Под ред. Николай Шабалов, Вадим Арсентьев

Справочник педиатра. 5-е изд.. — СПб.: Питер, 2024.

 

ISBN 978-5-4461-2375-9

© ООО Издательство "Питер", 2024

 

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

 

Светлой памяти выдающегося русского педиатра — профессора Михаила Степановича Маслова посвящается.

Авторский коллектив:

К. м.н. Е.С. Анциферова, д.м. н.В. Г. Арсентьев,

О. А. Булыгина, ­профессор Н.В. Гончар, доцент Н.Б. Думова,

доцент Н.А. Иванова, доцент С.Б. Калядин,

к. м.н. Л.Н. Кострыкина, к.м. н.А. Г. Можейко,

доцент Т.Н. Платонова, к.м. н.О. В. Подкаура,

доцент Ю.С. Сергеев, доцент Ю.В. Середа,

доцент Ю.И. Староверов, к.м. н.Ж. Н. Терентьева,

доцент В.В. Тихонов, к.м. н.О. А. Федоров,

доцент Е.И. Хубулава, доцент А.М. Шабалов,

профессор Н.П. Шабалов , С.В. Ярыгина

Список сокращений

АД артериальное давление

АДГ антидиуретический гормон

АДФ аденозиндифосфорная кислота

АКТГ адренокортикотропный гормон

АлАТ аланинаминотрансфераза

АНА антинуклеарные антитела

АсАТ аспартатаминотрансфераза

АСИТ аллергенспецифическая иммунотерапия

АТФ аденозинтрифосфорная кислота

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

в/в внутривенно

в/м внутримышечно

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВНС вегетативная нервная система

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВУИ внутриутробные инфекции

ВПС врожденные пороки сердца

ВЧД внутричерепное давление

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

ГК глюкокортикоиды

ГТ гонадотропин

ГАМК гамма-аминомасляная кислота

ГОМК гамма-оксимасляная кислота

ДАД диастолическое артериальное давление

ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор

ДВС синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДМВ дециметроволновая терапия

ДН дыхательная недостаточность

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПИ дозированный порошковый ингалятор

ДСТ дисплазии соединительной ткани

ЖКВ живая коревая вакцина

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЖПВ живая паротитная вакцина

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИДС иммунодефицитное состояние

ИРТ иммунореактивный трипсин

ИФА иммуноферментный анализ

КВЧ коротковолновая терапия

КТ компьютерная томография

КОС кислотно-основное состояние

КУФ коротковолновое ультрафиолетовое облучение

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛДГ лактатдегидрогеназа

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛФК лечебная физкультура

МК минералокортикоиды

МКБ Международная классификация болезней

МРТ магнитно-резонансная томография

НАО наследственный ангионевротический отек

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

НБ непрямой билирубин

НСГ нейросонография

ОПВ оральная полиомиелитная вакцина

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВО поствакцинальное осложнение

ПМР психомоторное развитие

ПЦР полимеразная цепная реакция

РИФ реакция иммунофлюоресценции

РНГА реакция непрямой гемагглютинации

РНК рибонуклеиновая кислота

РПГА реакция прямой гемагглютинации

РСК реакция связывания комплемента

РТГА реакция торможения гемагглютинации

РФ ревматоидный фактор

САД систолическое артериальное давление

СДР синдром дыхательных расстройств

СКВ системная красная волчанка

СМВ сантиметроволновая терапия

СМЖ спинномозговая жидкость

СТГ соматотропный гормон

Т3 трийодтиронин

Т4 тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование (сонография)

ФВД функция внешнего дыхания

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ФКС фиброколоноскопия

ФКУ фенилкетонурия

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ФЩ фосфатаза щелочная

ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС центральная нервная система

ЭКГ электрокардиография

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭхоКГ эхокардиография

ЭЭГ электроэнцефалография

ВЕ дефицит оснований

HLA антигены главного комплекса гистосовместимости человека

НР Helicobacter pylori

Николай Павлович Шабалов (21.03.1939 – 27.02.2023)

Авторский коллектив с глубоким прискорбием сообщаем, что 27 февраля 2023 года на 84-м году жизни перестало биться сердце Николая Павловича Шабалова, крупнейшего российского педиатра, профессора, доктора медицинских наук, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ, лауреата премии Правительства РФ, профессора кафедры детских болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, академика и почетного доктора этой академии, президента Санкт-Петербургского отделения Союза педиатров России, бессменного редактора «Справочника педиатра» на протяжении 20 лет.

