автордың кітабын онлайн тегін оқу  Шизофрения и расстройства шизофренического спектра

академика РАН Анатолия Болеславовича Смулевича

Авторский коллектив

Алфимова Маргарита Валентиновна — доктор психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической генетики ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Андрющенко Алиса Владимировна — доктор медицинских наук, руководитель отдела психических расстройств при нейродегенеративных заболеваниях головного мозга Научно-клинического исследовательского центра ГБУЗ «ПКБ 1 ДЗМ».

Бархатова Александра Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Березкин Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, первый заместитель директора ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы».

Воронова Евгения Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и психосоматики Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России, ведущий научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Голимбет Вера Евгеньевна — доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории клинической генетики ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Горюнов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Зозуля Светлана Александровна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории нейроиммунологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Иванов Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Клюшник Татьяна Павловна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории нейроиммунологии, директор ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Колыхалов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом гериатрической психиатрии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Копейко Григорий Иванович — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Лебедева Ирина Сергеевна — доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории нейровизуализации и мультимодального анализа ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Лобанова Вероника Маратовна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Романов Дмитрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и психосоматики Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России, ведущий научный сотрудник отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Смулевич Анатолий Болеславович — доктор медицинских наук, академик Российской академии наук, заведующий отделом по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Уранова Наталия Александровна — доктор медицинских наук, руководитель лаборатории клинической нейроморфологии с патологоанатомической группой ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Юров Иван Юрьевич — доктор биологических наук, профессор Российской академии наук, руководитель лаборатории молекулярной генетики и цитогеномики мозга имени профессора Ю.Б. Юрова ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Предисловие

Выпуск монографии, подготовленной коллективом сотрудников Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) под редакцией академика А.Б. Смулевича, был приурочен к 80-летнему юбилею центра. Монографическая работа отражает результаты многолетних глубоких исследований, проведенных авторами, одного из наиболее сложных и загадочных психических расстройств — шизофрении. В психопатологическом пространстве больного, где реальность причудливо переплетается с фантазией, где мысли и ощущения создают невероятный ландшафт, шизофрения остается одним из самых неизведанных вопросов в психиатрии.

Главы монографии включают целый массив новых данных о клинике шизофрении и расстройств шизофренического спектра, что, несомненно, может рассматриваться как дальнейшее продолжение исследований в этой области психопатологии, которые ранее были проведены выдающимся отечественным психопатологом — академиком Андреем Владимировичем Снежневским. Первоначальные идеи и концепции, изложенные в его одноименной монографической работе полвека назад (1972), получили к настоящему времени, что убедительно показано авторами этой книги, более расширенную интерпретацию. Не вызывает сомнений, что школа, созданная А.В. Снежневским, оказала неоценимое влияние на развитие отечественной психиатрии, поэтому и сегодня мы можем видеть апелляцию к этому наследию прежде всего в трудах академика А.Б. Смулевича и работах сотрудников центра, выполненных под его руководством. Современные данные, полученные в этих работах, способствуют более глубокому пониманию природы как самой шизофрении per se, так и отдельно рассматриваемых расстройств шизофренического спектра, в целях их дифференциальной диагностики для разработки более эффективных подходов при лечении и профилактики. Принципиально важно, что в процессе поэтапной трансформации моделей шизофрении от dementia praecox (E. Kraepelin) через категориальную модель (E. Bleuler, А.В. Снежневский) к современной концепции расстройств шизофренического спектра была использована смена акцента с показателей течения и исхода на психопатологические и биологические аспекты расстройства. Тем самым при разработке этой новой модели ее авторам удалось изящно проложить мост между классическими теориями и современными открытиями, что существенно расширяет границы понимания шизофренического процесса.

В монографии представлен не только систематизированный обзор текущего состояния исследований в области психопатологии шизофренических проявлений, но и новаторские оригинальные идеи, предложения и взгляды на патогенез, терапию и клинико-психопатологические основы этой формы психической патологии.

Прежде всего большой интерес вызывает принципиально новая клинико-биологическая модель шизофрении (авторы — А.Б. Смулевич, Т.П. Клюшник), устанавливающая связь между этиопатогенетическими и клиническими аспектами данной нозологии. Из приведенного описания становится понятно, как фактор нейровоспаления и генетическая предиспозиция оказывают влияние на развитие позитивных и негативных процессуальных дименсий. Особое отражение дименсиональная модель получила в впервые представленной психопатологической парадигме шизофрении с детально проанализированными механизмами взаимодействия и возможными траекториями развития независимых дименсий в психопатологическом пространстве этого расстройства. При этом использование новой психопатологической парадигмы не исключает рассмотрения важных клинических данных, основанных на концепции форм течения шизофрении, поскольку основной целью ее применения является модификация психопатологического пространства шизофрении на базе современных клинических и нейробиологических исследований.

В связи с этим совершенно логично, что монография содержит полученные данные мультидисциплинарных исследований шизофрении. Наличие этих показателей позволяет авторам рассмотреть проблему с различных ракурсов — от эпидемиологии до клиники, от нейробиологии до психологии. Исторический раздел дает возможность читателю пройти путь от классических концепций к последним достижениям в понимании клинических и биологических основ данного расстройства. На основе анализа эпидемиологических данных приведено описание как основных аспектов распространенности шизофрении, так и ее влияния на общество. Для ответа на вопросы, которые ориентированы на выделение вероятных этиопатогенетических механизмов шизофрении, авторы обращаются к биологии расстройства, исследуя его генетическую природу, нейроморфологию, нейроиммунологию и нейровизуализацию. Полученные результаты с использованием в этих работах интегративного подхода помогают лучше понять процессы, происходящие в мозге, и связать их с клиническими симптомами.

В главе, посвященной психологии шизофрении, проанализирован вклад психологических и психометрических разработок в формирование моделей шизофрении. Не оставлены без внимания и возрастные особенности диагностики и течения шизофрении; подробно изложены актуальные данные по детской, подростковой и поздней формам расстройства. Отдельное внимание уделено подходам к терапии шизофрении, основанной на принципах доказательной медицины. На основе разработанной дименсиональной модели шизофрении предлагается в качестве наиболее эффективного подхода изолированное терапевтическое воздействие на каждый из двух основных процессуальных доменов.

Очевидным достоинством, предлагаемой вниманию читателю монографии, является наличие в ней большого числа иллюстративного материала, подробных схем, что помогает лучшему осмыслению текста и пониманию сложных психопатологических и патогенетических взаимоотношений.

Своевременность (иными словами — актуальность) появления этой работы определяется и тем, что приведенные в ней концептуальные идеи с применением в диагностике дименсионального подхода и предложенная на ее основе клинико-биологическая модель шизофрении способствуют формированию нового отвечающего современным реалиям понимания шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Не вызывает сомнения, что новая психопатологическая парадигма закладывает фундамент для поиска инновационных эффективных методов лечения этой группы психических расстройств.

Николай Григорьевич Незнанов,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ,
заслуженный работник высшей школы РФ,
президент Российского общества психиатров,
директор Национального медицинского исследовательского центра
психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Михаил Владимирович Иванов,

доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения биологической терапии психически больных
Национального медицинского исследовательского
центра психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Введение

А.Б. Смулевич, Т.П. Клюшник

Настоящая монография — совместный труд коллектива Научного центра психического здоровья с участием сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики Сеченовского университета. Книга планировалась как мультидисциплинарное исследование. Соответственно, в ней отражены материалы как клинических, психологических/психометрических, эпидемиологических, так и нейробиологических исследований, сопряженных с проблемой шизофрении и расстройств шизофренического и шизоаффективного спектров.

