии притока крови, просто не хватало для устранения сложных дефектов.

Вангестин спросил своего выздоравливающего пациента: «Какими исследованиями вы бы хотели заняться сейчас, Уолт?» Лиллехай ответил прямо: «Операциями на открытом сердце».

Тем временем Ричард Варко взял на себя проведение шунтирования Блэлока в Миннеаполисе, и поначалу он всегда вскрывал перикард, чтобы подтвердить тетраду Фалло. Заметив, что у трети пациентов наблюдался стеноз пульмонального клапана, он решил пользоваться коротким периодом окклюзии полых вен без гипотермии, чтобы облегчить обструкцию. И действительно, эти пациенты чувствовали себя лучше тех, кому было проведено лишь шунтирование.

К 1952 году хирургам из Миннесоты стало известно об исследованиях механического аппарата искуственного кровообращения (АИК), проводимых Джоном Гиббоном в Филадельфии и Викингом Бьорком в Стокгольме. Однако Лиллехай посчитал эти аппараты слишком громоздкими и опасными. Вскоре после этого, когда один из научных сотрудников объявил о беременности жены, ему случайно пришла в голову невероятная идея. Почему же беременность все изменила? Потому что все беременные млекопитающие обеспечивают плод кислородом через плаценту. Можно ли было создать искусственную плаценту, чтобы подключить кровеносную систему ребенка к кровеносной системе подходящего донора? Идеальным донором мог стать родитель. В таком случае его легкие насыщали бы кислородом кровь ребенка, а сердце перекачивало бы ее по телу. Так можно было поддерживать жизнь пациента на протяжении операции. Все просто. Или нет?

Вернемся в лабораторию. Используя собак-доноров, которые были несколько крупнее реципиентов, Лиллехай соединял крупные артерии и вены испытуемых животных пластиковыми трубками. Когда сердце меньшего реципиента останавливали, данные, полученные из артерий конечностей, свидетельствовали о прямой корреляции кровяного давления и скорости течения донорской крови. Лучшего насыщения кислородом можно было добиться путем усиления потока. В результате в соединительную трубку был включен бустерный насос.

В то время все, кто в Миннесотском университете интересовался операциями на сердце, были хирургами общего профиля, воодушевленными потенциалом кардиохирургии. Вангестин повысил Лиллехая до доцента и поручил ему курировать работу двух многообещающих специалистов: Морли Коэна и Герберта Уордена. Это супруга Морли вынашивала ребенка, и энтузиазм, вызванный перекрестным кровообращением, набирал обороты. Благодаря усовершенствованиям экспериментальной процедуры и хирургических техник ни одна из собак не умерла, хотя некоторые из них выступали донорами не один раз. В наши дни такое бы осудили. К 1954 году уверенность в этом подходе возросла настолько, что даже лаборанты стали интересоваться, когда же Лиллехай прооперирует человека.

Можно ли вообще было получить разрешение на операцию, в которой, помимо самого пациента, участвовал здоровый человек и которая могла привести к 200-процентной смертности?

Уолт сделал большой глоток виски и, задумчиво глядя в позолоченный потолок, признался: «Я никогда не думал, что нам позволят это проделать. Ставки были слишком высоки даже для того времени».

Он собрал обширное досье для Вангестина, включавшее результаты всех его экспериментов с детальным физиологическим анализом. Через несколько дней пришел письменный ответ: «Дорогой Уолт, обязательно продолжайте». В конце стояла подпись: «О. Г. В.». Однако у руководства больницы было иное мнение.

На заре кардиохирургии врачи всюду сталкивались с подобным противостоянием, и я не исключение. Но слушай мы администрацию или регулирующие органы, ни о каких клинических достижениях не шло бы и речи. Применение перекрестного кровообращения в операционной требовало тщательного планирования. Нужно было иметь две хирургические бригады с отдельными анестезиологами и наборами инструментов. Экстракорпоральные трубки нужно было модифицировать так, чтобы они покрывали большее расстояние между донором и пациентом, а «чистые» лабораторные методы требовалось перевести в стерильные протоколы операционной.

Детских кардиологов попросили отобрать трех потенциальных кандидатов для первой операции: все они, разумеется, должны были находиться на грани смерти, чтобы риск был оправдан. Для начала Лиллехай хотел попытаться устранить дефект межжелудочковой перегородки под прямым визуальным контролем. Имея это в виду, он отвез Варко и Коэна в клинику Мейо, где они весь день изучали врожденные пороки сердца в лаборатории доктора Джесси Эдвардса. Многочисленные образцы в ведерках с формалином были тщательно помечены, у каждого имелось краткое описание. Так хирурги получили наглядное представление о разных размерах, формах и расположении отверстий, с которыми могли столкнуться во время операции, и это было не зря проведенное время.

Трудно ли было определиться с первым кандидатом? Безусловно, и на то имелись свои причины. Хирурги выбрали болезненного 11-месячного мальчика, которого регулярно госпитализировали в связи с обострениями пневмонии на фоне дигоксин-резистентной сердечной недостаточности. Этот мальчик, весом всего 6,9 килограмма, был одним из тринадцати детей в семье, и его брат уже скончался от дефекта межжелудочковой перегородки. «Вы бы выбрали его, будь он единственным ребенком в семье?» – спросил я Лиллехая. Он ушел от ответа и лишь добавил: «У его отца была подходящая группа крови, и он вызвался стать донором. Он был крупным мужчиной, что играло в нашу пользу».

По мере приближения даты операции напряжение возрастало. Поскольку администрация больницы была против, Лиллехай понимал, что может лишиться работы и профессиональной репутации в случае смерти ребенка. Что еще хуже, если пострадает отец, его привлекут к уголовной ответственности. Не легче приходилось и операционным сестерам с анестезиологами, которые в судорожно проверяли и перепроверяли, выполняя все возложенные на них обязанности.

В шесть утра 26 марта 1954 года мальчика под анестезией и его отца привезли в операционную «Б» Медицинского центра Миннесотского университета. Большинство членов бригады повели бессонную ночь, готовясь к операции, но тщательно отрепетированный сценарий шел как по маслу. Лиллехай и Варко встали по обеим сторонам от мальчика, в то время как Коэн и Уорден готовили к процедуре переливания мужчину, находившегося под легкой анестезией. В кровеносные сосуды на шее пациента ввели две канюли. Канюли покрупнее установили в артерию и вену в паховой области. Перекрестная циркуляция контролировалась с помощью мотопомпы «Сигма», которая перегоняла кровь по трубкам со скоростью 55 мл/кг в минуту. При нормальной температуре тела для поддержания жизни мальчика было достаточно 380 мл/мин – для отца это значение было вполне безопасно.

Установив хирургические петли[55] на полых венах и пустом сердце, Лиллехай сделал скальпелем надрез в сокращающейся стенке правого желудочка. Варко осторожно расширил его с помощью небольших металлических ретракторов, после чего хирурги с большим облегчением увидели дефект межжелудочковой перегородки – отверстие размером с пуговицу от рубашки. Сегодня мы бы пришили заплатку, не затрагивая жизненно важную электропроводящую систему сердца. В 1954 году о ее расположении еще ничего не знали, поэтому для скорости отверстие просто закрыли тремя отдельными стежками. Вместе с зашиванием правого желудочка и удалением попавшего воздуха воздуха операция, проведенная спокойно и уверенно, заняла всего 19 минут. На фотографии, сделанной сверху, Коэн и Уорден внимательно смотрят в грудную полость ребенка через плечо Варко. Хорошо, что рядом с отцом мальчика остался хотя бы его анестезиолог!

Когда грудную клетку мальчика зашили, а из паха мужчины извлекли канюли, в галерее раздались восторженные аплодисменты. Громче всех хлопал сам Вангенстин.

Позднее Уорден признался: «Я до сих пор считаю, что возможность впервые заглянуть в живое, бьющееся человеческое сердце была для меня одним из самых важных, трогательных событий. Я уверен, что и остальные были тронуты не меньше».

Разве можно его винить? Наблюдать за тем, как кровь течет из сосудов донора, было куда менее интересно.

Отца и сына привезли в послеоперационную палату, где царило приподнятое настроение. Пульс и артериальное давление у обоих пациентов были в норме. Придя в сознание, мужчина спросил Уордена: «Грег в порядке?» В тот момент с мальчиком все было хорошо, но совсем скоро положение дел изменилось. Через неделю после операции он заболел пневмонией – типичное осложнение, когда болезненная рана груди препятствует кашлю. К сожалению, мальчик умер от воспаления легких на 11-й день после операции. Вскрытие показало, что дефект межжелудочковой перегородки был успешно устранен, но в легких после длительного шунтирования крови наблюдались дегенеративные изменения. Отец мальчика восстановился быстро и выписался из больницы на третий день. Естественно, он был вне себя от горя, узнав, что случайная инфекция унесла жизнь его сына.

Через три недели команда прооперировала второго пациента с дефектом межжелудочковой перегородки – четырехлетнего мальчика, для которого в качестве донора также выступил родной отец. Этот мальчик выжил и чувствовал себя хорошо. К концу августа хирурги успели провести восемь подобных операций, и из всех пациентов умерли только двое.

На волне столь грандиозного успеха руководство больницы радостно сообщило обо всем СМИ, и Миннесотский университет стал на какое-то время средоточением мировой кардиохирургии. В том же году на конференции Американской ассоциации торакальной хирургии был представлен доклад о проделанной работе, после чего сэру Расселу Броку, Дентону Кули и Викингу Бьорку осталось лишь с удивлением наблюдать поток посетителей, наводнивших стеклянный купол для наблюдений над операционной.

Альфред Блэлок прокомментировал: «Я и подумать не мог, что доживу до того дня, когда хирурги смогут провести такую операцию».

Он похвалил врачей Миннесотского университета за храбрость, развитое воображение и мужество. Тем не менее Блэлок предсказывал, что именно аппарат искусственного кровообращения, а не перекрестное кровообращение в итоге будет использоваться при операциях на открытом сердце.

С 19 марта 1954 года по июль 1955 года Лиллехай использовал технику перекрестного кровообращения на 45 пациентах, 28 из которых выжили и были выписаны из больницы. Донорами выступали не только отцы, но и матери. Разумеется, чем сложнее был дефект, тем выше был риск смерти, но ни у одного из родителей не возникло серьезных осложнений. Примечательно, что тридцать лет спустя 17 пациентов с устраненным дефектом межжелудочковой перегородки и два с тетрадой Фалло оставались живы и прекрасно себя чувствовали. Кроме того, 11 пациенток родили в сумме 25 детей, ни у одного из которых не было врожденного порока сердца.

Осенью 1954 года молодой врач Ричард Деуолл обратился к Лиллехаю с предложением присоединиться к его исследовательской группе. Леллехаю требовался надежный человек для наблюдения за насосом «Сигма» во время перекрестного кровообращения, и он предложил Деуоллу начать с этой работы. Изначально кафедра хирургии предоставила ему статус резидента, но декан-сноб настоял на том, чтобы Вангестин отказал ему в статусе, потому что отметки Деуолла в медицинской школе были слишком низкими. Услышав эту новость, Деуолл решил остаться работать лаборантом, ведь в таком случае его заработная плата была в два раза выше.

Лиллехай не хотел упускать Деуолла, поскольку у того появились интересные идеи, связанные с протечкой клапана после закрытой митральной вальвулотомии. Но однажды утром все изменилось. Во время неформальной конференции в лаборатории Уолт вдруг заговорил о растворении кислорода в крови и создании приспособления, способного на такое. Было хорошо известно, что, попадая в синюю венозную кровь, кислород быстро превращал ее в красную или, как говорил Лиллехай, артериализовывал ее. Задача заключалась в том, чтобы избавиться от пузырьков воздуха и пенообразования, которые блокировали крошечные кровеносные сосуды. Участники встречи обсудили несколько вариантов, и в конце дебатов Деуоллу поручили заняться этой проблемой.

Очевидно, что Лиллехай сомневался в долгосрочных перспективах своей блестящей, но сопряженной с риском техники перекрестного кровообращения. Рано или поздно у кого-то из доноров неизбежно возникли бы серьезные осложнения – они уже и так допустили несколько серьезных промахов. Когда я спросил об этом Уолта в тот вечер, он откровенно рассказал о случае, когда чуть не потерял отца пациента из-за тяжелой послеоперационной инфекции. Слишком высокий риск и без того беспокоил Лиллехая, но, когда другие представили оксигенатор с механическим насосом, он понял, что пора действовать. Уолт решил разработать собственный аппарат искусственного кровообращения. И как можно быстрее.

Перекачивание крови

Вы знаете, в чем разница между кардиохирургом и Богом? Бог не считает себя кардиохирургом.

Лиза Гарднер

Кровь – крайне деликатная субстанция. Жидкий компонент, плазма, составляет около 55 % всего ее объема. Кровь состоит из эритроцитов, лейкоцитов и липких тромбоцитов, которые инициируют свертывание (коагуляцию). Цель свертывания – герметизация утечек и остановка кровотечения из гладкой клеточной оболочки артерий, вен и капилляров тела. Но что происходит, когда кровь соприкасается с чужеродной поверхностью, например, поверхностью трубки, соединяющей родителя с ребенком при перекрестном кровообращении? Процесс свертывания начинается незамедлительно, потому что крови не нравится покидать свою естественную среду. Именно благодаря механизму коагуляции кровотечение останавливается, и у нас появляется шанс остаться в живых после несчастного случая.

При определенных обстоятельствах в кровотоке может произойти самопроизвольное свертывание крови, а тромбоз сосуда, снабжающего кровью мозг, сердце или легкие, чреват смертельно опасными состояниями: инсультом, сердечным приступом или эмболией легких.

Любопытно, что именно эмболия подтолкнула врачей к созданию АИК, а стимулом послужила несчастная молодая женщина, только что ставшая матерью.

В феврале 1932 года Джон Гиббон, младший резидент из Филадельфии, получил задание следить за состоянием пациентки в ночное время. Женщине было чуть за двадцать. Во время последнего триместра беременности она три недели не вставала с постели из-за высокого давления, а вскоре после родов у нее внезапно развилась одышка. У пациентки диагностировали легочную эмболию, поместили в кислородную палатку, но это не помогло. Если кровь не достигает легких, она не поглощает кислород и не выводит углекислый газ. По этой причине кожа у женщины посинела, а сама она пребывала в состоянии шока и респираторного дистресса. Гиббон держал ее за руку и пытался успокоить. Медсестра периодчески измеряла ее пульс и кровяное давление, которые неуклонно ухудшались. После того как Гиббон проинформировал своего начальника Эдварда Черчилля об усугубившемся состояния пациентки, было решено отвезти ее в операционную, чтобы попытаться удалить тромбы.

В те годы легочная эмболэктомия была операцией из серии «все или ничего». Черчилль смог извлечь длинный змеевидный тромб, мигрировавший из вен нижних конечностей, но из-за отсутствия факторов свертывания крови у бедной женщины началось сильное маточное кровотечение, которое привело к смерти. На следующий день Гиббон написал: «В течение 17 часов, проведенных у постели пациентки, мне в голову постоянно приходила мысль, что это опасное состояние можно было бы облегчить, если бы часть синей крови из расширенных вен можно было прогнать через аппарат, где она обогатилась бы кислородом, очистилась от углекислого газа и снова попала в артерии пациентки».

В 1932 году с концепцией АИК была связана одна серьезная проблема. Чтобы кровь не сворачивалась внутри аппарата, ее требовалось тщательно антикоагулировать. Хотя студент-медик Джей Маклин обнаружил гепарин в печени собак еще в 1916 году, производство этого антикоагулянта стало возможным лишь в 1935 году, когда шведский биохимик Эрик Йорпес опубликовал описание структуры молекулы. Выходит, Гиббон опередил время.

В Торонто физиолог Чарльз Бест, открывший гормон инсулин, экспериментировал с антикоагуляцией на собаках. Ему удалось выделить гораздо более чистые образцы гепарина из говяжьей печени и легких, но, когда большую часть этих органов стала использовать индустрия кормов для животных, он переключил свое внимание на говяжий кишечник. Гордон Мюррей был первым врачом, который ввел гепарин пациенту и доказал, что он увеличивает время свертывания крови с восьми минут до получаса. Кларенс Крафорд, шведский сосудистый хирург, первым успешно прооперировавший коарктацию аорты, начал использовать этот препарат. Когда в начале Второй мировой войны британские военные хирурги запросили поставку гепарина, его транспортировали через Атлантику на эсминце, чтобы не рисковать и не использовать торговое судно.

Хотя значимость гепарина обычно преуменьшают, его производство стало одним из важнейших шагов на пути к искуственному кровообращению. Однако требовалось вещество-антагонист, поскольку в противном случае пациент мог просто истечь кровью. Таким препаратом стал протамин – пептид, который быстро связывается с гепарином, нейтрализуя его антикоагулянтный эффект. Протамин изолировали из рыб, и сейчас довольно трудно поверить, что эволюция кардиохирургии до такой степени зависела от говяжьих кишок и молоки лосося.

Через полгода после «ночи легочной эмболии» Гиббон со своей женой Мэри, работавшей у Черчилля научным сотрудником, переехал в Филадельфию. Утро они проводили в операционной, а днем продолжали исследования в лаборатории. Хотя Гиббону так и не удалось реализовать концепцию, пленившую его воображение, он установил крепкие рабочие отношения с физиологом Юджином Лэндисом. «Именно этот человек, – писал Гиббон, – поддержал мою идею создать аппарат экстракорпорального кровообращения, способный временно взять на себя кардиореспираторные[56] функции».

Хотя Черчилль относился к затее Гиббона скептически, он предложил ему присоединиться к годичной программе в Гарвардских лабораториях хирургических исследований. Первый аппарат, который должен был заменить функцию легких, представлял собой вращающийся стеклянный цилиндр, на который наносилась тонкая пленка крови. Для проведения экспериментов требовалось предотвратить свертывание крови, поэтому запасы гепарина получали напрямую из Торонто. Гиббон опробовал аппарат на кошках: кровь поступала из яремной вены и собиралась на дне стационарной стеклянной чашки в чехле, по которому циркулировала теплая вода для предотвращения переохлаждения. Кровь насыщалась кислородом и очищалась от углекислого газа, прежде чем вернуться в организм животного через бедренную артерию. Гиббон и Мэри использовали простой насос для переливания крови, разработанный Майклом Дебейки, заведующим кафедрой хирургии в Медицинском колледже Бейлора.

Уже через несколько месяцев удалось заменить функцию легких кошки на четыре часа. Более того, у некоторых животных после подключения к аппарату восстанавливалась работа сердца и легких. Несмотря на то, что многие кошки умирали от тяжелого гемолиза – разрушения эритроцитов, в результате которого развивалась почечная недостаточность, – результаты экспериментов воодушевляли.

Хирургическая практика отнимала у Гиббона все больше времени, и Мэри возглавила работу в лаборатории. Рано утром она стерилизовала оборудование, давала кошке анестезию и вскрывала грудную клетку животного, чтобы обнажить сердце и ввести антикоагулянт. К приходу Джона Мэри включала аппарат и пережимала легочную артерию, чтобы остановить легочное кровоснабжение. Насос и механический оксигенатор брали на себя функцию сердца и легких.

«Мы с женой, обнявшись, кружились по лаборатории», – гораздо позже будет вспоминать Гиббон то счастливое время. Ночами, однако, им приходилось патрулировать улицы с мешком и кусочками тунца!

