Оглавление

ГЛАВА I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ

§1. Общетеоретические основы психической патологии: этиология, патогенез

В данном параграфе представлено изложение общетеоретических основ психиатрии, фокусируясь на сложном переплетении причин (этиологии) и механизмов развития (патогенеза) психических расстройств. В отличие от многих соматических заболеваний, где возможно выявление единственного патогенного агента, в психиатрии преобладает мультифакториальная модель, рассматривающая болезнь как результат динамического взаимодействия генетической предрасположенности, биологических нарушений, психологических особенностей личности и социально-средовых воздействий. Понимание этих принципов формирует фундамент клинического мышления, позволяя врачу выстраивать обоснованную диагностическую гипотезу, планировать комплексную, патогенетически ориентированную терапию и давать дифференцированный прогноз для каждого конкретного пациента.

Ключевые определения

— Этиология — раздел медицины, изучающий причины и условия возникновения заболеваний. В психиатрии под этиологией понимают совокупность факторов, которые, взаимодействуя друг с другом, приводят к срыву психической адаптации и развитию конкретного патологического состояния.

— Патогенез — раздел патологии, описывающий механизмы возникновения, развития, течения и исхода заболевания. Патогенез психических расстройств охватывает последовательность патологических изменений на уровне нейрональных сетей, нейротрансмиттерных систем, мозговых структур и высшей психической деятельности.

— Диатез (предрасположенность) — врожденная или приобретенная биологическая и/или психологическая уязвимость организма, определяющая его повышенную чувствительность к определенным патогенным воздействиям. Диатез создает почву для развития болезни, но не является ее фатальной причиной.

— Стресс-фактор (триггер) — внешнее или внутреннее воздействие (психотравма, инфекция, интоксикация, гормональная перестройка), которое, наслаиваясь на имеющийся диатез, провоцирует манифестацию или обострение заболевания.

— Нозологическая единица — определенная болезнь, выделяемая на основе характерной клинической картины, единства этиологии и патогенеза, специфического течения и исхода. Пример: шизофрения, биполярное аффективное расстройство, болезнь Альцгеймера.

— Синдром — устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих текущее состояние больного. Синдромальный диагноз часто имеет большее значение для выбора тактики неотложной терапии, чем нозологический.

— Продуктивная симптоматика (плюс-симптом) — новые, патологические феномены, «нарастающие» на здоровую психическую деятельность (бред, галлюцинации, навязчивости, маниакальный аффект). Отражает активность болезненного процесса.

— Негативная симптоматика (минус-симптом, дефект) — выпадение, ослабление или исчезновение нормальных психических функций (апатия, абулия, алогия, эмоциональное уплощение, снижение когнитивных способностей). Отражает глубину и необратимость патологических изменений.

Современная психиатрия отошла от поиска единой причины психических расстройств, признав плюралистическую, или мультифакторную, модель их происхождения. Сложность объекта изучения — человеческой психики — диктует необходимость учитывать одновременное воздействие множества факторов, находящихся в иерархических и динамических взаимоотношениях. Для целей клинического анализа и формирования терапевтической стратегии принято условно разделять все причинные влияния на несколько категорий.

Иерархия этиологических факторов

— Основной причинный (этиологический) фактор. Это воздействие, которое определяет основную сущность заболевания, его нозологическую принадлежность. Его наличие необходимо и достаточно для развития болезни, а его устранение ведет к выздоровлению. В классической психиатрии такими факторами являются, например, бледная трепонема при прогрессивном параличе или дефицит витамина B1 при синдроме Корсакова. Однако для большинства эндогенных заболеваний (шизофрения, биполярное расстройство) основной причинный фактор либо не установлен, либо представляет собой сложную комбинацию генетических аномалий.

— Патогенетический (следовой) фактор. Это сформировавшееся в результате действия основного причинного фактора стойкое нарушение функции организма, которое в дальнейшем определяет течение болезни, даже если этиологический агент уже не действует. Например, структурное повреждение гиппокампа и медиальных отделов височных долей после черепно-мозговой травмы может стать патогенетической основой для развития посттравматической эпилепсии или органического расстройства личности.

— Предрасполагающие факторы (диатез). Создают благоприятную почву для развития болезни, снижая порог устойчивости к патогенным воздействиям. К ним относятся:

— Генетическая предрасположенность: наличие в геноме определенных аллелей, повышающих риск заболевания.

— Перинатальная патология: гипоксия, инфекции, родовые травмы, влияющие на последующее развитие ЦНС.

— Преморбидные особенности личности: шизоидные, истероидные, ананкастные черты, которые при срыве компенсации могут трансформироваться в соответствующую психопатологию.

— Ранний психогенный травматический опыт, формирующий базовую небезопасность и дезадаптивные копинг-стратегии.

— Провоцирующие (триггерные) факторы. Являются «последней каплей», запускающей манифестацию заболевания у предрасположенного индивида. Их сила и значимость могут варьироваться: от массивной острой психотравмы (смерть близкого, катастрофа) до хронического стресса (семейный конфликт, профессиональное выгорание) или соматического заболевания (грипп, операция). Важно, что после дебюта болезни триггерный фактор часто утрачивает свою ведущую роль.

— Поддерживающие (персистирующие) факторы. Способствуют хронификации заболевания, препятствуют наступлению ремиссии. Это могут быть:

— Внутренние факторы: сформировавшийся личностный дефект, когнитивный дефицит.

— Внешние факторы: дисфункциональная семейная система («высокая экспрессивность эмоций»), социальная стигматизация, отсутствие поддержки, неадекватное лечение.

Биологические основы психической патологии

Биологическое направление в психиатрии изучает структурные изменения психических расстройств на уровнях генома, нейротрансмиттерных систем, клеточного метаболизма и макроструктуры мозга.

