автордың кітабын онлайн тегін оқу Психиатрия и психосоматика
Федеральное государственное
бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Ростовский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
психиатриЯ
И психосоматика
Учебник
для последипломного
образования
Под редакцией д. м. н. В. А. Солдаткина
© Алехин Е. И., 2023
© ИД «Городец», 2023
Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.
@ Электронная версия книги подготовлена
ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)
Врачам,
любящим свое дело
Глава I
Введение
в клиническую психиатрию
I.1. Методология диагноза в психиатрии.
Феноменологический
и операциональный подходы
Среди медицинских наук психиатрии принадлежит особое место. Клиническая психиатрия охватывает наиболее сложную и наименее «продвинувшуюся» область знания, о чем свидетельствует широчайший разброс теорий, представлений и позиций, причем последние носят фактически «идеологический» характер. Это профессия, где совершенно необходим широкий культурный горизонт, основы философской рефлексии, знание не только классическое естественно-научное (биологическое), но и гуманитарное, причем не только психологическое. Психиатрия является той интегральной дисциплиной, которая позволяет целостно подойти к больному как к конкретной личности; без знаний основ психиатрии, особенно пограничной и психосоматической, трудно представить себе современного врача любого направления.
В соответствии с традиционным разграничением «вещь — тело — душа — дух», которое получило полное обоснование в критической онтологии Николая Гартмана, выделяют науки о неживой природе, биологические науки, психологию и науки о духе (религио- и науковедение, искусство, литературоведение, культурология, социология, политика и др.). Соматическая медицина занимается «телом», часто сталкиваясь с душевным (комплайенс, плацебо и др.), практически не используя науки, связанные с духовностью. Психология ограничивается психически-душевным слоем, соприкасается с биологическим (психофизиология), подчас претендуя на понимание духовного. Психиатрия в первую очередь интересуется душевной патологией, но одновременно стоит и на двух других «китах» — на первичных и вторичных (соматогенных) повреждениях головного мозга и на духовных проблемах конкретного человека, которые либо приводят к душевным заболеваниям (неврозы, психосоматические расстройства), либо эти духовные проблемы возникают вследствие душевного заболевания (изменения личности). Это выражает и переход современной (внебольничной на 90%) психиатрии к био-психо-социальной модели, в которой социальное включает духовный онтологический слой, но коренится оно и в психическом слое (социально-психологические феномены, социальные инстинкты), и в биологическом слое (генетические основы альтруизма, сама возможность формирования духовного и интеллектуального). Для психиатрии биологические факторы мощнее психологических и тем более духовных, для клинической психологии — наоборот. Но это диалектическое противоречие: чем острее и тяжелее психическое расстройство, тем адекватнее биологическая психиатрическая помощь (например, при деменции, нарушениях сознания, кататоническом ступоре), а после выхода из психоза все более значимыми становятся психотерапия, а затем и культурально-социологические методы реабилитации и реадаптации (например, терапия искусством). Если психиатр целенаправленно минимизирует болезненные расстройства, то психолог, а затем социальный работник (реабилитолог) развивают компенсаторные возможности личности.
Психиатрия рассматривает человека во всей его многогранности как существо телесное, как психическую индивидуальность и как члена сообщества. Взаимодействие всех этих аспектов наиболее полно раскрывает трихотомическая концепция личности, внесенная в отечественную психиатрию Д. Е. Мелеховым на основе христианской антропологии (опубликованная только после его смерти работа «Проблемы духовной жизни и психиатрия»). В настоящее время эта важнейшая для психиатрии базовая методология разрабатывается Б.А. Воскресенским. Графически биологические, психологические, социальные взаимоотношения можно представить в виде трех концентрических окружностей. Под телом (внутренний круг) понимается физическое существо человека, все органы организма в их взаимодействии. Душа (средний круг), душевные процессы и состояния — это мышление, эмоции, воля, память и др. Взаимоотношения этих «органов» психической деятельности создают варианты психического облика, характеры, радикалы. Психические процессы созревают, формируются в онтогенезе в процессе роста, развития и воспитания на основе определенных структурно-функциональных особенностей нервной системы, того или иного темперамента. Дух, духовные ценности (наружный круг), прежде всего моральные, нравственные устои человека, его ценностные ориентации, направленность, познавательные, мировоззренческие, эстетические и другие особенности — это, собственно, личность, человек как член общества. Духовное содержание личность получает, приобщаясь к различным формам общественного сознания, и на этой основе реализует свое творческое начало. Индивидуальные внешние круги, «накладываясь» друг на друга, образуют общественное сознание, в котором, в частности, могут «храниться» юнговские архетипы. Уровни «тело — душа — дух» могут быть сопоставлены с категориями «темперамент — характер — личность» в классической психологии, с фрейдовскими «Оно — Я — СверхЯ». Схема позволяет очертить пределы компетенции психиатра-клинициста, подойти к понятиям «объекта» и «предмета» психиатрии, к определениям нормы и болезни. «Объектом» является человек в его триединой сущности с деятельностью, миром, жизнью. Субстрат психической патологии и соответственно «предмет» психиатрии — это душа. Переживания человека — и здорового, и больного — такая же реальность, как работа его внутренних органов, двигательная активность, практическая деятельность. Широко известно высказывание А.А. Ухтомского: «Так называемые «субъективные» показания столь же объективны, как и всякие другие, для того, кто умеет их расшифровывать». Очевидно, что психическая деятельность не сводится к нейрофизиологическим процессам. Ведь, наверное, неслучайно мозг лишен болевой чувствительности. У психически больного болит (точнее, болеет, разрушается) душа, а не мозг. Клиническая психиатрия рассматривает закономерности распада душевной деятельности — структур среднего круга, отдельных процессов и состояний, целостного душевного облика человека. При этом могут нарушаться направленность личности, ее этические, эстетические установки, соматическое состояние, но эти сферы (духовная и телесная) имеют прежде всего свои закономерности нарушений, которые далеко не всегда сочетаются с душевной патологией, «подчиняются» ей. Психиатр — единственный специалист, который может разобраться именно с душевной патологией, используя знания общей и частной психопатологии, а также зная базовые положения «нормальной» психологии.
