Оглавление

Введение

Реабилитация — это сложная медицинская, психологическая, социальная и духовная система, направленная на восстановление физического, социального и духовного здоровья пациента, его личностного и социального статуса

Большинство специалистов в области медицины и других смежных наук отлично поняли необходимость реабилитационной работы с зависимыми (аддиктами — от лат addiction — пристрастие). Возникают реабилитационные центры, общины, дневные стационары, полустационары, где сотрудники используют весь накопленный опыт работы в этой области. В рамках медицины, психологии, социологии, педагогики и других наук продолжают проводиться исследования зависимостей от химически активных веществ. В период ремиссии, находясь в закрытом стационаре или реабилитационном центре, лица, страдающие химической зависимостью, как правило, получают помощь разных специалистов: психиатра-нарколога, терапевта, психотерапевта, клинического психолога, социального работника-консультанта, медицинских сестер и других специалистов. Не существует таблетки от химической зависимости — для выхода из сложившейся ситуации человеку необходимо взять на себя ответственность за свои действия, нужно захотеть измениться и поверить в положительный результат. Поэтому после завершения дезинтоксикации усилия специалистов должны быть направлены на то, чтобы пациент изменил свои взгляды на себя и на мир, осознал необходимость начать жить по-новому. Это очень сложный процесс. В первую очередь, это война не с наркотиками, а сражение с желанием аддикта убежать, спрятаться от страха перед реальной жизнью в мире приятных ощущений и фантазий.

Здесь имеют значение любые результаты. Крайне важно, чтобы реабилитант начал задумываться о своей жизни, стал понимать, что за все, происходящее с ним, отвечает только он сам. Даже если видимый результат психотерапии отрицателен и пациент сорвался и вновь употребил наркотики, посеянное в его душе психотерапией зерно сомнения в собственном «праве употребить» обязательно «прорастет» и даст свой результат в будущем. Главное на первом этапе лечения, чтобы у пациента началась «борьба мотивов». Чтобы, даже мысль о любом аддиктивном агенте, вызывала бы тяжкие колебания и сомнения. Если пациент начал думать и сомневаться — это означает, что первый шаг к успеху терапии сделан. В терапевтическом сообществе созревание решения в пользу выздоровления проходит легче.

Авторские разработки, публикованные в «Руководстве по реабилитации наркозависимых» (Кулаков С. А.,Ваисов С.Б,2006) были передовыми, включали в себя групповые методы лечения в сочетании с 12-шаговой программой и до сих пор активно применяется во многих Центрах. Терапевтическая среда и терапевтическое сообщество является фундаментом любой программы.

С момента публикации этого издания прошло много лет лет. Изменились психоактивные вещества, изменилась структура личности пациентов. Мы столкнулись с ситуацией, когда в Центр стало поступать все больше пациентов с коморбидной патологией и низкой мотивацией на трезвость и продолжение лечения, низким реабилитационным потенциалом (Приложение 1), что привело к необходимости пересмотра концепций и направлений работы.

Что заставило пересматривать концепцию лечения аддиктов?

Более мягкая, индивидуализированная система реабилитации: не дожидаясь принятия 1 шага, начинается глубинная психотерапия.

Особое внимание следует обращать на пациентов с пограничной личностной организацией, у которых, несмотря на внешнюю компенсацию и отсутствие какой-либо симптоматики, сохраняется слабое или расщепленное Эго. Это приводит к внезапным декомпенсациям после многих лет «спокойного периода».

Искусство реабилитационной команды заключается в подборе такого индивидуального реабилитационного маршрута, который способствует сдвигу в сторону ремиссии, а не хронификации.

В результате применения описанных в «Руководстве» методик к пациентам стационарного реабилитационного отделения «Центра Бехтерев» возник ряд существенных дополнений. Появилась необходимость организации отдельного отделения Начального Этапа реабилитации (Предреабилитации), где пациентам проводилась интенсивная мотивационная работа по специальной Программе, которая была разработана и внедрена в 2009 году и постоянно совершенствуется.

В нашей клинике помимо био-психо-социо-духовной модели развития болезни стали внедряться такие концепции как синергетическая модель и экзистенциальная модель зависимостей (рис.1). Синергетический подход можно представить 4 основными плоскостями (векторами) био-психо-социо-духовной модели: соматогенезом, психогенезом, социогенезом и ноогенезом (духовным развитием). Соматогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез — развитие психических функций, социогенез — развитие социальных ролей и отношений, ноогенез — динамику развития личности в духовной сфере и включает в себя Я-концепцию, 4 базовые экзистенциальные мотивации, систему ценностей индивидуума, экзистенциальную фрустрацию и т. д.

Преимуществом синергетического подхода служит тот факт, что на смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная динамика и фрактальность. На рис.1 можно увидеть, что большинство пациентов поступают на лечение в 4 «фрактале». В точках бифуркации (выбора) процесс выздоровления будет зависеть от многих переменных (мотивации, контакта с психологом, включении родителей в терапию и т.д). Иногда длительно болеющие пациенты неожиданно выходили в стойкую ремиссию вопреки прогнозам врачей.