1. Генетика психических расстройств

Роль наследственности является одной из наиболее доказанных в этиологии эндогенных психозов и некоторых форм интеллектуальной недостаточности. Основными методами ее изучения служат:

— Генеалогический метод. Анализ родословных пробандов (лиц, с которых начинается исследование) показывает значительное накопление случаев сходной патологии среди их родственников по сравнению с общей популяцией. Риск заболевания коррелирует со степенью родства: для шизофрении он составляет около 1% в общей популяции, 14% у родителей пробанда и 40—50% у его монозиготного близнеца. Генеалогический метод позволяет выявить тип наследования (аутосомно-доминантный, рецессивный, полигенный) и феномен антиципации (усиление тяжести и более ранний дебют болезни в последующих поколениях), характерный для заболеваний, вызванных экспансией тринуклеотидных повторов (хорея Гентингтона, синдром ломкой X-хромосомы).

— Близнецовый метод. Сравнение конкордантности (процент совпадения) по определенному заболеванию у монозиготных (МЗ) и дизиготных (ДЗ) близнецов позволяет количественно оценить вклад наследственности. Поскольку МЗ близнецы имеют идентичный генотип, а ДЗ — в среднем 50% общих генов, значительное превышение конкордантности у МЗ пар свидетельствует о мощном генетическом компоненте. Для шизофрении конкордантность МЗ близнецов достигает 44—60%, а ДЗ — 10—17%; для биполярного аффективного расстройства — 60—80% и 15—20% соответственно.

— Метод приемных детей. Исследование детей, больных шизофренией, которые были рано усыновлены, показало, что риск заболевания у них выше, если их биологические родители страдали шизофренией, даже если они воспитывались в здоровой приемной семье. Этот метод позволяет максимально четко разделить влияние генетической предрасположенности и семейной среды.

Современные молекулярно-генетические исследования (GWAS — полногеномный поиск ассоциаций) выявили, что большинство психических расстройств являются полигенными. Риск заболевания определяется совокупным эффектом сотен или тысяч распространенных генетических вариантов (однонуклеотидных полиморфизмов — SNP), каждый из которых вносит очень малый индивидуальный вклад. Также признается роль редких вариаций числа копий генов (CNV) — микроделеций и микродупликаций, которые могут существенно повышать риск развития расстройств аутистического спектра, шизофрении и умственной отсталости.

Важнейший вывод клинической генетики: по наследству передается не фатальная предопределенность заболеть, а полигенная предрасположенность (диатез), которая может так и не реализоваться при благоприятных условиях или, напротив, реализоваться под воздействием средовых триггеров.

2. Нейрохимические и нейрометаболические гипотезы

Развитие психофармакологии предоставило косвенные, но крайне убедительные доказательства участия нарушений нейротрансмиттерных систем в патогенезе психических расстройств. Гипотезы, основанные на механизмах действия психотропных средств, постоянно уточняются и усложняются.

— Дофаминовая гипотеза. Является краеугольным камнем в понимании патофизиологии психозов. Изначально она постулировала гиперфункцию дофаминергической передачи в мезолимбическом пути как основу позитивной симптоматики шизофрении (бред, галлюцинации, возбуждение).

Это подтверждается способностью психостимуляторов (амфетамин), усиливающих дофаминовую передачу, индуцировать психотические состояния, и высокой эффективностью антипсихотиков — антагонистов D2-дофаминовых рецепторов. Однако негативные и когнитивные симптомы шизофрении связывают с гипофункцией дофамина в мезокортикальном пути, проецирующемся в префронтальную кору. Современная версия гипотезы рассматривает дисбаланс между этими системами. Роль дофамина также значима в системе вознаграждения, что объясняет его участия в патогенезе аддикций.

— Серотониновая (5-HT) гипотеза. Серотонинергическая система вовлечена в регуляцию широкого спектра функций: настроения, тревоги, аппетита, сна, агрессии, импульсивности.

— Депрессия: классическая гипотеза предполагает дефицит серотонина в синапсах. Эффективность СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) служит ее основным подтверждением. Однако современные данные указывают на сложные изменения, включающие десенситизацию и down-регуляцию постсинаптических серотониновых рецепторов, а также взаимодействие с другими системами.

— Тревожные расстройства: связывают с дисфункцией 5-HT1A и других подтипов серотониновых рецепторов.

— Шизофрения: «серотониновая гипотеза» возникла после открытия психотомиметического действия ЛСД, который является агонистом 5-HT2A рецепторов. Предполагается, что гиперактивность 5-HT2A рецепторов может вносить вклад в продуктивную симптоматику, а блокада этих рецепторов некоторыми атипичными антипсихотиками (клозапин, рисперидон) объясняет их эффективность, в том числе и в отношении негативных симптомов.

— Норадренергическая гипотеза. Норадреналин, продуцируемый в голубом пятне, играет ключевую роль в модуляции внимания, бодрствования, стресс-реакции и системы вознаграждения.

— Депрессия: предполагается снижение норадренергической активности, что подтверждается эффективностью СИОЗН (ингибиторов обратного захвата норадреналина) и некоторых трициклических антидепрессантов.

— Тревожные расстройства (особенно ПТСР и паническое расстройство): связывают с гиперфункцией норадренергической системы, что приводит к гипервозбуждению, повышенной бдительности и вегетативной лабильности.

— Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ): одним из ключевых звеньев патогенеза считается дефицит норадреналина и дофамина в префронтальной коре, нарушающий функции исполнительного контроля.

— Глутаматергическая гипотеза. Глутамат — основной возбуждающий нейромедиатор ЦНС. В последние два десятилетия его роль в патогенезе психических расстройств признана фундаментальной.

— Шизофрения: «глутаматергическая гипотеза» фокусируется на гипофункции NMDA-рецепторов. Антагонисты этих рецепторов (фенциклидин, кетамин) у здоровых лиц воспроизводят не только позитивные, но и негативные, и когнитивные симптомы шизофрении. Считается, что дисфункция NMDA-рецепторов на ГАМК-ергических интернейронах приводит к вторичной дисрегуляции дофаминовой системы.

— Депрессия: кетамин, являющийся неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, демонстрирует быстрый и мощный антидепрессивный эффект, что указывает на участие глутаматергической системы и синаптической пластичности (процессы нейрогенеза, формирования дендритных шипиков) в патофизиологии депрессии.

— Нейродегенеративные заболевания: эксайтотоксичность, вызванная избыточной активацией глутаматных рецепторов, является одним из ключевых механизмов повреждения нейронов при болезни Альцгеймера, хорее Гентингтона и БАС.