Важно не расширять рамки психической патологии, а эта угроза вполне реальна при нынешнем интересе к пограничной психиатрии, при активном проникновении психиатров в соматические больницы, при желании психиатров и, особенно, психотерапевтов указывать, как надо счастливо жить, как правильно организовывать общество, какие виды поведения человека «болезненные» (сексуальные предпочтения, другие поведенческие девиации, «естественные» или «болезненно-деструктивные» религии и т. д. и т. п.). Опасность представляют как упрощенная биологизация («психические болезни — болезни мозга», т. е. соматическо-неврологическая точка зрения), так и вульгарное социологизирование, когда всякое социально негативное явление, любое тягостное для субъекта переживание оцениваются как источник или проявление психической патологии. Изолированное рассмотрение духовного не входит в компетенцию клинической психиатрии. Не надо изгонять из психиатрии духовный мир личности, но предметом психиатрического анализа он может стать, только если в нем обнаруживается специфическое психопатологическое качество.
Часть душевных заболеваний имеет явно телесные, соматические, основы. Другая группа — психогенные заболевания — обусловлена человеческими отношениями, столкновениями, конфликтами, т. е. факторами внешнего круга. При значительной части психических заболеваний не обнаруживается явных внешних патогенных воздействий, соматических (органических) или психотравмирующих. Эти болезни развертываются как бы спонтанно, эндогенно, во втором круге. Психические болезни любой природы могут соматизироваться. В других случаях страдает духовный облик больного, патологически изменяются мировоззрение, увлечения, нравственные понятия, поведение. Но истинными, «первичными» психическими расстройствами являются только эндогенные заболевания, при появлении которых экзогенные и психогенные факторы играют не причинную, а только провокационную роль. При этом никто не сомневается, что с материалистической точки зрения в головном мозге возникает «микроорганическая» патология, но развивается она по совершенно другим механизмам (например, аутоиммунным), чем при экзогенном воздействии на мозг. Эндогенно-функциональный путь болезненного изменения психики оказывается самостоятельным, собственно психопатологическим направлением развертывания психической патологии. Ни врачи-интернисты, ни психологи, ни священники, ни философы не владеют клинико-феноменологическими и клинико-психопатологическими приемами для познания душевной патологии. И это подчеркивает ответственность психиатра.
Экзогенные и психогенные психические расстройства — «вторичные» по своему происхождению, они являются осложнениями органических поражений мозга или запредельных для конкретной личности социально-психологических переживаний. Органическая патология — область соматической медицины (по природе нарушений, по основным методам лечения и частично — по диагностике). Психогении — это в наибольшей мере патология духовная, обусловленная человеческими взаимоотношениями. «Душевный компонент» определяет здесь лишь степень ранимости и клиническую форму реагирования.
Диагностировать психическую болезнь — это значит определить, по каким закономерностям «функционирует» психика (душевные процессы), как изменяется личность. В этом смысле мышление психиатра правомерно определять как образное, когда сопоставляется психический облик пациента на разных этапах жизни и заболевания. Для сравнения (упрощенно, разумеется): мышление терапевта, по сути, патофизиологическое, невропатолога — пространственное, хирурга — инженерно-конструкторское, а акушера — механическое (биомеханическое).
На настоящем этапе развития психиатрии, накопившей обширнейший клинический материал, правомерно говорить о трех путях психопатологических изменений личности при тяжелом прогредиентном течении. В группе эндогенных заболеваний это нарастание аутизации, рассогласования, индетерминированности отдельных психических функций, снижение энергетического потенциала, вплоть до апатико-абулического синдрома. В цепи органической патологии происходит интеллектуально-мнестическое снижение, завершающееся органической деменцией. В результате неблагоприятного течения психогенных заболеваний формируется личность, приближающаяся по своей структуре к психопатической (развитие личности).