Наверное, специалисты-реабилитологи первыми начали рассматривать зависимости как био-психо-социо-духовное расстройство и 12 — шаговая модель лечения является духовно-ориентированным инструментом. Вместе с тем, до настоящего времени в реабилитационных программах экзистенциальные проблемы не систематизированы и экзистенциальная терапия носит интуитивный характер, основанный на опыте выздоровления консультантов, представляющих значительную часть реабилитационной бригады.

В современной экзистенциальной традиции (Э. Спинелли, Э. Ван Дорцен, А. Лэнгле и др.) наблюдается тенденция к отказу от скоропалительных диагнозов, определений состояний клиента или его «очевидных» трудностей и проблем. В экзистенциальном подходе к терапии «зависимостей» также отказались от использования термина «Addiction» (пристрастие) в его диагностическом значении. Данный отказ позволяет воздержаться от использования и других популярных априорных конструкций, описывающих проблемы зависимого поведения: «Зависимость — это неизлечимая болезнь», «Пожизненный приговор пациента», «Зависимые — слабые, никчемные, ничтожные люди» и т. п.

Тем не менее, отходить от диагностической категории «зависимость», особенно для пациентов, находящихся в стационаре, не всегда полезно. Важно не приклеивать на всю жизнь диагностический ярлык, а содействовать принятию своего расстройства и работать с ним. Термин аддикция вполне адекватен (Короленко Ц. П.,Дмитриева Н. В.), так как наряду с химической зависимостью пациенты страдают или страдали от многих нехимических зависимостей: партнера, покупок, компьютера и т. д. Многие аддикты имеют признаки психических расстройств, приводимые ниже и «двойной диагноз»:

некритичность к себе и своей собственной психической

продукции (деятельности) и ее результатам;

несоответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте воздействий среды, социальным обстоятельствам и ситуациям;

неспособность самоуправления поведением;

в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

неспособность планировать собственную

жизнедеятельность и реализовывать эти

Поэтому руководствоваться одним из фундаментальных положений экзистенциализма ─ отказом от каузальности не представляется возможным, так как мы работаем с пациентами, а не клиентами. Психодинамические аспекты зависимости постоянно находятся в поле зрения специалистов. Симптомы выполняет функцию ложной идентичности, заполняя собой дыру в «Я». Это в свою очередь отражает ту патологическую групповую динамику, ту систему отношений, в которой происходит развитие пациента, а это и связь с психодинамической психотерапией.

В большинстве реабилитационных центрах акцент делается на групповых формах работы, а индивидуальная работа и последующее сопровождение преимущественно нацелена на программные задачи сохранения трезвости. Вместе с тем пациенты нуждаются в проработке внутри- и межличностных конфликтов. В ряде исследований было обнаружено, что больные, страдающие различными видами зависимости, больше чем обычные люди имеют трудности, связанные с саморегуляцией поведения.

В нашем подходе увеличено количество часов индивидуальной работы. Каждый пациент при переводе на отделение основного этапа реабилитации прикрепляется к индивидуальному психологу, который не только контролирует выполнение программных заданий, но и проводит личностно-ориентированную психотерапию, направленную на проработку глубинных личностных проблем пациента, организует совместные семейные сессии и сопровождает пациента после выписки. Индивидуальная терапия, вскрывающая глубинные или бессознательные феномены (отношение к объектам, привычные формы реагирования на стресс, устранение нарциссического дефицита или других отклонений в индивидуальном функционировании), успешно дополняет групповые формы работы. Лечебная программа составляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и может быть изменена в процессе лечения, если это необходимо.

Внедрена групповая интерактивная (психодинамическая) модель работы, направленная на укреплении Эго пациента. Коморбидные пациенты, зачастую неспособные вербализовать конфликты, получают шанс донести собственные бессознательные и невербальные аспекты до «терапевтического поля». Такую терапию Ф. Флорес называет сочетанной (conjoint therapy). 12-шаговая модель рекомендуется как поддерживающая духовно-ориентированная технология после выписки из стационара как в изолированной форме, так в сочетании с индивидуальной психотерапией или сопровождения пациента специалистом.

Кроме организационных собраний внедрены балинтовские и супервизионные группы для специалистов, проводимые 2 раза в месяц для профилактики профессионального выгорания. Для пациентов, проходящих постстационарную реабилитацию, создана отдельная программа «Потенциалы развития».

Наконец, расширены клинико-психотерапевтические консилиумы для сложных в дифференциально-диагностическом плане пациентов.

В настоящее время каждый пациент выполняет задания сначала в Рабочей тетради начального этапа реабилитации, а после перевода на отделение основного этапа реабилитации получает новую рабочую тетрадь «Анонс для новичка».

Приоритетной задачей реабилитации зависимых является формирование опыта жизни без психоактивных веществ и развитие искусства сопротивления влиянию внешней среды.

Неспособность аддиктов устанавливать и поддерживать здоровые межличностные отношения вносит свой вклад не только в их аддикцию, но также и в трудности сохранения трезвости.

