Оглавление

УДК 617.5—089:611.7+616—089.873

ББК 54.54

© Борис Яремин, 2024

Введение

Aмпутация конечности — операция, которую невозможно охарактеризовать однозначно. С одной стороны, это простая процедура, не отличающаяся большим количеством сложностей. Как писали немецкие хирурги начала ХХ века: «Где мягко, режь; где кость, пили; а брызнет кровь — перевяжи сосуд». Именно поэтому ампутации часто поручаются молодым хирургам, соревнующимся в скорости выполнения. Однако, с другой стороны, каждый этап ампутации имеет множество вариантов и тонкостей, ошибка в которых может поставить под сомнение основную цель операции — состоятельность культи и ее пригодность для последующего протезирования. Работа с патологически измененными тканями конечности требует филигранной хирургической техники и крайне бережного отношения. Именно от качества хирургической техники и соблюдения «мелочей» во многом зависит исход операции, а иногда и жизнь пациента. Все это заставляет нас относиться к ампутации как к сложной операции.

Ампутация — это яркий пример уносящей операции, в результате которой человек теряет конечность и становится инвалидом. Но в то же время, это и пластическая операция, создающая новый орган — ампутационную культю, на которую возлагаются новые важные задачи.

Ампутация может считаться общехирургической операцией, не требующей особо сложных инструментов или специальных навыков. Большинство ампутаций выполняется в условиях гнойных хирургических отделений. Но это также и ортопедическая операция, в ходе которой формируется костный опил, укрываемый с привлечением кости, надкостницы, мышц, фасциальных листков, учитывается тяга мышц и перераспределение тяжести. Ампутация может считаться и ангиохирургической операцией, так как приходится работать с крупными сосудами, а иногда и выполнять тромбинтимэктомию для улучшения коллатера–льного кровообращения в культе. Наконец, это и нейрохирургическая операция, важным моментом которой является обработка нервов. Ампутация чаще всего выполняется по жизненным показаниям, как крайняя мера для спасения жизни больного, когда все шансы спасения конечности исчерпаны. Однако этим тезисом иногда прикрывают нежелание бороться за конечность до конца, применять новые, современные способы лечения. К сожалению, нередки случаи, когда больному с критической ишемией конечности выставляется абсурдный диагноз «начинающаяся гангрена» и направляют на ампутацию вместо госпитализации в специализированное ангиохирургическое отделение. По данным ВОЗ, 30—50% ампутаций во всем мире можно было бы избежать при своевременном и полноценном лечении. С другой стороны, желание врача сохранить конечность во что бы то ни стало, даже явно непригодную для последующей жизни, может привести к гибели больного или оставить источником непрекращающихся страданий. Ампутация действительно нередко спасает жизнь, но сама по себе является очень тяжелой операцией для больного. После ампутации изменяется системная гемодинамика — сердце вынуждено направлять кровь в препятствие (перевязанный сосуд), резко увеличивая постнагрузку, что может стать фактором развития сердечных осложнений. Меняется и физика человеческого тела — исчезает конечность, смещается центр тяжести, исчезают точки прикрепления ряда мышц, любое перемещение становится намного тяжелее физически. С уходящей конечностью больной теряет до 500—1000 мл крови, белок, железо, гемоглобин. Поэтому ампутация, помимо пользы, всегда приносит значительный вред больному. Двойственность и неопределенность характеристик ампутаций заставляет нас относиться к ней крайне внимательно и скрупулезно. Это одна из операций, где задача врача — ощутить тонкую грань между вредом и пользой, необходимым и желаемым, и, балансируя на ней, выработать единственно точную тактику, максимально обеспечивающую безопасность больного и сохраняющую качество его жизни после операции. Впрочем, именно в этом и состоит основная задача нашей врачебной профессии.

Глава I. Общие принципы ампутаций и экзартикуляций конечностей

Общие положения учения об ампутациях

Ампутация в широком смысле (лат. аmputatio — отсечение) означает отсечение периферического отдела любого органа — ко- нечности, языка, полового члена, молочной железы, даже матки.

Применительно к конечностям под ампутацией, как правило, понимают удаление периферического отдела конечности на протя- жении кости, т.е. в промежутке между суставами.

Экзартикуляция (лат. exsarticulatio) — удаление перифериче- ского отдела конечности на уровне сустава (через сустав).

Ампутация конечности является одной из древнейших опера- ций. Недавние находки свидетельствуют о том, что по меньшй мере в каменном веке ампутация стопы существовала, после нее пациенты выживали и занимали место в обществе. Речь идёт о скелете молодого человека возрастом 31000 лет, найденном на острове Борнео в Индонезии. У скелета отсутствует нижняя часть левой ноги. Судя по состоянию кости, ампутация была произведена хирургическим путём, а не в результате травмы. Срез очень ровный, что говорит об использовании острого инструмента. Важно, что кость после ампутации успела зажить — значит, человек прожил ещё несколько лет. Это самый древний известный случай успешной ампутации. Судя по состоянию костей ампутация была произведена очень аккуратно, с минимальным повреждением окружающих тканей. Вероятно, использовалось какое-то обезболивающее средство. Существует свидетельство, не всеми признанное, о следах медицинской ампутации и последующего лечения на скелете неандертальца из пещеры Шанидар в Ираке, жившего около 45000 лет назад. У этого неандертальца была ампутирована рука выше локтя. Другой скелет неандертальца со следами прижизненной ампутации, был найден в Крапине (Хорватия), и датируется 120 000 годами назад. Впрочем, эти ампутации могли быть травматическими, а не преднамеренными. В историческую эпоху ампутация, как правило, могла применяться в качестве медицинской процедуры, совершаться в рамках ритуала или быть физическим наказанием за преступление. Так, еще Законы Хаммурапи предусматривали отрубание кисти руки за плохо выполненную операцию лекарем. Изображения на стенах храма Рамзеса III в Египте демонстрируют подсчет количества военнопленных по числу отрубленных рук. Самые ранние упоминания о самоампутации и вычленениях конечностей в качестве медицинской процедуры содержатсяв трудах Гиппократа. В Древнем Китае в I тысячелетии до нашей эры хирургия достигла высокого уровня, кроме того, в стране существовали практики наказания провинившихся путем отрубания рук или ног

Классичесие времена привнесли теоретические представления о принципах ампутации. Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. В те времена способы остановки кровотечения были не совершенными, нередко варварскими. Остановка кровотечения осуществлялась погружением культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижиганием сосудов и окружающих тканей каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом, рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена («Каноны медицины»), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.

В виду высокой летальности после таких ампутации, причи- нами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции.

В I веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конеч- ности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.

Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ.

С этого времени ампутации усечения конечности стали ин- тенсивно развиваться и совершенствоваться.