автордың кітабын онлайн тегін оқу  Очерки антропологической психиатрии

Иосиф Зислин

ОЧЕРКИ
АНТРОПОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Иосиф Зислин

Памяти моих родителей

Мейера Натановича
и Мары Иосифовны Зислин

Введение

В этой книге собраны статьи, опубликованные за последние 20 лет (примерно по статье в год — не очень много).

Все они объединены темой, вынесенной в заголовок: «Антропологическая психиатрия». Надеюсь, что на вопрос «Что же такое антропологическая психиатрия?» читатель найдет ответ, прочитав книгу. Но мне кажется, стоит сделать некоторое пред­уведомление, ведь этот термин в русскоязычном научном дискурсе еще не устоялся.

Транскультуральная психиатрия, антропология психиатрии, антропология медицины, психиатрическая антропология — вот неполный список похожих терминов, используемых сегодня в научной литературе.

Но все-таки, что же такое антропологическая психиатрия и зачем она?

Ее можно охарактеризовать следующим образом: это психи­атрия, использующая методы культурной антропологии для описания клинической ситуации, то есть применение разных языков (оптик, как любят говорить антропологи) для понимания сознания пациента, сознания врача и контакта между ними.

Новых лечебных средств антропология нам не предложит, но она может дать гораздо более тонкий подход к пониманию процесса болезни и, что самое важное, на мой взгляд, возродит забытый интерес к больному и заставит по-новому взглянуть на себя: как и почему я так понимаю, почему и что я не понимаю. Это и есть самое главное в клинической практике.

При таком подходе становится более ясным смысл того, что происходит в клинике. Мы снова начинаем обращать внимание на конкретного пациента и возрождаем интерес к максимально полному описанию единого, уникального клинического случая. Этот опыт был практически полностью утерян с развитием эры психофармакологии и при тотальной унификации историй болезни.

И еще одно замечание. Применение антропологического подхода может пробудить интерес специалиста к, казалось бы, знакомым явлениям и спасти его от профессионального выгорания, профессиональной усталости, которыми мы все, что греха таить, в той или иной степени страдаем.

В книге четыре главы.

В первой в основном помещены концептуальные статьи, которые должны ввести читателя в проблему антропологической психиатрии и показать, зачем она нужна и в чем ее ценность, особенно для клинициста.

Вторая глава названа «Дорога на Иерусалим». В ней собраны статьи, посвященные теме «Религия и психиатрия».

Глава открывается статьей «Иерусалимские этюды», написанной более 20 лет тому назад. Это было самое начало моих исследований в области культурной антропологии, даже без использования самого понятия.

Свой первый опыт именно в транскультуральной психиатрии я приобрел в иерусалимской психиатрической больнице Кфар Шауль. Мне посчастливилось работать в этом госпитале в период его настоящего расцвета.

Именно там я впервые познакомился с «иерусалимским синдромом», о котором ранее, до прибытия в Израиль, никогда не слышал. И, надо признать, он произвел на меня очень сильное впечатление. В отделение, где я работал, поступали «ветхозаветные пророки», «боги», «провидцы», паломники из разных стран. Ты по существу окунался в живую ветхо- и новозаветную историю. Оказалось, что многое из того, что ты знал по книгам, можно увидеть воочию — и не только увидеть, но даже попытаться лечить. Сам лечебный процесс приобретал совершенно другой смысл, становился гораздо более интересным и привлекательным, терял свою рутинность. И такие «обыденные симптомы», как бред преследования, бред величия или религиозный экстаз, представали в новом свете.

Конечно, Иерусалим — особое место. Когда ты шагаешь по камням Старого города, многократно описанного в исторической и художественной литературе, видишь автобусную остановку «Гефсиманский сад» или «Сионские ворота», это производит совершенно неизгладимое впечатление. Но для того чтобы восхититься увиденным или сойти от него с ума, должна быть некая внутренняя предуготовленность, которая складывается из накопленных заранее знаний и эмоционального настроя, то есть данному хронотопу заранее должен быть придан внутренний смысл.

Надо отметить, что и в самой больнице работали люди из разных стран, клинических школ и направлений. Многие приехали из России. Но были и выходцы из США, Англии, Франции, Эфио­пии, Грузии. Кроме иврита и английского языка, все владели языком страны исхода. Билингвизм и профессиональный мультикультурализм процветали, что уже само по себе позволяло окунуться в разные культуры. Надо было учиться понимать и описывать увиденное и на привычном, и на новом языке.

Третья глава «Психиатрия и филология» самая большая.

Так уж сложилось, что я рос в филологической семье. Не всему мне удалось научиться у родителей, но одно несомненно: они сумели привить мне любовь к чтению, интерес к языку.

Уже с первого курса медицинского института я стал интересоваться проблемами нарушения языка и речи у больных. Работу эту я начал 40 лет назад на кафедре, возглавляемой Федором Измайловичем Случевским, который и был моим первым учителем психиатрии.

Мне казалось раньше и кажется сегодня, что методы филологии, лингвистики могут быть полезны в клинике. Ведь в этих научных областях за последние сто лет разработаны интересные подходы к анализу языка и речи, и грех нашей самой языковой специальности не воспользоваться ими. К сожалению, сегодня многие термины и понятия, хорошо разработанные в области филологии, такие, например, как «тема», «сюжет», «мотив», «текст», «нарратив», хотя и используются психиатрами, но без оглядки на филологию и, соответственно, часто вольно и неправильно.

Мне представляется, именно в поле сближения психиатрии и филологии есть огромный потенциал — и не только для более правильного понимания и анализа психотической речи. Важен и обратный интерес, ведь, что греха таить, данные психиатрии сегодня используются в гуманитарных науках столь же плохо и непрофессионально, как данные гуманитарных наук в психиатрии.

Психиатрия перестала быть интересной и значимой для многих смежных и несмежных областей знаний. А ведь наши клинические разработки при правильном подходе могут предоставить филологии, лингвистике, философии и антропологии не только новую базу данных, но и неожиданные подходы к таким фундаментальным проблемам, как проблема сознания, проблема генезиса языка, проблема соотношения языка и мышления и многим другим.

Вспоминаю характерный эпизод, произошедший во время моей работы в закрытом психиатрическом отделении. К нам поступил больной, говорящий только на арабском языке. В отделении в это время не было ни одного арабоязычного врача. В таких случаях, как принято, мы вызывали переводчика для проведения стандартного клинического интервью. Пригласив переводчика-медбрата из нашего же отделения, стали интервьюировать больного. Но через некоторое время поняли, что задаем развернутые вопросы, а получаем короткие лаконичные ответы. Обратились к переводчику и спросили, что происходит. Ответ получили поразительный: «Да он просто глупости говорит, эту чушь и переводить не нужно!» Пришлось объяснить толмачу, что переводить надо все, даже то, что ему кажется нелепым и странным. Этот случай заставил меня задуматься: разве не точно так же мы относимся к рассказам наших пациентов. Разве не совершаем точно такую же ошибку? Ведь сегодня врачи в клинике, мягко говоря, мало обращают внимания на то, что говорит больной, и часто с легкостью маркируют высказывание пациента как «нелепое», или «глупое», или, того хуже, «болезненное» — без какого-либо намека на глубокий анализ.

В наш век психофармакологии содержание бреда или фобий, например, никак не влияет на выбор лечения. Отсюда следует простой, но ошибочный вывод: содержание бреда или фобии не очень важно для врача, описывать и анализировать его совершенно необязательно. Мне кажется, это кардинальный пробел сегодняшней психиатрии. Преследуют ли пациента инопланетяне или злая соседка через розетку влияет на него пси-лучами, вызывая импотенцию, на выбор лечения практически не влияет. Галоперидол и тут и там не более чем галоперидол, и эффект его на пациента никак не зависит от того, что пациент нам рассказывает.