Зависимость — болезнь эмоций. Химически зависимые люди очень часто жалуются на нервозность, раздражительность, напряженность; на то, что какие-то житейские мелочи вызывают бурю эмоций. В норме сила, яркость эмоций колеблются в определенных пределах. У химически зависимых амплитуда колебаний эмоций намного выше этих пределов, страсти захватывают их гораздо сильнее. Большинство реабилитологов считает предоление чувства вины и стыда труднейшей частью процесса выздоровления.

Реабилитация предполагает решение следующих задач:

поиск других, альтернативных, жизнеутверждающих источников самоуважения;

развитие навыков самостоятельности и ответственности;

развитие умений бороться со стрессом без употребления лекарств и наркотиков;

развитие умения распознавать форму «агитации» наркотической среды и сопротивляться ей;

развитие умения применять различные способы отказа и говорить «нет»;

развитие навыков борьбы с депрессией и неудачами;

обращение к сфере эмоциональных отношений (облегчение проявления эмоций); работа с деструктивными эмоциями (обида, вина, жалость к себе, мстительность);

принятие ответственности за свои выборы;

формирование компетентности в преодолении трудностей;

поиск ресурсов для глубинной проработки заявленных проблем: внутренние и внешние факторы жизни, могущие стать источником энергии, положительных эмоций, а также физических и психологических сил;

расширение и углубление экзистенциального пространства пациента посредством гармонизации четырех жизненных (экзистенциальных) измерений: физического, социального, личностного и духовного;

выявление и утверждение жизненных опор и ориентиров: значимые (близкие) люди, референтные группы, ценности, убеждения, жизненные принципы и идеалы;

преодоление негативной жизненной позиции: безнадежность, бессмысленность жизни, скука, апатия, пустота, отчаяние, одиночество и т. п.

принятие ответственности — это базовое условие для изменения. Цель─ заставить пациентов прекратить играть роль «жертвы», а понять, что они авторы своей жизни;

адекватное самопринятие и самоосознание, восстановление самоуважения;

Таким образом, наша программа, отражая современную концепцию зависимости как био-психо-социо-духовного расстройства (рис.2), постоянно развивается и совершенствуется.

Обратите внимание!

Определения основных понятий и главные положения приводятся в рамках, или жирным шрифтом. В глоссарии приведена расшифровка использованных терминов.

Клинические иллюстрации пронумерованы и маркированы специальным значком:

Случай из практики №

В конце учебника приведен список обязательной литературы, рекомендуемой для более глубокого самостоятельного изучения.

В приложениях приведен ряд полезных методических материалов, которые можно использовать при психотерапевтическом сопровождении пациентов в любом формате реабилитации.

Автор полагает, что учебник будет полезен врачам, психологам, социальным работникам реабилитационных центров, оказывающих помощь пациентам с зависимостями; студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология», а также всем специалистам, курирующих пациентов, у которых можно найти сочетание зависимости и расстройств личности.

На нашем сайте bechterev.ru в разделе реабилитация зависимостей и расстройств личности также можно найти полезные материалы. Предложения по улучшению учебника направлять по адресу kulaksergey@yandex.ru

Клинико-психологическая диагностика

Клинико-психологическая диагностика, которую проводит клинический психолог или психотерапевт, выполняет следующие функции: описание (жалобы), классификация, прогноз, оценка. Эти функции могут относиться как к отдельным пациентам, так и межличностным системам (семья, микросоциальное окружение). Они имеют значение для исследования и последующих вмешательств.

Сегодня в практике изучения пограничных психических расстройств обязательно анализируются факторы, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация; в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. В процессе психологического обследования решаются вопросы диагностики, общие для всех ее сфер; кроме того, в исследовании решаются частные проблемы, например, исследование уровня организации личности и выявление ведущего аффекта в объектных отношениях (от этого зависят сроки пребывания в стационаре). Рассмотрим самые важные темы диагностического интервью.

Симптомы, патологические черты характера, психиатрическая история

Симптомы и патологические черты характера, которые привели пациента на лечение

Тщательная и систематическая оценка всех симптомов и трудностей, начиная с настоящей картины проблем, а также обзор трудностей и симптомов в истории прошлой жизни

История предыдущего психиатрического лечения, медикаментозной терапии и госпитализации

Медицинская история и история злоупотребления ПАВ, семейная история психических расстройств, история травматических событий, физического и сексуального злоупотребления или отвержения

Комплексная психиатрическая оценка симптомов, включая симптомы аффективных, тревожных, психотических, пищевых расстройств, проблем в обучении, злоупотребление ПАВ, аутодеструктивное поведение, история жестокости или криминала.

Обзор предыдущего лечения, включая трудности, возникшие в процессе его прохождения. Как закончилось лечение, мнение пациента о каждом эпизоде предыдущего лечения

Личностное функционирование в отношениях, работе и отдыхе

Степень, до которой симптомы и патологические черты характера препятствуют личностному функционированию

Межличностное общение, включая интимные отношения и секс.

Вовлеченность в работу, учебу сейчас и в прошлом.

Индивидуальные интересы, хобби и проведение свободного времени.