При составлении материалов настоящего издания перед авторским коллективом стояли две задачи. В порядке коннотации с первой из них книга планировалась как новая версия монографий, содержащих исследования сотрудников Института психиатрии АМН СССР, посвященных проблемам шизофрении, опубликованным под редакцией А.В. Снежневского в прошлом столетии (50 лет назад). Заново воспроизведены не потерявшие до настоящего времени актуальность научные результаты звездного коллектива исследователей, руководимого академиком А.В. Снежневским, а также рассмотрены пути получивших к настоящему времени дальнейшее развитие идей и направлений исследований, инициированных и проводившихся А.В. Снежневским и его сотрудниками.

Материалы, связанные с научным наследием А.В. Снежневского, рассматриваются в главе по истории развития учения о шизофрении, в разделе, специально посвященном учению А.В. Снежневского о формах течения шизофрении, а также в других главах монографии.

Вторая задача — анализ современных исследований в области шизофрении и эндогенных психозов в целом. При этом акцент поставлен на научные разработки (представленные в содержании соответствующих глав), реализованные и реализующиеся в настоящее время научным коллективом Научного центра психического здоровья.

В главе, посвященной современным проблемам эпидемиологии шизофрении, основное внимание уделено уточнению данных дескриптивной эпидемиологии заболевания; показано, что заболеваемость и распространенность шизофрении в среднем составляют 0,02 и 0,3% населения соответственно, а риск заболевания в течение жизни равен приблизительно 7 на 1000.

Закономерности видоизменения (в порядке временной последовательности) границ эндогенных психозов и соответственно клинических моделей шизофрении представлены в главе «Шизофрения — современная история (концепт шизофрении и спектр эндогенных психических расстройств)».

Модус и характеристики соучастия в формировании этих моделей психологических и психометрических исследований составляют содержание главы «Психологические концепции — конструкт клинических моделей шизофрении».

В главе «Новая психопатологическая парадигма шизофрении» обозначен переход от категориальной к дименсиональной модели соотношений (на кросс-секционном и лонгитудинальном уровнях) основных эндогенных дименсиональных структур (негативных/позитивных расстройств) и патохарактерологических образований.

В главе «Основные клинические расстройства» представлена новая соответствующая современным классификациям (МКБ-11, DSM-5) систематика кататонических и галлюцинаторно-бредовых психозов. Расстройства шизофренического спектра рассмотрены в качестве клинически самостоятельного образования. При этом подчеркнута психопатологически фундированная сопоставимость эндогенных, составляющих РШС дименсий с проявлениями статики и динамики пограничных состояний.

В качестве наиболее эффективного подхода к решению спорных проблем диагностики расстройств шизоаффективного спектра рассматривается выделение в ряду биполярного и других фазно протекающих расстройств аффективного психоза как самостоятельного клинического образования.

Особого внимания заслуживают материалы, относящиеся к возрастной динамике клинических проявлений шизофрении и расстройств шизофренического спектра.

В главе «Шизофрения в детском, подростковом и юношеском возрасте» представлена модель («железный треугольник детской шизофрении»), отражающая закономерности смены психопатологических симптомокомплексов у детей и подростков в зависимости от возраста манифестации эндогенного заболевания.

Большой раздел посвящен терапии шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Основной метод лечения этой группы эндогенных психозов — применение на всем протяжении заболевания психотропных средств и в первую очередь антипсихотиков (рассматриваются механизмы действия, клинические побочные эффекты антипсихотиков, пути преодоления резистентности и т.д.). В ряду «частных» аспектов психофармакотерапии — методы лечения психопатологических образований, представленных в клинических главах монографии.

Не совсем обычным, но вместе с тем соответствующим логике изложения материала, представляется обращение к аспектам преподавания шизофрении в медицинских вузах1. В этот раздел включены данные (ранее не публиковавшиеся), относящиеся к основным дидактическим принципам обучения клинической психиатрии, принятым в школе А.В. Снежневского; представлены также материалы современных публикаций, содержащие основные, необходимые студентам и клиническим ординаторам сведения по проблемам шизофрении.

Отдельный раздел монографии посвящен биологическим исследованиям шизофрении, которые наряду с клиническими и психопатологическими, также являются традиционными для Научного центра психического здоровья. Исследования в области генетики, нейроморфологии и иммунологии шизофрении получили начало несколько десятилетий назад, их в течение многих лет возглавляли талантливые ученые Института психиатрии АМН — М.Е. Вартанян, В.М. Гиндилис, Р.Р. Лидеман, Д.Д. Орловская, Г.И. Коляскина.

Представленные в соответствующих разделах монографии результаты современных исследований являются, по существу, новым этапом творческого развития идей и представлений о биологической основе шизофрении исследователей первого поколения. Новая ступень в понимании природы шизофрении тесно связана также с достижениями и открытиями фундаментальных наук, появлением и развитием новейших методов исследований и анализа получаемых данных, информация о которых также приведена в биологическом разделе монографии.

Помимо изложения результатов собственных исследований, соответствующие биологические разделы включают обзоры данных мировой литературы по этим направлениям исследования шизофрении.

В заключительной главе монографии представлена новая клинико-биологическая модель (концепция) шизофрении, созданная на основе анализа результатов зарубежных исследований и многолетних клинических и биологических исследований Научного центра психического здоровья, сопоставления различных биологических показателей пациентов с особенностями их клинического состояния на разных этапах шизофренического процесса и при различных типах его течения и исхода. Созданная модель устанавливает связь между психопатологическими характеристиками основных процессуальных дименсий — позитивных и негативных расстройств — и нейробиологическими процессами (нейрохимическими, нейроморфологическими, иммунологическими, биохимическими и др.) при шизофрении, а также создает основу для дифференциации психопалогических дименсий (в представленной модели — позитивных расстройств) по биологическим показателям. Подробно рассмотрены молекулярные механизмы нейровоспаления.

Клинические наблюдения, положенные в основу клинико-биологической концепции, подробно изложены в главе «Новая психопатологическая парадигма шизофрении»; новые терапевтические подходы, связанные с применением противовоспалительных препаратов, вытекающие из изложенной модели, — в главе, посвященной терапии.

Необходимо отметить, что представленная модель шизофрении не является застывшей, исследования в этом направлении продолжаются, и новые результаты, вероятно, будут способствовать не только развитию и уточнению положений этой модели, но также их экстраполяции на другие психические заболевания.

Текст монографии не лишен недостатков. Авторский коллектив открыт для дискуссии. К достоинствам книги следует отнести познавательную ценность материала и широту охвата проблемы. Хотя монография адресована в первую очередь психиатрам и нейробиологам, ее содержание может заинтересовать психологов, психотерапевтов, эпидемиологов, а также представителей других областей науки и общемедицинской практики.

Авторский коллектив выражает благодарность профессору С.Н. Ениколопову, научным сотрудникам О.А. Садковой, В.А. Раюшкину за помощь в подготовке издания коллективной монографии.

Раздел 1
ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Глава 1
Шизофрения —
современная история
(концепт шизофрении и спектр эндогенных психических расстройств)

А.Б. Смулевич

XX век с точки зрения культурной истории умопомешательства —
век шизофрении.