— ГАМК-ергическая гипотеза. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) — главный тормозной медиатор мозга.

— Тревожные расстройства: снижение тормозной ГАМК-ергической передачи связывают с генерализованной тревогой и паникой. Бензодиазепины, усиливающие действие ГАМК на ГАМК-A-рецепторы, обладают выраженным анксиолитическим и седативным эффектом.

— Депрессия: обнаружено снижение уровня ГАМК в коре и спинномозговой жидкости у пациентов с большим депрессивным эпизодом.

— Шизофрения: предполагается дефицит ГАМК-ергических интернейронов, особенно содержащих парвальбумин, в префронтальной коре и гиппокампе, что ведет к нарушению синхронизации нейрональных сетей и когнитивному дефициту.

3. Нейроэндокринные и нейроиммунные механизмы

Связь между психикой и соматикой наиболее очевидна в работе эндокринной и иммунной систем.

— Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось (ГГА-ось). Является центральным звеном стресс-реакции. При хроническом стрессе и при эндогенной депрессии наблюдается ее гиперактивация: повышен уровень кортизола в крови, нарушается механизм отрицательной обратной связи. Дексаметазоновый тест используется в диагностике: у здоровых лиц прием дексаметазона подавляет секрецию кортизола, а при меланхолической депрессии это подавление отсутствует («положительный тест»). Длительная гиперкортизолемия оказывает нейротоксическое действие, способствуя атрофии гиппокампа и усугубляя когнитивные нарушения.

— Иммунная система. Цитокины, молекулы иммунной системы, способны проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на нейротрансмиссию, нейропластичность и поведение. Понятие воспалительной (цитокиновой) гипотезы депрессии приобретает все большую популярность. Согласно ей, провоспалительные цитокины (IL-6, TNF-α, IL-1β) могут индуцировать «симптомы болезни» (агедонию, анорексию, утомляемость, когнитивный спад), которые совпадают с ядерными симптомами депрессии. При шизофрении также обнаружены признаки системного воспаления, наличие антинейрональных антител и изменения в системе HLA, что указывает на аутоиммунный компонент в подгруппе пациентов.

4. Структурные и функциональные изменения мозга

Достижения нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭТ, фМРТ) позволили перейти от умозрительных построений к документации материального субстрата психических болезней.

— Шизофрения. Мета-анализы данных МРТ выявляют у больных в среднем увеличение боковых желудочков, уменьшение общего объема мозга, истончение серого вещества, особенно в префронтальной, височной и поясной коре. Эти изменения коррелируют с выраженностью негативных и когнитивных симптомов. Функциональная нейровизуализация показывает гипофронтальность — снижение метаболической активности префронтальной коры при выполнении когнитивных задач.

— Аффективные расстройства. При рекуррентной депрессии описаны уменьшение объемов гиппокампа и префронтальной коры, вероятно, связанное с нейротоксическим действием кортизола и снижением нейрогенеза. При биполярном расстройстве могут наблюдаться изменения в миндалине и вентральных отделах префронтальной коры, связанных с регуляцией эмоций.

— Нейродегенеративные заболевания. При болезни Альцгеймера МРТ выявляет прогрессирующую атрофию медиальных отделов височных долей (гиппокамп), а затем и коры больших полушарий. ПЭТ с амилоидным и тау-трассером позволяет визуализировать отложение патологических белков (амилоидные бляшки, нейрофибриллярные клубки) in vivo.

Психологические и психосоциальные концепции

Биологические модели не отменяют, а дополняются психологическими, которые объясняют содержание переживаний пациента и роль средовых влияний.

1. Психодинамический подход (З. Фрейд, А. Фрейд, К. Г. Юнг, А. Адлер)

Ключевые положения:

— Бессознательное: большая часть психической жизни протекает вне сознания, но определяет поведение, мысли и чувства.

— Психологический конфликт: психические расстройства возникают из-за неразрешенных, вытесненных в бессознательное конфликтов между инстанциями личности (Ид — бессознательные влечения, Эго — принцип реальности, Супер-Эго — морально-этические нормы).

— Психосексуальное развитие: фиксация на определенной стадии развития (оральной, анальной, фаллической) предопределяет формирование специфических черт характера и типов невротических конфликтов.

— Защитные механизмы Эго. Это бессознательные психологические стратегии, используемые Эго для снижения тревоги и разрешения внутреннего конфликта. Их классификация и иерархия (от примитивных к зрелым) имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

— Примитивные защиты: отрицание, проективная идентификация, расщепление (характерны для психотических и пограничных расстройств личности).

— Невротические защиты: вытеснение, регрессия, интеллектуализация, реактивное образование (характерны для неврозов).

— Зрелые защиты: сублимация, юмор, альтруизм, подавление (свидетельствуют о высоком уровне адаптации).

2. Когнитивно-поведенческий подход (А. Бек, А. Эллис)

Данное направление фокусируется на сознательных, доступных наблюдению процессах.

— Дисфункциональные убеждения и когнитивные схемы. В основе расстройств лежат устойчивые, иррациональные убеждения о себе, мире и будущем, сформированные в прошлом опыте. Например, при депрессии — «Я неудачник», «Мир враждебен», «Будущее безнадежно». При тревожных расстройствах — катастрофизация, сверхгенерализация.

— Автоматические мысли. Это быстротечные, непроизвольные негативные мысли, возникающие в ответ на ситуацию и запускающие болезненные эмоции. Они являются производными от глубинных дисфункциональных схем.

— Поведенческий компонент. Избегающее поведение при тревоге, снижение активности при депрессии закрепляют и усугубляют проблему, создавая порочный круг.

3. Теория привязанности (Дж. Боулби)

Качество ранней привязанности к фигуре матери/опекуна формирует внутреннюю рабочую модель человека, которая определяет его ожидания от отношений с другими людьми на протяжении всей жизни.

— Надежная привязанность: формирует базовое доверие к миру, способность к близости и саморегуляции.

— Ненадежная привязанность (тревожно-амбивалентная, тревожно-избегающая, дезорганизованная) является фактором риска для развития тревожных, депрессивных расстройств и расстройств личности.