Структурные характеристики личности. Дименсиональная оценка организации личности (невротическая, пограничная, психотическая структура) и структурный диагноз

Формирование идентичности, чувство Self и Других. Способность инвестировать в отношения и осуществлять долгосрочные цели.

Качество объектных отношений. Межличностное функционирование. Понимание отношений в терминах взаимности или удовлетворения собственных потребностей.

Защитные стили. Адаптивные психологические защиты, основанные на подавлении, или незрелые, основанные на расщеплении и отрицании

Управление агрессией. Сбалансированное, своевременное выражение агрессии или блокировка агрессии или неадекватное её выражение по отношению к себе и окружающим.

Моральный компас. Интернализированные ценности и идеалы, определяющие поведение или неэтичное и антисоциальное поведение.

Комплексная дименсиональная оценка здоровья, включая тяжесть патологии, покрывающей каждый из пяти доменов (идентичность, объектные отношения, защиты, агрессия, моральные ценности)

Дополнительная цель, связанная с психотерапевтическим интервью — сообщение его результатов другим специалистам и членам реабилитационной команды.

Говоря о симптомах химической зависимости, в первую очередь необходимо перечислить симптомы эмоциональные (обида, неустойчивость настроения и т. д.), являющиеся следствием реакции напряжения, тревоги и фрустрации. Некоторые аддиктивные жалобы имеют еще один механизм происхождения — регрессионный, сочетающий в себе и физиологические, и психологические факторы (например, когда молодой человек не отделяется от семьи и не берет ответственность за свою жизнь, принимает наркотики и (или) дополнительно заболевает психосоматическим заболеванием).

Гипотеза появления проблемы, предложенная пациентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, рецидив заболевания Юрия чаще всего возникает, когда его жена усиливает свой контроль: не дает ему возможности общаться со своими друзьями, постоянно его сопровождает). Такой порядок описания не позволит пропустить и явления коморбидности.

По симптомам заболевания можно строить первичные гипотезы появления проблем пациента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:

Для того чтобы понять основные проблемы пациентов, поставить диагноз и составить лечебный план, психотерапевт должен последовательно рассмотреть ряд важных вопросов. Во многом этот процесс напоминает работу детектива, особенно при анализе истории семьи в нескольких поколениях. По мере необходимости психотерапевт отбирает и учитывает факторы, которые приводят пациента к специалисту, а также проверяет альтернативные гипотезы и схемы. Обычно процесс принятия решения начинается с клинического обследования. Оно преследует три цели: постановку диагноза (определение природы и причин проблем, формальный, клинический диагноз), определение прогноза (предположение о поведении пациента в определенных обстоятельствах), планирование и оценку терапии (план реабилитации и оценка ее эффективности).

Итак, какими установками мы руководствуемся в клинической практике?

Первая установка: наркомания обусловлена множеством причин.

Руководствуясь этим утверждением, мы должны выйти за рамки изучения наблюдаемых симптомов расстройства и рассмотреть возможные пути развития нарушений и взаимодействующие события, которые в совокупности вызывают проявление конкретного расстройства. (В нашей практике — это мультимодальный подход и постановка многомерных гипотез). Поэтому на психотерапевта или клинического психолога, работающего с таким пациентом, возлагается серьезная ответственность в проведении тщательной диагностики перед началом реабилитации.

Клиническое обследование направлено на оценку поведения, когнитивных функций и эмоций пациента, а также внешних обстоятельств, которые могут быть связаны с имеющимися у него проблемами.

Вторая установка подчеркивает взаимозависимость пациента и среды. Она уводит нас от традиции рассматривать лишь средовое воздействие на пациента и забывать при этом об обратном процессе, то есть о влиянии пациента на окружающую его среду. Аддиктивные расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для пациента системы отношений. Это предполагает детальную диагностику семейных и других значимых отношений.

Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных.

Хотя многие специалисты в области психического здоровья используют психологические тесты, самый надежный метод на практике — диагностическая беседа (интервью). Диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать взаимное влияние поведения интервьюирующего и ответа-поведения интервьюируемого. Присоединение к пациенту во время интервью, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез, может являться уже начальной фазой клинико-психологического вмешательства.

Психическая болезнь есть неспособность устанавливать и поддерживать конструктивные межличностные отношения, корень которой кроется в раннем опыте отверженности, одиночества, непонимания.

В отличие от психических расстройств, которыми занимается «большая психиатрия», при «пограничной патологии» вряд ли будут наблюдаться расстройства мышления, интеллектуальной сферы или другие выраженные психопатологические отклонения. Если такие проявления имеют место и исследователь испытывает затруднения при их верификации, то следует использовать такой диагностический инструментарий, как структурное интервью Кернберга (рис.3), провести тщательное психопатологическое исследование.

Необходимость и выбор метода лечения, вероятность отсутствия рецидивов в дальнейшем у пациентов с зависимостью связаны с системной оценкой проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в индивидуальном психологическом функционировании, в мотивации на лечение. В реабилитации важной задачей клинического психолога и психотерапевта является постановка «структурного диагноза».