Jean Garrabe, 1992

XXI век — век эндогенных психических расстройств
широкого спектра

Настоящее издание планировалось как ремейк монографий, содержащих исследования сотрудников Института психиатрии АМН СССР и посвященных проблемам шизофрении, опубликованных под редакцией А.В. Снежневского в прошлом столетии (50 лет назад)2. В этих изданиях содержится обстоятельный исторический обзор (Р.А. Наджаров), отражающий как основные этапы развития учения о шизофрении, так и вклад зарубежных и отечественных авторов в исследования этой проблемы.

Текстуальное пространство настоящего исторического экскурса ограничено анализом одной из наиболее спорных проблем, являющейся на протяжении многих лет «яблоком раздора» в построении нозологической систематики эндогенных заболеваний.

Речь идет о моделях шизофрении — процессах их формирования и последующего преформирования, реализующихся в прямой зависимости от концептуализации (дименсиональная структура, нозологические границы) клинического пространства расстройств эндогенного спектра.

Формированию нозологического концепта эндогенных заболеваний предшествовала длительная — более двух столетий — история накопления клинических фактов, создания психопатологических, психологических, психоаналитических, клинико-патогенетических концепций, относящихся к проявлениям, закономерностям течения и исходам отдельных, не взаимосвязанных между собой групп психических расстройств.

Часть эндогенных психопатологических расстройств, определяющихся неблагоприятным течением, была объединена в начале ХХ в. в рамках нозологически оформленного психического заболевания — Dementia praecox (DP)3.

Несколько позднее эндогенные симптомокомплексы, представленные широким спектром психопатологических расстройств, соучаствуют в процессе формирования шизофрении.

Развитие учения о шизофрении не было лишено резких поворотов и трагических эпизодов, вплоть до попыток ее ликвидации как нозологически самостоятельного образования, последовавших вслед за этапом широкой трактовки границ этого заболевания.

Однако эти события не нарушают, а лишь отражают общую логику развития учения о шизофрении и расстройствах эндогенного круга — в целом как в клинической, так и биологической сферах.

Прогресс научных исследований в развитии учения о шизофрении ХХ в. в настоящей публикации рассматривается сквозь призму трудов выдающихся психиатров, опубликованных в этот временной период.

История развития учения о шизофрении может быть представлена в виде последовательно сменяющихся этапов, клиническая характеристика которых определяется тремя моделями этого заболевания4.

I этап. Категориальная модель, ограниченная пространством неблагоприятно протекающих форм эндогенных расстройств. Концепт DP (Е. Kraepelin).

II этап. Категориальная модель, объединяющая в пределах территории нозологически единого заболевания, широкий спектр эндогенных расстройств. Концепт шизофрении (E. Bleuler, А.В. Снежневский).

III этап. Современная (соответствующая DSM-5) модель шизофрении и расстройств шизофренического, шизоаффективного спектра.

I этап. Заслуги Е. Kraepelin как основоположника нозологического направления в психиатрии общеизвестны. Е. Kraepelin создал концепцию, означившую не только прогресс в развитии учения об эндогенных психозах, но и базу для дальнейших исследований [Наджаров, 1969]. Здесь же, в контексте концептуальной направленности настоящей главы, необходимо остановиться на некоторых клинических характеристиках созданного Е. Kraepelin нозологического конструкта DP.

Существуют «крылатые» выражения, которые дают в общем виде правильную, но в то же время не совсем точную характеристику как путей создания, так и самой концепции DP. Чтобы не быть голословными, процитируем А.С. Кронфельда (1936): «Крепелиновская концепция DP стояла под знаком “созвездия” Морель — Маньян — Кальбаум. Все ведущие идеи и исходная позиция Е. Kraepelin были синтезом их учения». На самом деле, Е. Kraepelin не просто механически трансформировал описания и характеристики клинических форм, представленных в исследованиях упомянутых нами крупнейших психиатров ХIХ в., в соответствующие формы DP. Как свидетельствует анализ доступных публикаций, Е. Kraepelin тщательно отбирал, в том числе путем проведения самостоятельных исследований, клинический материал, соответствующий разработанной им концепции DP как наиболее неблагоприятно протекающей группы эндогенных психических расстройств. DP — эндогенный ослабоумливающий процесс, заболевание, основанное на эволюционном критерии: непрерывное течение; неблагоприятный исход, завершающийся слабоумием (Verblödung)5. Соответственно, главенствующую роль в развитии DP Е. Kraepelin отводит прогредиентно нарастающему дефекту. Формирующиеся при DP дефицитарные образования рассматриваются Е. Kraepelin в рамках категориальной модели в качестве дименсий, взаимодействующих с позитивными расстройствами (рис. 1).

Рис. 1. Модель «джексонианского единства»

Основа дефекта — «ядерные» эмоцонально-волевые нарушения6. Благодаря такому подходу, Е. Kraepelin удалось объединить группу злокачественно протекающих расстройств эндогенного круга, квалифицированных им в рамках DP. Концепция Dementia praecox (окончательный научный синтез: доклад на конгрессе в Гельдейберге в 1898 г. [6-е изд. Руководства по психиатрии, 1899]) включает три формы раннего слабоумия: гебефрения, кататония, хронические бредовые психозы (позже, после публикации исследования О. Diem (1903), в состав DP была введена простая форма).

Так, E. Kraepelin, выделяя кататонию как одну из форм Dementia praecox, включает в состав свойственных DP лишь дименсиональные структуры двигательных расстройств (установленные автором на базе собственных катамнестических исследований), характеризующиеся неблагоприятным течением, с частыми рецидивами и плохим исходом.

Тот же подход обнаруживается при определении границ параноидной формы Dementia praecох. В состав этой формы E. Kraepelin включает лишь прогредиентно протекающие бредовые психозы: Dementia paranoides gravis (параноидную деменцию), а также Dementia paranoidеs mitis — бредовой психоз, развивающийся в соответствии со стадийной схемой V. Magnan (т.е. пройдя несколько этапов, также завершающийся деменцией). Вместе с тем выделенные E. Kraepelin относительно благоприятно протекающие бредовые психозы (паранойя, парафрения) рассматриваются автором вне пределов DP в качестве самостоятельных заболеваний.

Необходимо подчеркнуть, что данный подход Е. Kraepelin имеет не только исторический смысл. Заложенная Е. Kraepelin традиция исследования злокачественно протекающих эндогенных психозов получила развитие в работах ряда как зарубежных [Ey, 1954; Klosterkotter, 1983], так и отечественных авторов [Останков, 1927 и др.]. Концепция форм DP получила дальнейшее развитие в ряде последующих исследований, посвященных закономерностям динамики, выделенных в рамках DP дискретных психопатологических групп. В завершенном виде эта проблема представлена в рамках учения А.В. Снежневского о формах течения шизофрении7. Разработанный Е. Kraepelin концепт DP как комплекс неблагоприятно протекающих эндогенных расстройств находит отражение в современных систематиках шизофрении (МКБ-10, МКБ-11). Шизофрения в классификации МКБ-11 содержит основные дименсиональные структуры, свойственные DP.

Переходя ко II этапу, т.е. к исследованиям шизофрении, — концепту, определяющему ее границы и клиническое содержание, объединяющему в пределах территории нозологически единого заболевания широкий спектр эндогенных расстройств, необходимо уточнить временной диапазон рассматриваемых исследований, который приходится на период с 1911 по 1987 г.

По существу, клинический анализ шизофрении в широком понимании границ этого заболевания начинается с исследований E. Bleuler и завершается работами А.В. Снежневского и коллектива его сотрудников8.