Предмет клинической психиатрии — конкретный больной. Его переживаниям адекватен клинический анализ. Задачей клинической психиатрии остается все более тонкое и точное разграничение основных путей изменения психики при психических заболеваниях, установление их плавности или дискретности, скачкообразности перехода от нормы и здоровья к болезни на каждом из этих направлений. Важнейшее значение имеет изучение особенностей личности (душевных, духовных, телесных в их взаимодействии) в формировании, течении и лечении отдельного заболевания.
Человек как биосоциальное явление в качестве объекта психиатрии рассматривается как диалектическое единство двух подструктур: организменной (биологической) и личностной (социальной). Организм как биологическая подструктура может находиться в двух биологических альтернативных состояниях — нормальном или патологичном. Личность как социальная подструктура также может находиться в двух социальных состояниях — здоровом и больном. Состояния соматической и душевной сферы (психических функций) могут быть оценены в критериях нормы и патологии, состояния духовной сферы — только в критериях здоровья и болезни. Психические функции (восприятие, мышление, память и т. д.) бывают патологичными или нормальными, а человек — только психически здоровым или психически больным, хотя в обыденной жизни понятия «психически ненормальный» и «психически больной» являются синонимами.
В реальной медицинской практике патология весьма часто совпадает с болезнью, а норма — со здоровьем. Но нередки случаи, когда происходит расхождение. Например, у человека, находящегося в выраженном алкогольном или наркотическом опьянении, отмечаются признаки патологии практически всех психических функций, но больным он не является, так же, как и человек, находящийся в трансовом состоянии во время молитвы. В последнем случае это «особое» состояние самосознания, рассматриваемое в рамках психологии, а не как психопатологический синдром пароксизмального помрачения сознания. Итак, шаман или «вновь рождающийся» при ребефинге (психотерапевтическая методика) не являются больными, но у них проявляются формальные признаки патологии сознания. В других же случаях у лиц без формальных признаков патологии психических функций могут обнаруживаться грубые нарушения поведения, приводящие к социальной дезадаптации (аморальные поступки, жестокость, эмоциональная тупость, асоциальные и антисоциальные установки и т. д.), в результате чего может быть диагностировано психическое (поведенческое) расстройство.
Психиатрическая практика постоянно дает яркие свидетельства того, что человека нельзя рассматривать как абстрактную унифицированную совокупность жестко зафиксированных биологических и социально-психологических свойств. Наряду с определенными общими и устойчивыми жизненными проявлениями, характерными для всех людей, каждый человек обладает большим разнообразием индивидуальных особенностей и реакций, свойственных только ему. Поэтому при рассмотрении человека как объекта психиатрии в плане дихотомического деления «здоровье — болезнь» следует уделять особое внимание проблеме индивидуальности в различных ее аспектах (биологическом, психологическом, социальном) и проявлениях
(в диалектическом единстве врожденных и приобретенных, устойчивых и постоянно меняющихся свойств).
В психиатрии существует два основных крайних направления, рассматривающих проблему соотношения психического здоровья и болезни.
Нозоцентризм: мышление ориентировано на поиск болезни или патологии. Проявляется тем, что любой отклоняющийся от ожидаемого признак человеческой психики квалифицируется как признак болезни, симптом или синдром. Доведенное до крайности и абсурда нозоцентрическое мышление во всем многообразии психической деятельности человека находит девиантность, «скрытые», «недоразвитые» или явные психические болезни. Подобный подход ведет к «профессиональному кретинизму», грубым нарушениям методологии в клинической психиатрии, патернализму и, часто сочетаясь с гипердиагностикой психических болезней, способствует нарушению прав человека. Примером могут являться многочисленные поведенческие отклонения: ранее — в политической (диссидентской) деятельности, сексуальной ориентации (гомосексуализм), сейчас на первый план вышли сексуальные предпочтения типа педофилии, модификации тела или самоповреждения. На позициях, что «здоровых людей нет, есть только недообследованные», стоит ортодоксальная психиатрия с основным постулатом «нелепости» взглядов или поведения, а также ортодоксальный психоанализ; все они используют принцип толкующей, а не понимающей психологии в понимании К. Ясперса. Нозоцентризм в практике ведет к расширительной диагностике, стигматизации людей с психическими расстройствами или даже с подозрением на них, стигматизации самой психиатрии как науки и практики.
Нормоцентризм: мышление ориентировано на поиск только саногенных факторов. При таком подходе даже самые отклоняющиеся формы поведения психологизируются, объясняются ситуацией, воспитанием, социальной действительностью и не выводятся за рамки психического здоровья. Абсолютизация этого принципа лежит в основе антипсихиатрии. Ярким примером может быть вульгарное социологизирование и психологизация самоубийств, тяжелого зависимого поведения, отрицание детских поведенческих нарушений, связанных с клиническим уровнем СДВГ.
Современное отношение к проблеме психического здоровья должно исходить из принципа «презумпции психического здоровья»: никто не может быть объявлен психически больным до тех пор, пока это не будет убедительно доказано и не будет установлен общепринятый диагноз психического расстройства. Никто не должен доказывать отсутствие у себя психической болезни. Гражданин изначально для всех (в том числе для государственных органов) психически здоров и не обязан подтверждать это. Существует несколько подходов к разграничению психического здоровья и психической болезни, или расстройства.