СТРУКТУРНЫЙ ДИАГНОЗ

Развитие теории объектных отношений в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее табл.3). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития. Развитие теории объектных отношений в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее — табл.4). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Согласно современным психоаналитическим представлениям, пациенты невротического уровня опираются, в основном, на более зрелые защиты; при этом они используют также и примитивные механизмы, хотя наличие последних не исключает диагноза структуры характера невротического уровня.

В психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего прибегают к уходу в фантазии, отрицанию, тотальному контролю, примитивной идеализации и обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный» табл); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация–индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного Эго (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.

Для того чтобы исследователю было легче понять особенности каждого уровня нарушения, в таблице 5 в краткой форме представлены их характеристики.

В психотерапии такой подход означает, что можно лучше понять пациента, рассматривая его не только через призму интрапсихических проблем (тревожность, внутренние дилеммы, зависимости, психосоматика и т. д.), но и с точки зрения целого, то есть в контексте социальных связей, составной частью которых он является. Поведение отдельного пациента, на первый взгляд представляющееся отклонением от нормы, необычным или странным, при индивидуальном подходе может показаться естественным или, по крайней мере, понятным, если рассматривать его как ответ на взаимоотношения, которые сложились в его семье. Диагностика уровня развития личности определяет объем и временной интервал дальнейших психотерапевтических мероприятий. Таким образом, адекватное или неадекватное представление о себе ребенок формирует на основе «отраженных оценок», исходящих от значимых других. Если ребенок не является желанным, и родители обращаются с ним жестоко, подвергая его унижениям, его Эго деформируется, наполняясь агрессивностью, жестокостью по отношению к миру. Здоровое и целостное Эго может возникнуть только на основе любви, эмпатии, уважения. Родительское отношение к ребенку, а также реакции на него значимых других будут определять самооценку и приспособительные функции на протяжении всей взрослой жизни.

Теория О. Кернберга хорошо соотносится с эриксоновскими стадиями детского развития и ролевого развития Я. Морено и представляет ориентир для психотерапевта. Так, например, если у пациента имеется чувство вины, это указывает, что проблема возникла в трех–пятилетнем возрасте — в период инициативы–вины. Даже если пациент точно не укажет возраст, все равно психотерапевт ищет корни проблемы, возникшей примерно в этот период.

Фор­ми­рова­ние иден­тичнос­ти — это про­цесс, для­щий­ся всю жизнь. В круговом интервью Кернберга (рис.3) определение «синдрома диффузной идентичности» — одна из важнейших задач диагностики.

Предлагаемый оценочный алгоритм «структурного диагноза» предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на диагностику и психотерапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Структурный диагноз

А. ИДЕНТИЧНОСТЬ

1.Способность вкладываться в учебу, работу, отдых, получение удовольствия

1. Глубоко, постоянно и адекватно уделяет время работе (учебе) и досугу
2. Глубоко, постоянно и адекватно уделяет время работе/учебе ИЛИ досугу, проявляя поверхностность в другой сфере из двух.
3. Вовлеченность в работу и досуг непоследовательная и поверхностная.

4. Может уделять больше времени какому-то одному занятию или проявлять кажущуюся вовлеченность, больше для удовлетворения нарциссизма.
5. Минимальная вовлеченность в работу/учебу или досуг
6. Отсутствие вовлеченности в работу/учебу или досуг

Школа — первая работа подростка. Регулярное ее посещение и положительные школьные оценки требуют наличия определенных социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, определенного уровня развития социальной компетентности и минимального уровня ориентации на достижения. Социальная компетентность состоит в способности подростка адекватно общаться как с ровесниками, так и с взрослыми. Она включает в себя как минимум коммуникативные навыки, самоконтроль, умение расслабляться, отдыхать и разрешать проблемы. Школьная дизадаптация (несостоятельность) способствует появлению эмоциональных и поведенческих расстройств, а резкое снижение успеваемости в школе при нормальном или высоком интеллекте может навести на мысль о формировании личностного расстройства или злоупотреблении подростком наркотиками или зависимостью от компьютера, интернета Очень важна объективная информация (характеристика из школы, показатель интеллекта).

Провалы в школьном образовании дают возможность вскрыть и семейный контекст консультируемого случая: какие установки у родителей на школьные достижения и поведение; разделяют ли родители ответственность за проблемы своего ребенка или они ругают школу; хвалят ли родители за школьные достижения ребенка или «учатся за него». Другими подкрепляющими или ослабляющими девиантное поведение условиями являются отношения учителей и дирекции школы с конкретным учеником: знают ли они его особенности; есть ли контакт у родителей с учителями или они находятся в конфронтации. Умение планировать отдых и развлечения также показатель «взрослости».

2.Чувство Я

Самоописание (поверхностное, глубокое); амбивалентность, постоянство чувства Я в настоящем; мнения, вкусы; нарциссические черты; чувство Я в интимных отношениях; самооценка. Выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки. Самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки: (от грандиозности к униженности).

