В этом смысле расширение желудочков мозга, обнаруженное у некоторых больных шизофренией (признак нейрональной пластичности), является скорее следствием, чем причиной социальной депривации и пониженной активности больных {79}.
Суппортивная психотерапия ставит при этом перед собой следующие задачи {577}: 1) обучить больного распознаванию ранних признаков рецидива, служащих сигналом для обращения к врачу; 2) поставить медикацию в контекст жизни больного, помочь ему увидеть, что главное – это не то, принимает ли он лекарство, а добился ли с его помощью улучшения своего состояния; 3) менять представления больного о собственной роли в лечении, показать, что медикация – это не то, что делают с ним, а то, что делает он сам, чтобы повысить контроль над ситуацией и расширить свои возможности; 4) при полном отказе больного от приема лекарств сохранять с ним психотерапевтический контакт с тем, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.
Специфической для шизофрении является не первичность/вторичность появления защит, а иерархия глубины уровней, на которых происходят нарушения процесса переработки информации, ведущие на острых этапах к появлению продуктивной психопатологической симптоматики, а в ремиссиях – к характерным для шизофрении дефектам когнитивного функционирования и приспособительного поведения. Поверхностному уровню соответствуют нарушения информации о социальном функционировании больного, вторичные относительно искажений восприятия себя, окружающих, своих идеальных представлений на более глубоком уровне иерархии. Самому глубокому уровню соответствуют специфичные нарушения мотивационных механизмов функционирования. Действие отдельных типов защит, не являющихся нозоспецифичными, не привязано жестко к каким-то определенным уровням иерархии, хотя в целом справедлива общая тенденция – более глубоким уровням соответствуют менее зрелые типы защит.
В каждой защите можно встретить сочетание следующих ментальных операций: 1) отрицание какого-либо аспекта реальности; 2) привнесение в представление о реальной действительности неких не присущих ей элементов и 3) преобразование когнитивного и эмоционального значения различных аспектов реальности
Вот почему, в отличие от классической психоаналитической процедуры при неврозах, в случаях шизофрении попытки генетической реконструкции переживаний раннего детства беспредметны. При шизофрении искажения взаимодействия вызваны, в основном, не защитой личности от осознания определенных содержаний, а первичной неспособностью личности артикулировать переживания и правильно осознавать значение основных элементов коммуникации, заложенной на ранних ступенях развития личности.
Вот как, например, Ницше иллюстрировал феномен вытеснения: «Я сделал это, говорит моя память. Я не мог этого сделать, говорит моя гордыня и остается неумолимой. И – память уступает».
В этом смысле можно считать лишь печальным историческим курьезом требование крупного немецкого психиатра С. Schneider, высказанное им в 1944 г., – подвергать больных неврозами (что он никак не приравнивал к симуляции) при «плохой воле к выздоровлению» судебному преследованию с помещением в концлагерь на неопределенный срок вплоть до наступления лечебного успеха {534}.
Низкий уровень самоутверждения часто сочетается с нежеланием принять авторитет врача как эксперта, гиперкомпенсаторным стремлением подавлять других, которое может быть сильнее, чем предполагаемые надежды на полезное терапевтическое сотрудничество.
Клинически расстройства мотивации проявляются разнообразно – это разноплановость, бессистемность мотивации, сужение круга мотивов и их побудительного уровня, нарушение целеполагания и смыслообразующей функции мотивов, перестройка смысловой иерархии, отсутствие гибкости в перестройке мотивов. При правильном иногда понимании задачи общения у больных отсутствует цель быть понятым партнером и соответствующая перестройка поведения в общении {514}. Это отчасти может быть связано с дефицитом положительных эмоций от общения {515}, который они, несомненно, испытывают.
Основные ее компоненты – уровень бодрости, внутренней активности, охватывающие широкий спектр от сонливости до сильного возбуждения, и усилие – степень привлечения имеющихся ресурсов для их непосредственного вложения в выполнение задания, достижение цели
