Ключевые слова

МКБ-11. ПАВ. Наркотик. Токсикомания. Привыкание. Коаддикция. Коморбидность. Химическая зависимость. Поведенческая зависимость. Аддиктивные гемблинг и гейминг. Игровая аддикция. Сверхценное увлечение. Аддиктивное влечение. Психическая зависимость. Физическая зависимость. Толерантность. Абстиненция. Компульсия. Обсессивно-компульсивное расстройство. Созависимость. Токсические эмоции. Личностные расстройства.

Контрольные вопросы

1. Как проявляется компульсивность в различных клинических рамках?

2. Приведите авторскую классификацию химических зависимостей и аддиктивного поведения.

3. Чем аддикции отличаются от сверхценных увлечений?

4. Как различаются степени выраженности аддиктивного и зависимого расстройства?

5. Чем отличаются поведенческие аддикции и химические зависимости?

6. Какие стадии развития аддикции и зависимости выделяют Берг и Бувальда?

7. На какие этапы делятся ремиссии при протекании химических зависимостей?

1.2. Социальный аспект

Сегодня человечество тратит на психоактивные вещества столько же, сколько на медицину или искусство. Возможность легкого и немедленного получения удовольствий, которое становится смыслом жизни, обедняет эмоции, снижает мотивацию к обучению и интересной работе, содержательному досугу. Все это можно заменить компьютерными играми, «быстрым» сексом, алкоголем и наркотиками. Эти способы легко доступны, а государственные меры по борьбе с алкоголизмом и наркоманией в основном ограничиваются малоэффективными запретами и наказаниями.

Основными рисками и угрозами в сфере оказания наркологической помощи являются:

• широкое распространение в обществе терпимого отношения к потреблению ПАВ и столь же широкое распространение негативного отношения к больным алкоголизмом и наркоманией, представление о зависимости как о распущенности и слабости воли больного, а не как о тяжелом хроническом психическом расстройстве;

• затруднение обращения за специализированной помощью вследствие обязательной для больного постановки на наркологический учет, сопряженной с неизбежными социальными ограничениями, и возможной передачей сведений о лицах, потребляющих ПАВ, правоохранительным органам;

• недостаточное число государственных наркологических медицинских учреждений и врачей психиатров-наркологов и фактическое отсутствие реабилитационных центров (отделений), в том числе в структуре наркологических диспансеров и наркологических больниц;

• недостаточная доступность квалифицированной бесплатной медицинской помощи и медико-социальной реабилитации для больных алкоголизмом и наркоманией и, как следствие, крайне высокий уровень рецидивов среди пациентов, прошедших лечение в наркологических учреждениях;

• широкое распространение негосударственных наркологических учреждений, ориентированных на оказание краткосрочной неотложной наркологической помощи (обрыв злоупотребления и купирование острой фазы абстинентного синдрома); без последующей реабилитации эффективность подобного лечения крайне низка, что ведет к дискредитации наркологической помощи.

В социогенезе зависимостей можно выделить:

Коммуникативный микросоциальный фактор:

• наличие в ближайшем окружении ребенка сверстников с девиантным поведением или лиц, употребляющих ПАВ;

• конфликтные взаимоотношения со сверстниками;

• одобрение наркотизации в ближайшем окружении ребенка.

Школьный микросоциальный фактор:

• асоциальные формы поведения в образовательном учреждении;

• школьная неуспеваемость, особенно начавшаяся в младшем школьном возрасте;

• частые переходы из одной школы в другую;

• конфликтные отношения с педагогами и соучениками;

• отстраненное или «скрывающее» отношение педагогического коллектива к употреблению ПАВ учениками.

Макросоциальные факторы:

• состояние социально-экономической ситуации в стране с высоким риском дистрессовых состояний у населения;

• кризис базовой системы ценностей и культурных норм;

• формирование устойчивой наркотической субкультуры с закреплением установок на употребление ПАВ как «престижное» поведение;

• доступность психоактивных веществ.

В социогенезе алкогольной зависимости участвуют мифы, широко распространенные среди населения (табл. 1).

Таблица 1.

Мифы и факты об алкогольной зависимости

В нашем обществе одни смотрят на пьянство осуждающе, другие снисходительно, третьи как на баловство, шалость, четвертые считают алкозависимых компанейскими людьми, любителями повеселиться, шутниками, пятые смотрят на них как на людей потерянных, которым уже невозможно помочь, и т. д. Такое противоречивое восприятие алкогольной зависимости окружением больного и столь неоднозначное отношение к нему ведут к нереалистическому отношению больного к своей алкоголизации.

Сегодня для поступления в хорошую школу необходимо уметь читать и логически мыслить. Во многих школах неправомерно вводятся различные программы (например, физкультуру заменяют уроком ментальной математики) и обязательные дополнительные уроки (например, иностранного языка). Учащихся начальных классов обязывают посещать группы продленного дня и различные кружки, не учитывая, что ребенку нужно побыть одному, отдох-нуть в спокойной обстановке, поиграть на свежем воздухе (табл. 2).

Таблица 2. Основные факторы риска злоупотребления ПАВ, связанные со школой, досугом и сверстниками

(Кулганов и др., 2014)

Для подростков с комплексом отличника учеба является смыслом жизни, а оценка – показателем «правильности». Они стремятся не к конкретному результату, а к тому, чтобы все делать в соответствии с неким стандартом, так как уверены, что будут хорошими лишь в том случае, если все сделают безупречно. Синдром отличника особенно распространен среди девочек – для них более характерна ориентация на внешнюю оценку в сочетании с аккуратностью, усидчивостью, послушностью, эмоциональной привязанностью к родителям.

На базе потребностей в социализации, формирующихся в школьные годы, развиваются социальные аддикции (отличной учебы или работы, принадлежности к группе и нахождения на связи, накопительства и траты денег, власти и славы). В юношеском возрасте возникают духовные аддикции (идейный фанатизм). Впоследствии у таких людей нередко развивается работоголизм и выгорание.

По данным всероссийского исследования программы «Я Учитель», проведенного в 2020 году, у 75 % из 38 000 опрошенных учителей присутствовали симптомы выгорания, а у 38 % они проявлялись в острой фазе. Из десяти молодых учителей через год после начала работы в школе остаются шестеро.

Опрос, проведенный холдингом «Ромир» в 2021 году, выявил признаки выгорания различной степени выраженности у 85 % социальных работников, почти 80 % психиатров и наркологов, 73 % психотерапевтов и психологов-консультантов. Около 20 % молодых специалистов скорой помощи уходят в первые пять лет работы. Выгорание связано со злоупотреблением ПАВ и повышенным риском самоубийства.

Ключевые слова

Социогенез зависимостей. Коммуникативный микросоци-альный фактор. Школьный микросоциальный фактор. Мифы. Приобщение к азартным играм. Происхождение компьютерной зависимости. Комплекс отличника. Социальные и духовные аддикции. Выгорание. Самоубийство.

Контрольные вопросы

1. Перечислите условия, способствующие распространению аддиктивного поведения.

2. Назовите основные социальные риски для формирования аддиктивного влечения.

3. Приведите мифы, участвующие в социогенезе алкогольной зависимости.

4. Как видеоигры приобщают детей к игровой аддикции?

5. Опишите синдром отличника.

6. Как проявляется синдром выгорания?

7. Приведите данные о связи синдрома выгорания с самоубийством.

1.3. Семейный аспект

Зависимость развивается на основе неверия человека в возможность самостоятельно удовлетворять свои потребности. Зависимость вызывает чувство стыда и страх поглощения, а попытки выхода из нее включают страх наказания и беспомощности. Зависимость отличается от привязанности. Привязанность возникает из врожденной потребности человека в безопасности. При этом привязанность является целью сама по себе, а не используется как средство достижения других целей, как при зависимости (Боулби, 2003, 2021).

У детей, выросших в семье, где их отвергали, формируется тревога привязанности с негативными ожиданиями в будущих отношениях и социальных взаимодействиях. Эти ожидания активируются стрессовыми факторами, связанными с отношениями, ведут к избеганию интимной эмоциональной близости и заменой ее, в частности техногенными аддикциями (Clark, 2006; Zeinali et al., 2011).

Люди, которые сомневаются в принятии со стороны других, боятся и ожидают отвержения; они более враждебны и агрессивны в отношениях, создают более нестабильные и неудовлетворительные отношения, которые заканчиваются раньше. Как правило, реагируют на социальное отвержение враждебностью, депрессией, эмоциональной регрессией, ревностью и/или чрезмерной вежливостью. Восприимчивые люди могут сначала обратиться к аддиктивному поведению – деятельности в интернете, как к способу избежать социальных взаимодействий. Такое поведение может перерасти в зависимость.

Дисфункциональные родители при общении с детьми чаще всего используют три подхода: потакание, запреты и отвлечение. Аддикты в основном так же обращаются со своими влечениями: азартно отдаются им, подавляют или уходят в фантазии. Эти три подхода получили отражение в авторской классификации ПАВ и аддикций с разделением их на стимулирующие, успокаивающие и отвлекающие.

Элементы аддиктивного поведения, лишенные контроля, всеохватывающие и непреодолимые, характерны для ребенка, начиная с оральной стадии развития, и являются способом первичного слияния с объектом влечения путем его поглощения и усвоения. Биологические потребности младенца включают в себя потребности в еде, захвате, движениях и ощущениях (корни расстройства аддиктивного пищевого поведения, клептомании, аддикции упражнений, лихачества и веб-серфинга).

Месячный ребенок улыбается, когда слышит или видит мать (социальная улыбка, выделение значимого другого). Далее начинается формирование психологических потребностей в исследовании и созидании, в игре, в отношениях, лидерстве и продолжении рода. Фиксация на этих потребностях лежит в основе таких расстройств, как игровая аддикция, аддикция отношений и эротомания.

Лишая малыша способности самостоятельно принимать решения или приучая его к тому, что он все время с тем, кто полностью ему принадлежит, взрослые формируют у него потребность в симбиотических отношениях и тенденцию к созависимости. Такой человек не имеет четких личностных границ, неспособен дифференцировать свои мысли и чувства от мыслей и чувств других людей, нечувствителен к собственным эмоциональным переживаниям, склонен брать на себя ответственность за других, перекладывая при этом на них ответственность за себя.

Когда ребенка тревожно оберегают от неприятностей и боли, у него не формируется опыт терпения и преодоления страданий. В этом случае ПАВ воспринимается как добрый и могущественный волшебник, способный улучшить настроение и самочувствие, и к тому же обеспечить восприятие других людей как родных и надежных защитников. Компания сверстников символизирует идеальную материнскую фигуру. Так развиваются аддикция отношений и химическая зависимость.

В семье, где отец зависит от алкоголя, а мать созависимая, старший или единственный ребенок обычно выполняет множество обязанностей по дому, старается хорошо учиться, чтобы компенсировать позор семьи, усиленно готовится к поступлению в престижный вуз или добивается спортивных побед. Он лишает себя отдыха и развлечений, становится антиподом отцу. Но это только внешне, основа у работоголизма и алкоголизма общая – бегство в зависимость, саморазрушение.

На развитие аддикций влияют следующие семейные факторы (Березин и Лисецкий, 2005):

• Генетическая предрасположенность к алкоголизму или наличие в семье алкоголика или наркомана. Отсутствие в ближайшем окружении подростка значимого взрослого.

• Спутанные отношения и размытые (неопределенные) межпоколенные границы, когда прародители активно вмешиваются в жизнь семьи, продолжая воспитывать уже взрослых детей, при этом чаще всего по отношению к внукам, обнаруживается гиперпротекция и попустительство.

• Невовлеченность членов семьи в жизнь и дела друг друга. Директивный стиль отношений и эмоциональное отвержение.

• Непоследовательность в отношениях с подростком: от максимального принятия до максимального отвержения. Ребенка то приближают к себе, то отдаляют независимо от особенностей его поведения.

• Заниженная оценка достижений подростка либо негативные ожидания по отношению к его действиям и поступкам.

• Использование подростка в качестве средства давления при решении вопросов взаимоотношений между супругами.

• Использование прямых провокаций в обращении с подростком, инцест.

• Чрезвычайно эмоциональное, ранимое и болезненное отношение подростков к своим родителям и их проблемам. Если при этом в семье доминирует холодная в общении, не эмоциональная, строгая мать, то ситуация приобретает наибольшую остроту. (Табл. 3, 4.)

Таблица 3. Нарушения семейных взаимоотношений, повышающие риск первых проб ПАВ

(Кулганов и др., 2014)

Таблица 4. Факторы, способствующие продолжению наркотизации

В дисфункциональной семье наблюдается слишком серьезная и тяжелая атмосфера, в которой каждый ведет себя как жертва, и единственное допустимое проявление юмора – высмеивать других и превращать детей или посторонних в мишени для насмешек. Личные границы полностью отсутствуют, уединение невозможно. Основные правила в таких семьях: «Не верь! Не смей говорить о реальных проблемах! Не смей чувствовать!». Детей лишают права на тайну, зато имеется масса семейных секретов. Конфликты между членами семьи игнорируются или отрицаются, при полном отсутствии подлинного единства в семье. Некоторые члены семьи объединяются в подгруппы, чтобы защититься от других и манипулировать ими. Никому не разрешается говорить с посторонними о семье; другие люди воспринимаются как враждебные.

Адаптация к условиям жизни в дисфункциональной семье и неблагополучном окружении формирует у будущего аддикта инфантильный гедонизм, неразвитость высших чувств и духовных ценностей, слабость моральных тормозов и конкурирующих мотиваций. Аддикты полагают: все, что с ними происходит, не зависит от их воли и не является следствием их поведения. Жизнь они воспринимают как предопределенное судьбой нагромождение случайных обстоятельств, которые невозможно изменить. Потребность к достижению успеха у них заторможена, их побуждает к действию избегание отрицательных эмоций и наказания. От своей активности они также ожидают отрицательного подкрепления.

Развитию аддикций способствует и воспитание в условиях недостаточной эмпатической поддержки со стороны родителей или наиболее близких родственников в первые годы жизни. Родители будущих социопатов (антисоциальных личностей) и садистов обычно безосновательно или жестоко наказывают ребенка и хвалят его, когда он бьет других детей.