1. Самоощущение хорошо интегрировано — связное, сложное, сохраняемое в течение длительного времени, вне зависимости от ситуации.
2. Самоощущение хорошо интегрировано, но нестабильно в течение длительного времени или легкие, стабильные нарушения самоощущения (например, непонимание себя).
3. Самоощущение почему-либо плохо интегрировано (не согласуется в чем-либо, поверхностное, нестойкое или противоречивое, со значимыми нарушениями (например, одновременно идеализированное и девальвированное представление о себе, устойчиво грандиозное представление о себе или устойчиво обесцененное).
4. Самоощущение плохо интегрировано: нестабильное, слишком поверхностное, противоречивое или устойчиво грандиозное/девальвированное.
5. Самоощущение не интегрировано: крайне несвязное, поверхностное хаотично нестабильное с отсутствием ощущения ядра личности.

3.Репрезентации других

Значимые фигуры в настоящей жизни. поверхностное, глубокое описание, амбивалентность, меняющееся мнение о других или целостное восприятие достоинств и недостатков родителей или друзей.

1. Представления о других хорошо интегрированы — связные и устойчивые, в разное время и в разных ситуациях
2. Представления о других хорошо интегрированы, но есть некая поверхностность или легкая нестабильность в данных представлениях или в чувствах других по отношению к опрашиваемому.
3. Представления о других в чем-то плохо интегрированы — присутствует несогласованность, туманность, поверхностность, непоследовательность, какая-либо нестабильность и противоречивость в ощущениях других или в чувствах других по отношению к опрашиваемому, описания могут быть автореферентными (со ссылкой на себя как на источник информации для себя).
4. Представления о других плохо интегрированы — несогласованные, нестойкие, противоречивые, со значимыми нарушениями; описания во многом автореференты.
5. Представления о других не интегрированы — карикатурные, хаотичные, противоречивые и крайне нарушенные; описания автореферентны.

Б. ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

1.Межличностные отношения

Присутствуют\отсутствуют, сколько времени (в норме устойчивые отношения должны наблюдаться не менее года).

Отношения с ровесниками — также серьезный предиктор эмоциональных и поведенческих расстройств у подростков. Специалисту следует расспросить, кто является близким приятелем данного пациента; чем они вместе занимаются; как пациент себя чувствует в неформальной группе. Предпочтение группы старших подростков или маргинальной группы может навести на мысль о семейной дисфункции, а избегание социальных контактов — на тревожное расстройство личности или слабое развитие социальных и коммуникативных навыков. Контактируя с другими, подростки не воспринимают адекватно границы между собственными намерениями в общении и чувствами других людей.

1.Есть как минимум один (или больше) хороший друг с продолжительностью дружбы не менее двух лет; регулярные контакты с близкими друзьями; большая глубина вовлеченности; конфликты с друзьями редки и понятны (реалистичны).
2. Один (или более) хороший друг с продолжительностью дружбы не менее двух лет, но в самой близкой дружбе прослеживается поверхностность, конфликтность или меньшая вовлеченность, проявляющаяся вариабельностью контактов и доверия, конфликтами в дружбе.
3. Можно говорить о наличии одного или более друзей с поверхностными отношениями, более короткой продолжительностью, значимо сниженной интимностью или нарушением взаимности доверия, значимыми конфликтами с друзьями.
4. Имеет знакомых, вряд ли — друзей. Отношения поверхностные, изобилуют конфликтами.
5. Отсутствие друзей. Описание дружбы бедное, поверхностное, хаотичное.

2.Интимные отношения и сексуальность.

Имеются ли романтические или интимные отношения, присутствует любовь или отсутствие сексуальной активности, наличие мастурбации. При первом контакте с подростком эти темы поднимать осторожно или отложить на следующую встречу.

1. Наличие удовлетворяющих интимных отношений с взаимной зависимостью, способность сочетать любовь и сексуальность в течение длительного времени (дольше 6 месяцев).
2.Наличие интимных отношений с изъяном (подавленные, грубые, ограниченно доверительные); может сообщать о наличии любви при подавленности сексуальности; могут быть сложности с интеграцией любви и секса.
3.Ограничение интимной сферы. Может сообщать о сложностях в сохранении интимных отношений; отношения характеризуются широтой конфликтов, кратковременостью и поверхностностью; могут быть длительные отношения с подавлением сексуальности, неверностью и/или нарушением доверия.
4.Краткие, малоинициативные поверхностные попытки установить интимные отношения; серьезная подавленность сексуальности и доверительности и/или промискуитет.
5. Отсутствие интимных отношений и сексуальной активности.

3.Внутренний вклад в отношения со значимыми людьми

Эгоцентризм, скука, открытость, закрытость, наличие эмпатии, экономический взгляд на отношения, конфликтность.

