автордың кітабын онлайн тегін оқу  Психическая болезнь и психология

Мишель Фуко

ВВЕДЕНИЕ

Перед нами стоят два вопроса: в каких условиях, обращаясь к сфере психологии, мы можем говорить о болезни? Как мы можем соотнести явления психической и органической патологии? Все психопатологические науки определяли себя через отношение к данным проблемам: были гетерогенные психологии, где постулировался отказ (как это делал Блондель) понимать структуры болезненного сознания в терминах нормальной психологии; и, напротив, были психологии — аналитические, феноменологические, — где речь шла о попытках прочитать смысл всякого поведения, даже слабоумного, в ранее установленных значениях различия нормального и патологического. Аналогичное разделение существует и в большом споре о психическом или органическом генезах заболевания: это исследования органической этиологии с момента открытия общего паралича, с его сифилитической этиологией; и анализ психологической причинности, который исходит из нарушений, не имеющих органической основы и определенных в конце XIX века как истерический синдром.

После стольких попыток рассмотрения подобные проблемы вызывают отторжение, и было бы бессмысленно пытаться резюмировать все те споры, которые они породили. Мы можем спросить себя, не происходит ли это затруднение из того факта, что понятиям болезни, симптомов, этиологии придается одинаковый смысл в сферах психической и органической патологии. Не является ли причиной таких сложностей в ясном различении болезни и здоровья в сфере психологического бесплодная попытка применить к ним понятия, предназначенные для соматической медицины? И не происходит ли трудность установления соответствия между единицей органического повреждения и изменений личности из того, что у них предполагают одинаковую структуру? Вне пределов психической и органической патологий существует общая, абстрактная патология, которая управляет обеими, навязывая им, помимо предрассудков, общие концепции и указывая им общие методы и аксиомы. Мы хотели бы показать, что источник психической патологии стоит искать не в какой бы то ни было «метапатологии», но в определенном, исторически сложившемся отношении человека к безумцу и к психически здоровому.

Нам всё же понадобится краткий обзор: чтобы вспомнить, как конструировались традиционные и современные психопатологии, а также чтобы показать, какие именно исходные позиции должны ясно осознаваться в медицине психического, чтобы она обрела новую точность.

I. МЕДИЦИНА ПСИХИЧЕСКОГО И ОРГАНИЧЕСКОГО

Упомянутая общая патология развивалась в два основных этапа.

Подобно тому, что происходило в медицине органического, в медицине психического вначале была сделана попытка расшифровать сущность заболевания, группируя указывающие на него признаки. Была составлена симптоматология, в которой были установлены постоянные или просто частые соответствия между такой-то болезнью и таким-то болезненным проявлением: слуховая галлюцинация — симптом такой-то бредовой структуры; спутанность сознания — знак такой-то формы деменции. С другой стороны, в медицине психического была выстроена нозография, в которой анализировались формы болезни сами по себе, описывались фазы ее развития и устанавливались варианты ее проявления: болезни острые и хронические, эпизодические проявления, чередования симптомов и их изменение в ходе болезни.

Может быть полезным схематически рассмотреть эти классические описания не только в качестве примеров, но и чтобы установить исходный смысл традиционно используемых терминов. Мы позаимствуем из изданий начала ХХ века описания, архаизм которых не должен отвлекать нас от того факта, что они были одновременно и достижением, и точкой отсчета.

Дюпре определял истерию так: «Состояние, в котором сила воображения и внушаемость, дополненные той особой синергией тела и духа, которую я назвал психопластичностью, приводит к более или менее произвольной симуляции патологических синдромов, к мифопластической организации функциональных нарушений, которые невозможно отличить от демонстрируемых симулянтами» [1]. Итак, в этом классическом определении в качестве основных признаков истерии указываются внушаемость и появление следующих симптомов: паралич, потеря чувствительности, анорексия, — у которых в данном случае отсутствует органическая основа и которые имеют исключительно психологическую природу.

