Именно такой подход должен лечь в основу нашего понимания поведения человека и его ошибок: 1) наличие у человека намерения к наступлению последствий и 2) определение тех факторов, которые такое намерение вызвали.
Поведение — наблюдаемые действия и решения человека. Повторим: не что-то абстрактное, а конкретно видимые действия в отношении безопасности — как собственной, так и своих коллег и подчиненных.
Эффективные стратегии в области охраны труда предусматривают технические, организационные и индивидуальные меры. Меры технического характера имеют первостепенное значение. Поэтому крайне важно обеспечить соответствие станков, помещений, оборудования и рабочих мест требованиям действующих стандартов по охране труда, а также исключить или минимизировать вредное воздействие на здоровье работников.
Концепция нулевого травматизма — это стратегия, нацеленная на предупреждение несчастных случаев на производстве, основанная на убеждении, что любые аварии можно предотвратить и построить мир без смертельных и тяжелых несчастных случаев.
не во всех случаях травматизма и аварийности виноват сам человек и что во многом его действия определяются превалирующей в организации атмосферой в отношении вопросов безопасности.
ошибки и нарушения являются следствием, а не причиной, то законы логики будут диктовать необходимость взглянуть за пределы индивидуального психофизиологического поведения работника для понимания ошибок и нарушений.
щает всю систему. Проблемы начинаются, когда на разных уровнях системы в одной и той же области есть ошибка — то есть когда «дырка» становится сквозной и ошибка уходит вглубь через все ломтики. Наличие такого сквозного пробоя в системе защит Ризон назвал «траекторией возможного происшествия». Слой, который должен был бы сработать как защитный барьер, имеет то же слабое место, что и следующий за ним; таким образом, пробой становится все более вероятен и может привести к нежелательному событию. И хотя на модели Ризона защитные барьеры и их соответствующие «дырки» представлены статично и фиксированно, в реальности дело обстоит иначе: они постоянно перемещаются и двигаются по плоскости своего воздействия.
Согласно «сырной» модели Ризона, в каждой организации существует ряд барьеров для того, чтобы нейтрализовать потенциальную вредоносность ошибок. Так видится ситуация в идеале, но в реальности каждый барьер, способный предотвратить катастрофу, может быть представлен как ломтик швейцарского сыра с отверстиями воздушных карманов, и каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней; они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности.