1. Биологический. Жизнь человека сводится к «природной целесообразности», т. е. человек должен вести себя так, как это «определено» природой или Богом. Примером биологического подхода может явиться разграничение «нормального» или «ненормального» сексуального поведения человека. Если оно направлено не на продолжение рода, а только для получения чувственного удовольствия, появляется возможность диагностировать «сексуальное и психическое нездоровье». В частности, еще Р. Крафт-Эбинг предлагал диагностировать психическую болезнь у замужних женщин в случае их промискуитетного поведения.
2. Естественно-научный. При таком подходе возникает готовность к диагностическому заключению по отдельным фактам: патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной судорожной готовности, выявление на томограмме кисты прозрачной перегородки и т. п. При этом диагностируется не обнаруженная патология, а психическая болезнь, естественно, в рамках «органического поражения мозга».
3. Социальный. Любое проявление социальной декомпенсации, антисоциальное поведение, какова бы ни была их причина, диагностируются как психическое расстройство (концепция Ч. Ломброзо).
В частности, любая суицидальная попытка трактуется как проявление душевного расстройства.
4. Экспериментально-психологический. Та или иная ненормативность психической функции, ее отклонение от среднестатистических показателей приводит к обнаружению «ненормальности». Особенно часто это происходит при сочетании нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предлагается выносить заключение о психическом расстройстве.
На самом деле диагностируется психическое расстройство или болезнь исключительно с помощью клинико-феноменологического и клинико-психопатологического метода, структурно-динамического анализа, что является прерогативой клинической психиатрии, которая неотделима от биологической, социальной, этнокультуральной психиатрии, а также клинической психологии. Как уже указывалось ранее, понятие психической болезни появляется при нарушениях в области душевной патологии (эндогенные заболевания), а не в области соматики или духовности, хотя патология здесь также может приводить к нарушению психического здоровья (экзогенные, соматогенные и психогенные заболевания). Изолированное рассмотрение телесного и духовного — компетенция не клинической психиатрии: в первом случае это задача биологии, морфологии, физиологии, соматической медицины, во втором — психологии, религии, социологии, философии. Однако ни те, ни другие не имеют юридического и профессионального права решать вопрос о наличии или отсутствии у данного человека психической болезни.
Вектор «норма — патология» носит характер континуума. В реальной жизни в популяции существуют плавные переходы от одного состояния к другому. Вектор «здоровье — болезнь» континуумом не является, здесь можно отметить ступенеобразность переходов.
Степени состояния психического здоровья были описаны С. Б. Семичовым. Автором, выделившим пять степеней состояния психического здоровья, не делалось принципиального различия между нормой и здоровьем. Фактически речь идет не о здоровье, а о норме, что мы постоянно и подчеркиваем, указывая в скобках слово «норма».
1. Идеальное здоровье (норма), или эталон, — не встречающееся в реальной жизни гипотетическое психическое состояние, все составляющие которого соответствуют некоторым теоретическим нормам, гармонично интегрированы, создают условия для полной психосоциальной адаптации и психического комфорта в реальной природной и социальной действительности и соответствуют нулевой вероятности психической болезни или психической нестабильности.
2. Среднестатистическое здоровье (норма) — показатель, который является производным усредненных психологических характеристик конкретно избранной и изученной (по полу, возрасту, социальному положению, территории проживания и т. п.) популяции. Как каждый статистически установленный показатель, он вероятностен, допускает определенную степень колебаний (со знаком «+/–») и отклонений от идеального здоровья. Тем самым этот показатель предполагает определенный риск психического расстройства, и в исключительных случаях краевые отклонения в состоянии такого здоровья могут соответствовать краевым вариантам некоторых заболеваний, например, неврозоподобным расстройствам при сосудистых заболеваниях, клинике алкоголизма в определенной социальной прослойке и т. п.
3. Конституциональное здоровье (норма) — соотнесение определенных, довольно специфических типов психического состояния здоровых людей с тем или иным типом телесно-организменной конституции (конструкции, устройства, эндофенотипом). С этим согласуется мнение о том, что подобные сочетания создают предрасположение к определенному кругу заболеваний. Последнее даже послужило основанием (Э. Кречмер) для их терминологического обозначения (типирования): эпилептоидный (атлетоидный), циклоидный (пикнический), шизоидный (лептосомный) тип.
4. Акцентуация — вариант психического здоровья (нормы), который характеризуется особой выраженностью, заостренностью, непропорциональностью некоторых черт характера всему складу личности, что приводит ее к определенной дисгармонии. Акцентуация, не препятствуя адаптации личности в социальной среде, в большей или меньшей степени суживает границы этой адаптации и тем самым предопределяет ситуационную уязвимость личности, увеличивает риск возникновения психических расстройств, как правило, психогенных. К акцентуациям могут быть отнесены некоторые аномалии личности, односторонняя одаренность, явления непатологического психического дизонтогенеза и пр.
5. Предболезнь — появление первых разрозненных, эпизодических, синдромально незавершенных признаков психической патологии, дисфункции, являющихся причиной и условием нерезких нарушений социальной адаптированности.
