автордың кітабын онлайн тегін оқу  Федиатрия 2. Как не залечить ребенка

Фёдор Катасонов

© Фёдор Катасонов, 2023–2026

© Виктор Меламед, иллюстрация на обложке, 2026

© ООО «Издательство «Эксмо», 2026

Individuum ®

* * *

Одна из главных обязанностей врача – научить людей не принимать лекарства

Сэр Уильям Ослер, великий канадский врач[1]

Введение

Когда мы слышим слово «лечение», первой или второй ассоциацией в голове возникают лекарства – снадобья, отвары, микстуры, порошки, таблетки, капсулы и уколы. Что-то, что вводится внутрь организма, чтобы побороть болезнь. Что-то, без чего он как будто бы не справится.

Наши тела, хотя и защищены на эпическом уровне, действительно иногда не справляются с болезнями, и тогда лекарства необходимы. Однако чаще это происходит, когда организм уже ослаблен и подточен не самым здоровым образом жизни, короче говоря, – во взрослом и пожилом возрасте. Редкий человек 40+ лет, вроде меня сегодня, не имеет постоянно принимаемого препарата. Лекарства от кислотности желудка, ингаляторы от астмы, антидепрессанты, гормоны, статины или гипотензивные – почти у каждого что-то найдется.

Но дети устроены по-другому. Большинство детских болезней не требует медикаментозного (то есть лекарственного) лечения. Они проходят сами собой, а точнее, их одолевает защитная система организма – способность к иммунному ответу и регенерации (естественное выздоровление). Больше того, даже если эти болезни активно лечить, они не пройдут быстрее, то есть лечение не только не нужно, но и в принципе бесполезно. А всякое лечение – это воздействие на организм с непредсказуемым эффектом. Оно может иметь побочные[2] эффекты и вызывать аллергию, а некоторые виды лекарств могут приводить и к другим нежелательным последствиям, например, к антибиотикорезистентности или привыканию. А если препарат бесполезен и его применение имеет риски, то его можно просто назвать опасным. Таким образом, неадекватное применение лекарств в педиатрии подвергает детей опасности. Именно поэтому написана эта книжка. Она поможет определить, требуется ли назначение лекарства в принципе, а если требуется, то какие препараты сейчас применяют, а от каких стоит отказаться совсем.

Первая часть объясняет общие принципы и предлагает новаторский метод определения родителями необходимости назначенного лечения. Вторая – это мини-энциклопедия по лечению детских болезней, такая база знаний, помогающая пользоваться этим методом.

Во второй части я не рассматриваю болезни во всей их красе. Вы можете встретить в настоящей энциклопедии такие разделы: этиология (причина), патогенез (механизм развития), эпидемиология (распространенность и исходы), классификация, симптомы и клинические проявления, особенности течения, диагностика, прогноз, лечение и профилактика. Я же рассматриваю только те аспекты, которые важны для принятия решения о лечении в домашних условиях. Все, что не влияет на лечение, а также все, что касается лечения в больнице – не предмет этой книги.

В ней я касаюсь самых частых лекарств, прописываемых здоровым в целом детям. Большая доля действительно нужных лекарств, которыми лечат более редкие или хронические заболевания, останется вне обсуждения, потому что их, во-первых, слишком много, а во-вторых, при лечении сложных болезней лучше довериться специалисту, а не тонкой книжке для родителей.

Важно сказать, что эта книга не о том, как прожить без лекарств вообще, лечась травами, гомеопатией, солнышком или молитвой. Лекарства очень нужны, когда они на самом деле нужны. К счастью, в детской медицине это скорее исключение, чем правило.

Разумеется, с развитием фармакологии будут возникать новые эффективные лекарства, будут также уточняться данные об уже существующих. Что ж, в таком случае мы постараемся и этот текст держать на острие и перевыпускать, если существующие представления станут не актуальны.

Лекарства, чтобы вам легче было их узнать, я буду обозначать как ртм (распространенная торговая марка). Чаще всего я буду употреблять международные непатентованные наименования (МНН), но далеко не все из них известны публике, в отличие от брендов, под которыми их продают. Например: будесонид (ртм Пульмикорт) – здесь будесонид это МНН, общее для всего мира, а Пульмикорт – бренд, наиболее популярный в бСССР[3].

Тем, кто не читал мою предыдущую книгу для родителей «Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок»[4], я очень советую прочитать ее тоже. Обе книжки дополняют друг друга, хотя некоторые мысли в них пересекаются.