Будущие манипуляторы учатся манипулировать людьми у родителей, которые обещают награду за послушание, угрожают наказанием или своей болезнью за непослушание, шантажируют отвержением. Аналогично в школе учителя практикуют систему любимчиков и доносов, наказывают плохими оценками, унижают, выставляют на посмешище.

Эмоциональная нестабильность, отсутствие постоянства в поведении в семье и школе, непрогнозируемость событий создают условия для возникновения спутанности, неуверенности в себе и недоверия к людям. Эти факторы являются благоприятной почвой для возникновения зависимости от ПАВ, которые воспринимаются как более надежные по сравнению с поддержкой окружающих.

У детей алкозависимых родителей часто есть представление о положительном воздействии алкоголя в период стресса, оценка алкоголя как вознаграждения; для них характерны отсутствие похмелья, эмоциональная неустойчивость, трудности в планировании и организации своих действий, проблемы с прогнозированием последствий собственных поступков, склонность к отчаянному риску.

Чувства, которые испытывает человек в абстиненции, могут быть проявлением родительских предписаний. Так, чувство стыда может быть связано с заброшенностью и насилием в детстве. Чувство вины может быть следствием суицида родителя, смерти матери или близнеца в родах, смерти брата или сестры, с которыми ребенок находился в конкурирующих взаимоотношениях. Предощущение трагического конца, чувства страха, тревоги, безнадежности, тоски и беспомощности могут свидетельствовать о попытках аборта, рождении от нежелательной беременности, преждевременном оплакивании в случае детской болезни.

Д. Винникотт (2000) указал на значение переходных объектов (предметов или деятельности), символизирующих для маленького ребенка отсутствующую (реально или эмоционально) мать, пока он еще не способен интроецировать (помещать во внутренний мир) материнскую фигуру как функцию внутренней хорошей матери. Если процессу интроекции препятствует поведение родителей, ребенку приходится расщепить образ себя на две части: одна часть – ложная – соглашается с требованиями внешнего мира, а другая – тайная – составляет субъективный мир ребенка. Человек амбивалентно идеализирует и демонизирует избранный им переходной объект. В коммуникативных аддикциях им становится партнер или группа.

Подросток, пытаясь найти замену отцовской фигуре, в качестве переходного объекта использует ПАВ, которые вызывают стабильно сильные изменения в ощущениях, а сила и стабильность – это проявления, ассоциирующие с фигурой отца. Отец или другие родственники наркозависимого нередко имеют алкогольную, никотиновую или игровую зависимость. Это позволяет говорить о семейном сценарии зависимости.

Симонова Е. М. (2001) описывает три типа матерей химически зависимых детей:

1) «мама-девочка», сохранившая дозамужние интересы и безразличная к ребенку;

2) «мать-героиня» организует лечение членов семьи, страдающих алкоголизмом, и нередко сама начинает лечиться от химической зависимости вместо своего ребенка;

3) «мать-страдалица» самоотверженно борется с неисчислимыми проблемами семьи, одновременно усугубляя их (например, «из жалости» дает сыну деньги на героин).

Отцы этих детей также представлены тремя типами:

1) «отец-герой», лишающий ребенка ответственности за его аддиктивное поведение;

2) агрессор, жестоко наказывающий ребенка за аддиктивное поведение, нередко сам страдает алкоголизмом;

3) «отсутствующий отец» – разведенный, двоеженец, «тихий алкоголик», работоголик.

В зависимой семье дети принимают одну из следующих ролей. «Герой» защищает своих родственников, в первую очередь братьев и сестер, от родителей – химических аддиктов; «козел отпущения» ведет себя плохо, чтобы отвлечь родителей от семейных конфликтов, связанных со злоупотреблением ПАВ, и сплотить семью перед лицом необходимости своего спасения. «Потерянный ребенок» помогает сохранить семью тем, что ничего не требует; «весельчак» делает то же самое с помощью шутовства. Впоследствии «герой» может стать работоголиком и «перегореть» или заболеть психосоматическим расстройством. «Козел отпущения» рискует стать изгоем, «потерянный ребенок» – впасть в депрессию, а «весельчак» – остаться шутом, которого никто не воспринимает всерьез.

Проблемы зависимого члена семьи служат для нее связующим звеном, с привлечением врачей он становится идентифицированным пациентом. По мере того как пациент возвращается к нормальной жизни, выявляются внутрисемейные проблемы. Собственное Я у членов семьи теряется, происходит фиксация на употреблении ПАВ пациентом. Его поведение фактически полностью определяет эмоциональное состояние других членов семьи. Преобладают аффекты ярости, вины, отчаяния.

Резко падает самооценка и самоуважение, например, появляется убеждение «мы плохие, мы сами виноваты во всем». Усиливаются роли Жертвы («За что мне такие мучения?») и Спасителя («Я спасу его, чего бы мне это ни стоило!»). Появляется состояние эмоционального отупения и апатии, наступает изоляция. На фоне хронического стресса неуклонно ухудшается здоровье: обостряются соматические болезни, развивается депрессия.

Образ Внутреннего Преследователя, в соответствии с трансактным анализом Э. Берна (2008), поддерживает в индивиде чувство недовольства собой, иррациональной вины, зависти к людям, разочарования в них, затаенной обиды, недоброжелательности, придирчивости. Характерна также идентификация с людьми, которые заменяют материнскую фигуру, путем приписывания им своей идентичности или симбиотического слияния взамен подлинной эмоциональной близости. Идеальную всепрощающую мать могут символизировать фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, навязчивая мастурбация, алкоголь и наркотики.

Ключевые слова

Семейные факторы аддиктивного поведения. Симбиотические отношения. Аддиктивная семья. Эмпатическая поддержка. Аддиктивные заменители. Родительские предписания. Идентифицированный пациент. Переходный объект. Семейный аддиктивный сценарий. Трансактный анализ аддиктивного поведения.

Контрольные вопросы

1. Перечислите семейные факторы аддиктивного поведения.

2. Какие формы аддиктивного поведения основаны на инфантильных потребностях?

3. Перечислите основные аддиктогенные родительские предписания.

4. Опишите семейный аддиктивный сценарий.

5. Назовите три типа матерей и отцов химически зависимых детей.

6. Опишите роли детей в аддиктивной семье.

7. Как объясняет аддиктивное поведение трансактный анализ?

1.4. Психологический аспект

Аддикты и химически зависимые люди имеют общие психологические особенности:

• ориентация на снятие напряжения, обусловленного стрессором, а не на изменение внешних условий; стремление уходить от ответственности при принятии решений; личностная зависимость;

• тревожность, страх перед стойкими личностными контактами, маскируемый внешней социабельностью; избегание прочных социальных связей и отношений; острый дефицит персональной любви и инфантильно-иждивенческое ожидание любви со стороны других;

• отказ от реализации своих устремлений из-за неверия в собственные возможности, неспособности находить оптимальные пути для их воплощения, из-за восприятия социума как враждебного препятствия, а также по причине собственной деструктивности и агрессивности;

• отсутствие жизненной перспективы; сниженная переносимость трудностей повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; социальная пассивность;

• быстрая фиксация и стойкость дезадаптивной модели поведения: активирующей, успокаивающей, компенсаторной, гедонистической, коммуникативной, конформной, манипулятивной; стереотипность, повторяемость поведения;

• скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством; лживость и стремление обвинять других, зная, что они невиновны; слабость и неконструктивность механизмов совладания с социально-негативными аффектами, усиливающими социальную дистанцию.

Для развития аддиктивного процесса наибольшее значение имеют следующие личностные факторы:

• Аддикт стремится к немедленному и гарантированному получению удовольствия, не обращая внимания на отдаленные по времени отрицательные последствия; у него недостаточно представлены самоанализ, чувство вины, стыда.

• Слабое Эго затрудняет преодоление фрустрации, мешает формированию волевых функций, профессиональных и социальных навыков.

• Аддикт не удовлетворен своим ролевым поведением, несоответствующим его нарциссическому радикалу. В результате приема ПАВ облегчается выход за пределы прагматичной реальности, появляется возможность ощутить себя вне времени и пространства, слиться с Высшей силой, временно приблизиться к своей первичной самости.

• Деструктивные объектные отношения со свойственными им негативными эмоциональными переживаниями, вытесненные в бессознательное, провоцируют неосознанное беспокойство и тревогу, раздражение и подавленность, генерализованное чувство вины.

• Аддиктивный процесс стимулируется затруднениями в установлении социальных контактов, социальной фобией, одиночеством, чувством пустоты и скуки.

Привлекательность объекта аддикции или ПАВ заключается в том, что это:

• надежный способ изменения настроения и субъективного опыта;

• облегчение при принятии решения и осуществлении разных видов деятельности;

• копинг-стратегия для преодоления любых неприятностей (обид, душевных ран, социальной тревоги, страхов, напряжения);

• стратегия для сопротивления, мщения, получения заботы и лечения;

• растормаживание поведения (в том числе сексуального и агрессивного);

• чувство раскрытия в себе чего-то ранее не испытанного и обычно привлекательного;

• расширение границ собственного Я с ощущением выхода за границы обычного Эго-состояния, оставаясь при этом самим собой;

• источник самоидентификации и/или смысла жизни;

• позитивный опыт от удовольствия, возбуждения, релаксации;

• поддержка эмоциональной дистанции (предупреждение эмоционального сближения);

• чувство появления возможности по желанию изменять свое психическое, прежде всего эмоциональное состояние, контролировать его.

Молодые люди, склонные к аддиктивному и зависимому поведению, отличаются импульсивностью, грубостью, агрессивностью в общении и межличностных отношениях, недостаточной сообразительностью и собранностью, неустойчивым эмоциональным состоянием, тревожностью, зависимостью от мнения окружающих и высокой зависимостью от объекта привязанности, низким самоконтролем, деформированной структурой ценностных ориентаций. При этом девушки склонны к любовной, компьютерной и интернет-аддикции, в то время как юноши демонстрируют склонность к игровой аддикции, рискованному поведению и трудоголизму (Лазаренко, 2016).

Поведение таких людей мотивируется следующими иррациональными представлениями.

• Взрослому человеку якобы совершенно необходимо, чтобы его любили или одобряли все значимые люди в его окружении.

• Чтобы считать себя достойным, надо соответствовать высоким требованиям и преуспевать во всех отношениях.

• Некоторые люди плохие, и их надо сурово наказывать.

• Когда что-то не получается, это катастрофа.

• Если не везет, то от человека практически ничего не зависит.

• Если человеку что-то угрожает, надо постоянно думать о том, как это случится.

• Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим.

• Надо полагаться на сильного человека и зависеть от него.

• Текущая жизнь в основном определяется прошлыми воздействиями.

• Нужно очень сопереживать другим людям.

• Если не найти идеальное решение проблемы, все погибнет.

Предикторами аддиктивного и зависимого поведения служат тревога, связанная с негативной оценкой прошлой и будущей жизни и своих возможностей, снижение способности к эмпатии и к точной работе, трудности с упорядочиванием дел и отсутствие интереса к новому опыту и знакомствам, отсутствие моральных запретов (Семеняк, 2022).

Во взаимодействии химически зависимого человека и аддикта с миром происходит специфическая переориентация: с одной стороны «одушевляются» ПАВ и аддиктивные объекты (например, компьютер), а с другой стороны «опредмечиваются» межличностные отношения.

Аддиктивный процесс начинается с фиксации, которая происходит при встрече с воздействием того, что вызвало у будущего аддикта эйфорию с иллюзиями контроля, комфорта и совершенства. Особенность фиксации заключается в том, что она влечет за собой неотвратимый позыв (тягу) пережить эйфорию ещё раз. Такое насильственное стремление в последующем повторяется всё чаще.

Аддикт сосредотачивается на той сфере, которая позволяет ему на какое-то время вырваться из негативного эмоционального состояния. Возникает сверхценное отношение к объекту аддикции. Мысли и разговоры об этом объекте начинают преобладать. Аддикт обосновывает его пользу, отрицая вред, преувеличивает свои возможности справиться с этим вредом. Мысли о реализациях и их осуществление занимают всё большее количество времени, что мешает самовыражению в других направлениях и затрудняет критическое отношение к негативным последствиям аддиктивного поведения.

Люди делятся на своих (аддиктов) и чужих (всех остальных). Объект зависимости становится высшей ценностью. Желание «слиться» с ним становится непреодолимым. Наступает психологическая зависимость от объекта, когда он действительно помогает на непродолжительное время улучшать психофизическое состояние.

Вначале человек стремится испытать положительные эмоции как таковые, но с ростом толерантности ему необходимо, чтобы эмоции им овладели, то есть превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск.

При невозможности реализовать увлечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от симптомов отмены. Постепенно круг интересов сужается на доминирующей потребности, заостряются преморбидные личностные расстройства, обедняются межличностные отношения, возникают семейные и профессиональные конфликты, совершаются аморальные и асоциальные поступки.

Таким образом, течение аддиктивного процесса делится на 5 этапов:

1) человек открывает способ, с помощью которого может сравнительно легко менять свое психическое состояние;

2) он привычно использует этот способ в трудные моменты;

3) аддиктивное поведение становится частью его личности и не подлежит критике;

4) аддиктивная часть личности начинает полностью определять жизнь аддикта;

5) разрушается психика и социальная сфера человека.

Основным психологическим механизмом формирования аддиктивного влечения служит процесс «сдвига мотива на цель», вследствие чего контакт с объектом аддикции становится ведущим мотивом деятельности, а сама деятельность превращается лишь в совокупность способов для удовлетворения аддиктивной потребности.

В момент реализации аддиктивное влечение переживается эгосинтонно, как исходящее из Я. Оно полностью овладевает сознанием, вытесняя все конкурирующие представления и соображения. Влечение определяет фиксацию внимания и аффективный фон, диктует поведение, устраняет противоречащие мотивы и контроль – все усилия направляются на поиск объекта влечения и преодоление препятствий к этому. Аддикты ощущают возбуждение в начале эпизода; удовлетворение и разрядку, удовольствие и эйфорию – во время совершения действия; испытывают чувства стыда и вины после его реализации, раскаиваются при воспоминании о срыве.