4. Системный и социокультуральный подход

Психическое расстройство рассматривается не только как индивидуальная патология, но и как феномен, встроенный в более широкие системы — семью, общество, культуру.

— Семейные системы. Дисфункциональные паттерны общения (двойные послания, высокая экспрессивность эмоций) могут выступать мощным поддерживающим фактором при шизофрении.

— Социальные факторы. Бедность, безработица, низкий уровень образования, социальная изоляция (феномен «социального дрейфа») являются мощными факторами риска и хронификации психических расстройств.

— Культуральный контекст. Культура влияет на то, как переживаются и выражаются симптомы (культуральные синдромы), на отношение к болезни и на готовность обращаться за помощью.

4. Интегративная модель: диатез-стресс и биопсихосоциальный подход

Наиболее адекватной и общепринятой в современной науке является био-психо-социальная модель (Дж. Энгель), которая является развитием диатез-стрессовой модели.

Схематично ее можно представить так:

— Биологический уровень (Диатез):

— Генетическая предрасположенность.

— Перинатальные вредности.

— Особенности нейротрансмиттерных систем.

— Индивидуальный предел адаптационных возможностей ЦНС.

— Психологический уровень (Диатез):

— Преморбидные черты личности.

— Сформированные копинг-стратегии.

— Внутренняя рабочая модель привязанности.

— Уровень развития защитных механизмов.

— Социальный уровень (Стресс):

— Культуральные и социально-экономические условия.

— Семейная система и качество отношений.

— Наличие/отсутствие социальной поддержки.

— Острые и хронические стрессоры.

Заболевание возникает в точке пересечения всех трех уровней. Например, у лица с генетической предрасположенностью к шизофрении (био), шизоидными чертами характера (психо), переживающего острый конфликт в семье (социо), риск манифестации болезни крайне высок. Эта модель диктует необходимость комплексного, мультидисциплинарного подхода к лечению, включающего фармакотерапию (воздействие на биологический компонент), психотерапию (работа с психологическим компонентом) и социальную реабилитацию (коррекция социального компонента).

КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ: ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Продуктивная и негативная симптоматика: клиническое значение

Разделение симптомов на продуктивные и негативные, предложенное Дж. Х. Джексоном, является одним из основополагающих в психиатрии.

— Продуктивная симптоматика — это «психоз в собственном смысле слова», новообразование, результат деятельности поврежденного, но все еще живого мозга. Она обратима, хорошо поддается терапии психотропными средствами. Ее наличие указывает на активность болезненного процесса.

— Негативная симптоматика — это «тень, отбрасываемая выпавшей функцией», дефект. Она отличается высокой устойчивостью к терапии и определяет долгосрочный прогноз и уровень социальной дезадаптации пациента. При шизофрении именно негативная симптоматика (апатия, абулия, алогия) является мишенью для длительной реабилитационной работы.

Понятие психотического и невротического уровней расстройств

Это важное для диагностики и определения тактики ведения пациента разграничение.

— Психотический уровень (психоз) характеризуется:

— Грубым искажением восприятия реальности (бред).

— Нарушением чувства внутреннего «Я» (деперсонализация) и принадлежности психических актов (психические автоматизмы).

— Наличием галлюцинаций.

— Глубоким помрачением сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние).

— Кататоническими расстройствами.

— Отсутствием критики (анозогнозией) к болезненным переживаниям.

— Грубой дезорганизацией поведения, делающей пациента опасным для себя и/или окружающих.

— Невротический уровень (невроз и неврозоподобные состояния) характеризуется:

— Критическим отношением пациента к своему состоянию (пониманием того, что он болен).

— Сохранностью формальных функций «Я» (нет бреда, галлюцинаций, помрачения сознания).

— Преобладанием эмоциональных и соматоформных расстройств (тревога, страх, депрессия, навязчивости, конверсионные симптомы).

— Симптоматика, как правило, связана с актуальными психологическими конфликтами.

— Поведение, несмотря на страдание, остается в рамках социальных норм.

Синдромальный подход и его диагностическая ценность

Синдром — это комплекс симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих текущее состояние больного. Синдромальный диагноз часто более важен для выбора неотложной терапии, чем нозологический.

Примеры основных психопатологических синдромов:

— Астенический синдром: «спутник» всех болезней. Сочетание раздражительной слабости, повышенной утомляемости, лабильности эмоций, вегетативных нарушений.

— Аффективные синдромы: депрессивный (снижение настроения, идеаторная и моторная заторможенность, ангедония) и маниакальный (повышенное настроение, ускорение мышления и речи, двигательное возбуждение).

— Невротические синдромы: обсессивно-фобический (навязчивости), ипохондрический, истерический (конверсионные и диссоциативные расстройства).

— Бредовые синдромы: паранойяльный (систематизированный интерпретативный бред), параноидный (бред + галлюцинации + аффективные нарушения), парафренный (фантастический бред + психические автоматизмы + грубые нарушения ассоциативного процесса).

— Синдромы помрачения сознания: делирий (галлюцинаторное помрачение с образным бредом и двигательным возбуждением), аменция (растерянность, инкогеренция, хаотическое возбуждение), сумеречное расстройство (острое начало и окончание, последующая амнезия, часто с агрессивными действиями).

— Психоорганический синдром: триада Вальтер-Бюэля: ослабление памяти, снижение интеллекта, недержание аффектов. Является основным синдромом при деменциях.

Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиологический метод позволяет оценить распространенность заболеваний, выявить факторы риска и планировать организацию психиатрической помощи.

— Заболеваемость (Incidence): число новых случаев заболевания, зарегистрированных за определенный период (обычно год) в расчете на 1000 или 100 000 населения.

— Распространенность (Prevalence): общее число всех случаев заболевания, существующих в популяции на определенный момент времени (точечная распространенность) или за определенный период (периодическая распространенность).

