Оглавление

В книге описаны организационно-методические аспекты работы дежурной хирургической бригады больницы скорой медицинской помощи. Предложены программы действий на основных этапах оказания экстренной хирургической помощи. Материалы книги во многом основаны на результатах ретроспективного контроля качества медицинской помощи в многопрофильной больнице муниципального образования. Имеется раздел посвященный приемам работы в условиях массового поступления раненых.

3-е издание предназначено врачам хирургических специальностей и организаторам здравоохранения.

Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста.

СОКРАЩЕНИЯ

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДТП — дорожно-транспортное происшествие

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИВС — изолятор временного содержания

ЛКК — лечебно-контрольная комиссия

ЛОР — ларингооторинология

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МВД — министерство внутренних дел

ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии

ПХВ — полихлорвинил

ПХО — первичная хирургическая обработка

СМП — скорая медицинская помощь

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УВД — управление внутренних дел

УЗИ — ультразвуковое исследование

ВВЕДЕНИЕ

…стоит кому-нибудь из нас заболеть, как мы мчимся к врачу со всей быстротой, на которую способен наёмный экипаж. Что до меня, то я лично предпочитаю санитарную карету с колокольчиком. В ней как-то спокойнее.

Стивен Ликок «Как стать врачом»

Приступая к написанию этой книги, хочется отметить, что тема, как говориться наболела. Огромный объем медицинской помощи оказывается именно в условиях дежурства и просто удивительно, что этот раздел работы довольно слабо представлен в медицинской литературе, как методической, так и научной. Не претендуя на знание истины в последней инстанции, сделаю попытку изложить и систематизировать свой собственный опыт дежурного хирурга и организатора хирургической помощи. Опыт этот накоплен в самой обычной многопрофильной больнице муниципального образования и возможно, является отражением распространенной ситуации по очень многим лечебным учреждениям России и ближайшего зарубежья, когда такая больница является, де-факто, единственным реально доступным местом, где медицинская помощь будет оказана всем категориям пациентов без различия по возрасту, социальному и финансовому положению, гражданству и т. п. в любое время суток и день недели. Действительно, анализируя объемные показатели работы средней ЦРБ, ЦГБ или больницы скорой медицинской помощи приходишь к выводу, что уровень госпитализации практически не снижается в вечернее время и в выходные дни. Оперативная активность очень высокая. В приемное отделение обращается масса пациентов, которые желают получить медицинскую помощь или действительно нуждаются в получении экстренной или срочной помощи в виде совета, разъяснения. Это как минимум. Обычно же приходится оказывать медицинскую помощь в полном объеме, начиная с рутинного сестринского и врачебного осмотра и заканчивая подчас очень сложными хирургическими вмешательствами.

Нельзя недооценивать организационный и режимно-правовой момент в деятельности дежурного ЛПУ. Информационное взаимодействие с правоохранительными органами, органами гражданской обороны, по предупреждению чрезвычайных ситуаций и т. п. судя по напряженности служебной переписки, кое-кем расценивается, как основной элемент работы. Таким образом, дежурство ЛПУ вообще и хирургическое дежурство в больнице СМП в частности — это особая форма работы лечебного учреждения и его сотрудников, которая заслуживает того, чтобы о ней писать, ее изучать и приноравливать к реалиям современной жизни. Многие и многие медицинские работники признают, что дежурства сформировали их стиль жизни, и они были бы не против того, чтобы эта тема была бы приподнята на страницах медицинской литературы.

ДЕЖУРСТВО. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

Хирурги еле-еле спасли мою молодую жизнь,

за что я им глубоко благодарен.

И. Ильф, Е. Петров

«Золотой теленок»

Дежурство в лечебном учреждении — способ организации оказания медицинской помощи, как правило, ургентной.

Дежурство в лечебном учреждении — это метод организации оказания медицинской помощи за пределами основного рабочего времени.