Аддикты хуже переносят трудности повседневной жизни, чем экстремальные ситуации. Аддикты отношений маскируют страх перед стойкими личностными контактами поверхностной общительностью, растворяются в симбиотическом контакте или, наоборот, изолируются. Многие убегают от реальности в телесные потребности – еду, секс, спорт, зрелища. Фантазеры, игроки сбегают в мир иллюзий и вымыслов. Те, кто стремится к превосходству, бегут в успехи.

Комплекс неполноценности может компенсироваться вещизмом и работоголизмом («алкоголик – золотые руки») карьеризмом или хотя бы высоким уровнем притязаний с демонстрацией своего превосходства над окружающими. Подчеркнутая «уважительность», экстравагантная культурность, безотказность и предупредительность позволяют избежать обвинений в эгоизме со стороны окружающих и самообвинений. Страх перед стойкими личностными контактами маскируется поверхностной общительностью, растворяется в симбиотическом контакте или приводит к изоляции.

Такие люди страдают синдромом дефицита удовольствия, который проявляется в постоянном ощущении скуки. Жизнь представляется им серой и однообразной, они нуждаются в дополнительной стимуляции и направляют всю свою энергию на ее поиск. Общая модель поведения, связанная со склонностью к поиску впечатлений, определяется как потребность в различных новых впечатлениях и переживаниях и стремление к физическому и социальному риску ради этих впечатлений.

С этой целью неосознанно используются следующие способы:

а) прием ПАВ, приступы обжорства, сексуальные оргии, громкая ритмичная музыка;

б) поведение, связанное с риском, будь то гемблинг (с риском обнищания), клептомания (с риском наказания) или экстремальные виды спорта и лихачество (с риском для жизни);

в) повышенная агрессивность, в том числе в форме антисоциального поведения.

Р. Поттер-Эфрон (2017) анализирует связь химической зависимости с чувствами стыда и вины. По определению автора, стыд – это болезненное состояние осознания своей базовой дефективности как человеческого существа. Чело-век, которому стало стыдно, досадует: «Как Я мог совершить это?». Вина – это болезненное состояние осознания, которое сопровождает свершившееся или замысленное попрание человеком общественных ценностей и правил. Переживая чувство вины, человек ругает себя: «Как я мог совершить Это?»

Автор описывает спираль стыда, включающую в себя в качестве защиты от него употребление ПАВ и другие формы зависимого поведения. Последовательно появляется первичное осознание дефекта – чувство стыда – желание избежать стыда – употребление ПАВ – последствия проступка – дискомфорт от потери контроля – осознание своей дефективности – усилившийся стыд – увеличившаяся потребность его избежать – рост толерантности и развитие зависимости – более серьезные проступки – позор полной потери контроля – осознание полной дефективности (рис. 2).

Для защиты от переживания стыда аддикты и химически зависимые люди используют отрицание, уход, перфекционизм, высокомерие, бесстыдство и ярость. Неэффективность данных защит приводит к рецидиву аддиктивного и зависимого поведения.

В созависимых семьях существуют специфические представления о вине:

1. Коллективная вина делает каждого ответственным за всех.

2. Чувство вины возникает, когда кто-нибудь нарушает семейное правило покровительства химически зависимому члену семьи.

3. Коллективные рационализации проецируют ответственность за пределы семьи.

4. Враждебность к химически зависимому члену семьи приводит к чувству вины.

5. Тот, кто берет на себя роли, оставленные ему химически зависимым членом семьи, чувствует вину за это замещение.

В поведении аддиктов и созависимых участвует цикл вина/зависимость. Он включает в себя: изначальное чувство вины – потребление ПАВ для его подавления и готовности нарушить нормы – нарушение норм – смесь рациональной и иррациональной вины – потребность в раскаянии – воздержание и наказание себя как искупительный ритуал – нарастание обиды – полуосознанное побуждение нарушить нормы (рис. 3).

Аддикты и химически зависимые люди ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности, с повышенной самокритичностью. Они отрицают эти чувства с помощью рационализации и самоотверженности, ослабляют аффективное напряжение аддиктивным и зависимым поведением, параноидным мышлением и поиском чрезмерного наказания.

От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции такой пациент защищается «толстой коркой» нарциссизма – грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрывается поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, такой человек приобретает поразительную нестабильность и ненадежность.

У многих аддиктов и химически зависимых людей обнаруживается алекситимия – неспособность осознавать и описывать эмоции, проявлять эмпатию. Повторяющееся употребление ПАВ является попыткой проработать болезненные аффективные состояния, для которых у алекситимика не существует слов, воспоминаний или иного символического представления. Навязчивое стремление повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития, объясняется неосознанным стремлением преобразовать пассивный, фрустрирующий опыт переживания собственной бесчувственности в активный опыт контроля над чувствами, даже если они и причиняют боль.

У таких людей наблюдается высокая тревожность, которая является и причиной, и следствием их поведения. Во время контакта с объектом аддикции или ПАВ тревога уменьшается, но после его прекращения уровень тревоги становится выше исходного из-за контраста между реальным миром и миром аддикции и зависимости. Человек попадает в спираль, каждый виток которой усиливает тревожность, что создает еще более сильную потребность в контактах с агентом аддикции или ПАВ, а это, в свою очередь, усиливает психическую и/или физическую зависимость.

Сирота Н. А. и др. (2017) придают особое значение в развитии химических зависимостей неадаптивным копинг-стратегиям (способам совладания со стрессом). Авторы выделяют псевдоадаптивное копинг-поведение.

Псевдоадаптивное копинг-поведение включает в себя следующие характеристики:

• регулярное использование копинг-стратегии избегания (психофармакологический путь редукции эмоционального напряжения и интенсивное использование механизмов психологической защиты);

• низкая эффективность копинг-стратегии поиска социальной поддержки, снижение уровня ее восприятия и направленность в сторону химически зависимых людей;

• отсутствие сформированных навыков разрешения проблем;

• наличие искаженной, деформированной Я-концепции;

• отсутствие расхождения между реальным и идеальным компонентами самооценки; неустойчивый уровень субъективного контроля над средой.

Специфическими являются психические защиты против карающего Суперэго и возвращения отрицаемого. Вместо того чтобы стремиться к достижению своего идеала, аддикт ищет состояние абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и теперь. Вместо того чтобы обладать внутренней самокритичностью и при необходимости наказывать себя изнутри, человек провоцирует получение наказания извне. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению, у него присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые эти чувства провоцируют.

Вместо того чтобы принять ограничения, которых требует реальность, и ранее взятые на себя обязательства, человек одновременно и бежит от них, и ищет их. Он не переносит ограничений и в то же время парадоксальным образом стремится к ним. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Суперэго, аддикт демонстрирует неожиданные колебания и эмоциональную ненадежность. В то же время у аддикта наблюдается страстное стремление к человеку, заслуживающему доверия. Аддикт ожидает, что партнер никогда не разочаруется в нем, даже если он злоупотребит доверием этого человека.

Ключевые слова

Комплекс неполноценности. Синдром дефицита удовольствия. Иррациональные представления. Привлекательность аддикции. Спираль стыда. Цикл вина/аддикция. Нарциссизм. Алекситимия. Сдвиг мотива на цель. Аддиктивный процесс. Эгодистонность и эгосинтонность. Копинг-стратегии. Аддиктивные защиты.

Контрольные вопросы

1. Какими психологическими особенностями отличаются аддикты?

2. Как проявляется комплекс неполноценности у аддиктов?

3. Перечислите иррациональные представления аддиктов.

4. Опишите спираль стыда.

5. Опишите цикл вина/аддикция.

6. Какие копинг-стратегии характерны для аддиктов?

7. Как используются психологические защиты при аддиктивном поведении?

1.5. Суицидальный аспект

Суицидальный риск химически зависимых людей в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. Частота самоубийств среди российских подростков 15–19 лет превышает средний мировой показатель по этой возрастной категории населения в 2,7 раза. У 75 % подростков суицидное поведение связано с употреблением алкоголя и наркотиков, в том числе их родителями.

На 1–2-й стадии химической зависимости суицидогенными факторами служат неразрешенные микросоциальные конфликты. Перед суицидом больной обычно переживает психологический кризис, отражающий содержание последнего конфликта с окружающими. Причем в отличие от наркотиков принятие алкоголя не всегда снимает суицидные намерения, а, напротив, в некоторых случаях ускоряет их реализацию. Суицидальное поведение носит стереотипный шантажный характер, однако из-за увеличения частоты попыток самоубийства и невозможности адекватной оценки больными опасности для жизни выбранного ими способа попытки риск суицида повышается.

Истинное суицидное поведение наблюдается обычно в 3-й стадии. Его возникновению и проявлению способствуют специфические личностные изменения (вторичная психопатизация) и психосоциальная деградация, обусловленные длительным действием ПАВ на ЦНС и формированием психоорганического синдрома. Суицидогенными факторами являются глубина наркотической психопатизации и абстиненция – переживание невозможности удовлетворить потребность в наркотике. Антисуицидным фактором в основном выступает возможность продолжения наркотизации.

У подростков пресуицид определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. В качестве преимущественных способов избираются самоотравление и самопорезы. Пресуицидальный период короткий, с нерезко выраженными суицидальными тенденциями. Суицидальные попытки – истинные и нередко с тяжелыми медицинскими последствиями.

А. Бек и др. (2003) описывают когнитивную триаду суицидентов: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего. Если суицидент не может решить проблему сразу, ему рисуется цепь будущих неурядиц. Его мышление работает дихотомически: «либо победа – либо поражение». Для такого человека суицид становится своего рода наркотиком, единственно возможной и желаемой формой «избавления».

При токсикоманиях, распространенных в основном среди подростков, наблюдаются злобные дисфории, при этом на высоте брутального аффекта отмечаются импульсивные агрессивные и аутоагрессивные поступки. У многих токсикоманов возникает выраженная психологическая зависимость от подобных аффективных эксцессов.

Началу употребления ПАВ предшествует период неустойчивого настроения, неудовлетворенности прежними занятиями и кругом общения, а иногда и психосоматических расстройств. Раскрывшееся употребление подростком алкоголя или других ПАВ в некоторых случаях вызывает аффективно насыщенные дистимические реакции и протестное суицидное поведение.

Специфическим подростковым типом суицидного поведения является суицид с мотивацией самоустранения, для которого характерно отсутствие или крайняя непродолжительность и нестойкость стремления к смерти. Чем меньше возраст подростков, тем ярче обнаруживается преобладание агрессивной направленности поведения над аутоагрессивной, особенно при демонстративно-шантажных суицидных попытках.

Аутоагрессивные мотивы в максимальной мере проявляются у подростков среднего пубертатного возраста в суицидах с мотивацией самоустранения. Подростки из неблагополучных семей обнаруживают лучшую защиту от кризисов, так как имеют непротиворечивую и стабильную систему социальных установок. Внешне благополучная семья, маскирующая разнообразные внутренние сложности, создает условия для возникновения неустойчивой самооценки и низкого самопринятия у ребенка и часто не способна обеспечить ему истинной поддержки в конфликтной ситуации.

Пресуицид определяется преимущественно депрессивным состоянием с идеями отношения, пессимистическим прогнозированием будущего, переживаниями своей измененности, отличности от других, чувством одиночества и непонимания. Несмотря на клинически очерченный пресуицид, суицидные высказывания в нем отсутствуют, а потому суицидное поведение становится неожиданным для окружающих.

Выделены три группы подростков-суицидентов, употребляющих ПАВ.

1-я группа включает практически здоровых подростков с патологически протекающим пубертатным кризом при истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуациях характера слабой и средней степени выраженности. Демонстративно-шантажное суицидное поведение развивается на фоне межличностного конфликта с эмоциональной охваченностью, неустойчивостью настроения, дальнейшим его снижением с оттенком недовольства и раздражения.

Однако эмоциональные расстройства выражены незначительно, носят нестойкий характер, суицидные тенденции возникают эпизодически. Суицидной попытке предшествует обычно малозначительный эпизод, переполняющий «чашу терпения». Для попытки обычно используются самоотравления небольшими дозами препаратов и неглубокие самопорезы. Пресуицидный период короткий, с нерезко выраженными суицидными тенденциями.

2-ю группу составляют подростки с психопатией неустойчивого и возбудимого круга и с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера. Развитие истинного суицидного поведения определяется реактивно обусловленными колебаниями настроения с гипертрофированным чувством одиночества, непонятости, бессилия и невозможности наладить значимые взаимоотношения. Способом самоубийства, как и в 1-й группе, избираются преимущественно самоотравления и самопорезы. Попытки характеризуются медицинской серьезностью и требуют неотложной токсикологической или хирургической помощи. Постсуицид, как правило, с редукцией аффективных переживаний, оптимизмом и критической оценкой поведения в целом. В части случаев при удачном разрешении конфликтной ситуации рентное суицидное поведение фиксируется как форма поведения в конфликтных ситуациях.

3-ю группу объединяет наличие длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологии, предшествующей злоупотреблению ПАВ. Колебания настроения обычно сочетаются с резонерскими пессимистическими высказываниями, болезненной рефлексией и дисморфофобическими включениями. Лекарственные препараты, реже алкоголь, употребляются в одиночку, эпизодически, с целью коррекции тягостного состояния. Суицидное поведение связано не столько с наркотизацией, сколько с психопатологической симптоматикой, усиливающейся при обострении эндогенного заболевания, иногда реактивно спровоцированном.

Пичиков А. А. (2012), Попов Ю. В. и Пичиков А. А. (2017) выделяют группу подростков с повторным суицидальным поведением. Суицидальные мысли у них носят отчетливо навязчивый характер, доходя иногда в конфликтных ситуациях до состояний болезненного напряжения, проходящего только после совершения суицидальных действий.

У таких подростков конечной целью суицидального поведения является не влечение к смерти, а стремление облегчить психическое состояние и получить внимание значимых лиц. Основной мотивацией поведения выступает переключение внимания с негативных переживаний на вызываемые болевые ощущения.

