Оглавление

РАННЯЯ ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ

Практическое пособие

***

В книге изложены причины и методы ранней профилактики неврологических нарушений у детей, обобщён многолетний личный опыт практической деятельности детского массажиста. Приведены сведения об анатомо-физиологических особенностях и рефлексах новорождённых, исследованиях пассивных и активных движений у грудных детей. Представлены практические методы применения массажа, приёмы для улучшения моторики и речевой функции детей с неврологическими нарушениями. Впервые затрагивается тема «Психология массажа», необходимая для успешной деятельности детского массажиста. Ранняя диагностика и применение представленных в книге приёмов массажа и гимнастики послужат действенным средством для профилактики неврологических нарушений у детей.

Для массажистов, студентов медицинских училищ и вузов, специалистов, занимающихся восстановительным лечением детей с нарушениями развития.

Рецензенты: Ушаков И. Б., академик РАН; Пономаренко Г. Н., доктор медицинских наук, профессор; Грановская Р. М., доктор психологических наук, профессор; Кольцов А. А., врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук; Черняева Т. И., доктор социологических наук, профессор.

Отзывы

***

Неврологические нарушения у детей младшего возраста, связанные с патологическим течением перинатального периода и периода новорождённости, и детский церебральный паралич в первую очередь, представляют собой крайне важную современную медико-социальную проблему. Широкая вариативность клинических проявлений, наличие периодов отрицательной динамики в течении заболевания, связанных с различными, в том числе возрастными, факторами, широкий спектр сопутствующих ортопедических и психо-интеллектуальных проблем требуют с максимально раннего возраста постоянного пристального внимания медиков и других специалистов к таким детям. Не секрет, что физические методы реабилитации и массаж в частности, играют одну из основных ролей в восстановлении здоровья этих пациентов, и раннее профилактическое и лечебно-профилактическое назначение процедур оказывается более эффективным, чем подключение процедур уже на этапе развития полноценных симптомов.

В данной работе автор постаралась максимально широко осветить аспекты неврологической патологии у детей младшего возраста и в первую очередь — детского церебрального паралича. Рассмотрены причины и классификация ДЦП, анатомические аспекты, строение нервной системы, методы объективного осмотра пациента, особенности ранней диагностики, большая глава посвящена непосредственно массажу. Такой комплексный, основательный подход к практическому пособию, предназначенному в первую очередь для среднего медицинского персонала и массажистов в частности, очень радует и является правильным. Особенно хорошо представлены те главы, в которых рассматривается практическая сторона работы массажиста, и психология общения с малышом и родителями.

В рамках рецензирования данной работы были сделаны замечания, даны рекомендации по коррекции ряда глав, которые автор воспринял и внёс в текст рукописи необходимые коррективы.

Таким образом, представленная рукопись является законченным трудом, посвящена очень актуальной теме, содержит много полезной теоретической и практической информации и, без сомнения, может быть рекомендована как практическое пособие для специалистов по массажу, медсестёр, инструкторов ЛФК, эрготерапевтов и ряда других специалистов под названием «Ранняя профилактика неврологических нарушений у детей».

Рецензенты:

Г. Н. Пономаренко,

Генеральный директор ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

А. А. Кольцов,

Доцент кафедры травматологии и ортопедии ФНЦРИ им. Г. А. Альбрехта Минтруда России, кандидат медицинских наук

***

В работе Н. А. Абрашиной впервые в подобной литературе поднимаются вопросы психологии взаимодействия массажиста с больными детьми. Практика показывает, что, как правило, дети с неврологическими нарушениями воспринимаются всеми: родителями, врачами, педагогами, массажистами — скорее, как объекты разного рода воздействий, которые должны в теории привести к коррекции имеющихся неврологических дефектов, нежели как субъекты, которые должны активно действовать ради самоизлечения. Соответственно, дети с неврологическими нарушениями заведомо ставятся своим окружением в пассивную позицию, в которой они только получают помощь и лечение, сами в нём не участвуя. Н. А. Абрашина приводит многочисленные примеры того, как многие дети, оказавшись в такой пассивной позиции «объекта заботы и лечения», часто не делают даже тех движений и действий, которые они физически делать в состоянии, и вообще активно никак не стараются продвигаться к выздоровлению. Между тем в психологии давно и обстоятельно доказано: единственное, что действительно гарантированно приводит к максимальному излечению и исправлению дефектов (и не только в случае неврологических нарушений) — это активная позиция больного, его субъективное стремление излечиться, которое заставляет его прикладывать максимум усилий и использовать все возможности для исправления имеющихся у него нарушений и проблем.