Общим направлением в ряду проводимых E. Bleuler, а в последующем А.В. Снежневским, в разные годы и на разных клинических и патопсихологических платформах исследований шизофрении, является концептуализация этого клинического конструкта, объединяющего в своих пределах злокачественные — «ядерные» формы с широким спектром, относительно благоприятных и даже латентных форм, эндогенных психических расстройств.

Проведенные E. Bleuler исследования шизофрении означают очередной логически дополняющий и расширяющий клинические границы DP Е. Kraepelin этап в развитии учения об эндогенных психических заболеваниях. H. Ey (1955), подчеркивая актуальность учения Е. Bleuler, указывает на не укладывающиеся в клиническое пространство DP и требующие «нового слова», т.е. клинического обобщения «целого пласта психических расстройств: фантастических, загадочных, странных, не соответствующих фатальной простоте деменции». В апреле 1908 г. Е. Bleuler на пленуме немецкого общества психиатров в Берлине представил проект нового заболевания, построенный на базе Е. Kraepelin принципов нозологии9, но включивший широкий круг эндогенных расстройств с различным уровнем прогредиентности, не облигатно связанных с формированием деменции.

«Крепелиновская Dementia praecох не обязательно деменция и не обязательно ранняя. Поэтому я позволю себе использовать слово шизофрения для трактовки Е. Kraepelin термина»10.

На базе разработанной концепции Е. Bleuler объединил в пределах клинического пространства шизофрении большинство хронически протекающих бредовых и галлюцинаторных психозов, в том числе парафрению и паранойю. Наряду с этим в состав шизофрении были включены постепенно развивающиеся, не обнаруживающие грубых психических нарушений, а также абортивные формы эндогенных расстройств. Прежде всего это относилось к выделенной Е. Bleuler латентной шизофрении (ganze leichte, latent Schizphrenie). В монографии “Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien” (1911) автор подчеркивает, что случаи латентной шизофрении, протекающие с минимальным количеством манифестных симптомов, встречаются значительно чаще, чем явные, прогредиентные формы заболевания. Наряду с «мягко» протекающими латентными вариантами в рамки шизофрении Е. Bleuler были отнесены психогенно провоцированные эндоформные расстройства (в последующем реактивная шизофрения J. Berze и др.), а также атипичные аффективные (дистимии, гипомании) состояния.

Е. Minkowski в монографии «Шизофрения. Психопатология шизоидов и шизофреников» (1953), давая высокую оценку исследованиям Е. Bleuler, утверждает, что все попытки сузить или расширить определенные Е. Bleuler рамки шизофрении, «разбились о фундамент, на котором зиждется труд цюрихского психиатра». На самом деле, фундамент данного концепта шизофрении, тесно связанного с проблемой нозологической идентификации всей группы эндогенных расстройств, как это будет показано при дальнейшем изложении, не оказался столь незыблемым.

На протяжении последующих десятилетий объем сведений, относящихся к проблеме шизофрении (исследования в области коэнестезиопатических, галлюцинаторно-бредовых расстройств, юношеской шизофрении и др.), значительно расширился. Однако в реальности, как свидетельствуют данные отечественных и зарубежных исследований, расширение клинического пространства шизофрении произошло за счет благоприятно протекающих форм эндогенных расстройств. Прежде всего это относится к исследованиям малопрогредиентной, вялотекущей шизофрении («мягкая» [Kronfeld, 1928], непсихотическая шизофрения [Розенштейн, 1933]) — заболеванию, характеризующемуся медленным, многолетним развертыванием симптоматики, с преобладанием в картине болезни того или иного, относительно неизменного ряда психопатологических расстройств. Соответственно, выделялась малопрогредиентная шизофрения с навязчивостями [Наджаров, 1955, 1972; Завидовская, 1970], с истерическими проявлениями [Мелехов, 1936; Морозов, Наджаров, 1956; Дубницкая, 1979; Жилин, 2021], с деперсонализацией [Меграбян, 1962; Воробьев, 1971; Ильина, 2006], ипохондрическая шизофрения [Консторум и др., 1935, 1939; Басов, 1981; Аведисова, 1983; Буренина Н.И., 1977], астеническая шизофрения [Горчакова, 1989; Соколовская, 1991], паранойяльная шизофрения [Соцевич, 1955; Смулевич, 1968], с преобладанием аффективных расстройств [Румянцева, 1970; Колесина, 1983; Читлова, 2013; Воронова, 2016; Германова, 2017], юношеская малопрогредиентная шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа [Копейко, Цуцульковская, 2012], вялотекущая шизофрения по типу простой [Юдин, 1941; Наджаров, 1972; Измайлова, 1976].

Клинико-динамическая парадигма шизофрении, представленная в исследованиях А.В. Снежневского и его сотрудников, завершает, как уже указывалось, второй берущий начало в исследованиях Е. Bleuler этап в развитии учения о шизофрении.

А.В. Снежневским в результате многолетних исследований (1953–1987) на базе категориальной психопатологической модели DP и модели шизофрении Е. Bleuler был создан новый концепт шизофрении. Построение концепта носит мультидисциплинарный характер: наряду с клиническими учитываются результаты психологических, нейрофизиологических, иммунологических, генетических, эпидемиологических и других исследований шизофрении. Шизофрения в рамках рассматриваемого концепта выступает как нозологически самостоятельное заболевание, включающее (как было уже сказано) не только злокачественные «ядерные» формы, но и широкий круг относительно благоприятно протекающих психических расстройств (рис. 2).

Рис. 2. Границы и типы течения шизофрении по А.В. Снежневскому

В качестве облигатной клинической составляющей выступают негативные дименсии, представляющие в соответствии с фундированными данными психологического исследования (конструкт единого патопсихологического симптомокомплекса [Поляков, 1974])11 концепцию А.В. Снежневского, «диалектическое единство» (рис. 1), ряд последовательно (симультанно с позитивными дименсиями) углубляющихся дефицитарных расстройств (истощаемость, субъективно осознаваемые, объективно определяемые изменения личности, дисгармония, эмоциональное обеднение, падение энергетического потенциала, снижение уровня личности).

В рамках концепта шизофрении представлена берущая начало в систематике форм DP, выделявшаяся Е. Kraepelin преимущественно на синдромальном уровне [Наджаров, 1969], но значительно расширенная и детализированная клиническая характеристика форм течения заболевания12. Границы заболевания рассматриваются в широких пределах, в соответствии с моделью шизофрении Е. Bleuler, но включая ряд психопатологических образований, клиническое изучение которых относится к постблейлеровскому периоду исследований шизофрении: исследования приступообразной шизофрении [Тиганов, 1963, 1966, 1969], детской шизофрении [Сухарева, 1925; Юрьева, 1970; Вроно, 1971; Башина, 1980; Мамцева, 1957; Козлова, 1967], юношеской [Каледа, Голубев, 2020; Бархатова, 2015], шизофрении позднего возраста [Штернберг, 1983; Концевой и др., 2012], малопрогредиентной шизофрении [Наджаров, 1964, 1972; Смулевич, 1987, 2017], психогенно, ситуационно провоцированных форм шизофрении-реакции отказа [Ильина, Иконников, 2002; Иконников, 2005], юношеской несостоятельности [Олейчик, 1998], «метафизической интоксикации» [Цуцульковская, Пантелеева, Дубницкий, 1974; Крылова, 2004].