Поскольку самоповреждающие действия способствуют кратковременному облегчению состояния подростка, они закрепляются по механизму оперантного обусловливания, и в дальнейшем, в состояниях чрезмерного эмоционального напряжения, подросток прибегает к суицидальной копинг-стратегии. В то же время повторяющиеся акты самоповреждения препятствуют развитию эффективных навыков регуляции эмоций, еще больше усиливая неспособность подростка переносить дискомфортные душевные состояния.

Из-за склонности к реакциям «короткого замыкания» у подростков в течение всего периода пресуицида существует суицидальная готовность, когда в случае ухудшения ситуации пассивные суицидальные переживания то и дело перемежаются с активными.

Постепенно формируется привыкание к страху и боли, ассоциирующимся с суицидом, мысли о самоубийстве становятся навязчивыми, начинают восприниматься как привычные, теряется страх перед негативными социальными последствиями самоубийства. Если первые попытки суицида и суицидальные переживания возникают под влиянием тяжелых стрессовых событий, то в дальнейшем суицидальные побуждения могут провоцироваться внешне малозначительными конфликтными ситуациями.

Для этих подростков характерно следующее:

• преобладание копинг-стратегии избегания над стратегиями разрешения проблем и поиска социальной поддержки; интенсивное использование интрапсихических форм преодоления стресса (защитных механизмов); несбалансированность функционирования когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов; неразвитость когнитивно-оценочных копинг-механизмов; дефицит социальных навыков разрешения проблем; интенсивное использование детских копинг-стратегий;

• преобладание мотивации избегания неудачи над мотивацией на достижение успеха; отсутствие готовности к активному противостоянию среде, подчиненность ей; негативное отношение к проблеме и оценка ее как угрожающей; псевдокомпенсаторный, защитный характер поведенческой активности; низкий функциональный уровень копинг-поведения;

• отсутствие направленности копинг-поведения на стрессор как на причину негативного влияния и воздействие на психоэмоциональное напряжение как на следствие негативного воздействия стрессора с целью его редукции; слабая осознаваемость стрессорного воздействия;

• низкая эффективность функционирования блока личностно-средовых ресурсов (негативная, слабо сформированная Я-концепция; внешний локус контроля; низкий уровень восприятия социальной поддержки и эмпатии; отсутствие эффективной социальной поддержки со стороны окружающей среды и т. д.).

Психотерапевтическая профилактика суицидального поведения подростков должна проводиться в атмосфере полного эмоционального принятия. Как правило, помимо индивидуальной работы необходима семейная психотерапия, направленная на выяснение и сближение взаимных ожиданий и требований. Индивидуальная психотерапия, которую можно проводить в различных формах, главной задачей должна иметь ценностную переориентацию.

Основными мишенями профилактики в работе с химически зависимыми подростками с суицидальным поведением являются следующие.

1. Обучение навыкам совладания со стрессом и расширение репертуара паттернов поведения в стрессовой ситуации.

2. Выявление и профилактика депрессивных состояний, которые часто маскируются под самоповреждающее поведение.

3. Обучение навыкам эмоциональной регуляции и дифференциации эмоционального состояния.

4. Устранение дисгармоничности в семейных отношениях.

Программа терапии таких подростков состоит из четырех этапов.

1-й этап проводится в отделении интенсивной терапии. Цель: неотложная медицинская помощь, оценка риска повторного суицида, построение доверительных отношений, семейный диагноз. Методы: лечение соматических осложнений; совместное психиатрическое и психотерапевтическое обслуживание, выявление мотивов суицида; установление контакта с семьей.

2-й этап проводится в кризисном стационаре или отделении пограничных состояний. Цель: защита от саморазрушительных импульсов, укрепление доверительного отношения к терапевту, устранение одиночества и изоляции, выявление семейной конфликтной ситуации, провоцирующей суицид.

Методы лечения: наблюдение и уход со стороны персонала; регулярные индивидуальные беседы для выяснения динамики суицидного поведения, разработка стратегий совладания с кризисом; консультации с родителями или семейная терапия, включение в терапию занятостью и групповую терапию. Тренинг самоконтроля направлен на изменение суицидогенных когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. При тренинге самооценки пациент в процессе функциональных тренировок обучается видеть себя более реалистично и оптимистично.

3-й этап продолжается в кризисном стационаре или отделении пограничных состояний. Цель: стабилизация терапевтических отношений, изменение условий, провоцирующих суицид, подготовка социальной реадаптации. Методы лечения: расширение радиуса действия (например, свободный выход); продолжение индивидуальных бесед, разработка плана профилактики; продолжение групповой работы.

Аффективный тренинг проводится в групповой форме и направлен на знакомство подростка с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Тренинг социальных навыков нацелен на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Интенсификация бесед с родителями и семьей с целью подготовки к выписке; мероприятия в отношении среды (например, установление контакта с другими значимыми лицами).

4-й этап – амбулаторное лечение в поликлинике или у частного врача. Цель: профилактика новой суицидной попытки, активизация «котерапевтов». Методы лечения: наблюдение близкими людьми в домашнем окружении; подробные беседы с терапевтом, возможно также по телефону; продолжение работы с семьей, преодоление новых осложнений или конфликтов; оказание помощи при включении в социальное окружение (например, школьные мероприятия). Разыгрываются детско-родительские конфликты и конфликты в малой группе. В процессе ролевых игр подросток приучается вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий.

При общении с подростком в суицидном кризисе важно соблюдать следующие правила.

1. Относиться к нему искренне серьезно и уважительно, вне зависимости от того, как он себя ведет и что говорит.

2. Не откладывать вопросы, связанные с прояснениями мыслей о самоубийстве, на конец беседы, но не задавать их до установления доверительных отношений.

3. Верить, когда подросток говорит о самоубийстве, даже если это выражается в демонстративно-шантажном суицидальном поведении.

4. Позволять подростку выражать чувства (плач, гнев, отвращение).

5. Внимательно и постоянно отслеживать свои переживания (страх, растерянность, раздражительность). Не давать волю своим чувствам, быть естественным. Не заниматься морализаторством.

Ключевые слова

Суицидальный риск. Микросоциальные конфликты. Психологический кризис. Истинное суицидное поведение. Суицидогенные факторы. Антисуицидные факторы. Когнитивная триада суицидентов. Пубертатный криз. Акцентуация характера. Токсикомания. Пресуицид. Постсуицид.

Контрольные вопросы

1. Назовите факторы, способствующие развитию истинного суицидного поведения аддиктов.

2. Опишите когнитивную триаду суицидентов А. Бека.

3. Почему во внешне благополучной семье риск суицида наркозависимого подростка выше?

4. Почему суицид наркозависимого подростка обычно становится неожиданным для окружающих?

5. Опишите суицидное поведение у наркозависимых подростков с истерической, психастенической и эпилептоидной акцентуацией характера.

6. Как проявляется суицидное поведение у наркозависимых подростков-суицидентов с выраженной неустойчивой, гипертимной и конформной акцентуацией характера?

7. Опишите суицидное поведение у наркозависимых подростков-суицидентов с длительно существующей эндогенно обусловленной аффективной патологией.

Глава 2

Химические зависимости

2.1. Психогенез химических зависимостей

Наркозависимые используют для интоксикации большие дозы ПАВ, которые вызывают в основном стимулирующий, успокаивающий или отвлекающий эффект. С учетом этого к стимулирующим ПАВ можно отнести кофеин, никотин, кокаин, амфетамины, к успокаивающим – анксиолитики, барбитураты, опиоиды, большие дозы алкоголя, к отвлекающим – каннабиоиды, мескалин, ЛСД, ингалянты.

Химическая зависимость возникает в результате повторяющейся или постоянной интоксикации ПАВ. Признаки зависимости обычно проявляются на протяжении не менее 12 месяцев, но диагноз химической зависимости может быть поставлен, если употребление ПАВ является постоянным (ежедневным или почти ежедневным) в течение как минимум 3 месяцев.

Основные факторы риска приобщения человека к употреблению ПАВ приведены в табл. 5.

Таблица 5. Основные факторы риска приобщения к употреблению ПАВ

(Кулганов и др., 2014)

На разных стадиях развития химической зависимости доминируют разные функции ПАВ (Менделевич, 2007; Шабалина, 2011):

• познавательная (удовлетворение любопытства, изменение восприятия, расширение сознания);

• гедоническая (получение чувственного удовольствия);

• психотерапевтическая (устранение ощущений пустоты и скуки, успокоение при наличии эмоционального напряжения, повышение уровня комфортности, снятие барьеров в поведении);

• компенсационная (иллюзия наполненности смыслом и собственной нужности, замещение проблемного функционирования в сферах сексуальной жизни, общения, развлечений и др.)

• стимулирующая (оживление, повышение продуктивности деятельности);

• адаптационная (приспособление к группе сверстников, употребляющих наркотики);

• анестетическая (ослабление боли, готовность смириться с неудовлетворенностью жизнью).

Структуре химически зависимой личности свойственны (Березин, Лисецкий, 2005):

• сильное Суперэго, ярко выраженные пассивно-страдательная позиция, стремление прятать душевные и сексуальные переживания;

• сниженная интегративная функция Я, мотивационная и эмоциональная неустойчивость, эмоциональная незрелость, поиск покровителя;

• выраженное стремление отказаться от своего Я, приспособиться к коллективу, уйти от конфликтов в мир идеальных отношений и фантазий;

• высокий уровень мотивации избегания неуспеха, преобладание страха перед неуспехом над надеждой на успех, отсутствие потребности в признании;

• защитные механизмы: вытеснение или навязчивость, отказ от самореализации, в стрессе возникает блокировка и нерешительность.

В силу ослабленного самоконтроля и нарушения сбалансированности противоположностей у химически зависимых наблюдается болезненная деформация влечений, которая выражается в сужении спектра их проявления и заостренных характеристиках:

• высокая тревожность, болезненно выраженная инертность превращается в алчность;

• агрессивность, высвобождаясь из-под контроля сознания, проявляется вспышками разрушительной враждебности;

• интроверсия трансформируется в аутичность, пассивность – в мазохизм;

• эмотивность преобразуется в импульсивное поведение, мнительность и сензитивность – в ипохондричность, пессимистичность – в депрессию.

Авторы приводят обобщенный психологический портрет химически зависимого старшего подростка:

• пассивность, мягкость характера, добродушие и кротость, уступчивость, верность;

• поиск признания, стремление к сотрудничеству, высокая моральность, совестливость, развитое чувство вины;

• зависимость настроения от отношения к нему окружающих, застенчивость, впечатлительность, тревожная мнительность;

• склонность к глубокой привязанности, перекладывание принятия решений и ответственности на плечи окружающих;

• интровертированность, необщительность, склонность к фантазированию, пессимистичность;

• стремление потакать своим слабостям, капризность, лживость, скрытая повышенная страсть к самодемонстрации и склонность к драматизации имеющихся проблем.

Психологическими предикторами химической зависимости выступает отсутствие интереса к новизне и успеху, соответствующему социальным стандартам, снижение ценности собственной репутации и личной безопасности, а также ценности чувства долга, заботы и толерантности. Характерны потребность в чувственном удовлетворении, ценность репутации и страх публичного унижения. При этом ощущается психологическое неблагополучие, отсутствует устремленность в будущее, нарушены контроль импульсов и коммуникация с окружающими людьми (Семеняк, 2022).

У злоупотребляющего ПАВ человека постепенно нарастает потребность во все больших дозах ПАВ, одновременно с этим накапливаются социально-психологические проблемы и усиливаются дезадаптивные стереотипы поведения. Снижаются ценность скромности и традиций, свободы мыслей и поступков, терпимости к чужому мнению.

Учащается ритм употребления при максимальных дозах, появляются признаки физической зависимости с признаками интоксикации, синдромом отмены и полной утратой контроля. ПАВ перестает приносить удовольствие, вещество употребляется для того, чтобы ликвидировать состояние отмены.

Согласно бихевиоральной теории зависимости ПАВ играет роль безусловного стимула, условная реакция на него зачастую носит компенсаторный антагонистический характер. При повторном потреблении компенсаторные эффекты усиливаются и возникают через более короткие интервалы времени. Такое обусловливание противодействует ожидаемым эффектам от применения ПАВ, и человек должен принимать все большие и большие дозы для достижения желаемого эффекта.

Химические аддикты обычно принимают ПАВ в одном месте и в кругу одних и тех же людей, а это приводит к тому, что повторяющиеся условные раздражители начинают вызывать компенсаторную физиологическую реакцию, которая снижает эффект от употребления ПАВ. Но когда аддикт принимает его в другое время и в другом месте, тогдаусловные раздражители, вызывающие такую компенсаторную реакцию, отсутствуют. В таком случае эффект обычной дозы ПАВ усиливается и может повлечь за собой смертельный исход.

При переходе от детской зависимости от взрослых к зависимости от сверстников могут не сформироваться устойчивые эмоциональные отношения, что ведет к развитию у подростков асоциальной агрессивности, развитию чувства тревоги. ПАВ может быть средством ослабления тревожности и совладания со стрессом – копинг-стратегией. ПАВ становится звеном в цепочке избежания ситуации фрустрации. При успешном уходе от ситуации это приводит к фиксации данной модели поведения. Аддиктивное поведение становится малоадаптивным способом совладания со стрессорами.

Психоанализ рассматривает химическую аддикцию как средство регрессии на более раннюю стадию развития, что позволяет человеку избегать решения существующих конфликтов, прибегая к «растворению Я», – назад в утробный рай. При этом аддикт бросает тройной вызов: нарциссический вызов ПАВ как материнскому образу («Теперь ты никогда не сможешь бросить меня!»); садистический вызов отцовской фигуре («Я плюю на твое отношение ко мне!»); нарциссический вызов смерти («Тебя нет для меня!»), который затем сменяется на мазохистский («Приди!»).