Но именно эту ошибку антропологическая психиатрия и должна попытаться исправить. Точный анализ содержания высказывания — не пустая затея и при правильном подходе может дать нам, врачам, понимание, почему и как данный сюжет возник и, что не менее важно, почему он преподносится нам именно сейчас. Более того, мы можем обратить взгляд и на себя и подумать, а почему и как мы понимаем или не понимаем данный нарратив, почему этот нарратив нам кажется странным и нелепым и, соответственно, более болезненным, а другой более нормальным и менее болезненным. Ведь именно это и есть настоящая индивидуализированная психиатрия.

Индивидуальный подход, о котором так много говорится сегодня, должен базироваться не только на учете семейной и личной истории пациента, не только на точном подборе лекарств на основе генетического анализа (хотя это очень важно), но и на тонкой (пере)настройке своего мышления, своей одномерной, привычной логики и на максимальном расширении своего профессионального языка, который часто накладывает на нас жесткие ограничения.

Спору нет, профессиональный язык необходим. Вопрос лишь в том, как с годами не превратить его в выхолощенный сленг, который якобы защищает специалиста от профана, но глубины понимания не добавляет. Именно в этом и состоит одна из задач антропологической психиатрии.

Четвертая глава «Посмотреть на психоанализ» построена на работах последних пяти лет. В этот период интерес к языку снова привел меня к психоанализу. Но не как к практике, а как к углубленному чтению и критическому осмыслению — и именно с точки зрения филологии и клинической психиатрии. Не секрет, что внимание к языку психоаналитика и анализанта есть одна из важных черт психоанализа.

Опубликованные в этой главе работы были приняты психоаналитиками в штыки, и непредвзятый читатель легко поймет почему.

В 2018 году мне вместе с психиатрами из Санкт-Петербурга Еленой и Степаном Давтян пришла мысль организовать междисциплинарный семинар «Языки психиатрии». На сегодняшний день мы провели уже более ста заседаний, а число участников семинара перевалило за три тысячи. Именно на поле этих заседаний и оттачивается антропологический подход к психиатрии и психологии.

После стольких лет работы основной мой вывод таков: в психиатрии нет и не может быть внекультуральных явлений. Вся психиатрия — разговор личности с личностью. А личность, как писал Дж. Хонигман, — «культура, отраженная в поведении». И в этом основной посыл городу и миру. А если так, антропологическая психиатрия имеет право на существование не только как некий изыск скучающего психиатра, но и как метод анализа, вполне применимый в клинике. Ведь, как мне представляется, психиатрия не может развиваться сама из себя. Ей нужен толчок снаружи. И ей снова надо стать антропоцентричной, то есть обращенной на человека. Осуществить это абсолютно невозможно, лишь формально провозгласив биопсихосоциальный подход. Что в человеке есть и «био», и «психо», и «социо», знали еще древние греки. И знали совсем неплохо, даже умели этим пользоваться. Сегодня же «биопсихосоциальный подход» является просто мертвым лозунгом, не более того.

Надо сказать, что, когда психиатр для лучшего понимания клиники начинает интересоваться другими областями наук — смежными с психиатрией (например, с нейропсихологией) или далекими от нее (например, с лингвистикой), он может столкнуться с неожиданными трудностями. Конечно, играть на чужом поле интересно и престижно. Такой интерес щекочет твое эго и даже поднимает твой статус в глазах коллег, которые начинают смотреть на тебя с уважением: «Он знает такие термины, он цитирует такие труды!» Но в этой ситуации психиатр должен четко осознавать границы своей компетенции, ведь в определенном смысле он вступает на минное поле, где он только любитель, а не профессионал. На этом поле закономерно возникает ситуация, когда идея или интересная мысль, почерпнутая из литературы, в глазах другого специалиста в той же области может казаться ошибочной и даже ложной. И тогда появляются вопросы: кому же верить, где ориентиры, — ведь понятно, что в каждой специальности есть разные профессионалы, разные школы и разные подходы. Ответ очень прост: надо быть знакомым с разными школами и направлениями, ориентироваться на признанные авторитеты. И самое важное — развивать свое критическое мышление, ведь это совершенно необходимо в нашей области, где мы сами считаем себя профессионалами.

И заключительное замечание: антропологический подход, если его принять, может открыть врачу, да и не только ему, совершенно другой и неожиданный взгляд на нашу повседневную жизнь. Ведь любой элемент действительности — сон, пища, одежда, профессиональный язык, ловля бабочек, страх чертей, поведение симулянта, рассказывание анекдота, восприятие истории, описание запаха и т. д. — может быть проанализирован антропологически и описан на языке антропологии. При таком взгляде объект становится многомерным и объемным. Более того, в этой парадигме вдруг оказывается, что психиатр не только является наивным исследователем, но и сам становится объектом наблюдения и описания. Все это может быть проанализировано и описано только потому, что антропос присутствует во всех них. И вот здесь неожиданно или ожидаемо сталкиваются и пересекаются интересы антропологии и психиатрии, и именно в этой точке психиатрия может стать антропологической, а став антропологической, снова будет личностной.

Мне представляется, что путь антропологической психиатрии в профессиональном сообществе не будет ни легким, ни быстрым. И этому есть свои причины. Некоторые из них я анализирую в работах, опубликованных здесь.

Не уверен, что моя книга поможет преодолеть скепсис по отношению к представленному методу. Но работать мне было очень интересно. А интерес, как известно, правит миром.

Все статьи, собранные здесь, ранее были опубликованы в научных журналах. Я не счел нужным править их (несмотря на то, что на некоторые проблемы со временем стал смотреть иначе); в текстах были устранены лишь незначительные погрешности.

А дальше начинается уже другая работа и подготовка другой книги.

БЛАГОДАРНОСТИ

Эта книга никогда не увидела бы свет, если бы не многолетняя совместная работа с замечательным лингвистом профессором McMaster University Виктором Куперманом (Канада).

Считаю долгом выразить благодарность своим коллегам: докторам Римоне Дурст, Игорю Кальману, Алексу Тейтельбауму, Сергею Раскину, Евгению Резнику, Григорию Кацу, Белле Спивак, Наташе Постовской, Анне Бурда, Ольге Патрикеевой — за плодотворное обсуждение и советы на разных этапах подготовки статей, вошедших в эту книгу; а также:

Владимиру Родионову — за образец глубокой внутренней мысли, которая меня всегда поражала и вдохновляла;

Марине Новиковой-Грунд — за восторг общения и неизменную поддержку моих начинаний;

дорогим моим коллегам, моим неизменным скептикам и критикам профессорам Алексею Егорову, Евгению Снеткову и Владимиру Менделевичу.

Особая моя благодарность Сергею Юрьевичу Неклюдову, Саше Архиповой, Ольге Христофоровой, Никите Петрову — сотрудникам Центра типологии и семиотики фольклора РГГУ, где в течение 20 лет мне неформально довелось учиться. Там мне было предоставлено право участвовать в семинарах и летних школах по фольклористике и антропологии. Там не боялись и не стеснялись меня критиковать, подсмеиваться надо мной и учить меня; а также

питерским антропологам — профессорам Светлане Адоньевой и Юрию Березкину — за возможность учиться у них и общаться с ними.