Данные эпидемиологии показывают, что психические расстройства являются широко распространенными. По данным ВОЗ, от того или иного психического расстройства в течение жизни страдает каждый четвертый человек. Наиболее распространены тревожные и депрессивные расстройства. Распространенность тяжелых психозов (шизофрения, БАР) более стабильна и составляет в разных культурах около 1,5—3,5%. Вариабельность показателей по непсихотическим расстройствам значительно выше, что связано с различиями в диагностических подходах, уровне стигмы и доступности помощи.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

— Дайте развернутое определение и приведите по два примера для понятий «основной причинный фактор», «патогенетический фактор», «предрасполагающий фактор» и «провоцирующий фактор».

— Опишите суть близнецового метода и проанализируйте, о чем свидетельствует конкордантность по шизофрении у монозиготных близнецов в 45% и у дизиготных — в 15%.

— Сравните классическую дофаминовую гипотезу шизофрении и ее современную, усложненную версию. В чем заключаются ключевые различия?

— Перечислите не менее семи механизмов психологической защиты, распределив их от наиболее примитивных к наиболее зрелым. Для каждого приведите краткую характеристику.

— В чем заключается принципиальное различие между продуктивной и негативной симптоматикой с точки зрения их прогноза и терапевтической тактики?

— Назовите не менее пяти критериев, позволяющих отнести состояние пациента к психотическому уровню расстройств.

— Что такое «положительный дексаметазоновый тест» и при каком расстройстве он наиболее информативен?

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ

— Проанализируйте современные данные GWAS-исследований по шизофрении. Какие гены и биологические пути оказываются вовлеченными в патогенез, и как эти знания меняют подход к пониманию ее этиологии?

— Сравните вклад генетических факторов в развитие шизофрении, биполярного аффективного расстройства и расстройств аутистического спектра. Объясните, почему, несмотря на высокую наследуемость, конкордантность у монозиготных близнецов никогда не достигает 100%.

— Критически оцените «воспалительную гипотезу депрессии». Какие аргументы «за» и «против» существуют? Как эти знания могут быть использованы для разработки новых методов терапии?

— Обсудите этические и практические аспекты использования предиктивной (предсказательной) генетики в психиатрии. Каковы потенциальные риски и преимущества для пациента, узнавшего о своем высоком генетическом риске развития психического расстройства?

— Сравните объяснительные модели панического расстройства с позиций психодинамического, когнитивно-поведенческого и биологического подходов. Как интеграция этих моделей может повысить эффективность лечения?

§2. Организационные основы оказания психиатрической помощи

Современная система психиатрической помощи представляет собой комплексную структуру, интегрирующую стационарные и внебольничные службы. Ее эффективность обеспечивается сочетанием профилактических мероприятий и реабилитационных программ, направленных на полноценное восстановление пациентов с психическими расстройствами. Понимание организационных принципов необходимо не только для непосредственного оказания помощи, но и для планирования ресурсов, оценки эффективности работы служб и защиты прав пациентов. Большое внимание уделяется модификации организационных моделей — от системы, ориентированной на крупные стационары, к современной системе, основанной на принципах внебольничной помощи и социальной интеграции.

Ключевые определения

— Психоневрологический диспансер (ПНД) — основное учреждение в системе психиатрической помощи России, осуществляющее динамическое наблюдение, лечение, реабилитацию и профилактику психических расстройств в рамках определенной территории.

— Диспансерное наблюдение — форма оказания психиатрической помощи, предусматривающая регулярные осмотры пациента врачом-психиатром без его согласия (но с возможностью обжалования) при наличии хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

— Консультативно-лечебная помощь — добровольная форма амбулаторной психиатрической помощи, оказываемая по инициативе пациента или его законного представителя.

— Лечебно-производственные (трудовые) мастерские — структурные подразделения ПНД и психиатрических стационаров, использующие трудовую деятельность в качестве лечебного и реабилитационного фактора.

— Недобровольная госпитализация — помещение лица в психиатрический стационар без его согласия на основании прямых показаний, определенных законом (опасность для себя или окружающих, беспомощность, существенный вред здоровью вследствие ухудшения состояния).

— Биоэтика — междисциплинарная область знаний, исследующая моральные, этические и правовые проблемы, возникающие в связи с прогрессом биомедицинской науки и практикой здравоохранения.

Эволюция организационных моделей психиатрической помощи

Исторически система помощи лицам с психическими расстройствами прошла сложный путь от изоляции и содержания в приютах до создания комплексных систем лечения и реабилитации. В России становление современной системы связано с постановлением 1923 года, которым впервые в мировой практике были учреждены психоневрологические диспансеры (ПНД). Это положило начало развитию территориального принципа оказания внебольничной психиатрической помощи, который позднее был адаптирован и в других странах.

Ключевым фактором, подтвердившим эффективность внебольничной помощи, стало внедрение в 1950-х годах психотропных средств. Это позволило контролировать симптомы тяжелых психических расстройств вне стен стационара, сделав возможным длительное амбулаторное ведение пациентов, их социальную и профессиональную реабилитацию.

Современная структура психиатрической помощи в России

Современная система строится по принципу единой региональной системы, ядром которой является психоневрологический диспансер (ПНД), координирующий все виды помощи на закрепленной территории.

1. Внебольничное звено

— Психоневрологический диспансер (ПНД) выполняет функции координационного центра. В его структуру входят:

— Амбулаторное отделение (кабинеты участковых психиатров).

— Кабинеты специализированной помощи: психотерапевтический, психологической помощи, социальной работы, трудовой терапии.

— Дневной стационар.

— Лечебно-производственные (трудовые) мастерские.

— Выездные бригады для оказания помощи на дому.

— Отделение неотложной психиатрической помощи.

— Психотерапевтические кабинеты в общесоматических поликлиниках предназначены для оказания помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами, что способствует раннему выявлению патологии и снижению стигмы.

— Служба детской психиатрии организована при детских поликлиниках. Детские психиатры ведут пациентов до 15-летнего возраста, после чего при необходимости осуществляется передача пациента во «взрослый» ПНД.

2. Стационарное звено

Стационарная помощь оказывается в психиатрических больницах и психиатрических отделениях многопрофильных стационаров. В последние десятилетия наблюдается общемировая тенденция к сокращению числа коек в психиатрических стационарах (деинституционализация) с параллельным развитием внебольничных служб. В России обеспеченность психиатрическими койками составляет в среднем 1,5–2 на 1000 населения.