Психастения, начиная с работ Жане, характеризуется нервным истощением и сопутствующими органическими проявлениями (мышечная астенией, проблемы пищеварительного тракта, мигрени); психической астенией (утомляемость, неспособность прикладывать усилия, растерянность перед лицом препятствий; трудностями вовлечения в реальность и в настоящее: то, что Жане называл «утратой функции реального»); наконец, трудностями эмоциональной сферы (печаль, беспокойство, пароксизмальная тревога).

Навязчивости: «появление на фоне привычного психического состояния нерешительности, сомнений и беспокойства, а также в пароксизмальной, преходящей форме — разнообразных навязчивых и компульсивных феноменов» [2]. Здесь различают фобию, которая характеризуется преходящими приступами тревоги перед определенными объектами (агорафобия — боязнь открытых пространств), и невроз навязчивых состояний, где на первый план выходят защитные действия, которые больной предпринимает для того, чтобы оградить себя от тревоги (ритуальные предосторожности, поступки «во искупление»).

Мания и депрессия: Маньян назвал эту форму патологии «перемежающимся безумием»; в ней мы видим смену на более или менее долгих интервалах двух противоположных синдромов: маниакального и депрессивного. Первый включает моторное возбуждение, эйфорическое или гневное настроение, психическую экзальтацию, сопровождающуюся бессвязной речевой продукцией, повышенную скорость ассоциирования и «скачку идей» (по выражению Бинсвангера). Депрессия, напротив, предстает в качестве моторной инертности на фоне сниженного настроения, сопровождающегося замедлением психических процессов. Порой представая в изолированных формах, мания и депрессия чаще всего оказываются связаны между собой, сменяясь регулярным или нерегулярным образом; различные варианты такого чередования описал Жильбер Балле [3].

Паранойя: фоном эмоциональной экзальтации (гордость, ревность) и психологической гиперактивности выступает развитие систематизированного, связного бреда, не сопровождающегося галлюцинациями, в котором в псевдологическом единстве кристаллизуются темы величия, преследования и мести.

Хронический галлюцинаторный психоз тоже относится к бредовым психозам, однако в нем бред плохо систематизирован и часто бессвязен; темы величия в конце концов поглощают все прочие, а больному свойственна ребячливая экзальтация. В основном такого рода бред поддерживается галлюцинациями.

Гебефрения, подростковый психоз, классическим образом определяется мыслительным и моторным возбуждением (речевая продукция, неологизмы, каламбуры, манерность и импульсивность), галлюцинациями и дезорганизованным бредом, полиморфизм которого с течением времени обедняется.

Кататония связана с негативизмом пациента (мутизм, отказ от пищи, феномены, которые Крепелин назвал «утратой воли»), с его внушаемостью (мышечная пассивность, поддержание приданных пациенту поз, эхолалические ответы) и, наконец, со стереотипным реакциями и импульсивными пароксизмами (резкие моторные разрядки, которые будто бы разрушают все преграды, поставленные болезнью).

Указывая на тот факт, что три последних формы патологии, наступающие достаточно рано в жизни, ведут к деменции, то есть к тотальному распаду психической жизни (бред истощается, галлюцинации уступают место обрывочному онейризму, личность погружается в состояние хаоса), Крепелин сгруппировал их под общим названием раннего слабоумия [4]. Именно эту нозографическую единицу использовал Блейлер, включив в нее некоторые формы паранойи [5]; и он же дал этому множеству наименование шизофрении, которая в целом характеризуется трудностями нормального связывания ассоциаций — расщеплением (Spaltung) течения мыслей, — а с другой стороны, нарушением аффективного контакта с окружающими, невозможностью вступать в спонтанную коммуникацию с аффективной жизнью другого (аутизм).

Эти аналитические подходы имеют ту же концептуальную структуру, что и в органической патологии: в обеих дисциплинах используется один и тот же метод распределения симптомов по патологическим группам и определения крупных патологических единиц. И за подобным однобоким методом мы обнаруживаем два постулата относительно природы заболевания.

Во-первых, утверждается, что болезнь представляет собой некую сущность, специфическую единицу, которую можно выявить по ее симптомам, но предшествующую им и в некоторой степени независимую от них; описывают шизофренический фон, скрытый за симптомами навязчивости; говорят о скрытом бреде; под личиной маниакального криза или депрессивного эпизода усматривают маниакально-депрессивную форму безумия.