Николай Павлович руководил кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова более 25 лет, работал с 1993 по 2023 год, до последних дней своей жизни. Активно читал лекции, занимался с врачами, успел закончить работу над книгами, даже редакционные правки в макет вносил сам. Полностью завершил работу над пятым изданием справочника осенью 2022 года и проредактировал макет, ввел второго редактора, своего ученика В.Г. Арсентьева. Это одна из двух его последних книг, которые мы считаем прижизненными, но выйдут они уже после его смерти.

Николай Павлович не хотел, чтобы его книги умерли вместе с ним. Авторский коллектив сохраняется, и мы будем продолжать выпуск справочника.

Авторский коллектив кафедры детских болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Предисловие

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летнюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М.С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников по кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с теми или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача после формулирования предварительного (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

• определение симптома и его клинических вариантов;

• перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

• рекомендации по минимальному уровню обследования на догоспитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строго систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины того или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ, 2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры Ю.С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кода рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, академик и почетный доктор ВМедА профессор Н.П. Шабалов , заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В.Г. Арсентьев

Раздел 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Физическое и половое развитие

Под физическим развитием понимают динамический процесс изменений морфологических и функциональных признаков организма, обусловленных наследственными факторами и конкретными условиями внешней среды.

Методы оценки физического развития

Для оценки физического развития детей используют соматометрические (антропометрические), соматоскопические, физиометрические (функциональные) показатели.

Формирование возрастных групп детей. Возрастное ранжирование определяют возрастным интервалом — временем, за которое в растущем организме происходят значимые количественные и качественные изменения. С учетом этих интервалов формируют возрастные группы.

На первом году жизни возрастной интервал составляет 1 мес. Например, к детям 1 мес относят детей в возрасте от 16 дней до 1 мес 15 дней.

К детям 12 мес (1 года) относят детей от 11 мес 16 дней до 13 мес 15 дней. После 12 мес и до 36 мес (3 лет) возрастной интервал составляет 3 мес. Например, к детям 1 года 9 мес относят детей от 1 года 7 мес и 16 дней до 1 года 10 мес и 15 дней.

К детям 3 лет относят детей от 2 лет 10 мес 16 дней до 3 лет 3 мес. После 3 лет и до 7 лет возрастной интервал составляет 6 мес. Например, к детям 4 лет относят детей от 3 лет 9 мес и 1 дня до 4 лет 3 мес.

К детям 7 лет относят детей от 6 лет 9 мес 1 дня до 7 лет 6 мес. Старше 7 лет возрастной интервал составляет 1 год. Например, к детям 9 лет относят детей от 8 лет 6 мес и 1 дня до 9 лет 6 мес, и т.д.

I. Метод ориентировочных расчетов

Средняя длина тела доношенного новорожденного равна 48–52 см (в среднем 50 см). Чем младше ребенок, тем интенсивнее его рост. В первые 3 мес жизни длина тела увеличивается на 3 см ежемесячно, во II квартале — на 2,5 см ежемесячно, в III квартале — на 1,5–2,0 см и в IV квартале — на 1 см в месяц. Общая прибавка длины тела за первый год — 25 см.

К первому году длина тела ребенка достигает 75–77 см. В течение второго и третьего года жизни прибавки в длине тела составляют соответственно 12–13 и 7–8 см. Дальше рост становится относительно равномерным — прибавки по 5–6 см в год. В пубертатный период ежегодные прибавки в длине тела могут достигать 10–15 см. С 2 лет до 12 лет долженствующую длину тела можно вычислить по формуле:

длина тела (см) = возраст (годы) × 6 + 77 см

К четырем годам длина тела новорожденного удваивается, к 12 годам — утраивается.

Средняя масса тела доношенных новорожденных мальчиков составляет 3500–3600 г, девочек — 3200–3300 г. Доношенных новорожденных детей с массой тела 2500 г и ниже считают родившимися с задержкой внутриутробного развития, а с массой 4000 г и более — крупными.

После рождения в течение первых дней происходит незначительная, так называемая физиологическая, потеря массы тела в пределах 5–8% ­исходной. Обычно масса тела восстанавливается к 7–8 дню жизни, иногда этот процесс идет более медленно и заканчивается к 11–12 дню жизни.

На первом месяце жизни ввиду главным образом физиологической потери массы ребенок прибавляет в среднем около 400–600 г. Среднемесячная прибавка массы тела в первое полугодие жизни составляет 800 г. На втором месяце жизни темпы прибавки массы тела могут быть максимальными для всего первого года жизни (900–1100 г). Во втором полугодии жизни дети ежемесячно прибавляют в массе по 400 г. К 4–5 мес жизни масса тела удваивается, а к концу первого года — утраивается. Таким образом, средняя масса тела в 1 год составляет 10,0–10,5 кг. Нормальными колебаниями массы тела на первом году жизни можно считать величины, отклоняющиеся до 10% от средних показателей в большую или меньшую сторону.

