Глава 2

Кишечник, мочевой пузырь и влагалище – есть ли связь?

Связаны ли кишечник и мочевой пузырь? А мочевой пузырь и влагалище? Могут ли они влиять друг на друга, а если могут, то как?

Попробуем разобраться в этом вопросе с точки зрения современной медицины.

Нет никаких сомнений в том, что эти органы взаимосвязаны, по той простой причине, что мочевой пузырь, толстая кишка, влагалище и – частично – вульва формируются из одной и той же ткани.

Они расположены рядом, имеют общие сосуды и нервы, проходят через одинаковые мышцы тазового дна и управляются одними и теми же нервными центрами в головном и спинном мозге. Даже их функции похожи: удержание мочи и кала в организме и выведение их наружу в правильный момент. Даже выталкивание ребенка из влагалища во время родов обеспечивается при участии тех же мышц и нервных центров, что и мочеиспускание и дефекация.

Мочевой пузырь и кишечник тесно связаны – анатомически и функционально. Кроме того, уже нет сомнений, что у них общая микрофлора, которая влияет на правильное функционирование обоих органов.

Связь с влагалищем и другими женскими половыми органами не так выражена и определяется в основном функцией мышц тазового дна и микробиотой (основной центр жизни которой находится в кишечнике). В то же время действие женских половых гормонов на все три органа, несомненно, заметно.

Существуют теории о влиянии микрофлоры кишечника на формирование активных форм эстрогенов, и хотя пока что они не имеют прикладного значения, но однозначно это влияние является важной частью взаимодействия соседних органов.

Давайте отдельно рассмотрим анатомическую связь, связь через микробиоту и функциональную связь через мышцы тазового дна.

Анатомическая связь

Бо`льшая часть нервных центров, регулирующих работу мочевого пузыря и кишечника, совпадает.

При возникновении проблемы в одном из органов похожие изменения возникают и в другом, несмотря на то, что для этого нет других оснований (этот механизм называют crosstalk, или взаимонаведение). Так, при эндометриозе часто возникает интерстициальный цистит или спазм мышц тазового дна, а синдром раздраженного кишечника часто связан с болью в мочевом пузыре.

Бывает и наоборот – улучшение функции одного органа улучшает работу другого.

1. Ощущение наполнения прямой кишки уменьшается при наполненном мочевом пузыре.

2. Позыв к мочеиспусканию возникает тем раньше, чем сильнее наполнена прямая кишка.

3. При пустом мочевом пузыре позывы на дефекацию возникают позднее, а при наполненном гораздо выше вероятность возникновения нестерпимых позывов к дефекации.

4. Запоры увеличивают проявления гиперактивности мочевого пузыря в 4 раза, а устранение запоров способно восстановить нормальное сокращение мочевого пузыря.

5. У женщин запоры и другие проблемы со стулом часто сопровождаются недержанием мочи.

6. Пациенты с нестерпимыми позывами к мочеиспусканию часто имеют такие же позывы к дефекации.

7. При стрессовом недержании мочи (при кашле, чихании) часто наблюдается необходимость натуживаться при дефекации.

8. Синдром раздраженного кишечника часто сочетается с интерстициальным циститом и другими видами тазовой боли.

9. У некоторых больных с синдромом раздраженного кишечника наблюдаются болезненные сокращения мочевого пузыря даже при отсутствии интерстициального цистита.

Иннервация мочевого пузыря и нижних отделов кишечника

Изначально взаимные рефлексы мочевого пузыря и кишечника «запланированы» для торможения функций друг друга. Но в некоторых ситуациях торможение меняется на возбуждение.

Многочисленные эксперименты на животных, а также наблюдение за пациентами, имеющими одновременно проблемы с кишечником и мочевым пузырем, позволили выявить зависимость, которую назвали перекрестной сенсибилизацией – повышение чувствительности к стимулам одного органа при раздражении другого. Это приводит к появлению воспаления в мочевом пузыре при раздражении кишечника и наоборот.

Причем чувствительность кишечника к раздражителям выше, что связано с большей, чем в мочевом пузыре, чувствительностью слизистой оболочки.

Клетки кишечника должны быть чувствительны и проницаемы, чтобы происходило пищеварение и всасывание питательных веществ, тогда как клетки мочевого пузыря в нормальных условиях, наоборот, нечувствительны к продуктам распада, которые выводятся с мочой.

Развивается сенсибилизация в основном за счет нервных связей, но серьезное влияние на этот процесс оказывают и состояние иммунной системы, и гормональный фон, и даже микробиота.

При высоком и низком уровне эстрогенов реакции мочевого пузыря и кишечника на одни и те же раздражители будут разными.

Тревога и постоянный стресс повышают вероятность возникновения перекрестной чувствительности и провоцируют сохранение симптомов в течение длительного времени, даже если первоначальная проблема была решена.

Связь кишечника и мочевого пузыря

Механизм такого взаимодействия очень сложен и включает активацию сразу нескольких систем организма. Важно начинать лечение проблем с мочевым пузырем и кишечником как можно раньше, стараясь не допускать формирования перекрестной чувствительности.

После возникновения сенсибилизации трудно подобрать эффективное лечение – как, например, при тазовой боли, интерстициальном цистите и синдроме раздраженного кишечника. Нужно снижать такую чувствительность, не игнорируя появление проблем в соседнем органе. Поскольку при своевременном лечении улучшение состояния затронет сразу несколько соседних органов и наоборот.

Влияние микробиоты

Человек не стерилен, а потому не стерильны и его кишечник, половые органы и мочевые пути.

Микрофлора каждого человека уникальна, и мы до сих пор имеем довольно скудное представление о ее составе.

Известно, что кишечник населяют до 1000 видов бактерий, влагалище – около 300 видов.

Не существует понятия нормы состава как кишечной, так и влагалищной микробиоты, и еще меньше мы знаем о микрофлоре мочевых путей – лишь в последние 10 лет мир узнал о том, что они не стерильны.

Не существует ни одного анализа, который способен точно указать на нормальное или патологическое состояние микрофлоры.

Есть определенные наработки, которые показывают примерный состав микрофлоры у относительно здоровых людей, и в этом составе есть много общего, но наблюдаются и различия. Кроме того, существует огромное число людей, не вписывающихся в рамки условной нормы и при этом не имеющих каких-либо жалоб на самочувствие.

Попытки создания анализов для выяснения состава микрофлоры (ХМС по Осипову, посевы содержимого влагалища и кишечника и даже секвенирование генов) не имеют доказательств эффективности и не применяются для постановки каких-либо диагнозов.

Все, что нам известно, – преобладание лактобактерий во влагалище, мочевых путях и кишечнике, как правило, наблюдается при отсутствии жалоб, так как они имеют ряд защитных эффектов.

Итак, микрофлора:

1. Регулирует пищеварение.

2. Стимулирует иммунитет и обеспечивает защиту от инфекций.

3. Участвует в синтезе витаминов.

4. Участвует в регуляции множества нервных и эндокринных функций.

Доказано, что именно микрофлора кишечника определяет чувствительность к боли.

У большинства пациентов с тазовой болью выявлены общие нарушения микрофлоры кишечника.

Кроме того, кишечная микрофлора регулирует уровень эстрогенов, так как участвует в образовании их активной формы. Следовательно, при нарушении этого процесса уровень активных эстрогенов в крови понижается.

Каким именно образом связана микрофлора кишечника, мочевых путей и влагалища, достоверно неизвестно.

Тем не менее, связь эта однозначно существует:

1. При нарушении микрофлоры кишечника, кишечных инфекциях и т. п. в большинстве случаев нарушается и микрофлора влагалища.

2. При нарушении микрофлоры кишечника (особенно с преобладанием кишечной палочки и энтерококков) у женщин чаще возникает бактериальный цистит.

3. Есть данные о способности гарднереллы повышать активность кишечной палочки и увеличивать вероятность возникновения цистита.