Следом за этим предположением о сущности болезни и как будто для компенсации следующего из него уровня абстракции утверждается постулат натуралистический, делающий из заболевания ботанический вид; единство, которое приписывается каждой нозографической группе, охватывающей полиморфизм симптомов, можно уподобить единству биологического вида, определяемого по своим постоянным свойствам и разделяемого на подгруппы: так, раннее слабоумие подобно виду животного, характеризующемуся конечными формами своей природной эволюции и представленному в трех вариантах: гебефреническом, кататоническом и параноидном.

Если и можно определить психическую болезнь теми же концептуальными методами, что и болезнь органическую; если и можно выделить и объединить в группы психологические симптомы, подобно симптомам физиологическим, то именно благодаря взгляду на болезнь (психическую или органическую) как на природную сущность, проявляющуюся в специфических симптомах. Таким образом, между этими двумя формами патологии нет никакого реального единства, а объединяются они исключительно посредством указанных двух постулатов, то есть между ними существует абстрактный параллелизм. Однако вопросы целостности человека и его психосоматического единства остаются полностью открытыми.

*

Именно под влиянием этих вопросов изучение патологии перешло к новым методам и понятиям. Идея об органико-психологической целостности полностью лишает основания постулаты, возводящие болезнь в ранг специфической единицы. Болезнь как независимая реальность понемногу стирается, ей отказывают в роли природного вида с точки зрения ее симптомов и в роли чужеродного тела с точки зрения организма. На первый план выходит, напротив, идея о глобальной реакции индивида; болезнь больше не воспринимается как автономная реальность, возникающая на пересечении нормального функционирования организма и болезненного процесса; ее больше не считают бессмысленной паузой в развитии больного индивида.

Что касается области органической патологии, вспомним о роли, которую в настоящее время играют гормональная регуляция и ее нарушения, а также о признанной важности вегетативных центров, таких как область третьего желудочка головного мозга, которая управляет этой регуляцией. Мы знаем, сколь строго Лериш настаивал на всеобщем характере патологических процессов и на необходимости вместо клеточной патологии говорить о патологии тканей. Селье, в свою очередь, описывая «болезни адаптации», показал, что сущность патологического феномена следует искать в комплексе нервных и вегетативных реакций, которые представляют собой общий ответ организма на вторжение, «стресс», приходящий извне.

В сфере психической патологии та же важность придается концепции психической целостности; болезнь предстает как внутреннее изменение личности, распад ее структур, постепенное отклонение от нормального развития; у нее нет ни реальности, ни смысла вне структурированной личности. В этом направлении были предприняты усилия по определению психических заболеваний в зависимости от масштаба нарушений личности, и тогда проблемы психического были распределены по двум большим категориям: неврозы и психозы.

1. Психозы, нарушения личности в целом, могут содержать: нарушения мышления (ускоренная маниакальная мысль, которая течет, скользит по звуковым ассоциациям или игре слов; шизофреническая мысль, которая скачет, перепрыгивая через соединительные звенья, и движется с перерывами или по контрасту); общее изменение аффектов и настроения (обрыв аффективного контакта при шизофрении; мощная эмоциональная окрашенность мании или депрессии); нарушение контроля сознательных процессов, сопоставления различных точек зрения, изменение критического мышления (бредовая уверенность при паранойе, при которой система интерпретаций предвосхищает доказательства своей точности и остается непроницаемой для любых попыток ее оспорить; безразличие параноика к своеобразию его галлюцинаторного опыта, который для него имеет статус очевидности).

2. В неврозах, напротив, оказывается затронут лишь один сегмент личности: ритуалы обсессивных невротиков в отношении какого-либо объекта, тревоги, порождаемые определенной ситуацией при фобиях. Однако общий ход мыслей остается не затронут в своей структуре, хотя при психастении может замедляться; аффективный контакт сохраняется, хотя при истерии может усиливаться вплоть до внушаемости; наконец, невротик, даже демонстрируя помрачнения