Нужно ли менять рацион кормящей мамы, если у ребенка аллергия?
Белки пищи действительно могут попадать в грудное молоко. Механизм этого явления до конца не изучен. Однако на сегодняшний день мы знаем, что одного факта попадания белков пищи в грудное молоко матери недостаточно: для развития аллергии требуется определенное пороговое количество этих белков. Как оказалось, большинство белков пищи, судя по всему, попадают в грудное молоко в очень маленьком количестве, меньшем, чем требуется для развития аллергии. Только очень ограниченное количество аллергенных белков (белки коровьего молока, яиц, сои, арахиса, пшеницы и, возможно, некоторые другие) может достигать нужной для возникновения аллергии концентрации, но и она настолько мала, что к ней чувствителен примерно 1 % аллергиков.
Вероятность развития пищевой аллергии на продукты, которые употребляет кормящая мама, очень низка. [125, 215]
Тем не менее нельзя сказать, что аллергия на белки пищи, попадающие в грудное молоко, невозможна. Однако очень важно взвешенно подходить к диете кормящей мамы и исключать только те продукты, реакция на которые подтверждена эффектом от диагностической диеты и пробным возвратом продукта в рацион.
1 Ұнайды
наличие IgE не обязательно означает наличие аллергии.
Иммунная система может в процессе сенсибилизации к аллергену образовать к нему IgE и на этом остановиться. В таком случае IgE присутствует в крови и в тканях (в коже и слизистых), но «не работает» за счет регуляторных воздействий иммунной системы. В этом случае у человека не возникает симптомов аллергии при контакте с этими аллергенами (в случае пищевой аллергии – при употреблении их в пищу), и исключать их из своей жизни не нужно. Такое состояние называется бессимптомной сенсибилизацией, и о нем очень важно помнить по нескольким причинам:
• положительный результат прик-теста или анализа на IgE говорит только о вероятности аллергии; [216]
• бессимптомная сенсибилизация очень распространена; [216, 230]
• отсутствие симптомов при контакте с аллергеном = отсутствие аллергии, даже если анализ положительный; [216]
• исключение из рациона продуктов, не вызывающих симптомов аллергии, только на основании анализа может привести к потере толерантности и последующему развитию аллергии (рис. 34). [31, 45, 150, 216]
Дыхательные симптомы (насморк, заложенность носа, кашель, затрудненное или свистящее дыхание, одышка) – редкое проявление пищевой аллергии. Как правило, такие симптомы могут быть проявлением анафилаксии (см. главу 5) и сопровождаются другими симптомами генерализованной аллергической реакции: кожными проявлениями (крапивница, отеки), и/или желудочно-кишечными проявлениями (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), и/или падением артериального давления. В таком случае дыхательные симптомы возникают в течение нескольких минут/часов (но не более двух часов) от употребления аллергена, сопровождаются симптомами со стороны других систем органов и исчезают на фоне лечения или в некоторых случаях самостоятельно в течение 24 часов. Изолированные дыхательные симптомы обычно не связаны с пищевой аллергией. [216, 222]
К проявлениям пищевой аллергии не относятся длительно протекающий насморк, заложенность носа, кашель, повторяющиеся бронхиты с бронхообструктивным синдромом, повторяющиеся ларингостенозы, не связанные с приемом пищи.
Когда мы можем заподозрить пищевую аллергию при коликах?
В случае, если они сопровождаются проявлениями атопического дерматита, изменением стула (кровь и слизь в стуле, запоры), срыгиванием, свистящим дыханием, это может быть проявлением аллергии на белки коровьего молока, в том числе на фоне грудного вскармливания. [148, 160, 205, 224] В этом случае пробная безмолочная диета должна дать эффект в течение двух – четырех недель. [148]
При этом исследования, посвященные эффективности разных пробных диет с исключением тех или иных продуктов при коликах, показывают противоречивые результаты, в связи с чем эксперты не рекомендуют диеты всем пациентам с коликами.
Только в некоторых случаях при появлении сопутствующих симптомов, позволяющих предположить аллергию (как описано выше), пробную диету можно рассмотреть как один из вариантов лечения.
Запоры нередко возникают у детей в первые пять лет жизни и, как правило, носят функциональный характер. Они могут возникать при переходе с грудного молока на молочную смесь или при смене смеси, при введении прикормов, в более старшем возрасте – при особенностях рациона (если в нем не хватает клетчатки, ребенок мало пьет воду) или без явных причин в силу возрастных особенностей работы кишечника. С течением времени они, как правило, проходят самостоятельно.
Редко запоры могут быть проявлением пищевой аллергии, однако в таком случае они имеют ряд особенностей:
• это запоры с мягким стулом (в отличие от плотного, твердого стула, характерного для фунциональных запоров);
• у младенцев они сопровождаются чрезмерным, длительным натуживанием и вздутием живота.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс обычно проходит самостоятельно на первом году жизни (нередко при введении прикормов) и требует врачебного вмешательства только в случае развития гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. В абсолютном большинстве случаев считается, что гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь у младенцев не связана с пищевой аллергией, при этом исследований на этот счет очень мало и точная распространенность такой формы аллергии неизвестна.
Эксперты предлагают подозревать связь гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у младенцев с пищевой аллергией в случае: [205]
• если она устойчива к лечению;
• если у ребенка есть сопутствующий атопический дерматит;
• если пробная диета матери с исключением аллергена (как правило, это коровье молоко) привела к улучшению в течение двух – четырех недель и пробное введение продукта обратно в материнский рацион привело к возобновлению симптомов.