На втором году жизни прибавка массы тела составляет 3 кг.

Масса тела в возрасте 2–11 лет = 10,5 + 2n,

где n — возраст ребенка до 11 лет, а 10,5 кг — средняя масса годовалого ребенка.

Не всегда показатели массы и длины тела нарастают параллельно. В процессе развития происходит чередование периодов преимущественного роста в длину с ростом «в ширину». Так называемый «период 1-й полноты» наступает в возрасте 3–4 лет. «Период 1-го вытягивания» наступает в 4–5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек. «Период второй полноты» (преимущественный рост «в ширину») — в 8–10 лет. «Период второго вытягивания» — 11–12 лет у мальчиков и 9–10 лет у девочек.

Окружность головы при рождении в среднем равна 34–36 см.

Окружность грудной клетки при рождении в среднем равна 32–34 см.

Окружность головы на первом году жизни увеличивается в среднем на 11–12 см и к концу первого года жизни равна 46–47 см. В дальнейшем сохраняется достаточно быстрый рост окружности головы со средними значениями в 5 лет — 50–51 см, ориентировочный ежегодный рост после 5 лет согласно эмпирическим формулам около 0,6 см в год.

В 3–4 мес окружность грудной клетки и окружность головы сравниваются, а затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы. На первом году жизни размеры окружности грудной клетки увеличиваются на 13–15 см, за второй год на 2,5–3 см, за третий год на 1,5–2 см. Окружность грудной клетки у мальчиков и девочек до 11 лет преимущественно равны, затем девочки обгоняют мальчиков, удерживая это преимущество до 16 лет, после чего мальчики по этому показателю обгоняют девочек.

Для недоношенного ребенка, во всяком случае на первом году жизни, характерны несколько иные, чем для доношенного, закономерности физического развития.

Сигмальные и центильные таблицы основных параметров физического развития у недоношенных детей при рождении в зависимости от гестационного возраста представлены в Приложении 1. Задержку внутриутробного роста и развития (ЗВУР) диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда величина массы тела ниже 10% центиля при известном сроке беременности матери. Большим (крупным) ребенком к сроку беременности ребенком считается величина массы тела более 90% центиля.

Оценка физического развития недоношенных детей проводится с учетом постконцептуального (ПКВ) и «скорригированного» возраста. Под постконцептуальным возрастом понимают постнатальный возраст ребенка (количество недель после рождения) плюс гестационный возраст. «Скорригированный» возраст рассчитывается по формуле: постконцептуальный возраст недоношенных детей — 40 недель. Например, «скорригированный» возраст недоношенного ребенка при сроке гестации 32 недели в 3 месяца (12 нед) календарного возраста (44 недели ПКВ) будет равен 4 неделям.

Масса тела. Допустимая физиологическая убыль массы тела после рождения у недоношенных детей следующая: для детей с массой тела при рождении более 1500 г — 7–9%, для недоношенных с массой тела от 1500 до 1000 г (ОНМТ — очень низкая масса тела) — 10–12% и, наконец, у экстремально маловесных новорожденных (ЭНМТ — экстремально низкая масса тела) первоначальная убыль массы тела может достигать 14–15%.

Адекватной прибавкой при рождении считается 10–15 г/кг массы тела. При массе тела при рождении 1000–1500 г недоношенные дети удваивают вес в 2–3 мес, утраивают — в 3,5–4 мес, увеличивают вес в 6–7 раз к 1 году. При массе тела при рождении 1501–2000 г недоношенные дети удваивают вес в 2,5–3 мес, утраивают — в 4–4,5 мес, увеличивают вес в 5–6 раз к 1 году. Месячные прибавки у здоровых недоношенных детей на первом году жизни зависят от срока гестации. Если в первый месяц жизни они ниже, чем у доношенных детей, то затем их интенсивность значительно возрастает.

Ориентировочные средние ежемесячные прибавки недоношенных детей при различном сроке гестации на первом году представлены в Приложении 2.

Длина тела. Наиболее высокие темпы роста в первые 3 мес жизни — 3,5–5 см/мес, в первом полугодии — 2,5–5,5 см в мес, во втором полугодии — 0,5–3 см в месяц. Суммарная прибавка длины тела за 1 год — 27–38 см. Средний рост недоношенного в 1 год — 70,2–72,5 см.