Я благодарен всем участникам междисциплинарного семинара «Языки психиатрии» за интерес, проявленный к нашим заседаниям, и за яркие обсуждения, которые, я надеюсь, подвигли не только меня на новые размышления.

Я благодарен за помощь моей сестре, моему неизменному критику и профессиональному редактору Юдифи Зислин.

Глава первая
ЧТО ТАКОЕ АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Три лика психиатрии:
этнографический, транскультуральный, антропологический 1

Как и другие науки, антропология обречена испытывать

постоянное напряжение между неповторимой, крайне богатой

реальностью, которую она изучает, и жесткими и упрощающими

инструментами анализа для осмысления этой действительности.

Томас Эриксен

Термин «антропологическая психиатрия» в русскоязычной литературе встречается довольно редко, и границы его употребления достаточно расплывчаты. В германоязычной психиатрии он появился уже в первой трети XIX в. (39, 58) и был по сути синонимом философской психиатрии. В англоязычной литературе этот термин используется уже около ста лет (51) — в основном в контексте физической антропологии.

В середине XX в. возникло понятие «феноменологически-антропологическая психиатрия» (18) — уже как составная часть психиатрии экзистенциональной (7) 2. В последние 30 лет в англоязычной литературе «антропологическая психиатрия» рассматривается либо как оппозиция психиатрии эмпирической (53), либо как интегральная часть социальной психиатрии (44).

Термин же «этнопсихиатрия» (40) обычно рассматривается просто как синонимическое обозначение психиатрии транскультуральной, хотя, безусловно, различия между ними есть, и мы постараемся далее коротко их обозначить.

Даже краткий и неполный экскурс в историю употребления термина «антропологическая психиатрия» показывает широкий разброс его использования — от измерения черепа и веса мозга до поля экзистенциональной психиатрии и философии.

Мы же предлагаем несколько другой подход, более прагматичный. Вначале попробуем дать рабочее определение антропологической психиатрии, с которым будем работать на протяжении всей статьи, доказывая его правильность и полезность.

Под антропологической психиатрией мы понимаем область теоретической психиатрии, для которой важны:

1) разделение явления и его интерпретации, или, другими словами, онтологического и феноменологических подходов;

2) разделение рассказа о событии / нарратива и внетекстовой реальности; признание, что рассказ о событии не равен событию 3 ;

3) рассмотрение текстов и нарративов пациентов с использованием филологических подходов;

4) признание языкового и культурального сознания диагноста важнейшей частью диагностической процедуры;

5) использование методов и подходов антропологии (включенное наблюдение, полевое наблюдение и т. д.) для описания индивидуальных и типических случаев в клинике.

По сути мы говорим о применении методов собственно антропологических, социологических, семиотических и филологических для более полного описания антропоса в ситуации душевного срыва.

В широком смысле все душевные заболевания суть заболевания личности. Нет и не может быть внеличностных душевных нарушений. Однако использование термина «личностные нарушения» (Personality Disorder) в клинике является узкофункциональным и анализа личности не подразумевает, точно так же, как использование в психиатрии чисто неврологического термина «сознание» не подразумевает анализа философских глубин сознания. Для ежедневной клинической практики такое положение вполне нормально и естественно 4, но для теоретической психиатрии неприемлемо. Одним из способов его изменения может стать попытка переосмысления базовых положений транскультуральной психиатрии и включение основных ее понятий в ткань клинических и антропологических исследований.

Интересно отметить, что в последнее десятилетие, несмотря на успехи биологической психиатрии, стали проявляться признаки некоторого разочарования в ней. Но, как нам кажется, определенный временной скептицизм и разочарование могут подвести нас к более внимательному и серьезному отношению именно к психиатрии антропологического толка.

Так, опираясь на клинический опыт, принимая и развивая тезис Дж. Хонигмана «личность есть культура, отраженная в поведении» (43), можно выделить несколько актуальных аспектов транскультуральной психиатрии и попытаться их переосмыслить.

Первый аспект — исследование путей переработки и переосмысления языков и символов культуры в душевной болезни. Основным подходом здесь является анализ содержательной стороны текста / нарратива болезненных переживаний: содержание бреда, содержание обсессивных или фобических переживаний, нарративы боли, тоски, горя, травмы, симуляции и т. д.

Нам уже приходилось писать, что, анализируя содержательную сторону бреда, нужно учитывать существующий в коллективном и индивидуальном сознании набор сюжетов (14). Овладение сюжетным списком, являющимся одним из признаков врастания в культуру, происходит у ребенка в определенном возрасте и при возникновении болезни позволяет продуцировать бред. Само содержание бреда строится с учетом и на основании приобретенного сюжетного багажа. А именно сюжетный фонд и является тем культурным каркасом, на котором строится все нарративное поведение как в норме, так и в патологии.

Другим примером, позволяющим проанализировать роль культурных аспектов в клинике, может стать рассмотрение тактик симулятивного поведения, столь хорошо знакомых психиатру (12, 47). В клинической практике использование языковых культурных кодов наиболее выпукло проявляется именно при построении тактик симулятивного поведения (12).

Ведь невозможно симулировать то, что больному или социуму неизвестно, не входит в его культурный багаж и не маркируется культурой как «ненормальное».

Анализируя эту сторону душевных нарушений, мы должны говорить о «проблеме выбора индивидуальных траекторий в смысловом пространстве культуры» (31). Главным для нас является акцент на концепте «смысловое пространство», ведь культура в семиотическом понимании и есть наследуемая обществом память и механизмы порождения текстов. То есть порождение смыслов.

«Понимание культуры как способа смыслополагания позволяет дотянуться до наиболее фундаментального пласта — того “механизма”, который отвечает за формирование осмысленности, понимаемой прежде всего как связность и единство» (29). Именно категория «смысл» стягивает в единый узел все проблемы культуры, соединяя смысл в языковом понимании, смысл в понимании личностном и смысл как центральное звено слома при психотическом нарушении.

Такой подход позволил нам предложить определение бреда как «совокупности связанных текстов / нарративов, в которых больной наделяет “особыми качествами” (особым смыслом) либо себя самого, либо кого-то или что-то из окружающего мира, произведенных на основании кардинального слома индивидуального смысла личности и имеющих устойчивость ко всем базовым смыслам, существующим до такого перелома» (14).

Личность в данном аспекте — это способность и реализация совмещения индивидуального и коллективного смыслов. Подобное наложение носит динамический характер и изменчиво в разные периоды жизни. Именно смысл дает возможность понять/объяснить, почему тот или иной сюжет из обширного или суженного списка выбирается в определенный момент жизни или для конкретной болезни.

Второй аспект — собственно анализ транскультуральных феноменов, то есть сравнительный типологический анализ проявления симптомов/синдромов/болезней в разных культурах. Примером такого рода может стать анализ локальных культурных феноменов (например, синдром Коро; психотические религиозные феномены; олицетворение себя с библейскими или историческими фигурами и т. д.) или сравнительная типология аналогичных симптомов, развивающихся в определенном географическом локусе: иерусалимский синдром; синдром Стендаля (флорентийский синдром); парижский синдром; синдром Белого Дома и т. п.

Транскультуральная психиатрия имеет более чем столетнюю историю начиная с классических исследований Э. Крепелина с целью доказать реальность выделенных им нозологических единиц, в основном шизофрении и биполярных нарушений (52), проведенных на Яве.