Хотя изначально стимулом к проведению экспериментов было желание сохранить жизнь пациентов после массивной легочной эмболии, вскоре стало очевидно, что потенциал АИК для кардиохирургии гораздо значительнее. Рассказывая о своих наблюдениях на собрании Американской ассоциации торакальной хирургии в 1939 году, Гиббон скромно предположил: «Вполне вероятно, что мы сможем оперировать митральный клапан под прямым визуальным контролем и что скоро горизонты кардиоторакальной хирургии сильно расширятся».

В его планы вмешалась военная служба, как это случилось со многими людьми того времени: Гиббона назначили заведующим хирургическим отделением Больницы общего профиля Мейо. После этого он стал доцентом кафедры хирургии Пенсильванского университета, а затем – руководителем хирургических исследований в Медицинском колледже Джефферсона. Для Гиббона это означало доступ к хорошо оборудованным лабораториям, в которых он мог работать с более крупными животными. В 1946 году произошел важный и совершенно неожиданный прорыв. Во время отпуска супруги Гиббон встретили Томаса Уотсона, главу компании IBM. Уотсон был восхищен огромным потенциалом АИК и незамедлительно предложил техническую и финансовую поддержку проекта. С помощью инженеров Endicott Laboratories компании IBM получилось разработать более сложный аппарат, позволявший свести к минимуму риск гемолиза и предотвратить попадание пузырьков воздуха в кровоток.

Пленочный оксигенатор увеличили в размерах – теперь его можно было применять на собаках и поместить в терморегулируемый шкаф вместе с кровяным насосом. Во втором шкафу размещались система питания и блок управления. Заручившись поддержкой коммерческих исследовательских фондов, Гиббон отобрал талантливых молодых резидентов для работы в лаборатории, однако попытки оперировать сердца собак, подключенных к АИК, приводили к высокой смертности. В системе IBM был выявлен ряд проблем. Для более крупных животных оксигенация оказалась недостаточной, средства управления часто давали сбой, а эритроциты в аппарате по-прежнему повреждались. В то же самое время разработкой АИК занимались и ученые других стран – о выдающемся вкладе одного из таких исследователей, к сожалению, мало кто слышал за пределами его родины.

Сергей Брюхоненко, сын инженера, окончил медицинский факультет Московского государственного университета в 1914 году.

С началом Первой мировой войны его направили в армию, где он стал свидетелем многих случаев геморрагического шока в результате боевых ранений сердца и повреждения крупных кровеносных сосудов. Желая помочь раненым, Брюхоненко начал работать над созданием АИК, который смог бы поддерживать жизнь пациента во время операции. Его аппарат, получивший название «автожектор», обслуживался двумя механическими мембранными насосами с системой односторонних клапанов в трубке. В качестве антикоагулянта Брюхоненко использовал новый препарат синантрин, который получил в Научном химико-фармацевтическом институте (НХФИ НТУ ВСНХ СССР).

На этом этапе у него не было механического оксигенатора, поэтому кровь пропускалась через вырезанные собачьи легкие. В 1926 году в ходе эксперимента автожектор смог поддерживать кровообращение другого животного на протяжении двух часов, пока не началось сильное кровотечение из сосуда грудной стенки. Это было первое в мире исследование такого типа, и после нескольких других, более обнадеживающих попыток Брюхоненко писал, что они с коллегой С. И. Чечулиным хотели с помощью этих экспериментов прояснить возможность хирургических вмешательств на временно остановленном сердце: «В принципе, искусственное кровообращение может быть использовано для определенных операций на остановленном сердце, однако необходимо дальнейшее усовершенствование этой техники для ее практического внедрения».

В 1931 году Брюхоненко добавил к автожекторной системе теплообменник и глубокую гипотермию и запатентовал свой аппарат. С помощью этого устройства хирург Николай Теребинский провел более 250 операций на открытом сердце у собак. Было решено, что собачьи легкие не должны использоваться при оперировании людей, поэтому Брюхоненко разработал пузырьковый оксигенатор. Он состоял из стеклянного сосуда с двойными стенками, внутренний блок которого путем вспенивания насыщал венозную кровь кислородом, а внешний выступал в качестве теплообменника. Пузырьки воздуха устранялись спиртом, прежде чем насос возвращал оксигенированную кровь в тело животного.

В 1939 году они добились полного восстановления у собак, охлажденных до 10°C и подвергнутых десятиминутной полной остановке кровообращения. По-видимому, ни у одного из животных не наблюдалось явных неврологических повреждений. В 1941 году Брюхоненко собирался опробовать свой АИК на пациенте, но вмешалась Вторая мировая война. Хотя в 1950 году эксперименты возобновились, Теребинский умер до того, как эту систему получилось внедрить в кардиохирургическую практику. Брюхоненко, назначенный руководителем Московской лаборатории искусственного кровообращения, решил протестировать аппарат для экстренной реанимации при внезапной смерти.

Это была оригинальная и сложная для того времени идея, но все пациенты умерли. Его АИК ни разу не использовался при операциях на открытом сердце человека.

В 1960 году Брюхоненко скончался.

Оуэн Вангестин не только поддерживал операции Лиллехая с применением перекрестного кровообращения, но задумывался над созданием его механической альтернативы и даже обсуждал варианты с Морисом Вишером, руководителем отделения физиологии. Вместе они обратились к Кларенсу Деннису, талантливому молодому выпускнику Университета Хопкинса, на которого большое влияние оказал Блэлок. Они попросили его узнать, что ученые делали в этой области. Разумеется, никакого секрета тут не было. Гиббонс рассказывал о своей работе на конференциях, другие исследователи также пытались с помощью кровяных насосов и искусственных легких продлить жизнь органов, надеясь использовать их для пересадки. К сожалению, большинство попыток с треском провалились, поэтому сохранять оптимизм по поводу того, что аналогичные усилия позволят поддерживать все тело, становилось все труднее. Тем не менее были и те, кто не опускал руки.

Изучив этиологию рака легких с Тюдором Эдвардсом в Бромптонской больнице, Викинг Бьорк вернулся в шведскую больницу Саббатсберг, где его наставником стал Кларенс Крафорд. Крафорд разрабатывал собственный АИК, и, поскольку Бьорк имел большой опыт торакальной хирургии, его попросили возглавить проект, в котором в качестве насосов использовались два доильных аппарата. Добившись хороших лабораторных результатов по насыщению кислородом свежегепаринизированной крови, Бьорк попытался перфузировать мозг собак. Это была катастрофа. Все животные умерли, и Крафорд позволил своему подопечному разрабатывать собственные устройства.

Не испугавшись неудачи, Бьорк разработал оксигенатор с вращающимися дисками, к которому по совету инженеров-химиков с соседней фабрики добавил силиконовую оболочку. После нанесения силиконового покрытия на все участки, подверженные взаимодействию крови с внешней поверхностью, значительно улучшилась работа всей системы с кровью. Использование воздушного компрессора с дисками из нержавеющей стали, совершающими 120 об/мин, позволяло эффективно насыщать кровь кислородом без чрезмерного повреждения эритроцитов. Бьорк заметил, что, просто увеличивая количество вращающихся дисков, можно повысить оксигенацию в два раза.

В октябре 1947 года модернизированный аппарат успешно поддержал кровообращение 20-килограммовой собаки, которую Бьорк и его жена, работавшая инженером-химиком, перевезли в свою квартиру в багажнике взятого напрокат автомобиля.

Утром супруга радостно сообщила: «Моча прозрачная, без крови, поэтому гемолиз, по всей вероятности, низкий. Почки в порядке!»

Тем временем команда Гиббона вернулась к исходной точке: ученые разобрали аппарат до основных элементов и постоянно тестировали новые модификации и компоненты. В 1951 году в Джефферсон прибыла вторая модель IBM, и результаты лабораторных исследований оказались гораздо более обнадеживающими. Однако поворотный момент наступил, когда два резидента Томас Стоукс и Джон Флик обнаружили, что добавление турбулентности к кровотоку значительно увеличивает поглощение кислорода. Поэтому они покрыли поверхность вращающегося цилиндра оксигенатора тонкой проволочной ширмой, которая усилила контакт между эритроцитами и кислородом на 700–1000 %.

Вот как сам Гиббон описывал новый оксигенатор: «Механическое легкое осуществляет газообмен, образуя пленки крови по обеим сторонам вращающихся ширм. Проволочные ширмы из нержавеющей стали подвешены вертикально и параллельно в пластиковой камере. Когда кровь (из тела) протекает через эти ширмы, она поглощает кислород и выделяет углекислый газ.

Легко заметить, что аппарат насыщает кровь достаточным количеством кислорода, по тому, как синяя на входе венозная кровь краснеет на выходе». Он также решил не отказываться от роликового насоса Дебейки, который перекачивал кровь, не соприкасаясь с ней. Вращающееся колесо с тремя роликами по окружности просто проталкивало кровь вверх по петле гибкой трубки – этот механизм до сих пор используется в современных аппаратах искусственного кровообращения.

В Миннесоте Деннис и Вишер не отставали.

Они получили финансовую поддержку богатой организации Variety Club и киноиндустрии, по инициативе актера Рональда Рейгана строившей новую кардиологическую клинику в Миннеаполисе. Деннис сначала попытался пустить кровь в кислородной палатке через целлофановые трубки. Предполагалось, что целлюлозная оболочка выступит в роли диализной мембраны. По мнению Денниса, защита крови от прямого контакта с газом позволит избежать пенообразования и бактериальной контаминации. Отличная идея, но неверная. Скорость проникновения кислорода через мембрану была слишком низкой и приводила к стазу и свертыванию. Тогда ученые попробовали вводить кислород непосредственно в протекающую по мембранным трубкам кровь, однако из-за пенообразования такой подход тоже оказался непрактичным. Наконец, исследователи решили подать кислород в тонкую пленку крови на поверхности вращающегося стеклянного цилиндра (это напоминало попытки Бьорка и Гиббона) и заметили, что в этом случае пенообразования не происходило, а оксигенация была достаточно высокой, чтобы поддерживать жизнь животного.

Затем Деннис и Вишер разработали усовершенствованный насос Гиббона: группу цилиндров из нержавеющей стали, которые вращались под воздействием крови и кислорода. Крутящаяся воронка собирала обогащенную кислородом кровь, и та поступала обратно в тело. С целью уменьшить гемолиз вместо классического роликового насоса Дебейки были установлены модифицированные насосы Дейла-Шустера. Несмотря на преобразования, аппарат оказался громоздким и неудобным для чистки. Кроме того, у большинства собак возникали смертельные повреждения крови. Позднее стало очевидно, что оборудование часто загрязнялось бактериями, и многие животные погибали из-за инфекций.

В следующем году ученые внесли больше изменений в дизайн оксигенатора и прибегли к мощной антибиотикопрофилактике. Время шло, и исследовательской группе нужно было решить, что делать дальше: продолжать разочаровывающую битву в лаборатории или переходить к работе с пациентами. В апреле 1951 года после открытия новой кардиологической клиники детские кардиологи представили шестилетнюю девочку с большим дефектом межпредсердной перегородки и жидкостью в легких. Кровь из ее левого желудочка сбрасывалась в правый, а из правого шла в легкие. Это ухудшало качество жизни девочки, кроме того, в долгосрочной перспективе наличие такого избыточного тока крови через легкие вызывает изменения в легочных сосудах и в самом сердце, развивается легочная гипертензия и сердечная недостаточность. Это и послужило для Денниса стимулом – он решился на операцию. Однако, когда ребенка подключили к АИК, из увеличенного сердца вышло столько крови, что она затопила оксигенатор. Аппарат, согласно отчету, все же справился с нагрузкой, а вот детский организм – нет. Девочка скончалась вскоре после отключения АИК, как и собаки.

Это была первая в мире кардиологическая операция с использованием экспериментального АИК, и, естественно, результат стал для всех огромным разочарованием. Но в то время альтернативы не существовало.

Ни гипотермия, ни техника предсердного колодца еще не тестировались на пациентах, поэтому миннесотские хирурги сделали весьма смелый шаг. Один из многих.

После 23-х лет интенсивных исследований Гиббон наконец отважился прооперировать человека – это произошло в феврале 1952 года.

Вот его доклад, представленный на симпозиуме в Миннесотском университете: «Пациентом был 15-месячный ребенок, который весил пять килограммов и страдал тяжелой сердечной недостаточностью. Попытки катетеризации сердца оказались безуспешными. Все, кто видел ребенка, сходились во мнении, что проблема заключалась в дефекте межпредсердной перегородки. Мы исследовали правую половину сердца с помощью аппарата и пришли к выводу, что дефект отсутствует. Ребенок умер на операционном столе, и вскрытие показало огромный открытый артериальный проток, который не был распознан. Это, конечно, иллюстрирует важность полного предоперационного обследования каждого сердца. Мы могли бы спасти этого ребенка, если бы закрыли артериальный проток».

Разумеется, это была полная катастрофа, что очень расстроило хирурга, более склонного к саморефлексии, чем его коллеги по цеху. Однако АИК функционировал хорошо, и Гиббон решился еще на одну попытку. Следующей его пациенткой стала Сесилия Баволек, 18-летняя студентка, не имевшая никаких жалоб до тех пор, пока полгода назад у нее не появились симптомы сердечной недостаточности. В первые месяцы 1953 года девушку трижды госпитализировали с кровохарканием. Катетеризация сердца показала значительный дефект межпредсердной перегородки: каждую минуту из ее левого предсердия в правое перетекало целых девять литров крови. Гиббон объяснил это самой Сесилии и ее родителям, предупредив, что качество ее жизни и прогноз будут лишь ухудшаться.

Хотят ли они, чтобы он устранил дефект, подключив девушку к АИК? Приспособлению-монстру, к использованию которого нужно было готовиться несколько часов и которое еще ни разу не было успешно применено. Да, они этого хотели.

Выбор был не велик: либо экспериментальная операция, либо наблюдение за тем, как она мучительно угасает в течение следующих нескольких месяцев.

В судьбоносное весеннее утро 6 мая 1963 года заинтересованные студенты-медики выстроились в очередь возле операционной, намереваясь добровольно сдать кровь, которая требовалась для «заправки» аппарата. Все компоненты АИК были обработаны гепарином, чтобы предотвратить свертывание крови, а включенный роликовый насос распределял кровь по соединительным и всасывающим трубкам.

Сложность аппарата поражала собравшихся зрителей, атмосфера в помещении звенела от напряжения. Грудь пациентки обработали раствором йода и задрапировали, чтобы сделать дугообразный разрез поперек грудной клетки. В коротком отчете об операции, написанном от лица эмоционально истощенного Гиббона, второй ассистент Роберт Финли-младший, возможно, преуменьшил историческую значимость этой процедуры:

«Когда пациентке была проведена тиопенталовая и кислородная эндотрахеальная анестезия, грудную клетку вскрыли через четвертый межреберный промежуток билатерально[57]. Правое предсердие было увеличенным, но при инвагинации ушка предсердия пальцем можно было почувствовать большой дефект межпредсердной перегородки. Затем пациентку на 26 минут подключили к оксигенирующему аппарату, который полностью заменил функцию сердца и легких. Ушко правого предсердия вскрыли и напрямую зашили дефект шелковой нитью. Пациентка хорошо перенесла процедуру».

Обычно Гиббон сам описывал свои операции. Тот факт, что в тот день он поручил составление отчета другому человеку, говорит о сильнейшем стрессе, который он испытывал. Ему пришлось вступить в ожесточенную перепалку с анестезиологами, когда на отдельных вращающихся ширмах стали образовываться сгустки крови, что свидетельствовало о недостаточной гепаринизации. Велись даже разговоры о том, чтобы завершить процедуру на этом этапе. Первый ассистент, Фрэнк Олбриттен, разрядил обстановку, предложив для экономии времени зашить отверстие, а не использовать заплату из перикарда, как планировалось изначально. Результатом стало то, что так требовалось кардиохирургии. Успех. После отключения от аппарата сердце и легкие Сесилии начали работать самостоятельно, и, пока ей накладывали последние кожные швы, она начала приходить в себя. Уже через час, лежа в кислородной палатке, девушка разговаривала с медсестрами.

В тот вечер счастливый и испытавший облегчение Гиббон позвонил Альфреду Блэлоку из больницы Джонса Хопкинса и Кларенсу Крафорду из Каролинского института в Швеции, чтобы сообщить им радостную новость. Он отправил фотографию аппарата и операционной бригады Майклу Дебейки из Хьюстона с подписью: «Дорогой Майк, фотография первой успешной операции на открытом сердце с полным обходом сердца и легких. 6 мая 1953 года. С наилучшими пожеланиями, Джек». На самом деле Джона все звали Джеком. Он предпочитал это имя. Две недели спустя родители забрали Сесилию домой.

В попытке продолжить программу Гиббон в июле прооперировал двух пятилетних девочек с дефектом межпредсердной перегородки. У первой пациентки вскоре после вскрытия грудной клетки остановилось сердце. После часа прямого массажа, который так и не смог восстановить сердечный ритм, девочку подключили к АИК, и, когда пошел поток, сердце опустело, превратившись из синего в розовое. В межпредсердной перегородке было закрыто пять отверстий, но все попытки отсоединить пациентку от аппарата приводили к набуханию сердца и прекращению сердцебиения. В отчаянии хирурги продержали АИК включенным четыре часа, но, когда его наконец выключили, девочка умерла. Гиббон был безутешен, но решил попробовать еще раз – ведь «машина работала»!

К несчастью, на следующей операции АИК подвел своего изобретателя. У бедного ребенка были дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, а также большой открытый артериальный проток. Во время работы аппарата хирургическое поле постоянно было залито ярко-красной кровью, подтекающей из соединения, и ее невозможно было устранить отсасывателями. Процедуру пришлось прервать, и, хотя девочка покинула операционную живой, вскоре она умерла в кислородной палатке на глазах родителей и самого Гиббона. Невероятно мрачная картина, к повторению которой он точно не был готов. Гиббон объявил мораторий на кардиохирургию в отделении. Если бы Кларенс Деннис не попросил коллегу описать единственный успешный случай на симпозиуме в Миннесоте, его бы даже не зафиксировали в медицинской литературе.

Гиббон был чувствительным человеком, у него были собственные дети, поэтому он принял близко к сердцу случившееся.

Нужны ли кардиохирургу психопатические наклонности, чтобы стать успешным? Возможно.

Гиббон винил в своих неудачах человеческий фактор – такая склонность к самокритике нехарактерна для хирургов. Вот что думал Кирклин по этому поводу: «В глубине души я осознавал, что те пациенты умерли в том числе из-за его непонимания некоторых технических аспектов кардиохирургии». И он прав. Разумеется, в случае последнего ребенка нужно было сначала закрыть артериальный проток, а уже потом подключать АИК. Это можно легко сделать с помощью лигатуры или зажима.

Как и его отец, Гиббон стал профессором и заведующим кафедрой хирургии Медицинского колледжа Джефферсона. До конца своей карьеры он оперировал злокачественные опухоли легких и пищевода. Его считают создателем АИК, но он не стал тем, кто начал успешно его использовать в клинической практике. Это сделали великие хирурги-соперники Уолт Лиллехай и Джон Кирклин, буквально бок о бок работавшие в Миннесоте.

