Оглавление

1. Здоровье, почки, диализ, жизнь. Часть 1
2. Как работа над этой книгой спасла мне жизнь
3. Некоторые симптомы болезни почек
4. Почка — второе сердце человека
5. Что такое гемодиализ?
   1. Из истории гемодиализа
6. Тест: Проверяем почки
7. Хроническая болезнь почек —
8. Одна банка газировки в день
9. Из почек больного извлекли… более 170 тысяч камней
10. Человек, совершивший первую в мире пересадку почки
11. Так, кто же совершил первую в мире пересадку почки?
12. Наследственную болезнь почек можно определить по лицу
13. Как оценить работу почек?
14. Гемоглобин, норма содержания в крови
15. Хочешь жить долго — учись!
16. Во сколько лет проходит молодость и наступает старость?
17. Рекомендации специалистов США
18. Не хотите спать — не спите
19. Можно ли самостоятельно поставить диагноз с помощью интернет?
20. Заболевания, дающие право на дополнительное жилье
21. Ранние симптомы болезней почек
22. Недостаток сна увеличивает риск инфарктов
23. «Новые», искусственные почки — на замену старым, «изношенным»?
24. Диета на гемодиализе
25. «Неизлечимые» болезни излечимы?
26. Объявления о продаже почки — мошенничество!
27. К 3 годам лишения свободы — за «продажу почек»
28. Мы можем выбирать сами, где нам лечиться?
29. Не то поел — поглупел? Яблоко, чипсы, рыба…
30. «Белая смерть»
31. Сахар вместо соли: мода или уже тенденция?
32. Ограничение потребления жидкости
33. Поел винограда — и отдал концы?
34. Диета на гемодиализе
35. Диета на гемодиализе: мяса, много мяса!
36. Американские яйца можно есть по две штуки в день?
37. Почему создатель «ужастиков» терпеть не мог яйца
38. Какие яйца лучше — белые или бежевые?
39. Самое маленькое куриное яйцо в мире — китайское
40. За что любили гранаты Гомер и царь Соломон?
41. Свекольный сок увеличивает приток крови к мозгу
42. Потеряешь зуб — потеряешь память?
    1. Сколько стоит зуб Наполеона? Любопытные факты о наших и не наших зубах
    2. ЗУБАСТЫЙ МЛАДЕНЕЦ
    3. ЗУБЫ В ТРИ РЯДА?
    4. САМЫЙ ДОРОГОЙ ЗУБ
    5. ИЗ ИСТОРИИ ЗУБНЫХ ЩЕТОК
    6. ЗУБНАЯ ПАСТА
    7. ЗУБЫ: ЗДОРОВЬЕ ИЛИ КРАСОТА?
    8. КОГДА ПОЯВИЛСЯ ПЕРВЫЙ СТОМАТОЛОГ?
    9. СОЛДАТСКИЕ ЗУБЫ — САМЫЕ КРЕПКИЕ?
43. Кто болеет чаще — умный или глупый?
44. Сколько крови нужно для анализа?
45. Пессимизм может «съесть» до 10 лет жизни и кучу денег
46. Можно ли чихнуть с открытыми глазами?
47. Одновременная пересадка трахеи и бронхов
48. Инвалид «заказал» врача
49. Чмокни отдаленную подругу-пользователя
50. Необычные изобретения
51. 13 лет на самодельной искусственной почке?
52. Правила признания лица инвалидом
53. Заболевания, при которых инвалидность устанавливается бессрочно
54. Закон О социальной защите инвалидов
55. Счастье улучшает здоровье и продлевает жизнь
56. Как впервые была создана действующая почка
57. Хотите снизить риск инфаркта?

Как работа над этой книгой спасла мне жизнь

Предисловие автора

Родился я в небольшом провинциальном городке. После учебы в университете переехал в город покрупнее, устроился на престижную работу — не денежную, но по призванию. Работал с удовольствием, однако после пятнадцати лет работы из-за конфликта с руководителем — бывшим комсомольским функционером ушел на «вольные хлеба». Несколько лет работал «удаленно», благо теперь интернет позволяет представителям многих профессий быть более независимым от самодурства начальства.