Психоаналитики первыми высказали идею о своеобразном «самолечении» аддиктивных пациентов с помощью ПАВ. В состоянии опьянения усиливаются защиты Эго, направленные против таких аффектов, как гнев, стыд и депрессия. В результате ослабляется душевная боль и на некоторое время повышается способность владеть собой и функционировать.

Аддикт страдает вследствие переживания внутренней дисгармонии, дискомфорта и фрагментации или из-за неспособности думать хорошо о себе, а следовательно, и о других. Еще больше мучений аддикту доставляют психологические защиты, с помощью которых он пытается скрыть свою уязвимость, но которые оказываются для него разрушительными.

Занимая центральное место в жизни аддикта, объект аддикции идеализируется. Воображение пациента заполняется фантазиями, в которых он предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним.

Благодаря интроекции аддикт тотально и безраздельно контролирует избранный объект. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество, которое защищает его от признания своих малых возможностей. Обладая интроектом, аддикт может позволить себе обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе.

Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. Проекция позволяет приписывать вытесненные недостатки другим людям («Все плохое от них, я хороший»). В результате проективной идентификации больной может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считать реакцией на это. Дихотомическое разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению.

Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Отрицается внутренняя важность переживания, в частности депрессивных чувств. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии, вызывающей чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия и обеспеченной выбросом внутреннего наркотика – эндорфина. Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость.

С помощью регрессии к более раннему уровню психического функционирования аддикт пытается избежать актуальной тревоги, становясь беззащитным перед тревогой, свойственной той стадии, к которой он регрессировал. С помощью компенсации он избегает тревоги, связанной с нерешенными проблемами, направляя свою активность в более безопасное русло. Следует отметить контраст между низкой самооценкой аддикта и высоким уровнем его притязаний.

Рационализация помогает сохранять «лицо» («пью, потому что тонко чувствую несправедливость»). Вытеснение способствует игнорированию, вплоть до нелепого отрицания, фактов, которые противоречат алкогольным установкам («пью не больше других»). К этой защите склонны неустойчивые и инфантильные личности. Более сложно организованную личность длительное вытеснение реальности может разрушить. Девальвация обесценивает позитивные альтернативы пьянству («Всё не так, ребята!»).

Реактивное образование обычно проявляется в форме экстравагантной культурности, предупредительности после запоя или какого-то проступка. Во внутреннем мире подчеркнутая «уважительность» заменяет вытесненный эгоизм, в межличностных отношениях позволяет избежать критики. Избегание меняет способ интерпретации проблемы, но не разрешает стрессовую ситуацию. Это позволяет на время преодолеть тревогу, неуверенность, социальную неопределенность, но оставляет без изменения причину дистресса.

За спасительную помощь упомянутых патологических защит приходится платить чувством изоляции, обеднением эмоциональной сферы и неустойчивостью взаимоотношений с людьми. Изоляция эмоций защищает не только от неприятных переживаний, но и от позитивного эмоционального компонента жизненных ценностей, конкурирующих с пьянством. Крайняя выраженность изоляции эмоций – резонерство алкозависимых («главное – спокойствие!», «истина – в вине» и т. п.).

В экзистенциально-гуманистическом подходе алкоголизм и наркомания считаются одним из способов удовлетворения глубинной человеческой потребности в преодолении отчуждения и одиночества. Зависимый человек – это человек, который утратил или не нашел смысл жизни. ПАВ рассматривается как способ избавления от фрустрации значимых потребностей. Химический аддикт представляет собой мазохистский тип личности, который является пассивной формой симбиотической связи.

Ключевые слова

Стимулирующие, успокаивающие, отвлекающие ПАВ. Интоксикация, тяга. Психическая, физическая, химическая зависимость. Функции ПАВ. Структура наркозависимой личности. Деформация влечений. Бихевиоральная теория зависимости. Обусловленная толерантность. Психоанализ. Психологические защиты. Экзистенциально-гуманистический подход.

Контрольные вопросы

1. Какие ПАВ относятся к стимулирующим, успокаивающим и отвлекающим?

2. В чем проявляется тяга к ПАВ?

3. Что включает в себя физическая зависимость?

4. Перечислите мотивы приобщения подростков к ПАВ.

5. Опишите структуру наркозависимой личности.

6. Какие личностные факторы участвуют в развитии аддиктивного процесса?

7. Перечислите психологические защиты, используемые химическими аддиктами.

2.2. Принципы психотерапии химических аддиктов

Ботвин Г. Дж. и Гриффин К. У. (2006) предложили интегративную модель приобщения к приему наркотиков, факторы которой служат мишенями профилактических воздействий (рис. 5).

Разработанная авторами профилактическая программа «Формирование жизненных навыков» состоит из трех компонентов. Первый из них предназначен для того, чтобы научить школьников владеть собой в различных обстоятельствах; второй основное внимание уделяет выработке социальных навыков. Эти два компонента нацелены на то, чтобы увеличить личную и социальную компетентность, а также уменьшить мотивацию к приему наркотиков и уязвимость подростков по отношению к благоприятствующим наркотизации социальным влияниям. Третий компонент программы включает информацию о психоактивных веществах и направлен на привитие навыков, непосредственно их касающихся; его цель – выработать умение противостоять наркотизации, создать антинаркотическую установку и антинаркотические нормы. Программа включает 15–17 занятий (примерно по 45 минут каждое) и предназначена для учеников средних и старших классов.

Э. Ф. Вагнер с соавт. (2006) разработали проект «Помощь подросткам» – TIP (Teen Intervention Project). Школьники последовательно:

1) получают информацию об употреблении ПАВ и о развитии связанных с ним проблем;

2) учатся видеть связь между возникающими трудностями и приемом ПАВ;

3) проводят мониторинг собственного употребления ПАВ;

4) оценивают, в какой степени они готовы изменить свое аддиктивное поведение;

5) принимают решение уменьшить или прекратить употребление ПАВ;

6) ставят перед собой ближайшие и долговременные цели в отношении отказа от приема ПАВ и других видов аддиктивного поведения;

7) учатся опознавать ситуации, провоцирующие употребление ПАВ;

8) вырабатывают формы поведения, альтернативные по отношению к употреблению ПАВ, с особым упором на ситуации, провоцирующие риск приема ПАВ;

9) учатся опознавать стресс и находить не связанные с приемом ПАВ стратегии его преодоления;

10) обучаются настойчивости и специфическим формам эффективного общения;

11) учатся предвидеть возможность рецидивов и справляться с негативной эмоциональной реакцией, которую может вызвать рецидив;

12) изучают и репетируют ситуации давления в пользу приема ПАВ со стороны сверстников;

13) выделяют те группы или тех лиц, которые поддержат их усилия по изменению аддиктивного поведения.

Профилактика привыкания к лекарствам. С психиатрической точки зрения не существует показаний к назначению психостимуляторов, лекарств, подавляющих аппетит и барбитуратов. Психостимуляторы, которые назначают также и для снижения аппетита, исчерпывают собственные ресурсы организма, в результате наступает выраженная астения, могут случаться обмороки, а сочетание перегрева с физической нагрузкой на фоне приема стимуляторов может вызвать резкое падение артериального давления и смерть. Прием снотворных во время беременности может привести к развитию различных дефектов у плода и абстинентных симптомов у новорожденного.

Побочные действия и явления передозировки при формировании привыкания заставляют больных комбинировать препараты‑антагонисты. Например, после приема стимуляторов принимают снотворные и наоборот, что приводит к развитию поливалентной медикаментозной зависимости. В связи с этим опасно применять комбинированные препараты типа «тройчатки» (пирамидон, кофеин, люминал) или «пятерчатки» (с добавлением анальгина и кодеин‑опиата). Все эти препараты вызывают физическую зависимость, требующую повышения доз и вызывающую при отмене головную боль, тревогу, кошмарные сновидения. Эти явления развиваются уже через 2–3 недели регулярного приема препарата. При дальнейшем употреблении наблюдаются приступообразные и хронические вегетативные нарушения, а иногда судорожные припадки и делирий.

При лечении химических аддиктов широко используется Миннесотская модель, основанная на следующих принципах (Батищев, 2002; Сорока А., Сорока С., 2022).

• Алкогольная или наркотическая зависимость не является проявлением заболевания, излечив которое зависимость могла бы исчезнуть. Она сама и есть болезнь.

• Зависимость – это заболевание, возникшее в результате обстоятельств, не зависимых от больного.

• Отношение к зависимым должно быть не пренебрежительное, а сострадающее, при этом не унижающее их человеческого достоинства.

• Нужно убедить человека, что он может излечиться, несмотря ни на какие внешние факторы.

• Человеку с зависимостью надо показать все признаки и симптомы, которые четко указывают на его заболевание. Это может подтолкнуть его к осознанию необходимости лечения наркомании или алкоголизма и полностью изменить образ жизни.

• Надо убедить пациента, что самый главный признак заболевания – это его отрицание. Иногда это не признают даже родственники пациента.

• Надо добиться в конечном итоге полного воздержания от каких-либо психотропных лекарств или родственных веществ.

• Окружающие родственники и знакомые должны принимать активное участие в лечебном процессе. Только тогда можно добиться положительных результатов.

• Уровень знаний врачей должен быть максимальным. При этом в команде специалистов должны принимать участие больные химической зависимостью, но прошедшие лечение и ведущие трезвый образ жизни.

• К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что у каждого человека есть собственное мышление, отличное от других, и, соответственно, мотивация может быть разной. Для этого создаются небольшие группы, где проходит психотерапия.

• В психотерапии должна быть использована программа «12 шагов» и постоянные встречи с участниками сообщества Анонимные Алкоголики (АА) и Анонимные Наркоманы (Нар-Анон).

Пациентам ежедневно в течение 2–3 часов читают лекции о механизмах формирования аддиктивных расстройств. Часть дня посвящена групповым занятиям. Пациенты делятся на группы по 10–12 человек с химическими и поведенческими аддикциями для демонстрации наличия общих механизмов аддикций.

И. Ялом и М. Лесц (2022) описывают 12-шаговую программу в терминах межличностной групповой психотерапии.

1. Отказ от претенциозности и контрзависимости. Формирование доверия групповому процессу и силе группы.

2. Самовосстановление через отношения и человеческие связи. Группа как источник успокоения, заботы и надежды, который может заменить пристрастие к ПАВ.

3. Обретение веры в терапевтическую процедуру и в добрую волю товарищей по группе.

4. Самораскрытие. Поиск внутри себя. Узнавание как можно больше о себе самом.

5. Публичное самораскрытие. Поделиться своим внутренним миром с другими – опыт, который не только наполняет вас стыдом и чувством вины, но и дает вам мечты и надежды.

6. Исследование и высвечивание «здесь и сейчас» в условиях терапии всех деструктивных межличностных поступков, которые вызывают рецидивы. Задача группы – помочь участникам найти внутри себя ресурсы для подготовки к действию.

7. Признание межличностных чувств и поступков, которые мешают отношениям, приносящим удовлетворение. Изменение их с помощью экспериментов с новым поведением. Требование и принятие обратной связи с целью расширить свой межличностный репертуар. Хотя группа и предлагает возможность работать над вашими проблемами, ответственность за эту работу лежит на вас.

8. Идентифицирование межличностных травм, за которые вы несете ответственность; обучение умению сочувствовать другим людям. Постарайтесь оценить влияние ваших поступков на других и быть готовым исправить причиненный вами вред.

9. Использование группы как испытательного полигона для выявления и исправления своих ошибок. Искупите свою вину перед теми членами группы, которым вы мешали или которых обидели.

10. Усвоение процесса саморефлексии, принятие на себя ответственности и самораскрытие. Сделайте эти атрибуты частью вашего пребывания в группе и жизни вне ее.

11. Терапевтическая группа может поддержать медитацию, успокаивающую сознание, и постижение духовного мира.

12. Активная забота об окружающих, начиная с ваших товарищей по группе. Альтруистическое поведение заставит вас больше любить и уважать самих себя.

В терапевтической программе Автономова Д. А. (2016) основной терапевтической мишенью является тяга к объекту аддикции. Учитывается функция и значение данного объекта для аддикта на всех уровнях: биологическом, психологическом, экзистенциальном. В ходе терапии аддикт начинает искать смысл жизни не столько в получении удовольствий и избегании неприятностей, сколько в личностном, социальном и духовном росте.

Пациент вместе с терапевтом, а также с участниками семейной и групповой терапии вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает прошлое, планирует работу над собой, находит ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки, отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует новые значимые отношения.

Программа терапии состоит из следующих этапов.

1-й период – диагностический:

• Клиническая оценка аддиктивного расстройства, уровня терапевтической мотивации и позиции ближайшего окружения.

• Оценка актуального уровня функционирования личности, его максимума в лучшие времена и возможностей компенсации или роста, если его требует ситуация.

• Выявление неосознанных блокированных потребностей и опасений, связи текущих конфликтов с неоплаканными утратами и неотреагированными обидами.

2-я стадия – пробная терапия:

• Заключение предварительного терапевтического договора.

• Оценка реакции на воздержание.

• Выявление неосознаваемого конфликта между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными установками.

• Выявление возможностей и ограничений, ресурсов самопознания и развития личности.

• Развитие терапевтического союза.

• Выбор метода психотерапии.

• Выработка мотивации к семейной и групповой терапии.

• Коррекция терапевтического договора.

3-я стадия – рабочая:

• Мобилизация конструктивных ресурсов пациента и его ближайшего окружения.

• Адекватный самоконтроль вместо компенсаторного стремления контролировать объект аддикции и свою независимость от него.

• Поддержка усилий по преодолению тяги.

• Осознание примитивных и незрелых защит, проявляющихся в аддиктивном поведении.

• Эмпатическая поддержка в моменты неприятия себя.

• Укрепление позитивных качеств личности.

• Поддержка в выборе между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами.

• Коррекция неадаптивных установок.

• Мобилизация веры во врожденные конструктивные силы.

• Замена вредной аддикции полезным увлечением.

• Выработка мотивации к тренингу навыков адаптации.

• Тренинг более зрелых защит в индивидуальных сессиях, групповом и семейном (супружеском) формате.

• Выработка и закрепление новых форм поведения.

• Взятие ответственности за себя без страха наказания.

