Оглавление

Посвящается тем, кто слушает, учится, выступает, прогуливается, задаёт полезные вопросы, конструктивно критикует и любит помечтать

Об авторе

Михальский Алексей Владимирович — руководитель «Института конструктивной психологии» (Москва), к.п.н., сертифицированный клинический психолог, системный семейный терапевт, травматерапевт (CCTP I, II). Член Ассоциации EMDR Russia (аккредитованный терапевт EMDR Europe), Европейской ассоциации краткосрочной терапии. Соучредитель и председатель (2021—2024) Ассоциации ориентированных на решение психотерапевтов и практиков. Обучался и использует в работе терапевтические методы ОРКТ, системная семейная терапия, КБТ и КБТ пар, схема-терапия и схема-терапия пар, EMDR, Brainspotting, Flash, Somatic Experiencing, сенсомоторная терапия, пролонгированная экспозиция (РЕ), когерентная терапия, IFS-информированная терапия, АСТ, майндфулнес, DBT-информированный терапевт, нейротренинг, БОС и другие подходы.

Эта книга является логическим продолжением предыдущих: «Психология конструирования будущего» (2014), «SFBT: Ориентированная на решение краткосрочная терапия» (2015), «Психология времени: Хронопсихология» (2016), «Нейроконструктивная терапия» (2023).

Зачем нужна эта книга?

Надеюсь, что в результате знакомства с книгой вы получите ответы на следующие (и многие другие) вопросы:

— Как разобраться в хаосе теорий и на какие научные знания стоит опираться в работе?

— Почему удовлетворенность терапевтическими отношениями слабо связана с результативностью терапии?

— На что на самом деле направлены те или иные техники психотерапии (и даже разные подходы)?

— Как использовать разные техники и интегрировать подходы, опираясь на понимание принципов работы нейросетей мозга?

— Каковы механизмы изменения нейросетей и как их использовать?

— Что такое изменение активности и связности нейросетей или их интеграция?

— Как диагностировать работу различных нейросетей мозга?

— Как понять, почему в терапии застревание, и что нужно делать?

— Как применять нейроконструктивную работу с сетями мозга для различных прикладных аспектов (физиология, питание, сон, психотравмы)?

— Как нейроконструктивная терапия может помочь самому консультанту быть более устойчивым и эффективным?

Введение: Слон психотерапии

Что такое современная психотерапия? Что общего между этой массой техник, методов, подходов? Мой поиск ответов на эти вопросы начался много лет назад, но одним из ключевых моментов («волшебным пинком») стал для меня семинар в Институте образования ВШЭ (2018 г.), на котором Иван Смирнов высказал интересную мысль: практическим психологам не хватает единого понятийного аппарата — своего рода «строительных блоков», таких как понятий «кварк» или «нейтрино» в физике, которые позволили бы создать целостную картину психотерапевтического процесса. С тех пор я стал целенаправленно искать элементы, которые могли бы лечь в основу такого понимания. Написание книги — не быстрый процесс, поэтому я рад поделиться своими находками, которые я целенаправленно отбирал на протяжении нескольких последних лет практики и обучения.

Разные подходы психотерапии, ссылаясь на известную притчу, напоминают слепых мудрецов, которые исследовали одного слона с разных сторон. Так и большинство подходов терапии возникли на основе практики: терапевты отмечали эффективные приемы, техники и развивали их в той или иной степени осознанно. Иногда лидеры подходов отбрасывали то, что работает, иногда сохраняли и развивали это. Так исторически сложились все основные направления терапии. А еще всегда было нужно как-то это научно обосновывать, и так параллельно появлялись различные психологические теории (часто даже — фантазийные, не научные и не фальсифицируемые согласно критерию Карла Поппера). Поэтому достижения современной науки далеко не всегда соотносятся с теориями терапевтических подходов.