1. Легко поддерживает взаимную зависимость, не рассматривает взаимоотношения как средство удовлетворения потребностей. Полноценная способность к эмпатии и к уважению/осознанию потребностей других, вне зависимости от собственных потребностей. Легко сохраняет интерес к другим в течение длительного времени.
2. Способен сохранять взаимную зависимость. В целом, не думает об отношениях как о средстве удовлетворения потребностей. Может думать о том, что он (а) получает от отношений, но это — не центральная мотивация в отношениях. Полностью развитая потребность в эмпатии с некоторыми сложностями видеть потребности окружающих вне зависимости от своих в отдельных сферах (сексуальные отношения, соревнования с друзьями). Способен сохранять интерес к другим в течение длительного времени.
3. Ограниченная возможность в формировании взаимной зависимости. Может либо заботиться, либо нуждаться в заботе ИЛИ занимать доминирующую/подчиненную роль, вести или быть ведомым. Могут наблюдаться колебания между двумя позициями. Склонен рассматривать взаимоотношения как средство для удовлетворения потребностей. Ограниченные способности к эмпатии и к пониманию потребностей других в отрыве от собственных потребностей. Ограниченные способности к сохранению интереса с течением времени.
4. Нет способности к взаимной зависимости. Рассматривает отношения как средство достижения собственных целей. Незначительные способности к эмпатии. Не понимает потребностей других людей в отрыве от своих потребностей. Интерес к человеку после удовлетворения потребности мал или отсутствует.
5. Нет способностей к зависимым отношениям, к эмпатии. Рассматривает отношения целиком с точки зрения удовлетворения своих потребностей, не интересуясь потребностями других.

ОБЩАЯ ОЦЕНКА ИДЕНТИЧНОСТИ

1. Целостная идентичность — ощущение себя и окружающих хорошо интегрировано, глубокая вовлеченность в работу и отдых.
2. Целостная идентичность но с областями легкого дефицита — ощущение себя и окружающих интегрировано, но с легкой поверхностностью, нестабильностью или нарушениями И/ИЛИ некоторыми сложностями вовлечения в работу или отдых.
3. Легкая степень нарушения идентичности — ощущение себя и/или других в чем-то плохо интегрировано (очевидная поверхностность, несогласованность или нестабильность, временами — с противоречиями и разрывами) с явными нарушениями способности вовлекаться в работу и/или отдых или вовлечение лишь удовлетворяет нарциссические потребности.
4. Умеренная степень нарушения идентичности — ощущение себя и других плохо интегрировано (значительная поверхностность, несогласованность, нестабильность, противоречия и нарушения), дефицит способности вовлекаться в работу/учебу и досуг.
5. Тяжелая патология идентичности — крайне поверхностные, хаотичные, резко противоречивые и разорванные представления о себе и об окружающих. Вовлеченность в работу и отдых отсутствует.
Примечание: Если нарушение восприятия окружающих значимо выше нарушений самовосприятия — следует заподозрить нарциссическую патологию.

В. АГРЕССИЯ И ВРАЖДЕБНОСТЬ

1. Агрессия по отношению к себе: вред своему здоровью, рискованное поведение, самоповреждения, суицидальность, прекращение лечения в медицинских учреждениях, игнорирование рекомендаций врачей, хроническое нарушение режима.

2.Агрессия, направленная на других: враждебность, зависть, гнев, месть, ревность.

1. Отсутствие аутоагрессии или минимальный ее уровень (например, пощипывание кожи).
2. Редкие случаи саморазрушающего поведения (например, случаи чрезмерного употребления алкоголя, случайный секс) и минимальное пренебрежение здоровьем (неправильное питание, нерегулярная чистка зубов, нерегулярный приме назначенных лекарств).
3. Более значимое саморазрушающее поведение (допущение таких ситуаций, как незащищенный секс, любовные интрижки, запои). Выдирание волос или ресниц. Поведение, мешающее выздоровлению или ведущее к инфекционному заболеванию. Неспособность следовать медицинским рекомендациям с потенциально серьезными последствиями.
4. Значимая аутоагрессия: нередкое допущение ситуаций с риском для жизни, крайне рискованное поведение (незащищенный секс с незнакомцем, пьянки в опасных ситуациях, вождение в нетрезвом виде). Нелетальные самоповреждения (порезы, ожоги). Серьезное пренебрежение здоровьем. Суицидальные жесты.
5. Опасная аутоагрессия по «многим фронтам», с потенциальным серьезным вредом для здоровья. Одна или более суицидальная попытка.

Общая оценка агрессии важна для определения прогноза лечения и выбора амбулаторного или стационарного способа оказания помощи.

1. Агрессия под контролем. Могут иметь место эпизоды гнева или вербальной агрессии, но они кажутся адекватными ситуации.
2. Ситуация с агрессией не критичная. Дезадаптивные проявления ограничены минимальным саморазрушающим поведением или пренебрежением, контролирующим стилем отношений или вспышками вербальной агрессии. Вербальная агрессия чаще или сильнее, чем в случае 1. Может иметь место хороший контроль, но нарастающая враждебность.
3. Достаточно плохой контроль агрессии. Дезадаптивные проявления агрессии включают в себя значимое саморазрушающее или высоко рискованное поведение, пренебрежение собой и неподчинение. Также/или могут быть вспышки гнева, вербальная ненависть, частые случаи враждебного контроля над другими, садистическое удовольствие от дискомфорта или неудач других. Может наблюдаться хороший контроль над поведением, но значительная враждебность.
4. Плохой контроль агрессии. Если агрессия направлена на себя, она может быть смертельно опасной, но не постоянной. Если она направлена на других, — эпизодическое, но частое вербальное издевательство, частые угрозы физического вреда себе или окружающим, нападения на других, удовольствие от оскорбления и/или злой власти над другими. Суицидальные жесты. Значительная или тяжелая враждебность.
5. Контроль агрессии минимален или отсутствует. Склонность к проявлению хронической, смертельно опасной агрессии. Частые жестокие, садистические вербальные издевательства. Атаки на других или самоповреждения с целью причинить вред. Создание ситуаций, опасных для жизни себя и/или других. Суицидальные попытки. Могут наблюдаться многократные попытки с целью умереть.