4. При снижении уровня лактобактерий во влагалище уменьшается их количество в мочевом пузыре.

5. Прием лактобактерий внутрь способствует увеличению их количества во влагалище.

Мышцы тазового дна

Наружное отверстие уретры, вход во влагалище и сфинктер кишечника (анус) формируются мышцами тазового дна.

Естественно, что при нарушении функции мышц тазового дна (слабость, спазм, нарушение сокращений) будут нарушаться и функции других органов.

Это может происходить изолированно или одновременно.

Из-за того что мышцы переплетены и формируют общую диафрагму таза, а также имеют общие сосуды и нервы, симптомы могут смешиваться.

Так, при анальной трещине или вагинозе могут быть зуд и жжение в уретре и ложные позывы к мочеиспусканию, при цистите и уретрите – резкие позывы к дефекации, боль в прямой кишке в дни менструации и при половом акте – из-за спазма мышц тазового дна.

Проблемы с мышцами тазового дна могут напрямую влиять на функции мочевого пузыря, кишечника и влагалища:

• при слабости мышц тазового дна часто возникают запоры, недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, опущение влагалища;

• при спазме мышц тазового дна бывают запоры, ложные позывы к мочеиспусканию и дефекации, боль при половом акте, дисбиоз влагалища;

• своевременное восстановление функции тазового дна позволяет уменьшить проявление симптомов или даже полностью от них избавиться.

Что в итоге?

Очень важно при появлении любых проблем с мочевым пузырем и влагалищем обращать внимание на состояние кишечника.

Восстановление микрофлоры и улучшение функции кишечника способно если не избавить, то в разы улучшить течение любых заболеваний в соседних органах.

К сожалению, тема лечения кишечника часто подвергается спекуляции. Важно не поддаваться желанию «вылечить кишечник любой ценой», а использовать только доказано эффективные и безопасные методы воздействия.

Не нужно подвергать себя бессмысленным диетам, исключать целые группы продуктов (углеводы, глютен, молочные продукты, мясо и т. д.) в надежде на избавление от проблем.

К любой диете, тем более к исключению какого-либо продукта из рациона, должны быть показания, подтвержденные врачом-специалистом.

Дефицит нутриентов, которые часто незаменимы и не могут быть получены из других продуктов, сказывается на работе всего организма.

Разнообразные чистки кишечника, клизмы и голодание также не являются способом достижения здоровья. В большинстве случаев подобные манипуляции лишь сильнее нарушают микрофлору и работу внутренних органов.

Глава 3

Почему возникает цистит

Тот, кто найдет однозначный ответ на этот вопрос, мгновенно разбогатеет. По статистике, более 60 % обращений к урологу связано именно с циститом (а мы с вами знаем, что большинство пациенток лечат цистит дома, не обращаясь к врачу и не попадая в эту статистику).

Ежегодно в России регистрируется 36 миллионов случаев острого цистита.

Цистит – воспаление мочевого пузыря, заболевание, которое можно назвать как очень простым, так и очень сложным. По медицинской классификации это неосложненная инфекция, то есть не приводящая к нарушению оттока мочи и не вызывающая повреждения почек. Цистит не угрожает жизни (тем не менее без лечения возможны осложнения) и не приводит к инвалидизации, но способен испортить качество жизни.

Считается, что каждая женщина хотя бы раз в жизни перенесла атаку острого цистита, тогда как у мужчин это заболевание практически не встречается.

В предыдущей главе мы уже выяснили, что стенка мочевого пузыря состоит из особого слоя клеток, который не пропускает агрессивные вещества из мочи и имеет защитный гликозаминогликановый слой.

При повреждении этой стенки (бактериями, вирусами или химическими веществами) и возникает воспаление.

Это защитная реакция организма, сопровождающаяся притоком крови к пораженному участку, активацией защитных клеток (лейкоцитов) и выделением биологически активных веществ, способствующих уничтожению бактерий (или вирусов) и восстановлению стенки.

Процесс этот очень важен, но из-за активной работы клеток и реакции сосудов возникают отек, боль, учащенное мочеиспускание, рези внизу живота и даже появление крови в моче.

Эти симптомы могут быть как незначительными и исчезать через 1–2 дня, так и настолько сильными, что женщина не может встать с кровати.

Интенсивность воспаления зависит от многих причин. Это и общая реактивность организма (есть люди, склонные к бурному течению воспаления), и частота возникновения инфекции (чем чаще случается воспаление, тем больше вероятность его тяжелого течения), и агрессивность возбудителя (существуют различные штаммы бактерий, которые могут различаться по способности вызывать воспаление).

Конечно же, для возникновения цистита недостаточно попадания бактерий в мочевой пузырь, как недостаточно и одного повреждения стенки. Для этого нужна совокупность факторов риска: и попадание бактерий, и повреждение стенки, и нарушение микроциркуляции.

Играет роль множество как внешних, так и внутренних факторов – то, что называется предрасположенностью.

Ученые во всем мире годами ищут ключевые факторы, которые влияют на возникновение воспаления. В этой книге мы шаг за шагом постараемся разобрать те из них, на которые можем повлиять.

Существует генетическая предрасположенность к возникновению цистита. До сих пор точно неизвестно, что именно ее определяет, но женщины, чьи матери страдали от цистита, с большей вероятностью перенесут это заболевание.

У кого бывает цистит

Начать эту главу нужно с рассказа о том, как проявляется цистит, но я уверена, что каждая, в чьих руках оказалась эта книга, прекрасно знает симптомы.

Основной из них – учащенное мочеиспускание с резью и болью. Так приступ острого цистита описывают мои пациентки: «как будто писаешь стеклом», «невозможно даже встать с унитаза», «как будто внутри раскаленный гвоздь», «моча просто обжигает огнем», «очень хочется писать, но ты терпишь, потому что боишься этой боли».

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря.

Воспаление происходит точно такое же, как в носу при насморке, в ухе при отите и в горле при ангине.

Существуют разные виды цистита и причины его появления (бактерии, вирусы, химические вещества и облучение), и о них мы подробно поговорим в отдельных главах книги. Основной процесс всегда один и тот же – воспаление стенки.

Любое воспаление в организме сопровождается реакцией сосудов (покраснение, боль, жар, отек) и притоком крови, которая приносит в очаг воспаления защитные клетки – лейкоциты. Значит, при анализе в моче обязательно найдется признак воспаления – повышение уровня лейкоцитов.

А вот симптомы могут различаться: учащенное болезненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, примесь крови в моче, жжение в уретре и тяжесть внизу живота.

У кого-то симптомы могут быть яркими настолько, что приходится вызывать скорую помощь, а кто-то почти не замечает проблемы.

Вне зависимости от выраженности симптомов цистита, если есть воспаление – будут и лейкоциты в моче.

Именно их мы будем искать в общем анализе мочи, и именно они будут главным подтверждением диагноза (а не бактерии, как часто ошибочно считают) – подробнее об этом я расскажу в главе «Как поставить диагноз».

Циститом почти всегда болеют женщины. Это связано с нашей анатомией и физиологией.

Во-первых, у женщин короткий и широкий мочеиспускательный канал (уретра), всего 3–5 см против 15–20 см у мужчин. Во-вторых, отверстие уретры находится рядом с влагалищем и анальным отверстием, откуда легко проникают бактерии-возбудители цистита. Ну и в-третьих, как мы говорили в самом начале книги, в мочевом пузыре у женщин есть особая зона – мочепузырный треугольник, – которая по строению очень похожа на стенку влагалища. Она меняется под действием эстрогенов (женских половых гормонов) и часто становится уязвимой для бактерий, живущих в мочевом пузыре.

У каждой третьей женщины, заболевшей острым циститом, случается рецидив. А у 10 % заболевание принимает хроническую форму и рецидивы возникают регулярно.

Чаще всего болеют женщины в возрасте 25–35 лет и старше 55 лет, после прекращения менструации.