О своем решении не пожалел — вскоре получил приглашение на работу в один из российских мегаполисов — с перспективой работы в Москве, на далеко не рядовой должности. Замаячили, можно сказать, радужные перспективы…

И вдруг — больница, реанимация. Выкарабкался, наверное, только благодаря семье и супруге, не дававшей покоя ни мне, ни врачам, ни друзьям, выстроившимся для сдачи крови захворавшему приятелю.

Когда угроза смерти миновала и состояние мое стабилизировалось, в больничную палату для «важного разговора» пришел лечащий врач — крупный, пышущий здоровьем мужчина в самом расцвете сил.

— Ты еще молод, нервы у тебя крепкие, — сказал он без продолжительной подготовки. — Слушай внимательно. Почки твои отказали напрочь. Чтобы выжить, остается только два пути. Или пересадка почки, что в нашей стране, и тем более в нашем городе довольно проблематично. Или пожизненный гемодиализ — долгие, иногда даже болезненные процедуры очистки крови от токсинов и прочих вредных веществ. Через день по четыре часа — и так до конца жизни…

…Вот так вот и началась моя вторая жизнь, совершенно не похожая на жизнь прежнюю. Слишком многому приходилось учиться заново, поскольку изменилось все: образ жизни, физическая активность, строжайшая диета, от нарушения которой можно было быстро «откинуть коньки». А самое тяжелое — рядом не было никого, кто бы мог дать конкретный, дельный, профессиональный совет. Нет, «эксперты» были, да только их универсальные «рецепты» (типа «ни в коем случае не ешь фрукты красного цвета, а ешь зеленого») часто смахивали на шарлатанство…

Тогда-то я и задумал создать сайт для людей, попавших, подобно мне, в сложнейшую ситуацию, которая резко изменила жизнь, но не подавила волю. Мой сайт (shikur.ru) — своеобразный дневник пациента с крупинками опыта выживания. Некоторые из записок представлены в этой книге. Не стоит воспринимать их медицинскими рекомендациями, за которыми убедительно советую обращаться к лечащему врачу. Я не профессиональный медик, я предлагаю лишь информацию к размышлению, которая помогла мне выжить и надеяться на лучшее. Верю, что книга окажется полезной и другим людям.

Шикур Шабаев

ЗАКАЗАТЬ КНИГУ можно в интернет-магазинах (ЛитРес, Ozon, Amazon, Bookmate, др.) или на сайте книги:

https://ridero.ru/books/zdorove_pochki_dializ_zhizn/. Здесь же можно бесплатно ознакомиться со значительной ее частью.

На сайте издательства «Ридеро»: https://ridero.ru/books/, набрав в «поиске» имя автора или название книги.

Сайт 2-й части «Записок»:

https://ridero.ru/books/zdorove_pochki_dializ_zhizn_1/.

СВЯЗАТЬСЯ С АВТОРОМ удобнее по электронной почте (shikur@moris.ru) или через сайт shikur.ru

Некоторые симптомы болезни почек

Об этом лучше знать заранее

Если бы об этом я знал раньше, то, возможно, жизнь моя текла бы сейчас в другую сторону… О том, что у меня большие проблемы с почками, я узнал за полгода до диализа — до того момента, когда почки отказали почти полностью и само существование мое стало зависеть от регулярных — через день! — процедур очистки крови.

Болезни почек — одни из самых распространенных. По словам главного нефролога Минздрава России Евгения Михайловича Шилова, почки в той или иной степени больны не менее чем у 15 миллионов россиян — чаще, чем у каждого десятого из нас!

Но в отличие от того же сердца болезни почек проявляются не сразу, не явственно — так что мы порой очень долго не догадываемся о них. И иногда опаздываем настолько, что уже поздно лечить — пора спасать жизнь!

Между тем, если болезнь «поймать» на ранней стадии развития, то она может быть полностью излечена. Надо лишь быть более внимательным к его симптомам.