Окружность головы и грудной клетки у недоношенных детей: в первом полугодии рост окружности головы в среднем 3,2 см в мес, во втором полугодии 0,5–1,0 см в месяц. При рождении окружность головы превышает окружность груди на 1–2 см. «Перекрест» окружности головы и груди у недоношенных детей происходит в 3–5 мес, реже в 6–7 мес.

Центильные кривые основных параметров физического развития детей до 50 недели с учетом срока гестации (Fenton T.R., 2013) представлены в Приложении 3. Для удобства также разработан онлайн-калькулятор (http://peditools.org/fenton2013/), который можно использовать в работе.

Оценка антропометрических показателей недоношенного ребенка должна оцениваться по одной из выбранных шкал на протяжении всего времени наблюдения. После достижения ребенком возраста 50 нед, в соответствии с применяемой шкалой, оценку основных антропометрических показателей проводят с учетом «скорригированного» возраста и применением центильных и сигмальных таблиц, в том числе нормативов ВОЗ (2006).

Как правило, у недоношенных детей показатели физического развития выравниваются с доношенными детьми в возрасте 2 лет жизни. Детям, родившимся с ЭНМТ, может быть рекомендован учет «скорригированного» возраста при оценке физического развития до 2–3-летнего возраста.

II. Оценка антропометрических данных по таблицам

Нормативы антропометрических показателей могут быть представлены в виде таблиц (или графиков), построенных с указанием центилей или сигм (стандартных отклонений от среднего). Оценку физического развития по центильным таблицам (Приложение 1) проводят по двум характеристикам — уровню и гармоничности.

Уровень физического развития оценивают по показателю длины тела. Если показатель длины тела попадает в 4-й коридор (25–75-й центили включительно), уровень физического развития оценивают как «средний»; в 3-й коридор (10–25 центили) — «ниже среднего»; во 2-й коридор (3–10-й центили) — как «низкий», в 1-й коридор (менее 3-го центиля) — как «очень низкий». Если показатель длины тела укладывается в 5-й коридор (75–90-й центили), уровень физического развития оценивают как «выше среднего»; в 6-й коридор (90–97-й центили) — «высокий»; в 7-й коридор (более 97-го центиля) — как «очень высокий». Вариабельность длины тела, ограниченная 3-м и 5-м коридорами, условно считается «нормой» или соответствующей возрасту.

Гармоничность физического развития определяют по соответствию массы тела ребенка средним показателям, которые должны были бы быть при данной длине тела.

При использовании вневозрастных таблиц (масса тела по длине тела) физическое развитие оценивают как гармоничное, если показатель массы тела находится в 3–5-м коридорах. О дисгармоничном физическом развитии говорят, если показатель массы тела оказывается в 1-м, 2-м, 6-м и 7-м коридорах. Дефицит или избыток показателя вычисляют в процентах отклонения от медианы 4-го коридора, которую принимают за 100%, либо с применением возрастных и вневозрастных сигмальных таблиц.

Качественная оценка развития возможна только при анализе динамики антропометрических измерений ребенка, проводимых в декретированные сроки. Для оценки темповых изменений отдельных показателей (длина тела, масса тела, обхват грудной клетки, обхват головы) применяют центильные графики. О стабильных темпах говорят тогда, когда «кривая» графика постоянно проходит в одном центильном коридоре. Если «кривая» графика перемещается в выше- или нижележащие коридоры, то говорят об «ускоренных» или «замедленных» темпах развития.

Сигмальные таблицы включают в себя среднюю арифметическую (М) и отклонения от нее, измеряемые величиной среднего квадратического отклонения (σ). (Приложение 1).

Характеристика уровня определяемых антропометрических показателей в зависимости от границы сигмальных отклонений.

Показатель считают средним, если он укладывается в интервале М ± 1σ — среднее значение. Если показатель отклоняется от М более чем на 1σ, но не более 2σ, значение оценивают как «ниже среднего» (при отрицательном знаке) либо как «выше среднего» (при положительном знаке). Отклонения, превышающие значения 2σ, считаются соответственно «низкими» или «высокими». Нижняя граница нормы показателя соответствует величине М – 2σ (т. е. на 2 стандартных отклонения ниже среднего, что соответствует 3-му центилю), а верхняя — М + 2σ (т. е. 2 стандартных отклонения выше среднего, что соответствует 97-му центилю).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в настоящее время для оценки физического развития детей широко используется оценка с помощью «Z — score», который рассчитывается по формуле:

В соответствии с данными рекомендациями оценку антропометрических показателей следует проводить по «Нормам роста детей, разработанным ВОЗ» (2006), в которых приведены опорные значения Z-score, что не требует проведения дополнительных расчетов. Они включают следующие показатели: рост (длина тела) для возраста, масса для возраста, масса тела для роста (длины тела), индекс массы тела для возраста, а также окружность головы, плеча, толщина кожных складок в области трехглавой мышцы и подлопаточной области для возраста и пола.