Цистит может возникать по разным причинам и быть связан с особенностями строения уретры, влагалища и малых половых губ, уровнем сексуальной активности, количеством половых партнеров, гормональным фоном, состоянием мышц тазового дна, качеством микробиоты влагалища и кишечника, а также наследственной предрасположенностью.

Вероятность заболеть циститом у женщин, чьи матери страдали от этого заболевания, выше, чем у тех, кто циститом не болел.

Девочки, которые перенесли цистит в нежном возрасте, с большей вероятностью будут страдать от этой проблемы в течение всей взрослой жизни. А появление частых рецидивов перед наступлением менопаузы – распространенный признак того, что после прекращения менструации обострения станут еще чаще.

Мужчинам повезло значительно больше: у них нет тех минусов, которые способствуют возникновению цистита у женщин, и есть предстательная железа, которая защищает мочевой пузырь, а в случае чего берет удар на себя (и возникает простатит – что, впрочем, трудно посчитать удачей).

Только в преклонном возрасте, когда предстательная железа уже не выполняет свои функции, а также в результате травм и серьезных заболеваний мочевого пузыря (например, рак мочевого пузыря или его лечение) у мужчин может возникать цистит.

Причины цистита

В большинстве случаев цистит вызывают бактерии. Иногда он может быть вызван другими причинами, но, если мы не озвучиваем иное, при обсуждении цистита предполагается именно бактериальная инфекция. Чаще всего цистит вызывают бактерии кишечной группы, которые так и называют – «уропатогены» (бактерии, опасные для мочевых путей).

Кишечная палочка (Esherichia coli) становится возбудителем в более чем 75 % случаев.

Клебсиелла (Klebsiella spp.) и энтерококк (Enterococcus faecalis) – около 10 %.

На долю других условно-патогенных бактерий (стафилококк, протей и пр.) приходится не более 5–10 % случаев.

Эти бактерии являются не половыми или кишечными инфекциями (несмотря на свои названия), а условно-патогенной флорой. Они живут в организме абсолютно каждого человека, и от них невозможно полностью избавиться. При отсутствии цистита никакое лечение (и даже диагностика присутствия этих бактерий в организме) не нужны.

Заболевание развивается из-за того, что бактерии попадают в мочевой пузырь через уретру или же из-за активизации собственной микрофлоры мочевого пузыря (мы ведь с вами помним, что человек не стерилен). Есть также теории, что бактерии могут перемещаться между органами с током лимфы (это особая жидкость, по составу похожая на плазму крови, которая обеспечивает отведение продуктов обмена веществ от органов и тканей).

В древние времена анатомы считали, что по лимфатическим сосудам движется душа человека.

В очень редких случаях, при тяжелых бактериальных инфекциях всего организма (например, при сепсисе), бактерии могут попадать в мочевой пузырь через кровь.

Этому способствуют близкое к влагалищу расположение – уретра, находящаяся дальше чем в 1,5 см от клитора, может быть фактором риска, – ее подвижность и особенности строения малых половых губ. В таких случаях кишечные бактерии (а именно они основные «враги» мочевого пузыря) оказываются рядом с уретрой и легко попадают внутрь при половом акте, мастурбации или подмывании.

Спазм мышц тазового дна, частое повышение внутрибрюшного давления (запоры) и функциональные нарушения мочеиспускания также могут способствовать попаданию бактерий в мочевой пузырь. Если уретра недостаточно расслаблена в момент мочеиспускания (а также при необходимости натуживания), поток мочи меняется, появляются завихрения (турбулентность), которые захватывают бактерии со стенок нижних отделов уретры и забрасывают их наверх.

Недостаточное употребление жидкости и редкое мочеиспускание провоцируют концентрацию и застой мочи. Это может приводить к увеличению количества бактерий в моче, повреждению защитного слоя клеток и возникновению цистита. В то же время некоторые компоненты мочи оказывают губительное действие на бактерии, поэтому слишком сильное разбавление может дать обратный эффект.

Также есть теория, что цистит чаще возникает у женщин с кислой реакцией мочи (рН менее 5), поскольку она благоприятна для размножения кишечной палочки. На этом основана рекомендация «ощелачивать» мочу при обострении. Однако есть и другие данные, согласно которым при высоком рН мочи (более 6) быстрее образуются бактериальные биопленки, которые могут стать одной из причин частых рецидивов. Этот факт делает ощелачивание мочи не только не полезной, но и вредной процедурой.

Бактериальный вагиноз, частая смена половых партнеров, недостаток и даже избыток интимной гигиены – все это также может спровоцировать цистит.

А вот переохлаждение, как ни странно, почти никогда не бывает прямой причиной цистита, но об этом мы поговорим в отдельной главе.

Если бактерии всегда есть в мочевом пузыре, почему цистит возникает не у всех?

Клетки мочевого пузыря покрыты защитным гликозаминогликановым слоем (иногда его называют мукополисахаридным слоем), который не позволяет бактериям прикрепиться и проникнуть внутрь клетки. Если агрессивные микробы попадут в мочевой пузырь, они будут смыты потоком мочи при первом же мочеиспускании.

Для того чтобы возник цистит, простого попадания бактерий в мочевой пузырь мало.

Бактерия должна проникнуть внутрь клетки – только тогда она вызовет воспаление.

Защитный слой может повреждаться: при общем снижении иммунитета (хронические заболевания, ОРВИ, дефицит витаминов и микроэлементов), нарушении кровообращения (сидячий образ жизни, спазм мышц тазового дна), генетических дефектах формирования соединительной ткани (наследственная предрасположенность), гормональных изменениях (снижение уровня эстрогенов, применение оральных контрацептивов), нарушении выработки антимикробных пептидов.

Курение, несбалансированное питание, окислительный стресс (большое количество свободных радикалов в организме) – все это может повредить защитный слой и способствовать возникновению цистита.

Стенка также может быть повреждена механически при наличии камней в мочевом пузыре или медицинских манипуляциях (катетеризации, цистоскопии или операции на мочевыводящих путях).

При повреждении защитного слоя бактерии прикрепляются к стенке, проникают в клетку мочевого пузыря и вызывают воспаление.

Мочевой пузырь защищают:

• акт мочеиспускания (вы просто смываете бактерии в унитаз);

• защитный гликозаминогликановый слой;

• низкий рН и высокая осмолярность мочи (в таких условиях бактериям очень сложно выжить);

• антимикробные пептиды и иммуноглобулины на поверхности клеток.

Болеть циститом не стыдно

«Не говорю мужу, что у меня цистит, чтобы не подумал обо мне плохо», «Не знаю, где умудрилась заразиться циститом», «Как сказать врачу о такой болезни?», «Зачем ты пишешь всем, что заболела циститом? Чтобы все знали?» – такие фразы – не редкость на женских форумах.

Скажу честно, когда я впервые услышала от пациентки, что ей стыдно болеть циститом, то была очень удивлена. И чем больше я работала, тем чаще встречалась с мнением, что циститом болеть стыдно – почти так же, как половыми инфекциями или таинственными болезнями «по женской части».

Об этом не рассказывают даже маме, что уж говорить о любимом парне или муже.

Кроме того, частое возникновение цистита после секса привело к формированию множества мифов.

Но цистит – не половая инфекция. Он не связан с неряшливостью или недостойным поведением женщины, хотя недостаток гигиены и активная половая жизнь и могут провоцировать воспаление. Могут, но самостоятельно они его не вызывают.

Половые инфекции, напротив, почти никогда не вызывают цистит и у большинства женщин протекают без каких-либо симптомов.

Цистит случается в том числе у маленьких девочек и древних старушек. Ни одна женщина не застрахована от этой неприятной напасти.

Итак, запомним:

• цистит не передается половым путем;

• цистит не вызывает бесплодие;

• цистит – это не стыдно.

Не нужно бояться говорить близким о возникновении цистита. Мочеиспускание – интимный процесс, но мы не выбираем свои болезни. Невозможно на 100 % застраховать себя от воспаления мочевого пузыря.