Итак, каковы же наиболее характерные симптомы болезней почек (использовались иностранные источники, в том числе китайские — см. kidney-cure.org/:

— Повышение кровяного давления

Здоровая почка состоит из 1—1,2 миллиона единиц почечной ткани — нефронов, функционально связанных с кровеносными сосудами. Из-за различных заболеваний нефроны один за другим выбывают из строя, по большей части безвозвратно. Функции погибших «собратьев» берут на себя другие нефроны, их же поначалу так много. Однако со временем нагрузка на работоспособные нефроны становится все больше — и они, перетрудившись, погибают все быстрее.

Когда функция почек нарушается, изменяется и гормональная система человека, которая регулирует кровяное давление и объём крови в организме, — увеличивается количество ренина, ангиотензина и других веществ. А высокое кровяное давление, в свою очередь, с повышенной скоростью повреждает почки.

— Появление отеков

С повреждением почек они перестают выполнять одну из своих основных функций — вывод из организма лишней жидкости. Избыток воды начинает накапливаться в тканях и внутренних органах, вызывая отеки. Сначала они появляются местами — на лице или ногах, потом отеки становятся постоянными, человек выглядит полным, одутловатым.

Как «лечить» отеки? Рецепты традиционны: улучшение функции почек, применение диуретиков, мочегонных средств, ограничение потребления воды.

— Снижение аппетита

Со снижением функции почек, в организме начинают накапливаться всевозможные токсины вроде креатинина или мочевины. Они негативно воздействуют на желудочно-кишечный тракт, что часто проявляется в виде тошноты, рвоты, поноса, а то и желудочно-кишечных кровотечений.

— Анемия

Нарушение функции почек приводит к сокращению срока эритроцитов, иногда при одновременном снижении их числа. Определить анемию можно по норме показателя содержания гемоглобина в литре крови. Нормальным содержанием гемоглобина в крови человека считается: у мужчин 130—170 г/л (нижний предел — 120, верхний предел — 180 г/л), у женщин 120—150 г/л; у детей нормальный уровень гемоглобина зависит от возраста и подвержен значительным колебаниям. Так, у детей через 1—3 дня после рождения нормальный уровень гемоглобина максимальный и составляет 145—225 г/л, а к 3—6 месяцам снижается до минимального уровня 95—135 г/л, затем с 1 года до 18 лет отмечается постепенное увеличение нормального уровня гемоглобина в крови.

— Боль в суставах

Боль бывает разной — в пальцах, лодыжках, коленях. Часто она сопровождается одышкой и отеками. Почки выполняют множество функций, среди которых регулирование кальциевого обмена, и их нарушение, естественно, влияет на «качество» костей.

— Зуд кожи

При нарушении работы почек токсины, вовремя не удаляемые из организма, начинают накапливаться, в том числе, и в коже, вызывая раздражение.

— Нестабильность уровня сахара в крови

Специалисты говорят, что, к примеру, диабет 2 типа в 8—10% случаях будет приводить к диабетической нефропатии. Превышение сахара в крови может снизить функции почек — вплоть до хронической почечной недостаточности.

— Острая боль нижней части спины (в пояснице)

Это так называемая Люмбаго (от лат. lumbus — поясница). Не путать с радикулитом. Боли или дискомфорт свойственны для некоторых пациентов с хроническим гломерулонефритом и хронической почечной недостаточностью.

Почка — второе сердце человека

ПОЧКИ (лат. ren) — парные органы бобовидной формы, располагаются вне брюшной полости, позади нее, в поясничной области, по обе стороны от позвоночника. Каждая почка достигает в длину около 12 см, в ширину 5—6 см, в толщину 3—4 см. Масса одной почки приблизительно 150 г.

Правая почка в норме расположена несколько ниже, поскольку сверху она граничит с печенью.