В Миннеаполисе команда Лиллехая создала пузырьковый оксигенатор. Другие рассматривали этот вариант, но не смогли решить проблему вспенивания крови, приводившую к летальному исходу. Ричарду Деуоллу, исследователю с медицинским образованием, пришла в голову идея покрыть пластиковые трубки пищевым пеногасителем, который использовался в производстве майонеза. Это позволило сократить пенообразование, но не устранило пузырьки полностью, поэтому риск эмболии сохранялся. Изобретательный и настойчивый Деуолл пришел к мысли, что кровь с пузырьками воздуха легче, чем без них. Следовательно, если насыщенную кислородом кровь пропустить через вертикальную трубку, «чистая» часть опустится на дно, а вспененная – поднимется. Замечательная идея, но неидеальная. Гидростатическим силам, которые перемещали более легкую кровь вверх, противодействовало движение вниз более тяжелой жидкости, вызванное гравитацией. Казалось бы, очевидно! Чтобы преодолеть фактор вязкости и разделить кровь на фракции, Деуолл сконструировал спиральную «отстойную трубку», которая облегчала движение более легкой жидкости вверх.

Эврика! Эта спиральная система работала идеально, обеспечивая быстрое, полное и надежное удаление пузырьков. Окончательным вариантом дизайна стала пластиковая смесительная трубка с U-образным изгибом наверху. Кислород поступал в нижнюю часть аппарата по нескольким внутривенным иглам, введенным через обычный резиновый стопор. Когда кровь поднималась, пузырьки воздуха перемещались в верхнюю часть смесительной трубки. Оттуда они каскадом устремлялись в U-образную камеру, содержащую пеногаситель. От большинства пузырьков удавалось избавиться уже на этом этапе, остальные отсеивались, когда насыщенная кислородом кровь поступала в пластиковую спиральную катушку, а затем под действием силы тяжести стекала в резервуар. Обогащенная кислородом кровь проходила через фильтры, а затем перекачивалась обратно в артериальную систему пациента.

Удивительно, насколько изобретательными могут быть врачи в области инженерии. Зимой 1954 года Деуолл тщательно протестировал пузырьковый оксигенатор на собаках. Чтобы предотвратить гипотермию из-за потери тепла в результате вскрытия грудной клетки, он также разработал теплообменник на основе водяной бани. Его можно было использовать и для охлаждения пациентов, чтобы провести искусственное кровообращение с гипотермией.

Наконец, 13 мая 1955 года Лиллехай, удостоверившийся в надежности аппарата, отвез оксигенатор в операционную. Пациентом стал трехлетний мальчик с дефектом межжелудочковой перегородки и поврежденными легкими – в похожем случае ранее бригаде удалось успешно применить перекрестное кровообращение. Из-за нового АИК операция была рискованной, но этот риск был оправдан. Дефект устранили, и ребенок выжил. Более того, к августу бригада использовала пузырьковый оксигенатор в семи операциях на детях – пятеро пациентов остались живы. Иными словами, это был успех, побудивший Лиллехая оставить противоречивую технику перекретного кровообращения. Однако между ними была небольшая разница. Пациенты, чья кровь контактировала с обширными синтетическими поверхностями во время искусственного кровообращения, страдали повреждениями легких и почек, или постперфузионного синдрома. Постперфузионный синдром не развивался при использовании биологического эквивалента и унес много жизней.

В отличие от сложного ширменного оксигенатора Гиббона с непрерывно движущимися частями и сложной системой управления, пузырьковый оксигенатор Деуолла-Лиллехая был простым, дешевым и легким в сборке. АИК стерилизовали между использованиями путем автоклавирования, а его размер можно было адаптировать к пациенту. Следовательно, количество донорской крови для заправки системы можно было свести к минимуму.

К маю 1956 года Лиллехай провел 80 операций по устранению все более сложных пороков сердца и начал вводить защитное охлаждение крови при особо длительных процедурах.

Относительно низкая скорость кровяного потока позволяла избегать турбулентности и гемолиза, и, что не менее важно, неврологические и психологические исследования не выявляли у пациентов значительных повреждений мозга. Много лет спустя наблюдение за 106 пациентами, перенесшими хирургическое лечение тетрады Фалло при использовании пузырькового оксигенатора, показало, что 34 из них получили высшее образование или ученые степени, причем двое получили медицинское образование, а один – юридическое. Это было выше средних значений для случайно отобранной группы населения в целом.

В клинике Мейо Джон Кирклин активно использовал технику предсердного колодца, разработанную Гроссом, для все более сложных и амбициозных операций. Опираясь на свой острый аналитический ум и науку, он скрупулезно проверял, действительно ли оксигенатор и экстракорпоральный контур так опасны, как предположил Варко в 1955 году. Варко имел в виду повреждения крови в результате взаимодействия с инородными поверхностями и опасность воздушной эмболии из-за открытых камер сердца. Хотя в Мейо его убеждали использовать технику контролируемого перекрестного кровообращения Лиллехая, Кирклин продолжал применять модифицированный и даже более сложный аппарат Гиббона для впечатляющей серии операций на сердце.

Эта серия включала операцию по устранению тетрады Фалло, проведенную через несколько месяцев после того, как Лиллехай и Варко впервые использовали отца ребенка в качестве оксигенатора. Однако исход ее оказался неудачным.

На протяжении всего 1955 и части 1956 года Медицинский центр Миннесотского университета и клиника Мейо оставались единственными больницами в мире, где проводились операции на открытом сердце. Между ними было всего 145 км, но ожесточенное соперничество изолировало их друг от друга.

Пациенты со всех уголков мира стекались в оба учреждения, и, хотя хирургия в каждом из них достигла удивительных высот, между оборудованием и подходами Лиллехая и Кирклина имелись существенные различия.

Дентон Кули, который теперь работал в Методистской больнице вместе с Майклом Дебейки, в июне 1955 года стал одним из первых свидетелей их конкуренции. Позднее он писал: «Контраст между двумя учреждениями и двумя хирургами был поразительным. Мы наблюдали за тем, как Лиллехай и бригада, состоявшая в основном из штатных сотрудников, закрывали дефект межжелудочковой перегородки с использованием перекрестного кровообращения. Во время визита мы также увидели оксигенатор, разработанный Ричардом Деуоллом в лаборатории. На следующий день в Рочестере мы наблюдали, как Джон Кирклин и его впечатляющая бригада, включавшая физиолога, биохимиков, кардиологов и других специалистов, проводит операции с использованием аппарата Мейо-Гиббона. Такое устройство выходило за рамки моих организаторских способностей и финансовых возможностей. Какое же разочарование постигло меня по возвращении в Хьюстон, когда наш кардиолог, доктор Макнамара, заявил, что не позволит мне оперировать его пациентов, если я не буду использовать аппарат Мейо».

После смерти первого пациента с тетрадой Фалло Кирклин предпринял еще четыре попытки использования АИК. Однако закрытие дефекта межжелудочковой перегородки и устранение сужения под пульмональным клапаном требовали много времени при подключении к аппарату. К сожалению, никто из четырех пациентов не выжил. Программу приостановили, а Кули и его команда тем временем тайно пытались преодолеть трудности. Одним из смертельно опасных осложнений была блокада сердца, при которой нарушалось скоординированное прохождение электрических сигналов от предсердий к желудочкам. Как только повреждались невидимые проводящие пути, сердце попросту прекращало биться, а кардиостимуляторов на тот момент еще не существовало. Непонимание того, как устроена проводящая система сердца, порождало много проблем.

Лиллехай пытался бороться с блокадой сердца с помощью адреналина, и, хотя в отдельных случаях это помогало, все пациенты в итоге скончались. На заседании отделения патологии в 1956 году физиолог Джек Джонсон отметил, что такое простое устройство, как генератор электрических импульсов, изготовленный компанией Grass Manufacturing, уже много лет использовалось в лаборатории для активации лягушачьих лапок.

«Почему бы не опробовать его на человеке?» – воскликнул он и предложил провести провод от стимулятора к желудочкам через грудную стенку.

Чтобы проверить эту гипотезу, хирурги-резиденты Винсент Готт и Уильям Вайрих позаимствовали у Джонсона стимулятор Грасса и попытались подсоединить его к разным участкам сердца собаки. Естественно, правый желудочек, расположенный непосредственно за грудной стенкой, оказался самым удобным местом, и Готту удалось восстановить сердечный ритм животных после блокады сердца, вызванной хирургическим вмешательством.

30 января 1957 года Лиллехай срочно вызвал Готта в операционную. Он хотел, чтобы тот подключил электрический провод к правому желудочку трехлетней девочки с блокадой сердца, которую было невозможно отключить от АИК после тяжелой операции по устранению тетрады Фалло. Когда Лиллехай провел провод через грудную стенку, Готт подключил его к стимулятору Грасса и установил скорость 90 ударов в минуту. Так в истории медицины пациенту впервые провели стимуляцию сердца: ее продолжали в послеоперационной палате до тех пор, пока у ребенка не восстановился синусовый ритм. В итоге благодаря кардиостимуляции 17 из 19 пациентов с полной блокадой сердца выжили – без нее все они были обречены на смерть.

Сэмюэл Хантер, младший хирург-резидент, описал применение стимуляции сердца на 12-летнем мальчике с блокадой сердца после закрытия дефекта межжелудочковой перегородки: «На финальном этапе процедуры мы столкнулись с сильным замедлением сердца до 30 ударов в минуту. Позвали доктора Уильяма Вайриха, и он вскоре явился с устройством, напоминавшим большой настольный радиоприемник. От него отходили два провода из нержавеющей стали с тефлоновым покрытием – их доктор Лиллехай пришил к правому желудочку и подкожным тканям. Пульс пациента сразу возрос с 30 до 85 ударов в минуту».

Даже если временная блокада сердца разрешалась во время операции, бригада на всякий случай оставляла провод кардиостимулятора подсоединенным с расчетом, что его можно было убрать позднее. Сегодня так делается регулярно. Иногда блокада сердца неожиданно случалась в послеоперационный период, тогда Лиллехай пропускал полую иглу через грудную стенку и вводил провод стимулятора в правый желудочек. Это стало методом реанимации пациентов с остановкой сердца и в других отделениях больницы.

Ранние источники питания кардиостимуляторов были большими, громоздкими и потенциально опасными, хотя для того, чтобы вызвать сокращение желудочков, было достаточно напряжения в один или два вольта. Лиллехай полагал, что можно создать более компактную и удобную для пользователя систему. Он обратился за помощью к Эрлу Баккену, инженеру, ответственному за обслуживание электрооборудования в хирургическом отделении, который в то время работал совместно со своим шурином Палмером Хермундслай. Они вели совместный электротехнический бизнес в гараже на северо-востоке Миннеаполиса, ремонтируя телевизоры и адаптируя медицинское оборудование, например электрокардиографы, под особые нужды.

Уже через несколько недель после просьбы профессора Баккен вернулся в больницу с компактным усовершенствованным кардиостимулятором. Устройство можно было регулировать, чтобы добиться определенной частоты сердечных сокращений, и легко переносить в небольшом чехле. Инновация оказалась настолько успешной, что вскоре паре стало сложно удовлетворять местный спрос. В 1949 году они основали компанию Medtronic, и в течение двух лет Лиллехай и его коллеги применили кардиостимулятор на 66 пациентах. Хотя у большинства на восстановление синусового ритма уходило в среднем несколько недель, один мальчик благополучно носил устройство в течение 15 месяцев.

К сожалению, раннее восстановление после блокады сердца часто оказывалось непродолжительным. Лиллехай заметил, что у двух третей пациентов случались рецидивы, а у некоторых наступала внезапная смерть. Было очевидно, что таким людям требовался кардиостимулятор для профилактического долгосрочного ношения, но постоянное присутствие проволоки, проведенной через кожу, часто вызывало инфекции. Рубцовая ткань, которая образовывалась в месте вхождения провода в сердечную мышцу, усиливала электрическое сопротивление и требовала постепенного увеличения напряжения. Уже через несколько недель мышцы грудной стенки начинали подергиваться, поэтому использовать кардиостимулятор на постоянной основе было немыслимо.

В 1959 году Хантера назначили директором кардиологических исследований в больнице Святого Иосифа в Миннеаполисе, где он работал с Норманом Ротом, главным инженером компании Medtronic. Они спроектировали биполярный электрод из нержавеющей стали, который требовал электрического тока гораздо меньшей силы. Вскоре Хантер имплантировал новый кардиостимулятор 72-летнему мужчине с полной блокадой сердца после острого инфаркта миокарда. Одновременно кардиолог Пол Золл, ассистировавший Харкену во время первых операций на сердце в Котсуолде, разрабатывал портативную неинвазивную систему для применения высоковольтного электрического шока у пациентов с фибрилляцией желудочков.

Как Уильям Гарвей[58], который описывал кровообращение 350 лет назад, Золл заметил, что остановившееся сердце реагировало на щелчок пальцами сокращением. В некоторых случаях оно даже восстанавливало ритм.

Золл заметил, что ближайший неинвазивный доступ к сердцу осуществлялся через пищевод, и начал применять чреспищеводную электрокардиостимуляцию для преодоления блокады сердца у пациентов, подверженных обморокам. К тому времени появился внешний транзисторный кардиостимулятор Medtronic, ставший стандартным прибором буквально во всех операционных мира. Благодаря ему выживаемость пациентов с блокадой сердца повысилась до 90 %.

Первая имплантация постоянного кардиостимулятора была проведена шведским кардиохирургом Оке Сеннингом в 1958 году. Сеннинг обучался у Харкена в Бостоне и описал ему обстоятельства операции в письме: «Меня побудила провести имплантацию энергичная красивая женщина Эльза-Мари Ларсон, которая 6 октября 1958 года вошла в мою лабораторию и сказала, что я должен имплантировать кардиостимулятор ее мужу. За последние шесть месяцев его несколько раз госпитализировали с блокадой сердца и потерей сознания, а обмороки у мужчины случались по 20–30 раз в день. Я ответил, что мы еще не завершили эксперименты и что у нас нет кардиостимулятора для применения на человеке. “Так сделайте его!” – возмутилась она. В тот день она несколько раз съездила в электронную лабораторию Элмквиста и обратно и в итоге все же смогла нас убедить. Элмквист залил два кардиостимуляторных контура эпоксидной смолой, используя в качестве формы баночки из-под крема для обуви. Вечером 8 октября, в полном одиночестве, я имплантировал первый кардиостимулятор, но он проработал всего восемь часов. Возможно, я повредил катетером выходной транзистор, а запасной кардиостимулятор остался в лаборатории. Я установил его пациенту лишь следующим утром. Поскольку ранние кардиостимуляторы служили недолго, у него сейчас стоит уже 24-й по счету. Мужчина хорошо себя чувствует и вышел на пенсию после долгих лет активной и успешной жизни. В 1950-х годах у нас не было никаких проблем с ответственностью. Пациент и его родственники просто радовались, если он выживал».

Напористая жена – это иногда хорошо.

Эрл Баккен и Medtronic стали производить кардиостимуляторы, АИК и искусственные сердечные клапаны, заложив основы кардиоваскулярной индустрии. Недавно эту компанию оценили более чем в сто миллиардов долларов, и бизнес до сих пор ведется из Миннеаполиса. Мне повезло впервые применить один из их сердечных клапанов в Оксфорде, в результате чего я познакомился с Баккеном. Он был истинным джентльменом.

Первая конференция, посвященная АИК, прошла в Чикаго в 1957 году. Секция об осложнениях этой техники началась со слов кардиохирурга Форреста Додрилла: «Одной из самых серьезных трудностей, которые могут возникнуть при перфузии всего тела, является глубокое воздействие на легкие, наблюдаемое у некоторых пациентов. Действительно обескураживает, когда вы проводите реконструктивную операцию, на всем ее протяжении поддерживая пациента в прекрасном состоянии, а через день или два он умирает от легочной недостаточности, хотя само сердце остается сильным до самого конца».

Непростая задачка, но подсказки, как ее решить, уже имелись.

Перекрестное кровообращение, разработанное Лиллехаем, не вызывало постперфузионного синдрома, потому что контакт крови с синтетическими инородными поверхностями был сведен к минимуму. Крови не нравится покидать свою клеточную среду, поэтому, чтобы оперировать сердца самых больных и слабых пациентов, нужно было что-то менять.

Как бы то ни было, благодаря «великолепным людям и их аппаратам искусственного кровообращения» новая сфера хирургии вовсю набирала обороты.

Сердце в покое

Не будьте безрассудны с сердцами других людей. Не миритесь с теми, кто безрассуден с вашим.

Мэри Шмич

К концу 1950-х годов технический алгоритм подключения АИК был четко определен. Хирург обнажает сердце, разрезает грудину по всей длине осциллирующей пилой, а затем расширяет разрез с помощью ручного металлического ретрактора. Для случайного наблюдателя зрелище весьма тяжелое. После этого хирург разрезает ножницами фиброзную околосердечную сумку, или перикард, сдвигая остатки вилочковой железы и стараясь избежать проникновения в плевральную с каждой стороны. Тут во всем своем великолепии его взору открывается бьющееся сердце, с правыми предсердием и желудочком спереди и левыми предсердием и желудочком сзади. Непрерывный ритм и точно скоординированные движения захватывают, как бы часто вам не приходилось их видеть, и на все это врачу требуется менее десяти минут. Кровотечение по срединной линии минимальное, так что хирург обычно останавливает кровь с помощью электрокоагуляции и нанесения воска по краям. После этого он просит анестезиолога ввести гепарин через венозный катетер в вене шеи, поднимает и закрепляет края перикарда на подкожных тканях фиксирующими швами. Так сердце становится ближе к хирургу.

Пластиковые канюли для движения крови к АИК и от него вводятся через кисетные швы, а петли обеспечивают герметичное уплотнение, предотвращая протечку крови. Хирург помещает в пульсирующую под высоким давлением аорту пластиковую трубку, по которой оксигенированная кровь поступит из контура в тело пациента. На ранних этапах такую трубку артериального возврата иногда вводили в бедренную артерию в паху. Две другие канюли устанавливают в правое предсердие и нижнюю полую вену. Хирург дает перфузионисту добро, тот снимает с венозных трубок зажимы, и сердце опустошается. Синяя, лишенная кислорода кровь стекает из вен в кардиотомный резервуар и оксигенатор, а оттуда – уже ярко-алая – возвращается в организм пациента.

Все просто. Я мог бы научить этому своих ассистентов за полдня.

На самом деле все, разумеется, немного сложнее. Чтобы пережить тяжелую операцию и продолжать биться, сердце нуждалось в притоке крови из коронарных артерий. У некоторых пациентов был недиагностированный персистирующий артериальный проток, из-за чего легкие затапливало артериальной кровью, или протекающий аортальный клапан, забрызгивавший кровью все операционное поле. Более того, воздух, попадая в камеры сердца через разрез, мог проникнуть в кровоток и вызвать инсульт. По этой причине на аорту над сердцем требовалось установить зажим, но в таком случае кровь, поступающая из аппарата, не могла попасть в сердечную мышцу. Нехватку кислорода можно перенести в течение приблизительно получаса, но длительные периоды ишемии миокарда приводили к серьезным повреждениям и ставили под угрозу способность желудочков восстановить работу по завершении операции. Таким образом, хирурги, по сути, продолжали работать на скорость, когда оперировали более сложные дефекты, и сталкивались с теми же осложнениями, что и при использовании одной лишь умеренной гипотермии.