Очень важно при первых симптомах обратиться к грамотному врачу и как можно быстрее начать лечение.

Страх и стыд – плохие советчики. Пытаясь скрыть болезнь, вы рискуете затянуть процесс выздоровления.

Глава 4

Бактерии в моче

Долгие годы врачи всего мира считали мочу человека стерильной. Даже тогда, когда уже активно изучалась микрофлора кишечника, полости рта и влагалища, любое присутствие бактерий в моче признавалось патологией и требовало немедленного лечения.

И лишь совсем недавно ученые и врачи всего мира доказали (используя современные методы диагностики), что, так же как и остальные полости человеческого тела, мочевой пузырь и уретра не стерильны, а населены огромным количеством бактерий, образующих его уникальный микробиом.

Микробиом – это группа микроорганизмов, живущих и взаимодействующих на определенной территории.

• Микробиом каждого человека уникален – его количественный и видовой состав неповторимы, практически как отпечатки пальцев.

• Состав микробиома меняется от человека к человеку, но в целом он постоянен, и изменения микробиома неизбежно сказываются на состоянии здоровья человека.

Почему же бактерии не находили раньше?

Дело в том, что всем известный посев мочи – не самый чувствительный метод диагностики. В то время как одни бактерии легко выявляются этим методом, другие просто не будут расти вне организма. Кроме того, бактерии живут не только в просвете мочевого пузыря, но и образуют биопленки на его поверхности. Такие биопленки не попадают в мочу, и выявить эти бактерии при помощи обычного посева мочи невозможно.

Когда ученые стали применять более сложные методы диагностики (ПЦР, секвенирование ДНК и др.), выяснилось, что мочевые пути каждого человека заселены бактериями вне зависимости от того, выявляются бактерии в моче или нет. Количество и состав бактерий в мочевом пузыре меняется при различных заболеваниях. Одни и те же бактерии могут как защищать человека от болезней, так и провоцировать их возникновение и ухудшать течение.

Бактерии мочевого пузыря влияют на возникновение таких заболеваний как:

• рак предстательной железы;

• рак мочевого пузыря;

• хроническая тазовая боль;

• недержание мочи;

• ГАМП (гиперактивный мочевой пузырь);

• мочекаменная болезнь;

• рецидивирующий цистит.

Напомню, что речь идет об условно-патогенных бактериях – тех, чье нахождение в организме нормально для человека и выявление которых не требует срочного лечения. В ряде случаев уничтожение таких бактерий, наоборот, увеличивает риски возникновения заболеваний!

Вот что нам известно на сегодняшний день:

1. Бактерии Lactobacillus casei уменьшают риск развития рака мочевого пузыря и способствуют его излечению.

2. В то же время у пациентов с хронической тазовой болью и интерстициальным циститом количество лактобактерий часто выше нормы.

3. Анаэробные бактерии чаще обнаруживаются у пациентов с тазовой болью и интерстициальным циститом. А вот бактерии рода Prevotella у них встречаются реже (считается, что эти бактерии оказывают противовоспалительное действие).

4. Бактерии рода Atopobium vaginae могут усиливать симптомы ГАМП, а также чаще обнаруживаются у пациенток с недержанием мочи и опущением влагалища.

5. У пациенток с лишним весом часто выявляется большее разнообразие бактерий в мочевом пузыре и сниженное количество лактобактерий.

6. Бактерии рода Bacteroides, Proteus mirabilis и Ureaplasma urealiticum часто провоцируют образование камней в почках.

Что же делать?

Конечно же, первой мыслью при выявлении «опасных» бактерий будет их полное уничтожение (чем и занимаются многие пациенты, годами пытаясь избавиться от бактерий в моче и уретре). Делать этого ни в коем случае нельзя.

Повторюсь: состав микробиоты каждого человека уникален. Мы не знаем, сколько именно бактерий должно быть в норме, какое их количество защищает от болезни, а какое ее провоцирует.

Пока ученые только исследуют этот вопрос.

Что нам известно точно – бесконтрольное применение антибиотиков приводит к нарушению состава микрофлоры. Одновременно с «вредными» бактериями гибнут и те, что оказывают защитное действие. На их место приходят новые – и история повторяется.

Нередко ко мне приходят пациентки, у которых обострение цистита случилось после применения антибиотика широкого спектра действия (например, для лечения гайморита или после удаления зуба). При этом никаких других предрасполагающих факторов не было. Это яркий пример возникновения цистита из-за нарушения баланса микрофлоры мочевого пузыря.

Несомненно, мы можем учитывать имеющиеся знания и, например, пациентке с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) и Atopobium vaginae, кроме основного лечения, назначать и препарат против бактериального вагиноза. Однако при обнаружении только бактерий (то есть при отсутствии ГАМП), если нет жалоб на самочувствие, можно было бы ничего не назначать.

Что важно знать?

• моча не стерильна, как и влагалище, уретра и кишечник;

• выявление там любых условно-патогенных бактерий в любом количестве само по себе не является патологией;

• присутствие бактерий в анализе мочи или мазка не является показанием к применению антибиотиков, если у вас нет признаков воспаления или других серьезных симптомов.

Что мы можем сделать?

На сегодняшний день доказано, что применение лактобактерий в разных формах чаще всего положительно сказывается на состоянии микрофлоры и ведет к общему улучшению состояния человека.

Но важно помнить, что состояние микробиома определяется и состоянием организма в целом. Питание, уровень физической нагрузки и биохимическое здоровье также оказывают на состояние микробиома огромное влияние.

Старайтесь пить больше воды, а также есть больше клетчатки, ферментированных и кисломолочных продуктов – так вы поможете своей микрофлоре жить и размножаться. Не принимайте антибиотики без показаний и «на всякий случай».

Не делайте клизмы и «чистки», а вот количество сахара и простых углеводов (выпечки, сладостей) уменьшить не помешает.

Посев мочи и его жители

Как вы уже знаете, тот факт, что моча не стерильна, научный мир признал не так давно. До этого даже наличие бактерий в моче без симптомов (бессимптомная бактериурия) считалось риском возникновения цистита и других неприятных заболеваний.

Спустя время врачи решили, что опасным для здоровья может быть только большое количество бактерий, и беспокоиться начинали, если содержание какого-либо микроорганизма превышало 10 в 4 степени.

Позже провели еще немного исследований и пришли к выводу, что опасны только частые возбудители цистита (кишечная палочка, энтерококк и т. п.) – тогда антибиотики стали назначать при выявлении в моче высоких концентраций этих микроорганизмов.

Но наука не стоит на месте. Постепенно знания накапливались – так мы узнали о том, что человеческая моча не стерильна и что существуют люди, у которых в моче всегда находят бактерии, но которые болеют циститом не чаще других (а некоторые не болеют и вовсе). Более того, у таких людей после назначения антибиотиков вероятность возникновения цистита становилась даже выше.

Иначе говоря, лечение найденных в моче бактерий чаще приводило к обострению, а не наоборот.

Почему?

Ученым тоже стало интересно. Они стали не только выделять эти бактерии, но и сравнивать их с теми, что выявлялись в моче у пациенток, больных циститом.

Оказалось, что чаще всего бактерии, просто живущие в моче, не имели отношение к штамму, вызывающему цистит. То есть они не только не мешали жить, но еще и защищали свою «хозяйку» от болезни, не пуская на свою территорию другие штаммы бактерий.

Применение антибиотиков в такой ситуации нарушало микробиом мочевого пузыря и позволяло более агрессивным бактериям его заселить.

Значит, бактерии в моче – норма?

И да и нет. Правильный ответ будет зависеть от общего анализа мочи и состояния пациента.

Присутствие бактерий в моче называется бессимптомной бактериурией. Бактерий при этом должно быть больше, чем 10 в 5 степени, иначе на результат можно даже не смотреть.

Если человека ничего не беспокоит, то лечение бессимптомной бактериурии необходимо только в двух случаях:

• во время беременности;

• перед операцией на мочевыводящих путях.