В последние 80 лет транскультуральная психиатрия описывала множество так называемых культуральных синдромов (Коро; Амок; Дхат; арктическая истерия; Shenjian Shuairuo; Shenkui; Windigo Psychosis и др.), но общей типологии таких феноменов не создано. Отсутствие единой типологии данных расстройств, как мы считаем, есть следствие отсутствия единой методологии описания и классификации. Это проявляется, например, в том, что при описании клинических случаев транскультурального плана базовые антропологические характеристики пациентов (этническая принадлежность; родной или второй язык при клиническом интервью; конфессиональная принадлежность и т. п.) практически не учитываются.

Другой важный момент — негомогенность сравниваемых единиц и путаница между эмным и этным описаниями (см. ниже). И наконец, по нашему мнению, центральным пунктом становится неправильное понимание самих транскультуральных феноменов и отнесение к этой категории лишь редких и экзотических проявлений болезни, то есть доминирование этнографического подхода над транскультуральным. Основные усилия последователей транскультурального направления сосредоточены на маркировании подобных болезненных проявлений как уникальных и экзотичных.

По сути выделение и описание экзотических болезней подменило описание «обычного психоза». Но в этом-то и проявляется парадоксальность — подчеркивание уникальности редких синдромов в экзотических (по западным меркам) культурах выводит по умолчанию все остальные синдромы за рамки такого влияния, маркируя их в лучшем случае как бизарные/странные (60).

Необходимо отметить, что утверждение о влиянии культуры на содержание болезненных переживаний вообще и бреда в частности для клинической психиатрии — довольно общее и вполне тривиальное явление. Бред отражает и перерабатывает именно ту реальность, в которой существует пациент 5. Но реальность эта чрезвычайно многослойна и включает в себя не только, а порой и не столько актуальное настоящее, сколько актуализированное осознанное или неосознанное прошлое. Для клинициста же скорее важен сам факт существования бреда, чем его содержание.

Уместно подчеркнуть, что с точки зрения феноменологической психиатрии и с точки зрения практической клинический вес таких транскультуральных синдромов невелик. Действительно, сколь важно для врача, слышит пациент голос Бога или голос соседа, считает ли себя ветхозаветным пророком или генералом секретных служб, действует ли на его мозг божественный луч или электромагнитное излучение скороварки? А уж говорить о том, что выделение синдрома хоть как-то влияет на выбор лечения, в современную эпоху стандартизированных подходов и вовсе не приходится. На наш взгляд, именно незначимость синдрома в конечном итоге привела к размыванию самого понятия «транскультуральный синдром».

Следствием этого стали три современные тенденции: 1) все больший отход от описания собственно транскультуральных явлений; 2) все больший сдвиг в область политкорректного описания клиники у беженцев из стран Азии и Африки в европейские страны; 3) все большее внимание аспектам психиатрии социальной (46).

При этом методологические проблемы описания транскультуральных явлений остаются в тени. Но пренебрежение методологией не означает, что проблем не существует. Одна из них — выделение и дискрипция синдрома. Приведем пример.

Kufungisisa, что в переводе «слишком много думал» (thinking too much), — так именуется синдром, в основном описанный в Зимбабве и означающий развитие душевного состояния (обычно тревожного спектра) вследствие многодуманья (42, 45, 56).

Даже на первый взгляд понятно, что Kufungisisa не является синдромом в собственном смысле этого слова. Никакой закономерной констелляции симптомов здесь нет и быть не может. Да, по существу, и симптомов-то нет. Это лишь особое «туземное» обозначение некоего эмоционального состояния. Не более того. В чем же ошибка? На наш взгляд, ошибка в смешении двух разных систем описания — «внутреннего», с точки зрения пациента, и внешнего. В антропологии такое разделение базируется на дифференциации двух подходов — эмного и этного (32, 50) 6.

Под эмным подходом понимается описание так, как оно присутствует у носителей данной культуры. Под этным подходом — описание, составленное исследователем. При этном подходе Kufungisisa будет отнесена к эмному типу и, соответственно, на статус синдрома претендовать не может.

«Cross-cultural studies can be approached from two different perspectives, which have been defined as the emic-etic paradigm «…» The emic perspective starts with concepts from within the culture and seeks to understand the meaning of that which is studied and its associations with other factors using that cultural framework. On the other hand, the etic perspective involves the evaluation of phenomena using more cultural neutral or “objective” constructs» (34) 7.

Если мы посмотрим на современную психиатрическую классификацию, то обнаружим, что эмное описание присутствует в классификации не только транскультуральных синдромов. Возьмем хотя бы классификацию бреда. Во многом она является смешанной — эмно-этной. Отсюда следует совершенно практический вывод: нельзя сравнивать структуру и динамику синдрома со структурой и динамикой эмного описания. Сравнения должны происходить между гомогенными группами. Если же диагностические факторы выстраиваются при опоре на разные диагностические принципы, сравнивать их не представляется возможным. Кстати, скорее всего, именно этим можно объяснить данные, приведенные в работе Пателя и Манна о том, что диагностические совпадения между эмным и этным подходами составили всего 55% (56).

Нам представляется, что само смешение псевдонозологических и идеоматических подходов является не просто ошибкой, основанной на незнании, — оно отражает глубинные проблемы психиатрической диагностики. При диагностике множества душевных расстройств — от синдрома хронической усталости до содержания фобий — клиницисты используют такое смешение неосознанно.

В американской классификации психиатрических болезней DSM-5 подобное, но не основанное на эмном/этном делении понимание нашло свое отражение в подразделении культурных синдромов на собственно синдромы, идиомы дистресса и просто объяснения (37).

Ранее мы говорили об этном подходе, вытекающем из эмного, и их смешении. Примером другого типа смешения может являться наблюдаемая нами «эпидемия» сексуальной аддикции, выражающаяся в резком нарастании за достаточно короткое время числа пациентов, называющих себя sexual addicted. Социальная приемлемость сексуальной аддикции, маркированной как болезнь, позволила страждущим не только открыто называть себя принадлежащими к этой группе, но и во многом избавиться от социального осуждения. Здесь эмное описание, заимствованное из этного (профессионального), принимается врачами и превращается в диагноз, несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев просто скрывает под собой вариант нормы, распущенность или, что гораздо чаще, самооговор. Чтобы понять смысл подобного поведения, мы не рассматриваем собственно рассказ обследуемого, а переходим на уровень мотивации, то есть субъективного смысла действия.

«Striking a balance between the etic and emic perspective in collaborative studies is always the greatest challenge faced by investigators» (34) 8.

Применяя данную, как любят выражаться антропологи, оптику, для описания транскультуральных синдромов, можно предложить следующую их типологию.

Первый тип — синдромы и феномены, описанные в рамках одной конкретной культуры. Возникают они только у аборигенов, аборигенами же распознаются как ненормальные, обозначаются и называются. Скорее всего, такие синдромы и феномены базируются на одном определенном (локальном?) мифологическом мотиве 9. Существует возможность их распространения и на другие регионы, возможно, даже возникновение эпидемий (например, эпидемия синдрома коро). Данный тип нарушений никогда не возникает у туристов (по-видимому, потому что туристы не вписаны в эту локальную культуру и локальными мотивами не владеют).

Условно говоря, такие феномены можно назвать этнографическими. По нашему мнению, именно они относятся к этнопсихиатрии. К первому типу синдромов можно отнести абсолютное большинство описанных в рамках транскультуральной психиатрии феноменов: hikikomory, куфунгсиса, арктическая лихорадка, windigo psychosis и т. д 10.

