автордың кітабын онлайн тегін оқу  Очерки антропологической психиатрии

Иосиф Зислин

ОЧЕРКИ
АНТРОПОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Иосиф Зислин

Памяти моих родителей

Мейера Натановича
и Мары Иосифовны Зислин

Введение

В этой книге собраны статьи, опубликованные за последние 20 лет (примерно по статье в год — не очень много).

Все они объединены темой, вынесенной в заголовок: «Антропологическая психиатрия». Надеюсь, что на вопрос «Что же такое антропологическая психиатрия?» читатель найдет ответ, прочитав книгу. Но мне кажется, стоит сделать некоторое пред­уведомление, ведь этот термин в русскоязычном научном дискурсе еще не устоялся.

Транскультуральная психиатрия, антропология психиатрии, антропология медицины, психиатрическая антропология — вот неполный список похожих терминов, используемых сегодня в научной литературе.

Но все-таки, что же такое антропологическая психиатрия и зачем она?

Ее можно охарактеризовать следующим образом: это психи­атрия, использующая методы культурной антропологии для описания клинической ситуации, то есть применение разных языков (оптик, как любят говорить антропологи) для понимания сознания пациента, сознания врача и контакта между ними.

Новых лечебных средств антропология нам не предложит, но она может дать гораздо более тонкий подход к пониманию процесса болезни и, что самое важное, на мой взгляд, возродит забытый интерес к больному и заставит по-новому взглянуть на себя: как и почему я так понимаю, почему и что я не понимаю. Это и есть самое главное в клинической практике.

При таком подходе становится более ясным смысл того, что происходит в клинике. Мы снова начинаем обращать внимание на конкретного пациента и возрождаем интерес к максимально полному описанию единого, уникального клинического случая. Этот опыт был практически полностью утерян с развитием эры психофармакологии и при тотальной унификации историй болезни.

И еще одно замечание. Применение антропологического подхода может пробудить интерес специалиста к, казалось бы, знакомым явлениям и спасти его от профессионального выгорания, профессиональной усталости, которыми мы все, что греха таить, в той или иной степени страдаем.

В книге четыре главы.

В первой в основном помещены концептуальные статьи, которые должны ввести читателя в проблему антропологической психиатрии и показать, зачем она нужна и в чем ее ценность, особенно для клинициста.

Вторая глава названа «Дорога на Иерусалим». В ней собраны статьи, посвященные теме «Религия и психиатрия».

Глава открывается статьей «Иерусалимские этюды», написанной более 20 лет тому назад. Это было самое начало моих исследований в области культурной антропологии, даже без использования самого понятия.

Свой первый опыт именно в транскультуральной психиатрии я приобрел в иерусалимской психиатрической больнице Кфар Шауль. Мне посчастливилось работать в этом госпитале в период его настоящего расцвета.

Именно там я впервые познакомился с «иерусалимским синдромом», о котором ранее, до прибытия в Израиль, никогда не слышал. И, надо признать, он произвел на меня очень сильное впечатление. В отделение, где я работал, поступали «ветхозаветные пророки», «боги», «провидцы», паломники из разных стран. Ты по существу окунался в живую ветхо- и новозаветную историю. Оказалось, что многое из того, что ты знал по книгам, можно увидеть воочию — и не только увидеть, но даже попытаться лечить. Сам лечебный процесс приобретал совершенно другой смысл, становился гораздо более интересным и привлекательным, терял свою рутинность. И такие «обыденные симптомы», как бред преследования, бред величия или религиозный экстаз, представали в новом свете.

Конечно, Иерусалим — особое место. Когда ты шагаешь по камням Старого города, многократно описанного в исторической и художественной литературе, видишь автобусную остановку «Гефсиманский сад» или «Сионские ворота», это производит совершенно неизгладимое впечатление. Но для того чтобы восхититься увиденным или сойти от него с ума, должна быть некая внутренняя предуготовленность, которая складывается из накопленных заранее знаний и эмоционального настроя, то есть данному хронотопу заранее должен быть придан внутренний смысл.

Надо отметить, что и в самой больнице работали люди из разных стран, клинических школ и направлений. Многие приехали из России. Но были и выходцы из США, Англии, Франции, Эфио­пии, Грузии. Кроме иврита и английского языка, все владели языком страны исхода. Билингвизм и профессиональный мультикультурализм процветали, что уже само по себе позволяло окунуться в разные культуры. Надо было учиться понимать и описывать увиденное и на привычном, и на новом языке.

Третья глава «Психиатрия и филология» самая большая.

Так уж сложилось, что я рос в филологической семье. Не всему мне удалось научиться у родителей, но одно несомненно: они сумели привить мне любовь к чтению, интерес к языку.

Уже с первого курса медицинского института я стал интересоваться проблемами нарушения языка и речи у больных. Работу эту я начал 40 лет назад на кафедре, возглавляемой Федором Измайловичем Случевским, который и был моим первым учителем психиатрии.

Мне казалось раньше и кажется сегодня, что методы филологии, лингвистики могут быть полезны в клинике. Ведь в этих научных областях за последние сто лет разработаны интересные подходы к анализу языка и речи, и грех нашей самой языковой специальности не воспользоваться ими. К сожалению, сегодня многие термины и понятия, хорошо разработанные в области филологии, такие, например, как «тема», «сюжет», «мотив», «текст», «нарратив», хотя и используются психиатрами, но без оглядки на филологию и, соответственно, часто вольно и неправильно.

Мне представляется, именно в поле сближения психиатрии и филологии есть огромный потенциал — и не только для более правильного понимания и анализа психотической речи. Важен и обратный интерес, ведь, что греха таить, данные психиатрии сегодня используются в гуманитарных науках столь же плохо и непрофессионально, как данные гуманитарных наук в психиатрии.

Психиатрия перестала быть интересной и значимой для многих смежных и несмежных областей знаний. А ведь наши клинические разработки при правильном подходе могут предоставить филологии, лингвистике, философии и антропологии не только новую базу данных, но и неожиданные подходы к таким фундаментальным проблемам, как проблема сознания, проблема генезиса языка, проблема соотношения языка и мышления и многим другим.

Вспоминаю характерный эпизод, произошедший во время моей работы в закрытом психиатрическом отделении. К нам поступил больной, говорящий только на арабском языке. В отделении в это время не было ни одного арабоязычного врача. В таких случаях, как принято, мы вызывали переводчика для проведения стандартного клинического интервью. Пригласив переводчика-медбрата из нашего же отделения, стали интервьюировать больного. Но через некоторое время поняли, что задаем развернутые вопросы, а получаем короткие лаконичные ответы. Обратились к переводчику и спросили, что происходит. Ответ получили поразительный: «Да он просто глупости говорит, эту чушь и переводить не нужно!» Пришлось объяснить толмачу, что переводить надо все, даже то, что ему кажется нелепым и странным. Этот случай заставил меня задуматься: разве не точно так же мы относимся к рассказам наших пациентов. Разве не совершаем точно такую же ошибку? Ведь сегодня врачи в клинике, мягко говоря, мало обращают внимания на то, что говорит больной, и часто с легкостью маркируют высказывание пациента как «нелепое», или «глупое», или, того хуже, «болезненное» — без какого-либо намека на глубокий анализ.

В наш век психофармакологии содержание бреда или фобий, например, никак не влияет на выбор лечения. Отсюда следует простой, но ошибочный вывод: содержание бреда или фобии не очень важно для врача, описывать и анализировать его совершенно необязательно. Мне кажется, это кардинальный пробел сегодняшней психиатрии. Преследуют ли пациента инопланетяне или злая соседка через розетку влияет на него пси-лучами, вызывая импотенцию, на выбор лечения практически не влияет. Галоперидол и тут и там не более чем галоперидол, и эффект его на пациента никак не зависит от того, что пациент нам рассказывает.

Но именно эту ошибку антропологическая психиатрия и должна попытаться исправить. Точный анализ содержания высказывания — не пустая затея и при правильном подходе может дать нам, врачам, понимание, почему и как данный сюжет возник и, что не менее важно, почему он преподносится нам именно сейчас. Более того, мы можем обратить взгляд и на себя и подумать, а почему и как мы понимаем или не понимаем данный нарратив, почему этот нарратив нам кажется странным и нелепым и, соответственно, более болезненным, а другой более нормальным и менее болезненным. Ведь именно это и есть настоящая индивидуализированная психиатрия.

Индивидуальный подход, о котором так много говорится сегодня, должен базироваться не только на учете семейной и личной истории пациента, не только на точном подборе лекарств на основе генетического анализа (хотя это очень важно), но и на тонкой (пере)настройке своего мышления, своей одномерной, привычной логики и на максимальном расширении своего профессионального языка, который часто накладывает на нас жесткие ограничения.

Спору нет, профессиональный язык необходим. Вопрос лишь в том, как с годами не превратить его в выхолощенный сленг, который якобы защищает специалиста от профана, но глубины понимания не добавляет. Именно в этом и состоит одна из задач антропологической психиатрии.

Четвертая глава «Посмотреть на психоанализ» построена на работах последних пяти лет. В этот период интерес к языку снова привел меня к психоанализу. Но не как к практике, а как к углубленному чтению и критическому осмыслению — и именно с точки зрения филологии и клинической психиатрии. Не секрет, что внимание к языку психоаналитика и анализанта есть одна из важных черт психоанализа.

Опубликованные в этой главе работы были приняты психоаналитиками в штыки, и непредвзятый читатель легко поймет почему.

В 2018 году мне вместе с психиатрами из Санкт-Петербурга Еленой и Степаном Давтян пришла мысль организовать междисциплинарный семинар «Языки психиатрии». На сегодняшний день мы провели уже более ста заседаний, а число участников семинара перевалило за три тысячи. Именно на поле этих заседаний и оттачивается антропологический подход к психиатрии и психологии.

После стольких лет работы основной мой вывод таков: в психиатрии нет и не может быть внекультуральных явлений. Вся психиатрия — разговор личности с личностью. А личность, как писал Дж. Хонигман, — «культура, отраженная в поведении». И в этом основной посыл городу и миру. А если так, антропологическая психиатрия имеет право на существование не только как некий изыск скучающего психиатра, но и как метод анализа, вполне применимый в клинике. Ведь, как мне представляется, психиатрия не может развиваться сама из себя. Ей нужен толчок снаружи. И ей снова надо стать антропоцентричной, то есть обращенной на человека. Осуществить это абсолютно невозможно, лишь формально провозгласив биопсихосоциальный подход. Что в человеке есть и «био», и «психо», и «социо», знали еще древние греки. И знали совсем неплохо, даже умели этим пользоваться. Сегодня же «биопсихосоциальный подход» является просто мертвым лозунгом, не более того.

Надо сказать, что, когда психиатр для лучшего понимания клиники начинает интересоваться другими областями наук — смежными с психиатрией (например, с нейропсихологией) или далекими от нее (например, с лингвистикой), он может столкнуться с неожиданными трудностями. Конечно, играть на чужом поле интересно и престижно. Такой интерес щекочет твое эго и даже поднимает твой статус в глазах коллег, которые начинают смотреть на тебя с уважением: «Он знает такие термины, он цитирует такие труды!» Но в этой ситуации психиатр должен четко осознавать границы своей компетенции, ведь в определенном смысле он вступает на минное поле, где он только любитель, а не профессионал. На этом поле закономерно возникает ситуация, когда идея или интересная мысль, почерпнутая из литературы, в глазах другого специалиста в той же области может казаться ошибочной и даже ложной. И тогда появляются вопросы: кому же верить, где ориентиры, — ведь понятно, что в каждой специальности есть разные профессионалы, разные школы и разные подходы. Ответ очень прост: надо быть знакомым с разными школами и направлениями, ориентироваться на признанные авторитеты. И самое важное — развивать свое критическое мышление, ведь это совершенно необходимо в нашей области, где мы сами считаем себя профессионалами.

И заключительное замечание: антропологический подход, если его принять, может открыть врачу, да и не только ему, совершенно другой и неожиданный взгляд на нашу повседневную жизнь. Ведь любой элемент действительности — сон, пища, одежда, профессиональный язык, ловля бабочек, страх чертей, поведение симулянта, рассказывание анекдота, восприятие истории, описание запаха и т. д. — может быть проанализирован антропологически и описан на языке антропологии. При таком взгляде объект становится многомерным и объемным. Более того, в этой парадигме вдруг оказывается, что психиатр не только является наивным исследователем, но и сам становится объектом наблюдения и описания. Все это может быть проанализировано и описано только потому, что антропос присутствует во всех них. И вот здесь неожиданно или ожидаемо сталкиваются и пересекаются интересы антропологии и психиатрии, и именно в этой точке психиатрия может стать антропологической, а став антропологической, снова будет личностной.

Мне представляется, что путь антропологической психиатрии в профессиональном сообществе не будет ни легким, ни быстрым. И этому есть свои причины. Некоторые из них я анализирую в работах, опубликованных здесь.

Не уверен, что моя книга поможет преодолеть скепсис по отношению к представленному методу. Но работать мне было очень интересно. А интерес, как известно, правит миром.

Все статьи, собранные здесь, ранее были опубликованы в научных журналах. Я не счел нужным править их (несмотря на то, что на некоторые проблемы со временем стал смотреть иначе); в текстах были устранены лишь незначительные погрешности.

А дальше начинается уже другая работа и подготовка другой книги.

БЛАГОДАРНОСТИ

Эта книга никогда не увидела бы свет, если бы не многолетняя совместная работа с замечательным лингвистом профессором McMaster University Виктором Куперманом (Канада).

Считаю долгом выразить благодарность своим коллегам: докторам Римоне Дурст, Игорю Кальману, Алексу Тейтельбауму, Сергею Раскину, Евгению Резнику, Григорию Кацу, Белле Спивак, Наташе Постовской, Анне Бурда, Ольге Патрикеевой — за плодотворное обсуждение и советы на разных этапах подготовки статей, вошедших в эту книгу; а также:

Владимиру Родионову — за образец глубокой внутренней мысли, которая меня всегда поражала и вдохновляла;

Марине Новиковой-Грунд — за восторг общения и неизменную поддержку моих начинаний;

дорогим моим коллегам, моим неизменным скептикам и критикам профессорам Алексею Егорову, Евгению Снеткову и Владимиру Менделевичу.

Особая моя благодарность Сергею Юрьевичу Неклюдову, Саше Архиповой, Ольге Христофоровой, Никите Петрову — сотрудникам Центра типологии и семиотики фольклора РГГУ, где в течение 20 лет мне неформально довелось учиться. Там мне было предоставлено право участвовать в семинарах и летних школах по фольклористике и антропологии. Там не боялись и не стеснялись меня критиковать, подсмеиваться надо мной и учить меня; а также

питерским антропологам — профессорам Светлане Адоньевой и Юрию Березкину — за возможность учиться у них и общаться с ними.

Я благодарен всем участникам междисциплинарного семинара «Языки психиатрии» за интерес, проявленный к нашим заседаниям, и за яркие обсуждения, которые, я надеюсь, подвигли не только меня на новые размышления.

Я благодарен за помощь моей сестре, моему неизменному критику и профессиональному редактору Юдифи Зислин.

Глава первая
ЧТО ТАКОЕ АНТРОПОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

Три лика психиатрии:
этнографический, транскультуральный, антропологический 1

Как и другие науки, антропология обречена испытывать

постоянное напряжение между неповторимой, крайне богатой

реальностью, которую она изучает, и жесткими и упрощающими

инструментами анализа для осмысления этой действительности.

Томас Эриксен

Термин «антропологическая психиатрия» в русскоязычной литературе встречается довольно редко, и границы его употребления достаточно расплывчаты. В германоязычной психиатрии он появился уже в первой трети XIX в. (39, 58) и был по сути синонимом философской психиатрии. В англоязычной литературе этот термин используется уже около ста лет (51) — в основном в контексте физической антропологии.

В середине XX в. возникло понятие «феноменологически-антропологическая психиатрия» (18) — уже как составная часть психиатрии экзистенциональной (7) 2. В последние 30 лет в англоязычной литературе «антропологическая психиатрия» рассматривается либо как оппозиция психиатрии эмпирической (53), либо как интегральная часть социальной психиатрии (44).

Термин же «этнопсихиатрия» (40) обычно рассматривается просто как синонимическое обозначение психиатрии транскультуральной, хотя, безусловно, различия между ними есть, и мы постараемся далее коротко их обозначить.

Даже краткий и неполный экскурс в историю употребления термина «антропологическая психиатрия» показывает широкий разброс его использования — от измерения черепа и веса мозга до поля экзистенциональной психиатрии и философии.

Мы же предлагаем несколько другой подход, более прагматичный. Вначале попробуем дать рабочее определение антропологической психиатрии, с которым будем работать на протяжении всей статьи, доказывая его правильность и полезность.

Под антропологической психиатрией мы понимаем область теоретической психиатрии, для которой важны:

1) разделение явления и его интерпретации, или, другими словами, онтологического и феноменологических подходов;

2) разделение рассказа о событии / нарратива и внетекстовой реальности; признание, что рассказ о событии не равен событию 3 ;

3) рассмотрение текстов и нарративов пациентов с использованием филологических подходов;

4) признание языкового и культурального сознания диагноста важнейшей частью диагностической процедуры;

5) использование методов и подходов антропологии (включенное наблюдение, полевое наблюдение и т. д.) для описания индивидуальных и типических случаев в клинике.

По сути мы говорим о применении методов собственно антропологических, социологических, семиотических и филологических для более полного описания антропоса в ситуации душевного срыва.

В широком смысле все душевные заболевания суть заболевания личности. Нет и не может быть внеличностных душевных нарушений. Однако использование термина «личностные нарушения» (Personality Disorder) в клинике является узкофункциональным и анализа личности не подразумевает, точно так же, как использование в психиатрии чисто неврологического термина «сознание» не подразумевает анализа философских глубин сознания. Для ежедневной клинической практики такое положение вполне нормально и естественно 4, но для теоретической психиатрии неприемлемо. Одним из способов его изменения может стать попытка переосмысления базовых положений транскультуральной психиатрии и включение основных ее понятий в ткань клинических и антропологических исследований.

Интересно отметить, что в последнее десятилетие, несмотря на успехи биологической психиатрии, стали проявляться признаки некоторого разочарования в ней. Но, как нам кажется, определенный временной скептицизм и разочарование могут подвести нас к более внимательному и серьезному отношению именно к психиатрии антропологического толка.

Так, опираясь на клинический опыт, принимая и развивая тезис Дж. Хонигмана «личность есть культура, отраженная в поведении» (43), можно выделить несколько актуальных аспектов транскультуральной психиатрии и попытаться их переосмыслить.

Первый аспект — исследование путей переработки и переосмысления языков и символов культуры в душевной болезни. Основным подходом здесь является анализ содержательной стороны текста / нарратива болезненных переживаний: содержание бреда, содержание обсессивных или фобических переживаний, нарративы боли, тоски, горя, травмы, симуляции и т. д.

Нам уже приходилось писать, что, анализируя содержательную сторону бреда, нужно учитывать существующий в коллективном и индивидуальном сознании набор сюжетов (14). Овладение сюжетным списком, являющимся одним из признаков врастания в культуру, происходит у ребенка в определенном возрасте и при возникновении болезни позволяет продуцировать бред. Само содержание бреда строится с учетом и на основании приобретенного сюжетного багажа. А именно сюжетный фонд и является тем культурным каркасом, на котором строится все нарративное поведение как в норме, так и в патологии.

Другим примером, позволяющим проанализировать роль культурных аспектов в клинике, может стать рассмотрение тактик симулятивного поведения, столь хорошо знакомых психиатру (12, 47). В клинической практике использование языковых культурных кодов наиболее выпукло проявляется именно при построении тактик симулятивного поведения (12).

Ведь невозможно симулировать то, что больному или социуму неизвестно, не входит в его культурный багаж и не маркируется культурой как «ненормальное».

Анализируя эту сторону душевных нарушений, мы должны говорить о «проблеме выбора индивидуальных траекторий в смысловом пространстве культуры» (31). Главным для нас является акцент на концепте «смысловое пространство», ведь культура в семиотическом понимании и есть наследуемая обществом память и механизмы порождения текстов. То есть порождение смыслов.

«Понимание культуры как способа смыслополагания позволяет дотянуться до наиболее фундаментального пласта — того “механизма”, который отвечает за формирование осмысленности, понимаемой прежде всего как связность и единство» (29). Именно категория «смысл» стягивает в единый узел все проблемы культуры, соединяя смысл в языковом понимании, смысл в понимании личностном и смысл как центральное звено слома при психотическом нарушении.

Такой подход позволил нам предложить определение бреда как «совокупности связанных текстов / нарративов, в которых больной наделяет “особыми качествами” (особым смыслом) либо себя самого, либо кого-то или что-то из окружающего мира, произведенных на основании кардинального слома индивидуального смысла личности и имеющих устойчивость ко всем базовым смыслам, существующим до такого перелома» (14).

Личность в данном аспекте — это способность и реализация совмещения индивидуального и коллективного смыслов. Подобное наложение носит динамический характер и изменчиво в разные периоды жизни. Именно смысл дает возможность понять/объяснить, почему тот или иной сюжет из обширного или суженного списка выбирается в определенный момент жизни или для конкретной болезни.

Второй аспект — собственно анализ транскультуральных феноменов, то есть сравнительный типологический анализ проявления симптомов/синдромов/болезней в разных культурах. Примером такого рода может стать анализ локальных культурных феноменов (например, синдром Коро; психотические религиозные феномены; олицетворение себя с библейскими или историческими фигурами и т. д.) или сравнительная типология аналогичных симптомов, развивающихся в определенном географическом локусе: иерусалимский синдром; синдром Стендаля (флорентийский синдром); парижский синдром; синдром Белого Дома и т. п.

Транскультуральная психиатрия имеет более чем столетнюю историю начиная с классических исследований Э. Крепелина с целью доказать реальность выделенных им нозологических единиц, в основном шизофрении и биполярных нарушений (52), проведенных на Яве.

В последние 80 лет транскультуральная психиатрия описывала множество так называемых культуральных синдромов (Коро; Амок; Дхат; арктическая истерия; Shenjian Shuairuo; Shenkui; Windigo Psychosis и др.), но общей типологии таких феноменов не создано. Отсутствие единой типологии данных расстройств, как мы считаем, есть следствие отсутствия единой методологии описания и классификации. Это проявляется, например, в том, что при описании клинических случаев транскультурального плана базовые антропологические характеристики пациентов (этническая принадлежность; родной или второй язык при клиническом интервью; конфессиональная принадлежность и т. п.) практически не учитываются.

Другой важный момент — негомогенность сравниваемых единиц и путаница между эмным и этным описаниями (см. ниже). И наконец, по нашему мнению, центральным пунктом становится неправильное понимание самих транскультуральных феноменов и отнесение к этой категории лишь редких и экзотических проявлений болезни, то есть доминирование этнографического подхода над транскультуральным. Основные усилия последователей транскультурального направления сосредоточены на маркировании подобных болезненных проявлений как уникальных и экзотичных.

По сути выделение и описание экзотических болезней подменило описание «обычного психоза». Но в этом-то и проявляется парадоксальность — подчеркивание уникальности редких синдромов в экзотических (по западным меркам) культурах выводит по умолчанию все остальные синдромы за рамки такого влияния, маркируя их в лучшем случае как бизарные/странные (60).

Необходимо отметить, что утверждение о влиянии культуры на содержание болезненных переживаний вообще и бреда в частности для клинической психиатрии — довольно общее и вполне тривиальное явление. Бред отражает и перерабатывает именно ту реальность, в которой существует пациент 5. Но реальность эта чрезвычайно многослойна и включает в себя не только, а порой и не столько актуальное настоящее, сколько актуализированное осознанное или неосознанное прошлое. Для клинициста же скорее важен сам факт существования бреда, чем его содержание.

Уместно подчеркнуть, что с точки зрения феноменологической психиатрии и с точки зрения практической клинический вес таких транскультуральных синдромов невелик. Действительно, сколь важно для врача, слышит пациент голос Бога или голос соседа, считает ли себя ветхозаветным пророком или генералом секретных служб, действует ли на его мозг божественный луч или электромагнитное излучение скороварки? А уж говорить о том, что выделение синдрома хоть как-то влияет на выбор лечения, в современную эпоху стандартизированных подходов и вовсе не приходится. На наш взгляд, именно незначимость синдрома в конечном итоге привела к размыванию самого понятия «транскультуральный синдром».

Следствием этого стали три современные тенденции: 1) все больший отход от описания собственно транскультуральных явлений; 2) все больший сдвиг в область политкорректного описания клиники у беженцев из стран Азии и Африки в европейские страны; 3) все большее внимание аспектам психиатрии социальной (46).

При этом методологические проблемы описания транскультуральных явлений остаются в тени. Но пренебрежение методологией не означает, что проблем не существует. Одна из них — выделение и дискрипция синдрома. Приведем пример.

Kufungisisa, что в переводе «слишком много думал» (thinking too much), — так именуется синдром, в основном описанный в Зимбабве и означающий развитие душевного состояния (обычно тревожного спектра) вследствие многодуманья (42, 45, 56).

Даже на первый взгляд понятно, что Kufungisisa не является синдромом в собственном смысле этого слова. Никакой закономерной констелляции симптомов здесь нет и быть не может. Да, по существу, и симптомов-то нет. Это лишь особое «туземное» обозначение некоего эмоционального состояния. Не более того. В чем же ошибка? На наш взгляд, ошибка в смешении двух разных систем описания — «внутреннего», с точки зрения пациента, и внешнего. В антропологии такое разделение базируется на дифференциации двух подходов — эмного и этного (32, 50) 6.

Под эмным подходом понимается описание так, как оно присутствует у носителей данной культуры. Под этным подходом — описание, составленное исследователем. При этном подходе Kufungisisa будет отнесена к эмному типу и, соответственно, на статус синдрома претендовать не может.

«Cross-cultural studies can be approached from two different perspectives, which have been defined as the emic-etic paradigm «…» The emic perspective starts with concepts from within the culture and seeks to understand the meaning of that which is studied and its associations with other factors using that cultural framework. On the other hand, the etic perspective involves the evaluation of phenomena using more cultural neutral or “objective” constructs» (34) 7.

Если мы посмотрим на современную психиатрическую классификацию, то обнаружим, что эмное описание присутствует в классификации не только транскультуральных синдромов. Возьмем хотя бы классификацию бреда. Во многом она является смешанной — эмно-этной. Отсюда следует совершенно практический вывод: нельзя сравнивать структуру и динамику синдрома со структурой и динамикой эмного описания. Сравнения должны происходить между гомогенными группами. Если же диагностические факторы выстраиваются при опоре на разные диагностические принципы, сравнивать их не представляется возможным. Кстати, скорее всего, именно этим можно объяснить данные, приведенные в работе Пателя и Манна о том, что диагностические совпадения между эмным и этным подходами составили всего 55% (56).

Нам представляется, что само смешение псевдонозологических и идеоматических подходов является не просто ошибкой, основанной на незнании, — оно отражает глубинные проблемы психиатрической диагностики. При диагностике множества душевных расстройств — от синдрома хронической усталости до содержания фобий — клиницисты используют такое смешение неосознанно.

В американской классификации психиатрических болезней DSM-5 подобное, но не основанное на эмном/этном делении понимание нашло свое отражение в подразделении культурных синдромов на собственно синдромы, идиомы дистресса и просто объяснения (37).

Ранее мы говорили об этном подходе, вытекающем из эмного, и их смешении. Примером другого типа смешения может являться наблюдаемая нами «эпидемия» сексуальной аддикции, выражающаяся в резком нарастании за достаточно короткое время числа пациентов, называющих себя sexual addicted. Социальная приемлемость сексуальной аддикции, маркированной как болезнь, позволила страждущим не только открыто называть себя принадлежащими к этой группе, но и во многом избавиться от социального осуждения. Здесь эмное описание, заимствованное из этного (профессионального), принимается врачами и превращается в диагноз, несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев просто скрывает под собой вариант нормы, распущенность или, что гораздо чаще, самооговор. Чтобы понять смысл подобного поведения, мы не рассматриваем собственно рассказ обследуемого, а переходим на уровень мотивации, то есть субъективного смысла действия.

«Striking a balance between the etic and emic perspective in collaborative studies is always the greatest challenge faced by investigators» (34) 8.

Применяя данную, как любят выражаться антропологи, оптику, для описания транскультуральных синдромов, можно предложить следующую их типологию.

Первый тип — синдромы и феномены, описанные в рамках одной конкретной культуры. Возникают они только у аборигенов, аборигенами же распознаются как ненормальные, обозначаются и называются. Скорее всего, такие синдромы и феномены базируются на одном определенном (локальном?) мифологическом мотиве 9. Существует возможность их распространения и на другие регионы, возможно, даже возникновение эпидемий (например, эпидемия синдрома коро). Данный тип нарушений никогда не возникает у туристов (по-видимому, потому что туристы не вписаны в эту локальную культуру и локальными мотивами не владеют).

Условно говоря, такие феномены можно назвать этнографическими. По нашему мнению, именно они относятся к этнопсихиатрии. К первому типу синдромов можно отнести абсолютное большинство описанных в рамках транскультуральной психиатрии феноменов: hikikomory, куфунгсиса, арктическая лихорадка, windigo psychosis и т. д 10.

Второй тип может быть обозначен как синдром(ы) столкновения. Мы имеем в виду душевные срывы, возникающие не у аборигенов, а у туристов/пилигримов 11, чаще всего впервые сталкивающихся с высокозначимым культурным феноменом. В отличие от первого типа здесь мифологический мотив не может быть выделен. Обязательный фактор его возникновения — психологическая предуготовленность к восприятию важного явления. Кстати, именно это отличает синдром(ы) столкновения от острых и острейших психотических реакций, возникающих у путешественников (железнодорожные параноиды, аэропортные психозы и т.п). Внутренняя предуготовленность и ожидание дают чаще всего картину экстатического аффекта, а не тревожного.

Ко второму типу могут быть отнесены синдром Белого Дома, парижский синдром, флорентийский синдром. В англоязычной литературе они иногда обозначаются как «городские синдромы» (City-syndromes) (33, 41).

Третий тип, наиболее редкий, может быть назван смешанным. К этому типу мы относим душевные сломы, которые проявляются равно как у аборигенов, так и у туристов/пилигримов. Такая распространенность обусловлена, скорее всего, тем, что здесь базовый культурный / религиозный фактор является столь доминирующим, что стирает разницу между пилигримами и аборигенами. При этом существенный момент — принадлежность обеих групп риска к одной культуре/конфессии. Примером может служить иерусалимский синдром.

Если мы рассматриваем два вектора влияния — принадлежность к культурной группе и высокую субъективную значимость — с одной стороны, элемент новизны и столкновения — с другой, то для второго обозначенного нами типа оба фактора будут примерно равнозначными.

В случаях третьего типа фактор столкновения/новизны не будет играть столь большой роли, а на первое место выйдет именно высочайшая субъективная важность религиозного/культурного элемента.

Третий аспект — анализ обратного влияния нарратива болезни (или содержаний бреда) на культуру.

Ранее, представляя типологию транскультуральных синдромов и в особенности описывая первый тип таких нарушений, мы выдвинули гипотезу о том, что знание или незнание локального мотива может определять развитие конкретного типа нарушений.

Рассматривая разные проявления болезни в семиотическом плане, мы, соответственно, включаем эти симптомы в рамки философии текста. В таком контексте этот вопрос можно считать частным вариантом вопроса о влиянии текста на культуру. Возможно и еще одно допущение: бредовой текст (рассматриваемый нами как наиболее яркий текст психического слома), как и текст фольклорный, подчиняется общим законам развития, распространения, ретрансляции и умирания, что еще раз подчеркивает общность их природы (но, безусловно, не происхождения).

В социологии и антропологии подобное явление рассматривалось через призму понятия «остенсия» 12 (23, 38). Термин этот использовался в фольклористике для исследования влияния легенд на поведение людей. Показано, что сюжеты легенд не просто существуют в мире литературы и фольклористики, а сами начинают формировать реальное поведение.

«Концепция остенсии подразумевает, что мотивы и сюжеты легенд не просто отражают или трансформируют реальность, но создают эту последнюю, прокладывая мостик между коллективным воображением и коллективным действием» (23). В литературе выделено несколько типов остенсии, но мы остановимся на одном, наиболее важном для нас, — протоостенсии. Под этим понимается «рroto-ostension is where an individual draw from a legend and claims it to be their own experience (Proto-ostension)» («человек черпает сюжет из легенды, но утверждает, что это его собственный опыт»). Не правда ли, ситуация более чем знакомая для психиатрии?! 13 Такие явления, например, хорошо известны при нарушениях памяти и симуляции.

Выше мы отмечали динамику взаимоотношения эмного и этного факторов в возникновении и распространении псевдоэпидемий (волна рассказов пациентов об инцестуальных эпизодах, перенесенных ими в раннем детстве, или эпидемия ауто-/гипердиагностики депрессий, пронизывающая наше время). Другим не менее важным фактором возникновения таких псевдоэпидемий является появившийся в определенном месте и в определенное время культурно обусловленный нарратив.

«Психоз вдвоем» (folie a deux) — моральные паники (мы остановимся на них далее) — массовые психозы — вот очень приблизительный победный путь распространения психотического нарратива и его влияния на культуру и общество.

Как ни покажется странным, именно эти явления (как и многие другие — олицетворение себя с мифическими, религиозными или историческими фигурами, переименование себя чужим именем или выбор бредового сюжета симулянтом), на наш взгляд, являются «чистыми» вариантами транскультуральных синдромов, хотя по современным классификациям к ним не относятся. Почему мы их причисляем к данной категории?

Во-первых, потому что именно здесь имеет место прямое и непосредственное влияние социокультурного фактора на их возникновение, протекание и угасание, то есть на этиологию и динамику. Например, выбор сюжетных тем и развитие «жизненного сценария», понимаемого как «типовой проект действий» (1), совсем не является случайным. Он вполне закономерен и культурно обусловлен.

Во-вторых, именно такого типа феномены дадут нам возможность сделать горизонтальное сравнение (в разных культурах) и вертикальное сравнение (на определенных промежутках времени). Только четко разделяя эмный и этный компоненты в синдроме, четко определяя нарратив болезни, мы получаем возможность адекватного сравнения феноменов душевного слома.

Четвертый аспект — анализ культурных кодов и тактик диагноста: рассмотрение тех культурных факторов, на основании которых врач выбирает и маркирует определенные формы поведения как анормальные и встраивает их в существующий классификационный канон. Вся диагностическая процедура в психиатрии строится на наблюдении, понимании и классификации, но специфические черты диагноста — личностные, культурные, научные — практически не учитываются и игнорируются. Если некоторые аспекты культуры пациента, хоть и в усеченном виде, являются предметом анализа психиатров, то ауторефлексия этой грани врачебной личности практически полностью отсутствует. Создается впечатление, что субъект исследования — просто машина, хорошо знающая классификацию, но культурой не обремененная 14.

По нашему мнению, именно этот аспект можно считать центральным во всей тетраде, так как без учета фактора диагноста все остальные элементы, указанные выше, возникнуть не могут. Частично этот элемент нашего анализа связан с обозначенным ранее аспектом, с влиянием текста на культуру и восприятием действительности. Если мы говорим о влиянии созданного текста на внетекстовую реальность, можно ли ограничить это влияние только на поведение (в широком смысле этого слова) пациента и игнорировать аналогичное влияние на поведение диагноста? Безусловно, нет.

Например, мы можем попытаться понять роль культурных кодов врача при анализе «эпидемий» распознавания новых болезней врачебным сообществом. Сразу же после их описания некоторые новые нозологии начинают обнаруживаться с высокой частотой и во многом гипердиагносцируются (например, посттравматическое расстройство, инцест, синдром хронической усталости, фибромиалгия и т. д.). Все это можно было бы назвать врачебной модой, но проблема, скорее всего, глубже — в когнитивно-культуральном стиле диагноста как индивида, культурном коде/каноне врачебного сообщества и роли нарратива в восприятии действительности. Именно такая культурная предуготовленность (выраженная, в частности, в знакомстве и принятии базовых сюжетов культуры) плюс эффект остенсии влияют на принятие или непринятие врачом того или иного диагностического маркера.

Это подтверждает, например, подверженность врачей так называемым моральным паникам (11, 15, 36), проанализированным и примененным в социологии 1970-х годов ХХ в. и рассматриваемым «как непропорционально жесткая публичная реакция неодобрения, осуждения и страха, возникающая по поводу девиации. Эта озабоченность появляется внезапно и через какое-то время исчезает без видимых причин. Основными участниками моральной паники в модели Коэна являются средства массовой информации, моральные предприниматели, агенты социального контроля и публика» (11).

Яркой иллюстрацией подобной врачебной тактики может служить работа «Суицидальное поведение среди несовершеннолетних в Забайкальском крае, проблема “групп смерти”» (27), опубликованная в журнале «Сибирский вестник психиатрии и наркологии».

Предваряя рассмотрение этой статьи, следует сказать, что в 2016 г. в России в средствах массовой информации были опубликованы статьи, посвященные появлению в интернете так называемых групп смерти — сообществ, подталкивающих детей и подростков к совершению суицидов. Эти публикации получили широчайший общественный резонанс и привели, по мнению антропологов, к развитию моральной паники (3).

В указанной статье авторы отмечают: «В ходе проверок было выявлено, что посещали сайты, пропагандирующие суициды, или состояли в так называемых группах смерти 3,5% умерших. Преимущественно такие обстоятельства стали выявляться с 2016 г., а с начала 2017 г. проблема “групп смерти” в социальных сетях интернета, которые пропагандировали и поощряли самоубийства, а иногда и прямым образом доводили до них, стала занимать особое место в совершении суицидальных действий подростками Забайкальского края» (27).

Как были получены столь драматические данные (3,5%), учитывая, что речь идет о завершенных суицидах, то есть случаях, где априори нет возможности получить данные непосредственно от самоубийцы, уважаемые авторы скромно умалчивают. Видимо, понимая некоторую шаткость и неубедительность статистических данных, они, как и принято в медицинском журнале, дают описание клинического случая. Здесь и происходит самое удивительное. При довольно тщательном описании истории болезни пациента не приводятся данные о влиянии групп смерти на совершенные им суицидные попытки, да и сам подросток в приведенном интервью ни слова об этом не говорит! Однако это не мешает сделать устрашающие выводы, никоим образом не совпадающие с текстом представленного авторами клинического описания: «Данный клинический случай характеризуется совершением подростком 17 лет неоднократных суицидальных действий, предположительно, с целью выполнения заданий одной из “групп смерти” в сети интернет» (27).

Завершается статья на патетической ноте. Авторы торжественно обещают разработать новые законы, ужесточающие правила выявления опасных интернет-ресурсов, и в качестве обязательной мантры — новые более суровые меры наказания за склонение к самоубийству или распространение подобных данных.

Признание существования культурных стилей и языков диагноста дает уникальную возможность сравнить развитие эпидемии культуральных синдромов (эпидемии; синдром коро; меряченье; кликушество и др.) и эпидемию постановки того или иного диагноза врачебным сообществом. Подражание, внушаемость, столь характерные для массовых психозов, не менее, если не более, характеризуют врачебную моду.

Сюда же можно отнести столь популярные сегодня изыскания в области патографий 15. Хороший пример — сравнение психиатрических диагнозов, выставленных Н. В. Гоголю на протяжении последних ста лет. В русскоязычной литературе именно этот классик удостоился наибольшего внимания и получил самые разные диагнозы — от периодической меланхолии до шубообразной шизофрении и снова к биполярному нарушению.

Сравнительный анализ трудов, посвященных исследованию одной и той же личности, показывает интересную закономерность: врачи обнаруживали у Гоголя именно ту патологию, которая была доминирующей для исследователей в определенное время (врачебная мода / врачебный канон), причем зачастую авторы использовали одни и те же биографические данные, но трактовали их совершенно по-разному 16.

На наш взгляд, смешение псевдонозологических и идеоматических подходов является не просто ошибкой — оно отражает глубинные проблемы психиатрической диагностики. Неосознанно клиницисты используют такое смешение при диагностике множества душевных расстройств — от синдрома хронической усталости до содержания фобий.

«В 1970-е и 1980-е годы ХХ в. в этнографических исследованиях естественнонаучных лабораторий было показано, что ученые не имеют дело непосредственно с природой, а работают с многочисленными репрезентациями, которые зачастую выдаются за природу» (28). Так и в психиатрии. В клинке мы работаем с различными интерпретациями и репрезентациями. Важно не только их различать, но и понимать их разную природу и значимость.

Все подобные случаи мы можем обозначить — в пику болезненным проявлениям у пациентов — как «культуральные синдромы диагноста».

В заключение данного раздела хотелось бы подчеркнуть, что, вне всякого сомнения, вопрос о языках описания, используемых диагностом, является лишь частным вопросом о взаимоотношении исследователя и его объекта.

Позволим себе вновь обратиться к антропологам и привести вопрос, сформулированный редакцией журнала «Антропологический форум» в 2005 г. для обсуждения антропологическим сообществом: «Следует ли видеть в претензиях антрополога (историка, лингвиста) на объективность описания и анализа культурных явлений просто риторическую стратегию, присущую ему как представителю корпорации, претендующей на контроль за знанием, или же эта “объективность” имеет самостоятельную ценность (хотя бы как идеал)?» (16). Как нам кажется, подобный вопрос нелишне будет поставить и перед психиатрическим сообществом.

Заключение

Мясник свинью режет, она визжит.

«Путем (этим и) пращуры твои

и предки твои ходили, и ты идешь.

Зачем же ты визжишь?»

Шумерская пословица, II тыс. до н. э.

Если бросить даже поверхностный взгляд на антропологию, обнаружится, что антропологический подход применим ко всем явлениям, где присутствует человек. Именно человеческий фактор придает индивидуальному или социальному явлению антропологичность. Так можно говорить об антропологии денег, антропологии брачных отношений, антропологии права, антропологии глупости или конкретного единичного действия (плевания, испражнения, подмигивания и т. п., что столь близко медицине). Перефразируя слова известного британского антрополога Бронислава Малиновского, писавшего, что «антрополог не скован в своих изысканиях жалкими остатками былой культуры, разбитыми табличками, потускневшими текстами и фрагментарными надписями. Ему нет нужды восполнять зияющие пробелы многотомными, но всего лишь гипотетическими комментариями. Под боком у антрополога находится сам творец мифа» (21), можно сказать, что и под боком у психиатра, а может быть, даже и ближе, находится и творец, и «исполнитель» болезни. Надо только внимательно в него вглядеться.

В контексте нашей работы мы должны разделить две области применения антропологии в психиатрии. Первая — собственно антропологическая психиатрия, то есть применение антропологических методов и подходов для лучшего понимания страдания нашего пациента. Вторая — антропология психиатрии, то есть рассмотрение собственно психиатрической области практики как определенного вида деятельности, как целостной единицы. Так можно изучать, например, поведение психиатров (как индивидуальное, так и коллективное); эффект выгорания; диагностические предпочтения; стили описания; типы взаимоотношений с пациентом и т. п. Аналогом антропологии психиатрии оказываются, например, исследования по антропологии отдельных профессиональных или социальных групп. В таком контексте антропологическая психиатрия является частью медицинской антропологии.

Как может заметить внимательный читатель, первые три проанализированных в нашей работе фактора относятся именно к антропологической психиатрии, тогда как фактор четвертый — рассмотрение культурных кодов и тактик диагноста — к области антропологии психиатрии.

«От литературно обработанных пересказов текстов к фиксации не текста как такового, а формы его воспроизведения конкретным рассказчиком (паузы, покашливанья и пр.); от описания этнической традиции в целом к описанию традиции отдельной деревни, а затем и мировосприятия одного конкретного человека — вот смена стандартов, произошедшая в третьей четверти ХХ в.» (5).

В название статьи мы вынесли три родственных термина, используемых современной психиатрией (этнографический, транс­культуральный, антропологический), и попытались показать их схожесть и различие.

Логика изложения приводит нас к мысли, что транскультуральная психиатрия, оставаясь в парадигме чисто психиатрической, не может играть особенной роли в клинической практике и проблем, указанных в статье, разрешить не может. Более того, большая часть вопросов ею даже не ставится. Говоря упрощенно, транскультуральная психиатрия не там ищет транскультуральные синдромы. И в этом скорее беда, чем вина такого подхода.

При сравнении двух подходов — транскультурального и антропологического — можно отметить их центральное различие. Транскультуральная психиатрия исходит из неявного предположения — то, что кажется нормальным в рамках одной культуры, может превратиться в патологическое в другой. Соответственно с этим предположением транскультуральная психиатрия должна представить нам инструменты, позволяющие провести такое разделение: «Это определяется культурой, а это болезнью».

Вот что, например, пишет американский автор в книге «Шизофрения».

«Конкретное убеждение является бредом не само по себе, а в зависимости от того, насколько оно отличается от принятых в данном обществе или среди носителей данной культуры взглядов и мнений. Человек, верящий, что им манипулируют его предки, может считаться абсолютно нормальным, если он вырос в долинах Южной Каролины, где вера в возможность подобного воздействия предков широко распространена. С другой стороны, если он вырос в Скарсдейле, то эта его убежденность с большой вероятностью (выделено автором) может быть признана симптомом шизофрении. В частности, высоким уровнем параноидных убеждений могут отличаться представители национальных меньшинств, и эта убежденность может быть основана на реальной дискриминации и преследованиях. Бывает довольно трудно оценить степень патологичности бредового мышления у некоторых представителей определенных культурных сообществ, например бред величия у глубоко религиозных людей или параноидный бред у людей, связанных с разведывательными службами. Представьте себе, например, дилемму, перед которой оказывается мать-настоятельница монастыря, когда новенькая монашка заявляет ей, что непосредственно общается с Девой Марией, или глава ЦРУ, которому один из его тайных агентов сообщает, что за ним установлено непрерывное наблюдение. Суждения и убежденность подозреваемых в наличии шизофрении людей всегда должны сопоставляться с культурным контекстом и рассматриваться лишь в качестве одной из граней этого заболевания. Иногда некоторые люди своими странными суждениями и мыслями обращают на себя внимание, но решить, являются ли эти высказывания настоящим бредом, бывает очень трудно» 17 (30).

Такой подход нам кажется совершенно не оправданным, ошибочным, и вот по какой причине. Любое действие, суждение, верование и т. п. может быть как признаком нормы, так и симптомом патологии. Да, безусловно, встречается немало примеров того, что в одной культуре является нормативным, а в другой оказывается неприемлемым или даже запретным.

И здесь имеют значение множество факторов: этнокультурные стереотипы, психология, история и т. д 18. Но это не относится к психиатрической дихотомии болезнь/неболезнь — говорим ли мы, например, о ревности, снижении настроения или вере в инопланетян и т. п. Причем все эти проявления встречаются как в рамках единой культуры, так и при сравнении разных культур или социумов. Но не принадлежность пациента к той или иной культуре и не признание социумом границ нормы дает нам возможность отнести определенное явление к классу патологии или классу нормы, а лишь весь контекст поведения конкретного индивидуума, взятый как единое целое, основанное на врачебной логике.

Одной из возможных причин такого, как в цитированном выше отрывке, подхода к постановке диагноза «бред» является имплицитное приравнивание бреда к нелепому, невозможному, «неправильному» содержанию.

И не зря именно в диагностике бреда сходятся все нити транс­культурального напряжения. Именно содержание бреда наиболее ярко отражает культурные влияния и пути преобразования приобретенного сюжета в личностный смысл. Причем именно врач маркирует высказывание как нелепое и бизарное (60). Но содержание, взятое вне контекста поведения, не является основополагающим маркером. Любой психиатр знает, что часто самые нелепые и несуразные высказывания не имеют никакого отношения к бреду, а верные и строгие логические пропозиции могут являться абсолютно болезненными.

Само по себе вырванное из контекста явление, слово или действие не поддастся классификации и пониманию, и смысл его от нас ускользает.

Ситуация в психиатрии ничем не отличается от ситуации в любой гуманитарной науке. Всякое исследование литературного произведения, например, направлено на проявление смысла текста, выявление явных и скрытых метафор и перекличек с другими текстами 19. Примеров таких не счесть и в других науках о человеке. Приведем только три, в какой-то мере перекликающихся с клинической практикой.

В некоторых ситуациях средневековое поведение — разбивание иконы (аналог хульного действия, которое вполне может наблюдаться в болезни) — обозначало совсем не святотатство и иконоборчество, а лишь просьбу к святому о заступничестве (19). Призыв в северно-русском поминальном плаче к покойнику встать из могилы (клинический аналог — беседа с умершим в рамках острого стрессового психотического состояния) означает только просьбу к усопшему из могилы не вставать и домой не приходить (2). Третий пример касается случаев самооскопления (22, 59). Такое действие, ранее являвшееся частью нормативной религиозной практики у секты скопцов (кстати, практики, однозначно преследуемой и наказываемой обществом), может иметь место в рамках криминального поведения, суицидной попытки вне рамок психоза или симптомом психотического состояния (59). Разовьем этот пример. В современных религиозных практиках самооскопление не присутствует. Предположим, что сегодня появляется религиозный деятель, призывающий выполнить самооскопление или даже реально его выполняющий. Без всякого сомнения, такой человек на определенном этапе попадет на психиатрическую экспертизу.

Здесь и возникнет центральный вопрос: будет ли диагностика строиться только на том, что в современном обществе это действие не практикуется и однозначно маркируется как неприемлемое, или она будет ориентироваться на понимание клинической картины и смысла действия конкретного человека?

И это лишь три примера из бесконечного ряда. Смысловая разница, которую мы пытались таким образом продемонстрировать, аналогична разнице между словом, как оно определяется в словарной статье, и словом в тексте. Любая область исследования, связанная с интерпретацией факта, строит свое понимание на выявлении смысла явления через включение его в максимально точный и полный контекст. Так, антрополог К. Гирц отмечает: «Как только мы начнем рассматривать поведение человека <…> с точки зрения символического действия — действия, которое нечто обозначает, подобно голосу в речи, цвету в живописи, линии в письме или звуку в музыке, — вопрос о том, является ли культура моделью поведения, или складом ума, или одновременно и тем и другим, потеряет смысл» (10).

Антропологический подход, который мы пытаемся обосновать в настоящей статье, позволит перенести акцент с узко понимаемого влияния культурного фактора на болезнь на более широкое понимание, которое мы можем обозначить как понимание в контексте, то есть контекстное. Такой подход поможет приблизиться к пониманию вопроса, почему именно те или иные сюжеты всплывают в определенное время и в определенном месте и как культура диагноста влияет на понимание конкретного сюжета, позволит признать, что существует гораздо более широкое поле культурных проявлений в болезни, чем мы классифицируем сегодня.

В историческом плане с определенной натяжкой можно выстроить следующую линию развития: психиатрия этнографическая, сосредоточенная в основном на описании редких, необыкновенных болезней вне западной культуры и создании своеобразных этнографических музеев в психиатрии 20, — психиатрия транскультуральная, признающая примат культурного фактора в понимании отдельных нозологий, — психиатрия антропологическая. В отличие от двух предыдущих, психиатрия антропологическая базируется на представлении, что внекультуральных явлений в психиатрии быть не может. При этом следует отметить, что, выделяя такую линию развития, мы совсем не считаем ее эволюционной, то есть такой, где один этап развития полностью заменяет предыдущий. Как и в биологии, а тем более и в культурном развитии, архаичные формы совсем не отмирают, а продолжают, и иногда вполне мирно, сосуществовать с формами новыми. Это же происходит и в нашей области.

Анализируя пациента, описывая его психопатологию, мы должны учитывать не только его культурный фон, но и по возможности динамику его «окультуривания». И лучше всего — через развитие фольклора, языка, нарратива и сюжетной базы (14). Но не культура определяет, что нормально, а что нет. Культура и социум, конечно, могут маркировать (и маркируют) некоторые явления как ненормальные или неприемлемые, используя для этого свои языки и символы. Однако это не та ненормальность, которой оперирует психиатрия.

Еще одной отличительной чертой антропологического подхода является то, что в нем принимается во внимание и учитывается фигура диагноста, и рассматривается она не только как субъект, но прежде всего как объект культурного анализа.

Учитывая эти положения, необходимо признать, что психиатрия транскультуральная является лишь частью, и, видимо, не самой важной, в психиатрии антропологической. И это не просто терминологическая игра. Если траектория развития транскультуральной психиатрии предполагает в основном использование понятий культурологии для своих утилитарных целей, то психиатрия антропологическая, с одной стороны, дает гораздо более широкий набор необходимых контекстов, а с другой — предлагает включение собственно данных психиатрии для развития лингвистики, фольклористики, культурной антропологии. Мы предполагаем, что именно такой подход позволит выстроить и описать контекст развития явления и, соответственно, приблизиться к пониманию его смысла. Сугубо клинический метод дает нам лишь малую часть контекста. Достроить контекст и тем самым приблизиться к пониманию позволит лишь использование других, не клинических оптик. А уже задача врача — соотнести свое понимание с нормой или патологией.

Ранее мы указывали, что антропологический подход совершенно не отменяет подход транскультуральный — наоборот, именно он позволяет вычленить чистые транскультуральные феномены и сравнить их как во времени, так и в пространстве.

Мы не стремились представить дело таким образом, будто концепт «антропологическая психиатрия» является нашим изобретением. Вовсе нет. Без сомнения, многие работы, выполненные формально вне данного поля исследования, по духу являются вполне антропологическими (см., например, (9, 25)). Задача настоящей статьи в другом: попытаться понять концептуальные рамки антропологической психиатрии и очертить ее методологию. Нам представляется, что именно упор на методологию, отличную от доминирующей в клинике, важен для сегодняшнего докризисного периода, в котором находится психиатрия (13).

А если мы и можем достроить контекст, то во избежание недоразумений стоит упомянуть, что эпиграф к заключению настоящей статьи относится исключительно к самому автору и ни к кому другому.

Литература

1. Адоньева С. Дух народа и другие духи. СПб.: Амфора, 2009.

2. Алексеевский М. Мотив оживления покойника в северно-русских поминальных причитаниях: текст и обрядовый контекст // Антропологический форум. 2007. № 6. С. 227–262.

3. Архипова А. и др. «Группы смерти»: от игры к моральной панике // РАНХиГС. М., 2017. Режим доступа: https://rggu.academia.edu/AlexandraArkhipova (дата обращения: 11.11.2021).

4. Белова О. Этнокультурный стереотип: между нормой и антинормой // Норма и аномалия в славянской и еврейской культурной традиции. 2016. С. 10–22.

5. Березкин Ю. // Антропологический форум. 2004. № 1. С. 29–33.

6. Березкин Ю. Африка, миграции, мифология. Ареалы распространения фольклорных мотивов в исторической перспективе. СПб.: Наука, 2013.

7. Бинсвангер Л. Экзистенциальный анализ. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2014.

8. Воскресенский Б. Основы психиатрии. Ч. 1. М.: Свято-Филаретовский православно-христианский институт, 2016.

9. Гильбурд О. Шизофрения: Семиотика, герменевтика, социо­биология, антропология. М.: Видар-М, 2007.

10. Гирц К. Интерпретация культур. М.: «Российская политическая энциклопедия» (РОССПЭН), 2004.

11. Дмитриев А., Сычев А. Скандал. Социофилософские очерки. М.: ЦСПиМ, 2014.

12. Зислин И., Куперман В. Симуляция психоза: семиотика поведения // Русская антропологическая школа. Труды. Вып. 2. М.: РГГУ. 2004. С. 267–287.

13. Зислин И. Почему постмодернизм не угрожает современной психиатрии? Тезисы и вопросы к проблеме // Неврологический вестник. 2016. Т. XLVIII. № 4. С. 71–74.

14. Зислин И. К вопросу онтогенеза бредового нарратива // Независимый Психиатрический журнал. № 2. 2017 (а).

15. Зислин И. Архипова А. Радченко Д. «Синий Кит» и моральные паники: антрополого-психиатрический подход // Сухаревские чтения. 2017. Доступ: https://independent.academia.edu/JosefZislin (дата обращения: 11.11.2021).

16. Исследователь и объект исследования // Антропологический форум № 2. 2005. С. 9–134.

17. Корнетов Н. Клиническая антропология психических расстройств — раздел медико-антропологической парадигмы в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 1999. № 3. С. 86–91.

18. Краус А. Вклад феноменологически-антропологического подхода в диагностику и классификацию в психиатрии // Независимый психиатрический журнал. 2006. № 1. С. 9–19.

19. Майзульс М. Наказание святых: благочестивое богохульство в Средние века и в ранее Новое время // Государство, религия, церковь в России и за рубежом. 2017. № 2. С. 15–51.

20. Малиновский Б. Секс и вытеснение в обществе дикарей. М.: Изд. дом Гос. ун-та — Высшей школы экономики, 2011.

21. Малиновский Б. Миф в первобытной психологии / Малиновский Б. Избранное: Динамика культуры. СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2015.

22. Панченко А. Христовщина и скопчество: фольклор и традиционная культура русских мистических сект. М.: ОГИ, 2002.

23. Панченко А. Моральные паники, остенсия и теория заговора / Тезисы конференции «Теории заговора в русской культуре: мотивы, сюжеты и топосы». СПб., 7 дек. 2017 г. Режим доступа: www.pushkinskijdom.ru/LinkClick.aspx?fileticket…tabid=11194 (дата обращения: 11.11.2021).

24. Пильщиков И. Стандарты современного филологического комментария / Комментарий исторического источника: Исследования и опыты. М.: ИВИ РАН, 2008. С. 36–45.

25. Самохвалов В. Эволюционная психиатрия. Симферополь: ИМИС — НПФ «Движение» Лтд, 1993.

26. Самохвалов В., Гильбурд О., Егоров В. Социобиология в психиатрии. ВИДАР, 2011.

27. Сахаров А., Говорин Н., Ступина О. и др. Суицидальное поведение среди несовершеннолетних в Забайкальском крае, проблема «групп смерти» // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2017. № 2 (95). С. 42–47.

28. Сивков Д. Множественная реальность головного мозга: Рецензия на книгу Dumit J. (2004) Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity. Princeton, Oxford: Princeton University Press // Социология власти, 2016. Т. 28. № 1. C. 260–
270.

29. Смирнов А. Субстанциальная и процессуальная картина мира (к вопросу о типологии культур и картин мира) // Философская антропология, 2015. Т. 1. № 1. С. 62–81.

30. Фуллер Т. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. СПб.: Питер Пресс, 1996.

31. Христофорова О. Упавшая крыша и дочь колдуна, или о коллективности представлений и индивидуальности толкований / Запретное / допускаемое / предписанное в фольклоре. М.: Изд. центр РГГУ, 2013. С. 228–248.

32. Эриксен Т. Что такое антропология? М.: Издательский дом Высшей школы экономики, 2014.

33. Abel E. L. A Note on Psychological Disorders Named After Cities // Names. 2014. Vol. 62. No. 3. P. 177–182.

34. Alegria M., Vila D., Woo M. et al. Cultural Relevance and Equivalence in the NLAAS Instrument: Integrating Etic and Emic in the Development of Cross-Cultural Measures for a Psychiatric Epidemiology and Services Study of Latinos // International Journal of Methods in Psychiatric Research, 2004. Vol. 13. No. 4. P. 270–288.

35. Bar-El I., Witztum E., Kalian M. Psychiatric Hospitalization of Tourists in Jerusalem // Comprehensive Psychiatry. 1991. Vol. 32. No. 3. P. 238–244.

36. Cohen S. Folk Devils and Moral Panics: The Creation of the Mods and Rockers. MacGibon and Kee ltd, 1972.

37. DSM-5 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition/ APA. Washington DC, 2013.

38. Dégh L. Does the Word «Dog» Bite? Ostensive Action: A Means of Legend-Telling // Journal of Folklore Research. 1983. Vol. 20. No. 1. P. 5–34.

39. Engstrom E. Clinical Psychiatry in Imperial Germany: A History of Psychiatric Practice. Cornell University Press, 2003.

40. Gadit A. Ethnopsychiatry — a review // Journal of Pakistan Medi­cal Association. 2003. V. 53. No. 10. P. 483–490.

41. Halim N. Mad Tourists: The «Vectors» and Meanings of City-Syndromes. Режим доступа: https://docplayer.net/2750460-Mad-tourists-the-vectors-and-meanings-of-city-syndromes-nadia-halim.html (дата обращения: 10.02.2022).

42. Hinton D., Barlow D., Reis R. et al. A Transcultural Model of the Centrality of ‘‘Thinking a Lot’’ in Psychopathologies Across the Globe and the Process of Localization: A Cambodian Refugee Example // Culture, Medicine, and Psychiatry. 2016. Vol. 40. No. 4. P. 570–619. DOI: 10.1007/s11013–016–9489–4

43. Honigman T. Culture and Personality. NY, 1954.

44. Jenkins Janis H. Anthropology and Psychiatry A Contemporary Convergence for Global Mental Health // Textbook of Cultural Psychiatry 2nd Edition. Edinors: Dinesh Bhugra, Kamaldeep Bhui. Cambridge University Press, 2018. Режим доступа: DOI: https://doi.org/10.1017/9781316810057 (дата обращения: 24.12.2021).

45. Kaiser B. «Thinking too much»: A Systematic Review of a Common Idiom of Distress // Social Science & medicine. 2015. Vol. 147. December. P. 170–183.

46. Kirmayer L., Minas H. The Future of Cultural Psychiatry: An International Perspective // Canadian Journal of Psychiatry. 2000. V. 45. P. 438–446. DOI:10.1177/070674370004500503

47. Kuperman V. Narratives of Psychiatric Malingering in Works of Fiction // Medical Humanities. 2006. Vol. 32. No. 2. P. 67–72. Doi: 10.1136/jmh.2005.000213.

48. Levine R., Gaw A. C. Culture-bound Syndromes // Psychiatric Cli­nics of North America. 1995. Vol. 18. No. 3. P. 523–536.

49. Littlewood R. From Elsewhere: Prophetic Visions and Dreams Among the People of the Earth // Dreaming. 2004. Vol. 14. No. 2–3. P. 94–106.

50. Marano L. Windigo Psychosis: The Anatomy of an Emic-Etic Confusion // Current Anthropology. 1982. Vol. 23. No. 4. P. 385–412.

51. MacDonald A. Anthropological Psychiatry // Journal of the National Medical Association. 1925 Oct. — Dec.; Vol. 17. No. 4.

52. Machleidt W., Sieberer M. From Kraepelin to a Modern and Integrative Scientific Discipline: The Development of Transcultural Psychiatry in Germany // Transcultural Psychiatry. 2013. Vol. 50. No. 6. P. 817–840. DOI: 10.1177/1363461513508597

53. Mooij А. Towards an anthropological psychiatry // Theoretical Medicine. 1995. Vol. 16. Issue 1. P. 73–91.

54. Proto-ostension // Режим доступа: http://www.ostension.org/proto_ostension.html. (дата обращения: 12.11.2021)

55. Patel V., Simunyu E., Gwanzura F. Kufungisisa (thinking too much): a Shona idiom for non-psychotic mental illness // The Central African Journal of Medicine.1995. Vol. 41. No. 7. P. 209–15.

56. Patel V. A. Mann. Etic and Emic Criteria for Non-psychotic Mental Disorder: a Study of the CISR and Care Provider Assessment in Harare // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 1997. Vol. 32. No. 2. P. 84–89. DOI: 10.1007/BF00788925.

57. Raguram R. Culture-bound Syndromes // In: Cultural Psychiatry: Euro-international Perspectives edited by A. Tarik Yilmaz, Mitchell G. Weiss, Anita Riecher-Rössler. S. Karger Pub., 2001.

58. Verwey G. Anthropological Psychiatry in Germany During the First Half of the Nineteenth Century // Psychiatry in an Anthropological and Biomedical Context. Philosophical Presuppositions and Implications of German Psychiatry, 1820–1870 // Serie: Studies in the History of Modern Science. Vol. 15. Kluwer Academic Publishers, 1985.

59. Zislin J., Katz G., Raskin et al. Male Genital Self-Mutilation in the Context of Religious Belief: The Jerusalem Syndrome // Transcultural psychiatry. 2002. Vol. 39. No. 2. P. 257–264.

60. Zislin J. Folk Concepts in Psychiatry and Cultural Bizzareness. // 1st International Сonference on Cultural Psychiatry in Medeterian Countries. Tel Aviv. Israel. 5–7 November. 2012. Режим доступа: https://independent.academia.edu/Josef Zislin (дата обращения: 12.01.2022).

Симуляция психоза:
семиотика поведения 21

При клиническом контакте психиатра и симулянта парадигма медицинской диагностики вступает во взаимодействие с сознательным, целенаправленным и индивидуальным воплощением представлений о душевной болезни. В ходе диагностической процедуры врач видит свою цель в том, чтобы поместить наблюдаемые симптомы в классификационную иерархию, локализовать предъявляемые пациентом манифестации в диапазоне известных патологических феноменов. Задача симулянта, таким образом, — наиболее полно и достоверно воссоздать те особенности поведения, а выстраивая свой облик в сценарии клинического наблюдения, симулянт намеренно или невольно опирается на стереотипический образ душевнобольного, формируемый в культуре анекдотами, популярными поверьями, медицинскими фактами, наивными понятиями о психиатрии, а также литературными и жизненными сюжетами. Кроме конечного ориентира в виде образа умалишенного, культурный фон обеспечивает симулянта представлением о том, какого характера, какой продолжительности и остроты презентация требуется для убедительного отображения психического расстройства. Значительная вариативность обнаруживается в том, какому из источников отводится главенствующее место в сотворении душевнобольного. Эта область простирается от нерефлексивного следования штампам «сумасшествия» до использования профессиональных знаний и советов. Хотя роль специальной подготовки в выработке симулятивной стратегии не следует преуменьшать, именно фоновая, наивная основа симуляции, как кажется, должна представлять повышенный интерес для антрополога и фольклориста.

Предмет настоящей статьи — это характерное для медицинского контекста симуляции столкновение, взаимное восприятие и осмысление клинических и наивных воззрений на душевную болезнь. Ясно очерчиваемый круг намерений обоих участников контакта, доктора и мнимого сумасшедшего, устанавливает для каждого из них замкнутое пространство поведенческих приемов. Приемы эти базируются на весьма близких знаковых комплексах, которые, впрочем, по-разному организуются клиническим и наивным сознанием. При очевидной разнице исходных мотиваций продукты двух контактирующих сфер — психиатрическое диагносцирование душевной болезни и симулятивное представление последней — ориентируются друг на друга, сообразуются друг с другом. Экспликация психической болезни со взаимо­влияющих позиций врача и симулянта — такова основная задача данной работы.

I. Культурный ореол симулятивной стратегии

Симуляция в психиатрии определяется как осознанная фабрикация или усиление патологических явлений с целью достижения вторичной выгоды (secondary gain): получения материальной компенсации, медикаментов (наркотиков), освобождения от работы или воинской службы, уклонения от судебной ответственности и др. Характер вторичной выгоды в известной мере определяет поведенческую стратегию симулянта и выбор симптомов. Так, например, в криминальных ситуациях часто имитируется амнезия, а в случаях дорожных катастроф или в военной практике — посттравматическое состояние. Симуляция психических болезней широко представлена в медицинской практике, особенно в области судебной экспертизы. Cам факт обращения к области психиатрии свидетельствует о том, что психические нарушения расцениваются как болезнь не только cоциумом; наивное сознание также воспринимает их в качестве недуга, достойного имитации. Не может подвергаться симуляции состояние, которое хотя бы на бытовом уровне не определено как патология. Равным образом, не подлежит симуляции легкая болезнь, не наносящая значительного ущерба физическому или душевному здоровью. Именно состояние сумасшествия, с одной стороны, предоставляет неограниченную свободу действий для симулянта, а с другой — заведомо освобождает носителя болезни от ответственности.

Другой возможной причиной для частого обращения к фальсификации психопатологических явлений служит вульгарное представление об отсутствии объективности в показателях психиатрической диагностики. Интересно отметить, что концепция верификации рассматривается при этом лишь в инструментальной плоскости: то, что не может быть измерено, априори считается неверифицируемым и недоказуемым. Этот факт интуитивно осознается потенциальными симулянтами как признак ненаучности и процедурной неполноты психиатрии. Таким образом, фабрикация душевной болезни выглядит более доступной в сравнении с физическими расстройствами: подобное представление дополнительно поддерживается культурным ореолом симулянта (см. далее). Заметим, однако, что и при имитации физического недуга логика выбора симптомов остается прежней: чаще всего симулируются неизмеряемые симптомы (боль, слабость, головокружение) или симптомы когнитивного ряда (нарушение ориентировки, внимания, памяти и т. д.). Наивная вера в то, что только технически оснащенное исследование может обнаружить истинную причину недуга, иногда позволяет врачам, прибегая к неинструментальным методам, принудить пациента к отказу от симуляции.

Имитировать душевную болезнь — значит, вести себя подобно душевнобольному, выглядеть психически нездоровым. Симулятивное поведение может затрагивать все разнообразие (психо-)патологических проявлений: от презентации отдельных симптомов (как, например, мутизм, амнезия, паралич) до поддержания целого нозологического комплекса. Существенно, что поддержание полной картины болезни в течение долгого времени требует огромных волевых затрат. В отличие от истинного больного, погруженного в свою болезнь, симулянт должен удерживать в своем сознании как патологическую симптоматику, так и всю окружающую ситуацию. Это означает, что сознание симулянта искусственно расщеплено и двунаправленно. Эта же расщепленность порождает такое постоянное напряжение и страх, что даже самое кратковременное ослабление внимания (например, во время сна) может привести к разоблачению. Несомненно, что симуляция целого заболевания более тяжела для симулянта, так как требует специальных знаний, а иногда и специальной подготовки. Известным выходом из этой ситуации является переход от симуляции экспозиционной к симуляции нарративной: как объясняется далее, при имитации психоза задействуется лишь экспозиционная симуляция. Разница в структуре и условиях функционирования двух типов симуляции — это предмет для отдельного рассмотрения. Для нашего исследования важно, что симулянт чаще всего воспроизводит своим поведением не болезнь, а симптомы или (чаще) пучки симптомов, характерные для некоторого заболевания (например, галлюцинации с бредом; депрессия с суицидальными мыслями и т. д.).

Итак, полагаясь на круг представлений о протекании душевной болезни и конкретные задачи, вытекающие из мотива симуляции, мнимый больной маркирует некоторые из особенностей человеческого поведения/характера/речи как аномальные и воспроизводит их. Какие свойства отбираются при этом и почему? Клинический опыт подсказывает, что чаще прочих фальсифицируются симптомы психотического ряда. Рассмотрим причины такой востребованности. Отличительными чертами психоза служат, в частности, оторванность сознания от реальности; сотворение собственного мира; некритическое подчинение всей жизни субъективной реальности; некорригируемость убеждений; прагматическое безразличие к ситуационному фрейму или сценарию. Наивное сознание выбирает из этого списка внешние критерии: вычурность и нелепость поступков; устойчивость поведенческих аномалий во времени; независимость от коммуникативной ситуации и пр. Предположительно, именно такие состояния в наивном видении являются «истинными» психическими заболеваниями, полностью освобождающими человека от рациональности в поведении, адекватности в общении и, главное, ответственности за деяния. Следовательно, они могут обеспечить максимальную успешность задуманного.

Мы предполагаем и другую, более значимую для гуманитарного исследования причину предпочтения психоза как предмета симуляции. По нашему мнению, имитация явлений психотического круга, в сравнении с другой симптоматикой, наиболее полным образом представлена и подготовлена культурным стереотипом симулянта-душевнобольного. Впервые отмечаемый в ветхозаветных писаниях семиотический комплекс свойств, предназначенных для воспроизведения симулянтом, дошел до наших дней без видимых изменений. Ниже рассматривается несколько примеров, которые принадлежат к разным жанрам, эпохам и культурам и демонстрируют распространенность обсуждаемого явления.

1. «Давид положил слова эти в сердце своем и сильно боялся Анхуса, царя Гефского. И изменил лице свое пред ними, и притворился безумным в их глазах, и чертил на дверях, и пускал слюну по бороде своей. И сказал Анхус рабам своим: видите, он человек сумасшедший; для чего вы привели его ко мне? Разве мало у меня сумасшедших, что вы привели его, чтобы он юродствовал передо мною? неужели он войдет в дом мой?» (1 Царств 21: 12–15)

2. Русскоязычный солдат Армии обороны Израиля на освидетельствовании у военного психиатра-израильтянина. Врач проводит с солдатом известный психологический тест: просит нарисовать дерево и описать картину. Солдат рисует дерево с цепью, кота и русалку и перефразирует вступление к «Руслану и Людмиле» Пушкина: «Это дуб. На нем золотая цепь. Это ученый кот. Он идет направо — поет песни. Идет налево — рассказывает истории…» Солдат получает освобождение от воинской службы как психический больной.

3. Солдат Армии обороны Израиля в свободное время регулярно обходит военную базу и подбирает бумажный мусор. Поднимая каждую бумажку, он рассматривает ее и говорит: «Это не оно». За странное поведение его неоднократно вызывают на прием к психиатру, но не находят других видимых отклонений. Солдат продолжает добровольные обходы базы. Наконец его освобождают от службы. Получая приказ о комиссовании, солдат рассматривает документ и говорит: «Вот это — оно!»

4. «Все дело сварганил шурин <…> 

— Тебе ничего не придется делать, — втолковывал шурин, — ты только должен всем и каждому кричать в уши: «Я Наполеон!», или «Я Эмиль Золя!», или «Магомет!», если хочешь».

«<…> новый вице-король Индии снял толстовку, разодрал на себе мадеполамовую сорочку и на всякий случай вылил на голову бутылочку лучших копировальных железисто-галлусовых чернил первого класса. Потом он лег животом на пол и, дождавшись прибытия санитаров, принялся выкрикивать:

— Я не более как вице-король Индии! Где мои верные наибы, магараджи, мои абреки, мои кунаки, мои слоны?

— Но ведь вы поймите, — еще ласковей сказала докторша, — вы не вице-король, все это бред, понимаете, бред!

— Нет не бред, — возразил Берлага, знавший, что первым делом нужно упрямиться».

«При виде посетителей больные проявили необыкновенную активность. Толстый мужчина скатился с кровати, быстро встал на четвереньки и, высоко подняв обтянутый, как мандалина, зад, принялся отрывисто лаять и разгребать паркет зад­ними лапами в больничных туфлях. Другой завернулся в одеяло и начал выкрикивать:

— И ты, Брут, продался большевикам!

Этот человек, несомненно, воображал себя Каем Юлием Цезарем. Иногда, впрочем, в его взбаламученной голове соскакивал какой-то рычажок и он, путая, кричал:

— Я Генрих Юлий Циммерман!

— Уйдите! Я голая! — закричал третий. — Не смотрите на меня. Мне стыдно. Я голая женщина.

Между тем он был одет, и был мужчина с усами».

«Может быть, можно переменить бред? — трусливо спрашивал Берлага. — Что если я буду Эмиль Золя или Магомет?

— Поздно, — сказал Кай Юлий. — Уже в истории болезни записано, что вы вице-король, а сумасшедший не может менять свои мании, как носки». (И. Ильф, Е. Петров, «Золотой теленок»)

5. Алексей Ленточкин имитирует безумие, чтобы получить безнадзорный доступ в закрытый скит. Приходит в клинику в тревожном состоянии, нагим, со следами побоев. Без конца повторяет: «Credo, credo, Domini». Кроме того, говорит мало и бессвязно. Поселяется в теплице ботанического сада. Дневное время проводит нагим, преимущественно на ветвях деревьев. Не моется, не стрижет волос. Не принимает еду от людей, питается фруктами с деревьев. (Б. Акунин, «Пелагея и черный монах»)

6. Семен Скориков изображает слабоумного мальчика Мотю:

«Сенька поежился под цепким змеиным взглядом, которым одарил его Упырь, и пустил с отвисшей губы нитку слюны».

«— Бу, бу, — ответил мальчик Мотя и затряс головой, замахал руками. Чтобы потянуть время, произнес целую речь на психическом языке. — Улюлю, га-га хряпс, ардыбурды гулюмба, сурдык-дурдык ого! Ашмы ли бундугу? Карманда! Сикось-выкось шимпопо, дуру-буру гопляля…» (Б. Акунин, «Любовник Смерти»)

7. «Бургомистр. <…> Поздравляю вас, у меня припадок каталепсии. (Застывает с горькой улыбкой на лице.) <…> Поздравляю вас, у меня легкое помешательство. (Упирает одну руку в бок, другую изгибает изящно.) Я — чайник, заварите меня! <…> Вскипятите меня! <…> Поздравляю вас, у меня зашел ум за разум. Ум! Ау! Отзовись! Выйди!»

«Бургомистр. Конечно. Хорош сын. Совершенно забыл, как тяжко болен его бедняга отец. (Кричит.) О люди, люди, возлюбите друг друга! (Спокойно.) Видишь, какой бред». (Шварц, «Дракон»)

8. «— Легче всего, — сказал один из симулянтов, — симулировать сумасшествие. Рядом в палате номер два лежат два учителя. Один без устали кричит днем и ночью: “Костер Джордано Бруно еще дымится! Возобновите процесс Галилея!”, а другой лает: сначала три раза медленно “гав, гав, гав”, потом пять раз быстро “гав, гав, гав, гав, гав”, а потом опять медленно, — и так без передышки. Оба не выдержали больше трех недель». (Гашек, «Приключения бравого солдата Швейка»)

9. Эдгар, персонаж «Короля Лира», спасается от гнева отца и притворяется «полоумным Томом» из Бедлама. Прикрывает наготу одним лишь передником, приплясывает. Его речь воспринимается собеседниками как бессмыслица:

«Злой дух свищет соловьем бедному Тому в уши. Гопденс пляшет в животе у него и бурчит: «Дай селедку, дай селедку!» Кыш, нечисть, не квакай! Не дам ничего».

Реплика «в сторону» о короле Лире выдает Эдгара: «Я слезы лью так искренне о нем, / Что ложный вид свой ставлю под опасность».

10. Во французской легенде о Тристане и Изольде Тристан притворяется безумцем, дураком, чтобы не быть узнанным при дворе короля Марка и встретиться с возлюбленной. Он меняет рыцарские доспехи на платье бедняка, отказывается от обуви, выбривает на голове крест. В речах перемежает «бред» с правдой.

В анализе традиционных воззрений на имитацию психического расстройства крайне важно размежевывать близкие мотивы безумия и симуляции. Исторически концепция симуляции, несомненно, строилась в свете представлений о сущности болезни per se. Однако в фольклорной, мифологической и культурной традиции мотив безумия, сумасшествия восходит к идее хаоса, ущербной неполноценности, вины, наказания (4). Мотив симуляции — это частный случай лжи, обмана, предпринимаемых для достижения некоторой цели (раздел «К» в указателе Томпсона: например, притворная болезнь ради изведения пасынка/падчерицы, изображаемая немощь для последующей победы в поединке и пр.). В данной статье мы сознательно обходим протяженную эволюцию образа душевнобольного в культурном и бытовом сознании. Мы также обходим смежный вопрос о коррелятах мотива болезни. Как симуляция вторична по отношению к болезни, так и мотив симуляции вторичен по отношению к мотиву болезни; однако персонаж «мнимого сумасшедшего» давно и самостоятельно бытует в культуре и заслуживает отдельного рассмотрения.

При разнообразии источников впечатляет сходство описываемых поведенческих стратегий. Действительно, знаковыми для всех фрагментов являются следующие (взаимосвязанные) приметы аномальной личности:

● Воспроизведение маркированного, нетипичного для нормы действия или состояния: слюнотечение, отсутствие одежды, бессвязная или однообразная речь, немота, загрязненная одежда, отказ от гигиенических процедур, преувеличенное внимание к санитарии и пр. Маркированность может следовать из неожиданности, оторванности действий от контекста или из алогичной временной последовательности, «разорванности» поступков;

● Сохранение непротиворечивости и цельности выбранного образа: собака лает и скребет лапами пол, Цезарь ораторствует, голая женщина закрывается от взглядов и т. д.;

● Несменяемость и регулярность выбранной стратегии в течение всего наблюдения: неустанное повторение звуков, слов, фраз или поступков, систематичность в осмотре бумажного мусора, запрет на адаптивную смену образа. Реакция на окружающий мир происходит только в логике выбранного образа, а не в логике здравого смысла.

Очевидно, несоблюдение этих правил нивелирует эффект симуляции: тем и объясняется неубедительность презентаций, скажем, в примерах №№ 4 и 7. Симулянт должен сигнализировать о своем расстройстве некоторыми неадекватными действиями: в каждом примере мы встречаемся с отклонением от ожидаемой (в предлагаемом сценарии) линии поведения. Необходимость настойчиво поддерживать однообразную симптоматику неоднократно подчеркивается в приведенных текстах; также считается важным концептуальное единство всех предъявляемых наблюдению поступков и речений. Далее, литературный симулянт должен обозначать свое безумие, но и отрицать его наличие. Душевнобольной не может признать себя больным: эта деталь, вероятно, восходит к философской концепции, сформулированной еще Декартом, что безумие автоматически означает невозможность мыслить. Способность к мыслительной работе, в частности идея о собственном сумасшествии, автоматически аттестует психическое здоровье субъекта (4). Итак, непризнание собственной болезни является столь устойчивым признаком ненормальности в бытовом сознании, что отрицание расстройства зачастую становится неотъемлемой частью симуляции. Поэтому, скажем, Бургомистр, который объявляет свой диагноз до симптоматики, едва ли всерьез воспринимается в качестве больного.

Из трех названных показателей в «литературном» симулятивном поведении наибольший вес имеет первый. Выбор зоны, где поведенческая норма будет нарушена, определяет характер и частоту симптоматических явлений. В примерах отмечаются следующие речевые и/или акциональные отклонения, заведомо отмеченные как аномальные:

● Ложная (само-)идентификация: я — чайник, я — Цезарь, я — индийский вице-король, я — собака. Выбор объекта для ложной (само-)идентификации культурно детерминирован как в литературе, так и в реальных клинических случаях мегаломании при маниакальных или маниакально-психотических состояниях. По нашему опыту, реальные больные наиболее часто идентифицируют себя с библейскими героями и несколько реже с божествами.

● Неподотчетное говорение запрещенного, непринятого, инвективного (см. пример № 4). Статус умалишенного, дурака часто трактуется в литературе как образец максимальной свободы, зона отсутствия поведенческих и дискурсных ограничений. К этому представлению восходит культурная традиция изображения придворных шутов-правдолюбов, добровольных узников психиатрических лечебниц и т. п.

● Обращение к чужому культурному коду как примеру непонятного, невнятного, невменяемого поведения (о смежности концепта Другого и идеи безумия, см., например, № 3).

● Выход за границы сценария: так, в примерах №№ 1–10 симулянты собирают мусор, рисуют на дверях дворца, ходят нагими или босыми, намеренно загрязняют одежду, выбривают крест на голове и проч.

Все названные отклонения подпадают под категорию плюс-симуляции (positive malingering), то есть включают продуцирование новых симптомов (№ 7). Минус-симуляция (negative malingering), то есть изображение отсутствия, наблюдается в психиатрии в виде имитации кататонии/обездвиженности, мутизма/немоты и т. д. В клинической практике две названные формы симуляции могут сменять одна другую. Важно отметить, что элементы поведения, описанные на материале литературных текстов, являются ключевыми и для реальной симуляции психоза. Хотя практический диапазон приемов в фальсификации психоза гораздо шире, основные требования к актуальной поведенческой стратегии в большой степени совпадают с вышеназванными 22.

Наибольшую практическую сложность в клинической ситуации, как и в ее литературном отражении, представляет поддержание выбранной линии поведения во времени. При симуляции полного патологического комплекса (например, при фальсификации депрессии или посттравматического заболевания) пациент, как правило, делает упор не на актуальное изображение состояния в момент клинического интервью, а на рассказ о своем нарушенном психическом состоянии. Обозначим такого рода симуляцию как «нарративную» в противовес «экспозиционной» симуляции, опирающейся на актуальную демонстрацию симптомов. Понятно, что психоз в качестве нозологической единицы не может быть предметом синхронного нарратива, поскольку психотик принципиально не способен дистанцироваться от болезни и рассказывать о ней как о патологии. Дистанцирование в случае психоза означает полный выход из болезненного состояния и поэтому не имеет «симулятивной ценности». Речь, следовательно, может идти лишь об изображении отдельных симптомов психотической патологии. Например, в обыденном сознании понятие «бред» по сути синонимично душевной болезни, отсюда и частая симуляция бреда как единственного симптома душевного расстройства и как некоторой обобщенной формы сумасшествия. В рамках бредопорождения абсолютное большинство симулянтов избирают самые распространенные темы — преследования и величия.

Редукция симулятивной активности до нескольких заранее избранных симптомов очевидна и в литературных примерах (см. «Тебе ничего не придется делать <…> ты только должен всем и каждому кричать в уши: «Я Наполеон!», или «Я Эмиль Золя!», или «Магомет!», если хочешь»). Относительная сложность в воспроизведении различных симптомов играет важнейшую роль в стратегическом выборе симулянта. Опыт показывает, что симулянт-психотик обычно имитирует бред и галлюцинации как наиболее яркие и трудно верифицируемые проявления этой болезни. Процессуальные расстройства мышления, обеднение и уплощение аффекта или, наоборот, маниакальное состояние, замкнутость и отгороженность от мира выбираются для имитации гораздо реже, так как, во-первых, эти симптомы гораздо менее известны в качестве маркеров психоза, а во-вторых, устойчивое изображение их чрезвычайно сложно. Еще одной из тактик симулянта может быть выбор симптомов из репертуара «минус-симуляции», таких как полная обездвиженность, неговорение, амнезия и т. д. Эти симптомы, с одной стороны, входят в наивную картину безумия, а с другой — затрудняют для врача диагностический процесс и, соответственно, разоблачение симуляции.

II. Психиатрический взгляд на симуляцию:
семиотика диагностической процедуры

Насколько проблема симуляции сложна для психиатрии, можно судить хотя бы по тому факту, что некоторые врачи отрицают существование симуляции как таковой. По их мнению, сам факт продуцирования симптоматики говорит в пользу существования истинной фоновой психической патологии, и, соответственно, они трактуют симуляцию как одну из форм психического расстройства. Приверженцы более осторожных взглядов не считают симулятивное поведение патологическим нарушением, хотя и допускают возможность перерастания симулятивных симптомов в настоящие. Карл Ясперс отмечал: «Простая симуляция душевной болезни может развиться в настоящее, неподдельное психическое расстройство… Из простой роли вырастает настоящий бред, из позы “необузданного дикаря” — непрекращающееся автономное самовозбуждение; наполовину симулируемые соматические жалобы перерастают в “рентную” истерию (то есть истерию, содержательный аспект которой сводится к претензиям на получение денежной компенсации за болезнь), а последняя, в свою очередь, становится настоящей, автономной болезнью» (5) (в литературе см. сюжет о больном-притворце — излеченном ипохондрике, у которого выздоровление приходит лишь с признанием ложности симптомов).

В контексте симуляции психиатр-диагност сталкивается с проблемами философского ряда, такими как истинность/ложность высказываемых суждений; искренность/неискренность, успешность/неуспешность действия и высказывания; субъективность восприятия реальности; разграничение нормы и патологии и т. д. Собственно, эти проблемы не чужды и обычной диагностической практике, но в условиях симуляции происходит их обострение. При подозрении на фальсификацию врач вынужден отказаться от обычной диагностической логики, которая не ставит вопроса о достоверности высказываний больного. Взамен психиатр перенимает логику так называемого полицейского анализа, где на первый план выходят оценочные категории истинно/ложно, искренно/неискренно: в терминах Фуко, врач смещает акцент с аналитического восприятия безумия к энонсиативному. На практике именно в этих категориях формулируется суждение врача о вербальном и акциональном статусе мнимого больного, равно как и окончательное диагностическое заключение. Очевидно, в ситуациях, где фальсификация перерастает в патологию, разнонаправленные клинические подходы, применяемые к одному и тому же больному на разных временных отрезках, вступают в конфликт, что реально осложняет диагностический и лечебный процесс.

Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:

● неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;

● зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, то есть наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;

● резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими внешними симптомами;

● аномальное сочетание симптомов в презентации;

● аномальное реагирование на лечение;

● наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;

● наличие черт антисоциальной психопатии;

● некооперативное поведение пациента;

● предварительная история симулятивного поведения.

Проиллюстрируем эти утверждения несколькими клиническими примерами симуляции.

Пациентка Т., 45 лет. Подозревалась в убийстве своего конкурента. Никогда ранее не лечилась и не обращалась к психиатрам. Характеризуется как сильная, волевая натура со склонностью к вспышкам гнева и агрессии. В ходе психиатрического освидетельствования демонстрирует неврологическую симптоматику: нарушение зрения и походки, а также симптомы глубокого душевного расстройства — мутизм, отрешенность от окружающего. За все время наблюдения, в течение двух недель, не ответила ни на один вопрос врача. Однако же на беседе с адвокатом вела себя совершенно адекватно, отвечала на вопросы и задавала их. Сразу после беседы с адвокатом вернулась к прежнему рисунку поведения.