Колики встречаются у детей очень часто. Их природа до сих пор остается предметом исследований, пока мы многого о них не знаем. У абсолютного большинства детей колики не поддаются лекарственной терапии, не зависят от материнского рациона и проходят спонтанно.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс (срыгивание), колики и запоры – частые спутники первого года жизни у детей, являющиеся, как правило, функциональными проявлениями работы желудочно-кишечного тракта и проходящие самостоятельно. Однако в редких случаях так может проявляться пищевая аллергия, в том числе у ребенка, находящегося на грудном вскармливании. [205, 224]
Гастро-эзофагеальный рефлюкс, или заброс содержимого желудка в пищевод, проявляющийся срыгиваниями или рвотой, часто встречается среди младенцев и обычно является функциональным состоянием (это означает, что обычно он связан не с болезнью, а с возрастной особенностью работы желудочно-кишечного тракта).
Другой, более тяжелый вид желудочно-кишечной формы аллергии – энтероколит, вызванный белками пищи (food protein induced enterocolitic syndrome = FPIES). Это редкое заболевание, его частота составляет примерно 0,34–0,7 % среди маленьких детей. [81]
Оно может протекать в острой и хронической форме. Острая форма FPIES проявляется обильной рвотой и острой болью в животе в течение двух – четырех часов после употребления аллергена с последующим обезвоживанием, падением давления и потерей сознания с риском развития шока. У 20–50 % детей через несколько часов может развиться диарея. Существует хроническая форма FPIES, проявляющаяся хронической диареей, повторяющимися эпизодами рвоты, анемией, задержкой роста, плохой прибавкой в весе и даже его потерей. [10, 11, 73, 81]
Наиболее часто FPIES вызывают молоко и соя, однако известны случаи такой формы аллергии практически на любой продукт.
Распространенность тех или иных аллергенов, вызывающих FPIES, отличается в разных регионах. Так, например, в США и Израиле наиболее частой причиной служит молоко, в Австралии – рис. Соя как причина FPIES чаще встречается в США и реже в Австралии и Израиле (возможно, потому что в этих странах менее популярные соевые смеси). У многих детей причиной FPIES становятся один-два аллергена, однако примерно у трети причиной могут быть несколько аллергенов.
Обычно FPIES возникает на первом году жизни и проходит до трех лет. [10, 73, 81]
Однако известны случаи более длительного течения этого заболевания – до подросткового возраста. Среди таких случаев чаще встречалась множественная аллергия. [81]
Диагноз этого заболевания устанавливают:
• на основании типичных проявлений;
• эффекта от пробной диеты.
На фоне исключения аллергена симптомы исчезают в течение 72 часов.
Как правило, FPIES развивается при введении смеси или прикормов. На продукты в рационе мамы при грудном вскармливании возможно развитие FPIES, однако случается это очень редко.
Аллергический проктоколит наиболее часто возникает на фоне грудного вскармливания, в этом случае, как правило, потенциальными аллергенами являются молочные продукты и соя. [10, 205] Аллергический проктоколит может быть вызван белками молока и сои и при искусственном вскармливании, в этом случае причиной являются молочные и соевые смеси. Реже его могут вызывать яйцо и некоторые виды злаков (рис, пшеница, кукуруза). [73, 205]
Это заболевание чаще всего возникает в младенческом возрасте (наиболее часто в первые месяцы жизни), но описаны и редкие взрослые формы аллергического проктоколита. [29] Диета с исключением аллергенов требуется в среднем шесть месяцев, и, как правило, у детей к возрасту одного года аллергия уходит.
Проктоколит, вызванный аллергией на пищевые белки
FPIAP – food protein-induced allergic proctocolitis – аллергический проктоколит, вызванный белками пищи. Это редкое аллергическое заболевание толстого кишечника, проявлениями которого являются прожилки крови в стуле у в остальном здорового ребенка. Помимо прожилок крови в стуле (обязательный симптом), дополнительно может возникать болезненное вздутие живота, периодический жидкий стул, слизь в стуле, но при этом ребенок хорошо прибавляет в весе и росте и чувствует себя отлично. [10, 81, 205]
Важно: прожилки крови в стуле могут отмечаться и при других заболеваниях – например, при желудочно-кишечных инфекциях, анальных трещинах, полипах и других состояниях. Только у 60 % детей причина в пищевой аллергии. [73]
Кроме того, существует колит грудного вскармливания (breastfeeding colitis) – до конца не изученное состояние, при котором прожилки крови в стуле у здорового ребенка связаны, вероятно, с взаимодействием компонентов грудного молока со слизистой кишечника. [39, 218] Это неопасное состояние, и чаще всего оно проходит спонтанно в течение первого года жизни. Грудное вскармливание при этом прекращать не нужно.
Неверно считать, что кожные симптомы пищевой аллергии (крапивница, обострение атопического дерматита) – это проявления неких желудочно-кишечных форм, будто бы возникающих из-за неправильной работы кишечника. Также неверно считать, что аллергический воспалительный процесс в желудочно-кишечном тракте может протекать незаметно, без жалоб со стороны пищевода, желудка или кишечника.
Всю группу желудочно-кишечных форм пищевой аллергии относят к не-IgE-опосредованным типам аллергии, несмотря на то что в развитии некоторых из них принимают участия и IgE-зависимые, и клеточные механизмы. Тем не менее лабораторная диагностика с определением IgE не эффективна для выявления причинно-значимых аллергенов при этих заболеваниях. [81]
Важно отметить, что в абсолютном большинстве случаев желудочно-кишечные формы пищевой аллергии – это тяжелые заболевания, сопровождающиеся задержкой роста и набора веса у детей и даже потерей веса (как у детей, так и у взрослых). Практически во всех случаях эти заболевания очень существенно влияют на общее состояние человека.
Только одна из желудочно-кишечных форм аллергии протекает относительно легко – проктоколит, вызванный белками пищи. При этой форме аллергии прибавка в росте и весе, самочувствие ребенка не страдают.