Многообразие подходов терапии и их фокусировок

Для того, чтобы происходящее в терапии было понятно терапевтам и их клиентам, каждый подход концентрируется на определенных аспектах психики, например:

— коммуникационные подходы (системная семейная или краткосрочная стратегическая терапия) работают с взаимодействиями внутри системы;

— телесно-ориентированные подходы фокусируются на телесных ощущениях и переживаниях;

— когнитивные подходы исследуют и корректируют логику паттернов мышления, влияя на то, к каким реакциям они приводят;

— бихевиоральные (поведенческие) методы направлены на пошаговое и целенаправленное изменение поведения;

— психодинамическая терапия (в частности) акцентирует внимание на бессознательных паттернах взаимоотношений с значимыми другими, сложившихся в раннем возрасте;

— ориентированный на решение подход (ОРКТ) помогает клиентам строить желаемое будущее;

…и так далее. По словам Стива де Шейзера (основателя ОРКТ), любой терапевтический подход нужен как минимум для того, чтобы терапевты могли на что-то опереться и чувствовали бы себя увереннее в работе.

Можно, конечно, создать большую классификацию этих фокусировок (а всего подходов терапии насчитывают от 600 до 1000), но остаются вопросы. На что ориентироваться — на предпочтения терапевтов или запросы клиентов? Как это повлияет на эффективность терапии? Что вообще такое эффективность терапии и можно ли ее измерить? Как же вообще она работает?

Эффективность и проблема общего языка

Несмотря на все эти различия, психотерапия в целом работает — результаты терапии в среднем статистически значимо выше, чем отсутствие лечения (хорошая новость). При этом эффективность крупных направлений примерно сопоставима, что подтверждает «эффект Додо» («все выигрывают»). Однако есть и плохая новость — множество нерешенных проблем:

1. Разрозненность подходов — школы концентрируются на разных аспектах, не всегда интегрируя и используя современные знания и достижения;

2. Отсутствие общего языка — адепты разных методов по-разному объясняют механизмы изменений, что весьма затрудняет диалог (слепые мудрецы);

3. Проблемы обучения — будущие терапевты не всегда понимают, почему одни методы работают с конкретным клиентом, а другие нет.

И много других вопросов.

Современные исследования нацелены на выявление факторов эффективности терапии, но пока их результаты напоминают набор разрозненных параметров без четкой структуры. Иногда это выглядит как «горячее на 75% и красное на 25%». Кто-то изучает эффективность того или иного метода в сравнении с другими методами, кто-то — сравнивает результативность отдельных психотерапевтов, кто-то говорит, что это вообще 50/50 и не поймешь, пока не начнешь работу.

Перспективы построения единой модели

В целом, один из главных вызовов современной психотерапии — отсутствие универсальной теоретической и, как следствие, практической платформы, которая объединила бы разные «части слона» в целостную систему. Так же как, например, биология опирается на гены, клетки, анатомию и поведение. Да, конечно, все эти элементы науки постоянно уточняются, но остаются общим языком для всей дисциплины.

Есть и хорошая новость — мы значительно продвинулись на пути внедрения современных знаний в те подходы терапии, которые складывались ранее интуитивно или на основе философских теорий. На мой взгляд, в последние 10—15 лет общими усилиями уже строится единый подход, который опирается на реальные достижения наук (нейробиологии, физиологии, психологии). Разумеется, в него интегрируются эффективные технологии из «ранних» подходов, но главное — на основе современных находок мы можем лучше понимать, когда это уместно, и зачем это делается.

В этой книге я предлагаю дополнительную модель (точку зрения) «нейроконструктивной психотерапии», Она, с одной стороны, основана на современных представлениях о работе мозга, а с другой — дает практические инструменты для терапевтов. Многие аспекты модели потребуют проверки, но она может стать хорошим шагом к интеграции психотерапии. Возможно, всё развитие психотерапии пойдет по пути, который описан здесь. Может быть — совсем по-другому. Но бывает полезно обобщить то, что находится «на переднем крае», даже если это и не идеальная, или в чем-то ошибочная попытка.