Итак, 21 июня 1956 года Уилл Силли из Университета Дьюка, штат Северная Каролина, решил совместить оксигенатор с охлаждением, чтобы снизить потребность тканей пациента в кислороде. Он провел операцию по закрытию дефекта межпредсердной перегородки у семилетней девочки, охладив ее тело пакетами со льдом. Понижение температуры и отогревание в сумме заняли семь часов под анестезией, в то время как на саму процедуру ушло всего пятнадцать минут. Силли повторил этот процесс еще на 40 пациентах, продолжая искать более эффективный теплообменник, который стал бы частью АИК. Теперь изменение температуры тела на несколько градусов занимало от 10 до 15 минут. Операции начали проходить в более комфортных условиях, поскольку аорту можно было пережимать на более долгий срок, и лишенное кислорода сердце страдало в меньшей степени, чем при нормальной температуре тела. В большинстве случаев Сили не мог оперировать в бескровном операционном поле, и после появления надежного дефибриллятора он сделал шаг вперед и намеренно вызывал фибрилляцию сердца на срок до 20 минут. Без непрерывных сокращений мышцы устранять дефекты было легче, особенно на крошечных детских сердцах. Однако фибрилляция не означает, что сердце не двигается – оно по-прежнему извивается и сохраняет мышечный тонус. В некоторых случаях происходила спонтанная дефибрилляция, и сердце снова начинало биться в ответ на прикосновение.

По иронии судьбы следующий весомый вклад внес человек, учившийся на хирурга-отоларинголога. В начале 1950-х годов Денис Мелроуз жаловался на убогие условия в операционных лондонской Хаммерсмитской больницы и Королевской медицинской школы:

«Представьте группу людей, практикующих проведение операций на открытом сердце животных в лаборатории. Вспомните неуклюжий перфузионный аппарат, примитивную анестезию, минимум оборудования для наблюдения или полное его отсутствие, множество загадок, которые нужно постепенно разгадывать. Затем наступает пробная кошмарная операция на пациенте. Внезапно правила становятся недействительны, они тонут в крови, хлынувшей в камеры из открытого артериального протока, большого бронхолегочного артериального анастомоза[59] или неисправного аортального клапана над дефектом перегородки».

Недовольные таким положением вещей, сотрудники Хаммерсмитской больницы решили сконструировать собственный АИК.

Мелроуз под руководством профессора хирургии Айана Эйрда усовершенствовал оксигенатор с вращающимися дисками, разработанный Бьорком, и смог сократить объем донорской крови, необходимый для заправки системы. В декабре 1953 года хирурги Хаммерсмитской больницы, возглавляемые Биллом Клеландом, использовали модификацию Мелроуза для частичной поддержки пациента, подвергающегося эндоваскулярной (балонной) дилатации[60] суженного аортального клапана. Эйрд поощрял это так же, как Вангестин в Миннеаполисе. В том же году он успешно разъединил сиамских близнецов из Нигерии, что привлекло к нему внимание общественности и, по мнению самого Эйрда, затмило более серьезный его вклад в науку. Вот каким видел своего коллегу Мелроуз: «Если оценивать его как человека, примечательно, что в первых клинических испытаниях аппарата Эйрд взял на себя всю ответственность, но, как только успех был достигнут, отказался от любых притязаний, оставив почести другим. Он получал от своей работы огромное удовольствие, стремясь всегда смещать все внимание с себя на персонал».

Мелроуз был убежден, что кардиохирургия может и должна стать менее пугающей. Но как?

Во время проведения сложных операций на бьющихся сердцах продолжительные периоды пережатия аорты и ишемия миокарда вызывали множество смертей из-за левожелудочковой недостаточности. Сердце просто было недостаточно сильным, чтобы возобновить работу после отключения от АИК. Просматривая научную литературу, Мелроуз обнаружил, что физиолог Сидни Рингер из Университетского колледжа Лондона, расположенного всего в нескольких километрах, использовал растворенные в жидкости соли калия для остановки сердцебиения. Более того, другой физиолог, Мартин из больницы Джонса Хопкинса, провел множество экспериментов с калием на изолированных черепашьих сердцах. Введение раствора калия в корень аорты прекращало сердцебиение и вводило мышцу в вялое, расслабленное состояние. Однако, когда через полчаса кровоток в коронарных артериях восстанавливали, калий быстро вымывался, и камеры снова начинали нормально сокращаться.

Свои эксперименты Рингер и Мартин проводили на рубеже веков, поэтому полученные ими результаты не были применены на практике. Тем не менее для Мелроуза эти наблюдения зажгли свечу в темноте. При поддержке Эйрда он основал в Хаммерсмитской больнице лабораторную исследовательскую программу, чтобы изучить применение цитрата калия, охлажденного до 26°C. Его введение быстро погружало сердца собак в вялое состояние, а гипотермия помогала снизить метаболические потребности кардиомиоцитов. Когда орган заново наполняли теплой кровью, мышечный тонус восстанавливался за секунды, и большинство сердец начинали энергично биться в обычном ритме. Волшебство! Мелроуз назвал этот процесс кардиоплегией и опубликовал свои наблюдения в журнале Lancet в 1955 году.

Ключевая мысль во вступлении к статье была такой: «Важнейшим вкладом в решение проблем внутрисердечной хирургии станет способность останавливать и запускать сердца по своему желанию, не причиняя повреждений во время остановки коронарного кровотока». В рукописи был сделан вывод, что «асистолия продолжается до тех пор, пока в коронарных артериях остается адекватное количество цитрата калия» и что «нормальное сердцебиение восстанавливается, как только реперфузия коронарных артерий кровью снижает его уровень». Что немаловажно, «потребление кислорода покоящимся сердцем очень низкое, и при нормальной температуре тела остановка коронарного кровотока более чем на 15 минут не подвергает сердечную мышцу опасности». Соавторами статьи выступили профессор кардиохирургии Хью Бенталл и Джон Бейкер, который был профессором фармакологии во время моего обучения в Медицинской школе больницы Чаринг-Кросс.

АИК и кардиоплегия шли рука об руку, и Мелроуз разработал и то и другое. Во время моего обучения в Хаммерсмитской больнице в 1970-х годах Мелроуз и Бенталл приглашали меня в плавания вдоль южного побережья Англии на своих яхтах и рассказывали о тех головокружительных временах. Само собой, они столкнулись с сильной политической оппозицией, планируя использование кардиоплегии в операционной.

Ранее никто не решался намеренно остановить человеческое сердце. Даже если здоровое собачье сердце можно было реанимировать, каковы гарантии, что то же самое справедливо и для больного человеческого сердца?

По мнению администрации больницы, одно не вытекало из другого, к тому же, естественно, возникли и серьезные религиозные возражения.

В 1955 году, задолго до начала широкого применения АИК, команда Хаммерсмитской больницы смело прибегала в операционной к вызванной калием остановке сердца. Когда первого пациента подключили к аппарату, Клеланд и Бенталл пережали аорту значительно выше отверстий коронарных артерий, после чего Мелроуз ввел раствор цитрата калия через канюлю, стоя у изголовья стола. Как и ожидалось, сердце резко замедлилось, а затем полностью остановилось. Оно, холодное и вялое, лежало в перикарде. Это были идеальные условия для оперирования обмякшего бескровного органа.

Подход действительно революционный, но запустилось ли сердце вновь? Страх был настолько силен, что в операционной присутствовал коронер, а в коридоре англиканский, католический и пресвитерианский священники. К счастью, хотя этого и стоило ожидать, при удалении аортального зажима сердечная мышца наполнилась насыщенной кислородом кровью и стала энергично сокращаться. Радостное сердце благополучно перенесло отключение от АИК к огромному облегчению и восторгу всех присутствующих. Священники восприняли случившееся как истинное чудо, а коронер радовался, что его услуги не потребуются.

Хотя Мелроуз не оперировал сердца самостоятельно, благодаря своим внушительным достижениям он быстро стал влиятельной фигурой в области кардиохирургии. Он тесно сотрудничал с пионером гемодиализа Виллемом Колфом и кардиохирургом Дональдом Эффлером из Кливлендской клиники, которые модифицировали АИК Мелроуза и в 1956 году начали применять кардиоплегию на пациентах. Во время предварительного телефонного разговора Мелроуз порекомендовал Эффлеру ограничить продолжительность остановки сердца до 15 минут. Возможно, это указывало на наличие проблем в Хаммерсмитской больнице. Тем не менее Эффлер продолжал операции на остановленном сердце в течение следующих нескольких месяцев. Он сообщал о безопасности и пользе кардиоплегии и считал, что ее должны применять по всему миру. Его коллеги не выражали таких восторгов и откровенно боялись нового метода.

Весной 1959 года из СССР поступил запрос на АИК Мелроуза. Команду Хаммерсмитской больницы пригласили в Москву продемонстрировать работу аппарата. Мелроуза сопровождали Билл Клеланд, Хью Бенталл, анестезиолог Джон Бирд, перфузионист Джон Робсон, операционная сестра Филлис Боутл и выдающийся кардиолог Артур Холлман. Они с полутонной техники прибыли в российский Институт сердечно-сосудистой хирургии на Ленинском проспекте и успешно прооперировали четырех детей с врожденными пророками сердца. У двух из них были сложные дефекты, с которыми хирургам пришлось столкнуться впервые.

Говорят, это был первый случай, когда зарубежных врачей позвали в СССР самим провести обучение, а не дивиться чудесам советской медицины.

Команда Хаммерсмитской больницы внесла свой вклад. Поездка, целью которой стало начало советской кардиохирургии, оказалась настолько успешной, что ее участников поздравило правительство. Сообщается, что заместитель председателя Совета Народных Комиссаров Анастас Микоян обнял Филлис и несколько устрашающе заявил: «Медицина чиста, но политика грязна». Кто с этим не согласится? В качестве награды великолепную команду доставили обратно в Лондон первым рейсом «Ту-104», советской версией «Кометы»[61]. Во время своего визита в Москву Мелроуз встретился с Брюхоненко за год до его смерти и узнал о научно-исследовательских изысканиях, предпринятых им в сталинскую эпоху. Будучи джентльменом, Мелроуз написал статью о работе Брюхоненко для издания British Medical Journal, чтобы о них узнали и на Западе. К сожалению, рассказ о попытоках воскрешения собачьих голов вызвали всеобщее отвращение, в результате чего об автожекторе вскоре забыли.

Когда хирургические бригады начали массово перенимать практику калиевой кардиоплегии, возникли проблемы. Уолт Лиллехай предостерегал от применения этого метода, особенно в случае пациентов с повреждениями сердечной мышцы, например после инфаркта миокарда. Поступали сообщения о фатальной фибрилляции желудочков после 30-минутной кардиоплегической остановки сердца. В ходе вскрытия находили микроскопические признаки некроза миокарда, что свидетельствовало о неэффективности подхода. «Калиевый метод Мелроуза кажется весьма опасным и сомнительным», – категорично высказался Бьорк. В 1960 году, после того как исследователи Американского национального кардиологического института опубликовали в Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery статью о смертях от миокардиального некроза, в США перестали применять кардеоплегию. Предпочтение отдавали альтернативным методам, таким как сильное поверхностное охлаждение сердца солевым раствором или временное пережатие аорты с последующей реперфузией сердечной мышцы.

Отказ от кардиоплегии, разработанной в Хаммерсмитской больнице, вероятно, повлиял на Эйрда, открытого, энергичного и непримиримого.

Хирург, ассистировавший Эйрду во время операции по разделению сиамских близнецов, описал его так: «Человек-вихрь, яркая индивидуальность, движимая страстью и яростью, которые вызывали серьезное беспокойство у друзей».

После фиаско с кардиоплегией 57-летний Эйрд был найден мертвым в своей постели. Смерть наступила в результате отравления барбитуратами[62]. Что неприятно, из его кабинета на третьем этаже входного корпуса Хаммерсмитской больницы сделали бар для врачей. Этот бар, получивший название «Уотерхоул», часто посещали будущие кардиохирурги, включая меня. Прошло еще 15 лет, прежде чем химическая остановка сердца вновь обрела популярность. В то же время Лиллехай исследовал возможность прямой канюляции коронарных артерий внутри аорты и непрерывной перфузии кровью. Помню, во времена учебы в Бромптоне мне вручную приходилось удерживать на месте две перфузионные канюли из акрилового стекла. Это было утомительно, я рисковал повредить просвет сосудов, а канюли то и дело выскальзывали, обрызгивая кровью хирурга, который пытался заменить аортальный клапан. Уолт в итоге пришел к тому же выводу. Позднее он наткнулся на статью, где объяснялась способность сердечной мышцы поглощать кислород при обратном токе крови через коронарный (венечный) синус – крупную вену, впадающую в правое предсердие. Он попытался проделать это во время операции на аортальном клапане в 1956 году. Перфузия продолжалась 11 минут и позволила избежать воздушной эмболии коронарных сосудов.

В 1960-х годах Марк Бэймбридж, стажируясь у Брока в Бромптоне, заметил тревожную тенденцию: росло число смертей от сердечной недостаточности, связанной с неадекватной защитой сердечной мышцы во время хирургического вмешательства. Эта проблема стала известна как «каменное сердце». Сэр Рассел, теперь президент Королевского колледжа хирургов, предложил Бэймбриджу проконсультироваться с биохимиками из местных лабораторий. С тех пор на исследовательскую арену вышла новая наука под названием молекулярная биология, объединившая электронную микроскопию биоптатов[63] сердца, клеточную биохимию и биофизику для сравнения методов сохранения миокарда.

В 1973 году Бэймбридж обратился к сэру Эрнсту Чейну, лауреату Нобелевской премии и заведующему кафедрой биохимии Имперского колледжа Лондона, с вопросом о том, как защитить миозин – белковую молекулу сердечной мышцы, которая повреждалась при длительной ишемии. Чейн направил его к Дэвиду Хирсу, молодому исследователю из Имперского колледжа, изучавшему профилактику повреждений миокарда при остром коронарном тромбозе и сердечном приступе. Хирс работал с молекулами аденозинтрифосфата (АТФ)[64], количество которых сокращалось при недостатке кислорода. Он предположил, что феномен каменного сердца во время операции возникал из-за недостатка АТФ, после чего маятник снова качнулся в сторону холодовой кардиоплегии.

Беймбридж стал консультантом больницы Святого Фомы, и, честно говоря, он был одним из самых медлительных хирургов, что я знал. Просто мое наблюдение, а не критика в его адрес, но именно по этой причине эффективное сохранение сердечной мышцы было для него так важно. Беймбридж прочитал о новых стратегиях защиты миокарда, которые применили хирурги Ганс Бретшнайдер из Гёттингенского университета и Тис Зондергаард из Орхуса. Они использовали кардиоплегический раствор Бретшнайдера при замене аортального клапана. Этот процесс включал пережатие аорты и перфузию коронарных артерий кровью, содержащей глюкозу и кардиоплегические агенты. Одновременно перикард заполняли четырехградусным раствором глюкозы. Пережатие аорты и остановка коронарного кровотока обычно длились более часа, но результаты были превосходными.

Беймбридж нанял Хирса для создания нового кардиоплегического раствора в Институте Рейна при больнице Святого Фомы. Он предложил снова обратить внимание на калий, как это делал Мелроуз, в сочетании с магнием и местным анестетиком прокаином, который стабилизировал клеточные мембраны. Смесь этих веществ, охлажденная до 4°C, сначала тщательно протестировали на крысах, а затем – на пациентах. Результаты были воодушевляющими. Американские хирурги тоже пытались избежать постоянной перфузии коронарных артерий кровью, которую применял Лиллехай. Одной из гипотез, почему первоначальный раствор Мелроуза вызывал повреждения сердца, стало предположение, что концентрация калия была слишком высокой. Холодные кардиоплегические растворы со значительно меньшей концентрацией калия действительно были безопаснее, и они позволяли останавливать сердце на срок до 200 минут без каких-либо серьезных последствий.

В конце семидесятых от перфузии коронарных артерий с помощью АИК полностью отказались. В 1977 году Джеральд Бакберг из Лос-Анджелеса доказал, что холодная кровь лучше подходит для доставки кардиоплегических веществ, чем прозрачный солевой раствор. Кровь доставляла больше кислорода к мышце, имела более сопоставимое осмотическое давление и защищала миокард от вредного воздействия свободных радикалов. Благодаря этому кардиохирурги могли проводить более длительные и сложные операции. Однако с увеличением времени подключения к АИК возрастал и риск сопутствующих осложнений.

К тому моменту началась моя собственная карьера. Я точно знал, что хочу стать кардиохирургом, и с этой целью наблюдал за операциями из редко используемой смотровой галереи своей лондонской больницы. Мой первый визит состоялся в октябре 1966 года. Я в одиночестве смотрел внутрь распахнутой грудной клетки пациентки на операционном столе, как вдруг у нее открылось сильное кровотечение. Артериальное давление плохо поддавалось контролю, и при отключении АИК шов на аорте разошелся.

Фонтан крови ударил в операционные светильники, и женщина скончалась у меня на глазах. Но отпугнуть меня было не так-то просто.

В 1974 году, еще совсем «зеленый», я смог договориться о должности хирурга-резидента в Бромптонской больнице и стал последним ассистентом Освальда Табба. Лорд Брок, уже вышедший на пенсию, иногда выступал с лекциями, и я случайно обнаружил его старые операционные ботинки, которые с радостью надевал, тем самым развлекая своих начальников. Можно сказать, что я буквально пошел по его стопам. Смертность в кардиохирургии того времени все еще оставалась довольно высокой.

После изучения общей хирургии, когда я оперировал днем и ночью, мне попалось объявление о вакансии хирурга на замену на острове Гонконг. Я, до глубины души очарованный Востоком, не долго думая отправил резюме – и меня наняли.

Когда я приступил к работе, пошли слухи, что меня хотят допустить до кардиоторакальной хирургии: мне предложили на благотворительной основе помогать с операциями в крупной больнице Коулуна. Там нередко возникали проблемы, с которыми я никогда не сталкивался в Великобритании. Кроме того, местные пациенты не питали больших надежд. Когда все проходило гладко, семьи были безмерно благодарны, и вскоре у меня собралась целая коллекция нефрита. Я, довольный, возвращался на остров по бухте Виктория на пароме «Стар», наблюдая, как кроваво-красное солнце опускается в Южно-Китайское море. Романтично, но одиноко.

Заключив контракт, я поселился на горе Пик, в квартире хирурга, которого заменял, ездил на его «Порше» и получил доступ в знаменитый Гонконгский клуб на набережной. Однажды вечером, после многих дней в операционной, я по воле случая оказался в сауне вместе с полковником Бобом Стюартом, выдающимся главой Секретной разведывательной службы МИД Великобритании. После предсказуемой болтовни о моей врачебной работе, разговор сместился в сторону тяжелой гуманитарной ситуации в материковом Китае. Я спросил, существовала ли там вообще кардиохирургия. Наш разговор состоялся осенью 1978 года, вскоре после смерти председателя Мао Цзэдуна. Великая пролетарская культурная революция завершилась, но ее события оказались невероятно разрушительными, особенно для южного Китая.

Мао спровоцировал революцию в 1966 году, призвав бедные слои населения («массы» – уничижительный термин) восстать и захватить контроль над Коммунистической партией. Группы студентов превратились в жестоких красногвардейцев, призванных «стереть дурные привычки старого общества». Это включало нападения на «монстров и демонов», а точнее интеллектуальную элиту. Началась охота на академиков, учителей, врачей и состоятельных людей – тысячи из них были убиты. Появлялись даже ужасающие сообщения о каннибализме. Закрывались университеты, школы и больницы, по всему Китаю были разграблены церкви, усыпальницы, магазины и жилые дома. В 1967 году в Пекине разрушили здание посольства Великобритании, дипломатам, к счастью, удалось спастись. В результате границы Китая закрылись для Запада больше чем на десятилетие. Ни контактов, ни торговли, ни обмена идеями.

