Как в России ведут беременность?

Замечательно, что никаким «авторским» подходам и фантазиям здесь места нет. Дело слишком важное. Существует несколько документов, регламентирующих этот процесс: рекомендации Министерства здравоохранения РФ от 2020 года «Нормальная беременность» и приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»»[1]. Значит, в любом уголке России вам окажут помощь в одинаковом объеме. По крайней мере, так должно быть. Как на деле – обсудим.

Наличие четких регламентирующих документов – это здорово! Значит, есть стандарт, и на него можно опираться, чтобы оценивать качество оказания помощи. Но есть и обратная сторона: в этих документах немало лишнего, то есть того, что никак не влияет на тактику ведения беременности, но рекомендуется просто «для галочки» или «по традиции». В случае с ведением беременности в частной клинике – довольно спорный момент, ведь женщина за каждый шаг платит из своего кармана. Обидно заставлять ее сдавать те анализы, которые ни на что не влияют. Однако мы вынуждены так делать, ведь качество оказания помощи будут оценивать по регламенту.

Если вы подозреваете беременность…

Многие женщины начинают догадываться, что они беременны, за несколько дней до задержки. Что-то не так. Что-то изменилось.

Я, например, четко знала, что беременна, еще до того, как это доказали лабораторные методы исследований. Оба раза. Перед предполагаемой датой менструации я стала больше уставать и хотеть спать, у меня был стул с тенденцией к запорам, вздутие живота, боль в молочных железах, изменение аппетита (хотелось сметать все сладости на своем пути).

Тошнота и рвота, кстати, не являются первыми звоночками, как обычно показывают в кино, – они появляются позднее, и «на солененькое потянуло» – это тоже миф.

А еще довольно часто происходят нарушения менструации. Начинается какая-то мазня раньше срока или менструация прошла в срок, но странная: более скудная, более темного цвета, не по сценарию обычных месяч- ных.

В общем, вы знаете себя хорошо и действительно можете заметить необычное, но сразу же лететь в аптеку за тестом или сдавать кровь на ХГЧ не советую. Почему – расскажу в конце этой главы.

А пока давайте представим, что вы дождались задержки. Что делать дальше?

• Вариант 1. Ничего не делать

Ждать и наблюдать, пойдет ли менструация в ближайшие дни. Если нет, то при задержке более двух недель можно и к врачу заглянуть. Он может определить беременность во время вагинального осмотра по увеличенной размягченной матке. А первое УЗИ можно сделать в рамках первого скрининга: в 11–14 недель.

Плюсы:

① никаких затрат.

Минусы:

① вариант для женщин со стальными нервами;

② не позволяет определить, развивается беременность или нет (хотя если ждать достаточно долго – позволяет);

③ не позволяет своевременно выявить внематочную беременность.

• Вариант 2. Мочевой тест

Вот тут все, как в фильмах: купила, пописала на тест, узнала ответ: да – да, нет – нет. Более дорогой или более дешевый? Неважно, разница незначительная. Можно сделать несколько.

Плюсы:

① дешево и доступно (можно купить в круглосуточных аптеках хоть ночью).

Минусы:

① такие тесты часто врут, особенно по типу ложноотрицательных результатов;

② не всегда легко трактовать результат – на женских форумах полно сообщений с просьбами: «Девчат, гляньте, беременна я в итоге или нет»;

③ не позволяет определить, развивается беременность или нет;

④ не позволяет своевременно выявить внематочную беременность.

• Вариант 3. Анализ крови на ХГЧ

Идем в любую лабораторию и сдаем кровь на ХГЧ.

Плюсы:

① очень точно, хотя чувствительность и не 100 %;

② если сдать в динамике, то можно заподозрить замершую беременность или внематочную беременность. В обоих случаях ХГЧ будет расти менее чем в два раза за 48 часов;

③ можно вычислить, когда прийти на УЗИ: помним, что каждые два дня ХГЧ растет примерно в два раза. И на УЗИ идем, когда показатель перевалил за 1500–2000. Особенно актуально, если вы уже сталкивались с внематочной беременностью.

Минусы:

① надо взять кровь из вены;

② не во всех городах лаборатории находятся в шаговой доступности.

• Вариант 4. Сделать УЗИ малого таза при задержке более двух недель

Плюсы:

① довольно точно можно определить, маточная беременность или нет;

② можно оценить жизнеспособность эмбриона по наличию/отсутствию сердцебиения;

③ можно определить прочую гинекологическую патологию: миому матки, новообразования яичника, гидросальпинкс и прочее. Лучше о таких штуках узнавать на этапе планирования, но довольно часто место, где женщины впервые слышат эти слова, – как раз кабинет для скринингов.