Книга предназначена для практикующих психологов и всех, кто интересуется психотерапией. Она составлена кратко, с акцентом на практическое применение.

Психотерапия и нейробиология мозга

Психотерапия долгое время часто воспринималась как «поговорить и выговориться» или как «лечение отношениями» — процесс, в котором клиент делится своими проблемами, а терапевт помогает их «осмыслить» или «прожить». Однако современные исследования показывают, что терапия может быть определена как работа с нейронными сетями мозга, способная их изменять.

Приведем несколько примеров:

Нейропластичность. Мозг — это динамичная система, где нейроны постоянно образуют новые связи и ослабляют старые. Этот процесс, называемый нейропластичностью, лежит в основе обучения и адаптации. Психотерапия, по сути, «перепрограммирует» мозг, создавая новые адаптивные паттерны поведения. Например, у людей с тревожными расстройствами объективно наблюдается гиперактивность миндалевидного тела (амигдалы) — области, отвечающей за реакцию страха. После курса успешной психотерапии активность амигдалы снижается, а контроль со стороны префронтальной коры усиливается, и это видно буквально на приборах. Психотерапия способствует нейропластичности, изменяя функциональные связи между префронтальной корой и лимбической системой, что приводит к улучшению эмоциональной регуляции.

В психотерапии происходит «перезапись» травматических воспоминаний. Мы рассмотрим разные механизмы изменения нейросетей. Например, один из ключевых механизмов изменения работы нейронных сетей памяти — реконсолидация (см. соответствующий раздел, где подробно рассмотрим логику и механизмы изменения нейронных сетей). Научно подтверждено, что методы психотерапии эффективны при ПТСР.

Определенным образом работают и отношения клиента с терапевтом — это еще один нейробиологический механизм. Когда клиент чувствует, что терапевт его понимает, его мозг буквально отражает это состояние, способствуя регуляции эмоций. «Изменения в нейронных сетях ментализации и эмпатии можно рассматривать как церебральные корреляты психотерапевтических процессов. Усиление роли префронтальной коры в регуляции эмоций, модуляция системы привязанности через окситоцин и оптимизация предиктивного кодирования — ключевые механизмы, лежащие в основе терапевтических изменений» (Добрушина, 2024).

Речь — инструмент нейропластичности в психотерапии. Проговаривание эмоций активирует левую префронтальную кору, которая помогает «усмирить» гиперактивную часть мозга, ответственную за эмоциональные проявления. Это объясняет, почему методы экспрессивного письма или вербализация чувств в терапии могут быть эффективны. Вербализация эмоций снижает активность амигдалы и усиливает контроль префронтальной коры, что подтверждается фМРТ-исследованиями.

Психотерапия и нейротрансмиттеры. Терапия влияет не только на нейронные сети, но и на биохимию мозга. Например, окситоцин, выделяющийся при доверительном контакте с терапевтом, снижает тревожность и укрепляет привязанность. А серотонин и BDNF («нейротрофический фактор мозга») повышаются в процессе успешной терапии депрессии, способствуя росту новых нейронов, синаптической пластичности и улучшению когнитивных функций.

Другими словами, современная психотерапия всё чаще обращается к нейробиологии, чтобы понять, как психические процессы связаны с работой мозга. Исследования нейронных сетей мозга — сложных систем взаимодействующих нейронов — показывают, что многие психологические проблемы (и решения!) имеют нейрофизиологическую основу. Это открывает новые возможности для терапии, делая её гораздо более точной и эффективной.

Почему знания о нейросетях важны для психотерапевтов?