Высокая оценка учения А.В. Снежневского о шизофрении декларируется как в отечественных [Бобров, 2008; Тиганов, 1999; 2012; Сергеев, 2008; Иванец и др., 2006, 2019; Морозов, 2014; Шамрей и др., 2019; Шмуклер, 2021], так и зарубежных публикациях [Lavretsky, 1998]. При этом анализ научных достижений мэтра отечественной психиатрии проводится преимущественно в аспекте успешной разработки клинико-динамической парадигмы шизофрении, с характеристиками отдельных форм и вариантов течения, составляющих клинический контент заболевания [Краснов, 2008].

Оценивая весь комплекс проведенных А.В. Снежневским исследований, необходимо различать «поверхность и глубину», т.е. выделять два аспекта оценки достигнутых результатов: декларируемый — клинико-нозологический (вклад А.В. Снежневского в учение о шизофрении рассмотрен выше) и не афишируемый, но не менее значимый — общепсихопатологический. Речь идет об установлении А.В. Снежневским дименсиональной структуры психических нарушений различных психопатологических регистров, закономерностей статики и динамики, свойственных общей группе расстройств эндогенного круга.

Объединив все проявления эндогенной психической патологии (от острых эпизодов, с исходом в почти полное выздоровление, до континуально протекающих, безремиссионных состояний, сопровождающихся нарушением когнитивного и социального функционирования) в единое клиническое пространство (в пределах клинически развернутой территории шизофрении — рис. 2), А.В. Снежневский тем самым предотвратил их последующее «растворение» в области психогенных заболеваний и развитий личности, психосоматических и органических расстройств. Вместе с тем, ранжируя в соответствии с критериями течения и исхода весь комплекс эндогенных расстройств на уровень клинически гетерогенных образований, А.В. Снежневский фактически создал клиническую базу для последующей нозологической дифференциации шизофрении и расстройств шизофренического и шизоаффективного спектра.

III этап. Современная модель шизофрении, отражающая изменения (ограничение) границ (расширен спектр исключающих критериев для постановки диагноза) и всей психопатологической структуры заболевания, ликвидированы формы (совр. классиф.), лимитирован круг симптоматологических проявлений шизофрении, кататония выведена за рамки шизофрении в качестве отдельной нозологической единицы.

Неизбежность произошедших перемен в концептуализации шизофрении как в определении границ заболевания, так и психопатологической структуры в целом была предуготована результатами целого ряда исследований, в том числе, как уже указывалось выше, трудами А.В. Снежневского и его школы. Весь вопрос в том, как далеко должны зайти эти перемены и каково их значение?

В целях объективного отражения исторических аспектов рассматриваемой проблемы необходимо подчеркнуть следующее: предпосылки к формированию современной модели шизофрении, концепт которой представлен в DSM-5 и МКБ-11, были заложены уже в исследованиях блейлеровского периода развития учения о шизофрении. К основной группе публикаций, рассматривающих проблему минимизации территории заболевания, относятся исследования реформаторского направления, ограничивающие формат шизофрении «ядерными» симптомокомплексами.

Речь идет о разработках, предусматривающих ограничения клинической территории шизофрении за счет выделения разного рода промежуточных форм: шизомания [Claude, 1923], шизофренические реакции [Popper, 1920; Kahn, 1921].

Наиболее четко эта тенденция отражена в исследованиях как зарубежных [Langfeld, 1937; Schneider, 1957], так и отечественных [Краснушкин, 1933; Осипов, 1935; Гиляровский, 1935] авторов, подчеркивающих полиморфизм клинических проявлений и разнообразие исходов шизофрении и соответственно предлагающих дихотомическое разделение эндогенных расстройств по принципу принадлежности к «ядерной» шизофрении и расположенных на периферии, либо вне пределов заболевания.

Н.П. Бруханский (1934): разделение заболевания на «шизофрению — процесс-психоз» (включает наиболее прогредиентные, злокачественные дефектные формы), завершающуюся деструкцией когнитивных процессов и структуры личности и «шизофрению — развитие», представлена вялотекущими формами с изменениями типа фершробен.

А.А. Перельман (1944): выделение истинной, «генуинной» процессуальной шизофрении и шизофреноподобных заболеваний, выступающих в качестве объекта дифференциации от «шизофрении процесса».

G. Langfeld (1937), основываясь на данных катамнестического исследования, выделяет истинную «ядерную» шизофрению (дереализация, деперсонализация, хронические и вычурные формы галлюцинаций, соматические галлюцинации, «бред пассивности» — открытость мыслей, внешний контроль над движениями и др.) как комплекс процессуальных расстройств, характеризующихся неблагоприятным исходом. Все остальные варианты эндогенного заболевания должны быть отнесены к шизофреноформным, определяющимся относительно благоприятным исходом.

K. Schneider (1955–1959) — выделение симптомов первого ранга (бредовое восприятие, открытость мыслей, внешний контроль над поступками, коэнестезиопатии, слуховые галлюцинации — звучание собственных мыслей, комментирующих голосов и др.), фактически ограничивающих пределы шизофрении группой «ядерных» расстройств, и симптомов второго ранга, менее специфичных для этого заболевания.

Наибольшее развитие это направление получило в исследованиях второй половины XX и начала XXI в. как зарубежных [Garrabe, 2000], так и отечественных авторов [Кабанов, 2000], направленных на ликвидацию вялотекущих, малопрогредиентных форм шизофрении.

Наряду с публикациями реформаторского толка, рассматривающих границы шизофрении в пределах «ядерных» форм, в конце ХХ в. формируется новое радикальное направление исследований, по существу представляющих ревизию сформировавшихся в первой половине XX в. взглядов на клинику и патогенез этого заболевания.

Исследователи этого направления также рассматривают концепт «ядерной» шизофрении, но для них это только этап в деструкции концепта этого заболевания в целом. Конечная цель — ликвидация шизофрении как нозологически самостоятельного заболевания. В лекции «Шизофрения — начало, изменения, будущее», представленной на XV Всемирном конгрессе по психиатрии (2011), W.T. Carpenter прогнозирует процесс дезинтеграции шизофрении, концептуализацию этого заболевания как синдрома. При этом выдвигается представление о существовании на территории, ранее выделявшегося нозологически самостоятельного заболевания шизофрении, гетерогенных, имеющих разную этиологию, патогенез, клинический и социальный прогноз групп — несколько заболеваний «внутри» синдрома.

Материалы целого ряда как клинических, так и нейробиологических исследований, проводившихся на протяжении последнего десятилетия (т.е. после публикаций, ратующих за ликвидацию шизофрении, в том числе составителей МКБ-11 [Gaebel, Schizophrenia: DSM-5, ICD-11 and Beyond, 2019]), свидетельствуют о ложности прогнозов, относящихся к дезинтеграции шизофрении как нозологически самостоятельного заболевания и бесперспективности этого направления исследований.

Завершая исторический экскурс, необходимо подчеркнуть следующее: в контексте истории формирования учения об эндогенных психозах, т.е. соответственно логике представленной выше смены этапов в развитии этого концепта, создание новой (на базе критериев DSM-5 и проекта МКБ-11) модели шизофрении и проявлений шизофренического спектра, означает очередной этап — результат смены доминант в общем пространстве расстройств эндогенного круга. При этом целесообразность выделения за пределы шизофрении относительно благоприятно протекающих форм, фиксируемая в большинстве цитируемых выше исследований реформаторского направления, следует признать соответствующей клинической реальности.