В остальных случаях никакого лечения не требуется.

А если симптомы есть?

Если есть симптомы острого цистита (учащенное болезненное мочеиспускание, ложные позывы мочиться и т. д.), то важно сдать общий анализ мочи. Только он может подтвердить или опровергнуть диагноз. Потому что похожие симптомы могут быть и при других заболеваниях (бактериальный вагиноз, спазм мышц тазового дна, мочекаменной болезни и др.), при которых бактерии в моче допустимы, но не требуют лечения.

Чем лечить цистит?

Если цистит возник впервые или случается редко, то нам незачем выяснять возбудителя (да и некогда – женщине больно!). Антибиотик выбирается исходя из рекомендаций и с учетом чувствительности в данном регионе.

Чувствительность бактерий к антибиотикам различается в разных странах. Это зависит от частоты применения тех или иных препаратов. Так, например, в США для профилактики цистита с успехом применяется «Бисептол», он включен в рекомендации, и чувствительность бактерий к нему высокая. В России и европейских странах чувствительность бактерий к этому лекарству крайне низкая, и он не используется и не входит в рекомендации.

Если антибиотик подействовал и симптомы прошли – в дополнительных анализах нет нужды.

Когда же все-таки сдавать посев?

• если лечение неэффективно и симптомы сохраняются;

• если обострение возникло через 2–4 недели после предыдущего;

• если пациент недавно принимал антибиотики;

• если цистит у беременной;

• если цистит возникает более 3 раз в год.

Глава 5

Как поставить диагноз

Цистит – простое и частое заболевание, и те, кто хотя бы раз пережил эту неприятность, вряд ли с чем-то спутают его симптомы.

Боль при мочеиспускании, частые позывы, резь в начале и в конце мочеиспускания, боль внизу живота и обязательно повышение лейкоцитов в моче.

Почему же так много женщин страдают из-за неправильного, несвоевременного, недостаточного или избыточного лечения?

Несмотря на простоту симптомов, цистит часто маскируется под другие заболевания, а проблемы соседних органов (влагалища, кишечника, мышц тазового дна) могут имитировать симптомы цистита.

Не редкость, когда даже опытные врачи совершают ошибку, ориентируясь только на симптомы, используя устаревшие методы диагностики или соглашаясь с утверждением пациентки о том, что у нее «как обычно, цистит», вместо того чтобы все перепроверить и убедиться в правильности диагноза.

Я настоятельно рекомендую всем своим пациенткам не жаловаться на обострение цистита, а описывать конкретные симптомы. Это убережет от ошибочного диагноза из-за дефицита времени и отсутствия у врача желания разбираться в деталях.

Неправильный диагноз приводит к неверному лечению и затягиванию процесса выздоровления. Частые рецидивы цистита заметно влияют на эмоциональное состояние женщины, на отношения в паре и сексуальную активность.

Именно страх повторения рецидива – частая причина формирования невроза и хронической тазовой боли у эмоционально лабильных женщин.

Вот почему так важно вовремя начать эффективное лечение.

Кто лечит цистит

Мочевой пузырь и уретру изучает наука под названием «урология». Следовательно, лечением их заболеваний занимаются врачи-урологи.

Однако часто – из-за близкого расположения женских половых органов к уретре – с симптомами цистита женщины обращаются к гинекологу.

Иногда лечением может заниматься терапевт (во многих странах именно терапевт или семейный врач лечит почти все распространенные болезни, если они не вызывают осложнений).

Лечение острого неосложненного цистита довольно простое, поэтому не так уж важно, к какому врачу вы обратитесь, при условии, что врач регулярно обновляет свои знания.

Но если цистит возникает часто, то лучше обратиться именно к урологу – важно провести осмотр уретры и мочевого пузыря, а также исключить заболевания, которые могут иметь похожие симптомы.

Посетить гинеколога также придется: часто цистит возникает из-за нарушения микрофлоры влагалища, применения оральных контрацептивов или изменения гормонального фона.

Менопауза (период, когда у женщины прекращаются менструации) – тоже фактор риска возникновения цистита; в таком случае лечением будут заниматься как уролог, так и гинеколог.

В некоторых странах для этого существует отдельная специальность – урогинекология. Врачи, работающие в этой области, специализируются именно на женской урологии. Они обладают знаниями, которые необходимы для выявления и лечения сопутствующих циститу гинекологических болезней.

В России официально такой специальности не существует, но врачи-урогинекологи, конечно же, есть – для этого специалисты проходят дополнительное обучение.

Британское общество урогинекологии составило четкие требования для специалиста урогинеколога:

• опыт работы в специализированном отделении;

• знания и опыт проведения уродинамических исследований (исследование мочеиспускания);

• знания в области дисфункций мышц тазового дна и недержания мочи.

Именно такой специалист с большей вероятностью сможет помочь женщине с нарушениями мочеиспускания и сумеет поставить правильный диагноз.

Я занимаюсь урогинекологией уже более 5 лет и очень надеюсь, что в ближайшие годы у нас появятся четкие стандарты обучения, чтобы еще больше врачей помогали женщинам сразу, на первом же приеме, не гоняя их от уролога к гинекологу и обратно.

Причем тут гинеколог

Раз уж цистит должны лечить урологи, то причем тут вообще гинеколог и почему уролог отправляет больных циститом женщин на консультацию к «женскому врачу»?

Как я уже упоминала выше, некоторые гинекологические заболевания могут провоцировать возникновение цистита. Давайте подробнее поговорим, какие именно:

Бактериальный вагиноз – состояние, при котором у женщины уменьшается количество полезных лактобактерий во влагалище, освобождая место для условно-патогенных микроорганизмов. Женщину при этом может беспокоить зуд, изменение вида выделений и их неприятный запах. Тем не менее примерно 20 % женщин имеют бактериальный вагиноз только в анализах – симптомы их не беспокоят, а значит, и лечение им не требуется.

Консультация у врача-гинеколога поможет выяснить, насколько выражено это состояние, в чем заключаются его причины и какое необходимо лечение.

У женщин с нарушением микрофлоры цистит возникает чаще, чем у тех, чей биоценоз в норме. Кроме того, бактериальный вагиноз может быть маркером заражения половыми инфекциями, проблем с гормонами, недостатка интимной гигиены и следствием других проблем, которые способен выявить гинеколог во время осмотра.

Гормональные нарушения, особенно связанные с дефицитом эстрогенов (женских половых гормонов), – тоже частая причина цистита. Как мы уже говорили в самом начале книги, мочевой пузырь очень чувствителен к недостатку женских гормонов. Иногда даже длительное применение оральных контрацептивов становится причиной частых обострений цистита – в таком случае выздороветь помогает отказ от препаратов.

Цистит также нередко возникает на фоне применения или после отмены некоторых гормональных препаратов, которые используются для лечения эндометриоза, нарушений менструального цикла, стимуляции овуляции или прерывания беременности.

Менопауза – прекращение менструации. В этот период количество и соотношение эстрогенов, а также других гормонов, обеспечивающих нормальный менструальный цикл, меняется: становится тоньше слизистая влагалища, уменьшается тонус мышц, меняется форма половых губ. Все это – дополнительные факторы риска возникновения цистита. Иногда именно при приближении менопаузы женщина впервые сталкивается с воспалением мочевого пузыря. Коррекция гормонального фона, а также местное лечение для восстановления и укрепления слизистой влагалища помогают предотвратить возникновение цистита.

Симптомы менопаузы появляются за несколько лет до прекращения менструации.

Эндометриоз – сложное заболевание, при котором ткань, выстилающая полость матки, разрастается за ее пределами. При этом может нарушаться гормональный фон, возникать сильная боль в области малого таза и спазм мышц, способствующий появлению цистита. Кроме того, часто эндометриоз сочетается с синдромом болезненного мочевого пузыря, который раньше называли «интерстициальный цистит» (из-за похожих на обычный цистит симптомов). Эндометриоз редко, но может поражать и сам мочевой пузырь, вызывая как настоящий цистит, так и имитируя его симптомы. Чаще всего такие проявления совпадают с менструацией. Для установления окончательного диагноза может потребоваться цистоскопия или лапароскопия (если очаги эндометриоза находятся снаружи мочевого пузыря).