Пациент М., 42 года. Обвинен в развратных действиях по отношению к своему ребенку. Предъявляет жалобы на голоса, отдающие ему приказ покончить с собой. Голоса появляются только в условиях тюремного заключения. Требует немедленной госпитализации, грозит покончить с собой в заключении. Поведение в отделении упорядоченное, спокойное и совершенно не соответствует угрожающему характеру слышимых голосов. После инъекции нейтрального вещества заявил, что «все прошло», и просил продолжить чудодейственные уколы. В момент сообщения о решении вернуть его в камеру развил острое возбуждение, но без всяких признаков психоза, угрожал врачу, требовал госпитализации, мотивируя это тем, что его жизни в тюрьме угрожает реальная опасность.

Пациент Т., 24 года. Обвиняется в убийстве, мотивы преступления не ясны. Демонстрирует полную потерю памяти на момент совершения убийства, однако отрицает свою вину. После врачебного осмотра интересуется, какое впечатление произвел на комиссию и каково ее заключение. После объявления, что он не признан душевнобольным, сразу начинает демонстрировать тяжелейшую симптоматику, которую наблюдал за короткое время до этого у другого больного в отделении. При этом Т. имитирует не патологию, а явления, вызываемые побочным действием лекарств, которых Т. не получал.

* * *

Признавая существование симуляции в ее классическом понимании, следует добавить, что в клинике симуляция соседствует со многими другими состояниями, где элемент неискренности в презентации патологических явлений оказывается основополагающим или весомым для диагностики. Так, на поведенческом уровне симуляция может быть сравнена с диссимуляцией, сюрсимуляцией и аггравацией.

Под диссимуляцией понимается сознательное сокрытие больным существующих симптомов заболевания: «…хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная, что все считают ее совершенно безумной. Больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надеж­-
де, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство» (5).

Второй в этом ряду следует поставить сюрсимуляцию — состояние, при котором психотик, руководствуясь болезненными мотивами, сознательно продуцирует несуществующие симптомы другой патологии. В клинике это можно истолковывать как «надстройку» из псевдосимптомов над симптомами истинными.

Аггравация подразумевает сознательное усиление истинно существующих симптомов: производства новых, несуществующих явлений при аггравации не наблюдается. В клинической практике этот эффект часто встречается на стадиях выхода из болезненного состояния, в ситуациях, когда пациент сознательно или бессознательно удерживает свои симптомы, боясь их потерять. Одинаково часто встречаются аггравация «нарративная» и аггравация «экспозиционная».

С мотивационной позиции симуляция противопоставлена состоянию, при котором также имитируются патологические симптомы, но причина для притворства здесь совершенно иная. Имеется в виду «бескорыстная» симуляция, или синдром Мюнхгаузена (factitious disorder), где изображение болезни становится самоцелью. Под синдромом Мюнхгаузена в психиатрии подразумевается сознательная фабрикация симптомов у себя или у третьего лица (by proxy) при полном отсутствии какой-либо вторичной выгоды. Такие пациенты обычно проходят множество болезненных и опасных процедур или даже оперативных вмешательств, прежде чем у врачей закрадывается подозрение о наличии у больного психического расстройства. Пациент, страдающий синдромом Мюнхгаузена, осознает, что никакого реального недуга у него нет. Чтобы убедить врачей в обратном, он идет на сложнейшие ухищрения (впрыскивает себе различные химические вещества с целью вызывания воспалительных процессов, добавляет кровь в анализ мочи для создания картины тяжелого внутреннего кровотечения и т. д.).

Распространенным вариантом синдрома Мюнхгаузена является продуцирование психиатрических симптомов. Помимо отсутствия вторичной выгоды у лиц с синдромом Мюнхгаузена, в специальной психиатрической литературе были выделены и дополнительные критерии, позволяющие отличить это расстройство от симуляции. Отметим некоторые из них.

● Длительная презентация симптомов при синдроме Мюнхгаузена в отличие от короткой, ограниченной по времени, ситуативно детерминированной презентации при симуляции.

● Для синдрома Мюнхгаузена длительность определяется, с одной стороны, отсутствием внешних мотивов (как, например, вторичная выгода при симуляции) и с другой — наличием внутренних, личностных побудительных мотивов (см. ниже).

● Далее, такие больные обычно чрезвычайно кооперативны в ходе диагностики и лечения. В противоположность им симулянты могут быть полностью некооперативны или даже агрессивны по отношению к медперсоналу.

● В анамнезе у больных, страдающих синдромом Мюнхгаузена, гораздо чаще, чем у симулянтов, можно выявить эпизоды многочисленных госпитализаций (причем часто в разных географических точках), операций, смены диагнозов (8).

На сегодняшний день в психиатрии нет ясного понимания природы данного нарушения. Отсутствие центрального побудительного мотива в виде вторичной выгоды, столь явно присутствующей при симуляции, подвигло психиатров искать причину либо в мазохистских чертах личности (8), либо в органических повреждениях головного мозга (6).

Еще одно состояние должно быть упомянуто в контексте симуляции психоза: pseudologia phantastica (мифомания, или патологическая лживость). По сути, pseudologia phantastica может рассматриваться как «мостик» между обманом и душевным расстройством. Начинаясь как неболезненный обман, патологическая лживость приобретает со временем все признаки психиатрического отклонения. «(Pseudologia phantastica) проявляется в том, что личность предается самообвинениям, обвиняет других в мнимом сексуальном насилии над собой, всячески старается убедить посторонних в своей исключительности… При этом больные не только обманывают других, но и впадают в самообман. Они утрачивают осознание собственной реальности; их фантазии становятся их реальностью» (5). Осознание неверности сообщаемой информации одинаково присуще симулянту и патологическому лжецу. Однако первый сохраняет критику на протяжении всей псевдоболезни, в то время как второй переходит к полной вере в истинность своего рассказа. Патологическая лживость — это всегда рассказ о событиях, произошедших с пациентом, что сближает данное нарушение со сферой «нарративной» симуляции. По мнению Е. Блейлера, патологическая лживость встречается у психопатов, принадлежащих к группе лгунов и плутов, или при прогрессивном параличе (1).

Вся группа сознательных ложных презентаций может быть противопоставлена большой группе неврозов, где центральную роль играет бессознательная продукция физических или психических симптомов. Сюда относится значительное число невротических расстройств: истерии (с продукцией истерического паралича, пареза, слепоты, ложной беременности и пр.), соматоформных нарушений и т. д. Именно в группе неврозов, в противоположность психозам, можно говорить о бессознательной мотивации производства того или иного симптома. «Истерогенные мотивы редко, и то лишь смутно, сознаются больными, в более тяжелых случаях вряд ли когда-либо вообще сознаются» (1). Ярким примером таких нарушений могут служить истерическая слепота, истерический мутизм, истерические параличи. Классический психоанализ начала XX века использовал именно эти картины для выявления и понимания роли глубинных неосознанных конфликтов для всей психической жизни человека. Интересно, что в этой «бессознательной» группе явно преобладает не нарративная, а актуальная презентация симптомов.

Картина (около-)психотических явлений дополнительно осложняется тем фактом, что больные-психотики способны демонстрировать речевое поведение, неотличимое от здорового. Так, обедненная речь хронических психотиков, в клинической картине которых преобладают симптомы дефекта, может сводиться к отрывочным, грамматически и прагматически приемлемым фразам. С другой стороны, затрудненная речь, характерная для некоторых расстройств психотического ряда, может быть симптомом афазии, непсихотической болезни: различение психоза и афазии — это актуальная клиническая задача (9).

* * *

Каким образом врач структурирует клиническую реальность психоза, в которой переплетены болезнь и здоровье, искренность и имитация? Как определить нозологические различия при сходной симптоматике? Каковы семиотические особенности в состоянии психотика, здорового человека, мнимого больного и душевнобольного «составного» симулянта с точки зрения диагностической процедуры? Как и в случае симуляции, для распознавания сюрсимуляции, диссимуляции, аггравации и синдрома Мюнхгаузена, врач должен использовать и стандартную диагностическую логику, и «полицейскую». Сталкиваясь с разнообразием (около-)психотических явлений, врач вырабатывает алгоритм принятия клинических решений. Пусть и в несформулированном виде, этот алгоритм управляет ходом диагноза и определяет врачебное заключение. Мы считаем, что в диагностическом анализе необходимо присутствуют три компонента:

1) восприятие и оценка поведенческой презентации больного в речевом и акциональном аспекте;

2) приближение к холистическому осознанию состояния больного с помощью моделирования и интерпретации его сознания;

3) определение адекватности предъявляемых симптомов реконструируемому состоянию.

Объектами диагностики, соответственно, являются речевое и акциональное поведение больного, его внутренний мир и характер презентации внутреннего мира. Упрощенная схема иллюстрирует взаимосвязь между названными процедурными объектами.

Рисунок 1. Объектная схема диагностической процедуры

Категории, в которых врач оценивает каждый из данных объектов, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Статус диагностических объектов

Диагностический объект	Статус
Речевое/ акциональное поведение	Психотическое (–) или непсихотическое (+)
Сознание	Психотическое (–) или непсихотическое (+)
Способ представления	Искренний (+) или неискренний (–)

Критерии психотического состояния указаны нами ранее. Остановимся более подробно на отдельных элементах данной диагностической схемы. Анализ состояния опирается на знания и предварительный опыт диагноста, составной частью здесь, безусловно, является и интуиция. Стандартное описание болезни в медицине вообще и в психиатрии в частности строится на строгой иерархии симптомов, синдромов и нозологических единиц. Однако динамика и логика врачебного понимания в каждой конкретной ситуации необязательно проходит сквозь всю пирамиду признаков. Зачастую интуитивная, моментальная интерпретация предшествует всем остальным этапам и отменяет их. Психиатр распознает состояние пациента в качестве психотического или непсихотического на основе анализа актуальных симптомов (четкость ориентировки в месте, времени, собственной личности, кооперативность, внешний вид, характер и содержание речи, состояние аффекта, процессуальные и содержательные аспекты мышления и т. д.), логики сочетания и развития симптомов, анализа личной истории и истории развития болезни.

Актуальные симптомы — это важнейшие элементы диагностической процедуры. Наряду с историей жизни и историей заболевания они являются кардинальными показаниями для постановки диагноза. Собирая клиническую информацию, врач сверяет и структурирует ее в соответствии с существующими в его профессиональном сознании моделями болезней. Аттестация симптомов в качестве психотических, однако, не означает автоматического признания болезни (в частности, такие психопатологические явления, как иллюзии и галлюцинации, могут встречаться и у совершенно здоровых людей). Это лишь важный, но не решающий диагностический этап. Психоз, по замечанию Ясперса, требует не просто наличия определенного патологического симптома, а полного захвата личности этим болезненным проявлением (5). Доказательством болезни служит логика возникновения, развития и исчезновения определенных патологических симптомов и синдромов.

Приближаясь к интерпретации сознания пациента, психиатр устанавливает, в какой степени (возможно, нулевой) оно затронуто психозом. Есть ли преднамеренные искажения в отображении больным своего внутреннего мира? Отвечая себе на этот вопрос, психиатр определяет, насколько искренним является способ представления симптоматики у потенциального больного. Патология (или вымысел) может вскрыться в любом из объектов 1) — 3) вне зависимости от других. Двоичная логика несколько упрощает картину диагноза, но служит эффективным средством для первичной структурной экспликации феномена. Полное исчисление трех диагностических элементов с их значениями, на наш взгляд, охватывает все поле возможностей для разнообразных психотических проявлений и имитаций.

Прежде чем перейти к систематизации (около-)психотических феноменов, следует подчеркнуть, что речевая и акциональная составляющие поведения обрабатываются и осмысляются диагностической методикой по-разному. Так, например, психотическая речь часто представляет собой бред, содержание которого может изучаться с помощью техник нарративного анализа (2). В зависимости от состояния пациента, эти две составляющие приобретают разный вес для врача. Так, при мутизме внимание переносится на действия и облик больного; при наличии же бреда анализ речевого поведения в широком смысле этого слова приобретает повышенное значение. Таким образом, психиатр прибегает к суперпозиции результатов, полученных от анализа речевой и акциональной презентации, и на их основе выносит диагностическое решение. Далее представлены две таблицы с исчислением компонентов в диагностике психоза:

Таблица 2. Речевая презентация внутреннего мира

Патология	Речевая презентация	Сознание	Способ передачи
А. Психическое здоровье	+	+	+
Б. Непсихотическая презентация в остром или хроническом психозе	+	–	+
В. 1. Антисоциальная психопатия 2. pseudologia phantastica (патологическая лживость)	+	+	–
Г. Диссимуляция	+	–	–
Д. Глубокая моторная афазия	-	+	+
Е. Психоз	–	–	+
Ж. Симуляция психоза	–	+	–
З. Сюрсимуляция, аггравация	–	–	–

Таблица 3. Акциональная презентация внутреннего мира

Патология	Акциональная презентация	Сознание	Способ передачи
И. Психическое здоровье	+	+	+
К. Непсихотическая презентация в остром или хроническом психозе	+	–	+
Л. Симуляция физического расстройства	+	+	–
М. Диссимуляция	+	–	–
Н. 1. Клептомания, пиромания 2. Диссоциативная фуга; 3. Нарушения поведения вследствие органических повреждений головного мозга 4. Невроз навязчивых состояний	–	+	+
О. Психоз	–	–	+
П. Симуляция психоза	–	+	–
Р. Сюрсимуляция	–	–	–

Поясним некоторые пункты. Обычный психотик искренне (+) передает состояние своего затронутого психозом (–) сознания в симптоматике, которая интерпретируется внешним наблюдателем как психотическая (–). Симулянт предъявляет психотическую симптоматику (–), сознательно искажая (–) здоровый внутренний мир (+). Диссимулянт проявляет себя как здоровый человек (+), что, однако, маскирует (–) его психотическое состояние (–), и т. д. Итак, сополагая результаты (имплицитного) анализа вербальной и акциональной сферы, врач обособляет патологические проявления больной психики от предумышленных актов здорового сознания.

Заключение

Врач-психиатр и мнимый сумасшедший в момент клинического контакта обнаруживают себя в широких, но весьма определенных границах единого семиотического круга. То, что должно быть означено симулянтом для внешнего опознания болезни, жестко предопределяется структурой современной ему нозологической классификации. Означающие имитируемых патологических явлений, при всей их вариативности, также вложены в некоторые заранее известные конфигурации, которые зиждутся на многолетнем опыте психиатрии и многовековом концепте безумия и безумца. Знания о способах, правилах и прецедентах симуляции в том числе передаются с помощью традиционной неформальной системы обучения, особенно действенной в армейской и тюремной среде. Влияние культурного ореола «симулянта», фольклорных и мифологических воззрений на притворную болезнь, традиционного литературного отображения симулятивного поведения, несомненно, играет решающую роль в выборе симулятивной стратегии. Наивные представления о «правильной» болезни и «правильной» имитации безумия оперируют небольшим числом знаковых компонентов: воспроизведением нетипичного состояния, фиксацией цельного образа на все время наблюдения и постоянством избранной стратегии. Как отмечалось ранее, способы актуализации названных компонентов довольно разнообразны (в клинической практике их больше, чем в культурной традиции), однако их дивергенция во времени поразительно мала. Достаточно сравнить разделенные веками портреты царя Давида и Семена Скорикова, Алексея Ленточкина и Эдгара. Учтем при этом кардинальные перемены (с ветхозаветных времен) в отраслях медицины, в этическом и социальном статусе душевнобольного и симулянта, в характере преследуемой вторичной выгоды, в функционировании института психиатрической лечебницы и пр. По всей видимости, образ притворного больного, точнее, мнимого безумца — это один из древних и наиболее стойких компонентов наивного мировоззрения, соседствующий с представлением о собственно безумии.

В историческом плане восприятие сумасшествия бурно эволюционировало. Лишь с середины XIX в., то есть со времени становления психиатрии как научного поприща, стал возможным принятый и сегодня отстраненный аналитический взгляд на душевную болезнь и больного (4). Врач-специалист сканирует презентацию симулянта, аналитически осмысливает ее и сличает выделенные компоненты со своими представлениями о происхождении, протекании и природе душевной болезни. Он явно или подспудно алгоритмизирует диагностический эпизод общения с больным, фокусируясь на клинической (симптоматической) семиотике поведения и состояния больного. Существенно, что в диагностике (около-)психотических явлений часто наблюдается близость или идентичность означающих (настоящих или мнимых симптомов) при различных означаемых (патологиях или поведенческих стратегиях). В размежевании болезни и здоровья психиатр выходит за рамки профессии. В конце концов, врач не свободен от бытовых воззрений на сумасшествие. Во многом его диагностическое впечатление опирается не на пересчет и перебор симптомов, а на холистическое, симультанное и непосредственное восприятие всей ситуации. Разделяя культурный опыт человечества, врач неизбежно сверяется с базовыми культурными стереотипами безумия, теми, что участвуют в формировании образа симулянта.

Итак, на узком отрезке человеческого опыта — симуляции душевной болезни — происходит понятийная и знаковая диффузия двух сред: саморефлексивной аналитической медицины и аморф­ного малоартикулированного наивного опыта. Семиотическая организация поведения врача и симулянта осознается и учитывается обеими сторонами при клиническом контакте. Обозначить эту организацию, назвать ее составные части и связи между ними, очертить каналы взаимовлияния названных сфер мы и попытались в настоящей статье.

Литература

1. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М.: Изд-во. Независимой психиатрической ассоциации, 1993.

2. Куперман В., Зислин И. К структурному анализу бреда // Солнечное сплетение. 2001. № 18–19. С. 254–270.

3. Руднев В. Диалектика преследования // Солнечное сплетение. 2002. № 24. С. 32–39.

4. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб.: Университетская книга, 1997.

5. Ясперс. Л. Общая психопатология. М.: Практика, 1997.

6. Folks D. Munchausen’s syndrome and the other factitious disorders // Neurologic Clinic. 1995. Vol. 13. No. 2. P. 267–281.

7. Mark M., Fisher U. Malingering in the Military: Understanding and Treatment of the Behavior // Military Medicine. 1987. Vol. 152. No. 5. P. 260–262.

8. Overholser J. Differential Diagnosis of Malingering and Factitious Disorder with Physical Symptoms // Behavioral sciences & the law. Vol. 8. No. P. 155–165.

9. Tracy J. Language Abnormalities in Psychosis: Evidence for the Interaction between Cognitive and Linguistic Mechanisms // Handbook of Neurolinguistics. Ed. by B. Stemmer and H. Whiataker. 1998. Academic Press. P. 495–505.

От страха к болезни и обратно:
Гиперсемиотизация и апофения 23
(Предварительные замечания)

I. Что такое апофения

В 1958 году немецкий психиатр Клаус Конрад опубликовал книгу «Начинающаяся шизофрения», которая стала широко известной (2). Наблюдая за своими пациентами — солдатами вермахта, Конрад описал две стадии, способствующие переходу в психотическое состояние. Во время первой стадии (Конрад называет ее тремой) человек немотивированно начинает ощущать повышенную тревожность, его преследует паника, окружающий мир внезапно становится страшным и непонятным. Это еще не психоз, но важная ступень к нему.

После какого-то периода пребывания в треме в сознании человека происходит существенное изменение: в его восприятии мира меняются местами фигуры (то, что мы привычно считаем знаками) и фон (то, что мы воспринимаем как данное). Заболевающий человек внезапно выделяет в окружающем его повседневном мире явлений и вещей, то есть в фоне, привычные элементы, но наделяет их новым значением. Например, для нас шелест деревьев в лесу является фоном, а для человека, находящегося на этой стадии развития болезни, звук трения листьев друг о друга — не что иное, как новая фигура — послание о том, что за ним следят. Один из пациентов Конрада, молодой ефрейтор, начал ощущать повышенную тревожность, находясь на военной службе. После нескольких недель пребывания в таком состоянии ефрейтор понял (точнее, его посетило озарение), что ночной храп (привычный для нас фон) его сослуживцев по казарме есть не что иное, как знак, послание, специальное действие, направленное на то, чтобы его разозлить.

Эту стадию Конрад назвал апофенией (от греч. «делаю явным»). Это уже стадия настоящего психоза. Парадоксальным на первый взгляд следствием такого озарения является снижение тревоги, которое следует за обнаружением подлинного значения вещей: больной, входящий в нее, обретает объяснение своей прежней тревоги (на самом деле за мной следили!) и на некоторое время успокаивается. Другой вопрос, что это второе — «подлинное» — значение того или иного знака не совпадает с общепринятым. Ведь обычно мы не думаем, что люди храпят намеренно, чтобы вывести нас из равновесия, а потому не рассматриваем храп как признак тайного заговора.

При развитии психоза, согласно клиническим наблюдениям Конрада, эффект апофении начинает расширяться и захватывать все «поле знаков» вокруг человека. Явления, которые обычно воспринимаются как фоновые (шум дождя за окном, шуршание метлы дворника), перестают быть «фоном» и становятся знаками с новым, известным лишь психотическому больному значением, причем они начинают сообщать больному некоторую чрезвычайно важную для него информацию.

Далее наступает фаза анастрофы (переживания пребывания в центре внимания), а в финале — апокалипсис (психоз полностью овладевает сознанием).

Клинический пример

Молодая женщина 23 лет, принадлежащая к ультрарелигиозной общине, начинает развивать психотическое состояние. На первом этапе у нее возникает сильная неясная тревога, источник которой она сама не может понять и которая сопровождается моторным беспокойством и бессонницей. На этом этапе она начинает обращать внимание в своей комнате на обычных мух (ранее не привлекающих ее внимание). На фоне нарастающего страха больная начинает понимать, что мухи несут в себе особый смысл. Через их движения она начинает считывать послание бога о своей греховности.

II. Что такое моральная паника и гиперсемиотизация

Тревога внутри человеческого сообщества — это вещь естественная. Однако иногда, вместо того чтобы искать реальную проблему, которая является причиной этой тревоги, члены сообщества сосредотачиваются на угрозе, якобы исходящей от девианта — представителя этнической или социальной группы. Причем эта группа может быть реально существующей (евреи, хиппи) или вымышленной (например, ведьмы, заключающие договор с Люцифером). Ощущение «врага рядом с нами» провоцирует панику, и на начальных этапах паники в обществе формируется консенсус по поводу источника опасности и серьезности угрозы (подробнее см. (8)). Обнаружение источника опасности, с одной стороны, усиливает тревогу («они среди нас и завтра могут сделать это снова»), но, с другой стороны, в перспективе помогает от нее избавиться, поскольку дает возможность действовать («мы знаем, кого нужно уничтожить или изгнать, чтобы снова почувствовать себя в безопасности»), что, в свою очередь, создает иллюзию контроля над ситуацией. В результате общество создает новый моральный консенсус по поводу источника опасности, которая грозит обществу. Отсюда и название — моральная паника (moral panic).

Во многих случаях (хотя не всегда) члены сообщества, погружаясь в моральную панику, начинают видеть несуществующие знаки, создают «вчитывание» чужого знака в не принадлежащее ему семантическое поле, то есть поле значений (1). Вследствие такого действия все прочие элементы изображения, или текста-носителя, либо меняют свое значение, либо становятся как бы средой обитания нового знака (то есть фоном). Такое явление мы называем гиперсемиотизацией. Мы предполагаем, что именно механизм гиперсемиотизации и является общим и связывающим элементом этих явлений.

III. Гиперсемиотизация

В семиотической литературе впервые этот термин ввел В. Н. Топоров в статье «К семиотике предсказаний у Светония»: «В каждом коллективе существует некоторая усредненная норма, в соответствии с которой отбирается круг семиотизируемых фактов (более или менее единый для данного коллектива). Наряду с нормой отмечаются патологические отклонения в организации семиотического механизма как у отдельных индивидуумов, так и в истории некоторых коллективов. С одной стороны, речь идет о гиперсемиотическом подходе (выделено автором) к миру, когда единицы плана выражения в одной области (в частности, незнаковой) включаются в другой области в план содержания (такой гиперсемиотизацией можно считать наличие знаковой функции звукового ряда в поэзии, если стоять на точке зрения коллектива, не искушенного в этом отношении, или же веру в предзнаменование для того, кто в них не верит)» (5). Интересно отметить, что далее в статье В. Топоров без всякого обращения к психиатрии начинает говорить практически языком клинициста: «Таким образом, патологические отклонения в семиотизации фактов — от семиотических неврозов до семиотической слепоты (глухоты) — определяются извне; поскольку же внешний наблюдатель не изолирован достаточно надежно от носителей иной семиотической нормы и, кроме того, сам не застрахован от изменения своей нормы, можно говорить о расплывчатости границ между нормой и отклонением, что и приводит практически (кроме идеализированных предельно унифицированных коллективов с жесткой программой) к существованию весьма различных норм семиотизации фактов» (5).

Развивая эту идею В. Топорова, можно говорить о том, что именно «незастрахованность от изменения своей нормы» и есть суть психотического слома в своей крайней форме.

IV. Сравнительный анализ

На первый взгляд моральная паника и бред, по Конраду, имеют много общих черт в своей динамической структуре. Важно подчеркнуть, что, кроме гиперсемиотизации, общим для обоих явлений служит то, что при выходе из психотического приступа точно так же, как при выходе сообщества из ситуации моральной паники, происходит «забывание» мотивации: «Они еще знают, что сделали то или это, но уже не знают почему» (2).

Вместе с этим параллельное рассмотрение моральной паники и апофении дает нам возможность различать эти два процесса.

При апофении, в отличие от моральной паники, адресант (источник послания) часто не обозначен или обозначен совершенно неявно. При этом адресат послания при развитии психоза — только «Я», и именно это делает возможность развития анастрофы («переживание пребывания в центре внимания» (2)). В отличие от этого, при моральной панике источник сообщения (даже если cамо сообщение мало или абсолютно недостоверно) явно обозначен, а сам сигнал направлен не на индивидуума, а на массу людей. Следовательно, при моральной панике стадии анастрофы не возникает — наоборот, человек, вовлекающийся в панику и верящий в нее, часто принимает позицию «следователя», разоблачителя опасных знаков. Именно это и делает моральную панику такой заразительной, ибо участникам действа хочется быть первыми, лучшими и наиболее зоркими в поиске врагов, будь то ведьма или враг народа. При этом такая вовлеченность в коллективный страх дает возможность уменьшить страх индивидуальный.

Следующим отличительным признаком может быть то, что Кон­рад называет «превращением идеи во внушение», когда у больного возникает ощущение преднамеренности происходящего вокруг него. При моральной панике эти элементы, как правило, отсутствуют.

V. Когнитивные особенности гиперсемиотизации

Гиперсемиотизация может быть рассмотрена как на семиотическом уровне, так и на уровне нейрокогнитивном.

На когнитивном уровне она может быть описана через теорию когнитивных стилей, в частности используя параметры полезависимого/поленезависимого поведения и толерантности/нетолерантности к нереалистическому опыту (3, 6, 9). При таком подходе можно предположить, что именно лица с фиксированным поленезависимым стилем и максимально толерантные к нереалистическому опыту и будут наиболее склонны к гиперсемиотизации.

На физиологическом уровне гиперсемиотизация может быть соотнесена с хорошо описанными двумя механизмами и двумя дифференциальными путями при зрительном опознавании — магноцеллюлярной системой опознавания, проходящей с высокой скоростью и ответственной за глобальное восприятие, и парвоцеллюлярной системы, более медленной и ответственной за восприятие аналитическое (7, 10, 11). В данном контексте преобладание именно парвоцеллюлярной системы, более чувствительной к неявным угрожающим стимулам, может лежать в основе гиперсемиотизации.

Заключение

Таким образом, гиперсемиотизация становится одним из основных механизмов, или переключателей, канализирующих индивидуальный или коллективный страх строго в одном направлении, тем самым способствуя разрешению тревоги и вызванной ею фрустрации. При этом именно динамика развития психотической тревоги, которая обычно формируется и разрешается за достаточно короткое время и относительно легко доступна наблюдению, может быть рассмотрена как модель для описания индивидуальных и коллективных страхов.

Несмотря на общность и различие двух вышеуказанных процессов, мы ни в коем случае не рассматриваем моральную панику в качестве массового психоза и не смешиваем эти два понятия, хотя в моральной панике и массовом психозе присутствуют похожие элементы. Наоборот, мы считаем, что именно сравнительное рассмотрение позволяет выделить общие и дифференциальные признаки этих явлений.

Введение термина «гиперсемиотизация» позволит разделить два понятия: массовый психоз и массовую истерию, которые в литературе очень часто смешиваются.

Общим моментом для моральной паники и массовой истерии будет то, что при последней вовлеченные лица вначале получают единое понимание нового смысла от индуктора, извне, и только после этого и именно на основании этого выделяют и однотипно интерпретируют новые знаки (4). При развитии бредового психоза динамика обратная: в начале душевного слома, а именно в стадии апофении, происходит выделение новых знаков, а уж позже именно на их основе вспыхивает бредовое озарение.

На наш взгляд, об истинном массовом бредовом психозе мы сможем говорить только тогда, когда будут выполнены следующие условия:

1. Наличие высокого уровня неуверенности и тревоги, присущей группе.

2. Наличие массовой, но однотипной/однонаправленной гиперсемиотизации.

3. Развитие бреда одинакового содержания одновременно у нескольких лиц.

Условия эти выполняются чаще всего при психозах folie a deux / folie a troix и практически невыполнимы даже на сравнительно небольших группах. Именно поэтому в большинстве описанных в профессиональной литературе случаях «массового психоза» говорится не о массовом психозе как таковом, а о массовой истерии, где механизм «заражения» через гиперсемиотизацию, как указано ранее, работает иначе. На наш взгляд, именно поэтому моральная паника не переходит в массовый психоз, но может дать толчок психозу индивидуальному.

Литература

1. Архипова А., Кирзюк А. Опасные советские вещи: городские страхи и легенды в СССР. М: Новое литературное обозрение, 2019.

2. Конрад К. Начинающаяся шизофрения. Опыт гештальт-анализа бреда. М.: Грифон, 2015.

3. Кузнецов И., Морозова М. Когнитивно-стилевые характеристики как критерии в дифференциальной диагностике бреда // Психологическая наука и образование psyedu.ru. 2013. № 4. Режим доступа: http://psyedu.ru/journal/2013/4/Kuznetsov_Morozova.phtml (дата обращения: 11.01.2022).

4. Реутин М. Массовые психозы в Европе позднего средневековья // Наука. Искусство. Культура. 2015. Вып. 2. № 6. С. 108–123.

5. Топоров В. К семиотике предсказания у Светония // Уч. записки Тартуского ГУ. Вып. 181. Труды по знаковым системам II. Тарту, 1965. С. 198–209.

6. Холодная М. Когнитивные стили: О природе индивидуального ума. СПб.: Питер, 2004.

7. Cushing C., Im H., Adams R Jr. et al. Magnocellular and parvocellular pathway contributions to facial threat cue processing // Social Cognitive and Affective Neuroscience. 2019. Volume 14. Issue 2. P. 151–162. Режим доступа: https://doi.org/10.1093/scan/nsz003 (дата обращения: 11.01.2022).

8. Goode E., Ben-Yehuda N. Moral panics: The Social Construction of Deviance. 2nd ed. Oxford.: Wiley-Blackwell, 2009.

9. Shin G., Kim C. Neural correlates of cognitive style and flexible cognitive control // Neuroimage. 2015. Vol. 113. June. P. 78–85. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2015.03.046

10. Skottun B., Skoyles J. On Identifying Magnocellular and Parvocellular Responses on the Basis of Contrast-Response Functions // Schizophrenia Bulletin. 2011. Vol. 37. No. 1. P. 23–26.

11. Skottun B.C., Skoyles J. A few remarks on assessing magnocellular sensitivity in Schizophrenic patients // Brain. 2007. Vol. 130.
P. e83.

Саакашвили, ты мессия? 24
(Почему психиатрам не надо затрагивать
историю и антропологию)

Данная — работа появилась как реакция на книгу «Социальная психопатология» под ред. В. П. Самохвалова (1) и сформулирована в виде вопросов. Эта книга — солидный труд объемом более 450 страниц. В ее создании участвовали девять известных авторов. Книга содержит 14 глав и охватывает широкий спектр проблем — от теоретического анализа психопатологии социальных процессов и «влияния космической погоды на социальные и биологические процессы <…>» до анализа медицинского законодательства Латвии довоенного периода.

Мне кажется, что вопросы, поднятые в данной работе, достаточно принципиальные, и именно в свете развиваемой концепции антропологической психиатрии.

Как психиатру, который много лет занимался мессианским бредом (часто в рамках «иерусалимского синдрома»), мне хотелось бы обратиться к трактовке образа Мессии, представленной проф. В. Самохваловым в главе «Социально индуцированный бред».

Вопрос 1. В данной главе автор отмечает: «Наилучшим новейшим примером (псевдомессии) является поведение бывшего президента Грузии М. Н. Саакашвили <…> Он отрицает свое мессианское предназначение, однако: <…>» (С. 111).

Далее приводится пять собственных критериев подобного псевдомессианства (С. 111):

А) «в речи постоянно используются жаргонизмы и штампы <…>, указывающие на личную чистоту и криминальность власти;

Б) наблюдается трансформация потока речи от украинской к русской и при необходимости — к грузинской и английской;

В) имеет популярность у женщин (!) (Не могу удержаться, чтобы не спросить у автора: «Каковы критерии такой популярности? Количество браков? Количество внебрачных детей? Количество половых актов за единицу времени? Или что-то иное? Я был бы очень признателен за ответы на эти вопросы. — Прим. автора)

Г) присутствует игнорирование законов, границ страны и мнений (любых? — Прим. автора), бравирование отсутствием гражданства и подчеркивание надгосударственной правды;

Д) допускает неожиданное и неадекватное оскорбление оппонента при дискуссии, отмечается аффективная неустойчивость и склонность к неожиданным поступкам» (С. 112).

Венцом таких теоретических построений является введение дополнительных критериев мессианцев: «<…> Стремление мессианцев долго говорить также является универсальным (!) для всех (!) культур» (С. 113) и пассаж о предположительной «диссоциативности» (!) в мышлении Мессии.

Можно поздравить проф. В. Самохвалова с тем, что научные критерии псевдомессии, а тем самым и критерии Мессии наконец-то выделены. Законоучители иудаизма и христианства посрамлены окончательно. Исходя из логики автора, можно предположить, что настоящий Мессия: а) не будет переходить с языка на язык, а просто заговорит на всем понятном иврите (я могу помочь с переводом), б) не будет нравиться женщинам и г) не будет оскорблять оппонента. Но приведенные автором «критерии» более подходят для милицейского протокола о разборе коммунальной ссоры, чем для работы, которую автор выдает за научный труд.

Можно догадаться, что фигура Саакашвили автору, мягко говоря, малосимпатична. Это его право. Но зачем же позориться? Зачем же для унижения ненавистной автору политической фигуры вводить нелепые характеристики и выдавать их за психиатрические критерии? Где здесь социальная психиатрия и психиатрия вообще?

Вопрос 2. В продолжение мессианской темы автор пишет: «<…> В состоянии экзальтации он (Мессия) уничтожает свиней, которые являются чрезвычайно престижным символом в Микронезии и Океании, достаточно сказать, что новорожденных поросят женщины вскармливают грудью» (С. 113). Можно спросить, о чем это?

Создается впечатление (возможно, ошибочное), что здесь автор использует эпиграф Ф. Достоевского к роману «Бесы» и в нем черпает свое знание об изгнании бесов через вселение их в свиней: «Тут на горе паслось большое стадо свиней, и они просили Его, чтобы позволил им войти в них. Он позволил им. Бесы, вышедши из человека, вошли в свиней; и бросилось стадо с крутизны в озеро, и потонуло. Пастухи, увидя случившееся, побежали и рассказали в городе и по деревням. И вышли жители смотреть случившееся, и, пришедши к Иисусу, нашли человека, из которого вышли бесы, сидящего у ног Иисусовых, одетого и в здравом уме, и ужаснулись. Видевшие же рассказали им, как исцелился бесновавшийся» (Евангелие от Луки, Глава VIII, 32–36)».

Чтение Евангелий и Ф. Достоевского, конечно, достойное занятие, но спрашивается: при чем здесь кормление свиней грудью у женщин Океании? И, более того, на основании чего автор считает это критериями Мессии? Ответов нет. Как нет и не может быть связи между вскармливанием поросят грудью женщинами Океании и мессианством. (Если проф. В. Самохвалов может указать источник такой информации, я буду ему чрезвычайно благодарен — это, без сомнения, явится новым словом в антропологии и религиоведении.)

Надеюсь, что своими вопросами я не навлек на себя роль псевдомессии, согласно критериям В. Самохвалова. Ведь я не использую жаргонизмы, не перескакиваю с языка на язык, не игнорирую законы страны, не претендую на личную чистоту и не оскорбляю оппонента (критерий «в» — о популярности у женщин — я скромно опущу).

Что такое «этнопсихогенез и социобиология
политических процессов» и нужны ли они?

Мне кажется, здесь спор с И. А. Зайцевой-Пушкаш, автором главы «Этнопсихогенез и социобиология политических процессов», практически невозможен, потому что растерянность и профессиональный ужас при чтении этой главы превосходят, как мне кажется, все возможные пределы. Однако не хотелось бы, чтобы раздражение затмило взор читателя и нарушило правила корректной полемики. Что ж, работа вышла в свет и тем самым открыта для критики.

Буду говорить только о главе «Историогенез украинства» — заключительной части авторского раздела под названием «Этно­психогенез и социобиология политических процессов». Широкими мазками, используя такие понятия, как «первобытная традиция», «мифологема», «солнечный миф», «управляемый этно­генез», «семио­тически чужеродный вирус», «манипулемы» (видимо, это очередной неологизм автора по аналогии с понятием «мем» и многими им подобными), автор в стиле политического памфлета рисует картину тяжелой душевной болезни, постигшей современную Украину. Вершиной такого «психиатрического» подхода можно считать употребление автором изобретенных им нозологий «евромания» (с. 358) и «европсихоз» (с. 385). Видимо, следуя этой логике, психиатрам следует подготовиться к новой терминологической революции: обозначению маниями и психозами любой не нравившейся им страны или политических процессов, происходящих в ней. Но тогда я, не желая никого обидеть, хочу внести и свой вклад в этот процесс, предложив для примера «югославоманию» или «сербопсихоз». Достойное применение психиатрии!

Я не историк и уж ни в коей мере не специалист по истории российско-украинских отношений. Однако из текста мне становится ясна политическая позиция автора, его симпатии и антипатии. Не об этом речь.

Во-первых, мне кажется, что цитировать исторические документы, такие, например, как высказывания О. Бисмарка или М. Гофмана, германского генерала времен Первой мировой войны, имеющие сильную политическую коннотацию, надо по первоисточникам, а не по «Живому журналу» в интернете. Иначе можно попасть впросак.

Цитирование источников и умение работы с ними — минимальное требование к научной работе, особенно работе исторической. Однако если данный текст является просто памфлетом, нагруженным психиатрической и психоаналитической терминологией, точность цитирования совершенно необязательна, а абсолютно недостоверные источники могут с легкостью лечь в основу для столь же недостоверных выводов.

Во-вторых, политические утверждения автора являются отражением его политических взглядов, не более того. Но политический спор отличается от научного тем, что основан не на фактах, а на убеждениях. Использование же стиля, приемов и выражений политического шоу — таких, например, как «стран(ы) гитлеровской коалиции — про-
образ Евросоюза» (С. 379), «противостояние и подавление России —
один из многих мобилизующих двигателей западного прогресса»
(С. 386), «переболеть европсихозом» (С. 385), переводят всю работу именно в плос­кость политической ругани с легким флером научности.

Впечатление усиливается явно конспирологическим оттенком текста памфлета: «этноинженерия» (указывается как доминирующий фактор укрогенеза на пограничных территориях — С. 383), или высказывание о том, что сепаратизм был «виртуозно преобразован западными психотехнологиями» (С. 376), или пассаж о «психоманипуляции» как одном из факторов формации украинцев (С. 383) и т. д.

Вся эта политико-конспирологическая лексика густо перемешана с терминами психоанализа, употребляемыми к месту, а скорее, не к месту, но практически всегда без доказательств. Следствием этого является то, что уже и психоаналитическая терминология превращается в площадное ругательство. Таких примеров в тексте не счесть: «невротический комплекс “украинства”» (С. 378), «психоаналитическая основа укронарциссического комплекса» (С. 384), «нарциссическая диссоциация» при описании парадокса в сознании граждан относительно недавних событий (С. 376) и т. п.

В заключение подчеркну, что, на мой взгляд, рассматриваемые здесь работы демонстрируют очень серьезные проблемы:

1) смешение психиатрических подходов и политических пристрастий;

2) выстраивание псевдонаучных критериев;

3) использование недостоверных источников для утверждения своих политических взглядов;

4) использование недостоверных или вовсе не верных историко-антропологических данных или неверная их интерпретация;

5) произвольное и бездоказательное употребление психоаналитических терминов, в контексте политического памфлета превращающихся в инвективы.

Следствием подобных ошибок становится дискредитация любой попытки применения психиатрических или психоаналитических знаний к анализу социальных процессов. Серьезный социолог, историк или антрополог при прочтении таких работ с легкостью перенесет свое справедливое и горькое недоумение на всю психиатрию, а над психиатрами будет просто издеваться. И справедливо.

Литература

1. Социальная психопатология / под ред. В. П. Самохвалова. М.: Издательский дом «Видар-М», 2018.

Глава вторая
ДОРОГА НА ИЕРУСАЛИМ

Иерусалимские этюды 25

Да существует ли вообще этот город? Или можно доказать факт его существования тем, что здесь сходят с ума? Или он тем и велик, что из-за него можно сойти с ума? Ведь если есть его сумасшедшие оруженосцы, значит, существует и сам объект поклонения.

В этих набросках мы попытаемся проанализировать некоторые особенности психопатологии, возникающей и проявляющейся в Иерусалиме, так называемый иерусалимский синдром и его культуральные аспекты.

Безусловно, сама попытка дать какому-нибудь синдрому топографическую привязку сопряжена с большими сложностями. Более того, такая привязка проблематична, так как, обозначая ее, мы тем самым неизбежно вводим в само определение этиологический компонент. Называя синдром иерусалимским, мы ставим его в ряд с любым другим именным синдромом, тем самым подразумевая, что конкретно этот город провоцирует вспышку болезни или что именно в этом месте проявляются особые, нигде более не встречающиеся формы заболевания. Однако прямой этиологический подход здесь не срабатывает. Этиология, как она понимается в психиатрии, и культуральная детерминированность не совпадают по определению. Возможно, описанные далее случаи свидетельствуют не о синдроме места как таковом, а о специ­-
фических особенностях проявления и наполнения бредовых переживаний. Огромное значение имеет здесь сам город, а точнее, смысловая нагруженность и субъективная его значимость, что можно обозначить словосочетанием «субъективная топография». Видимо, этот фактор и определяет во многом специфическую «начинку» (содержание) бреда.

Сам термин «иерусалимский синдром» был введен в научный оборот в начале 1990-х годов как реакция на появление сообщений об особенности психопатологии у туристов и паломников, в основном христиан из Америки и Европы, посещающих святые места (4, 5).

Но неслучайно до сих пор термин «иерусалимский синдром» остается расплывчатым. Этому есть немало причин. Первая — недостаточное число строго проанализированных случаев. Вторая, на наш взгляд, более значимая, — существование и преобладание одномерного психиатрического подхода ко всему многообразию духовной жизни (крайним вариантом является попытка рассматривать все библейские тексты и любое религиозное поведение, особенно в его крайних вариантах, с точки зрения психопатологии). Такой подход самодостаточен и не требует других допущений.

Безусловно, в рамках такого подхода нет смысла вообще рассматривать какой-либо синдром как «иерусалимский».

Но наш опыт показывает, что случаев таких немало, а в преддверии наступления нового тысячелетия мы ожидали их особенный всплеск. Наблюдая эти случаи в психиатрической клинике, нельзя не поражаться яркости, насыщенности и остроте психиатрической картины. И это, безусловно, привлекает особое внимание.

Клинический опыт последнего времени и само допущение существования такого феномена, как «иерусалимский синдром», привело к пониманию, что существует местный (то есть не турист­ский и не христианский), а иудейский вариант такого явления. Здесь мы сталкиваемся в основном с мессианским содержанием острых или обостренных психотических состояний, причем эти состояния особенно часто возникают в Старом городе, около Стены плача или в других местах, имеющих для евреев особое религиозное значение (как, например, могилы пророков).

Христианская топография включает в себя особые места, связанные, по преданию, с жизнью, распятием и воскресением Христа. Но и здесь весь сгусток трагедии приходится на Иерусалим (место Тайной вечери, Гефсиманский сад, Виа Долороза, Голгофа, храм Гроба Господня и др.). Именно в той пространственной и временной точке, имеющей высочайшую субъективную значимость, встречаются болезнь и вера и происходит их столкновение. А эмоциональный накал, доходящий порой до экстаза, и может, видимо, при определенных условиях «запустить» весь процесс.

Интересно отметить, что в наших наблюдениях практически отсутствуют случаи мусульманские. Возможно, это объясняется тем, что для мусульман Иерусалим не имеет той мессианско-мистически или религиозно-трагической окраски, которая присуща восприятию христиан и иудеев.

Нет необходимости затрагивать здесь такую обширную тему, как отношение мусульман к Иерусалиму (7, 9). Отметим лишь самые общие моменты. В Коране, например, этот город вообще не упоминается, и лишь с конца VII века складывалась традиция трактовать 17-ю суру о ночном путешествии пророка Мухаммеда как рассказ о путешествии именно в Иерусалим, несмотря на то, что в первое время после переселения в Медину Мухаммед и его приверженцы во время молитвы обращались к Иерусалиму (1). Отсутствие иерусалимских мотивов у мусульман значимо в данном контексте еще и потому, что мы в клинической практике сталкиваемся со случаями мессианских психозов в данной группе, но психозы эти не привязаны к Иерусалиму (к сожалению, в доступной нам литературе не удалось найти каких-либо сведений о возникновении психозов такого рода в местах, значимость которых сравнима для мусульман со значимостью Иерусалима для евреев, как, например, Мекка).

Таким образом, предварительный анализ приводит нас к необходимости вычленения факторов, играющих роль в формировании данного синдрома: фактор историко-топографический
(Иерусалим как место протекания психоза, а в некоторых случаях и содержание его); конфессиональная принадлежность; особенности клинической картины, разворачивающейся на этом фоне. Динамическое сочетание этих элементов в конкретных случаях и будет предметом нашего рассмотрения.

Клинические примеры и их обсуждение

Клинический пример 1

Р., туристка из Гондураса, 44 года, замужем, мать четверых детей, учительница музыки в начальной школе, верующая христианка. Прибыла в Израиль за неделю до госпитализации в составе группы паломников. Цель поездки — посещение Святой Земли.

Из истории жизни известно, что родилась в традиционно католической семье, младшей из пяти детей. Нет данных о наличии каких-либо душевных заболеваний в роду. В школе училась хорошо. Отмечает, что в 16 лет перенесла серьезный душевный кризис, связанный с переходом из обычной школы в школу-интернат при монастыре. Этот переход был обусловлен тяжелым материальным положением семьи. В новой школе, с более высоким уровнем преподавания, где учились дети из более обеспеченных семей, чувствовала себя одинокой и покинутой. Сложности адаптации привели к «нервному срыву» и недельной госпитализации в психиатрической больнице. Нет данных о диагнозе и проведенном лечении. После школы успешно закончила педагогический колледж и работала преподавательницей музыки. По характеру всегда эмоциональна, открыта, общительна. Отмечает свою привязанность к семье и детям. Вышла замуж в 23 года. Мужа характеризует как человека с тяжелым характером, неуравновешенного, взрывного. С ее слов известно, что он употреблял наркотики, периодически избивал ее. Из-за поведения мужа атмосферу в доме характеризует как тяжелую. Около четырех лет назад вошла в общину пятидесятников, которая постепенно стала центром ее жизни. Проводила музыкальные занятия в общине и именно там получала душевную поддержку в сложной семейной ситуации.

Год назад муж, приревновав Р. к одному из членов общины, оставил ее. Сама пациентка отмечала впоследствии, что со стороны этого человека, «брата», были определенные попытки ухаживания и что его отношение глубоко ее волновало, однако она не позволила себе развестись с мужем даже после того, как тот покинул семью. После разрыва осталась с четырьмя детьми в возрасте от 13 до 18 лет в очень трудной материальной ситуации.

Прибыла в Израиль с группой паломников для посещения святых мест. Ощущение особой значимости этого путешествия стало формироваться исподволь. Ехала в поисках духовного обновления, жажды возрождения и приближения в Богу.

Уже по мере путешествия по стране, посещения мест, связанных с жизнью Иисуса, чувствовала, что нарастает внутреннее напряжение. В день приезда в Иерусалим стала неадекватно возбужденной; появилась немотивированная агрессия по отношению к соседке по комнате. Закрылась в номере гостиницы и пыталась наполнить его водой. По описанию сопровождающих Р. людей, речь ее была быстрой и бессвязной. В таком состоянии посетила Старый город. У Стены плача «со всеми горестями и радостями излила свое сердце перед Богом». В момент посещения храма Гроба Господня (Голгофа) преклонила колени и почувствовала, что Бог отвечает на все ее молитвы и просьбы. Это ощущение близости к Богу было так сильно, что она потеряла сознание.

Через несколько часов после описываемых событий в состоянии острого психомоторного возбуждения доставлена в приемный покой больницы «Адасса». После исключения соматической патологии осмотрена психиатром, который отметил острое психомоторное возбуждение, разорванную речь. Вплоть до полной инкогеррентности, вычурность и нелепость в поведении: пыталась есть цветы и бумагу (впоследствии, после выхода из психотического состояния, объяснила это тем, что должна была пройти путем страдания Христа), при этом нелепо смеялась и гримасничала. Получила инъекцию Clopixol aqua 10 mg i. m., что привело к некоторому успокоению. Через сутки для продолжения лечения переведена в психиатрический госпиталь «Кфар Шауль». Беседа велась через переводчика, врача-психиатра, для которого испанский язык родной.

При осмотре: женщина средних лет, пикнического тело­сложения, с широким крестьянским лицом. При поступлении выраженное психомоторное возбуждение. Периодически пыталась петь, плясать, обнять врача, внезапно ложилась на пол, продолжая при этом жестикулировать. Сохранилась ориентировка в собственной личности, однако была грубо дезориентирована в месте (считала, что находится на «духовной конференции» в своем родном городе) и во времени. Аффект лабилен, с резкими переходами от маниоформного состояния со смехом, быстрой, напористой речью до внезапного приступа плача и поведением, выражающим крайнюю степень тревоги. При этом периодически речь была разорвана и полностью недоступна пониманию. Утверждала, что через окружающих людей слышит музыку и голос своего друга из Гондураса.

Получала лечение Amp.Halidol 10 мг i. m. В течение первых двух суток находилась в психотическом состоянии с нелепым и дурашливым поведением. Вышла из психотического состояния лишь на четвертые сутки, стала ориентированной, более доступной контакту. В начале этого периода была несколько растерянной, но затем эмоционально теплой и адекватной, без экстатического налета. Выяснилось, что частично помнит происшедшее с ней, практически полностью амнезировала моменты агрессивного и неадекватного поведения. Однако считала, что действительно получила Божье откровение, но душевный срыв произошел потому, что восприняла послание слишком буквально.

В состоянии ремиссии отправлена домой в составе группы.

Обсуждение. В преморбиде — психотический (?) срыв в пубертате с госпитализацией. Длительная психотравмирующая ситуация в семье. Формирующиеся в последнее время отношения с членом секты, «братом», как источник душевных волнений и одновременно необходимость выбора и борьба с соблазном греха. При этом высокий и достаточно стабильный уровень функционирования.

Приезд на Святую Землю и ожидание помощи и ответов от Бога. В клинической картине острый психотический эпизод с дез­ориентацией, ажитацией, вербальными галлюцинациями. В течение нескольких суток быстрый и практически полный выход с критикой к своему состоянию и с частичной амнезией.

Но почему, несмотря на то, что в течение нескольких предыдущих дней она посетила с группой немало святых мест, психотический срыв произошел именно в Иерусалиме? Это можно объяснить и временным совпадением, и накоплением тревоги, напряжения, завершимся психотическим срывом. Нам представляется, что именно в Иерусалиме, где соединилось тревожное ожидание и озарение, месте, максимально значимом для пациентки, произошло столкновение множества факторов: веры, переживаемой трагедии, предуготовленности получить ответ и места, имеющего для нее огромный смысл.

Клинический пример 2

В., туристка из Швеции, 44 года, жительница Стокгольма. Одинокая, мать 23-летнего сына. Психолог по профессии, имеющая частную психотерапевтическую практику, формально принадлежащая к лютеранской церкви.

Из истории жизни известно, что родилась в традиционно лютеранской семье. По характеру живая, общительная, всегда в кругу друзей и поклонников. Отрицает наличие душевных заболеваний в семье. Училась в университете, но не закончила полного курса и поэтому не имеет официального диплома. В 21 год родила сына и воспитывала его одна. В настоящее время сын — студент колледжа. С сыном близкие, теплые отношения. Все эти годы имела множество скоротечных романов. В течение многих лет работала учительницей в начальной школе, затем преподавательницей шведского языка иностранцам. В последнее время использовала альтернативные психотерапевтические методики, включающие гипноз и релаксацию. Имеет свою частную практику; вместе с христианскими пасторами лечила людей, переживших крушение на пароме «Эстония». Несколько месяцев, предшествующих приезду в Израиль, были для нее весьма напряженными и непростыми. Познакомилась с коллегой, американским евреем, также использовавшим в своей психотерапевтической практике нетрадиционные методики. Их отношения довольно быстро переросли в роман, появились планы женитьбы. В рамках этих отношений возник интерес к иудаиз-
му; впервые посетила синагогу. На определенном этапе думала даже о переходе в иудаизм. Известно, что связь эта оборвалась, но детали и причины болезненного разрыва не объясняла.

Через короткое время развилось острое психотическое состояние со спутанностью, острым психомоторным возбуждением. Представляла себе своего друга в образе дьявола, при этом ощущала особую связь с Богом. В состоянии острого психоза была госпитализирована в психиатрическую клинику. В течение четырех дней получала лечение только бензодиазепинами и полностью вышла из психоза. В этот период отмечала чувство растерянности, неуверенности в себе. В поисках ответа пыталась обратиться к церкви, но вскоре в ней разочаровалась. Молилась дома, в одиночестве, и здесь стала чувствовать свою особую близость к Богу. Вспоминая этот период, подчеркивала: «Я, конечно, верю в Иисуса, но я не христианка». Постепенно вернулась к прежней жизни, вновь окунулась в работу. Все это происходило на фоне бессонных ночей, выраженного недосыпания и нарастающей астенизации.

За несколько дней до случившегося получила Божеское откровение, суть которого заключалась в том, что она должна срочно лететь в Иерусалим с особой миссией — «остановить процесс». Незамедлительно, оставив все, вылетела в Израиль. Четко помнит полет и первые сутки пребывания в стране. Через день после прилета направилась в Старый город и тут же у ворот узрела дьявола в образе молодого человека, стоящего на крыше. Увидела, как дьявол пытается войти в незнакомых людей. В себе же ощутила особую Божественную силу для борьбы с ним и с криками накинулась на окружающих. При задержании пыталась задушить полицейскую, в которой также видела дьявола. В таком состоянии доставлена в психиатрический госпиталь.

Обследование проводилось на английском языке.

При поступлении: высокая белокурая женщина, выглядящая намного моложе своих лет, с лихорадочным взором; в состоянии психомоторного возбуждения, при сохраненной ориентировке в месте, ситуации, собственной личности. Пытается убежать из приемного покоя, периодически оказывает физическое сопротивление. Аффект тревожно-экстатический. Речь быстрая, напористая, с резкими переходами с одной темы на другую. Периодически стереотипно повторяла: «God is love, God is wonderful!» Утверждала, что дьявол вселился во всех окружающих ее людей, включая врача, кричала, что видит дьявола и пытается с ним бороться, чтобы он не вселился и в нее. Отсутствовала всякая критика к своему состоянию.

В отделении немедленно начато лечение Clopixol 10 мг в инъекциях, а затем в таблетках. В течение первых суток состояние значительно улучшилось. Ушло психомоторное возбуждение и агрессия, больная стала более упорядоченной в поведении, пыталась уточнить детали и собрать воедино всю цепь событий, предшествующих госпитализации. Аффект на этом этапе оставался тревожным. В течение трех суток полностью вышла из психоза, без амнезии, с критикой и без аффективных нарушений. Самостоятельно вернулась домой.

Обсуждение. В анамнезе незадолго до настоящей госпитализации острый психотический эпизод с быстрым и полным выходом. Нельзя исключить роль психической травмы как триггера психотического срыва. В клинике настоящего эпизода — картина острого психоза, который синдромологически можно определить как галлюцинаторно-параноидный с острейшим психомоторным возбуждением. Быстрый и полный выход под влиянием нейролептиков в течение нескольких суток.

И здесь, как и в предыдущем примере, речь идет о первом визите в Иерусалим; важную роль играет «почва». В анамнезе также прослеживается короткий психотический эпизод с полной ремиссией. Содержание же психотического эпизода во втором клиническом примере во многом определяется структурой предпсихотических, реальных переживаний в доиерусалимский период.

Как же определить роль места? Переходя от семиотики клинической к семиотике культуральной, можно отметить некоторые существенные моменты, тем более что в последнем случае речь идет о высококультурном (в европейском понимании) человеке, психотерапевте по роду занятий. Соответственно мы попытаемся сузить пространство, в котором развивается психоз, рассматривая значимость не только города как единого целого, но и более локального места. Недаром наша пациентка сталкивается с дьяволом именно у ворот города.

«Текст, найденный недавно во время раскопок в Богазкее, можно считать экспериментальным доказательством верности доклада О. М. Фейденберг о въезде в Иерусалим на осле. О. Фейденберг, как и И. Г. Франк-Каменецкий, исходила из древности ближневосточного образа города как женщины (по-видимому, архетипического), сохраняющегося вплоть до поздней античности. Соответственно ворота города вслед за Потебней толкуются как физиологический символ женщины и одновременно как вход в небесный город, через который в него въезжает божество на осле» (2).

Такой подход позволяет взглянуть на топографическую привязку данного психоза совершенно иначе. Во-первых, показать, что эта привязка существует, а во-вторых, определить, почему она значима в данном случае. То, что несущественно в клинике, приобретает необыкновенную важность в клинике культуральной, принимающей во внимание и признающей право на существование множества элементов и феноменов другого, неклинического рода. В этом смысле Иерусалим совершенно уникален своей значимостью, своей символикой, своей открытостью и даже бытовизмом этой символики. То, что было для паломника высоким и недоступным символом в течение долгих лет, может стать здесь бытовым, грубо зримым. (Сам этот факт способен оказаться достаточно травматическим.)

В случае вспышки болезни символика может сохраняться, но уже в контексте психоза. Лишь на стадиях выхода, когда уходит психотическая спутанность, она вновь становится доступной анализу.

Клинический пример 3

К., туристка из Швейцарии, 50 лет. Замужем, мать троих детей, домохозяйка, верующая христианка. Прибыла в Израиль за две недели до госпитализации в составе группы паломников с целью посещения Святой Земли и участия в молитвенной конференции во благо Израиля.

Из анамнеза известно, что пациентка — единственная дочь в семье. Родилась и воспитывалась в секулярной семье. Отца практически не знала, поскольку он покинул дом через два года после ее рождения. Воспитывалась матерью, женщиной требовательной, неэмоциональной. К. характеризует свое детство как холодное и безрадостное. В школе была замкнутой, одинокой, успехами в учебе не блистала. После окончания колледжа
уехала в Канаду с целью усовершенствования в языке, там же начала работать секретаршей. В этот период отмечает развитие первого приступа депрессии с чувством витальной тоски, бессонницей, снижением аппетита и резким снижением работоспособности. Эта атака длилась несколько недель и заставила ее срочно вернуться домой в Швейцарию. Сразу по возвращении была госпитализирована. В дальнейшем, в возрасте 20–24 лет, перенесла несколько болезненных вспышек, некоторые из них с суицидальными идеями, повлекших за собой госпитализации в психиатрических стационарах. В возрасте 25 лет вышла замуж. Муж по профессии мусорщик. По характеру человек замкнутый и холодный. К. отмечает, что никогда не получала от него тепла и поддержки. Первые роды в 28 лет. Через несколько лет после родов развился острый психоз со спутанностью и острым психомоторным возбуждением. Впервые в содержании психоза появился религиозный мотив: «Иисус скоро придет забрать меня. Я приготовилась, чтобы уйти с ним». Была госпитализирована, получила лечение галоперидолом в таблетках и в течение нескольких суток полностью вышла из этого состояния. Все последующие беременности и роды прошли без каких-либо психотических срывов.

Необходимо отметить, что в этот период больная еще не была верующим человеком. Однако свои ощущения, пережитые в психозе, не амнезировала и, напротив, в дальнейшем относилась к ним очень серьезно. В возрасте 31 года пришла к религии. Присоединилась к общине пятидесятников. Несколько лет спустя в общину пришел и ее муж.

В возрасте 45–48 лет перенесла еще две психиатрические гос­питализации. Оба раза вследствие острых психотических эпизодов, с бредом и галлюцинациями. В обоих приступах на высоте психоза видела образ Иисуса, который приходил забрать ее как особую «невесту». Лечилась галоперидолом, что приводило к быстрой, в течение нескольких дней, редукции психотической симптоматики. Между приступами профилактического лечения не получала.

Была очень взволнованна предстоящим путешествием в Израиль (данный визит первый для нее), боялась нового обострения настолько, что просила членов общины молиться за нее. Все две недели путешествия по стране находилась в приподнято-возбужденном состоянии. В день приезда группы в Иерусалим исчезла из гостиницы. Двое суток без еды и питья бродила по городу в поисках Иисуса — «ибо я его невеста…». На исходе вторых суток подумала, что она голубь и может легко взлететь на небеса, но мешала полнота и одежда. Скинув с себя все, в попытке оторваться от земли побежала по улице, размахивая руками. В таком виде задержана полицией и немедленно доставлена в психиатрический госпиталь. Обследование проводилось на английском языке.

При поступлении была абсолютно некооперативна, мутична, сидела неподвижно. Взгляд в одну точку, но без негативизма и признаков каталепсии. Выглядела несколько старше своих лет. Неухоженная, среднего телосложения, без каких-либо следов косметики, с опущенным взглядом. Спустя несколько часов начала говорить и отвечать на вопросы.

В ходе обследования выяснилось, что сохранена ориентировка в личности, но слегка дезориентирована во времени и ситуации. Речь быстрая, напористая и богато эмоционально окрашенная. Аффект приподнятый, с экстатическим оттенком. Рассказывала, что ее цель — сочетаться браком с Иисусом. Все время слышит его голос и отвечает ему. Одновременно видит своих детей в образе ангелов на небесах и говорит с ними. Сегодня под влиянием голоса почувствовала, что она может летать, как птица. Рассказала, что в течение последних двух суток в Иерусалиме видела Иисуса в образе мужчины, а также бесов и духов, сильно ее напугавших. Критики к своему состоянию не было. В отделении после детального соматического и неврологического обследования, исключившего какую-либо патологию, начато лечение Halidol10 mg I. m. в сутки. Галлюцинаторное поведение продолжалось еще около двух суток. Была малоконтактна и в отделении несколько раз пыталась взлететь под влиянием галлюцинаций. Лишь на четвертые сутки полностью вышла из психоза, с критикой и без амнезии. Пыталась объяснить все произошедшее с ней как реакцию на недостаточно теплые отношения с мужем, поиском тепла и любви, источник которой — Иисус. Постепенно в ходе лечения смогла связать это состояние с предыдущими болезненными эпизодами. Через неделю возвратилась домой в сопровождении врача страховой компании.

Обсуждение. В анамнезе неоднократные госпитализации вследствие депрессивных и психотических эпизодов. Все эпизоды достаточно короткие, с быстрыми и практически полными выходами под влиянием лечения нейролептиками. Между приступами продолжала функционировать на прежнем уровне, не принимала никакого профилактического лечения.

В клинической картине галлюцинаторно-параноидный синдром на фоне маниформного аффекта, полностью соответствующего бредовым переживаниям. Быстрый выход, как и при всех предыдущих госпитализациях.

В случае К. нет никаких сомнений в наличии предуготовленной почвы. По сути, в Иерусалиме психотический срыв приобрел лишь новые черты и окраску. Если раньше идеи о связи с Иисусом как элемент бредовых переживаний были вплетены в общую канву бреда, то именно в Иерусалиме этот элемент кристаллизовался полностью. Он стал определять всю структуру психоза и, соответственно, поведение в болезни. Здесь, в Иерусалиме, произошло столкновение места, чрезвычайно значимого для пациентки, болезни, ожидания и тревоги (вспомним ее просьбу, обращенную к общине, молиться за нее), но даже этот страх не спас ее от нового психотического срыва.

Заключение

Случаи, представленные здесь, имеют много общего. Все пациентки — женщины средних лет, в преморбиде которых как минимум один психотический срыв. Все они пришли к религии задолго до посещения Иерусалима. Всех их можно определить как паломниц.

В этих примерах мы видим картину острейшего психоза с быст­-
рым и полным выходом.

Мы не ставим целью дать полную статистическую картину подобных случаев. Перед нами стояла другая задача: попытаться вычленить некоторые общие моменты культурального ряда в тех случаях, когда не оставалось сомнений в патологичности самой картины; понять соотношение между культурно-религиозным и клиническим аспектом. При этом в клиническом плане мы сознательно не затрагивали нарушений невротического спектра. Нельзя исключить, что в таких случаях, скорее всего, даже более многочисленных, роль тех же самых культуральных факторов иная. Интересно подчеркнуть, что случаев таких психозов больше среди женщин, чем среди мужчин. Это согласуется и с данными, опубликованными в последнее время о преобладании женщин среди лиц, испытывающих мистические переживания (6, 8).

Все представленные примеры — психотические, и это неслучайно. Выбор определялся тем, что именно в таких крайних проявлениях можно проследить динамику веры и болезни, а следовательно, и развести между собой эти феномены.

Интересно отметить, что во всех клинических случаях, описанных выше, речь идет о первом посещении Святой Земли. Нам представляется, что этот момент может быть очень важным. Ведь именно при первом посещении происходит столкновение сложившегося заранее под влиянием множества факторов представления (а иногда и мифа) с реальностью. Волшебность, загадочность, даже в какой-то степени неверие в существование этого места приходит в столкновение с обыденностью. При первом посещении очень существенен элемент ожидания. Все это создает настрой, фон, преднастройку. Предуготовленность здесь очень важна. Причем эта предуготовленность несет на себе отпечаток как групповых представлений, так и субъективных, личностно-­смысловых. Именно этот последний уровень, являясь наиболее тонким, первым повреждается при срыве.

Вариантов выхода из такого столкновения множество (при этом совершенно необязательно, что все они приводят к болезненному срыву). Укажем лишь на некоторые из них.

Психоз с мистической окраской может вспыхнуть еще до встречи с реальностью. Тревога, ожидание только подталкивают его. Физическое же место не играет здесь существенной роли. В данном случае психоз «ведет» всю картину. Привязка к месту здесь может быть чисто случайной или просто болезненной. Вымышленный, патологический мир полностью заслоняет реальность. (Для примера обратимся к истории туриста из Новой Зеландии, страдающего маниакально-депрессивным психозом. При каждом маниакальном эпизоде он приезжал в Иерусалим для того, чтобы найти и убить человека, изнасиловавшего его дочь в его родной стране. Каждое такое посещение заканчивалось госпитализацией.)

Другой вариант: встреча полностью отвечает пречаяниям, премифу. Сбывается все. Это может случиться и тогда, когда миф существует, но он не структурирован, размыт, или тогда, когда религиозные убеждения достаточно размыты. Примером может служить миф «булгаковского Иерусалима». По сути, долгое время роман Булгакова исполнял в советской России роль Нового и Ветхого Заветов, восполняя полный провал в религиозном образовании. Миф очень силен, он практически обязателен в широкой среде, он устойчив (что и делает его мифом). Но ведь у Булгакова нет описания Иерусалима, а паломники с восторгом восклицают: «Как правильно он описал; как это все узнаваемо!» Человек готов принять любое описание как правильное, то есть отвечающее некой модели, и строит в соответствии с этим свое восприятие. Он начинает видеть то, к чему был заранее готов. То же, что не укладывается в эту схему, отвергается. Но здесь еще очень далеко до болезни.

В таких случаях мы можем ожидать реакций типа экстатических.

Однако надо подчеркнуть, что экстаз и переживаемые в нем ощущения не являются сами по себе болезнью, несмотря на то, что с чисто формальных позиций в этом состоянии человек может переживать и иллюзии, и другие феномены чисто психотического спектра.

Болезнь вспыхнет только тогда, когда столкнувшиеся в определенной точке Святого города страх, тревога, ожидание чуда и откровения перерастут в качественно новое состояние, совершенно оторванное от реальности.

И в наших случаях мы видим, как нарастающее возбуждение с тревожно-экстатическим ожиданием в определенный момент может полностью «оторваться» от мистического элемента и стать нелепым, вычурным, и в таком состоянии мышление может быть настолько разорвано, что нет никакой возможности вычленить собственно бредовый компонент. Именно это несоответствие между разорванным содержанием мышления, нелепым поведением и экстатическим аффектом придает всей картине болезненный оттенок и не оставляет нам никакого сомнения в том, что врачебное вмешательство необходимо.

На следующем этапе, после первичного психомоторного успокоения, начинает выкристаллизовываться психоз. Аффективное нарушение с переходом от экстатического аффекта к растерянности на фазе выхода из психоза сохраняется дольше.

Третий клинический вариант условно можно назвать «кристаллизационным». В этом случае четко прослеживается наличие болезненной «почвы», иногда даже возможно проследить постепенное формирование религиозных мотивов, вплетающихся в общую картину болезненных переживаний задолго до прибытия в Иерусалим. Причем на ранних стадиях формирования болезни нет топографической привязки. В Святом городе в данном случае доформировывается то, что в зародыше уже существовало. И если во втором клиническом варианте превалирует аффект экстатический, то здесь аффект тревожный или тревожно-экстатический.

В заключение нужно отметить, что все три варианта, представленных выше, могут быть лишь этапами развития психотических состояний.

Нет сомнения, что факторы пространства и места присутствуют в той или иной форме в любом психозе. Во-первых, потому, что психоз всегда развивается в определенном месте и в определенном пространстве; во-вторых, место может быть встроено в ткань нарушения, например, в случае клаустрофобии или пост­травматического состояния.

Иерусалим же благодаря своей культуральной значимости и особой притягательности может соединять в себе эти разные уровни, рождая порой причудливые сочетания духовных порывов и душевных болезней.

* * *

В начале работы мы упоминали о сложности и неоднозначности восприятия религиозных феноменов, с точки зрения психиатров. Эта неоднозначность и противоречивость существует не только тогда, когда мы пытаемся систематизировать взгляды многих, но и тогда, когда рассматриваем сомнения одного. Но внезапно, иногда почти против воли, в ткань этих сомнений вторгается Город, который дает совершенно необыкновенную возможность не только пациенту сойти с ума, услышав голос Бога, но и врачу, живущему внутри этого города, по-новому понять его значение.

Литература

1. Бартольд В. Ориентировка первых мусульманских мечетей / Бартольд В. В. Сочинения. Т. 6. М.: Наука, 1966.

2. Иванов В. К семиотическому изучению культурной истории большого города / Иванов Вяч. Вс. Избранные труды по семиотике и истории культуры. Т. 4: знаковые системы культуры, искусства и науки / Моск. гос. ун-т им. М. В. Ломоносова. Ин-т теории и истории мировой культуры. М.: Языки славянских культур, 2007. С. 165–179.

3. Фейгенберг О. Въезд в Иерусалим на осле (из евангельской мифологии) / Миф и литература древности. М.: Восточная литература РАН, 1998.

4. Bar-El I., Witztum E., Kalian M., Brom D. Psychiatric hospitalization of tourists in Jerusalem // Comprehensive Psychiatry. Vol. 32. No. 3. P. 238–244. Режим доступа: https://doi.org/10.1016/0010–440X(91)90044-D (дата обращения 30.12.2021).

5. Bar-El I., Kalian M., Eisenberg B., Schneider S. Tourists and psychiatric hospitalization with reference to ethical aspects concerning management and treatment // Med Law. 1991. Vol. 10. No. 5. P. 487–92.

6. Iida J. The current situation in regard to the Delusion of Possession in Japan // Jpn. J. Psychiatry Neurol. 1989. Vol. 43. No. 1. P. 19–27. DOI:10.1111/j.1440–1819.1989.tb02546.x

7. Lazarus-Yafeh H. Jerusalem and Mecca // Judaism. 1997. Vol. 46. No. 2. P. 197–205.

8. Sjorup L. Mysticism and gender // Journal of Feminist Studies in Religion. 1997. Vol. 13. No. 2. P. 45–69.

9. Talhami G. Jerusalem in the Muslim Consciousness // Muslim Word. 1996. Vol. 86. No. 3–4. P. 229–242.

Психические подходы
к мистическим и религиозным психозам 26

1

Под историей веры я понимаю историю человеческого участия в том, что произошло между богом и человеком.

Мартин Бубер

Вопрос о соотношении религиозных феноменов (мистических озарений, пророчеств, откровений, видений, экстазов, глоссолалий) и их психологической природы имеет давнюю и интересную историю. Мы не будем касаться таких обширных областей, как психология религии или психоаналитический подход. Укажем лишь на некоторые принципиально важные исторические моменты. Уже в древности внутри самих религий рассматривались вопросы различения пророка истинного и пророка ложного: ветхозаветная традиция (Иер: 23: 25–28); Новый Завет: говорение на языках — глоссолалия (1 Кор: 14), одержимость бесами как признак душевного заболевания (Матф: 17: 15–21) — и вопрос о различии видений святого от просто фантазмов (арабская мистическая традиция) (3). Явления, описанные в священных текстах, стали впоследствии объектом теологического, культурального и психиатрического анализа и объяснения (см., например, анализ Откровений в (47); глоссарии (33) или анализ видений (26)).

В свое время приверженцы крайних психиатрических (да и не только) взглядов рассматривали все религиозные и мистические проявления лишь как следы той или иной душевной болезни. (По мнению Сократа, греческие слова mantike (пророк) и manike (безумство) восходят к одному корню). С этих позиций они рассматривали личности основателей религиозных учений:

«It could be that Moses had a true sensory hallucination. In that case it was a symptom of some mental disorder…!» (36) 27.

«Было время, когда европейские ученые изображали Мухаммеда эпилептиком и истериком, было даже установлено медицинское название его болезни: hysteria muscularis» (1).

«In shjt, the nature of the hallucinations of Jesus, as they are described in the orthodox Gospels, permits us to conclude that the founder of the Christian religion was affected with religion paranoia» (28) 28.

(С другой стороны, Натан, последователь и вдохновитель Шабтая Цви, человека, объявившего себя в ХVII веке Мессией, словно в противовес этим утверждениям писал: «Ибо если бы он не был Избавителем, он не знал бы этих отклонений. Когда Богу благоугодно засветить над ним (Мессией. — Прим. автора) Свой свет, он совершает многие странные и чудные в глазах света поступки, и это доказательство его истинности» (23).) Так же трактовались и мистические явления: «Mysticism is… a name for the paranoid darkness in which unbalanced people stumble so confidently» (46) 29.

«Люди с невропатическим складом, воспитанные в мистической идеологии, склонны к мнимым, возникающим независимо от реальных объектов. Эти восприятия, однако, субъективно переживаются так же ярко и живо, как и восприятия реальных объектов. Состояние экстаза сопровождалось слуховыми галлюцинациями, ал-Газли называл их хатиф и считал их языком неживых существ…» (14).

Равным образом работы, посвященные изучению шаманизма, в той или иной степени затрагивают вопрос о роли психической болезни в шаманской культуре (24). Разброс мнений о сущности «шаманской болезни» достаточно широк и колеблется от однозначного признания заболевания (вопрос лишь, каков диагноз: невроз, эпилепсия или арктическая истерия) (24) до полного отрицания самого факта существования такой болезни.

«“Шаманская болезнь” не зря заключается в кавычки — она не является болезнью в обычном смысле слова, то есть не портит телесного и душевного строя и не нуждается в излечении (восстановления этого строя) — шаману не нужна помощь, он сам помогает другим» (16).

В этом подходе к шаманизму для нас важна попытка построить критерии для дихотомии «болезнь/здоровье». Критерии эти отличаются как от фольклорных (см. ниже), так и от психиатрических. Исследования в области нейрофизиологии и нейрофилософии сознания и особенно исследования в области измененных состояний сознания привели к попытке взглянуть на шаманизм не с точки зрения понятий «норма / психическая болезнь», а сточки зрения оппозиции «обычное состояние / измененное состояние сознания» (33).

Динамика таких взглядов на природу шаманизма (от дихотомии — «здоровье/болезнь» до дихотомии «обычное состояние сознания / измененное состояние сознания») отражает лишь общее направление эволюции нейрофилософских подходов, от одномерного — «норма/патология» — до многомерного, признающего множество форм и степеней измененных состояний сознания (18, 48).

Развитие и главенство в последние сто лет феноменологического подхода в психиатрии, выстроившего уже в начале ХХ века достаточно стройную систему: симптом (признак), синдром (устойчивое сочетание симптомов), нозологическая единица (отдельное заболевание), — дало возможность:

а) обозначить, назвать и исследовать определенные феномены религиозного и мистического ряда на языке психиатрии;

б) построить религиозную психопатологию — «систематическое описание религиозных переживаний, наблюдающихся при аномальных психических состояниях» (21, см. также: 13, 32). Так, Е. Блейлер уже в начале ХХ века выделяет религиозное помешательство — mania religiosa, подчеркивая, что это может быть «любая душевная болезнь с религиозными бредовыми представлениями, чаще всего dementia praecox» (2);

в) подойти к постановке «исторических» диагнозов, создать патографические портреты.

Следуя логике феноменологического подхода, американский психолог D. Lukoff выделяет варианты с близкими поведенческими показателями, проявляющимися в сфере религиозного/мистического переживания:

1) мистический опыт;

2) психоз;

3) мистический опыт с психотическими явлениями;

4) психоз с мистическими чертами (41).

Развитие нейробиологии и биологической психиатрии привело к попыткам найти и обосновать наличие нейрофизиологической базы таких явлений (45, 50).

Основные выводы сводятся к тому, что для лиц, испытывающих мистические явления, характерно нарушение функций правого полушария (31, 43), отвечающего в основном за целостное восприятие, создание видимой геометрии предмета (11), парадигматический принцип организации речи (5), ассоциативно-эмпирический тип мышления (4), бессознательные процессы и определенные виды эмоциональных нарушений (8, 9, 25).

В среде психиатров в последнее время возникло понимание, что mystical experience is not a sing of psychosis (30). Вместе с этим растет и осознание того, что сама попытка использования психопатологических терминов для описания религиозных феноменов может быть ошибочной (29).

Основным в современных поисках стало более четкое вычленение собственно психиатрических феноменов, с одной стороны, и попытки построения четких дифференциальных критериев для различения психоза с мистическими проявлениями от мистических феноменов без психоза — с другой (34, 42, 44, 45).

Необходимо указать на некоторые важные, с нашей точки зрения, методологические проблемы современных психиатрических подходов.

Правомерно ли говорить об исторических лицах или о людях, живших в определенную эпоху, что они страдали психическими расстройствами, если сами эти расстройства в эти времена выделены еще не были (17)? Если мы говорим о какой-либо симптоматике психотического спектра применительно, скажем, к ветхозаветным героям, являются ли эти «симптомы» причиной или лишь следствием определенного типа религиозного поведения (например, пророчества)?

Пытаясь реконструировать психологию, а тем более возможную психопатологию людей в прошлом, мы априори исходим из того, что в нейрофизиологическом смысле эти люди полностью идентичны современному человеку. Однако необходимо принять во внимание, в частности, гипотезу Джейенса (38) о специфическом типе межполушарной асимметрии у древнего человека (интервал от IX до II века до н. э.), ведущей к постоянному «галлюцинированию». В таких условиях следование «голосам» могло рассматриваться древним человеком как следование голосу Бога.

Выделенные критерии, позволяющие, по мнению исследователей (34, 35), отличить психоз с мистическими проявлениями от мистических феноменов без психоза, абсолютно неспецифические. По сути, эти же критерии пригодны, например, для разграничения диагноза «психоз с идеями изобретательства» и идей изобретательства без психоза и т. п.

2

Представление универсалий

вне реальной культуры все равно

что представление их вне

действительности.

Д. Зильберман

Нас интересует совершенно другой аспект религиозной психопатологии. По нашему мнению, в психозе с религиозным или мистическим содержанием больной, находящийся в остром состоянии, будет строить свое поведение по существующим в его сознании культурным и ролевым моделям определенных персонажей мистического и религиозного круга. (Необходимо замечание: во-первых, мы говорим о психотическом состоянии, то есть о таком состоянии, при котором сознание под влиянием болезни отрывается от реальности и адекватное восприятие реальности нарушается; во-вторых, мы говорим об острых психотических состояниях; в-третьих, сознательно не рассматриваем дефектные состояния, то есть стадии глубокого и необратимого распада психики под влиянием болезни.)

Больной, верящий, что его преследуют, убегает, прячется, защищается от мнимых преследователей. Симулирующий психическую болезнь строит свое поведение, следуя общим представлениям о том, что такое сумасшедший, как он себя ведет, говорит и т. д. (можно сказать, что симулянт «работает» на уровне фольклорных критериев душевной болезни) (39, 40, 51).

По той же схеме психотик, считающий, что он Мессия, ведет себя как Мессия, не соотнося ни адекватность своих суждений, ни свое поведение с реальной ситуацией (или ситуацией вне его сознания).

Вопрос о соотношении культурных и биологических векторов в динамике болезненного состояния должен быть изучен дополнительно. В. Топоров отмечал: «Лишь на человеческом уровне знак важнее и насущнее, то есть “реальнее” того, что он обозначает. Создание таких знаков и целых систем… может толковаться как преодоление в человеке биологического…» (19). В условиях душевной болезни соотношение культурных знаков, усвоенных человеком, и его биологического функционирования изменяется существенно. «Биология» в контексте болезни становится видимой, а иногда и доминирующей. Но эта же болезнь может по-новому высветить смысл культурных факторов, скрытых или неявных в обычном состоянии.

В общем плане можно сказать, что психотик выстраивает для себя новую психическую реальность и, находясь внутри нее, подчиняется ей. Психоз снимает всю противоречивость и многозначность ситуаций, столь часто, если не всегда, сопровождающих нас в обыденной жизни. Кроме того, психоз снимает многие поведенческие ограничения, накладываемые средой и временем. Именно это позволяет вычленить, условно говоря, «чистый тип» определенного поведения (Мессия, пророк, грешник, юродивый, паломник и т. д.) и изучить его. Таким образом, мы можем выделить ядро представлений современного человека (с учетом культурного, религиозного, национального параметров) о мистических и религиозных персонажах. По сути, воссоздать картину современной мистической мифологии.

В этом контексте чрезвычайно интересны замечания Б. Ярхо, исследовавшего феномен средневековых видений и столкнувшегося с очень похожими проблемами при попытке конструировать их «ядро»: «Ясновидец при полной непосредственности и искренности все же и в ясновидениях, а тем более в экстатических откровениях связан запасом представлений, впитанных им с детства из окружающего его общества», но при этом «из первых рук мы получаем видения лишь в редких случаях… Большинство видений являются как бы плодами коллективного творчества» (26).

Уникальность психиатрического материала в том, что поведенческие модели мистико-религиозных персонажей мы получаем из первых рук, от самого носителя, «пророка», «Мессии» и т. д.

Психоз как болезнь нужно оставить медицине и психиатрам. Для них содержание психоза и тип поведения, вытекающий из него, являются только знаками/симптомами болезни. «Важно не что больной говорит, а как» — этот принцип незыблем для клинициста. Вероятно, сфера содержания избегается врачами из-за видимой невозможности обозначить проблему кажущегося отсутствия какой-либо цельности или структуры в обсуждаемом (речевом или неречевом) психотическом поведении.

При совершенно однозначном предпочтении психиатрами именно плана выражения культуролога в обсуждаемых явлениях заинтересует соотношение плана содержания и плана выражения.

Б. Успенский рассматривает аналогичную проблему на материале анализа сновидений. Не вдаваясь в рассмотрение соотношения сна и психоза (сон как психоз нормального человека; функционирование психики в условиях сна на уровне Primari Process и т. д.), можно сказать, что следующее замечание Успенского правильно и в отношении психоза: «В одном случае речь идет о том, что видят (или принято видеть) во сне, в другом — о том, как об этом рассказывают (или принято рассказывать). Так, мы можем предположить, что сновидения подчиняются стереотипам мифологических представлений, отражая так или иначе усвоенные мотивы и образы… Интерпретация и соответствующая унификация может осуществляться в процессе перевода образов сновидений в текст, повествующий об этом сновидении» (20).

Предположительно, приобретая образы, вернее, образцы мистического поведения извне, больной структурирует их в текстовом и акциональном аспекте с большей непосредственностью, чем сновидец (о неопосредованности психотического речепорождения; отсутствии традиций, клише и сценариев в дискурсе бреда см. ниже).

Интересно отметить, что даже внутри группы психозов с религиозным содержанием, основываясь на нашем клиническом опыте, можно выделить некоторые интересные этнокультуральные и гендерные различия.

Случаи мессианских психозов значительно чаще встречаются у иудеев, чем у мусульман. Скорее всего, это отражает меньшую значимость Махди в исламе, с одной стороны, и огромный накал актуального мессианского ожидания в иудаизме —
с другой.

Практически полное отсутствие так называемого иерусалимского синдрома среди мусульман отражает малую значимость Иерусалима для ислама (6, 27, 37).

Подавляющее число мессианских психозов встречается у мужчин. В нашей практике нет ни одного случая женщины-«Мессии». Здесь уместно обратиться к Гершону Шолему: «И в историческом, и в метафизическом плане это учение (каббала) по своему характеру мужское, созданное мужчинами для мужчин. Длительная история еврейской мистики не обнаруживает даже следа женского влияния» (22).

Редко, но встречаются у женщин психозы с пророческим содержанием (все эти случаи мы наблюдали у христиан), притом что, согласно мировой статистике, число мистических психозов среди женщин выше, чем среди мужчин (47).

Случаи одержимости бесами среди психически больных — прерогатива мусульманских больных (одержимость джиннами) и больных христиан. Безусловно, и это клиническое наблюдение опирается на определенное историко-культуральное различие: «В ряду многих отличий христианства от породившего его иудаизма стоит значительная разветвленность и разработанность христианской демонологии сравнительно с демонологией ветхозаветной» (16).

Необходимо подчеркнуть, что в контексте наших исследований важно как речевое, так и неречевое поведение больного: то есть как само действие, так и рассказ об этом действии.

Следует отметить, что огромное число описанных случаев укладывается в рамки бредового синдрома. Это значит, что преобладающим показателем в клинической картине служит бред. Поэтому здесь мы можем использовать ранее выделенные критерии бредового текста (7): непосредственный характер продукции бреда; отсутствие традиции обучения и передачи бредового дискурса и, соответственно, бредового поведения. (Одной из причин отсутствия традиции передачи может быть то, что для больного нет самоидентификации с «классом» больных. С этих позиций интересна ситуация, когда в одном отделении встречаются, например, два «Мессии». Каждый больной моментально называет своего собеседника сумасшедшим, опираясь на свои (в основном правильные и логичные) диагностические критерии.)

Все нарративы и действия психотика, с его точки зрения, успешны и непротиворечивы (53). Рассмотрение соотношения слова и действия, плана содержания и плана выражения в бредовом расстройстве, вычленение «единиц действия» в контексте психотического расстройства должно с необходимостью опираться на достижения семиотики и фольклористики (12, 19, 20). Так, выделяя тип поведения некоторого мистического персонажа из множественных вариативных проявлений, мы можем указать на современное представление об этом персонаже и круге его функций, определить его религиозную подоплеку, культурные и традиционные напластования. Важно сравнить такого рода результат с фольклорными исследованиями современной мистики, в которых тот же объект рассматривается на основе «вторичных» источников: пересказываемых текстов, проигрываемых обрядов и т. д. Именно этот диалог может стать задачей будущих исследований и предметом обсуждения как фольклористов, так и психиатров.

Литература

1. Бартольд В. Ислам / Бартольд В. Сочинения. Т. 6. М.: Наука, 1966. С. 81–138.

2. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М.: Издательство независимой психиатрической ассоциации, 1993.

3. Грюнебаум Г. Параллелизм, взаимопроникновение и взаимо­влияние в X веке между арабской и византийской философией, литературой и религиозной мыслью / Грюнебаум Г. Основные черты арабо-мусульманской культуры. М.: Наука, 1981.

4. Деглин В., Черниговская Т. Решение силлогизмов в условиях преходящего угнетения правого или левого полушарий мозга // Физиология человека. 1990. Т. 16. № 5. С. 21–28.

5. Егоров А. Координация деятельности полушарий мозга человека при осуществлении когнитивных функций. АДД. СПб., 1999.

6. Зислин И., Спивак И. Иерусалимские этюды // Независимый психиатрический журнал. № 4. 1999. С. 45–51.

