Оглавление

«Имеются противопоказания. Перед применением нужна консультация специалиста»

Вступление

В нашем регионе, в настоящее время смертность при ГДЯК составляет примерно 6,5%, а послеоперационная официально, достигает 30%. То есть погибает каждый третий оперированный больной, а на самом деле каждый второй. Статистика прячет летальность за маской инфарктов, ОМНК, пресловутых мезентеральных тромбозов. Какова же при этом операционная активность? Оперируются примерно 25—30% больных хотя в РФ операция выполняется каждому пятому пациенту. Все это говорит о крайне слабом развитии неоперативных методов гемостаза в нашем регионе. В тоже время в Москве, мы наблюдаем низкую в 8 раз меньшую летальность — 0,9 — 1,2%, оперируются при этом менее 5% больных с летальностью, достигающей 40%. Причина этого иные тактические подходы, которые могут позволить себе москвичи в следствие лучшего технического оснащения своей хирургической и гастроэнтерологической службы.

Но неужели пятикратная разница в летальности не может сподвигнуть ответственных лиц к переменам?

Основной момент в тактике лечения ГДЯК является определение показаний и сроком выполнения хирургического вмешательства, который прошел путь от активного применения оперативного лечения до полного отказа от него.

Вывод напрашивается очевидный — проблема ГДЯК должна решаться неоперативным путем, о чем и говорит пропагандируемая профессором А.А.Щеголевым NOM-стратегия или стратегия неоперативного гемостаза.

Что бы понять, как менялись тактические подходы решения проблемы ГДЯК в нашей стране, нам надо обратиться к истории данного вопроса.

Выжидательная тактика

Первое сообщение о летальном исходе, причиной которого явилась кровоточащая язва желудка, принадлежит Литтре (1704). В 1829 г. Крювелье описал патологоанатомическую картину и симптомы язвы желудка. По его мнению, боль, рвота и кровотечение составляют главные признаки язвы желудка. Эти симптомы получили название триады Крювелье.

Термин «выжидательная тактика» обычно определяется как бдительное ожидание или тщательный контроль со стороны медицинских работников вместо немедленного хирургического лечения. Вместе с этим для таких пациентов применялось консервативное лечение, ограничивавшееся покоем, голоданием, приемом льда и ощелачивающих препаратов внутрь. Так называемые методы не оперативного, консервативного гемостаза были далеко не всегда успешными и сравнимыми со спонтанным гемостазом по своей эффективности.

Оперативный гемостаз из-за несовершенства методов хирургического лечения и анестезии, которые при ГДЯК вели к летальному исходу, отвергались. Так результаты хирургического лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений вплоть до первых десятилетий ХХ века не обнадеживали хирургов, о чем свидетельствовало выступление Kronlein на ХХХV съезде немецких хирургов в 1906 году, указавшего, что малый опыт и высокая летальность при хирургическом лечении острых гастродуоденальных кровотечений не позволяют расширить показания к подобным вмешательствам. С другой стороны, плановые операции по поводу язвенной болезни уже в начале ХХ века давали вполне обнадеживающие результаты.

R. U. Kronlein, швейцарский хирург, 1847—1910

С 1931 года E. Meulengracht ввел в практику лечение ГДЯК методом активного кормления в сочетании с приемом щелочей на фоне параллельного проведения гемотрансфузионной терапии с гемостатической и заместительной целями. По данным Hurst и Ryle, опубликованным ими в 1937 году, летальность при консервативном лечении острых гастродуоденальных кровотечений данным методом не превышала 2, 6%. Приверженцами выжидательной тактики в нашей стране были А. И. Яроцкий, и Р. А. Лурия, который указывали на преувеличенную опасность язвенных кровотечений и возможность консервативного гемостаза даже при профузных кровотечениях. Однако, вскоре, стало очевидным, что успех консервативных методов был определен их применением почти всегда при легких язвенных кровотечениях и кровотечениях не язвенной природы.

Вышеописанные данные о развитии хирургического гемостаза привели к тому, что была обоснована эффективность и доступность хирургического гемостаза. При этом он по эффективности и травматичности превосходил не оперативный. Сама по себе операция, особенно радикальная, в которой резекционный этап, сочетался с реконструктивным, таила угрозу оперативной травмы, несовместимой с жизнью.