Общее здоровье определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие (по ВОЗ). Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ):
1) осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
2) чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
3) критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
4) соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
5) способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
6) способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;
7) способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Как и в любом общем определении, в указанном определении общего здоровья выявляется ряд существенных недостатков, особенно когда речь идет о психическом здоровье. В частности, понятия душевного и социального благополучия слишком широкие и не соответствуют практическому пониманию здоровья. И психически здоровый человек свое душевное состояние и социальное положение в определенные трудные или неблагоприятные периоды жизни (безответная страстная любовь, крах профессиональной карьеры и т. п.) субъективно может воспринимать как неблагополучные.
Совершенно ненаучным представляется широко используемое понятие «психическое здоровье нации (населения, народа)». Психически здоровым или больным может быть только индивидуум, а не группа людей. Чаще всего речь идет о «ментальном» здоровье, этот термин является не столько клиническим, сколько социологическим, как на это указывают П. И. Сидоров, И. А. Новикова.
В современном определении психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью. Психическое («психиатрическое») здоровье — это отсутствие болезни («презумпция психического здоровья»). Трактовка нормы как оптимальной адаптации оказывается бессодержательной, так как, во-первых, окружающая среда бесконечно изменчива и, во-вторых, сущность человека определяется его творческим, созидательным отношением к действительности. С другой стороны, критерии нормы нравственной, правовой, культурной, этнической, психической («психопатологической») не совпадают. МКБ-10 заменяет понятие «психическая болезнь» более общим и аморфным понятием «психическое расстройство». Последнее в МКБ-10 и DSM–IV определяется как «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья». Как видно, и здесь происходит смещение понятий «норма» и «патология».
Именно поэтому мы считаем, что психическую болезнь, расстройство или аномалию следует рассматривать как сужение, исчезновение или извращение критериев психического здоровья.
В клинической практике пациент приходит к врачу-психиатру обычно по собственной инициативе, реже — третьих лиц, как правило, родных и близких. Поводом обращения является нечто, что предстает в их понимании как нездоровье, болезнь, расстройство, в том числе как нарушение психического здоровья или поведения. Центральный мотив обращения — потребность в помощи, устранении беспокоящих пациента и его близких нарушений, дискомфорта и соответственно в восстановлении здоровья и психофизического комфорта. Именно это — результат деятельности врача — является целью больного, а не процесс осмысления болезни, не методы обследования и не путь анализа его состояния и расстройств. Но результат является следствием некоего вмешательства, некоторых специальных действий врача, адекватность и полезность которых напрямую зависят от адекватности и полноценности процесса распознавания, анализа и понимания сути болезни. Последнее и составляет диагностическое заключение, которое выступает фундаментом тактики лечения, профилактики, реадаптационно-реабилитационных мероприятий. Таким образом, познание болезни или расстройства, т. е. диагностика, — первейшая, важнейшая и незаменимая часть успешной терапии.
Принципиально важным является методологический подход к диагностике. Только правильный индивидуальный диагноз, основанный на нозологическом принципе, позволяет разработать соответствующую терапевтическую стратегию и тактику, наметить реадаптационные и реабилитационные мероприятия. От него зависят полнота, объем, качество лечения и соответственно судьба, а иногда и жизнь больного.
Диагностика — процесс распознавания болезни во всем ее много- и своеобразии с оценкой индивидуальных биологических, психических и социальных особенностей пациента. Это одна из специфических форм познания, а в данном случае — познания феномена болезни. И как познание диагностика должна быть построена методологически правильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответствовать определенным принципам: этапность; развернутость во времени; направленность от частного к общему, от внешнего к внутреннему, от случайного к сущностному, к причинно-следственным отношениям, от познания к практике как единственному критерию истины.
Первый этап диагностики — чувственное познание феномена болезни. Его задачи — выявление, выделение и подробное описание разнообразных признаков расстройства, в том числе психического.
На втором этапе происходит обобщение клинической информации — клинический анализ. Его задачи — типировать выявленные признаки терминологически, т. е. обозначить их как симптомы, что является предметом семиотики, и систематизировать, объединив симптомы в синдромы, представляющие собой объект синдромологии.
На третьем этапе формируется представление о болезни конкретного человека — диагностическое заключение о нозологической форме. Его задача — построение клинико-динамической модели болезни конкретного больного с формированием представления об особенностях динамики синдромов (синдромогенезе и синдромокинезе), а также о закономерностях взаимосвязи и сменяемости различных синдромальных образований — синдромотаксисе, что на данном этапе должно быть объединено со всей имеющейся в распоряжении врача информацией. Именно это единение являет собой базис для формирования диагноза, на основании которого и вырабатывается конкретная терапевтическая тактика.
Первый этап диагностического процесса
Задачей этапа является обнаружение отдельных признаков болезни. Признак болезни — понятие клиническое. Он связан с непосредственным восприятием врачом отдельных свойств и качеств расстройства у конкретного больного. Объем, глубина отражения признака зависят не только от разрешающей способности методов, но и от индивидуальных качеств исследователя-врача: его квалификации, знаний, опыта, наблюдательности, ответственности и чувства долга, часто — от неторопливости врача, который должен знать, что, как и каким способом он должен искать. Выделение признаков отражает эмпирический, чувственный уровень познания.