Для оценки различных форм нарушения питания и физического развития с использованием Z-скоров и их комбинаций определены критерии. При выраженных положительных или отрицательных величинах Z-score (более 2,0 или менее 2,0) показатель расценивается как очень высокий или очень низкий.

Согласно критериям ВОЗ для оценки дефицита массы тела, избытка массы тела и ожирения у детей следует использовать индекс массы тела (ИМТ), Кетле 2 (Приложение 1).

Характеризует питание детей. Заключение вносится согласно общим подходам использования центильного метода (25–75 центиль — достаточное питание, ниже 3-го центиля — очень низкое питание и т.д.) и показателя Z-score для детей до 5 лет (от +1 до +2 — риск ­избыточной массы тела, от +2 до +3 — избыточная масса тела, более +3Z-score — ожирение, от –1 до –2 — легкая недостаточность питания, от – 2 до –3 — недостаточность питания средней степени тяжести, менее –3 Z-score — тяжелая недостаточность питания), а также показателя Z-score для детей старше 5 лет (более +1 Z-score – избыточная масса, более +2 Z-score – ожирение, от –1 до –2 – легкая недостаточность питания, от – 2 до –3 – недостаточность питания средней степени тяжести, менее –3 Z-score – тяжелая недостаточность питания).

Индекс Чулицкой (упитанности) = 3 × окружность плеча (см) + окружность бедра (см) + окружность голени (см) — длина тела (см).

У нормально упитанных детей первого года жизни величина этого индекса составляет 20–25. Снижение индекса подтверждает недостаточность питания ребенка.

Индекс пропорциональности (осевой) = Длина ноги (см) — длина туловища (см).

В возрасте до 1 года — от 2 до 4 см. В 2–3 года — от 6 до 8 см. Характеризует относительную длину нижних конечностей.

Индекс Эрисмана = окружность груди (см) — полурост (см).

Применяют во все периоды детства. Характеризует развитие грудной клетки и питание ребенка. Для оценки индекса Эрисмана могут быть использованы центильные таблицы в соответствии с полом и возрастом ребенка.

Нормальные значения: у новорожденных — 70%, 3 года — 57%, в 12 лет у девочек и в 15 лет у мальчиков — 52%. Значения этого индекса увеличиваются при врожденных нарушениях роста костей (гипохондраплазия) и уменьшаются у подростков с некоторыми формами гипогонадизма.

Оценка полового развития детей

В норме первые признаки полового созревания появляются у девочек в период с 8,5 до 13 лет, а у мальчиков — между 9 и 14 годами. У девочек первым признаком начинающегося пубертата является увеличение молочных желез, которое на 6–9 месяцев опережает лобковое оволосение. Средний срок менархе приходится на 12,5–13 лет.

Первый признак начала пубертатного периода у мальчиков — увеличение длины яичек (более 2,5 см) или их объема (более 4 см3).

Половое созревание продолжается в среднем около 5–6 лет и проходит ряд стадий. Оценка стадий полового развития по Таннеру у мальчиков предусматривает оценку степени выраженности развития наружных половых органов, гонад, степени лобкового и подмышечного оволосения, оволосения на лице (табл. 1, 2). Для объективной оценки состояния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания используют стандартный набор орхидометров типа Прадера. Кроме того, учитывают время появления первой поллюции, выраженность третичных половых признаков (мутация голоса, acne, изменение щитовидного хряща), пубертатного ускорения роста, маскулинизации телосложения.

Таблица 1. Степени выраженности полового оволосения и развития наружных гениталий у мальчиков [Tanner J., 1966]

Степень	Лобковое оволосение (P)	Подмышечное оволосение (A)	Состояние наружных гениталий (G)	Оволосение лица (F)
I	Отсутствует	Отсутствует	Половой член и мошонка детские	Отсутствует
II	Единичные прямые или слегка вьющиеся, слабо пигментированные волосы у корня полового члена	Единичные прямые волосы в подмышечных впадинах	Увеличение и гиперемия мошонки. Заметного роста полового члена нет	Начало роста стержневых волос на верхней губе
III	Волосы более толстые, распространяются за лонное сочленение	Вьющиеся волосы в подмышечных впадинах	Рост полового члена в длину и увеличение его диаметра. Дальнейшее увеличение мошонки	Продолжается рост волос на верхней губе, появляются единичные волосы на подбородке
IV	Оволосение как у взрослого, но меньшей площади. Не распространяется на медиальную поверхность бедер	—	Дальнейшее увеличение диаметра и длины полового члена, размеров мошонки, пигментация половых органов	Начало роста волос на щеках и шее
V	Распространение волос на живот и внутреннюю поверхность бедер	—	Размеры и форма гениталий как у взрослого	Волосяной покров на лице как у взрослого

У девочек оценивают размеры молочных желез и состояние соска, лобковое и подмышечное оволосение, становление менструального цикла (табл. 3, 4).