Почки выполняют в организме очень важные функции:

— регулируют артериальное давление крови;

— поддерживают водный и солевой баланс;

— стимулируют кроветворения; вырабатывают эритропоэтин — вещество, которое стимулирует образование новых красных клеток крови эритроцитов, вырабатывают ангиотензин — гормон, который поднимает давление крови, суживая кровеносные сосуды и также побуждает надпочечники производить другой гормон — альдостерон, важный регулятор выведения натрия. Почки вырабатывают простагландины, вещества, которые помогают регулировать давление крови, выделение натрия и другие стороны обмена веществ;

— участвуют в обмене веществ в костях скелета, переводят витамин Д в особую активную форму и это вещество управляет процессами, происходящими в костях скелета. Нормальная работа почек положительным образом сказывается на плотности и прочности костей;

— очищают организм от токсичных отходов и удаляют избыточную жидкость;

— поддерживают постоянство внутренней среды организма: регулируют содержания солей, кислот, питательных веществ и многих других элементов.

В процессе обмена веществ в организме разрушаются и возникают разные соединения, как полезные, так и вредные, «отходы» обмена веществ. Постоянно, 24 часа в сутки кровь очищается почками от вредных соединений, накапливающихся в теле человека. В почках этим занимаются нефроны, у здорового человека в каждой почке находится около 1,2 миллиона нефронов. Работая вместе, они производят около 1,5—2,0 литров мочи в сутки, успевая профильтровать при этом около 200 литров крови. Нефроны — это очень тонкие и точные устройства и гибель их в результате болезни является невосполнимой утратой — погибшие нефроны никогда уже больше не восстанавливают свою работу.

Нефрон является структурной единицей почки, самой заметной его частью является клубочек — сплетение тончайших кровеносных сосудов, заключенное в двухслойную капсулу.

При резком уменьшении числа функционирующих нефронов развивается хроническая почечная недостаточность, при прогрессировании которой до терминальной почечной недостаточности необходимо лечение гемодиализом, перитонеальным диализом или выполнение трансплантации почки.

Трансплантация почки является наиболее эффективным видом заместительной почечной терапии, в том числе и потому, что она замещает все функции почки, тогда как диализа отчасти компенсирует только выделительную функцию почек, а для замещения других функций почки необходимо применение лекарственных средств (эритропоэтина, метаболитов витамина Д и т.д.).

Человек — что маленький, но высокотехнологичный завод. Много потребляет — ест, пьет, дышит. Вырабатывает, в основном, одну продукцию — энергию. Отходы — известным нам всем способом, выбрасывает.

Вот ведь какая вещь эта — почка. Небольшая, с кулачок, а замену ему люди до сих пор не могут сконструировать. Хотя искусственные сердца, говорят, уже вставляют. А гемодиализный аппарат /«искусственная почка»/ до сих пор напоминает бензоколонку и требует целой инфраструктуры — специальные растворы диализаты и огромные системы очистки воды, занимающие целые помещения.

Что такое гемодиализ?

Почка — сложнейший орган человека, выполняющий множество функций, основные из которых — очистка крови от «ненужных» веществ, в том числе излишней жидкости, и вывод их за пределы организма. Если вдруг почки перестают выполнять свою задачу, все эти токсины начинают отравлять кровь, а затем и весь организм, человек внезапно предстает на грани жизни и смерти. Если почечная функция снижается до критического уровня в 15—10 мл/мин, пришла пора думать о выборе метода заместительной почечной терапии.

При всех достижениях современной медицины восстановить работу нефронов, составляющих основную ткань почки, увы, пока не удается. Остается три пути:

1. гемодиализ

2. перитонеальный диализ

3. пересадка (трансплантация) почки.

По разным причинам, операции по трансплантации почек в нашей стране проводятся гораздо реже, чем требуется. Остается диализ — процедура искусственной очистки крови. При этом перитонеальный диализ предусматривает очистку крови внутри организма самого пациента, когда в брюшную полость через установленный катетер заливается специальный раствор, фильтруется через брюшину (которая в данном случае выступает как естественная фильтрующая установка и. вобрав в себя токсины, выводится наружу.

Гемодиализ (термин происходит от гемо- и др. — греч. διάλυσις — разложение, отделение) — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. При гемодиализе кровь пациента многократно пропускается через специальный диализатор, аппарат «искусственная почка», который и удаляет из организма токсические продукты обмена веществ, нормализует нарушения водного и электролитного балансов.