Патогенез любого заболевания, в том числе психического, проявляет себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена. Феномен — реальное клиническое явление, событие, объект и т. д. Как правило, он включает большое число отдельных признаков. На первом этапе диагностики признаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и подробно и тщательно описаны, что крайне важно для результатов последующей диагностики. Упущенное на этом этапе в последующем очень трудно восстановить.
Феноменология (субъективная психология по Э. Гуссерлю) составляет фундамент психопатологии. Задача феноменологии заключается в развитии общих понятий для основных видов психопатологического опыта. Чтобы определить эти понятия, сначала феноменолог должен совершить проникновение переносом, погрузиться в опыт переживания другого. Поскольку определенные черты во многих индивидуальных опытах переживания являются общими, феноменолог имеет возможность обобщить и определить понятия, специфицирующие эти общие черты. Согласно К. Ясперсу, первый шаг к научному познанию сферы психического заключается в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов. Затем эти феномены получают терминологические определения, причем феноменолога интересует только то, что непосредственно наблюдается. Подобный способ представлять, разграничивать и определять психические события и состояния, позволяющий быть уверенными в том, что один и тот же термин всегда обозначает одно и то же, и составляет феноменологический подход. В феноменологии предметом анализа служат отдельные качества или состояния, извлеченные из подвижного контекста психической жизни. Феноменологическое понимание по своей природе статично, поскольку дает не более чем статический отпечаток душевной жизни, в его задачи не входит выяснение взаимосвязи переживаний, их динамики, обусловленности и пр. Главной операцией феноменологического метода является феноменологическая редукция, представляющая выключение слой за слоем из поля суждений врача-психиатра всех концептуализмов, логики, научных и других приобретенных знаний, всех обыденных представлений и собственной включенности в исторический, социальный, политический контекст. Феноменологический взгляд высоко ценит наивное восприятие, не замутненное и не искаженное обывательскими шаблонами. Но, как неоднократно повторяет К. Ясперс, феноменологическая редукция — очищение от предвзятостей — «очень трудная задача», «тяжелое приобретение после долгой критической работы и часто тщетных попыток в конструкциях и мифологиях», требующая все новых усилий. Другим существенным препятствием является неспособность больного внятно выразить свои переживания в силу актуального состояния или невысокого уровня рефлексии. Феноменологические описания — это бережно, непредвзято изложенные конкретные, сугубо индивидуальные развернутые примеры непосредственных переживаний больных. Процесс феноменологического описания представляет последовательность следующих этапов:
● беспредпосылочное, максимально очищенное от всех предвзятостей разного вида и уровня выслушивание психиатром аутентичных описаний больными своих непосредственных переживаний, ощущений, потока сознания, их рефлексии по этому поводу, что достигается посредством табуирования во время первоначального общения с пациентом всех задающих направление вопросов в их неравномерной детализации;
● концентрация внимания на том, что в постоянно текущем изменчивом потоке действительно выходит за рамки обычного и потому «оправдывает наше удивление», выделив и ограничив его;
● воспроизведение в себе этих сообщенных переживаний во всей возможной полноте и структурной расчлененности в «понимающем прочувствующем представлении», что требует акта вчувствования, эмпатии и понимания этих переживаний;
● достижение в результате свободного варьирования в воображении их образа, мысленно экспериментируя с которым, ставя в различные положения и сочетания, можно достичь полной и устойчивой ясности (инвариантности) в наглядной образной форме;
● четкое очерчивание психических состояний в их взаимосвязи («феноменологические провалы» и «феноменологические переходы»), дифференциация их, с разработкой максимально физиогномической терминологии, дающей точное именование (квалификацию).
Феноменология является эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Именно поэтому К. Ясперс так высоко ценил подробные истории болезни. В предлагаемом им методе описание требовало, кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстояниях и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К. Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым историям болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением. Феноменологическая психиатрия, в отличие от ортодоксальной психиатрии и некоторых иных (к примеру, психоанализа), использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного психиатра не существует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы — патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то в феноменологической психиатрии существенное значение для диагностики имеют субъективные переживания и их трактовки самим человеком (то, что представители первого направления обозначили бы «психологизаторством»). Психиатр же следит лишь за логичностью этих объяснений, а не трактует их самостоятельно в зависимости от собственных пристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.
В повседневной практике можно выделить четыре основных принципа клинической феноменологии.
1. Принцип понимания используется как противопоставление принципу объяснения, широко представленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступать правильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологической психиатрии критерий понятности переходит в русло понимания и согласия диагноста с логичной трактовкой собственных переживаний и реакцией на них.
В знаменитом примере К. Ясперса с идеями ревности для ортодоксального психиатра базой для диагностики бреда ревности будет выступать «нелепый характер высказываний и умозаключений больного» («жена изменяет, потому что вставила новые зубы»), а для феноменологического психиатра существенным, наряду с другими параметрами, будет анализ понимания человеком сути измены («что вкладывать в понятие измены»). Без оценки субъективного смысла «измены» невозможно говорить о генезе ложной убежденности, характерной для бреда. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности. Принцип понимания позволяет отделить психологические феномены от психопатологических симптомов, а в некоторых случаях и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть назван нами либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.