Мозг — динамическая сеть, где различные системы нейронов (нейросети) отвечают за эмоции, память, принятие решений, саморегуляцию. Когда эти сети работают несбалансированно, возникают дезадаптивные состояния. Эмоциональные реакции — не просто «психологические феномены», а результат работы конкретных нейронных связей, например, между миндалевидным телом и префронтальной корой. Это значит, что психотерапия, по сути, «перепрограммирует» нейросети, помогая мозгу формировать новые, более здоровые (адаптивные) паттерны.

Приведем несколько примеров того, как различные подходы психотерапии работают с нейросетями мозга:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и нейропластичность мозга. КПТ помогает пациентам изменить деструктивные мыслительные шаблоны. За этим изменением стоит биологический механизм нейропластичности, способность мозга перестраивать связи. «Каждая мысль и действие физически меняют мозг. Терапия — это процесс направленной нейропластичности» (по Doidge, 2007). Исследования показывают, что в результате КПТ у пациентов с тревожными расстройствами снижается активность миндалины и усиливаются связи в префронтальной коре (Hofmann et al., 2012).

Терапия травматического опыта (травматерапия). Люди с ПТСР часто «застревают» в травме из-за нарушений в работе гиппокампа и миндалины. Современные методы, такие как EMDR (десенсибилизация и переработка движением глаз) и другие, помогают «напрямую» быстро снижать реакции на травматические воспоминания и перезаписать их.

Осознанность (mindfulness) и нейросети мозга. Чрезмерная активность определенных нейросетей связана с руминацией (навязчивыми мыслями), например, при депрессии. Практики осознанности снижают её активность, что подтверждается исследованиями фМРТ. Медитация осознанности уменьшает склонность к депрессивным размышлениям.

Понимание нейросетей и умение работать с ними позволяет создавать более персонализированные методы лечения. Психотерапия будущего будет не просто «разговором», а целенаправленным изменением нейронных сетей (по Siegel, 2010). Чем больше мы узнаём о мозге, тем эффективнее становятся психотерапевтические методы, объединяя биологию и психологию в единую науку о человеке.

В целом, эта работа посвящена возможностям повышения эффективности терапии на основе балансировки нейросетей психики и процессов терапии при фокусировке на конструировании желаемого будущего для достижения изменений (нейроконструктивизм).

Нейроконструктивизм

Если бы наш мозг был компьютером, он напоминал бы не готовый ноутбук, а самоорганизующуюся нейросеть, которая собирает себя по кусочкам под влиянием контекста — изменяющихся со временем генов, клеток тела, психики и общества. В свою очередь, и мы влияем не эти контексты — ставим цели, изменяем себя, наши отношения и окружающую среду. Это и есть нейроконструктивизм — теория о том, что мозг не просто «запрограммирован» генами, а активно конструируется под влиянием опыта, среды и собственной активности и сам, параллельно, конструирует что-то новое. Нейроконструктивизм объясняет, каким образом мозг самоорганизуется в процессе развития.

Нейропластичность — основа нейроконструктивизма. Мозг не просто растёт — он перестраивается под задачи. Например, у пианистов увеличены зоны, отвечающие за движения пальцев, а у математиков — области, связанные с абстрактным мышлением. «Мозг — это динамическая система, которая конструирует себя через взаимодействие с окружающей средой» (Mareschal et al., «Neuroconstructivism: How the Brain Constructs Cognition», 2007).

Иерархическое развитие: от простого к сложному. Сначала формируются базовые навыки (например, распознавание лиц у младенцев), а затем на их основе — более сложные (понимание эмоций, логика). Это похоже на строительство дома: сначала фундамент, потом стены, крыша, интерьер. «Когнитивные функции возникают не изолированно, а через взаимодействие уже существующих нейронных сетей» (Karmiloff-Smith, «Neuroconstructivism: Perspectives and Prospects», 2015).

Уникальный мозг: гены и среда. «Даже врождённые способности требуют обучения для полной реализации — мозг не просто „включает“ их, а постепенно конструирует» (Johnson, «Interactive Specialization: A Neuroconstructiv