Второй тип может быть обозначен как синдром(ы) столкновения. Мы имеем в виду душевные срывы, возникающие не у аборигенов, а у туристов/пилигримов 11, чаще всего впервые сталкивающихся с высокозначимым культурным феноменом. В отличие от первого типа здесь мифологический мотив не может быть выделен. Обязательный фактор его возникновения — психологическая предуготовленность к восприятию важного явления. Кстати, именно это отличает синдром(ы) столкновения от острых и острейших психотических реакций, возникающих у путешественников (железнодорожные параноиды, аэропортные психозы и т.п). Внутренняя предуготовленность и ожидание дают чаще всего картину экстатического аффекта, а не тревожного.

Ко второму типу могут быть отнесены синдром Белого Дома, парижский синдром, флорентийский синдром. В англоязычной литературе они иногда обозначаются как «городские синдромы» (City-syndromes) (33, 41).

Третий тип, наиболее редкий, может быть назван смешанным. К этому типу мы относим душевные сломы, которые проявляются равно как у аборигенов, так и у туристов/пилигримов. Такая распространенность обусловлена, скорее всего, тем, что здесь базовый культурный / религиозный фактор является столь доминирующим, что стирает разницу между пилигримами и аборигенами. При этом существенный момент — принадлежность обеих групп риска к одной культуре/конфессии. Примером может служить иерусалимский синдром.

Если мы рассматриваем два вектора влияния — принадлежность к культурной группе и высокую субъективную значимость — с одной стороны, элемент новизны и столкновения — с другой, то для второго обозначенного нами типа оба фактора будут примерно равнозначными.

В случаях третьего типа фактор столкновения/новизны не будет играть столь большой роли, а на первое место выйдет именно высочайшая субъективная важность религиозного/культурного элемента.

Третий аспект — анализ обратного влияния нарратива болезни (или содержаний бреда) на культуру.

Ранее, представляя типологию транскультуральных синдромов и в особенности описывая первый тип таких нарушений, мы выдвинули гипотезу о том, что знание или незнание локального мотива может определять развитие конкретного типа нарушений.

Рассматривая разные проявления болезни в семиотическом плане, мы, соответственно, включаем эти симптомы в рамки философии текста. В таком контексте этот вопрос можно считать частным вариантом вопроса о влиянии текста на культуру. Возможно и еще одно допущение: бредовой текст (рассматриваемый нами как наиболее яркий текст психического слома), как и текст фольклорный, подчиняется общим законам развития, распространения, ретрансляции и умирания, что еще раз подчеркивает общность их природы (но, безусловно, не происхождения).

В социологии и антропологии подобное явление рассматривалось через призму понятия «остенсия» 12 (23, 38). Термин этот использовался в фольклористике для исследования влияния легенд на поведение людей. Показано, что сюжеты легенд не просто существуют в мире литературы и фольклористики, а сами начинают формировать реальное поведение.

«Концепция остенсии подразумевает, что мотивы и сюжеты легенд не просто отражают или трансформируют реальность, но создают эту последнюю, прокладывая мостик между коллективным воображением и коллективным действием» (23). В литературе выделено несколько типов остенсии, но мы остановимся на одном, наиболее важном для нас, — протоостенсии. Под этим понимается «рroto-ostension is where an individual draw from a legend and claims it to be their own experience (Proto-ostension)» («человек черпает сюжет из легенды, но утверждает, что это его собственный опыт»). Не правда ли, ситуация более чем знакомая для психиатрии?! 13 Такие явления, например, хорошо известны при нарушениях памяти и симуляции.

Выше мы отмечали динамику взаимоотношения эмного и этного факторов в возникновении и распространении псевдоэпидемий (волна рассказов пациентов об инцестуальных эпизодах, перенесенных ими в раннем детстве, или эпидемия ауто-/гипердиагностики депрессий, пронизывающая наше время). Другим не менее важным фактором возникновения таких псевдоэпидемий является появившийся в определенном месте и в определенное время культурно обусловленный нарратив.

«Психоз вдвоем» (folie a deux) — моральные паники (мы остановимся на них далее) — массовые психозы — вот очень приблизительный победный путь распространения психотического нарратива и его влияния на культуру и общество.

Как ни покажется странным, именно эти явления (как и многие другие — олицетворение себя с мифическими, религиозными или историческими фигурами, переименование себя чужим именем или выбор бредового сюжета симулянтом), на наш взгляд, являются «чистыми» вариантами транскультуральных синдромов, хотя по современным классификациям к ним не относятся. Почему мы их причисляем к данной категории?

Во-первых, потому что именно здесь имеет место прямое и непосредственное влияние социокультурного фактора на их возникновение, протекание и угасание, то есть на этиологию и динамику. Например, выбор сюжетных тем и развитие «жизненного сценария», понимаемого как «типовой проект действий» (1), совсем не является случайным. Он вполне закономерен и культурно обусловлен.

Во-вторых, именно такого типа феномены дадут нам возможность сделать горизонтальное сравнение (в разных культурах) и вертикальное сравнение (на определенных промежутках времени). Только четко разделяя эмный и этный компоненты в синдроме, четко определяя нарратив болезни, мы получаем возможность адекватного сравнения феноменов душевного слома.

Четвертый аспект — анализ культурных кодов и тактик диагноста: рассмотрение тех культурных факторов, на основании которых врач выбирает и маркирует определенные формы поведения как анормальные и встраивает их в существующий классификационный канон. Вся диагностическая процедура в психиатрии строится на наблюдении, понимании и классификации, но специфические черты диагноста — личностные, культурные, научные — практически не учитываются и игнорируются. Если некоторые аспекты культуры пациента, хоть и в усеченном виде, являются предметом анализа психиатров, то ауторефлексия этой грани врачебной личности практически полностью отсутствует. Создается впечатление, что субъект исследования — просто машина, хорошо знающая классификацию, но культурой не обремененная 14.

По нашему мнению, именно этот аспект можно считать центральным во всей тетраде, так как без учета фактора диагноста все остальные элементы, указанные выше, возникнуть не могут. Частично этот элемент нашего анализа связан с обозначенным ранее аспектом, с влиянием текста на культуру и восприятием действительности. Если мы говорим о влиянии созданного текста на внетекстовую реальность, можно ли ограничить это влияние только на поведение (в широком смысле этого слова) пациента и игнорировать аналогичное влияние на поведение диагноста? Безусловно, нет.

Например, мы можем попытаться понять роль культурных кодов врача при анализе «эпидемий» распознавания новых болезней врачебным сообществом. Сразу же после их описания некоторые новые нозологии начинают обнаруживаться с высокой частотой и во многом гипердиагносцируются (например, посттравматическое расстройство, инцест, синдром хронической усталости, фибромиалгия и т. д.). Все это можно было бы назвать врачебной модой, но проблема, скорее всего, глубже — в когнитивно-культуральном стиле диагноста как индивида, культурном коде/каноне врачебного сообщества и роли нарратива в восприятии действительности. Именно такая культурная предуготовленность (выраженная, в частности, в знакомстве и принятии базовых сюжетов культуры) плюс эффект остенсии влияют на принятие или непринятие врачом того или иного диагностического маркера.

Это подтверждает, например, подверженность врачей так называемым моральным паникам (11, 15, 36), проанализированным и примененным в социологии 1970-х годов ХХ в. и рассматриваемым «как непропорционально жесткая публичная реакция неодобрения, осуждения и страха, возникающая по поводу девиации. Эта озабоченность появляется внезапно и через какое-то время исчезает без видимых причин. Основными участниками моральной паники в модели Коэна являются средства массовой информации, моральные предприниматели, агенты социального контроля и публика» (11).

Яркой иллюстрацией подобной врачебной тактики может служить работа «Суицидальное поведение среди несовершеннолетних в Забайкальском крае, проблема “групп смерти”» (27), опубликованная в журнале «Сибирский вестник психиатрии и наркологии».