2. Следующим феноменологическим принципом является принцип «эпохе», или принцип воздержания от суждения. В психиатрии его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствование не означает полного принятия переживаний человека и исключения анализа его состояния. В своем крайнем выражении вчувствование может обернуться субъективностью и привести к неправильным выводам.
3. Принцип беспристрастности и точности описания феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие врачу-диагносту) субъективные отношения, направленные на высказывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека.
4. Принцип контекстуальности наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте времени и пространства. Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя.
Восприятие клинико-феноменологических характеристик у опыт-
ного клинициста, как правило, сопровождается чувством определенной меры (степени):
● непосредственности переживания того, о чем идет речь; идет ли речь о том, что переживается сейчас, или сообщается о недавнем или давнем прошлом;
● ясности, очевидности предмета рассмотрения (хорошо ли понял);
● надежности его восприятия (хорошо ли увидел, услышал).
Данные всех описаний, измерений, экспериментов и статистической обработки теряют смысл, пока нет ясного понимания того, что именно описано и измерено.
Хотя арсенал диагностических средств огромен и продолжает неуклонно расти, исторически и гносеологически сложилось так, что первыми в процессе чувственного познания феномена болезни применяются клинические методы: наблюдение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр. Однако, как бы совершенны и точны эти методы ни были, следует помнить, что с их помощью определяются только признаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных признаков отражает лишь определенное свойство или качество патологического процесса, выявляемое с помощью адекватного метода исследования. Все патологические свойства-признаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной патогенезом болезни и теми уровнями функционирования организма, на которых они возникают и существуют.
Познание феномена болезни в психиатрии начинается с обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не только психопатологических. После их анализа, систематизации, изучения динамики и формирования диагностических гипотез планируется объем дальнейшего обследования, применение методов которого позволяет уточнить выявленные ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой подход дает возможность отнести конкретный случай к тому или иному роду заболеваний. Будучи субъективными по своей форме, психопатологические признаки объективны по происхождению, они косвенно, как бы «в снятом виде», отражают внешне невидимые биологические процессы и подчиняются всем общепатологическим закономерностям. Следовательно, диагностика психических заболеваний должна строиться в соответствии с общей теорией патологии человека. Поэтому клинический метод является не только начальным, но и ведущим на этапе распознавания признаков болезни. Данные же любого параклинического обследования, как бы современны и точны они ни были, получают диагностическую ценность и значимость исключительно при клиническом анализе, который использует всю медицинскую информацию. Его основной путь — от признака к симптому, от симптомов к синдрому с распознаванием синдромогенеза и синдромокинеза, затем к синдромотаксису и лишь потом — к нозологической квалификации случая.
Второй этап диагностического процесса
На втором этапе диагностического процесса проводятся клинический анализ, терминологическое типирование и систематизация симптомов. При этом большое значение приобретает такой важный аспект диагностики, как семиотика. Ее предмет — выделение и изучение диагностического значения отдельных признаков и их связи с патологией. Описание и обозначение патологических признаков осуществляются с помощью системы симптомов. Симптом — абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией. С называния симптома начинается профессиональная коммуникация. Для последней необходима унификация терминологии, в том числе психиатрической, которая является не только материалом для методологически правильного построения диагноза, но и основной формой профессиональной коммуникации. Психиатры должны «видеть одинаково», т. е. одни и те же признаки обозначать одними и теми же терминами. Каждая отрасль медицины имеет свой семиотический аппарат. Семиотический аппарат психиатрии определяется набором психопатологических симптомов. Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные и негативные. Продуктивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.). Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного психического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.). Продуктивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее — продуктивные. Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. Выделение его — следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, патопластическими, конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и пр.).
Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.
Синдром — строго формализованное описание закономерного сочетания симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. В его структуре значимость симптомов различна. Симптомы подразделяются на обязательные (среди них есть ведущие), дополнительные и факультативные.
Возникновение обязательных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами болезни.
Дополнительные симптомы отражают тяжесть, выраженность патологического процесса, а факультативные связаны с модифицирующим влиянием различных добавочных патопластических факторов.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они появляются раньше других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в последнюю очередь. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах, симптом истинных слуховых галлюцинаций при вербальных галлюцинозах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных состояний. Например, ведущий симптом — витальная тоска — позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы — гипокинезия и замедление темпа мышления — выделить его в самостоятельный вариант, назвать его «депрессивный синдром классического типа» и дифференцировать с иными депрессивными состояниями, например, с ажитированной депрессией.