Совершенно неожиданно, глядя на меня через сигаретное марево в баре, Стюарт спросил, хочу ли я увидеть последствия разрушения китайской медицины. Во многих больницах даже не было ни наркозного аппарата, ни какого-либо диагностического оборудования, кроме обычного рентгена, ни антибиотиков, ни одноразовых инструментов и игл. По причинам, выходящим за рамки моего воображения, Стюарт знал заведующего кардиохирургическим отделением в южном порту Гуанчжоу, примерно в 150 км от нас. Кантон – как его еще называли в Великобритании – был опустошен революцией, и главную больницу провинции Гуандун закрыли. Хирургов отправили работать в поля, но теперь предпринимались попытки возродить утраченное. Стюарт предположил, что врачи, на столь долгий срок лишенные контактов с западной медициной, должны были тепло меня принять.

«Как они проводят операции на сердце без анестезии и аппаратов искусственной вентиляции легких?» – удивился я. «Они используют акупунктуру», – ответил мой собеседник, но я ему не поверил.

Тем не менее я собирался разузнать это лично в ходе уникального приключения. И действительно, история кардиохирургии в Китае оказалась не менее захватывающей, чем на Западе.

Как и в Европе, вооруженный конфликт повлиял на прогресс в этой области с самого начала. В 1946 году доктор Ин-Кай Ву провел первое в Китае лигирование открытого артериального протока в Центральной больнице Чунцина.

Этот южный город стал военной столицей, поскольку Пекин был в значительной степени эвакуирован во время японского вторжения. В 1947 году Ву провел перикардэктомию, но только в марте 1953 года Мей-Х Син Ших провел первое шунтирование Блэлока-Тауссиг в Шанхае.

В распоряжении Шиха не было ни тонких игл, ни шовного материала, поэтому ему пришлось создать их самостоятельно. Непростая задача для микрососудистой хирургии новорожденных.

После Второй мировой войны Китай во многом оставаля отрезан от внешнего мира, лишь в 1954 году Си-Чунь Лан попробовал провести закрытую митральную вальвулотомию в Шанхае. Опять же, у него не было вальвулотомов, доступных на Западе, но он достиг успеха, просовывая указательный палец через ушко левого предсердия. В следующем году Лан сообщил о 32 случаях, из которых только один пациент умер от инсульта. Стали оперировать аневризмы грудного отдела аорты, применяя гипотермию и кадаверные сегменты аорты в качестве трансплантатов. Ци-Чэнь Лянь из Второго шанхайского медицинского колледжа использовал ванны с холодной водой для упрощения закрытия дефектов межпредсердной перегородки под прямым визуальным контролем и иногда проведения открытой пульмональной вальвулотомии. Судя по всему, умелому Ляню требовалось всего семь минут, чтобы проникнуть в правое предсердие, напрямую зашить отверстие и закрыть разрез.

Как и во многих других странах, в клиническую практику АИК внедрил молодой хирург, проходивший обучение в США. Прежде чем отправиться в чикагский Северо-Западный университет в 1949 году, Хун-Си Су во время Японо-китайской войны служил военным врачом. В университетской лаборатории Су работал над проектом искусственного кровообращения и на собственные деньги приобрел аппарат Деуолла-Лиллехая и пузырьковый оксигенатор, которые привез домой вместе с молодой американкой-женой Джейн Макдональд.

В 1958 году Су назначили заведующим отделением сердечно-сосудистой хирургии Четвертого военного университета в Нанкине, и вскоре он применил АИК для закрытия дефекта межжелудочковой перегородки у шестилетнего мальчика. Это была первая подобная операция в Китае, и она оказалась непростой. В больнице не было кондиционера, и перед подключением к аппарату у покрытого тяжелыми хирургическими простынями пациента начались сильные фебрильные судороги[65]. Решительно настроенный на успех, Су не собирался останавливаться – он быстро охладил пациента с помощью теплообменника и завершил операцию. На следующий день все китайские газеты писали о его достижении.

Из-за отсутствия одноразовых расходников одни и те же резиновые трубки и оксигенатор использовали повторно для многих пациентов. Однако всего за несколько недель изобретательность китайских инженеров позволила Шанхайской фабрике медицинского оборудования запустить их производство. Вертикальный ширменный оксигенатор и роликовый насос типа Дебейки тоже были скопированы, и Ших использовал их для хирургического лечения тетрады Фалло.

Недавно открывшаяся в Пекине больница Фувай запустила амбициозную программу кардиологических операций с гипотермией до 30°C с помощью ванны без применения искусственного кровообращения.

Ю-Лин Хоу с коллегами трудились не покладая рук: закрывали дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, восстанавливали ревматические митральные клапаны и устраняли аневризмы аорты. В 1959 году больница Фувай получила АИК от Китайской академии медицинских наук, и хирурги получили возможность оперировать более сложные дефекты.

Мао Цзэдун положил всему этому конец. Революция принесла кровопролитие и голод, после которых маоистская медицина ограничилась оказанием базовой медицинской помощи в сельской местности. Образованный медицинский персонал заменили «босоногие врачи», что-то вроде парамедиков, только необученных[66]. Они оказывали первую помощь, делали прижигания и лечили инфекции травами, потому что антибиотиков не было. Мао описывал свою чистку от буржуазии как «великое смятение под небесами». Да, смятение – подходящее слово, в результате этого «смятения» китайская кардиохирургия прекратила свое существование на целое десятилетие – с 1967 по 1976 год. Препараты, оборудование и знания не импортировались.

На этом фоне я приземлился в пустынном Гуанчжоу у верховья Жемчужной реки. В прошлом – огромный порт, главный центр китайской торговли, а также ворота для иностранных товаров и влияния с III века.

Именно здесь брал свое начало Великий Шелковый путь, но первое, что бросилось мне в глаза, – это отсутствие машин. Одни велосипеды.

Для местных детей, никогда не видевших евпропеоидных лиц, я был заморской диковиной. Они следовали за мной толпами, как за Гамельнским крысоловом.

На взлетно-посадочной полосе меня встретил англоговорящий хирург из больницы провинции Гуандун, крупного регионального медицинского центра, который боролся за возрождение кардиохирургии. Я никогда не получал такое количество информации за столь короткое время. В больнице был один устаревший АИК без одноразовых расходников, поэтому оксигенатор, кардиотомический резервуар и резиновые трубки всегда использовались повторно. Их промывали? Да. Стерилизовали? Это было невозможно. Когда мы проходили по блоку послеоперационного восстановления, который язык не поворачивался назвать отделением реанимации и интенсивной терапии, я спросил, где находятся аппараты ИВЛ. «У нас нет ни их, ни наркозных аппаратов, – последовал непринужденный ответ. – Мы потеряли все».

«Но полковник Стюарт сказал, что вы проводите операции на открытом сердце», – возразил я. «Да, – кивнул мой сопровождающий. – Пациенты находятся в сознании». Я был поражен. Как человек, находясь в сознании и дыша самостоятельно, мог вынести распиливание грудины?

Согласно «Хуан-ди нэй цзину», или «Трактату Желтого императора о внутреннем», иглоукалывание было признанной терапевтической мерой на протяжении двух тысяч лет, но лишь недавно стало использоваться для облегчения боли при хирургических вмешательствах. Введенная в операционные в 1958 году, акупунктура изначально применялась при операциях на мозге и щитовидной железе. И-Шань Вань из Шанхая в 1972 году начал практиковать иглоукалывание для анестезии во время кардиохирургических операций с подключением к АИК. Первая пациентка, 15-летняя девочка с тетрадой Фалло, находилась в полном сознании и самостоятельно дышала во время процедуры, а уже через две недели вернулась к работе на полях со своим отцом. В честь интеграции китайской медицины с западной была выпущена восьмицентовая почтовая марка с изображением операции.

При подготовке к главному событию мой сопровождающий провел меня по смотровым галереям, под которыми проводили операции на органах брюшной полости и мозге. Ни в одной из двух операционных не было ни наркозного аппарата, ни аппарата ИВЛ. Оба пациента были мужчинами среднего возраста, которые наверняка удивились при виде европейского лица, смотрящего на их обнаженную анатомию. Затем мы вошли в кардиохирургическую операционную, где мое внимание сразу привлек древний АИК.

Меня поразил вид изношенных, выцветших резиновых трубок, которые под хирургическими простынями тянулись от пациента к аппарату. Других технологий не было. Что еще удивительнее, но я увидел бодрствующую молодую женщину с пепельно-белым лицом, оцепенело смотрящую в потолок. Она словно изо всех сил пыталась сосредоточиться.

Концепция кардиохирургии на бодрствующем пациенте без применения миорелаксантов и ИВЛ с положительным давлением была настолько непривычной, что мне не терпелось узнать, как вообще хирургам это удается. Сначала я услышал очевидный ответ: «У нас сейчас нет наркозных аппаратов. Все их уничтожили, когда больницу разграбили, и нам не удалось их заменить. То же самое и с аппаратами ИВЛ, поэтому мы очень тщательно отбираем пациентов». Действительно, пациенты должны были быть достаточно взрослыми, чтобы долгое время терпеть дискомфорт, обладать здоровыми легкими и иметь не слишком серьезные сердечные дефекты, которые можно устранить относительно быстро.

Разумеется, я спросил: «Как человек в сознании терпит 30-сантиметровый разрез скальпелем, прижигание электрокоагулятором и распил грудины?» Меня мутило от одной мысли об этом. Услышав мои слова, иглотерапевт сделал шаг назад и пригласил меня поговорить с девушкой. Когда я положил ладонь на ее холодный лоб, она перевела взгляд с потолка на меня и улыбнулась. Я заглянул за хирургическую простыню и увидел бьющееся сердце с разрезанным правым желудочком. Хирург устранял тетраду Фалло и находился в процессе пришивания тканевой заплаты на дефект межжелудочковой перегородки. Привычное для меня зрелище. А вот ситуация по другую сторону хирургической простыни меня меня поистине шокировала.

Я подумал о том, что будет, если в один или другой отсек грудной полости проникнут и произойдет пневмоторакс. Это весьма распространенная ситуация. В таких случаях из-за потери отрицательного давления в плевральной полости легкое резко сдувается, и пациент тут же начинает задыхаться. Похоже, предоперационная подготовка это учитывала. Нужно было по меньшей мере неделю практиковать медленное и глубокое брюшное дыхание, чтобы свести к минимуму движение грудной стенки. Если отверстие в плевральной полости было сделано случайно, его нужно было незамедлительно зашить. В случае респираторного дистресса между ребрами устанавливали дренажную трубку, чтобы вывести воздух. Это тоже мучительная процедура, поэтому было ясно, что в проведении такой операции обучение и готовность к сотрудничеству играли важную роль. Могли ли мы попробовать нечто подобное в Лондоне? Определенно нет.

Акупунктурные иглы вводили пациентам в переднюю часть грудной клетки под каждую ключицу, а также в запястья и лодыжки. Иглы перестали вводить в ушные хрящи из-за сильного дискомфорта, который они вызывали.

Но как на самом деле работало иглоукалывание? Мне сказали, что острые иглы стимулировали центральную нервную систему, провоцируя выброс эндорфинов в мышцы, а также спинной и головной мозг.

Эндорфины, называемые также гормонами счастья и хорошего настроения, действуют как естественное обезболивающее. Они также способны ослаблять тошноту и предотвращать рвоту во время хирургического вмешательства.

В теории все звучало прекрасно, но как только я повторил вопрос, насколько эффективна аккупунктура, когда электрокоагулятор прижигает ткани или осциллирующая пила разбрызгивает по простыням костный мозг, мой экскурсовод крепко задумался и даже занял оборонительную позицию. Он признал болезненность диатермии[67], поэтому кожу и подкожные ткани пациента пропитывали адреналином. Это позволяло сузить кровеносные сосуды и предотвратить кровотечение. Будь у них в распоряжении инъекционный местный анестетик, они бы его, разумеется, использовали. Они также применяли бы седативный препарат во время вскрытия и закрытия грудной клетки. Морфин или героин не рассматривался, поскольку пациент должен был оставаться в ясном сознании, чтобы контролировать дыхание.

Пациент ничего не чувствует, когда хирург оперирует сердце, когда в перикарде оказывается ледяная жидкость или даже применяется электрическая дефибрилляция. Я могу это подтвердить, поскольку наблюдал за всей процедурой.

Но снимало ли иглоукалывание боль? Я так не думаю. Наблюдая за операцией, проводимой аккуратно, но в быстром темпе, я неоднократно переводил взгляд на лицо девушки и понимал, что ей тяжело. При падении перфузионного давления в АИК снижалась и степень сознания пациентки. Боль от больших металлических игл и проволочных швов на грудине приводила к тому, что ее только что восстановленное сердце создавало опасно высокое давление. Тем не менее двухчасовая операция прошла успешно, и в послеоперационном блоке девушка пила воду и улыбалась. Смотреть на это было нелегко во многих отношениях, но это была огромная привилегия. Какими бы трудными эти часы ни были для пациентки, она излечилась от опасного порока сердца.

Покладистость – это культурный феномен. Западный человек ее лишен, но теперь я был лучше подготовлен к тому, чтобы мириться с многочисленными недостатками Национальной службы здравоохранения.

Разумеется, со временем в Китае все изменилось к лучшему, и я еще не раз побывал там за свою карьеру.

Когда я вернулся в Хаммерсмитскую больницу, Хью Бенталл и Денис Мелроуз были близки к выходу на пенсию, поэтому у меня появилась возможность поработать на одних из лучших кардиохирургов в стране. Из-за синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) бумажная работа мне не подходила. Я был ужасно деятельным человеком, расторможенным травмой головы, полученной во время игры в регби, и не всегда себя контролировал. Когда мы отплывали на яхте от скал острова Уайт, Бенталл предложил мне пройти обучение у Кирклина в США. «Чтобы научиться дисциплине», – как он выразился. В то время я понятия не имел, кто такой доктор Кирклин, поэтому вежливо предложил направить меня в Стэнфорд к Норману Шамвею, пионеру в области пересадки сердца. Бенталл в отчаянии покачал головой. «Если ты поедешь в Калифорнию, тебя можно списывать со счетов», – фыркнул он. Мелроуз улыбнулся и кивнул в знак согласия: «Кирклин применяет мою кардиоплегию». Итак, в январе 1981 года я отправился в Алабамский университет, и это было лучшее, что я мог сделать на том этапе своей карьеры. Такое чувство, что выражение «оказаться в нужное время в нужном месте» придумали специально для меня.

Кирклин переехал из клиники Мейо в Бирмингем, Алабама, в 1966 году, где, обладая неограниченными ресурсами, создал лучшее в мире отделение кардиохирургии. Он был бесспорным мастером по устранению врожденных пороков сердца и имел внушительный список новаторских операций. Излишне говорить, что членам его тщательно отобранной команды хирургов-резидентов было суждено занять руководящие должности в других центрах. Его взгляды на обучение становились очевидны во многих случаях. Он сказал: «Критически важная часть обучения сердечно-сосудистой хирургии проходит в операционной, и именно там мы стараемся удостовериться, что резидент хорошо и полно ознакомился с тысячей и одной деталью кардиохирургии. А это бесчиленные часы мытья рук, поиска лишних движений и попыток избавиться от них, тренировки восприятия слоев тканей и настаивания на том, чтобы они использовали их в своей диссекции, и все это для того, чтобы эти будущие врачи продвигали хирургию вперед».

Одно было ясно как день: если ты не нравился Кирклину, это знаменовало конец твоей карьеры в кардиохирургии. Если ты ему нравился, у тебя были все шансы преуспеть, поэтому мне пришлось взять себя в руки – на какое-то время, по крайней мере. Босс использовал операционную и отделение интенсивной терапии как лаборатории, производил систематические измерения и делал выводы, на основе которых строил номограммы[68] для принятия верных решений. Кирклин считал, что операции должны проводиться научным и воспроизводимым образом и применял строгий статистический анализ к результатам своей хирургии. Безусловно, его стратегия работала. Размышляя о постепенном улучшении показателей, он сказал: «В 1955 году сохранялся высокий уровень смертности при устранении тетрады Фалло у детей. Мы были обескуражены своей неспособностью сделать так, чтобы выжило большинство пациентов. Смертность среди детей начиналась с 50 % и выше, но за пять лет снизилась до 15 %. К 1970 году она составила около 8 %. В 1980 приблизилась к нулю и до сих пор никогда не превышает 4 % в год в Бирмингемском медицинском центре». Это произошло благодаря дисциплине, в которой, по мнению Бенталла, я нуждался, но стажировка у Кирклина определенно была для меня культурным шоком.

Резиденты начинали утренний обход в 04:00, а в 06:00 можно было позвонить Кирклину, чтобы доложить о состоянии пациентов. Операции начинались в 07:00 и обычно продолжались до раннего вечера. После этого я отправлялся в лабораторию, а резиденты проводили обход в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Академические собрания всей кафедры проходили по средам вечером и по субботам с восьми утра. По воскресеньям, в 07:00, Кирклин и Юджин Блэкстоун, руководитель исследований, проводили бизнес-встречи, чтобы отслеживать прогресс различных исследовательских проектов и завершить подготовку научных статей к публикации. Такой была рабочая этика в Алабаме. Кто-то процветал, а кто-то не выдерживал и капитулировал.

Благодаря строгому аналитическому подходу и отточенной хирургической технике Кирклина, пациенты, которые все же умирали, делали это не в результате ошибки хирурга.

Однако оставалась одна проблема, которую было трудно преодолеть, – ущерб, причиненный пациенту АИК.

В 1980 году на собрании по случаю 25-летней годовщины со дня первой операции на открытом сердце в клинике Мейо Кирклин осветил это следующим образом: «Некоторые из основных проблем, связанных с клиническим применением насосных оксигенаторов, так же реальны и не решены, как в 1953 году. Когда мы устраняем очень сложные пороки сердца, особенно у самых маленьких, самых больных или самых старых, нерешенные проблемы подключения к аппарату искусственного кровообращения по-прежнему влекут за собой серьезные риски. Они включают физиохимические изменения, происходящие в сформированных и несформированных элементах крови из-за контакта с небиологическими поверхностями, которые приводят к тяжелым и широко распространенным структурным и функциональным аномалиям у пациентов. Решения этих сложных проблем не только принесут интеллектуальные плоды и спасут жизни, но и значительно повысят экономическую эффективность кардиохирургии».

Постперфузионный синдром приводил к повреждению легких и скоплению в них жидкости, дисфункции почек, лихорадке, увеличению количества лейкоцитов и повышению риска кровотечения из-за нарушения свертываемости. Кирклин интерпретировал этот процесс как воспалительную реакцию всего тела, следствием которой становилось длительное пребывание на аппарате ИВЛ, часто сопровождаемое гемодиализом и переливанием крови в отделении интенсивной терапии. Разумеется, многие из наиболее уязвимых пациентов умирали. Затем стало очевидно, что такие же осложнения наблюдались у пациентов с почечной недостаточностью, подключенных к аппарату гемодиализа. Общим фактором был контакт крови с чужеродными поверхностями экстракорпорального контура, провоцировавший нарушения биохимии крови.

Когда Кирклин и Блэкстоун обнаружили, что у их нового британского сотрудника имеется ученая степень по биохимии, они поручили мне выяснить причину этого явления. Джеймс, сын Кирклина, бывший тогда старшим резидентом, предоставил мне широкий спектр пациентов для изучения. Более того, Исследовательский институт Скриппса в Сан-Диего сделал потрясающие открытия в понимании природы воспаления. Местным исследователям прислали из Миннессотского университета кровь пациентов, проходящих гемодиализ, и они заметили активацию системы комплемента. Во время взаимодействия крови с инородными поверхностями выделяются токсины, которые активируют лейкоциты, а вот у пациентов на гемодиализе количество циркулирующих в кровотоке лейкоцитов резко сокращалось. Куда они исчезали, и крылась ли здесь подсказка о том, что происходило во время искусственного кровообращения?