С гинекологом важно обсудить особенности интимной гигиены, исключить заболевания вульвы, а также наладить контрацепцию и гигиену секса.

Зачем урологу осмотр на кресле

Уролог обязан осматривать женщин на гинекологическом кресле. Без этого прием считается неполноценным. Даже если:

• у пациентки наблюдаются типичные симптомы;

• на руках есть все анализы;

• она только что от гинеколога, и у нее «все хорошо»;

• все мазки в норме;

• она не ведет половую жизнь;

• у нее много лет нет менструации.

Такой осмотр похож на осмотр гинеколога, но цели у него другие, поэтому обойтись без него невозможно.

Только при осмотре на кресле можно увидеть анатомические особенности, которые могут быть фактором риска развития цистита, а также обнаружить новообразования и воспалительные элементы, которые способны имитировать цистит.

Что видит уролог:

1. Расположение и подвижность мочеиспускательного канала. Неправильное расположение уретры (слишком близко к входу во влагалище или даже на его передней стенке), а также большая подвижность тканей (гипермобильность уретры). Все это – серьезные факторы риска возникновения цистита. Кроме того, даже при правильном расположении могут обнаружиться спайки или рубцы, из-за которых нормально расположенная уретра затягивается внутрь влагалища во время полового акта. Обязательно проводится проба Хиршхорна: врач вводит 1–2 пальца во влагалище и смотрит на то, насколько сместилось отверстие уретры. Иногда уретра располагается близко к входу во влагалище, но спрятана в складках и плотно фиксирована – у таких женщин цистит бывает редко, несмотря на расположение.

Если врач не проводил пробу Хиршхорна, а сразу предложил операцию по переносу уретры – найдите другого специалиста!

2. Образования мочеиспускательного канала. Иногда вокруг уретры образуются кисты и дивертикулы (выпячивания), в которых скапливается моча, слизь и секрет желез. Содержимое таких образований может стать источником инфекции и причиной частых рецидивов цистита. Цистит из-за опорожнения кисты или дивертикула уретры, как правило, случается без видимой причины или после полового акта, без какой-то четкой зависимости от других факторов риска. После опорожнения такой кисты найти ее бывает практически невозможно.

3. Состояние мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища (когда уретра смещается), мочевого пузыря или матки может вызывать учащенное мочеиспускание, а также быть фактором риска развития цистита. Повышенные тонус и спазм мышц тазового дна часто имитируют это заболевание, вызывая очень похожие симптомы (об этом мы поговорим в отдельной главе).

4. Рефлексы, их наличие и сила. Это важный симптом, который может говорить о нарушении работы нервных центров и миофасциальном синдроме (в таком случае причину болезни выяснить бывает непросто).

5. Воспаление половых органов. Некоторые заболевания вульвы и влагалища по симптомам могут быть очень похожи на воспаление мочевого пузыря, а нарушение микрофлоры влагалища – серьезный фактор риска возникновения цистита. Уролог обязан убедиться, что там все хорошо (или плохо – и учитывать это во время лечения).

6. Возрастные изменения. После наступления менопаузы меняется не только состояние слизистой вульвы и влагалища, но и уретры (мочеиспускательного канала). Она истончается и становится уязвима для бактерий. Кроме того, слизистую уретры могут поражать кожные заболевания – появляться полипы, выворачиваться слизистая оболочка. Эти состояния могут имитировать цистит или быть одной из причин его появления.

Склерозирование (зарастание) уретры при склероатрофическом лихене может затруднять мочеиспускание и быть причиной частого цистита. Вылечиться помогает устранение спаек и восстановление нормального мочеиспускания.

7. Мазок из уретры. В некоторых случаях (достаточно редко) появляется необходимость взять мазок не только из влагалища, но и из отверстия мочеиспускательного канала. Это позволит исключить или подтвердить воспаление уретры, а также выявить половые инфекции.

8. Осмотр желез Скина. Рядом с уретрой открываются небольшие железы, которые выделяют вещество, защищающее женщину от цистита. Иногда эти железы забиваются секретом и воспаляются. Уролог сможет осмотреть их протоки, а иногда даже извлечь содержимое.

9. Геморрой, анальные трещины и другие заболевания соседних органов могут имитировать симптомы цистита. Уролог должен убедиться, что нет необходимости посетить проктолога.

Каким бы странным это ни казалось, общие нервные связи могут вызывать учащенное мочеиспускание при поражении прямой кишки.

Некоторые урологи до сих пор не осматривают женщину на кресле, хотя эта процедура входит в стандарты оказания медицинской помощи и прописана в клинических рекомендациях. Почти 90 % информации о причинах цистита врач получает именно во время такого осмотра.

Выдержка из клинических рекомендаций «Цистит у женщин», 2021 г.

При физикальном обследовании пациентов с циститом выявляется болезненность при пальпации в надлобковой области в проекции мочевого пузыря. При локальном осмотре промежности отмечают наличие или отсутствие высыпаний на слизистой оболочке; кондилом; расположение наружного отверстия уретры по отношению к передней стенке влагалища, наличие зуда, выделений из влагалища и характер выделений (слизистые; гнойные; белые, творожистой консистенции и т. д.)…

…При бимануальном влагалищном исследовании обращают внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациентов с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря.

Какие анализы мне сдать

Главный анализ, который нужен для установления диагноза «цистит» – общий анализ мочи.

На этом можно было бы и закончить, но, поскольку такой ответ никого не устроит, я продолжу.

Общий анализ мочи – это, как становится ясно из названия, анализ, который показывает состояние мочи в целом.

Он включает основные показатели, по которым можно прямо или косвенно судить о состоянии организма вообще и мочевыделительной системы в частности.

Важно оценивать анализ целиком, а не его отдельные показатели, и соотносить результаты с состоянием человека, который его сдал.

Показатели могут различаться в зависимости от чувствительности реактивов, поэтому норма в бланках разных лабораторий иногда отличается.

Показатели, важные при подозрении на цистит, – это лейкоциты, эритроциты, нитриты, лейкоцитарная эстераза и бактерии.

Остальные показатели тоже учитываются, но не имеют принципиального значения.

• Лейкоциты – показатель воспаления. При цистите их уровень всегда будет повышен, потому что очаг воспаления находится очень близко к моче, и туда попадает большое их количество.

Лейкоциты могут попадать в мочу с наружных половых органов и из почек или появляться при других заболеваниях (например, при ОРВИ с высокой температурой).

• Эритроциты – красные клетки крови. Могут отсутствовать при цистите, а могут обнаруживаться в большом количестве, особенно если среди симптомов есть кровь в моче. Сами по себе (без присутствия лейкоцитов) не являются признаком цистита.

• Лейкоцитарная эстераза – фермент, который выделяют активные лейкоциты при уничтожении бактерий. Повышение его уровня говорит об активности воспалительного процесса. Этот фермент первым появляется в моче при воспалении и может сохраняться даже после снижения уровня лейкоцитов.

• Нитриты – вещества, которые образуются в моче в присутствии некоторых видов бактерий. Являются косвенным признаком наличия в моче живых бактерий (но и отсутствие нитритов не гарантия того, что бактерий в моче нет).

• Бактерии – как правило они присутствуют в моче при цистите (поскольку, как мы помним, именно они его чаще всего и вызывают). Однако отсутствие бактерий в моче (при наличии лейкоцитов) не исключает цистит, а также не гарантирует того, что бактерий нет в мочевом пузыре (они могли погибнуть при транспортировке или не попасть в поле зрения микроскопа при проведении анализа). Если в моче есть бактерии (и даже нитриты), но лейкоциты в норме, то цистита нет – стоит помнить, что моча не стерильна.