Активная тактика

Активная тактика может быть точно охарактеризована словами С.С.Юдина (1956 г.) о том, что «надо срочно оперировать всех больных со значительными острыми кровотечениями язвенный характер которых твердо установлен».

Данный радикальный подход разделяли многие выдающиеся хирурги того времени: H. Finsterer, B. Gordon — Taylor, Б. С. Розанов. При продолжающемся и остановившемся язвенном кровотечении они пропагандировавшими оперативный гемостаз, которому на то время не было эффективной альтернативы. Такой подход сводил к минимуму риск рецидива остановившегося язвенного кровотечения. «При язвенных кровотечениях хирургическое вмешательство, всегда надежно останавливающее кровотечение, бывает спасительным, в то время как надежды на успех терапевтического лечения здесь сомнительны. Правда, никто не может оспаривать и того, что и язвенные кровотечения останавливаются самостоятельно при консервативной тактике. Это-то и служит поводом для упорства терапевтов и многих сторонников консервативной терапии и часто является причиной запоздалых операций» (С. С. Юдин).

H.Finsterer (1947 г.) писал: «золотой век желудочной хирургии наступит тогда, когда все больные с язвенными кровотечениями будут оперироваться в первые 48 часов от начала кровотечения». Он же впервые, сообщил в 1933 году на конгрессе хирургов в Париже, о летальности 4, 8% при ранних операциях (по преимуществу — резекции желудка) по поводу острых язвенных кровотечений и сохраняющейся на уровне 28, 5% летальности при выжидательной тактике. С. И. Спасокукотский, утверждал: «Являясь сторонниками хирургического вмешательства, мы руководствуемся при тяжких язвенных кровотечениях следующими положениями: 1) выжидание при шоке грозит повторным смертельным кровотечением, 2) операция тем неотложнее, чем больше выражено состояние шока…».

Постулатом активной тактики являлась экстренная операция у всех с продолжающимся кровотечением и срочная операция у больных остановившимся язвенным. Причем язвенную природу кровотечения устанавливали путем сбора анамнеза, изучением клиники и течения заболевания. а также рентгенологически, путем рентгеноскопии желудка.

В сознании многих хирургов того времени бытовало идеализированное представление о некой чистой хирургии, которой чужды консервативные методы лечения, из-за того, что они ее могут лишь «испортить». Так в записках врача (Киллиан Х. В тени побед. Немецкий хирург на Восточном фронте. 1941—1943. — М.: Центрполиграф, 2005. Глава: кругом трудности.) именно в этой идее находим причину отказа немецких военных хирургов того времени применять захваченный во Франции сульфаниламид. для лечения раненных.

Оперативный гемостаз тогда значительно превосходил по эффективности консервативный, а усовершенствованная к середине 20 века хирургическая техника и анестезия, позволили применить для остановки ГДЯК радикальные операции, прежде всего резекцию желудка. В отличие от паллиативных вмешательств рецидив ГДЯК при таких радикальных операциях был крайне низким и опасность для жизни больных представляли не только сами по себе кровотечения, а достаточно сложные травматичные вмешательства, риск которых усугублял реконструктивно-восстановительный этап с наложением одного или двух анастомозов

Таблица 1. Возраст больных с ГДЯК по данным С.С, Юдина из монографии «Этюды желудочной хирургии».

Успеху тактики способствовал достаточно молодой средний возраст больных, о котором мы можем узнать из статистических отчетов, отраженных в 3 главе «Этюдов желудочной хирургии». В клинике руководимой. С.С.Юдиным, после резекции желудка погибал примерно каждый 7 больной.

В более поздние годы Шалимов Саенко по-прежнему отстаивали подходы активной тактики, считая, что оперативное лечение в течении 24 часов показано всем больным при остановившемся ГДЯК с тяжелой кровопотерей. Активная тактика не позволяла рецидиву, свойственному тогда для методов неоперативного гемостаза развится.

Отказ от активной тактики

Почему же произошел отказ от активной тактики?