Согласно такой интерпретации новой модели — шизофрения, оставаясь неизменным составляющим эндогенного клинического пула, как хронически протекающее, рецидивирующее заболевание с неполными ремиссиями и падением социального функционирования, смещается к полюсу прогредиентных психозов. Остальную территорию шизофрения «уступает» группе расстройств шизофренического и шизоаффективного спектров, выступающих в качестве самостоятельных эндогенных образований.

Приведенные данные позволяют сформулировать следующее заключение: шизофрения как была на предшествующих этапах развития учения об эндогенных психозах, так и остается валидным нозологическим концептом. Диагноз «шизофрения» обеспечивает информацию о психопатологических проявлениях, течении, клиническом и социальном прогнозе, исходе, а также о необходимых терапевтических мероприятиях. Анализ современного состояния учения о шизофрении представлен в соответствующих главах предлагаемой вниманию читателя монографии.

Список литературы

1.  Аведисова А.С. Начальные этапы малопрогридиентной ипохондрической шизофрении: дис. ... канд. мед. наук. М., 1983.

2.  Бархатова А.Н. Клинико-психопатологические аспекты дефицитарных расстройств в структуре начальных этапов юношеского эндогенного психоза // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2015. № 9. С. 8–16.

3.  Басов А.М. Сенестопатическая шизофрения (клиника, терапия, реабилитация): дис. ... канд. мед. наук. М., 1981.

4.  Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). М.: Медицина, 1980. 248 с.

5. Бруханский Н.П. К теории шизофрении // К проблеме Схизофрений. М.: Медгиз, 1934. 36 с.

6.  Буренина Н.И. Патологические телесные сенсации в форме телесных фантазий (типология, клиника, терапия): автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1997.

7.  Воробьев В.Ю. Юношеская благоприятно текущая шизофрения с деперсонолизацие: дис. … канд. мед. наук. М., 1971. 128 с.

8.  Воронова Е.И. Реактивные депрессии (конституциональное предрасположение, психопатология кататимного аффекта, эпидемиология, терапия): дис. … канд. мед. наук. М., 2016. 169 с.

9.  Германова К.Н. Психогенные депрессии у больных шизофренией: дис. … канд. мед. наук. М., 2017.

10. Гиляровский В.А. Психиатрия // Руководство для врачей и студентов / ред. Л. Альтшуллер. 2-е изд. М.; Л.: Биомедгиз, 1935. 750 с.

11. Горчакова Л.Н. Вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств: дис. ... канд. мед. наук. М.: Медицина, 1989.

12. Дубницкая Э.Б. Малопрогредиентная шизофрения с преобладанием истерических расстройств: дис. … канд. мед. наук. М., 1979.

13. Жилин В.О. Истерошезофрения (дефицитарные расстройства, клиника, терапия): дис. ... канд. мед. наук. М.: Медицина, 2021.

14. Завидовская Г.И. Типология синдрома навязчивостей у больных с неблагоприятно протекающей шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1970. № 11. С. 1686–1694.

15. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В. Психиатрия и наркология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 832 с.

16. Измайлова Л.Г. Об одном из вариантов длительных ремиссий при приступообразно-прогредиентной шизофрении (клинико-катамнестическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1976. 178 с.

17. Иконников Д.В. Реакции отказа при вялотекущей шизофрении: дис. … канд. мед. наук. М., 2005.

18. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Клинические аспекты шизофренических реакций, протекающих по типу «реакций отказа» // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т. 4. № 4. С. 153–157.

19. Каледа В.Г., Голубев С.А. Особенности длительного течения юношеской шизофрении (клинико-катамнестическое исследование) // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. Спецвыпуск. 2020. № 120 (6-2). С. 23–30.

20. Козлова А.И. Клинические особенности шизофрении раннего детского возраста (начало заболевания до 5 лет): автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1967. 16 с.

21. Консторум С.И., Барзак С.Ю., Окунева Э.Г. Ипохондрическая форма шизофрении // Труды института имени Ганнушкина. М., 1939. Вып. 3. 85 с.

22. Концевой В.А. Шизофрения в позднем возрасте // Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. М., 2012. С. 549–555.

23. Колесина Н.Ю. Реактивные депрессии у больных малопрогредиентной шизофренией: дис. … канд. мед. наук. М., 1983.

24. Копейко Г.И., Цуцульковская М.Я. Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа // Руководство по психиатрии: В 2 т. Т. 1 / под ред. А.С. Тиганова. М., 2012. С. 533–549.

25. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. и др. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) / под ред. В.Н. Краснова. М.: Медпрактика, 2008.

26. Крылова Е.С. Юношеские депрессии с симптомокомплексом «метафизической интоксикации» (типология, диагностика, прогноз и вопросы терапии): дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.

27. Мамцева В.Н. Клиника, лечение и профилактика вяло протекающей шизофрении у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1957. 14 с.

28. Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван: Армгосиздат, 1962. 355 с.

29. Мелехов Д., Шубина Е.А., Коган С.И. Шизофрения с истерическими проявлениями // Труды института имени Ганнушкина. М., 1936. Вып. 1. С. 91–93.

30. Морозов В.М., Наджаров Р.А. Об истерических симптомах и явлениях навязчивости при шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1956. № 2. С. 937–941.

31. Наджаров Р.А. Клиника, основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях // Шизофрения. Клиника и патогенез / под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1969. С. 29–119.

32. Наджаров Р.А. Так называемая неврозоподобная (стертая) форма шизофрении // Труды Всесоюзной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С. Корсакова, и актуальные вопросы психиатрии. М., 1955. С. 175–178.

33. Наджаров Р.А. Формы течения. Шизофрения: мультидисциплинарное исследование / под ред. А.В. Снежневского. М., 1972. С. 16–76.

34. Олейчик И.В. Особенности клиники и терапии юношеских депрессий с обсессивно-компульсивными расстройствами // Тревога и обсессии / под ред. А.Б. Смулевича. М., 1998 С. 346–347.

35. Осипов В.П. Границы шизофрении, ее мягких форм и их легкомысленное распознавание // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. 1935. Т. IV. Вып. 7. С. 1–30.

36. Перельман А.А. Шизофрения. Клиника, этиология, патогенез и лечение. Типография изд-ва «Красное знамя», 1944. 288 с.

37. Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении. М.: Академия медицинских наук СССР, 1974. 168 с.

38. Розенштейн Л.М. Проблемы мягких форм шизофрении // Современные проблемы шизофрении. М., 1933.

39. Румянцева Г.М. Об одном из благоприятных вариантов приступообразной шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1970. № 70 (8). С. 1253–1242.

40. Сергеев И.И., Басова А.Я. Бредовая деперсонализация: психопатология и динамика // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. № 8 (1). С. 8–12.

41. Смулевич А.Б. Паранойяльная форма шизофрении и проблема паранойи: дис. … докт. мед. наук. М., 1968.

42. Смулевич А.Б. Болезнь Блейлера — Снежневского // Журнал психиатрии и психофармакотерапии. 2015. Т. 17. № 3. С. 4–12.

43. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М.: МЕДпресс-информ, 2017.

44. Шизофрения. Клиника и патогенез / под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина, 1969. 463 с.

45. Nosоs et pathos schizophrenias. Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / под ред. А.В. Снежневского. М., 1972. С. 5–15.

46. Соколовская Л.B. Астения типология, динамика (пограничные состояния и эндогенные заболевания): дис. ... канд. мед. наук. М., 1991.

47. Соцевич Г.Н. Паранойяльная шизофрения: дис. … канд. мед. наук. М.: Медицина, 1955.