В большинстве случаев общего анализа мочи достаточно для постановки правильного диагноза.

Современные рекомендации не требуют выполнения анализа мочи при типичных симптомах цистита и данных осмотра, а также допускают выполнение этого анализа при помощи тест-полосок.

Если цистит возникает часто, последний рецидив был менее 3 недель назад, он диагностирован у беременной или ребенка, а также если человек недавно принимал антибиотики, нам может потребоваться посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

Этот анализ покажет, какие именно бактерии вызвали воспаление на этот раз и какие антибиотики скорее всего будут эффективны.

Этот метод тем не менее не демонстрирует абсолютной точности. Не все бактерии хорошо растут вне организма человека, а чувствительность в пробирке и живом организме может отличаться.

Следует помнить, что посев мочи без общего анализа не имеет смысла. Его нельзя использовать для установления диагноза!

Анализ мочи по Нечипоренко. Он очень любим гинекологами и терапевтами, но… совершенно бесполезен.

Когда-то давно, в середине XX века, этот анализ был придуман для определения вида поражения почек (не мочевого пузыря), чтобы различать пиелонефрит (бактериальное воспаление почек) или гломерулонефрит (другой тип воспаления, вызванный, как правило, аутоиммунными заболеваниями). Суть его заключается в количественном подсчете лейкоцитов и эритроцитов в одном миллилитре мочи (а не в поле зрения, как в общем анализе).

В то время общий анализ мочи был не таким точным, как сейчас, из-за отсутствия мощных микроскопов, и в некоторых случаях (при заболеваниях почек) метод Нечипоренко действительно мог быть полезным.

Современные анализаторы мочи считают количество элементов в микролитре намного чувствительнее, чем анализ по Нечипоренко.

Норма в анализе по Нечипоренко – 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи.

Норма в современном анализаторе – 27,5 лейкоцитов в 1 мкл (в 1 мл в 1000 раз больше – 27 500 лейкоцитов).

Анализ по Нечипоренко

Нормальные показатели

Если вы находитесь в сельской больнице, где нет современных анализаторов, то при диагностике некоторых заболеваний почек можно использовать анализ по Нечипоренко.

При остром цистите смысла в этом анализе не было и нет.

Если в мочевом пузыре есть воспаление, его видно в общем анализе мочи – считать точное количество клеток нет нужды.

А как быть, если в общем анализе мочи показатель находится в рамках нормы, а по Нечипоренко лейкоциты повышены?

Ориентироваться на результат общего анализа мочи и больше никогда не сдавать лишних анализов. Современный общий анализ мочи (даже проведенный при помощи тест-полоски) – более чувствительный метод исследования.

Мазки из уретры и влагалища и общий анализ крови также не нужны для установления диагноза. Но они могут потребоваться вашему врачу, если цистит возникает часто.

А УЗИ почек и дополнительные исследования мочевого пузыря?

Для того чтобы поставить диагноз «острый цистит», как правило, нам не нужны дополнительные исследования. В клинических рекомендациях есть даже указание о том, что их не нужно делать при обычном цистите без риска осложнений.

Но если симптомы нетипичны (слишком слабые или несвойственные циститу), нам может помочь УЗИ. Кроме того, УЗИ и цистоскопию рекомендуется делать женщинам старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, а также подозрением на рак мочевого пузыря или интерстициальный цистит.

При ультразвуковом исследовании можно увидеть воспаление почек (пиелонефрит), застрявшие в мочеточнике или мочевом пузыре камни, опухоль или другие проблемы со здоровьем, способные вызывать похожие на цистит симптомы.

Кроме того, при наличии большого количества крови в моче врачи часто назначают дополнительные исследования.

Если у пациентки кроме симптомов острого цистита есть высокая (более 38 градусов) температура, боли в поясничной области и другие симптомы поражения почек, может потребоваться компьютерная томография.

Если же цистит возникает часто и есть затруднения при мочеиспускании (чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость натужиться при мочеиспускании, трудности с началом мочеиспускания, а также большое количество остаточной мочи), рекомендуется сделать урофлоуметрию – исследование процесса мочеиспускания, когда измеряется скорость потока и появляется возможность выявить нейрогенные нарушения или проблемы с мышцами тазового дна.

Самостоятельная диагностика

Не секрет, что цистит возникает быстро и всегда не вовремя.

Обратиться к врачу часто нет возможности, а принимать антибиотики без посещения специалиста – не лучший выбор.

В таком случае можно попробовать поставить себе диагноз самостоятельно.

Как врач я не приветствую самолечение, но если не можешь победить толпу – возглавь ее. Кроме того, рекомендации Европейского общества урологов последних лет разрешают и даже приветствуют самодиагностику и самостоятельное назначение лечения у пациентов с типичными симптомами (после предварительной консультации с врачом, конечно).

Если у вас уже случался цистит, вы знакомы с его симптомами, а ваш врач объяснил, как справиться с обострением (или может дать вам рекомендации удаленно), разрешается использовать простые способы самостоятельной диагностики.

Прежде всего, это опросники.

Существует специальная шкала симптомов острого цистита (ACSS) – она переведена на русский язык и валидизирована, то есть адаптирована под российского пациента.

Отвечая на вопросы, вы получаете баллы. Если баллов более 6, то вероятность острого цистита очень велика (чувствительность шкалы более 90 %, а специфичность – то есть вероятность верного диагноза – более 86 %).

Использование этого опросника включено в международные и российские рекомендации по лечению цистита. Кроме того, дополнительные вопросы из этого опросника позволяют предположить вероятность развития осложнений цистита.

Тест-полоски для анализа мочи – еще один важный метод самостоятельной диагностики. Они свободно продаются в аптеках и на маркетплейсах, а во многих странах их можно найти даже на полках супермаркета.

Валидизированная русская версия шкалы оценки симптомов острого цистита (АСЅЅ) при первом и очередном/контрольном визите пациента к врачу

Тест-полоску необходимо опустить в баночку с мочой на несколько секунд, а затем промокнуть салфеткой и сравнить цвет полоски с предложенной шкалой.

По изменению цвета можно судить о повышении лейкоцитов, эритроцитов, наличии в моче нитритов и лейкоцитарной эстеразы, уровне рН и многих других показателях.

Тест-полоски разрешены к использованию для диагностики как адекватная замена общего анализа мочи.

Если вы набрали более 6 баллов по шкале опросника, а тест-полоска показывает повышение уровня лейкоцитов, можно почти со 100 % уверенностью говорить о том, что у вас острый цистит.

В таком случае важно как можно скорее обратиться к врачу для назначения грамотного лечения. Чем раньше вы начнете прием правильного антибиотика, тем больше вероятность, что ситуация не повторится.

Если результаты сомнительные, а симптомы все равно есть – тем более важно попасть к врачу. Самолечение и применение антибиотиков в такой ситуации (когда в них, скорее всего, нет необходимости) может навредить, спровоцировать возникновение других заболеваний, а также внести вклад в формирование устойчивости к антибиотикам (из-за чего они могут оказаться неэффективны в будущем).

Глава 6

Цистит после секса

Цистит – болезнь неприятная, а когда обострения возникают после полового акта – это печально вдвойне.

Хорошо, если такие ситуации возникают редко (например, при смене полового партнера) или всего однажды (при начале половой жизни), но у некоторых женщин это случается гораздо чаще.

Такой цистит называют циститом медового месяца – как правило, он возникает из-за недостатка увлажнения и нарушения микрофлоры влагалища.

Это не совсем норма, но если такая ситуация не становится регулярной, то большой проблемы нет – важно лишь своевременно вылечить обострение.

Если же цистит после секса возникает часто или даже после каждого полового акта, это не только неприятно, но и серьезно влияет на эмоциональное состояние женщины и ее отношения с партнером.

Женщины боятся заражения «от партнера», чувствуют себя неполноценными, и на этом фоне возникают боль при половом акте и нарушения оргазма.