Предваряя рассмотрение этой статьи, следует сказать, что в 2016 г. в России в средствах массовой информации были опубликованы статьи, посвященные появлению в интернете так называемых групп смерти — сообществ, подталкивающих детей и подростков к совершению суицидов. Эти публикации получили широчайший общественный резонанс и привели, по мнению антропологов, к развитию моральной паники (3).

В указанной статье авторы отмечают: «В ходе проверок было выявлено, что посещали сайты, пропагандирующие суициды, или состояли в так называемых группах смерти 3,5% умерших. Преимущественно такие обстоятельства стали выявляться с 2016 г., а с начала 2017 г. проблема “групп смерти” в социальных сетях интернета, которые пропагандировали и поощряли самоубийства, а иногда и прямым образом доводили до них, стала занимать особое место в совершении суицидальных действий подростками Забайкальского края» (27).

Как были получены столь драматические данные (3,5%), учитывая, что речь идет о завершенных суицидах, то есть случаях, где априори нет возможности получить данные непосредственно от самоубийцы, уважаемые авторы скромно умалчивают. Видимо, понимая некоторую шаткость и неубедительность статистических данных, они, как и принято в медицинском журнале, дают описание клинического случая. Здесь и происходит самое удивительное. При довольно тщательном описании истории болезни пациента не приводятся данные о влиянии групп смерти на совершенные им суицидные попытки, да и сам подросток в приведенном интервью ни слова об этом не говорит! Однако это не мешает сделать устрашающие выводы, никоим образом не совпадающие с текстом представленного авторами клинического описания: «Данный клинический случай характеризуется совершением подростком 17 лет неоднократных суицидальных действий, предположительно, с целью выполнения заданий одной из “групп смерти” в сети интернет» (27).

Завершается статья на патетической ноте. Авторы торжественно обещают разработать новые законы, ужесточающие правила выявления опасных интернет-ресурсов, и в качестве обязательной мантры — новые более суровые меры наказания за склонение к самоубийству или распространение подобных данных.

Признание существования культурных стилей и языков диагноста дает уникальную возможность сравнить развитие эпидемии культуральных синдромов (эпидемии; синдром коро; меряченье; кликушество и др.) и эпидемию постановки того или иного диагноза врачебным сообществом. Подражание, внушаемость, столь характерные для массовых психозов, не менее, если не более, характеризуют врачебную моду.

Сюда же можно отнести столь популярные сегодня изыскания в области патографий 15. Хороший пример — сравнение психиатрических диагнозов, выставленных Н. В. Гоголю на протяжении последних ста лет. В русскоязычной литературе именно этот классик удостоился наибольшего внимания и получил самые разные диагнозы — от периодической меланхолии до шубообразной шизофрении и снова к биполярному нарушению.

Сравнительный анализ трудов, посвященных исследованию одной и той же личности, показывает интересную закономерность: врачи обнаруживали у Гоголя именно ту патологию, которая была доминирующей для исследователей в определенное время (врачебная мода / врачебный канон), причем зачастую авторы использовали одни и те же биографические данные, но трактовали их совершенно по-разному 16.

На наш взгляд, смешение псевдонозологических и идеоматических подходов является не просто ошибкой — оно отражает глубинные проблемы психиатрической диагностики. Неосознанно клиницисты используют такое смешение при диагностике множества душевных расстройств — от синдрома хронической усталости до содержания фобий.

«В 1970-е и 1980-е годы ХХ в. в этнографических исследованиях естественнонаучных лабораторий было показано, что ученые не имеют дело непосредственно с природой, а работают с многочисленными репрезентациями, которые зачастую выдаются за природу» (28). Так и в психиатрии. В клинке мы работаем с различными интерпретациями и репрезентациями. Важно не только их различать, но и понимать их разную природу и значимость.

Все подобные случаи мы можем обозначить — в пику болезненным проявлениям у пациентов — как «культуральные синдромы диагноста».

В заключение данного раздела хотелось бы подчеркнуть, что, вне всякого сомнения, вопрос о языках описания, используемых диагностом, является лишь частным вопросом о взаимоотношении исследователя и его объекта.

Позволим себе вновь обратиться к антропологам и привести вопрос, сформулированный редакцией журнала «Антропологический форум» в 2005 г. для обсуждения антропологическим сообществом: «Следует ли видеть в претензиях антрополога (историка, лингвиста) на объективность описания и анализа культурных явлений просто риторическую стратегию, присущую ему как представителю корпорации, претендующей на контроль за знанием, или же эта “объективность” имеет самостоятельную ценность (хотя бы как идеал)?» (16). Как нам кажется, подобный вопрос нелишне будет поставить и перед психиатрическим сообществом.

Заключение

Мясник свинью режет, она визжит.

«Путем (этим и) пращуры твои

и предки твои ходили, и ты идешь.

Зачем же ты визжишь?»

Шумерская пословица, II тыс. до н. э.

Если бросить даже поверхностный взгляд на антропологию, обнаружится, что антропологический подход применим ко всем явлениям, где присутствует человек. Именно человеческий фактор придает индивидуальному или социальному явлению антропологичность. Так можно говорить об антропологии денег, антропологии брачных отношений, антропологии права, антропологии глупости или конкретного единичного действия (плевания, испражнения, подмигивания и т. п., что столь близко медицине). Перефразируя слова известного британского антрополога Бронислава Малиновского, писавшего, что «антрополог не скован в своих изысканиях жалкими остатками былой культуры, разбитыми табличками, потускневшими текстами и фрагментарными надписями. Ему нет нужды восполнять зияющие пробелы многотомными, но всего лишь гипотетическими комментариями. Под боком у антрополога находится сам творец мифа» (21), можно сказать, что и под боком у психиатра, а может быть, даже и ближе, находится и творец, и «исполнитель» болезни. Надо только внимательно в него вглядеться.

В контексте нашей работы мы должны разделить две области применения антропологии в психиатрии. Первая — собственно антропологическая психиатрия, то есть применение антропологических методов и подходов для лучшего понимания страдания нашего пациента. Вторая — антропология психиатрии, то есть рассмотрение собственно психиатрической области практики как определенного вида деятельности, как целостной единицы. Так можно изучать, например, поведение психиатров (как индивидуальное, так и коллективное); эффект выгорания; диагностические предпочтения; стили описания; типы взаимоотношений с пациентом и т. п. Аналогом антропологии психиатрии оказываются, например, исследования по антропологии отдельных профессиональных или социальных групп. В таком контексте антропологическая психиатрия является частью медицинской антропологии.

Как может заметить внимательный читатель, первые три проанализированных в нашей работе фактора относятся именно к антропологической психиатрии, тогда как фактор четвертый — рассмотрение культурных кодов и тактик диагноста — к области антропологии психиатрии.

«От литературно обработанных пересказов текстов к фиксации не текста как такового, а формы его воспроизведения конкретным рассказчиком (паузы, покашливанья и пр.); от описания этнической традиции в целом к описанию традиции отдельной деревни, а затем и мировосприятия одного конкретного человека — вот смена стандартов, произошедшая в третьей четверти ХХ в.» (5).

В название статьи мы вынесли три родственных термина, используемых современной психиатрией (этнографический, транс­культуральный, антропологический), и попытались показать их схожесть и различие.

Логика изложения приводит нас к мысли, что транскультуральная психиатрия, оставаясь в парадигме чисто психиатрической, не может играть особенной роли в клинической практике и проблем, указанных в статье, разрешить не может. Более того, большая часть вопросов ею даже не ставится. Говоря упрощенно, транскультуральная психиатрия не там ищет транскультуральные синдромы. И в этом скорее беда, чем вина такого подхода.