Как это происходит? Современный диализатор напоминает собой небольшую, компактную бензоколонку, в которую по специальным тонким шлангам поступает кровь пациента, проходит через тончайшие мембраны, очищается и вновь возвращается в кровеносную систему человека.

Для того чтобы кровь очищалась наиболее эффективно, скорость перекачки ее должна быть достаточно высокой — не менее 250 мл в минуту. Это очень много, буквально 20-я часть всей крови человека. Вены просто-напросто не в состоянии перекачивать столько. Поэтому у диализного больного создается специальный сосудистый доступ — так называемая артериовенозная фистула, когда крупная периферическая вена подшивается к артерии. После этого вена со временем постепенно расширяется, ее стенки становятся толще. Вот в это соустье и делаются пункции.

Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови вредных веществ, а также удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация) через избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин).

Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т. д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактерий или токсичных веществ в кровоток.

Из истории гемодиализа

Диализ (dialysis) — метод разделения частиц различных размеров в жидкой смеси с помощью тонкой полупроницаемой мембраны, поры которой слишком малы для прохождения больших частиц (например, белков), но достаточно велики для прохождения растворенного кристаллического вещества. Растворенная смесь отделяется от дистиллированной воды с помощью этой мембраны; растворенные частицы проходят — сквозь мембрану в воду, в то время как крупные нерастворенные частицы остаются.

Термин, по некоторым данным, впервые был придуман шотландским ученым Томасом Грэхэмом, заложившим физические основы гемодиализа в своем труде «Осмотическая сила» (1854 г.). В этой работе ученый впервые описал способ изготовления полупроницаемых мембран из специально обработанного пергамента.

Спустя 50 лет американский биохимик и фармаколог, первооткрыватель адреналина Джон Джекоб Абель создал первый аппарат для удаления растворённых в крови веществ. Исследования проводились на собаках с удаленными почками. В ходе опытов была доказана возможность эффективного удаления из крови не связанных с белками азотистых соединений. Малая площадь фильтрующей мембраны у аппарата не позволяла эффективно применять его для очистки крови у людей. В качестве средства, предотвращающего свёртывание крови при прохождении через аппарат, использовался гирудин — антикоагулянт, получаемый из пиявок.

Первый гемодиализ человеку (пациенту, страдающему уремией) был проведен в Германии врачом Георгом Хаасом, в октябре 1924 года. В качестве антикоагулянта использовался очищенный гирудин, антигенные свойства которого не позволяли проводить диализ более 30—60 минут. В 1927 году впервые при гемодиализе в качестве антикоагулянта был применён гепарин. Таким образом Хаас был первым, кто свёл вместе все составляющие, необходимые для успешного гемодиализа. Он применил эффективный и безопасный антикоагулянт, создал аппарат с мембраной большой площади, обеспечил эффективную подачу крови на фильтрующую мембрану.

Первый случай успешного выведения человека из уремической комы с помощью гемодиализа произошёл 3 сентября 1945 года. Голландский медик Виллем Кольф, внедряя в клиническую практику гемодиализ, усовершенствовал аппарат, разработанный Георгом Хаасом. Основной целью, с которой применялся гемодиализ, была борьба с уремией. В результате очистки крови с помощью гемодиализатора удалось снизить концентрацию мочевины в крови и вывести больную из комы. В результате проведённого лечения, 11 сентября 1945 года было достигнуто значительное улучшение состояния 67-летней пациентки, устранена угроза смерти. Впервые на практике была однозначно доказана клиническая эффективность данного метода.

В 1946 году Вильям Кольф издал первое в мире руководство по лечению больных уремией с помощью гемодиализа.

Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа. 10 апреля 1960 в Чикаго было объявлено о новом устройстве. Долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор.

В 2010 году в США был разработан имплантируемый в организм больного гемодиализный аппарат. Аппарат разработанный в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, имеет размеры в целом соответствующие размеру человеческой почки. Имплантат помимо традиционной системы микрофильтров содержит биореактор к с культурой клеток почечных канальцев способных выполнять метаболические функции почки. Прибор не требует энергообеспечения и работает за счет давления крови пациента. Данный биореактор имитирует принцип работы почки за счет того что культура клеток почечных канальцев находится на полимерном носителе и обеспечивает обратную реабсорбцию воды и полезных веществ, так же как это происходит в норме. Что позволяет значительно повысить эффективность диализа и да же полностью отказаться от необходимости трансплантации донорской почки.