7. Зислин И., Куперман В., Егоров А. Структура и семантика бреда //
Современная российская мифология. М.: РГГУ, 2005.

8. Иванов В. Структура гомеровских текстов, описывающих психическое состояние // Структура текста. М.: Наука, 1980. С. 81–118.

9. Иванов В. Нечет и чет. Асимметрия мозга и динамика знаковых систем / Избранные труды по семиотике и истории культуры. М.: Школа «Языки русской культуры», 1998. Т. 1. С. 453–
462.

10. Ионова Ю. Шаманство в Корее / Символика культов и ритуалов народов зарубежной Азии. М.: Наука, Главная редакция восточной литературы, 1980. С. 4–36.

11. Николаенко Н. Зрительно-пространственные функции правого и левого полушарий мозга. АДД. СПб., 1993.

12. Новик Е. Обряд и фольклор в сибирском шаманизме М.: Нау­-
ка, 1984.

13. Пашковский В. Психические расстройства с религиозно-мистическими переживаниями. СПб., 2006.

14. Петрушевский И. Ислам в Иране в VII–XV веках Л.: Издательство Ленинградского университета, 1966.

15. Рабинович Е. Мерное время // Ноосфера и художественное творчество. М.: Наука, 1991. С. 139–153.

16. Рабинович Е. Выработка стратегии поведения в поздней античности (Феб-Люцифер) // Этнические стереотипы поведения. М.: Наука, 1985. С. 95–120.

17. Руднев В. Шизофренический дискурс // Логос. 1999. № 4. С. 32.

18. Спивак Д. Измененное состояние сознания: психология и лингвистика. СПб.: Ювента, 2000.

19. Топоров В. О ритуале. Введение в проблематику / Архаический ритуал в фольклорных и раннелитературных памятниках. М.: Наука. Главная редакция восточной литературы, 1988. С. 7–60.

20. Успенский Б. История и семиотика / Успенский Б. Избранные труды. Т. 1. Семиотика истории. Семиотика культуры. М.: Гнозис, 1994. С. 9–49.

21. Шнайдер К. К введению в религиозную психопатологию // Независимый психиатрический журнал. 1999. № 2. С. 5–10.

22. Шолем Г. Основные течения в еврейской мистике: В 2 т. Т. 1. Иерусалим: Библиотека-алия, 1993.

23. Шолем Г. Основные течения в еврейской мистике: В 2 т. Т. 2. Иерусалим: Библиотека-алия, 1993.

24. Элиаде М. Шаманизм. Архаические техники экстаза. Киев: София, 2000.

25. Якобсон Р. Полушария головного мозга и языковая структура в свете взаимодействия / Якобсон Р. Избранные работы. М.: Прогресс, 1985. С. 270–286.

26. Ярхо Б. Средневековые латинские видения // Восток-Запад. М.: Наука. Главная редакция восточной литературы, 1989. С. 18–55.

27. Bar-El Y., Durst R., Katz G. et al. The Jerusalem syndrome // British Journal of Psychiatry. 2000. Vol. 176. Issue 1. P. 86–90.

28. Binnet Ch. La Folie de Jesus. Paris, 1910.

29. Crossley D. Religious Experience Within Mental Illness Opening the Door on Research // British Journal of Psychiatry. 1995. Vol. 166. Issue. 3. P. 284–286.

30. Dein S., Loewenthal K. Editoral // Mental Health, Religion & Culture. 1999. Vol. 2. Issue 2. P. 101–104.

31. Fenwick P. The neurophysiology of religious experience // Psychology and Religion / Ed. By D. Bhugra. London, NY: Routledge, 1996.

32. Getz G., Fleck D., Strakowski S. Frequency and severity of religious delusions in Christian patients with psychosis // Psychiatry Res. 2001. Vol. 103. No. 1. P. 87–91.

33. Goodman F. Speaking in Tongues: A Cross-Cultural Study of Glossolalia. Chicago, London.: The University of Chicago Press, 1974.

34. Greenberg D., Witztum E. Problems in the Treatment of religious patients // Am J Psychother. 1991. Vol. 45. No. 4. P. 554–565. DOI: 10.1176/appi.psychotherapy.1991.45.4.554

35. Greenberg D., Witztum E. Sanity and Sanctity: Mental Health Work Among the Ultra-Orthodox in Jerusalem. New Haven: Yale University Press, 2001.

36. Herman S. Understanding the Bible: Does Psychopathology Help? Режим доступа: https://www.julianjaynes.org/jjsforum/viewtopic.php?f=11&t=25 (дата обращения: 11.01.2022)

37. Fastovsky N., Teitelbaum A., Zislin J. et al. Jerusalem Syndrome or Paranoid Schizophrenia? // Psychiatric Services. 2000. Vol. 51. No. 8. P. 1052. doi:10.1176/appi.ps.51.8.1052-a. PMID10913469.

38. Jaynes J. Consciousness and Voices of Mind // Canadian Psychology/Psychologie canadienne. 1986. Vol. 27. No. 2. P. 128–148. Режим доступа: https://doi.org/10.1037/h0080053 (дата обращения: 11.01.2022).

39. Kuperman V. Narratives of psychiatric malingering in works of fiction // Medical Humanities. 2006. Vol. 32. No. 2. P. 67–72.

40. Kuperman V., Zislin J. Semiotic perspective of psychiatric diagnosis // Semiotica. 2005. Vol. 155. No. 1–4. P. 1–13.

41. Lukoff D. The diagnosis of mystical experiences with psychotic features // Journal of transpersonal psychology. 1985. Vol. 17. No. 2. P. 155–181.

42. Lukoff D., Lu F., Turner R. Cultural considerations in the assessment and treatment of religious and spiritual problems // Psychiatr Clin North Am. 1995. Vol. 18. No. 3. P. 467–485.

43. Persinger M. A. Vectorial cerebral hemisphericity as differential sources for the sensed presence, mystical experiences and religious conversions // Percept Mot Skills. 1993. Vol. 76. No. 3. Pt. 1. P. 915–930. doi: 10.2466/pms.1993.76.3.915.

44. Sanderson S. Authentic religious experience or insanity? // J. Clin Psychology. 1999. Vol. 55. Issue 5. P. 607–616.

45. Saver J., Rabin J. The neural substrates of religious experience //
J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1997. Vol. 9. No. 3. P. 498–510. doi: 10.1176/jnp.9.3.498.

46. Scharfstein B. Mystical Experience. Indianapolis: Blackwell, 1973.

47. Sjorup L. Mysticism and Gender // J. Feminist Studies in Religion. 1997. V. 13. No. 2. P. 45–68.

48. Smith A., Tart C. Cosmic consciousness experience and psychedelic experiences: a first person comparison // Journal of Consciousness Studies. 1998. Vol. 5. No. 1. P. 97–107.

49. Stark R. A Theory of Revelations // Journal for the Scientific Study of Religion. Vol. 38. No. 2. P. 287–308.

50. Taber K., Hurley R. Neuroimaging in Schizophrenia: Misattributions and Religious Delusions // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2007. Vol. 19. No. iv-4. Режим доступа: https://doi.org/10.1176/jnp.2007.19.1.iv (дата обращения: 12.01.2022).

51. Westermeyer J., Wintrob R. Folk criteria for the diagnosis of mental illness in rural Laos: On being insane in sane places // The Ame­rican Journal of Psychiatry. 1979. Vol. 136. No. 6. P. 755–761. Режим доступа: https://doi.org/10.1176/ajp.136.6.755 (дата обращения: 12.01.2022).

52. Winkelman M. The Neural Ecology of Consciousness and Healing. Wesport. Connecticut.: Bergin & Garvey, 2000.

53. Zislin J., Kuperman V., Durst R. The generation of psychosis: a pragmatic approach // Medical Hypotheses. 2002. Vol. 58. No. 1. P. 9–10.

Обоняние как инструмент визионера 30

Нарративы психотических больных поставляют обширный, необычный и в большой степени невостребованный материал для фольклористики и антропологии. По сути, любой случай клинической нарративизации демонстрирует слияние коллективных культурных моделей с индивидуальным сознанием рассказчика (10). Однако именно в развитии психоза, где внутренняя реальность болезненного мышления подменяет «объективную», обнажается основа фоновых культурно-социальных представлений о мире, усвоенных больным. Настоящее исследование, посвященное роли запахов в нарративах психотиков, проводилось в фольклорно обедненной среде современных образованных городских жителей, носителей разных этнических, культурных и религиозных традиций. Но и у таких больных психотическое видение мира демонстрирует поразительную близость множественным мотивам и сюжетным элементам, сохранившимся в сказочных, мифологических и легендарных текстах. В рамках ольфакторной темы мы стремимся показать, что материалы клинических интервью могут привлекаться для проверки гипотез о присутствии, распространенности и вариативности следов фольклорной архаики в «наивной» картине мира современного человека.

Мотив обоняния часто появляется в нарративах тех психотиков, которые приписывают себе всезнание или одну из его частных разновидностей: визионерство, причастность к государственным или военным тайнам, профетизм. Такие пациенты практически всегда отождествляют себя с высокопоставленными служащими, пророками, божественными посланниками или собственно божествами. В их картине мира обоняние может играть ключевую идентификационную роль в определении границ своей группы; в выявлении избранников, обладающих сходными качествами, или чужаков; в опознании болезни, опасности или ущерба. Отрывок клинического интервью психиатра И. Зислина с Л., русскоговорящей пациенткой 62 лет (диагноз: «шизоаффективное расстройство, маниакальная фаза») демонстрирует такое использование обоняния. Л. говорит о своей особой, богоданной миссии защищать Израиль от внешней агрессии. В числе не­обычных свойств своей личности называет прозорливость, способность к быстрому изучению иностранных языков и умение моментально диагностировать болезни.

И.: Есть еще такие же люди, как вы?

Л.: Конечно. Безусловно.

И.: Много их?

Л.: Конкретно ответить на вопрос?

И.: Много или мало? Сотни, тысячи, миллионы?

Л.: Планета Земля, сколько всего людей на сегодняшний день?

И.: Миллиарды, пять миллиардов.

Л.: Не больше?

И.: Ну, может быть.

Л.: Из этих пяти миллиардов, может быть, ну, сто тысяч, нет, навряд ли, нет, меньше, меньше таких, как я…

И.: Это избранные люди?

Л.: Избранные Богом, да.

И.: Богом?

Л.: Да, Богом.

И.: Вы можете узнать этих людей по каким-то признакам?

Л.: Да.

И.: По каким?

Л.: Я сейчас не могу вам так…

И.: Ну по каким признакам, по взгляду, по виду, по одежде, по…

Л.: По запаху, который меня будет раздражать или не раздражать. По тому, как моя голова повернется в его сторону или не повернется. Потому что вот этим зрением боковым я вижу все, что никто не видит. Вот так (обводит руками окружность на уровне головы. — Прим. автора).

И.: Это у вас такая способность? То есть вы вот смотрите прямо, у вас поле зрения широкое?

Л.: О! Еще какое.

И.: Сколько? Вы можете видеть и сзади?

Л.: Да.

И.: Абсолютно все, что происходит?

Л.: Да.

Следующая запись подтверждает, что ольфакторная сверхчувствительность воспринимается в качестве особого дара. Больная Х., 30 лет (диагноз: «параноидная шизофрения»), считает себя божеством мужского рода и одновременно идентифицирует себя с Богом, Сатаной, Хеопсом, Эйнштейном, Моцартом и Клеопат­рой. Отрывок приводится в переводе с иврита:

И.: Х., я хотел бы расспросить вас о запахах.

Х.: Я кошка!

И.: Что запахи значат для вас?

Х.: Запах — это то, что люди делают: дела хорошие и дела плохие. Например, запах духов, хорошего кофе, хороших вещей. Знать, что хорошо, что плохо, что испорчено, а что не испорчено, что можно есть, а что нельзя. Чувство обоняния у меня очень развито.

В.: Что это значит?

Х.: Я могу чувствовать запахи, которые вы все не чувствуете.

В.: Вы хотите сказать, что вы можете чувствовать запахи, которые обычные люди не чувствуют?

Х.: Да. (Нюхает лист бумаги) Могу понять, лист старый или новый…

В.: А что еще вы можете понять по запаху?

Х.: Хороший ты человек или плохой человек, стоит иметь с тобой дело или нет.

Практически то же применение обонянию находит пациент-
Мессия, утверждающий, что доктор (или другие люди, находившиеся ранее в этом помещении) совершал в прошлом дурные поступки. Плохой запах этих поступков мешает пациенту отвечать на вопросы и находиться в одной комнате с недостойным доктором. У другой психотической больной пророческие способности, в частности, выражаются в повышенной обонятельной способности чувствовать чужую болезнь на
расстоянии.

Характерно, что ни в одном из нарративов запах не специфичен: он не сличается с известными объектами ольфакторного пространства, не несет никакой собственно обонятельной характеристики («тухлый», «свежий», «кислый», «сладкий»), а задается лишь в универсальных терминах «хороший/плохой», «приятный/неприятный». Источником запаха назначается некоторая нематериальная субстанция: дурной поступок, избранность, болезнь, явно выступающая здесь не в материальном, а в идеальном качестве, либо личностные характеристики. При очевидной нефизиологичности обонятельных явлений, описываемых больными, кажется существенным упомянуть о биомедицинских исследованиях сенсуальных отклонений при душевных расстройствах психотического ряда.

* * *

В становлении психотического мироощущения могут быть задействованы в разной степени все органы чувств, и посредством любого из них больной может регистрировать отклонения в собственном состоянии. Существенно, что природа галлюцинаторных феноменов вообще и ольфакторных в частности представляет собой не «болезнь» какого-либо периферического анализатора (например, тактильного или слухового), а сложное нейрокогнитивное нарушение (11, 15). В маниакальных состояниях, где мессианские и пророческие бреды встречаются наиболее часто, больной может испытывать резкое обострение всех чувств: мир наполняется звуками, красками и запахами, способность к улавливанию оттенков утончается и усиливается многократно. Тем не менее объективные измерения в сенсорной сфере (например, измерения порогов чувствительности) не регистрируют существенных перемен у таких больных. Как и при галлюцинаторном переживании, здесь речь идет о внутреннем ощущении, психотическом по происхождению.

Наиболее часто встречаемые галлюцинации при шизофрении — вербальные, то есть слуховые (в частности, разного рода голоса, обычно приказного или комментирующего содержания). За ними следуют зрительные, затем осязательные (как при «дерматозе» или «паразитозе» (9)). Еще реже врачи наблюдают ольфакторные (обычно в составе дисморфофобических бредов) и вкусовые галлюцинации. Необходимо отметить, что тактильные, ольфакторные и вкусовые галлюцинации обычно встречаются в картине экзогенных психозов, то есть психозов, вызванных внешними, в том числе токсическими, факторами. Ольфакторные галлюцинации также описаны при депрессии, эпилепсии, старческом слабоумии и некоторых других состояниях (8, 13).

Распространенное мнение о редкости обонятельных галлюцинаций при шизофрении привело к полному практическому игнорированию данной психопатологической симптоматики. Так, скажем, если при стандартном психиатрическом интервью вопрос о «голосах» обязателен, то вопрос о нарушениях обоняния и вкуса является скорее исключением, чем правилом. Наш клинический опыт показывает, что при целенаправленном опросе ольфакторные изменения среди психотических больных совсем не редки. Такие нарушения, впрочем, не достигают уровня истинных галлюцинаций: как правило, они остаются лишь составными элементами бредовой интерпретации.

Сам характер ольфакторных явлений при шизофрении совершенно неоднороден по происхождению и клиническим проявлениям. Иначе говоря, эти явления могут вызываться нарушениями нейрофизиологической системы на совершенно разных уровнях. Первоначальные представления об ослаблении обоняния при шизофрении — в плане распознавания и различения запахов, изменений в пороге чувствительности в определении запахов, нарушений памяти на запахи и т. д. — сменились новыми (14). Результаты последних исследований показывают, что ольфакторное ослабление может вызываться не развитием болезни, а применением лекарств. При этом отмечено, что больные, которые прежде не получали лекарственное лечение, имеют значительно более выраженную чувствительность к отдельным запахам даже по сравнению со здоровыми респондентами (16).

* * *

Несомненно, идея обоняния как ведовского инструмента у психотиков восходит к архаическому комплексу воззрений на пророчество, зафиксированному в фольклорных и мифологических традициях. Попытаемся конспективно проследить эту связь. В своей среде фольклорный человек лишен ольфакторных характеристик. Так, в славянской традиции запахами наделяются лишь болезни, пороки или благие деяния: часто аромат праведности или греховности проявляется лишь после смерти человека (3). «Согласно славянским народным воззрениям лишь немногие из живых людей обладают даром видения как бы невидимого мира. Это люди особой праведности. Они видят, потому что приближаются духом своим к существам как бы “бестелесным” и общаются с ними» (7). Запах как предмет моральной оценки возникает и в еврейском каббалистическом трактате Сефер Зоар: «а Меccия будет различать людей по запаху» (Иофор, Иcх. 18:1–20:26). Эти наблюдения крайне близки диагностическим свидетельствам психотических больных о чутье на дурные поступки или недомогания. Например, больная О. указывает, что именно запах подсказал ей, что ее ребенок подвергся физическому насилию (см. также примеры выше).

Обоняние прежде всего упоминается фольклористами как канал взаимодействия и взаимоузнавания живых и мертвых: «Соотношение слепоты и смерти понятно в контексте психофизического опыта зрения и социокультурного различения видимого и невидимого, явного и скрытого, социального и не-(анти-)социального <…> Умереть — значит потерять зрение» (1). Достаточно вспомнить классический анализ фигуры Бабы Яги, сделанный В. Проппом в работе «Исторические корни волшебной сказки» (6). Мир мертвых не способен видеть живого человека, но улавливает его запах: фактически мертвецами управляет обоняние. Стойкость этого поверия подкрепляют многочисленные появления слепой, но обонятельно чуткой нежити в мировом фольклоре и литературе (Панночка в «Вие», Назгулы в «Братстве колец» Толкина, сказочный Кащей и др.). Лишь немногие из мира мертвых (Вий, Медуза Горгона) зрят живых и лишь в особых обстоятельствах: например, при контакте «глаза в глаза» (5). В свою очередь, живые в фольклоре чувствительны к запаху мертвечины и сторонятся его. В силу сюжетной симметрии ожидается, что проникающие в мир мертвых живые (Одиссей, Орфей, Тезей, многочисленные сказочные персонажи) ориентируются в нем лишь по нюху. Однако это не так: живых визионеров слепота настигает именно в своем мире.

Вопрос о связи избранничества и оптической немощи задан еще Проппом: «специальное исследование слепоты, может быть, покажет, почему пророки и провидцы (Тиресий), освободители народа (Самсон), праотцы (Яков, Исаак), вещие поэты (Гомер) часто представляются слепыми» (6). В обозначенный ряд персонажей входят такие мифологические или мифологизированные фигуры, как богиня Фемида, болгарская ясновидящая Ванга, поэт Джон Милтон и пр. Предположительно, зрение оставляет тех, кто причастен к не- или сверхъестественным сферам. Сверхъестественное недоступно обычному зрению и губительно для него. Отсюда табу на видение божества или освященного ритуала и сопряженное с ним наказание слепотой, отраженное в разнообразных мифо-религиозных традициях (ср. разделы C311.1.2, C943 и Q451.7.0.2 в указателе мотивов Томпсона (17); также описание вятского женского обряда «троецыплятницы» (5) и средневековый сюжет о леди Годиве). И в контексте кары связь незрячести с визионерством сохраняется. Так, по одной из версий античного мифа, Тиресий ослеплен Афиной за то, что видел ее обнаженной во время купания: в возмещение она наделяет Тиресия пророческим даром (см. также «Моисей закрыл лице свое, потому что боялся воззреть на Бога» (Исх. 3:6)); «И потом сказал Он: лица Моего не можно тебе увидеть, потому что человек не может увидеть меня и остаться в живых <…> И когда сниму руку Мою, ты увидишь Меня сзади, а лице Мое не будет видимо» (Исх. 33:20, 23). Той же природы слабое зрение Иакова, видевшего лестницу с ангелами Божьими и Гос­подом (Быт. 28:12–13). Видимо, здесь действует компенсаторная логика: у человека может быть лишь одно зрение, и если он провидец, обладающий потусторонним зрением, то зрения по­сюстороннего он лишен.

Итак, от визионера требуется другое зрение — не то, которое предоставляют глаза. Отсутствие или слабость зрения становится признаком провидческой силы, показателем высшего зрения. Этим объясняется традиция (ритуального или фактического) ослепления тех, чье предназначение заключается в общении с иными мирами, например царей и жрецов, заключаемых в полную темноту. Известное подтверждение этим выкладкам мы видим в истории болезни Р., пациентки 24 лет, диагноз: «шизофреноформное расстройство». Больная объявляет о своем профетическом даре и решительно связывает свою способность с объективно существующим нарушением зрения. При этом Р. подчеркивает, что ее способность к ясновидению усиливается, когда она не носит контактные линзы. Если зрение визионера подавлено, то непосильное для обычных органов чувств восприятие находит другие сенсорные каналы, часто ольфакторные. В известном смысле, провидеть значит обонять. В пользу такой подмены говорит и бытовое представление об обострении чувств при утрате одного из сенсорных каналов: считается, скажем, что слепцы обладают повышенной чувствительностью к запахам и обостренным слухом.

О связи зрения с обонянием в контексте провидения говорит следующий отрывок из интервью с больной О., 37 лет, диагноз: «острый психоз». Отрывок приводится в переводе с иврита:

И.: Что для вас значат запахи?

О.: С помощью запахов я проникаю в суть вещей и вижу их.

И.: Каких вещей?

О.: В суть любых вещей, какие только захочу, будь то вещь или человек. Так, я вижу форму, цвет, суть вещи.

И.: Вы способны все это понять с помощью запаха?

О.: Да, и если это не проходит через запах, то проходит через голову. Но в последнее время у меня нет больших способностей по части запахов.

И.: Запахи вам важны для предвидения будущего?

О.: Да, через запах я предвидела корабль «Карин А» и убийство министра (недавние события в Израиле: поимка корабля с контрабандным оружием для Палестинской автономии и убийство израильского министра Зееви палестинскими террористами. — Прим. автора). Запах поднимается в глаза и таким образом проникает в суть вещей. Ведь если в глаза закапывают глазные капли, то капли спускаются в нос. Значит, есть связь между глазом и носом и, возможно, ухом, но с ухом я не уверена.

И.: Какой запах для вас самый важный?

О.: Запах моего ребенка. С помощью этого запаха я могу проникнуть в суть вещей и видеть, что произойдет.

В актуализации провидческого дара обоняние лишается самостоятельного значения и семантически смыкается с любой другой сенсуальной модальностью, задействованной для той же цели. Такого рода синэстезия в равной степени применима к фольклорным текстам и записям психотических больных. Возможно, мотив обоняния чаще появляется в качестве визионерского инструмента у психотиков, чем, скажем, осязание, в силу большей фразеологической и паремической задействованности ольфакторной лексики. Нам не встречались случаи, где ясновидение осуществлялось только при помощи осязания или вкуса. По всей видимости, именно в таком ключе следует воспринимать появление необычайно чутких носов и широких полей зрения в упомянутых психотических нарративах: как альтернативный показатель профетической слепоты, как знак другого зрения.

Итак, современные провидцы, которых мы находим среди разноязыких, разновозрастных и разноэтничных психотических больных, разделяют традиционные воззрения на связь органов чувств и визионерского дара. Примечательно, что психотики не составляют единой референтной группы для целей фольклорист­ского или культурологического исследования. Психотики не объединены традицией производства, передачи и сохранения текстов; не создают собственного фольклора, по крайней мере сознательно; не ощущают культурной или социальной причастности к коллективу, который задается исключительно диагностическими параметрами (4). Тем значительней для исследователя сходство представлений, полученных от случайно подобранной группы информантов. Концепция ущербности зрения и компенсаторной развитости обоняния у ясновидящих — это лишь один из возможных вариантов в синхронном развитии темы провидения и прорицания. Тем не менее ольфакторное восприятие мира у душевнобольных разрушает семиотическую прозрачность привычного круга идей, связанных с обонянием, и обеспечивает панорамный взгляд на проблему.

Литература

1. Богданов К. Повседневность и мифология: исследования по семиотике фольклорной действительности. СПб.: Искусство-СПБ, 2001.

2. Зеленин Д. Избранные труды: Статьи по духовной культуре 1901–1913. М.: Индрик, 1994.

3. Кабакова Г. Запахи в русской традиционной культуре // Живая старина. 1997. № 2. С. 36–38.

4. Куперман В., Зислин И. К структурному анализу бреда // Солнечное сплетение. 2001. № 18–19. С. 254–270.

5. Неклюдов С. О кривом оборотне (к исследованию мифологической семантики фольклорного мотива) / Проблемы славянской этнографии. Ленинград: Наука, 1979. С. 133–141.

6. Пропп В. Морфология волшебной сказки. Исторические корни волшебной сказки. М.: Лабиринт, 1998.

7. Толстой Н. К реконструкции семантики и функции некоторых славянских изобразительных и словесных символов и мотивов / Фольклор и этнография. Проблемы реконструкции фактов традиционной культуры. Ленинград: Наука, 1990. С. 47–67.

8. Adams R. D., Victor M. Principles of Neurology. 5th ed., NY:
McGraw-Hill Inc, 1997.

9. Bhatia M. S., Jagawat T., Choudhary S. Delusional parasitosis: a clinical profile // International Journal of Psychiatry and Medicine. 2000. Vol. 30. No. 1. P. 83–91. DOI: 10.2190/BBDT-CGB9-BB3L-8HM3

10. Garro L. Narrative Representations of Chronic Illness Experience: Cultural Models of Illness, Mind, and Body in Stories Concerning the Temporomandibular-Joint (TMJ) // Social Science and Medicine. 1994. Vol. 38. No. 6. P. 775–788. DOI: 10.1016/0277–9536(94)90150–3

11. Feigenberg J., Zislin J. Receptor component and active component in the psychology and psychopathology of perception // Medical Hypotheses. 2000. Vol. 54. No .2. P. 169–171.

12. Kerekovic M. The relationship between objective disorders of smell and olfactory hallucinations // Acta Otorhinolaringologia Belgica. 1972. Vol. 26. No. 5. P. 518–523.

13. Martzke J., Kopala L., Good K. Olfactory Dysfunction in Neuropsychiatric Disorders: Review and Methodological Considerations // Biological Psychiatry. 1997. Vol. 42. No. 8. P. 721–732. DOI: 10.1016/s0006–3223(96)00442–8.

14. Moberg P. I., Agrin R., Gur R. et. al. Olfactory Dysfunction in Schizophrenia: A Qualitative and Quantitative Review // Neuropsychopharmacology. 1999. Vol. 21. No. 3. 325–340. DOI: 10.1016/S0893–133X(99)00019–6.

15. Siegel R., West L. J. (eds.). Hallucinations: Behavior, Experience, and Theory. NY.: Wiley Biomedical Publications, 1975.

16. Sirota P., Davidson, B., Mosheva T. et. al. Increased olfactory sensitivity in first episode psychosis and the effect of neuroleptic treatment on olfactory sensitivity in schizophrenia // Psychiatry Research. 1999. Vol. 86. No. 2. P. 143–153.

17. Thompson S. Motif-index of folk-literature: a classification of narrative elements in folktales, ballads, myths, fables, mediaeval romances, exempla, fabliaux, jest-books, and local legends. Bloomington: Indiana University Press, 1960.

Хорошо ли быть юродивым? 31

В самом деле, не пойти ли мне в юродивые, авось, буду блаженнее.

А. Пушкин

Данная заметка — мой отклик на статью. М. и С. Ларских «Феномен “юродство Христа ради” — редкий психологический феномен или психическое расстройство?» (3).

Нельзя не отдать должное смелости авторов, затрагивающих тему юродства и психиатрии. Вопрос о схожести поведения безумного и юродивого неоднократно поднимался в литературе, да и этимологически «юродивый» восходит именно к странности и безумию. Но, отдавая уважение смелости М. и С. Ларских, нельзя не признать, что многие положения, выдвинутые в статье, вызывают серьезные вопросы и возражения. И возражения эти, как я постараюсь показать ниже, носят достаточно общий для психиатрии характер.

Авторы статьи четко декларируют свою задачу: «обнаруживается вопрос о том, является ли феномен “юродство Христа ради” редким психологическим феноменом или патопсихологическим расстройством?» (выделено автором). Таким образом, авторы пытаются рассмотреть определенный тип исторического поведения, втиснув его в рамки простой дихотомии: феномен психологичес­кий / психическое расстройство.

И далее: «К таким труднообъяснимым и не подходящим ни под одну международную классификацию болезней относится и феномен “юродство Христа ради”?» Однако хочется спросить: почему эти явления вообще должны подходить под какую-то психиатрическую классификацию и измеряться психиатрическим метром? При чем здесь психиатрия?

Желание психиатров рассмотреть любые явления с точки зрения клиники не новы, но очень редко оправданны. Многие, да, пожалуй, все психологические/житейские явления, взятые сами по себе, никоим образом нельзя поместить и помещать в прокрустово ложе психиатрии: любовь, жадность, заботу о ближнем, убийство, людоедство, веру в пришельцев. Да, мы наблюдаем все их и в клинике, но не как психологические, а как патологические. Такими они становятся не сами по себе, а как выражение некоего душевного слома и оказываются в другом качестве и с другим смыслом именно в рамках болезни.

С самого начала авторы ограничивают себя рамками, которые в ходе работы сами же пытаются развенчать, но попытка эта оказывается малопродуктивной. Причина такой непродуктивности в том, что рамки эти фальшивые. При их применении любое явление, о котором мы говорили ранее, автоматически, лишь по прихоти исследователя характеризуется как «норма» или «патология». Это мы и попытаемся доказать, анализируя текст настоящей статьи.

Будучи врачами, уважаемые исследователи не скрывают радости и профессионального удовлетворения от того, что, согласно принятым психиатрическим классификациям, нет соответствия между юродством и психической болезнью. Однако нам придется огорчить коллег. Представляется, что они просто не там ищут, да и сам вопрос поставлен неправильно. С таким же успехом можно спросить: «А жадность, ревность, людоедство, вера в переселение душ или вера в пришельцев — психологический феномен или психическое расстройство?» Ответ на все эти вопросы окажется совершенно одинаковым: может быть, а может и не быть, и именно в зависимости от конкретного явления, каким бы привлекательным или, наоборот, ужасным оно нам ни казалось, в зависимости от конкретного выражения у конкретного пациента. Снова подчеркнем: сам по себе феномен не имеет печати здоровья или болезни. Смысл он приобретает только в контексте. И здесь нет принципиального отличия, например, от восприятия вкуса или цвета. В природе нет «синего» или «красного». Есть только физическая величина — длина волны. Когда больной в делирии видит мелких зеленых животных, зеленый цвет не получает нового патологического качества. Это врач использует физический признак, сообщенный ему пациентом, как часть симптоматики.

Несмотря на то, что авторская методология в тексте четко не прописана, один из базовых постулатов безоговорочно принимается за основу: «Сущностью принципа “болезнь-личность” является “подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения”».

Такой подход, на наш взгляд, слишком общий, совершенно неконкретный и, следовательно, непродуктивный. Да, одно и то же явление может быть и болезненным, и неболезненным. Это банальность. Вопрос в том, почему и как происходит переход от одного к другому и на основании каких критериев принимается решение для конкретного пациента. Нам кажется, что наиболее ярким доказательством неправомерности использования исходного постулата может служить сама рассматриваемая статья.

Будучи вынутым из своего контекста, (пато-)психологического, исторического и культурального, никакое явление само по себе не становится патологическим или непатологическим. В любой группе, такой, например, как юродивые или последователи Кришны, безусловно, будут как абсолютно больные, так и абсолютно здоровые люди, симулянты и притворцы, жулики, проходимцы и т. п., причем с совершенно разной мотивацией поведения.

Юродство, скопчество, кликушество, каннибализм, транссексуализм, воровство или нудизм в такой одномерной дихотомии никак не могут быть рассмотрены.

Описывая поведение юродивого, авторы по непонятным нам причинам используют только агиографическую литературу, в которой заранее заданы рамки и цель описания юродивых как святых. Возможно ли такое в научной работе? Явлению юродства посвящена огромная историческая, культурологическая, филологическая литература, однако ни одной (!) ссылки на нее в статье нет, как нет и упоминания о разных взглядах на юродство и спорах вокруг него.

Из заголовка статьи и из самого текста следует, что феномен «юродство Христа ради», то есть явление, присущее определенной культуре в определенную эпоху, по своим психологическим, культурным и религиозным характеристикам кажется авторам абсолютно гомогенным. Так ли это? Не говоря уже о том, что юродство византийское не равно юродству российскому, а российский юродивый XVII столетия мало похож на ветхозаветного юродивого X века до н. э.

Нельзя не отметить, что конкретных психологических/психопатологических характеристик своих героев авторы не приводят. И это совершенно естественно. Их нет. Для построения таких характеристик потребовалась бы работа совершенно иного плана.

По своей наивности уважаемые коллеги даже не задаются вопросом, можно ли автоматически переносить типологию личностную (юродивый как тип поведения) на типологию групповую (юродство как культурно-религиозный феномен). Не говоря уже о том, что само явление «юродство» знакомо и нам, и им только по литературе (важно, по какой литературе, снова подчеркиваем мы), а не как клинический или социальный факт, доступный исследователю. Легкость, с какой психиатры ставят или отрицают диагнозы историческим личностям, просто поражает. А ведь вопрос этот совсем не праздный.

Можно ли вообще маркировать какой-либо тип поведения как исходно патологический? Рассмотрим, например, в контексте авторского подхода, поведение приверженцев таких религиозных движений, как христовщина и скопчество (4). Следуя логике и терминологии авторов, можно задать аналогичный вопрос: самооскопление (у скопцов) или самобичевание (у христовцев) — «психологический феномен» или болезнь? Ответ будет тот же — поведение скопца/хлыста может быть, а может и не быть патологическим. Самооскопление, например, является частью религиозной практики или имеет место под влиянием душевной болезни (5). Наличие или отсутствие патологии определяется не принадлежностью к секте или течению, а лишь конкретным воплощением определенного поведения у данной личности (1).

Справедливости ради надо сказать, что, стараясь не забыть дух психиатрии, авторы пытаются выстроить дифференциальные критерии для юродивых, бомжей, больных и бесноватых.

«Каковы критерии отличия “юродивых Христа ради” от внешне похожих поведенческих феноменов бомжей, психически больных, лжеюродивых (подражающих юродивым), “бесноватых”? (выделено автором). Подробный анализ агиографических источников (выделено автором) позволяет выделить следующие критерии: юродивые не употребляли вино, наркотики; не совершали плотских грехов. В своем большинстве они или были целомуд­ренны, или дали обет безбрачия. Все Христа ради юродивые исповедовали православие и духовно-нравственную жизнь в согласии с верой. В жизнеописаниях юродивых приведено много свидетельств того, что юродивые пребывали в непрестанной молитве, предпочитая днем юродствовать, а по ночам молиться. Святые юродивые посещали храм Божий, исповедовались и причащались Святых Христовых Тайн. “Юродивые Христа ради” требовали ото всех веры в Бога и исправление греховной жизни; учили людей ходить в церковь, исповедоваться
и причащаться».

Проблематичность подобных критериев совсем не в том, что юродивые совершали прилюдные непотребства вплоть до явной сексуальной агрессии (см., например, описание поведения юродивого Симеона (2), другой вопрос, с какой целью) и употребляли горячительные напитки, а в том, кто совершал эти действия и какова была мотивация такого поведения. А она была разной, поскольку в огромной и разношерстной группе юродствующих обнаруживались и безумцы, и притворщики, и истинные праведники. Но нет и не может быть гомогенной группы «юродствующих-здоровых» или «юродствующих-больных». Такой группы нет в природе ни по историческим, ни по культуральным, ни по патопсихологическим критериям.

И здесь мы переходим к следующей, пожалуй, основной проблеме. Психиатры, опирающиеся в исследовании только на агио­графическую литературу, сами создают агиографию — с легким налетом психиатрии, но агиографию. И не более того.

Из текста следует, что М. и С. Ларские являются сторонниками религиозного подхода, но зачем же подкреплять агио­графию психиатрией? Позволим себе процитировать следующее положение статьи: «Все юродивые были награждены от Господа различными дарами: пророчества (этот дар появляется всегда при жизни юродивого); исцеления и чудотворения (эти дары проявляются как при жизни юродивого, так и после его кончины, по молитвам к нему)» (3). «Часто юродивые, обладая даром читать в душе человеческой, отвечали ранее до задаваемого вопроса» (3).

При чтении статьи создается однозначное впечатление, что авторы — люди воцерковленные, считающие юродивых святыми и чудотворцами. (Правда, надо отметить, что пророческое поведение или творение/восприятие чудес не рассматривается ими через призму психопатологии.) Ну, что ж, это их право. Да и разве можно занимать иную позицию, если основной и единственный источник информации — не научная литература, а агиографии, единственная цель которых — показать и подчеркнуть святость юродивого? Проблема только в том, что если наше впечатление правильное, то в таком случае психиатрический спор невозможен и непродуктивен. Как невозможен спор современного психиатра с ветхозаветным пророком или средневековым визионером. А невозможность профессионального спора выводит данную работу из поля клинико-психопатологических штудий.

Таким образом, в попытке дистанцироваться от психиатрии, и доказать святость, а следовательно, и нормальность (и именно в такой последовательности) поведения юродивых, авторы, как нам кажется, достигают совершенно противоположного результата. Если следовать их логике, то психиатрические критерии (даже в их «отрицательном» смысле) автоматически приложимы к любому типу поведения, и это подразумевает возможность столь опасного, на наш взгляд, «панпсихиатрического» подхода.

Снова подчеркнем: у явления социального порядка клинического диагноза нет и не может быть. Феномен такого рода должен рассматриваться клиницистами через использование подхода антропологического, то есть с учетом исторического и культурного фона явления, анализа оригинальных исторических текстов, методов филологии, фольклористики и других смежных наук. Историк, византиновед С. Иванов отмечал: «Культура порождает юродство как жанр, но жанр, в свою очередь, порождает юродство как институт» (2). Именно в таком ключе клинический анализ исторических типов поведения или индивидуальных биографий только и будет иметь смысл. Только так клинический анализ и может стать значимым и продуктивным не только для психиатрии, но и для культурной антропологии. А именно этого в рассматриваемой статье нет, и анализ, проведенный в критикуемой статье, теряет значимость как для клинициста, так и для антрополога. Жития же святых в психиатрических критериях и подпорках не нуждаются совершенно.

Литература

1. Зислин И. Три лика психиатрии: этнографический, транскультуральный, антропологический // Независимый психиатрический журнал. 2018. Ч. 1. № 1. Т. L. С. 18–25. Ч. 2. Т. L. № 2. С. 13–17.

2. Иванов С. Блаженные похабы. Культурная история юродства. М.: Языки славянских культур, 2005.

3. Ларских М., Ларских С. Феномен «юродства Христа ради» — редкий психологический феномен или психическое расстройство? // Неврологический вестник. 2018. Т. L. № 4. С. 52–56.

4. Панченко А. Христовщина и скопчество: Фольклор и традиционная культура русских мистических сект. М.: ОГИ, 2002.

5. Zislin Y., Katz G., Raskin S. et al. Male Genital Self-Mutilation in the Context of Religious Belief: The Jerusalem Syndrome // Transcultural Psychiatry. 2002. Vol. 39. № 2. Р. 257–264. DOI: org/10.1177/136346150203900208

Глава третья
ПСИХИАТРИЯ И ФИЛОЛОГИЯ
Двуязычие и безъязычие
в психотической культуре 32

Эссе

Я юродив цинично мертв.

Я обменяю душу на восемнадцать глаз.

Вот я загляну тебе в рот

И — съем словарный запас.

А. Горенко

Роман (в широком смысле этого слова) филологии с психиатрией имеет долгую и вполне занимательную историю. На протяжении этого странного союза интерес к психиатрии не угасал и в последние десятилетия приобрел новые черты. Игры с семиотикой, структурализмом и постструктурализмом привели к прямым заимствованиям психиатрической терминологии, где, как и в простой клинической практике, понятие «шизофрения» заняло ведущее место («шизокультура», «информационная шизофрения» и т. п.).

Сама «шизофренизация» гуманитарной терминологии достойна внимания и отдельного исследования. Укажем лишь на один аспект. С психологической точки зрения использование столь грозных, непонятных и устрашающих терминов позволяет для самого исследователя снизить и разрушить страх перед болезнью. Ведь если поставить слово «шизофрения» рядом с такими словами, как «культура», «семиотика» и т. д., грозная и неведомая болезнь станет лишь некоторым культурным феноменом, языковой игрой, признаком избранности, а не жизнью разрушающего изгойства. Процитируем для примера Михаила Эпштейна: «Иноумие — это искусство мыслить опасно, игра разума на границе с безумием, игра, в которой самому мыслителю не всегда дано отличать поражение от победы…» (8).

Другим отличительным признаком нового времени является наивная попытка проникновения психиатрии в поле гуманитариев. Бурное развитие техники, и в частности техники, позволяющей визуализировать работу мозга, с одной стороны, и декларируемый явно или неявно редукционизм — с другой, привели к попыткам найти нейрокорреляты везде, где мозг может быть задействован: от писания стихов и романтической любви до мистических переживаний. Методология таких исследований часто наивна и ненадежна. Но красота визуального изображения, порой находящегося на грани абстрактного искусства, и уровень дорогой техники завораживают.

В то же время, безусловно, существует область, на самом глубинном уровне соединяющая и психотического безумца в клинике, и нейронауки, и гуманитарное знание. Это язык. Нет культуры без языка, нет безумца без языка, и нет языка одного для всех.

Попробуем разобраться, почему же именно исследование языка оказывается столь важным и необходимым звеном для понимания душевной патологии.

Всегда существует полилингвизм. И внутри одного существа. Всегда переливания и колебания смыслов дают огромное поле непонимания (на всех уровнях), нескончаемые попытки интерпретации и приближение к пониманию. Сошлемся на Хайдеггера: «Уже свой собственный, родной язык мы постоянно переводим в его же собственное слова» (7).

С этой точки зрения психотик в самом своем грубом и телес­ном проявлении является устрашающей, но интереснейшей моделью соединения глубинных биологических и многослойных культуральных изломов. Именно болезнь в своем устрашающем сломе вытаскивает наружу то, что в норме спрятано от глаз исследователя.

Говорение психотика было и есть хлебом психиатрии.

И здесь возникает определенный парадокс. Психиатрия, будучи, несомненно, самой разговорной областью медицины, практически игнорирует язык, речь, нарратив больного. Для клинициста языковое поведение становится как бы прозрачным, невидимым. Хотя и существующим. Лаканианцы были, по-видимому, последними, кто занимался языком, но с разрывом между психоанализом и клиникой влияние лаканианского подхода к языку на понимание нарушений речи при психозе практически свелось на нет. Это тем более интересно, что нарушения в сфере шизофренической речи представлены практически на всех уровнях. Однако даже классические работы о нарушении значения слов при шизофрении, созданные Львом Выготским в 1930-е годы, оказались совершенно забытыми и развития не получили.

Тем более удивительно или неудивительно (принимая существование вышеназванного парадокса), что психиатрия практически полностью проигнорировала все самые значительные и интересные достижения гуманитарных наук, такие как развитие, понимание и классификации в фонологии, ностратическая теория, структурный анализ и т. д.

Даже область лингвистического анализа афазии (Р. Якобсон) (9), находящаяся, казалось бы, совсем близко к области психиатрии, не оказала на подходы к анализу психотической речи практически никакого влияния. Немногочисленные и робкие попытки свести психотическую речь к варианту афазии и, соответственно, применить методы афатического анализа не могли быть успешными и постепенно заглохли. Психотическая речь не может быть сведена к речи при локальном поражении мозга хотя бы потому, что никакого локального поражения при шизофрении обнаружить невозможно. Здесь уровень нарушения другой.

Шизофреническое нарушение, не разгаданное до сегодняшнего дня, представляет собой поле для обширных исследований на любом уровне — от молекулярно-генетического до лингво-философского. Нарушено как бы все. Но в чем же ядро нарушений? Где первичный слом?

В последние десятилетия возникла гипотеза британского исследователя Тимоти Кроу о том, что на уровне человека разумного шизофрения является лишь платой за использование языка, и все основные симптомы болезни у индивида могут быть описаны как проявление нарушения языка (11).

Теория эта красива и продолжает развиваться, но отклика психиатров, несмотря на то, что основанием ее служат как генетические, так и популяционные исследования, не получила.

Язык остается для клинициста не объектом наблюдения и анализа, а лишь симптомом какого-то другого нарушения.

Понимание роли языка в структуре шизофрении привело нас к попытке описания шизофренической речи и построения модели наблюдения в ситуации психоза у билингвов.

Первый опыт был сделан только на уровне применения теории «речевых актов» Дж. Остина (5) при попытке по-новому понять сущность психотической речи. Теория речевых актов указывает на наличие определенного класса высказываний — перформативных речевых актов, которые сами по себе являются также действиями. Другая отличительная их особенность состоит в том, что они не могут быть рассмотрены как истинные или ложные, а лишь как успешные и неуспешные.

При использовании данной парадигмы стало возможным описать речь психотика как полностью перформативную. Для психотика его нарратив и является собственно действием, причем с максимальной иллокутивной силой, то есть максимально успешным (12).

Такие нарративы можно сравнить с произнесением, например, заговора («амбивалентность заговора, его двойственная природа выражается в его одновременной принадлежности к двум сферам: народному творчеству (фольклору) и институализированным в мифопоэтической модели мира действиям (ритуалу), причем языковое оказывается как формой проявления действия, так и самим действием» (6), или глоссолалией (говорением на языках в ситуации молитвенного экстаза)). Высшей и совершенной формой иллокуции может считаться Божественное сотворение мира с помощью речений.

Одним из наших выводов стало предположение о том, что уменьшение иллокутивной силы должно привести к ослаблению психотической симптоматики.

Для проверки этой гипотезы и была выбрана группа билингвальных (при этом асимметричных, то есть по-разному владеющих языком) психотических больных. Необходимо отметить, что такие пациенты ранее внимания к себе почти не привлекали. Обзор литературы, однако, выявил большой разброс мнений. Так, одни исследователи считают, что на родном языке психоз должен проявляться сильнее, другие — что на втором языке нарушения гораздо более выражены.

На наш взгляд, поляризация в выводах объясняется тем, что не учитывалась фаза (острота) состояния. Нам думается, что на разных стадиях болезни язык(и) функционирует(ют) неодинаково и по-разному взаимодействуют между собой.

Эксперименты показали, что в острейшей стадии психоза — стадии его формирования — родной язык нарушен в несравненно большей степени, чем язык второй, поздно приобретенный. Эксперимент проводился на понимание и трактовку пословиц и идиом на двух языках для пациентов, владеющих русским как родным и ивритом как поздно выученным (классическая ситуация асимметричного билингва). Уникальность ситуации заключается в том, что на русском и иврите существует группа пословиц и идиом, совпадающих почти буквально (например, «яблоко от яблони недалеко падает» или «золотые руки» — в этих языках совпадение абсолютное, включая одинаковый порядок слов). Оказалось, что в острейшей ситуации понимание на родном языке значительно более нарушено, а понимание на втором языке остается сохранно. Что же происходит в динамике? Как мы и предполагали, на выходе из психоза тот же самый пациент возвращается к обычной ситуации, и его понимание на родном языке лучше, чем на втором.

На наш взгляд, в острейшей стадии заболевания, когда происходит «взрывное» формирование психоза, первый, родной, язык как наиболее тесно связанный с мышлением будет нарушаться в гораздо большей степени, чем второй. В момент улучшения состояния, затихания психоза второй язык окажется более нарушенным и затронутым.

Таким образом, можно предположить, что у одного и того же индивидуума существуют как бы разные функции одного и того же языка, но на разных стадиях психотического слома — язык генерации психоза и язык описания психоза.

Модели двойного членения используются в лингвистике давно. Примерами могут служить двойное, по Мартине, членение языка (3, 4) — на план содержания и план выражения — и модель для описания афатических нарушений (кодирующие/декодирующие, ограничение/дезинтеграция, последовательность/одновременность), предложенная Р. Якобсоном (9).

В нашем подходе дихотомическая модель (язык генерации / язык описания) предлагается уже на уровне речевой деятельности, правда, на модели специфической клинической ситуации. Но именно психоз, или, вернее, глубинный слом, им вызываемый, и дает возможность по-новому понять процессы, происходящие и в норме. Применение нашей модели при описании билингвального психоза позволяет иначе взглянуть на норму и по-новому описать патологию.

Данная модель позволяет, как нам кажется, включить сугубо патологические явления, как, например, речь психотика или тексты бредов, в некий более широкий антропологический контекст. При таком подходе широчайший слой культуральных явлений (таких, например, как фольклор, язык, творчество) оказывается в поле зрения психиатров. С другой стороны, антропологи, лингвисты и фольклористы могут обнаружить во многих психотических проявлениях отзвуки очень глубоких и скрытых пластов культурной эволюции.

Принимая роль языка в формировании и генерации психоза, возможно провести параллель с творческим процессом, в котором язык «ведет» творчество (экстаз творения).

В контексте наблюдений над билингвальными пациентами упомянем и билингвальных художников. Вот некоторые случаи.

«В русской традиции знаменателен […] пример Пушкина. Короткие планы произведений, написанные им по-французски, […] позволяют предположить, что два основных его языка различались функционально: языком поэтического выражения по преимуществу был русский, […] а французский был главным языком логического рассуждения (скорее всего, левополушарного)» (2).

«В состоянии помешательства Батюшков говорил по-итальянски и вызывал в своем воображении некоторые прекрасные эпизоды «Освобожденного Иерусалима» Тассо, о которых он громко и вслух рассуждал сам с собой. С ним было невозможно вступить в беседу, завести разговор. Больной отделился от мира, поскольку жизнь в мире предполагает общение» (1).

«В измученном уме Гельдерлина сам язык строит мысль, ибо он больше человеческого духа, который лишь раб языка […]. Но законы духа — метрические, я чувствую это в языке: он набрасывает на дух свою сеть, чтобы тот, уловленный, смог выразить божественное» (10).

Идея о главенствующей роли языка в творчестве в явном или скрытом виде имеет многовековую историю, но уже более 150 лет она прослеживается у двуязычных художников, впавших в безумие.

Здесь, наверное, и кроется страх человека перед потерей разума. Страх потерять себя, свой язык. Но у билингвов есть, как нам кажется, дополнительный запас прочности — второй язык. Именно двуязычие позволяет двум разным языкам, на разных этапах болезни по-разному связанным с мышлением, переключаться и дистанцироваться от катастрофического слома сознания.

У творца же второй язык не только поможет спасти «человека говорящего», но и даст возможность творить, правда, уже в поле языка психоза.

Литература

1. Дитрих А. О болезни русского Императорского Надворного Советника и дворянина господина Константина Батюшкова (1829) / Майков Л. Н. Батюшков, его жизнь и сочинения (1896). М.: Аграф, 2001.

2. Иванов В. Лингвистика третьего тысячелетия: Вопросы к будущему. М.: Языки славянской культуры, 2004.

3. Касевич В. Двойное членение в языке. План выражения и план содержания // Элементы общей лингвистики. М.: Наука, 1977.

4 Мартине А. Основы общей лингвистики // Новое в лингвистике. Вып. 3. М.: Издательство иностранной литературы, 1963. С. 347–566.

5. Остин Дж. Как совершать действия при помощи слов? // Остин Дж. Избранное. М.: Идея-Пресс, Дом интеллектуальной книги, 1999.

6. Топорова Т. Язык и стиль древнегерманских заговоров. М.: Эдиториал УРСС, 1996.

7. Хайдеггер М. Парменид. СПб.: Владимир Даль, 2009.

8. Эпштейен М. Проективный словарь гуманитарных наук. М.: Новое литературное обозрение, 2017.

9. Якобсон Р. Лингвистические типы афазий // Якобсон Р. Избранные работы. М.: Прогресс, 1985. С. 287–300.

10. Якобсон Р. Взгляд на «Вид» Гельдерлин // Якобсон Р. Работы по поэтике: Переводы. М.: Прогресс, 1987. С. 364–385.

11. Crow Т. Is schizophrenia the price that Homo sapiens pays for language? // Schizophr Res. 1997. Vol. 28. No. 2–3. P. 127–41. doi: 10.1016/s0920–9964(97)00110–2.

12. Zislin J. Kuperman V. Durst R. The Generation of Psychosis: a Pragmatic Approach // Medical Hypothesis. 2002. Vol. 58. No. 1. P. 9–10. DOI: 10.1054/mehy.2001.1392

К вопросу о классификации бреда
(попытка структурно-семантического анализа) 33

Изучение роли языка в генезе нарушений мышления и сознания сегодня привлекает внимание самых разных исследователей: от лингвистов и культурологов до психиатров и невропатологов. В современном виде междисциплинарные исследования клинических больных восходят к работам невропатологов конца XIX века, обнаруживших и описавших различные виды афазий, то есть нарушений речи при поражениях определенных зон мозга. Эти труды заложили основу такой области, как неврология речи, и задали новое направление сотрудничеству гуманитариев и врачей. Успехи неврологии привели к формированию во второй половине XX века основных принципов нейролингвистики (2–6, 9, 16–18, 34, 40). В свою очередь, психиатры попытались применить нейролингвистические модели для описания речи душевнобольных, но потерпели неудачу. Было показано, что, несмотря на определенную схожесть речи афатика и речи психотического больного, схожесть эта внешняя и не отражает единого патогенеза болезни в данных группах (25–27, 30, 32, 33, 38, 49, 53).

Впервые описания речевых нарушений появились как обязательный компонент диагностики психического расстройства свыше ста лет назад в классических работах E. Kraepelin, E. Bleuler, представителей французской психиатрической школы (20–22, 36). В дальнейшем в большинстве исследований рассматривалось лишь наиболее радикальное речевое поведение психотиков, а именно разорванная речь (15, 25–28, 44, 47, 48, 53).

Вслед за психиатрами психолингвисты сосредоточились в основном на определении степени связанности «психотических» текстов, то есть текстов, производимых психотическими больными в ходе заболевания (46, 50). При этом игнорировался такой частый и продолжительный в истории болезни феномен, как бред, где разорванность отсутствует вовсе или присутствует в гораздо меньшей степени, чем при других психотических состояниях. Преобладающее место в лингвистической литературе занимает поиск формальных, иногда статистических или количественных характеристик психотического текста (12, 33, 35, 39, 41, 42). Содержательная же сторона бреда практически не затрагивается. Примером такого подхода может служить позиция, выраженная S. Burner: «То, как больные выражают свои идеи или свой бред, в некотором плане более значимо, чем то, что они выражают» (выделено автором) (23).

Другой подход представлен в трудах В. Руднева (13, 14), где последовательно разрабатываются философские, семиотические и культурологические аспекты психопатологического дискурса.

Ограниченность психолингвистических исследований бредового текста заключается в том, что они преимущественно затрагивают синтаксические и дискурсивные аспекты текстообразования, в то время как содержательная сторона этих текстов игнорируется, вероятно, из-за многообразия бредовых сюжетов. В отличие от психолингвистики, психиатрическая систематика обращается к семантическому анализу тематики бредового текста и строит на этой основе базовую классификацию бредовых состояний.

Настоящее сообщение представляет собой попытку иной классификации бреда, созданной на основе структурно-семантического анализа бредовых текстов, продуцируемых психотическими больными. В данной работе мы рассматриваем бред исключительно как феноменологическую единицу, без соотнесения его с принятыми нозологическими формами.

Исследование, рабочие результаты которого представлены в настоящей статье, имеет следующие задачи:

а) составление корпуса бредовых текстов с учетом этапов развития психоза;

б) выявление в бредовых текстах семантических макроструктур;

в) выделение в бредовых текстах константных и вариативных составляющих;

г) систематизация бредовых текстов с учетом выявленной структуры;

д) поиск корреляций между категориальными различиями в упомянутой систематизации и отдельными текстовыми элементами, с одной стороны, и клиническими показателями состояния больного, с другой стороны;

е) построение динамической картины бредового текста.

Настоящая работа является результатом многолетних наблюдений за бредовыми больными, а также анализа около ста диагностических интервью, фиксированных на аудио- или видеозаписи, проводившихся в Иерусалимской клинике Кфар Шауль и Санкт-Петербургской психиатрической больнице № 3 им. И. М. Скворцова-Степанова с 2000 года.

Определение и классификация бреда
современной психиатрии

Бред для психиатрии — это психотическая форма нарушения содержательного аспекта мышления. Бред противопоставляется непсихотическим нарушениям содержания мышления (обсессивные идеи и др.), с одной стороны, и нарушениям процесса мышления («скачка идей», «словесный салат», атактические замыкания, ассоциативная слабость и др.), с другой стороны. В феноменологической психиатрии определение бреда остается практически неизменным в течение почти ста лет. Такая долговечность, впрочем, не отменяет проблематичности общепринятых дефиниций.

Бред — совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне (1).

Бред — совокупность идей, суждений и выводимых из них умозаключений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не корригируемых при разубеждении и разъяснении (11).

Бред — ложное мнение, основывающееся на искаженном представлении о реальности, которое упорно отстаивается вопреки мнениям абсолютного большинства и вопреки неопровержимым и очевидным доказательствам в пользу противного (37).

В приведенных определениях главная проблема заключается в том, что в само определение бреда неявно входит понятие истинности/ложности мнения или суждения. Однако едва ли можно признать истинность или ложность высказываний необходимым критерием определения болезненной, бредовой природы текста. На практике самые фантастические тексты могут точно отражать «объективную» действительность, тогда как естественно звучащий рассказ о вполне представимых, реальных событиях способен быть продуктом больного сознания. Более того, бред может опираться на описание реальных событий: например, существует вероятность, что измена жены у больного, страдающего бредом ревности, — реальный факт, а больной с бредом преследования может действительно подвергаться травле. Но эта видимая истинность текстов не означает, в общем случае, душевного здоровья у таких пациентов. По словам Ясперса, «<…> мы имеем основание сделать вывод, что бредовая идея может быть корректной по своему содержанию, но при этом оставаться бредовой идеей. <…> Мы можем распознать бред ревности по его типичным признакам, при этом вовсе не нуждаясь в знании о том, действительно ли ревность данного субъекта оправданна или нет. Бред не перестает быть бредом от того, что заболевшее лицо на самом деле становится жертвой супружеской неверности — часто лишь вследствие самого этого бреда» (19). Рассмотрение бреда в терминах истинности/ложности неизбежно должно приводить к проверке, реальны ли описываемые в бреде события (19). Феноменологически бред близок к области заблуждений, логических ошибок и ложных суждений, и это еще более затрудняет его верификацию.

Кроме того, приведенные определения не обозначают временных и феноменологических границ бреда. Например, если неправильное суждение стало в ходе лечения поддаваться частичной коррекции и/или со стороны самого больного появилась частичная критика, остается ли бредовым состояние больного или переходит в другое качество?

О невозможности дать единое концептуальное определение феномену бреда говорят статьи в специальном выпуске Defining Delusions журнала Philosophy, Psychiatry and Psychology (45). Сходясь на идее, что убеждения и мнения больного являются главенствующим фактором в формировании бредовой идеи, авторы затрудняются в выделении психопатологических параметров, отличающих бред, например, от религиозных верований. Таким образом, в клинической диагностике происходит обращение к интуитивной, неверифицируемой оценке. На практике это приводит к тому, что психиатр решает, насколько высказываемые суждения адекватны культурно-социальной реальности больного и общим правилам речевой коммуникации (31, 43).

Если попытаться определить бред вне плоскости категорий истинность/ложность и представление/мнение, то следует рассматривать его как особый вид текста, который по некоторым параметрам отличается от всей остальной речевой продукции больного. Понятно, что при таком подходе основной задачей становится поиск именно этих параметров.

В данной работе мы пользуемся следующим рабочим определением: бред — это совокупность связанных текстов 34, произведенных психотическим больным в течение болезни. При этом методологическая и концептуальная база психолингвистики может быть эффективно применена к указанному объекту хотя бы на том основании, что бред — это, в частности, феномен речи, который является не просто мнением, но высказываемым мнением.

Принятые классификации бредовых состояний, DSM–IV (29) и МКБ-10 (10), выбирают в качестве критерия категориального деления доминантную тему бреда. Так, в DSM–IV (29) выделяются следующие классы.

1. Эротоманический: бред влюбленности в пациента некоего лица, часто более высокого социального или служебного статуса.

2. Величия: бред преувеличенного богатства, могущества, знания, идентификации или особых отношений с божеством или знаменитостью.

3. Ревности: бред неверности сексуального партнера пациента.

4. Преследования: бред о том, что с пациентом (или с кем-то близким к пациенту) обращаются недоброжелательно.

5. Соматический: бред обладания физическим дефектом или общим плохим состоянием здоровья.

6. Смешанный: бред, для которого характерно наличие более чем одного типа бреда, но ни один из них не доминирует.

7. Неспецифичный.

Кроме того, DSM–IV выделяет как отдельную форму «причудливый» (bizarre) бред: параметр систематизации здесь затрагивает не тему, а степень неадекватности высказываемых суждений.

Множество позиций в классификациях уязвимо для критики: например, уже по определению пп. 6 и 7 в DSM–IV свидетельствуют о неполноте и негомогенности. Более того, категориальное деление по темам приводит к неоднозначности в отражении реально наблюдаемых случаев, например бред величия часто включает тематику преследования. Далее, классификация DSM–IV не отражает динамику бреда; между тем параллельно с состоянием больного (развитием его болезни, лечением) тематика бреда может меняться, она неинвариантна. И наконец, в DSM–IV вообще не рассматриваются такие тематические единицы бреда, как бред самоуничижения, ущерба, ипохондрический и др., выделяемые в МКБ-10 и российской классификации (7, 10, 11).

Но главное, что сам принцип тематического деления не может быть признан удовлетворительным: список тем открыт, и потенциально каждый новый бредовый текст может претендовать на некую новую классификационную ячейку. В качестве примера можно привести появление в последнее время нового класса бреда — интернет-бред (Internet Delusion) (24, 51, 52). Еще в классической работе «Общая психопатология» Ясперс подчеркивал: «В свое время, по какому-то недомыслию, каждый отдельный тип бредового содержания расценивался как особая болезнь и получал свое, особое название; при этом было упущено из виду, что подобного рода номенклатура бесконечна» (19). Однако, критикуя несостоятельность тематического подхода, Ясперс тем не менее подразделял конкретное содержание бреда по тому же принципу: бред величия, бред уничижения, бред преследования, ипохондрический бред, эротические бредовые идеи и религиозные бредовые идеи (19).

Исторически существуют и другие классификационные системы бреда, в основу которых положены разные критерии, такие как структура синдрома (паранояльный, параноидный, парафренный), острота (острый, хронический), степень организованности (систематизированный, несистематизированный), отношение к аффективной составляющей (голотимный, кататимный), степень развернутости (развернутый, абортивный, резидуальный), механизм возникновения (первичный, вторичный) и т. д. Для выявления динамики бредообразования в контексте данного исследования на последней классификационной группе следует остановиться особо.

Со времен Ясперса (19) по механизму возникновения принято различать бред первичный, который возникает на основе так называемого бредового восприятия окружающей действительности, и бред вторичный, возникающий на основе уже имеющихся психопатологических состояний (галлюцинации, психические автоматизмы, онейроид, депрессия и т. д.). Такое деление помогает понять первичные механизмы бредообразования, но вместе с тем не объясняет динамику бреда. Так, например, на фоне первичного бреда преследования нередко возникают галлюцинаторные переживания, которые могут существенно не затрагивать его основную фабулу. Однако согласно этой классификации такой бред уже считается вторичным. В данной работе мы также покажем, что динамика бредообразования зависит от иных механизмов, не связанных напрямую с наличием или отсутствием первичной психопатологической симптоматики.

Анализ бредовых текстов

Прежде чем перейти к обоснованию новой систематизации, существенным кажется заострить внимание на некоторых особенностях бреда как устного текста в сравнении с другими ранее описанными жанрами и типами текстов. Уникальность психотических текстов как контрольного материала мы видим в том, что диагностическая методология психиатрии позволяет независимым от бредового текста образом установить центральные показатели состояния больного и тем связать синхронное клиническое состояние с характеристиками произносимого текста. (Обсуждение психотических нарративов как особого вида устных текстов см.: (8).)

Мы предположили, что психотический бред при каждом воспроизведении создает некоторую картину мира, в которой больной, субъект речи, взаимодействует в качестве персонажа с «другим», то есть с внешним миром, и с собственным текстуальным воплощением. По нашей гипотезе, бредовые тексты подчинены обобщенной семантической макроструктуре, которая отражает систему взаимоотношений субъекта речи с внешним миром и с собственной личностью. Уместным показалось разделить проявления внешнего мира на те, которые оказывают влияние на больного, и те, которые являются объектом его влияния, поскольку сами бредовые тексты указывают на разную природу этих двух сущностей.

Для построения обобщенной схемы взаимные влияния были упрощены до триады: «положительное», «отрицательное», «нейтральное». Имеющийся материал указывает на существование двух крупных групп бредовых текстов, отличающихся статусом больного как персонажа собственного текста. В одной из этих групп субъект повествования, то есть «Я» больного, выступает как носитель некоторого особого качества, положительного или отрицательного. Больной определяет себя как лицо, выделенное из людской массы редким свойством, дарованным ему одному или небольшой общности ему подобных. Такие тексты характеризуются активной ролью «Я»: вся ситуативная и пространственная сторона этих бредов связывается с ним и замыкается на него. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) «Я» служит деятельным субъектом (агенсом) текста. Этот вариант типичен, например, для выделяемых традиционной психиатрической феноменологией мессианского бреда, бреда изобретательства, бреда высокого происхождения, бреда особой значимости, бреда физического недостатка и т. п. Тексты первой группы отражают некоторое состояние больного, его эгоцентричную картину мира и часто лишены событийного плана.

В текстах второй группы субъект повествования — «обычный человек», которого якобы преследуют, которому изменяют, которого изводят и т. д. Это происходит не в связи с его личностными свойствами, а по не зависящим от него причинам. Такой бред фиксируется на фигуре «другого»: неверная жена, различные службы безопасности и иностранные разведки, террористы и криминальные группировки, неопределяемые враждебные силы, соседи, которые вредят, и т. д. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) «Я» выступает как пассивный объект (пациенс 35) текста. «Другому» приписываются особые качества и возможность неконтролируемого воздействия на больного. Клинические случаи, когда в ядерной структуре бреда одномоментно присутствуют «Я» как агенс и «Я» как пациенс, не выявлены.

1. «Я» = агенс

С целью вычленения несущих, стержневых компонентов бредового текста мы прибегаем к обобщенной функциональной схеме бредообразования. В центре обобщенной схемы находится персонаж «Я» — агенс с особым качеством, задающий в тексте: а) свое отношение к собственной личности, а точнее, к имеющемуся особому качеству (функция auto); б) отношение к «не-Я», то есть к окружающему миру (функция out); в) отношение окружающего мира к «Я», то есть к больному (функция in).

Рисунок 1. Схема бредообразования с ядерной структурой первого типа «“Я”– агенс»

С — контрагенс («окружающий мир»), который взаимодействует с агенсом (Ag) — больным посредством функции in. Р — пациенс («окружающий мир»), на которого влияет агенс посредством функции out. Рефлексивная функция auto имеет субъектом и объектом агенса. Элементы ядерной структуры обозначены серым фоном. Остальные пояснения см. в тексте.

Особое качество, всегда присутствующее у агенса и обуславливающее содержание бреда, может быть позитивным (Ag+) и негативным (Ag–): знак исключительных свойств, как и наличие этих свойств, обозначается самим больным. Позитивные особые качества, встреченные нами в бредовых текстах и отмечаемые в литературе, поддаются условному делению на следующие типы.

Гиперболизация когнитивных способностей

● всеведение (в частности, обладание тайной);

● всемогущество (в частности, обладание экстрасенсорными качествами, такими как телепатия, телепортация, влияние на окружающие процессы и т. д.);

● обладание необыкновенной памятью, концентрацией, вниманием, аналитическими способностями;

● творческие способности (изобретательство, мастерство в искусствах, высокая обучаемость и т. д.).

Гиперболизация физических способностей

● физическая сила;

● сексуальная привлекательность и т. д.

Гиперболизация социально-материального статуса

● богатство;

● высокая (завышенная) репутация;

● идентификация с героем, известной личностью и т. д.

Гиперболизация миссии по отношению к миру

● роль Бога, мессии, пророка и т. д.

В спектре негативных качеств наблюдается симметричная картина.

Редукция когнитивных способностей

● отсутствие или резкое снижение памяти, внимания и т. д.

Редукция физических способностей

● непривлекательная внешность;

● наличие тяжелых и неизлечимых болезней, физического расстройства;

● испускание неприятного запаха.

Редукция социально-материального статуса

● нищенство;

● униженность, социальное отвержение и т. д.

Редукция миссии по отношению к окружающему миру

● греховность, вина;

● вредоносность для близких и/или всего мира и т. д.

Примеры особых качеств

Больной И. обладает несметным богатством, при его посредничестве Израиль получил миллионы долларов от иностранных государств. В его распоряжении находятся ракеты, которые он может послать на Ирак. Он — провидец, он угадывает биографические подробности из жизни окружающих и при этом обладает способностями к телекинезу (Ag+). Больная Д. считает себя «хозяйкой погоды». Она может менять погоду в Петербурге по своему усмотрению. Кроме того, она обладает экстрасенсорными способностями, с помощью которых «помогает врачам лечить больных на отделении» (Ag+). Больной Э. страдает от многих болезней, в частности от рака, гангрены и др. Болезни даны ему в наказание за провинность: он в детстве имел гомосексуальные контакты, которые расценивает как запретные; кроме того, он не отдал долг киббуцу, в котором проживал (Ag-).

В рамках одного бреда агенс может совмещать больше одного из указанных свойств. Кроме того, их число и набор способны меняться в динамике болезни. При всем разнообразии особых качеств, которые больной способен манифестировать в рамках бреда, все эти качества остаются в рамках группы определенного знака.

Так, больной М. совмещает способность к телепортации со всеведением. При повторном интервью он делает акцент на своей мессианской роли по отношению к миру. На фоне лечения и при ослаблении психотической симптоматики больной представлял себя одновременно начальником Генштаба Израиля и окружным психиатром. У больного И. при улучшении состояния из всего набора особых качеств (см. выше) остается лишь богатство.

Степень проявленности особых качеств может варьировать и, видимо, коррелирует с силой аффекта и наличием парциальной критики. Неизменным сохраняется лишь знак особого качества, который, по нашему мнению, указывает на маниакальную или депрессивную направленность аффекта в момент формирования бредовых идей.

Примечательно, что момент приобретения или первого проявления особого качества обоих знаков часто бывает зафиксирован в сознании больного: памятна либо ситуация получения качества, либо дата и час, когда это произошло, либо оба этих параметра. Во всех случаях больной-агенс лично незнаком с дарителем качества.

Особое качество также определяется больным в терминах приемлемое/неприемлемое (функция auto). Приемлемое особое качество (auto+) интерпретируется больным и помечается в его речи как интегральная, гармоничная часть его личности. Эмоциональный фон такого отношения спокойный, уверенный либо приподнятый вплоть до экзальтации.

Отторжение неприемлемого особого качества, несогласие с его присутствием в психике агенса (auto–) сопровождается повышенным уровнем тревожности. Напомним, что само наличие особого качества не вызывает сомнений у больных.

Больная Р. заявляет, что она пророчица, но при этом просит освободить ее от этого качества, объясняя, что «роль пророка» слишком тяжела для нее. Несмотря на то, что, согласно представлениям больной, роль пророка является положительной (Ag+), она просит у врачей помощи, чтобы «вернуться и стать простой воспитательницей детского сада» (auto–).

Термины «приемлемость» и «неприемлемость» относятся не к бреду как таковому (любая бредовая система приемлема для бредящего больного), а лишь к одному его элементу, особому качеству агенса. Необходимо подчеркнуть, что весь бред как феноменологическая единица эгосинтонен к личности больного в момент порождения. Рефлексивная оценка особого качества всегда неявно присутствует в текстах, и при заданном вопросе «как вы относитесь к вашей избранности?» ответ однозначно маркируется в пользу приемлемости или неприемлемости.

Несколько примеров. Больная Ш., чиновница в парламенте, рассказывает о том, что завладела некоторой государственной тайной (частный случай всеведения: Ag+), за что подвергается преследованиям. Ее причастность к тайне, равно как и результирующая позитивная выделенность ее персоны (auto+), подчеркиваются и явно ею декларируются. Больная А. в определенный момент почувствовала, что ей доступна «тайна мироздания». При том, что знание это оценивается ею как ярко позитивное (Ag+), она не готова к обладанию тайной, не может воспринять себя в контексте избранничества (auto–).

Категория приемлемое/неприемлемое соотносится с психиатрической категорией эгосинтонность/эгодистонность (то есть пребывание в состоянии гармонии и дисгармонии с самим собой). Существенно, что в течение бреда эмоциональный вектор отношения к особому качеству, то есть знак функции auto, не претерпевает изменений.

Значительно реже встречаются случаи, когда сам агенс имеет отрицательный знак (Ag-), но оценивает это качество как положительное для себя (auto+). Проиллюстрируем это клиническим примером.

Больная Ш., 26 лет, требует, чтобы ей не говорили комплиментов, хочет, чтобы все признали ее некрасивой, одевается крайне старомодно, никогда не пользуется косметикой. Она — некрасивая и считает это качество отрицательным (Ag–). Но, с ее точки зрения, это хорошо, так как только некрасивые люди честные и порядочные (auto+).

Функция отношения больного-агенса к миру (out) отражает характер воздействия больного как персонажа текста на все, что лежит вне его личности. Область действия этой функции часто ограничивается кругом семьи и знакомых больного, однако она может расширяться до пределов универсума («весь мир будет мной приведен к спасению», «весь мир из-за меня погибнет»). Адресат(ы) (то есть «окружающий мир») этой функции, обозначаемой нами как P, взаимозаменяемы в рамках одного бреда и не играют самостоятельной роли в тексте. Манифестации функции out в текстах многообразны и зависят от характера особого качества агенса.

Так, мессия и божество Х. видит свою роль благодетельницы в том, что учит людей выращивать хлеб и виноград; она же устраивает им, своим подданным, дискотеки, транслируя музыку из головы через усилитель (out+). Пациент А. с телепатическими способностями проникает в мысли людей и излечивает их от онкологических и урологических болезней (out+). Больной В. согрешил, не уплатив наемным работникам, и теперь, вследствие проступка, маркировавшего его как грешника, люди погибают; его воздействие на мир определяется им как «губительное» (out–).

Таким образом, знаки функции out (+ или –) задаются в тексте самим больным. В наших наблюдениях этот знак всегда совпадает со знаком особого качества. Однако не исключен вариант, где особое качество, знак которого маркируется больным, противоположно по знаку функции out: (Ag+ и out–). Так, гипотетически для психотического «сатаниста» перевоплощение в дьявола может обозначаться как обладание положительным особым качеством, а свое влияние на мир он осознает как сугубо отрицательное, разрушительное. В нашей клинической практике такие случаи пока не встречались.

Интенсивность функции out способна изменяться в рамках одного бреда — сохраняется лишь знак этой функции. Находясь в прямой зависимости от знака и характера особого качества на всем протяжении бреда, функция out не является смыслоразличительным элементом структуры бредового текста. Иными словами, она лишь отражает степень выражения (вплоть до нулевой) особого качества в тексте. Можно сказать, что больной вводит особое качество в текст не абсолютным образом, а в контексте значимости этого качества для окружающего мира. Функция out, видимо, отражает синхронное состояние больного и связана с остротой психотического состояния, а также силой аффекта у больного на момент интервью и некоторых других, требующих выяснения факторов.

Воздействие мира на агенса (функция in), в отличие от перечисленных выше функций, не всегда явно проговаривается в рассматриваемых бредовых текстах. Более того, на вопрос «как мир/другие относятся к вам?» иногда следует ответ «не знаю; не интересуюсь этим» и т. п. Воплощение этого влияния (на нашей схеме — контрагенс С) в данном случае несущественно. Манифестации функции in: «все люди меня любят», «меня ненавидят и хотят извести за то, что я великий грешник», «люди еще не знают, что я Мессия, поэтому никак ко мне не относятся», «группа врагов преследует меня и хочет отравить, так как я обладаю тайной» и т. д. Функция in, которая принимает значения +/–/0, может менять знак в динамике бреда и даже в ходе одного интервью. Как непостоянный и не всегда задаваемый в тексте структурный элемент, эта функция не имеет структурного смыслоразличительного (семантического) статуса: ее связь с клиническим состоянием больного окончательно не установлена. Возможно, она связана с сиюминутным эмоциональным состоянием больного.

Тексты первой группы «Я» = агенс в общем сосредоточены на описании некоторой статической картины мира и отношений больного с миром. Тем не менее вводимые функции и атрибуты агенса не дают полного представления о событийном пласте бреда. Последний всегда выражается в рассказе о попытках больного нейтрализовать одну из определяемых выше функций. Нейтрализация может выходить за рамки текста и обладать поведенческим (деятельным) наполнением. Как правило, именно вследствие этой деятельности, выражающейся в необычных поступках, больной и поступает в клинику.

В отличие от элементов, обсуждаемых выше, функция нейтрализации neutr может быть отрефлексированной, поскольку она обеспечивает объяснение прежнему поведению больного. Анализ рассмотренного бредового материала показывает, что нейтрализация направлена на эмоционально отрицательные элементы бредообразования. Агенс (больной) противостоит негативному вектору своих отношений с миром или со своей личностью, — его нейтрализующие действия направлены либо на субъект отношения, либо на его объект, либо на заявленное в тексте проявление отношения. Ниже мы приводим построенный на основе наблюдений список объектов нейтрализации и ее манифестаций, которые либо проговариваются больным, либо находят свое отражение в его поведении (таблица 1).

Таблица 1. Проявления функции нейтрализации у больных со структурой бреда «я — агенс»

Объект нейтрализации	Способ нейтрализации
Агенс	Самоповреждение, самоубийство
Функция in: преследование воздействие плохое отношение изведение унижение и т. д.	Побег; Самоизоляция; Обращение за помощью к третьему лицу (полиции, прессе и т. д.); Некритическое отрицание воздействия
Субъект функции in, контрагенс	Уговоры, угрозы, убийство
Функция out: непривлекательность внешнего облика, угроза или нанесение вреда окружающему миру	Обсессивная чистоплотность, закрывание «безобразных» частей тела; Мутизм; Похудание, изменение дефектов путем хирургического вмешательства; Самоповреждение для исправления дефекта
Пациенс и агенс вместе	Расширенный суицид

Примеры нейтрализации. Больной Т. считает, что его преследуют за необыкновенные интеллектуальные способности. Видя неспособность справиться с преследованием, больной начинал отрицать сам факт преследования (отрицание). Затем он покинул место постоянного проживания (побег), прекратил работать и закрылся в доме (самоизоляция).

Важность функции нейтрализации для психиатра сложно переоценить: именно по области значений этой функции определяется потенциальная опасность больного для себя и окружающих. Большая часть из рассмотренных вариантов нейтрализации достаточно хорошо известна практикующему психиатру. Мы хотим обратить внимание на вариант нейтрализации, обозначенный в нашей схеме как auto–, поскольку ранее он не выделялся и, по нашему мнению, несет в себе высокий потенциал суицида, несмотря на кажущееся благополучие, связанное с мегаломанической фабулой бредового текста.

Бредовые тексты, проанализированные в клинике с точки зрения схемы (таблица 1), указывают на существование ядра бреда, то есть набора текстовых констант, присутствующих и сохраняющих свое значение в каждом отдельном тексте первой группы. Ядро первой группы текстов «Я» = агенс составляют: 1) особое качество со знаком и 2) функция auto (приемлемость/неприемлемость) с одним из полярных значений. Выделение ядра бреда важно по нескольким причинам: во-первых, оно позволит перейти от тематической классификации к классификации, опирающейся на инвариантные структуры. Во-вторых, в динамическом аспекте именно состояние элементов ядра даст возможность впервые в психиатрической практике определить момент смены бреда или его окончания. Поскольку последний напрямую связан с характером протекания болезни, нет нужды говорить, насколько этот результат, получаемый из анализа одних только речевых структур, важен для клиницистов.

Как сказано ранее, изменение знака (в том числе его обнуление) в элементах ядра означает либо смену бреда либо, как подвариант, его исчезновение, то есть выход больного из бреда. В корпусе бредовых текстов первой группы «Я» = агенс, таким образом, задаются следующие смыслоразличительные параметры: знак особого качества и знак функции auto. Выделение таких параметров позволяет систематизировать специфические тексты, а также клинические случаи, ранее сливаемые в негомогенные группы по тематическому принципу (таблица 2).

Таблица 2. Варианты ядерной структуры бреда в группе я = агенс

Особое качество	Auto	Тематические проявления
+	+	Мессия, пророк, богач, гений
+	–	«Мессия поневоле»
–	+	Грешник, униженный, нищий
–	–	«Грешник поневоле»

Данная систематизация, построенная по методу исчисления, сильно сокращает число категориальных единиц по сравнению с классификацией DSM–IV и МКБ-10 (см. ранее). На наш взгляд, это отражает отсутствие структурных и клинических различий в характере и развитии многих разнообразных по тематике бредовых идей. Вместе с тем категориальным делениям на основе анализа текста отвечают весьма существенные медицинские показатели. Так, схема позволяет выделить ранее не обособлявшиеся группы, как то: «Мессия, пророк, богач поневоле» или «Грешник, нищий поневоле». Первая из них включает группу бредов, которые по сложившейся традиции однозначно относились клиницистами к идеям величия, высокого происхождения или мессианства. Однако данная систематизация позволяет отъединить их от обычных мессий, богачей и пророков на основе внутренней (не) готовности больных воспринять свою избранность как гармоничную часть личности. Подобное различие отражает, в частности, совершенно различный для этих двух групп эмоциональный фон: маниакально-экстатический в первом случае и тревожно-депрессивный во втором, и суицидальную готовность, зачастую проявляемую в рамках функции нейтрализации. Различия между больными — представителями разных категорий наблюдаются также в силе и знаке аффекта на момент зарождения бреда (положительное или отрицательное особое качество) и в уровне тревожности на протяжении психоза (приемлемость или неприемлемость особого качества).

Переменные составляющие бредовых текстов, не задействованные в категоризации, играют, тем не менее, важнейшую роль в моделировании пространства бредовых текстов. Так, напомним, манифестации функции out ответственны за отражение синхронной силы аффекта, а функция нейтрализации как минимум указывает на потенциальную опасность больного для себя и/или для окружающих.

2. «Я» = пациенс

В текстах второй группы каркас функционально-структурной схемы сохраняет прежний вид, однако происходит перераспределение персонажей текста по структурным ячейкам схемы. Больной как субъект речи помещает себя на место пассивного реципиента внешнего влияния P (пациенс). Центральную роль при этом играет внеположная сущность, обладающая особыми свойствами: всемогущие инопланетяне, агенты спецслужб, члены семьи, известные личности и пр. Схема, таким образом, приобретает следующий вид.

Рисунок 2. Схема бредообразования с ядерной структурой второго типа «я — пациенс»

Агенс Ag обозначает внешний мир, влияющий на патиенса-больного (Р). Функция оut отражает характер влияния агенса на пациенса P. Элементы ядерной структуры обозначены серым фоном. Остальные пояснения см. в тексте.

В данной группе бредовых текстов главная силовая линия повествования — это воздействие, испытываемое больным. Фиксируемые нами контрольные образцы указывают, как правило, на отрицательную природу такого воздействия. Идеи беспричинного преследования, нанесения ущерба, незаслуженного изведения — обычное содержание таких текстов. В качестве пассивного действующего лица схемы больной входит во взаимодействие лишь с агенсом, которому приписываются многочисленные и разно­образные способности.

К этой же группе относятся и бред ревности, когда больной или больная приписывает своей сожительнице/сожителю такие черты, как сексуальная распущенность, чрезмерная привлекательность, лживость и т. д., постоянно «находит» подтверждения измены. Обычно, кроме гипертрофированных отрицательных качеств, агенсу приписывается способность ускользать от наказания за свои злодеяния, неуловимость и тотальное отрицание своей вины (классический пример — это так называемый бред малого размаха, или «кухонный» бред).

Больной Д. (P) считает, что через телевизор и окна постоянно подвергается воздействию психотронного оружия со стороны органов госбезопасности (Ag-). Чтобы препятствовать этому, он выбросил телевизор (neutr) и «заэкранировался» от воздействия с помощью листов жести, которыми закрыл все окна и балкон (neutr). Больная Ж. (P) считает, что соседи по коммунальной квартире (Ag-)«ходят под замок», воруют и подменяют ее вещи, переставляют мебель. Многочисленные и безуспешные обращения в милицию (neutr) и последовавшие за этим угрозы соседям (neutr) закончились госпитализацией больной. После выписки больная активно занялась обменом своей жилплощади (neutr).

Как показано выше на клинических примерах, проявления функции нейтрализации многочисленны и разнообразны: рассказ о злодеяниях и способах устранить их последствия или причины практически целиком занимает текстовое пространство.

Таблица 3. Проявления функции нейтрализации у больных со структурой бреда «Я = пациенс»

Объект нейтрализации	Способ нейтрализации
Функция out: преследование, воздействие, плохое отношение, изведение, унижение и т. д.	Экранирование, самоизоляция, устранение вещественного посредника воздействия и влияния и т. д. Побег Обращение за помощью к третьему лицу (полиции, прессе и т. д.)
Агенс	Убийство Обращение за помощью к третьему лицу (полиции, прессе и т. д.)
Пациенс	Самоубийство

На наш взгляд, существует лишь одно исключение, когда имеет место положительное воздействие со стороны окружающих (Ag+) на больного (Р). Это встречается при бреде любовного очарования, когда больной (как правило, женского пола) обнаруживает, что лицо, занимающее более высокое положение (начальник, известный политический деятель или актер, преуспевающий бизнесмен, лечащий врач и т. д.) начинает оказывать ему особые знаки внимания, которые трактуются пациентом как влюбленность. Примерами этого служат следующие клинические случаи.

Больная Г. (Р) стала считать, что лечащий врач (Ag+) в нее влюблен, и по цвету его свитеров определяла оттенки его отношения. Так, в частности, красный цвет означал измену, серый — ровное отношение, а синий — приглашение к продолжению отношений с его стороны. Больная Ш. (Р) была уверена, что известный киноактер (Ag+) влюблен в нее. Ночью, становясь невидимым, он вступает с ней в половые отношения, а в течение дня обогревает ее кровать и квартиру, а также распространяет в ней приятные запахи.

Поскольку больной не определяет себя в качестве обладателя сверхсвойств, у него отсутствует и функция оценки этих свойств в плане приемлемости, то есть функция auto. Равным образом, больной не указывает, а при прямом вопросе явно отрицает какое-либо собственное воздействие на мир. Наоборот, часто подчеркивается своя обычность, нейтральность по отношению к внешнему миру: «Я обычный, нормальный человек, за что меня изводят!»

Как видно по графическому отображению связей в бредовом тексте, больной упоминает лишь тех персонажей, с которыми он вступает во взаимодействие, и лишь те взаимодействия (то есть отношение окружающего мира — агенса), участником которых он является (рисунок 2). Все остальное находится вне его поля зрения и, следовательно, вне бредового текста.

Выделяемое ядро для текстов второй группы также содержит два элемента: 1) особое качество со знаком и 2) функцию out со знаком. В данном варианте функция out обозначает отношение окружающего мира (агенса) к больному (пациенсу). Таким образом, исчисление, теоретически состоящее из четырех вариантов, сводится к следующему.

Таблица 4. Варианты ядерной структуры бреда в группе «Я = пациенс»

Особое качество агенса (внешнего мира)	Функция out	Проявления
-	-	Преследуемый, обманутый, изводимый
+	+	Объект любви, поклонения
+	-	Объект любви, поклонения поневоле
-	+	Неправедная радость, удовольствие

Если первые два варианта (когда ядро содержит одинаковые знаки) представляются понятными и распространенными (см.: клинические примеры, указанные выше), то два последних варианта (когда ядро содержит разные знаки) нуждаются в пояснении.

Больная П. давно замечала, что ее начальник к ней неравнодушен (Ag+), интерпретировала это как его желание соединить с ней свою судьбу. В последнее время знаки внимания с его стороны стали раздражать, угнетать больную. Она стала избегать встреч с ним, брала больничный лист, так как, даже если он находился на расстоянии, чувствовала отрицательное воздействие его биополя (out–).

Данный пример по таблице 4 соответствует третьему варианту — Ag+ /out–.

Следующий клинический пример иллюстрирует четвертый вариант по таблице 4 (Ag–/out+).

Больная И. на высоте психоза утверждала, что вселившийся в нее черт (Ag–) стал вступать с ней в половые отношения и доставлять ей сильнейшие, следующие серией оргастические ощущения (out+), что крайне смущало пациентку.