Стационары дифференцированы по профилю:

— Общепсихиатрические отделения.

— Отделения для пациентов с пограничными расстройствами.

— Отделения для лечения острых психотических расстройств (острого психоза).

— Отделения для детей и подростков.

— Отделения судебно-психиатрической экспертизы.

3. Полустационарные формы помощи

— Дневные стационары при ПНД и больницах позволяют проводить интенсивную терапию и реабилитацию без разрыва пациента с семейной и социальной средой.

— Ночные и круглосуточные стационары предоставляют возможность проживания и поддержки пациентам, не нуждающимся в постоянном медицинском наблюдении, но не имеющим удовлетворительных домашних условий.

3. Реабилитационное и социальное звено

Важнейшим компонентом системы является реабилитация, направленная на восстановление социального функционирования и улучшение качества жизни пациентов.

— Трудовая терапия и реабилитация. Исторически в СССР и России этому направлению уделялось значительное внимание. Лечебно-трудовые мастерские при ПНД и больницах, а также специализированные цеха на промышленных предприятиях позволяют пациентам со сниженной трудоспособностью участвовать в посильной трудовой деятельности.

— Социально-бытовая реабилитация. Включает обучение навыкам самообслуживания, самостоятельного проживания, управления бюджетом.

— Социальные общежития и реабилитационные центры. Предоставляют поддерживающее жилье для пациентов, утративших социальные связи.

— Группы взаимопомощи и клубы бывших пациентов. Способствуют социальной интеграции и снижению стигматизации.

4. Правовые и этические основы организации помощи

Организация психиатрической помощи неразрывно связана с правовым полем, регулирующим ее оказание. Основным документом в России является Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.).

1. Правовые принципы оказания помощи

— Добровольность. Основной принцип оказания амбулаторной помощи. Госпитализация, за исключением строго оговоренных случаев, также осуществляется добровольно.

— Недобровольная госпитализация. Допускается только при наличии строгих оснований, указанных в законе. Каждый случай недобровольной госпитализации в течение 48 часов должен быть рассмотрен комиссией врачей, а затем — судом.

— Дифференциация форм наблюдения. Закон четко разграничивает консультативно-лечебную помощь (оказывается по желанию пациента) и диспансерное наблюдение (может устанавливаться независимо от согласия пациента при определенных тяжелых хронических расстройствах).

2. Этические аспекты и биоэтика в психиатрии

Специфика психиатрии порождает особые этические проблемы, связанные с возможностью ограничения прав и свобод пациентов, использованием методов, влияющих на личность и поведение.

— Врачебная тайна. Особо значима в психиатрии, так как разглашение диагноза может нанести серьезный ущерб социальному положению пациента.

— Информированное согласие. Получение осознанного согласия на лечение осложнено при нарушениях критики у пациента. В этих случаях врач действует в интересах пациента, но с обязательным соблюдением процедур, предписанных законом.

— Границы вмешательства. Применение новых методов терапии (фармакологических, психотерапевтических) требует особой этической рефлексии, так как они могут целенаправленно изменять личность и поведение. Кодекс профессиональной этики психиатра предписывает проводить такие вмешательства только в терапевтических целях и с максимальным учетом интересов пациента.

— Профессиональная независимость психиатра. Врач должен принимать решения, руководствуясь исключительно медицинскими показаниями и законом, а не внешним давлением (со стороны родственников, работодателей, государственных органов).

5. Межведомственное взаимодействие

Эффективная помощь невозможна без тесного взаимодействия психиатрической службы с другими ведомствами:

— Система общего здравоохранения (поликлиники, многопрофильные стационары).

— Органы социальной защиты населения.

— Служба занятости.

— Образовательные учреждения.

— Органы внутренних дел и суды (в рамках судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения).

6. Современные вызовы и тенденции

— Развитие служб кризисной помощи: телефоны доверия, кризисные стационары.

— Интеграция с первичным звеном здравоохранения: обучение врачей общей практики основам диагностики психических расстройств.

— Внедрение современных информационных технологий: телемедицинские консультации, электронные истории болезни.

— Борьба со стигмой и повышение психиатрической грамотности населения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

— Назовите основное внебольничное учреждение в системе психиатрической помощи России и опишите его ключевые функции.

— В чем заключается принципиальная разница между консультативно-лечебной помощью и диспансерным наблюдением?

— Перечислите три основных основания для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар согласно российскому законодательству.

— Каковы правовые гарантии для пациента, помещенного в стационар в недобровольном порядке?

— Опишите структуру и значение лечебно-производственных мастерских в системе психиатрической помощи.

— Какие этические проблемы наиболее актуальны в современной психиатрической практике?

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ

— Проанализируйте преимущества и риски процесса деинституционализации в психиатрии. Всегда ли перевод помощи из стационара в сообщество является безусловным благом для пациента?

— Сравните организационные модели психиатрической помощи в России и одной из западных стран (например, Великобритании, Германии или США). Какие исторические и социокультурные факторы обусловили различия?

— Обсудите этический конфликт между правом пациента на автономию (включая право отказываться от лечения) и обязанностью врача предотвратить вред, который пациент может причинить себе или другим. Где должна проходить грань?

— Как развитие цифровых технологий (телепсихиатрия, мобильные приложения для ментального здоровья) меняет традиционные организационные модели психиатрической помощи? Какие новые этические и правовые вызовы это порождает?

§3. Классификация, терапия и профилактика психических расстройств

Современная систематика психических расстройств основывается на анализе клинических и биологических закономерностей, отраженных в основных диагностических руководствах МКБ-10/11 и DSM-5. Диагностический процесс учитывает не только психопатологические синдромы, но и уровень социального функционирования, что соответствует принципам синдромально-нозологического подхода. В терапевтической практике применяется интегративная модель, сочетающая основанную на доказательствах фармакотерапию и персонализированные психосоциальные вмешательства.

Ключевые определения

— Нозологический подход — принцип классификации болезней, основанный на выделении дискретных единиц (нозологий) с предполагаемой общностью этиологии (причины), патогенеза (механизма развития), клинической картины, типичного течения и исхода. Пример: шизофрения как отдельное заболевание.