Автор совершенно справедливо ставит вопрос о том, что одним из важнейших, если не главным фактором, определяющим успешность лечения неврологических нарушений у детей, является отказ от восприятия таких детей только как объектов лечения, заботы и ухода, и постановка их в позицию субъекта, ответственного за свою судьбу и поэтому максимально заинтересованного в излечении.

Психика человека (а дети — это тоже люди) устроена таким образом, что максимально продуктивное значение имеет явно поставленная цель, которой человек сознательно хочет достичь. Только в случае наличия такой цели возникает та самая мотивация, которая творит чудеса. Даже маленькие дети могут, при правильном взаимодействии с ними, быть мотивированными на успех лечения, и это само по себе резко улучшит результаты лечения. Нельзя не согласиться с Н. А. Абрашиной, что взаимодействие с детьми во время массажа также должно иметь одной из целей активизацию детей — не только чисто двигательную, но и, главным образом, мотивационную, поскольку только такой подход в действительности может дать максимальный эффект.

Убеждена, что книга Н. А. Абрашиной будет полезна всем, кто задействован в лечении и реабилитации (в том числе социальной) детей с неврологическими нарушениями, так как она поднимает важнейшие сущностные вопросы психологии болезни и борьбы с ней.

От автора

История этой книги началась давно, ещё в девяностые годы, когда мне пришлось встретиться с семьёй, где жил больной ДЦП мальчик. Ему было четыре года, ходил только с поддержкой, ножки переплетались, слова произносил с трудом. Он не мог играть с другими детьми, но был удивительно добрый и жизнерадостный ребёнок. Мама и папа его очень любили и делали всё, чтобы он научился ходить. Ночью я долго не могла уснуть. Перед глазами стояли беззащитная перед недугом кроха и вопрос, на который я не знала ответа: «Как помочь этому малышу»?

В то время я работала в спортивном подростковом клубе, имела спортивный разряд, что давало мне право учиться на курсах массажистов. Так я и сделала. Через некоторое время окончила медицинский колледж. Работая в психоневрологическом центре реабилитации детей с ДЦП, постоянно училась, читала медицинскую литературу и, главное, во всём советовалась с врачами — неврологами, ортопедами и педиатрами. Всё, что узнавала нового о массаже, рассказывала родителям детей. Именно они, узнав, что я по первоначальному образованию филолог, посоветовали написать о своей работе.

Книга, которую вы держите в руках — не первая. Ранее были изданы книги «Лечебный массаж для детей с нарушениями развития. Практическое пособие», М., 2001 и «Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития. Практическое пособие», М., 2009.

В настоящей книге рассматриваются причины, классификация неврологических заболеваний у грудных детей, анатомо-физиологические особенности и методы исследования новорождённых: визуальная диагностика, пальпация и исследование пассивных и активных движений. Основное внимание уделяется детям группы риска по неврологическим нарушениям, которые нуждаются в своевременной медицинской помощи, в том числе методами массажа и гимнастики. Вы найдёте в книге представления о значении массажа для растущего организма, противопоказаниях к нему, а также подробное описание приёмов массажа для новорождённых и грудных детей.

Многолетний практический опыт работы массажистом позволяет мне с уверенностью сказать, что ранняя диагностика и реабилитация (в том числе методами массажа) грудных детей с неврологическими нарушениями, помогают предотвратить формирование такого тяжёлого заболевания, как детский церебральный паралич. В настоящее время уделяется большое внимание доказательной медицине, которая предполагает осмысленное, точное и добросовестное использование результатов исследований при лечении конкретного больного. И не так много работ, посвящённых массажу для детей. Медицинская сестра по массажу (специалист со средним медицинским образованием) должна знать основы неврологической патологии у детей младшего возраста, и мне хотелось дать представление о медицинской сути проблемы, используя различные источники по данной теме. При этом хорошо сознаю, что рассказать о тонкостях патологии — не задача массажиста, поэтому прошу прощения у читателя за упрощённое изложение в книге некоторых аспектов.

Выражаю благодарность за помощь в создании этой книги врачам:

Архангельской Л.Н, педиатру; Болдыревой Л. А., психиатру; Филипповой Н. Н., педиатру; Шалотиной И. Ю., неврологу-неонатологу, отличнику здравоохранения, а также родителям: Золотовой Л. Н., Кочубиной А. С., Кучук О. С., Цукановой Н. С. и Цукановой Т. В.

Особая благодарность за отмеченные недостатки и замечания всем рецензентам.

