Введение

Почему я написала эту книгу?

В течение десятков лет я сталкиваюсь с проблемой бронхиальной астмы. Именно с проблемой. Это не только диагностика и лечение заболевания, это обучение пациентов, анализ научных статей, международных рекомендаций. Любая тема, касающаяся различных аспектов астмы, вызывает живой интерес как у врачей, так и у пациентов. Несмотря на усилия врачей всего мира, заболеваемость бронхиальной астмой растет, смертность не уменьшается. Во всех существующих рекомендациях по ведению больных с астмой указано: «обучение пациентов». Во многих странах на государственном уровне рекомендовано открытие астма-школ. Однако не все пациенты в силу занятости или недопонимания важности посещают эти школы; нет качественных материалов для пациентов.

Многие готовы к онлайн-обучению, но этого нет. Попробуйте найти какое-либо методическое руководство для пациентов. Таких книг мало, зачастую это очень перегруженные научно-медицинской информацией издания. В интернете слишком много противоречивой информации, которая, к сожалению, не всегда достоверна.

Несмотря на то что медицинское сообщество хорошо осведомлено о природе бронхиальной астмы, уровень заболеваемости продолжает расти, число случаев смерти увеличивается, а качество жизни пациентов остается неудовлетворительным. У нас доступны великолепные препараты для лечения астмы, а мы до сих пор не умеем правильно лечиться. Подчеркиваю: именно лечиться, так как неуспех в терапии астмы — это равная ответственность как врача, так и пациента.

Начать свой рассказ я хотела бы с первого (именно первого) пациента в моей врачебной практике.

Середина 1990-х годов. Подходы к лечению такие же, как сегодня, но лекарства другие. Больные, поступающие в стационар, были разными: кто-то ложился, чтобы оздоровиться, кто-то поступал с астматическим статусом, очень тяжелый. И вот я, вчерашняя студентка, в свой первый рабочий день захожу в палату к пациенту с сильнейшим приступом удушья. Как нас учили, начинаю опрашивать пациента. Пациент же кидает мне в лицо выписку из нашего стационара. Он выписался от нас три дня назад, и вот опять приступ удушья. Диагноз ясен, жалобы тоже, слов не нужно. Я бегу к медицинской сестре и прошу помочь больному, сделать внутривенную инъекцию раствора эуфиллина 10 мл. Так написано во всех учебниках, так нас учили, и я уверена, что это правильно. И тут второй удар: медицинская сестра говорит, что это не так, на практике так приступ не купируют…

Вот такой был мой первый пациент. Я благодарна судьбе, что сразу получила урок. Параллельно с работой я приступила опять к учебе… В ту пору интернета не было. Я нашла всю возможную литературу, проводила много времени в библиотеках. Также были бесконечные дежурства по стационару, которые многому научили. Были мои учителя: профессор Иоффе Лев Цодикович, врачи нашего отделения, медицинские сестры.

Но история с моим первым пациентом на этом не закончилась. Спустя год он потребовал, чтобы его лечащим врачом была только я. Теперь я получила самую высокую оценку как врач-пульмонолог.

За пять лет работы в стационаре я стала настоящим врачом-пульмонологом, кандидатом медицинских наук. Тема моей диссертации объединила две основные проблемы астмы: обучение пациентов, страдающих астмой, и правильные принципы их лечения. На протяжении многих лет я проводила астма-школы для пациентов. Этот опыт ни с чем не сравнить. Самый требовательный оппонент — это пациент. Пациенту интересны мельчайшие детали, он своими вопросами часто ставит в тупик. Как следствие — необходима серьезная подготовка со стороны врача. Важно не только знать ответ на вопрос, но и донести его на простом, понятном пациенту языке.

О чем эта книга? Это настольное руководство для пациентов: как понять бронхиальную астму и научиться жить с ней. Книга, основанная на большом практическом опыте.