При сравнении двух подходов — транскультурального и антропологического — можно отметить их центральное различие. Транскультуральная психиатрия исходит из неявного предположения — то, что кажется нормальным в рамках одной культуры, может превратиться в патологическое в другой. Соответственно с этим предположением транскультуральная психиатрия должна представить нам инструменты, позволяющие провести такое разделение: «Это определяется культурой, а это болезнью».

Вот что, например, пишет американский автор в книге «Шизофрения».

«Конкретное убеждение является бредом не само по себе, а в зависимости от того, насколько оно отличается от принятых в данном обществе или среди носителей данной культуры взглядов и мнений. Человек, верящий, что им манипулируют его предки, может считаться абсолютно нормальным, если он вырос в долинах Южной Каролины, где вера в возможность подобного воздействия предков широко распространена. С другой стороны, если он вырос в Скарсдейле, то эта его убежденность с большой вероятностью (выделено автором) может быть признана симптомом шизофрении. В частности, высоким уровнем параноидных убеждений могут отличаться представители национальных меньшинств, и эта убежденность может быть основана на реальной дискриминации и преследованиях. Бывает довольно трудно оценить степень патологичности бредового мышления у некоторых представителей определенных культурных сообществ, например бред величия у глубоко религиозных людей или параноидный бред у людей, связанных с разведывательными службами. Представьте себе, например, дилемму, перед которой оказывается мать-настоятельница монастыря, когда новенькая монашка заявляет ей, что непосредственно общается с Девой Марией, или глава ЦРУ, которому один из его тайных агентов сообщает, что за ним установлено непрерывное наблюдение. Суждения и убежденность подозреваемых в наличии шизофрении людей всегда должны сопоставляться с культурным контекстом и рассматриваться лишь в качестве одной из граней этого заболевания. Иногда некоторые люди своими странными суждениями и мыслями обращают на себя внимание, но решить, являются ли эти высказывания настоящим бредом, бывает очень трудно» 17 (30).

Такой подход нам кажется совершенно не оправданным, ошибочным, и вот по какой причине. Любое действие, суждение, верование и т. п. может быть как признаком нормы, так и симптомом патологии. Да, безусловно, встречается немало примеров того, что в одной культуре является нормативным, а в другой оказывается неприемлемым или даже запретным.

И здесь имеют значение множество факторов: этнокультурные стереотипы, психология, история и т. д 18. Но это не относится к психиатрической дихотомии болезнь/неболезнь — говорим ли мы, например, о ревности, снижении настроения или вере в инопланетян и т. п. Причем все эти проявления встречаются как в рамках единой культуры, так и при сравнении разных культур или социумов. Но не принадлежность пациента к той или иной культуре и не признание социумом границ нормы дает нам возможность отнести определенное явление к классу патологии или классу нормы, а лишь весь контекст поведения конкретного индивидуума, взятый как единое целое, основанное на врачебной логике.

Одной из возможных причин такого, как в цитированном выше отрывке, подхода к постановке диагноза «бред» является имплицитное приравнивание бреда к нелепому, невозможному, «неправильному» содержанию.

И не зря именно в диагностике бреда сходятся все нити транс­культурального напряжения. Именно содержание бреда наиболее ярко отражает культурные влияния и пути преобразования приобретенного сюжета в личностный смысл. Причем именно врач маркирует высказывание как нелепое и бизарное (60). Но содержание, взятое вне контекста поведения, не является основополагающим маркером. Любой психиатр знает, что часто самые нелепые и несуразные высказывания не имеют никакого отношения к бреду, а верные и строгие логические пропозиции могут являться абсолютно болезненными.

Само по себе вырванное из контекста явление, слово или действие не поддастся классификации и пониманию, и смысл его от нас ускользает.

Ситуация в психиатрии ничем не отличается от ситуации в любой гуманитарной науке. Всякое исследование литературного произведения, например, направлено на проявление смысла текста, выявление явных и скрытых метафор и перекличек с другими текстами 19. Примеров таких не счесть и в других науках о человеке. Приведем только три, в какой-то мере перекликающихся с клинической практикой.

В некоторых ситуациях средневековое поведение — разбивание иконы (аналог хульного действия, которое вполне может наблюдаться в болезни) — обозначало совсем не святотатство и иконоборчество, а лишь просьбу к святому о заступничестве (19). Призыв в северно-русском поминальном плаче к покойнику встать из могилы (клинический аналог — беседа с умершим в рамках острого стрессового психотического состояния) означает только просьбу к усопшему из могилы не вставать и домой не приходить (2). Третий пример касается случаев самооскопления (22, 59). Такое действие, ранее являвшееся частью нормативной религиозной практики у секты скопцов (кстати, практики, однозначно преследуемой и наказываемой обществом), может иметь место в рамках криминального поведения, суицидной попытки вне рамок психоза или симптомом психотического состояния (59). Разовьем этот пример. В современных религиозных практиках самооскопление не присутствует. Предположим, что сегодня появляется религиозный деятель, призывающий выполнить самооскопление или даже реально его выполняющий. Без всякого сомнения, такой человек на определенном этапе попадет на психиатрическую экспертизу.

Здесь и возникнет центральный вопрос: будет ли диагностика строиться только на том, что в современном обществе это действие не практикуется и однозначно маркируется как неприемлемое, или она будет ориентироваться на понимание клинической картины и смысла действия конкретного человека?

И это лишь три примера из бесконечного ряда. Смысловая разница, которую мы пытались таким образом продемонстрировать, аналогична разнице между словом, как оно определяется в словарной статье, и словом в тексте. Любая область исследования, связанная с интерпретацией факта, строит свое понимание на выявлении смысла явления через включение его в максимально точный и полный контекст. Так, антрополог К. Гирц отмечает: «Как только мы начнем рассматривать поведение человека <…> с точки зрения символического действия — действия, которое нечто обозначает, подобно голосу в речи, цвету в живописи, линии в письме или звуку в музыке, — вопрос о том, является ли культура моделью поведения, или складом ума, или одновременно и тем и другим, потеряет смысл» (10).

Антропологический подход, который мы пытаемся обосновать в настоящей статье, позволит перенести акцент с узко понимаемого влияния культурного фактора на болезнь на более широкое понимание, которое мы можем обозначить как понимание в контексте, то есть контекстное. Такой подход поможет приблизиться к пониманию вопроса, почему именно те или иные сюжеты всплывают в определенное время и в определенном месте и как культура диагноста влияет на понимание конкретного сюжета, позволит признать, что существует гораздо более широкое поле культурных проявлений в болезни, чем мы классифицируем сегодня.

В историческом плане с определенной натяжкой можно выстроить следующую линию развития: психиатрия этнографическая, сосредоточенная в основном на описании редких, необыкновенных болезней вне западной культуры и создании своеобразных этнографических музеев в психиатрии 20, — психиатрия транскультуральная, признающая примат культурного фактора в понимании отдельных нозологий, — психиатрия антропологическая. В отличие от двух предыдущих, психиатрия антропологическая базируется на представлении, что внекультуральных явлений в психиатрии быть не может. При этом следует отметить, что, выделяя такую линию развития, мы совсем не считаем ее эволюционной, то есть такой, где один этап развития полностью заменяет предыдущий. Как и в биологии, а тем более и в культурном развитии, архаичные формы совсем не отмирают, а продолжают, и иногда вполне мирно, сосуществовать с формами новыми. Это же происходит и в нашей области.