Часть I

Общее понимание: лечить или не лечить?

Глава 1. Когда нужно и когда не нужно лечить?

Вот удивительный факт: подавляющее число случаев обращения к педиатру не требует медикаментозного лечения. Этот факт трудно принимается многими родителями, особенно воспитанными в том духе, что от любой болезни есть таблетка и ее надо обязательно дать. В самом деле, отношение к медицине в обществе в целом вполне религиозное или даже суеверное. Это совершенно неудивительно, ведь большинство людей понятия не имеет об устройстве и работе человеческого тела (а в некоторых странах даже большинство врачей). Там, где неизвестность, как издавна повелось, «живут драконы», то есть что-то непонятное и страшное. Это страшное надо как-то укротить, успокоить. И тогда появляются специальные люди, которые берут на себя ответственность за это страшное. «Мы знаем, – говорят, – этих драконов, и нашли у них слабые места в панцирях». Эти люди – врачи. Проблема в том, что долгое время они нас обманывали.

Бо́льшую часть своей истории медицина была вполне ритуальной. Выполни определенные действия (заклинания, молитвы или кровопускания – не важно), дай определенные снадобья (зелья, хлеб и вино или микстуру из трав – не важно), обеспечь определенные условия (обкуренную целебными травами лежанку, альков или санаторий на водах – не важно), и болезнь пройдет. К сожалению, врачеватели пронесли свою славу носителей тайного знания до нынешнего времени, что стало основой патерналистских отношений в медицине. Это такой тип взаимодействия, при котором врач (якобы носитель знания) говорит, что нужно делать пациенту, а пациент его слушается. Напоминает религию, не так ли? Этот тип отношений, мягко говоря, не оптимален для достижения здоровья. Он не способствует достаточному контакту пациента с врачом, позволяющему полноценно и хорошо обсудить лечение. В результате такого подхода пациент остается неуслышанным, его истинные потребности часто не удовлетворены, его приверженность лечению снижается, а врач недополучает обратной связи, чтобы скорректировать лечение, которое не помогает или не подходит. Все это влияет на исход скорее негативно.

Почему же этот подход до сих пор царит во многих местах планеты? Причин очень много. Главная из них – отсутствие санитарной грамотности (это официальный термин ВОЗ[5]), то есть отсутствие знаний и понимания того, как работает человеческое тело в норме и в болезни. Именно повышением санитарной грамотности занимаемся мы с моими пишущими коллегами, поскольку известно, что ее уровень напрямую коррелирует с уровнем общественного здоровья. Итак, обыватели мало знают о своем теле, но это полбеды, потому что часто они даже не хотят знать. Они отдают свое тело во власть врача так же, как свою машину – во власть автомеханика, не желая разбираться в деталях. Но ценность нашего здоровья куда выше ценности машины. Вряд ли они предполагают, что автомобиль прослужит им 70–80 лет. К нему позволительно относиться проще.

Часто за этим стоит инфантилизм, который проявляется в желании переложить ответственность за себя или своего ребенка на внешнюю силу, например, врача или раввина. Видите, я опять намекаю на религию, потому что, на мой взгляд, медицина должна быть максимально близка к науке, а не к религии. В том смысле, что медицина не может строиться на мифах и сакральном знании. Ей нужны доказательства. Но об этом чуть позже.

Итак, невежество (сознательное или невольное) пациента рождает ощущение, что знание есть у врача (что далеко не всегда так). Оно же порождает суеверное отношение к болезни – в первую очередь, что с ней надо как-то специально бороться, и от каждой напасти есть своя таблетка. И на этом процветает патерналистская медицина, где врач – субъект, начальник, а пациент – объект, подчиненный. Это приводит к снижению эффективности лечения по причинам, которые я только что описал. Кроме того, это вообще-то нездоровые отношения.

Современная альтернатива – партнерские отношения между врачом и пациентом. Они более эффективны, потому что возвращают субъектность пациенту: лучше учитывают его потребности, облегчают обратную связь с врачом, большое внимание уделяют не «приведению к норме»[6], а качеству жизни. Они повышают приверженность лечению за счет большего понимания со стороны пациента, позволяют лучше разделять суррогатные цели (устранение симптома или нормализацию лабораторных показателей) и истинные (улучшение качества жизни и работоспособности).