Во-первых, не везде он произошел, так как в РФ есть лечебные учреждения, где нет постоянной круглосуточной эндоскопической службы, и они не способны обеспечить верификацию источника кровотечения и тем более не оперативный (прежде всего эндоскопический) гемостаз, что заставляет хирургов прибегать к вмешательствам.

Во-вторых, к переходу к активно-выжидательной тактике побудили две противоречивые тенденции.

Первая тенденция — неуклонный рост в структуре ГДЯК больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, иначе коморбидных пациентов, которых сегодня мы называем больными высокого операционно-анестезиологического риска. Для них сама по себе операция, да и наркоз, особенно на фоне тяжелой кровопотери зачастую являются факторами летального исхода, так как являются серьезной операционной травмой.

Вторая тенденция — это несомненный прогресс эффективности методов неоперативного гемостаза, которые несмотря на то, что не достигли к тому времени уровня хирургических вмешательств (радикальных и условно-радикальных операций), но все же значительно превосходили спонтанный гемостаз и могли теперь рассматриваться как методы остановки язвенного кровотечения.

Этому способствовало:

— Внедрение в практику Н2-блокаторов. В 1975-м году появился циметидин («Smith Kline and French»), в 1979-м — ранитидин («Smith Kline and French»), в 1984-м — фамотидин (»Merck»).

— Внедрение эндоскопии и эндогемостаза (70—80 годы 20 века).

— Гемостатики

Противники активной тактики аргументировали свои возражения, тем, что:

— Летальность после характерных для активной тактики экстренных операций, достигающая 21, 6 — 32%, во много раз превышает таковую при отсроченных вмешательствах в «холодном» периоде.

— Большинство язвенных кровотечений останавливается спонтанно или при консервативном лечении.

Активно-выжидательная тактика

Она была сформулирована окончательно в 80-е годы прошлого века и сводится к позиции «вооруженного нейтралитета», под которым подразумевается изначально консервативное лечение и операции в случае его неэффективности или рецидива кровотечения

Недостатком активно-выжидательной тактики явились рецидивы язвенного гастродуоденального кровотечения, обусловливающие летальность. Окончательного стойкого гемостаза неоперативным путём удавалось добиться более чем в 60% при язвах желудка и до 65% при дуоденальных язвах.

Таким образом сформировались представления о ключевых проблемах, определяющих тактику при ГДЯК, в роли которых выступили не решенные вопросы:

— Рецидива ГДЯК (будет он или нет?)

— Риска операции (перенесет ее или нет больной).

Если применять активную тактику, то это само по себе устраняет проблему рецидива ГДЯК, но для ряда больных операционного риска хирургическое вмешательство будет не переносимо из-за высокой травматичности. А отказ от операции из-за несовершенства методов консервативного гемостаза приведет к рецидиву кровотечения и больных будут оперироваться на высоте рецидива кровотечения в крайне неблагоприятных условиях, подобные операции будут носить характер операций отчаяния.

О противоречивых результатах тактических подходов указывалось в «Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией академика Савельева В.С, 2004 г.: «… представляются трудными для понимания часто очень несравнимые статистики, когда авторы, декларируя как будто бы одну и ту же „активно-выжидательную“ хирургическую тактику, приводят в процентном отношении довольно разные цифры оперированных по неотложным показаниям. Легко себе представить, что чрезмерная хирургическая активность без полного использования всех возможностей консервативной терапии может дать совсем недостоверные доказательства преимуществ широкого применения неотложных операций». А. А. Щеголев 1993 г. указывал на неблагоприятные результаты активно-выжидательной тактики: летальность — 12,8%, послеоперационная летальность — 32%, летальность при консервативном лечении — 8,6%.

Рецидив язвенного кровотечения

Диагноз рецидива кровотечения, как правило, всегда является запоздалым (Гостищев В. К., Евсеев М. А. 2008). Это наблюдается в силу отсутствия в ранние сроки от начала. типичных местных симптомов кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта, мелена, рвота кровью проявляются при серьезной кровопотере, часто спустя часы от начала кровотечения. Оперативные вмешательства, выполняемые на фоне рецидива кровотечения (так называемые операции отчаяния), характеризуются возрастанием числа послеоперационных осложнений в 2,8 раза и летальных исходов в 5,9 раза по сравнению с неотложными операциями, выполненными в безрецидивный период.