Таблица 2. Оценка стадии полового развития у мальчиков [Tanner J., 1980; Скородок Л.М., Савченко О.Н., 1984]

Стадия	Возраст (годы)	Степень развития гениталий	Объем яичка (см3)	Размеры полового члена (см)
				Длина	Диаметр
I–a	7–10	G1	1–3	3,5–4,5	1,0–1,5
I–б	11–13	G2	4–6	4,0–4,5	1,5–2,0
II	12–14	G2	6–10	4,0–5,0	1,5–2,0
III	13–15	G3	12–15	5,0–7,0	2,5–3,0
IV	14–16	G4	15–25	6,0–9,0	3,0–4,0
V	16–18	G5	15–25	6,0–12,0	3,5–5,5

Примечание: I-а — отсутствие увеличения наружных половых органов (развитие допубертатное), I-б — начало увеличения яичек.

Таблица 3. Степень развития полового оволосения и увеличение грудных желез у девочек [Tanner J., 1980]

Степень	Лобковое оволосение (Р)	Подмышечное оволосение (А)	Грудные железы (Ма)
I	Отсутствует	Отсутствует	Допубертатные
II	Единичные прямые волосы в области больших половых губ и лобка	Единичные прямые волосы в подмышечных впадинах	Набухание железы, увеличение ореолы
III	Вьющиеся волосы на лобке и в области больших половых губ	Вьющиеся волосы в подмышечных впадинах	Увеличение железы и ареолы без разделения их контуров
IV	Лобковое оволосение как у взрослых, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер	_	Выступание ореолы и соска с образованием вторичного бугорка
V	Лобковое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бедер	_	Железа как у взрослых

Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводят при хорошем контакте с ребенком, когда он адаптируется к процедуре общего осмотра, в присутствии родителей или медицинской сестры.

Состояние полового развития обозначают общей формулой, например АIIIРIIIМаIIIМе с 12 лет.

Таблица 4. Оценка стадии полового развития здоровых девочек [Tanner J., 1969; Frasier S., 1980]

Стадия полового развития	Грудные железы (Ма)	Оволосение		Менархе (Me)
		Лобковое (Р)	Подмышечное (А)
I–a	MaI	PI	AI	Me нет
I–б	MaII	PI	AI	Me нет
II	MaIII	PII	AI	Me нет
III	MaIV	PIII–IV	AII	Menarche
IV	MaIV	PIII–V	AIII	Овуляция
V Acne vulgaris, снижение тембра голоса, остановка роста	MaV	PIV–V	AIII	Овуляция

Примечание: I–а — отсутствует увеличение молочных желез. I–б — набухание железы, увеличение ореолы.

Начиная с IV стадии полового развития у девушек регистрируют вначале непостоянные, а затем, в V стадии, более регулярные овуляторные циклы.

При осмотре следует обращать внимание не только на внешние признаки полового созревания, но и на динамику роста. Важная характеристика нормального полового развития — пубертатный скачок роста. Ускорение роста в возрасте до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков позволяет заподозрить преждевременное половое созревание.

Нервно-психическое развитие ребенка

Нервно-психическим (психомоторным) развитием (ПМР) называют качественное изменение психических, речевых и двигательных функций, отражающее уровень биологического созревания ребенка.

ПМР ребенка включает в себя: становление психической деятельности; формирование двигательной активности. К формированию психической деятельности относят: развитие эмоций; речевое развитие (сенсорную и моторную речь); развитие органов чувств. К формированию двигательной активности относят: общую моторику; ручную умелость.

Первыми у ребенка формируются чувства доверия и привязанности (attachment, bonding), благодаря синхронному возникновению стимулов взаимодействия матери и ребенка, вызывающих взаимную (обоюдную) любовь (установление контакта «глаза в глаза», прикосновение «кожа к коже», голос матери, ритмичный разговор, сердцебиение матери, запах матери, тепло матери, бактериальная флора матери, крик ребенка, запах ребенка и т.д.). Физическая близость с матерью, являющаяся в первые месяцы жизни своеобразным продолжением внутриутробного существования, формирует чувство защищенности и оптимального эмоционального состояния ребенка.