Введение

В современном информационном мире легко найти решение практически любой проблемы. Показатели состояния здоровья детей являются актуальной задачей в наши дни. В структуре заболеваемости лидируют болезни опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, нервной системы, психические и поведенческие расстройства. Интернет заполнен роликами, рекомендующими самые разнообразные методы массажа и средства реабилитации, в программах телевидения всё чаще показывают сюжеты о больных детях и призывы им помочь. И весь этот арсенал направлен на борьбу за здоровье детей, многие из которых не могут самостоятельно ходить и жить полноценной жизнью.

По-разному относятся к таким сюжетам люди. Одни быстро переключают канал, боясь даже вникать в непонятную и далёкую от них проблему. Другим приходится с этим жить. И не просто жить, а постоянно, ежедневно и ежечасно двигаться вместе с ребёнком к желанному и здоровому образу жизни. Родители таких детей, как правило, не виноватые, несут свой крест терпеливо и настойчиво, показывая пример самоотверженной любви к своему ребёнку, по возможности помогая таким же детям и поддерживая их родителей.

Одной из ключевых задач в области охраны здоровья детей в России является раннее выявление отклонений в формировании двигательных функций. По данным статистики, около 70% детей появляются на свет с нарушениями психомоторного развития [1].

Среди них часто встречается такое грозное заболевание, как детский церебральный паралич (ДЦП). В целях снижения детской инвалидности очень важна реабилитация детей в перинатальный период, когда происходит созревание всех функциональных систем организма. Проводятся многочисленные исследования специалистов на тему снижения частоты и тяжести перинатальных гипоксических повреждений ЦНС путём разработки методов их ранней диагностики и прогнозирования, а также проведения дифференцированной патогенетической профилактики плацентарной недостаточности [2].

Высокая заболеваемость недоношенных новорождённых является экономической проблемой для здравоохранения. Это связано с высокой стоимостью выхаживания недоношенных детей. Но даже самое качественное лечение и выхаживание не всегда избавляет недоношенных детей, особенно родившихся с экстремально низкой массой тела, от перспективы инвалидности (пороки психомоторного развития, церебральные нарушения, хронические заболевания лёгких и т.д.) [3].

По мнению некоторых исследователей, ряд детей необоснованно включаются в группу риска по формированию ДЦП, часто им проводится безосновательно массивная терапия. В то же время детям с реальной угрозой развития ДЦП часто не проводят комплексной терапии в раннем детском возрасте. Новорождённые группы риска по ДЦП должны получать своевременную и адекватную восстановительную терапию, что позволит улучшить исход их психомоторного развития [4].

В связи с достижениями новейших медицинских технологий, в том числе реанимация новорождённых и выхаживание глубоконедоношенных детей, особую актуальность приобретает проблема изучения отдалённых последствий перинатального поражения ЦНС. Тяжёлые поражения нервной системы являются основными причинами детской инвалидности. Вместе с тем у детей с нетяжёлыми формами перинатальной патологии нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование. Проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике. Особое значение придаётся повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальных заболеваний [5].

Ранняя диагностика затруднена особенно у недоношенных в связи с отсутствием типичных клинических проявлений заболевания, диагноз устанавливают, как правило, к 12—18 месяцам жизни. В большинстве случаев причины болезни неочевидны, это осложняет проведение профилактических мер. Кроме обязательной медикаментозной терапии, необходим комплексный подход к лечению детей с неврологическими нарушениями. Своевременно начатые восстановительные мероприятия (массаж общий, форез лекарственных веществ, стимуляция слабого мышечного тонуса, лечебное плавание, занятия с логопедом) у детей с перинатальной энцефалопатией позволяют снизить риск возникновения у них последствий заболевания [6].

В комплексной реабилитации детей первого года жизни необходимо отдавать предпочтение немедикаментозным методам (из-за опасности возможного побочного воздействия медикаментозных препаратов, развития аллергических реакций). Все системы интенсивно развивающегося организма обладают выраженной пластичностью, и, как следствие, значительным потенциалом для восстановления нарушенных функций. Необходим поиск и теоретическое обоснование методов стимуляции этих процессов [7].

Массаж и гимнастика для детей были актуальны всегда. Методы и приёмы массажа постоянно совершенствуются, начиная с XIX века и до наших дней. Педиатры и другие специалисты разработали классические комплексы массажа и физических упражнений, которые являются эталоном для занятий с малышами. Массаж и гимнастика полезны детям с первых дней жизни, так как они помогают правильному развитию опорно-двигательного аппарата и способствуют укреплению детского организма. Родители могут освоить несложные приёмы в массажном кабинете поликлиники и применять их самостоятельно в домашних условиях. Однако, это касается только массажа для здоровых детей. Лечебный массаж требует специальных знаний и обязательного медицинского образования. В нашей книге представлены причины, способы ранней диагностики и профилактики неврологических нарушений у детей, а также практические методы применения массажа и гимнастики для детей группы риска по детскому церебральному параличу.