Даже в периоды без обострений такая женщина может испытывать тревогу и даже страдать от депрессии из-за ожидания боли и необходимости совершать дополнительные действия, чтобы снизить вероятность нового цистита.

Из-за постоянного воспаления и тревоги:

• снижается уровень возбуждения;

• уменьшается яркость ощущений;

• возникают трудности с достижением оргазма;

• появляется боль во время полового акта.

Все это приводит к тому, что некоторые женщины совсем отказываются от половой жизни.

Если вы узнали в этом описании себя, не стоит отчаиваться!

Важно устранить основные причины, которые портят удовольствие, и наладить профилактику.

Почему после секса возникает цистит

Как мы говорили в самом начале книги, из-за того, что женская уретра расположена близко к влагалищу и анальному отверстию, а также из-за ее строения (она широкая и короткая), бактерии легко попадают из уретры в мочевой пузырь.

Чем ближе к влагалищу расположена уретра, тем больше вероятность возникновения цистита.

Но не все так просто.

Многие женщины понятия не имеют о том, где расположена их уретра и никогда не болеют циститом, несмотря на близость влагалища.

Есть данные о том, что форма малых половых губ имеет даже большее значение в формировании вероятности цистита, чем расположение уретры.

Как правило, анатомия не является главной причиной цистита после секса.

Среди них отмечают:

1. Мужской фактор. Заражение половыми инфекциями, попадание новой микрофлоры и механическая травма слизистой во время полового акта – вот что чаще всего влияет на развитие болезни.

Половые инфекции редко вызывают цистит, но на их фоне цистит возникает чаще.

У мужчины может не быть никаких симптомов. Если у него нет половых инфекций, то он может быть абсолютно здоров. В такой ситуации не нужно его лечить – важно наладить гигиену и устранить факторы риска (об этом чуть позже). В некоторых случаях, когда у мужчины часто случаются эпизоды воспаления головки полового члена и крайней плоти (баланопостит), есть проявления бактериального простатита или он часто меняет половых партнеров, его микрофлора может быть достаточно агрессивной и действительно провоцировать возникновение цистита после секса у предрасположенной к нему женщины.

2. Недостаточное увлажнение. Сухость влагалища из-за недостатка возбуждения, дефицита эстрогенов или сопутствующих заболеваний – одна из главных причин цистита после полового акта. Чем больше сухость, тем сильнее повреждается слизистая уретры и тем больше вероятность неприятных ощущений во время и после секса. Сухость может возникать и у абсолютно здоровой женщины, например, из-за страха повторения цистита или недостаточно продолжительной прелюдии. Кроме того, если половой акт длительный и интенсивный, то естественной смазки может просто не хватить на весь половой акт.

3. Аллергическая реакция на лубриканты и презервативы. Латекс или компоненты смазки могут стать причиной проблем. Такая реакция чаще всего проявляется в виде отека или зуда, а также в виде покраснения кожи и слизистых, которые контактировали с потенциально опасным веществом (аллергический контактный дерматит). В редких случаях реакция может быть бурной (вплоть до анафилактического шока).

Реакция может быть на любой компонент смазки или презерватива, но чаще всего это натуральный латекс и красители. Распространенность аллергии на латекс по некоторым данным достигает 6 % (в США около 16 млн человек имеют такую аллергию). Женщины страдают от нее чаще мужчин.

Такая реакция не всегда врожденная – она может развиваться постепенно, особенно при длительном и частом контакте с изделиями из латекса (резиновые перчатки, мячи, игрушки, медицинские изделия, ну и, конечно, презервативы).

Даже если не случилось аллергии, возможен простой раздражительный дерматит или реакция слизистой влагалища на состав лубриканта.

Часто производители не учитывают рН и осмоляльность лубрикантов. Слишком высокий (более 7) или низкий (менее 4) рН смазки может раздражать кожу и слизистые оболочки. Например, смазки для анального секса, как правило, имеют более высокий рН и не подходят для использования во влагалище, так как будет возникать сухость, жжение, дискомфорт и патологические выделения.

Осмоляльность – показатель, измеряющий концентрацию осмотически активного вещества в растворе. Чем выше показатель, тем сильнее раствор вытягивает воду. Лубриканты с высокой осмоляльностью (более 380 мОсм/кг) могут вызывать сухость. Допустимое ВОЗ значение осмоляльности лубрикантов – не выше 1200 мОсм/кг, но этот показатель часто завышен.

Любая реакция на лубрикант или презерватив может как имитировать симптомы цистита после секса, так и провоцировать настоящее воспаление.

4. Женские болезни. Воспаление влагалища, бактериальный вагиноз, дефицит эстрогенов, длительный прием оральных контрацептивов, беременность и грудное вскармливание – все это увеличивает вероятность возникновения цистита.

Нарушение микрофлоры влагалища и дефицит эстрогенов – важнейшие факторы риска. Как мы уже говорили, состояние мочевого пузыря тоже зависит от уровня эстрогенов, а лактобактерии оказывают защитный эффект и «не пропускают» кишечную палочку.

5. Недостаток гигиены. Один из ведущих факторов риска цистита после секса. Важно, чтобы гигиену соблюдали оба партнера.

Любые современные рекомендации включают указания о пересмотре интимной гигиены при возникновении частых рецидивов цистита после секса.

Соблюдение пяти простейших правил позволяет избежать возникновения цистита более чем в половине случаев (по моим личным наблюдениям).

После полового акта женщине необходимо как можно быстрее подмыться, чтобы уменьшить вероятность попадания бактерий в уретру и мочевой пузырь, а также помочиться с хорошим напором, смывая бактерии со стенок мочевого пузыря и уретры.

Итак, 5 правил гигиены:

• Помыться перед половым актом вместе с партнером.

• Использовать смазку во время секса.

• Помочиться с напором сразу после секса.

• Подмыться в течение 15 минут после полового акта.

• Много пить в дни, когда есть секс.

6. Гигиена секса. Оральный и анальный секс, а также использование общих игрушек повышают вероятность попадания агрессивной микрофлоры кишечника и полости рта во влагалище. Важно соблюдать тщательную гигиену или использовать специальные презервативы для снижения риска.

Если вы практикуете альтернативные виды секса, то важно не допускать попадания бактерий в уретру и влагалище.

Проще всего это сделать, используя презерватив или принимая душ перед каждой сменой вида секса.

Важно помнить, что бактерии могут попадать и через руки (если партнер вводит пальцы сначала в рот или прямую кишку, а затем – во влагалище). Существуют также специальные презервативы, салфетки и даже трусики для орального секса, защищающие как от условно-патогенной микрофлоры, так и от половых инфекций.

Никогда нельзя использовать слюну (ни свою, ни партнера) в качестве смазки – бактерии полости рта агрессивны и часто становятся причиной воспаления во влагалище, а также повышают вероятность цистита.

Можно использовать женский презерватив – это специальная латексная трубка, которая вводится во влагалище и полностью закрывает вход в уретру.

Салфетки для орального секса просто сделать самостоятельно из презерватива:

7. Интенсивность секса. Активный и продолжительный половой акт, большая разница в размерах полового члена и влагалища, а также сильная и мощная эрекция – все это, как ни странно, повышает вероятность возникновения цистита.

8. Недостаток жидкости. Важный фактор риска цистита вообще и после полового акта в том числе. Чем больше воды, тем сильнее напор при мочеиспускании и больше вероятность смыть попавшие в уретру бактерии. Именно поэтому так важно много пить до и после полового акта.

9. Расположение уретры. Оно находится на последнем месте среди факторов риска, так как может иметь значение, но чаще всего не решающее, и при устранении других провоцирующих цистит факторов он исчезает несмотря на расположение уретры.

Важно понимать, что чаще всего работает сочетание факторов. Кому-то достаточно тщательно подмыться до и после полового акта, а кто-то должен соблюдать абсолютно все правила, чтобы цистит не портил ему жизнь.