Оценка уровня психомоторного развития ребенка должна быть комплексной и проводиться многократно при динамическом наблюдении. Чтобы при оценке развития не совершить ошибки, необходимо постоянно помнить об индивидуальных различиях детей (табл. 5).

Развитие речи. Это наиболее важный аспект в развитии ребенка, так как он больше всего связан с возникновением детского сознания и социальными отношениями. Ранняя вокализация — гуление — наблюдается в 1–3 мес; лепет начинается от 6 до 12 мес; становление речи происходит в 18–50 мес. В годовалом возрасте речь ребенка понятна на 25%, в 2 года — на 50%, в 3 года — на 75%, в 4 года — на 100%. Если речь ребенка долгое время остается непонятной, проводят более детальную оценку его речевых навыков (табл. 5).

Развитие тонких двигательных навыков и речи тесно связано с процессом познания. Формирование познавательной функции проходит определенные этапы.

Таблица 5. Схема нервно-психического развития детей

Возраст	Показатели развития
1	2
Новорожденный	Беспомощен (не может существовать без помощи взрослых). Большую часть времени спит (20–21 ч в сутки). Просыпается лишь вследствие пищевой активации или в результате раздражения кожи мокрыми пеленками. Движения некоординированные атетозоподобные, возникают из-за раздражения низших двигательных центров без наличия периферического раздражения; тонус мышц-сгибателей повышен; хорошо выражены сосательный и глотательный рефлексы (последний сохраняется в течение всей жизни). Обладает вкусовыми и болевыми ощущениями. Также с первых дней обнаруживают хоботковый рефлекс, рефлекс охватывания, ползания и другие. С 10-го дня появляется слуховое сосредоточение
1 мес	Появляется зрительное сосредоточение, движения глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярком неподвижном предмете. Начинает улыбаться. Лежа на животе, на мгновение приподнимает голову так, что она находится на уровне тела. Начинает произносить отдельные гортанные звуки
2 мес	Длительно фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Следит за движущейся игрушкой или взрослым, поворачивая голову, улыбается. Совершает повороты головы на звук. Приподнимает и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные протяжные звуки. Начинают развиваться координированные движения рук: приближение рук к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее — поднимание рук над лицом и разгибание их
3 мес	Наиболее существенным и характерным является комплекс оживления. Живо реагирует на попытки общения, эмоционально гулит, узнает близких. Появление положительных эмоций при виде лица матери и близких обеспечивается развитием условных связей на зрительные раздражители. Удерживает голову в вертикальном положении (на руках у взрослого). Начинает ощупывать свои руки, перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Начинают формироваться целенаправленные движения. Пытается прикоснуться к предлагаемому предмету и в течение некоторого времени удерживает его
4 мес	Эмоционально гулит. Позитивные эмоции выражает смехом. Ищет глазами невидимый источник звука. Совершенствуется координация деятельности мышц: достигает большого совершенства в доставании предметов, расположенных в пределах досягаемости, берет их в рот для исследования. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривает. Способен в вертикальном положении держать голову и легко поворачивать ее из стороны в сторону
5 мес	Анализ и синтез явлений внешнего мира совершается все более глубоко по мере образования новых, более сложных связей в больших полушариях головного мозга. Отличает близких людей от чужих, иногда по-разному реагируя на них. Реакция радостного оживления выражена очень ярко, громкий смех. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые голосовые интонации при обращении. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Однако ввиду незрелости моторного акта движения сопровождаются параллельными движениями второй руки, возникновением движений в руках и туловище, нередко происходит и открывание рта. Начинает подолгу лежать на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук; переворачивается со спины на живот; способен есть с ложки густую кашу
6 мес	Начинает произносить отдельные слоги («ба», «на», «па» — начало лепета). Берет игрушку из разных положений, рассматривает ее, перекладывает из руки в руку, тянет в рот. Может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами. Развивается способность сидеть
7 мес	Активно занимается с игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «Где?» способен находить взглядом предмет, постоянно находящийся на одном месте (этап возникновения сенсорной речи). Пьет из чашки. Начинает самостоятельно сидеть
8 мес	Подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т.д.). Самостоятельно садится и ложится, сидит без поддержки, встает и переступает, держась за барьер. По просьбе взрослых производит ряд жестов: играет в «ладушки», протягивает или убирает руку. Характерная поза для детей этого возраста — положение на четвереньках. Произношение слов (лепет) усложняется, произносятся цепочки слогов, появляются новые звуки и интонации (модулированный лепет)