По нашему мнению, оба последних варианта, где имеется несовпадение знаков в ядерной структуре, встречаются существенно реже, чем варианты с одинаковым знаком в ядре. Кроме того, они являются неустойчивыми и, скорее всего, отражают момент перехода одной ядерной структуры в другую, то есть смену бреда.

Заключение

В соответствии с выделенным для бредовых текстов ядром можно представить себе различные варианты динамики бредообразования. Наиболее благоприятный вариант — выход из бреда — произойдет тогда, когда агенсы (в первом случае сам больной, а во втором случае — «окружающий мир») утратят «особые качества», которыми они наделялись в процессе бредообразования. Иными словами, о выходе из бреда можно будет говорить не тогда, когда больной заявит, что его, например, перестали преследовать (чаще всего такое утверждение — это диссимуляция), а в момент, когда он будет утверждать, что вредители потеряли возможность на него влиять, либо что он сам перестал быть пророком, грешником, экстрасенсом-телепатом и т. д. Именно это по нашей схеме определит разрушение бреда. Выход же из болезни, которая шире бреда, будет определяться целым набором клинических показателей, в частности появлением полной критики к болезненному состоянию.

Возможен вариант, когда больной изменит свое эмоциональное отношение к «особым качествам», станет относиться к ним более или менее нейтрально. В этом случае можно говорить о дез­актуализации бреда. По-видимому, таким путем происходит формирование так называемого резидуального бреда — бреда, который сохраняется после перенесенного острого психотического эпизода.

Следующий вариант динамики бреда отражает хронизацию и дальнейшее развитие болезненного процесса. Такие изменения могут идти двумя путями:

1) изменения, затрагивающие знак(и) в ядерной структуре: агенса и функции auto в первой группе или агенса и функции out — во второй;

2) качественное изменение всей структуры бреда, а не только ядра, что приводит к трансформации «Я = агенс» в «Я = па-
тиенс» или к обратной трансформации.

Клиническим примером первого варианта динамики бреда является переход из мегаломанического бреда в бред ущерба. Примером второго варианта может служить знакомая трансформация паранойяльного бреда в параноидный и далее в парафренный.

Таким образом, вопрос о границах бреда в рамках болезни и о соотношении психотического текста и психоза получает новое освещение. Бред начинается с появления в тексте, продуцируемом больным, ядерной структуры (первого или второго типа) и оканчивается или сменяется новым при изменении или полном сломе ядерной структуры. Выход из психоза сопровождается более глубокими изменениями текста: его признаки — это отсутствие ядерных структур и наличие критики к своему состоянию в речи больного. С окончанием болезни нарушается один из центральных принципов бредопорождения — его неопосредованность; бред сменяется рассказом «о» бреде. На пике болезни бредовый текст и патология теснейшим образом спаяны между собой (это и является причиной того, что в бытовом сознании бред равен психической болезни). Однако по мере выхода из психоза больной развивает отстранение от первоначального текста, которое на стадии полного выхода мы фиксируем как свернутый, сжатый рассказ о бреде, предположительно, воспроизводящий ядерную структуру разрушенного бредового текста.

Обнаруженное структурное единство бредовых текстов дает возможность скорректировать рабочее определение бреда. Бред — это совокупность произведенных психотическим больным связанных текстов, в которых больной наделяет «особыми качествами» либо себя самого, либо кого-то или что-то из окружающего мира. При выполнении этих условий, как мы предполагаем, бредовой текст может быть однозначно отнесен к одной из двух выделенных групп: «Я = агенс» или «Я = пациенс», что и обусловит его ядро 36.

Литература

1. Блейхер В., Крук И. Толковый словарь психиатрических терминов. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.

2. Балонов Л., Деглин В. Слух и речь доминантного и недоминантного полушарий. Л.: Наука, 1976.

3. Выготский Л. К проблеме психологии шизофрении // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. 1932. Т. 1. Вып. 8. С. 352–364.

4. Выготский Л. Мышление и речь / Выготский Л. С. Собрание сочинений: в 6 томах. Т. 2. Проблемы общей психологии. М.: Педагогика, 1982. С. 5–361.

5. Деглин В. Лекции о функциональной асимметрии мозга человека. Амстердам — Киев: Изд-во «Женевская инициатива в психиатрии», 1996.

6. Иванов В. Чет и нечет. Асимметрия мозга и знаковых систем. М.: Советское радио, 1978.

7. Коркина М., Лакосина Н., Личко А. и др. Психиатрия: Учебник. М.: МЕДпресс-информ, 2002.

8. Куперман В., Зислин И. К структурному анализу бреда // Солнечное сплетение. 2001. Т. 18–19. С. 254–270.

9. Лурия А. Основные проблемы нейролингвистики. М.: МГУ, 1975.

10. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: Адис, 1994.

11. Морозов Г., Шумский Н. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

12. Пашковский В., Пиотровская В., Пиотровский Р. Психиатрическая лингвистика. СПб.: Наука, 1994.

13. Руднев В. Морфология реальности: Исследование по «философии текста». М.: Русское феноменологическое общество, 1996.

14. Руднев В. Метафизика футбола. М.: Аграф, 2001.

15. Случевский Ф. Атактическое мышление и шизофазия. Л.: Медицина, 1975.

16. Якобсон Р. Афазия как лингвистическая проблема // Афазия и восстановительное обучение. Тексты. М.: 1983. МГУ. С. 138–142.

17. Якобсон Р. Мозг и язык / Р. Якобсон. Избранные работы. М.: Прогресс, 1985. С. 270–286.

18. Якобсон Р. Два вида афатических нарушений и два полюса языка / Якобсон. Язык и бессознательное. М.: Гнозис, 1996. С. 13–26.

19. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997.

20. Berrios G. E. Falret, Seglas, Morselli, Masselon: The Language of Insane: a conceptual history // Brain and Language. 1999. Vol. 69. Issue. 1. P. 56–75.

21. Bleuler E. Руководство по психиатрии. М.: Изд-во Независимой психиатрической ассоциации, 1993.

22. Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenia. New York. International Universities Press, 1911.

23. Burner S. Speech strategies in the discourse of psychotic patients //
Proceedings of the 1996 Joint International Conference ALLC/ACH ‘96, June 25–29, 1996, University of Bergen, Norway, 1996.

24. Catalano G., Catalano M., Embi C. et. al. Delusions about the Internet // South Med. J. 1999. V. 92. No. 6. P. 609–610. DOI: 10.1097/00007611–199906000–00010

25. Chaika E. A linguist look at «schizophrenic» language // Brain and Language. 1974. Vol. 1. Issue 3. P. 257–276.

26. Chaika E. A unified explanation for the diverse structural deviations reported for adult schizophrenics with disrupted speech // Journal of Communication Disorders. 1982. Vol. 15. Issue 3. P. 167–189.

27. Chaika E. Understanding Psychotic Speech: Beyond Freud and Chomsky. Charles C. Tomas Publisher, Springfield. Illinois, 1990.

28. DeLisi L. E. Speech disorders in schizophrenia: Review of the literature and exploration of its relation to uniquely human capacity for language // Schizophrenia Bulletin. 2001. Vol. 27. No. 3. P. 481–496.

29. DSM–IV. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition). Washington, DC. APA, 1994.

30. Faber R., Abrams R., Taylor M. A. et al. A comparison of schizophrenic patients with formal thought disorder and neurologically impaired patients with aphasia // American J. Psychiatry. 1983. Vol. 140. Issue 10. P. 1348–1351.

31. Georgaca E. Reality and discourse: A critical analysis of the category of ‘delusions’// British J. Medical Psychology. 2000. Vol. 73. Issue 2. P. 227–242.

32. Gershon S. N., Benson F., Frazier S. Diagnostic schizophrenia versus posterior aphasia // American J. Psychiatry. 1977. Vol. 134. Issue 9. P. 966–969. Режим доступа: https://doi.org/10.1176/ajp.134.9.966 (дата обращения: 12.01.2022).

33. Goldfarb R., Stocker B., Eisenson J. et al. Communicative responsibility and semantic task in aphasia and schizophazia // Perceptual and Motor Skills. 1994. Vol. 79. Issue 2. P. 1027–1039. Режим доступа: https://doi.org/10.2466/pms.1994.79.2.1027 (дата обращения: 12.01.2022).

34. Handbook of Neurolinguistics / B. Stemmer, H. A. Whitaker (Eds). San Diego, London, NY, Boston, Sydney, Tokio, Toronto. Academic Press, 1998.

35. King K., Fraser W. I., Thomas P., Kendell R. E. Reexamination of language of psychotic subjects // British J. Psychiatry. 1990. Vol. 156. No. 2. P. 211–215. DOI: 10.1192/bjp.156.2.211

36. Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia. Faximile 1919 edition. R. E. Huntington. NY. Krieger Publishing, 1971/1919.

37. Leeser J., O’Donohue W. What Is a Delusion? Epistomological Dimension s // Journal of Abnormal Psychiatry. 1999. Vol. 108. No. 4. P. 687–694.

38. Lelekov T., Franck N., Dominey P. F. et al. Cognitive sequence processing and syntactic comprehension in schizophrenia // Cognitive Neuroscience. 2000. Vol. 11. No. 10. P. 2145–2149. doi: 10.1097/00001756–200007140–00017.

39. Lott P. R., Guggenbuhl S., Schneeberger A. et al. Linguistic analysis of the speech output of schizophrenic, bipolar, and depressive patients // Psychopathology. 2002. Vol. 35. No. 4. P. 220–227. DOI: 10.1159/000063831.

40. Luria A. R. Language and Brain: Towards the basic problems of neurolinguistics // Brain and Language. 1974. Vol. 1. No. 1. P. 1–14.

41. Morice R. D., Ingram J. C.L. Language analysis in schizophrenia: Diagnostic implication // Australian and New Zeland J. Psychiatry. 1982. Vol. 16. No. 2. P. 11–21. doi: 10.3109/00048678209161186.

42. Morice R. D., McNicol D. Language changes in schizophrenia: A limi-
ted replication // Schizophrenia Bull. 1986. Vol. 12. No. 2. P. 239–251. DOI: 10.1093/schbul/12.2.239

43. Mujica-Parodi L.R., Sackeim H. A. Cultural invariance and the diagnosis of delusions: Information processing as a neurobiologically preferable criterion // J. Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. 2001. Vol. 13. No. 3. P. 403–410. DOI: 10.1176/jnp.13.3.403

44. Noel-Jorand M.C., Reinert M., Giundicelli S. et al. Discourse analysis in psychosis: Characteristic of hebephrenic subject’s speech / JADT 2000: 5th Jourees Internationales d’Analyse Statistique des Donnees Textuelles.

45. Philosophy, Psychiatry and Psychology. 1999. Vol. 6. Nо 1.

46. Ribeiro B. T. Coherence in Psychotic Discourse. New York: Oxford University Press, 1994.

47. Rieber R. W., Vetter H. The problem of language and thought in schizophrenia: A review // Journal of Psycholinguistic Research. 1994. Vol. 23. Nо. 2. P. 149–195.

48. Rochester S., Martin J. R. Crazy Talk: A Study of the Discourse of Schizophrenic Speakers. New York: Plenum Press. 1979.

49. Sass L. A. Madness and modernism: Insanity in the light of modern art, literature and thought. New York: Basic Books, 1992.

50. Schonauer K., Buchkremer G. Some linguistic aspects of thought disorder in non-acute schizophrenia // Eur. Arch. Psychiatry Neurol Sci. 1986. Vol. 236. No. 3. Р. 179–186.

51. Tan S., Shea C., Kopala L. Paranoid schizophrenia with delusions regarding the Internet // J. Psychiatry Neurosci. 1997. Vol. 22. No. 2. P. 143.

52. Toshiyuki K., Yoshifumi O., Koich N. et.al. Internet delusion in a patient with schizoaffective disorder // Canadian J. Psychiatry. 2001. Vol. 46. No. 1. P. 89–90.

53. Tracy J. I. Language abnormalities in psychosis: Evidence for the interaction between cognitive and linguistic mechanisms // In Handbook of Neurolinguistics / B. Stemmer H. A. Whitaker (eds). San Diego, London, NY, Boston, Sydney, Tokio, Toronto. Academic Press, 1998. P. 495–505.

54. Zislin J., Kuperman V., Durst R. The Generation of Psychosis: A Pragmatic Approach // Medical Hypotheses. 2002. Vol. 58. No. 1. P. 9–10.

55. Zislin J., Kuperman V., Durst. Ego-dystonic delusions as a predictor of dangerous behavior // Psychiatr Q. 2011. Vol. 82. No. 2. P. 113–20. doi: 10.1007/s11126–010–9150–2.

К вопросу онтогенеза
бредового нарратива 37

Создавая сюжетные тексты, человек научился
различать сюжеты в жизни и, таким образом,

истолковывать себе эту жизнь.

Лотман Ю.

Если шизофрения, согласно известной гипотезе Тимоти Кроу, есть плата Homo Sapiens за пользование языком (59), то бред можно назвать платой человека за пользование культурой. Действительно, одного лишь владения языком для создания бреда недостаточно (именно этим можно объяснить то, что у детей до семи лет, уже вполне владеющих языком, бреда мы не наблюдаем).

При этом встроенность бреда в культуру, зависимость его от культурных контекстов может быть рассмотрена при учете таких аспектов, как соотношение языка и мышления, происхождение языка и генезис внутренней речи. При данном подходе такие когнитивно-культуральные концепты, как «языковая картина мира», «языковая личность», «константы культуры», «ядерные сюжеты», «фабула», «сюжет» и мн. др., начинают приобретать новое звучание и развитие. При таком подходе и собственно психиатрические данные, учитывающие эти культурально-лингвистические аспекты, получают новый смысл и не только начинают работать в клинике, но и становятся значимыми для обогащения антропологической психиатрии и возвращают психиатрии ее философское звучание.

Нетрудно заметить, что литература, посвященная феномену бреда, практически необозрима. Но культуральные/антропологические аспекты бреда рассматривались исследователями в основном через призму дифференциации содержательного компонента в разных этнических обществах (97, 98, 105).

Стоит отметить одну интересную (в контексте нашей работы) особенность: если число работ, исследующих лингвистику бреда, невелико (см., например, (68)), то работ, посвященных анализу бреда как текста/нарратива, еще меньше. Притом что в неявном виде (и даже порой для себя) врачи используют лингвистические понятия и категории, относящиеся к области нарративного/текстового анализа при описании многих психопатологических симптомов. Даже оперируя такими клинически значимыми понятиями, как «разорванность мышления» или «несформированный», «остаточный бред», врач во многом базируется на чисто текстовых признаках, но делает это имплицитно и, соответственно, не анализирует текст бреда как таковой. Этот текст, производимый больным, для врача теряет свою «текстовость», становясь и оставаясь лишь симптомом. Такой перевод текста в симптом принципиально важен для диагностики, но выносит за скобки его непсихиатрические, немедицинские характеристики.

Тем не менее текстовая природа бреда лежит уж совсем на поверхности (может быть, поэтому она так плохо и заметна?).

На сегодняшний день нет ответа на некоторые самые вроде бы базовые вопросы, касающиеся бреда, а некоторые вопросы даже не заданы.

Почему у одних больных бред возникает, а у других с таким же диагнозом — нет? Почему бред возникает именно на этом этапе болезни, а не на другом? Какова связь между бредом и языком как частью когнитивной системы? Какова связь бреда с этапами развития языка и существует ли она? Каковы достаточные и необходимые условия (условия клинического плана и условия когнитивного плана) для генерации бреда? Почему все современные определения бреда неудовлетворительны? Чем определяется выбор темы/сюжета бреда? И почему в некоторых случаях сюжет может быть патогномоничным (парафренный мегаломанический бред при сифилисе головного мозга или бред малого размаха в пожилом возрасте), а в другом совершенно нет?

В контексте нашего подхода прежде всего следует подчеркнуть, что, в отличие от многих других исследований бреда, мы исходим из следующих положений.

1. Лингвистические стороны бреда и бредообразования должны и могут быть рассмотрены при опоре на достижения современной филологии и в частности нарратологии. Исследование языковой составляющей центральных психопатологических симптомов может пролить свет на их генез.

1.1. Многие психопатологические симптомы и синдромы, такие, например, как бред, вербальные галлюцинации, симуляция и другие, могут быть рассмотрены с точи зрения их нарративной составляющей. Принимая это положение, мы ни в коем случае не пытаемся свести всю проблематику происхождения и описания таких психопатологических феноменов только к проблеме текста.

2. Нельзя смешивать бред как процесс (бредообразование) и бред как результат, продукт такого процесса. В чем здесь проблема?

2.1. Бредопорождение, как любое текстопорождение, можно рассматривать на разных уровнях: прежде всего, опираясь на классические данные нейролингвистики (1) как процесс речепорождения. При этом можно исходить из того, что основные этапы такого речепорождения на нейрокогнитивном уровне сохраняются при психотическом состоянии, но нарушаются при распаде речи 38.

2.2. Следующий уровень — это уровень уже созданного нарратива (48), то есть рассказ, где можно выделить:

1) событие;

2) историю («смыслопорождающего отбора ситуации»);

3) наррацию — «композицию, организующую элементы событий в искусственном порядке;

4) презентацию наррации, где «<…> нарративный текст… является доступным эмпирическому наблюдению» (48).

Ранее (108) мы говорили о том, что элементы психотической речи могут быть рассмотрены с точки зрения теории речевых актов. Принимая такую позицию, мы говорили о психотических нарративах не с точки зрения «истинность/ложность», а только с точки зрения «успешность/неуспешность». Причем все тексты психотического пациента, по всей видимости, маркируются им как максимально успешные (то есть имеющие максимально иллокутивную силу).

Если мы теперь обратимся ко взглядам нарративных когнитивистов, то обнаружим определенные и интересные совпадения:

Дж. Брунер писал: «И хорошая история, и хорошо сформулированные логические выражения являются естественными типами рассуждения, могут быть использованы для убеждения. Однако то, в чем они убеждают, имеет фундаментальные различия: логические аргументы убеждают в истинности, а истории — в их жизненном правдоподобии (выделено автором)» (5).

Сопоставляя эти два положения, можно представить следующую схему: на уровне отдельного высказывания психотик для себя будет маркировать их как обладающие максимальной иллокутивной силой (и это именно то, что иллокутивность и дает), а уже на уровне восприятия патологического нарратива фактор жизненного правдоподобия становится важной определяющей чертой бреда.

2.3. Третий уровень — это уровень маркирования текста именно как текста бреда, то есть тот момент, где тексту присваивается симптоматический ярлык и, соответственно, весь текст рассматривается только под углом болезни. И здесь элемент врачебного восприятия выходит на первый план. Но и на этом этапе, как нам кажется, языковая, текстовая, сюжетная составляющие, присутствующие у врача в неявном, имплицитном виде, играют важную роль (именно поэтому, например, врач маркирует бред, базируясь на сюжетном подходе) (17).

3. Есть разница между бредом и рассказом о бреде. По аналогии со сном и рассказом про сон (см., например, (104)). В клинике это можно наблюдать как минимум в двух разных аспектах:

3.1. На выходе из психоза, когда пациент сам рассказывает содержание собственного бреда, но дистанцировавшись от него. При этом именно сюжетная канва воспоминания о бреде сохраняется, а детализация уходит 39.

3.2. При симуляции/сюрсимуляции бреда. То есть в той ситуации, где исходно есть элемент текстопорождения, но нет элемента бредопорождения. В обеих этих ситуациях мы будем видеть сохраненную сюжетную канву, но внутренняя организация нарратива будет разная.

4. Бред может быть рассмотрен как нарратив (построенная, вербализованная история со своим сюжетом).

Ранее уже описывались некоторые особенности нарративов бредов: «Продуцирование бреда носит неопосредованный характер. Текст бреда не подготовлен больным заранее, не отрефлексирован. Больной, представляющий себя Мессией, не производит рассказ «о» мессии, как в библейских или наивных эсхатологических текстах, он воплощает в момент бредопорождения это лицо и говорит «за» мессию, от его (своего) имени. Бред рождается и произносится в реальном времени, здесь и сейчас, а следовательно, способен дать наилучшую интроспекцию в строение и когнитивные процессы болезненного сознания» (22).

5. Рассмaтривaя бред с точки зрения нарративного подхода, мы можем говорить о генезисе нарратива, а собственно содержание бреда попытаться связать с его происхождением в филогенезе и онтогенезе. Соответственно, признавая и принимая нарративность бреда, мы можем попробовать применить к его анализу методы нарратологии, разработанные на сегодняшний день. Возможно, и это мы обсуждаем ниже в данной работе, применение критериев нарративности позволит и углубить дифференциальные признаки бреда от других психопатологических симптомов.

Признавая за бредом статус нарратива, необходимо в начале обратиться к немногочисленным исследованиям на эту тему.

Термины «нарративная психиатрия», «нарративный поворот» уже прижились в англоязычной психиатрии и гораздо менее в русскоязычной (2, 56, 65, 69, 77, 78, 81).

Но если внимательно присмотреться к работам данного направления, то создается впечатление, что термин «нарративная психиатрия» подразумевает просто то, что с больным надо разговаривать и слушать его. «Один историк, занимающийся историей психиатрии, заметил, что американская психиатрия последних трех столетий может быть объединена единой “основной жалобой пациентов”: “Никто не желает слушать мою историю”», — пишет известный американский врач Ховард Броди в книге «Истории болезни» (4).

Слушать его жалобы и слушать его личную историю. А с этим трудно не согласиться. Но вряд ли нарративность только этим и ограничивается.

С другой стороны, в работах, посвященных нарративным нарушениям при шизофрении (51, 79, 81, 84, 92, 93), нарративность именно бреда практически не затрагивается.

В тех же немногих работах, доступных нам, где и рассматриваются нарративные характеристики бреда (103), упор делается в основном на нарушениях, присущих нарративному уровню языка: «The following pathological phenomena were identified within narrative sequences: 1. delusional sequences, internally related; 2. delusional sequences, internally disintegrated; We discern the specificity of schizophrenic disorders also in the case of narrative scenes, which manifest the following pathological phenomena:… A narrative scene is organized in a delusional way; consequently, it is pragmatically incoherent. The scene consists of delusional narrative sequences, internally related, sometimes already with features of disintegration … We often find delusional narrative pictures and pictures with disturbed thematic-rhematic coherence … 4. A narrative scene is disintegrated. It is formed mainly by delusional sequences with features of disintegration, made up of pictures with combined disorders … Increased language pathology occurs, chiefly manifested by disturbances of linear connotation» (103/Wozniak 2006) 40.

Ранее нами было предложено следующее определение бреда: «Бред — это совокупность произведенных психотическим больным связанных текстов, в которых больной наделяет “особыми качествами” либо себя самого, либо кого-то или что-то из окружающего мира. При выполнении этих условий, как мы предполагаем, бредовый текст может быть однозначно отнесен к одной из двух выделенных групп: «Я = агенс» или «Я = пациенс», что и обусловит его ядро» (16).

Уточняя это определение, можно, заметить, что, на первый взгляд, никаких доказательств связи между языком и бредом не требуется. «Без языка нет и бреда», или «нет невербального бреда». Но так ли это? И все ли здесь понятно и однозначно?

На наш взгляд, если мы действительно хотим понять генезис бреда, необходимо рассматривать бред в его фило- и онтогенезе, а не только в его типологии или лишь внутри динамики болезни 41.

В контексте такой постановки вопроса стоит заметить, что исследования связи эволюции языка и шизофрении довольно широко проводились в последние 30 лет, но именно бредовую симптоматику и они не затрагивали или затрагивали лишь только вскользь (59, 60, 63).

При этом, говоря об онтогенезе, мы должны иметь в виду бред не только на этапах его развития, но и на этапах распада. Иначе говоря, надо попытаться проанализировать время / возраст возникновения и время / возраст исчезновения бреда, точнее — тех базовых языковых механизмов, которые составляют фундамент бредообразования.

Интересно отметить, что четкие данные о возрасте возникновения бреда в литературе практически отсутствуют 42. Существуют разные, обычно размытые указания возраста (18, 21, 42, 25, 27, 36, 43, 47, 57, 75, 76, 90) 43. В одном из руководств по детской психиатрии указано, что до школьного возраста бред не диагностируется, вследствие недоразвитости экспрессивной речи (88). В исследовании Kolvin (76), одном из немногих, где приведены четкие сравнительные данные о двух группах детей, больных шизофренией (заболевших до трех лет и заболевших после пяти лет), указано, что в группе детей, заболевших до трех лет, бредовых нарушений не наблюдалось вовсе.

Почему? Такая неопределенность в указании возраста выглядит довольно странной и труднообъяснимой.

Для построения идеальной (но явно гипотетической) модели нужно проследить развитие ребенка (с максимально отягощенной по шизофрении наследственностью) на всех этапах его языкового развития, по возможности уделяя внимание даже мельчайшим деталям, и четко зафиксировать момент вспышки психоза. Необходимо наблюдать пациента на протяжении всей его жизни, дожидаясь начала деменции, и зафиксировать момент исчезновения бреда. Но поскольку такой тип исследования нереален, попробуем построить модели, опираясь не на лонгитудинальное исследование, а на сопоставление возрастных срезов на примере множества клинических случаев.

Скорее всего, минимальный возраст бредообразования мы сможем установить довольно точно, так как этапы онтогенеза речи достаточно четко структурированы во времени. А вот возраст распада способности к бредообразованию (а не уже существующего бреда) будет размыт, поскольку он зависит от гораздо более широкого набора факторов биологического и культурного порядка.

На этапе диссолюции мы можем проследить нейрокогнитивные корреляты языковых потерь и выяснить, на какой стадии происходит потеря способности к бредообразованию и какие именно механизмы были повреждены.

И здесь нам придется обратиться к психолингвистике, а именно к вопросу онтогенеза эгоцентрической речи (7, 10, 24) и генезису нарратива (24, 50, 67, 71, 82). По нашему мнению, именно эти факторы определяют потенциальную возможность генерирования бреда при определенном болезненном состоянии сознания.

Возраст шесть-семь лет является нижним возрастом возникновения бреда — это клинический факт. Но почему именно в это время происходит «прорыв» бреда?

Мы считаем, что именно к этому возрасту происходит созревание и окончательное формирование трех основных языковых механизмов.

1. Созревание эгоцентрической речи и переход ее во внутреннюю. Л. Выготский отмечал: «Внутренняя речь, то есть речь, с помощью которой человек мыслит, возникает позднее, и есть основание полагать, что процесс ее образования совершается только в школьном возрасте» (11).

Следовательно, нет зрелого мышления без сформированной внутренней речи. Но и бреда как нарушения мышления не может быть без мышления достаточно зрелого уровня.

На этапе, предшествующем созреванию внутренней речи, «Ребенок, уже обладающий внешней речью в ситуации диалога, оказывается еще неспособным к развернутой монологической речи. Это в значительной степени связано с тем, что внутренняя речь ребенка со всеми ее предикативными функциями еще и недостаточно сформирована», — подчеркивал А. Лурия (24).

Об этом же говорили и авторы, изучавшие онтогенез детской речи: «В связи с тем, что у ребенка в возрасте 6–7 лет появляются новые умения и навыки, такие как монологическая и диалогическая речь, умение выражать свои мысли письменно, в его обиходе появляются и новые жанры: записка, дневник, анкета» (26).

А бред и является именно такой монологической речью. Он не требует собеседника. Он самодостаточен. И здесь мы согласны с Pazzagli (87), утверждавшим, что «Delusions and narrations have very different communicative characteristics. Delusion, when reported, places itself outside of a shared communication, of an interactive field; it is presented as an absolute, non-modifiable, saturated truth, that can only be believed or refuted» 44.

Бред не требует диалога.

В литературе вопрос о внутренней речи в рамках шизофренического нарушения рассматривался, да и продолжает рассматриваться в основном в плане генезиса вербальных галлюцинаций (52, 55, 58, 73, 83, 85), и это понятно 45. Аналогия такого рода лежит на поверхности, и внешних совпадений прослеживается немало 46. Внутренняя речь и вербальные галлюцинации схожи своей незвуковостью. И внутренняя речь, и вербальный галлюциноз не могут быть проанализированы напрямую. Мы можем судить об их наличии или по поведенческим симптомам, или по рассказу пациента о том, что и как он слышал или думал.

Крайняя точка зрения выражена довольно лаконично: вербальный галлюциноз есть болезнь внутренней речи: «Many authors have proposed that the cognitive deficit involved in AVHs (auditory verbal hallucinations) is a disorder of inner speech» (74) 47.

Но на этом все сходство внутренней речи и вербального галлюциноза кончается. Принципиальные же характеристики внутренней речи, такие как свернутость, предикативность, преобладание смысла над значением, в вербальном галлюцинозе отсутствуют. Снова обратимся к Л. Выготскому: «Внутренняя речь есть максимально свернутая, сокращенная, стенографическая речь… Внутренняя речь по своему синтаксическому строению почти исключительно предикативна. Подобно тому, как в устной речи наш синтаксис становится предикативным в тех случаях, когда подлежащее и относящиеся к нему части предложения являются известными собеседникам, внутренняя речь, при которой подлежащее, ситуация разговора всегда известна самому мыслящему человеку, состоит почти из одних сказуемых. Самим себе мы никогда не должны сообщать, о чем идет речь» (10).

Нужно подчеркнуть, что истинная связь между формированием механизмов внутренней речи и порождением бреда остается не до конца ясной. Для прояснения этой связи потребуются еще немалые усилия. Одно можно отметить прежде всего: внутренняя речь является структурой многоуровневой. Слова Л. Выготского о свернутости, предикативности и преобладании смыслов относятся к самым глубинным слоям внутренней речи. Исследователи же вербального галлюциноза говорят в основном о «проговаривании про себя» (silent articulation), а это совершенно другой уровень речепорождения. Именно этим расхождением и можно объяснить немалые методологические различия при сравнении использования понятия «внутренняя речь».

Мысль Выготского о том, что «один и тот же пункт в развитии мышления ребенка, обозначаемый нами как эгоцентрическая речь ребенка, представляется с точки зрения этих схем лежащим на двух совершенно различных трактах детского развития. Для Пиа­­же это переходная ступень от аутизма к логике, от интимно-индивидуального к социальному, для нас это переходная форма от внешней речи к внутренней, от социальной речи к индивидуальной, в том числе и к аутистическому речевому мышлению» (10), которая дает нам определенный ключ, но одновременно и представляет ловушку для психиатров. Ловушка эта происходит из-за наложения терминологий. Аутистическое речевое мышление совсем не равно
аутизму как одному из кардинальных признаков шизофрении, а является только одной из форм мышления речевого и не связано генетически с аутизмом и, соответственно, с шизофренией.

Мостиком между сформированной внутренней речью и возможностью продуцировать бред может являться следующее предположение. Окончательное формирование внутренней речи является начальной точкой перехода от «мышления в комплексах» к понятийному мышлению и, как следствие этого, к началу формирования всей структуры субъективной семантики, которая полностью сложится только к завершению пубертата 48. А бред и является в своих самых базовых проявлениях именно сломом базовых личностных смыслов.

Принимая как рабочее определение бреда, данное С. Циркиным: «Бред — это новое понимание жизнеопределяющего смысла своей собственной индивидуальной ситуации неадекватно сохранившемуся опыту и прежним личностным характеристикам» (46), можно предположить, что бредовая структура и сможет сформироваться только тогда, когда будет начато формирование «внутренней семантики», которая и создается через развитие внутренней речи.

Открытым остается вопрос о возможности исследования прямых коррелятов (например, нейрофизиологических) параметров внутренней речи и бреда (см., например, (74)), и проблема здесь в основном в нахождении таких соотношений именно для феномена бреда, поскольку при таком подходе во весь рост встает вопрос о единстве и гомогенности самого понятия «бред» 49.

В данной работе мы не анализируем механизм нарушения мониторинга внутренней речи, а говорим лишь об аспекте созревания внутренней речи как предпосылки бредопорождения 50.

2. Формирование индивидуальной базы сюжетов. Нет и не может быть несюжетного сформированного бреда: бреда, где нет истории (в этом, по-видимому, заключается одно из важных отличий бреда от галлюцинаций).

Нам представляется, что именно сюжетная база, ее динамика, развитие, наполнение и являются самым прямым звеном, связующим нарратив бреда и культурную среду как врача, так и пациента.

Индивидуальная копилка сюжетов (сформированная на основании сюжетов данной культуры) выстраивается у ребенка во многом на базовых сюжетах сказок (49, 107). Важность сказки в генезисе нарратива исследователи уже неоднократно отмечали: «Из простого куска вещества, не обладающего собственной предысто­рией, материальный предмет способен превращаться в социальный объект благодаря включению его в нарратив. Подобными объектами наполнены сказки… Сказки являют собой некую предельно чистую репрезентацию нарративных конвенций, сохраняющихся и в переводе на другой язык, и после литературных переработок, — отчасти, конечно, потому, что эти присущие нашим культурам конвенции всем нам известны. Только ребенок, воспитанный в полной изоляции от мира, никогда не слышал о Белоснежке или Мальчике-с-пальчике. Индийцам были известны истории о приключениях Кришны, маори знали истории об обманщике-ловкаче (хотя в наше время они, пожалуй, лучше знакомы со Златовлаской) и т. п. В сказке о Белоснежке в центре внимания находится волшебное зеркало, а в историях о ловкаче — волшебный рыболовный крючок» (45).

На этой же базе формируется так называемая языковая картина мира под «влиянием мифологической картины мира, сведения о которой поступают к ребенку в языковой форме (через услышанные и прочитанные сказки и мифы); можно объяснить, на наш взгляд, тот факт, что представление ребенка о множественности пространств и времен и их неоднородности, формирующееся в период допонятийного, наглядного мышления, удерживается в детском сознании вплоть до подросткового возраста» (44).

Принимая это положение, мы должны обратить взгляд к исследователям в области фольклористики, тем более что именно там проблемы классификации, происхождения и распространения сюжетов исследованы наиболее полно (31, 32), и позаимствовать у фольклористов понятие о сюжетном фонде (20).

Само существование такого фонда бредовых сюжетов, как некоторого конечного или бесконечного набора абсолютно понятно для врача 51. В клинике подобный сюжетный фонд используется совершенно рутинно (бред преследования, бред величия, бред любовного очарования и т. д.) и позволяет достаточно упрощенно произвести классификацию. Но именно из такого же фонда черпают пациенты свои сюжеты, а врачи — свои диагностические классификации 52. Но и врач, и больной, черпая из одного сюжетного набора, будут перерабатывать их совершенно по-разному.

Важно подчеркнуть: как и в фольклоре, где «фольклорные тексты не хранятся памятью сказителя в заученном виде, даже если он сам так считает, не извлекаются из нее готовыми, а монтируются при своем изложении из “предтекстовых” (“авантекстовых”) элементов разного уровня» (28), бредовые тексты так же формируются из кирпичиков-мотивов, а не хранятся в памяти целиком и «собираются» здесь и сейчас, как мы отмечали ранее (22).

Нам кажется, что именно сломом таких предтекстовых кирпичиков можно объяснить слом бредообразования при сенильной деменции. При этом предтекстовыми кирпичиками будут, по-видимому, выступать именно на уровне текстопорождения глубинные слои внутренней речи.

Вопрос о корпусе сюжетов/мотивов, их генезисе и распространении наиболее широко разработан в фольклористике, но практически абсолютно проигнорирован в теоретической психопатологии (16), поэтому надо обратить взгляд и даже, возможно, проследить методологию и поучительную историю разработки теории сюжета (3, 31, 39) 53.

«Включение мотива в более широкий типологический ряд дает основания для реконструкции его значения, поскольку каждый конкретный случай может рассматриваться как неполная реализация некой теоретически мыслимой «идеальной» семантической модели. Из всего сказанного следует, что параллели, имеющие чисто типологическое объяснение, относятся к наиболее глубокому семантическому слою устных традиций; выше лежит то, что обусловлено их генетическим родством; на самом поверхностном уровне располагаются совпадения, являющиеся следствием культурной диффузии. В подобном заключении, в сущности, нет ничего оригинального: интерпретируя обнаруженные в текстах схождения, мы обычно сначала учитываем исторические возможности культурных трансмиссий, затем переходим к генетической общности и лишь только после этого — к общности типологической», — пишет С. Неклюдов (30).

3. Способность формулировать культурно-контекстный нарратив.

Эта проблема обсуждалась ранее неоднократно в литературе (см., например, (62, 86)). Для того чтобы быть обозначенным как «бред», он не только должен быть вынесен наружу, сформулирован, артикулирован, но и воспринят адресатом (даже если адресат не обозначен явно или вообще отсутствует) и, соответственно, обозначен как принадлежащий жанру бреда. Это прагматический уровень нарратива, то есть уровень использования нарратива в конкретной ситуации, с конкретной целью и с учетом ситуации, включая понимание мотивов и целей слушающего 54.

Развитие способности формировать нарратив проходит несколько стадий — от «скопления» до «развития настоящего нарратива», причем последняя стадия формирования приходится на возраст шесть-семь лет (50, 71).

Как отмечают исследователи, к семи-восьми годам в основном заканчивается формирование ядра словаря детской речи, то есть складываются некоторые главные семантические координаты, определяющие собой семантическое пространство данного языка (13, 15), и происходит формирование «коммуникативной компетенции». «Под коммуникативной компетенцией понимается умение строить эффективную речевую деятельность и эффективное речевое поведение, которые соответствуют нормам социального взаимодействия, присущим конкретному этносу» (38).

Все эти механизмы формируются в определенной последовательности, обратной приведенной выше. Во-первых, появляется возможность формулировать культурно-контекстный нарратив (2,5–7 лет). Далее начинает выстраиваться индивидуальная база сюжетов (3–7 лет) 55, и только к началу школьного возраста происходит переход эгоцентрической речи во внутреннюю (6–7 лет). Именно к этому моменту врачи начинают впервые фиксировать бред, поскольку именно к этому периоду развития происходит реальное созревание механизмов бредообразования. И, соответственно, сложились все условия для его возникновения.

Согласно К. Ф. Седову, базой дискурсивного мышления выступает мышление жанровое, уровень развития которого теперь в значительной степени будет определять уровень коммуникативной компетенции личности. Развитие жанрового мышления школьника идет по пути все большей дифференциации жанров на фактические и информативные, с одной стороны, на персональные и институциональные — с другой (37).

Вот таким новым «жанром» и будет бред.

Распад этого механизма мы можем наблюдать у больных с деменцией (чаще всего фронтотемпорального типа). Речь пациентов на ранних стадиях развития болезни часто сопровождается логореей (избыточной речевой продукцией) и теряет свою контекстность. Такие больные становятся «бестактными» как вербально, так и поведенчески, теряют чувство ситуации, не улавливают контекст (и эти черты часто наблюдаются в картине фронтотемпоральной деменции) (54). При этом нарративные способности могут сохраняться и нарушаться уже на более поздних стадиях.

Мы подчеркиваем в нашем контексте именно не только и не столько возможность формировать нарратив, но и его культурное наполнение и прагматическую составляющую. Бред для своего развития должен опираться на все три этих столпа. Без них сгенерировать бред невозможно. Без них невозможно и сгенерировать псевдобред, то есть симулировать его. В противовес этому, ненарративную психотическую структуру, примером которой является вербльный галлюциноз, симулировать вполне возможно.

Ранее мы говорили о модели онтогенеза бреда, опираясь на возраст его появления в клинической картине и попытку соотнесения данного возраста с этапами развития языка и мышления.

Вторым подходом к решению проблемы, вынесенной в заголовок, может служить модель развития психотических симптомов у детей с умственной недостаточностью. Именно при таких состояниях можно проследить вес вышеуказанных факторов, так как именно при умственной недостаточности мы можем наблюдать нарушения и дисинхронизацию в их развитии. Говоря иначе, именно умственная недостаточность даст нам ключ к нормальному развитию и из него — к слому этих же функций на новом уровне 56.

Третьим вариантом исследований, как мы упоминали выше, можно считать модель распада языковых способностей при сенильной деменции. Преимущество данного метода в том, что, во-первых, нейрокогнитивные исследования деменции широко проводились и проводятся, во-вторых, языковые нарушения при таких изменениях очень заметны и выразительны и иногда, особенно на начальных этапах развития болезни, являются доминирующими (54, 66). И в-третьих, здесь мы с достаточно высокой частотой встречаем как бредовые, так и галлюцинаторные нарушения.

«Ключ к психологии — в патологии; не потому только, что последняя нащупала и изучила раньше других корень психики, но потому, что такова внутренняя природа вещей и обусловленная ею природа научного знания об этих вещах», — подчеркивал Л. Выготский в работе «Исторический смысл психологического кризиса». Эта мысль для психиатрии актуальна и сегодня (9).

Некоторые предварительные выводы

Все умные нелингвисты делают ошибку,

Смешивая языковой смысл с

результатом восприятия.

И. Мельчук

0.0. На основании приведенных определений (наше и С. Ю. Циркина), которые, безусловно, являются неполными, можно дать следующее определение бреда. Бред — это совокупность связанных текстов/нарративов, в которых больной наделяет «особыми качествами» (особым смыслом) либо себя самого, либо кого-то или что-то из окружающего мира, произведенных на основании кардинального слома индивидуального смысла личности и имеющих устойчивость ко всем базовым смыслам, существующим до такого перелома.

1.0. Для психической болезни существует и может быть экспериментально установлен минимальный возраст бредообразования, базирующийся на сформированных в онтогенезе языковых механизмах.

1.0.1. В возрастной точке шесть-семь лет сходятся линии развития всех трех механизмов, и именно это, по нашему мнению, и позволяет болезни (в любой ее форме) дать толчок к развитию бреда.

1.1. Эти потенциальные механизмы, скорее всего, независимы от болезни и, соответственно, не являются нозоспецифически-
ми.

1.2. Неравномерность формирования таких механизмов обуславливает в клинике неравномерную частоту появления бредовых и небредовых, в основном галлюцинаторных психопатологических симптомов на разных этапах личностного развития.

1.2.1. Отсутствие (вследствие несозревания или распада) всех трех вышеуказанных элементов приведет к тотальной невозможности сформировать бред, что совершенно не отвергает существование психоза. Это можно наблюдать, например, при умственной отсталости средней степени тяжести, у маленьких детей (в возрасте примерно до трех-четырех лет) или при прогрессировании приобретенного слабоумия.

1.2.1.1. При приобретенном слабоумии в старческом возрасте. Мы сможем наблюдать некоторые этапы, которые трудно или невозможно отметить у ребенка. Например, нарушения на стадии культурно-контекстного нарратива.

1.2.2. Несформированность внутренней речи (застревание на стадии эгоцентрической речи) должна привести к невозможности сформулировать бред как нарратив.

1.2.3. Структура же распада внутренней речи при дементивном процессе психических функций в норме, как и в вопросе соотношения языка и мышления. Но эта область остается еще абсолютно неисследованной. Работы по этой теме крайне немногочисленны (100). И здесь психиатрия может внести свой вклад в понимание нормы. Надо только правильно построить вопрос.

1.2.4. Невладение сюжетным корпусом способно привести к рудиментарному по содержанию бреду. Это мы можем наблюдать у детей четырех-шести лет, где преобладают в клинических картинах фантазмы и патологическое фантазирование (35, 40) 57. Подобное же происходит и при распаде когнитивных функций. После стадии потери культурально-контекстного нарратива произойдет постепенное сужение фонда сюжетов до постепенного редуцирования вплоть до минимального набора с постепенным полным опустошением.

«Обычно же слабоумие той или иной степени выраженности отражается лишь на сюжете, содержании, оформлении бредовых идей, препятствуя в наиболее тяжелых случаях возникновению бреда», — пишет М. Рыбальский (36).

Подобная же картина отмечена, например, при развитии сенильной деменции и при органических поражениях головного мозга: более сохранные когнитивные функции обеспечивали наличие более комплексных и сложных по содержанию бредов (61).

На стадии полного опустошения генерация бреда уже будет невозможна. Порядок распада сюжетного фонда представляет особый интерес в свете гипотетического предположения о максимальной сохранности базовых ядерных сюжетов. Так ли это на самом деле, еще только предстоит выяснить.

1.2.4.1. Клинический факт преобладания галлюцинаций по сравнению с частотой проявления бреда (76, 89, 94, 95), исходя из предложенной гипотезы, можно объяснить именно неразвитостью сюжетного корпуса и недоразвитием внутренней речи при относительной сохранности экспрессивной речи (ведь без рассказа о галлюцинации феномен этот и не выявлялся бы). Подобное распределение галлюцинаторных и бредовых феноменов было отмечено также у подростков с диагнозом «шизофрения» (89) и у пациентов с легкой формой умственной недостаточности (64, 106).

Нельзя исключить, что такое различие между феноменом вербальных галлюцинаций и феноменом бреда опирается в немалой степени именно на структуру передачи (вербализации) 58. А именно вербальные галлюцинации не имеют структуры нарратива, в них нет истории, а для бреда наличие истории (даже не развернутой полностью), построенной как нарратив, является одним из центральных и, возможно, ключевых моментов в его генезисе и структуре.

Рассматривая нарратив как центральный момент дифференциации бреда и галлюцинаций, можно отметить еще один момент. А именно: если такой признак, как нарративность, действительно играет роль различительного признака, то мы должны обнаружить «переходные формы», то есть такие, где будут иметь место нарративный галлюциноз и ненарративный бред. Есть ли такое в клинике?

Безусловно, есть. Это и известные формы галлюцинаторно-
параноидного симбиоза, когда трудно отделить феномен восприятия от чистой интерпретации (и наррации). Например, как отмечает М. Рыбальский: «В тех случаях, когда основу заболевания составляет параноидный синдром и больной жалуется на запахи, практически невозможно не только определить, иллюзии это или галлюцинации, но и установить характер самих переживаний больного: действительно ли они включают сенсорный, чувственный компонент, то есть действительно ли ощущается запах или имеется лишь бредовая убежденность больного в наличии запаха. Подобная бредовая убежденность наблюдается при параноидных формах бреда с интерпретативным бредовым толкованием происходящего вокруг. Так, один находящийся под нашим наблюдением больной часто, особенно в периоды пониженного настроения, замечает, что окружающие люди (знакомые и незнакомые) стараются отойти от него, отворачиваются, потягивают носом воздух — принюхиваются. На их лицах больной замечает гримасы отвращения. Он давно утвердился в мысли о том, что от него исходит неприятный запах. Временами без должной уверенности считает, что сам ощущает этот запах, но обычно подтверждает, что о запахе догадывается по поведению других. В этом случае нельзя говорить о сочетании обонятельных галлюцинаций и бредовых идей. Здесь речь идет только о бредовых переживаниях с включением в них не действительных обонятельных галлюцинаций, а бредовых иллюзий. Обонятельные галлюцинации всегда в большей или меньшей степени тематически связаны с бредом» (36).

Если же мы хотим привести пример ненарративного бреда, то, скорее всего, примером этому будут самые начальные или конечные его формы, то есть бред на самых ранних этапах своего возникновения или на стадиях распада.

1.3. Скорее всего, вес каждого из выше обозначенных элементов в генезисе бреда будет разным и зависимым от возраста возникновения болезни, типа психической патологии и базового психологического уровня развития.

1.4. Монологичность и аутистичность, вытекающая из созревания внутренней речи, — это пока лишь предварительные мостики, связывающие ее с бредом.

2. В случае билингвального психоза разные нарративные возможности на родном и неродном языке приведут к разной частоте возникновения бреда. То есть на втором языке бредообразования должно быть меньше и их сюжетный фонд будет беднее, чем на первом. Можно также предположить, что на неродном языке будут использоваться в качестве строительного материала для бреда наиболее архаичные сюжеты, обладающие большей стабильностью и устойчивостью как для индивидуума, так и для культуры в целом.

2.1. Вопрос о базовых, ядерных бредовых сюжетах, вопрос об их универсальности должен быть поставлен. Он важен для понимания феноменологии бреда. В решении этого вопроса необходимо опираться на достижения теоретической фольклористики и произвести сопоставление выделенных сюжетных блоков с еще не выделенным блоком бредовых сюжетов. Сопоставление это должно идти как типологически, так и в эволюционно-генетических плоскостях.

3. Симуляция психоза и в основном симуляция галлюцинаций и бреда чаще всего будет идти через формирование симулянтом соответствующего симулятивного нарратива. Именно в этой ситуации мы сможем наиболее четко проследить разницу между истинным бредом и рассказом о бреде и выявить несовпадающие нарративные структуры.

3.1. В том же ключе, как и исследование добредовой (у детей) или постбредовой (например, при деменции) стадий развития болезни, мы можем рассматривать и стадии возникновения и исчезновения симуляции психотических феноменов. Особенно это касается наиболее нарративно насыщенных синдромов, таких как бред и галлюцинации 59.

4. Феномен «двойной ориентации», описанный при параноидных состояниях, может быть объяснен с точки зрения возможности параллельной генерации и сосуществования непротиворечивых (?) нарративов.

5. Механизм распознавания психотического нарратива диагностом является во многом культурально детерминированным. Необходимо построить механизм и выявить структуру такого распознавания. Без этого невозможно выстроить и понять логику постановки диагноза. А диагностика бреда, как и диагностика любого психопатологического феномена, должна учитывать язык, мышление и мифологические представления врача.

6. Транскультуральной психиатрии нужно не только сосредоточиться на описании редких локальных синдромов и симптомов, но и начать исследовать динамику культуральных изменений и, соответственно, обратиться к области эволюционной психопатологии. Тем более что материал этот огромен.

Именно такой путь и такой взгляд исследователей и позволит построить новую антропологическую психиатрию.

Литература

1. Ахутина Т. Роман Якобсон и развитие русской нейролингвистики // Нейролингвистический анализ лексики, семантики и прагматики. М.: Языки Славянской Культуры, 2014.

2. Бабин С., Случевская С. Нарративная медицина и подготовка специалистов // Сборник научных статей Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, Санкт-Петербург, ноябрь, 2014. Вып. XIV. СПб.: Альта Астра, 2014.

3. Березкин Ю. Африка, миграции, мифология. Ареалы распространения фольклорных мотивов в исторической перспективе. СПб.: Наука, 2013.

4. Броди Х. Истории болезни. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/iz-knigi-istorii-bolezni-howard-brody-m-d-ph-d-stories-of-sickness-yale-university-press-1987-vtoroe-izdanie-2003 (дата обращения: 10.02.2022).

5. Брунер Дж. Жизнь как нарратив // Постнеклассическая психология. 2005. № 1 (2). С. 9–29.

6. Вежбицкая А. Обозначение цвета и универсалии зрительного восприятия // Вежбицкая А. Язык. Культура. Познание. М.: 1996. Русские словари. С. 231–291.

7. Верани А. Роль внутренней речи в высших психических процессах // Культурно-историческая психология. 2010. Т. 6. № 1. С. 7–17.

8. Выготский Л. К проблеме психологии шизофрении // Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. 1932. Т. 1. Вып. 8. С. 352–364.

9. Выготский Л. Исторический смысл психологического кризиса // Собрание сочинений в 6 т. Т. 1. М.: Педагогика, 1982.

10. Выготский Л. Мышление и речь // Выготский Л. С. Собрание сочинений: в 6 т. Т. 2. М.: Педагогика, 1982.

11. Выготский Л. К вопросу о компенсаторных процессах в развитии умственно отсталого ребенка // Собрание сочинений в 6 т. Т. 5. М.: Педагогика, 1983

12. Дандес А. Фольклор: семиотика и/или психоанализ. М.: Наука, 2003.

13. Доброва Г. О некоторых аспектах усвоения лексической семантики детьми 3–6 лет: влияние нового знания на речевое поведение // Возраст как фактор речевого поведения. Сб. статей. Пермь: Изд-во ГОВПО Пермского гос. ун-та, 2007.

14. Дойчер Г. Сквозь зеркало языка: Почему на других языках мир выглядит иначе. М.: АСТ, 2016.

15. Захарова А. Опыт лингвистического анализа словаря детской речи. АКД, Новосибирск: 1975.

16. Зислин И., Куперман В., Егоров А. К вопросу о классификации бреда (попытка структурно-семантического анализа) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. Т. 13. № 3. С. 97–
105.

17. Зислин И. Заметки к проблеме «нарратив в фольклоре и психиатрии» // Genius Loci: сб. статей в честь 75-летия С. Неклюдова. М.: ФОРУМ, 2016.

18. Исаев Д. Психиатрия детского возраста. Психопатология развития. СПб.: СпецЛит, 2013.

19. Истомин К., Ильина И., Уляшев О. Восприятие цвета у русско- и комиязычного населения Республики Коми: еще раз к вопросу о связи языка и мышления // Антропологический форум. 2016. № 29. С. 9–35.

20. Козьмин А. Сюжетный фонд сказок: структура и система. М.: РГГУ, 2009.

21. Ковалев В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.

22. Куперман В., Зислин И. К структурному анализу бреда // Солнечное сплетение. 2001. № 18–19. С. 254–270.

23. Лотман Ю. Происхождение сюжета в типологическом освещении // Ю. Лотман. Избранные статьи. Т. 1. Статьи по семиотике и типологии культуры. Таллин: Александра, 1992.

24. Лурия А. Язык и сознание. М: Изд-во Моск. ун-та, 1979.

25. Макаров И. Психотические расстройства у детей: эпидемиологические, клинические и социально-организационные аспекты. АДД. СПб.: 2005.

26. Михайлова Е. Жанровая специфика речи детей младшего школьного возраста // Universum: Филология и искусствоведение: электрон. научн. журн. 2014. № 6 (8). Режим доступа: http://7universum.com/ru/philology/archive/item/1398 (дата обращения: 25.12.2021).

27. Морозов Г., Шумский Н. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

28. Неклюдов С. Специфика слова и текста в устной традиции / Евразийское пространство. Звук, слово, образ. М.: Языки славянской культуры, 2003. С. 108–119.

29. Неклюдов С. Мотив и текст / Язык культуры: Семантика и грамматика. К 80-летию со дня рождения академика Никиты Ильича Толстого (1923–1996). М.: Индрик, 2004. C. 236–247(а).

30. Неклюдов С. Почему сказки одинаковые? Живая старина, 2004. № 1 (41). C. 7–10 (Б).

31. Неклюдов С. Диалектность — региональность — универсальность в фольклоре // Универсалии русской литературы. Воронеж: Научная книга, 2012. С. 8–38.

32. Пропп. В. Морфология сказки. Изд. 2-е. М.: Наука, 1969.

33. Психология игры и сказки. Хрестоматия. М.: АНО «Психологическая электронная библиотека», 2008.

34. Руднев В. Логика бреда. М.: Когито-Центр, 2015.

35. Руднева И. Синдром патологического фантазирования при малопрогредиентной шизофрении у детей // Проблемы шизо­френии детского и подросткового возраста. M., 1986.

36. Рыбальский М. Бред. М.: Медицина, 1993.

37. Седов К. Психолингвистические аспекты изучения речевых жанров // Жанры речи. Саратов: Колледж, 2002. Вып. 3. С. 40–51.

38. Седов К. Дискурс и личность. Эволюция коммуникативной компетенции. М.: Лабиринт, 2004.

39. Силантьев И. Поэтика мотива. М.: Языки славянской культуры, 2004.

40. Синдромы фантазирования у детей: клиника и систематика. Пособие для врачей. СПб: СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2010.

41. Смулевич А., Щирина М. Проблема паранойи. М.: Медицина, 1972.

42. Сухарева Г. Лекции по психиатрии детского возраста: Избранные главы. М.: Медицина, 1974.

43. Телле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. Минск: Высшая школа, 1999.

44. Тухарели Н. Детская языковая картина мира как предмет лингвистического изучения // Язык, сознание, коммуникация: Сб. ст. М.: МАКС Пресс, 2001. Вып. 17. С. 5–10.

45. Харре Р. Материальные объекты в социальных мирах // Социология вещей. Сб. статей. М.: Издательский дом «Территория будущего», 2006.

46. Циркин С. Аналитическая психопатология. М.: Бином, 2012.

47. Шац И. Психотические синдромы в детском и подростковом возрасте: клинико-динамические особенности и возможности медико-психологической помощи. АДД. СПб., 2005.

48. Шмид В. Нарратология. М.: Языки славянской культуры, 2003.

49. Эльконинова Л. Роль сказки в психическом развитии дошкольников / Психология игры и сказки. Хрестоматия. М.: АНО «Психологическая электронная библиотека», 2008.

50. Юрьева Н. Зарубежная наука о становлении устного нарратива у детей: к основам когнитивного подхода — от Л. С. Выготского к А. Эпплби // Вопросы психолингвистики. 2016. № 1 (27). C. 284–295.

51. Allé M. C., Potheegadoo J., Köber C. et al. Impaired coherence of life narratives of patients with schizophrenia // Scientific Reports. 2015. No. 5 (12934). DOI: 10.1038/srep12934

52. Allen P., Freeman D., Johns L. et al. Misattribution of self-generated speech in relation to hallucinatory proneness and delusional ideation in healthy volunteers // Schizophr Res. 2006. Vol. 84. No. (2–3). P. 281–288. DOI: 10.1016/j.schres.2006.01.021

53. Anselmetti S., Cavallaro R., Bechi M. et al. Psychopathological and neuropsychological correlates of source monitoring impairment in schizophrenia // Psychiatry Res. 2007. Vol. 150. No. 1. 51–59. doi: 10.1016/j.psychres.2005.12.004.

54. Ash S., Moore P., Antani S. et al. Trying to tell a tale: discourse impairments in progressive aphasia and frontotemporal dementia // Neurology. 2006. Vol. 66. No. 9. P. 1405–1413.

55. Brebion G., Stephan-Otto G., Ochoa S. et al. Impaired Self-Monitoring of Inner Speech in Schizophrenia Patients with Verbal Hallucinations and in Non-clinical Individuals Prone to Hallucinations // Frontiers in Psychol. September.2016. DOI: 10.3389/fpsyg.2016.01381. Режим доступа: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2016.01381/full (дата обращения: 27.12.2021).

56. Brown B., Nolan P., Crawford P. et.al. Interaction, language and the “narrative turn” in psychotherapy and psychiatry // Soc Sci Med. 1996. Vol. 43. No. 11. P. 1569–1578.

57. Child and adolescence Psychiatry. Third edition. / Ed. Robert Goodman and Stephen Scott. Wiley-Blackwell, 2012.

58. Cho R., Wu W. Mechanisms of auditory verbal hallucination in schizophrenia/Frontiers in Psychiatry. 2013. November. Режим доступа: http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyt.2013.00155/full (дата обращения 27.12.2021)

59. Crow T. Is schizophrenia the Price that Homo Sapiens Pays for Language? // Schizophrenia research. 1997. Vol. 28. No. 2–3. P. 127–141. doi: 10.1016/s0920–9964(97)00110–2.

60. Crow T. Schneider’s nuclear symptoms as the key to the structure of language // Neurol. Psychiatry Brain Res. 2007. Vol. 14. No. 2. 87–94.

61. Cumming J. Organic Delusions: Phenomenology? Anatomical Correlations? and Review // British journal of Psychiatry. 1985. Vol. 146. Issue 2. P. 184–197. Режим доступа: https://doi.org/10.1192/bjp.146.2.184 (дата обращения: 20.01.2022).

62. Fivush R and Nelson K. Culture and Language in the Emergence of Autobiographical Memory // Psychological Science. 2004. Vol. 15 No. 9. P. 573–577.

63. Funk B. The Parallel Evolution of Language and Auditory Verbal Hallucinations/Divergencias. Revista de estudios lingüísticos y literarios. Volumen 10, número 1, verano. 2012. Режим доступа: http://divergencias.arizona.edu/sites/divergencias.arizona.edu/files/articles/LanguageEvolutionDivergencias.pdf (дата обращения: 29.12.2021).

64. Glick M. A Developmental Approach to psychopathology in people with mild mental retardation / Handbook of Mental Retardation and Development / Ed By Jacob A. Burack, Robert M. Hodapp, Edward Zigler. Cambridge University Press, 1998.

65. Hamkins S. The Art of Narrative Psychiatry: Stories of Strength and Meaning. Oxford University Press. 2014.

66. Harris J., Jones M., Gall C. et al. Co-Occurrence of Language and Behavioural Change in Frontotemporal Lobar Degeneration // Dementia and Geriatric Cognitive Dis. 2016. Vol. 6. No. 2. P. 205–213.

67. Hegsted S. Narrative Development in Preschool and School Age Children. Режим доступа: http://digitalcommons.usu.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1139&context=honors. (дата обращения: 29.12.2021).

68. Hinzen W., Rosselló J. The linguistics of schizophrenia: thought disturbance as language pathology across positive symptoms // Frontiers in Psychology. 2015. Vol. 6. DOI: 10.3389/fpsyg.2015.00971. Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4503928/ (дата обращения: 09.12.2021).

69. Holmes J. Narrative in psychiatry and psychotherapy: the eviden-
ce? // Medical Humanites. 2000. Vol. 26. No. 2. P. 92–96.

70. Honigman T. Culture and Personality. N.Y., 1954.

71. Hutson-Nechkash P. Storybuilding. A guide to Structuring Oral Narrative. Thincing Publications. 1990. Режим доступа: http://courses.washington.edu/sop/StorybuildingIntroduction.PDF (дата обращения: 29.12.2021).

72. Jardri R., Bartels-Velthuis A., Debbané M. et al. From Phenomenology to Neurophysiological Understanding of Hallucinations in Children and Adolescents // Schizophrenia Bulletin.2014. Vol. 40 suppl. No. 4. P. 221–S232.

73. Johns L. C., Gregg, L., Allen, P. et al. Impaired verbal self-monitoring in psychosis: effects of state, trait and diagnosis // Psychol. Med. 2006. Vol. 36. No. 4. P. 465–474.

74. Jones S., Fernyhough C. Neural correlates of inner speech and auditory verbal hallucinations: A critical review and theoretical integration // Clinical Psychology Review. 2007. 27. No. 2. P. 140–154.

75. Joshi T., Towbin K. Psychosis in childhood and its management // Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. Edited by Kenneth L. Davis, Dennis Charney, Joseph T. Coyle, and Charles Nemeroff. American College of Neuropsychopharmacology.2 002.

76. Kolvin I., Ounsted C., Humphrey M. et al. The Phenomenology of Childhood Psychoses // Brit. J. Psychiatr. 1971. Vol. 118. P. 385–395. doi: 10.1192/bjp.118.545.385.

77. Lewis B. Narrative and psychiatry // Current Opinion in Psychiatry. 2011. Vol. 24. No. 6. P. 489–494.

78. Lewis B. Taking a narrative turn in psychiatry // The Lancet. 2014. Vol. 383. No. 9911. P. 22–23.

79. Lysaker P. Narrative Structure in Psychosis Schizophrenia and Disruptions in the Dialogical Self // Theory Psychology. 2002. Vol. 12. No. 2. P. 207–220.

80. Lysaker P., Dimaggio G., Buck K. Metacognition within narratives of schizophrenia: associations with multiple domains of neurocognition // Schizophr Res. 2007. Vol. 93. No. 1–3. P. 278–287. doi: 10.1016/j.schres.2007.02.016.

81. Marini A., Parlini C. Narrative language production in schizophrenia // In. Brain Evolution, Language and Psychopathology in Schizophrenia. Routlege, 2014.

82. McCabe A., Rollins P. Assessment of Preschool Narrative Skills // American Journal of Speech-language Pathology. 1994. Vol. 3. Issue 1. P. 45–56.

83. McGuire PK., Silbersweig D., Wright I. et al. The neural correlates of inner speech and auditory verbal imagery in schizophrenia: relationship to auditory verbal hallucinations // Br J Psychiatry. 1996. Vol. 169. No. 2. P. 148–59.

84. Moe A. Schizophrenia Narrative and Neurocognitive Processes //
A dissertation submitted to Kent State University in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor of Philosophy. 2015. Режим доступа: https://healthdocbox.com/Psychology_and_Psychiatry/100150848-Schizophrenia-narrative-and-neurocognitive-processes-a-dissertation-submitted-to-kent-state-university-in-partial.html (дата обращения: 10.02.2022).

85. Moseley P., Fernyhougha C., Ellisonb A. Auditory verbal hallucinations as atypical inner speech monitoring, and the potential of neurostimulation as a treatment option // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2013. Vol. 37. No. 10. P. 2794–2805.

86. Nelson K. Event Knowledge: Structure and Function in Development. Hillsdale, Jersey.: Lawrence Erlbaum Associates, 1986.

87. Pazzagli А. Delusion, narrative, and affects // J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry. 2006. Vol. 34. No. 2. Р. 367–376. DOI: 10.1521/jaap.2006.34.2.367

88. Pediatric Hospital Medicine / Textbook of Inpatient Management / edited by Ronald M. Perkin, Dale A. Newton, James D. Swift. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

89. Polanczyk G., Moffitt T., Arseneault L. et al. Etiological and Clinical Features of Childhood Psychotic Symptoms Results From a Birth Cohort // Arch Gen Psychiatry. 2010. Vol. 67. No. 4. P. 328–338.

90. Remschmidt H., Schulz E., Warnke A. et al. Childhood-Onset Schizophrenia: History of the Concept and Recent Studies // Schizophrenia Bulletin.1994. Vol. 20. No. 4. P. 727–745. Режим доступа: https://doi.org/10.1093/schbul/20.4.727 (дата обращения: 22.01.2022).

91. Rhodes J., Jakes S., Robinson J. et al. A qualitative analysis of delusional content // Journal of Mental Health. 2005. Vol. 14. Issue 4. P. 383–398. Режим доступа: https://doi.org/10.1080/09638230500195445 (дата обращения: 29.12.2021).

92. Roe D., Davidson L. Self and narrative in schizophrenia: time to author a new story // J. Medical Humanities. 2005. Vol. 31. No. 2. P. 89–94.

93. Saavedra J. Incomprehensibility in the Narratives of Individuals With a Diagnosis of Schizophrenia // Qualitative Health Research. 2009. Vol. 19. No. 11. P. 1548–1558. doi: 10.1177/1049732309351110.

94. Sood M., Kattimani S. Childhood Onset Schizophrenia: Clinical Features, Course and Outcome // J. Indian Assoc. Child Adolesc. Ment. Health. 2008. Vol. 4. No. 2. P. 28–36.

95. Spencer E., Campbe M. Children With Schizophrenia: Diagnosis, Phenomenology, and Pharmacotherapy // Schizophrenia Bulletin. 1994. Vol. 20. No. 4. P. 713–25. doi: 10.1093/schbul/20.4.713.

96. Speaking in tongues: multidisciplinary perspectives / Edited by Mark J. Cartledge. Studies in Pentecostal and Charismatic Issues. Waynesboro, Ga.: Paternoster, 2006.

97. Suhail K., Cochrane R. Effect of culture and environment on the phenomenology of delusions and hallucinations // Int J Soc Psychiatry. 2002. Vol. 48. No. 2. P. 126–138.

98. Tateyama M., Asai M., Hashimoto M. Transcultural study of schizophrenic delusions. Tokyo versus Vienna and Tübingen (Germany) // Psychopathology. 1998. Vol. 31. No. 2. P. 59–68.

99. Tengan S., Maia A. Functional psychosis in childhood and adolescence // Jornal de Pediatria. 2004. Vol. 80. No. 2 (Suppl). Р. 3–10. doi: 10.2223/1163.

100. Vercueil L., Klinger H. Loss of silent reading in frontotemporal dementia: unmasking the inner speech // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001. Vol. 70. P. 702–710.

101. Vercueil L. Control of inner speech and Gilles de la Tourette’s syndrome // L’Encephale. 2003. Vol. 29. No. 5. P. 460–462.

102. Wimmer H., Perner J. Beliefs about beliefs: Representation and constraining function of wrong beliefs in young children’s understanding of deception // Cognition.1983. Vol. 13. Issue 1. P. 103–128.

103. Wozniak T. Narrative Discourse in Schizophrenia // Psychology of Language and Communication. 2006. Vol. 10. No. 2. P. 61–88.

104. Yu С. Recurrence of Typical Dreams and the Instinctual and Delusional Predispositions of Dreams // Dreaming. 201. Vol. 2010. No. 4. P. 254–279.

105. Zheng Z. P. Comparison of the content of delusions of schizophrenics in China and Japan: cross-cultural psychiatric investigation) // Zhonghua Shen Jing Jing Shen Ke Za Zhi. 1989. Vol. 22. No. 5. P. 266–268.

106. Zigler E., Glick M. The Developmental Approach to Adult Psychopathology. New York: Wiley, 1986.

107. Zipes J. The Irresistible Fairy Tale: The Cultural and Social History of a Genre. Princeton University Press, 2012.

108. Zislin J., Kuperman V., Durst R. The generation of Psychosis: A pragmatic Approach // Medical Hypothesis. 2002. Vol. 58. No. 1. P. 9–10.

109. Zislin J. Theory of unitary psychosis and nostratic language theory // Annual Meeting of the Israel society for biological psychiatry, 2010. Режим доступа: https://www.academia.edu/7937239/Theory_of_unitary_psychosis_and_of_nostratic_language_theory_Annual_Meeting_of_the_Israel_society_for_biological_psychiatry_2010 (дата обращения: 30.12.2021).

110. Zislin J. Folk Concepts in Psychiatry and Cultural Bizzareness // 1st International Сonference on Cultural Psychiatry in Medeterian Countries. Tel Aviv. Israel 5–7 November. 2012. Режим доступа: https://www.academia.edu/23132992/THE_FOLK_CONCEPTS_IN_PSYCHIATRY_AND_CULTURAL_BIZARRENESS_1st_International_conference_on_Cultural_Psychiatry_in_Medeterian_Countries_Tel_Aviv_Israel_5_7_November_2012 (дата обращения: 31.12.2021).

Что такое сюжет, фабула
тематика бреда? 60

Это так просто, что это даже можно доказать.

Рав. Лев Мейер Елияху Гаон

Страшно подумать, что наша жизнь —

это повесть без фабулы и героя…

О. Мандельштам. Египетская марка

Введение

Вопрос, вынесенный в заголовок статьи, привлекает наше внимание много лет. Просматривая и прорабатывая литературу, посвященную теме бреда, мы наткнулись на поразительный факт. В русскоязычной психиатрической литературе практически во всех работах, так или иначе затрагивающих анализ бреда, все вышеупомянутые понятия используются без какой-либо дефиниции и как синонимы. Но синонимичны ли они?

Нередко можно обнаружить ситуацию даже более парадоксальную: в одной и той же работе автор, рассматривая содержательную сторону бреда, определяет ее то как фабулу, то как сюжет, то как концепцию, то как тему, то как тематическую форму (!). Более осторожные авторы не ввязываются в столь сложную и путаную терминологию, говорят лишь о содержании (или тематическом содержании?! 61) или наполнении бреда.

Немало предпринято попыток уйти от сложной терминологии; самая простая из них — игнорирование терминологии, относящейся к содержательной стороне бреда, при описании бредового содержания. Другая тенденция — это попытки выделения спектров или групп по какому-либо общему признаку: бред преследования, бред величия, депрессивный бред (см., например, (16, 17, 19, 33)).

Ранее нами также была предпринята попытка структурного анализа бреда, рассматривающая содержательную его сторону на основании выделения типов бреда и ядра параноидного нарратива (20). На основании такого подхода мы выделили особый вид бреда, «эгодистонный» (мы будем рассматривать его далее в тексте).

Но вопрос о фундаментальных дефинициях терминов, лежащих в основе анализа и классификации именно содержательной стороны бреда, не может быть проигнорирован.

Как нам кажется, вопрос этот, сугубо теоретический, не является ни пустым, ни праздным. Кроме общей идеи о необходимости точных и однозначных определений терминов, вопрос этот важен и для практики, а именно для возможности сравнения клинических описаний (например, если мы обозначаем в одном случае содержание бреда как «фабулу преследования», в другом как «мотив преследования», а в третьем как «тему», то имеют ли авторы в виду одно и то же содержание или разное?). С другой стороны, не определив четко терминологию, мы не имеем возможности в принципе создать полную и непротиворечивую классификацию бреда, учитывающую его содержание.

Нельзя сказать, что ранее не предпринималось никаких попыток дифференцировать эти термины (такие примеры мы приводим далее), однако, как нам кажется, эти попытки не основываются совершенно на дефинициях, принятых в филологии, и попросту их игнорируют.

Почему нам кажется важным обратиться именно к филологии? Во-первых, анализируя бред, мы, вольно или невольно, анализируем текст/нарратив, а это, безусловно, категория филологии. Во-вторых, именно нарративный анализ и разработан в лингвистике. В-третьих, лингвистика и филология, в широком смысле слова, этот пласт терминологии изучают более ста лет, с конца XIX века. Конечно, и в филологической литературе не вся терминология однозначная и устоявшаяся. Но определенное устойчивое ядро такой терминологии мы можем и должны использовать. При этом надо заметить, что в филологии создана не просто терминология, а целая система и иерархия
понятий.

Важно отменить, что и в филологии, где споры о сущности этих понятий идут более ста лет (см. обзоры: (40, 42, 49, 56)), нет единой точки зрения и всеми принятых однозначных дефиниций.

Тут нам могут задать вопрос: да, филология разрабатывает и использует данную терминологию столь долго и, несмотря на это, к единой терминологии не пришла, так какой же смысл обращаться к ней? Ответ очень прост: психиатрия столь же долго использует подобную терминологию, но о ней не спорит. Так не лучше ли обратиться к той области исследований, где есть история споров и разных школ, история надежд и разочарований 62?

Авторы практически всех клинико-психопатологических штудий полубессознательно используют филологическую терминологию, а если так, то не является ли это лишним доказательством, что такую терминологию действительно можно и нужно использовать или хотя бы проанализировать?

Мы считаем, что правильное и «контекстное» употребление такой терминологии не только необходимо, но и поможет выработать более точные критерии симптома, а также более надежную классификацию.

По сути, врач ищет, пусть даже и неосознанно, какие-то базовые категории, моменты в сумбурном рассказе больного, за которые он мог бы зацепиться в классификации (в классификации, но не всегда в понимании).

При этом никаких революционных изменений мы не предлагаем и даже не создаем новую содержательную классификацию бреда, хотя необходимость в этом назрела.

Еще одно необходимое предварительное замечание. Приступая к анализу терминологии, нужно понимать, что существует принципиальная разница между категорией онтологической, сущностной и категорией анализа. Категория анализа, в отличие от категории онтологической, присущей (в нашем случае нарративу), есть категория искусственная, основанная на исследовательской позиции. В данной работе мы попытаемся не путать эти категории и помнить о них.

В заключение введения отметим, что текст будет насыщен, а возможно, даже перенасыщен цитатами. Мы понимаем, что это может утяжелить восприятие, но на это мы пошли сознательно. Говоря об определениях, мы пытались максимально точно сохранить авторские формулировки, а не пересказывать их своими словами.

Краткий критический обзор психиатрической литературы 63

Как мы уже говорили, практически в каждой работе, посвященной бреду, употребляется один из вышеуказанных терминов. По этой причине не представляется никакой возможности, да, скорее всего, это и не нужно, дать полный свод таких употреблений. Наша задача скромнее: на выделенных примерах показать основные тенденции применения данных понятий, выявить, в чем именно состоит нечеткость, негомогенность их употребления и по возможности найти причину такой размытости.

Фабула

Фабула является одним из любимых и часто употребляемых авторами терминов. Возьмем, например, работу А. Ануфриева и соавторов «Глоссарий психопатологических синдромов и состояний» (4): «Наряду с основной фабулой (ревности, изобретательства), наблюдаются идеи преследования, которые могут доминировать в структуре синдрома…» И далее: «По мере течения болезни видоизменение и расширение тематики бреда выражается во все более нелепых и неправдоподобных идеях, но бред всегда сохраняет свой ограниченный систематизированный, “толкующий” характер» (4, с. 67) и там же: «Синдром Кандинского — Клерамбо с преобладанием бреда воздействия или овладения. Это состояние характеризуется преобладанием бредовых расстройств, отрывочных или систематизированных. Доминирующее место занимает бред физического воздействия с различными вариантами фабулы (идеи преследования, метаморфоза, одержимости, благожелательного воздействия и т. д.)» (4).

«Основные характеристики идеаторного компонента связаны с фабулой, временной направленностью, степенью систематизации бредовых идей. Для чувственного бреда характерна персекуторная фабула болезненных переживаний»; и далее: «Степень систематизации и стабильности фабулы в значительной степени определяется преобладающим механизмом бредообразования. Хорошо известно, что для интерпретативного бреда характерна высокая степень систематизации и устойчивости фабулы патологических идей. В случаях чувственного и образного бреда, напротив, имеет место недостаточно систематизированный, изменчивый по содержанию бред» (25).

«Несмотря на консолидированную позицию ученых о приоритете личностно-средового фактора обусловливания фабулы бреда, до настоящего времени остаются неразрешенными вопросы оценки механизмов формирования так называемых нозологически специфичных патогномоничных параноидных синдромов…» (33).

В современной литературе можно встретить и вовсе странные утверждения типа: «в систематизированном бреде, кроме фабулы, должны быть действующие лица, персоналии» (!?) 64 (23).

Можно встретить в литературе и указание на первичную фабулу «Первичная фабула бреда — “посылка, с заданным решением, предвосхищающая ход разработки бредовой системы, обусловливающей в известной мере незыблемость возникающих на ее основе суждений, которые в представлении больных отвечают всем критериям истинности (причем аксиоматической), справедливости, непреложности”. При возникновении “первичной фабулы бреда” “грубо искажаются именно причинно-следственные связи реальности”» (50).

Нередки примеры, когда автор вообще не разделяет понятия «фабула» и «содержание», употребляя их как полные синонимы. Например, В. Менделевич в работе, посвященной механизму формирования фабулы бреда, прямо упоминает фабулу и содержание как абсолютные синонимы: «Таким образом, в современной психиатрии доминирующей стала позиция о том, что фабула (содержание) бредовых идей у больных с психотическими расстройствами связана в большей степени с личностными особенностями пациентов…» (33).

В фундаментальном труде профессора Рыбальского, целиком посвященном бреду, предпринята определенная попытка развести эти термины.

«По методическим соображениям целесообразно различать общую идею, или фабулу, бреда, его тематическое оформление и конкретное содержание. При этом под фабулой бреда понимают совокупность суждений, выражающих основную концепцию бреда (50), то есть направленность общего бредового умозаключения. Эта “направленность” влияет на более узкое бредовое суждение в виде темы бреда, но не предопределяет его конкретное содержание. <…> Несколько иначе формируются фабула, тема и содержание бреда, возникающего при помраченном сознании. В этом случае наблюдается “слияние” понятий фабула, тема и содержание бреда 65, целиком зависящих от природы и формы помрачения сознания». (44). Однако такая попытка не может быть признана удачной, несмотря на важность старания связать структурные изменения бредового содержания с уровнем сознания. Однако критерии разделения остаются нечеткими, а утверждение о слиянии фабулы, темы и содержания — абсолютно непроясненным и недоказанным. И примерам подобных неточностей в современной психиатрической литературе такого рода несть числа.

Сюжет

Данный термин используется значительно реже при описании содержательной стороны бреда.

«Реальные трагические события служили сюжетной основой бредовых расстройств, искажались, подвергались болезненной переработке и интерпретации. И там же: «Достоверно чаще отмечался бред самообвинения (37,8%). Во всех наблюдениях это расстройство было сюжетно связано с перенесенной психической травмой. В группе сравнения содержание бреда самообвинения (17,6%) не было связано с реальной ситуацией» (2).

Складывается впечатление (и это, видимо, достаточно характерно для клиницистов), что сюжет соотносится не только с содержанием бреда, но более всего с содержанием ситуации. И такая нечеткость формулировок лишь маскирует размытость понимания базовых категорий.

Но если термин «наполнение, или содержание» является вполне нейтральным, то остальная терминология явно заимствована из области филологии. При этом, заимствуя термин, авторы не заботятся о точности его использования, его смысловом наполнении и совсем не считают необходимым обратиться к той области гуманитарной области исследований, откуда, собственно, данная терминология и взята. Нам приходилось ранее отмечать разрыв психиатрии и гуманитарного знания и параллельно — отсутствие влияния психиатрии на немедицинские области (22).

Тема

«По содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи можно разделить на три основные группы: преследования, величия и самоуничижения» (16). «Паранойяльный синдром. Наличие монотематического систематизированного бреда. Характерна одна тема, обычно бред преследования, ревности, изобретательства» (15).

«Из всех тематических форм бреда наибольшее количество типологически сходных с «магией — тотемической одержимостью» черт имел бред колдовства и одержимости» (19).

Содержание

«В зависимости от содержательной стороны бредовых идей и особенностей эмоционального фона, на котором они возникают, выделяют следующие варианты бреда…» (3). «Наиболее распространенным является деление бреда по содержанию» (10).

«Бредовые идеи представляют большое разнообразие по своему содержанию, по своей структуре и по роли, которую они играют в общей картине психоза. В смысле общего содержания наиболее часты идеи преследования…» (13). «Содержание (фабула) бреда является самым лабильным психопатологическим образованием» (39).

Мотив. «Мотивы множественности души достаточно репрезентативны в речевом поведении при шизофрении…» 66 (19).

Краткие предварительные выводы

Завершая краткий и, безусловно, неполный обзор психиатрической литературы, можно сказать следующее.

1. В профессиональной литературе используются как нейтральная лексика (наполнение, содержание), так и филологически нагруженная (наиболее часто — фабула, реже — сюжет и тема). Термин «мотив» практически исключен из употребления.

2. Под темой, сюжетом и фабулой обычно подразумевается содержание бреда. То есть в большинстве случаев эти слова употребляются как синонимы.

3. Термин «фабула» часто наделяется такими характеристиками, как основная, первичная или даже как идея, что в глазах авторов, видимо, должно подчеркнуть фундаментальность и важность.

4. В доступной нам литературе мы не нашли четких дефиниций ни одного из вышеприведенных терминов.

5. Авторы не соотносят данную терминологию с терминологией, принятой в филологии.

Филологические определения. Краткий общий обзор

0. Общие замечания.

Во-первых, признавая за бредом статус нарратива, мы можем говорить о некоторой общей схеме отражения внетекстовой реальности в нарративе, с разной степенью концептуализации.

«1. Субстанцией содержания (материалом) устных рассказов является жизненный опыт рассказчика (первая степень рефлексии/концептуализации)» (11).

Для клинического случая это именно передача жизненного опыта, как психотического, так и непсихотического. Причем в бредовом нарративе зачастую происходит взаимопереплетение этих элементов и переструктурирование значимости и времени в зависимости от нового смысла, привнесенного самим фактом бредообразования.

2. Форма содержания (осмысления материала) состоит в отборе и связи событий в их «жизненной», хронологической последовательности — фабула, по Б. В. Томашевскому (51) (вторая степень концептуализации). В контексте психотического опыта именно осмысление материала, а точнее бредовое осмысление материала, и дает ту неповторимую канву и содержание, которую врач позже обозначит как бред.

3. Формой выражения (нарративным материалом) будет избранный способ изложения связанных событий, сюжет, по Б. В. Томашевскому, «героецентрический» сюжет, а также другие способы осюжетивания материала: толкования, хроника и т. д. (третья степень). Клинически мы можем видеть абсолютно разные сюжеты в канве бреда — хроника у паранойяльного больного, толкование при интерпретативном бреде.

4. Субстанцией выражения становится конкретно данная форма текста — событийная канва, раскрашенная всеми возможностями поэтики: чудеса, предание, сплетня (четвертая степень концептуализации)» (11).

1. Мотив

Категория «мотив» — одна из самых разработанных в литературоведении и в фольклористике. В самом общем плане она отражает минимальный повторяющийся элемент повествования и уже только поэтому может быть нам интересна. Мотив — это функция действующих лиц. Но не просто действие, а действие с точки зрения его значимости в контексте.

При этом, и это значимо для нас, один и тот же мотив в тексте может выполнять разные функции. Выделение мотивов позволило создать их каталоги, соответственно, дало возможность понять строение текста и провести сравнительные исследования по разным культурам.

«В центре семантической структуры мотива — собственно действие, своего рода предикат, организующий потенциальных действующих лиц и потенциальные пространственно-временные характеристики возможных событий повествования. Так, можно говорить о “мотиве погони” или “мотиве поединка”, имея в виду то, что в различных фольклорных и литературных произведениях эти мотивы выражаются в форме конкретных событий погони или поединка» (48).

1.1. Гипермотив — «сгустки более частных мотивов, связанных в единый мотивный комплекс тем или иным традиционным сюжетом. Таковы, например, гипермотивы гордого царя, договора с дьяволом, блудного сына и т. п.» (52). Аналогом данного элемента может быть, например, гипермотив изведения, вражды, нанесенного вреда, причем каждый гипермотив, как нетрудно себе представить, распадается на пучок мотивов.

Попробуем сравнить это положение с попыткой объединить бреды по содержанию в большие тематические (?) группы (по определению авторов, по фабулам): бред преследования, бред величия, депрессивный бред. Последний включает в себя, по мнению авторов, следующие формы: самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрический, дисморфофобический.

В группу бредов величия авторы включают: богатства, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, любовный (17). Оставим пока в стороне мнение авторов, что классификационной единицей является именно фабула (а почему не сюжет, не тема, не мотив?). Попробуем взглянуть на суть: какой принцип положен в основу объединения. Если первые две группы объединены по принципу содержания «бред преследования и бред величия», то последняя группа, по определению, базируется на выделении доминирующего аффекта: «депрессивный бред». Уже такая неоднородность базовых принципов не позволяет говорить о гомогенности классификации. Сразу же напрашивается вопрос: а «любовный бред» — всегда бред величия, а дисморфофобический — всегда и обязательно будет депрессивным? Безусловно, нет. Но при анализе тематических классификаций видно, что проблема и заключается в неразграничении формальной терминологии. Аналогия этому — неразделение симптома, синдрома и нозологии. Клинически понятно, что если же мы сведем как равнозначные депрессивный симптом, депрессивный синдром и депрессию как болезнь в один класс, то совершенно неважно, как мы их будем сравнивать. Результаты такого сравнения будут проблематичными. А это происходит сплошь и рядом. Но аналогия тут глубже. По сути, мы говорим о выделении элемента как единицы и элемента в системе, в связке 67. «Мотив — это слово, определяемое как часть речи, а функция — слово, определяемое как часть предложения» (35).

В таком ключе симптом можно рассматривать как аналог мотиву. Но тот же самый симптом (мотив) в структуре синдрома — суть функция (например, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный и т.д.) играет другую роль (функцию). А уже, например, депрессивный симптом в структуре астено-депрессивного синдрома в рамках шизофрении играет другую роль и имеет другую значимость 68.

Вернемся к «фабуле». Но если мы примем, исходя из наших доводов и определений, что речь и вовсе идет не о фабуле, а лишь о мотиве, то мы сумеем построить группу/пучок мотивов, вычленив сначала мотив, то есть построим гипермотив. В нашем случае бред самообвинения и самоучижения можно объединить. А дисморфобический/дисморфоманический бред таким мотивом не является, так как утверждение «у меня уродливый нос» или «у меня уродливое тело» должно быть соотнесено с объяснением. То есть «у меня уродливый нос, потому что враги мне испортили внешность», не будет являться частью гипермотива «недостачи, мне присущей», а войдет в гипермотив «меня изводят». Сюда же войдут и мотивы — «изводят, мучают, издеваются» и т. п.

1.2. Архетипический мотив.

Термин этот важен для нас, поскольку соединяет методологию юнгианской психологии с филологией и заимствован из психоанализа. Само понятие «архетип» соотносится в культурологии с наиболее древними, базовыми, зафиксированными типами как психологического, так и текстуального планов. В последние годы стали широко употребляться такие понятия, как «социальный архетип», «коммуникативный архетип» (32). Здесь же сошлемся и на другую основополагающую работу Е. Мелетинского, важную в контексте нашего обзора, где автор анализирует механизмы превращения мотивов в сюжет, то есть разрабатывает типологию динамики. За неимением места мы не приводим весь список целиком, а укажем на наиболее важные: суммирование либо действующих лиц, либо действий (аналогом этому — развитие бреда преследования и втягивание все новых и новых лиц в список преследователей), зеркальное инвертирование исходного мотива (переход бреда величия в бред преследования, и наоборот), метафорическое (метонимическое) трансформирование исходного мотива и др. (30).

1.3. Алломотив — конкретная реализация мотива в тексте (14). В клинике, в данном конкретном интервью мы имеем дело именно с алломотивом. Но тут важно сделать одно маленькое замечание: алломотив может быть выделен психиатром только в том случае, если мотив выделен как содержательная категория анализа и известен врачу.

2. Фабула

Разделение фабулы, сюжета и мотива — это в основном заслуга русской формальной школы: В. Шкловского, В. Проппа, Б. Томашевского, В. Тынянова, чей золотой век пришелся на 1920–1930-е годы ХХ столетия.

Если говорить упрощенно, то фабула — это то, «что» рассказывается, а сюжет — «как» рассказывается. По сути, это есть события, как они происходили, хроника, а не история (40). Для врача такой хроникой, в которой доминирует временной тип связывания, например, будет выглядеть полицейский протокол о задержании душевнобольного перед его госпитализацией («17 января 2021 года, на перекрестке улиц Карла Маркса и Рава Биренбаума, гражданин Попов В. И. стоял в общественном месте без одежды, голый, выкрикивал нецензурные ругательства. При попытке приблизиться к нему вел себя агрессивно, пытался укусить полицейского…»). После медицинского осмотра под пером диагноста хроника превратится в историю/сюжет, и в буквальном смысле слова — в «историю болезни»: через развертывание в нарративе персональной истории, придавая новый смысл ранее зафиксированным действиям («Пациент В. И., 1979 года рождения, известен хорошо в нашей больнице. Неоднократно ранее госпитализировался в закрытое отделение. Диагностирован с 15 лет как страдающий параноидной шизофренией с нарастающими симптомами дефекта в последние годы. За неделю до данной госпитализации по собственной воле остановил прием психотропных лекарств. В течение последних двух дней не спал, стал возбужденным, был агрессивным по отношению к матери» и т.д).