Ведущие и обязательные симптомы с позиции формальной логики относятся к существенным признакам синдрома. При этом ведущие симптомы — родовые признаки синдрома, а обязательные — его видовые отличия. Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности. Так, голотимические бредовые (или сверхценные) идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, намерения, замыслы и действия, являясь дополнительными симптомами в структуре депрессивного синдрома классического типа, указывают на его психотический уровень, особую тяжесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрессивного синдрома и являются клиническим показанием для применения медико-социальных мер, в частности — недобровольной госпитализации. Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия привходящих патопластических факторов («почвы»), модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних. Например, появление в структуре субдепрессивного синдрома таких факультативных симптомов, как выраженные соматовегетативные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., позволяет типировать его атипичный вариант, называемый ларвированной субдепрессией. Дополнительные и факультативные симптомы с позиции формальной логики относятся к несущественным признакам синдрома. При этом дополнительные симптомы — собственные признаки, а факультативные — несобственные. Таким образом, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные дает возможность не только отнести конкретное синдромальное образование к той или иной группе, но и выделить его конкретный вид, определить выраженность, форму, обозначить как типичный или атипичный вариант.
Психопатологические синдромы — структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их синдромокинеза.
Синдромокинез — раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно (непароксизмальные) и мгновенно (пароксизмальные). По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные (редуцированные, неразвернутые).
Синдромокинез и патокинез имеют близкое, но не идентичное значение. Признаком синдрокинеза являются внешние, в первую очередь клинические проявления болезни. Иными словами, синдромокинез — это динамика возникновения, развития и исчезновения структурных элементов синдрома — симптомов. Понятие «патокинез» наряду с клиническими аспектами болезни отражает динамику нейробиологических (нейрофизиологических, нейрохимических, патологоанатомических) процессов. Различные варианты синдромокинеза соответствуют преобладанию определенных звеньев патогенеза.
Проявлением динамики болезни является видоизменение структуры синдрома. Психопатологические синдромы представляют собой «динамические образования с меняющимся соотношением синдромов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми». Закономерности последовательности развития и смены симптомов не имеют абсолютного, жестко детерминированного характера, что определяется многообразием, вариативностью патогенетических механизмов. У конкретного больного отдельные симптомы и даже этапы болезни могут отсутствовать.
В одних случаях развитие манифестных проявлений болезни происходит постепенно (расстройства шизофренического и аффективного спектра, деменции), в других случаях имеет место одномоментное формирование развернутой клинической картины заболеваний. В этом случае продромальный и инициальный этапы болезни отсутствуют (пароксизмальные психические расстройства).
Пароксизм и приступ
Термины «приступ» и «пароксизм» часто используются в литературе в качестве синонимов для обозначения внезапно возникающих и быстро преходящих психических расстройств. Разграничение внешне сходных по клиническим проявлениям, но принципиально различных по механизмам развития состояний имеет важное практическое значение.
Одним из основных клинических признаков пароксизмальных психических расстройств является внезапное, без продромального периода, начало и столь же внезапное окончание приступа. Кратковременность состояния является вторым важным признаком пароксизмальных нарушений. Пароксизмальные психические расстройства характеризуются отсутствием этапности в развитии клинической картины. В межприступном периоде психических нарушений у больных, как правило, не наблюдается.
Значимым признаком пароксизмальных состояний является развитие нарушений по типу «клише». Стереотипность (от греч. stereos — твердый и typos — отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает постоянство, константность клинических проявлений пароксизмальных психических нарушений при их повторении. Каждое последующее пароксизмальное состояние является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений используют понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство, идентичность нарушений при их повторении.
Приступообразные психические нарушения, напротив, отличаются вариативностью клинической картины. Приступообразный характер имеют эпизоды репереживания психотравмирующей ситуации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов репереживания психотравмирующей ситуации (флэшбэк) не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность сюжета повторно переживаемой ситуации. В одних случаях при повторении эпизодов репереживаний сходство преобладает над различием, в других — различие над сходством. Эпизоды репереживаний имеют различные клинические проявления и различную продолжительность. При легких абортивных приступах наблюдаются только зрительные образы (визуализированные воспоминания и представления), при более тяжелых приступах зрительные образы дополняются акустическим, тактильным, обонятельным компонентом (сенсориализированные воспоминания и представления).
Третий этап диагностического процесса
На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их взаимосвязи — синдромотаксиса. Последний характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в «длиннике» психического заболевания. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках патокинеза и нозологической предпочтительности синдромов. В нем отражена определенная закономерность развития клиники болезни, ее психопатологический стереотип, где все — от начала и до конца — присуще именно этому заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста, апогея, финала. Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис.
Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеления патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для прогредиентных заболеваний. Каждый вариант синдромотаксиса — специфическая клиническая информация о типе патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование будущего психопатологического состояния.
Психопатологические синдромы разделяются на продуктивные и негативные. При оценке заболевания необходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой принцип важен для понимания патогенетической сущности и нозологической предпочтительности синдромов. Проблема взаимной связи позитивных и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снежневским.
Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Составляется медицинское заключение о патологическом процессе или состоянии, т. е. формулируется диагноз определенной нозологической единицы — идеальной модели болезни, обобщенно описанной в медицинских терминах и выраженной в языковых знаках. Этот раздел диагностики является предметом семиологии — науки о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания.
В зависимости от рода заболеваний, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы.
1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически).
2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальной среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез боле