К счастью, ко мне приставили опытного лаборанта Джека Эктона. Джек был наладчиком, и мне требовался полный набор неиспользованного оборудования для искусственного кровообращения вместе с запасом свежей крови. Я планировал взять образцы всех синтетических материалов экстракорпорального контура и инкубировать их в пробирке с кровью комнатной температуры. Затем мы центрифугировали кровь и отправили плазму в Калифорнию на анализ. В то же время я изучил 150 пациентов, перенесших операцию на сердце с подключением к АИК или без него, и получил образцы крови, взятые до, во время и после каждой операции. В течение нескольких дней после операции я следил за появлением признаков и симптомов постперфузионного синдрома.

Мы пришли к захватывающим и убедительным выводам. Медиаторы воспаления, связанные с активацией системы комплемента[69], незамедлительно вырабатывались во время взаимодействия крови с инородными поверхностями и отсутствовали у пациентов, которых оперировали без подключения к АИК. Чем дольше человек был подключен к аппарату, тем больше воспалительных цитокинов вырабатывалось и тем выше становился риск развития постперфузионного синдрома. Вполне ожидаемая причинно-следственная связь, но мне действительно хотелось узнать, все ли синтетические материалы приводили к такому результату или же был конкретный виновник. Внимательно изучив результаты из Калифорнии, я получил ответ на свой вопрос. Нейлон, который широко использовался в оксигенаторах и фильтрах, вызывал усиленную выработку воспалительных цитокинов. Более того, анализ крови из легочной артерии и левого предсердия, в которое она поступает из легких, выявил, что практически половина циркулирующих лейкоцитов оказывались «заперты» в капиллярах, когда кровоток восстанавливался. Почему? Потому что клетки, активированные токсинами, прилипали к стенкам капилляров, где выделяли свободные радикалы, повреждавшие хрупкий барьер между кровью и воздухом. В результате жидкость просачивалась в легочные альвеолы, и пациент буквально начинал захлебываться.

Это было важнейшее открытие для всего кардиохирургического отделения и Института Скриппса. Мы установили причину практически половины смертей, наступавших после операций на сердце. Когда в воскресенье утром я представил на встрече результаты, в ответ последовало ошеломленное молчание. Кирклин и Блэкстоун посмотрели друг на друга и улыбнулись. Однако, кроме публикации статьи на эту тему, нужно было сделать кое-что еще. Мы позвонили производителям деталей для АИК и подробно объяснили, почему им нужно отказаться от нейлона. Стоило им прислушаться к нашим рекомендациям, как выраженность постперфузионного синдрома сразу снизилась. Это был простой, но неоценимый вклад в безопасность кардиохирургии.

Оценил ли я тогда значимость своего открытия? Не совсем. Амбициозный молодой хирург, я был слишком увлечен тем, что делалось в операционных. Однако в том же году в моей жизни произошло еще одно важное событие.

Рано утром в пятницу, 23 июля, я пришел на утренний обход и заметил явный ажиотаж среди своих коллег. Они столпились у койки умирающего пациента, и я поинтересовался, чем вызвано их возбуждение.

«Вчера вечером доктор Кули имплантировал полностью искусственное сердце», – ответили мне. Это была его вторая попытка. Потребовалось двенадцать лет, чтобы восстановиться после первой, совершенной в 1969 году и положившей начало длительной вражде между доктором Кули и доктором Дебейки.

В моем еще не проснувшемся мозгу что-то щелкнуло, и ближайшим ночным рейсом я вылетел в Хьюстон, чтобы встретиться с доктором Кули и увидеть искусственное сердце своими глазами.

Запчасти

Из трудностей произрастают чудеса.

Жан де Лабрюйер

Необычайная работоспособность человеческого сердца, да и сама жизнь зависят от одного важного фактора. Кровь должна продолжать течь вперед в одном направлении, а для этого нужно, чтобы сердечные клапаны сохраняли свою целостность. Они не должны протекать, а на пути кровотока не должно возникать никаких препятствий. Суженные или регургитирующие клапаны вызывают повышение давления в камерах сердца, и человек начинает испытывать крайне неприятные симптомы.

При деформации аортального или митрального клапана растет давление в легочных сосудах, и у человека возникает одышка. Недостаточное кровоснабжение тела ведет к вялости и повышенной утомляемости. Аналогичным образом высокое давление в правой половине сердца, обусловленное проблемами с пульмональным или трикуспидальным клапаном, мешает притоку венозной крови. Это приводит к скоплению жидкости в тканях, которое проявляется в виде отекших ног и живота, болезненно увеличенной печени и гидроцефалии, чреватой спутанностью сознания. Страдания, связанные с сердечной недостаточностью, знакомы не только пожилым людям. Лечение ревматической лихорадки с поражением сердечного клапана, от которой в 1950-х годах страдали полмиллиона молодых британцев, в большинстве случаев оказывалось неэффективным.

Как уже было сказано, отважные хирурги пытались расширять или «ремонтировать» сердечные клапаны даже вслепую. Это все равно что ремонтировать двигатель автомобиля в кромешной тьме.

Но для умирающих пациентов их усилия были единственной надеждой, пока кардиохирургия не сделала очередной шаг вперед. Несмотря на появление АИК, не существовало абсолютно надежных способов восстановить протекающий сердечный клапан, поэтому проводить операцию до появления у пациента тяжелых симптомов считалось недопустимым. Правда, к тому времени сердечная недостаточность успевала повредить человеку почки и печень, что повышало риски, связанные с хирургическим вмешательством.

Именно нерешаемая проблема протекания аортального клапана послужила толчком к разработке протезов сердечных клапанов. Ранние попытки использовать участки перикарда или сегменты вен нижних конечностей с треском провалились, и хирургам пришлось задуматься о применении синтетических материалов. В больнице Питера Брента Бригама в Бостоне Эллиот Катлер, пионер митральной вальвулотомии, поручил своему подчиненному Чарльза Хуфнагеля создать искусственный сердечный клапан.

Одна из первоочередных задач состояла в определении материалов, которые не вызывали бы образования тромбов. Тромбоз имплантата с последующей эмболией сосудов головного мозга и инсультом был бы крайне нежелательным исходом. Сначала Хуфнагель пришил к оболочке собачьей аорты полосы метилметакрилата и радостно задокументировал, что тромбы на них не образовывались.

Воодушевившись успехом своего эксперимента, Хуфнагель сконструировал из метилметакрилата прозрачную полую трубку со сферическим расширением в средней части, в которое он вставил металлический шар. На каждом конце трубки были фиксирующие кольца из нейлона для пришивания к стенке сосуда. К тому времени операции по устранению коарктации перешейка аорты, сильного сужения просвета сосуда, прочно вошли в кардиохирургическую практику, что, по-видимому, оправдывало следующий смелый шаг Хуфнагеля. Заручившись поддержкой Катлера, он заявил, что созданный им клапан можно использовать для лечения протекающего аортального клапана, хотя и не так, как мы понимаем эту процедуру сегодня. В 1952 году еще не было АИК, поэтому Хуфнагель решил, что лучшим вариантом будет установить клапан в аорту в том месте, где проводилось устранение коарктации. Это, по крайней мере, должно было сократить регургитирующий ток крови в левый желудочек, и дальнейшие лабораторные эксперименты подтвердили его гипотезу.

11 сентября 1952 года Хуфнагель прооперировал 31-летнюю женщину, страдавшую ревматической аортальной регургитацией с пятилетнего возраста. В течение многих лет ее изнуряли боль в груди и одышка, и она была более чем готова к потенциальным рискам операции, в том числе параплегии. Хирург сделал длинный разрез в левой половине грудной клетки между четвертым и пятым ребрами и, сдвинув по направлению к ассистенту раздутое легкое, увидел энергично пульсирующую аорту. Готовясь установить зажимы выше и ниже места имплантации, Хуфнагель тщательно перевязал ряд ветвей, снабжающих кровью грудную стенку и, что самое важное, спинной мозг. Он понимал, что пережатие аорты более чем на полчаса грозило необратимыми повреждениями спинного мозга, поэтому ему приходилось работать с большой скоростью. Позднее он предложит менее быстрым хирургам использовать временную обходную трубку между артериями левой руки и левой ноги, чтобы избежать параплегии[70]. Или же поместить сам клапан в постоянную обходную трубку, а затем закрыть промежуточный сегмент аорты.

Неоправданно сложная процедура, учитывая, что медлительные хирурги попросту не были приспособлены для кардиохирургии.

Хуфнагель установил свой протез 80 пациентам с аортальной регургитацией, но в 12 случаях процедуру пришлось прервать еще в анестезиологическом кабинете из-за резкого падения кровяного давления. Это происходило из-за серьезной протечки клапана, а введение в анестезию прапаратами той эпохи декомпенсировало работу ослабленного левого желудочка. Каждый пятый его пациент умирал от спонтанной фибрилляции желудочков. Тем не менее состояние тех, кто выжил, значительно улучшилось: одышка существенно ослабла, а размер сердца уменьшился. К сожалению, у ряда выживших со временем стали появляться тромбы в импланте и возникала эмболия артерий ног, но это было лучше, чем инсульт. Стоял и другой волнующий вопрос: металлический шарик громко ударялся о стенки капсулы, и в комнате было слышно, как клапан открывается и закрывается. У худых пациентов этот звук можно было различить даже с другого конца улицы. Это вызывало разочарование и стресс, в результате чего металлический шар заменили клапаном, покрытым силиконом.

Гордону Мюррею из больницы общего профиля Торонто пришло в голову лучшее решение. Мюррей, член Королевского колледжа хирургов в Лондоне, был изобретателен и обладал техническим талантом. В октябре 1955 года он осторожно изолировал у трупа аортальный клапан, поместил его в солевой четырехградусный раствор на 36 часов, а затем имплантировал в нисходящую аорту пациента в ходе процедуры, похожей на ту, что провел Хуфнагель. Конечно, такой органический клапан работал тихо и исправно на протяжении многих лет. Такую операцию провели еще трем пациентам с аортальной регургитацией – все они восстановились.

Воодушевленный усилиями Хуфнагеля и полный решимости не отставать, Чарльз Бейли начал экспериментировать с разными пластиковыми мячиками и откидными клапанами. Он устанавливал их в просвет аорты чуть выше больного клапана на одном или двух концах, предполагая, что во время сокращения они будут смещаться от тока крови, а затем отклоняться назад, перекрывая отверстие во время расслабления желудочка. Откидной клапан был похож на крышку унитаза. Также Бейли создал для аорты зажимное кольцо из нейлона, затянув которое, можно было сузить просвет сосуда. Ни один из этих методов не показал удовлетворительнах результатов, хотя зажимное кольцо уменьшало выраженность симтомов, если створки клапана у пациента не были сильно деформированы.

К концу 1950-х годов АИК открыл для хирургов прямой доступ ко всем четырем камерам сердца, поэтому качественные операции на клапанах стали реальностью. Диагностика тоже не стояла на месте, и врачи уже могли более точно и надежно оценить состояние больного. В 1959 году Хуфнагель попробовал воплотить в жизнь еще одну гениальную идею. В норме аортальный клапан имеет три тонкостенные гибкие створки, которые сначала широко открываются, а затем закрываются. Однако один из 50 человек имеет двустворчатый аортальный клапан, более склонный к дегенерации и протечке. Хуфнагель решил разработать створку из дакрона, покрытого силиконом для предотвращения врастания клеток. Протез, в точности имитировавший створку аортального клапана, имел штифты, которые проходили через стенку сосуда как скобы и закрепляли створку на месте. Хуфнагель использовал створки либо по отдельности, либо в группах по три, но результаты были менее чем удовлетворительными. Тем не менее он имплантировал их 150 пациентам, прежде чем окончательно сдаться и прийти к выводу, что нужно менять клапан целиком. Возможно, Хуфнагелю следовало вернуться к концепции установки клапана дальше в аорте, прежде чем это сделал бы кто-то другой.

Первая международная конференция, посвященная операциям на сердечных клапанах, состоялась в Чикаго в 1960 году. Один из ключевых вопросов звучал так: должен ли протез клапана имитировать естественный клапан? Помогает ли это снизить риск тромбоза или инфекции, вызванных контактом с чужеродными поверхностями и приводящих к смерти? У женщины-кардиохирурга было свое мнение на этот счет.

Нина Старр из Бруклина обучалась в Медицинском колледже Нью-Йоркского университета и прошла интернатуру в больнице Бельвью.

Там она познакомилась с одногруппником Юджином Браунвальдом, которому было суждено стать ведущим кардиологом в мире, и вышла за него замуж. Нина Браунвальд стала первой женщиной-хирургом общего профиля больницы Бельвью, но постдокторантуру она прошла у Хуфнагеля и ассистировала ему во время первых операций на клапанах в Джорджтаунском университете. Очарованная сердцем, она вместе со своим мужем-кардиологом продолжила обучение у Эндрю Морроу в Национальных институтах здоровья в Бетесде, Мэриленд. Там на основе гипсовых слепков естественного клапана Нина разработала протез митрального клапана для пациентов с ревматической болезнью сердца.

Созданный ею клапан представлял собой два гибких полиуретановых лоскута на дакроновой[71] ткани, которые должны были заменить естественные створки. Их закрепляли на подклапанных сосочковых мышцах с помощью тефлоновых лент, имитировавших сухожильные хорды. Протестировав клапан Браунвальд-Морроу на собаках, подключенных к АИК, исследователи пришли к выводу, что можно переходить к пациентам.

Надо сказать, это решение они приняли после того, как всего четверо животных прожили после операции 40 часов и результаты вскрытия показали, что ни на одном из импланированных им клапанов не образовалось тромбов. Не слишком-то убедительно!

10 марта 1960 года Нина, ассистентом которой выступил сам Морроу, провела первую в истории замену митрального клапана. Браунвальд подключила 16-летнюю пациентку к АИК и вырезала клапан из плотного фиброзного кольца, удалив вместе с ним бо́льшую часть сосочковых мышц. Затем Морроу вшил имплант и закрепил створки с помощью тефлоновых хвостов. К сожалению, операция не увенчалась успехом.

Были технические проблемы, связанные с имплантом, и, хотя девочка перенесла отключение от АИК, через три дня она скончалась из-за протечки клапана. Морроу на следующий день после первой операции прооперировал 44-летнюю женщину, которая восстановилась и хорошо себя чувствовала спустя восемь недель. Тем не менее, дни попыток имитировать природу с помощью пластика были сочтены. Эволюция клапанов человеческого сердца заняла миллионы лет, и повторить их было нелегкой задачей.

В тот же день, когда Браунвальд провела знаковую операцию по замене митрального клапана, в Бостоне Дуайт Харкен осуществил первую в мире замену аортального клапана. Протез представлял собой люцитовый шарик в капсуле из нержавеющей стали с кольцом, имеющим тефлоновую подложку. Пациента с тяжелым стенозом аортального клапана подключили к АИК и охладили до 26°C. Формирующие обструкцию кальцинированные створки вырезали, а на их место к фиброзному кольцу пришили шелковой нитью имплант. Несмотря на все риски, первый пациент из Джексонвилла, штат Флорида, выжил, а искусственный клапан работал хорошо.

6 июня Харкен прооперировал второго пациента, из Массачусетса, благополучно прожившего с шаровым протезом клапана на протяжении 22 лет. Этому мужчине провели операцию на предстательной железе без профилактического курса антибиотиков, и несколько недель спустя он умер от инфекции протеза. К сожалению, следующие пять пациентов, которым Харкен заменил аортальный клапан, скончались, и ему пришлось приостановить программу. В то же время первоначальную конструкцию шарового протеза немного модифицировали для митрального клапана.

Операции Браунвальд и Харкена активно обсуждались на симпозиуме в Чикаго. Альберт Старр из Портленда, Орегон, поздравил единственную женщину-хирурга с ее смелостью и достижениями и сам начал готовиться к имплантации нового протеза, вдохновением для создания которого послужила обычная винная пробка. Это искусственный клапан был результат коллаборации усилий врачей и инженеров и использовался на протяжении десятилетий.

Осенним утром 1958 года инженер на пенсии Лоуэлл Эдвардс пришел к Старру в кабинет. На Эдвардсе был костюм для гольфа и кроссовки, и он пожал Старру руку с тремором, характерным для болезни Паркинсона. Эдвардс был талантливым изобретателем, получившим 63 патента в различных областях. Одной из его разработок стал топливный насос для самолета, который широко использовался во время Второй мировой войны. Эдвардс, родом из семьи выдающихся инженеров, всегда был обеспеченным человеком. В пожилом возрасте он мечтал создать искусственное сердце, и, хотя открыто он о своих мотивах не говорил, причиной тому была потеря близкого родственника, скончавшегося из-за сердечной недостаточности.

К вопросу о кровяном насосе Старр отнесся скептически, но, отдавая должное инженерному гению Эдвардса, отметил, что в этом, вероятно, есть смысл, раз уж люди потратили столько лет на попытки создать искусственный сердечный клапан. В свои 32 года Старр был уже опытным хирургом общего профиля: он обучался у Блэлока и оперировал раненых во время Корейской войны. Роскошный «кадиллак» Эдвардса, припаркованный снаружи, заставил его повнимательнее присмотреться к эксцентричному пожилому инженеру. Так Старр и Эдвардс приступили к созданию собственного механического митрального клапана.

Сначала они воспроизвели концепцию Браунвальд, смоделировав из гибкого пластика анатомическую копию клапана с двумя створками. Однако из-за быстрого образования сгустков крови и тромбоза устройства результаты тестирования на животных оказались неудовлетворительными. Старр пришел к выводу, что синтетические поверхности и кровь – это плохое сочетание, как и АИК без гепарина. Однако гепарина в таблетках не существовало, поэтому пациенты не могли принимать его на постоянной основе. Даже если закрыть глаза на риск кровотечения, пациенту пришлось бы делать внутривенные инъекции каждые несколько часов. В 1950-х годах появился антикоагулянт варфарин, что послужило значительным вкладом в хирургию. Но обратимся к интригующей истории этого изобретения.

В 1920-х годах крупный рогатый скот в Канаде и приграничных штатах США поразило странная болезнь, которое вызывала спонтанное кровотечение. Позднее выяснилось, что виновником был заплесневелый силос из донника, который содержал вещество, инактивирующее протромбин – фактор свертывания крови. Коровы в буквальном смысле умирали от плохой коагуляции, но лишь в 1933 году висконсинский фермер Эд Карлсон отправился в Мэдисон, чтобы убедить ветеринара взяться за это дело и диагностировать загадочное заболевание. В субботний день большинство веткабинетов оказались закрыты, поэтому он случайно забрел в лабораторию профессора биохимии Карла Линка.

Только в 1940 году Линку удалось изолировать дикумарол, который являлся корнем проблемы, а к 1948 году он синтезировал варфарин – агент мощнее дикумарола, изначально применявшийся в качестве крысиного яда.

Название «варфарин» произошло от первых букв Исследовательского фонда выпускников Висконсина (WARF) и части – арин от кумарина.

С 1954 года, после того как витамин К стали применять в качестве антагониста, варфарин начали использовать для профилактики инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Отказавшись от дизайна митрального клапана, созданного Богом, Старр и Эдвардс вырвали страницу из книги Хуфнагеля и взяли за основу шарик в клетке.