В ней мы:

• дадим определение бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания;
• поймем строение дыхательных путей;
• обсудим факторы риска развития бронхиальной астмы;
• вспомним симптомы бронхиальной астмы;
• остановимся на основных методах диагностики астмы: пикфлоуметрии и спирометрии;
• разберем и поймем, что такое контроль астмы;
• выясним, что значит мониторирование астмы;
• рассмотрим современные подходы к лечению бронхиальной астмы и лекарственные препараты: средства скорой помощи и базисную терапию;
• углубимся в ингаляционные средства доставки препаратов и технику использования различных типов ингаляционных устройств;
• рассмотрим немедикаментозное лечение астмы: что можно и нужно делать, а чего делать нельзя.

Поскольку мы будем касаться многих медицинских терминов, без которых очень сложно объяснить некоторые моменты, я решила сделать глоссарий, заглянув в который можно понять, что означает тот или иной медицинский термин, используемый в этой книге.

ГЛОССАРИЙ

Базисная терапия астмы — это постоянный длительный прием (ингаляция) противовоспалительных препаратов (глюкокортикостероидов).

Биодоступность — объем и скорость поступления активного вещества в системный кровоток.

Бокаловидные клетки — продуцирующие слизь клетки эпителия слизистой оболочки внутренних органов.

Бронхоспазм — это спазм бронхов, проявляющийся одышкой с затруднением выдоха или удушьем.

Гиперреактивность бронхов — состояние, проявляющееся в чрезмерной бронхоспастической реакции на различные раздражители (резкие запахи, дым, пыль, холодный или влажный воздух, физическую нагрузку и др.). Является ведущей характеристикой астмы.

Депозиция препарата — оседание препарата в дыхательных путях.

ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды.

Медиаторы — биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями.

ОФВ1 — объем форсированного выдоха в первую секунду.

Парасимпатическая нервная система — часть вегетативной нервной системы, которая снижает частоту сердечных сокращений, сужает просвет бронхов, замедляет пищеварение, уменьшает интенсивность обмена веществ. Активизируется, когда возникает потребность отдохнуть и набраться сил, ночью.

Пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха.

ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Ремоделирование дыхательных путей — это устойчивое, необратимое изменение структуры дыхательных путей.

Реснитчатый эпителий — это микроскопические реснички на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей, находящиеся в постоянном движении.

Рецепторы — нервные окончания.

Сенсибилизация организма — приобретение организмом специфической повышенной чувствительности к чужеродным веществам — аллергенам, повышение его чувствительности к воздействию раздражителей.

Симпатическая нервная система — часть вегетативной нервной системы, которая растрачивает энергию с целью активизации организма, учащает сердцебиение, расширяет просвет бронхов, активирует процесс пищеварения, повышает интенсивность обмена веществ. Ее активность наиболее выражена в дневное время.

Спирометрия — метод функциональной диагностики легких, основанный на объемных и скоростных показателях.

Толерантность — привыкание, снижение реакции.

Тропность — избирательность, привязанность к определенным типам клеток, тканей или органов.

Фенотип — совокупность внешних и внутренних признаков организма, приобретенных в результате индивидуального развития. То есть это физическое проявление организма, которое можно наблюдать визуально, не прибегая к лабораторным исследованиям. Цвет глаз, окрас шерсти у животного, ранняя седина, строение тела, форма ушей — это все фенотипические признаки.

Элиминация — процесс выведения вещества из организма.

Эозинофилы — это тип белых кровяных клеток, которые играют важную роль в ответе организма при аллергических реакциях, астме и заражении паразитами.

Что такое бронхиальная астма?

Приведу определение бронхиальной астмы, используемое врачами всего мира.