Глава 1. «Ленивый ребёнок». Причины неврологических нарушений у детей

Движение — основа развития ребёнка

Ясное небо, тёплое море, лёгкий ветерок. Пляж! Наконец-то отпуск! Разомлевшая на горячем песочке блаженно посматриваю вокруг. Маленькая девчушка, год-полтора от роду, копошится рядом с мамой. Она то присядет, то повернётся, сделает кувырок, ловко перемещаясь с одного места на другое. Лепит куличики, насыпает песочек в ведёрко и прихлопывает маленьким совочком. Всё это быстро и без остановки. Что-то странное и необычное увидела я в этих действиях. Потом понимаю — передо мной нормальный, здоровый ребёнок. Привыкшая длительное время наблюдать за больными детьми, уже стала забывать, как выглядят здоровые дети, без неврологических нарушений. Я — массажист. Кроме малышей, которым нужен обычный классический оздоровительный массаж, мне приходится иметь дело с детьми, страдающими неврологическими заболеваниями, среди которых наиболее сложное — детский церебральный паралич, сокращённо называемый ДЦП. Это слово напоминает звук посоха инвалида.

Симптомы двигательных нарушений у ребёнка, которые представлены в медицинском пособии для врачей и студентов начала XX века, написаны не принятым в современной научной литературе языком и выглядят слишком поверхностно, и в ряде аспектов — неверно, однако приведённая цитата свидетельствует о том, что проблема детских церебральных параличей актуальна с давних пор:

«Через несколько недель после родов или при первых попытках к стоянию или ходьбе у ребёнка обнаруживается своеобразная тугоподвижность ног, сдвигание их вместе или неловкая походка. Ходить дети вообще научаются поздно. При этом туловище ребёнка несколько наклонено вперёд и малоподвижно, руки прижаты к нему, ноги повёрнуты вовнутрь, малоподвижны в тазобедренном суставе, ребёнок передвигается на носках таким образом, что ставит ногу вперёд, не поднимая стопы, а просто волоча её и производя телом вращательное движение в другую сторону. В резко выраженных случаях бёдра перекрещиваются при ходьбе, ребёнок передвигается вперёд как бы толчками. Мышцы ног при ощупывании ригидны, бедренные, коленные и голеностопные суставы находятся в большей или меньшей степени контрактуры… Всегда имеется повышение рефлексов. Необычайно часто встречается косоглазие, затрудненные речь и глотание, хореоатетотические движения» [8].

Спастичность мышц приводит к ограничению объёма активных и пассивных движений, поддержания позы, что приводит к нарушению моторного развития ребёнка и затрудняет формирование новых двигательных навыков. Нарушается координация распределения мышечного тонуса и формирование рефлекторных механизмов, обеспечивающих равновесие тела.

Каждая мать и отец надеются, что их ребёнок родится здоровым и счастливым. Тяжело пережить вердикт врача, когда он сообщает о болезни малыша. Но это ещё не самое страшное. Намного хуже, если родители, особенно мамы, и бабушки замечают некоторые отклонения в развитии ребёнка и спешат поделиться своими подозрениями с педиатром, а в ответ нередко слышат убаюкивающие слова: «Подождите немного, ваш ребёнок просто ленивый, он сейчас не в настроении».

И сколько было непоправимых случаев, когда родители послушно возвращались домой ожидать то время, когда их ребёнок будет «как все» — переворачиваться, сидеть, делать первые шаги. Да не у всех это получается. практика показывает, что ждать нельзя, надо искать другого педиатра, ортопеда и невролога, которые компетентно обследуют ребёнка и вовремя обнаружат патологию. Здесь материнское сердце и родительская интуиция должны быть на первом месте. Ожидание, что само по себе всё исправится, вредит ранней диагностике и последующему лечению.

Здоровый ребёнок редко бывает просто «ленивый». Движение — основа его развития. Если есть нарушения — надо бить тревогу. Есть и другая реакция родителей на предположение врача о наличии неврологического диагноза. Мама и папа категорически заявляют врачу: «Я вам не верю. Мой ребёнок нормальный». Случаи перестраховки, гипердиагностики среди врачей случаются, но прислушаться к мнению врача необходимо.