Лабораторией Эдвардса был сарай в саду его летнего домика в Северном Орегоне. Пара часто встречалась для обсуждения материалов и особенностей дизайна, и в итоге они сошлись на пластиковом шарике в металлической клетке из трех изогнутых прутьев. На круглом основании клапана, или протезе фиброзного кольца, было большое тканевое кольцо, куда накладывали закрепляющие швы. Концепция была простой. Собственный митральный клапан пациента удаляли вместе с сухожильными хордами и сосочковыми мышцами и к краям клапанного отверстия пришивали тканевую манжету. Далее протез пришивали за его кольцо, а потом опускали на его место, и клетка проскальзывала во входное отверстие левого желудочка.

Когда имплант был надежно установлен и сердце заполнялось кровью, мяч смещался в нижний конец клетки во время фазы наполнения желудочков и откатывался назад, закрывая отверстие при сокращении. Именно так происходило у собак.

Жизнь животных, перенесших имплантацию шарового клапана, измерялась месяцами, а не днями. По мере совершенствования дизайна в жертву были принесены более 40 собак – один крепкий лабрадор по кличке Блэки прожил больше года.

Тогда многое зависело от готовности кардиологов направлять пациентов на операцию, ведь собаки не платят по счетам. Старр пригласил Герберта Грисволда, заведующего кардиологическим отделением больницы, посетить лабораторию и послушать клапаны, щелкающие в груди животных. Стетоскоп не требовался, поскольку шум был слышен и так. Пациент и его вторая половина должны были к нему привыкнуть. Протез произвел впечатление на Грисволд, и тот предложил Старру многих пациентов, которым могла помочь операция. На как долго мог продержаться клапан? Старр и Эдвардс тоже задавались этим вопросом. За десять лет сердце делает более 400 миллионов сокращений, при этом кровь будет ударять мяч о стенки клетки. Выдержат ли материалы такую нагрузку? Один из талантливых лаборантов Старра создал акселерометр, имитировавший движение клапана до 6000 раз в минуту при давлении до 150 мм рт. ст. Тестирование заняло чуть более трех недель и было эквивалентно более 40 годам жизни человеческого сердца.

Примечательно, что у материалов Эдвардса и конструкции клапана, придуманного Старром, не появилось значительных признаков износа в таких условиях. Клетка была достаточно прочной, чтобы выдержать удары, а упругий пластиковый мяч практически не изменился. Магия! По мнению Грисволда, протез заслуживал клинических испытаний. Пациенты отчаянно нуждались в помощи, в отличие от собак. К 1960 году ни одна из них не прожила более трех месяцев после замены митрального клапана.

Возможно по глупости, в качестве первого случая Старр выбрал сложную повторную операцию. Прикованная к постели 33-летняя женщина постоянно находилась в кислородной палатке. Ранее она перенесла два неудавшихся ремонта клапана, при которых для поддержки протекающих створок использовалась поливиниловая губка. Несложно догадаться, что операционное поле представляло собой воспаленное месиво – незавидная хирургическая перспектива.

25 августа Старр провел операцию под пристальным взглядом своего приятеля-инженера. Повторное проникновение в грудную клетку с рассечением грудины – неприятное занятие. Из-за сильно увеличенного сердца внизу и тканей, плотно соединенных фиброзными спайками, всегда присутствует риск разрезать правый желудочек. К счастью, этого не произошло. Вскоре женщину подключили к АИК с охлаждением до 32°C, а тонкостенное левое предсердие отделили от приросшего перикарда. После месяцев митральной регургитации полость была сильно расширена, так что подобраться к бесполезному клапану оказалось легко. Старр вырезал большую его часть, а с помощью 20 отдельных швов шелковой нитью зафиксировал шарик в клетке. Белая пришивная манжета, черные швы и блестящий шарик во входном отверстии левого желудочка выглядели впечатляюще. Отключая пациентку от АИК, все ликовали по поводу упешной операции. Но так ли успешно она прошла?

Когда несчастная женщина полностью пришла в сознание в послеоперационном блоке, она смогла общаться с персоналом и даже сесть для проведения рентгенографии грудной клетки. Однако, пристально изучив рентгеновский снимок, Старр не на шутку встревожился. В левом предсердии просматривался большой воздушный пузырь, который, видимо, скрывался в увеличенном искривленном ушке. Устранить его неинвазивным путем не представлялось возможным, и когда через несколько часов пациентка, мучаясь от боли, перевернулась в постели, пузырь сместился. Женщина внезапно потеряла сознание из-за воздушной эмболии сонных артерий.

«Воздух в мозге – конец жизни», – всегда говорил я своим коллегам.

Клапан, через который прошел воздух, радостно тикал, пока женщина не умерла всего через десять часов после операции. Для сложной повторной операции по имплантации инновационного клапана такой исход был настоящей катастрофой. Однако в нашем деле катастрофы развивают устойчивость.

Месяц спустя Старр провел еще одну операцию при не менее сложных обстоятельствах. У пациента, 52-летнего диспетчера грузоперевозок Филипа Амундсона, был протекающий ревматический митральный клапан, и ранее хирурги уже дважды пытались его восстановить. Опять же, повторное рассечение грудины было долгим, тягостным и кровавым, но как только мужчину подключили к АИК, оставшая часть операции прошла гладко. Помня о предшествующей трагедии, Старр сделал все возможное, чтобы удалить воздух из сердца. Он много раз устранял его из камер иглой и шприцем, а также позволил пузырькам выйти из специального отверстия в аорте. Амундсона с легкостью отключили от АИК, что побудило Старра задуматься, не попал ли воздух еще и в коронарные артерии его первой пациентки. Это было более чем вероятно.

Восстановление Амундсона проходило без особенностей, и через неделю после процедуры Старр решил приступить к применению варфарина. Хотя это, несомненно, было правильным решением, поначалу оно вызвало споры и разногласия, потому что собаки никогда не получали антикоагулянты и не страдали эмболией. У Амудсона не было кровотечений, связанных с антикоагулянтом, до тех пор пока он не упал с лестницы во время ремонта своего дома. Мужчина получил перелом черепа с кровоизлиянием в мозг и скончался.

Уже в течение нескольких месяцев шаровой клапан Старра Эдвардса стал повсеместно использоваться в кардиохирургии и, по сути, заложил фундамент целой индустрии сердечных клапанов. Осознав перспективы своей разработки, Эдвардс основал компанию Edwards Laboratories в городе Санта-Ана, Калифорния, а в 1966 году ее купила American Hospital Supply Corporation. Был создан клапан специально для аортального положения, и в ноябре 1961 года хирург Роберт Картрайт из Питтсбурга провел первую операцию по замене сразу аортального и митрального клапанов. Только сделал он это самым нестандартным способом.

Удалив больной митральный клапан, Картрайт проник через получившееся отверстие в полость левого желудочка, чтобы добраться до нижней части аортального клапана. С большим трудом ему удалось отсечь кальцинированные створки и заменить их протезом Старра—Эдвардса. Затем он установил второй клапан на место митрального. Чтобы избежать кровотечения и воздушной эмболии, аорта пережали, а для сохранения сердечной мышцы в полость перикарда поместили талый лед. Пациента с трудом, но все же отключили от АИК и даже выписали из больницы, однако все пошло по предсказуемому сценарию. Протез аортального клапана, имплантированный с таким трудом, расшатался и начал протекать. Какое-то время пациент стойко переносил аортальную регургитацию, однако клапан в итоге раскрылся совсем, вызвав внезапную смерть от сердечной недостаточности.

В этот момент сам Старр начал серию из многочисленных операций на клапанах, о которой сообщил в 1964 году. Тринадцать пациентов перенесли замену аортального и митрального клапанов, причем двум из них также заменили трикуспидальный клапан. Результаты были менее чем впечатляющими: всего шесть пациентов полностью избавились от симптомов. Необходимость в пожизненной терапии варфарином многих пугала, и врачи активно искали альтернативу. Любопытно, что решение проблемы предложил мой предшественник, хирург-отоларинголог из Оксфорда.

Альф Ганнинг был экстраординарным человеком. Он был родом из Южной Африки, обучался в клинике Рэдклиффа Оксфорда и занимался общей хирургией. Хирургические навыки стройного и кроткого джентльмена были настолько разносторонними, что руководство больницы предложило ему развивать кардиоторакальную хирургию. В этой области он был самоучкой, и его обычный список операций мог включать замену аортального клапана, удаление желчного пузыря и тонзиллэктомию. Разнообразная практика, которую мне было суждено унаследовать, но не продолжить. К счастью!

Вслед за Гордоном Мюрреем Ганнинг хотел использовать человеческие аортальные клапаны, которые не требовали применения варфарина. Получая их у трупов из морга, он работал над различными техниками консервации и методом их имплантации в фиброзное кольцо клапана, который не приводил бы к обструкции коронарных артерий. Совместный доступ к этому исследованию позволил другому южноафриканцу, Дональду Россу из Лондонской национальной кардиологической больницы, провести первую ортотопическую трансплантацию[72] клапана.

У Росса не было намерения превзойти своего старого одноклассника из Кейптауна. Он описал обстоятельства незапланированной операции так: «Степень неподготовленности была такова, что в июне 1962 года аортальный клапан, который я пытался декальцинировать, исчез в отсасывателе. В то время клапаны Старра были лишь далекими слухами. У нас не оставалось другого выбора, кроме как восстановить один из лиофилизированных гомотрансплантатов аортального клапана из лаборатории и вшить его однорядным швом. Эту технику, к счастью, уже описали Альфред Ганнинг и Карлос Дюран из Оксфорда. Можно представить нашу радость, когда пересаженный клапан прижился и продолжал функционировать у пациента на протяжении четырех лет. Мы забыли о ставших доступными механических клапанах, и это состояние амнезии, должен признать, сохраняется по сей день. Гомотрансплантация клапана стала устоявшейся хирургической техникой, однако ее используют лишь немногие упорные и смелые знатоки этого метода, в основном в Австралии и Новой Зеландии».

Философия Росса заключалась в том, что гемодинамические характеристики протеза сердечного клапана должны быть максимально близки к естественному клапану с его низким сопротивлением прямому току и лишь незначительным обратным током при закрытии отверстия. Кроме того, следовало избегать рисков, связанных с приемом антикоагулянтов. Таким образом, он был категорически против протеза Старра с пластиковым шариком, расположенным там, где должен проходить центральный проток.

Операция, названная «процедура Росса», стала очередным мостом, слишком далеким для многих хирургов.

Росс удалял пульмональный клапан пациента из выходного отверстия правого желудочка и использовал его для замены больного аортального клапана. Затем он устанавливал аортальный или пульмональный клапан донора на место вырезанного пульмонального клапана, утверждая, что при низком давлении правой стороны сердца сохраненная чужеродная ткань будет дегенерировать медленнее. Я научился у него этой технически сложной операции, когда был стажером, и впоследствии неоднократно проводил ее детям и молодым взрослым. Процедура Росса была идеальной биологической заменой.

Использование гомотрансплантата умершего донора не получило широкого распространения по нескольким причинам. Во-первых, лишь в немногих хирургических отделениях была возможность получить их у подходящих тел в морге, обработать и хранить в нужном консерванте. Во-вторых, использование гомотрансплантатов было формой трансплантации, и, как намекал Росс, многие ожидали иммунологического отторжения ткани. Наконец, большинство хирургов считали операцию сложной и отнимающей много времени, в то время как защита миокарда была ограниченной по времени и длительная операция повышала риск постперфузионного синдрома. Установить клапан с пришивной манжетой, требовавшей лишь нескольких швов, было значительно проще, но суперзвезды, включая Кирклина, Нормана Шамвея из Стэнфорда и Брайана Барратта-Бойса из Новой Зеландии, проводили эту операцию с превосходными результатами. Биологическая ткань не требовала приема антикоагулянтов, и медленная дегенерация клапана делала ее идеальным решением для молодых пациентов.

Когда Росс вышел на пенсию, я взял на работу его преданного специалиста по гомотрансплантатам Джилла Дэвиса из Национальной кардиологической больницы и создал банк человеческих трансплантатов в Оксфорде, где все и началось. Национальная служба здравоохранения – как это она всегда и делала – вынудила Альфа Ганнинга выйти на пенсию в возрасте 67 лет, поэтому он вернулся в Южную Африку и еще много лет не покладая рук работал там торакальным хирургом. Он умел в Оксфорде в 2011 году в возрасте 93 лет.

Для упрощения пересадки гомотрансплантата Уэлдон из больницы Джонса Хопкинса начал вручную помещать биологические клапаны на каркас. Каркасные клапаны реже протекали и их было гораздо легче имплантировать пациентам, чем вшивать гомотрансплантат. Но при этом каркас оказывал чрезмерную нагрузку на ткани, что приводило к преждевременному выходу клапана из строя. Как правило, клапан отрывался от каркаса через четыре-пять лет после установки, в то время как обычные гомотрансплантаты исправно функционировал как минимум 15 лет. Эта дилемма стала толчком к поиску более износостойких биологических тканей.

В Цюрихе Оке Сеннинг удалил полосы соединительнотканной оболочки (широкой фасции бедра) и использовал этот прочный материал для создания трехстворчатого клапана. Почти четверть протезов вышла из строя в течение года. Мариан Ионеску из Лидса работал закреплял на каркасе полосы перикарда, что оказалось более многообещающим и в итоге привело к созданию коммерческого продукта от компании Shiley.

В больнице Рэдклиффа Ганнинг переключил свое внимание на свиные клапаны, которые можно было легко получить на скотобойнях и сохранять с помощью сухой заморозки. Если человеческие клапаны – это гомотрансплантаты, то свиные клапаны – гетеротрансплантаты, и их использование вызывало тревогу и множество вопросов в некоторых кругах.

Как человек-реципиент отреагирует на свиной имплант? Как лучше всего стерилизовать и хранить ткани? Как молекулы коллагена и эластина в чужеродных створках клапана будут реагировать на человеческую гемодинамику в течение долгих лет? Ответ был: «Сделаем и увидим!»

Итак, 23 сентября 1964 года Ганнинг впервые имплантировал подвергнутый сухой заморозке и помещенный на каркас свиной клапан пациенту с аортальным стенозом. Поскольку ткань клапана была биологической, пришли к выводу, что в варфарине нет необходимости, и впоследствии это подтвердилось. Технологии тканевой инженерии позволили создавать каркасы с превосходной гемодинамикой и створки клапанов с долгим сроком службы из матриалов, не вызывающих иммунный ответ организма. Это породило сильную конкуренцию в данной сфере производства. Изначально для стерилизации и сохранения свиных клапанов использовали формалин, однако выяснилось, что он разрушает коллаген и ведет к затвердеванию и кальцинации створок.

Несколько лет спустя французский хирург Ален Карпентье написал: «Не оставляет сомнений, что будущее тканевых клапанов зависит от методов предотвращения воспалительной реакции и ее проникновения в ткани». Он прибегнул к консерванту глутаральдегиду, который устанавливал в молекулах коллагена поперечные связи и делал створки клапана иммунологически инертными. Этот шаг значительно увеличил срок службы свиных биопротезов, позволив им конкурировать с механическими альтернативами, особенно в случае пожилых пациентов.

В 1966 году, когда я поступил в медицинскую школу, хирурги из Лидса, Мариан Ионеску и Джеффри Вулер, разработали новый тип каркаса для свиных клапанов. Титановая структура имела три стойки и была целиком покрыта велюр-дакроном. Свиной аортальный клапан вшивался внутрь каркаса, а изгиб створок поддерживался с помощью ваты, смоченной в формальдегиде. Кольцо выполняло функцию пришивной манжеты для простоты имплантации. Этот свиной клапан на титановом каркасе вскоре появился в продаже в Великобритании и США и стал предшественником более прочного перикардиального протеза Ионеску-Шили.

Почему Ионеску для создания створок клапана обратился именно к перикарду? Он хотел оптимизировать конфигурацию протеза, чтобы уйти от анатомии животных клапанов, имеющей свои ограничения. Ионеску поместил коровий перикард, обработанный глутаральдегидом, на гибкий делриновый[73] каркас и продемонстрировал более симметричное и широкое отверстие, чем в свином аортальном клапане. Несмотря на первоначальный энтузиазм, в течение пяти лет после имплантации клапаны стали выходить из строя. Осмотр их после извлечения показал, что перикард оторвался от каркаса. Протез зачастую повреждался совершенно внезапно, приводя к тяжелой или даже летальной аортальной регургитации. Было решено изготавливать более тонкие и гибкие каркасы, пришивая ткани перикарда к их внешней поверхности.

Карпентье разработал собственный металлический каркас: круглый жесткий стент из нержавеющей стали с тефлоновым покрытием, к которому прикреплялись тефлоновые кольца для облегчения имплантации. Последовали имплантации, и каркасный биоклапан Карпентье—Эдвардса показал свою эффективность. С точки зрения гемодинамики центральный поток был предпочтительнее турбулентного обструктивного потока, характерного для протеза Старра—Эдвардса, но последующий анализ выявил значительное падение давления в тканях и каркасе. Это было связано с неполным раскрытием створок, обусловленным стентом, а также геометрией и жесткостью свиного клапана. В этот момент Карпентье задумался о потенциальных преимуществах замены клапана под прямым зрительных контролем.

Говорят, что Карпентье задумался о целесообразности восстановления, а не замены митрального клапана, когда проходил через старый арочный вход в больницу Бруссе в Париже. Каждый день, глядя на железные ворота, подвешенные на каменных столбах, он мысленно сравнивал их со створками митрального клапана, прикрепленными к фиброзному кольцу. Если бы в ворота врезался грузовик, то рабочие просто бы их восстановили. Не было ли это оптимальным решением и для протекающего митрального клапана с расширенным фиброзным кольцом и опустившимися створками? Возможно. Лишь время и опыт могли показать, прав ли он.

В отличие от простого удаления больного клапана и замены его каркасным протезом, восстановление требовало тщательной оценки ситуации и особых знаний. Расширить отверстие ревматического клапана путем рассечения мест сращения створок было довольно просто, но как понять, что створки стали слишком жесткими и кальцинированными? Если фиброзное кольцо разрослось из-за дегенеративного заболевания, насколько его нужно было уменьшить? Как много ткани следовало удалить у провисших и нефункциональных створок? Так или иначе, Карпентье, решительно настроенный ремонтировать сердечные клапаны, смог со временем найти ответы на эти вопросы.

Он сужал и поддерживал расширенное фиброзное кольцо, имплантируя вокруг него кольцо в форме почки, которое сводило края створок. Эта операция получила название «субкомиссуральная аннулопластика». Затем удалял сегменты опустившейся или избыточной ткани, обычно из меньшей задней створки, и пытался отрегулировать длину растянутых сухожильных хорд. Карпентье называл этот процесс французской коррекцией, и совсем скоро преимущества сохранения клапана стали очевидны. В частности, при сохранении связи между клапаном, створками и желудочком сердце лучше справлялось со своей насосной функцией.

Коммерческая конкуренция неизбежно порождает инновации и стремление разработать лучший продукт. В 1968 году компания Edwards Laboratories, работающая со Старром и Карпентье, опубликовала свои «девять заповедей» создания сердечного клапана.

Первой и самой важной была профилактика эмболии, то есть избегание тромбов и инсульта. Далее следовали долговечность, простота имплантации, сохранение окружающих тканей, снижение турбулентности крови, устранение повреждений клеток крови, уменьшение шума, использование биосовместимых материалов, а также простота хранения и стерилизации. Вполне логичные вещи, и большинству представителей отрасли не нужно было об этом рассказывать.