• Укрепление самостоятельности и эмпатии.

• Организация более зрелых отношений с окружающими, отказ от аддиктивной компании.

4-я фаза – завершение:

• Проработка страха разлуки, оживления иждивенческих ожиданий, опасений ухудшения состояния.

• Творческие планы, их практическое обеспечение, организация полнокровной жизни.

• Взятие обязательств.

• Планы на случай рецидива.

• Пробные периоды самостоятельности.

• Прощание с подведением итогов и подчеркиванием вклада клиента.

• Изменение межличностных стереотипов и образа жизни, связанного с ними, с целью повысить стабильность ремиссии.

Применяются следующие техники психотерапии.

Практика «экстернализации» тяги к ПАВ. Тяга к ПАВ представляется как нечто внешнее, не тождественное личности пациента и даже более того – как нечто противостоящее его глубинным личностным и жизненным интересам. Пациент представляет тягу как живое существо, дает ей имя, описывает характер и особенности. Терапевт спрашивает пациента: «Какие сильные стороны есть у тяги? Что тяга вам дает? Что она у вас отбирает? Какие слабые места у тяги? В чем ее хитрость? Что ей не нравится? Чего она боится? Что она ненавидит? В чем ее уязвимость?».

Техники «символизации». Используются рисуночные техники, работа с образами, символами и написание метафорических писем. Например, пациента просят изобразить на бумаге цветными карандашами его образ тяги к алкоголю. Или на одном рисунке изобразить тягу к ПАВ перед употреблением после воздержания, на втором – нарисовать тягу после начала употребления, на третьем – образ тяги «на следующее утро». Можно попросить пациентов написать письмо своей тяге или самому себе от лица тяги и ответить на это письмо.

Техники самонапоминания. Пациенту дают домашние задания на следующие темы: «В чем моя цель относительно употребления ПАВ», «Что делать в случае обострения тяги», «Что делать в ситуациях «высокого риска срыва». Напоминание о последствиях: «Мой самый тяжелый срыв…», «Моя последняя пьянка…». Напоминание себе о своем решении и о своих причинах бросить пить (10 причин).

В качестве самонапоминаний могут быть фразы увещеваний и поддержки, например: «Тяга проходит». «Тяга – это просто реакция на воспоминание о том, как хорошо было в прошлом». Пациенту предлагают зафиксировать самонапоминание в смартфоне или на карточке из картона и носить ее с собой в бумажнике. Пациента инструктируют: почувствовав тягу, начать перечитывать записи.

Арт-терапия может быть эффективным средством невербального выражения чувств, развития навыков самоконтроля, преодоления одиночества и приобретения навыков общения посредством участия в арт-терапевтической группе, преодоления тенденций к избеганию и чувства собственной неполноценности благодаря творческой самореализации и поддержке со стороны группы.

Драматерапия наркозависимых начинается со следующих шагов: присоединение, снятие навязанной роли, открытое приглашение задать роль – «за чем именно ты пришел». При этом используются специфические техники: утрированное дублирование, провокации, озвучивание скрытого сообщения: «Ты действительно считаешь себя безнадежным?» Формируют диагностически смешанные молодежные группы, не включая в них созависимых, с которыми работают отдельно.

Тяга воспринимается пациентами как единое целостное состояние, с которым, как с одержимостью, невозможно справиться. Поэтому столкновение с образом могущественного Змея-искусителя лишь обостряет ощущение собственной беспомощности пациента. Терапевт действует по принципу «разделяй и властвуй», включая в действие «вспомогательные Я», отражающие компоненты влечения: Мысли об употреблении, Мысли о несчастной жизни, Сосущий под ложечкой червяк, Дрожь и т. д. Протагонист выбирает, с кем из персонажей поговорить, кого обругать со стула, кого передвинуть, а кого и побить батогом – палкой из пенопласта.

Работа с враждебными чувствами к близким людям у наркозависимых затруднена из-за низкого уровня рефлексии и наличия страха перед магическим могуществом своих отрицательных переживаний. Терапевту следует предоставить себя участникам группы в качестве мишени как вербальной, так и физической агрессии (имеется в виду швыряние мягкого инвентаря). Вызывая на себя агрессию, терапевт обеспечивает обратную связь, проговаривая собственные чувства и предугадывая дальнейшее взаимодействие («Я должен отбиваться от тебя?»).

Психоанализ остается единственной формой психотерапии, в рамках которой могут быть проработаны глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни. При этом необходимо учитывать низкую способность химических аддиктов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». Конструктивный контрперенос может быть затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями пациента, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много.

Терапевтический процесс направлен на осознание функции токсичных объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными объектами, и готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими. Пациенту постоянно помогают выявлять, осознавать и преодолевать саморазрушительные защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости.

Наркозависимый постоянно жалуется на недовольство, внутреннее напряжение, ненависть к себе, подавленность, неспособность любить, нежелание жить. Вследствие патологии развития Эго и Суперэго, а также недостаточнойаутоагрессивной работы печали, агрессия наркозависимых направляется на других людей, общество в целом. Наркозависимые относятся к миру хуже, чем алкозависимые. Последние, пытаясь справиться с депрессивной скукой, с одержимостью набрасываются на работу, а наркозависимые отвергают любую форму упорной, продолжительной деятельности.

Для наркозависимых характерно более сильное, чем у алкозависимых, садистическое воздействие примитивного Суперэго, ведущее к агрессивному поведению, особенно с родителями и другими авторитетами. От этих конфликтов страдают, прежде всего, сами наркозависимые. Садистическое влияние Суперэго проявляется также в постоянных несчастных случаях и наносимых себе увечьях. Подобное поведение связывают с контрфобической защитой, которая призвана доказать наркозависимому его неуязвимость перед лицом добровольно драматизированных ситуаций, символизирующих смертельную опасность.

В качестве специфических психических защит, наблюдающихся у химических аддиктов, выделяют отрицание, опровержение и минимизацию тяги, проверку контроля над ней, а также изоляцию аффекта и отыгрывание вовне. Следствием отрицания становится расщепление и нарушение преемственности Эго, что приводит к разорванности чувства Я и общей неустойчивости. Ненадежность и непредсказуемость наркозависимых возмущает окружающих и унижает самих больных. Защитой от чувства неполноценности становится ледяная корка нарциссизма, прикрытая привлекательным шармом социопата — диссоциальной личности, противопоставляющей «толпе обывателей» свою романтическую жизнь, свободную от обязательств, а значит, и от обвинений (Вёрмсер, 2000; Автономов, 2011).

Даренский И. Д. (2015) разработал краткосрочную психодинамическую терапию наркозависимых, отличающуюся следующими особенностями.

1. Деликатно игнорируются проблемы, находящиеся вне наркозависимости.

2. Применяются ранние и достаточно активные интерпретации в зоне главного конфликта, констатация и проработка возникающих аффектаций.

3. Анализ трансферных отношений ограничивается матерью или отцом.

4. Широко используются очищающее эмоциональное отреагирование и манипулятивные техники, а также элементы внушения.

5. Для развития чувства самоуважения поощряется соперничество с ведущим.

6. Не допускаются групповые дискуссии.

7. На последних 2–3 сессиях рассматриваются средства интеграции участников в социум и вырабатывается мотивация к дальнейшей личностно-ориентированной психотерапии.

Наш подход к психотерапии химически зависимых пациентов основан на следующих принципах.

1. До формирования физической зависимости аддиктивное влечение осуществляется компульсивно, с борьбой мотивов, как у поведенческих аддиктов. У последних влечение является эгодистонным, более контролируемым и менее вредным. Соответственно, первоочередная задача терапии заключается в переводе эгосинтонной тяги в эгодистонную компульсию и химической зависимости в социально приемлемую поведенческую аддикцию (спортивную, работогольную, религиозную и т. д.).

2. К стимулирующим формам аддиктивного поведения мы относим тратоголизм, компульсивное переедание и эротоманию. К успокаивающим формам – аддиктивное голодание, работоголизм и созависимость. К отвлекающим – игроманию и телеманию, интернет- и sms-аддикцию.

Необходимо сохранять направленность влечения и переводить зависимость от определенного ПАВ в соответствующее аддиктивное поведение: стимулирующее, успокаивающее или отвлекающее. Например, заменой никотина может стать гурманство, барбитуратов – трудоголизм, гашиша – гейминг.

3. Стимулирующие аддикции обычно развиваются у людей с диссоциальностью и расторможенностью, успокаивающие – с негативной аффективностью и ананкастностью, отвлекающие – с отстраненностью и пограничностью. В терапии следует учитывать личностный тип пациентов, используемые ими копинг-стратегии и психологические защиты, а также участие в их межличностных отношениях ранних дезадаптивных схем – представлений человека о себе, мире и других людях, который был сформирован в детстве (Янг, Клоско, 2019).

В выполненной под нашим научным руководством магистерской диссертации «Структура защитных механизмов и схема-режимов у людей с химической зависимостью», (Бутова О. В., 2024) было выявлено преобладание у химически зависимых пациентов таких режимов, как «сердитый ребенок», «отстраненный самоутешитель», «отстраненный защитник», «требовательный родитель» и «высокомерный самовозвеличиватель».

Наиболее ярко выраженным оказался режим «сердитого ребенка», который активирует реакции раздражения, гнева, недовольства, нетерпимости, являющиеся ответной реакцией на неудовлетворение своих потребностей или несправедливость. Такой режим активирует схемы, связанные с недоверием, чувством покинутости, страхом насилия: человек может испытывать ярость, кричать, оскорблять.

Наряду с этим, у химически зависимых пациентов наиболее выраженными оказались незрелые защиты: вытеснение, регрессия, замещение, компенсация, проекция, компульсивное поведение. Использование этих защит было связано с заниженной самооценкой, инфантильностью и зависимостью.

Ключевые слова

Интоксикация. Тяга. Психологическая, физическая, химическая зависимость. Стимулирующие, успокаивающие, отвлекающие ПАВ. Миннесотская модель терапии. Импульсивность, компульсивность. Примитивное Суперэго. Психологические защиты. Контрфобическая защита. Отрицание, опровержение и минимизация тяги, проверка контроля над ней. Экстернализация, символизация. Копинг-стратегии. Ранние дезадаптивные схемы.

Контрольные вопросы

1. Опишите структуру личности химически зависимого пациента.

2. Опишите психологические защиты химически зависимых пациентов.

3. Какие ранние дезадаптивные схемы характерны для химически зависимых пациентов?

4. Опишите Миннесотскую модель лечения химически зависимых пациентов.

5. Опишите программу психотерапии химически зависимых пациентов по Д. А. Артамонову.

6. Каковы особенности психодинамической терапии химически зависимых пациентов?

7. Опишите принципы терапевтического подхода Г. В. Старшенбаума.

2.3. Алкогольная зависимость

Алкоголь является легальным наркотиком. Седативный эффект и доступность алкоголя делают его наиболее распространенным средством борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. В больших дозах, которые используют аддикты, он оказывает тормозящий эффект и со временем вызывает физическую зависимость. Генетические предпосылки его развития наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкоголизмом, независимо от того, в какой семье ребенок воспитывался.

Группу наивысшего риска составляют дети пьющей матери. В группу повышенного риска входят подростки – злостные прогульщики, исключенные из школы хулиганы, дети, выросшие в дисфункциональных и неполных семьях, где наблюдается алкоголизм, жестокость, безнадзорность. Наиболее подвержены алкозависимости антисоциальные и зависимые личности, незрелые, внушаемые, склонные к дистимии, с повышенной потребностью во власти и чувством неспособности достичь поставленной цели.

По теории научения первые опыты употребления алкоголя, связанные с преодолением тревожности («выпить для храбрости»), играют роль оперантного обусловливания, когда поведение определяется предвидением его результатов и последствий. Благодаря эйфоризирующему эффекту алкоголя это предвидение становится обманчиво оптимистичным, подбадривающим («море по колено»).

Во взаимоотношениях алкозависимые могут быть подчеркнуто зависимы или, наоборот, демонстрировать свою независимость. Они впечатлительны и внушаемы, склонны к образному восприятию, неаналитическим формам мышления. Алкоголь разрушает способность к сублимации, которая у аддиктов и без того нарушена.

Имеется определенная семейная алкогольная модель. В алкогольной семье доминирует мать, которая культивирует в ребенке инфантильные черты и проецирует на него нежелаемые качества, потворствует ему и в то же время недостаточно удовлетворяет его потребности. Установлено, что каждая вторая жена алкозависимого знала о его пьянстве еще до брака, каждая третья вдова алкозависимого вновь выходит замуж за такого же.

Шайдукова Л. К. (2008) выделяет три психологических типа женщин, страдающих алкозависимостью: фемининно-асоциальный, маскулинно-социопатический, фемининно-конформный.

При фемининно-асоциальном типе преобладающими являются такие черты: возбудимость, агрессивность, неустойчивость настроения, импульсивность, снижение контроля над своими действиями, потворство желаниям, отсутствие твердых жизненных установок, плохое самопонимание, отсутствие критического отношения к своим поступкам, легкомыслие.

При маскулинно-социопатическом типе доминируют: прямолинейность, грубость, решительность, склонность к риску, отсутствие сентиментальности, склонность к безапелляционности суждений.

При фемининно-конформном типе обнаруживаются: покорность, подчиняемость, внушаемость, склонность к компромиссам и соглашательству. Алкогольное поведение формируется при различных типах неодинаково.

При первом типе отмечается спаянность алкогольного поведения с сексуальной зависимостью от партнёров, готовность к сексуальным эксцессам. При втором – алкоголизация сопровождается лихачеством и мотивируется проверкой своих возможностей, доказательством своих сил, утверждением равноправия с мужчинами – членами компании. При третьем – основой алкогольного поведения становится конформность, стремление неукоснительно следовать семейным традициям, характерному для их мужей алкогольному паттерну поведения.

Течение алкоголизма

Характерным признаком 1-й стадии алкозависимости является сильное внутреннее стремление к алкоголю, проявляющееся нарушением способности контролировать употребление, повышением приоритета употребления над другими видами деятельности и продолжением употребления, несмотря на вред или негативные последствия. Характерны яркие положительные воспоминания об алкоголизации, переход к крепким напиткам, постоянный настрой на алкоголь, трудность отказа от него.