ДЦП (детский церебральный паралич) — это группа разных неврологических синдромов, возникающих в результате патологии нейронов, нарушения структур головного мозга плода или новорождённого, от разных причин на ранних стадиях внутриутробного развития и в родах. Основным клиническим симптомом ДЦП является расстройство двигательной функции, к которому в большей части случаев присоединяются нарушения психики, речи, зрения, слуха и др. Основные усилия специалистов сосредоточены на профилактических мерах по предупреждению ДЦП, а также раннем выявлении заболевания и принятии необходимых мер медицинской реабилитации, обеспечении детей-инвалидов техническими реабилитационными средствами, оказании помощи семьям, воспитывающим детей-инвалидов.

Статус ребёнка-инвалида впервые был введён в России в 1979 году, когда были определены показания для установки инвалидности детям. Медицинская помощь им оказывалась, как и прежде, в общей системе здравоохранения и носила в основном характер поддерживающей терапии [9].

Точное определение причины развития ДЦП в каждом конкретном случае сложно, его симптомы зависят от отделов поражения в головном мозге, повреждения нейронов или глиальных клеток под воздействием различных патогенных факторов. Признаки болезни выражаются по-разному у каждого отдельно взятого ребёнка. В большинстве случаев малыш уже рождается с предпосылками формирования ДЦП, и многих проблем можно избежать, если заниматься лечением как можно раньше. Важно знать, какие первые признаки проявляются у новорождённых и грудничков, начиная с первого месяца жизни. Отклонения в моторном развитии ребёнка, клинические признаки патологии вовремя заметит педиатр, ортопед и детский невролог.

«К повреждениям шейного отдела позвоночника, травме краниовертебрального перехода, вовлечению в патологический процесс позвоночных артерий или спинного мозга могут привести акушерские пособия как при патологических, так и при нормальных родах (максимальное сгибание/разгибание головки, грубое выведение плечиков, тракция за головку)» [10].

Недооценёнными обычно остаются те дети, у которых неврологические проявления были преходящими или минимальными. Спустя годы у таких пациентов по мере развития органов и систем органов, а также развития нагрузок, появляются неврологические и соматические нарушения, которые заставляют врача вернуться к первоначальному анамнезу [11].

Нарушения мозгового кровообращения, возникающие в перинатальный период, имеют 4 главные причины — родовая травма, асфиксия, инфекции и токсико-метаболические факторы [12].

Причины и факторы риска неврологических нарушений у детей

Таким образом, факторами риска появления неврологических заболеваний у детей, в том числе нарушений мозгового кровообращения и детских церебральных параличей являются следующие причины:

— Болезни матери: клинически анатомический узкий таз женщины; травмы костей у беременной в анамнезе, физические травмы во время беременности, гипертония, ожирение, приём лекарств в первой половине беременности, профессиональные вредности, вирусные заболевания и внутриутробные инфекции, а также маточные кровотечения, аномалия плаценты, отслойка плаценты, резус-фактор, аборты в анамнезе женщины, стресс. Отрицательные эмоции вызывают не только спазм сосудов головного мозга будущей матери, но и резко увеличенных сосудов матки, и тогда ишемические расстройства отрицательно влияют на формирование плода. При эмоциональных расстройствах в крови будущей матери накапливается избыточный дофамин, что приводит к внутриутробному подавлению тонических рефлексов плода и нарушению вследствие этого родового акта. На эмоциональное состояние беременной оказывает влияние нарушение углеводного и липидного обмена [13].

— Неправильное ведение родов, затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, стремительные роды или слабость родовой деятельности, асфиксия, нерациональное медикаментозное вмешательство, крупный плод либо малая масса его тела, пороки развития плода, например, гидроцефалия, а также характер предлежания плода в родах (головное, чисто ягодичное, двусторонне стопное, одностороннее стопно-ягодичное) [14].

— Кесарево сечение. Кесарево сечение мало напоминает раскрытие лепестков цветка, из которого появляется Дюймовочка. «Лепестки цветка», то есть стенки матки, при искусственном извлечении плода подвергаются отрицательному внутриматочному давлению, создаётся вакуум. Чтобы помочь малышу появиться, хирург прилагает значительные усилия. При подтягивании за голову при недостаточном разрезе матки могут повреждаться шейные позвонки, особенно у недоношенных детей, связки и кости которых ослаблены, недостаточно развита мышечная ткань, незрелые нервная система и органы дыхания. В результате патологических родов у новорождённого могут быть такие нарушения, как нейрогенный вывих бедра, сколиоз, косолапость, плоскостопие, а также наблюдается тремор, мышечная дистония, снижение или повышение рефлексов «опоры или шагания», верхним вялым парезом на стороне поражения, срыгивания, нарушение акта глотания и др. [15].

— Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусы, герпес, токсоплазмоз и др.) могут быть причиной менингеального синдрома, внутричерепной гипертензии, судорог, очаговых нарушений, гидроцефалии и др.

— Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС, такие, как гипервозбудимость, судороги, угнетение и др. могут быть обусловлены приёмом во время беременности алкоголя, табакокурением, употреблением наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость, действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных), а также лекарственных препаратов, введённых плоду и новорождённому. Перинатальная патология ЦНС является фактором риска поствакцинальных осложнений у детей [16].

После прививки на ослабленный организм новорождённого не исключены осложнения, поэтому невропатолог, по необходимости, даёт отвод от прививок по своему усмотрению на некоторое время (от 3-х месяцев до года) [17].

— Асфиксия и гипоксия. В переводе с латыни «асфиксия» означает «удушье», то есть недостаток кислорода. Асфиксия новорождённого (депрессия новорождённого) — синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями, при наличии сердечной деятельности. Причинами асфиксии новорождённых могут быть особенности внутриутробного развития плода, обвитие шеи пуповиной и т. д. Основатель казанской школы детской неврологии, известный профессор, доктор наук А. Ю. Ратнер считал, что асфиксия может быть следствием нескольких причин: внутриутробного дефекта дыхательных путей или лёгочной ткани, обвития пуповиной, повреждения дыхательного центра новорождённого (который, кстати, находится в первые два-три месяца жизни на уровне С 4 шейного сегмента) во время родов и т. д.

«Гипоксия новорождённого» — пониженное содержание кислорода в организме или в отдельных органах и тканях. Кислородное голодание (гипоксия) развивается в процессе беременности или родов — отслоение плаценты, прижатие пуповины, стремительные, быстрые роды, родовая травма плода (повреждение головного или спинного мозга) и сопровождается недостаточным поступлением кислорода. При этом процесс дыхания не нарушается. Наиболее подвержены кислородному голоданию головной мозг и нервная система, что приводит к их дисфункции и другим системным нарушениям. Гипоксия возникает в период беременности, если плод систематически недополучает кислород с материнской кровью посредством маточно-плацентарного кровотока. Гипоксия несёт в себе опасность внутричерепных кровоизлияний и тяжёлого расстройства дыхания, это является повреждающим фактором ЦНС. Если плод испытывал кислородную недостаточность во внутриутробном периоде или во время затяжных родов, он будет плохо взаимодействовать с матерью в момент рождения и хуже перенесёт прохождение по родовым путям [18].

Гипоксия лёгкой степени определяется практически у всех новорождённых на первой минуте жизни и исчезает в течение 5 минут самостоятельно. Тяжёлые степени гипоксии могут стать причиной серьёзный нарушений в работе ЦНС, таких, как различные формы параличей и парезов, вегетососудистая дистония, эпилепсия, повышенное внутричерепное давление, энцефалопатия — поражение головного мозга вследствие гибели нервных клеток, речевые и двигательные нарушения. Асфиксия и гипоксия встречаются чаще у недоношенных младенцев.

Недоношенный ребёнок рождается между 28—38 неделями, масса тела ниже 2,5 кг, длина тела меньше 45 см. Среди глубоконедоношенных детей здоровыми оказываются лишь 10—25%. Ввиду анатомо-функциональных особенностей глубоконедоношенные дети составляют группу высокого риска развития структурных нарушений головного мозга, а, следовательно, детского церебрального паралича [19].

Оценка состояния ребёнка проводится сразу после рождения на первой минуте и спустя 5 минут. С этой целью используют шкалу Апгар, учитывая и суммируя следующие показатели, каждый из которых оценивается от 0 до 2 баллов: окраска кожи; частота дыхания; рефлекторная активность; частота сердечных сокращений; тонус мышц. По полученной сумме баллов определяется отсутствие или наличие гипоксии и её степень:

* норма — количество баллов 8—10;

* лёгкая гипоксия — 6—8 баллов;

* среднетяжёлая гипоксия — 4—5 баллов;

* тяжёлая гипоксия 0—3 балла.

Установлено, что перинатальное гипоксическое поражение ЦНС развивается у всех детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 4 и менее баллов. Неврологический прогноз при оценке 5—7 баллов сомнителен. Оценка 8 и более баллов не гарантирует благоприятного неврологического прогноза: её имела половина детей с церебральным параличом. При ранних преждевременных родах во всех случаях развиваются ишемически-гипоксические поражения ЦНС, тяжёлые церебральные ишемии. Среди детей-инвалидов, имеющих церебральные параличи, 50% родились с оценкой по шкале Апгар 8 и более.