Какая тактика лучше? Идеального пути здесь нет – есть только тот, который выберете вы вместе с врачом. Мне более комфортным кажется вариант 4, но немногие женщины готовы терпеть две недели неведения, поэтому они дополнительно используют варианты 2 и 3. Почему нет? Да и в первом варианте, по сути, нет ничего зазорного: во многих странах так и делают.

Есть два обстоятельства, из-за которых лучше перестраховаться на этом этапе: неразвивающаяся беременность и внематочная беременность.

Неразвивающаяся и внематочная беременность

• Неразвивающаяся беременность

Встречается относительно часто – около 15 % всех беременностей. Она нередко возникает незаметно для женщины, которая узнает о своем статусе на первом УЗИ. С одной стороны, психологически некомфортно постфактум узнавать, что несколько недель носила «мертвого ребенка» (прошу прощения, если вас задели эти слова, – так говорят мои пациентки). С другой стороны, прерывание неразвивающейся беременности потенциально угрожает жизни женщины: у нее может развиться выраженное кровотечение. Бывает редко, но бывает. Поэтому хотелось бы, чтобы женщина с неразвивающейся беременностью узнала о диагнозе как можно раньше и при этом была на связи с врачом. Тогда с высокой вероятностью опасность ей не угрожает.

• Внематочная беременность

Российская классика – невеста на фоне полного благополучия падает в обморок. Оказывается, у нее ранний срок беременности, да притом внематочной, и в тот момент у нее произошел разрыв трубы, открылось массивное внутреннее кровотечение. Сломя голову, бежим в операционную – лишь бы спасли. Таких историй, особенно из регионов, видимо-невидимо, но никому не хочется становиться ее героями, поэтому лучше узнать о внематочной беременности заранее. В этом случае женщину тоже будет ждать операция, но без ночных поездок на скорой и экстренной хирургии, которая всегда по качеству проигрывает плановой.

Как выявить внематочную беременность заранее? Сделайте УЗИ на раннем сроке, а еще лучше, помимо УЗИ, сдать кровь на ХГЧ. По ХГЧ будет понятно, можем ли мы увидеть плодное яйцо в матке или надо еще подождать, а также можно прикинуть, насколько хорошо нарастает ХГЧ (часто при внематочной беременности ХГЧ растет, но плохо). А УЗИ уже непосредственно покажет, в полости плодное яйцо или нет.

• Биохимическая беременность

Почему не стоит бежать сдавать ХГЧ, если вы заподозрили беременность, но задержки пока нет или она минимальная. Во-первых, кровь на ХГЧ – не на 100 % чувствительный метод: чем меньше концентрация гормона, тем выше вероятность ошибки (то же самое с мочевыми тестами). А во‐вторых, у вас больше вероятности столкнуться с биохимической беременностью. Это такая штука, когда сперматозоид с яйцеклеткой встретились, зачатие произошло, но получившийся эмбрион не смог имплантироваться. Чаще всего это происходит из-за генетических поломок – у эмбриона просто нет потенциала развития и он самоустраняется с очередной менструацией. Так природа защищает нас от рождения больных детей. Клинически женщина этого не замечает, или у нее возникают незначительные нарушения цикла. Если смотреть по анализам, то ХГЧ будет положительным, но в какой-то момент начнет падать. И это не выкидыш – это биохимическая беременность. Одно от другого отличает именно то, смог эмбрион пройти имплантацию или нет. Если да, то шансы на дальнейшее выживание у него где‐то 70–85 %. А если нет, то и шансов нет никаких.

Сколько зачатий в итоге закончится нормальной беременностью, а сколько биохимической – неизвестно. Поскольку в большинстве случаев вторые никак не регистрируются. Но, по некоторым данным, из всех зачатий около 70 % закончатся, так и не начавшись. А теперь давайте представим, что вы очень внимательны к себе и любопытны. Вы начинаете сдавать ХГЧ без задержки или при минимальной задержке. Вы видите положительный ХГЧ, радуетесь сами и радуете близких, а через несколько дней началась менструация и ХГЧ начал падать. Вы уже знаете про биохимическую беременность, поэтому не расстраиваетесь и продолжаете планирование. И вот снова положительный ХГЧ! И снова падает. И так несколько раз. Даже обладательницам твердого характера будет сложно справиться с паникой: раз эмбрионы формируются генетически несостоятельными, может быть, дело в нашей паре? Мы просто не сможем иметь детей?