48. Сухарева Г.Е. Шизоидные психопатии в детском возрасте // Вопросы педологии и детской психоневрологии. М., 1925. Вып. 2. С. 157–189.

49. Тиганов А.С. Об особенностях течения циркулярной шизофрении и клинической структуре маниакальных приступов // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1966. № 8. С. 1250–1257.

50. Тиганов А.С. Некоторые особенности маниакальных состояний при шизофрении, протекающей в форме шубов // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1969. № 69 (2). С. 249–253.

51. Психопатологические синдромы. Руководство по психиатрии. Т. 1 / под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. С. 48–49.

52. Тиганов А.С. Злокачественная юношеская шизофрения // Психиатрия. Руководство для врачей. М., 2012. С. 459–461.

53. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., Дубницкий Л.Б. О некоторых специфических синдромах юношеской шизофрении // Клинические и организационные аспекты психиатрии. Ульяновск, 1974. С. 83–87.

54. Читлова В.В. Тревожная депрессия и расстройства личности (коморбидность, типологическая дифференциация, терапия): дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.

55. Шамрей В.К., Марченко А.А., Нечипоренко В.В. и др. Психиатрия: учеб. пособие / под ред. В.К. Шамрея, А.А. Марченко. СПб.: СпецЛит, 2019. 381 с.

56. Шмуклер А.Б. Шизофрения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 176 с.

57. Штернберг Э.Я. Поздняя шизофрения. Руководство по психиатрии. В 2 томах / под ред. А.В. Снежневского. М., 1983. С. 380–390.

58. Юдин Т.И. Шизофрения как первичный дефект-психоз // Труды ЦИП Министерства здравоохранения РСФСР. Л., 1941. Т. 2. С. 48–56.

59. Юрьева О.П. О типах дизонтогенеза у детей, больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 1970. С. 1229–1235.

60. Bleuler E. Die Prognose der Dementia praecox (Schizophreniegruppe). Allgemeine // Zeitschrift für Psychiatrie und psychischgerichtliche Medizin. 1908. Vol. 65. P. 436–464.

61. Bleuler Е. Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien // Handbuch der Psychiatrie / hrsg. von G. Aschaffenburg // Spez. Leipzig und Wien: Franz Deuticke, 1911. Vol. 4. Abt. 442 p.

62. Claude H., Borel A., Rolin G. Démence précoce, schizomanie et schizophrénie // Annales Medico-Psychologiques. 1923. № 81. P. 1–15.

63. Diem O. Die einfach demente Form Dementia praecox (Dementia simplex) // Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. 1903. Bd. 37. P. 111–187.

64. Ey H. Schizophrenies Encycl // Medico-Chirurgical Journal. Paris, 1955.

65. (Garrabé J.) Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. с франц. М.; СПб., 2000.

66. Kahn E. Zur Frage des Schizophrenen Reaktionstypus // Zeitschrift fuer die gesamte Neurolologie und Psychiatrie. 1921. Vol. 66. P. 273–282.

67. Klosterkotter J. Schizophrenia simplex: gibt es das? // Norvenarzt. 1983. Bd. 54. P. 340–346.

68. Kraepelin E. Psychiatrie: Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte. Leipzig: Barth, 1899. 1004 p.

69. Kraepelin E. Psychiatrie. 8 Aufl. Leipzig, 1909–1915. Bd. 1–4.

70. Kronfeld A. Einige Bermerkungen über Schizophrenia mitis, vornehmlich in psychotherapeutischer Hinsicht // Nervenarzt. 1928. Bd. 53. P. 46–51.

71. (Kronfeld А.) Кронфельд А. Современные проблемы учения о шизофрении // Труды института имени Ганнушкина. М., 1936. Вып. 1. С. 6–56.

72. Langfeldt G. The prognosis in schizophrenia and the factors influencing the course of the disease // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1937. № 13. Р. 1–228.

73. Lavretsky H. The Russian Concept of Schizophrenia: A Review of the Literature // Schizophrenia Bulletin. 1998. № 24 (4). P. 537–557.

74. Magnan V. Lecons cliniques sur les maladies mentales. Paris, 1891.

75. (Minkowski Е.) Минковский Э. Шизофрения. Психопатология шизоидов и шизофреников / пер. с франц. Ю. Ромашова. М.: ИД «Городец», 2017. С. 4–6.

76. Morel B.A. Études cliniques sur les maladies mentales considérées dans leur rapport avec la médecine légale des aliénés. Vol. 2. Paris, 1851–1852.

77. Popper E. Der Schizophrene Reaktions Typus // Zeitschrift fuer die gesamte Neurolologie und Psychiatrie. 1920. Vol. 62. P. 194–207.

Глава 2
Концепция А.В. Снежневского — формы течения шизофрении

Г.И. Копейко

В изучении шизофрении начиная с первых нозологических этапов исследования этого заболевания был вовлечен широкий круг видных представителей отечественной психиатрии (С.Г. Жислин, Н.П. Бруханский, Г.Е. Сухарева, Т.И. Юдин, Т.П. Симсон, В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич, Д.Е. Мелихов и многие другие). Однако систематический анализ проблем шизофрении, принявший форму крупного мультидисциплинарного исследования, был инициирован А.В. Снежневским и сотрудниками руководимого им коллектива. Широкое изучение клиники шизофрении началось на кафедре психиатрии ЦОЛИУВ которой руководил А.В. Снежневский, в 1951 г., и продолжалось с 1962 г. в значительно больших масштабах в Институте клинической психиатрии АМН СССР (в последствии ФГБНУ НЦПЗ). Систематика форм шизофрении в концепции, предложенной А.В. Снежневским, будучи четкой и определенной, вместе с тем не является застывшей догмой. Положенные в основу концепции А.В. Снежневского многочисленные исследования психопатологии и клиники шизофрении отражают не только важный исторический этап развития отечественной психиатрической науки, но и получили дальнейшее развитие в трудах его учеников — Р.А. Наджарова, А.С. Тиганова, А.Б. Смулевича и др.

Андрей Владимирович поднял на новый уровень учение о шизофрении, создав новое направление клинического исследования — «психиатрию течения», которое далеко не исчерпано до настоящего времени и служит созданию современных классификаций эндогенных заболеваний.

Существенно в концепции А.В. Снежневского представляется установление клинико-патогенетической значимости синдрома, развитие которого обусловлено особенностями патогенеза и патокинеза заболевания. Каждый синдром при шизофрении является не только сиюминутным выражением состояния больного, но и содержит признаки, свидетельствующие о предшествующем и дальнейшем течении, т.е. о прогнозе заболевания.

Важным аспектом работ, проводимых под руководством академика А.В. Снежневского, являлись исследования соотношения взаимосвязи позитивных и негативных расстройств, формирующихся в рамках прогредиентной шизофрении. Проводимые А.В. Снежневским, его учениками и последователями исследования, позволили создать модель «не тождественных, но совмещенных в клиническом пространстве шизофрении негативных и позитивных расстройств», двух самостоятельных дименсиональных структур, в дальнейшем сформулировать новую психопатологическую парадигму шизофрении и расстройств шизофренического спектра, разработанную на базе клинико-биологической модели шизофрении [Смулевич, Клюшник, 2021; 2022], которая была удостоена Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники.