Анализируя пациента, описывая его психопатологию, мы должны учитывать не только его культурный фон, но и по возможности динамику его «окультуривания». И лучше всего — через развитие фольклора, языка, нарратива и сюжетной базы (14). Но не культура определяет, что нормально, а что нет. Культура и социум, конечно, могут маркировать (и маркируют) некоторые явления как ненормальные или неприемлемые, используя для этого свои языки и символы. Однако это не та ненормальность, которой оперирует психиатрия.

Еще одной отличительной чертой антропологического подхода является то, что в нем принимается во внимание и учитывается фигура диагноста, и рассматривается она не только как субъект, но прежде всего как объект культурного анализа.

Учитывая эти положения, необходимо признать, что психиатрия транскультуральная является лишь частью, и, видимо, не самой важной, в психиатрии антропологической. И это не просто терминологическая игра. Если траектория развития транскультуральной психиатрии предполагает в основном использование понятий культурологии для своих утилитарных целей, то психиатрия антропологическая, с одной стороны, дает гораздо более широкий набор необходимых контекстов, а с другой — предлагает включение собственно данных психиатрии для развития лингвистики, фольклористики, культурной антропологии. Мы предполагаем, что именно такой подход позволит выстроить и описать контекст развития явления и, соответственно, приблизиться к пониманию его смысла. Сугубо клинический метод дает нам лишь малую часть контекста. Достроить контекст и тем самым приблизиться к пониманию позволит лишь использование других, не клинических оптик. А уже задача врача — соотнести свое понимание с нормой или патологией.

Ранее мы указывали, что антропологический подход совершенно не отменяет подход транскультуральный — наоборот, именно он позволяет вычленить чистые транскультуральные феномены и сравнить их как во времени, так и в пространстве.

Мы не стремились представить дело таким образом, будто концепт «антропологическая психиатрия» является нашим изобретением. Вовсе нет. Без сомнения, многие работы, выполненные формально вне данного поля исследования, по духу являются вполне антропологическими (см., например, (9, 25)). Задача настоящей статьи в другом: попытаться понять концептуальные рамки антропологической психиатрии и очертить ее методологию. Нам представляется, что именно упор на методологию, отличную от доминирующей в клинике, важен для сегодняшнего докризисного периода, в котором находится психиатрия (13).

А если мы и можем достроить контекст, то во избежание недоразумений стоит упомянуть, что эпиграф к заключению настоящей статьи относится исключительно к самому автору и ни к кому другому.

Литература

1. Адоньева С. Дух народа и другие духи. СПб.: Амфора, 2009.

2. Алексеевский М. Мотив оживления покойника в северно-русских поминальных причитаниях: текст и обрядовый контекст // Антропологический форум. 2007. № 6. С. 227–262.

3. Архипова А. и др. «Группы смерти»: от игры к моральной панике // РАНХиГС. М., 2017. Режим доступа: https://rggu.academia.edu/AlexandraArkhipova (дата обращения: 11.11.2021).

4. Белова О. Этнокультурный стереотип: между нормой и антинормой // Норма и аномалия в славянской и еврейской культурной традиции. 2016. С. 10–22.

5. Березкин Ю. // Антропологический форум. 2004. № 1. С. 29–33.

6. Березкин Ю. Африка, миграции, мифология. Ареалы распространения фольклорных мотивов в исторической перспективе. СПб.: Наука, 2013.

7. Бинсвангер Л. Экзистенциальный анализ. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2014.

8. Воскресенский Б. Основы психиатрии. Ч. 1. М.: Свято-Филаретовский православно-христианский институт, 2016.

9. Гильбурд О. Шизофрения: Семиотика, герменевтика, социо­биология, антропология. М.: Видар-М, 2007.

10. Гирц К. Интерпретация культур. М.: «Российская политическая энциклопедия» (РОССПЭН), 2004.

11. Дмитриев А., Сычев А. Скандал. Социофилософские очерки. М.: ЦСПиМ, 2014.

12. Зислин И., Куперман В. Симуляция психоза: семиотика поведения // Русская антропологическая школа. Труды. Вып. 2. М.: РГГУ. 2004. С. 267–287.

13. Зислин И. Почему постмодернизм не угрожает современной психиатрии? Тезисы и вопросы к проблеме // Неврологический вестник. 2016. Т. XLVIII. № 4. С. 71–74.

14. Зислин И. К вопросу онтогенеза бредового нарратива // Независимый Психиатрический журнал. № 2. 2017 (а).

15. Зислин И. Архипова А. Радченко Д. «Синий Кит» и моральные паники: антрополого-психиатрический подход // Сухаревские чтения. 2017. Доступ: https://independent.academia.edu/JosefZislin (дата обращения: 11.11.2021).

16. Исследователь и объект исследования // Антропологический форум № 2. 2005. С. 9–134.

17. Корнетов Н. Клиническая антропология психических расстройств — раздел медико-антропологической парадигмы в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1999. № 3. С. 86–91.

18. Краус А. Вклад феноменологически-антропологического подхода в диагностику и классификацию в психиатрии // Независимый психиатрический журнал. 2006. № 1. С. 9–19.

19. Майзульс М. Наказание святых: благочестивое богохульство в Средние века и в ранее Новое время // Государство, религия, церковь в России и за рубежом. 2017. № 2. С. 15–51.

20. Малиновский Б. Секс и вытеснение в обществе дикарей. М.: Изд. дом Гос. ун-та — Высшей школы экономики, 2011.

21. Малиновский Б. Миф в первобытной психологии / Малиновский Б. Избранное: Динамика культуры. СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2015.

22. Панченко А. Христовщина и скопчество: фольклор и традиционная культура русских мистических сект. М.: ОГИ, 2002.

23. Панченко А. Моральные паники, остенсия и теория заговора / Тезисы конференции «Теории заговора в русской культуре: мотивы, сюжеты и топосы». СПб., 7 дек. 2017 г. Режим доступа: www.pushkinskijdom.ru/LinkClick.aspx?fileticket…tabid=11194 (дата обращения: 11.11.2021).

24. Пильщиков И. Стандарты современного филологического комментария / Комментарий исторического источника: Исследования и опыты. М.: ИВИ РАН, 2008. С. 36–45.

25. Самохвалов В. Эволюционная психиатрия. Симферополь: ИМИС — НПФ «Движение» Лтд, 1993.

26. Самохвалов В., Гильбурд О., Егоров В. Социобиология в психиатрии. ВИДАР, 2011.

27. Сахаров А., Говорин Н., Ступина О. и др. Суицидальное поведение среди несовершеннолетних в Забайкальском крае, проблема «групп смерти» // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2017. № 2 (95). С. 42–47.

28. Сивков Д. Множественная реальность головного мозга: Рецензия на книгу Dumit J. (2004) Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity. Princeton, Oxford: Princeton University Press // Социология власти, 2016. Т. 28. № 1. C. 260–
270.

29. Смирнов А. Субстанциальная и процессуальная картина мира (к вопросу о типологии культур и картин мира) // Философская антропология, 2015. Т. 1. № 1. С. 62–81.

30. Фуллер Т. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. СПб.: Питер Пресс, 1996.

31. Христофорова О. Упавшая крыша и дочь колдуна, или о коллективности представлений и индивидуальности толкований / Запретное / допускаемое / предписанное в фольклоре. М.: Изд. центр РГГУ, 2013. С. 228–248.

32. Эриксен Т. Что такое антропология? М.: Издательский дом Высшей школы экономики, 2014.

33. Abel E. L. A Note on Psychological Disorders Named After Cities // Names. 2014. Vol. 62. No. 3. P. 177–182.