Тест: Проверяем почки

Нужно ли мне обследоваться у врача?

Этот тест создали английские нефрологи. Исследования показали, что он довольно точно выявляет тех, кому нужно проверить свою функцию почек

Считаем:

— Мне от 50 до 59 лет: если да, поставьте 2

— Мне от 60 до 69 лет: если да, поставьте 3

— Мне более 70: если да, поставьте 4

— Я женщина: если да, поставьте 1

— У меня низкий гемоглобин: если да, поставьте 1

— У меня высокое артериальное давление: если да, поставьте 1

— У меня диабет: если да, поставьте 1

— У меня была стенокардия или инсульт: если да, поставьте 1

— У меня сердечная недостаточность: если да, поставьте 1

— У меня заболевание сосудов ног: если да, поставьте 1

— У меня в моче есть белок: если да, поставьте 1

ИТОГО: Сложите цифры в правой колонке. Если общий счет 4 или больше — нужно сделать анализ крови и определить уровень креатинина. Практически все люди старше 70 лет должны это сделать. Все женщины с диабетом, высоким артериальным давлением и белком в моче — тоже должны это сделать.

Хроническая болезнь почек —

5-я болезнь-убийца, наиболее опасная для человечества

Основная причина смертности и в России, и в мире — сердечно-сосудистые заболевания. Однако причина доброй половины этих заболеваний — это болезни почек. Так считает Евгений Михайлович Шилов, главный нефролог Минздрава России. Не так давно он участвовал в окружном совещании нефрологов в Екатеринбурге, дал интервью одному из местных телеканалов, которое благодаря Ю-тубу может посмотреть любой желающий (интервью и фильму уже несколько лет, но актуальности они не потеряли — ред.).

Большинство почечных больных просто-напросто не доживают до терминальной стадии заболевания, объяснил Евгений Шилов, — когда почки совсем «откажут» и когда единственным спасением станет пересадка почки или аппарат «искусственная почка», гемодиализ. Беда в том, что до этой стадии доживает один из тридцати пациентов. Счастливцы…

«Тихий убийца» уже поразил как минимум 15 миллионов жителей страны, отметил главный нефролог России. Эти цифры называются на основе зарубежных универсальных данных. К сожалению, мы в России пока не можем узнать точные данные. 90—95 процентов больных с прогрессирующей почечной болезнью не доживают до терминальной стадии, они погибают от осложнений этой самой сердечнососудистой группы, от инсультов и инфарктов — пополняя, тем самым, «сердечнососудистую», а не «почечную» статистику.

Часто можно болеть «почками» и даже не догадываться об этом. Есть классическое нефрологическое заболевание, которое очень медленно доходит до своей терминальной стадии — нефрит, о котором студенты — будущие медики шутят: нефрит не болит.

Но основной источник почечных болезней — другие, которыми даже не нефрологи занимаются, а кардиологи, терапевты, эндокринологи. Это диабет, гипертония, ожирение. И еще одна предпосылка — возраст.

Только вот какая проблема — специалисты, которые занимаются этими болезными, часто не считают почечные проблемы своими, сетует Шилов.

А между тем в России всего 1700 нефрологов, из которых половина — врачи отделений гемодиализа, которые занимаются «своей», узкой группой больных. Получается порядка 800 специалистов-нефрологов на 140 миллионов населения — капля в море. Отсюда и отсутствие понимания и у функционеров от здравоохранения, и у государственных деятелей.

Мировое медицинское сообщество осознало эту проблему лет двадцать назад. Невозможно решить проблемы почечных больных, не перестроив всю систему здравоохранения. Два года назад ВОЗ вместе с ООН приняло хроническую болезнь почек «кандидатом» на звание болезни–убийцы. До этого таких групп болезней было четыре: сердечнососудистые заболевания, легочные, диабет и рак.