Широкий круг исследований школы, возглавляемой А.В. Снежневским, включает изучение шизофрении в сравнительно возрастном аспекте: психопатологии и клиники детских, подростково-юношеских и поздних вариантов течения болезни. Речь идет о патопластическом и патогенетическом влиянии возрастного фактора, реализующемся не только видоизменениям клинических проявлений шизофренического процесса и формированием свойственных только этому возрастному периоду психопатологических синдромов, но и видоизменением течения и исхода заболевания. В целом, как показали исследования сотрудников НЦПЗ (Р.А. Наджаров, Э.Я. Штернберг, М.Ш. Вроно, М.Я. Цуцульковская, Г.П. Пантелеева, Ю.Ф. Поляков), в этих случаях наблюдается сложное сочетание симптомов эндогенного заболевания с продолжающимся физиологическим развитием (в детско-подростковом и юношеском возрасте) или с биологическими возрастными инволюционными изменениями психической деятельности (в пожилом и старческом возрасте).

Академик А.В. Снежневский внес огромный вклад в разработку форм течения шизофрении. Наряду с непрерывным и рекуррентным типами течения заболевания, был выделен приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения.

Непрерывно протекающая шизофрения, степень прогредиентности которой может быть различной — от вялого, медленного течения с нерезкими изменениями личности до грубо прогредиентных форм, при которых через один-два года после манифестации болезни следует катастрофический распад личности с развитием стабильного конечного состояния. Столь большие различия в степени прогредиентности болезни находят клиническое выражение в синдромальном полиморфизме, свойственном этому типу течения. При непрерывно протекающей шизофрении встречаются неврозоподобные, психопатоподобные, бредовые, псевдогаллюцинаторные, галлюцинаторно-параноидные и кататонические синдромы. В систематике форм течения шизофрении А.В. Снежневского кататония встречается не только при непрерывном, но и при реккурентном и приступообразно-прогредиентном (шубо­образном) вариантах течения. Столь же разнообразны симптомы негативного ряда — от неглубоких изменений психического строя без падения психической продуктивности до глубокого опустошения, распада личности. Основной признак, позволяющий дифференцировать различные типы непрерывно текущей шизофрении, — степень прогредиентности, которая находит клиническое выражение в структуре как негативных, так и позитивных проявлений болезни.

Непрерывно текущая шизофрения включает широкий диапазон проявлений: юношеская злокачественная шизофрения; простая форма шизофрении; вялотекущая шизофрения и гебефреническая шизофрения. При гебефренической шизофрении на фоне симплекс-синдрома возникает психоз с крайне полиморфной и разнообразной симптоматикой, не достигающей полного развития (бред, галлюцинации, аффективные расстройства, синдром Кандинского — Клерамбо, кататония). Кататония иногда достигает степени развернутого возбуждения с дурашливым поведением или ступором. Все заканчивается апатическим или апатико-абулическим синдромом, который расцвечен теми или иными позитивными расстройствами, колеблющимися в своей интенсивности. Между этими формами выделяется параноидная шизофрения, которая в сопоставлении с юношеской (злокачественной) формой может быть отнесена к среднепрогредиентной форме течения. В настоящее время этот вариант течения юношеской злокачественной (ядерной) шизофрении встречается крайне редко, стал клиническим раритетом.

Исследования параноидной шизофрении, проводившиеся в Институте клинической психиатрии АМН СССР (Л.М. Шмаонова, Н.Г. Шумский, Р.А. Наджаров, А.С. Тиганов) основывались на разработанной Magnan V. (1893) модели развития хронического бреда с этапным течением, с последовательной сменой интепретативного бреда, синдромом Кандинского — Клерамбо, парафренией, которая может быть систематизированной, экспансивной, псевдогаллюцинаторной или конфабуляторной, и далее завершающийся шизофазией. Развитие стадий хронического психоза по V. Magnan, сохраняющее определенную актуальность до настоящего времени, тем не менее не является универсальным. Данные, изложенные в главе «Бредовые психозы»13, свидетельствуют, что возможны иные подходы к этой проблематике (концепция П.А. Клерамбо, бинарная модель бредовых психозов).

Вялотекущая шизофрения14, по данным исследований, проводившихся под руководством А.В. Снежневского, в одних случаях определяется преимущественно позитивным симптомокомплексом в виде обсессивно-фобических расстройств, деперсонализационных, ипохондрических, соматоформных, конверсионных, диссоциативных, непсихотических аффективных расстройств, сверхценных образований, в других случаях в рамках негативной — бедной симптомами шизофрении (вялотекущая простая, астеническая шизофрения).

Рекуррентная шизофрения протекает в виде приступов с интервалами (ремиссиями). Иногда возможно становление интермиссий. Эта форма шизофрении протекает онейроидно-кататоническими, депрессивно-параноидными и аффективными приступами, причем в большинстве случаев у одного и того же больного возможна манифестация приступов различных перечисленных модальностей. По данным исследований сотрудников А.В. Снежневского (В.Г. Ротштейн, А.К. Ануфриев, Т.Ф. Пападопулос), приступы кататонии, определяющиеся онейроидным помрачением сознания, включают также бредовые идеи инсценировки, а также антагонистический фантастический бред. Депрессивно-параноидные состояния наряду с аффективными расстройствами включает чувственный бред с идеями осуждения и преследования.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения определяется большим разнообразием (как по психопатологической структуре, так и по продолжительности приступов). Для приступообразно-прогредиентной шизофрении характерно сочетание непрерывного и приступообразного течения, при этом свойственные непрерывному течению синдромы: неврозоподобные, психопатоподобные, с интерпретативным бредом объединяются с очерченными аффективными, аффективно-бредовыми и кататоническими приступами. Исследованиями, проводившимися под руководством А.В. Снежневского (Л.Н. Видманова, В.А. Концевой, Г.П. Пантелеева), установлено, что степень прогредиентности болезненного процесса при этой форме течения шизофрении колеблется в широких пределах, приводя в одних случаях к быстрому нарастанию дефекта от приступа к приступу, а в других — к относительно нерезко выраженным изменениям личности. При этом исход сопоставимых по психопатологической структуре приступов может оказаться в одних случаях достаточно благоприятным (фаза) и не отразиться существенным образом на дальнейшем течении болезни, а в других — при сходной клинической картине может проявиться формированием выраженного дефекта со значительными патохарактерологическими расстройствами. Эту форму течения шизофрении иногда называют «шубообразной» (от нем. schub — сдвиг), подразумевая наступление сдвига, «надлома» личности после приступа. Кроме того, возможна манифестация приступов с негативной симптоматикой, создающих впечатление внезапного развития шизофренического дефекта сходного с состояниями «острой курабельной деменции», описанной в XIX в. Темп прогредиентности при приступообразно-прогредиентном типе течения, как показали исследования Р.А. Наджарова, может варьировать в широких пределах. При этом возможна приостановка процесса на любом этапе, когда последующие приступы не усложняются (тип клише) и дефект практически не нарастает. В некоторых случаях клинические проявления ограничиваются одним приступом, а в других следует прогрессирующее развитие заболевания с повторными более тяжелыми приступами и ухудшением качества ремиссии в результате углубления дефекта и нарастания резидуальных бредовых и галлюцинаторных расстройств. В части случаев болезнь принимает непрерывное течение по типу непрерывно текущей параноидной шизофрении.

Данные клинико-эпидемиологических исследований, проведенных под руководством академика А.В. Снежневского в НЦПЗ РАМН (Н.М. Жариков, Л.М. Шмаонова, ЮИ. Либерман, В.Г. Ротштейн), показали, что рекуррентная и приступообразно-прогредиентная шизофрения в целом составляют примерно 2/3 от общего числа больных шизофренией.

Нес