Эйфория становится запаздывающей или появляется на высоких дозах, повышается переносимость с амбивалентным отношением к этому: представление о необычной выносливости организма сочетается со смутной настороженностью. В ситуации отсутствия выпивки появляется чувство дискомфорта. Эти проявления часто сопровождаются субъективным ощущением влечения или трудно преодолимой тяги к употреблению алкоголя и квалифицируются как психическая зависимость от алкоголя.

Признаки, входящие в синдром психической зависимости (Антропов и др., 2014):

• Не вполне осознаваемый поиск поводов для организации застолья.

• Поиск людей, с которыми «полагается» выпить (старые друзья и др.).

• Смущение и неудобство в разговорах с близкими и знакомыми о проблеме употребления и злоупотребления спиртными напитками.

• Почти все, что привлекает внимание, напоминает об алкоголе.

• Ощущение замедленного течения времени.

• Оживление при обсуждении предстоящей выпивки.

• Повышенная инициатива часто с элементами суетливости в подготовке к предстоящему застолью.

• Активность в действиях, направленных на устранение возможных препятствий к алкоголизации.

• Чувство психологического комфорта в состоянии опьянения.

• Перепады настроения.

• Подавленность и раздражение в трезвом состоянии.

• Эпизодическое чувство безотчетной тревоги и вины.

• Алкогольные сновидения.

• Появление в разговорах постоянной алкогольной тематики.

• Недостаточность рационального элемента в суждениях, имеющих отношение к алкогольной проблеме.

• Использование алкогольных речевых штампов.

• Категорически отвергается и не рассматривается употребление алкоголя как причина появившихся трудностей.

• «Непроницаемость» к доводам рассудка при обсуждении алкогольных проблем.

• Вина за возникновение трудностей и конфликтов возлагается на других.

• Враждебное отношение к лицам, «навязывающим» трезвость.

• Легкость и частота обещаний прекратить выпивки (больные сами верят в свои обещания), которые не выполняются.

• Неполное осознание или отрицание алкоголизма.

• Легко возникающие состояния непсихотического сужения сознания.

Психическую зависимость помогают обнаружить такие вопросы:

– Ожидаете ли вы с нетерпением конца рабочего дня, чтобы выпить и расслабиться?

– Ловите ли вы себя на том, что ждете конца недели, когда можно немножко гульнуть?

– Замечаете ли вы, что мысль о выпивке врывается иногда в ваше сознание в самый неподходящий момент, когда вам нужно думать о чем-то другом?

– Не появляется ли у вас потребность «принять на грудь» в определенное время суток?

На 2-й стадии алкозависимости резко обостряется влечение к алкоголю, формируется абстинентный синдром, симптомы которого купируются алкоголем, т. е. наступает физическая зависимость. Больной начинает лгать по поводу употребления алкоголя, скрывает источник потребления, придумывает ложные причины алкоголизации, пренебрегает личными отношениями, пьет в одиночку. На фоне ослабления либидо и потенции возникают идеи ревности.

Заостряются преморбидные личностные особенности. Появляются вспышки агрессивности, беспричинная обидчивость, попытки произвести впечатление, быть внушительным. Наблюдается частая смена места работы, потеря работы. Возникает чувство вины, появляются первые попытки воздержания, контроля количества и частоты потребления алкоголя. Характерны частые мысли о перемене места жительства.

Появляются тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня с эпизодами дисфорий, фобических и ипохондрических реакций. Основным механизмом запуска депрессивных состояний являются конфликты с собутыльниками, недоступность или отсутствие алкоголя. На высоте абстиненции возникают идеи самообвинения и самоуничижения, суицидные тенденции, имеющие в основном демонстративно-шантажный характер.

Алкоголь перестает купировать депрессию, даже на пике опьянения могут сохраняться тревожность, обидчивость, подозрительность. Резкая отмена алкоголя может привести к развитию алкогольного делирия – «белой горячки». На фоне абстиненции может также развиться алкогольный параноид – алкогольный бред ревности.

На 3-й стадии снижается толерантность к алкоголю, больные переходят на слабые напитки и небольшие дозы, употребляют суррогаты. Возникают истинные запои или сохраняется постоянное злоупотребление алкоголем. Больной теряет друзей, семью. Часто отмечается эйфория с характерным юмором висельника: незаразительное веселье с грубыми, плоскими шутками сексуального содержания. Это настроение может без видимого повода резко смениться дисфорией, сопровождаемой агрессией и правонарушениями.

Пациент испытывает необоснованные страхи, постоянное чувство раскаяния. После кратковременных психотических эпизодов могут возникать депрессивные состояния с идеями самоуничижения, виновности, иногда присоединяются нестойкие бредовые идеи различного содержания. Суицидальный риск этой группы больных достаточно высок за счет демонстративно-шантажных угроз и попыток. Во многих случаях исчезает критика к наличию алкоголизма. Наступает алкогольная деградация личности (аморальность, растормаживание низших влечений, ухудшение памяти и интеллекта).

В МКБ‑10 (Казаковцев, Голланд, 2020) алкогольное изменение личности F07.0 диагностируется при наличии двух или более признаков:

1) значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и нескоро приводящей к успеху;

2) измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии; в некоторых случаях наиболее яркой чертой бывает апатия;

3) при реализации потребностей и влечений могут не учитываться последствия или социальные нормы (так, больной может совершать антисоциальные акты, например воровать, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной гигиены);

4) когнитивные нарушения в форме подозрительности или параноидных мыслей или чрезмерная озабоченность одной, обычно абстрактно‑резонерской темой;

5) выраженные изменения темпа и потока речевой продукции с чертами случайных ассоциаций, сверхвключения (расширенное включение в тематику побочных ассоциаций), вязкость и гиперграфия (чрезмерное многословие, педантическая настойчивость в упоминании многих несущественных деталей и склонность к навязчивым вставкам);

6) измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).

Динамика алкогольного развития личности выглядит следующим образом (Дереча, 2010).

1. Укоренение в самосознании больных привлекательности употребления алкоголя; иллюзия самоактуализации личности с помощью питейного образа жизни; кристаллизация личностной семантики в мотивах употребления спиртного; однотипное реагирование выпивками на многообразие жизненных событий; диссоциированность личности с внутриличностной борьбой трезвеннических и питейных мотивов; снижение способности личности контролировать свой образ жизни.

2. Стойкая убеждённость больных в целесообразности употребления алкоголя; наличие системы психологических защит, дающих «основания» для продолжения питейного образа жизни; патологическая позиция личности в виде специфической иерархии жизненных ценностей и смыслов, которые с объективной точки зрения не способствуют ни адаптации, ни здоровью, ни жизни в целом; глубокие изменения в самосознании и самооценках; специфическая «питейная» социализация и культурализация личности.

3. Проявления органического расстройства личности: волевая слабость личности, ее интеллектуально-нравственное снижение, за которым следуют мыслительные и мнестические затруднения, с нарастающей утратой личностных когнитивных ресурсов.

В коммуникативной сфере алкозависимых с течением болезни заостряются до крайности следующие черты (Брюн, Цветков, 2014).

«Отчужденность – общительность». Одни больные становятся поверхностно общительными (со случайными связями и знакомствами), другие – замкнутыми, холодными или жестокими.

«Подчиненность – доминантность». Одни больные всё чаще проявляют уступчивость, покорность, зависимость, готовы винить себя. У других – всё заметнее неподатливость и упрямство, своеволие и властность, агрессивность и жестокость; они игнорируют социальные правила и обвиняют во всем других.

«Робость – смелость». Одни становятся все более тревожными, мнительными, пессимистичными, неспособными принимать решения и действовать. Другие начинают общаться чрезмерно смело, без чувства ситуации и дистанции, готовы иметь дело с незнакомыми обстоятельствами и людьми без всякой осмотрительности.

«Беспечность – озабоченность». Одни больные всё чаще чем-то озабочены, ожидают неудач, склонны все усложнять, зажаты и молчаливы, вяло выражают свои чувства. Другие становятся чрезмерно разговорчивыми, несдержанно эмоциональными, беспечными, выражают свои чувства без учета ситуации.

«Конформизм – нонконформизм». У одних больных увеличивается зависимость от мнения группы и ее лидера, потребность быть как все. У других – всё выраженнее подчеркнутая независимость, самонадеянность, противопоставление себя окружающим, игнорирование их мнений и требований.

«Доверчивость – подозрительность». Одни больные становятся всё более наивными и по-детски доверчивыми, непосредственными и откровенными, добрыми ко всем и во всем. Другие – все более недоверчивыми, подозрительными, завистливыми и ревнивыми.

«Прямолинейность – дипломатичность». У одних появляется прямолинейность, грубая и бестактная откровенность, когда все чувства и мнения высказываются и проявляются без оглядки и без пощады. У других – показная вежливость и интеллигентность, скрывающая лживость и манипулятивость.

При стремлении поддерживать свое Я у алкозависимых включаются механизмы психологической защиты, формирующие установку на реагирование протестом, негативизмом, пренебрежением, что в свою очередь позволяет алкогольным аддиктам сохранять чувство собственного достоинства, самоуважения.

Алкозависимые часто пытаются навязать другим такое представление о себе, чтобы сохранять свои престижные притязания на употребление алкоголя. В их описании действительности в фокусе – их душевные переживания, страдания, непонимание окружением их действий. Механизмы психологической защиты проявляются по отношению к своей микросреде, к самому себе, своему самосознанию и, наконец, по отношению к психологической или врачебной помощи.

Алкозависимые в основном используют следующие механизмы психологической защиты (Павлов, 2012).

• Рационализация. Апелляция к понятийному аппарату близких, специалистов, выступающих в роли оппонента алкозависимого, осуждающих его поступки, с целью защитить свое Я.

• Вытеснение. Удаление из сознания нежелательных с позиции пьющего человека явлений, которые противоречат его аддиктивным установкам. Многие факторы, события реальности алкозависимый вытесняет из своего сознания, игнорирует при построении умозаключений.

• Проекция. Наделение или предписывание другим людям тех качеств, пристрастий, которые присущи самому алкозависимому. Все, что связано с алкоголем (поступки, реакции, отношения), он приписывает людям из окружения, обществу в целом.

• Девальвация всего, что является более важным, чем жизнь в состоянии опьянения. Всё это обесценивается, лишается смысла.

• Реактивное образование. Подчеркнутая деликатность, культурность, экстравагантно преувеличенно уважительное отношение к другим. Это является этической гиперкомпенсацией морального снижения.

Модель алкогольного копинг-поведения характеризуется закрытостью, ригидностью, использованием стратегии избегания разрешения проблем и ухода от реальности, а также уменьшением самоконтроля. Для алкозависимой личности характерны пассивность, стремление к общению и получению помощи со стороны, использование копингов «замещение» и «компенсация». В ситуации стресса алкозависимой личности свойственно компенсаторное поведение, выражающееся в интенсивной алкоголизации, а также стремление к редукции эмоционального напряжения посредством разрядки подавляемых аффектов в социальном окружении.

Алкозависимые мужчины по сравнению с женщинами чаще и интенсивнее прибегают к когнитивной переработке конфликта с использованием псевдологических обоснований своего аддиктивного поведения, используя рационализацию и интеллектуализацию. Алкозависимые женщины склонны защищаться от неприемлемых для себя чувств посредством их трансформации в противоположные, используя реактивное образование. В ситуациях стресса они используют копинги «избегание» и «импульсивные действия» (Чхиквадзе, Беляева, 2018).

Классификация мотивов потребления алкоголя по Завьялову В. Ю. (1988):

А. Социально-психологические мотивы

1. Традиционные (праздники, годовщины и т. п.).

2. Субмиссивные (подчинение давлению референтной группы).

3. Псевдокультурные (определяются ценностями алкогольной среды).

Б. Личностные мотивы

1. Гедонистические (эйфория, расслабление).

2. Атарактические (ослабление негативных переживаний, стресса, тревоги).

3. Гиперактивации поведения («для храбрости», «от скуки» и т. п.).

В. Патологические мотивы

1. Похмельный мотив (снять проявления абстинентного синдрома).

2. Патологическое влечение к алкоголю.

3. Самоповреждение, стремление пить «назло всем».

В соответствии с трансактным анализом Э. Берна (2008) Родительская позиция личности содержит различные, зачастую противоречивые предписания авторитетных фигур детства. Эти предписания актуализируются в разных ситуациях, влияя на отношение человека к алкоголизации.

Детская позиция относится к алкоголю с восторгом и страхом; алкогольная эйфория позволяет избавиться от многих запретов, беззаботно наслаждаться жизнью прямо сейчас. В то же время алкоголизация может оживить ситуацию, когда пьяный напугал ребенка, или напомнить строгий запрет родителя на употребление алкоголя.

Взрослая позиция содержит различный опыт: в малых дозах алкоголь повышает аппетит и настроение, снимает напряжение, облегчает общение; опьянение чревато различными неприятностями, а частое потребление алкоголя ведет к алкоголизму. На первом этапе опьянения обычно преобладает Ребенок, на втором – критический Родитель. В любом случае алкозависимому удается избегать Взрослой позиции со свойственной ей трезвой оценкой реальной жизни и поведения пьющего (Макаров, 2020).

Э. Берн (2008) проанализировал распространенную семейную игру «Алкоголик», основанную на «драматическом треугольнике» Карпмана, в котором каждый игрок попеременно занимает одну из трех позиций: Преследователь, Жертва и Спаситель. Главной целью алкозависимого является пытка состоянием похмелья с самобичеванием. За этим следует психологическое вознаграждение: выпивка как приятная процедура, как утешение и бунт, как замена сексуальной и эмоциональной близости.

Четвертая роль – Простак. Эту роль может играть мать алкозависимого, которая дает ему деньги и нередко сочувствует ему, потому что его жена якобы не понимает своего мужа. В качестве Простака может выступать Подстрекатель – собутыльник. Пятым участником игры является Посредник – основной источник спиртного. Посредник, который может отказаться обслуживать Алкоголика в долг.