— Прагматический (статистический) подход — принцип классификации, ориентированный в первую очередь на практическое удобство, воспроизводимость диагноза и статистический учет. Основной акцент делается на описание текущей симптоматики (синдромов и симптомов), а не на гипотетическую причину болезни. Ярким примером является МКБ-10.

— Психофармакотерапия — раздел терапии, изучающий применение лекарственных средств (психотропных препаратов) для коррекции психических расстройств. Включает такие классы, как нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики и др.

— Реабилитация в психиатрии (третичная профилактика) — комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и социальных мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных психическим заболеванием социальных функций пациента, его личностного и социального статуса, способности к труду и интеграции в общество.

Подходы к классификации психических расстройств: диалектика нозологии и прагматики

Систематика психической патологии остается одной из наиболее сложных и дискуссионных областей психиатрии. Отсутствие во многих случаях объективных биологических маркеров, недостаточная изученность этиопатогенеза и влияние различных теоретических школ исторически привели к значительным расхождениям в диагностических подходах. В ответ на эту проблему сформировались два основных направления: нозологическое и прагматическое.

Нозологический подход, уходящий корнями в работы Э. Крепелина, стремится к выделению отдельных болезней. Его сила — в попытке связать клинику с причиной и прогнозом. Классическими примерами успешного нозологического выделения являются прогрессивный паралич (связь с сифилисом), маниакально-депрессивный психоз (ныне биполярное аффективное расстройство) и шизофрения. Ключевой характеристикой для нозологии является динамика болезни: ее начало, тип течения (непрерывный, приступообразный, фазовый) и исход. Нозологический диагноз теоретически позволяет разработать этиопатогенетическое лечение и определить долгосрочный прогноз.

Прагматический подход, наиболее полно воплощенный в Международной классификации болезней (МКБ) ВОЗ, был во многом ответом на ограничения нозологической модели. Широкое внедрение психофармакотерапии в середине XX века показало, что действие препаратов (например, нейролептиков) часто синдром-специфично, а не нозоспецифично. Для статистики, междисциплинарного общения и клинических исследований потребовалась более унифицированная система, менее зависящая от теоретических воззрений врача. Такой системой стала МКБ-10, где акцент смещен на описание синдромов и симптомов, а термин «болезнь» часто заменен на более нейтральный «расстройство».

В современной клинической практике, особенно в российской традиции, эти подходы не противостоят, а дополняют друг друга. Рациональная диагностическая формулировка часто включает как нозологическую единицу (определяющую долгосрочную стратегию и прогноз), так и ведущий синдром на момент осмотра (определяющий текущую тактику терапии). Например: «Шизофрения, параноидная форма, эпизодический тип течения. Ведущий синдром: вербальный галлюциноз и параноидный бред».

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): основные принципы и структура

МКБ-10, глава V (F) «Психические расстройства и расстройства поведения», была создана ВОЗ как инструмент для унификации диагностики и статистики. Ее ключевые особенности:

— Отказ от этиопатогенетических терминов: в классификации сознательно не используются спорные понятия «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз», что повышает надежность диагностики.

— Синдромальный принцип: диагноз основывается на операционализированных критериях, представляющих собой набор симптомов. Это снижает субъективизм.

— Использование алфавитно-цифровых кодов: каждое расстройство кодируется буквой F и последующими цифрами (например, F20.0 — шизофрения параноидная).

— Допустимость множественного кодирования: поскольку у одного пациента может наблюдаться несколько независимых расстройств, допускается использование нескольких кодов.

Структура МКБ-10 (сокращенно):

— F0 — Органические, включая симптоматические, психические расстройства (деменции, делирий).

— F1 — Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.

— F2 — Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

— F3 — Аффективные расстройства настроения (депрессии, биполярное аффективное расстройство).

— F4 — Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (тревожно-фобические, ОКР, реакции на стресс).

— F5 — Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (расстройства пищевого поведения, сна).

— F6 — Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (психопатии).

— F7 — Умственная отсталость.

— F8 — Нарушения психологического развития.

— F9 — Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (СДВГ, расстройства поведения).

Современная терапия психических расстройств.

Лечение в психиатрии является комплексным и включает биологические (преимущественно медикаментозные и немедикаментозные) и психосоциальные методы.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ: ОСНОВНЫЕ КЛАССЫ ПРЕПАРАТОВ

— Нейролептики (антипсихотики): основные препараты для купирования продуктивной симптоматики психозов (бред, галлюцинации, возбуждение). Их эффект связывают с блокадой дофаминовых рецепторов. Делятся на типичные (например, галоперидол, трифтазин) и атипичные (рисперидон, клозапин/азалептин), которые обладают лучшим профилем переносимости и влияют на негативную симптоматику. Важной задачей является управление побочными эффектами: нейролептическим синдромом (купируется холинолитиками), поздней дискинезией, седацией, вегетативными нарушениями.

— Антидепрессанты: применяются для лечения депрессивных эпизодов различного генеза. Основные классы:

— Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): (флуоксетин, сертралин, пароксетин). Отличаются хорошей переносимостью и безопасностью, что делает их препаратами первого выбора.

— Трициклические антидепрессанты (ТЦА): (амитриптилин, имипрамин). Мощные, но обладают значительными побочными эффектами (холинолитические, кардиотоксические).

— Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): используются реже из-за диетических ограничений и риска лекарственных взаимодействий.

— Важно учитывать спектр действия: одни антидепрессанты обладают седативным эффектом (амитриптилин), другие — активирующим (имипрамин), что позволяет индивидуализировать терапию.

— Транквилизаторы (анксиолитики): препараты для купирования тревоги, беспокойства, напряжения. Основная группа — бензодиазепины (диазепам, алпразолам, феназепам). Эффект быстрый, но при длительном применении высок риск формирования зависимости. Предпочтение отдается коротким курсам. Существуют «дневные» транквилизаторы с минимальным седативным эффектом (гидазепам).