Б. В. Томашевский подчеркивает: «Кратко выражаясь, фабула — это то, “что было на самом деле”, сюжет — то, “как узнал об этом читатель”» (51).

Наряду с этим в филологической науке существует мнение, что фабулы как таковой нет вообще: «Начиная с 20-х годов XX века в теории литературы господствует доктрина о разграничении сюжета и фабулы, где фабула — это “правильная” последовательность событий, как они протекают в физическом мире, а сюжет — это та искусственная последовательность событий, в которой располагает их автор для художественных целей и которая может не совпадать с правильной хронологической последовательностью…» И далее: «Исходя из сказанного, мы будем стремиться показать, что разграничение сюжета и фабулы ошибочно в том смысле, что понятию фабулы ничто не соответствует ни в реальности, ни в языке, описывающем реальность, что “простой хронологической последовательности событий” просто не существует, хотя, может быть, имеет смысл говорить о том, что существует хронологическая последовательность физических необратимых (термодинамических) процессов, но, вероятно, и она вовсе не такая простая 69» (43).

Этот спор гуманитариев важен для нас, как мы говорили ранее, именно в контексте развития философии языка на всем протяжении ХХ века. Мы не будем затрагивать здесь этот аспект проблемы. Отметим лишь, что, к сожалению, для психиатрии этот вопрос остался совершенно вне поля зрения. Но игнорировать его и далее не представляется разумным для развития клинических исследований. Возможно, в клинике он должен быть рассмотрен в контексте исследования сознания, то есть именно той области психики, которая, с одной стороны, отвечает за порождение «разумных» текстов, а с другой — за смысловое конструирование реальности.

3. Сюжет

3.0. Под сюжетом понимается выстроенная система мотивов. Еще А. Н. Веселовский в начале ХХ века, проводя аналогию с химией, говорил о том, что сюжет делится на мотивы, как молекула на атомы (40).

По мнению Ю. Лотмана, именно выделение событий как дискретных единиц сюжета, придание им смысла и выстраивание их в упорядоченной форме и есть суть сюжета (26).

Б. В. Томашевский в разделе «Тематика» своей «Теории литературы» использует для обозначения связанности событий в жизни и в тексте два понятия: фабула и сюжет. Хронологическую связь событий он называет фабулой, сюжетом — представление этих событий в тексте (51).

«Исходя из всего сказанного, можно утверждать: если сюжет следует считать прежде всего формальной категорией, то мотив является категорией содержательной (кстати, именно в силу этого мотив может быть переведен с языка на язык). Соответственно, основу мотивного фонда составляет набор семантических универсалий (какими бы причинами — психофизиологическими, социальными, культурными — эта универсальность ни была обусловлена)» (35).

Сюжет, по В. Шмидт, — это аспект повествования, взятый с точки зрения смысловых отношений между изложенными событиями в необходимом отвлечении от их фабульных связей (56).

3.1. Микросюжет. «Микросюжет понимается как сюжет, в котором названо событие, но опущены другие (некоторые или все) компоненты» (37). В коротких по длине нарративах так же, как и в фольклоре, «чем проще и короче сюжет, тем сильнее сокращается дистанция между ним и мотивом» (35). То есть в микросюжете, по Новиковой-Грунд (37), мотив и сюжет по сути сливаются.

Разница в мотиве и микросюжете, по-нашему мнению, в проговоренности. Мотив — конструкция теоретическая, абстрактная, привнесенная исследователем, а микросюжет — элемент нарратива. Мы его слышим, и он заметен.

4. Тема

Тема и мотив — две связанные структуры. Темой обладает мотив. Тема и развертывается посредством «фабульно выраженных мотивов» (49).

Для филолога Ю. Щеглова тема — это смысловой инвариант (57).

Пожалуй, яснее всего термин этот разъяснен в музыкологии. «Музыкальная тема — это короткое построение, которое выражает музыкальный образ. Темы могут быть очень короткими или достаточно развитыми. Есть такой жанр полифонической музыки — фуга. Там тема обычно состоит всего из одного-двух мотивов, и она служит источником для всего последующего развития. А в танцевальной музыке тема может занимать целый период из двух предложений и развитие начинается уже в самой теме. Тема может звучать как мелодия, или как последовательность ярких, запоминающихся аккордов, или даже как ритмический мотив. Главное, чтобы тема была выразительна, хорошо запоминалась и узнавалась в произведении. В больших произведениях, таких, как сонаты или симфонии, бывает несколько тем» (53).

6. Нарратив

«Отталкиваясь от этимологии слова narrative — “рассказ, повествование” (англ., фр.), мы разделяем позицию Franzosi о том, что нарратив равен сумме история плюс сюжет, иными словами, наррация — это акт рассказывания… Существует мнение, что термин “нарратив” связан с латинским словом gnarus, то есть “знающий”, “эксперт”, “осведомленный в чем-либо”, восходящим, в свою очередь, к индоевропейскому корню gno — “знать”» (34).

Краткое заключение главы

Итак, попробуем кратко суммировать сказанное.

Фабула — это то, что рассказывается. Фабула раскладывается на действия.

Сюжет — это то, «как рассказывается», что из действий отбирается для рассказа и как действия связываются между собой.

Сюжет раскладывается на мотивы. Сюжет — это связь моти-
вов.

Мотив — это функция действующих лиц. Но не просто действие, как в фабуле, а действие с точки зрения значимости его в контексте.

Возможное применение терминологии
для клинического описания

Мы можем выстроить следующую теоретическую схему анализа нарратива, неявно доминирующую в клинике: фабула (список действий во внетекстовой реальности) — мотив (элементарная единица) — сюжет (микросюжет) — законченный рассказ. Даже самый поверхностный взгляд на эту схему позволит сказать, что психиатры с ней знакомы, но знакомы абсолютно на интуитивном уровне.

В этой части работы мы не пойдем от теоретической схемы, а будем отталкиваться от определения бреда, данного нами ранее (21).

Бред — это совокупности связанных текстов/нарративов, в которых больной наделяет «особыми качествами» (особым смыслом) либо себя самого, либо кого-то или что-то из окружающего мира, базирующихся на основании кардинального слома смысла личностного и имеющих устойчивость ко всем базовым смыслам личности, существующим до такого перелома.

Согласно В. Шмид (56), в нарративе можно выделить:

а) событие;

б) историю «смыслопорождающий отбор ситуации»;

в) наррацию — «композицию, организующую элементы событий в искусственном порядке»;

г) презентацию наррации, где «нарративный текст <…> является доступным эмпирическому наблюдению».

В дополнение к критериям Шмидт можно и нужно, по нашему мнению, указать на критерий финальности. Под этим мы понимаем то, что автору известен финал рассказа в самый первый момент наррации (можно даже сказать, что нарратив появляется тогда, когда прояснен финал), в отличие от слушающего. Финальность эта является квинтэссенцией и воплощением смысла всей текстовой/нарративной деятельности.

Этот момент интересно проявляется в ситуации клинического интервью: для врача/диагноста финал истории может быть абсолютно неизвестен, более того, финал может казаться абсолютно не связанным с общей канвой повествования, представленной пациентом. Для автора бредового нарратива никаких противоречий здесь нет.

На уровне предложения такой рассказ для больного будет обладать максимальной иллокутивной силой 70, а на уровне целого рассказа — максимальной достоверностью. Более того, бредовое смыслопорождение, то есть резкое преобладание смысла над предметной соотнесенностью, подчеркивает важность финала. Концовка будет определяться смысловой мотивацией рассказчика: для чего и для кого я это произвожу 71.

Здесь уместно сделать одно клиническое замечание: если функция «финальности» действительно существует в качестве элемента, то мы должны будем наблюдать в клинике слом, затрагивающий именно этот элемент. Мы предполагаем: то, что в клинике обозначается как соскальзывание, ассоциативная слабость, часто и может быть рассмотрено как нарушение функции финальности.

Врач же, только услышав весь рассказ, может определить его смысл.

Для врача более важен зачин рассказа пациента, чем финал. Поэтому часто смысл высказывания ускользает от внимания диагноста.

Пример: «Меня преследуют враги, ЦРУ, КГБ» и т. д. — это бред преследования. Но фраза «меня преследуют агенты разведки, чтобы вытащить из меня страшные секреты, которыми я владею…» — это бред чего? Сочетание величия и преследования?

Еще более интересным примером может служить выделение «бреда притязания» 72 (23, 54), то есть в структуру псевдотематической/содержательной классификации включаются и вовсе нетематические, несодержательные примеры. Но ведь такое обозначение есть квинтэссенция смешивания мотива («я притязаю на…») как компонента мотивационной сферы рассказчика и единицы мотива/сюжета применительно к содержанию наррации. Логично при этом возникает вопрос: а бред, например, высокого происхождения является ли тоже бредом притязания?

Если же мы посмотрим на динамику нарации, то должны обратиться к работам М. Бахтина. По Бахтину, существуют две линии нарратива, представляющие для нас особенный интерес: событие рассказывания и событие, о котором рассказывается (7).

Нам представляется, что такое разделение важно и в клиническом интервью.

Для пациента, который бредит, это разделение будет сохраняться. А для диагноста, маркирующего нарратив как «бред», эти две нарративные линии «слипаются» в одну, и для врача на первый план выходит именно событие рассказывания. Такое слипание приводит к тому (или является следствием того), что для врача нет разделения на реальность текстовую и реальность внетекстовую. Чаще всего осознание необходимости такого разделения приходит к психиатру только тогда, когда он вынужден писать судебно-медицинское заключение. И в результате врач в тексте заключения, дабы избежать оценочных суждений, начинает использовать формулировки типа: «обследуемый утверждает, что…», переводя прямую речь в косвенную. Переводя прямое предложение в косвенное на уровне логической процедуры, врач попросту уходит от денотата прямого предложения, коим рассматривается в дихотомии истинность/ложность.

Наиболее ярко сцепка концовка — смысл будет проявляться в симуляции бреда, то есть там, где мотивационный компонент наррации представлен в «чистом» виде. При этом никакого нарушения финальности мы наблюдать не будем.

Причем симуляция бреда именно должна идти по чисто сюжетным линиям, известным симулянту безо всякой вариации.

Почему происходит такая путаница в терминологии. Где корни?

Нам кажется, что вышеприведенные примеры достаточно ясно показывают путаницу в терминологии. Это лежит на поверхности. Проблема более серьезная, и заключается она в том, что такая терминологическая размытость лежит и в основе одной из классификаций бреда. А это уже проблема гораздо более существенная и практическая.

Только ленивый не критиковал тематическую классификацию — она неполна, открыта, пересекающаяся и т. д. Но далее на обломках системы старой выстраивается новая, еще более проблематичная.

1. Необразованность врачей-диагностов. Гуманитарная составляющая полностью изъята из образовательных программ не только студентов, но и молодых специалистов.

2. Понятийная нечеткость и пересекаемость терминологии филологической в научном смысле этого слова, терминологии психологической и терминологии бытовой. Например, понятие «мотив» в филологическом понимании — это элементарная единица наррации. А в психологии это часть мотивационной сферы 73.

3. Принципиально важно понять, почему такая классификационная тенденция имеет место и так живуча. Но, на наш взгляд, первая и главная причина этого то, что психиатрическая классификация по темам отражает и продолжает наивную картину мира самих диагностов. Она привычна, понятна и входит в универсальную культуру медицины и немедицины. Это наивная картина мира, строящаяся на нарративе, но не признающая существование нарратива. Причем такая наивная картина мира отражает попытку врачей разрешить абсолютно на подсознательном уровне глубинный парадокс, присущий любой области знания: парадокс бесчисленного множества разнообразных примеров и вариаций и их явную и скрытую схожесть.

Под наивной философией диагноста мы понимаем следующие основные моменты: неразличение текста и внетекстовой реальности (не ставится вопрос, что же мы анализируем — бред как феномен или рассказ о бреде); неотрефлексированность собственного языкового поведения; отсутствие метаязыка описания клинических феноменов; использование собственного непонимания в качестве диагностического маркера (примером может служить маркирование бреда как бизарного именно на основании несовпадения сюжетной базы врача с сюжетной базой нарратора).

Второй причиной живучести такой системы является пренебрежение психиатрами текстом (текст не выделен из общего набора вербальных и невербальных симптомов и не исследован).

Третья причина кроется в исторически сложившемся у психиатров пренебрежении содержанием бреда. «Важно не что, а как», что не оставляет содержательной стороне бреда никакого шанса на значимость.

4. В психиатрии нет необходимости и стремления понять текст (в широком смысле этого слова), и происходит это не по чьей-то злой воле, исключившей язык, нарратив, дискурс, текст из области внимания психиатров, а по совершенно объективным причинам. Проблема в том, что для врача нет (из-за работы на уровне наивной философии) разницы между текстом и реальностью. Врач искренне считает, что, диагностируя пациента, он анализирует бред. Отвлечемся на секунду от клиники. Попробуем проанализировать похожие явления: когда мы, например, анализируем сон, мы анализируем сон или текст про сон (Мальком)? На первый взгляд вопрос может показаться вполне идиотским. Но так ли прост ответ на него?

Но ведь что-то подобное и при анализе бреда. Но признать это для врача очень сложно. Интервьюируя пациента, мы воспринимаем нарратив пациента. Именно эта неразделенность текста внетекстовой сущности, по нашему мнению, является сутью наивной философии диагноста. Но все-таки иногда врач успешно разделяет текст и внетекстовую реальность: это происходит тогда, когда врач диагностирует симуляцию. Именно здесь специалист начинает четко дифференцировать рассказ о болезни и состояние, но делает это чисто интуитивно.

5. В сознании врача сосуществуют и борются две абсолютно естественные тенденции: с одной стороны, понимание бесконечного разнообразия рассказов больных (которое абсолютно совпадает с бесконечным разнообразием самих клинических случаев), а с другой — желание, необходимость и возможность вычленить хоть какие-то устойчивые единицы, блоки, которые можно будет объединить в классы подобий.

Но это общая когнитивная ситуация. Букв/фонем относительно мало, слов, составленных из них, много, но это поддается счету, а уже предложения и тексты входят в класс неисчисляемых, бесконечных сущностей. Нот только семь, а музыкальных произведений бесконечное множество. Этот же принцип лежит и в основании языка как семиотической системы. Французский лингвист А. Мартине обозначил это как двойное членение. Единицы первого членения — знаки, обладающие звуковой формой и значением. Список этих знаков принципиально открыт. Но при этом существует и второе членение, например на звуки, которые сами по себе значением не обладают, а количество их строго ограничено в каждом языке. Такое строение языка дает важнейшую экономию, разрешая образовывать бесконечное число знаков при ограниченном наборе признаков (28).

Завершая наш критический обзор, мы можем прийти к не­утешительному выводу: мы имеем дело с псевдоклассификацией. Классификация по сюжетам, мотивам, содержаниям, наполнениям (в том смысле, который в него вкладывают врачи) не является вообще никакой классификацией, а лишь отражает изменчивое, бытовое, сегодняшнее поветрие 74. Еще одно необходимое замечание: в выделении содержания бреда смешиваются само­определения пациентов (меня преследуют / бред преследования) и определения диагностов (в меня влюблен президент США / бред любовного очарования). Критиковать такую негомогенную систему по существу непродуктивно. Улучшить такую классификацию нельзя в принципе. Но понять корни происхождения необходимо.

Обсуждение

Для дальнейшего продвижения вперед нам нужно выбрать определенную логику поиска и критики. Но в основании поиска лежат несколько центральных вопросов.

1. Как определить единицу содержания?

2. Как перейти от бесконечного списка тем к ограниченному списку?

Здесь кроется опасность. Бред — это не только текст, а мы ищем единицы текста. Рассматривая ситуацию клинически, мы, даже если и принимаем текст как важную составляющую, основываемся на эмоциях.

Попробуем теперь с достаточной долей осторожности и критичности свести две системы — филологическую и теоретико-психиатрическую — вместе. Сделать это можно, исходя из всего указанного выше, прежде всего на основании:

1) признания за бредом статуса нарратива;

2) признавая многослойность такого нарратива;

3) понимая, на каком нарративном уровне мы работаем и к чему какая категоризация может быть применена.

А. Термин «фабула» должен быть отринут как диагностическо-классификационная единица, как не имеющая отношения к собственно нарративу бреда, а лишь как элемент восприятия врача в плоскости оценки реальных событий, стоящих «перед» нарративом.

Используя этот критерий, врач оценивает не содержание, а лишь достоверность-недостоверность события, лежащего в основании рассказа.

Было бы неправильно и ошибочно говорить, что такой аспект совершенно неважен. Мы этого и не утверждаем. Этот аспект имеет колоссальную значимость в попытке понимания всей структуры диагностической процедуры, и не только в области психиатрии. Но снова подчеркнем: не для классификации бредового содержания. Используя термин «фабула», врачи подразумевают не фабулу, а сюжет.

а. Мы можем себе позволить говорить о соотношении фабулы и бредового сюжета. Это тот мостик, который соединяет реальность, отраженную в сознании пациента, и генезис нарратива. Но мы не должны, а точнее, не можем классифицировать бредовой нарратив по его фабуле.

«Важно понимать, что ни фабула, ни сюжет не являются первичной реальностью нарратива как исходного, явленного нам в коммуникативном акте изложения событий. Фабула и сюжет — это только два соотнесенных измерения нарратива, создаваемых в процессе его целостной интерпретации… Таким образом, мы можем заключить, что фабула произведения одна, сюжетов произведения много. Фабула реконструируется, сюжеты конструируются» (48).

б. Неправомерно говорить о вариантах фабулы: «Доминирующее место занимает бред физического воздействия с различными вариантами фабулы (идеи преследования, метаморфоза, одержимости, благожелательного воздействия и т. д.)» (4). Фабульная структура — вариабельная структура, и поэтому если мы и говорим о вариантах фабулы, то должны говорить только о вариантах изложения событий у одного и того же пациента, а не в сравнении содержания бредового переживания у разных пациентов. При этом надо понимать, что, сравнивая тексты, в частности, тексты бреда, мы можем обнаружить сходство фабулы, но выражающееся в разных сюжетах, разных сюжетных интерпретациях. И противоположную картину — сходство сюжета и разные фабулы, лежащие в их основе. (40).

в. Не могут быть признаны удовлетворительными следующие суждения: «При этом под фабулой бреда понимают совокупность суждений, выражающих основную концепцию бреда, то есть направленность общего бредового умозаключения. Эта “направленность” влияет на более узкое бредовое суждение в виде темы бреда, но не предопределяет его конкретное содержание» (44). Фабула не имеет отношения ни к концепции бреда, ни к общей направленности бредовых суждений.

Б. Мотив. В отличие от фабулы термин этот практически не применялся для описания бреда до сегодняшнего дня. По нашему мнению, по нескольким причинам.

Во-первых, концепт «мотив» однозначно соотнесен для психиатров с мотивационной сферой. Во-вторых, термин этот обрел принципиальную важность в классических фольклористических работах В. Проппа, а врачи мало осведомлены о них. В-третьих, несмотря, а может, и именно из-за своей хорошей формализованности, термин этот, а точнее его применение, не очень простой.

Мотив соотнесен с глубинными, устойчивыми, реальными структурами бредового нарратива, имеющими максимальную культурную нагруженность. Именно здесь мы можем говорить об архетипических мотивах и вообще об архетипии. В этом контексте можно размышлять о двух видах мотивов.

1. Мотив суть функция в пропповском понимании есть элементарная структура. Исследование, проведенное на базе анализа волшебной сказки, положило основу целому направлению в области исследования текстов (41). По Проппу, главными, постоянными и устойчивыми элементами волшебной сказки являются функции действующих лиц. Причем число таких функций ограничено и они имеют четкую последователь-
ность.

2. Мотив Ю. Березкиным понимается как более широкое понятие: «Наши мотивы ближе сюжетам (tale-types), но отличаются от них, поскольку не делятся на варианты» (8).

Как нам представляется, эта эмпирическая классификация по мотивам на сегодняшний день наиболее близка к существующей классификации бреда, сплетаясь с другими, иногда совершенно разнородными ветвями классификаций.

«Для Проппа фабула — это перечень действий, а сюжет — это связь мотивов» (40). В контексте нашего анализа бреда такое деление представляется чрезвычайно важным. «Одно и то же действие будет иметь разные функции в зависимости от сюжета» (40).

Возьмем простейший пример. Больной заявляет: «На меня все смотрят», и это суть действие. Понятно, что функция будет совершенно различна в зависимости от сюжета. При бреде преследования: «они смотрят, потому что подозревают, хотят навредить, извести меня». То же самое действие (а под действием здесь мы понимаем не смотрение на меня, а мое распознавание такого влияния) при бреде величия имеет совершенно другой смысл: «смотрят, так как опознают во мне выдающуюся личность, завидуют мне».

Таким образом, принимая данное определение фабулы и сюжета, мы должны признать, что список и последовательность действий (то есть фабула) не будет иметь для нас ровно никакого значения и только функция в сюжете приобретает свой смысл. Ранее мы рассматривали два подобных варианта, выделяя именно два типа бредовых нарративов:

«Имеющийся материал указывает на существование двух крупных групп бредовых текстов, отличающихся статусом больного как персонажа собственного текста. В одной из этих групп субъект повествования, то есть “Я” больного, выступает как носитель некоторого особого качества, положительного или отрицательного. Больной определяет себя как лицо, выделенное из людской массы редким свойством, дарованным ему одному или небольшой общности ему подобных. Такие тексты характеризуются активной ролью “Я”: вся ситуативная и пространственная сторона этих бредов связывается с ним и замыкается на него. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) “Я” служит деятельным субъектом (агенсом) текста. Этот вариант типичен, например, для выделяемых традиционной психиатрической феноменологией мессианского бреда, бреда изобретательства, бреда высокого происхождения, бреда особой значимости, бреда физического недостатка и т. п. Тексты первой группы отражают некоторое состояние больного, его эгоцентричную картину мира и часто лишены событийного плана.

В текстах второй группы субъект повествования — “обычный” человек, которого якобы преследуют, которому изменяют, которого изводят и т. д. Это происходит не в связи с его личностными свойствами, а по не зависящим от него причинам. Такой бред фиксируется на фигуре “другого”: неверная жена, различные службы безопасности и иностранные разведки, террористы и криминальные группировки, неопределяемые враждебные силы, соседи, которые вредят, и т. д. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) “Я” выступает как пассивный объект (пациенс) текста. “Другому” приписываются особые качества и возможность неконтролируемого воздействия на больного. Клинические случаи, когда в ядерной структуре бреда одномоментно присутствуют “Я” как агенс и “Я” как пациенс, не выявлены» (20).

Пытаясь наложить сетку мотивов фольклорных/сказочных на клинический опыт, мы сможем провести некоторые интересные и значимые параллели с клиникой: например, мотив страдающего праведника (эгодистонный бред), мотив бедного сиротки (в бреду изводят, травят), мотив незаслуженных гонений, мотив контакта с духом, мотив превращения, мотив брачных испытаний, мотив соперника, мотив вражды и. т. д. 75: (по Мелетинскому) (31).

Видимо, мотивная, то есть классификация по минимальным содержательным единицам, должна быть, хотя бы чисто теоретически, признана оптимальной. Если такая классификация и будет разработана, то она может быть лишена многих недостатков, присущих современному делению. Но на сегодняшний день это лишь теория, нуждающаяся в серьезных исследованиях 76. Но что же нужно для ее разработки? Во-первых, привести в порядок терминологию. Во-вторых, отказаться от терминологии старой и неверной. И в-третьих, попытаться проанализировать свое собственное мышление, вычленив в нем мотив, сюжет и их динамику. А это самое сложное.

В. Термин «содержание» является семантически нейтральным и может употребляться для описания клинического случая, особенно на этапах постановки диагноза, как общая категория, но ни при окончательной его формулировке и не как классификационный элемент.

Классификация бреда по содержанию на основании нечеткой терминологии неэффективна, поскольку количество тем (как они интуитивно определены клиницистами) принципиально бесконечно и вариабельно и объединение неверифицируемых тем в группы проблемы не решит.

Г. Мотивно-сюжетная структура должна быть положена в основу содержательной классификации бреда. Такие мотивы будут являться минимальными единицами содержания, и список окажется конечным и непересекающимся.

Например, внешне схожие мотивы: преследуемый герой и несчастный герой — представляют собой два разных мотива, объединенных только предикатом «преследовать», а в сюжете это разная развертываемость в разные сюжеты, но с тем же общим компонентом — преследование.

Создается впечатление, что мотив как свернутая, «эмбриональная форма сюжета» (35) в тексте бреда уже сам содержит не только ядро сюжета, но и смысловое ядро личностного уровня, важнейшее для формирования бреда (см. определение бреда, данное ранее).

Именно два этих узловых элемента и позволяют развернуться в сюжет разной степени сложности. Но если ее не анализировать, то микросюжет играет злую шутку с диагностом. Микросюжет легко обнаруживается и становится первым элементом нарратива, выделенным врачом. И именно он чаще всего и дает заголовок бреда.

Возьмем пример, описанный нами ранее и обозначенный нами как «эгодистонный бред» (64), соединяющий в себе элементы бреда величия (Я-пророк или Я-Мессия) и неготовность, нежелание пациента принять такую высокую роль. Такой бред не укладывается в прокрустово ложе существующих классификаций. Если мы возьмем формальные критерии, то текст этот может быть отнесен к обычному мегаломаническому бреду или бреду величия. Однако более детальный анализ показывает существование внутри такого бреда величия идей самообвинения и ясно выраженное желание не принимать на себя высокую пророческую функцию. То есть в данном случае мы должны будем определить его по содержанию как смешанный. Но при этом вынуждены будем признать, что смешиваются две противоположные позиции. А это странно и не может быть просто списано на шизофреническую амбивалентность.

Таким образом, мы можем говорить о возможности применения мотивно-сюжетного подхода для более строгой классификации содержательной стороны бреда. И базовый сюжет в нашем случае определим не как «бред смешанного содержания» и не как «бред величия», а как бред с мотивом «страдающий праведник» (1).

Мотивно-сюжетная классификация, если она будет построена, даст возможность создать указатели бредовых сюжетов и мотивов по образцу уже существующих в фольклористике (8, 9, 24) и, кроме этого, построить настоящие транскультуральные и исторические сравнения содержательного компонента бреда.

Заключение

Мужайтесь, о други, боритесь прилежно,

Хоть бой и неравен, борьба безнадежна!

Ф. Тютчев

Желание исследователей в любой области, работающей с текстами, будь то искусствоведение, музыкология, культурология, лингвистика, фольклористика или сомнология, выделить элементарную единицу текста и построить на этой основе классификацию таких единиц, существует в науке веками 77. Психиатрия же в области анализа/неанализа текста в процессе своего развития такого искуса избежала.

Бред каждым пациентом и каждый раз «изобретается» и выстраивается больным сознанием как новый, разовый текст 78, и в то же время каждый автор использует для его построения уже готовые, сформированные блоки, лексические, стилистические, семантические. Такой выбор есть продукт сочетания совершенно разных векторов текстопорождения: от базовых нейрофизиологических к психологическим и, конечно, культурным. Правильное и четкое выделение единиц текста должно помочь наиболее верному пониманию содержательной стороны бредового нарратива.

При учете (или неучете) критики, высказанной выше, напрашивается простой вопрос: а нужна ли вообще классификация бреда, основанная на его содержании, если базовые термины столь неполно определены?

Складывается довольно парадоксальная ситуация. С одной стороны, тематические выделения все время занимают умы психиатров, и на этой основе выстраиваются все новые и новые классификации. С другой — значимость содержательной стороны бреда в повседневной клинической практике остается очень невысокой, и создается впечатление, что им пренебрегают все больше и больше 79.

Ответ будет однозначным: конечно, да. Тематическая классификация не пустая классификация. Она, безусловно, значима как в историческом плане (как созданная одна из первых), так и, что гораздо более важно, в плане психологическом (оба — и врач и пациент — работают на анализе/продукции нарративов и построении сюжетов и в обыденной жизни) 80. Но более всего отражает она не способ понимания психотической реальности пациента, а психологию диагноста и именно его, врача, понимание реальности.

В реальной диагностической процедуре одним из центральных моментов диагноза бреда будет накладывание фабульно-мотивационно-сюжетной структуры, созданной автором (пациентом), на фабульно-мотивационно-сюжетную структуру диагноста 81. Причем ни пациент, ни врач не делают это сознательно.

На наш взгляд, довольно спорное утверждение А. Зайцевой-Пушкаш о том, что «уже один тот факт, что различные психиатрические школы мира независимо друг от друга пришли к стандартной (выделено автором) классификации бреда по тематическому критерию, причем задолго до установления официального международного консенсуса по данному вопросу, говорит о многом» 82 (19), говорит лишь о двух вещах: во-первых, что психиатрические подходы унифицированы, и во-вторых, что типология тематического деления у диагностов может быть сравнена.

Существует ли универсальность бредовых тем — вопрос, требующий серьезной доказательной базы; а прежде всего (и это очень серьезно проработано в фольклористике, в частности в работе (36)) надо ответить на вопрос, а о каком именно элементе текста мы говорим? Какому элементу или какой структуре мы приписываем признак универсальности, архетипичности? Не поняв этого, нет смысла обсуждать вопрос о вечности определенных тем.

С. Неклюдов подчеркивает: «Таким образом, на статус условно универсального способны претендовать, во-первых, семантические элементы, относящиеся к разным категориям фольклорно-мифологической традиции (темы, семы, модели, семантические оппозиции), и во-вторых, организующие их (~ реализующие их) структуры (морфология), причем подобные структуры могут быть выявлены наиболее убедительным образом — в силу своего присутствия практически в любом тексте, тогда как единицы содержательного плана представлены столь неравномерно, что говорить об их “всеобщности” приходится лишь реконструктивно и с большими натяжками» (36).

Начиная нашу работу, мы ставили перед собой несколько задач.

Первая заключалась не только в критике слабой терминологии, но и в попытке понять причины проблемы. И прежде всего проблему необходимо обозначить. В основе терминологической путаницы лежит доминирование наивной философии врача-диагноста, не разделяющего текст и реальность, психологию говорящего и психологию слушающего.

Вторая задача заключалась в представлении в очень сжатом и упрощенном виде некоторых элементов филологической терминологии в ее противоречивости, динамичности и системности.

Третья задача была именно в приложении такой терминологии для описания широко известных клинических феноменов. Продемонстрировать для врачей текстовость/нарративность/вербальность бреда, поставив под сомнение стройную и закоснелую систему наивной философии, господствующую в голове психиатра при диагностике бредящего пациента. Эта наивная система дает нам лишь иллюзию непротиворечивости.

Критикуя классификацию бреда, мы ставили задачу не поменять ее на новую, а только выделить те смыслоразличительные структуры, на основании которых может быть построена классификация, принимающая во внимание содержательную сторону бреда.

В рамках нашей работы стоит отметить, что психиатрия еще не подошла к уровню понимания роли языка в душевной патологии и к уровню языкового анализа, существующего сегодня, например, в афазиологии (5, 58) или в психотерапии (37), не говоря уже о филологии 83. Причин этому немало. О них частично мы говорили в предыдущих работах (22) и в данной статье. И выводы наши неутешительны. Существующие классификации, использующие псевдофилологическую терминологию, по сути классификациями и не являются, а представляют собой лишь нестрогие, негомогенные содержательные наборы, объединенные лишь по внешним признакам 84.

Клинические феномены и феномены лингвистические не рассматриваются ни по элементам, ни по единицам и очень часто анализируются абсолютно вне контекста. И отсюда еще один вывод: рассмотрение фабулы-мотива-сюжета в контексте психиатрии может улучшить хоть в какой-то степени саму психопатологическую терминологию и методологию.

Но уточнение терминологии, предложенное нами, вряд ли даст нам возможность построить простую, доступную и, главное, рабочую классификацию. Базовая терминология сложна и, более того, ограничена в своем использовании только бредовыми феноменами. Но первый шаг сделать можно. Например, при сравнении можно и нужно сравнивать фабулу с фабулой, мотив с мотивом, а сюжет с сюжетом, чтобы избежать неточностей и нелепостей.

Опыт показывает, что в среде психиатров существует как внутреннее сопротивление таким новациям, так и непонимание их необходимости. Сложно убедить в необходимости чего-то нового. Да и вряд ли эффективно. Такое внутреннее сопротивление проявляется как минимум в двух областях психиатрической диагностики. Во-первых, нечеткая терминология для описания нечеткого феномена и отсюда — более чем столетняя неудовлетворенность врачей самим определением феномена бреда (редкая работа, посвященная феномену бреда, не начинается с сетования на сложность его определения). Мы видим размытость терминологии именно как одну из попыток (возможно, бессознательных) справиться с этой сложностью. И во-вторых, применение четкой терминологии для описания нечеткого феномена; примером этого может быть использование термина типа «бизарность» для описания вычурного, непонятного по содержанию бреда.

Внутреннее же сопротивление в нашем контексте является сильным стимулирующим фактором для продолжения работы. Вспомним классический психоанализ и попробуем проанализировать источник такого сопротивления. Вот что мы и пытались в данной работе сделать.

Литература

1. Аверинцев С. Иов / Сергей Аверинцев. Собрание сочинений. София-логос словарь. Киев: ББИ, 2006.

2. Алексеев А. Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом (клинические особенности, прогноз) АКД. М., 2008.

3. Антропов Ю., Антропов А., Незнанов, Н. Основы диагностики психических расстройств: рук. для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

4. Ануфриев А., Либерман Ю., Остроглазов В. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. М.: ПИК ВИНИТИ, 1990.

5. Ахутина Т. Роман Якобсон и развитие русской нейролингвистики / Роман Якобсон: Тексты. Документы. Исследования. М.: Российский гос. гуманит. ун-т, 1999.

6. Бальбуров Э. Фабула, сюжет, нарратив как художественная рефлексия событий // Критика и семиотика. 2002. Вып. 5. С. 71–78.

7. Бахтин М. Вопросы литературы и эстетики. М.: Художественная литература, 1975.

8. Березкин Ю. Как устроена и для чего нужна база данных мирового фольклора. СПб.: МАЭ РАН, 2014.

9. Березкин Ю. Тематическая классификация и распределение фольклорно-мифологических мотивов по ареалам. Аналитический каталог. Режим доступа: http://www.ruthenia.ru/folklore/berezkin/ (дата обращения 11.01.2022).

10. Блейхер В. Расстройства мышления. Киев: Здоровье, 1983.

11. Веселова И. Событие жизни — событие текста. Режим доступа: http://www.ruthenia.ru/folklore/veselova5.htm (дата обращения: 11.01.2022).

12. Выготский Л. Мышление и речь. Собр. соч. в 6 т. Т. 2. М.: Педагогика, 1982.

13. Гиляровский В. Психиатрия. Руководство для врачей и студентов. М. — Л., 1935.

14. Дандес А. Фольклор: семиотика и/или психоанализ: Сб. ст. М.: Наука, 2003.

15. Дроздов А., Гейслер Е. Психиатрия. Шпаргалки. Режим доступа: https://books.google.co.il/books?id=mZSgAAAAQBAJ&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false (дата обращения: 11.01.2022).

16. Дунаевский В. Мышление и его расстройства / Электронный учебник «психиатрия и наркология». Режим доступа: http://www.s-psy.ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5-kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii (дата обращения: 12.01.2022).

17. Жариков Н., Тюльпин Ю. Психиатрия. Учебник. М., 2009.

18. Жюльен Ф. Путь к цели: в обход или напрямик. Стратегия смысла в Китае и Греции. М.: Московский философский фонд, 2001.

19. Зайцева-Пушкаш И. Шизофрения. Опыт Юнгианского анализа. М.: Издательский дом «Видар», 2010.

20. Зислин И., Куперман В., Егоров А. К Вопросу о классификации бреда (попытка структурно-семантического анализа) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. Т. 13. № 3. С. 97–105.

21. Зислин И. Опыт разработки филологических аналогий для психиатрии // Независимый психиатрический журнал. 2016. № 2. С. 58–70.

22. Зислин И. Онтогенез бредового нарратива // Независимый психиатрический журнал. 2017. Вып. № 2. С. 63–73.

23. Клинические разборы в психиатрической практике. Под ред. Проф. А. Г. Гофмана. М.: МЕДпресс-информ, 2014.

24. Котляр Е. Указатель африканских мифологических сюжетов и мотивов. М.: Наука, 2009.

25. Крылов В. Бредовые расстройства (определение и структура бреда) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2016. Т. 15. № 5. C. 4–9.

26. Лотман Ю. Происхождение сюжета в типологическом освещении // Лотман Ю. М. Избранные статьи. Т. 1: Статьи по семиотике и типологии культуры. Таллинн: Александра, 1992.

27. Мальком Н. Состояние сна. М.: Культура, Прогресс, 2014.

28. Мартине А. Основы общей лингвистики // Новое в лингвистике. Вып. 3. М.: Прогресс, 1963. С. 347–566.

29. Мегилл А. Историческая эпистемология: Научная монография. М.: Канон+, РООИ «Реабилитация», 2007.

30. Мелетинский Е. Семантическая организация мифологического повествования и проблема создания семиотического указателя мотивов и сюжетов // Σημειωτιχή: Труды по знаковым системам. Тарту: 1983. (Ученые записки Тартуского государственного университета. Вып. 635). XVI: Текст и культура. С. 115–125.

31. Мелетинский Е. Герой волшебной сказки. Происхождение образа. М. — СПб.: Академия исследований культуры, Традиция, 2005.

32. Мелетинский Е. Поэтика мифа. 4-е изд., репр. М.: Вост. лит., 2006.

33. Менделевич В. Механизмы формирования фабулы бреда: роль личностно-средового и потребностно-мотивационного факторов // Психиатрия и психофармакотерапия. 2013. Т. 15. № 6. С. 10–13.

34. Михайлова Е. Жанровые характеристики нарративов у детей младшего школьного возраста. АКД. Волгоград, 2015.

35. Неклюдов. С. Мотив и текст // Языки культуры: Семантика и грамматика. К 80-летию со дня рождения академика Никиты Ильича Толстого (1923–1996). М.: Индрик, 2004. С. 236–247.

36. Неклюдов С. Диалектность — региональность — универсальность в фольклоре // Универсалии русской литературы. Воронеж: Научная книга, 2012. С. 8–38.

37. Новикова-Грунд. М. Уникальная картина мира индивида и ее отображение на текст: на примере текстов людей, совершивших ряд суицидных попыток. М.: Левъ, 2014.

38. Остин Дж. Избранное. М.: Идея-Пресс, Дом интеллектуальной книги, 1999.

39. Пашковский В. Религиозно-архаический бредовый комплекс (психопатология, нозологическая принадлежность, терапевтическая динамика): АДД. СПб., 2010.

40. Потапова Н. Лингвистический поворот в историографии: учебное пособие. СПб.: Издательство Европейского университета в Санкт-Петербурге, 2015.

41. Пропп В. Морфология сказки. М.: Наука, 1969.

42. Путилов Б. Фольклор и народная культура. СПб.: Наука, 1994.

43. Руднев В. Прочь от реальности: Исследования по философии текста. М.: Аграф, 2000.

44. Рыбальский М. Бред. М.: Медицина, 1993.

45. Савенко Ю. Введение в психиатрию. Критическая психопатология. М.: Логос, 2013.

46. Сафронов Е. Сновидения в традиционной культуре. Исследования и тексты. М.: Лабиринт, 2016.

47. Силантьев И. Мотив как проблема нарратологии // Критика и семиотика. Вып. 5. 2002. С. 32–60.

48. Силантьев И. Факт и мотив: об одном существенном отличии литературного нарратива от исторического // Критика и семиотика. 2013. 1(18). С. 138–144.

49. Силантьев И. Поэтика мотива М.: Языки славянской культуры, 2004.

50. Терентьев Е. Паранойя ревности. Воронеж: Изд-во Воронеж. ун-та, 1982.

51. Томашевский Б. Теория литературы. Поэтика: Учеб. пособие. М.: Аспект Пресс, 1996.

52. Тюпа В. Анализ художественного текста. М.: Академия, 2009.

53. Фролов А. Секреты музыкального языка. Учебное пособие по музыкальной литературе для 3–4 классов ДМШ. Режим доступа: http://froland.ru/lyceum/muslit/man4_1_1.html (дата обращения: 11.01.2022).

54. Фролов Б. Пашковский В. Основные психопатологические синдромы. Психиатрический Тезаурус. Ч. 2. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004.

55. Черняева Н. Опыт изучения эпической памяти (на материале былин) // Типология и взаимосвязи фольклора народов СССР: Поэтика и стилистика. М.: Наука, 1980.

56. Шмид В. Нарратология. М.: Языки славянской культуры, 2003.

57. Щеглов Ю. К описанию структуры детективной новеллы / Щег­лов Ю. К. Проза. Поэзия. Поэтика. Избранные работы. М.: Новое литературное обозрение, 2012. С. 86–107.

58. Якобсон Р. Два аспекта языка и два типа афатических нарушений // Теория метафоры. Сборник. М.: Прогресс, 1990.

59. Cook C. Religious psychopathology: The prevalence of religious content of delusions and hallucinations in mental disorder // Int. J Soc Psychiatry. 2015. Vol. 61. No. 4. P. 404–425. DOI: 10.1177/0020764015573089

60. Freeman D., Garety P., Kuipers E. et al. A cognitive model of persecutory delusions // British Journal of Clinical Psychology. 2002. (Pt. 4). P. 331–347. doi: 10.1348/014466502760387461.

61. Rhodes J., Jakes S., Robinson J. A qualitative analysis of delusional content // Journal of Mental Health. 2005. Vol. 14. No. 4. P. 383–398. DOI: 10.1080/09638230500195445

62. Sinott R. What do bizarre delusions mean in schizophrenia? // Psychosis Psychological, Social and Integrative Approaches. 2015. Vol. 8. Issue 3. P. 270–276. DOI: 10.1080/17522439.2015.1100668

63. Zislin J., Kuperman V., Durst R. The Generation of Psychosis: a Pragmatic Approach // Medical Hypothesis. 2002. Vol. 58. No. 1. P. 9–10. DOI: 10.1054/mehy.2001.1392

64. Zislin J., Kuperman V., Durst R. Ego-Dystonic Delusions as a Predictor of Dangerous Behavior // Psychiatric Quarterly. 2011. Vol. 82. No. 2. P. 113–120. DOI: 10.1007/s11126–010–9150–2

Опыт разработки филологических
аналогий Для психиатрии 85

Введение

Что касается римской историографии, то ей не удалось преодолеть рамки эгоцентризма: ни Тита Ливия, ни Корнелия Тацита, ни других великих историков Рима никогда не интересовала судьба какого-то иного народа и государства, кроме их собственного.

М. Кром

Мне знакомы приступы хронической депрессии, самый жестокий из которых постиг меня в 1974 году… Все это дополнялось слуховыми галлюцинациями, неотступно преследовавшими меня на протяжении многих месяцев и днем, и ночью, и даже во сне. В ушах начинала звучать повторяющаяся музыкальная фраза из нескольких тактов… Фраза строилась на уменьшенном септаккорде… Мне даже приходило на ум, не представляет ли сей феномен интерес для врачей. Но пойдите толкуйте врачам об уменьшенных септаккордах…

С. Рихтер

В последние десятилетия психиатрия как клиническая дисциплина и как теория (психиатрическая теория / теоретическая психиатрия) переживает парадоксальный период развития. С одной стороны, феноменологическая классическая психиатрия, не став полностью имплицитной, не сумев врасти внутрь клиники, отошла на задний план. На смену феноменологии не пришло ничего. Можно сколько угодно негодовать по этому поводу, но гораздо интереснее понять, почему это произошло.

В чем только не упрекали психиатрию! Пеняли на субъективность, неверифицируемость и, следовательно, произвольность клинических диагнозов. Но было бы ошибкой предполагать, что стремление врачей использовать инструментальные методы, даже самые современные и дорогостоящие (такие, например, как fMRI, МРТ, компьютеризированные варианты ЭЭГ и т. п.), не привели, да и не могли привести к большей точности клинического процесса. То ли методы слабы, то ли мы неправильно их используем, то ли точность не там, где мы ее ищем.

На наш взгляд, пред- (или пост-) кризисное состояние психиатрии выражается вовсе не в том, что точные «объективные» методы исследований не применяются, а в том, что в среде клиницистов до сих пор существует надежда, что такие методы в принципе могут решить проблему диагностики и превратить психиатрию в науку точную.

Biological reductionism, neglect of individual responses to treatment, massive propaganda from the pharmaceutical industry, misleading effects of psychometric theory on clinical assessment, and lack of consideration of multiple therapeutic ingredients and of the role of psychological well-being are identified as major sources of an intellectual crisis in psychiatric research. The conceptual crisis of psychiatry is shared by other areas of clinical medicine and stems from a narrow concept of science that neglects clinical observation, the basic method of medicine. A unified concept of health and disease may yield new clinical insights in psychiatric disorders, and may result in therapeutic efforts of more enduring quality than current strategies (60). 86

Что же понимается под точностью, вовсе не объясняется. Применение нейровизуальных методов? Математизация? Но эпоха увлечения математическими методами моделирования прошла несколько десятилетий тому назад. Остались чрезвычайно сложные методики статистики, неясные для большинства врачей, но долженствующие привнести некий оттенок объективности и верифицируемости медицинского знания и медицинских исследований.

Существующий же объективный метод, а именно феноменологическая дескриптивная психопатология, используется все меньше, и исследования в этой области занимают слишком уж скромную нишу, чему есть немало причин и множество объяснений (41, 42).

Обозначим лишь некоторые.

1. Отрыв от философии, который привел к тому, что в современной психиатрии практически не ставятся и, соответственно, не дискутируются глобальные вопросы, такие, например, как проблема сознания, проблема языка и мышления и т. п. (психиатрия Ясперса была по сути теоретической психиатрией).

2. Отрыв от гуманитарных наук. Исторически психиатрия находилась на стыке медицины, философии и широкого поля наук о духе. Трудно сказать, является ли этот отрыв следствием развития антифилософского направления, или процесс этот независим. Но факт налицо. Данные гуманитарного знания (лингвистики, литературоведения, этнографии, антропологии) используются врачами в очень ограниченном объеме и часто сугубо утилитарно, по совершенно поверхностным аналогиям. Вероятно, имеет место и просто страх, что излишнее философствование может помешать практической работе.

3. Надежды на развитие нейронаук и, соответственно, «примитивный позитивизм» клиницистов, уповающих на введение в скором будущем в клиническую практику эндофенотипов, биомаркеров или маркеров генетических (65, 57), которые и помогут верифицировать клинический диагноз. Однако при этом не учитывается, что выделение, например, биомаркеров или эндофенотипов конкретных заболеваний должно опираться на клиническую диагностику от уровня симптома до уровня болезни и быть клинически обосновано. Образуется некий замкнутый круг. Биомаркер/эндофенотип может быть выделен на уже имеющейся клинической/субклинической единице. Такая единица остается неверифицированной, пока нет верифицированного маркера.

4. Парадокс нейрофармакологии. Бурное развитие нейрофармакологии парадоксальным (или закономерным) образом вызвало тотальное упрощение восприятия психопатологии. Универсалистский подход в лечении привел к уходу от необходимости учитывать тонкие дифференциальные различия психопатологических феноменов. Вывод заключается в том, что диагностическая корректность вовсе не так важна, поскольку новые лекарства обладают столь широким спектром действия, что могут улучшить любое состояние («все реагирует на все»).

«One could argue that patients’ outcomes are not more likely to be worse, even in the face of missed diagnoses or misdiagnosis, because of the broad spectrum of activity of the new-generation medications. Medications such as selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors have been found to be effective for depression, almost all anxiety disorders, eating disorders, impulse-control disorders, substance use disorders, attention deficit disorder, and some somatoform disorders. Atypical antipsychotics are helpful in nonbipolar as well as bipolar depression, and there is some evidence of benefit in anxiety disorders; of course, they also are effective in treating psychosis. In short, most of the disorders for which individuals seek outpatient care have been found to be responsive to at least 1 of the new generation of antidepressant or antipsychotic medications. Thus, it is possible that accurate and comprehensive diagnostic evaluations are not critical after gross diagnostic class distinctions (eg, psychotic disorder vs mood disorder vs substance use disorder) are made» (80).87

По сути, на новом витке развития клинической психиатрии мы снова приходим к имплицитной (затушеванной) теории единого психоза (72), но не через тонкую генетико-психопатологическую дифференциацию, а через унифицированность эффективности лекарственных препаратов.

На наш взгляд, можно говорить о том, что психиатрия находится в околокризисном состоянии, на основании нескольких положений.

1. Собственные данные психиатрии чрезвычайно мало влияют на медицинские и гуманитарные науки. Психиатрическими данными пренебрегают и с ними не работают гуманитарии. Сегодня единственное поле пересечения интересов — вольное обращение с психиатрической терминологией (доказательством может служить использование терминов психиатрической диагностики в качестве инвектив: «шизофреник», «дебил», «психопат» и т. д. (см., например: (14, 34)).

Широко применяемое гуманитариями понятие «шизофрения» чаще всего в литературе непсихиатрической, даже очень серьезной, толкуется просто как симптом раздвоенности личности (не говоря о таких использованиях термина, как шизокультура, шизореволюция или шизоискусство и т. п.). «По отношению к одному человеку и его непарным частям (как сердце) понятие раздвоенности представляет собой отступление от стандарта (в романтической поэзии и ее продолжениях) или от нормы (отсюда и патология расщепленной или раздвоенной личности шизофренического типа, которую с использованием этих слов могут описывать не только произведения художественной литературы, но и научные сочинения, например психиатрические и социологические)» (18).

2. Сама психиатрия не имеет собственной методологии — нельзя же считать методологией биопсихосоциальный подход, который можно рассматривать только как некую объяснительную модель, но не как методологию в научной или практической парадигмах (63).

Собственная аксиоматика теоретической психиатрии не разработана совершенно, да и, по правде говоря, вопрос ее разработки вообще не ставится.

Нет подходов к построению метаязыка теоретической психиатрии, который позволил бы дать формализованное и непротиворечивое описание психопатологических феноменов 88. Эта задача должна быть сформулирована и поставлена. И здесь нам не обойтись без обращения к теоретической лингвистике, которая уже рассматривала и решала эти вопросы 89.

5. Самодостаточность. Отсутствие методологии не представляется критичным для психиатрии. Обсуждение методологических проблем находится на периферии интереса клиницистов.

6. В современных клинических исследованиях не уделяется внимания анализу методологии и психологии диагностической процедуры. Немногочисленные работы в этой области (22, 53, 70, 71, 76) лишь подчеркивают маргинальность таких исследований. Если нет методологий, не может существовать и никакой типологии таких методологий. Следовательно, нет никакого исследования их взаимоотношений. Вместо этого преподается усеченная история психиатрии и переход ко все более высоким номерам классификационных систем с последовательным умножением нозологических единиц и усложненной статистической процедурой обработки данных.

С другой стороны, если отсутствует собственная иерархическая система методологий для психиатрии, нет и сопоставления с методологиями смежных или несмежных областей знания.

Каждая наука отгораживается от других своей терминологией. Психиатрия в данном случае не исключение. При этом, особенно в американском своем варианте (DSM), она пришла к значительной унификации и упрощению психопатологической терминологии, но частично за счет ее обеднения 90.

Последние 50 лет часто используется метафора «на стыке». Но психиатрия не хотела быть на стыке и мало с кем состыковывалась. Не потому ли междисциплинарность для психиатрии малоинтересна, что малопродуктивна? Попытки создания психиатрической лингвистики / лингвистической психиатрии, нарративной или антропологической психиатрии видимых плодов не принесли. И даже не потому, что в клинике эти методики оказались маловостребованными, а скорее потому, что данные несмежных с психиатрией областей как бы не присутствуют в умах клиницистов, а данные психиатрии не интересуют непсихиатров.

На первый взгляд имеет место определенный парадокс: отсутствие собственного метода не приводит к востребованности заимствования методов и результатов из других наук. Но парадокс, скорее, в том, что в этой ситуации нет противоречия для психиатрии.

Видимо, из-за неразработанности взаимоотношений психиатрии с другими областями гуманитарного знания происходит обращение к психиатрическим данным, но на психиатрию при этом вовсе не ссылаются. Примером может служить работа социо-
лога В. Вахштейна. В книге, посвященной социологии в судебных прецедентах (4), в первой главе, описывающей хорошо известные в судебной психиатрии так называемые правила Макнотена, автор указывает: «Ответы, данные судьями, вошли в историю как “правила Макнотена” и очень быстро из предмета юридического спора стали источником новых литературных, философских, психологических и социологических прозрений» (4). Стоит обратить внимание, что здесь упомянута не психиатрия, а психология. Является ли это опиской или просто недосмотром известного и образованного социолога? Отнюдь нет. Психиатрическая разработка, видимо, осталась в недрах психиатрии и за ее пределы не вышла.

Ранее мы упоминали о тотальном неиспользовании психиатрических данных и пренебрежении ими со стороны гуманитариев. Вот пример другого рода: «Уже более сорока лет психиатры, никогда не изучавшие фольклористику (выделено автором), используют пословицы для диагностики болезни Альцгеймера и шизофрении в так называемом пословичном тесте. Эта методика была впервые предложена Горемом в 1956 г. и с тех пор постоянно применяется и модифицируется. В ее основе — неспособность пациента с мозговыми нарушениями различить буквальное и метафорическое значения пословиц» (51). Упрек психиатрам высказан. Попытаемся его понять (необязательно принять). Психиатры действительно не изучают фольклористику, как, впрочем, и фольклористы не изучают психиатрию. И в этом не стоит их упрекать. Но проблема не во взаимном неизучении. А в том, что нет общего языка описания и взаимопонимания между этими исследованиями.

Формально можно себе представить, что психиатрия связана с другими, несмежными областями через выделения общего метода, например с лингвистикой через когнитивную лингвистику, с поэтикой через когнитивную поэтику, с религиоведением — через когнитивный подход к религиозным феноменам.

Второй возможный путь — пересечение через выявление общих для разных наук полей интересов и применение к ним разных методов исследования. Так, анализ нарративов пациентов потребует привлечения методов лингвистики и нарратологии, выявление особых типов поведения — использования методов фольклористики и этологии (см., например, (43, 66, 68, 69)).

В некотором смысле психиатрия представляет собой уникальное поле исследования. Выбирая/ставя в центр человека со сломом психики, мы можем включить данные, полученные в клинике, практически во все области знания. Уникальное в том смысле, что по роду своего исследования психиатрия должна быть открыта к взаимодействию с широким полем гуманитарных наук.

Но психиатрия запамятовала, что ее собственные проблемы не всегда оригинальны. Многие вопросы, особенно методологические, общенаучные, более или менее успешно дискутировались и решались в других областях знания.

В последние десятилетия появились русскоязычные исследования, в которых предприняты попытки использования понятийного аппарата гуманитарных наук (семиотики, фольклористики, культуральной антропологии и философии) в психиатрическом поле (8, 9, 15, 16–19, 28, 29, 36, 39, 40, 41, 43) 91.

Задача настоящей работы несколько иная. Нам хотелось бы привести некоторые гуманитарные аналогии, которые могут быть актуальными и продуктивными для теоретической психиатрии.

Почему речь идет именно об аналогиях и какие аналогии, на наш взгляд, интересны и продуктивны? Попытаемся ответить хотя бы на два вопроса:

1) почему аналогии?

2) почему филологические?

На первый вопрос существуют два ответа: аналогии не требуют особо глубоких доказательств общности и потому, что они лежат на поверхности и, не будучи профессиональным филологом или археологом, возможно прояснить некоторые темные места в психиатрии.

На второй вопрос ответ еще более простой: из области интереса автора. Ну и, конечно, важно, что филология и лингвистика за последние сто лет прошли интересный путь развития, который, видимо, психиатрии только предстоит.

Аналогично в нашей работе мы пытаемся показать, как использование методик гуманитарных наук позволяет решить задачи и поставить новые вопросы в клинике. Аналогия в нашем контексте — не метафорическое перенесение, не метафора, а параллелизм.

Еще одно обоснование использования филологических аналогий в том, что биологическая терминология широко применяется в филологии на протяжении более чем столетия 92 (например, «генетический анализ родства языков» (45), «литературная эволюция, эволюция жанра» (49), «эволюция стихо­творного размера» (10), «генотип и фенотип для филологических исследований») 93.

Широкое использование биологической терминологии уходит корнями к революционным успехам конца XIX в. и ее влиянию на развитие гуманитарных наук. В конце XIX — начале XX в. психиатрия была «сцеплена» как с биологией, так и с гуманитарными науками. В работе французского исследователя Бруно Латура проводится параллель между пастеровской микробиологией и психоанализом. «Как и Фрейд, Пастер находит сокровище не в оговорках и пустяках повседневной жизни, но в гнили и отбросах. Оба объявляют, что говорят от имени невидимых, вытесненных, смертельно опасных сил, к которым необходимо прислушаться, если мы не хотим, чтобы цивилизация погибла» (24). Аналогия, как и всякая аналогия, кажется несколько искусственной, тем не менее она интересна. Особенно как аналогия ретроспективного взгляда.

Важно подчеркнуть, что, начавшись с простого или метафорического использования биологических терминов, лингвистика за последние 50 лет совершила огромный прорыв, привлекая методы и результаты современных генетических исследований родства языковых семей и став частью интереснейшей научной области, объединившей археологов, антропологов и лингвистов, посвященных изучению происхождения человека разумного. Психиатрия же на сегодняшний день очень далека от такого широкого взгляда.

Однако филологи не только используют язык генетики и ее методы, но и подчеркивают ограниченность их для своих работ. А это уже заслуга собственной, внутренней выработанной методологии. «Их современным изводом служат исследования, построенные по образцу анализа генома: сюжет расчленяют на элементы и по их соотношению определяют точки бифуркации вариантов <…> Существуют сомнения в корректности такой процедуры. В отличие от генотипа эукариот фольклорные тексты способны наследовать информацию не по вертикали от предковых текстов, а по горизонтали от текстов на другие сюжеты. Вероятность такого заимствования в отдельных случаях неодинакова, но ее возможность очевидна, что делает реконструкцию связей между вариантами ненадежной» (2).

Такое критическое отношение к новейшим методикам, на наш взгляд, говорит о том, что первые восторги прошли и наступает период зрелого осмысления, характеризующийся, в частности, тем, что становятся понятны не только перспективы, но и их ограниченность.

1. Археология. Типология против классификации

Идет не кризис формализма,

а кризис формалистов.

Р. Якобсон

Аналогия между психиатрией и археологией не нова и не оригинальна. Еще Зигмунд Фрейд использовал ее достаточно широко (46, 62, 79). Действительно, немало общего между реконструкцией древних культур и анализом глубин подсознания. А попытки восстановления сосуда по черепкам, безусловно, напоминают попытки восстановления целостной картины по разрозненным элементам и симптомам.

Однако в рамках данной работы нас будет интересовать аналогия другого порядка, а именно использование и разработка методов археологической типологии, могущей быть полезной для клинической психиатрии.

На основании анализа археологического материала Л. Клейн (20, 21) вводит четкое разграничение между понятиями «типология» и «классификация»: «В археологии, да и не только в ней, сложились два способа группирования материала: классификация и типология. Классификация (в ее аристотелевском и линнеевском понимании) стремится разложить по ящичкам-классам весь материал без остатка, строго разграничивая классы. Таковы классификационные ячейки Спицына. Типология же, исходя из идей Гете в естествознании и Белинского в литературной критике, выявляет узловые пункты изменчивости материала, группируя его по сходству параметров вокруг этих пунктов, необязательно весь, и для нее не важны границы между типами. Важно уловить, как роится материал в поле признаков. Таковы типы у Монтелиуса.

В культурном материале, сложном и взаимопереплетенном, классификация неизбежно рассекает плавные переходы, то есть оказывается искусственной. Типология же улавливает тонкости изменчивости материала и хорошо отражает естественную картину, но плохо приспособлена для строгой организации материала, то есть для целей четкой сортировки, упорядоченного хранения и розыска информации о нем» (20).

Французский семиотик и психоаналитик лаканианского призыва Юлия Кристева пишет еще более определенно: «Одна из проблем семиотики состоит в том, чтобы заменить старое риторическое разделение на жанры типологией текстов (выделено автором), иными словами, определить специфику их различных организаций, помещая их в общий текст (культуру), частью которого они являются и который делает их своей частью» (23).

Можем ли мы использовать эту методологическую аналогию для психиатрии и нужна ли она? Нам кажется, да. Более того, представляется, что разделение понятий «типология» и «классификация» совершенно небесполезно для психиатрии именно по аналогии с археологическим разделением Л. Клейна. На примере археологии эта дифференциация/классификация/типология разработана автором максимально четко.

Само понятие «типология» в психиатрическом контексте применяется как нечто совершенно понятное и не требующее никаких дополнительных дефиниций (78). Данный термин применяется в основном для описания психологических характеристик (таких, например, как темперамент или характер) или клинических состояний (типология приступов, типология поведения и т. д. (6, 30, 44 и др.).

Однако психиатрические работы, посвященные обоснованию типологизации как метода и разграничению ее от классификации в психиатрии, крайне скудны (например, (75)), в отличие от лингвистики, где на протяжении многих лет лингвистическая типология является самостоятельно выделенной областью исследований со своей методологией и со своими направлениями (генеративная типология, характерологическая типология, количественная типология) или соционики (см., например, (37)) 94.

Заметим, что прототипом для типологической классификации может служить кластерный анализ, достаточно широко применяемый при обработке статистических данных и в психиатрии (56, 59).

В области антропологической лингвистики можно сослаться на А. Вежбицкую: «В своей известной работе об овощах и фруктах Анна Вежбицка говорит, что было бы ошибкой определять розу как “вид колючего предмета”, потому что это только один из признаков, который неоправданно бы повышался в своем статусе и трактовался как признак доминирующий, определяющий, классифицирующий. Но именно таким “избирательным” образом категоризируются предметы в символическом языке культуры: признак “колющий” <…> становится основой объединения в один (функциональный) класс самых разных предметов — не только растений <…>, но и орудий <…>, которые одинаково наделяются магической защитной функцией и используются в различных ритуальных ситуациях» (47).

На нынешнем этапе, когда допускается и признается гетерогенность основных нозологических единиц (таких как шизофрении, МДП, депрессии и т. д.), вернее и более правильно было бы говорить о типологии не просто форм поведения или форм приступов, форм заболеваний/синдромов, а не о нежесткой нозологической классификации, что на первый взгляд может показаться игрой в термины. Но это не так.

Подобное упорядочивание терминологии, на наш взгляд, позволит, например, снова подчеркнуть бесполезность бес-
конечного умножения нозологических/псевдонозологических единиц или поиска «гена шизофрении». (Подчеркивание бесполезности происходит в методологическом смысле, но не в практическом. Поиск необходим. Но он может привести к отрицательным результатам, которые сами по себе чрезвычайно важны).

Однако кроме типологии на уровне нозологии, на наш взгляд, и это не менее важно, необходимо обосновать психопатологическую типологию с четким разделительным критерием и выделением «пучка» таких бинарных критериев для каждой выделенной единицы. При этом нам, скорее всего, придется использовать многомерную топологию, учитывая, в частности, правила лингвистики: «Для предметных лексем нужно строить дифференциальные толкования, потому что исчерпывающие невозможны, а для предикатных — исчерпывающие, потому что дифференциальные недостаточны» (1).

В заключение необходимо подчеркнуть — типология должна рассматриваться не как альтернатива классификации, а как отдельный метод, подход, возможно, и как этап на пути построения полной и непротиворечивой нозологической системы.

2. Структура и смыслы

Классический психоанализ — последний бастион психиатрии, построенный именно на выявлении скрытого смысла симптома. Можно сказать, что вся база классического психоанализа есть попытка придания глубинного смысла поверхностным, обыденным явлениям и знакам 95.

Клиническая психиатрия на пути своего более чем столетнего развития от такого поиска смысла симптома полностью отошла. Но не говорить о смысле симптома невозможно, если мы хотим правильно понять и описать клиническую картину. Как мы постараемся показать ниже, пренебрежение такими смыслами приводит к печальным результатам.

В то же время нет возможности говорить о смысле симптома, не выделив единицу исследования, а точнее, не построив иерархию анализируемых единиц (симптом — синдром — болезнь/аналог: слово — предложение — фраза).

И здесь снова можно обратиться к лингвистике. Классический пример — иерархия языковых единиц (Реформатский: латинское I — «поезжай», являющееся звуком, фонемой, слогом, морфемой, словоформой, синтагмой, предложением и целой фразой (27)).

Но от чего зависят разные роли одного и того же знака? Отчего меняется смысл знака?

Одно и то же слово может иметь совершенно разный смысл в разных контекстах. И это положение тривиально. А что происходит с единицами анализа в клинике? «Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либо интроверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.» (28).

Обратимся к примерам из современной психологической/психиатрической литературы: «В лагере Мандельштам носил на голове женский чулок. Все это выдает шизофреническое поведение <…> с явным истерическим уклоном» (3). Это грубый пример абсолютного внеконтекстного понимания элемента поведения. Оставим в стороне этическую сторону обсуждаемого случая (хотя и она, мягко говоря, небесспорна). Нас интересует методика его использования. Берется отдельный элемент поведения (ношение на голове женского чулка) и этому элементу, формально могущему быть похожим на элемент истерического, демонстративного поведения, приписывается смысл, исходя из общего понимания рисунка истерии (но не из конкретной ситуации), и без знака вопроса выводится личностная диагностика (!).

Еще один пример. В важной и во многом новаторской работе И. Зайцевой-Пушкаш (15) приводится сравнение семиотики кататонической шизофрении и архаического ритуала «смерть — второе рождение». «Анорексия, или избирательный прием пищи», по мнению автора, является аналогом «обрядового голодания, особым пищевым режимом (потребление мяса тотема для аутоидентификации с ним)», а «негативизм» аналогичен «магии переворачивания»: табуированию обыденного и нарушению обыденных запретов).

Попытка найти культуральные параллели, безусловно, интересна и заслуживает внимания. Однако, на наш взгляд, такие сравнения должны быть приведены как минимум корректно. (Оставим в стороне включение анорексии в группу семиотики кататоний — непонятно, на каком основании.) Исходя из понимания автора, мы имеем три разных рисунка поведения: аноректическое, избирательное и ритуальное. Вопрос первый: правомерно ли ставить в один ряд анорексию и избирательный прием пищи? Это два равнозначных психопатологических синдрома и синдромы ли вообще?

Речь идет о явлениях совершенно разных. Базируясь на дисморфофобии, анорексия имеет мотивацию — снижение веса. Избирательность в приеме пищи не является симптомом вообще. А однородна ли анорексия как симптом, синдром и болезнь? Безусловно, нет 96.

Мы приводим этот пример как образец неудачной аналогии, не более того. Скорее, автору можно указать, что структура и мотивы при этих состояниях могут быть совершенно разные, а соответственно, и смысл симптома абсолютно другой. Как следует из текста, рассматривается не анорексия как болезнь, а анорексия как симптом шизофрении. А если, например, отказ от пищи у пациента, страдающего шизофренией, происходит под влиянием бредовой идеи отравления, является ли это анорексией?

Анорексия сравнивается автором с обрядовым голоданием. А почему, например, не сравнить ее с традицией поста (скажем, в христианстве или иудаизме) для достижения духовного просветления? Именно в этом примере мы видим, как сравнение двух похожих внешне явлений (иногда и вовсе не похожих) происходит вне контекста, а только из желания найти антропологические соответствия для разных форм психотического поведения.

На наш взгляд, самое значимое в контексте клинического наблюдения — верное структурирование и четкое различение похожих элементов/структур (внешне и для неспециалиста совершенно неразличимых), выстраивание иерархии и придание смыслов каждой из этих структур.

Не стоит ли для лучшего понимания логики построения таких структур обратиться к методам культуральной антропологии и фольклористики? Аналогия здесь может быть продуктивна: «мотив — это слово, определяемое как часть речи, а мотифема (функция) — слово, определяемое как член предложения» (32).

Симптом в списке симптомов — «слово в словаре», часть речи, не более того. В тот момент, когда симптом встроен в синдром (аналог члена предложения), он приобретает другой смысл.

Мы находимся пока на уровне выделения и выбора единиц анализа. Этот уровень можно условно назвать «статическим». Но что происходит на уровне комбинации единиц (например, на уровне комбинирования симптомов в синдром)? Мы говорим о синтагматике, то есть о сочетании и сочетаемости единиц.

Обратимся к анализу высказываний пациента. Например, фраза «Меня преследуют марсиане» может быть детской игрой, истерикой, репликой актера, симуляцией, сюрсимуляцией, пародией, отрывком из фантастического рассказа, наконец, частью нелепого бреда преследования, бреда величия или, используя американскую терминологию, бизарного бреда. Решение зависит от контекста ситуации и общей картины поведения.

Если же мы переходим на уровень поведения, нелишне обратиться к исследованиям по семиотике поведения, проведенным не психологами, а семиотиками.

«Юрий Лотман определяет декабриста, как “культурно-исторический и психосоциальный тип”, реализуемый вкупе с другими программами (аристократ, офицер, мужчина, русский, европеец, молодой человек), но отличающийся уникальными чертами. <…> Человек, для которого даже бытовые детали обретали сверхсмысл (!) (“русские завтраки” у Рылеева, где кочаны кислой капусты и ржаной хлеб противопоставлялись светским пирам, а кабинетные занятия — танцам, картам и волокитству) (25) (Цит. по: (12)). Вот пример/аналогия, где бытовое действие вписано в культурно-психологический контекст, что дает нам полное описание на данном языке и понимание контекста конкретного элемента поведенческого рисунка.

Высказывание представляет собой сложный объект для лингвистики, но почти элементарный объект для психиатрии.

О важности понимания контекста в психиатрии говорилось и ранее (см., например, (28)), но ведь вне психиатрии эта область разработана гораздо более точно, например в литературоведении. Так почему бы нам не обратить свой взгляд туда?

Аналогично ли это ситуации в психиатрии? Видимо, да. Разделение на «симптом — синдром — болезнь» позволяет представить определенный феномен с точки зрения его места в иерархии явлений. Общепринято, но не всегда принимается во внимание, что депрессия или обсессия могут быть представлены на всех уровнях. Игнорирование этого принципа приводит к существенной путанице — как диагностической, так и терапевтической.

При таком неразделении выделяемой единицы, принятой для анализа, появляются работы, маркирующие интернет-зависимость, например, как Internet use disorder (!) (64). Это приводит к тому, что количество нозологий увеличивается до бесконечности и мы благополучно возвращаемся в донозологическую эру.

3. Классификация сказок — классификация бредов

Психиатрия, если можно так сказать, — самая языковая и самая сюжетная область медицины. Бред — кристаллизованная в большей или меньшей степени рассказанная больным история. В нашей повседневной клинической практике мы каждый день слышим такие истории, но не видим в них сюжета, поэтому не анализируем их как рассказы.

Проблема классификации сказок — проблема классификации бредов. Здесь необходимо обратиться к современной нам классификации.

Нас интересует одна из них — классификация по темам. Соответственно, выделяются бреды величия, архаический, преследования, любовного очарования, ревности и т. д.

Еще в классической работе «Общая психопатология» К. Ясперс подчеркивал: «В свое время по какому-то недомыслию каждый отдельный тип бредового содержания расценивался как особая болезнь и получал свое, особое название; при этом было упущено из вида, что подобного рода номенклатура бесконечна» (55). Однако, критикуя несостоятельность тематического подхода, Ясперс подразделял конкретное содержание бреда по тому же принципу: бред величия, бред уничижения, бред преследования, ипохондрический бред; эротические бредовые идеи и религиозные бредовые идеи.

Нетрудно отметить, и это неоднократно подчеркивалось, что тематическая классификация исходно неполна, не структурирована по единому принципу; список тем открыт, и каждый новый бредовый текст потенциально может привести к расширению номенклатуры бредовых тем. Классификация явно неудовлетворительная. Это понятно, и только ленивый ее не критиковал. Но где выход? На наш взгляд, необходимо обратиться к фольклористике, которая почти сто лет назад решала, и довольно успешно, подобные задачи, но на другом материале.

В классической работе Владимира Проппа, впервые опубликованной в 1929 г., предложена методика анализа и методика классификации на материале волшебных сказок. Эта книга стала классической и широко цитируемой.

Удивительно (или неудивительно), что критика Проппом классификации волшебных сказок напоминает критику современной классификации бредов по тематическому принципу. «Если неблагополучно обстоит дело с делением на разряды, то с делением на сюжеты начинается уже полный хаос. Мы не будем говорить о том, что такое сложное, неопределенное понятие, как сюжет, или вовсе не оговаривается, или оговаривается всяким автором по-своему… Сказки обладают одной особенностью: составные части одной сказки без всякого изменения могут быть перенесены в другую <…> Между тем, невзирая на эту особенность, сюжет обычно определяется так: берется одна какая-нибудь часть сказки (часто случайная, просто бьющая в глаза), прибавляется предлог “о”, и определение готово. Так, сказка, в которой есть бой со змием, — это сказка о “змееборстве”, сказка, в которой есть Кощей, — это сказка о “Кощее”, и т. д., причем, единого принципа в выборе определяющих элементов нет» (35). Для психиатрии критика такого рода сверхактуальна, и сегодня бред, где есть преследование, — это бред ревности; бред, где есть изобретение, — бред изобретательства и т. д.

Но было бы совершенно недостаточно удовлетвориться аналогией на уровне критики текущего (1929–2015) состояния. Значимость работ Проппа, признанная фольклористами во всем мире, заключается в том, что он предложил новую и эффективную методику классификации, позже названную структурной. В чем она заключается? Вместо разделения по темам (= темы бредов) он предлагает строить классификацию по базовым функциям.

Пропп выделяет семь действующих лиц сказок (герой, антагонист = вредитель, даритель, волшебный помощник, царевна или ее отец, отправитель, ложный герой) и 31 функцию (подвох, выдача, выведывание и т. д.) (35). Автор считает, что персонажей в сказке очень много, а функций чрезвычайно мало. Именно это объясняет и многообразие, и поразительное однообразие сказок. (Аналогия с бредом — последовательность функций всегда одинакова.)

В нашей работе (16) бредовые нарративы проанализированы и классифицированы, исходя из пропповского подхода к анализу структуры волшебной сказки. Применение этого метода дало возможность выделить две группы бредов. В одной из этих групп субъект повествования, то есть «Я» больного, выступает как носитель некоего особого качества, положительного или отрицательного. Больной определяет себя как лицо, выделенное из людской массы редким свойством, дарованным ему одному или небольшой общности ему подобных. Такие нарративы характеризуются активной ролью «Я»: вся ситуативная и пространственная сторона этих бредов связывается с этим свойством и замыкается на него. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) «Я» служит деятельным субъектом (агенсом) текста. Этот вариант типичен, например, для выделяемых традиционной психиатрической феноменологией мессианского бреда, бреда изобретательства, бреда высокого происхождения, бреда особой значимости, бреда физического недостатка и т. п.

Тексты первой группы отражают некоторое состояние больного, его эгоцентричную картину мира и часто лишены событийного плана.

В текстах второй группы субъект повествования — «обычный человек», которого якобы преследуют, которому изменяют, которого изводят и т. д. Это происходит не в связи с его личностными свойствами, а по не зависящим от него причинам. Такой бред фиксируется на фигуре «другого»: неверная жена, различные службы безопасности и иностранные разведки, террористы и криминальные группировки, неопределяемые враждебные силы, соседи вредители и т. д. В терминах субъектно-объектных отношений (актантной системы) «Я» выступает как пассивный объект (пациенс) текста. «Другому» приписываются особые качества и возможности неконтролируемого воздействия на больного (16).

Этот подход позволил выделить и особый тип бреда, который мы назвали «эгодистонный», когда больной приписывает себе выдающиеся особые качества (например, пророческие), но отказывается эти качества принимать (82).

На наш взгляд, во-первых, выделение и использование литературоведческих терминов, таких как «функция», «мотив», «сюжет», «фабула», может, по аналогии, быть полезно для психиатрии. Прежде всего строгостью выделения и обозначением рамок термина. И это неплохой пример для клиницистов. И во-вторых, на уровне аналогии, позволяющей прояснить важность клинического разделения симптома, синдрома и нозологической единицы.

Так, по нашему наблюдению, единицей анализа нарратива для бредового больного является функция, а для наблюдателя (в нашем случае — врача) единица анализа — сюжет (17). Это, видимо, и объясняет, почему именно сюжеты, а не какие-либо другие элементы нарратива положены в основу классификации бреда.

В дополнение к этому, на наш взгляд, по аналогии с сюжетами и «архетипическими» мотивами в фольклористике можно c определенной осторожностью говорить и о динамической типологии характеров. То есть развертывание личной судьбы во времени по законам развития сюжета. Именно такое (сюжетное) понимание и работает, частично на подсознательном уровне, у диагноста. Возможно, что такой подход и позволяет клиницисту интуитивно «схватить» не столько диагноз, сколько развитие личностных смыслов в культурном времени, то есть, говоря другими словами, личную судьбу. А именно это и дает глубину понимания в клинике 97.

Заключение

Как отличить молчащего мудреца от молчащего дурака?

Мудрецу молчание не в тягость.

Хасидская мудрость

Сейчас философу самое время подумать о филологии.

А. М. Пятигорский

В современной психиатрической практике симптому не придается смысл. Но если у симптома нет смысла, контекст его появления неважен. Остается «чистый» симптом, клетка в таблице, и задача диагноста состоит лишь в том, чтобы правильно эти клетки скомпоновать. При таком подходе все проявления болезни (от самых явных до самых скрытых) имеют одинаковый вес и выстраиваются по определенной шкале. Но на практике и в тео­-
рии это не так.

Одна из задач настоящей статьи — привнесение в клиническую практику элементов семантики, проще говоря, выделение смысла симптома на основе структурирования клинического феномена. Но, говоря о смысле симптома, мы не должны упускать из вида два аспекта «смысла».

Первый аспект подразумевает функцию цели, то есть то, для чего симптом существует (например, адаптивная функция бреда, адаптивная функция шизофренических генов или сохранение гена шизофрении для «поддержания» существования пророков, вождей и т. д.) (см., например, (8, 58, 77)). Это прямое выражение телеономического-целеполагающего принци-
па (54).

Такой подход интересен и важен, но, на наш взгляд, при его использовании необходимо четко разделять целеполагание и смысл наблюдателя и собственный, биологический смысл. Нет сомнения, что исследователи разных школ любому элементу системы могут приписать разные смыслы, иногда прямо противоположные.

Второй аспект предполагает собственно семантику с точки зрения семиотики, а именно смысл симптома в контексте. Симптом как знак, имеющий значение и смысл. В некотором смысле соединение семиотики в медицинском понимании (как выделение и понимание медицинского симптома) и семиотики как науки о знаках является одной из задач данной работы 98.

Обратимся снова к поэтике: «В анализе композиции всякого лирического стихотворения естественно выделяются три уровня (или три пары уровней): 1) фонетический и метрический, 2) лексико-синтаксический и стилистический, 3) семантический и идеологический <…> Хуже всего разработан семантический уровень — композиция образов и мотивов, особенно там, где она не поддерживается ни развертыванием сюжета, ни развитием логической риторики. Это потому, что всегда кажется, будто образы и мотивы произведения и так ясны, незачем о них говорить. Это неверно, образный уровень произведения всегда сложнее и богаче, чем “и так ясно”» (11).

В психиатрии мы часто встречаемся с ситуацией «и так все ясно» и не пытаемся взглянуть в глубину явления или даже просто обозначить, что такое явление существует. Да и в нашей области семантический уровень наименее разработан. Такая неразработанность в филологии приводит к стремлению ее преодолеть, в психиатрии — к ее игнорированию.

Другой уровень анализа — экстрасемантический, представляющий собой попытку понять и реконструировать культуральные пласты, лежащие за текстом. Однако перейти к этапу анализа экстратекстовых реальностей невозможно без правильного и точного анализа прежде всего языкового уровня 99.

Лингвистика ХХ в. довольно успешно пыталась построить схему языка без семантики (Н. Хомский), но лишь после того, как семантика была уже развита (5). Семантическому направлению в языкознании это не помешало.

Совершенно иная ситуация в психиатрии. Дескриптивные (описательные) модели здесь развиты слабо, а семантические попросту игнорируются.

Психиатрия должна согласиться, что она совсем не единственная область, которая понимает глубины души и, пожалуй, даже не единственная, которая должна вылечить душу 100. Глубинные пласты сознания проявляются не только при сломах психики. Признавая это, мы должны сделать следующий шаг: обратиться к опыту анализа в непсихиатрических исследованиях.

Суммируя некоторые положения данной статьи, можно сказать, что мы пытаемся применить сетку понятий, выработанную семиотикой (типология — классификация — семантика (смысл и значение знака, его отношение к означаемому), синтаксис (горизонтальное взаимоотношение знаков) — прагматика (восприятие использования данного знака или проблема квантирования и восприятия реальности в нашем контексте). Такой семиотический подход использовался для выявления аналогий филологического круга.

На наш взгляд, невозможно говорить о построении формальных систем описания в психиатрии (во введении мы обозначили это как необходимость выработки метаязыка), не рассмотрев все вышеуказанные аспекты.

На чем основано данное утверждение? Основанием служит историческая аналогия. Никто не подвергает сомнению, что психиатрия — специальность медицинская и должна использовать языки и парадигмы медицины. Но психиатрия также специальность философская — не в том смысле, что может быть создана философия психиатрии (с таким же успехом может быть создана философия микробиологии), а в объекте своего исследования (человек как антропологический объект). И именно в этом смысле психиатрия не может избежать, как бы она ни старалась, контакта с гуманитарными науками и адаптации некоторых важнейших ее парадигм, в частности семиотического подхода, с обязательным обращением к понятию смысла.

В настоящей работе приводятся лишь некоторые аналогии. Как читатель, наверное, заметил, мы не используем «глобальные» аналогии, такие, например, как «психиатрия — археология разума». Наша цель иная — выделение аналогий методологических.

Безусловно, список их может быть расширен, но не бесконечно. При желании аналогии можно найти во всем, но смысл имеют лишь аналогии, у которых есть определенные корни, то есть те, за которыми стоит методология. Наша задача именно в обозначении этого подхода и поисков продуктивного использования намеченных параллелей.

Некоторые аналогии, как засохшие ветки, отпадут сами, оказавшись слишком поверхностными; другие, возможно, продолжат свою жизнь в теории.

Определенный критический запал настоящей работы может быть объяснен двумя моментами: во-первых, осознанием того, что освобожденной от всяческой философии психиатрии на сегодняшний день нечего предъявить гуманитарному знанию ни в качестве методологии, ни в качестве истории. Во-вторых, тем, что хорошо отрефлексированные и работающие методы филологии не используются там, где бы они были полезны, а если и используются, то слишком поверхностно и формально, не привнося ничего для лучшего понимания болезни.

Если мы обратимся к эпиграфам, вынесенным в начало статьи, можно с надеждой сказать, что с психиатром можно говорить и о септаккордах. Иногда это гораздо более интересно и важно, чем обозначение симптомов.

В завершение — цитата из статьи Юрия Тынянова 1924 года: «В период промежутка нам ценны вовсе не “удачи” и не “готовые вещи”. Мы не знаем, что нам делать с хорошими вещами, как дети не знают, что им делать со слишком хорошими игрушками. Нам нужен выход. “Вещи” же могут быть и “неудачны”, важно, что они приближают возможность “удач”» (50).

Литература

1. Апресян Ю. Д. Исследования по семантике и лексикографии. Т. 1. Парадигматика. М.: Языки славянских культур, 2009.

2. Березкин Ю. А. Распространение фольклорных мотивов как обмен информацией, или где запад граничит с востоком // Антропологический форум. 2015. № 26. С. 153–170.

3. Бойко М. Е., Руднев В. П. Реализм и характер // Психотерапия здоровых. Психотерапия России. М.: Институт консультирования и системных решений, 2015. С. 312–320.

4. Вахштейн В. Дело о повседневности. Москва — СПб.: Центр Гуманитарных Инициатив, 2015.

5. Вежбицкая А. Семантические универсалии и описание языков. М.: Языки русской культуры, 1999.

6. Вертоградова О. П., Степанов И. Л., Максимова Н. М. и др. Клинико-патогенетические аспекты типологии депрессий // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22. № 3. С. 5–10.

7. Вимер Б. Употребление совершенного вида в перфоративном настоящем // Acta Linguistica Petropoliana. Труды института лингвистических исследований. Т. Х. Ч. 3. СПб.: Наука, 2014. С. 90–114.

8. Гильбурд О. Семиотика и нозология шизофрении (социобиологическое и клинико-этологическое исследование). АДД. Томск, 2006.

9. Гильбурд О. Шизофрения: семиотика, герменевтика, социо-
биология, антропология. М.: Изд. дом «Видар-М», 2007.

10. Гаспаров М. Л. Метр и смысл. М.: Фортуна ЭЛ, 2012.

11. Гаспаров М. Л. Ясные стихи и «темные» стихи. Анализ и интерпретация. М.: Фортуна Эл, 2015.

12. Еремеев Я. Психопоэтика ссылки: сказка о декабристской семье // Семейные узы: модели сборки. кн. 1. М.: Новое литературное обозрение, 2004. С. 55–90.

13. Жмуров В. А. Метаязык // Большая энциклопедия по психиатрии. М.: Джангар, 2012.

14. Заворотищева Н. С. Инвективы в современной разговорной речи. АКД. М., 2010.

15. Зайцева-Пушкаш И. А. Шизофрения: опыт юнгианского анализа. Критико-историогенетический метод исследования. М.: Изд. дом «Видар-М», 2010.

16. Зислин И., Куперман В., Егоров А. К вопросу о классификации бреда (попытка структурно-семантического анализа) // Соц. и клиническая психиатрия. 2003. № 3. С. 97–105.

17. Зислин И. Заметки к проблеме «нарратив в фольклоре и психиатрии» / Genius Loci: сб. Статей в честь 75-летия С. Ю. Неклюдова. М.: ФОРУМ, 2016. С. 371–381.

18. Иванов Вяч. Вс. К семантической типологии производных от числительных два / Сокровенные смыслы. Слово. Текст. Культура. Сб. статей в честь Н. Д. Арутюновой. М.: Языки славянской культуры, 2004. С. 101–111.

19. Куперман В., Зислин И. Симуляция психоза. Семиотика поведения / Русская литература и медицина. Тело, предписания, социальная практика. М.: Новое издательство, 2006. С. 290–
302.

20. Клейн Л. С. Классификация и типология / Исторические чтения памяти Михаила Петровича Грязнова / Тезисы докладов областной научной конференции по разделам: «Теория и методология археологии», «Каменный и бронзовый века», «Скифская проблема». ОмГУ. Омск, 1987. С. 33–35.

21. Клейн Л. С. Археологическая типология. Л.: ЛФ ЦЭНДИСИ Ленинградское научно-исследовательское археологическое объединение, 1991.

22. Коцюбинский А., Шейнина Н., Мельникова Ю. и др. Проблемы современной диагностики психических расстройств // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2012. № 4. C. 7–11.

23. Кристева Ю. Семиотика: Исследования по семиоанлаизу. М.: Академический проект, 2015.

24. Латур. Б. Пастер: Война и мир микробов, с приложением «Несводимого». СПб.: Издательство Европейского Университета в Санкт-Петербурге, 2015.

25. Лотман Ю. М. Декабрист в повседневной жизни (Бытовое поведение как историко-психологическая категория) / Избранные статьи в трех томах. Т. 1. Статьи по семиотике и типологии культуры. Таллинн: Александра, 1992. С. 296–337.

26. Мельчук И. А. Опыт разработки фрагмента системы понятий и терминов для морфологии (к формализации языка лингвистики) // Семиотика и информатика / Сб. научных статей. М.: Русские словари, 1997. № 35.

27. Мельчук И. А. Русский язык в модели «смысл — текст». Москва — Вена: Языки русской культуры, 1995.

28. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика: руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014.

29. Микиртумов Б. Е., Ильичев. А. Б. Клиническая семантика психопатологии. Изд. СПб.: ГПМА, 2003.

30. Морозов П. В. О клинической типологии дисморфофобических состояний при юношеской шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. 1977. Т. 77. Вып. 1. С. 114–118.

31. Клинические разборы. Независимый Психиатрический журнал. № 1. 2014. С. 36–58.

32. Неклюдов С. Ю. Мотив и текст // Языки культуры: Семантика и грамматика. К 80-летию со дня рождения академика Никиты Ильича Толстого (1923–1996). М.: Индрик, 2004. С. 236–248.

33. Пастернак Б. Вассерманова реакция / Руконог. М., 1914.