Дежурство в лечебном учреждении — это особый комплекс организационных мероприятий направленный на обеспечение граждан медицинской помощью, как правило, неотложной, за пределами основного рабочего времени. Целью организации дежурств является: достижение готовности персонала и средств обеспечения (медицинская техника, инфраструктура, коечный фонд, расходные материалы, медикаменты) к оказанию экстренной (срочной, плановой) консультативной медицинской помощи, консервативному лечению и операциям, в том числе в условиях массового поступления больных и раненых, с высоким уровнем информационно-правового взаимодействия с органами правопорядка, власти и т. п. (17, 32)

Общая концепция заключается в том, что качество медицинской помощи во время несения дежурства не должно снижаться в сравнении с основным рабочим временем. Этого требует общественное мнение и элементарная человеческая справедливость. Воистину, на современном этапе развития медицинской практики нельзя допустить снижения качества оказания медицинской помощи на том основании, что болезнь начала себя активно проявлять в тот момент, когда лечебное учреждение находится в состоянии дежурства. (26, 29) В теории высокого качества оказания медицинской помощи во время дежурства можно достичь двумя путями. 1. Всеми доступными средствами снизить нагрузку на ЛПУ во время дежурства, переместив всю лечебно-диагностическую деятельность на основное рабочее время: т.е. повышать раннюю выявляемость заболеваний, проводя эффективную диспансеризацию, наращивая плановую работу и. т. п.. 2 — привести возможности дежурного ЛПУ к реальным потребностям обслуживаемого контингента граждан в медицинской помощи: иными словами кадровое обеспечение, материальная база, управление ЛПУ оказывающего помощь в условиях дежурства должны быть максимально приближены к его возможностям в основное рабочее время. Динамика современной жизни указывает на то, что грань между работой по оказанию медицинской помощи в основное время и по дежурству стирается: все большие объемы «плановой» работы перекладываются на дежурные бригады, а дежурные хирурги в разгар экстренной операции уступают место у операционного стола своим коллегам, которые пришли утром на работу. Видимо в этом направлении и будет развиваться организация работы медицинских учреждений. За счет перераспределения бОльших объемов плановой и срочной помощи на «дежурное» время, возможности ЛПУ для работы в «плановом» и «дежурном» режиме уравняются. И в конечном итоге речь пойдет лишь о смене стереотипов у организаторов здравоохранения и медицинских плановиков-финансистов, которым придется пересмотреть нормативы нагрузки на персонал и принять на работу большее количество сотрудников. Не возьмусь предсказать, когда это произойдет в России, но, наверное, скоро т.к. весь цивилизованный мир идет по этому пути. (13)

К сожалению, не взирая на такие радужные перспективы, пока дежурные бригады хирургов, анестезиологов, лаборантов, медицинских сестер и прочих медицинских работников комплектуются исходя из предположения о том, что работы на дежурстве существенно меньше, чем в основное рабочее время. И поскольку это на самом деле далеко не так, вопросы комплектования дежурных бригад медицинских работников приобретают исключительное по своей важности значение.

КОМПЛЕКТОВАНИЕ ДЕЖУРНОЙ БРИГАДЫ ХИРУРГОВ

Время от времени толпа раздавалась

и пропускала громыхавшие по булыжнику

экипажи хирургов, служивших в клинике.

Артур Конан Дойль

«Его первая операция»

Дежурная бригада должна в идеале обеспечить уровень качества оказания медицинской помощи неотличимый от того, который больница в целом, может предоставить при работе в «плановом» режиме. Отсюда ясно, насколько высокие требования предъявляются к профессиональным и личностным качествам дежурных врачей и средних медицинских работников. В течение 16 часов в будние дни и 24 часов в выходные дни дежурные сотрудники несут всю полноту ответственности за все, что происходит в больнице, принимают и реализуют все лечебно-тактические решения, оформляют необходимую документацию, организуют и контролируют деятельность всех служб больницы. Если речь идет о дежурных хирургах, то весьма вероятен вариант с всенощным бдением в операционной.

Хирургические бригады должны комплектоваться исходя из принципов профессиональной пригодности по основной специальности, универсальности подготовки (владение навыками УЗИ, эндоскопических методов исследования, знание основ стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и детской хирургии…), психологической устойчивости и совместимости, служебной субординации, физической выносливости.