К концу 1960-х годов турбулентная и обструктивная природа шаровых клапанов привела к появлению новых конструкций механических клапанов. Южноафриканец Кристиан Барнард, прежде чем стать кардиохирургом в больнице Грут-Шур и директором хирургических исследований Кейптаунского университета, проходил обучение с Лиллехаем и Варко в Миннесотском университете. Вангестин считал Барнарда амбициозным и целеустремленным молодым человеком и хотел помочь ему в организации первой кардиохирургической программы в Африке. Во время двухминутного звонка в Вашингтон он попросил американское правительство выделить Барнарду 2000 долларов, чтобы увезти АИК, и 2000 долларов в год до тех пор, пока в Кейптауне не откроется отделение. Вангестин был настолько влиятельным, что Вашингтон незамедлительно согласился. Однако Африка не могла позволить себе американские сердечные клапаны, поэтому Барнард при поддержке инженера Карла Гусена разработал собственный.

Это были сначала чечевицеобразные митральные, а затем и биконические аортальные клапаны из нержавеющей стали и силиконовой резины, которые имплантировали пациентам больницы Грут-Шур, до того как их применили в клинике Мейо. Барнард также провел первую в мире замену трехстворчатого клапана пациенту с врожденным пороком сердца под названием аномалия Эбштейна[74].

Затем последовал ряд новых механических клапанов из США, от большинства из которых отказались за относительно короткое время. Нина Браунвальд разработала шаровой клапан с открытым с одного конца титановым корпусом, покрытым тканью производства Cutter Laboratories. Более 5000 клапанов Браунвальд—Каттера успешно имплантировали пациентам, но к тому времени Нина уже родила трех дочерей. Совмещать личную жизнь и карьеру было непросто, особенно когда твой супруг один из известнейших кардиологов мира. Каждое утро она просыпалась ни свет ни заря, чтобы управиться с домашними делами и собрать детей в школу.

Нина продолжала оперировать, даже будучи беременной, и останавливалась, лишь когда большой живот не давал ей подойти к столу достаточно близко. Тем не менее она всегда успевала вернуться домой к ужину, если, конечно, не возникало чрезвычайных ситуаций. Уложив детей спать, Браунвальд возвращалась к пациентам.

Блестящая хирургическая карьера Нины трагически оборвалась 5 августа 1992 года, когда она скончалась от рака груди. Ей было всего 64 года. В ее честь Юджин основал фонд поддержки женщин, желающих войти в мир кардиохирургии, где доминируют мужчины.

Лиллехай и его команда разработали три разных поворотно-дисковых протеза сердечного клапана. Самым успешным оказался клапан Лиллехая—Кастера, в котором использовался один свободно плавающий диск из пиролитического углерода, который открывался на 80° внутри титанового кольца. Этот клапан, поступивший в продажу в 1967 году, позволял получить лучший центральный поток с относительно быстрым закрытием диска. Клапан Лиллехая-Кастера стал первым протезом с вращающейся тефлоновой пришивной манжетой, благодаря которой клапан не повреждал коронарный кровоток. Лиллехай хвастался долговечностью и низким риском тромбоза клапана – в период с 1971 по 1990 год эти протезы получили 65 тысяч пациентов. Изношенный диск вылетел из корпуса всего у трех человек, к счастью, двух из них удалось спасти.

В основу дизайна двустворчатого протеза Калке—Лиллехая легли односторонние шлюзовые ворота индийских плотин[75]. Работа над клапаном началась в 1965 году, и первые прототипы, пусть даже «сырые», обладали лучшими гидродинамическими характеристиками, чем остальные модели. Два полудиска внутри титанового корпуса расходились в стороны, создавая четырехугольное отверстие с центральным ламинарным течением[76]. Этот дизайн стал предшественником невероятно успешного протеза Святого Иуды.

Многие другие дизайны клапанов появились случайно. Джон Шили, главный инженер Edwards Laboratories, неофициально встретился с Викингом Бьорком на ежегодном собрании Американской ассоциации торакальной хирургии 1964 года.

Шили покинул Edwards Laboratories, чтобы основать собственную компанию в гараже своего дома в Калифорнии, и работал над созданием механического протеза митрального клапана с хирургами из Лос-Анджелеса. В то время клапаны собирались грубо, и тканевые пришивные манжеты жена Шили изготавливала прямо в супружеской спальне. Бьорка убедили применить эти протезы в Каролинском институте, но, после того как их опробовали в митральной и аортальной позициях, стало ясно, что градиент давления на отверстии клапана был необоснованно высок. В Стокгольме Бьорк поделился с Шили данными о пациентах, перенесших имплантацию: их симптомы разрешались слишком медленно. Многим провели катетерное исследование сердца в состоянии покоя и при физических нагрузках, сомнений не осталось: дизайн был неудовлетворительным. Увидев в этом возможность, Бьорк убедил инженера поработать с ним над новым поворотно-дисковым клапаном, напоминавшим модель врача Дзюро Вада в Японии, которую Кули уже имплантировал в Хьюстоне. Мир кардиохирургии тесен.

Шили переключил внимание на идею Бьорка о тонком одиночном поворотно-дисковом клапане на двух стойках. У открытого клапана имелись большое и малое отверстия, при этом сопротивление потоку и градиент давления были напрямую связаны с формой самого диска. Шили изменил его, придав выпукло-вогнутую форму. При открытии клапана диск, изготовленный из делрина, частично выступал за пределы корпуса. Важная деталь, которая значительно увеличила поток через отверстие клапана.

За несколько недель Шили разработал протез в пяти размерах и отправил по два образца каждого в Стокгольм. Изначально ими попробовали заменить аортальные клапана, а затем использовали в перевернутом виде в митральной позиции. В течение года Бьорк добился впечатляющих результатов, проведя 100 операций по замене аортального клапана и 50 операций по замене митрального. Тем не менее работа над дизайном продолжалась в условиях все большей конкуренции на рынке. Когда обнаружилось, что делрин задерживает воду и набухает, диски стали изготавливать из пиролитического углерода. Позже на место конического диска пришла более сферическая форма с рентгеноконтрастной меткой, благодаря которой можно было отслеживать функцию клапана.

Главной темой на кардиохирургических симпозиумах вскоре стали преимущества механических клапанов над биологическими. По сути, выбирать приходилось между долговечным клапаном, требующим терапии антикоагулянтами, и клапаном, который можно было имплантировать и забыть, но которому требовалась замена каждые десять лет. Пациентов информировали о плюсах и минусах обоих, но выбор они делали самостоятельно. На одной из конференций Дентон Кули вспоминал разговор с двенадцатилетним мальчиком, чей биологический клапан кальцинировался и стремительно дегенерировал: «Около шести месяцев назад в Луизиане этому пациенту установили свиной клапан в аортальное фиброзное кольцо. Бедная ошеломленная женщина, знающая, что ее сын получил свиной трансплантат, спросила, клапаном какого типа мы собирались его заменить. Я ответил, что мы используем клапан Бьорка. Она спросила: “А что это за животное – Бьорк?”»

Характеристики потока поворотно-дискового клапана были настолько лучше, чем у шарового клапана, что некоторые хирурги, включая Бьорка, решили отказаться от антикоагуляции варфарином. Мы попробовали это в Бромптоне в 1974 году, но исход был катастрофическим из-за тромбоза клапана и инсульта.

В марте 1976 года к предпринимателю Мануэлю Виллафану, бывшему сотруднику компании Medtronic и разработчику кардиостимулятора с литиевым аккумулятором, подошел хирург из Миннеаполиса, Деметр Николофф, и показал свой дизайн двустворчатого клапана сердца. Виллафана увидел преимущества такого подхода и предложил, чтобы его компания Cardiac Pacemakers Incorporated усовершенствовала и произвела клапан. Совет директоров отклонил эту идею, поэтому основатель компании решил пойти своим путем с отдельной компанией под названием St Jude Medical Incorporated. У этого названия есть своя история.

Святой Иуда – покровитель отчаявшихся, и Виллафана назвал своего сына Иудой, поскольку у того в младенчестве были серьезные проблемы со здоровьем.

Лиллехай и Вада уже испробовали двустворчатый дизайн, правда еще до появления пиролитического углерода в качестве тромборезистентной поверхности. Пиролитический углерод – очень прочный, но дорогостоящий материал, поэтому Виллафана решил сконструировать две полукруглых створки из вольфрама, а затем покрыть их углеродом, который делал их рентгеноконтрастными. Внутри корпуса створки раскрывались на 85°, обеспечивая практически ламинарное течение крови. Клапан, с дакроновой пришивной манжетой и впечатляющим дизайном, тщательно протестировали и впервые имплантировали пациенту в 1977 году. Благодаря превосходной гемодинамике пациентам назначали более низкую дозу варфарина, что снижало риск кровотечения, но при этом не повышало риск тромбоэмболии.

Затем на процветающем рынке сердечных клапанов произошла катастрофа. В марте 1978 года появилась новость о переломе стойки клапана Бьорка—Шили, который привел к вылету диска и скоропостижной смерти пациента от сердечной недостаточности. В ответ на это угол диска быстро изменили с 60° до 70° в надежде уменьшить силы, действующие на приваренную стойку. Следом, однако, стойки клапана сломались у двух пациентов самого Бьорка. Понимая серьезность ситуации, он перестал использовать клапан до тех пор, пока не произвели модифицированный вариант стойки без приваренного элемента. Теперь перейдем к печальной части истории. Несмотря на заявления Бьорка и инженеров Шили, неисправный клапан оставался на европейском рынке до 1986 года. Разумеется, другие хирурги тоже потеряли пациентов, не подозревая о проблемах с конструкцией протеза.

К июню 1987 года было зарегистрировано 213 фатальных переломов стойки из 83 тысяч имплантированных клапанов. Возможно, у многих – особенно пожилых – людей, скончавшихся внезапно, истинная причина смерти не была задокументирована в результате вскрытия. Хотя доля вышедших из строя клапанов была небольшой, опасная модель оставалась в продаже еще четыре года после первых летальных исходов. Это было исключительно коммерческое решение.

Когда происхождение проблемы тщательно изучили, выяснилось, что 76 % переломов стоек произошло у протезов митрального клапана самого большого размера, произведенных с февраля 1981 по июнь 1982 года. Лабораторные исследования этой партии показали, что во время закрытия клапана на стойку у входного отверстия воздействовала чрезмерная сила. По какой-то причине модели высокого риска никогда не продавались в США. Расследование, проведенное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, выявило много нарушений в ведении бизнеса, хотя самого Бьорка признали невиновным.

Худший и морально неприемлемый аспект состоял в том, что, когда регулирующие органы запретили продажи в Америке, Shiley Company продолжила сбывать свою продукцию в других странах. Узнав об этом, реципиенты клапанов и члены их семей сильно встревожились. Я сам столкнулся с последствиями в Оксфорде, когда Альф Ганнинг имплантировал много потенциально опасных протезов. Многие пациенты попросили удалить протез, просто чтобы чувствовать себя спокойнее. В конце концов огромные судебные издержки и компенсации привели к краху компании. Скандал усугубил преждевременный выход из строя клапана Ионеску—Шили, представлявшего собой перикард на каркасе, что привело к тысячам повторных операций в течение пяти лет. Техасский институт сердца, имплантировавший более двух тысяч этих клапанов, столкнулся с пугающей перспективной массовых замен. В результаты регулирующие требования ужесточили, а фокус хирургов сместился на техническую сторону замены клапанов.

Дело Shiley Company стало переломным моментом в развитии кардиохирургии. На ее заре риск был оправдан, поскольку в противном случае прогресса в специальности никогда бы не произошло. Однако в 1970-х годах было неприемлемо продвигать медицинское оборудование, которое могло сократить продолжительность жизни пациентов. На тормоза нажали.

Лиллехая убедили покинуть Миннеаполис, чтобы стать профессором и заведующим хирургическим отделением в Нью-Йоркской больнице и Корнеллском медицинском центре. Однако переезд не предоставил ему долгожданных возможностей и положил начало бурной, несколько безрассудной личной жизни. Он вспоминал о тех головокружительных днях, когда мы пили виски в замке Калейн. Будучи медицинским директором компании St Jude, производившей сердечные клапаны, он питал страсть к спортивным автомобилям «Ягуар», золоту и вечеринкам в джаз-клубах Миннеаполиса. Он не сдерживался при обсуждении скандалов, связанных с клапанами, и своего падения с пьедестала: «Не все кардиохирурги святые. Некоторые из нас грешники». Лиллехай показался мне чрезвычайно харизматичным, и я предположил, что рак в молодом возрасте побудил его жить на полную катушку. Однако статус отца кардиохирургии и обладание престижной Ласкеровской премией не спасли его от внимания налогового инспектора.

Итак, 16 февраля 1973 года судья Федерального суда Святого Павла, Филип Невилл, признал Уолта виновным в пяти случаях уклонения от уплаты налогов, после того как правительство предоставило более 150 свидетелей и 6000 вещественных доказательств. Он не уплатил налоги, связанные с четырьмя внебрачными связями, включая стодолларовый чек за «набор текста» секс-работнице из Лас-Вегаса, которую вызвали в суд для дачи показаний. Многие из тех, кто выступал в качестве свидетелей, были пациентами Лиллехая или их родственниками.

Некоторые отказались свидетельствовать против него. «Я просто не могла это сделать, – сказала одна женщина. – Если бы не доктор Лиллехай, моего мужа бы здесь не было».

Адвокат Лиллехая, Джером Саймон, признал, что он неверно рассчитал вычет из его доходов, но настоял, что суммы были пустяковыми. По его словам, все потому, что перегруженный ученый пытался самостоятельно вести свой бухгалтерский учет.

Уолта приговорили к общественным работам и штрафу, и он усмехнулся, рассказывая мне об этом. То, что погубило бы любого другого, лишь вызвало зависть и отвращение у некоторых коллег Лиллехая, а вскоре и вовсе было забыто. Ко времени судебного разбирательства зрение Лиллехая значительно ухудшилось, поэтому его дни в хирургии были сочтены. Интенсивная лучевая терапия головы и шеи для лечения лимфосаркомы привела к катарактам, и великий инноватор уже не мог оперировать как прежде. Это была основная причина, по которой Лиллехай оставил кардиохирургию в 1974 году и занял должность в клапанной промышленности.

Когда я в час ночи, пошатываясь, брел по мощеной дорожке от замка к такси, во мне росло ощущение, что проведенные с ним часы были настоящей привилегией. Мэнни Виллафана, организовавший вечер, все еще сидел в баре Тернберри вместе с остальными хирургами. Он спросил меня, как все прошло. «Очень по-особенному», – вот и все, что я смог сказать на тот момент. Виллафана тоже в своем роде джентльмен и пионер. У него еще был порох в пороховницах, и позднее он разработал свой механический клапан и основал компанию ATS Medical, которая выступает за «повышение стандартов».

В течение последних сорока лет биологические и механические клапаны непрерывно улучшают, а споры об их относительных преимуществах все никак не стихнут. Современные механические протезы имеют неограниченный срок службы и низкий риск поломок. Тем не менее они все еще требуют приема антикоагулянтов, в отличие от биологических. Правда, к концу срока службы их створки становятся жесткими и обструктивными. Дегенерация с кальцификацией происходят особенно рано у растущих детей и молодых взрослых. Молодым пациентам с заболеванием аортального клапана использование собственного пульмонального клапана, впервые испробованное Россом, дает долговременные положительные результаты, включая неограниченный срок службы, центральный беспрепятственный поток и отсутствие необходимости в антикоагуляции.

Однако лишь немногие хирурги готовы провести пугающую операцию по замене сразу двух клапанов. К 1995 году во всем мире операцию Росса попробовали менее 100 кардиохирургов, и многие из них уже вышли на пенсию.

Какие из тех клапанов, что были доступны хирургам с самого начала, прослужили дольше всех? Ответ может удивить некоторых представителей нашей профессии, но я лично работал с этим клапаном в Оксфорде. Вот иронический отрывок из моей статьи «Самый долговечный протез сердечного клапана», опубликованной в издании Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery в 2007 году:

«Представляем случай 32-летнего мужчины, направленного в Хаммерсмитскую больницу в 1965 году с сильной регургитацией двустворчатого аортального клапана и сердечной недостаточностью. Перед операцией пионер искусственного кровообращения Денис Мелроуз выразил обеспокоенность тем, что аппарат, стоящий в Хаммерсмите, ранее не применяли на столь крупном пациенте (98,5 кг). Пациент четко помнит, как во время операции его хирург Хью Бенталл сказал: “Сделайте еще раз!” – за чем последовали три разряда дефибриллятора. Аппарат искусственного кровообращения и протез клапана в итоге оказались более успешными, чем анестетик, и пациент выжил».

В соответствии с естественной историей двустворчатых аортальных клапанов, пациента госпитализировали повторно в 2006 году с болью в центральной части грудной клетки и огромной аневризмой восходящей аорты. Чреспищеводная эхокардиография показала нормально функционирующий шаровой протез клапана с пиковым градиентом давления 24 мм рт. ст. и хорошо сохранившейся функцией левого желудочка. Выяснилось, что стенка аневризмы приросла к задней поверхности грудины. Тонкостенный раздутый участок аорты невероятных размеров, прилипший к грудине сулит большие неприятности. Мне предстояло каким-то образом заменить всю восходящую аорту и дугу аорты, от которой отходят артерии к голове и рукам. Однако при повторном проникновении в грудную клетку стернальная пила разорвала бы аневризму, что привело бы к кровавому фонтану. Разумеется, был способ этого избежать.

Я установил канюли в бедренную артерию и вену правой ноги, подключил пациента к АИК и охладил его кровь до 18°C. Это позволило мне полностью остановить кровообращение к моменту вскрытия грудины. Как и ожидалось, пила разорвала чрезвычайно расширенную аорту, но из-за отсутствия кровотока катастрофы не произошло, а мозг был защищен охлаждением. Затем я приступил к восстановлению корня аорты вокруг старого протеза и коронарных артерий. Немного выцветший силиконовый шарик прекрасно сохранил свою сферическую форму и прочно сидел внутри клетки из нержавеющей стали.

Демонизированный шаровой клапан Старра—Эдвардса верой и правдой служил пациенту в течение 42 лет, не вызвав ни единого осложнения. Этот случай примечателен, потому что пациент обратился за помощью по поводу сердечной недостаточности в 1965 году, и, поскольку все это время он наблюдался в нашей поликлинике, мы знали, что мужчина продолжал жить с тем же клапаном и через 50 лет после операции. Альберту Старру было уже 80 лет, когда я провел повторную операцию. Мы написали ему, после чего компания Edwards Laboratories признала этот искусственный клапан самым долговечным в мире.

После блестящей карьеры в Каролинской больнице, продлившейся с 1966 по 1983 год, Бьорк покинул Швецию и эмигрировал в США. Он был директором исследований в Кардиологическом институте пустыни в городе Ранчо-Мираж, Калифорния, до второго выхода на пенсию и умер в феврале 1990 года в возрасте 90 лет. Уолт Лиллехай оставался медицинским директором St Jude, пока в 80 лет не скончался от рака в 1999 году.

Неустанно работая над клапанной хирургией в Париже, Ален Карпентье переключил свое внимание на создание полностью искусственного сердца. Это спасительное устройство, произведенное компанией Carmat, имплантируется пациентам с 2013 года. Более того, свиной клапан Карпентье—Эдвардса остается эталонным биологическим клапаном, с которым сравнивают все остальные.