34. Плунгян В. А., Рахилина Е. В. Безумие как лексикографическая проблема (К анализу прилагательных безумный и сумасшедший) / Логический анализ языка. Избранное. 1998–1985. М.: Индрик, 2003. С. 494–501.

35. Пропп В. Морфология сказки. М.: Наука, 1969.

36. Психиатрия и искусство. М.: Видар-М, 2015.

37. Рейнин Г. Тайны типа. Модели. Группы. Признаки. М.: Черная белка, 2010.

38. Ронен О. К. Ф. Тарновский и «раскрытие подтекста» в филологии / Тарновский К. О поэзии и поэтике. М.: Языки славянской культуры, 2000.

39. Руднев В. Прочь от реальности. Исследования по философии текста. М.: Аграф. 2000.

40. Руднев В. Энциклопедический словарь безумия. М.: Гнозис, 2013.

41. Савенко Ю. С. Введение в психиатрию. Критическая психопатология. М.: Логос, 2014.

42. Савенко Ю. С. Доказательная медицина в психиатрии: постоянный диалог феноменологической и индуктивной методологии // Независимый психиатрический журнал. 2014. № 4. C. 11–16.

43. Самохвалов В. П. Гилбурд О. А., Егоров В. И. Социобиология в психиатрии. М.: Видар-М, 2011.

44. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели) / Депрессии и коморбидные расстройства. М.: НЦПЗ РАМН, 1997. С. 28–54.

45. Старостин Г. С. Языки Африки. Опыт построения лексикостатистической классификации. т. 1. Методология. Койсансанские языки. М.: Языки славянской культуры, 2013.

46. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж. Клинический психо­анализ. Интерсубъективный подход. М.: Когито-Центр, 1999.

47. Толстая С. М. Стереотип и картина мира // Толстая С. М. Образ мира в тексте и ритуале. М.: Университет Дмитрия Пожарского, 2015.

48. Топоров В. Н. О двух уровнях понимания русской сказки о репке (семантика и этимология) / Сокровенные смыслы. Слово. Текст. Культура. Сб. статей в честь Н. Д. Арутюновой. М.: Языки славянской культуры, 2004. С. 513–532.

49. Тынянов. Ю. Н. Литературный факт / Тынянов. Ю. Н. Поэтика, история литературы, кино. М.: Наука, 1977. С. 255–270.

50. Тынянов Ю. Промежуток // Тынянов Ю. Избранные труды. М.: Аграф, 2002. С. 415–452.

51. Фиалкова Л. Прикладное применение фольклора // Антропологический форум. 2010. № 13. С. 147–176.

52. Фрейд З. Введение в психоанализ. M.: Наука, 2012.

53. Харисова Р. Р., Чебакова Ю. В. Типология внутренней картины диагноза у врачей-психиатров // Психолог. 2012. № 2. С. 206–221. DOI: 10.7256/2306–0425.2012.2.78. Режим доступа: https://nbpublish.com/library_read_article.php?id=78 (дата обращения: 13.01.2022).

54. Якобсон Р. Лингвистика в ее отношении к другим наукам / Якобсон Р. Избранные работы. М.: Наука. 1985.

55. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997.

56. Andreasen N., Grove W., Maurer R. Cluster analysis and the classification of depression // Br J Psychiatry. 1980 Vol. 137. P. 256–65. doi: 10.1192/bjp.137.3.256.

57. Aragona M. Rethinking received views on the history of psychiatric nosology: minor shifts, major continuities // In: Alternative Perspectives on Psychiatric Validation/Edited by Peter Zachar, Drozdstoj St. Stoyanov, Massimiliano Aragona, Assen Jablensky. Oxford University Press, 2015.

58. Crespy B., Summers K., Dorus S. Adaptive evolution of genes underlying schizophrenia // Proc Biol Sci. 2007 Nov. 22; 274(1627). P. 2801–2810. Режим доступа: https://doi.org/10.1098/rspb.2007.0876 (дата обращения 13.01.2022).

59. Dollfus S., Everitt B., Ribeyre J. et. al. Identifying Subtypes of Schizophrenia by Cluster Analyses // Schizophr Bull. 1996. Vol. 22. No. 3. P. 45–55. doi: 10.1093/schbul/22.3.545.

60. Fava GA. The intellectual crisis of psychiatric research // Psychother Psychosom. 2006. Vol. 75. No. 4. P. 202–208.

61. Freman T., Cameron J., McGhie A. Studies on psychosis: descriptive, psychoanalytic, and psychological aspects. NY. International University Press, 1966.

62. Freud S. (1937) (1953) Constructions in analysis, in Collected Papers of Sigmund Freud, Vol. V / ed. Jones, E. London.: Hogarth Press. P. 358–371.

63. Gaemi N. The Biopsychosocial Model in Psychiatry: A Critique http // An International Journal in Philosophy, Religion, Politics, and the Arts. 2011. Vol. 6. No. 1.

64. Geisel O., Panneck P., Hellweg R. еt al. Hypotalamic-pituitary-adrenal axis activity in patients with pathological gambling and internet use disorder // Psychiatry research. 2015. Vol. 226. No. 1. P. 97–102. DOI: 10.1016/j.psychres.2014.11.078

65. Gever J. DSM-5: What’s In, What’s Out // MedPage Today. May 10. 2012. Avaliable: Режим доступа: http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/APA/32619 (дата обращения: 09.01.2022).

66. Harding R., Sokal R. Classification of the European language families by genetic distance // Proc Natl Acad Sci U S A. 1988. Vol. 85. No. 23. P. 9370–9372. doi: 10.1073/pnas.85.23.9370

67. Kellerman H. Anatomy of delusions. NY.: American Mental Health Foundation Books, 2015.

68. Kramer DA., McKinney WT Jr. The overlapping territories of psychiatry and ethology // J Nerv Ment Dis. 1979. Vol. 167. No. 1. P. 3–22.

69. Lewis B. Narrative and psychiatry // Curr. Opin. In psychiatry. 2011. Vol. 24. No. 6. P. 489–494. doi: 10.1097/YCO.0b013e32834b7b7f.

70. Marková I., Berrios G. Epistemology of Psychiatry // Psychopathology. 2012. Vol. 45. No. 4. P. 220–227 doi: 10.1159/000331599.

71. Marková I., Berrios G. Mental symptoms: are they similar phenomena? The problem of symptom heterogeneity // Psychopathology. 1995. Vol. 28. No. 3. P. 147–157. doi: 10.1159/000284914.

72. Rojas-Malpica C. Revisiting unitary psychosis, from nosotaxis to nosology // Salud Mental. 2012. Vol. 35. No. 2. P. 101–113.

74. Rycroft C. “Causes and Meaning”. Psychoanalysis Observed / ed. C Rycroft, London: Constable, 1966.

75. Sadler Z. Values and psychiatric diagnosis. Oxford University Press, 2005. DOI: 10.1093/med/9780198526377.001.1

76. Schafer M. Nomothetic and idiographic methodology in psychiatry — a historical-philosophical analysis // Med Health Care Philos. 1999. Vol. 2. No. 3. P. 265–274.

77. Stevens A. Price J. Prophets, Cults and Madness. Duckworth Publishers, 2001.

78. Sullivan P.F, Kendler K. S. Typology of common psychiatric syndromes. An empirical study // Br J Psychiatry. 1998. Vol. 173. No. 10. P. 312–319. Режим доступа: https://doi.org/10.1192/bjp.173.4.312 (дата обращения: 13.01.2022).

79. Thomas J. Sigmund Freud’s Archaeological Metaphor and Archaeology’s Self Understanding // Contemporary Archaeologies: Exavating Now / Ed Cornelius Holtorf and Angela Piccini. Frankfurt: Peter Lang. P. 33–46.

80. Zimmerman M. Does the Adequacy of Clinicians’ Diagnostic Practice in Routine Clinical Settings Matter? // J. Clin Psychiatry. 2015. Vol. 76. No. 7. P. 888–890. doi: 10.4088/JCP.14com09633.

81. Zislin J., Kuperman V., Durst R. ‘‘Ego-Dystonic’’ Delusions as a Predictor of Dangerous Behavior // Psychiatr Q. 2011. Vol. 82. No. 2. P. 113–120. DOI: 10.1007/s11126–010–9150–2

Текст и диагноз 101
Часть I
Автор и его (пато)биография

Сочинение, однажды записанное, находится в обращении везде — и у людей понимающих, и, равным образом, у тех, кому вовсе не подобает его читать.

Платон

Я одиноким врачом

В доме сумасшедших

Пел свои песни — лекар<ства>.

В. Хлебников

Введение

Психиатрия не филология, но от текста ей не уйти. Психиатрия не лингвистика, но от языка/речи/дискурса ей также не уйти. Проблема в том, что клиницист рассматривает неразделенные язык, речь и текст одномерно, лишь как один из симптомов в ряду других, но отнюдь не как самый значимый. Такая одномерность исключает применение в клинической практике непсихиатрических методов, например лингвистических или, шире, филологических. Для клинициста связь между языком и поведением кажется прозрачной и одномерной. А отсюда, скорее всего, проистекает представление о том, что не существует разницы между диагнозами, выставленными пациенту, автору текста и/или литературному, мифическому/историческому герою. Литературный образ в глазах диагноста приобретает статус реального пациента. Подобных примеров в нашей области не счесть.

Для филолога реальное поведение и реальная жизнь автора существуют на втором плане. И если важна личность, то, скорее, личность литературного героя или «творческая личность» автора, анализируемые через призму текста. Попытки филологов связать воедино жизнетворчество и текст (см., например, (48, 49)) пока малоуспешны (и, в общем, выходят за пределы компетенции гуманитариев). Запреты на анализ жизни и личности авангардистов, выдвинутые в 1920-е годы, постепенно утрачивают силу (48, 61). Даже анализируя модели поведения или личностную типологию, филолог встраивает их в логику литературного анализа (см., например, работы Ю. Лотмана (39)). В противовес этому, врач использует парадигму болезни, что ярче всего проявляется, когда психиатр анализирует непонятный, вычурный, заумный, в широком смысле любой авангардистский текст. И здесь возникает опасность медикализации, о которой мы будем говорить ниже. Таким образом, в контексте нашей работы, можно предположить наличие двух крайних взглядов: панлитературного («все есть текст») и панмедицинского («все есть болезнь») 102.

Укажем и еще на один аспект, по нашему мнению, общий для филологического и психиатрического подходов. Его можно обозначить как обожествление/одушевление текста, то есть восприятие текста в качестве самостоятельного живого существа, позволяющее рассматривать текст как полностью самостоятельный и самодостаточный. Такая традиция восходит к мифологическому мышлению.

«В каком-то смысле текст архаической словесности (точнее, реализуемое в нем, проявляющееся через него “сообщение”) как бы существует самостоятельно и вообще не есть продукт человеческой деятельности. <…> Таким образом, текст выглядит одушевленным и словно бы “сам себя повествует”. В свою очередь, анимистическое наделение речи душой тесно связано с мистической интерпретацией генезиса поэтического слова. Получение эпического произведения (или целого репертуара) происходит в формах шаманского избранничества, человека наделяют даром сказителя при посещении им потустороннего мира или при его встрече с духом, иногда с самим героем исполняемого произведения; легенды такого рода являются глобально распространенными» (45). Об этом же писал и Мишель Фуко, указывая на то, что современная критика доказывает ценность текста через святость автора, используя методы христианской экзегезы (62).

Однако даже сознательное упрощение ситуации не дает основания полагать, что биографы создают «жизнеописание святых» 103 или «жизнь замечательных людей», а психиатры пытаются рассмотреть жизненный путь и творчество известного автора лишь как прилив и отлив волн болезни. Подобные случаи много лет дискутируются в историографии и литературоведении.

Вопрос о «правильной», «истинной», «полной» (авто)биографии естественным образом смыкается с вопросом о принципиальной возможности полного отражения жизни в историческом или биографическом освещении. Понятия «истинность отражения», «истинность создаваемой биографии» занимают не только филологов, но и, конечно, историков. Вот важное определение, данное современным исследователем: «Мы исходим из свойственного историографической эпистемологии представления, что историк <…> пишет свой “рассказ”, базируясь на личной интерпретации исторических событий, выделяя в соответствии с этой интерпретацией одни из них и затушевывая, помещая в тень или вовсе не упоминая другие, а главное — находя и выстраивая некий “сюжет”, объединяющий выделенные и признанные важными события в одну линию, единый нарратив с началом и концом <…> Интерпретируя конкретные исторические события либо рисуя портреты исторических лиц, историки применяют избирательный подход: основываясь на своей идеологической и аксиологической базе, они акцентируют одни детали, признаки, черты и скрывают другие, менее, с их точки зрения, важные или не вписывающиеся в общую концепцию. Этот процесс и есть
п р о ф и л и р о в а н и е, а его результаты являются дискурсивными п р о ф и л я м и  исторических лиц и событий. Они становятся элементами авторской версии (дискурсивного образа, в конечном счете мифа) действительности, на основе которой порождаются описывающие мир нарративы» (71).

В настоящей статье мы попытаемся показать несовпадение филологических и психиатрических подходов при анализе личности и произведений художника. Ведь, характеризуя автора произведения, можно, хотя бы гипотетически, использовать обе выше­указанные парадигмы — медицинскую и литературную.

Рассмотрим несколько биографий: Д. Хармса, В. Хлебникова и современного художника П. Павленского, проинтерпретированных с точки зрения психиатров, биографов и филологов.

Поэты, ставшие на сегодняшний день фигурами каноническими, выбраны из-за множественности временных, жизненных и стилистических совпадений. Хармс и Хлебников творили в первой половине XX века. Творчество их относится к авангардным течениям переломной эпохи 104, когда «главным становится действенность искусства, оно признано поразить, растормошить, взбудоражить, вызвать активную реакцию у человека со стороны <…>. (У авангардистов) <…> текстом становится поведение» (здесь и далее выделено автором) (64) 105.

И Хармс, и Хлебников психиатрами, обследовавшими их, признаны шизофрениками и освобождены от несения военной службы именно из-за психиатрического заболевания. Нельзя не отметить, что оба художника, по мнению их современников и собратьев по цеху, при жизни нередко характеризировались как полубезумные или безумные. Например, Хлебников: «Полубезумный с чертами гениальности и кретинизма»; «полоумный визионер» и т. п. (48).

И еще один важный момент: ни Хармс, ни Хлебников не оставили после себя мемуаров. Сведения об этих людях мы черпаем из очень разных и часто малодостоверных источников. Но этот кажущийся на первый взгляд недостаток для нашей работы совсем таковым не является, поскольку сообщает и врачу, и филологу роль интерпретатора.

История же П. Павленского, имея много общего с историями упомянутых авангардистов (по своей направленности на действие, провокацию, эпатаж), вписывается в стилистику и логику авангардизма. Но жизнь и творчество Павленского развиваются на наших глазах, что не позволяет дистанцироваться во времени. Такая временная неразделенность искусствоведа, диагноста и творца дает нам некоторые преимущества: мы можем наблюдать динамику творчества и поведения (если угодно, зигзаги судьбы). В то же время это затрудняет объективную оценку.

Нам представляется, что логичнее подойти к анализу восприятия выбранных нами авторов с рассмотрения общих подходов в жанре патографии и самих понятий «абсурд», «абсурдность», «вычурность» («бизарность» в англоязычной психиатрической литературе). Почему выбран именно этот подход? Коротко говоря, для филолога под абсурдизмом понимаются школа, направление и стиль, а для врача лишь аналог психопатологического синдрома.

Неверно было бы рассматривать понятия «абсурд» и «абсурдистский», столь подробно проанализированные в литературоведении (см., например, (4, 5)), без обращения к психиатрии. По двум причинам.

Во-первых, в дескриптивной психиатрии термин «абсурд» чаще всего применяется для описания обсессивных мыслей или содержания нелепого бреда. Можно упомянуть, что психиатрия в диагностических описаниях часто использует термин «бизарность», синонимичный термину «абсурд». Клиническим термином «бизарность» в основном обозначается нелепое вычурное содержание бреда, часто указывающее на особую тяжесть психоза. Причем «нелепость», «бизарность», «вычурность» обычно определяются врачом совершенно интуитивно, на основании наивного понимания реальности (81).

Во-вторых, абсурда, как, например, цвета, вне его восприятия не существует. Для того чтобы стать абсурдной, вещь или явление должны быть кем-то восприняты и включены в определенные концептуальные рамки: абсурд/неабсурд или бессмыслица/смысл (противосмысл) 106. То есть «абсурд» помещается между нормой и патологией. В таком маркировании психиатру принадлежит почетное место — и не просто как аналитику, а как профессиональному жрецу.

Вплетая в биографическую канву профессиональные термины, авторы сознательно или бессознательно, следуя древнему принципу: «Высеченное на камне, вырезанное на меди, или написанное на пергаменте, или произнесенное с амвона, или написанное стихами, или высказанное на сакральном языке и прочее — не может быть ложным» (38), пытаются придать языку научность и сакральность.

Филология устами своих исследователей подчеркивает, что абсурд метафизический есть «выход за пределы разума как такового» (4); «понятие абсурда неразрывно связано с понятием нормы; абсурда нет там, где нет нормы. Таким образом, норма выступает в роли абсолютного положительного качества <…>, в то время как абсурд является абсолютной негативностью» (59). А уж там, где филологи рассуждают о разуме, норме и патологии, неизменно появляется психиатрия, со снисходительной и грустной улыбкой взирающая на наивность гуманитариев, которые не могут отличить шизофрению от нормы, эпатаж от болезненного поведения, а заумь от грубого нарушения мышления.

Нельзя сказать, что психиатры обошли вниманием область абсурдизма, тем более что сам абсурд бессознательно помещается многими исследователями в область, пограничную между нормой и патологией.

И наконец, психиатры не чураются рассмотрения биографий знаменитых личностей, анализируя странность и абсурдность авторского поведения/текста, и на этой основе пишут патографии. Нужно отметить, что в большей части патографических работ рассматриваются жизнь и творчество таких личностей с точки зрения соотношения гениальности и помешательства. Здесь нужно отметить достижения в психоанализе. Приведем лишь одно высказывание Эрнста Джонса — психоаналитика и биографа Зигмунда Фрейда: «Было обнаружено, что, когда речь идет о поэзии, процесс критического осмысления не может сосредоточиваться исключительно на самом поэтическом произведении: его рассмотрение без учета личности поэта приведет к искусственному сужению границ нашего понимания. Конечно, в последнее время стало модным доказывать, что каждое произведение искусства следует оценивать исключительно на основе “его собственных достоинств”, вне всякой зависимости от имеющейся у нас информации об авторе. Такая тенденция, по всей вероятности, появилась как протест, причем вполне оправданный, против интеллектуального снобизма и оценки произведений искусства в зависимости от степени известности их автора» (15). Нас же интересует совершенно другой аспект.

Патографии

Его языковую теорию торопливо окрестили

заумью и успокоились на том, что Хлебников

создал бессмысленную звукоречь.

Ю. Тынянов

Жанр патографий 107, зародившийся в конце XIX века, существует и сегодня (см. достаточно полный критический обзор (55, 56)). Работы такого типа интересны для публики, полезны для заработка и безопасны для исследователя (хотя бы потому, что объект исследования обычно давно уже пребывает в лучшем мире). Патографии принято критиковать, и вполне заслуженно, но не стоит забывать, что сегодня они, по сути, заменили собой классическое (во многом литературное) описание личности и болезни, столь принятое в эпоху классиков психиатрии. Современные истории болезни представляют собой довольно сухое и формализованное описание, в большинстве случаев не дающее возможности реконструировать личность обследуемого. Опыт показывает, что в основном патографии составляют врачи, часто находящиеся на заслуженном отдыхе. Именно они могут позволить себе анализировать целостную и творческую личность, а не размениваться на упрощенные диагностические схемы 108.

Но если говорить о патографии как о жанре, следует воссоздать «образы, мотивы, сюжеты; эмоции и идеи», присущие жанру (11). Здесь необходимо обратиться к элементам готового текста биографии и попытаться реконструировать как минимум идеи и эмоции самих авторов. Без этого невозможно понять их логику и мотивацию.

Правомерно спросить, как, когда и почему Хармс и Хлебников получили свои частично совпадающие психиатрические диагнозы (в основном «шизофрения») и какую роль сыграло при этом психиатрическое понимание теста и абсурда. Дополнительно стоит проанализировать, как временная дистанция, с одной стороны, и владение современным (для исследователя) медицинским каноном — с другой, приводили к постановке психиатрического диагноза. Ведь происходило это по-разному для каждого из наших героев 109.

Хармсу диагноз «шизофрения» был дважды выставлен при жизни. Однако для его биографов безоговорочно никакой болезни не существует: «Он (Хармс) решает симулировать психическое заболевание, которое освободило бы его от призыва. В начале сентября 1939 года Хармс изучает и частично конспектирует несколько серьезных медицинских книг о психических заболеваниях. Подробно выписывает основные психические заболевания и их симптомы. Подает заявление в Литфонд с просьбой о помощи в связи с психическим заболеванием. <…> 29 сентября Хармс ложится в нервно-психиатрический диспансер Василе­островского района <…> В больнице ему был поставлен спасительный диагноз: “шизофрения”» (31).

А. Кобринский отмечает: «Симулировав психическое заболевание, Хармс спасся от немедленной казни, но смог продлить себе жизнь лишь менее чем на полгода <…>» (31).

О том же пишет один из первых исследователей творчества Д. Хармса — М. Мейлах (42).

Биографы подчеркивают, что Хармс успешно симулировал болезнь, диагноз для него был благом, а внешняя абсурдность текстов — лишь признаком гениальности.

В противовес мнению биографов психиатры, создававшие патобиографию Хармса, гораздо более категоричны: «Игра в человека, совершающего экстравагантные и загадочные поступки, постепенно перестала быть игрой (!), стала сердцевиной личности Хармса. Речь идет об “амальгамировании” нажитых психопатических черт с шизоидным ядром личности, что также говорит в пользу эндогенности процесса. Личностная динамика, проделанная Хармсом, таким образом, укладывается в рамки псевдопсихопатии и имеет признаки процессуальности. Грубый демонстратизм сочетается с аутистическим мышлением и повышенной ранимостью, аффективные расстройства со временем принимают все более атипичный характер: в депрессиях преобладают признаки моноидеизма, дисфории, а гипомании сопровождаются дурашливым аффектом и расторможенностью влечений» (7) 110.

Интересно отметить, что автор другой работы, посвященной жизни Хармса (психиатр А. В. Шувалов (67, 68)), приходит к аналогичным выводам: Хармс болен шизофренией и абсурдные тексты, вышедшие из-под его пера, этот медицинский факт однозначно подтверждают.

В психиатрических исследованиях Бологова и Шувалова с определенной долей врачебной снисходительности указывается, что болезнь не помешала Хармсу создавать значительные произведения. Авторы стремятся заключить облик пациента в рамки классического сюжета: безумный страдающий гений, не признанный при жизни и почитаемый после смерти.

История восприятия патологичности творчества Велемира Хлебникова во многом схожа с историей Даниила Хармса, но разворачивается она на 20 лет ранее (1, 52, 67, 68).

Интересно отметить, что психиатры О. Ерышева и А. Спринц (17) сетуют, что биография Хлебникова не стала полем битвы литературоведов и психиатров, несмотря на то что болезнь, по их мнению, присутствует как безусловный фактор. Ну что ж, сетование, возможно, и справедливое. Вопрос поставлен. Попытаемся дать на него ответ.

Обратимся к истории болезни Хлебникова:

«Начало психического заболевания Хлебникова можно отнести к 1903 г., когда впервые был отмечен резкий характерологический сдвиг. После этого уже систематически отмечались нелепые поступки. Сформировалась инфантильная, плохо приспособленная к реальной жизни личность. Течение болезни носило, видимо, непрерывный характер, и впоследствии Хлебников был болен постоянно. Его недолгая жизнь в той степени, в какой она была документирована воспоминаниями современников, дает достаточный материал для такого заключения. Характеристики поэта, описания его внешности, поведения, образа жизни, относящиеся к разным годам, удивительно схожи между собой. Мы практически не видим улучшения или даже просто изменения психического состояния. Поэтому можно предположительно говорить о вялопрогредиентном шизофреническом процессе. Об этом свидетельствует аутистическое мышление с символизмами, неологизмами, фантастическим бредом реформаторства; нарушения поведения, чудаковатость; волевое снижение с неадекватностью и психическим инфантилизмом. <…> Само собой разумеется, что такое душевное заболевание, как шизофрения, отражается на особенностях мышления и, следовательно, на механизмах творческого процесса. В творчестве Хлебникова болезненные расстройства психики неразрывно вплетаются в художественное произведение, создавая своеобразное литературное явление. Именно они накладывают на его труд специфическую печать и обусловливают тем самым имеющуюся поэтическую оригинальность. Поэтому игнорирование патологического компонента в творчестве поэта не позволит правильно понять как само произведение, так и личность его создателя. Подтверждением такого предположения служит и мнение одного из самых компетентных исследователей жизни и творчества поэта литературоведа Н. Л. Степанова: “Жизненная неприспособленность, неприкаянность Хлебникова, его практическая беспомощность, даже его болезненная психика — сливаются со всем его творчеством”» (67).

«В 1919 году Хлебников попал в Харьковскую психиатрическую больницу. Так называемую Сабуровую дачу. Или, попросту, “Сабурку”. Харьков был занят Деникиным, и Хлебников, как утверждают исследователи, решил спрятаться в стенах больницы от принудительной мобилизации» (16).

А вот что пишет психиатр Владимир Анфимов, лечивший Хлебникова: «Для меня не было сомнений, что в Хлебникове развертываются нарушения нормы, так называемого шизофренического круга, в виде расщепления — дисгармонии нервно-психических процессов. За это говорило аффективное безразличие, отсутствие соответствия между аффектами и переживаниями (ператимия); альтернативность мышления: возможность сочетания двух противоположных понятий; ощущение несвободы мышления; отдельные бредовые идеи об изменении личности (деперсонализация); противоречивость и вычурность поведения; угловатость движений; склонность к стереотипным позам; иногда импульсивность поступков вроде неудержимого стремления к бесцельным блужданиям. Однако все это не выливалось в форму психоза с окончательным оскудением личности — у него дело не доходило до эмоциональной тупости, разорванности и однообразия мышления, до бессмысленного сопротивления ради сопротивления, до нелепых и агрессивных поступков. Все ограничивалось врожденным уклонением от среднего уровня, которое приводило к некоторому внутреннему хаосу, но не лишенному богатого содержания» (1).

Интересно отметить, что доктор Анфимов, с одной стороны, говорит о «шизофреническом спектре», а с другой — обозначает состояние как психопатию (!) 111.

Здесь стоит заметить: врачи (диагносты), анализируя корпус произведений, отмечают, что у одного и того же автора могут быть как «хорошие/здоровые», так и «больные/плохие» произведения. Но если для исследователя филологического толка подобная разноплановость не является удивительной, а лишь подтверждает широкие (или даже безграничные) возможности гениального творца, то для врача цепочка таких текстов встраивается в логику болезненного процесса: болезнь — прогрессирование болезни — развитие дефекта. Лозунгом таких авторов является: «Игнорирование патологического компонента в творчестве поэта не позволит правильно понять как само произведение, так и личность его создателя» (67). Согласно этому утверждению только ранняя смерть обоих творцов-шизофреников не дала развиться настоящему дефекту.

Таким образом, в качестве центрального для постановки диагноза врачи приняли прагматический (направленный на зрителя) эпатажный элемент поведения. А для филолога/биографа сумасшествие — лишь сознательно выбранный стиль поведения, укладывающийся в логику осознанного поведения типичного авангардиста: «Он (Хлебников) изобрел для себя маску гения и пророка <…>» (48).

Напомним: авангардистское поведение направлено на эпатаж и специально ориентировано на непонимание. Чем выше непонимание, тем более сильный эффект производит произведение (64). Психиатры же, действуя в рамках выверенного сюжета «генй = безумство», принимают маску и эпатаж авангардиста за признак душевного нездоровья и далее движутся по накатанной колее. Фундаментом подобного врачебного диагноза становится наивно-философская концепция тождественности фантастического/абсурдного/нелепого/бессмысленного текста и личности автора. И здесь область патографий дает самые яркие примеры. Рассмотрим один из них.

«Юмор Хармса — по преимуществу черный, а иногда “чернейший”: падающие из окна старухи, убийство с помощью огромного огурца, спотыкание Пушкина и Гоголя друг о друга и их ругань, рассказ о Пушкине с его детьми-идиотами, падающими из-за стола, и пр. В то же время у него есть и чудный рассказ для детей о Пушкине и его няне. Но даже и в детских произведениях проскальзывают “кровожадные” моменты: “как папа застрелил мне хорька и сделал из него чучело”, в другом стихотворении “поварята режут поросят”, а на вопрос “почему?” беззаботно отвечают: “Почему да почему, — чтобы сделать ветчину!” Неплохие уроки для детишек?! Но подчеркиваем, что таких мест в хармсовской литературе для детей немного. Все они отражают мышление писателя — его неадекватность, абсурдность (!). Это характерная для психически больных, страдающих шизофренией, разноплановость и парадоксальность мышления (!)» (17).

Цитированные выше исследователи выдвигают два положения. Первое — текст отражает мышление автора. Второе — поскольку текст жестокий и кровожадный, неадекватный и абсурдный, мышление автора неадекватно и абсурдно. Вывод клинического плана: автор страдает шизофренией (!).

В работе А. Спринц, посвященной японскому прозаику Акутагава Ренеске, читаем: «Вся повесть — это описание крайне полиморфного психоза. На первый план выступают явления дереализации (странные девочки в поезде, меняющиеся виды из окна, сосны как через граненое стекло, странное лицо на портрете; люди похожие на Стриндберга и автора, коридор-тюрьма). В то же время есть и истинные галлюцинаторные проявления (“зубчатые колеса”, “червячок”, “крыса”, “хлопанья крыльев”, “мышиный писк” и др.). Они эпизодичны и единичны. Эпизодичны и бредовые вкрапления (“кто-то вынашивает враждебные замыслы, выведывает тайны; преследуют духи мщения”). Все вместе напоминает картину онейроидного изменения сознания, типичного для шизофрении. Еще более типичны и специфичны для шизофрении описываемые нарушения мышления — наплывы мыслей (ментизм) и остановки мыслей (шперрунг). Ассоциации вообще странны — крылья птиц в небе и изображения на радиаторе какой-то машины; аэроплан в небе и названия сигарет в киоске; желтые такси — мысли о несчастье; розовые лепестки на асфальте — благожелательность. Все переживания АР в этой повести проходят на том же фоне тоски, тревоги, самообвинений, страха сумасшествия, жажды смерти» (58).

Как нам представляется, подобная аргументация отражает типические черты, присущие многим авторам патографий. Будучи категорически не согласны с этими авторами, мы вынуждены признать, что выдвигаемые ими положения необходимо тщательно проанализировать.

Непонятно, что анализирует и диагностирует автор: детальное описание в тексте психотической симптоматики или болезненные нарушения у самого Акутагавы. Складывается впечатление, что при анализе текста художественного произведения диагноз ставится автору: «Все переживания АР в этой повести проходят на том же фоне тоски, тревоги, самообвинений, страха сумасшествия, жажды смерти» (58). И здесь мы снова отмечаем полное слияние в глазах врача авторского текста и авторской личности.

Во-первых, стоит ли, по мнению исследователей, отнести всех авторов зауми (а к таковым принадлежит не только Велемир Хлебников 112) и непонятных произведений к категории больных? Например, стихотворение под названием «Бесконечный НонаК» Лоренса Блинова:

обечаяно чуна бона чунабеенно окучаба

а нобанучо абочука оннебеенно нояубечу

чунабонока нучонучанобо бокучанучо чобануко

конучабенно

оннока оннакабу

кабунобен оннебе

нобечу бе

очуначено чуна ченобо

ченобо бо нобако нобаче (6) 113.

Свидетельствует ли этот текст о болезни автора или лишь о специфической поэтике?

Во-вторых, если тексты, например Хармса и Хлебникова, анализируются на языке, на котором они были написаны, то тексты Акутагавы, как нам представляется (поскольку автор статьи не указывает, что владеет японским языком), проанализированы, скорее всего, по русскому переводу. Можно ли по переводу судить о (языковом) мышлении автора или здесь с неизбежностью примешивается язык переводчика? Профессор А. Спринц на такие детали внимания не обращает, видимо, считая их несущественными. Но в игнорировании роли языка оригинала нам видится знаменательный и совсем не случайный момент. Именно он обнажает полное пренебрежение ролью языка, присущее современной психиатрии.

В-третьих, уместно вернуться к вопросу, поставленному в начале статьи: справедливо ли отождествлять текст художественного произведения и мышление автора? На первый взгляд этот вопрос кажется нелепым, но при написании психиатрами патографий подобная ситуация имеет место на каждом шагу.

Как нам неоднократно приходилось отмечать (21–23), чтобы правильно понять источник столь частых заблуждений при применении методов антропологической психиатрии, необходимо выйти за пределы собственно психиатрии.

Поскольку непосредственный анализ авторского поведения невозможен (в случае Хлебникова, Хармса или Акутагавы), в сознании диагноста часто происходит слияние авторского текста и личности автора. Именно это приводит врачей к диагностированию болезни.

В отличие от Хармса и Хлебникова, ныне здравствующий художник Павленский, действующий в авангардистской парадигме поведения, после проведенной психиатрической экспертизы не получил даже диагноза «психопатия» (43).

Надо отметить, что, вводя в рамки статьи противоречивую фигуру Петра Павленского, мы сознательно меняем оптику исследования. Это прежде всего касается противопоставления классиков, ушедших в мир иной и обладающих “презумпцией гениальности” (32), живому «неклассику». Нашего современника (в противоположность его антиподу) можно подвергнуть психиатрическому исследованию. Существенное отличие классика от неклассика заключается еще и в том, что жизненный путь и творчество классика до его временного конца известны, и это дает нам возможность проецировать «конечное» знание на любой этап его жизни. Ныне же здравствующий творец такой возможности нам не предоставляет.

Исследователи могут лишь предполагать, как будет происходить развитие судьбы героя и что нового может он еще совершить. Само обращение к судьбе Павленского удивительным образом возвращает нас к столь актуальным в начале ХХ века спорам о природе авангардизма, его месте в искусстве, адекватности его создателей и самого течения.

Вывод о психическом здоровье в случае Павленского базируется на двух основных положениях: отсутствии реальных симптомов душевного расстройства; установке автора на то, что психиатрия не должна касаться проблем морали и искусства, то есть ей следует избегать «медикализации жизни».

Клинико-психопатологическое описание обследуемого художника профессором В. Менделевичем (43) не вызывает у нас возражений хотя бы потому, что, в отличие от тех, кто подвергает критике работы Павленского, Менделевич сам проводит обследования, делая клинические выводы на их основании. Полностью соглашаясь с положениями автора о неправомерности медикализации общественной жизни и увлеченности врачей писанием патографий, нельзя не обратить внимания на следующее утверждение: «Акционизм — не вымысел, не “бред воспаленного воображения”, а реальность современных художественных практик, “самая адекватная форма неклассического искусства” <…> Специалисты убеждены, что “причастность к вечному, присущая большому искусству, реализуется в акционизме за счет близости акций к первобытным ритуально–магическим формам на уровне бессознательных архетипических структур”, вследствие чего сфера сексуального становится существенной частью искусства» (43).

Таким образом, автор считает необходимым подкрепить свое клиническое видение аргументами из области искусства.

Наши возражения профессору Менделевичу касаются именно этой, заключительной части его работы, где на основании мнения искусствоведов врач пытается показать, что акционализм совсем не безумство, а признанное художественное течение. Даже сам заголовок статьи «Казус художника-акциониста П. Павленского: психопатология или современное искусство?» вводит ложную дихотомию «психопатология против современного искусства». Нам представляется, что к диагностике патологии/нормы в клиническом плане это положение не имеет отношения. Зададимся вопросом: меняет ли наше понимание того, что делает Павленский или его последователи (например, участники группы «Война»), на весь наш психиатрический подход и, в конце концов, на диагноз?

По-видимому, использование автором статьи подобной аргументации проистекает из желания отойти от критикуемой им методики патографии и намерения заменить уже знакомую нам формулу «ненормальное творчество = ненормальная личность» на обратную формулу: «нормальное (современное) искусство = нормальная личность». Не имеет значения, что профессор Менделевич признает обследуемого психически здоровым. Для нас важно, что для доказательства нормы/патологии привлекаются каноны искусства, а не правила клинической психопатологии.

Подобная аргументация имеет место и в работе В. Кузнецова и В. Самохвалова (53). Суть ее аналогична аргументации профессора В. Менделевича: то, что казалось ненормальным в искусстве 50 лет назад, сегодня может представляться вполне нормальным; следовательно, надо с осторожностью относиться к диагностике творца.

Такие постулаты нам представляются совершенно неубедительными и, более того, ошибочными. Но, с другой стороны, они вполне закономерны. И вот почему.

Авторы не разделяют различные виды «ненормальности». «Ненормальность» искусства не аналогична «ненормальности» в психиатрии и болезни самого создателя произведения. «Ненормальность» искусства — это противоположность «нормальному» канону искусства в определенное время. И не более того.

Слова одни и те же, но смысл абсолютно разный. Они не равны и абсолютно невыводимы одно из другого. Возвращаясь к аргументации современных психиатров, нелишне заметить, что психопатология противопоставлена не искусству, а отсутствию психопатологии (если угодно, «норме»); искусство — лишь неискусству, и ничему другому.

«На примерах других искусств мы убедимся в том же, а именно, что сущность искусства, тот характерный признак, по которому мы отличаем искусство от “не-искусства” (прошу помнить: “неискусство” не значит “плохое искусство”; “искусство” — это картина, поэма, трагедия; «неискусство» — это стол, самоубийство, щи, жена), состоит в выражении, изображении» (9).

Да, социальные нормы и приемы искусства меняются. Достаточно вспомнить отношение к гомосексуализму в медицине или общественное порицание нарочитого авангардистского — эпатажного поведения и эпатажных творений. И в том и в другом случае подобные явления часто трактуются как признаки болезни именно из-за своего отклонения от признанной социальной (но не медицинской) нормы. Как отмечает один из современных исследователей, «it is important to note that the end of social tolerance — the limit of what society may be willing to accommodate — does not mark the beginnings of illness» (73) 114.

Но давайте, наконец, отойдем от тревожно-ругательной (присущей публике) или романтическо-философской, восходящей к Платону, концепции безумства, максимально полно выраженной в термине «божественное сумасшествие» (см., например, Одоевский 115 и др.) (27, 47, 57, 70, 77). Можно предположить, что именно концепт «божественного сумасшествия» лежит в основе сюжета «безумный гений», повторяющегося и возвращающегося в каждый новый период по отношению к разным героям и творцам.

Мания, описанная Платоном, не равна маниакальному синдрому. Автор не равен своему произведению. Личность не равна тексту ни в синхроническом, ни в диахроническом аспектах. Для филолога вполне правомерно задать вопрос, «ведем ли мы речь сегодня о том же безумии, о котором говорил Аристотель в Афинах в IV веке до н. э., или даже о том безумии, которое имел в виду Улисс в Лондоне XVII века?» (80; цит. по: (27)). Для врача, скорее всего, такой вопрос просто не существует.

А то, что не признавалось как искусство и маркировалось обществом как «ненормальное», в нашем, медицинском, смысле слова не имело никакого значения. Например, можно говорить о каноне психоделической прозы (см., например, работу Т. Гланца (13)), где врачи с легкостью обнаружат следы измененного состояния автора под влиянием наркотика.

Необходимо также разделить бытовое понимание «сумасшедшего» и медицинское, психиатрическое — психопатологическое понимание.

Мы полностью согласны с А. Сосландом, указывающим на существование двух видов безумия: «Чтобы разобраться в этом противоречии (“безумие” как беда и “безумие” как радость), мы должны понять, что речь идет о двух разных феноменах. Есть, как уже сказано, реальность душевной болезни. Эта реальность описывается языком соответствующей науки, закрепленной за этой сферой, — психиатрии и языком соответствующей социальной практики — практики изоляции и терапии. Здесь господствует терминология, выработанная профессиональным сообществом <…> Но душевные болезни глубоко встроены в разные формы жизни и, как следствие этого, давно стали предметом разных культурных практик — сакральных, религиозных, художественных. Иначе говоря, тема безумия была присвоена различными сферами культуры и в результате этого присвоения приобрела совершенно особый характер, радикально отличный от того феномена, которым занимаются психиатры. Именно здесь, в культурном контексте, душевная болезнь обросла “позитивными” коннотациями, о которых говорилось выше. Итак, существует два вида дискурса безумия. Первый — существует в мире научных и терапевтических практик и второй — в мире культурных практик» (57).

Часть II
Типология автора (автор и диагност)

Вопрос об истоках и целях хлебниковской «зауми»

сегодня можно считать в основном решенным…

М. Шапир

В первой части настоящей работы рассматривалась в основном врачебная логика при написании патографий. Во второй части мы попытаемся понять, как конструируется авторская фигура и как подобное конструирование/деконструирование влияет на читательское/врачебное восприятие.

Анализируя авторский текст и опираясь на филологические подходы, можно попытаться постулировать существование в нем следующих элементов 116.

1. Автор как создатель литературного произведения. Он может быть больным и здоровым (физически или ментально), эпатажным 117 и абсолютно каноническим, приятным в общении или невыносимым в быту, сознательно эпатирующим публику своим поведением или абсолютно замкнутым в себе (обозначим его как А1).

Такой автор может включать в себя несколько реальных персон (например, Яков и Вильгельм Грим, Никола Бурбаки, Илья Ильф и Евгений Петров и т. д.), быть скрыт от нас в толще веков, вовсе не существовать или лишь подразумеваться 118.

2. Автор как реальная личность 119 (обозначим его как А2) вне его художественной деятельности. (Мы должны принимать, что всякая личность на разных этапах своего развития совсем не равна себе.) Максимально четко определить влияние патологии на творчество можно на примере развития душевной болезни в определенном возрасте, а также при сравнении произведений, созданных одним и тем же автором (например, К. Батюшковым или Ф. Гельдерлином) до и после болезни.

Здесь мы рассматриваем поведение автора (см. процитированное выше высказывание М. Шапира о том, что у авангардистов текстом становится само поведение) как текст и соответствие его нормам и канонам своего времени.

Личности (А1 и А2) не равны: хотя бы по используемому ими языку. Например, текст и поведение пьяного и неузнанного литературного гения (о соотношении этих двух аспектов личности автора см., например, (44) 120) или сравнение языка литературного произведения автора с языком его эпистол или дневника.

На протяжении последних десятилетий в психолингвистике обсуждаются такие понятия, как «дискурсивная личность», «эпистолярная языковая личность», «языковая личность», «коммуникативная личность», «дискурсивная персонология» (см., например: (28, 29, 34, 54, 75)). Для психиатрии же личность одна, и она в достаточной степени отражается в текстах обследуемого.

3. Внутренний автор (обозначим его как А3) — «пишущий персонаж» (3, 18), которого А1 может сознательно изображать как абсолютно больного (см., например, «Записки сумасшедшего» Н. Гоголя). Однако автор не всегда однозначно маркирует «пишущего персонажа» как ненормального, оставляя читателю возможность интерпретации.

Сюда же примыкает концепт «текст в тексте». Снова процитируем Ю. Лотмана: «Игра на противопоставлении «реального/условного» свойственна любой ситуации “текст в тексте”. Простейшим случаем является включение в текст участка, закодированного тем же самым, но удвоенным кодом, что и все остальное пространство произведения. Это будут картина в картине, театр в театре, фильм в фильме или роман в романе. Двойная закодированность определенных участков текста, отождествляемая с художественной условностью, приводит к тому, что основное пространство текста воспринимается как “реальное” и, наконец, читательское восприятие произведения» (39).

Ситуация подобного многофукционирования рассказчика проанализирована, например, на материале сказки.

«Сказочник — обладатель тройного статуса — героя сказки, носителя его законов и реального рассказчика. С помощью специальных формул сказочник оформляет границы сказочного речевого действа и сказочного мира, включая и выключая его. Именно таким образом сказочник оказывается в особых отношениях с аудиторией. С одной стороны, только он способен впустить слушателей в сказочную действительность и выпустить из нее. С другой стороны, только сказочник-медиатор обладает особым правом сделать кого-либо из слушающих (или всех слушающих сразу) участником своего действа. Это напоминает ситуацию, когда по ходу действия пьесы актеры вдруг вовлекают кого-нибудь из зрителей в сценическое действо. Зритель ненадолго оказывается участником спектакля, а остальные сидящие в зале наблюдают его на сцене, то громко смеясь, то, может быть, даже завидуя» (41).

4. Произведение (текст) автора, которое может быть талантливым, графоманским или бесталанным; находиться в рамках канона / литературного этикета 121 (37) или не вписываться в канон.

С нашей точки зрения, в семиотическом плане врачи рассматривают два вида текста — текст произведения и текст поведения. Таким образом, текст может быть продукцией А1 (роман, стих, картина и т. д.) и А2 — «тексты поведения» 122, например асоциальное или эпатажное поведение актера, писателя или художника, столь интересное для публики 123, или, наконец, представленный А1 лишь как продукция А3 (текст в тексте). Неразличение подобного авторства, а тем более диагностирование на основании подобной ошибки, и приводит к недоразу-
мениям.

Говоря о тексте поведения, необходимо разделить ситуацию, при которой герой/автор сознательно и целенаправленно утрирует свое поведение, доводя его до абсурда (как часть характерной авангардистской парадигмы, например), и ситуацию, при которой такого сознательного демонстративного рисунка поведения нет (например, «несуществующий, скрывающийся автор» — В. Пелевин). В первом случае тип поведения близок к истерическому типу (актерство, игра), и это необходимо учитывать при попытке анализа существующей или несуществующей психопатологической картины.

5. Восприятие текста адресатом (В), которое в своих крайних проявлениях может быть адекватным замыслу А1 или абсолютно неадекватным (ситуация непонимания, возникающая на разных уровнях: непонимание лексическое, непонимание смысловое, непонимание экстратекстовое и т. д.). Таких примеров не счесть. Для современного читателя непонятны многие реалии «Евгения Онегина», поэтому необходим обширный комментарий. Традиция комментария ветхозаветного текста насчитывает 20 веков; 150 ведутся споры при расшифровке египетских иероглифов; до сих пор обсуждается, что представляет собой роман Дж. Свифта «Приключения Гулливера» (1726) — политический памфлет или книгу для детей, и т. п.

Ю. Лотман и А. Пятигорский отмечали: «Чтобы восприниматься как текст, сообщение должно быть не- или малопонятным и подлежащим дальнейшему переводу или истолкованию. Предсказание пифии, прорицание пророка, слова гадалки, проповедь священника, советы врача, законы и социальные инструкции в случаях, когда ценность их определяется не реальным языковым сообщением, а текстовым надсообщением, должны быть непонятны и подлежать истолкованию. С этим же связано стремление к неполной понятности, двусмысленности и многозначности. Искусство с его принципиальной многозначностью порождает, в принципе, только тексты» (40).

То же относится к тексту поведения.

Для психиатрической клиники факт непонимания может стать элементом диагностики. Это касается речевых/языковых характеристик пациента (например, таких, как атактическое мышление, шизофазия, разорванность, некогерентность и т. д.) или поведенческих характеристик (вычурность, алогичность, амбивалентность), объединенных общим фактором непонятности, или бизарности. Именно в этом смысле близость, слитность авторского текста и текста поведения у авангардистов делает их, как кажется психиатрам, столь прозрачными и понятными для патопсихологического анализа.

С другой стороны, врач бессознательно умеет разделить автора, текст и патологию. Наиболее ярко это проявляется при подозрении симулятивного поведения у обследуемого. Именно тогда диагносты, учитывая мотивационные характеристики пациента, по-разному рассматривают вербальное и невербальное поведение, отделяя текст/нарратив от личности и болезни.

Предпринятая попытка применить лингвостатистические методы для разграничения «нормального» и «патологического» текстов (46) остается до сегодняшнего дня более теоретической, а не практической и в клинике пока не востребована.

7. В ходе восприятия художественного текста возникает так называемый подразумеваемый автор (implied Author) (А4), то есть реконструируемый в читательском восприятии образ… (20, 65, 79): «The implied author is seen as a product of the readers meaning–making activity» (79) 124.

Можно сказать, что подразумеваемый автор появляется только при прочтении, а если произведение не прочитано, А4 возникнуть не может. Таким образом, неизвестный/непрочитанный/(без)умный текст в принципе не диагностируется. В противоположность этому неосмотренный субъект может вполне получить диагноз.

При построении подобной схемы возникает вопрос, где здесь место врача.

Во-первых, можно предположить, что врач при описании пациента или создании патографии действует в рамках литературного этикета. Таким образом, сам объект описания детерминирует язык описания. Описание, если можно так сказать, идет по чину, а чин объектов патографии базируется на устойчивом сюжете о безумном гении. На короткое время мы снова возвращаемся к желанию отойти от проблемы «гений и безумство» (см. выше). Ведь приверженность литературному этикету/сюжету, которую демонстрируют психиатры, заранее полностью определяет выводы авторов.

Во-вторых, в этом контексте медик выступает как читатель и интерпретатор текстов. Однако, в отличие от читателя-обывателя, диагност на основании поведенческого и вербального текстов пытается выстроить диагноз личности автора или литературного героя. Но если поведенческие паттерны на языке психопатологии более или менее описаны, то дискурсивные характеристики остаются абсолютно непроясненными. Именно такая неопределенность предоставляет врачу возможность действовать в «пандиагностической» парадигме; психиатру — диагностировать не только человека, пришедшего за помощью, но и любого ветхозаветного героя или историческую личность: от царя Эдипа до Христа, Магомета (см., например, (78)).

В-третьих, описывая личность автора, врачи работают с автором подразумеваемым, не имея возможности профессионально проанализировать ни текст (то есть превращаясь в читателя-обывателя), ни личность автора — просто из-за ее отсутствия.

По сути, врач смешивает анализ А1, А2, А3 и А4, совершенно не подозревая об этом. Результатом является создание патографии. Врач переводит автора в героя литературного произведения и соответственно относится к нему. Возникает ситуация, аналогичная клинической, когда симулянта принимают за настоящего больного, а настоящего больного — за симулянта. Таким образом, вся литература в определенном смысле есть симуляция действительности.

Если мы примем вышеизложенную схему, картина прояснится: литературное произведение будет проанализировано по законам литературного произведения, личность — по законам личности, болезнь — по законам болезни; роль нашего восприятия предмета искусства тоже станет предметом исследования. Таким образом, удастся избежать путаницы. А искус выводить из анализа «пишущего персонажа» или «подразумеваемого автора» болезнь автора/личности за ненадобностью исчезнет.

Выше говорилось о проблеме понимания. Но и в клинической практике, и при чтении текста мы имеем дело с дешифровкой текста, то есть с таким этапом понимания языка / кода сообщения, которое предваряет собственно понимание 125.

«Дешифровка связана с неявной презумпцией: скрывают то, что “надо” скрывать, поэтому интерпретации, особенно “открытия”, тяготеют к области политики (включая “этничность”) и обсценного, уподобляясь, тем самым, неврозам (тоже своего рода интерпретациям — либо пациента, либо врача 126)» (35).

Вяч. Иванов рассматривал дешифровку «как модель точной интерпретации» (26), то есть как первый этап понимания текста и внетекстовой реальности.

Некоторые выводы

До потолка лежат убитые, как доски,

В покоях прежнего училища.

Где сумасшедший дом?

В стенах или за стенами?

В. Хлебников

Мы можем заключить, что и филолог, и психиатр производят дешифровку, а затем интерпретацию определенного авторского текста, но делают это по-разному. Если филолог в основном опирается на дешифровку произведения, его языка, поэтики, семантики, то клиницист вынужден одновременно производить дешифровку двойного плана — поведенческую и текстовую. Однако инструментов, дающих возможность вывести поведение из текста и текст из поведения, у него нет, что позволяет опираться лишь на стороннее описание поведения 127. В ситуации заумного или специально зашифрованного текста (особенно в текстах с нечеткой семантикой) психиатры останавливаются на стадии дешифровки, точнее, недешифровки.

Еще один важный элемент различия двух подходов — критерии успешности дешифровки. Для филолога сутью успеха является переход на следующий уровень, а именно на уровень осмысления (придание смысла, связывание с другими текстами, исследование интертекста, аллюзий и т. п.) 128. Для клинициста дешифровка заканчивается на недешифровке (или признании невозможности дешифровки) — следовательно, на маркировке текста как непонятного или болезненного, что позволяет совершить прыжок от непонятного текста к синдрому и далее к болезни.

Картина эта, как нам кажется, аналогична ситуации «билингвальной диагностической процедуры», наблюдаемой нами в израильской клинике, когда диагност в полной мере не владеет языком, на котором говорит безумный пациент. Врач может выбрать две тактики. Первая — все, что он не понимает из-за языкового барьера, относится им к речевой патологии. Вторая — все (или большая часть не понимаемой диагностом речевой продукции) выносится им за рамки патологии и приписывается собственной неспособности понять речь или особо сложному построению текста. Аналогию подобной ситуации мы находим в фольклористике: «Для фольклора в высшей степени характерна и любопытна “потенциальная” заумь: готовность произносить или воспринимать почти любую фонетическую цепочку как осмысленное слово (хотя бы и с неизвестным — говорящему и/или слушающему — смыслом)» (35).

Эта аналогия не кажется нам случайной, поскольку обе ситуации (абсурдистская и билингвальная), по сути, относятся к одной группе явлений — переводимости с языка на язык и возможности адекватного понимания текста.

Суммируя сказанное, можно обозначить филологический подход как «сакральное смысловытягивание»:

«Задача в значительной степени заключается в том, чтобы многие примеры зауми <…> объяснить так, чтобы зауми (то есть иллюзии зауми) не стало» (35).

Литературовед С. Зенкин иронично называет такой подход «текстуальным фетишизмом» (19).

Снова отметим: отношение к пониманию/непониманию у филолога и клинициста разное. Филология живет тем, что рассматривает «заумь» в широком культурном контексте, в ее связи, например, с глоссолалией, религиозными практиками, фольклором. Она ищет смысл в, казалось бы, бессмыслице. И успешно находит его. Как справедливо отмечает М. Шапир, «непонимание, полное или частичное, органически входит в замысел авангардиста и превращает адресата из субъекта восприятия в объект, в эстетическую вещь, которой любуется создатель-художник» (64). Для клинициста же достаточно маркировать текст как непонятный. А содержание, как, например, при бреде, в диагностике существенной роли не играет.

Снова подчеркнем: мы не рассматриваем правильность или неправильность диагнозов, в разное время выставленных разным художникам. Нас интересует мотивация исследователей при выстраивании доказательного ряда, а также вопрос, почему биографы и врачи делали такие, а не иные заключения, то есть методология. В нашей работе мы используем антропологический подход (22–24) как смысловой и контекстный.

Здесь уместно привести цитату одного из крупнейших современных исследователей Хлебникова Хенрика Барана: «Лучшим на сегодняшний день методом анализа произведений Хлебникова является “метод широких контекстов”, “открытый” метод. Он предполагает рассмотрение всех текстов, не только поэтических, в виде единого корпуса, из которого вычленяются повторяющиеся лексические единицы, а также единицы более высоких уровней — мотивы, образы, эпизоды и т. д. — с тем, чтобы потом установить значение (значения) всех этих единиц. Таким образом можно дешифровать и объяснить отрывки, которые в пределах одного произведения остаются непонятными» (2).

Выше мы приводили сетование психиатров (17) о том, что биография Хлебникова не стала предметом спора между филологами и психиатрами. Трудно с этим не согласиться. И проблема даже не в том, что психиатры не читают филологической литературы и, соответственно, языком и методом филологического анализа не владеют (зеркально такой же упрек, скорее всего, можно отнести и к филологам). Спора не происходит не от лености одних или других. А оттого, что психиатры, встречаясь с текстом, маркируемым ими как «заумный», «вычурный», «непонятный», не видят необходимости использовать какие-либо другие методики, кроме известных им. Они работают по аналогии, перенося категории текста («вычурный», «заумный», «псевдофилософский» и т. д.) на категории личностные, не обращая внимания на контекст и законы жанра.

Еще в 1924 г. Юрий Тынянов пророчески ответил на сетования современных психиатров: «Хлебникову грозит теперь <…> его собственная биография. Биография на редкость каноничная, биография безумца и искателя, погибшего голодной смертью. А биография — и… — смерть — смывает дело человека. Помнят имя, почему-то почитают, но что человек сделал — забывают с удивительной быстротой. Есть целый ряд “великих, которых помнят только по портрету”» (61).

Действительно, биография и смерть (а мы можем с полным основанием добавить: и диагноз) заслонили собой деятельность человека. Диагноз стал интереснее творчества. Ведь исследовательская парадигма «сумасшедший гений» или «гений и безумство» в собственно искусстве вовсе не нуждается, его не анализирует, а пытается продолжить и развивать по мере своих способностей платоновскую линию «священного безумства» (например, у Б. Пастернака: «Поэзия — безумие без безумного. Безумие — естественное бессмертие; Поэзия — бессмертие, допустимое культурой» (50)).

Безусловно, быть продолжателем платоновской линии почетно, но на сегодняшний день она переродилась в бессмысленное и необоснованное выискивание патологии у известных личностей.

Мы уже упоминали о запрете Р. Якобсона и Ю. Тынянова на анализ жизни и личности авангардистов. Рассматривая современные патографические работы, сожалеешь, что запрет этот в свое время не распространился и на психиатрию.

Известный библеист Меер Вайс, обосновывая свой подход к пониманию текстов Ветхого Завета, указывал, что любые интерпретации авторского сознания являются произвольными и следует интерпретировать произведение, а не судить об его авторе (8). Но то, что правильно в отношении библейского текста, не всегда применимо к тексту литературному, хотя бы потому, что читателю библейского текста в зависимости от степени веры автор или в принципе неизвестен, или является высшим разумом. И в том и в другом случае судить о творце текста, а тем более о его личности, невозможно или кощунственно. Да, в своих интерпретациях психиатры иногда кощунственны, но все-таки они говорят не об авторском сознании, а о сознании автора, а это разные сущности.

Противопоставление двух подходов — филологического и психиатрического — как правильного и неправильного; попытки шельмования психиатрии за примитивизм, прямолинейность и медикализацию кажутся нам достаточно примитивными, хотя и имеют место быть. Вполне возможно, что в области филологии подобные нелепости также существуют.

Стоит сказать, что, поместив авторов начала ХХ века в пантеон классиков, филология продолжает спорить о генезисе авангардистских течений (см., например, (48)), рассматривая его структуру, язык, семантику, поэтику. Для врача же время застыло. Классики признаются по умолчанию. Но именно эта «классичность» легко превращает авангардистов в объект психиатрического анализа. И то, что принималось за авангардизм сто лет тому назад, для диагноста осталось таким в области заумного, непонятного, вычурного и, отсюда, столь клинически подозрительного. Доказательством может служить схожесть психиатрических подходов и диагнозов при анализе творчества и поведения авангардистов, имажинистов и литературных хулиганов на протяжении последних ста лет. Достаточно вспомнить, например, работу, датированную 1914 годом: «Легко установить в исходных пунктах, в методе исследования слова и в художественных формах аналогию футуризма и душевного заболевания», — пишет психиатр Е. Радин (51).

Как утверждала Н. Паперно, «цель <…> исследования (о Чернышевском. — Прим. И. З.) — проследить, как человеческий опыт, принадлежащий определенной исторической эпохе, трансформируется в структуру литературного текста, который, в свою очередь, влияет на опыт читателей» (49). То есть этапы такого пути могут быть обозначены как исторический опыт: структура литературного текста — восприятие текста — влияние текста на личность читателя. Психиатрическая же траектория абсолютно другая: текст — дискурс — поведение — симптом.

Психиатрические исследования, возможно, в будущем станут, но пока еще не стали частью зарождающейся области — когнитивной поэтики и когнитивной лингвистики. Как нам кажется, именно язык в своем функционировании (психотическом или поэтическом) может служить мостом, соединяющим спектр душевных расстройств во всем его многообразии с миром творчества. И не в том смысле, что психиатрия, не дай бог, должна потерять свою самостоятельность, покинуть лоно медицины и удариться в филологию. Вовсе нет. Именно в области когнитивной поэтики интересы психиатров и филологов могут, наконец, совпасть. Но это уже предмет анализа в будущем.

М. Гаспаров, анализируя творчество М. Бахтина, так сформулировал суть филологического исследования: «В культуре есть области творческие и области исследовательские. Творчество усложняет картину мира, внося в нее новые ценности. Исследование упрощает картину мира, систематизируя и упорядочивая старые ценности. Философия — область творческая, как и литература. А филология — область исследовательская» (12). Психиатрия же с этой точки зрения находится как бы между областью творческой и областью исследовательской, все более склоняясь к последней. Но периодически на разных отрезках времени у врачей чаша весов склоняется в сторону творчества. Здесь и появляются патографии. Однако судить о них нужно как о творчестве именно созданных в литературном жанре патографий, а уж совсем не с точки зрения врачебно-диагностического вердикта.

Французский историк Антуан Лилти в книге, посвященной понятию «знаменитость», определяет критерии знаменитости. Одним из них он называет «любопытство, проявляемое к знаменитым людям». Особенно сильно оно сказывается на частной жизни, «превращающейся в объект коллективного внимания» (36). Нам кажется, стоит добавить еще один критерий, а именно любопытство, проявляемое к душевному здоровью, и попытки публики объяснить судьбу знаменитости душевной болезнью.

Литература

1. Анфимов В. Я. К вопросу о психопатологии творчества: В. Хлебников в 1919 году / Медные снежинки: русские писатели и безумие. М.: Common Place, 2018. С. 378–390.

2. Баран Х. О Хлебникове. Контексты, источники, мифы. М.: РГГУ, 2002.

3. Боровиков Д. Пишущие герои у Гоголя // Вопросы литературы. 2007. № 2. С. 251–274.

4. Буренина О. Что такое абсурд, или По следам Мартина Эсслина: Предисловие / Абсурд и вокруг: Сборник статей. М.: Языки славянской культуры, 2004. С. 7–72.

5. Буренина О. Символистский абсурд и его традиции в русской литературе и культуре первой половины ХХ века. СПб.: Алетейя, 2015.

6. Блинов Л. Заумные стихи / Дети Ра. 2012. № 2(88). Режим доступа: http://magazines.russ.ru/ra/2012/2/bl41.html.(дата обращения: 18.01.2022).

7. Бологов П. Даниил Хармс. Опыт патографического анализа. Режим доступа: http://www.psychiatry.ru/stat/129. (дата обращения: 18.01.2022).

8. Вайс М. Библия и современное литературоведение. М.: Мосты культуры, 2001.

9. Винокур Г. (1) Чем должна быть научная поэтика / Г. О. Винокур. Филологические исследования: Лингвистика и поэтика. М.: Наука, 1990. С. 8–14.

10. Винокур Г. (2) Хлебников / Г. О. Винокур. Филологические исследования: Лингвистика и поэтика. М.: Наука, 1990. С. 31–36.

11. Гаспаров М. Л. Как писать историю литературы // Новое литературное обозрение. 2003. № 59. С. 142–146.

12. Гаспаров М. Л. История литературы как творчество и исследование: Случай Бахтина / Русская литература ХХ–ХХI веков: проблемы теории и методологии изучения. Материалы Международной научной конференции. 2004. Изд-во: Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова (Москва). С. 8–9.

13. Гланц Т. Психоделический реализм. Поиск канона // НЛО, 2001. № 51. С. 263–279.

14. Гринберг К. Авангард и китч (пер. А. Калинина) // Художественный журнал. 2005. № 60. С. 49–58.

15. Джонс Э. Д. Гамлет и Эдип. М.: Изд-во Института Гайдара, 2018.

16. Домиль В. О гениальности и помешательстве Велимира Хлебникова. Режим доступа: https://www.ka2.ru/nauka/domil_1.html (дата обращения: 18.01.2022).

17. Ерышев О. Ф., Спринц А. М. Личность и болезнь в творчестве гениев. СПб.: СпецЛит, 2015.

18. Жолковский А. Графоманство как прием / Жолковский А. Блуждающие сны. М.: Наука, 1994. С. 54–69.

19. Зенкин С. Филологическая иллюзия и ее будущность // Новое Литературное Обозрение. 2001. № 47. С. 72–77.

20. Зенкин С. Теория литературы: Проблемы и результаты // Новое Литературное Обозрение. 2018.

21. Зислин И. Три лика психиатрии: этнографический, транскультуральный, антропологический // Независимый психиатрический журнал. 2018. № 1. С. 26–32.

22. Зислин И. Три лика психиатрии: этнографический, транскультуральный, антропологический // Независимый психиатрический журнал. 2018. № 2. С. 13–18.

23. Зислин И. Психопатология и антропология: Тезисы доклада. V Научно-практическая конференция с международным участием «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии», посвященная памяти профессора И. Я. Гуровича. IV Школа молодых психиатров Санкт-Петербурга. СПб., 2018. Режим доступа: https://independent.academia.edu/JosefZislin (дата обращения: 18.01.2022).

24. Зислин И. Хорошо ли быть юродивым? Отзыв на статью «Феномен «юродство Христа ради» редкий психологический феномен или психическое расстройство?» М. В. Ларских, С. В. Ларских // Неврологический вестник. 2019. Т. LI. № 1. С. 66–69.

25. Иванов Вяч. Вс. Заумь и театр абсурда у Хлебникова и обэриутов в свете современной лингвистической теории / Избранные труды по семиотике и истории культуры. М.: Языки русской культуры, 2000. Т. 2. С. 326–342.

26. Иванов Вяч. Вс. Конрад как интерпретатор древнедальневосточного текста / Избранные труды по семиотике и истории культуры. М.: Языки славянской культуры, 2004. Т. 3. С. 437–452.

27. Иоффе Д. Психотическое у Гельдерлина в контексте России и Европы // Фридрих Гельдерлин и идея Европы: Коллективная монография по материалам IV Международной конференции по компаративным исследованиям национальных языков и культур. СПб.: 2017. С. 144–171.

28. Карасик В. Языковой круг: личность, концепты, дискурс. Волгоград: Перемена, 2002.

29. Караулов Ю. Н. Русский язык и языковая личность. М.: Изд-во ЛКИ, 2010.

30. Кнорозов Ю. В. Неизвестные тексты / Забытые системы письма: остров Пасхи, Великое Ляо, Индия: Материалы по дешифровке. М.: Наука, Главная редакция восточной литературы, 1982. С. 3–10.

31. Кобринский А. Даниил Хармс. М.: Молодая гвардия, 2008.

32. Ковалев О. А. Нарративные стратегии в творчестве Ф. М. Достоевского. Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2011.

33. Ковтун Е. Ф. Русская футуристическая книга. М.: Книга, 1989.

34. Курьянович А. В. Эпистолярная языковая личность: К вопросу определения категориальных и типологических черт // Сибирский филологический журнал. 2014. № 4. С. 255–262

35. Левинтон Г. А. Статьи о поэзии русского авангарда. Helsinki: Unigrafia, 2017.

36. Литли А. Публичные фигуры. СПб.: Изд-во Ивана Лимбаха, 2018.

37. Лихачев Д. С. Поэтика древнерусской литературы. М.: Наука, 1979.

38. Лотман Ю. М. Литературная биография в историко-культурном контексте (К типологическому соотношению текста и личности автора) / Ученые записки Тартуского гоcударственного университета. Труды по русской и славянской филологии. Литературоведение. Литература и публицистика. Проблемы взаимодействия. Тарту, 1986. Вып. 683. С. 106–121.

39. Лотман Ю. М. Культура и взрыв М.: Гнозис; Издательская группа «Прогресс», 1992.

40. Лотман Ю. М., Пятигорский А. М. Текст и функция / Ю. М. Лотман. Избранные статьи: В 3 т. Т. 1. Статьи по семиотике и типологии культуры. Таллинн: Александра, 1992. С. 133–142.

41. Мариничева Ю. К вопросу об именах собственных в русской сказочной речи // Вестник СПбГУ. Сер. 9. 2016. Вып. 3. С. 34–40.

42. Мейлах М. Даниил Хармс: последний петербургский денди / М. Мейлах. Поэзия и миф. Избранные статьи. М.: Издательский дом «ЯСК»: Языки славянской культуры, 2018.

43. Менделевич В. Казус художника-акциониста Петра Павленского // Неврологический вестник. Т. XLVIII. 2016. № 1. С. 4–16.

44. Мукаржевский Я. Индивидуум и литературное развитие / Ян Мукаржевский. Структуральная поэтика. М.: Издательский дом «ЯСК». Языки славянской культуры, 1996.

45. Неклюдов С. Ю. Отношение «текст — денотат» и проблема истинности в повествовательных традициях / Лотмановский сборник, 1. М.: ИЦ-Гарант, 1995. С. 667–675.

46. Пашковский В. Э., Пиотровская В. Р., Пиотровский Р. Г. Психиатрическая лингвистика. Изд. 3-е. М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2013.

47. Одоевский В. Ф. Русские ночи. М.: Наука, 1975.

48. Панова Л. Мнимое сиротство: Хлебников и Хармс в контексте русского и европейского модернизма М.: Издательский Дом ВШЭ, 2018.

49. Паперно И. Семиотика поведения: Николай Чернышевский — человек эпохи реализма. М.: Новое литературное обозрение, 1996.

50. Пастернак Б. Символизм и бессмертие. Тезисы доклада / Флейшман Л. Статьи о Пастернаке. Bremen: K-Pressе, 1977. С. 116–117.

51. Радин Е. Футуризм и безумие / Футуризм и безумие. М.: Издание книжного магазина «Циолковский», 2017. С. 83–159.

52. Рудавина Л. В. Велимир Хлебников — пациент Сабуровой дачи / История Сабуровой дачи. Успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи). Харьков, 1996. Т. 3.

53. Самохвалов В. П. Кузнецов В. Е. Психиатрия и искусство. М.: Издательский дом «Видар-М», 2015.

54. Седов К. Ф. Общая и антропологическая лингвистика. М.: Издательский дом «ЯСК» Языки славянской культуры, 2016.

55. Сироткина И. Е. Патография как жанр: Критическое исследование // Медицинская психология в России: Электронный научный журнал 2011. № 2. Режим доступа: http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_ global/2011_2_7/nomer/nomer10.php (дата обращения: 12.01.2022).

56. Сироткина И. Классики и психиатры. М.: Новое литературное обозрение, 2008.

57. Сосланд А. Счастье от безумия / Русская антропологическая школа. Труды. Вып. 3. М.: РГГУ, 2005. С. 121–135.

58. Спринц А. М. Акутагава Рюноскэ — самый откровенный душевнобольной творец // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2018. № 1. С. 125–129.

59. Токарев Д. Существует ли литература абсурда? // Русская литература. 1999. № 4. С. 26–55.

60. Токарев Д. Курс на худшее: Абсурд как категория текста у Даниила Хармса и Самуэля Беккета. М.: Новое литературное обозрение, 2002.

61. Тынянов Ю. Н. Промежуток (1924) / Тынянов. Поэтика. История литературы. Кино. М.: Наука, 1977. С. 168–195.

62. Фуко М. Воля к истине: по ту сторону знания, власти и сексуальности. Работы разных лет. Пер. с франц. М.: Касталь, 1996.

63. Чудакова М. О. Поэтика Михаил Зощенко. М.: Наука, 1979.

64. Шапир М. Эстетический опыт ХХ века. Авангард и постмодернизм // Philologia. 1995. T. 2. № 3–4. С. 135–143.

65. Шмид В. Нарратология М.: Языки славянской культуры, 2003.

66. Шубинский В. Даниил Хармс. Жизнь человека на ветру. М.: Аст: Corpus, 2015.

67. Шувалов А. В. «Король Времени Велимир 1-й». Патографический очерк с попыткой психопатологического анализа творчества // Независимый психиатрический журнал. 1995. № 3. С. 66–70.

68. Шувалов А. Патографический очерк о Данииле Хармсе // Независимый психиатрический журнал. 1996. № 2. С. 74–78.

69. Эванс-Ромейн К. Заметки о биологическом и автобиографическом у Пастернака / Чудакова М. О. (ред.). Тыняновский сборник. Вып. 9. Седьмые Тыняновские чтения: Материалы для обсуждения. Рига — М., 1995–1996. С. 151–161.

70. Эпштейн М. Методы безумия и безумие метода / Эпштейн М.
Знак пробела: О будущем гуманитарных наук. М.: Новое литературное обозрение, 2004. С. 512–540.

71. Юдин А. В. Марина Мнишек глазами российских историков XVIII–XIX вв. // ШАГИ / STEPS. 2016. Т. 2. № 4. С. 60–95.

72. Якобсон Р. Новейшая русская поэзия. Набросок первый: Подступы к Хлебникову / Якобсон Р. Работы по поэтике. Якобсон Р. Работы по поэтике: Переводы. М.: Прогресс, 1987. С. 272–316.

73. Abouelleil R. Can Psychiatry Distinguish Social Deviance from Mental Disorder? // Philosophy, Psychiatry, and Psychology. 2014. Vol. 21. No. 3. P. 243–255. DOI: 10.1353/ppp.2014.0043

74. Gross F. Création et Folie Une histoire du jugement psychiatrique. Frédéric Gros, 1997.

75. Harré R. Grant Gillett. The Discursive Mind. London: Sage, 1994.

76. Hawkins A. Pathography: Patient Narratives of Illness // West J Med. 1999. Vol. 171. No. 2. P. 127–129.

77. Moskalewicz M., Schwartz M. The Gift of Insanity. The Rise and Fall of Cultures from a Psychiatric Perspective // Eidos. A Journal for Philosophy of Culture. 2018. Vol. 2. No. 4. P. 27–37.

78. Murray E. The Role of Psychotic Disordersin Religious History Considered // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012. Vol. 24. No. 4. P. 410–426. doi: 10.1176/appi.neuropsych.11090214.

79. Schmid W. Implied Author / Handbook of Narratology Volume 19 in the series Narratologia. Edited by: Peter Hühn, John Pier, Wolf Schmid and Jörg Schönert. De Gruyter, 2009. P. 161–173.

80. Thiher A. Revels in Madness: Insanity in Medicine and Literature. University of Michigan Press, 2000.

81. Zislin J. The folk concepts in psychiatry and cultural bizarreness // 1st International Conference on Cultural Psychiatry in Medeterian Countries. Tel Aviv. Israel, 5–7 November. 2012. Режим доступа:
https://www.academia.edu/23132992/THE_FOLK_CONCEPTS_IN_PSYCHIATRY_AND_CULTURAL_BIZARRENESS_1st_International_conference_on_Cultural_Psychiatry_in_Medeterian_Countries._Tel_Aviv._Israel_5–7_November. 2012. (дата обращения: 12.01.2022).

От «формулы невозможного»
к «формуле убеждения»,
или
Как объяснить больному,
что его мир иллюзорен

Одной из базовых характеристик психотического слома является изменение отношения субъекта к реальности. Подобный слом может происходить по нескольким сценариям. Первый — когда новая реальность, привнесенная болезнью, полностью заменяет ранее существующую. Второй — когда в сознании больного обе реальности существуют параллельно, не вступая друг с другом в противоречие. Необходимо отметить, что сам факт наличия сознания и есть необходимая предпосылка для удвоения реальности (поэтому мы не касаемся здесь темы измененных состояний сознания или сна).

В народном понимании одним из вариантов отражения возможности существования человека в нескольких непересекающихся реальностях является миф о так называемой множественной личности, то есть о присутствии в одном теле человека множества личностей (и, соответственно, реальностей), не знающих о существовании друг друга и действующих абсолютно независимо.

Мы же здесь говорим не о концепте «множественной личности», которая, на наш взгляд, является классическим вариантом «медицинской легенды», а о ситуации, когда сознание больного совмещает в себе одновременно множество непротиворечивых с точки зрения субъекта восприятий себя и внешнего мира, давая тем самым возможность пациенту не погибнуть там, где царствует абсолютно другая непротиворечивая логика.

Расстройство, при котором пациент живет в двух параллельных реальностях, хорошо известно в психиатрии и носит название «двойная ориентировка». Двойная ориентировка может принимать разные формы: от легких и быстропроходящих при истерии до стойких, фундаментальных нарушений, например «утраты витального контакта с реальностью» при шизофрении (3). Чаще всего такое расстройство имеет место при формировании бреда и позволяет пациенту одновременно находиться как бы в двух мирах, причем для него никакого логического несоответствия между этими мирами не существует и он с легкостью переходит из мира бреда в мир реальности. Бредовая двойная ориентировка является наиболее полной формой такой двойной реальности и отражает самую суть бредового нарушения. Происходит это и из-за того, что сама структура сформированного бреда позволяет снять все возможные и невозможные логические противоречия. Бред непротиворечив не только внутри своей структуры, но и в личностном, поведенческом планах, позволяя пациенту совершенно спокойно существовать и действовать (иногда достаточно долгое время) одновременно в обычном и иллюзорных мирах, не испытывая дискомфорт.

Приведем три клинических примера, которые могут быть рассмотрены как разные варианты «двойной ориентировки»: случай бреда, случай патологического фантазирования и случай симулирования «множественной личности» после совершенного убийства.

В первом случае молодая пациентка (женщина 28 лет), страдающая параноидной шизофренией, отождествляла себя с Клео­патрой. На высоте болезни больная пыталась перейти израильско-египетскую границу, чтобы в Египте получить права на царство. Будучи помещенной в закрытое психиатрическое отделение (далеко не в первый раз), она очень легко приспособилась к его условиям и была полностью кооперативна с врачом. В одной из бесед пациентка после стандартной просьбы, обращенной к врачу, поделиться сигаретой завела речь об отпуске и попросила в конце недели отпустить ее к матери в город. Просьбы о сигарете и о посещении матери спокойно сочетались с продолжающимися высказываниями о себе как о Клеопатре.

Второй случай относится к патологическому фантазированию в рамках глубокого личностного нарушения (пограничное расстройство личности). «Откровенный» и шокирующий рассказ пациентки (религиозная женщина 47 лет, замужем, мать троих детей) касался якобы ее тяжелейших сексуальных перверсий, жестко табуированных в ее культурной среде. В ходе клинического наблюдения стало понятно, что все ее рассказы о сексуальных перверсиях абсолютно недостоверны и являются плодом ее фантазии (скорее всего, в рамках синдрома Мюнхгаузена на фоне пограничного нарушения личности). Создание такого ложного нарратива строилось именно на понимании важности этических запретов и презентации их как реально существующих. На основании такого ложного нарратива пациентка начала выстраивать новую реальность вначале для других (например, доказывая врачу, что она тяжело больна и нуждается в немедленном лекарственном лечении), а потом и для себя (неудачно пытаясь завести легкомысленные знакомства в той социальной среде, где это чрезвычайно затруднено). При этом вне структуры выдуманного рассказа (например, в ситуации общения с родителями) поведение пациентки оставалось абсолютно нормальным.

Третий случай — использование симулянтом сюжета о существовании в нем множественных личностей в попытке избежать наказания за совершенное убийство. Обследуемый пытался убедить экспертов, что убийство совершила его внутренняя «иная личность», о которой он сам ничего не знает и ответственности за ее действия нести не может.

Анализ подобных клинических случаев, нередко встречающихся в практике, позволяет предположить, что и пациент, и врач при построении нарративов, описывающих иллюзорные реальности, часто абсолютно имплицитно используют каркас «формулы невозможного», выделенной П. Г. Богатыревым для описания фольклорно-мифологических мотивов: Х произойдет при выполнении условия Y, где условие Y не может быть выполнено в мире, принимаемом рассказчиком за реальный 129 ((1), цит. по: (3)).

Для лучшего понимания данной формулы обратимся к современным исследователям фольклора: «Известно, что фольклорная “формула невозможного” долгое время изучалась по пре­имуществу как художественный прием, как фигура поэтической речи и особая форма иносказания. <…> Лишь в последнее время продвинулось изучение ее апотропейных 130 и отгонных функций в составе магических заклинаний и заговоров, а также в некоторых быличках. <…> Так мотив “инцеста” (выделено автором 131) в качестве “формулы невозможного” встречается в полесских заговорах как замена наречия “никогда”. <…> Совпадая по логической схеме с классическими “формулами невозможного”, шокирующие события, о которых сообщается в анализируемых быличках, отличаются разной степенью их, так сказать, “абсурдности”. Сравним, например, мотивы “формул невозможного” (“Когда посеянный песок прорастет, тогда коровья смерть к нам придет” или “Когда на вербе вырастут груши, тогда лихой человек сглазит моего ребенка”), в которых говорится о нарушении естественных законов природы, и — сценарии, разыгрываемые человеком для отгона “ходячего” покойника (надевать лапти задом наперед, подметать пол от порога к центру дома, ткать в полночь и т. п.). Последние из этих действий не невозможны, но они считаются неправильными и запрещенными. Жениться брату на сестре скорее недопустимо и запрещено в сообществе, чем абсолютно невозможно» (2).

Приведенные клинические примеры демонстрируют, на наш взгляд, как путем инверсии «формулы невозможного» пациент строит нарративы о иллюзорных/психотических мирах, то есть выдуманный мир оказывается возможным (Х имеет место, так как условие Y выполнено) и больной может действовать в нем, потому что элемент невозможного перешел в мир возможного. Уверенность пациентки в реальности своей бредовой структуры, выявляющаяся в нарративе, может строиться на инверсии формулы невозможного («Я должна получить египетское царство, потому что я Клеопатра») и, соответственно, на переходе «формулы невозможного» в «формулу существующего».

Или «Я больна, потому что совершала/совершу невозможные действия».

Или «Х (вместо меня) совершил убийство, потому что это был кто-то другой, я был заменен кем-то другим, я болен».

Стандартные («нормальные») формы должны быть такими: «Ты получишь египетское царство, когда станешь Клеопатрой» (то есть никогда);

«Ты сможешь совершать такие порочные действия, только если будешь больной» (то есть, возможно, никогда);

«Х (вместо тебя) совершит убийство тогда, когда/если твоя личность будет заменена другой» (то есть никогда или только когда будешь больным).

Такие нарративные формулы чаще всего используются окружением пациента в издевательском контексте: «Никогда не будет Х, просто потому, что ты болен» / не болен (в случаях пол-
ного самоконтроля, симуляции, лжи или при попытке убежде-
ния).

Понять и принять такие объяснения пациенту, в отличие от лгуна, не дано по очень постой причине. Принять — значит вый­ти из психоза. Соответственно, в ситуации непсихотической (симуляция или патологическая ложь) такое убеждение теоретически может дать результат.

В клинической ситуации применение и трансформация формулы невозможного становится формулой, отражающей представления как врача, так и пациента об «истинных» и «неистинных» реальностях мира и их границах.

Пациент в состоянии бреда в нарративах бессознательно использует нейтрализованную формулу невозможного для обоснования своей правоты. Для него легко стираются границы между запрещенным/невозможным и реальным/нереальным. Но стирание это происходит только в рамках собственного психоза; маркируются характеристики именно «внутренней», психотической реальности. При этом понимание тех же самых границ, да и просто понимание нарративной формулы (например, в шутке или сказке) может долгое время оставаться практически интактным ко всему, что лежит вне поля содержания бреда 132. В этом и будет состоять один из главных элементов двойной бредовой ориентировки, о которой мы говорили ранее.

Пациент же с личностным нарушением, а тем более симулянт, вышеназванных границ в своем понимании и, соответственно, в своем поведении не переходит и, по сути, бессознательно или сознательно использует только клишированные нарративные формулы.

Тактика окружающих часто строится, исходя из стремления убедить пациента в логической невозможности построений такого рода, то есть путем неотрефлексированного «исправления» формулы невозможного и придачи ей первоначального смысла. При этом пациент использует формулу построения нарратива бессознательно, а диагност, напротив, сознательно, но оба не сознают ее фольклорной природы.

Можно предположить, что для «здорового» сознания понимание и использование «формулы невозможного» являет собой маркирование бессознательной границы между реальным и нереальным, а в клинической практике становится неявным критерием «нормальности».

Таким образом, формула невозможного, выделенная первоначально на материале фольклорных текстов, может быть применена и для анализа нарративов, используемых как пациентом, так и диагностом для описания внутреннего и внешнего мира.

Литература

1. Богатырев П. Г. Формула невозможного в славянском фольклоре / отв. ред. Л. Г. Бараг. Славянский филологический сборник. Посвящается V Международному съезду славистов. Уфа: Башкирский государственный университет, 1962. С. 347–363.

2. Виноградова Л. Н. Сообщение об абсурдных событиях как способ отгона нечистой силы / In umbra: Демонология как семиотическая система: Альманах № 7. М.: РГГУ, 2018. С. 187–204.

3. Котельникова Н. Е. Формула невозможного в русских фольклорных рассказах о кладах / Функционально структуральный метод П. Г. Богатырева в современных исследованиях фольклора. М., 2015. С. 190–198.

4. Минковский Э. Шизофрения. Психопатология шизоидов и шизофреников. М.: Городец, 2017.

Когда муж начинает называть
жену «мамой» 133

Мы апеллируем к несуществующей, но постоянно созидаемой норме. <…>

Нет такого учебника, где бы было описано, а каковы должны быть отношения между, например, двумя мужчинами, которые обращаются друг к другу «брат», или женщинами-ровесницами, которые обращаются друг к другу «девушка».

С. Адоньева

В этой заметке мы проанализируем несколько клинических случаев, привлекших наше внимание отклонением людей от стандартного речевого поведения.

Начнем не с теории, а с описания клинических примеров.

Клинический случай 1

(Весь терапевтический процесс проходил на русском языке.) На консультацию пришла супружеская пара — женщина, 49 лет, и мужчина К., 59 лет. Супруги состоят в браке уже 27 лет. В семье двое сыновей, 22 и 25 лет. Взрослые дети живут отдельно. Поводом для консультации послужило душевное состояние мужа, ранее никогда не страдавшего от психиатрического заболевания. На фоне подозрения на опухолевый процесс в почке К. развил типичную реактивную депрессию. В преморбиде К. характеризуется как стеничный, властный, подозрительный, довольно замкнутый, обидчивый; с частыми взрывами гнева. Со слов жены, всегда был деспотом в семье.

При появлении подозрения на опухолевый процесс и развившейся депрессии душевное состояние К. резко изменилось. Стал более вязким, плаксивым, тревожным. Непрерывно говорил о страхе смерти. Из домашнего деспота превратился в «слабого и тревожного ребенка» (со слов супруги), полностью зависимого от жены. По самому незначительному поводу просил у нее совета и помощи; боялся принять любое решение самостоятельно, что раньше никогда не наблюдалось. Стал очень религиозным, хотя ранее всячески демонстрировал свое презрение и даже ненависть к любым религиозным проявлениям.

Одной из жалоб жены было полное прекращение половых отношений. Началось это, с ее слов, постепенно, за 6–8 месяцев до появления подозрений на опухоль и развития депрессивной симптоматики. (Нельзя исключить, что снижение либидо было одним из первых признаков наступающего депрессивного состояния.) Сам пациент жалоб на снижение половой функции не предъявлял и только при активном расспросе отметил прекращение половых отношений, и то без особой аффектации.

В ходе интервью и лечебной интервенции мы обратили внимание на то, что К. называет свою жену (как в прямом общении с ней, так и в беседе с терапевтом) не «жена», не по имени, а только «мама». Причем произносилось это слово как с нейтральным оттенком, так и с оттенком раздражения.

Вначале мы отнесли эту речевую формулу за счет депрессии у К. и не придали ей особого значения. Однако в ходе лечения и консультирования на фоне улучшения состояния выяснилось, что она возникла постепенно, практически параллельно с прекращением половых отношений.

После успешного психиатрического и соматического лечения обращение к жене «мама» сохранялось в прежней степени и даже на короткое время количество таких обращений увеличилось, несмотря на клиническое улучшение депрессии. Возможно, произошло это потому, что ослабление депрессивных симптомов не привело сразу к восстановлению половой функции. Она восстановилась гораздо позже; параллельно же с этим отмеченное нами использование данной речевой формулы постепенно сошло на нет.

Клинический случай 2

(Весь терапевтический процесс проходил на русском языке.) Мужчина С., 47 лет. Женат 23 года. Отношения в семье всегда были достаточно ровными.

В семье двое детей, 21 и 18 лет. В преморбиде С. ровный, спокойный, уравновешенный, малоэмоциональный.

Два года назад на фоне тяжелой экономической ситуации развил реактивную депрессию с идеями виновности, никчемности, снижением аппетита, бессонницей, суицидными мыслями. Но этом фоне произошло выраженное снижение либидо, которое раньше никогда не нарушалось. Сам пациент это отмечал, но на фоне других жалоб (тревога и бессонница) большого значения не придавал.

Заметив, что во время совместных бесед С. обращается к жене исключительно «мама», врач провел отдельную беседу с женой. Выяснилось, что до настоящего эпизода практически никогда ранее пациентом подобный речевой оборот не использовался.

При выходе из депрессии либидо восстановилось не сразу, и параллельно с клиническим улучшением сексуальной функции данная речевая формула «мама» ушла.