Родовая травма — это результат действия механических сил в процессе родов. Родовую травму могут вызвать механические действия акушера (щипцы, тракция и др.), чрезмерная защита промежности, сгибание и разгибание головки при выведении плечевого пояса, извлечение плода за грудную клетку, не дожидаясь самостоятельного рождения поясничного отдела и т. д. Самой тяжёлой из родовых травм считается повреждение ЦНС. Особенно опасны для жизни травмы головы. Перегрузки, которые выдерживает плод во время родов, можно сравнить с перегрузками космонавтов (кессонная болезнь, взрывная декомпрессия). В момент изгнания головки на высоте схватки на 1 кв. см. поперечника позвоночного столба оказывается давление 120 и более килограммов! Такие перегрузки вызывают расстройство сердечно-сосудистой и нервной системы, приступы удушья, гемипарезы и другие симптомы локального поражения различных центров головного мозга. В случае недостатка кислорода в тканях развивающегося плода (гипоксия), в веществе головного мозга и вне сосудов происходит отложение солей кальция, обызвествления, подобные тем, которые происходят при отравлении угарным газом (синдром Фара). При повышенном содержании кальция кости черепа становятся плотными и малоподвижными, что неестественно для новорождённого [20].

Во время нормальных родов головка плода медленно конфигурируется в соответствии с характером родовых путей. Мягкие кости и подвижные швы между ними позволяют принять черепу нужную удлинённую форму, которая после рождения малыша принимает естественную для головы округлость. Кости черепа имеют возможность заходить одна за другую. Чаще всего наблюдается захождение теменных костей друг на друга, реже — захождение затылочных костей на теменные. Может быть родовая микротравма, при которой участок кожи на голове ребёнка, чаще всего в теменной области, интенсивно сдавливается и повреждаются нервные волокна и окончания. Во время стремительных или осложнённых родов могут случиться сотрясения мозга и ушибы; внутричерепные кровоизлияния, которые сдавливают жизненно важные центры ствола мозга, нарушают макро- и микро-кровообращение в головном и спинном мозге; происходит смещение и образование спаек мозговых оболочек, травмирование сосудов, их резкое натяжение и скручивание, развиваются застойные явления в кровеносных сосудах клетчатки головы, сосудах и синусах мозга. Гематомы могут несколько сместить кости черепа и нарушить их подвижность и нормальные биоритмы головного мозга. Затрудняется циркуляция спинномозговой жидкости, возникают гидроцефалия или гидроцефальный синдром [22].

Родовая черепно-мозговая травма всегда сочетается со спинальной травмой в виде деформации шейного отдела позвоночника, ротационного смещения позвонков. При внутричерепной родовой травме повреждается как центральная нервная система, так и парасимпатическая нервная система, при родовых травмах стабильно повреждаются шейный отдел позвоночника, спинной мозг и система блуждающего нерва, отвечающего за дыхательные пути, сердечную деятельность [23].

Блуждающий нерв (вагус) очень важен для нормального функционирования организма. Он иннервирует органы головы, шеи, грудной и брюшной полости. Приводит в движение парасимпатическую нервную систему, сердечный ритм, дыхание, потоотделение, эмоции.

Вагус предоставляет головному мозгу информацию о том, что происходит во всей нервной системе человека. Обеспечивает бесперебойную работу сердца и всей сосудистой системы. Несёт ответственность за функции внутренних органов, эндокринной, кровеносной и лимфатической систем. Отвечает за дыхание, речь, процесс глотания и переваривания пищи. Черепно-мозговая травма может нарушить работу вагуса. Это приводит к проблемам с глотанием, употреблением твёрдой пищи, головным болям и головокружениям, раздражительности.

Во время родов может произойти повреждение шейного отдела позвоночника в виде компрессии, перерастяжения или дислокации (смещения тела позвонка).

Сгибательно-компрессионные травмы обусловлены сдавлением шейного отдела чаще у крупного плода при быстрых, стремительных родах, когда силы, препятствующие продвижению плода, существенно превышают изгоняющее воздействие матки. При этом могут быть сдавления мягких тканей и нервных структур, которые приводят к замедлению скорости мозгового кровообращения, нарушениям дыхания и работы вестибулярного аппарата и т. д.

Перерастяжение структур шеи в родах приводят к нарушениям мозгового кровообращения разной степени выраженности. К ним относятся задержка речевого развития, позднее формирование навыков самообслуживания, нарушение адаптации в коллективе, гипервозбудимость и раздражительность. Позже, к 5—6 годам жизни, могут присоединиться головные боли [24].

Ротационная травма шейного отдела позвоночника возникает в том случае, когда в процессе родов акушеры помогают ребёнку в продвижении по родовым путям и совершают круговые (ротационные) движения головкой ребёнка. При этом можно повредить сочленения первого (атланта) и второго позвонков, вызвать подвывих атлант.