— Нормотимики (стабилизаторы настроения): препараты для профилактики фаз при аффективных расстройствах (биполярное, рекуррентное депрессивное). «Золотым стандартом» являются соли лития, также широко применяются антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин.

— Ноотропы и нейрометаболические средства: обширная группа препаратов (пирацетам, фенибут, церебролизин), направленных на улучшение когнитивных функций (память, внимание). Эффект развивается медленно, показания — органические поражения мозга, астенические состояния.

Этапы терапии и немедикаментозные биологические методы

В лечении хронических заболеваний выделяют три этапа:

— Купирующая терапия: направлена на быстрое устранение острой симптоматики (психоза, возбуждения). Часто проводится в стационаре с использованием парентеральных форм препаратов.

— Поддерживающая терапия: длительное лечение уменьшенными дозами препаратов с целью закрепления ремиссии и профилактики рецидива. Широко используются пролонгированные формы нейролептиков (депо).

— Корригирующая терапия: терапия, не ведущая к выздоровлению, но смягчающая патологические проявления и улучшающая адаптацию (например, при расстройствах личности).

К немедикаментозным биологическим методам относятся:

— Электросудорожная терапия (ЭСТ): высокоэффективный метод при тяжелых, резистентных к лекарствам депрессиях и некоторых острых психозах. Проводится под общим обезболиванием с миорелаксацией, безопасен при правильном выполнении.

— Инсулинокоматозная терапия: исторически важный метод, ныне применяемый крайне редко при резистентных формах шизофрении.

— Светотерапия: эффективна при сезонных аффективных расстройствах.

— Депривация сна: вспомогательный метод при депрессиях.

— Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез): могут применяться при острых интоксикационных и некоторых резистентных психозах.

Психотерапия: интеграция в лечебный процесс

Психотерапия является неотъемлемой частью лечения, особенно при непсихотических расстройствах (неврозы, расстройства личности). Выделяют множество направлений:

— Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): нацелена на выявление и изменение дезадаптивных мыслей и поведенческих паттернов. Высокоэффективна при тревожных, депрессивных, обсессивно-компульсивных расстройствах.

— Психодинамическая терапия: исследует влияние неосознаваемых внутренних конфликтов и прошлого опыта на текущее состояние. Может быть полезна при расстройствах личности.

— Гештальт-терапия, психодрама: методы, ориентированные на осознание и отреагирование (катарсис) эмоций в «здесь и сейчас».

— Групповая психотерапия: использует механизмы групповой динамики для поддержки, обратной связи и обучения новым моделям поведения.

— Семейная психотерапия: работа с семьей как с системой, что особенно важно при лечении зависимостей и расстройств у детей и подростков.

Профилактика и реабилитация в психиатрии

Профилактика делится на три уровня:

— Первичная. Направлена на предотвращение возникновения заболеваний. Включает меры социально-экономического характера, пропаганду здорового образа жизни, генетическое консультирование, правильное семейное воспитание.

— Вторичная. Нацелена на раннее выявление и активное лечение уже возникшего заболевания для формирования качественной ремиссии и предотвращения рецидивов. Это основа работы психиатрической службы.

— Третичная (Реабилитация). Система мер по восстановлению социального функционирования и трудоспособности пациента. Включает:

— Трудотерапию: подбор адекватной трудовой нагрузки с учетом возможностей и личностного дефекта пациента.

— Социально-трудовую адаптацию: обучение новым профессиям, создание специальных рабочих мест.

— Психосоциальную работу: помощь в решении бытовых проблем, налаживании социальных связей.

— Создание терапевтической среды: отказ от карательной психиатрии, политика «открытых дверей», развитие системы патронажа и дневных стационаров.

Ключевой проблемой реабилитации является феномен госпитализма — формирования у пациента зависимости от больницы и утраты навыков жизни вне ее. Профилактика госпитализма заключается в максимально коротких госпитализациях и активной работе по реинтеграции пациента в общество.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

— В чем заключается основное различие между нозологическим и прагматическим подходами к классификации психических расстройств?

— Перечислите основные классы психотропных препаратов и укажите по одному основному показанию для каждого класса.

— Назовите три основных этапа терапии хронического психического заболевания и дайте им краткую характеристику.

— Каковы цели и задачи третичной профилактики (реабилитации) в психиатрии?

— Какова роль психотерапии в комплексном лечении психических расстройств и при каких состояниях она является наиболее эффективной?

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ

— Проанализируйте преимущества и недостатки нозологического подхода и МКБ-10. В каких клинических ситуациях нозологический диагноз может быть более информативен, а в каких — синдромальный подход МКБ-10?

— Сравните механизм действия, профиль эффективности и побочных эффектов типичных и атипичных нейролептиков. Обоснуйте, почему атипичные нейролептики стали препаратами первого выбора во многих клинических руководствах, несмотря на их более высокую стоимость.

— Этическая дилемма: обсудите проблему информированного согласия при проведении терапии пациенту в остром психотическом состоянии. Каковы границы принудительного лечения и как их можно определить?

— Разработайте концепцию антистигматизационной программы для вашего учебного заведения/больницы, направленную на изменение общественного мнения о психических заболеваниях и повышение обращаемости за помощью.

ТЕМЫ ДОКЛАДОВ

— Эволюция взглядов на шизофрению: от деменции Э. Крепелина до современных диагностических критериев МКБ-11.

— Проблема резистентности в психиатрии: современные стратегии преодоления (смена препаратов, немедикаментозные методы).

— Роль медицинского психолога в мультидисциплинарной бригаде психиатрического стационара.

— Биполярное аффективное расстройство: сложности дифференциальной диагностики с шизофренией и расстройствами личности.

— Современные методы нейровизуализации (фМРТ, ПЭТ) в диагностике и изучении патогенеза психических расстройств.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

§1. Расстройства ощущений и восприятия

Нарушения чувственного познания — расстройства ощущений и восприятия — занимают центральное место в общей психопатологии. Их анализ позволяет распознавать широкий спектр психических расстройств: от невротических состояний до тяжелых психозов. Дифференциация иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств и синдрома галлюциноза составляет основу точной диагностики и определяет выбор терапевтической стратегии.

Ключевые определения

— Восприятие — целостный психическ