Интересно отметить, что в динамике сексуальная функция у пациента восстановилась позже клинического улучшения депрессии. Связано это, скорее всего, с тем, что С. продолжал длительное время (более года после выхода в ремиссию) получать поддерживающую терапию антидепрессантами, и побочные действия в сексуальной области имели место еще более пяти месяцев после выхода из состояния депрессии. В период между исчезновением депрессивных симптомов и восстановлением сексуальной функции пациент продолжал использовать речевое обращение «мама» по отношению к жене. Однако после восстановления сексуальной функции (что соответствует примерно трем-четырем месяцам отсутствия депрессивной функции) пациент постепенно вернулся к стандартному обращению к жене по имени. Такая динамика состояния позволяет предположить, что применение инвертированной речевой формы не является отражением только депрессивной беспомощности, а более связана с некоей формой реакции на сексуальную дисфункцию.

Клинический случай 3

(Весь терапевтический процесс проходил на иврите.)

Религиозный мужчина И., 34 года, отец пятерых детей. Работает на технической должности в больнице. Себя характеризует как веселого, общительного. Всегда был окружен друзьями. Тяготился строгими рамками религиозного заведения, где учился до 19 лет, когда по сватовству, принятому в религиозной общине, женился. Всегда пытался «нарушить границы», но благодаря своим хорошим способностям «выплывал». В полной противоположности с религиозными нормами общества, которому принадлежал с детства, вел довольно свободную сексуальную жизнь, имел множество связей на стороне, посещал проституток.

Семейную жизнь характеризует как удовлетворительную, но слишком «пресную» для него. Жена находилась в полном неведении относительно его сексуальных похождений на стороне. Сам И. считал, то в сексе она малоактивна, слишком примитивна и зажата. Именно этим объяснял свое сексуальное поведение вне семейных рамок.

В какой-то момент стал очень волноваться, что его неприемлемое с точки зрения религиозных норм поведение может раскрыться. В закрытом обществе с сильными горизонтальными связями распространение подобной информации о человеке может кардинальным образом пошатнуть не только его статус, но и статус его детей.

Обратился к врачу в связи с навязчивыми мыслями и ипохондрическим страхом, что заболел венерическим заболеванием и заразил жену.

Необходимо отметить, что даже на высоте тревоги и обсессивных мыслей сохранял достаточно критическое отношение к ним (эгодистонность).

По своей инициативе прошел тщательное медицинское обследование, включающее посещение венеролога и повторные анализы крови. Результаты всех исследований были нормальными и никакого заражения не выявили. Однако на высоте страха сознательно прекратил всяческие сексуальные отношения с женой без объяснений. Именно в этот момент (с его слов и со слов жены) в обращении к жене появилась новая формула — «мама».

Важно отметить, что после проведенного лечения (фармакологического и психотерапевтического), приведшего к исчезновению обсессивных тревог, И. быстро вернулся к своему обычному сексуальному поведению. На этом же этапе восстановил нормальные отношения с женой и практически сразу прекратил называть ее «мама», вернувшись к стандартному обращению по имени.

Исчезновение переименования было отмечено как непосредственно в терапевтических сессиях, так и женой.

Коротко суммируем

Во всех трех случаях происходит временное переименование жены в мать, причем не требует доказательства тот факт, что все участники коммуникации на сознательном уровне понимают, что жена не мать.

Сами пациенты не могли объяснить причину использования такой речевой формы.

Подобное переименование возникает как в ситуации прямой коммуникации (жена — муж), так и в ситуации рассказа о такой коммуникации в ходе терапии.

Во всех случаях рассматриваемое речевое поведение было временным. Возникало на пике ухудшения душевного состояния (тревога, депрессия), приводящего к снижению половой функции, и полностью исчезало, но не при смягчении симптомов депрессии, а только при восстановлении сексуальной функции.

Анализ

Talking about kin — more specifically, using terms for different kin types — is a different problem than thinking about them.

Doug Jones 134, 135.

Попробуем формализовать вышеописанные речевые приемы. И здесь мы должны обратиться к лингвистике и антропологии.

Прежде всего рассмотрим уже устоявшиеся лингвистические описания подобной коммуникативной ситуации. Приведем два из них, значимых для нашего анализа.

В лингвистике вышеописанное явление получило название «прагматический сдвиг». «Под прагматическим сдвигом при обращении понимается ситуация, когда термин родства используется не в соответствии с его значением. Например, дочкой называют не дочку, дедом — не деда и так далее. Существенно также, что это происходит под влиянием прагматики, прежде всего ради осуществления какой-то коммуникативной стратегии внутри семьи. Здесь отсутствует метафорический перенос. Именно поэтому в ситуации прагматического сдвига нет смысла говорить о вторичном употреблении термина родства» (4).

Второй случай нестандартной номинации — это так называемая зеркальная номинация, лингвистический пример, исследованный на материале сомалийской системы терминов родства: «когда некоторые ее важнейшие члены обозначаются не прямо, а косвенно — через позицию EGO по отношению к лицу, которое требуется назвать в рамках системы терминов родства. Эта особенность, которую можно обозначить как “зеркальная номинация»”, отмечается для внуков и племянников в случае референционных терминов: внук <…> — мальчик, для которого я дед (бабушка). Племянник <…> (букв.: мальчик, для которого я — дядя по отцовской (материнской) линии / тетя по отцовской (материнской) линии)» (11) 136.

В антропологии исследованию структур и терминов родства посвящено множество работ. Обратимся к классическому труду Дж. П. Мердока. «С точки зрения использования термины родства могут употребляться либо для прямого обращения к индивиду, либо для упоминания о нем в разговоре с третьим лицом. Вокативный термин используется для обращения к родственнику; он представляет собой часть лингвистической поведенческой характеристики определенного межличностного отношения. Референтивный термин используется для обозначения родственника при разговоре о нем с третьим лицом; это не часть самого межличностного отношения, он представляет собой слово, обозначающее лицо, обладающее определенным родственным статусом» (9).

В контексте нашего исследования мы должны учитывать, что в разных культурах системы терминов родства могут быть разделены на два типа: выражающиеся через позицию (точку отсчета) эго (ego-centered kinship organization) или через позицию третьего лица (sociocentric organization) (15). Для дальнейшего анализа приведенных клинических примеров это принципиально.

Рассмотрим следующие варианты упомянутого сдвига в контексте нашего подхода. Здесь представляется необходимым выделить два из них.

А) Расширенный тип, который может быть назван «Красная Шапочка» по парадигме, описанной в сказке «Красная Шапочка». Мать говорит дочке: «Отнеси бабушке пирожок и горшочек маслица» (реферативный термин).

В данном коммуникативном акте мать — адресант (Ант), внучка — адресат (Ат). Бабушка здесь не присутствует. Обозначим ее Z, но заметим, что бабушка она только по отношению к внучке (Ат), а ни в коем случае не для матери (Ант), для которой она, естественно, не бабушка, а мать.

Исходя из этого, можно предположить, что полная фраза должна звучать так: «Доченька, сходи к моей матери, которая является твоей бабушкой, и отнеси ей 1.2.3…» То есть мы имеем здесь и перескок, и свертывание, а точнее, шифт в назывании статуса. Но шифт этот происходит не совсем по модели прагматического сдвига. Мать называет бабушкой свою мать, исходя из позиции дочери. То есть производит две операции: эллипс — сворачивание полного высказывания («Сходи к моей маме» или «Сходи к своей бабушке»). С другой стороны, эллипс сочетается с прагматическим сдвигом, обусловленным тем, что Ант называет Z, исходя из позиции Ат.

Подобные примеры хорошо известны каждому из ежедневного общения. Например, мать говорит сыну: «Дай (моему мужу / твоему отцу) отцу молоток». Сын (обращаясь к матери) говорит ей: «Дай отцу есть», — но не «Дай своему мужу есть», то есть «Дай моему отцу есть».

Во всех этих случаях имеет место не только присутствие участников коммуникации, но и третьего, подразумеваемого, лица, которое и переназывается.

«Особенностью русского языка является номинация адресата не относительно говорящего, а относительно третьего лица, чье участие и присутствие при разговоре вовсе не обязательно. Это проявляется, например, при обращении супругов друг к другу как мать/отец. При этом переносное значение номинации строится относительно ребенка: “Пап, а что ты нам принес вкусненького?” <…> Такие апеллятивы, как мама, папа, приобретают интимный оттенок при трансформации в “мамуля”, “папуля” и др. “Мамуль, собери нам с Гришей вещи, пожалуйста!” <…> И все же не становятся исключением те ситуации, в которых эти обращения появляются в контексте неодобрения, с оттенком фамильярности: “Мамаша, да не нуждаемся мы ни в какой помощи!” <…>» (7).

В) Второй тип может быть назван «сокращенный». Пример: муж, обращаясь к жене, не называет ее по имени, а говорит: «Мать, дай воды» (вокативный термин).

Здесь транспозиция — это вариант прямой коммуникации, в котором есть только Адресант и Адресат. Z, член коммуникативного акта, не присутствует и не подразумевается.

Данный сокращенный вариант может существовать в двух разных ситуациях:

2.1. Ситуация прямой коммуникации, где присутствуют и адресат, и адресант. Муж обращается к жене: «Мать, а где ключи?» или «Мамуш, помоги мне!»

2.2. Ситуация рассказа о коммуникативной ситуации, где присутствует только рассказчик (референтивный термин). Пример: пациент сообщает терапевту: «Ну вот, когда мы поссорились, я и говорю ей: “Мать, да не бери ты в голову, зачем скандал поднимаешь?”» 137.

По сути, во втором — сокращенном — варианте транспозиция происходит не только при прямом обращении, но и при рассказе о третьем лице, где собственной коммуникации с этим третьим лицом нет. Именно это мы наблюдаем, несмотря на то, что непрямая транспозиция встречается в терапевтической ситуации реже. Данную речевую формулу обозначим как «транспозиция».

Снова процитируем Мердока: «Обычно референтивные термины более определенны в своем применении, чем вокативные. Так, в английском языке mother (“мать”) как референтивный термин обычно обозначает только собственно мать, но в качестве вокативного он обычно применяется также при обращении к мачехе, теще, свекрови или даже к родственно не связанной с эго женщине более старшего возраста. Более того, референтивные термины обычно более полные, чем вокативные. Обычай может требовать применять только личные имена при обращении к родственникам определенных категорий, либо те или иные табу могут запрещать эго разговаривать с ними, в результате чего соответствующие вокативные термины в данном языке могут отсутствовать вообще. В дополнение к этому вокативные термины демонстрируют тенденцию к большей дупликации и наложению друг на друга, чем это наблюдается в отношении референтивных терминов. В результате действия этих причин референтивные термины оказываются значительно более полезными при анализе систем родства» (9).

Интересно отметить, что при переходе от первого варианта к третьему происходит уменьшение количества членов коммуникативной ситуации с трех (где третий член присутствует в поле коммуникативной ситуации или подразумевается) до одного. И это, на наш взгляд, является существенной чертой транспозиции.

Снова подчеркнем отличие транспозиции от прагматического сдвига. С лингвистической точки зрения, и с этим можно только согласиться, транспозиция — это просто один из частных случаев прагматического сдвига. Но, рассматривая ее в контексте психотерапевтической ситуации, мы можем отметить как лингвистические (включение эллипса или перемещение Адресанта на позицию третьего лица при обращении к Адресату), так и экстралингвистические особенности (конкретная семейная ситуация и специфическое изменение душевного состояния — депрессия и сексуальная дисфункция).

Однако обозначить новым термином подобный тип поведения для нас недостаточно. Само название «прагматический сдвиг» в явном виде отсылает нас к акту коммуникации. А то, что мы наблюдаем в психотерапевтической интервенции, и есть суть определенного вида речевого поведения и явная коммуникативная ситуация, причем четко очерченная.

Таким образом, можно говорить об определенном типе речевого поведения в рамках семейного речевого этикета, проявляющегося в терапевтической ситуации. Такой ход подталкивает нас сделать следующий шаг — попытаться понять общий психологический механизм, позволяющий пролить свет на причины появления такого речевого поведения в рамках терапевтической сессии.

Обсуждение и выводы

Kinship and language are similar in their combinatorial structure, pointing toward general principles of cognition or communication at work in both cases 138.

Doug Jones

Природа специфического языкового паттерна, отмеченного нами в рамках терапевтической интервенции, может быть описана при использовании разных исследовательских оптик: как проблема философии имени; как явление языкового этикета; как прагматика языкового манипулирования; как лингвоантропологический анализ систем родства; как когнитивный концепт или как специфическое защитное языковое поведение.

В нашей работе мы рассматриваем данный речевой паттерн преимущественно в рамках механизма психологической защиты.

Совершенно понятно и не требует дополнительных разъяснений (мы говорили об этом ранее), что подобная транспозиция может иметь место и в обыденной жизни, вне связи с клинической ситуацией. Именно эту информацию мы использовали с целью более четкого формального описания явления. Однако следует указать, что в стандартной ситуации общения (стандартной мы условно называем нетерапевтическую ситуацию) как в русском языке, так и на иврите употребление вокативов с корнем «мам» 139 при обращении к жене часто имеет экспрессивный, игровой оттенок. В такой ситуации мужчина редко использует те же слова (например, «мама», «мамочка», «мамуся», ima («мать» — ивр.), с которыми он обращается к собственной матери, предпочитая более экспрессивную лексику: «мать», матушка», imale («мамочка моя» — ивр.) и т. д.

Нужно отметить, что обращение к данной речевой формуле (обозначенной нами как транспозиция) было ранее описано и проанализировано в лингвистике и антропологии — в основном при анализе систем родства у разных народов, например русских, татар, японцев, китайцев, новозеландского племени Кака (2, 12, 13, 16).

Однако, насколько нам известно, подобное употребление терминов родства (именно к этому классу явлений с антропологической точки зрения относятся наши примеры) в ходе психотерапевтического процесса до сегодняшнего дня не привлекало внимания психиатров и психотерапевтов. Нас же интересует именно принципиальное изменение смысла рассматриваемого речевого употребления и только в ситуации терапии.

«После рождения уже первого ребенка жена называет своего мужа словом, которым в данном говоре принято называть отца (батя, тата, тятя и др.), соответственно муж называет свою жену словом, которым обозначают мать. Когда супруги достигают почтенного возраста, они превращаются в деда и бабку — иногда вне зависимости от появления реальных внуков: подавляющее число обращений де́дко, де́до <…> адресовано не деду и прадеду, а мужу. То же касается номинации. Ср. у Зеленина: “<…> Cловесные запреты во взаимоотношениях между мужем и женой развились в теснейшей связи с верою в магическую силу имен <…> У сербов жена зовет своего мужа большею частью местоимением он; называть мужа по имени ей запрещено <…> Украинки на юге Киевщины тоже зовут своих мужей большею частью местоимением он <…> У русских широко распространена текнонимия: после рождения ребенка супруги именуют друг друга отец, мать; прямого запрета на имя супругов нет, но явные следы его сохраняются в переживаниях (мои наблюдения); между прочим, жена даже молодого своего мужа часто называет старик <…> Осетин не называет по имени своей жены так же, как и своей матери <…> У хевсур муж и жена не имеют права называть друг друга по именам…» (8).

Важно отметить, что во всех описанных нами клинических случаях переименование жены в мать носило временный характер и постепенно сходило на нет параллельно с улучшением клинического состояния, а точнее, с восстановлением сексуальной функции.

Именно такая временная связка позволяет предполагать, что существует причинно-следственная связь между клиническим состоянием и обозначенной нами транспозицией.

В чем же особенности транспозиции во всех наших клинических примерах? Попробуем их кратко обозначить.

1. Кратковременный характер, дающий возможность проследить динамику процесса: момент возникновения, развития и угасания. Подобное частное наблюдение (case study) должно позволить подойти к пониманию и объяснению психологических механизмов, лежащих в их основе.

2. Использование названных речевых форм не связано с ранее описанными внешними механизмами, такими как изменение семейного статуса (рождение ребенка, например) или достижение определенного возраста супругами, а привязано к тяжести душевного слома, сексуальной дисфункции и, соответственно, должно отражать внутренние, неосознаваемые мотивации говорящего.

3. В отличие от ситуации, описанной С. Адоньевой, которая подчеркивает, что «изменение в способе обращения от приватного, установившегося и привычного, к стандартному, предпринятое говорящим, немедленно выводит коммуникацию на грань конфликта» (1), использование таких нестандартных форм в случае внутреннего конфликта не приводит, а, наоборот, скорее способствует разрешению ситуации.

4. Обращение «мать» по отношению к жене может являться термином как референтивным, так и вокативным, но, в отличие от примеров английского языка, приведенных Мердоком, здесь он используется не в отношении «мачехи, тещи, свекрови или даже к родственно не связанной с эго женщины более старшего возраста», а исключительно по отношению к жене.

5. Экспрессивная лексика в наших клинических примерах пациентами практически не употреблялась. Отмечено исключительное использование такого типа обращения, который принят именно в ситуации прямого обращения сына к своей матери.

Учитывая эти особенности, мы предположили, что транспозиция в данном случае была защитным механизмом, причем этот механизм реализуется в двух плоскостях параллельно. Наше предположение сделано по следующим причинам.

Во-первых, перенос наименования с жены на мать есть не только (пере)называние, но и воплощение приписываемого жене нового статуса — статуса матери. Это подтверждается как использованием особых речевых формул в устах мужей, так и возникновением в их поведении инфантильных и зависимых черт. Причем во всех случаях эти черты носили временный характер и в своей структуре и динамике совпадали с вектором клинического состояния 140.

Во-вторых, и это для нас более значимо, транспозиция второго типа является, по сути, неосознанным использованием инцестуального табу, распространяемого в культуре именно на фигуру матери. Но в описываемых выше случаях такое инцестуальное табу работает не как запрет инцеста, а ровно в противоположном направлении. Инцестуальным становится стандартное и разрешенное брачное сексуальное поведение через переименование сексуального партнера. Транспозиция переводит осознанное разрешенное в неосознанное запрещенное. А становясь запрещенным и соединяясь с невозможным в физическом плане, перестает быть источником тревоги.

Рассматривая этот сюжет как вариант классического инцестуального (эдипального), мы обнаружим полную его зеркальную инверсию, когда не мать (сознательно или несознательно) становится женой героя, а жена (героя/пациента) становится матерью.

Не желая делать спекулятивных и скоропалительных предположений, мы сознательно не затрагиваем вопрос о транспозиции как возвращении к архаическому типу поведения. Позволим себе лишь сослаться на работу Г. Дзибеля, пытающегося реконструировать архаические системы родства: «Не исключено, что до формирования этого чисто гипотетического типа CТР (система терминов родства. — И. З.), состоявшего всего из 4 категориальных иденонимов, человечество не знало запрета на инцест как воспрещения половых связей (брака) с категориально очерченным кругом ближайших родственников (выделено автором). Возможность или невозможность сексуальной коммуникации определялась строго ситуативным соотношением фенотипических признаков потенциальных партнеров. Субъект мог входить в интимные отношения с лицами, впоследствии осознанными как его “мать” и “сестра” или ее “отец” и “брат” в социально или индивидуально значимых обстоятельствах, если те обладали социально или индивидуально значимыми фенотипическими признаками. Видимо, Л. Г. Морган мог оказаться правым в своей впоследствии казавшейся абсурдной идее о первоначальной эпохе <…> промискуитета в человеческом обществе. Это, однако, не означает, что в межполовых отношениях царил хаос; скорее, они структурировались на основе принципов, которые пока невозможно вычленить» (5).

В начале статьи мы рассматривали транспозицию как частный случай прагматического сдвига. В заключение, нам кажется, возможно сделать симметричный шаг и рассмотреть транспозицию как частный случай речевого поведения в терапевтической ситуации.

Вышеназванная транспозиция в фокусе терапии может быть рассмотрена как частный случай речевой/риторической защиты, к каковой могут быть отнесены, например, инвективы или отказ от речевого контакта.

Под речевой защитой мы понимаем такой механизм, в котором риторические или иные формы речевого этикета/выражения сами начинают играть защитную роль, вытесняя содержание высказывания на второй план. По сути, перед нами случай риторической иллокуции, где само речение одновременно является и действием (10, 17, 18), а в нашей конкретной ситуации — не просто действием, а актуализацией защитного механизма.

Но это уже предмет следующего исследования, как и вопрос о возможности, желательности и необходимости проработки этого механизма транспозиции в терапии.

И наконец, финальная ремарка. Мы замечаем какое-либо явление только после того, как вычленяем его из общего потока. Это хорошо известное правило, общее место, но оно приобретает особую значимость именно при анализе речевого поведения в контексте терапии.

Литература

1. Адоньева С. Б. Обращение в устной речи и конвенции социальных отношений. Вестник СПбГУ. Серия 9. Филология. Востоковедение. Журналистика. 2016. Вып. 3. С. 5–14.

2. Алиева С. A., Гаджиахмедов Н. Э. Особенности обращений к лицу в русском и кумыкском языках (на материале терминов родства) // Мир науки, культуры, образования. 2019. Т. 1. С. 360–363.

3. Бомхард А. Р. Очерк сравнительной фонологии так называемых «ностратических языков» // Вопросы языкознания. 1989. № 3. С. 33–50.

4. Бурас М., Кронгауз М. Обращения в русском семейном этикете: семантика и прагматика // Вопросы языкознания. 2013. № 1. С. 121–131.

5. Дзибель Г. В. Феномен родства. Пролегомены к иденетической теории. СПб., 2001.

6. Езаова М., Карданов М., Шугушева Д. Проявление табу в системе родства адыгейских языков // Филоlogos 2019. № 1 (40). С. 27–32. DOI 10.24888/2079–2638–2019–40–1–27–32

7. Звягинцева В. В. Теория языка и межкультурная коммуникация. 2011. № 1. С. 23–27. Режим доступа: http://elibrary.ru/ (дата обращения: 13.01.2022).

8. Качинская И. Б. Русские термины родства и личное имя (по материалам архангельских говоров) / Алгебра родства: Родство. Системы родства. Системы терминов родства. Вып. 13. Изд. МАЭ РАН, 2012. С. 95–110

9. Мердок Дж. Социальная структура. М.: ОГИ, 2003.

10. Остин Дж. Л. Избранное. М.: Идея-Пресс, Дом интеллектуальной книги, 1999.

11. Пархомовский В., Капчиц Г. Сомалийские устные традиции: система и термины родства / Пархомовский В. Я. Очерки по исторической и антропологической лингвистике. Т. II. М.: Языки славянской культуры, 2018. С. 115–131.

12. Ромазанова О. Роль терминов родства как средств обращения в английском и татарском языках // Science Time. 2015. Т. 3. № 15. С. 465–468.

13. Фролова Е. Термины родства в функции обозначения супругов в японской семье // Вестник НГУ. Серия: История, филология. 2012. Т. 11. № 4. С. 129–139.

14. Doug J. Human kinship, from conceptual structure to grammar // Behavioral and Brain Sciences. Vol. 33. Issue 5. 2010P. 367–381. Режим доступа: https://doi.org/10.1017/S0140525X10000890 (дата обращения: 18.01.2022).

15. Encyclopedia of Evolutionary Psychological Science. ed. T. K. Shackelford, V. A. Weekes-Shackelford. Springer Nature Switzerland AG, 2019.

16. Loewen J. Culture and human values. Christian Intervention in Anthropological Perspective.Pasadena, California.: William Caron Library, 2000.

17. Paul Ricœur. Psychoanalysis and Interpretation A Critical Review. Études Ricœuriennes / Ricœur Studies. 2016. Vol. 7. No. 1. P. 31–41.

18. Schneider P. Language Usage and Social Action in the Psychoanalytic Encounter: Discourse Analysis of a Therapy Session Fragmen // Language and Psychoanalysis. 2013. Vol. 2. No. 1. P. 4–19. DOI: 10.7565/landp.2013.001

Нарратив в фольклоре и психиатрии 141
(зачем больные говорят?)

Я люблю, когда больные поступают в бессознательном состоянии. Тогда им все по вкусу.

М. Зощенко

Сначала несколько общих замечаний.

Без сомнения, психиатрия — самая «разговорная» и нарративная область медицины. Именно нарративы больных в определяющей степени служат основанием для постановки диагноза в клинике (не говоря уже о психотерапевтических практиках, построенных полностью на анализе высказываний или молчании пациента).

Такая разговорность служила основой для многочисленных и иногда вполне заслуженных упреков в субъективности, неверифицируемости психиатрических заключений и диагнозов (интуитивная оценка легкости вербального или любого текстового/речевого обмана, манипулирования или имплицитного понимания возможности того, что Т. Николаевой обозначено как «лингвистическая демагогия»).

Интересно отметить, что во всем мире психиатрическая специализация включает в себя изучение техники интервьюирования для получения максимально полных и содержательных ответов, достижения максимального уровня кооперации и эмпатии с больным (13, 27) и написания истории болезни (венец диагностической работы врача). При этом историко-филологическая часть работы, в частности закономерности построения нарратива, способы и закономерности отражения нарратива пациента в тексте истории болезни и т. д., не рассматриваются и игнорируются.

В стремлении сделать историю болезни более достоверной для большей надежности и объективности были предприняты попытки структурировать как само интервью, так и написанную историю, дать максимально четкие определения дескриптивным терминам. Однако на современном этапе такие жесткие требования являются причиной упрощения терминологии и сверхформального описания статуса пациента, что в свою очередь приводит к потере смысла написания истории болезни.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на всю вербальность пациентов, психиатрия как медицинская дисциплина малоуспешна в попытках словесного описания душевной патологии. Отсутствие возможности поставить хоть какой-нибудь верный диагноз, не видя больного и используя лишь описание истории болезни, статуса пациента и даже полное стенографически зафиксированное интервью, доказывает это. Даже по самому точному описанию мы не можем реконструировать состояние больного и приблизиться к постановке диагноза, и одна из причин этого — неправильное выполнение правила описания психиатрических терминов в тезаурусе языка. Вот это правило: «Для предметных лексем нужно строить дифференциальные толкования, потому что исчерпывающие невозможны, а для предикатных — исчерпывающие, потому что дифференциальные недостаточны» (3).

Здесь, в этой неуспешности, скорее всего, кроется интересная проблема: описывая состояние, не можем достичь точности. Или другой вариант: профессиональным языком мы описываем лишь свое восприятие, и не более того. «Мы обречены на подмену предмета изучения — мы обречены на изучение своего восприятия чужого искусства, причем зачастую трактуем как искусство то, что “искусством” или “музыкой” (для самой изучаемой группы или культуры) не является» (6). Причем, по моему мнению, в такой подмене нет ничего трагического. Это общая логико-философская проблема, которая просто не сформулирована и не исследована в психиатрии.

При этом наш подход далек от «нарративного подхода в психологии и психиатрии». Мы совершенно не рассматриваем психотический нарратив как попытку «выстроить свою жизнь» (4), а лишь пытаемся сравнить нарративный анализ в фольклористике с нарративным анализом в психиатрии при попытке выявления общих закономерностей.

Аналогом таких сравнительных исследований могут служить, например, работы в области экономики и истории (2, 12, 17).

Именно в анализе нарратива пациента могут быть сфокусированы все основные философские проблемы: соотношение текста и реальности, двойная реальность (то есть существование бредового построения и полная вера в него, с одной стороны, и ясное поведение, полностью учитывающее реалии, имеющее место при психозах, — с другой); двойной язык (язык психоза и язык рассказа о психозе); построение и разрушение в языке бредовой реальности; иллокутивная сила бредового высказывания и т. п.

Анализ роли языка на разных этапах построения бреда подводит нас к постановке проблемы взаимоотношения языка и мышления в норме и при патологии. Здесь может быть проведена аналогия между языком в психозе и языком в мифе. Как отмечал Леви-Стросс, «миф — это язык, но этот язык работает на самом высоком уровне, на котором смыслу удается, если можно так выразиться, отделиться от языковой основы, на которой она слышалась» (10); в психозе же роль языка становится иной — язык «генерирует» психоз, а не описывает его (29).

В психиатрической клинике (а в данной работе мы ограничимся только описанием больных в состоянии бреда) можно услышать и зафиксировать разные нарративы, включая не только рассказы «о каком-то явлении» (рассказ о видении, рассказ о сне, рассказы о дьявольском обладании, рассказ о дибуке и т. п.), но и нарративы психотических пророков, богов, дьяволов, бесов, одержимых и преследуемых 142. Говоря о подобных наративах в данном контексте, мы имеем в виду, что такое психотическое состояние с таким содержанием выстраивает всю структуру текста, исходя из базовых культуральных установок больного. В этом смысле с легкостью можно утверждать: в отличие от фольклористов, сокрушающихся, что магнитофонных записей бесовской речи в их распоряжении нет (5), у клинициста такие записи не просто есть, но и вполне обыденны и часты.

Важно заметить, что с клинической точки зрения нарратив «о» — нарратив выздоровления, выхода из бреда, когда пациент рассказывает о прошедшем для него кризисе отстраненно, с той или иной степенью критики; и он кардинально отличается от рассказа «изнутри», то есть в тот момент, когда пациент в болезненном состоянии актуально генерирует нарратив.

Особый интерес, безусловно, представляет тот факт, что в клинике есть возможность не только зафиксировать такие нарративы, но и проследить этапы их возникновения, функционирования и угасания в соответствии с динамикой состояния пациента, доминирующим аффектом и, что более важно в нашем контексте, с его собственной культурной историей.

Устная речь психотика и устная фольклорная речь могут быть сравниваемы по многим параметрам, таким, например, как спонтанность/неспонтанность, новизна/традиционность, стереотипность/нестереотипность, направленность на адресата / направленность на адресанта.

Рассмотрим несколько параметров этого списка.

1. Проблема текста. Прежде всего, если считать, что «текста в “литературном” смысле в фольклоре, собственно говоря, нет. Когда фольклорист употребляет слово «текст», он либо имеет в виду вариант, взятый вне аспекта его варьирования, то есть как некоторый словесный текст, существующий в пустоте, никак не соотносящийся с другими вариантами «<…> либо — и так бывает значительно чаще — текст означает какую-то единицу более высокого уровня, чем вариант, то есть инвариант или же совокупность вариантов, в зависимости от того, какой модели варьирования придерживается фольклорист <…>» (11).

В клинике же текст существует. При этом он в гораздо меньшей степени, чем текст фольклорный, опирается на традицию. Как мы указывали ранее, не существует традиции порождения и обучения бредовому дискурсу. Одной из причин отсутствия традиции передачи может быть то, что для больного нет самоидентификации с «классом» больных (8). Именно в этом смысле фольклорный текст традиционен, а психотический лишь отчасти.

Обратная ситуация возникает, когда мы говорим не о болезни, а о симуляции. Именно здесь происходит основная опора на традицию и даже прямое обучение рассказыванию. Чтобы правильно симулировать, надо сознательно и четко понимать, что диагностом будет воспринято как «неправильность, болезненность». Этому научаются из культуры и этому научают в определенных ситуациях (26).

2. Нарратив фольклорный и нарратив психотический по-разному соотносятся с реальностью с точки зрения адресата (то есть для врача и фольклориста). Для фольклористики и антропологии понятно, что «нельзя безоговорочно навязывать изучаемой культуре свои представления о том, что реально, а что нереально» (22). То же постулируется в лингвистике: «Не входит в компетенцию лингвистики вопрос о том, существует ли реально то, что является объектом референции говорящего, и истинно ли в действительности то, что он утверждает» (18).

Клиницист же в процессе общения с пациентом непрерывно сравнивает текст, производимый больным, с «нормальным текстом», а стоящую за текстом реальность с реальностью нормативной, то есть своей (но также существующей только в сознании врача).

Интересно подчеркнуть, и это доказывает клинический опыт, что такая неосознанная и часто невербализованная картина нормальности (текстовой и внетекстовой) присутствует не только в сознании врача, но и в сознании пациентов. Это-то и позволяет самим пациентам с достаточной легкостью и зачастую совершенно правильно проводить свою собственную наивную диагностику окружающих их других пациентов (но не себя).

При этом само непонимание нарратива пациентом используется врачом в качестве диагностического критерия, но непонимание смысла нарратива или его структуры напрямую соотносится с нарушением процесса мышления. Сам же вопрос о соотношении языка и мышления и возможной иной роли языка в психотическом состоянии просто выносится за скобки.

3. Коммуникативность. Для фольклористики принято, что «ни обряд, ни фольклорный текст не являются в прямом смысле слова продуктом акта коммуникации (исполнения), они не создаются исполнителем, а лишь воспроизводятся в готовом виде, лишь “актуализируются” в момент исполнения» (20).

При рассмотрении шизофренической речи мы должны учитывать аутистический синдром. Эуген Блейлер, автор терминов «шизофрения» и «аутизм», писал: «Аутизмом мы называем бегство от реальности с одновременным относительным или абсолютным преобладанием внутренней жизни». И далее: «Этот
аутизм, прямое следствие шизофренического распада. Логической связи уже не существует, комплексы могут быть удовлетворены. Какими бы причудливыми ни были фантасмагории больных, в их уме они не вступают в конфликт с реальностью. Такой образ мышления приближается к сновидению, к мышлению первобытных людей и детей» (24). Такие больные замкнуты, погружены в себя и часто оторваны от какой-либо коммуникации.

«Delusions and narrations have very different communicative characteristics. Delusion, when reported, places itself outside of a shared communication, of an interactive field; it is presented as an absolute, non-modifiable, saturated truth, that can only be believed or refuted» (28) 143.

Таким образом, оба вида нарратива не являются актами прямой коммуникации. В фольклоре нарратив воспроизводится снова и снова, а в бреде порождается однократно. При этом и бредовой текст обычно не несет в себе прямой коммуникативной задачи. Даже более того, часто скрывается, нивелируется и диссимулируется самим автором (больным).

4. Стереотипность/нестереотипность.

Фольклорные тексты характеризуются одновременно и как стереотипные («стереотипность охватывает все уровни фольк­лорного текста — от просодики до синтаксиса» (1)), и как вариативные («при повторной записи от одного и того же сказителя у фрагмента текста может меняться (подчас в довольно широких пределах) объем, синтагматическая последовательность элементов, лексический и фразеологический состав). Тем не менее, все это будет квалифицироваться исполнителем как “одно и то же”, не выходящее за пределы вариационной разработки центральной темы» (14).

Для текста психотического картина схожая. Текст одновременно и стереотипен, и вариативен: с одной стороны, предельно окказионален (рожден здесь и сейчас в ходе интервью 144), с другой — достаточно стереотипен, повторяем.

Но на каком уровне нарратива может быть вычленена единица «стереотипизации» и одинакова ли она для автора и слушающего? На наш взгляд, для больного такой единицей, скорее всего, будет мотив. Именно в динамике психотического нарратива у одного и того же больного на фоне изменения состояния мы можем наблюдать то, что отмечено для фольклорных текстов, а именно «способность мотива «сворачиваться» в сюжет, и, напротив, способность сюжета «сворачиваться» до объема мотива»; «мы приписываем статус мотива в основном тем структурам, чья повторяемость распространяется далеко за пределы текста, а значит, возводится к над-и подтекстовым уровням» (16).

Для врача, столь же, как и для пациента, не знакомого с понятиями «мотив», «сюжет», «мотифема», единица стереотипности будет находиться на уровне сюжета. Отсюда и имплицитное использование сюжетов для эксплицитной классификации содержания бредов (7). Доходит до парадоксальной ситуации: опытный врач, услышав первые фразы бреда, с легкостью может сам, даже без больного, достроить сюжет (что часто и происходит на практике, приводя нередко к диагностическим ошиб-
кам).

Подобное сравнение двух типов нарратива выявляет их различие при возможной схожести содержательного компонента. Ведь часто и фольклористу приходится сталкиваться с анализом нарративов о чертях, нечистой силе, одержимости и т. п. Такие ситуации делают абсолютно необходимой знакомство фольклориста с базовыми понятиями психопатологии, притом что антропологи и фольклористы широко используют психиатрические термины в своих работах (см., например, (21–23)).

Рассмотрение категорий вариативности/стереотипности психотического нарратива приближает нас к пониманию ядерных структур и логике соотношения константных и вариативных элементов и позволяет выделить «ядро бреда» 145 (7).

Вместе с тем интересно рассмотреть особую ситуацию в клинике — симуляцию душевной болезни, о которой говорилось выше, где при использовании данных параметров ситуация может быть описана как фольклорная (псевдо-) психотическая одновременно.

Оба типа нарративов обладают общей чертой: непротиворечивостью. Нет смысла применять к ним категории достоверность/недостоверность, а лишь категории успешность/неуспешность, так же, как и для иллокутивного речевого акта. «Self-narrative is often, perhaps primarily, a tool of self-constitution, not of truth representation <…> Therefore, insofar as narratives are successfully realized, they have a claim to being true, although a certain amount of self-deception typically comes along for the
ride» (15) 146.

Можно надеяться, что, если подобные сравнения двух нарраций будут произведены корректно, для психиатрии откроется возможность не только проводить такие сравнения, но и эффективно использовать методологию фольклористики и ее аппарат, разработанный для анализа фольклорного текста во всех его аспектах.

На мой взгляд, подобное использование методик фольклористики может подвести психиатрию, с одной стороны, к необходимости и желательности антропологического/лингвистического поворота в клинике, с другой — к рассмотрению нарративов психотиков в качестве источника антропологической информации для фольклористов. А эта область остается для антропологов до сегодняшнего дня Terra incognita.

Литература

1. Адоньева С. Прагматика фольклора. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та; ЗАО ТИД «Амфора», 2004.

2. Анкерсмит Ф. Р. История и тропология: взлет и падение метафоры М.: Прогресс-Традиция, 2003.

3. Апресян Ю. Д. Исследования по семантике и лексикографии. Т. 1. Парадигматика. М.: Языки славянских культур, 2009.

4. Брунер Дж. Жизнь как нарратив. Режим доступа: https://www.academia.edu/Брунер_Дж_жизнь_как_наратив (дата обращения: 12.01.2022).

5. Журавлев А. Ф. Фонетика бесовской речи (на восточнославянском материале) / Ethnolinguistica Slavica / К 90-летию академика Никиты Ильича Толстого. М.: Индрик, 2013. С. 344–
362.

6. Земцовский И. И. Жизнь фольклорной традиции: преувеличения и парадоксы / Механизм передачи фольклорной традиции: (материалы XXI Междунар. молодеж. конф. памяти А. Горковенко (апр. 2001 г.)). СПб.: Рос. ин-т истории искусств, 2004. С. 5–25.

7. Зислин И., Куперман В., Егоров А. К вопросу о классификации бреда (попытка структурно-семантического анализа) // Социальная и клиническая психиатрия. Т. 13. № 3. 2003.

8. Зислин И., Куперман В. Симуляция психоза: семиотика поведения // Русская антропологическая школа. Труды. Вып. 2. М.: РГГУ, 2004.

9. Клинические разборы. Шизоаффективное расстройство? // Независимый психиатрический журнал. 2014. № 1. С. 36–58.

10. Леви-Стросс К. Структурная антропология. М.: Наука, 1983.

11. Левинтон А. «Интертекст» в фольклоре // Folklore in 2000. Voces amicorum Guilhelmo Voigt sexagenario. Budapest, 2000. Р. 21–28. Режим доступа: www. rthenia.ru/folklore/levinton1.htm (дата обращения: 10.01.2022).

12. Маклосски Д. Риторика экономической науки. Риторика экономической науки. М. — СПб.: Изд-во Института Гайдара, Изд-во «Международные отношения», Факультет свободных искусств и наук СПбГУ, 2015.

13. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика. Руководство. М.: ГЭОТАР-медиа, 2014.

14. Неклюдов С. Ю. Варьирование как механизм фольклорной коммуникации / Материалы международного конгресса «100 лет Р. О. Якобсону», Москва, 18–23 декабря М.: РГГУ, 1996. C. 230–232.

15. Неклюдов С. Ю. Специфика слова и текста в устной традиции / Евразийское пространство / Звук, слово, образ. М.: Языки славянской культуры, 2003. C. 108–119.

16. Неклюдов С. Ю. Мотив и текст / Язык культуры: Семантика и грамматика. К 80-летию со дня рождения академика Никиты Ильича Толстого (1923–1996). М.: Индрик, 2004. С. 236–247.

17. Потапова Н. Д. Лингвистический поворот в историографии. СПб.: Изд-во Европейского университета в Санкт-Петербурге, 2015.

18. Падучева Е. В. Высказывание и его соотношение с действительностью. Референциальные аспекты семантики место­имений. М.: Изд-во ЛКИ, 2010.

19. Пропп В. Морфология сказки. М.: Наука, 1969.

20. Толстая С. М. К прагматической интерпретации обряда и обрядового фольклора / Толстая С. М. Образ мира в тексте и ритуале М.: Русский фонд содействия образованию и науке, 2015.

21. Утехин И. Очерки коммунального быта. М.: О.Г.И., 2001.

22. Христофорова О. Колдуны и жертвы. Антропология колдовства в современной России. М.: ОГИ, РГГУ, 2010.

23. Чередникова М. П. Галлюцинации и/или фольклор / Кирпичики: Фольклористика и культуральная антропология сегодня. Сб. статей в честь 65-летия С. Ю. Неклюдова и 40-летия его научной деятельности. М.: РГГУ, 2008.

24. Bleuler Е. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, Traite dAschaffenburg, Leipzig et Vienne, 1911.

25. McConnellD., Snoek A. Narrating Truths Worth Living: Addiction Narratives. Режим доступа: http://philpapers.org/archive/MCCNTW.pdf (дата обращения: 17.01.2022).

26. Kuperman V. Narratives of psychiatric malingering in works of fiction // Medical Humanities. 2006. Vol. 32. No. 2. 2006. P. 67–72. DOI: 10.1136/jmh.2005.000213

27. Nordgard J. and all. Оценка диагностической надежности структурированного диагностического интервью у пациентов, впервые госпитализированных в психиатрическую больницу // World Psychiatry. V. 11. 2012.

28. Pazzagli A. Delusion, narrative, and affects // J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry. 2006. Vol. 34. No. 2. P. 367–376. doi: 10.1521/jaap.2006.34.2.367.

29. Zislin J., Kuperman V., Durst R. The Generation of psychosis: A pragmatic approach // Medical Hypotheses. 2002. Vol. 58. No. 1. 2002. P. 9–10. Doi: 10.1054/mehy.2001.1392

Глава четвертая
ГЛЯДЯ НА ПСИХОАНАЛИЗ
Колобки и репки,
или
Как психоаналитики и психотерапевты превращаются в сказочников 147

Отче! Прости им, ибо не ведают, что творят.

Евангелие от Луки

Убежденность в том, что аффект иррационален,

позволяет большинству психоаналитиков

игнорировать логику.

Игорь Смирнов

Критический анализ я предварю цитированием двух психо­аналитических работ.

1. «Я предположила, что в данной сказке разыгрывается сценарий положительного Эдипа. Сказка («Медведь — липовая нога». — И. З.) начинается с фразы: “Жили-были старик со старухой <…>”, то есть мы можем предположить, что жила обычная полная семья, в которой есть и отец и мать. И сажали они (старик со старухой) на своем огороде репу. З. Фрейд в теории психосексуального развития обращался к мифам, поэтому я тоже позволила себе немного поразмышлять на тему значения символа “Засеянное поле/огород” у древних славян и обнаружила, что его относят к трипольской культуре протославян (5–3 тыс. до н. э.) С неолитических времен по настоящее время идеографическое значение этого символа не изменилось — “здесь мы видим тот самый комплекс, который выражался в древней Руси понятием “роженицы” — покровительницы как рождаемости, так и урожайности”. И если мы предположим, что старик со старухой засеяли поле репой, то, видимо, речь идет о родительской спальне и первофантазме: откуда рождаются дети?» (2).

2. «С точки зрения мифов, древних понятий о ритуальной чистоте и нечистоте, такой хлеб тоже есть нельзя, потому что это — скверна. Некошерно, в общем <…> Мифомышление (и не только оно) полагает: мы есть то, что мы едим! Поедая дерьмо (согласно мифомышлению), мы и сами превращаемся в оное <…> (Стоит задуматься о том, какие фильмы и клипы мы потребляем.) Колобок, однако, герой. Герой, несмотря на то, что слеплен наполовину из дерьма. Из непригодной в пищу муки! Герой, несмотря на то, что опасен, ядовит, несет погибель! Вы только посмотрите, как “поиздевалась над ним Судьба”! Он, замысленный насыщать людей для их Радости и их Жизни, несет обратное, несет в потенциале Горе и Смерть» (32).

Что ж, пойдем по стопам психоаналитиков и фольклористов и попытаемся понять, как у тех и у других строится интерпретация сказочных текстов.

В филологии одно из самых важных открытий XX в. было сделано В. Проппом именно на материале сказки (30, 36, 42). Суть его метода заключается в описании морфологии для понимания генезиса явления (36). Этим же, по сути, занимался и психоанализ, выявляя структуру глубинных слоев психики и на основании этого выстраивая генезис культуры, общества, личности.

Не буду останавливаться на более чем столетней истории обращения психоаналитиков к сказкам и мифологическим сюжетам. Еще в 1913 году основатель психоанализа З. Фрейд при анализе сновидений осторожно говорил о сказочных мотивах (56). Далее эта линия развивалась в основном в русле юнгианской психологии (см., например, работы фон Франц (53, 54)). В XX в. фольклористы и антропологи в исследованиях с успехом используют методику и оптику психоанализа (15).

Однако прочтение целого корпуса современных психоаналитических работ, основанных на фольклорном материале, привело меня в полное недоумение. На основании чего сделаны те или иные выводы?! Как такое может быть написано?

По прошествии времени, когда страстные дискуссии в социальных сетях, вызванные моими критическими замечаниями, немного поутихли, я пришел к выводу, что анализ нескольких публикаций может оказаться интересным не только для меня, но и для некоторых читателей.

Я выбрал две русские народные сказки: «Колобок» и «Репка». Сказки, проанализированные и изученные фольклористами, с детства известные любому русскоязычному читателю. Им посвящены классические научные исследования. «Колобку» — работы Н. И. Толстого (48) и Г. В. Цивьян (57), а «Репке» — работа В. Н. Топорова (49). И самое важное: «Колобку» и «Репке» посвящено немало психоаналитических работ, так что корпус текстов, доступных для анализа, вполне сложился.

Когда я задумывал эту публикацию, первым моим желанием было построить критический обзор, опираясь на сравнение психоаналитического и филологического анализа, но от этой идеи пришлось отказаться из-за несовместимости методик анализа текстов.

Необходимо сделать еще одно предварительное замечание. Рассматриваемые психоаналитические работы можно подразделить на две неравные группы. К первой я причисляю те, авторы которых по разным причинам не ссылаются на исследования в области фольклористики и культурной антропологии. Напротив, авторы, которых я отношу ко второй группе, упоминают такие исследования, ссылаются на них и критикуют их.

Часть I
«Колобок» 148

Колобок, однако, герой. Герой, несмотря на то,

что слеплен наполовину из дерьма.

Назаренко Е.

Обзор я начну с рассмотрения работы Владимира Слабинского «Психологические коды сказки “Колобок” (фрагмент новой книги)» (44), относимой нами ко второй группе.

Слабинский скупо, но все же цитирует классические и современные фольклорные исследования, порой с изрядной долей критики:

«К сожалению, авторы (Толстой, Фефелова, Кабанова, Цивьян, Мершавка, Орлова. — Прим. автора) оказались в плену профанического (термин Рене Генона) восприятия текста и пошли по пути вульгарного толкования, причиной тому явилась концовка сказки, которая буквально их заворожила».

После такого многообещающего заявления можно ожидать, что профессиональный психотерапевт представит нам глубинное понимание сказки, приблизит нас к сакральному знанию и даже, возможно, к просветлению. Во введении автор сообщает: «Сказка “Колобок” является не только одной из самых распространенных, но и одной из самых загадочных сказок индоевропейского эпоса».

К сожалению, В. Слабинский не дает себе труда объяснить, в чем заключается пресловутая загадочность и почему остальные сказки менее загадочны. Понятно, что автор стремится показать высокую значимость исследуемого материала. Кому же хочется работать с неизвестными, примитивными или неинтересными сказками? (Впрочем, мне кажется, что проблема совсем не в тексте, а в глубине анализа.)

Далее Слабинский делает не менее смелое утверждение: «В разных вариациях эта сказка встречается, по-видимому, у всех индоевропейских народов. <…> Наталья Викторовна Лозовская приводит 39 вариаций этой сказки. В качестве примера можно упомянуть: белорусскую сказку “Сбежавший пирог”; украинскую cказочку про коржика; норвежскую сказку о пироге; шведскую сказку “Маленькая Лиза”; английскую сказку “Джони-пончик”; шотландские сказки “Лиса и маленькая пышечка”; “Овсяная лепешечка”; ирландскую сказку “Завороженный пудинг”; литовскую сказку “Лисьи саночки”; узбекскую сказку “Лиса и волк”. Кроме того, эта сказка известна чехам, полякам, моравам, туркменам и другим народам».

С каких пор узбеков (народ тюркский) причисляют к «индоевропейским народам», автор скромно умалчивает. Мне скажут, что это придирка, но и такая мелочь режет глаз. Я вполне допускаю, что принятый в фольклористике термин «ойкотип» (то есть «выделение по признаку бытования в сфере этнической общности этнических особенностей мотивов» (43)) психоаналитику неизвестен, но не в этом беда.

Как я постараюсь показать ниже, подобная небрежность встречается у психоаналитиков нередко. У Слабинского далее читаем: «Столь широкий ареал распространения сказки “Колобок” неоспоримо свидетельствует о ее важности в деле передачи неких сакральных знаний новому поколению <…>».

О чем «неоспоримо свидетельствует» ареал распространения сказки, известно, пожалуй, только Слабинскому, но поделиться с нами он не пожелал. Жаль, что автор незнаком с современными исследованиями по ареальному распространению сюжетов (см., например, работы Ю. Березкина (4–9) и С. Неклюдова (36–39)).

Понятно желание автора обосновать свой якобы сакральный подход не только глубоким проникновением в тему, но и самой сакральностью, загадочностью текста, однако доказать связь между такими разноплановыми категориями, как «широкая распространенность» (категория использования/бытования), «загадочность» (категория восприятия и трактовки), «сакральность», он не торопится.

Снова обратимся к цитируемой статье: «Мы придерживаемся идеи, что сказка, сохранившаяся на такой огромной территории, среди большого числа народов и вдобавок подкрепленная ритуальным пищевым кодом, не может нести отрицательный, разрушающий смысл. Однозначно, “Колобок” — положительная сказка. Это необходимо принять как аксиому. Нужно только понимать сказку не через призму современного невротичного мышления, а в контексте Традиции».

Свои выводы автор стремится подкрепить аксиомами, но, как мне кажется, не стоит объявлять любое собственное утверждение аксиомой.

Последний отрывок порождает немало вопросов. В чем «положительность» сказки? В чем особенность «современного невротического мышления»? Почему оно противопоставлено именно «Традиции» (с большой буквы), а не какому-либо типу мышления? А уж представить читателям свою (даже сильно упрощенную) типологию мышления или доступно объяснить, на каком основании современное мышление считается «невротическим» и в какой именно хронологической точке начинается мышление современное, в данном контексте действительно необходимо.

По сути, происходит вторжение психолога в область теоретической фольклористики, что можно только приветствовать, но при одном условии: психоаналитик проявляет признаки хотя бы базового знакомства с критикуемой областью. Утверждения автора о равнозначности вариантов сказки и широком ее распространении, на мой взгляд, глубоко ошибочны.

Во-первых, напрашивается вопрос, можно ли говорить о распространении сказки, мотива, по Ю. Березкину (6–9), элементарного сюжета, по Б. Карбелите (24), метасюжета, по Е. Мелетинскому (31), или, например, сюжетного типа, по С. Адоньевой (1), ведь это достаточно разные исследовательские концепты.

Распространение и бытование фольклорного текста совсем не равно распространению текста литературного. Психолог же на такие «мелочи» внимания не обращает, несмотря на то, что в теоретической фольклористике проблема эта занимает важное место. Не принимая во внимание базовых категорий фольклористики, делать выводы о необыкновенной важности широкого распространения сказки просто неверно.

Позволю себе процитировать С. Неклюдова: «Параллели, имею­-
щие чисто типологическое объяснение, относятся к наиболее глубокому семантическому слою устных традиций; выше лежит то, что обусловлено их генетическим родством; на самом поверхностном уровне располагаются совпадения, являющиеся следствием культурной диффузии. В подобном заключении, в сущности, нет ничего оригинального: интерпретируя обнаруженные в текстах схождения, мы обычно сначала учитываем историчес­кие возможности культурных трансмиссий, затем переходим к генетической общности и лишь только после этого — к общнос­-
ти типологической. Неразличение этих уровней чревато большими (и, к сожалению, частыми) фактическими ошибками» (выделено автором) (38).

К чему приводит пренебрежение базовыми категориями современной фольклористики, мы можем видеть на примере подхода Слабинского к проблеме вариативности. И здесь напрашивается совсем не праздный вопрос: если, считает автор, можно сравнивать сами сказки (то есть тексты, одинаково озаглавленные составителями/рассказчиками), идентичны ли все отмеченные им варианты? Вспомним, что Слабинский, ссылаясь на работу Натальи Лозовской, говорит о «39 вариациях этой сказки» (!) 149.

Проводя аналогию с психотерапевтическим процессом, можно спросить: если, например, два пациента сообщают о схожей детской травме, перенесенной в одном и том же возрасте, являются их нарративы вариантами одного и того же сюжета или нет? Мне представляется, что психоаналитику сама постановка такого вопроса покажется дикой. Однако подобный подход к сказочному тексту для него совершенно естествен.

Надо сказать, что уже при поверхностном анализе варианты, о которых говорит В. Слабинский, не представляются просто вариантами. Так, ирландская сказка «Завороженный пудинг» имеет отличный от «Колобка» сюжет; единственное общее с нашим Колобком — его съедобность. В шотландской сказке The Wee Bannock жена печет мужу две яичные лепешки; муж ломает большую лепешку, а маленькая, задумываясь о своей судьбе, убегает (26). Узбекская сказка столь же далека от русского «Колобка»: достаточно сказать, что лиса в ней лепешку не съедает, а обменивает у пастуха на ягненка, обманывая пастуха (51).

Тезис о «широком распространении сказки», то есть ее ареальности, также чрезвычайно сомнителен. В современной фольклористике принято анализировать ареалы распространения именно на основании выделенных мотивов (4–9). Соответственно, без выделения единицы исследования текста любое рассуждение об ареале распространения оказывается бессмысленным.

Следует отметить, что указанный Слабинским ареал распространения «Колобка» не является необычным или атипично широким. Достаточно посмотреть любой указатель сюжетов сказок. Интересующихся отсылаю к фундаментальным работам, посвященным этому вопросу (4–9, 11, 23, 36–40).

Как сказано выше, рассуждения о широкой ареальности без учета понятий «мотив», «сюжет», «вариант» не имеют смысла. И здесь мы сталкиваемся с интересной проблемой. Фольклорная классификация и психоаналитическое имплицитное ее (не) использование — разные и даже противоположные сущности. Цель фольклорной классификации — вычленение элементарных базовых единиц, инвариантов и, в конечном итоге, построение на этой основе исчерпывающей и непротиворечивой системы.

Классификация же сказок, безусловно, не является задачей психоаналитика. Суть психоаналитического метода в описании единичного текста, в сознании психоаналитика приравниваемом к анализу единичного терапевтического случая. И если проппов­-
ская система классификации сказочного сюжета вполне приложима к анализу бредовых текстов (см., например, (19)), то для анализа психоаналитического случая она в принципе непригодна. И причина проста: психоаналитик анализирует не сюжет, не мотив, не тип, не текст, а лишь свое понимание, свою интерпретацию, что требует выделения совершенно другого классификационного признака, не имеющего отношения к тексту.

Нельзя исключить, что, рассмотрев достаточное количество таких психоаналитических фантазий, мы сумеем приблизиться к построению типологии психоаналитиков, а не к типологии сказок. Такая задача давно назрела. Типология, базирующаяся не на формальной, декларируемой принадлежности психотерапевта к той или иной школе (тем более что число школ и направлений счету не поддается), а именно на способе понимания текста, понимания и интерпретации метафоры, окажется совсем не бесполезной. Возможно, такая классификация сумеет соединить в себе когнитивную теорию метафоры, психоаналитическую теорию и психологию психоаналитика. Но это вопрос будущего.

Да, сказка о Колобке, согласно классификатору сюжетов Аарне — Томпсона, относится к типу 2025 — «убежавший блин». Да, в эту группу входят сказки разных народов. Но ведь смысл различных вариантов разный, учитывая, что терапевт в данном случае не рассматривает и не анализирует ядерный сюжет, присущий всем вариантам, а пытается вычленить глубинный психоаналитический смысл единичного текста.

К чести Слабинского, он признает наличие вариантов и даже говорит об ареальном распространении сказки. Другие психо­аналитики попросту скачивают текст сказки из интернета и с радостью его интерпретируют.

Как, по мнению Слабинского, коррелирует «широкий ареал распространения» с «важностью в деле передачи неких сакральных знаний новому поколению»? Какие же сакральные знания эта сказка нам успела передать?

«Знания, передающиеся посредством этой сказки, имели особую значимость для предков, не для каждой сказки придумывается особое блюдо» (выделено автором).

Оказывается, значимость сказки доказывается, в частности, тем, что для нее придумано особое блюдо! Не проще ли предположить, что блюдо (колобок, лепешка, фалафель и т. п.) существовало до сказки. А в сказке лишь отражено его бытование, как например, существование лисы, русской печки, зайца и т. д.

Обратимся к филологическому анализу той же сказки. Следуя правилам анализа, филологи приводят и размечают текст полностью (см., например, (49,58)) и только затем его анализируют, давая возможность читателю возвращаться к оригиналу, сравнивая свое понимание с выводами автора, что не означает, что со всеми авторскими выводами необходимо соглашаться.

Почему это важно в нашем контексте? Приведем один пример. Психоаналитики обращают внимание на способ движения колобка — он катится. Но в «варианте из собрания Зеленина Колобок не катится, а бежит (выделено автором), что может подчеркивать его антропоморфизацию» (58). Филологи отталкиваются от лексического и этимологического анализа; анализа c точки зрения законов этнографии: «Это об(ъ)-яснение, несомненно, требующее раз(ъ)-яснения, переводит анализ на лингвистический уровень, заставляя обратиться к этимологии, к внутренней форме слова, к его значению в этнологической и фольклорной перспективе (то есть к кругу этнолингвистики)» (58) 150.

Психоаналитики же двигаются иным путем: от теории (понятной им) к восторженным выводам.

Следующий пример — анализ «незамысловатой песенки Колобка» — приведем из указанной работы В. Слабинского: «Обратим внимание на использованный в сказке предлог. Древнейшие (непроизводные) предлоги — от, в, у, без, до, из, к, на, по, о, перед, при, через, с, и, нет, за, над, для, об, под, про. В наиболее архаичном варианте сказки используется предлог “у”. В современных пересказах Колобка используется предлог “от”, но в славянских языках предлогу “у” соответствует не предлог “от”, а предлог “в”».

Оставим на совести автора незнание частей речи русского языка — причисление слов «нет» и «и» к предлогам («нет» — частица, «и» — союз).

Указывая на «архаичный вариант», Слабинский не приводит источник столь важной информации 151 и с легкостью переходит от «архаической лингвистики» к психологическим выводам:

«В современных пересказах «Колобка» используется предлог “от”, но в славянских языках предлогу “у” соответствует не предлог “от”, а предлог “в”. Получается, Колобок поет о том, чему он учится по ходу сюжета:

Я в дедушку пошел,

Я в бабушку пошел,

В тебя, заяц, не хитро пойти!

В тебя, волк, не хитро пойти!

В тебя, медведь, не хитро пойти!

В тебя, лиса, и подавно пойду!

Напомним, что выражение “пошел в маму” является устойчивым и означает “похож на маму”» 152.

Но, позвольте: если автор говорит о соответствии предлогов (подчеркнем, соответствии неверном), то на каком основании он оперирует неправильным значением предлога, не утруждая себя доказательствами? Далее путь уже проторен: Колобок учится у бабушки и дедушки и, следовательно, похож на маму! (О Господи! Критикуя автора, я ведь чему-то учусь у него, но лелею слабую надежду, что совсем на него не похож.)

У В. Слабинского линия изложения следующая: любительская лингвистика — народная этимология — переиначивание текста — вывод: «учиться — значит, быть похожим» и, наконец, заключительный аккорд: поскольку сказка трактуется как сон, естествен переход к авторской Позитивной Динамической Психотерапии:

«В методологии Позитивной Динамической Психотерапии мы исходим из того, что появление в сновидении множества персонажей свидетельствует о манифестации проблемы в кластере взаимоотношений и показывает развитие Ключевого конфликта, так как каждый из персонажей иллюстрирует проявление той или иной черты характера сновидца. Согласно другому правилу, чувство страха, возникающее во время сна, свидетельствует о Базовом конфликте, о некоем качественном скачке личностного развития, зачастую связанном с определенной инициацией. Таким образом, в анализируемой сказке представлена динамика становления характера главного героя».

Правда, где сон, где инициация, а где Колобок, Слабинский умалчивает, считая, видимо, что если уж он обозначает свой авторский метод психотерапии с большой буквы, то метод этот достоверный, эффективный и, безусловно, правильный. Верить ему читатель должен безоговорочно.

Лингвистическим штудиям Слабинского можно противопоставить работу В. Топорова, посвященную анализу сказки о репке. Позволю себе привести отрывок о роли предлогов: «Два десятка примеров предлога “за” в тексте сказки о репке, собственно, и подчеркивают идею сцепленности — соединенности и жесткой последовательности членов в цепочке тех, кто трудится, чтобы вытянуть репку» (49). Разительная разница в точности подхода и логичности выводов.

Коротко суммирую свои замечания:

1. В. Слабинский очень поверхностно знаком с некоторыми фундаментальными работами в области фольклора, однако считает, что выстраивает новое сакральное толкование в противовес упрощенному и профанному: «К сожалению, авторы оказались в плену профанического (термин Рене Генона) восприятия текста и пошли по пути вульгарного толкования». Если имеется в виду точность и аргументированность, то да. Толкования филологов «профаничны» только в этом смысле, но толкования Слабинского от этого сакральными не становятся.

2. Общеупотребительные термины, такие как «ареал распространения», «ритуальная кухня», «сакральное и профанное знание», используются крайне неаккуратно.

3. Автор периодически обращается к стилю свободных ассоциаций, почему-то считая, что это соположимо с анализом конкретного текста.

4. Рассматривая лингвистическую терминологию, автор делает грубые ошибки (например, путает предлоги и союзы).

5. Основываясь на фактологических ошибках, автор приходит к необоснованным психоаналитическим выводам.

Создается впечатление, что самое важное в утверждениях Слабинского — тезис о попытке создания «сакрального» понимания текста сказки. Что ж, если под сакральным автор понимает ошибочное, необоснованное и произвольное толкование фактов, то да — это ему удалось.

В заключение укажем на филологическую работу Н. Толстого, также посвященную Колобку (48). Н. Толстой обосновывает свою точку зрения на то, что кажущаяся на первый взгляд простой песенка Колобка включается в «тексты творения» и имеет магическую силу. Но приходит к этому выводу не как психоаналитик, а на основании сравнения конкретного текста с корпусом заговоров, быличек, южнославянских (хорватских, словенских, сербских) текстов.

Следующий психоаналитический текст о Колобке — статья Елены Назаренко которая именует себя «практическим психологом, культурологом, религиоведом» (32). Такой высокий статус вселяет надежду, что к нашему Колобку будет найден научный подход. Но и тут читателя ждет разочарование. Во-первых, оказывается, Колобок — полная противоположность Алисе в Стране чудес, так как просит себя не есть, в отличие от пирожка, на котором написано «Съешь меня». Но, выстраивая эффектные дихотомии, может быть, стоило обратиться к Анне Карениной, которая, кстати, тоже не была съедена, а выскользнула из дома, скатилась в своем общественном положении, да и бросилась под колеса (тоже круглые и катящиеся)?

Неуемная фантазия приводит автора к выводу, что Колобок непрост — он наполовину сакрален, а наполовину сделан из дерьма: «Другая его (Колобка. — И. З.) часть — святая, сакральная <…> Недаром ведь бабка наскребла и намела (метут — сор) из своих пустых закромов — 2 горсточки 153: 1-я горсточка — это действительно остатки хорошей когда-то муки <…> 2-я горсточка — мышиный кал, мышиный помет. И самое трагичное состоит в том, что эти обе горсточки перемешаны! Есть хлеб из такой муки, в которую нагадили мыши, нельзя! С точки зрения медицины — из-за риска туляремии (так порченые мышами продукты могут послужить причиной заболевания)».

На чем основан такой вывод, совершенно непонятно: ссылок на этимологические источники автор не приводит.

«Читатель ждет уж рифмы розы»: развития анального сюжета или хотя бы анальной фазы, ведь логика психоаналитического подхода диктует нам, что если в тексте появились фекалии, то анальная песня не за горами. Но нет. Авторская выдумка сильнее любых ожиданий. Тем-то и хорошо данное исследование. Изгибы линии изложения и переходы к выводам абсолютно непредсказуемы. Мы узнали, что Колобок «выпрыгнул из сюжета», что он герой и почти «японский самурай», что «он же символ Человека. В нем перемешаны дионисийское и титаническое начала. Помните миф о Дионисе — Загрее?».

Но не дождались анальной фазы развития Колобка, а уж начинающие психоаналитики оральную фазу пропустить никак не смогли, попутно обвинив бедную Лису в половом извращении: «А Лиса тоже хороша: комплиментами его Эго усладила, самолюбие его потешила: “Ах, песенка хороша”. И тут же придумала, как заполучить себе этот юный лакомый кусочек. (Кстати, вероятно, мы сталкиваемся здесь со случаем перверсии: с чего вполне зрелой Лисе соблазнять юнца?) И обманом усадила его к себе сначала на нос, потом и на язык. (Опять же тема оральности, преследовавшая Колобка с самого рождения.) Ну и проглотила его! А Колобок, может, и рад <…> Он нашел свой объект!» (выдержка из эссе обучающегося психоаналитика Ю. Исаевой (21)).

Если появилась оральная стадия, то ждать нам уже и Эдипа. И не зря ждали: «История отношений бабки и колобка — классический пример Эдипа. Странно только, как при таком пассивном папочке колобок смог успешно его пройти. Да и успешно ли? Посмотрим дальше <…>» (21).

Поскольку пример Колобка — суть «классического Эдипа», надо ожидать конкуренции Дедушки за обладание Бабушкой. Эта тема в эссе Ю. Исаевой оказалась все-таки недостаточно развитой. И тут нам на помощь приходит другой автор — психоаналитик А. Е. Казанцева, которая на примере сказки «Репка» успешно выделяет стадию Деда на этапах внутриутробного развития плода («Дед — мужественность — сперматозоид») и стадию Бабки (четвертая-пятая недели беременности. «Бабка — гоно­бласты, плацента»). (Анализ «Репки» см. ниже.)

Вообще про половые отношения Бабки и Деда студенты-психоаналитики пишут охотно. Как говорится, что учим, то и пишем: «Поддалась-таки старуха; уступила воле мужа. Все сделала, как он приказал. Появился поздний ребенок — Колобок. Притом, что муки в доме не было, сметана и масло нашлись. Их с психо­аналитической точки зрения можно рассматривать как половые продукты мужчины и женщины» (10).

Часть II
«Сказка о Репке» 154

Переходя ко второй части нашей работы, необходимо отметить, что если В. Слабинский ссылается на филологические и фольклорные исследования, то в рассматриваемой ниже публикации о Репке вернее было бы апеллировать к учебнику по гинекологии или эмбриологии. Речь идет о работе А. Е. Казанцевой «Психоаналитическое исследование фольклорных метафор для постижения физических процессов эмбриогенеза». Психоаналитический замысел здесь необычайно смел и абсолютно нетривиален — в широко известной сказке автор стремится выявить процесс эмбриогенеза (22).

Уже в преамбуле намечаются грандиозные задачи: «В настоящей работе я рассматриваю связь между архетипическим содержанием народных сказок для самого раннего детского возраста и реальными биологическими процессами в теле эмбриона (плода)».

И далее: «Мое предложение состоит в том, чтобы двигаться в противоположном направлении и использовать поэтические, фольклорные метафоры для постижения физических процессов эмбриогенеза. Взять фольклорное знание как зафиксированное в коллективной памяти и увидеть в нем зашифрованное сообщение о физической структуре и физиологических процессах».

Казанцева продолжает: «Рекурсивные сказки могут помочь осмыслению внутриутробного опыта и опыта рождения, придавая им символообразующий эффект». Сразу возникает вопрос: а нерекурсивные сказки обладают таким же волшебным эффектом?

Надеюсь, читатели получат удовольствие и от нижеприведенной психотерапевтической сессии: «Сказка на языке фольклорной метафоры описывает последовательность роста и развития плода. Логика сказки предлагает условно разделить на две стадии первый триместр беременности (1–12-я недели). В каждой из стадий находятся описания психосексуальных признаков, характерных для психоаналитического определения мужественности — в первой стадии и женственности — во второй. Они присутствуют в виде символов или метафор. Первая из них — это стадия деда, соответствует 1–4-й неделе беременности. Эта стадия описывает полоролевые признаки мужественности. Дед — мужественность — сперматозоид. “Посадил дед репку” — метафора зачатия, оплодотворения».

Почему же Репка (а не Мышка) олицетворяет сперматозоид? Ведь у нее и хвостик есть! А фразу «тянет-потянет», например, можно интерпретировать и совсем по-другому — так Дед занимается мастурбацией или так Дед борется со своей половой слабостью, которая выражается в том, что сперматозоид спрятан глубоко в земле, символизирующей Дедовы тестикулы (ведь все знают, что и тестикулы, и Земля круглые, а следовательно, одно символизирует другое).

«Далее, с конца 4-й — начала 5-й недели наступает стадия бабки. Матка еще не растет. Во-первых, устанавливается кровеносная система связи матери и ребенка через трофобласты. Это такая физическая связь, с помощью которой вещества, принимаемые матерью, попадают в эмбрион. Во-вторых, у эмбриона появляются типично женские биологические клетки — гонобласты, и активно развивается женская ткань — плацента. Гонобласты — предшественники его (или ее) сперматозоидов или яйцеклеток. В это время природа решает вопрос, кто родится в следующем поколении — мальчик или девочка. Вопрос рождения, продолжения рода требует активного женского участия. Бабка — женственность — гонобласты, плацента».

Тактика психотерапевта проста: все элементы сказки объявляются «поэтическими и фольклорными метафорами», а дальше начинается фантастическая интерпретация. Что стоит, например, следующее высказывание: «На сцену выступают персонажи-животные: собака, кошка. Это символизация событий на последних трех месяцах беременности (последний, третий триместр). Ассоциативный ряд — ребенок с этого времени может быть живучим, как кошка или собака. Так же, как и в сказке про курочку-Рябу. Персонажем, который приведет в новое движение всю эту сложнейшую систему, является мышь, при том, что плод стал максимально большим и в этих сроках последствия тератогенных влияний не так фатальны, как при ранних сроках. Чем мельче зародыш, тем крупнее персонаж (фигура деда)» (выделено автором).

Остается только перефразировать этот тезис: чем меньше по объему текст, тем безграничнее фантазия психоаналитика.

Следующая работа, посвященная сказке о Репке, — статья уже знакомой нам Елены Назаренко (см. выше (33)). Текст достоин быть процитирован полностью, но я не делаю этого по недостатку места. Приведу лишь отдельные выдержки.

Автор придерживается метода «теневого анализа сказок»: «Вспомним основной вопрос Теневого Анализа сказок: «Что не названо в сказке, но, скорее всего, там есть?» Так что не названо в сказке «Репка»? Важнейший, но не прописанный открыто момент сказки — семейные отношения бабки, деда и внучки».

Поскольку ссылок на разработку «Теневой» теории нет, придется ориентироваться на авторское определение, то есть анализировать неназванное.

«Русская сказка “Репка” есть отпечатанный в сознании каждого архетип и модель правильных семейных отношений. Апеллирует узор Репки не к очевидности и не к рассудку, а к Интуиции и к Бессознательному! Поэтому-то и требуется нам Теневой Анализ сказки.

Оказывается, что из каждого умильного персонажа этой сказочки так и льется <…> агрессия. Дед устает пахать. Дед колотит и ругает бабку (заставляет ее блюсти чистоту в хате, ставить вовремя горячие щи на чистый стол). Бабка тоже не ангел Божий. Пока дед пашет, она дома колотит и ругает внучку (заставляет ее рано вставать, чистить и мыть дом, носить воду, помогать готовить обед, прясть и не разрешает смотреть бесцельно в окна и гулять допоздна с девками). Ну а внучка что? Тоже девочка не подарок! Внучка “отрывается” на собаке Жучке. Дрессирует эту прожорливую скотину, учит охранять дом и слушаться хозяйку.

Практически в каждой русской сказке родные мать и отец (пока живы) холят и балуют родное дитятко. Не нагружают работой, дарят наряды, тихо любуются на красоту своего чада. Но такая ситуация не бывает вечной, и обычно она просто предшествует испытаниям. К этому и подготавливает ребенка заранее сказка “Репка”. Лучше уж пройти побыстрее суровую выучку у “гавкучей бабки” и научиться у нее ставить квашню и мести хату, чем столкнуться с вызовом стать самостоятельной умелой взрослой женщиной слишком поздно. Когда отсутствие у тебя простых навыков выживания вызовет у людей только смех, раздражение и осуждение. По сути, сказка “Репка” — это и “Школа для матерей”».

Спрошу: на каком основании Елена Назаренко считает, что исследует сказку, а не демонстрирует свои комплексы и фантазии?

Выводы

Я практически избегал антиклерикальной полемики,

за исключением немногих случаев, когда важность веских аргументов или имени автора побуждала меня к иного рода действиям.

Если моим критикам не удается пошатнуть мои убеждения своими возражениями, я с радостью оставляю их с их мнением, потому что критический подход в моей научной работе состоит в критике собственных мыслей, а не мыслей других.

Рихард Роте

Попытаемся понять, каковы источники указанных искажений и нелепостей.

Несомненно, любой текст может быть прочитан по-разному. На этом строится вся филология и герменевтика. Можно сказать, что неоднозначность прочтения органически встроена в сам текст. Вспомним хотя бы о переводе текста с языка на язык, где проблема многозначности и неоднозначности выявляется очень ярко.

Многозначность и многослойность текста имманентны самому тексту или являются существенной частью акта восприятия? Этот важнейший философский вопрос я оставлю для другого случая. Пока же вернусь к нашим авторам и их попыткам интерпретации.

Постараюсь обозначить основные черты проблемного психоаналитического прочтения сказок.

1. Попытка психоаналитиков вычленить глубинный смысл базируется на имплицитном предположении, что этот смысл заложен в сказках изначально, а не привнесен исследователем. Происходит смешение онтологического и феноменологического подходов.

2. Позволю себе задать вопрос, что анализируют вышеупомянутые авторы: текст сказки, свое восприятие, свое непонимание или пересказ пациента? Это совсем не праздный, возможно даже центральный вопрос, если оставить в стороне некоторую юмористическую составляющую цитируемых текстов. Сами авторы его не задают и проблему такую не ставят (мне уже приходилось писать и говорить о типологиях непонимания в психиатрии (19, 20)).

Поскольку при анализе сказки психоаналитик не может провести (психо)анализ автора (ведь в фольклорном тексте автор не существует), предпринимается попытка выстроить психоанализ мифа/сказки 155, то есть текста, не опираясь на сам текст и характеристики, ему присущие. Именно эта «безавторность», проще и точнее говоря, «фольклорность» сказки, представляется очень важной, если мы хотим понять мотивировки психоаналитиков, отыгрывающих свое неумение анализировать текст именно на фольклорных образцах.

3. Анализ сказки при описываемом подходе не соотносится ни с филологическим, ни с фольклорным прочтением. Психотерапевты не принимают во внимание такие основные понятия фольклористики, как «функция», «мотив», «сюжет», «ареал», «вариативность» и т. п., а выстраивают свой анализ исключительно в рамках психоанализа. Конечно, у психоанализа достаточно богатая история, чтобы позволить себе не обращать ни на кого внимания и описывать на своем языке любые события или явления. Но, занимаясь анализом текста сказки или мифа, стоило бы обратиться к уже существующим методам. Кстати, при всем критическом отношении к Фрейду, при всем понимании его ошибок и вольностей в толковании, например, Эдипова мифа (см. Гринцер (13)), надо отметить, что, анализируя древнегреческий миф, он рассматривал его в оригинале, а не в переводе 156.

Психоаналитики же считают, что бытового владения родным языком достаточно для понимания текстов любого уровня. Следовательно, видя текст на родном им языке, они не утруждают себя никаким текстовым анализом, а моментально переходят к глобальным выводам.

Мне кажется, здесь как в капле воды отражается кардинальная проблема современного психоанализа, точнее, новообращенных психоаналитиков. Отцы-основатели психоаналитического метода создали немало глубоко ошибочных мифов. Как писал Леви Стросс: «Мы можем отнести гипотезу Фрейда заодно с текс­том Софокла к числу версий мифа (выделено автором) об Эдипе. Их версии заслуживают не меньшего доверия, чем более древние и на первый взгляд более “подлинные”» (29).

Эти мифы стали культурными феноменами, то есть вошли в культуру и в клиническую практику (19). Именно в борьбе разных мифологических школ на заре психоанализа возникали серьезные расхождения между ними. Современные неофиты ни по своим клиническим знаниям, ни по своему культурному багажу сравниться с классиками психоанализа не могут. Понимая (а возможно, и не понимая этого), они всеми силами стараются быть святее Папы Римского, выискивая психоаналитические объекты и применяя фальшивые толкования всюду, куда проникает их пытливый ум. И тогда появляются не культурные мифы, а литературные тексты, более похожие на пародии 157. Ведь только в таком жанре Колобок может стать космонавтом, японским самураем, сыщиком; спастись от Лисы и даже взять ее в жены. В этом контексте все можно сравнивать со всем, все можно выводить из всего, связывать со всем. Тогда в цитируемых статьях мы не увидим никакой натяжки, ведь они не имеют с анализируемыми в них текстами ничего общего, а приводимые в них выводы не требуют никаких доказательств. Не спрашиваем же мы сказочника, например, почему по своей воле Колобок укатился из дома, почему поет песенку, не имея рта, а животные говорят человеческим языком. Это закон сказочного жанра. Но тогда давайте не путать его с психоаналитическим и пародийно-сказочным жанрами. Просто допустим, что психоаналитик сам вместо своего пациента работает на уровне вольных ассоциаций, выплескивая на бедных читателей произвольные фантазии, в которых даже слабую ассоциативную связь между элементами углядеть трудно, а порой просто невозможно. Будем считать (и в этом нет ничего обидного), что психоаналитик рассказывает или пересказывает не очень оригинальную сказку, выдавая ее за (психо)анализ.

Приняв это положение, мы перестанем изумляться домыслам психоаналитиков, а просто будем их слушать и получать (или не получать) удовольствие от их текстов.

Филологи анализируют цепь «родственных фольклорных текстов» (48), используя данные этимологии, этнографии, истории, фольклористики. Психоаналитику все эти науки абсолютно чужды. Он выстраивает исследовательские ряды, не заботясь о правдоподобности. Приведу еще один пример из статьи В. Слабинского:

«В горах Гиндукуша живет очень интересный народ, состоящий из светлоглазых, светловолосых, светлокожих людей. Вокруг них уже почти тысячелетие исламский мир, а они по вероисповеданию язычники. Ученые считают, что этот народ — арийский реликт, оставшийся в горах Афганистана со времен переселения ариев в Индию. А сами себя представители этого народа именуют калаши. Помните, пословицу “Куда полез со свиным рылом да в калашный ряд” и присказку, в которой опытного человека называют “тертым калачом”? Целая страна колобков!»

Где и в чем автор видит связь с Колобком, непонятно, но необъяснимым образом он перепрыгивает от «калашей» к «калачам», а от них к родному Колобку, формируя связку «калаши — калачи — колобки». Мне представляется, что это яркий пример любительской лингвистики, но с некоторым налетом фантастики. Логичнее было бы сравнить само название народа с названием автомата Калашникова, что гораздо ближе по звучанию, и на этом основании считать калашей воинственными приверженцами современного автомата. Ну, а дальше рассмотреть источники агрессивности в детстве; роль отца; эдипальную стадию; идентификацию с агрессором. И далее уж куда кривая вывезет…

Стоит вспомнить и о другом этимологическом изыске В. Слабинского: «Владимир Даль связывает слово “коло” с идеей движения, а кроме того, приводит еще одно понятие “колобойство”. Колобойство — мýка с упрямым, упорным человеком. С неслухом одно колобойство. Колобойничать — поживляться то тут, то там. Колобродить — шляться, слоняться, шататься без дела; бродить беспокойно из угла в угол, в помеху другим; шалить, проказить, баловать от безделья. В данном контексте Колобок напоминает героя популярных советских фильмов Ивана Бровкина, который тоже шалил, доставляя беспокойство односельчанам, а потом взял да и уехал осваивать Целину».

Оставим в стороне комсомольское прошлое шаловливого Колобка — покорителя целинных земель 158. Но уж если автор ссылается на словарь Даля, то и мне как критику позволено сделать то же самое 159. Откроем словарь на слове «коло» и продолжим чтение: «Колобродка — родовое название мотыльков <…> которые, редко садясь, снуют, жужжа крыльями по цветкам». Так вот где отгадка: Колобок-то наш из рода мотыльков! Вот почему он убежал (читай: улетел) из родительского дома! Вот почему он сел на нос Лисе! Ну, а уж психоанализ личности мотылька я предоставлю самому читателю.

4. Как мне представляется, обращение к сказке для психоаналитика является просто попыткой самоутверждения: даже в самых, казалось бы, простых текстах мы (принадлежащие к касте и обладающие «сакральным знанием») можем найти глубинный смысл, используя инструментарий психоанализа, а если читатель такого подтекста не видит, то лишь потому, что он не владеет волшебной палочкой психоанализа.

Именно этим можно объяснить стремление приписать себе некую магическую, пророческую роль. Отсюда же, как мне видится, проистекает любовь авторов к слову «сакральность», употребляемому ими как заклятье. В этом же ряду стоит неуместное использование в текстах заглавных букв («Традиция», «Позитивная Динамическая Психотерапия», «Теневой Анализ» «Ключевой конфликт» и т. д.).

Подобная же вычурность наблюдается у цитируемых авторов при использовании псевдоархаической терминологии: «архаический вариант»; «история жизни последних сыновей в дохристианскую эпоху» (Слабинский); «древние мамы» (Казанская), трипольская культура протославян (Антонова) и т. п.

Отойдя от психоаналитической псевдонаучности, они пришли к псевдосакральности, но, приписывая себе право вольного обращения с текстом, доказать связь между фантазмами и скрытыми глубинными смыслами не могут.

Дадим слово историку Средневековья Роберту Дарнтону: «Хотя широкое понимание Бсттельгеймом символики сказки ведет к менее механистическому ее толкованию, чем предлагаемое Фроммом понятие тайного кода, оно тоже основывается на некоторых произвольных допущениях в отношении текста.
Бсттельгейм упоминает многих комментаторов Гриммов и Перро, из чего можно сделать вывод о его знакомстве с фольклором на научном уровне, но его прочтение “Красной Шапочки” и других сказок остается внеисторическим. Он интерпретирует их как бы в плоскостном измерении, распростертыми, вроде больных на кушетке, в некоей бесконечной современности. Он не подвергает сомнению их происхождение и не беспокоится по поводу толкований, которые они могли бы иметь в иных контекстах, потому что ему известна работа души, известно, как она функционирует и всегда функционировала. Сказки же — это исторические документы, изменявшиеся на протяжении веков, и в разных культурных традициях их эволюция протекала по-разному. Они отнюдь не отражают неизменные процессы во внутреннем мире человека; более того, подсказывают, что у людей изменился сам склад ума. Можно наглядно представить себе, насколько современная ментальность отличается от духовного мира наших предков, если подумать о том, сумеем ли мы убаюкать своего ребенка, рассказав ему перед сном примитивную крестьянскую версию “Красной Шапочки”. Возможно, тогда мораль сей сказки будет: берегитесь психоаналитиков… и будьте осторожны при выборе источников» (16).

5. Нелогичность, вычурность и нелепость построений и выводов периодически приводят (не)искушенного читателя к мысли, что над ним просто смеются. В самом деле, нельзя же без улыбки читать о лисиных перверсиях или «Эдиповом комплексе Колобка». Непонятно, кстати, почему именно в этом произвольно навязанном нам контексте не рассматривается «Эдипов комплекс» других одушевленных героев сказки: Лисицы или Медведя 160. Чем они провинились перед психоаналитиками?

6. Если авторы так относятся к тексту, как же они оценивают нарратив пациента? И как будет строиться вытекающая из такой (анти)герменевтики терапевтическая стратегия? (Не столько риторический, сколько практический вопрос.)

7. Создается впечатление, более основанное на прочтении текста В. Слабинского, что у психоаналитиков присутствует какое-то неявное (страшно даже спросить: неужели подсознательное?) презрение к филологии и гуманитарным наукам вообще.

Как отмечалось выше, филологи (см., например, (49, 58)), анализируя сказки, поначалу приводят и размечают анализируемый текст 161. Психоаналитики же такого труда себе не дают, по наивности или по неопытности полагая, что разницы между текстами и вариантами нет.

Зачем заглядывать в грамматику русского языка, если ты считаешь, что хорошо владеешь родным языком (даже работаешь на этом языке)? Зачем обращаться к грамматике индоиранских языков (в случае с калашами, например), если все равно никто из читателей этого не узнает? Зачем использовать данные современной фольклористики и антропологии, если психотерапевтам и так все ясно?

Авторы приведенных работ, как мне представляется, действуют в русле «любительской лингвистики» (Зализняк). Позволю себе процитировать работу А. Зализняка «Как опознать любительскую лингвистику»: «Укажу простые признаки, по которым любой читатель может сразу определить, что перед ним не научное сочинение о языке, а любительское. Дело в том, что в главном лингвисты-любители весьма похожи друг на друга, хотя им самим может казаться, что они изобрели что-то очень оригинальное. Сочинение о языке любительское, если в нем встречается хотя бы одно из следующих утверждений: звук А может переходить в звук В (без уточнения языка и периода времени); гласные не имеют значения, существен только “костяк согласных”; слово А получилось в результате обратного прочтения слова В; такая-то древняя надпись из той или иной страны читается по-русски; название А такого-то города или такой-то реки той или иной дальней страны — это просто искаженное русское слово В (из чего видно, что эта страна была некогда населена русскими или они овладели ею); такие-то языки произошли из русского — того, на котором говорим мы с вами; три тысячи (или пять, или десять, или семьдесят тысяч) лет тому назад русские (именно русские, а не их биологические предки, общие с другими народами) делали то-то и то-то» (17).

Не правда ли, дорогие психоаналитики, любительская лингвистика несколько напоминает «дикий психоанализ» Фрейда (55)?

8. Наличие фактических ошибок в цитируемых текстах имеет и еще одно печальное последствие. А именно: не позволяет спорить с авторами по существу. Действительно, возможен ли спор на профессиональном уровне, если оппоненты незнакомы с исследуемой областью? Подобные тексты закрывают возможность какой-либо кооперации психоаналитиков с филологами, археологами, генетиками. Это обидно, ведь в последние десятилетия работа фольклористов с результатами исследований в области археологии, генетики, истории (4–9, 25, 34, 59) не только помогает по-новому понять структуру сказки, но и проливает свет на ранние этапы антропогенеза. Однако кто же, кроме эстрадных юмористов, захочет теперь работать с психоаналитиками?

И последнее. Увлекаясь своими фантазиями, психоаналитики оказывают медвежью услугу психоанализу, дискредитируя его. Более того, неумение прочесть, понять и проанализировать фольклорный текст приводит к тому, что некоторые действительно интересные фольклорные сюжеты от их внимания ускользают. Этому можно только порадоваться. Я упоминал уже Колобка в романе «Чапаев» Д. Фурманова; укажу хотя бы еще на один сюжет: «колобок, замешанный на материнском молоке» (35).

Воистину, дрожь охватывает при мысли о возможных его интерпретациях.

Хотелось бы вернуться к замечанию В. Топорова о возможности извлечь глубинный смысл сказки. Анализируя сказку, он говорит о тех, кто может этот глубинный смысл выявить (выделено автором) (49). И первым в этом ряду он упоминает «здравый ум». С этим трудно не согласиться.

Психоанализ, в отличие от психиатрии, поместил самого аналитика в фокус внимания, признав у него наличие и бессознательных импульсов, и скрытых желаний. Но, заявив себя как автор, психоаналитик сам становится объектом критики — именно за свою вольность, легкость в суждениях и непрофессиона-
лизм.

Коллеги, заслышав, что я собираюсь писать критический обзор упомянутых работ, недоуменно спрашивали, зачем это делать. Я не питаю ни малейшей надежды, что психотерапевты мою критику примут. Совсем нет. Но пусть психоаналитики сочтут мой текст некоторым облегченным вариантом супервизии, которую они так ценят.

Литература

1. Адоньева С. Сказочный текст и культурная традиция. СПб.: Изд. Санкт-Петербургского университета, 2000.

2. Антонова Ю. Режим доступа: https://psychic.ru/articles/somatic/article13.htm (дата обращения: 15.01.2022).