Не во всех больницах дежурят врачи — диагносты (УЗИ, эндоскописты, рентгенологи, функциональные диагносты) и поэтому весьма полезно, если в качестве дежурных хирургов выступают сотрудники, имеющие первичную подготовку по хирургии, но постоянно работающие на парахирургических должностях. При необходимости возможности такой хирургической бригады существенно расширяются. И, тем не менее, в бригаде должно быть, как минимум два хирурга способных самостоятельно выполнять основные полостные хирургические вмешательства в пределах требований 1 квалификационной категории по хирургии. Один из этих хирургов должен быть ответственным.

Совершенно особые требования предъявляются к ответственному дежурному хирургу. Им должен быть высокоопытный хирург-универсал, обладающий организаторскими способностями, знающий нормативную базу и варианты ее практического применения. Весьма полезно, чтобы личностные качества ответственного хирурга позволяли ему отдавать распоряжения и контролировать их выполнение, четко распределять обязанности между членами дежурной хирургической бригады, не впадать в панику при усложнении оперативной обстановки на дежурстве и при необходимости четко следовать должностной инструкции, не взирая на соблазн отступить от нее. Кроме того, ответственный дежурный хирург должен быть жестким формалистом в части контроля за оформлением медицинской документации — он должен предвидеть, как могут быть интерпретированы записи (или их отсутствие) в медицинских документах попади они на какую-либо проверку. В то же время ответственный хирург должен пользоваться доверием и авторитетом у руководства и подчиненных, должен уметь профилактировать и гасить конфликтные ситуации с больными, их родственниками и между сотрудниками. Пожалуй, ответственный хирург должен также не понаслышке знать особенности той больницы, где ему придется дежурить. И это только основные требования, предъявляемые к ответственному дежурному хирургу. Реалии же современного здравоохранения РФ таковы, что когда врачи-хирурги в своем профессиональном развитии приобретают вышеперечисленные качества, многие из них уже или не хотят или не могут дежурить. Стало быть, для того, чтобы организовать дежурства по хирургии, медицинским администраторам нужно, с одной стороны усиленно готовить хирургов к способности нести дежурство, предъявляя к этой группе сотрудников повышенные требования, а с другой стороны всячески поощрять само стремление врачей-хирургов участвовать в дежурствах. Здесь, конечно, большое значение приобретает возрастной фактор.

Нужно также четко понимать, что обеспечить полноценное комплектование хирургических бригад штатными сотрудниками больницы, скорее всего не удастся. Самое большее, на что может рассчитывать организатор хирургической службы — это комплектование бригады штатными сотрудниками наполовину. Остальные члены хирургических бригад заведомо будут либо внешними совместителями, либо учащимися (интерны, клинические ординаторы, аспиранты). Здесь довольно остро встанут вопросы качественного выполнения служебных обязанностей внешними совместителями и обеспечения адекватного ретроспективного контроля их деятельности, т.к. внешние совместители менее доступны административному воздействию, в сравнении со штатными сотрудниками.

Итак, резюмируя раздел, посвященный комплектованию дежурных хирургических бригад, необходимо отметить, что задачи стоящие перед дежурной бригадой хирургов исключительно сложны, объемны и ответственны, а численный норматив весьма ограничен. Следовательно, бригада должна состоять из очень работоспособных, компетентных, дисциплинированных, толерантных сотрудников.

К счастью, чаще всего бригады комплектуются при непосредственном участии ответственного хирурга, который отвечает за работу своих подчиненных, являются довольно стабильными с точки зрения психологической совместимости коллективами. Поэтому волюнтаристически «перетасовывать» состав бригад исходя исключительно из административных соображений довольно опасно.

РАБОТА В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Коридор выходил в приемный зал, вдоль которого

на скамьях сидели бедно одетые люди.

Артур Конан Дойль

«Его первая операция»

Успешная работа в приемном отделении хирургического стационара на дежурстве подразумевает соблюдение нескольких важных правил: (25)

— нельзя долго тянуть