Однако партнерские отношения требуют больше труда, больше включенности и понимания. Многих это отталкивает, потому что они живут сиюминутными целями и не рассматривают собственное здоровье и здоровье своих детей стратегически. Но исследования показывают, что партнерский подход улучшает удовлетворенность пациентов и положительно влияет на здоровье. Повышение санитарной грамотности, которое происходит в том числе в партнерских отношениях с врачом, – верный фактор улучшения здоровья.

К сожалению, только лишь партнерские отношения – тоже не панацея. Специалисты, практикующие гомеопатию (одну из самых изученных областей псевдомедицины, эффективность которой по многочисленным исследованиям не превышает плацебо, что означает полную несостоятельность), как раз часто заводят партнерские отношения с пациентами. Это объясняет ее популярность, особенно в странах, где врачи малодоступны и практикуют патерналистский подход (например, в Германии или России). Ясно, что гомеопаты хорошо помогают там, где помощь вообще не нужна или достаточно разговора и успокоения: других рабочих инструментов у них нет. А там, где нужна клиническая эффективность, сам по себе партнерский подход недостаточен. Нужна еще научная база.

И тут, помимо борьбы между патерналистами и партнерами, мы окунаемся еще в одну битву – медицина «сакрального знания» против медицины доказательств. Вы можете удивиться, как много медицинских советов основано на словах авторитетов и личном опыте, а не на мировой базе фактических знаний, которые были многократно проверены и кристаллизированы в медицинские руководства. Правившая тысячелетиями медицина «сакрального знания» (а по сути – магия) в XX веке наконец начала отмирать, уступая доказательной медицине, основанной не на предположениях и личных заблуждениях, а на математической оценке исходов того или иного лечения.

Если кратко, доказательная медицина позволяет нам получать не гипотетическую, а приближенную к фактической картину исходов любого вмешательства. То есть врачи могут назначать лечение из гипотезы, например, что иммуномодуляторы помогают иммунной системе бороться с инфекцией (и это гипотеза годная, в конце концов, в пробирках наблюдали хорошие эффекты), а могут из знания, что ни в одном качественном исследовании на больших группах пациентов иммуномодуляторы никакого значимого эффекта не показали. Разумеется, вторые окажут более адекватную помощь пациенту, потому что исходят не из того, что должно помочь, а из того, что реально помогает. Узнать это наверняка мы можем только подсчетом очень больших чисел. Ни один врач сам по себе не может полагаться на свой опыт в этом, поскольку а) субъективен в оценке, б) никогда не наберет столько пациентов, чтобы сделать достоверный вывод.

Именно с помощью математики (а точнее статистических методов) больших данных (от тысяч до сотен тысяч пациентов) можно с определенной уверенностью доказать (не)эффективность и (не)безопасность любого вмешательства – лекарств, операций, молитвы, изменения образа жизни или диеты, даже абсолютного ничегонеделания. Чем больше индивидуальных переменных и меньше стандартизации – как, например, в психотерапии, – тем сложнее подсчитать реальную эффективность. Но в медицине доказательность работает неплохо, спасая множество людей.

Подробнее об этом (с картинками) вы можете прочитать в моей книге «Федиатрия. Что делать, если у васребенок»[7], а также в книгах «0,05» Петра Талантова[8] и «Ни кошелька, ни жизни» Сингха и Эрнста[9]. Совсем коротко я рассказываю историю докмеда в 10 эпизоде 1 сезона подкаста «Почему мы еще живы».

Доказательная медицина позволяет увеличивать эффективность лечения и выбирать более оптимальные вмешательства. При этом главная ее заслуга (по крайней мере, в педиатрии) – признание множества распространенных практик неэффективными или даже вредными. Это значит, что как бы мы ни верили в силу таблеток, ритуалов и практик, как бы нам ни казалось даже, что они работают, мы достаточно твердо знаем, что во многих случаях они не улучшают течение болезни, не ускоряют выздоровление, а часто даже несут разного рода опасности. Узнать об этом доказательным врачам помогают огромные массивы данных по применению этих таблеток, ритуалов и практик. Благодаря им мы понимаем, что с высокой вероятностью поможет и не навредит, а что – наоборот. И нам даже не важно[10], как оно работает, – мы смотрим на результат.

Конечно, мы хотим знать, почему оно работает, но можем помогать пациенту годами и даже десятилетиями, не зная точно, какой именно механизм делает наше вмешательство полезным. Почти всю историю медицины осознавание эффекта всегда предшествовало пониманию механизма действия. Только в последние десятилетия лекарства ищут, исходя из знаний о тонких механизмах развития болезни, а раньше подбирали эмпирически, то есть путем проб и ошибок.