3. Березницкая M. Режим доступа: https://psychic.ru/articles/somatic/article05.htm (дата обращения: 15.01.2022).

4. Березкин Ю. Е., Дувакин Е. Н. Тематическая классификация и распределение фольклорно-мифологических мотивов по ареалам. Аналитический каталог. Режим доступа: http://www.ruthenia.ru/folklore/berezkin/ (дата обращения: 10.01.2022).

5. Березкин Ю. Е. Проблемы изучения индейской мифологии / Население Нового Света: проблемы формирования и социокультурного развития. М.: ИЭА РАН, 1999. С. 67–119.

6. Березкин Ю. Е. Африка, Миграции, Мифология. Ареалы распространения фольклорных мотивов в исторической перспективе. СПб.: Наука, 2013.

7. Березкин Ю. Е. Распространение фольклорных мотивов как обмен информацией, или Где запад граничит с востоком // Антропологический форум. 2015. № 26. С. 153–170.

8. Березкин Ю. Е. Отражение картины мира в традиционных нарративах: реконструкция глобальных тенденций распространения и хронологической последовательности появления мотивов мифологии. Археология, этнография и антропология Евразии. 2018. Т. 46. № 2. С. 149–157.

9. Березкин Ю. Е. Возраст мотива и способы его определения // Фольклор: структура, типология, семиотика. 2019. № 1 (3). С. 17–45. DOI: 10.28995/2658–5294–2019–1–17–45

10. Березницкая М. Режим доступа: https://psychic.ru/articles/somatic/article05.htm (дата обращения: 15.01.2022).

11. Боас Ф. Мифология и сказки североамериканских индейцев. Антология исследований культуры. Отражения культуры. СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2011. С. 303–312.

12. Богатырев П. Г. К проблеме размежевания фольклористики и литературоведения / П. Г. Богатырев. Функционально-структуральное изучение фольклора. М.: ИМЛИ РАН, 2006. С. 118–120.

13. Гринцер Н. П. Миф о страдающем герое. Эдип и его мифологическая история / POLYTROPON. к 70-летию В. Н. Топорова. Институт славяноведения Российской академии наук. М.: Инд­рик, 1998. С. 378–394.

14. Даль В. Толковый словарь живого великорусского языка в четырех томах. М.: Терра, 1995.

15. Дандес А. Фольклор: семиотика и/или психоанализ. М.: Восточная литература (Исследования по фольклору и мифологии Востока), 2003.

16. Дарнтон Р. Великое кошачье побоище и другие эпизоды из истории французской культуры. М.: Новое литературное обозрение, 2002.

17. Зализняк А. О профессиональной и любительской лингвистике. Режим доступа: https://royallib.com/book/zaliznyak_
andrey/o_professionalnoy_i_lyubitelskoy_lingvistike.html (дата обращения: 15.01.2022).

18. Зислин И. Страдал ли Эдип эдиповым комплексом? (От эллинистического мифа к псевдостигматизации) // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. 2018. Т. 50. № 4. С. 57–67.

19. Зислин И., Куперман В., Егоров А. К вопросу о классификации бреда (попытка структурно-семантического анализа) // Соц. и клиническая психиатрия. 2003. № 3. С. 97–105.

20. Зислин И. Текст и реальность в психиатрии. Тезисы / Материалы конференции «Status praesens психиатрии. Междисциплинарный консилиум», 29 ноября 2019 г. Санкт-Петербург. Режим доступа: https://independent.academia.edu/JosefZislin (дата обращения: 15.01.2022).

21. Исаева Ю. Психоаналитическое понимание сказки «Колобок». Режим доступа: https://psychic.ru/articles/somatic/article05.htm (дата обращения: 19.01.2022).

22. Казанцева А. Е. Психоаналитическое исследование фольклорных метафор для постижения физических процессов. Режим доступа: https://russia.ecpp.org/kazanceva-ae-psihoanaliticheskoe-issledovanie-folklornyh-metafor-dlya-postizheniya-fizicheskih (дата обращения: 19.01.2022).

23. Кербелите Б. Методика описания структур и смысла сказок и некоторые ее возможности / Типология и взаимосвязи фольклора народов СССР. Поэтика и стилистика. М.: Наука, 1980. С. 48–100.

24. Карбелите Б. Типы народных сказок. Структурно-семантическая классификация литовских народных сказок. Ч. 1. Ч. 2. М.: РГГУ, 2005.

25. Коротаев А. В., Халтурина Д. А. Мифы и гены: Глубокая историческая реконструкция. М.: Либроком, 2011.

26. Котова Е. Г., Белякова А. С. Быт и человеческая природа как ключ к пониманию общих сюжетных линий европейских сказок // Научный альманах. 2017. № 4–2(30). С. 252–254.

27. Коротецкая А. Режим доступа: http://psypublic.com/articles/216/?fbclid=IwAR0QPP0fhB_HzzKvEqT25aDwM4ppZIWNodd0i1I9tkBRXs4MtWsqbRJRdWA (дата обращения: 19.01.2022).

28. Ле Ридер Жак. Венский модерн и кризис идентичности. СПб.: Изд-во. им. Н. И. Новикова, 2009.

29. Леви-Стросс К. Структурная Антропология. М.: Наука. Главная редакция восточной литературы, 1983.

30. Леви-Стросс К. Структура и форма. Размышления об одной работе Владимира Проппа / Зарубежные исследования по семиотике фольклора. Сб. статей. М.: Наука. Главная редакция восточной литературы, 1985. C. 9–35.

31 Мелетинский Е., Неклюдов С., Новик Е. и др. Проблемы структурного описания волшебной сказки // Структура волшебной сказки. М.: Наука. Главная редакция восточной литературы, 1983. 2001. С. 11–122.

32. Назаренко Е. Режим доступа: https: www.live-and-learn.ru/catalog/article/skazka-kolobok-tenevoy-analiz-skazki-v-skazkoterapii/ (дата обращения: 19.01.2022).

33. Назаренко Е. Теневой анализ сказки «Репка» // Семья и Школа. Режим доступа: https://www.live-and-learn.ru/catalog/article/tenevoy-analiz-skazki-repka-semya-i-shkola (дата обращения: 19.01.2022).

34. Напольских В. В. Древнейшие этапы происхождения народов уральской языковой семьи: данные мифологической реконструкции (прауральский космогонический миф). М.: Ин-т этнол. и антропол. им. Н. Н. Миклухо-Маклая АН СССР, 1991.

35. Никитина А. В. Баба-Яга в сказках Русского Севера / Русский фольклор: (материалы и исследования). Т. 33. СПб.: Наука, 2008. С. 28–74.

36. Неклюдов С. Ю. В. Я. Пропп и «Морфология сказки» // Живая Старина. 1995. № 3 (7). С. 29–31.

37. Неклюдов С. Ю. Проблемы структурно-семантического указателя фольклорных сюжетов и мотивов (Тезисы для обсуждения на семинаре 6–8 апреля 2001 г. в ИВГИ РГГУ). Режим доступа: https://www.ruthenia.ru/folklore/semindex.htm (дата обращения: 19.01.2022).

38. Неклюдов С. Ю. Почему сказки одинаковые? // Живая старина. 2004. № 1 (41). С. 7–10.

39. Неклюдов С. Ю. Семантика фольклорного текста и «знание традиции» // Славянская традиционная культура и современный мир. Сб. материалов научной конференции. Вып. 8. М.:
ГРЦРФ, 2005. С. 22–41.

40. Неклюдов С. Ю. Указатели фольклорных сюжетов и мотивов: к вопросу о современном состоянии проблемы / Проблемы структурно-семантических указателей. М.: РГГУ, 2006. С. 31–37.

41. Плуцер-Сарно. Большой словарь русского мата. Т. 1. СПб.: Лимбус Пресс, 2001.

42. Пропп В. Я. Морфология сказки. М.: Наука, 1969.

43. Рафаева А., Рахимова Э., Архипова А. Еще раз о структурно-семиотическом изучении сказки / Структура волшебной сказки. М.: РГГУ, 2001. С. 199–233.

44. Слабинский В. Психологические коды сказки «Колобок» (фрагмент новой книги). Режим доступа: https://dr-slabinsky.livejournal.com/38918.html (дата обращения: 22.01.2022).

45. Смирнов И. Психодиахронологика: Психоистория русской литературы от романтизма до наших дней. М.: Новое литературное обозрение, 1994.

46. Сравнительный указатель сюжетов. Восточнославянская сказка / Бараг Л. Г. и др. (сост.). Л.: Наука, 1979.

47. Стекольникова Н. В. «Колобок», «Теремок» и другие / Кумулятивные сказки в их вариантах. Воронеж: Научная книга, 2008.

48. Толстой Н. И. Секрет Колобка // Живая старина. 1995. № 3. С. 41–42.

49. Топоров. В.Н. О двух уровнях понимания русской сказки о репке (семантика и этимология) / Сокровенные смыслы: Слово. Текст. Культура: Сб. статей в честь Н. Д. Арутюновой. М.: Языки славянской культуры, 2004. С. 513–533.

50. Тынянов Ю. О пародии. Тынянов Ю. Н. Поэтика. История литературы. Кино. М.: Наука, 1977. С. 284–309.

51. Узбекские народные сказки, том. І. ГИХЛ, УзССР, 1960.

52. Фасмер М. Этимологический словарь русского языка. В 4-х т. Т. II. М.: Прогресс, 1986.

53. Фон Франц Мария-Луиза. Толкование волшебных сказок / Психология сказки. М.: Б.С.К, 2004.

54. Фон Франц Мария-Луиза. Мотив искупления в волшебных сказках. М.: Добросвет, Городец, 2016.

55. Фрейд З. О «диком» психоанализе. Режим доступа: https://psychic.ru/articles/classic11.htm (дата обращения: 19.01.2022).

56. Фрейд З. Сюжеты сказок в сновидениях / Фрейд 3. Художник и фантазирование (сборник работ). М.: Республика, 1995. C. 234–237.

57. Фурманов Д. Чапаев. М.: Эксмо, 2013.

58. Цивьян Г. В. Роковой путь Колобка / Язык культуры: семантика и грамматика. М.: Индрик, 2004. C. 310–321.

59. Tehrani J. J. (2013) The Phylogeny of Little Red Riding Hood. PLoS ONE. 8(11): e78871. Режим доступа: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0078871 (дата обращения: 22.01.2022).

60. Uther Hans-Jörg. The Types of International Folktales: A Classification and Bibliography. Based on the system of Antti Aarne and Stith Thompson. (Vol. 2). Helsinki: Suomalainen Tiedeakatemia, 2004.

61. Wege M., Bester М., Postma М. Oedipus complex in an Antarctic fur seal pup? // Journal of Ethology. 2011. Vol. 29. No. 3. P. 505–507. DOI: 10.1007/s10164–011–0273-

Страдал ли Эдип эдиповым комплексом?
(от эллинистического мифа к псевдостигматизации) 162

И сказали мудрецы: «Если сейчас время благоволения, попросим о милости в отношении побуждения к преступлению (к недозволенному сексу. — И. З.)».

И было оно предано им в руки. Сказало оно: «Берегитесь, если убьете его (дурное побуждение говорит о себе в третьем лице. — И. З.), мир не сможет существовать». Они заключили его в тюрьму на три дня.

И не нашли во всей стране Израиля свежего яйца. Сказали: «Что делать? Убьем его — не сможет существовать мир.

Попросить половину? Небеса не дают половину». Вырвали ему глаза.

Это только уничтожило страсть среди родственников (побуждение к инцесту. — И. З.).

Вавилонский Талмуд, Йома 69б

Не является ли это свидетельством тому, что
некоторые вещи лучше не знать, чем знать?

Платон Алкевиад II

Введение

Эдип  — герой и Эдип как сюжет 163

Эдип не страдал Эдиповым комплексом хотя бы потому, что не знал о его существовании, так же, как люди Средневековья не подозревали, что живут в эпоху феодализма (11). Да и понятия «эпоха» у них не было, как у Эдипа не было понятия «бессознательный комплекс», хотя о душе древние греки знали немало.

Для филологического подхода характерно высказывание французского эллиниста Вернана в работе под многозначительным названием «Эдип без комплекса»: «Интерпретация Фрейдом трагедии в целом и “Эдипа Царя”, в частности, никак не повлияла на эллинистов. Они продолжали свои работы <…> так, как будто Фрейд не сказал вообще ничего» (63, цит. по: (9)). Для Фрейда миф лишь иллюстрация его теоретических построений (9) 164. Не более чем наложение собственной теории на мифологический образ.

Нет сомнения, и этому есть многочисленные доказательства, что Софокл — реально существовавший автор трагедии «Царь Эдип», творивший в V в. до н. э., и древние эллины времен Эдипа — литературного и мифологического героя — четко осознавали определенные медицинские проблемы (в современном их понимании). Эдип — «страдающий герой» (9) 165. В раннем детстве по приказу отца ему подрезали сухожилия на ногах (происхождение имени Эдип восходит к значению «опухшие ноги» в древнегреческом языке), и он страдал от хромоты. Этот физический недостаток Эдип, безусловно, осознавал. Так же, как и более серьезную медицинскую проблему — моровую язву, постигшую город Фивы.

Сам Софокл, автор трагедий о Эдипе, по недостоверному рассказу современников, сумел в суде доказать отсутствие у него конкретного заболевания — старческого слабоумия, в котором его обвинили собственные дети.

«Софокл не стал оправдываться, ссылаясь на финансовые выкладки, а прочитал перед судьями хоровую песнь из только что написанного “Эдипа в Колоне” и спросил, похожи ли эти стихи на творение сумасшедшего. Нечего и говорить, что судьи его оправдали» (40).

Однако свой эдипальный комплекс греческий герой «приобрел» и «распознал» только через две тысячи лет благодаря Зигмунду Фрейду, который выбрал Эдипа из огромного числа широко распространенных инцестуальных сюжетов древнего мира и современной ему литературы (17, 20). Большая часть таких мифов говорит о сознательном, а не ошибочном, как у Эдипа, инцесте (например, инцестуальный брак или инцест во время оргиастических праздников) (1, 4–7, 20, 28, 41, 48 и др.). Этот сюжет, как и менее популярный мотив о ложном инцесте, распространен в мифологии повсеместно — от Южной Азии и Африки до Скандинавии и Южной Америки (5).

Вот лишь некоторые ареальные варианты данного сюжета 166, позволяющие судить о широте его распространения: 167

1. Филиппинский сюжет: «Во время потопа спаслись брат и сестра, уцепившиеся за траву; <…> брат и сестра поженились, но их первые дети были слепыми, уродами; следующие стали менее уродливыми, а последние родились здоровыми и нормальными; поэтому теперь инцест запрещен».

2. «Трагический инцест», распространенный в западной Африке, южной Азии, Балтоскандии, Западной Сибири: «Брат и сестра вступают в брак. Когда рожденные в нем дети узнают о своем происхождении, они убивают родителей, либо отец убивает детей, либо родители кончают самоубийством».

3. Сюжет «Незаметный шрам» (муж оказывается сыном), распространенный на северо-востоке Индии, на Балканах, в Индокитае, Южной Азии, Индонезии и Японии: «В облике мужа женщина обнаруживает не сразу заметные признаки, указывающие на то, что муж скрыл от нее свою истинную природу и не является правильным брачным партнером (он  — животное либо ее сын, или брат); либо муж обнаруживает, что жена — это его сестра».

4. Сюжет «Соблазн и инцест», распространенный в Австралии, Меланезии, Микронезии, Южной Амазонии: «Увидев вагину матери, дочери, невестки, сестры, племянницы или тещи, мужчина или мальчик думает об инцесте или совершает его».

5. Сюжет «Инцестуозный родитель», распространенный в Западной Африке, Северной Африке, в Иране, Средней Азии и на Балканах: персонаж представляется другим человеком, чтобы сочетаться с близким родственником по нисходящей или (реже) восходящей линии.

Инцестуальный сюжет проанализирован и на материале русской литературы (17, 24, 29), и на материале русской сказки (18).

«Мотив инцеста в сказке реализован в трех моделях: отец претендует на брак с дочерью, брат стремится жениться на сестре, дядя хочет взять племянницу в жены. Для русских народных волшебных сказок характерно притязание старшего по возрасту и семейному статусу (отца и брата) мужчины на брак с женщиной, младшей по возрасту и имеющей более низкий семейный статус. <…> Для русской сказки нехарактерно стремление матери или старшей сестры к браку с сыном или младшим братом» (18).

Даже из очень краткого и далеко не полного обзора мы видим, что у З. Фрейда было немало возможностей найти другое имя для выделенного им бессознательного комплекса, но именно миф об Эдипе стал прототипической моделью. Однако только после того, как античный сюжет вышел на подмостки и был признан в психоанализе, он стал распознаваться в клинике и самими пациентами.

Существовал ли эдипов комплекс до его обозначения в психоаналитической литературе? Ответ на этот вопрос зависит от того, признаем ли мы сам факт наличия этого комплекса. Для исследователей, признающих эдипов комплекс, он, безусловно, существовал веками. Для критиков психоанализа эдипов комплекс лишь научный миф и пустая фантазия.

Именно в случае с эдиповым комплексом мы видим, как общество, спаянное единым языком и общими сюжетами, реализует один из них через конкретного индивидуума.

Зеркальным сюжетом об инцесте является сюжет об инцесте ложном.

«Наряду с инцестным сюжетом есть средневековый рассказ о вдове, пытавшейся соблазнить своего сына и после его отказа обвинившей его в попытке насилия. На основании этих аналогий мы считаем, что мотив Федры (с рядом параллелей, в которых выступают мачеха и пасынок) свидетельствует о существовании другого мотива: пасынок пытается жениться на мачехе, — засвидетельствованного в “Хосров и Ширин” Низами и в эпизоде, связанном с этими же персонажами в “Шахнаме”. То есть можно говорить, что один и тот же мотив может реализоваться в двух видах: как “исполнение” и как “ложное обвинение”, причем второе свидетельствует о наличии первого (обратное утверждение, вероятно, было бы ошибочным)» (19).

Эта мысль для нас чрезвычайно важна. Она позволяет понять возможные пути реализации такого мотива не только в литературе, но, как мы постараемся показать ниже, и в жизни.

Однако если мы обратимся к самому явлению инцеста, считающемуся первым универсальным табу человечества, то с удивлением обнаружим, что до сегодняшнего дня природа этого запрета остается мало проясненной. За последние 150 лет ему посвящена огромная, необозримая литература (8, 13, 21, 30, 39, 51, 56, 57 и др.). В контексте же нашего исследования подчеркнем, что ни биологическая, ни социальная, ни культурная сторона такого запрета на сегодняшний день не являются абсолютно ясными и споры исследователей продолжаются. Запрет признан абсолютным, а сообщения о новых и новых случаях инцеста приходят из прессы каждый день. Да и психиатры сталкиваются с инцестом (или с рассказами о нем) нередко.

«Определяя вслед за Леви-Строссом смысл обмена подарками в установлении социальной связи, а логику системы родства в упорядочении общественных отношений в “догосударственных” обществах, Гейл Рубин заявляет, что брак является наиглавнейшей первобытной формой обмена подарками, а женщина — наиболее ценным даром. Тогда становится понятным всеобщее табу на инцест: его целью является превращение биологических явлений секса и воспроизводства в социальные акты посредством деления мира сексуального выбора на запрещенных и разрешенных партнеров. Запрет на сексуальное использование дочери или сестры — это правило, вынуждающее отдавать их другим (в языке сохранилось: “отдать замуж”, “взять замуж”), в результате чего между семьями устанавливается социальная (родственная) связь» (30).

Мы достаточно подробно останавливаемся на разных вариантах этого сюжета, чтобы показать, во-первых, его глубокую историю, а во-вторых — широчайшее распространение на разных континентах. На наш взгляд, именно эти два фактора оказывают решающее влияние на его исполнение в сегодняшнем психиатрическом репертуаре. Но уже здесь обнаруживается противоречие между универсальностью табу на инцест, с одной стороны, и широким распространением мифологического сюжета об инцесте — с другой. (Означает ли это, что запрет возник после широкого распространения инцеста в разных культурах?) В дальнейшем мы увидим, как это противоречие проявляется в поведении пациентов и в попытках его понять и диагностировать.

Можно говорить, что в историческом плане Эдип порождает культурный сюжет, «типовую программу рефлексии» (2), которая, как мы постараемся показать, является стержнем для описания реальных и искаженных ситуаций, а обнаружение эдипова комплекса в рамках психоанализа дает своеобразный медицинский/психоаналитический императив.

Трагедия Софокла строится вокруг сбывшегося пророчества. Но пророчествовать можно только о том, что в принципе произойдет (и пророчество всегда в фольклоре осуществляется), то есть только о том, что уже присутствует в сознании людей. Так и синдром можно обнаружить у пациента только после того, как он появился и получил название в сознании врача. Ведь, помимо элемента диагностического, существует элемент культурный. Для душевных болезней важно закрепление сюжета в культуре и бытование его в общественном сознании и практике. Переработка и воплощение таких сюжетов как пациентами, так и врачами и является одним из ключевых моментов психиатрии.

I. Эпидемия инцеста

От античных пророчеств перейдем к пророчествам сегодняшнего дня, а именно к самоисполняющимся пророчествам. Работа «Самоисполняющееся пророчество» (The Self-Fulfilling Prophecy) американского социолога Роберта Мертона развивает теорию Ульяма Томаса.

«If men define situations as real, they are real in their consequences» (Если человек определяет ситуацию как реальную, то она будет реальна по своим последствиям) (цит. по: (22)).

В продолжении Мертон, в частности, отмечает: «Самоисполняющееся пророчество — ложное определение ситуации, вызывающее новое поведение, которое превращает первоначальное ложное представление в реальность» (22, 59). Нам уже приходилось говорить об этой теории применительно к клинической практике (15).

В рамках настоящей работы мы остановимся на применении теории Томаса — Мертона к рассказам пациента об «инцестуальной травме» и сексуальной аддикции. Бытование этих концепций и вера в их существование позволяют психиатрам распознавать несуществующие явления, с легкостью их диагностировать и даже искать подходы к лечению. (То есть, согласно теории Томаса, убеждение, что такие болезни реально существуют, приводит к реальным последствиям.) С другой стороны, сами пациенты, прошедшие психоанализ, «вспоминают» не просто индуцированные элементы, а именно те, к которым они культурно подготовлены.

В литературе отмечалось, что одной из причин неправильного определения ситуации как реальной может быть проблема памяти (46, 59). И тут нам придется обратиться к синдрому ложной памяти (False memory Syndrome) и «подавленных воспоминаний» (Recovered and false memories) (25, 44, 53, 58).

«Забывание — это один из самых эффективных способов борьбы с насилием для ребенка <…> Взрослому может казаться, что у него нет воспоминаний об инцесте, но при этом часто возникают чувства и реакции, позволяющие предположить, что на самом деле они есть. Для того чтобы признаться себе: “Я подверглась сексуальному насилию в детстве”, — не нужно иметь воспоминание настолько четкое, чтобы оно могло быть представлено суду» ((42), цит. по: (25)).

Если мы говорим о FMS (False Memory Syndrome, или синдром ложной памяти), то, кроме указания на его существование, что само по себе принципиально важно в диагностической ситуации, необходимо поставить вопрос о сюжете.

Синдром этот должен быть дифференцирован со следующими состояниями.

1. Ложная память на фоне амнезии/парамнезии (вопрос, можно ли говорить о ложной памяти у психотических больных, остается дискутабельным). Важно подчеркнуть: как указывалось в литературе, синдром ложной памяти у больных шизофренией развивается реже, чем у здоровых, что, по мнению исследователей, связано с нарушениями на уровне семантической памяти (60). Для нас этот факт принципиально важен, поскольку может свидетельствовать о возможном механизме развития бреда.

2. Симуляция/вранье.

Попытаемся проиллюстрировать эти положения на клинических примерах.

Клинический пример 1

Пациентка Ф., 22 года. Росла и воспитывалась в ультрарелигиозной многодетной семье. Четвертая из семи детей. Младший брат страдает синдромом Дауна. Другой известной наследственной патологии нет. До 12 лет характеризует себя как тихий и послушный ребенок. В школе училась хорошо. В возрасте 13–14 лет начались изменения в поведении. Со слов родителей, конфликтовала с ними, практически прекратила учиться, стала убегать из дома, отказывалась выполнять обязательную религиозную обрядность. В возрасте 15 лет убежала из дома на два дня — родители обратились в полицию. В том же возрасте заявила, что хочет уйти из религии и вести светский образ жизни. Это вызвало резкий конфликт с родителями и новый побег из дома. Вела себя провокативно (обрядность, соблюдение праздников), одевалась против правил семьи. Родители отправили ее учиться в интернат для религиозных девочек. Оттуда сбежала через месяц, но потом сама согласилась вернуться — вначале домой, а затем в интернат. В интернате конфликтовала с педагогами, поведение было нарочито провокативным; практически не училась, подбивала других учениц к побегу. С этого времени начала курить, спорадически использовала алкоголь. Употребление наркотиков отрицает. Не имеет постоянного места жительства, ночует у знакомых, часто на улице.

С 17 лет многократные повторные госпитализации в психиатрические стационары. После суицидных угроз с ее стороны была госпитализирована более 30 раз на протяжении четырех лет. В основном доставлялась полицией после того, как заявляла, что отец и его друзья «ловят ее на улице, затаскивают в темный подвал и подвергают групповому изнасилованию, после чего моют ее, уничтожают все улики и выкидывают на улицу». Согласно полицейскому протоколу о расследовании сексуальных преступлений, на протяжении первого года каждый раз проходила гинекологические обследования (более 15 раз за 13 месяцев) в приемном покое. Ни при одном из обследований не было обнаружено следов осуществления полового акта. Отец задерживался и допрашивался полицией неоднократно, но никаких доказательств агрессивного поведения с его стороны найдено не было.

На обследовании в приемном покое заявила, что она, все сестры и братья с раннего детства подвергались неоднократному сексуальному насилию со стороны отца. Объясняет свое протестное поведение невозможностью проживания в семье. Заявила, что подала иск и жалобу против отца, однако отец подкупил полицию, поэтому дело не открывают. Мать и отец пациентки, старшие братья и сестры категорически отрицают эти показания.

В отделении в клинической картине доминировал неустойчивый аффект с резкими колебаниями и с преобладанием дисфорического оттенка, невозможность установить нормальные отношения ни с персоналом, ни с пациентками, демонстративность, негативизм, агрессивное поведение, демонстративные суицидные высказывания и попытки.

Было диагностировано нарушение личности пограничного типа. Получала лечение стабилизаторами настроения и психотерапию.

Катамнез: через четыре года вышла замуж, родила ребенка. С мужем развелась через два года. Отношения с родителями не поддерживает. Работает волонтером. Существует на пособие по инвалидности.

В приватной беседе с врачом рассказала, что истории о насилии со стороны отца и множественные изнасилования придумала для того, чтобы отомстить отцу. Особого раскаяния по этому поводу не испытывает и моральной проблемы не видит.

На этом примере мы видим, что пограничная личность развивает и использует инцестуальный сюжет как выражение внутрисемейного конфликта, без всякой фактической базы.

Клинический пример 2

Молодой человек, 16,5 лет, из ультрарелигиозной семьи. Приведен на консультацию матерью.

В возрасте 13–14 лет, с его слов, перенес сексуальное насилие в религиозной школе со стороны воспитателя. Пытался рассказать об этом родителям и учителям, однако сочувствия и понимания не нашел. После этого замкнулся, стал вести себя агрессивно по отношению к младшим сестрам: трогал и щупал их, пытался обнажить их половые органы и дотронуться до них. Был отправлен в интернат. Там отказывался учиться, большую часть времени проводил в постели. Резко снизил функционирование. Был проконсультирован психиатром. Выставлен диагноз: «депрессивное расстройство». В течение полутора лет получал интенсивное антидепрессивное лечение плюс Андрокур (cyproterone acetate) (!) для подавления сексуального драйва.

При осмотре категорически отрицает, что возникало половое возбуждение от прикосновения к сестрам. Объясняет свое поведение тем, что до сегодняшнего дня не получил ожидаемой им помощи ни от семьи, ни от учебного заведения. Понимает запретность своего поведения. Признаков клинической депрессии не обнаружено. Лекарственное лечение остановлено. Направлен на психотерапию.

Катамнез через 6 месяцев: значительное улучшение состояния. Учится, работает. По словам семьи, не отмечалось никаких поведенческих нарушений. Настроение ровное, есть хорошее понимание своих проблем. Нет признаков аффективного нарушения.

Этот пример — суть псевдоинцестуального поведения как выражения внутреннего конфликта и протеста. Ошибочный диагноз «депрессия», поставленный врачом без глубокого понимания причин личностного конфликта, привел к абсолютно неприемлемому, с нашей точки зрения, лечению препаратом для подавления сексуального драйва.

В нашем контексте, согласно теореме Томаса, на фоне синдрома ложной памяти начинает развиваться эпидемия жалоб на перенесенное в детстве сексуальное насилие. Последствием такой уверенности является, с одной стороны, принятие роли жертвы (псевдовиктимизация); с другой — объяснение всех своих психологических причин и жизненных проблем данным событием; с третьей что совсем не редкость, судебные процессы над виновником (истинным или воображаемым).

Ранее мы говорили о широко распространенном инцестуальном сюжете как об одном из условий возникновения эпидемии инцестуальных жалоб. Но абсолютно понятно, что только этим объяснить такую эпидемию невозможно. Что же требуется еще?

Бытование и использование инцестуального сюжета в массовом сознании; (не)осознанное признание его этиологическим фактором как медицинским сообществом, так и широкой публикой; следующее отсюда понимание об освобождении от личной ответственности; появление выгоды (юридической, финансовой, и психологической) от использования сюжета.

И снова мы видим двойную реализацию этого сюжета: как отмечал Левинтон, с одной стороны, «исполнение», с другой — «ложное обвинение».

II. Sexual Addiction и псевдостигматизация

Сюжет сексуальной аддикции, как и сюжет эдипальный, может быть соотнесен с древними сюжетами о гиперсексуальных способностях мифических героев — обычно через описание гипертрофированных половых органов 168. Укажем лишь на некоторые (как и выше, используя классификацию Ю. Березкина) (5).

1. Существа и предметы из отрезанных гениталий: «Огромные гениталии персонажа отрезаны (обычно разрезаны на части), выброшены, превращаются в змей или другие существа или предметы».

2. «Кто-то крадет с поля хлопок; человек подстерегает двух женщин; это сестры Луна и Утренняя Звезда; Луна советует взять сестру, но он хочет Луну; после совокупления его пенис вырастает, он носит его в корзине; ночью пенис ползает к женщинам; отец одной девушки отрубает его, когда тот проникает в дыру в стене; отрезанная часть превращается в амфисбену, живет в термитнике; вариант 2: Луна просит перед совокуплением положить пенис в корзину; оттуда он ползет к ней; вариант 3: пенис ползет до неба, там совокупляется с Луной; человек отрезает его себе, умирает; вариант 4: каждая девушка и женщина, к которой приползает пенис, отрезает кусок; куски превращаются в змей; вариант 5: сперва человек, затем его жена отрубают от пениса куски; из них получается множество змей». Распространение — Боливия.

3. «Пенис трикстера растет из земли: Две женщины идут на пляж за водой; мужчина делает топор, приглашает их к себе, получает отказ; зарывается на пляже в песок, выставляя пенис; обе женщины, отталкивая друг друга, совокупляются; на третий день решают забрать “палку” с собой, вырывают обманщика; тот убегает и дразнит их». Распространение — Меланезия, Субарктика.

4. «Чудовищный пенис — все женщины селения совокупляются на огороде с выступающим из земли пенисом; все беременеют; мужчины следят за ними, отрезают пенис; узнав об этом, женщины скрываются в отверстии в земле; птицы сообщают об этом мужчинам; те вскоре прекращают преследование». Распространение — Северные Анды, Арктика, Западная Амазония и др.

5. «Прыгающий пенис. Живой пенис — опасное существо, нападающее на людей». Распространение — Западная Африка. Южная Азия. Западная Сибирь.

6. «Пенис-мост. Огромный пенис служит мостом». Распространение — Южная Азия. Монголия, Тайвань.

Сюжет о гиперсексуальности может сливаться и с сюжетом об
инцесте:

«Вечный голод мифологического трикстера выражается также в сексуальной сфере — отсюда гиперсексуальность трикстера, которая обычно имеет инцестуозную направленность. Используя трюк, Койот и Ворон оборачиваются в людей и совершают благородные поступки, чтобы завести себе жену, а Иктоми просто обманывает несведущую девушку, чтобы овладеть ею» (27).

В славянском фольклоре гиперсексуальность приписывается медведю (37, 38) 169.

«Мистическая литература (в совокупности с фольклором) подчеркивает “гиперсексуальность” Медведя. Образ Медведя становится атрибутом персонифицированной похоти, а в ряде случаев воплощает идею животного уничтожения влюбленного (превращение любовников в белых Медведей в куртуазной поэме Гийома де Палерно, конец XII в.)» (16).

Кроме сюжетной базы, практически все факторы, указанные для эдипова комплекса, играют определенную роль и в возникновении эпидемий сексуальной аддикции.

Sexual Addiction. Подобное сексуальное поведение может встречаться в рамках психоза (императивные галлюцинации), органических мозговых нарушений (типа лобного синдрома), нарушений личности и т. п. Выделение его в самостоятельную нозологическую единицу с середины 1970-х годов XX в. именно с упором на аддикцию привело к широкому распространению такого диагноза (33, 43, 54, 49, 61 и др.). Публика восприняла новую болезнь с радостью и восторгом (55, 62).

Клинический пример 3

В клинику обратился мужчина, 23 года, из ультрарелигиозной семьи. Пришел по настойчивому требованию жены, утверждавшей, что муж страдает сексуальной аддикцией и ему требуется немедленное лекарственное лечение.

Пациент — учащийся ешивы (религиозного учебного заведения). Рос и воспитывался в религиозной семье. Женат. Двое детей. Сам обследуемый — средний из девяти детей. Отрицает душевные заболевания в семье. Себя характеризует как веселого, общительного, открытого человека. Всегда окружен друзьями, любит пошутить. Учился хорошо, но не блестяще.

В возрасте 15–16 лет начал онанировать. Стеснялся этого. В возрасте 17–18 лет имел эпизодические гомосексуальные контакты в религиозном полузакрытом учебном заведении, в основном ограничивающиеся совместным возбуждением половых органов. Полноценный гомосексуальный акт отрицает. Женился в 19 лет на девушке своего круга по сватовству, принятому в общине. Жена придерживается более строгих религиозных взглядов, чем он. Правила требуют воздержания от любых половых контактов в период женской нечистоты. В последние два года чувствовал, что не может удержаться и полностью проконтролировать сексуальный драйв. Требовал от жены осуществления половых актов и в запрещенные дни («нида» на ивр.). После отказа жены был озлоблен, раздражен, кричал на нее. Появилась мысль пойти к проститутке, однако удержался, понимая греховность такого желания.

При клиническом интервью никаких отклонений не выявлено. Имеет стандартную гетеросексуальную ориентацию. Есть понимание своих потребностей и сексуальных потребностей жены. Рекомендована семейная терапия.

На наш взгляд, данный пример является иллюстрацией неправильного восприятия нормального сексуального поведения одним из супругов как патологического — лишь на основании несоответствия сексуального поведения определенным культурным нормам. В нашем случае это несовпадение понимания границ разрешенного и перевод «неразрешенного» в «болезненное». Подобная трансформация неприемлемого в болезненное, без сомнения, служит определенным защитным механизмом, помогающим хотя бы частично снять стрессовую ситуацию.

Ни один из приведенных клинических примеров, конечно, не свидетельствует об отсутствии случаев инцеста или необузданного сексуального поведения, а лишь подтверждает необходимость выработки критериев для постановки диагноза и предупреждает врачей об осторожности при контакте с такими обследуемыми.

Диагностические критерии сексуальной аддикции неоднократно описаны в литературе (12, 50), и мы не будем к ним возвращаться. Говоря об аддикции любого типа (в основном об аддикциях нехимического плана — таких, например, как игромания, интернет-зависимость, любовная аддикция и т. п.), а тем более аддикции сексуальной, мы не должны упускать из виду наличие или отсутствие осознанного страдания от своего поведения (критерий эгодистонность/эгосинтонность) и желания избавиться от него. Без этих двух критериев все остальные теряют смысл и аддикция из клинического синдрома превращается в тип социально осуждаемого поведения. Нам кажется, что именно в подобных случаях проявляется необходимость в градуировании симптомов по важности (весу).

Рассматривая истории о сексуальной аддикции (по структуре их можно сравнить, например, с рассказами о похищении людей инопланетянами или современными рассказами о вампирах) наших пациентов, хочется обратить внимание на явление, которое можно обозначить как перевернутую самостигматизацию, или псевдостигматизацию, когда клиент самоназывает себя страдающим, например от аддикции, для (само)оправдания недопустимого поведения. В отличие от симуляции, в этом случае отсутствует стремление получить вторичную выгоду, но есть самоназывание с целью избежать социальной ответственности. В отличие от синдрома Мюнхгаузена, здесь нет желания получить роль больного, поскольку сам пациент себя больным не считает (и это сближает псевдостигматизацию с симуляцией).

Дополнительными критериями, позволяющими отличить псевдостигматизацию от симуляции, можно считать:

a) нарратив об аддикции, базирующийся на истории о реальном сексуальном поведении, что сближает такое поведение с аггравацией;

b) аффект при обследовании чаще повышенный, но никогда не депрессивный;

c) отсутствие эгодистонности;

d) полное осознание обследуемым, что то, что он сам называет патологией и болезнью, на самом деле патологией не является. То есть рассказ не о реальной (в глазах обследуемого) болезни, а болезни выдуманной.

Клинический пример 4

Пациентка Р., 38 лет, замужем второй раз. Принадлежит к умеренно религиозной сефардской группе. Соблюдает традиции. Мать троих детей, работает продавщицей в галантерейном магазине. Направлена на психиатрическое обследование психотерапевтом, проводящим семейную психотерапию, с вопросом, страдает ли пациентка какой-либо сексуальной перверсией.

На обследовании Р. с первых слов заявила, что страдает от тяжелой сексуальной аддикции и пришла подтвердить свой диагноз у врача. Уже год посещает группу анонимной помощи для людей, страдающих данным нарушением, и очень довольна поддержкой, которую там получает. В процессе обследования с во­-
одушевлением рассказала, что в последние годы на фоне ухудшающихся отношений с мужем (из-за его наркомании и агрессивного поведения) вступила в интимные отношения с соседом по дому. На вопрос врача, почему она считает, что это есть сексуальная аддикция, ответила, что так ей объяснили в группе поддержки и психотерапевт. Видя скептицизм врача в отношении ее заявлений, стала усиливать свой рассказ, добавляя в него все новые и новые шокирующие детали. Уточнила, что устраивает сексуальные оргии с соседями, а в последнее время с радостью включила в свои действия и мужа. После успешных сексуальных игр почувствовала все возрастающее сексуальное желание и впервые испытала оргазм. С ее слов, сексуальный опыт раскрыл в ней женщину. Теперь она понимает, что в детстве и в и семейной жизни недополучила любви и тепла.

В беседе с мужем получена другая информация. С его слов, отношения в семье ухудшились в последнее время из-за крайне неустойчивого эмоционального состояния жены. Рассказал, что супруга вначале упрекала его в половой слабости (что, по его мнению, абсолютно не соответствует действительности), а затем в том, что он плохо материально обеспечивает семью. С его слов, никаких измен со стороны жены не было, а есть лишь угрозы, что, если он не даст ей развод, она вступит в половые отношения с другим мужчиной, а это автоматически (по религиозным правилам) сделает ее запрещенной мужу и приведет к немедленному разводу. Категорически отрицает, что вместе с женой когда-либо участвовал в оргиях.

На вопрос, хочет ли она, чтобы врач помог ей снизить драйв, ответила категорическим отказом, мотивируя это тем, что новое для нее поведение значительно улучшило ее частную и семейную жизнь. Просит помощи только от перепадов настроения и состояний «депрессии», но отлично понимает, что ее поведение противоречит нормам и традициям этнокультуральной группы, к которой она принадлежит. Группа же взаимопомощи является для нее единственной социальной средой, где ее любят, уважают и безоговорочно принимают ее истории за чистую монету.

На обследовании не выявлено никакого элемента сексуальной аддикции. Обследуемая направлена на психотерапию и поддерживающую терапию карбамазепином в качестве стабилизатора настроения.

Заключение

Мы попытались наметить пути превращения мифа/текста в синдром и обозначить некоторые механизмы, позволяющие ему приобрести высокую частоту и социальную значимость. При этом надо подчеркнуть, что путь этот многоэтапный. Первый этап завершился тогда, когда синдром был назван и обозначен Зигмундом Фрейдом более ста лет тому назад (35, 36). С этих пор «эдипов комплекс» сам стал медицинским, психотерапевтическим и культурным термином, фактором и фактом, открыв тем самым широкий путь для его распознавания и диагностирования.

Нас не интересует реальность эдипова комплекса, как не интересует реальность Эдипа (или что является денотатом этого имени собственного 170). «Эдипа» не было. Был и есть миф, созданный мифологическим мышлением совсем в другую эпоху, столь же непонятную нам, как и чарующую. Поэтому наши фразы «Эдип не знал», «Эдип страдал» не могут быть прочитаны буквально. «Эдип» как мифологический герой или герой трагедии знанием не обладает. А «обладает» только тем (знанием), которое вкладывает в него создатель (первобытное, коллективное, мифическое мышление) или автор античной трагедии. Мы же воспринимаем это знание и страдание и интерпретируем через текст.

Существует модель эдипова поведения, описанного Фрейдом. Есть множественные интерпретации историков, эллинистов, филологов. Но для психиатрии Эдипа нет, а есть только название комплекса, довольно случайно соединенное с именем мифологического героя.

Вопрос об эдипальном комплексе позволяет нам рассмотреть проблему влияния мифа/легенды/сюжета на формирование дву­единого комплекса: с одной стороны, обозначение болезни медицинским сообществом, а с другой — механизм восприятия и использование социумом и индивидуумом.

Мы знаем об универсальном культурном запрете 171 и вместе с этим видим широкое распространение древнего сюжета и возможное его влияние на поведение. Подобные явления рассматриваются в социологии через теорию остенсии/протоостенсии (рroto-ostension) (47), предполагающую, что человек черпает сюжет из легенды, но утверждает, что это его собственный опыт. На высоте общественной тревоги может возникнуть моральная паника, в нашем контексте как моральная паника вокруг сатанинских сект, практикующих инцест. Такие примеры известны в истории 172.

«Литература хранит в структурированном виде определенные модели поведения, а случаи из “реальной жизни” осваиваются словесностью не в последнюю очередь в той мере, в которой они подтверждаются литературными схемами» (23).

Одним из общих элементов, объединяющих миф и сообщения пациентов о сексуальной травме, является их нарративность. Это, с одной стороны, позволяет рассматривать такие рассказы по законам нарратива, а с другой — порождает к ним определенное недоверие со стороны интервьюера. Действительно, большую часть (а иногда и всю) информации о таких событиях диагност получает из сообщения «о явлении». Психиатрию часто упрекают в невозможности верифицировать рассказ обследуемого. Подобное же критическое отношение к нарративу пациента лежит в основе уверенности симулянта, что симулировать психотический симптом или даже болезнь совсем не сложно.

Современная эпоха постмодернизма со своим углубленным отношением к знаку, языку и дискурсу стала различать такие ранее слитые концепты, как «Медик»/«Врач», «Болезнь»/«Страдание», «История»/«Прошлое», «Факт»/«Событие». В эту же парадигму можно поместить разделение понятий «Пол»/«Гендер» 173.

И если, рассматривая «Эдип» как имя человека и концепт «эдипов комплекс» как синдром, мы говорим о гендерных и половых аспектах психиатрии, можно попытаться встроить оба этих термина в подобную парадигму.

На наш взгляд, вспышка инцестуальных и сексуально-аддиктивных нарративов/жалоб является следствием нескольких важных факторов современной эпохи, а именно:

а) разделения понятий гендер/пол как в сознании коллектива, так и в (под)сознании индивидуума;

в) доминирования «гендера» над «полом» в том смысле, что социокультурный компонент стал преобладающим и главенствующим, отодвинув биологический компонент на второй план, особенно в случае реализации перешедшего в сознание архаического мотива;

с) доминирования текста/дискурса в реальной жизни и уравнивания события и рассказа о событии.

«Психотерапевты отказываются признать ответственность за всплывающие воспоминания, которые на поверку могут оказаться ложными. Аргумент таков: не важно, происходил ли в жизни вспомнившийся во время сессии эпизод, самое главное, что он репрезентирует «внутреннюю правду» субъекта» (25).

d) явления, которое мы можем обозначить как «медикализация снизу», — ситуация, когда публика, а не врачи использует медицинскую парадигму для объяснения и маркирования определенных типов поведения, причем мотивы могут быть совершенно разными.

Говоря об инцестуальном поведении, нужно различать как минимум два вида сексуального поведения: пол/секс (то есть сексуальное поведение в рамках концепта «пол») и гендер/секс (то есть сексуальное поведение в рамках концепта «гендер»). Связка пол/секс отражает биологические элементы, то есть секс только как акт для продолжения рода. В случае гендер/секс мотива продолжения рода не существует в принципе. Примером такого поведения может служить Sexual Surrogate Partner Therapy (52), где секс является лишь частью терапевтической процедуры и абсолютно не направлен на продолжение рода. Проще говоря, мы должны понять смысл действия и его контекст прежде, чем диагностируем его. В этом и состоит суть антропологического подхода.

Так, например, становится понятным, что в случае пол/секс генетическая опасность имбридинга играет определенную роль, а в связке гендер/секс, то есть там, где половой акт не направлен на продолжение рода, генетические тормоза никакой роли не играют, поскольку потомства в результате нет. Поэтому, например, случаи инцеста с рождением ребенка столь редки и несопоставимы по числу со случаями реального инцеста. Аналогично этому, случаи/рассказы о беременности в результате инцеста гораздо более редки, чем случаи/рассказы об инцесте.

С этой же позиции можно рассматривать и сексуальную аддикцию. В связке пол/секс такое поведение имеет/дает генетические преимущества — наиболее широкое распространение своих генов в популяции, а с точки зрения гендерного — преимущество социального рода — «альфа-самцовое» поведение, или содержание гарема.

Необходимо отметить и еще один важный, на наш взгляд, момент. Выше мы говорили, что в мифологии нередко встречается мотив гиперсексуальности. Однако в таких сюжетах нам ни разу не приходилось видеть хотя бы самый ничтожный намек на эгодистонность/аддиктивность. На наш взгляд, это показывает, что «обсессивная добавка» возникла гораздо позднее, а именно с выделением обсессии как феномена психиатрии.

Какие же факторы дают столь широкое распространение мифа сегодня?

1. Широкая укорененность мифа/сюжета в культуре и массовом сознании, позволяющая, например, обнаружить эдипальное поведение (без кавычек) даже в животном мире (см., например, описание «эдипального» (!) поведения у тюленей (64)).

2. Постмодернистская ситуация (поддержанная и выраженная массмедиа) отождествления текста и действительности, события и рассказа о событии и уравнивания их онтологического статуса. Достаточно, например, посмотреть критерии PTSD в DSM V, где указано, что необязательно быть непосредственным участником травмы — достаточно стать свидетелем ее или слышать про нее: «Exposure to trauma can occur either by direct or indirect confrontation with extreme trauma» (45) 174.

Мы не хотим сказать, что сюжет/дискурс однозначно детерминирует поведение, хотя и такие случаи имеют место. Примером может служить нежелание или запрет на распространение информации о способах совершения преступления в уголовной хронике или подобный же запрет на информацию о способах употребления наркотиков. Такой запрет базируется на предположении, что подобное сообщение может подтолкнуть и подсказать пути опасного или криминального действия другим лицам.

Но подчеркнем снова: взаимоотношение между сюжетом и типом коллективного, а тем более индивидуального действия, особенно сюжетом мифологическим, остается более сложным и непредсказуемым, учитывая его часто бессознательную природу.

Возможно, здесь мы можем использовать понятие «культурный императив», объединяющее поведенческие и литературные стереотипы:

«Под культурным императивом понимаем определенный набор пропозиционных постоянных, определяющий базовые модели поведения социума и формирующий область поэтико-литературных стереотипов» (3).

Мы досконально не знаем, почему инцест плох, но действуем и говорим/рассказываем об инцесте по правилу культурного императива.

Мы знаем (часто неосознанно), что гиперсексуальность не поощряется обществом, но, с другой стороны, она же одновременно может быть частью высокого гендерного статуса (например, альфа-самец). И тут культурный императив на личностном уровне работает иначе. Он не подавляет поведение, а лишь по необходимости определяет дискурс оправдания, встраивая его в дискурс болезни.

В завершение необходимо сказать, что знания о сюжетах и мотивах, сколь бы древними они ни были, не помогут верифицировать рассказ больного, но, возможно, позволят врачу понять пути формирования такого нарратива и некоторые (под)сознательные мотивационные механизмы.

Можно предположить, что «сюжет о ложном инцестуальном обвинении», о котором мы говорили выше, является путеводным для сомневающихся врачей, тогда как сюжет об истинном инцесте остается уделом врачей и психоаналитиков, безоговорочно принимающих рассказ пациента.

Предписанное же культурой знание (даже неосознанное или архетипическое) мифологического мотива вкупе с социальным/культурным императивом в определенный момент порождает вспышку соответствующего поведенческого паттерна, а за ней и эпидемию псевдопсихиатрических жалоб. Именно это и произошло в последние 50 лет в области сексуального поведения.

Литература

1. Абрамян Л. А. Первобытный праздник и мифология. Ереван, Изд-во АН АрмССР, 1983.

2. Адоньева С. Б. Дух народа и другие духи. СПб.: Пальмира, 2016.

3. Адоньева С. Суженый-ряженый-animus-бес… / Мифология и повседневность: Гендерный подход в антропологических дисциплинах. Материалы научной конференции, 19–21 февраля 2001 года. СПб.: 2001. С. 188–209.

4. Арктическая энциклопедия: в 2 т. Т. 1. Ительмены. М.: Паулсен, 2017.

5. Березкин Ю. Е. Тематическая классификация и распределение фольклорно-мифологических мотивов по ареалам. Режим доступа: http://starling.rinet.ru/cgi-bin/response.cgi?root=%2Fusr%2Flocal%2Fwww%2Fdata%2Fberezkin&morpho=0&basename=%5Cdata%5Cberezkin%5Cberezkin&first=61 (дата обращения: 10.01.2022).

6. Березкин Ю. Е. Фольклорно-мифологические параллели между Западной Сибирью, северо-востоком Азии и Приамурьем — Приморьем (к реконструкции раннего состояния сибирской мифологии) // Археология, этнография и антропология Евразии. 2006. № 3 (27). С. 112–122.

7. Бурыкин А. Эдип в свете этнографии. Хантыйские сказки и древнегреческий миф // Вестник Угроведения. 2014. № 3 (18). С. 17–27.

8. Виртц У. Убийство души. Инцест и терапия. М.: Когито-Центр, 2014.

9. Гринцер Н. Миф о страдающем герое. Эдип и его мифологическая история // ΠΟΛΥΤΡΟΠΟΝ. К 70-летию Владимира Николаевича Топорова. М., 1998. С. 378–395.

10. Гринцер Н. Главная греческая трагедия. Содержание шестого эпизода из курса Николая Гринцера «Театр Древней Греции». Режим доступа: https://arzamas.academy/materials/1005 (дата обращения: 10.01.2022).

11. Гуревич А. Позиция вненаходимости / Одиссей: Человек и история. М.: Наука, 2005. С. 122–130.

12. Егоров А. Нехимические зависимости. СПб.: Речь, 2007.

13. Ениколопов С. Н., Хвостова Е. С. Взгляды на инцест в контексте разных культур и традиций. Современное состояние проблемы // Электронный журнал «Психологическая наука и образование». 2012. № 2. Режим доступа: http://psyedu.ru/files/articles/psyedu_ru_2012_2_2891.pdf (дата обращения: 23.01.2022).

14. Зислин И. К вопросу о фабуле, сюжете и тематике бреда // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. 2017. Т. XLIX. Ч. 1. № 3. С. 85–91 // Т. XLIX. Ч. 2. № 4. С. 55–62.

15. Зислин И. Психопатология и антропология: Тезисы доклада // V Научно-практическая конференция с международным участием «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии», посвященная памяти профессора И. Я. Гуровича. IV Школа молодых психиатров Санкт-Петербурга. СПб., 2018. Режим доступа: https://independent.academia.edu/JosefZislin (дата обращения: 23.01.2022).

16. Иванов В. В., Топоров В. Н. Медведь / Мифы народов мира: в 2 т. второе издание. Т. 2. М.: Большая Российская энциклопедия, 1997. С. 128–130.

17. Климова М. К истории «Эдипова сюжета» в русской литературе // Вестник ТГПУ. Сер. «Гуманитарные науки (филология). 2006. № 8 (59). С. 60–67.

18. Краюшкина Т. Мотив инцеста в русских народных волшебных сказках и балладах. Режим доступа: http://textarchive.ru/c-1038954.html (дата обращения: 17.01.2022).

19. Левинтон Г. А. К проблеме изучения повествовательного фольклора // Типологические исследования по фольклору. Сборник статей памяти В. Я. Проппа. М.: Главная редакция восточной литературы издательства «Наука», 1975. С. 303–319.

20. Мелетинский Е. М. Об архетипе инцеста в фольклорной традиции (особенно в героическом мифе) // Фольклор и этнография. У этнографических истоков фольклорных сюжетов и образов. Л.: Наука, 1984. С. 57–62.

21. Мердок Дж. Социальная структура. М.: ОГИ, 2003.

22. Мертон Р. Самоисполняющееся пророчество (Теорема Томаса). Режим доступа: https://socioline.ru/pages/r-merton-samoispolnyayuscheesya-prorochestvo-teorema-tomasa (дата обращения: 19.01.2022).

23. Неклюдов С. Ю. Жена, сданная в аренду / Мифология и повседневность: Гендерный подход в антропологических дисциплинах. Материалы научной конференции, 19–21 февраля 2001 года. СПб., 2001. С. 209–232.

24. Нешина А. Старинная и новая русская народная баллада: преемственность и новация // АКД. М., 2007.

25. Нуркова В. В. Свершенное продолжается: Психология автобиографической памяти личности. М.: Изд-во УРАО, 2002.

26. Падучева Е. Семантические исследования (Семантика времени и вида в русском языке; Семантика нарратива). М.: Школа «Языки русской культуры», 2011.

27. Платицына Т. Животные-трикстеры в мифологии североамериканских индейцев // Вестник Бурятского государственного университета. 2016. № 2. С. 201–208.

28. Пропп В. Эдип в свете фольклора / Пропп. В. Я. Фольклор и действительность. Избранные статьи. М.: Наука, 1976. С. 258–
299.

29. Путилов Б. Н. Исторические корни и генезис славянских баллад об инцесте // VII Международный конгресс антропологических и этнографических наук. М.: Наука, 1964. С. 9.

30. Рубин Г. Обмен женщинами: Заметки о «политической экономии» пола // Хрестоматия феминистских текстов. Переводы. СПб.: Изд-во «Дмитрий Буланин», 2000. С. 89–140.

31. Руднев В. П. Прочь от реальности: Исследования по философии текста. М.: Аграф, 2000.

32. Рюмке Х. Невротические «дублеры» человеческого страдания (Если бы царь Эдип страдал эдиповым комплексом, то его судьба была бы не трагедией, а историей болезни) // Независимый психиатрический журнал. 2018. № 2. С. 28–32.

33. Смирнов А. Базовые психологические компоненты аддиктивного поведения в структуре интегральной индивидуальности // АДД. Екатеринбург, 2015.

34. Спринц А. Исторические личности сквозь призму психиатрии. СПб.: СпецЛит, 2016.

35. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции 1–15. СПб.: Алетейя, 1999.

36. Фрейд З. Толкование сновидений. М.: Азбука-аттикус, 2014.

37. Чеснов Я. Мимесис или метателесность? Режим доступа: https://iphras.ru/uplfile/root/biblio/bioeth/bioeth_4/13.pdf (дата обращения: 29.01.2022).

38. Цыкалов Д. «Русский медведь» в европейской карикатуре второй половины XIX — начала XX века / «Русский медведь»: История, семиотика, политика. М.: Новое литературное обозрение, 2012.

39. Энгельс Ф. Происхождение семьи, частной собственности и государства / Маркс К., Энгельс Ф. Избранные произведения. В 3 т. Т. 3. М.: Политиздат, 1986.

40. Ярхо В. Н. «Эдипов комплекс» и «Царь Эдип» Софокла // Вопросы литературы. 1978. № 10. С. 189–213.

41. Archibald E. Incest and the Medieval Imagination. Oxford University Press, 2001.

42. Bass E., Davis L. The Courage to Heal: A Guide for Women Survivors of Child Sexual Abuse. (3rd. ed). N.Y., 1994.

43. Bancroft J. Sexual Addiction / Principles of Addiction Comprehensive Addictive Behaviors and Disorders Vol. 1 / Peter Miller Editor in Chief. Elsevier Science & Technology, 2013. P. 855–861.

44. Bernstein D. False Memories: The Role of Plausibility and Autobiographical Belief // Handbook of Imagination and Mental Simulation. by Keith D. Markman (Editor), William M. P. Klein (Editor), Julie A. Suhr (Editor). Psychology Press, 2009. P. 89–102.

45. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5. APA. 2013.

46. Draaisma D. Forgetting: Myths, Perils and Compensations. Yale University Press, 2015.

47. Ellis B. Satanic Ritual Abuse and Legend Ostension // Journal of Psychology and Theology. 1992. Vol. 20. No. 3. P. 274–277. Режим доступа: https://doi.org/10.1177/009164719202000324 (дата обращения: 23.01.2022).

48. Garg N. Incest in Greek Mythology: Psychological and Sociological Aspects Today // International Journal of English Language, Literature and Humanities. 2015. Vol. 3. No. 2. P. 427–438.

49. Gold S., Heffner S. Sexual addiction: Many conceptions, minimal data // Clinical Psychology Review. 1998. Vol. 18. Issue 3. P. 367–381.

50. Goodman A. Sexual Addiction Update Assessment, Diagnosis, and Treatment // Psychiatric Times. 2009. Vol. 15. No. 10.

51. Inbreeding, Incest, and the Incest Taboo: The State of Knowledge at the Turn of the century / Ed by Arthur P. Wolf. Stanford University Press, 2005.

52. Freckelton I. Sexual Surrogate Partner Therapy: Legal and Ethical Issues // Psychiatry, Psychology and Law. 2013. Vol. 20. Issue 5. P. 643–659. Режим доступа: https://doi.org/10.1080/13218719.2013.831725 (дата обращения: 23.01.2022).

53. Kaplan R., Manicavasagar V. Is there a false memory syndrome? A review of three cases // Compr. Psychiatry. 2001. Vol. 42. No. 4. P. 342–348.

54. Karila L., Wéry A., Weinstein A. et al. Sexual Addiction or Hypersexual Disorder: Different Terms for the Same Problem? A Review of the Literature // Curr Pharm Des. 2014. Vol. 20. No. 25. P. 4012–4020. doi: 10.2174/13816128113199990619.

55. Klein M. Sex Addiction: A Dangerous Clinical Concept // Electronic Journal of Human Sexuality. Volume 5. August 20. 2002. Режим доступа: http://www.ejhs.org/volume5/SexAddiction.htm (дата обращения: 19.01.2022).

56. Leavitt G. Tylor vs. Westermarck: Explaining the Incest Taboo // Sociology Mind. 2013. Vol. 3. No. 1. P. 45–51. DOI: 10.4236/sm.2013.31008

57. Levi-Strauss С. The Elementary Structures of Kinship. Beacon Press, 1969.

58. Loftus E. Recovered Memories // Annu. Rev. Clin. Psychol. 2006. P. 469–98.

59. Merton R. The Thomas Theorem and The Matthew Effect // Social Forces. 1995. Vol. 74. Issue 2. P. 379–424.

60. Ragland J., Paz-AlonsoSilvia P., Bunge S. et al. Reduced false memory in schizophrenia the benefit of semantic processing failures // Schizophrenia Research. 2008. Vol. 102. No. 1. P. 126–126. DOI: 10.1016/S0920–9964(08)70382–7

61. Rosenberg K. P., Carnes P. O’Connor. Evaluation and treatment of sex addiction // J Sex Marital Ther. 2014. Vol. 40. No. 2. P. 77–91. DOI: 10.1080/0092623X.2012.701268

62. Steele V. R., Staley C., Fong T. et al. Sexual Desire, not Hypersexuality, is Related to Neurophysiological Responses Elicited by Sexual Images // Socioaffect Neurosci Psychol. 2013. Vol. 16. No. 3. P. 1–12. DOI: 10.3402/snp.v3i0.20770

63. Vernant J.-P. Oedipe sans complexe // Année. 1967. No. 4. P. 3–20.

64. Wege M. et al. Oedipus complex in an Antarctic fur seal pup? // J Ethol. 2011. Vol. 29. No. 3. P. 505–507.

Лечение без диагноза и диагноз без лечения 175

Ведь хотим мы себе в этом сознаться или нет,

но симптом — это действительно метафора,

и шутки шутками, а желание — это и в самом

деле метонимия.

Жак Лакан

Попробуем отойти от непрекращающихся споров в психиатрии по поводу классификаций и перейти к вопросам более существенным. На наш взгляд, дебаты вокруг преимуществ и недостатков новых и старых классификаций не имеют никакого практического значения, поскольку не отражают нового клинического понимания. Классификации могут быть более или менее полезными, но не являться правильными или неправильными.

Обратимся к одному из главных, но плохо сформулированных вопросов теоретической психиатрии: как реальность, стоящая за текстом/нарративом, понимается и описывается психиатрами и как, в противоположность им, — психоаналитиками.

Для начала попробуем определить центральное различие психиатрического и психоаналитического подходов. Не будем рассматривать их с точки зрения философии — попытаемся оттолкнуться от практики. На наш взгляд, здесь можно выделить один существенный момент: в психоанализе нет симуляции, а в психиатрии симуляция существует. Приняв это положение за основу, постараемся вычленить принципиальные различия обозначенных выше подходов.

Прежде всего попробуем найти параллели/аналогии названных явлений. На наш взгляд, наиболее удачной аналогией противопоставления психотерапевтического и психоаналитического подходов является спор историков и антропологов об интерпретации исторической реальности и ее правильном описании. Для историка восстановление исторических фактов, «так, как они имели место на самом деле», — основная задача 176. Напротив, антропологический подход подразумевает не восстановление реальных фактов, а изучение того, как в сознании людей или целых поколений реальные или выдуманные явления возникали, развивались и преломлялись. Поэтому, например, анекдот, слух, городская легенда, быличка, сюжет массового страха для историка не имеют такого большого значения, поскольку они, скорее, искажают реальный ход событий, чем достоверно повествуют о нем. Для социального антрополога весь подобный исторический «мусор» становится наиболее надежным источником восстановления культурной истории. «Легенда не просто отражает реальность, но позволяет человеку (рассказчику или слушателю) совершить некоторую “работу” с этой реальностью, артикулируя наличие проблем или символически решая» (1).

В указанном случае мы можем усмотреть немало полезных аналогий и сделать следующие предположения: а) психиатр и психоаналитик занимаются именно историей; б) и психиатр, и психоаналитик заняты историей индивидуальной (микроисторией); в) и психиатр, и психоаналитик опираются на разные источники и по-разному их интерпретируют; г) эти источники разнятся именно в силу их субъективной правильности и значимости для исследователя/терапевта.

Развивая эту мысль, можно сказать, что психиатр уподобляется историку — для него важно восстановление «правильного расположения событий», рассказ же о событии представляется гораздо менее значимым (ведь рассказчик/пациент может просто выдумать историю или сознательно ее исказить). Недаром в своей каждодневной практике врач пишет «историю» и выступает именно как историк болезни. Обратим внимание, что врач пишет «историю болезни», априори признавая за болезнью, которая, может быть, еще и не обозначена, неясна или даже не существует, абсолютно самостоятельный онтологический статус. В таком контексте болезнь — это произошедшая история. Она существует как бы сама по себе и приобретает центральный доказательный статус. К рассказу о болезни психиатр исходно относится с неявным подозрением, справедливо или несправедливо полагая, что это повествование может искажать «историю истинную». Именно поэтому столь незначительное внимание врач уделяет анализу языка и нарратива пациента.

Психоаналитик же, по определению, должен принимать во внимание и брать из рассказа пациента все, не исключая ничего: оговорки, выдумки, сны (точнее, рассказы о снах), свободные ассоциации, речевые пропуски и т. п. Все «нереальности» и неправильности нарратива и даже нулевой текст (неговорение), по умолчанию, являются ценным материалом для анализа. То есть, исходя из логики нашего сравнения, мы можем уподобить психоаналитика антропологу, для которого важно не столько «что», сколько «как», «почему» и «зачем» всплывает наружу или утаивается в нарративе анализанта.

Подобное разделение (психиатр/психоаналитик и историк/антрополог) позволяет подойти к вопросу о разном отношении к тому, что каждый из них будет считать фактом реальности, стоящим за высказыванием, и, следовательно, к тому, что в дальнейшем станет фундаментом для интерпретации и анализа.

Проведем еще одну аналогию — кино. Представим себе, что в фильме демонстрируется, как герой мечтает о чем-то, вспоминает что-то или видит сон, то есть в процессе съемки перед режиссером стоит задача изобразить на экране некоторое невидимое ментальное действие, некую воображаемую историю, принципиально отличную от хода реального действия, происходившего ранее. Но, убеждая зрителя, что изображенное на экране всего лишь сон или воспоминание, режиссер обращается к тем же актерам, той же массовке, снимает той же камерой, что и при изображении реального действия. По завершении съемки эти кадры будут маркированы именно как рассказ о нереальном через использование иного цвета, звука, темпа или иных монтажных приемов. То есть, говоря проще, техника съемки кинематографического «нереального» принципиально ничем не будет отличаться от техники съемок кинематографического «реального». Таким образом, фильм, оставаясь произведением искусства со всеми его условностями, будет содержать в себе как минимум два уровня изображения реальности: «реальность реальную» и «реальность воображаемую».

В таком контексте зритель становится психиатром, отличающим (в рамках фильма) реальное действие от ментального, режиссера же можно уподобить психоаналитику-демиургу, так как именно для него описываемые явления имеют одинаковую техническую конструкцию и одинаковую сложность воплощения, которую он одновременно и создает (снимая фильм), и выдумывает, и анализирует (во время написания сценария или монтажа). В скобках заметим, что роли иногда меняются: в жизни режиссер может быть зрителем, а зритель — режиссером.

Помещая в центр нашего рассмотрения проблему реальности, мы можем признать, что в психиатрии реальностью/фактом становится лекарство, а не нечетко верифицируемое как самим пациентом, так и врачом состояние пациента. Именно лекарство ощутимо, реально, зримо и опасно как для врача, так и для пациента. Именно действие лекарственного средства мы и пытаемся измерить в клинике. Отсюда проистекает пренебрежение диагнозом и замена его «состоянием». Отсюда появляется новая практика все более широкого применения лекарств off-label use без диагноза.

В противовес этому психоанализ принципиально воспринимает все нарративы больного без членения на «истинные» и «ложные» высказывания и не разделяет событие и рассказ о событии. Любое высказывание отражает состояние, любое высказывание есть знак чего-то более глубокого, неизвестного самому говорящему, которое в конечном счете и должно быть вынесено наружу и проанализировано только с помощью внешнего агента.

Вернемся к первому пункту наших рассуждений. Необходимо сказать, что именно из-за неразделения события и рассказа о событии в психоанализе в принципе не может иметь места симуляция. Для психиатра симуляцией будет именно такая ситуация, в которой рассказ о событии сознательно перевирается в пользу патологии. В сознании врача нарратив не равен событию, не отражает его правильно. По сути, для клинициста опознание и маркирование текста и поведения как симуляционного есть то единственное и уникальное клиническое событие, в котором нарратив пациента и рисунок его поведения соотносятся с реальностью, а не разделяются на симптомы разной степени значимости.

Признавая исходную метафоричность языка и сознания анализанта, психоаналитик довольно быстро переходит на язык метафоры, используя метафоры для описания состояния. Данный процесс, скорее всего, взаимозависим.

Подобный метафорический язык позволяет аналитику с легкостью поставить «метафорический диагноз» или метафорически обозначить страдание (Эрос как ткач, создающий бесконечные сочетания, и как химик, производящий осадки-конденсаты, «психика как фотография», «эдипов комплекс», «мертвая мать», «замороженная любовь», «черная депрессия», «белая тревога», «негативная галлюцинация», «эротическая инвестиция», «дезинвестиционная дыра», «дырявое Я», «воображаемый фаллос», «воображаемый отец», «топливо фантазий» и т. п.).

Проблема заключается в том, что метафорический диагноз, по сути, является, диагнозом сугубо индивидуальным, уникальным и не допускает переноса в другую ситуацию, то есть он неприменим ни к какому иному клиническому случаю. Рутинное же использование подобной диагностической парадигмы происходит от того, что в сознании аналитика формируется не единая метафора, а целая «метафорическая сеть», которую терапевт и применяет стандартно в каждом новом случае терапии.

Подобная метафоричность более всего приближает психоанализ к жанру поэзии и отодвигает его от приземленных медицинских практик 177. Позволим себе здесь сослаться на Р. Якобсона: «В поэзии, например, не существует метонимии, любая смежность всегда и неизбежно в силу своей структуры стиха понимается также как сходство» (2). Метафора как троп может быть повторена, но при повторе она полностью или частично теряет свою оригинальность, яркость и полноту. Метафорический язык терапевта никогда не будет равен языку анализанта, который совершенно необязательно является чисто метафорическим (даже для самого говорящего). Индивидуальная метафоричность языка психотерапевта приводит к необыкновенно широкому спектру терапевтических практик, которые самими авторами порой обозначаются как «авторские» и «уникальные». Причем чаще всего речь идет именно об использовании метафор.

Та же метафорическая природа психоаналитического диагноза имеет не только недостатки по сравнению с диагнозом, основанным на психопатологическом методе, но и безусловные преимущества. И главное преимущество здесь — субъективная успешность и неопровержимость психоаналитического диагноза. Ведь метафора не может быть неуспешной или неправильной, а только более или менее полной, особенно в глазах ее автора. Отсюда следует вывод: психоаналитический диагноз не хуже и не лучше диагноза психиатрического. Он просто другой, и в его основе лежит другой язык.

Можно предположить, что по своему результату успешный метафорический психоаналитический диагноз вполне сопоставим с тем, что в теоретической поэтике обозначается как «реализованная метафора» (3, 4) 178, когда метафора применяется без учета ее фигурального характера в самом прямом ее значении, что часто приводит к комическому результату. То же происходит с метафорическим психоаналитическим диагнозом: возникая в качестве индивидуальной метафоры (метафора понимания у автора), он превращается в метафору универсальную (метафора объяснительная у последователей и эпигонов) и далее эволюционирует в застывшую объяснительную систему, становясь языком описания и полностью теряя свою метафоричность в глазах аналитика. Вместе с этим, создавая метафорический язык, который по определению является языком уникальным и индивидуальным, психоаналитик пытается защитить себя от всякого непонимания 179.

Сравнивая структуру психиатрического и психоаналитического диагнозов, можно заключить, что психиатрический диагноз по своей природе метонимичен, то есть строится на взаимоположении, комбинировании (перечислении) равнозначных симптомов (признаков) 180, в то время как диагноз психоаналитический основан на метафорическом принципе сходства (6).

Придание лекарственному препарату статуса единственно реального актора лечебного процесса способствует тому, что в психиатрии появляются фейковые диагнозы (такие, например, как «синдром хронической усталости» или «множественная личность»). Синдромы, существование которых часто устанавливается по принципу ex juvantibus, можно ошибочно принять за метафорические диагнозы.

Учитывая разную природу двух обозначенных диагностических подходов, попытаемся сравнить метафорические психо­аналитические диагнозы и фейковые диагнозы в психиатрии. Существенная разница между ними проистекает именно из разного отношения к вопросу о реальности. Фейковые диагнозы в психиатрии базируются не на метафорическом тропе, а на ложном понимании врачами сходных симптомов, построенных по принципу метонимии. Логика построения фейковых диагнозов не вытекает из логики общей теории.

Признание метафоричной природы психоаналитического диагноза, на наш взгляд, позволяет полностью нейтрализовать споры о научности или ненаучности психотерапии/психоанализа (7). Метафорический диагноз, основанный на индивидуальной метафоре, может быть лишь предметом спора о более или менее полной и адекватной метафоре, но не о научности этого диагноза. Предметом научного анализа в таком случае должны стать система выбора и система порождения метафоры.

Давайте просто считать психоаналитические описания, основанные на метафорическом диагнозе, художественными произведениями. Как у Афанасия Фета: «Моего тот безумства желал, кто смежал / Этой розы завои, и блестки, и росы; / Моего тот безумства желал, кто свивал / Эти тяжким узлом набежавшие косы» (1887).

Может быть, такой подход спасет нас от излишнего восторга и неоправданного разочарования.

Литература

1. Архипова А., Кирзюк А. Опасные советские вещи: Городские легенды и страхи в СССР. М.: НЛО, 2020.

2. Якобсон Р. Беседа о кино с Адриано Апра и Луиджи Фаччини // Киноведческие записки. 1989. № 4. 1989. С. 48–57.

3. Хан А. Реализованное сравнение в поэтике авангарда (на материале поэмы В. Хлебникова «Журавль»). Режим доступа: https://ka2.ru/nauka/anna_han.html (дата обращения: 26.01.2022).

4. Тарановский К. Очерки о поэзии О. Мандельштама / Тарановский К. О поэзии и поэтике. М.: Языки русской культуры, 2000. С. 13–163.

5. Жирмунский В. М. Поэтика Александра Блока (1923) / В. М. Жирмунский. Теория литературы. Поэтика. Стилистика. Л.: Наука, 1977. С. 205–237.

6. Якобсон Р. Два аспекта языка и два типа афатических нарушений / Теория метафоры. М.: Прогресс, 1990. C. 110–132.

7. Зислин И. К вопросу о научности психотерапии // Неврологический вестник. 2019. № 3. С. 88–90.

К вопросу о научности
психотерапии 181

Пускай он выболтает сдуру

Все, что впотьмах, чудотворя,

Наворожит ему заря…

Все прочее — литература.

Поль Верлен

Настоящая заметка является ответом на статью профессора В. Менделевича «Доказательная психотерапия: между возможным и необходимым» (1). Будучи практикующим психиатром, а не психотерапевтом, позволю себе вмешаться в спор о научности психотерапии, возникший в последнее время.

Коротко говоря, можно выделить три узловых вопроса дискуссии: вопрос о необходимости и возможности применения в психотерапии методов доказательной медицины; вопрос о научности психотерапии и вопрос о взаимоотношении научной психиатрии и не совсем научной психотерапии.

Мы остановимся только на вопросе о научности психотерапии и постараемся сделать это через ее сопоставление с науками гуманитарного круга.

О близости и схожести психотерапии и искусства за последние сто лет писали и говорили неоднократно («психотерапия как искусство», «искусство как катарсис», «поэтика психотерапии» и т. п.). Да и литература ХХ века впитала в себя немало из психоанализа, создав даже отдельную область психоаналитического литературоведения.

И психотерапия, и клиническая психиатрия имеют единый корень — детальное, по сути художественное описание и тончайший разбор индивидуального случая и сделанные на его основе теоретические выводы. Но после психофармакологической революции эти направления разошлись и развивались практически независимо друг от друга. Сегодня психиатры и психотерапевты говорят на разных языках. Более того, в каждой области разные центральные проблемы: для психиатрии — неясность денотата диагноза, для психотерапии — неясность и размытость денотата базовой терминологии.

Позволим себе пунктирно обозначить схожесть психотерапии и литературы.

Литература и психотерапия состоят из текстов и рождаются из них. Психотерапия построена на анализе языка и дискурса. Психотерапию, как и литературу, можно вполне разделить на жанры и течения (романтизм, классицизм, модернизм, авангард и т. д.). Но клиническая психиатрия языка и текста не замечает. Язык лишний для клиники. Победившая психофармакология не текст и не литература, а статистика. Кстати, именно поэтому так легко ее воспринимать на иностранном языке, а для выяснения сути исследования часто можно довольствоваться не самой статьей, а лишь абстрактом. Чтение же психотерапевтических текстов даже на родном языке, не говоря уже о языке иностранном, требует абсолютно другого уровня владения языком. Сюда же примыкает проблема сложности (а иногда и невозможности) адекватного перевода, например психоаналитических терминов, а также проблема проведения психоанализа на неродном языке.

Для психотерапии можно применить такие понятия литературоведения, как канон, стиль, жанр, пародия и пародийность.

Личность врача в психотерапии сравнима с ролью автора в литературе. Отсюда, например, «авторские методики» в терапевтическом процессе или выработка собственной терминологии для личного терапевтического метода. В психиатрии роль личности врача гораздо менее значима. Учитывая роль автора, применительно к психотерапии можно говорить о классиках и модернистах, подражаниях и мистификациях, эпигонах и графоманах.

Но что же представляет собой литература или, например, музыка с точки зрения научности? Можно ли вообще к ним подойти с научной меркой? Измерить или сравнить эффективность «Анны Карениной» с эффективностью горлового пения? Конечно, нет. При этом литературоведение или музыковедение — вполне научные области знания.

Нас и будет интересовать именно этот вопрос: как научными методами можно изучать область, которая сама по себе не является «научной», «точной», а относится к сфере духовной.

Еще сто лет тому назад Роман Якобсон писал: «Предметом науки о литературе является не литература, а литературность, то есть то, что делает данное произведение литературным» (2). В этом определении важны два принципиальных момента: первый — разделение литературы и «предмета исследования», второй — четкое определение литературности именно как предмета исследования.

Так, может быть, стоит с той же меркой подходить к психотерапии? Представляется, что мы должны рассматривать психотерапию как род деятельности в одном ряду с шаманизмом, рисованием, воспитанием детей, катанием на велосипеде или изучением строения половых органов угря. Сами по себе ни музыка, ни литература, ни вождение машины, ни воспитание детей, ни половые органы угрей никакой наукой не являются. Наукой же становится только изучение литературы через литературность, музыки через музыкальность, анатомии — через препарирование.

Тогда сопоставление психотерапии и литературы приобретает иной оттенок, и мы можем говорить о трех базовых элементах.

1. Психотерапия как вид деятельности/практики (и симметрично — литература / создание текстов) не является наукой и, более того, не может быть предметом научного анализа для понимания структуры и роли лечебного метода.

2. Объект науки о психотерапии — «психотерапевтичность», то есть то, что превращает диалог/монолог/дискурс в терапию (симметрично литературность/литература).

3. Наука о психотерапии (симметрично — наука о литературе), то есть наука о «психотерапевтичности».

Как нам кажется, авторы, анализирующие научность/ненаучность психиатрии и психотерапии, не учитывают указанные элементы и начинают искать научность там, где ее нет. Психотерапия как род лечебной деятельности научности не имеет.

«Психотерапевтичность», то есть рассмотрение того, что делает разговор лечебной процедурой, должна присутствовать в процессе лечения. Проблема в том, что эта «психотерапевтичность» по своей природе часто скрыта как от самого терапевта (автора), так и от зоркого взгляда критика (супервайзера).

Снова подчеркнем. Смешение (а точнее, неразличение) понятий «психотерапия» и «психотерапевтичность» происходит еще и оттого, что в самой лечебной процедуре явления «лечение» и «говорение» абсолютно слиты. Это две стороны одного процесса именно потому, что в самой терапии, здесь и сейчас, говорение/речение превращается в собственно деяние (в лингвистике это есть акт иллокуции). Неразделимый сплав речения и действия путем речения (кажущийся совершенно естественным для всех участников психотерапевтического процесса) и не позволяет правильно понять и разделить «психотерапевтичность» и психотерапию.

Рассмотрим два базовых термина: «психотерапия» и «психиатрия». Термин «психотерапия» подразумевает род деятельного лечения в то время, как «психиатрия» не содержит в себе «психиатротерапии». И это неслучайно. В клинике нет подобного слияния действия через говорение.

Однако возникает вопрос: сама психиатрия — наука или нет? Доказать научность через двойные слепые рандомизированные исследования или через метаобзоры совершенно невозможно по очень простой причине. Практически все эти методики относятся к исследованию эффективности того или иного способа лечения или чисто к психофармакологии. А психофармакология не есть психиатрия. Нейрофармакология считается наукой, поскольку научными методами изучает «нейрофармакологичность», то есть именно то, как и почему вещество действует на ЦНС. Психиатрия сама по себе наукой не является, это практика со всеми ее плюсами и минусами; она может использовать (а может и не использовать) определенные научные методики.

Мы, врачующие, во многом действуем, говоря антропологическим языком, эмно (внутренне, субъективно), то есть, по сути, автоматически, не зная всех пружин и механизмов нашего действия: так ребенок катается на велосипеде, совершенно не пытаясь объяснить, как он это делает. Но, рассматривая категории «научность»/«ненаучность», мы должны перейти на уровень этный (внешний, объективный), то есть описывать, структурировать и понимать смысл анализируемого нами действия.

Таким образом, можно говорить о двух разных объектах анализа — анализе действия/поведения и анализе явления. Различаются они принципиально. Действие/поведение нужно исследовать путем выделения акциональных единиц, переходя к структуре и смыслу. То есть, говоря семиотически, изучать синтаксис, семантику и прагматику акционального языка. Анатомическое же явление можно и нужно анализировать анатомически и далее через фило- и онтогенез. Семантика тут не работает. У половых органов угря смысла нет. Есть функция.

Но это только один уровень научного анализа, позволяющего нам сравнивать и строить модели. При подобном рассмотрении следующим уровнем абстракции станет анализ и классификация самих способов изучения явлений: пение можно изучать через физиологию, анатомию, психологию, социологию, музыкологию и т. д. Именно в этом суть антропологического подхода. Антропологический метод исследования включает в себя одновременно и метод, и отношение к нему. Он есть понимание понимания. Далее мы можем построить и другие уровни восхождения к абстрактному, но оставим это для более широкого и углубленного анализа.

И все же главный вопрос остался невыясненным. Что соответствует литературности в психотерапии? Что такое пресловутая «психотерапевтичность»? Нам кажется, этому должна соответствовать теория метода, позволяющая объяснять, как, почему и для чего слово, дискурс, диалог превращаются в лечебный метод. Сравнивать теории можно, например, по уровню их полноты и непротиворечивости, по уровню разработанности базовой терминологии, по степени критичности к собственным методикам, по влиянию на смежные и несмежные теории и практики
и т. п.

Скажем честно: хорошая теория в руках идиота превращается в пародию/идиотизм, а хороший профессионал-ремесленник может помочь страждущему, не будучи глубоким знатоком теории и не опираясь ни на какие научные методики.

Ели это так, то оценивать и сравнивать мы будем не практики, а теории. А практики оценит клиент. Оставим ему хоть это право и эту маленькую радость.

Литература

1. Менделевич В. Д. Доказательная психотерапия: между возможным и необходимым // Неврологический вестник. 2019. Т. LI. № 2. С. 5–12.

2. Якобсон Р. Новейшая русская поэзия // Якобсон Р. Роботы по поэтике: Переводы. М.: Прогресс, 1987. С. 272–316.

Заключение

Книга завершена, и она должна начать жить своей жизнью. Ее читательская судьба уже не зависит от авторской воли. И здесь мне интересно сравнить литературу художественную и литературу научную. В художественной литературе успех измеряется томами, собраниями сочинений, тиражами. В науке, к которой с очень большой натяжкой можно отнести психиатрию (ведь психиатрия, скорее всего, не более чем искусное ремесло), гораздо больший успех приносят статьи. Они публикуются более оперативно, их легче читать, на них чаще ссылаются. А в наш информационный век иногда достаточно разместить статью в интернете, чтобы ее заметили и оценили. И если тебе есть что сказать в своей области — публикуй статью, лучше всего короткую и ясную, а не замахивайся на книгу. Ведь любая «научная» книга, в отличие от художественной, к моменту своего выхода уже устареет, по определению.

Каждый исследователь, как мне кажется, раньше или позже впадает в отчаяние и понимает, что писание научных работ бесполезно: все равно никто не читает, все уходит в песок, все уже написано и сказано до нас.

И меня не раз одолевали такие мысли. Но в процессе создания работ мне удалось сформировать некоторое, безусловно очень субъективное, видение процесса исследования. Если ты увлечен какой-то настоящей идеей и она тебя полностью захватила, ты вдруг начинаешь находить отголоски, подтверждения этой идее везде: в любой статье, в любой книге, в любой лекции — именно это заставляет твоего «внутреннего автора» говорить: «Вперед, это стоящее дело!» И тогда захватившая тебя идея сама начинает тебя вести, и остается лишь осторожно следовать за ней, опасаясь похоронить ее раньше срока. Надо только вовремя остановиться, ведь восторг не самый хороший помощник.

Когда-то гениальный филолог Борис Ярхо в работе «Методология точного литературоведения» писал: «Наука существует не “для чего”, а “почему”: потому что человек <…> хочет знать. Однако потребность в знании есть лишь бабушка науки. Матерью же является “потребность в сообщении знаний”».

Психиатрия, которой я занимаюсь уже почти 40 лет, безусловно, одна из самых интересных и загадочных областей медицины. Но на сегодняшний день, как мне кажется, она потеряла многое из того, что ей было присуще в ХХ веке, стала выхолощенной, рутинной.

Психиатрия, и об этом я писал выше, перестала быть интересной широкому кругу гуманитарных наук о человеке. Произошло это по многим причинам. Одна из них состоит в том, что мы одержали победу в области психофармакологии. Победа эта казалась незыблемой и навеки. Но прошло 70 лет, и наступило определенное отрезвление. Да, мы сегодня помогаем пациентам лучше, чем сто лет назад. В этом нет сомнения. Но стали ли мы лучше понимать природу душевных нарушений? Вряд ли.

Есть и еще более глубокая проблема. Психиатрия перестала быть интересна сама себе. Доказательством этого является полное отсутствие интереса к теории психиатрии, разработке или хотя бы намеку на разработку ее языка или метаязыка. Мы бесконечно спорим о старых и новых классификациях (хотя классификации не могут быть хорошими или плохими, а лишь более или менее полезными для конкретных исследовательских задач), пытаемся набрать максимально большие группы пациентов для исследования нового лекарства, выбираем ту или иную статистическую программу для лучшей обработки данных. Все это важно и зримо. Но от психиатрии здесь остается мало.

При этом совершенно необъяснимым (или вполне логичным) образом сознание и личность психиатра находятся абсолютно вне поля исследовательского интереса. А ведь врач не просто машина для постановки формализованных диагнозов или выписывания электронных рецептов. В его голове одновременно живут и жесткий профессионал, и наивный ребенок, и наивный философ, и испуганный исследователь — все это одна личность, лишь в небольшой степени выражающая себя в профессиональном поле. Не изучив личность врача, не пытаясь понять его культуру, его язык, его логику, его сознание, мы не поймем, что же нам делать с нашим ремеслом и для чего оно вообще нужно. Но оказывается, что понять себя гораздо сложнее, чем диагностировать пациента.

У меня нет мегаломанической задачи этой книгой доказать, что психиатрия является наукой. Многое в нашей жизни — писание книг, фотографирование, горловое пение, собирание грибов — наукой не является. Но возможна наука об этих явлениях. Антропология, философия, лингвистика, социология это хорошо доказывают.

И психиатрия как область деятельности, и психиатр сами становятся (правда, пока очень редко) объектом научного анализа со стороны философов, социологов, лингвистов, фольклористов. Однако психиатрия на исследования, проведенные не в ее парадигме, не в ее поле, мало обращает внимания; да и на повседневную врачебную жизнь эти работы никакого влияния не оказывают.

Подобный анализ извне, безусловно, важен. Но психиатрия вполне может и должна начать точно такой же анализ изнутри: попытаться применить эти оптики для анализа себя и своего объекта. Задача совсем не тривиальная, но от нее в нашей области не уйти.

Снова. Психиатрия никогда не была наукой. Но может быть сформирована наука о психиатрии. Возвращусь к тому, о чем писал в статье «К вопросу о научности психотерапии», цитируя работу Романа Якобсона, опубликованную более ста лет назад: «Предметом науки о литературе является не литература, а литературность, то есть то, что делает данное произведение литературным».

Мы должны понять и проанализировать «психиатричность», «психотерапевтичность», «психологичность», «когнитивность», «лингвистичность» нашей специальности, а сделать это можно, только выйдя за границы клиники, вытащив самих себя из болота рутинности и иллюзии всезнайства, включив сознание врача в поле нашего исследования. Так надо строить теоретическую психиатрию, то есть науку о психиатрии.

«Каждая семиотическая система не может описываться и интерпретироваться через саму себя, но только через метаязык, то есть другую систему», — пишет семиотик Елена Бразговская. В полной мере это высказывание относится и к психиатрии.

Автор надеется, что он немного приблизился к решению этой очень непростой задачи.

---