9 мес	Понимает названия нескольких предметов, по просьбе («Где ляля?», «Где мишка?») ищет названный предмет. Научившись стоять с поддержкой, способен сделать несколько шагов, если его поддерживать двумя руками. Однако возможны значительные вариации сроков появления ходьбы. Знает свое имя, машет рукой при прощании или, имитируя рукопожатие, сводит руки вместе
10 мес	Совершенствуются произвольные движения, что проявляется в усложнении обращения с игрушками и другими предметами. Активно ищет игрушки, вынимает их из коробки, по просьбе взрослого дает ему игрушку, рвет бумагу, следит за движением брошенных предметов
11 мес	Овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по просьбе взрослого — надевает и снимает кольцо пирамидки и т.д. Способен самостоятельно стоять, делать первые шаги. Речевая функция приобретает свойства осмысленного лепета. Произносит первые осмысленные слова, состоящие из слогов: «ма-ма», «па-па», «би-би», «ав-ав» (возникновение речи). Различает пищу по внешнему виду. Пьет из чашки, удерживая ее обеими руками, делает попытки есть ложкой. Знает названия частей тела и по просьбе взрослых показывает их
12 мес	Способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные действия с игрушками (катает, кормит, возит), переносит разученные действия с одного предмета на другой. Понимает (без показа) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принеси, отдай, найди). Различает значение слов «можно» и «нельзя». К 1 году большинство детей произносит 10–12 слов. Повторяет название предмета, вырабатывает речевой условный рефлекс на вид этого предмета. При выполнении действий лицо ребенка сосредоточенно. Если действие удалось, возникает эмоция радости. Неудача сопровождается мимикой неудовольствия, плачем, а иногда — выражением гнева и протеста (отчаянный крик, изгибание тела, отталкивание). Общий комплекс оживления к концу года уже отсутствует. Начинает ходить самостоятельно, широко расставив ноги, и проходит обычно 2–5 м
1 год 3 мес	Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Воспроизводит в игре просьбы взрослых (кормит куклу, собирает пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина — «би-би», собака — «ав-ав» и др.). Развивается противостояние большого пальца, возможность щипкового захвата позволяет манипулировать мелкими предметами. Рисует карандашом и мелками
1 год 6 мес	Произносит 30–40 слов. По просьбе выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине. Может неумело бегать, подниматься по лестнице, делая отдельные шаги и придерживаясь одной рукой за перила. Движения более координированные, перешагивает через предметы на полу. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. Может собрать башню из трех кубиков, играет с мячом, разглядывает картинки
1 год 9 мес	Для обучения пользуется простыми придаточными предложениями, отвечает на вопросы при рассматривании картинок. У большинства детей появляется способность выразить словами потребность сходить в туалет. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Предпринимает самостоятельные попытки одеваться и раздеваться.
2 года	Словарный запас 300–400 слов. С 18–24 мес жизни — первый период вопросов «что это?». В игре воспроизводит ряд логически связанных действий (купает и вытирает куклу, поливает цветы, разговаривает по телефону). Любит слушать сказки. Способен перешагивать препятствия, чередуя шаг. Самостоятельно ест ложкой. Умеет частично одеваться с помощью взрослого
2 года 6 мес	Строит предложения из трех слов и более. Речь усложняется. Подбирает по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый, зеленый). Осуществляет взаимосвязанные и последовательные 2–5-этапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Приставным шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки
3 года	Словарный запас — 1200–1500 слов. Появляются многословные фразы, придаточные предложения, соединительные союзы и местоимения, появляются новые грамматические формы (падежи, глагольные времена). Способен выполнять определенную роль в игре, например, играя с куклой, действует от имени матери или доктора. Бегает с отрывом обеих ног от опоры и прыгает. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки
3–6 лет	Преобладает игровая деятельность. Она имеет очень большое значение в развитии интеллекта и двигательных навыков. Усложняется речь, появляются ассоциативные связи, собственные суждения. В этот период психика ребенка очень восприимчива: он быстро запоминает слова, учится чтению и письму, рисованию, музыке. Задает массу вопросов («почему?», «как?», «зачем?»). Происходит стабилизация и дальнейшее развитие аналитической деятельности коры больших полушарий, при этом нарастает роль процесса внутреннего торможения. К 6–7 годам дети готовы к обучению в школе, хотя адаптация к коллективу нередко затруднена
7–14 лет	Тормозной регулирующий контроль со стороны коры больших полушарий доминирует над инстинктивными и эмоциональными реакциями ребенка на окружающие его условия внешней среды. Совершенствуется анализаторская и синтезирующая деятельность головного мозга. Физическое развитие в это время в связи с акселерацией нередко опережает нервно-психическое, что может привести к функциональным расстройствам нервной системы