Разумеется, пересмотр устоявшихся практик вызывает противодействие по разным причинам. Многим врачам известие, что малышей с ОРВИ не надо лечить отхаркивающими средствами, рушит картину мира. А картина мира – это очень ригидная, негибкая вещь, она не любит грубых вмешательств. Фарминдустрии также было бы неприятно потерять большие куски рынка – например, препараты «против простуды». Отказ от лишних анализов не понравится частным лабораториям. Отказ от ненужных операций может поломать планы нечистоплотного хирурга на собственную яхту. Да и сами пациенты часто требуют: «Доктор, дайте таблетку!», причем если не себе, то детям: «Ну не могу же я сидеть сложа руки, когда ему плохо!» Короче говоря, на врача, который хочет придерживаться только строго доказанных методов и не назначает лишних анализов, исследований и таблеток, оказывается серьезное общественное давление. Но несмотря на это, как и во все времена, истина находила себе дорогу даже под большим давлением, и все больше родителей доверяют телу своего ребенка борьбу с болезнью, не вмешиваясь без необходимости.

Излишняямедикализация[11] детского здоровья равна излишней медикализации жизни вообще. Лет до сорока взрослые, у которых есть дети, значительно реже посещают медицинские учреждения из-засвоегоздоровья[12]: чаще они обращаются к врачам по поводу здоровья детей. То есть педиатрия – более существенная часть жизни родителя, чем взрослая медицина. А детские анализы, консультации и лекарства – существенная часть трат на здоровье. Избавление от лишних назначений помогает сберечь ресурсы семьи.

Но главное – оно помогает сберечь здоровье. Не просто так мы бьемся с необоснованными диагностическими и лечебными назначениями. Каждое вмешательство в работу организма несет свои риски. Мы понимаем: совершенно безвредных препаратов нет. Важно, чтобы польза[13] превышала эти риски, причем в большинстве случаев превышала значительно. Это достижимо для многих препаратов: у некоторых, например у вакцин, польза может превышать риски на несколько порядков.

Однако для многих видов вмешательств доказано отсутствие какой бы то ни было пользы. Это означает, что какие бы ни были риски от этого вмешательства, баланс риска и пользы на 100 % смещен в сторону риска. Бывают и другие ситуации: например, риска практически нет, а польза немного есть, но она не превышает эффект плацебо[14]. (Именно так «работает» гомеопатия, в ней нет действующего вещества, поэтому почти нет рисков.) В таком случае вмешательство может быть оправдано, но тогда его легко заменить другим. Например, известно, что мед, варенье и декстрометорфан одинаково малоэффективны при кашле у детей (не выше эффекта плацебо), но все трое эффективнее бездействия. Мы можем их использовать, если нам очень хочется полечить малыша, но зачем использовать для этого препарат, который имеет немало побочных эффектов, когда можно использовать безопасный мед, а если у ребенка аллергия – то варенье или другой вязкий сироп?

Однако чаще всего в медицине применяется вовсе не варенье. К сожалению. Ненужные препараты имеют побочные эффекты, могут вызывать аллергические реакции, усугублять течение болезни или плохо друг с другом взаимодействовать. Кроме того, их прием детьми может быть сопряжен с насилием со стороны взрослых. Ненужные анализы и исследования – это опять насилие, траты и тьма ложно установленных диагнозов, а за ними всё по кругу – ненужные лекарства, процедуры, операции…

А еще неприятно, когда это становится привычкой. Ребенок, с детства залеченный по любому поводу, привыкает решать проблемы таблетками. Никогда в жизни не проверяя, на самом ли деле они ему нужны, человек может избыточно лечиться всю жизнь, в лучшем случае без эффекта, но и, вполне возможно, подрывая здоровье. А потом будет так же залечивать своих детей. Из самых добрых намерений.

Есть ли из этого выход? Конечно, есть. Пока мы ждем повышения осведомленности от наших врачей, мы можем многое познать самостоятельно. Например, довольно простые принципы назначения лекарств. Это не сакральное знание, оно доступно любому человеку, и если вы не станете после обладания этим знанием врачами (к нему прилагается миллион и еще два вагона нюансов), то у вас хотя бы появится инструмент для проверки назначений вашего педиатра[15].