Повреждение шейного отдела позвоночника ухудшает самочувствие малыша, состояние его нервной системы и мышечного тонуса. Нарушается кровоснабжение головного мозга, сердечный ритм и дыхание, появляется синюшность носогубного треугольника. У ребёнка отмечается вялое сосание и беспокойство, напряжение мышц шеи и затылка. Изменения в шейном отделе позвоночника нарушают проведение афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития [25].

На уровне соединения черепа с позвоночником находится передняя спинальная артерия, которой принадлежит основная роль в кровоснабжении спинного мозга. Анатомо-физиологические особенности структуры шейных позвонков и кровоснабжения спинного мозга новорождённого предопределяют родовые нарушения в шейном отделе позвоночника, приводят к патологическим изменениям ликвора и затрудняют процесс регенерации нервной ткани. Для диагностики родовой травмы шейного отдела позвоночника важно наличие вертебрального синдрома, который проявляет себя такими симптомами, как положение и движение головы, гипертонус, асимметрия и другие изменения в мышцах шеи. При пальпации шейного отдела позвоночника обнаруживается болевой синдром. Синдром внутричерепной гипертензии указывает на нарушения ликвородинамики.

Синдром короткой шеи. В результате перерастяжения шейных мышц во время прохождения по родовым путям мышцы рефлекторно сокращаются, возникает «феномен гармошки», грудничок весь сжимается, а его голова будто сидит на туловище. Возникает ощущение, что шея младенца очень короткая, практически отсутствует, а голова располагается прямо на туловище. Именно у таких детей появляется значительное напряжение шейно-затылочных мышц. Тракция за голову вызывает натяжение всех стволов плечевого сплетения, то же самое возникает и при тракции за ножки и таз при ножном или ягодичном предлежании. Родовая травма ведёт и к разрыву лестничных мышц, фасций, кровоизлияниям, разрывам и надрывам веточек сплетения. С течением времени вокруг плечевого сплетения образуются рубцы, которые вызывают вторичное сдавление сплетения и стойкое нарушение проводимости нерва.

Среди костей скелета наиболее часто травмируется ключица, в которой обычно в средней и наружной трети обнаруживаются переломы (у крупного плода при затруднениях с выведением плечиков). Среди мышц наиболее часто травмируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, в которой обнаруживаются очаги кровоизлияния и разрастание рубцовой ткани.

При травмах периферической нервной системы повреждаются корешки нервов или нервные сплетения (чаще — лицевой, плечевой, диафрагмальный, срединный нерв). Симптомы сводятся к аномальному положению головы, шеи, конечностей, ограничению спонтанных движений, мышечной гипотонии, отсутствию части рефлексов, одышке, цианозу, выбуханию грудной клетки. Если лечение начато сразу после рождения, в большинстве случаев наступает выздоровление. После года жизни родовые травмы могут проявляться такой клинической картиной: ненормальные размеры головы, частые истерики, плач, гиперактивность, заторможенность, нарушения работы опорно-двигательного аппарата, психические отклонения, разная длина конечностей, судороги, парезы. Следует помнить, что только ранее обращение за помощью будет способствовать восстановлению здоровья ребёнка или значительному улучшению его состояния.

Причины детских параличей в древности

1. Древние индо-тибетские медики объясняли появление детских параличей несколькими причинами:

* несоблюдение матерью гигиены,

* неправильное проведение родов,

* действие «злых духов».

2. Знаменитый философ и врач Авиценна ещё тысячу лет назад писал, что беременные женщины должны избегать «слишком резких движений, прыжков и падений, удара, а также переполнения пищей и гнева».

3. Китайский мудрец Лао-Цзюнь (Рассуждение о 100 заболеваниях. Восхваление 100 лекарств) считал причиной многих болезней негативные эмоции:

«Не сохранять равновесия в сердце; много ненавидеть и мало любить; хранить в памяти старую неприязнь; некрасивые высказывания и злые слова; плохие манеры и недостойные реакции в поведении — это болезнь».

«Милосердие в действиях и гармония в сердце; соблюдение ритма в движениях и паузах; преодолевая гнев, сохранять любовь; спасать в беде, помогая в трудностях; искренне и с верой сочувствовать и утешать — это лекарство».

4. В первых веках христианства для учеников Христа было равно: исцелять ли важнейшие болезни или изгонять духов, «злые помыслы, которые исходят из сердца» (Евангелие от Матфея, 15, 19) при гневе, зависти и злости. В молитве преподобному Иакову Железноборовскому, которому молятся для исцеления от паралича, есть такие слова: «Восставь их, укрепляй суставы их и на стезю добра немоществующих направь».