Г. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ

У пациентов с расстройствами личности решающую роль играют механизмы психологической защиты, представляя собой устойчивый, индивидуальный специфический набор приемов. С их помощью индивидуум привыкает преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни, — собственно влечениями, потребностями, реальностью, прежде всего значимыми лицами социального окружения. Вместо расширения копинг-механизмов, что бывает у здоровых детей, у подростков с личностными девиациями преобладают защитные построения. Они позволяют пациентам контролировать болезненные, чаще тревожно-депрессивные реакции на конфликт и приводят к гомеостатическому решению проблемы. Далее защиты автоматизируются и перестают осознаваться, в этом причина их устойчивости и того, что больные с ними так неохотно расстаются. Лица с высоким структурным уровнем используют более зрелые защиты: рационализацию, вытеснение. сублимацию. Пациенты со средним и низким структурным уровнем выявляют идеализацию\обесценивание, проекцию, проективную идентификацию, нарциссические фантазии, параноидные симптомы.

Д. АДАПТАЦИЯ\РИГИДНОСТЬ

Планирование, предвидение событий (антиципация),гибкость, самообвинения, застревание на конфликте, ухудшение самочувствия при незначительном стрессе.

Е. МОРАЛЬНЫЕ ЦЕННОСТИ

Имеется ли внутренний моральный компас (самостоятельный, постоянный, гибкий).Чувство стыда, вины. Присутствие жестокого, агрессивного, антисоциального поведения (драки, ограбления); отсутствие критики на отсутствие моральных ценностей, отсутствие вины, стыда, раскаяния.

1. Внутренний нравственный компас автономен, последователен и гибок. Отсутствуют признаки аморального поведения. Зрелое и адекватное чувство ответственности за потенциально вредоносное или неэтичное поведение. Испытывает чувство вины.
2. Внутренний нравственный компас автономен и последователен, но с ригидностью или двойственностью в случаях возможной личной выгоды. Нет признаков явно аморального поведения. Некоторая ригидность или небрежность в ощущении беспокойства или ответственности за свое потенциально вредоносное или неэтичное поведение. Чувство вины есть, но оно пассивно, и не ведет к активным действиям по возмещению ущерба.
3. Некое чувство внутренних нравственных стандартов, слишком ригидное или слабое. Может иметь место неэтичное поведение, такое как плагиат, ложь. Могут наблюдаться трудности с применением нравственных стандартов для управления поведением. Может быть эксплуататором, с трудом берет ответственность за поведение, причиняющее вред другим. Недостаточно ощущает беспокойство и вину, или испытывает чувство вины лишь для садистического самобичевания.
4. Нравственные стандарты слабы, непоследовательны и коррумпированы. Может быть агрессивное антисоциальное поведение, такое как воровство, подлог, шантаж. Может идти на конфронтацию с жертвой, но без насилия (по крайней мере, запланированного). Морально ориентирован на то, чтобы не быть пойманным. Эго-синтонная эксплуатация. Не упускает случаев получить выгоду за счет других. Не испытывает вины или сожаления.
5. Не понимает, что такое «нравственные ценности». Наличие жестокого антисоциального поведения (запланированные нападения, побои) ИЛИ явная психопатия (непонимание явления нравственных ценностей) с жестоким поведением или без такового. Не испытывает вины или сожаления.

Пациенты с низкоуровневой пограничной организацией обладают большим количеством симптомов по всем вышеуказанным показателям и чаще всего это проявляется в низком качестве объектных отношений (отсутствие эмпатии, способность поддерживать стабильные межличностные отношения), агрессии (опасный уровень агрессии по отношению к себе и другим),а также в интегрированной системе ценностей (антисоциальные черты, девиантное и делинквентное поведение).

При синдроме «злокачественного нарциссизма» имеет место незначительный или отсутствующий контроль над агрессией, нарастающая тенденция к выраженному, хроническому гневу; часто садистическое удовольствие от вербального и физического мучения окружающих, стремление причинить им вред, множественные попытки суицидов.

Для построения графиков и более тщательной дименсиальной оценки клинические психологи могут использовать методику STIPO-R, которую можно найти на сайте института личностных расстройств https://www.borderlinedisorders.com/

Диагности­ка пог­ра­нич­ной струк­ту­ры

Глав­ны­ми приз­на­ками струк­турных на­руше­ний яв­ля­ют­ся край­няя внут­ренняя не­ус­той­чи­вость в оцен­ке се­бя и дру­гих, ощу­щение в