В день получки муж приходит пьяный, без зарплаты и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя. Происходит ссора с женой, где на биологическом уровне идет обмен проявлениями гнева и любви, а на экзистенциальном – подкрепляется позиция: «Все против меня». Жена в роли Жертвы позволяет срывать на себе зло, а в роли Простака раздевает мужа и укладывает спать.

Наутро муж мучится с похмелья, испытывает чувства стыда и вины и исполняет роль Жертвы, вымаливая у жены прощение, которое временно освобождает его от мук совести. Жена вначале находится в роли Преследователя и поносит его за беспутную жизнь, а простив и дав похмелиться, переходит в роль Спасителя и умоляет мужа перестать пить.

Очевидно, что Преследователь и Жертва нуждаются друг в друге для садомазохистских созависимых отношений, при этом Жертва-муж использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем муж все больше подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя профессионалу, а для мужа – ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя.

Игра «Наркоман» очень похожа на «Алкоголика», но еще более драматична и зловеща. Она развивается быстрее и более впечатляюще. Большая нагрузка в ней приходится на Преследователя (который всегда наготове). Спасители и Простаки в этой игре встречаются крайне редко, зато роль Посредника становится еще важнее. Психологическое исцеление может быть достигнуто, на взгляд Берна, только бесповоротным выходом аддикта из игры, а не простой сменой ролей.

Берн считает, что трансакционная цель аддикта в этих играх, кроме получения удовольствия от состояния опьянения, состоит еще и в том, чтобы создать ситуацию, в которой Внутреннего ребенка будет преследовать не только собственный Внутренний родитель, но и важная родительская фигура из его окружения. Поэтому терапию в этой игре надо направлять не на тягу к потреблению ПАВ, а на устранение стремления аддикта потакать своим слабостям и заниматься самобичеванием.

К. Штайнер (2004) описывает три игры, в которые играют алкозависимые: «Пьяный и гордый», «Выпивоха» и «Забулдыга».

В игре «Пьяный и гордый» нет Спасителя, а Преследователь превращается в Простака, когда обнаруживает свое бессилие и глупость, согласившись поверить алкозависимому «в последний раз». К психотерапевту такой пациент обычно приходит под конвоем жены, он ругает себя и хвалит терапевта. Когда он напивается, то празднует победу в любом случае: если терапевт будет его ругать, значит, он Преследователь, и надо пить ему назло; если простит, то он Простак, и можно не обращать на него внимания. Выходом из игры является заключение терапевтического контракта и безусловное его соблюдение.

Игра «Выпивоха» (точнее эту игру можно было бы назвать «Искатель приключений») разыгрывается на три роли: Алкозависимый, Спаситель – брачный партнер и терапевт (часто он же Простак) и Посредник (он может быть подстрекателем, собутыльником, кредитором). В этой игре алкозависимому не хватает супружеской ласки, он выпивает дома и затем уходит искать сексуального партнера. В эту депрессивную игру чаще играют женщины бальзаковского возраста, которым может помочь супружеская терапия или развод.

В игре «Забулдыга» алкозависимый разрушает себя, провоцируя блюстителей закона помещать его в тюрьму или врачей – в больницу. Они играют роль Посредников, от которых он получает помощь только в том случае, если окажется на грани смерти – значит, у этих людей мало сочувствия. Эта игра возможна, пока карающая и медицинская модель не сменится социально-психологической.

В жизненном сценарии алкогольной личности главная роль отводится двум родительским предписаниям: «Не думай» – подталкивающему личность к алкоголизации, и «Не живи» – лежащему в основе аутоагрессии. У пограничных личностей аутоагрессия проявляется в форме суицидального поведения, у диссоциальных личностей – антисоциального поведения, у нарциссических личностей – профессиональной аутоагрессии (Шустов, 2016).

Терапия внутренних голосов (Firestone, 1997). «Голоса» определяются как система мыслей и интегрированных с ними чувств, направленных против Я и других и запускающих суицидальное поведение. Выделяют три уровня аутоагрессии.

Первый уровень включает мысли, понижающие самооценку, которые ведут к отгороженности, изоляции и одиночеству, переживанию психической боли.

Второй уровень запускает аддиктивный цикл: «голоса» соблазняют к выпивке, а затем «ругают».

Третий уровень включает «голоса» о своей обременительности для друзей и родственников, о бессмысленности жизни, а также мысли, побуждающие нанести самоповреждение, участвовать в рискованных мероприятиях, планировать детали суицида и, наконец, расстаться с жизнью.

Лечение включает информирование, позволяющее клиенту понять наличие двух систем Я у него в голове. Первый шаг работы с «голосами» – их вербализация и перенаправление на «другого» через употребление «ты» вместо «я». Терапевт поощряет выражение как можно большего количества «голосов», направленных в том числе и на других людей, облегчая и выражение сопутствующих «голосам» чувств.

Второй шаг включает очищающее отреагирование гнева, когда клиент отвечает «голосам», возражая и приводя рациональные доводы. В течение третьего шага клиент выражает сопутствующие деструктивным голосам аффекты гнева и печали, чувствуя облегчение, и начинает узнавать, кому из родительских фигур принадлежит тот или иной «голос».

На четвертом шаге клиент начинает осознавать, как «голоса» обусловливают его настоящую жизнь, и пытается противостоять им. Пятый шаг посвящен усвоению корректирующих утверждений терапевта и рационального Я клиента, выходящего из-под влияния аутодеструктивных «голосов».

Шустов Д. И. (2016) в терапии алкозависимых применяет следующие техники.

1. Трансакция «договор» используется при заключении терапевтического договора. Исходит из рационального Взрослого Я терапевта и обращается к Взрослому Я клиента.

2. Трансакция «антитезис», останавливающая и запрещающая аутодеструктивное поведение, исходит из Родительского Я терапевта по направлению к деструктивному Детскому Я клиента. Например: «Прекрати пить!»

3. Трансакция «разрешение» учит следовать здоровым потребностям клиента жить трезво. Например: «Живи трезво!»

4. Трансакция «перерешение» обеспечивает оптимальные условия: поддержку, защиту, поощрение к активным действиям против ранее принятых сценарных решений. Трансакция направлена от Взрослое Я терапевта к наиболее активной и творческой части Детского Я клиента.

5. Эмпатическая трансакция используется для перерешения выборов, сделанных клиентом на довербальном уровне. Интегрирующая трансакция направляется терапевтом с учетом потребности клиента в отзеркаливании, идеализации и уподоблении.

Терапия творческим самовыражением алкозависимых (Бурно, 2016) включает в себя:

• создание творческих произведений;

• творческое общение с природой;

• творческое общение с литературой, искусством, наукой;

• творческое коллекционирование;

• проникновенно-творческое погружение в прошлое;

• ведение дневника, записной книжки;

• творческие путешествия;

• творческий поиск одухотворенности в повседневных вещах.

Термин «творческий» означает здесь осознанное, почувствованное привнесение своей индивидуальности в собственную жизнедеятельность, позволяющее осознать свою самобытность, ощутить свое отношение к миру, найти полезное применение своим способностям, сделаться духовно богаче. Членов терапевтической группы сплачивает общее стремление раскрыть свою неповторимость. Группы являются открытыми, в них входит 8–12 человек. Групповые встречи продолжаются 2–3 часа, они происходят раз в 1–2 недели в уютной обстановке: за чашкой чая, под тихую музыку.

Периодически обсуждаются рассказы, в которых присутствует тема пьянства. Наибольшее внимание уделяется творческому восприятию художественных произведений, коллекционированию, участию в драматических постановках, исполнению музыкальных и вокальных произведений, собственному художественному творчеству: сочинению стихов и рассказов, рисованию и живописи, фотографированию, созданию различных поделок и т. п. В психотерапии учитываются характерологические особенности больных алкоголизмом.

Минимальные требования‚ необходимые для достижения успеха при лечении алкозависимых, состоят в следующем:

1) абсолютная трезвость сроком как минимум один год;

2) изменения в образе жизни, связанные с конкретной проблемой больного;

3) включение в сообщество Анонимных Алкоголиков;

4) регулярное посещение занятий терапевтической группы.

После упоминания вероятности успеха при условии сохранения полной трезвости по крайней мере в течение года важно с помощью переговоров достичь соглашения между терапевтом и пациентом. Если пациент настаивает на том, что хочет «сократить» потребление алкоголя, можно предоставить ему право на попытку при условии, что если через несколько недель он сорвется, то придется настаивать на полном отказе от алкоголя.

Пример

Мужчина 35 лет в течение последнего года ежедневно алкоголизируется. На встрече группы попытался обвинить в своей алкоголизации жену, которая специально забеременела, чтобы женить его на себе, критиковал ее примитивность, необразованность по сравнению с собой. Он не доверяет женщинам, но самозабвенно влюбляется в них, мать с женой до сих пор пользуются этим. Он боится потерять себя, раствориться в них. Это страшнее материальных кровопусканий, которые они ему устраивают.

Говорил он и о своих трудностях в профессиональной ориентации, о недовольстве начальством – несправедливым и недостаточно компетентным. Обижался, что ему не уступают дорогу в жизни, несмотря на способности историка, в результате чего ему пришлось оставить работу над кандидатской диссертацией по истории и работать коммивояжером.

Признался, что сразу после индивидуальных сессий по пятницам «квасил» по два дня, утром в понедельник ехал на работу в состоянии тяжелого похмелья, трясясь от страха, что дорожный инспектор вычислит его и лишит прав. Всю неделю старался «втюхивать» людям «эту вонючую кока-колу», чтобы заработать побольше денег и потом в выходные их пропить.

На следующей встрече он рассказал, что к алкоголю пристрастился еще в институте, где все много пили. Вначале пациент пил «за компанию», а последние годы – в одиночку, чтобы расслабиться, иначе «терпеть эту жизнь невозможно». Ему кажется, что пройти через муки похмелья полезно – это закаляет в борьбе за существование. Он пропивает все деньги «назло родителям», которых ненавидит, но вынужден жить с ними, так как не может накопить денег на квартиру.

На корпоративной вечеринке пациент напился и послал шефа «на три буквы», сам он этого не помнит, но ему «с уважением» напомнили сотрудники. Теперь он чувствует себя выше их, потому что у них «кишка тонка», а ему бояться нечего – все равно хуже уже не будет.

Участники группы стали критиковать его поведение, но одна из женщин, жена наркозависимого, бросилась на его защиту: «Что вы все на него!» Я сказал, что вижу причину конфликта в следующем: «„Руки чесались“ на начальника, символического отца, и группа побыла в этой роли, а мама (участница) его защитила». Все рассмеялись – очень похоже.

По инициативе пациента несколько групповых встреч продолжились в кафе, где участники сидели по несколько часов, критикуя порядки, авторитеты и меня. Вскоре пациент под давлением группы согласился, что пытается подчинить группу своим манипуляциям. Он признался, что у него столько ролей и масок, что он уже устал их таскать. А под ними живет хитрый, подлый манипулятор. Сказал это с такой заразительной любовью к себе, что вызвал дружный смех: и мы такие!

На очередной сессии пациент пожаловался, что просыпается утром в страхе, не понимая, где сон, а где явь, и ужасается тому, насколько хрупкая граница отделяет рассудок от безумия, жизнь от смерти. Он часто видит сон, в котором его, маленького, оставляет мама. А недавно ему приснилось, что он убегал от ведьмы, а потом провалился в какой-то ужасный хаос; но он понимал, что это сон и он сможет вернуться назад. Когда это произошло, он испытал облегчение, а наутро подумал: «Если я могу заказывать себе сны, пусть мне приснится хороший». И через несколько дней такой сон действительно приснился.

Вскоре пациент уволился с работы, разругавшись с начальником, и перешел на менее оплачиваемую, но более интересную работу. Жена первый раз поздравила его с 23 февраля и сделала очень удачный подарок в его вкусе, он растрогался до слез и теперь воспринимает ее по-новому. Пациент отказался встречаться с прежними друзьями, так как понял, что всегда был нужен им лишь как собутыльник, свел употребление алкоголя к вечерней бутылке пива. Оставил группу, так как не нуждается больше в ее поддержке. Звонит участникам группы, интересуется их делами, делится своими успехами.

Ключевые слова

Семейная алкогольная модель. Алкогольная зависимость. Синдром психической зависимости от алкоголя. Физическая зависимость от алкоголя. Синдром отмены алкоголя. Алкогольный делирий. Алкогольный параноид. Алкогольное изменение личности. Духовный поиск. Трансактный анализ алкозависимости. Семейная игра «Алкоголик». Терапия творческим самовыражением.

Контрольные вопросы

1. Какие признаки входят в синдром психической алкозависимости?

2. Какие вопросы помогают обнаружить психическую алкозависимость?

3. Как диагностируется алкогольное изменение личности по МКБ-10?

4. Классифицируйте мотивы потребления алкоголя.

5. Опишите семейную игру «Алкоголик».

6. Опишите игры алкозависимых по К. Штайнеру.

7. Опишите терапию творческим воображением.

2.4. Зависимость от стимуляторов

Стимуляторы – это ПАВ, активизирующие психическую и в меньшей степени физическую активность организма. К ним относятся как лекарственные препараты, так и общедоступные средства (кофеин, никотин, теобромин), а также запрещённые в России кокаин, амфетамин и катинон.

Эти препараты стимулируют высшие психические функции, ускоряют процесс мышления, быстро снимают усталость, сонливость и вялость, повышают мотивацию и работоспособность, общительность, улучшают настроение, способность к восприятию внешних раздражителей.

Стимуляторы ускоряют ответные реакции, обостряют слух и зрение, возможность различать цвета, повышают двигательную активность и мышечный тонус, выносливость и немного физическую силу, улучшают координацию движений. Многие из препаратов этой группы способны вызывать физическую зависимость.

Препараты других фармакологических групп, например, некоторые антидепрессанты, ноотропы, адаптогены (женьшень, пантокрин, элеутерококк), также могут оказывать психостимулирующее воздействие с развитием психической зависимости.