Бронхиальная астма — заболевание, которое может быть вызвано разными причинами, обычно сопровождается хроническим воспалением дыхательных путей и проявляется повторными эпизодами респираторных симптомов в виде свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди и кашля, вариабельными по продолжительности и интенсивности, вместе с вариабельным ограничением скорости воздушного потока. [1]

1. Заболевание может быть вызвано разными причинами — таковых у астмы множество. Это не только аллергия, как считают многие. Это гораздо большее количество вариантов. Астма многолика, у нее большое количество фенотипов. Фенотип — это отличие по внешним признакам. При проведении фенотипирования врачи находят ответы на вопросы о пусковых механизмах, особенностях клинического течения и необходимости персонализированной терапии астмы. [2]

2. Хроническое воспаление дыхательных путей — да, астма является хроническим заболеванием. Если диагноз поставлен, то это на всю жизнь. Как у любого хронического заболевания, у астмы есть периоды обострения и ремиссии; как любое хроническое заболевание, астму нужно контролировать и учиться с ней жить. Характер воспаления при астме — эозинофильный. Многие знают, что эозинофилы — это маркеры аллергии. Отсюда вывод: при астме есть аллергический компонент и его нужно лечить.

3. Повторные эпизоды респираторных симптомов в виде свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди и кашля — здесь отмечу только ключевые моменты. Более детально поговорим об этом в соответствующей главе. Итак, свистящее дыхание возникает на выдохе, одышка проявляется затруднением выдоха. Кашель, как правило, малопродуктивный. Мокрота прозрачная, стекловидная, скудная.

4. Симптомы вариабельны по продолжительности и интенсивности — приступ одышки может быть ночью, а утром пациент чувствует себя хорошо, иногда даже врач не верит, что ночью был приступ. Другой пример — когда пациент с астмой знает, что ему будет плохо в холодное время года, а в теплое он чувствует себя абсолютно здоровым. Одним словом, если спросить у астматика: «Бывают ли у вас светлые промежутки времени, когда вы чувствуете себя абсолютно здоровым?», пациент, страдающий бронхиальной астмой, ответит: «Да». Это и есть вариабельность.

5. Вариабельное ограничение скорости воздушного потока — ограничение воздушного потока измеряется при спирометрии или пикфлоуметрии. Как мы уже говорили, у пациентов затруднен выдох. Поэтому его и нужно измерить. Проблемы выдоха также вариабельны.

Вот так кратко я попыталась объяснить, что же такое бронхиальная астма.

Случай из практики.

Один пациент обратился ко мне с одышкой, с затруднением выдоха в большей или меньшей степени. Ему уже поставили диагноз «бронхиальная астма». Однако назначенные препараты для лечения астмы ему не помогали. Стали разбираться более детально. Пациенту был задан вопрос, бывают ли у него светлые промежутки времени, когда он чувствует себя абсолютно здоровым. Пациент ответил: «Нет, одышка присутствует всегда в большей или меньшей степени». Это и явилось ключевым фактором, чтобы задуматься о другом похожем заболевании. Действительно, после проведения соответствующей диагностики пациенту был поставлен другой диагноз: «ХОБЛ»[1] — и назначено соответствующее лечение, давшее положительный эффект.

Вот вам и одышка с затруднением выдоха.

Астма — это хроническое заболевание.

Астма может возникнуть в любом возрасте.

Астма — воспалительное, но не инфекционное заболевание.

Астмой нельзя заразиться от других людей.

---

Дыхательная система

Дыхательная система обеспечивает поступление кислорода в организм и выделение углекислого газа. Дыхательная система включает в себя:

1. Органы дыхания — дыхательные пути (верхние и нижние), легкие, грудную клетку, дыхательную мускулатуру, плевральную полость.

2. Аппарат регуляции.

Верхние дыхательные пути (полость носа, ротовая полость, носоглотка, гортань) очищают, согревают, увлажняют поступающий воздух и проводят его в нижние дыхательные пути. Граница между верхними и нижними дыхательными путями — голосовые связки, которые находятся в гортани. Стенки полости носа имеют густую сеть кровеносных сосудов, там течет теплая артериальная кровь. Она и согревает вдыхаемый воздух. Слизистая оболочка носа имеет реснички, между которыми расположены бокаловидные клетки, выделяющие слизь. Реснички, подобно фильтру, очищают вдыхаемый воздух, они находятся в постоянном движении, причем движения их строго координированы в определенном направлении.

Продуцируемая бокаловидными клетками слизь способствует увлажнению воздуха. Она также обеспечивает подвижность ресничек. Сухие реснички двигаться не будут.

Рот