В эту когнитивную ловушку попала моя родственница: вроде все понятно, но никак не получается абстрагироваться от мыслей, что с ней/партнером/сочетанием их генетических материалов что-то не так. И ей очень хочется пройти обследование по протоколу привычного невынашивания, хотя здесь ему нет места. Это большое, дорогое, длительное и часто бесперспективное обследование, когда причину выяснить не удается, даже если мы все делаем правильно.

У меня самой были две биохимические беременности. Да еще и на фоне бесплодия. То самое чувство, когда после долгих и мучительных попыток видишь положительный ХГЧ, а затем он срывается. Я не делала тест до задержки, у меня просто был нерегулярный цикл от 45-и до 80-и дней, поэтому понять, в какой момент началась «задержка», было невозможно. Я сдавала ХГЧ в случайные дни: хочу – на 50-й день сдам, хочу – на 80-й. В итоге это заканчивалось рыданиями над каждым отрицательным бланком, ощущением бессилия, дистресса и фрустрации. Не делайте, как я.

А вот когда наступила «настоящая» беременность – я почувствовала сразу. Поэтому совет на миллион: если планируете беременность (особенно если есть фон для возникновения репродуктивных трудностей, как у меня), дождитесь этого особенного чувства осознания или (что лучше и объективнее) действительно значимой задержки.

Потеря беременности

На этом этапе есть вероятность потери беременности. Я буду очень рада, если вас это не коснется, но лучше об этом знать. Невозможно быть полностью готовой к этой беде, но можно постараться обезопасить себя от сопутствующих ей неприятностей. Очень часто девушки, впервые столкнувшиеся с этой проблемой, чувствуют себя совершенно растерянными, одинокими и несчастными, особенно на фоне беззаботных будущих мамочек, выбирающих пеньюар для беременной фотосессии.

Запомните: вы не одни! К сожалению, потерями заканчивается 15–30 % беременностей.

Такой большой разброс зависит от возраста женщины, ее заболеваний (включая избыточную массу тела и ожирение), поведения партнера в период планирования беременности и т. д. Мы тут глубоко копать не будем. Главное, понимать, что положительный ХГЧ и маточная беременность по УЗИ – еще не повод идти в магазин за кроваткой. Нужно быть готовой и к другому сценарию.

Большая часть потерь происходит на сроке до восьми недель. И это тоже объясняется случайными поломками в генах.

• Что происходит в этом случае?

У нормальной беременности эмбрион вырабатывает специальный гормон, как раз ХГЧ, который очень похож на мамин гормон ЛГ. И первый, и второй поддерживают существование желтого тела. А оно, в свою очередь, поддерживает хороший уровень прогестерона – главного гормона беременности. Получается, эмбрион через ХГЧ сигнализирует: «Мама, я в порядке!» ХГЧ растет, поддерживает желтое тело, прогестерон вырабатывается, эмбрион развивается, и все у всех хорошо.

Если же эмбрион «не в порядке» и содержит поломки, то он вырабатывает ХГЧ плохо или вообще не вырабатывает. Это сигнал для маминого желтого тела, что беременность бесперспективная и от нее надо избавляться. Желтое тело без стимуляции атрофируется, уровень прогестерона падает, и начинается процесс, похожий по механизму на менструацию. Только в этом случае его называют выкидыш, или самопроизвольный аборт.

А что, если дать женщине прогестерон? Ведь аборт начался именно из-за падения уровня этого гормона! Вроде логично. И это стандартная практика: в России до 70 % коек гинекологических стационаров занимают беременные «на сохранении», и примерно столько же едят прогестерон. Если вы перечитаете внимательно предыдущий абзац, поймете, что это абсурд. Ведь эмбрион сам подал сигнал, что с ним что-то не так. И своими прогестинами мы только тормозим естественный процесс и увеличиваем риск того, что дело закончится «выскабливанием».

Справедливости ради, есть одна ситуация, когда назначение прогестерона беременной для предотвращения выкидыша раннего срока оправдано. Если у вас в прошлом были 2–3 потери примерно на таком же сроке, вы обследованы, и причины привычного невынашивания выяснить не удалось, а в текущую беременность у вас появились кровянистые выделения. В этом случае гинеколог с чистым сердцем назначит вам прогестерон, и это действительно может увеличить шансы на продление беременности.

Если у вас начались кровянистые выделения, и врач подтвердил, что беременность не развивается, идеальный исход – дать своему организму самому справиться с ситуацией. Как бы цинично это не звучало, для нас, людей, этот процесс абсолютно нормален. Такой сценарий задуман природой, и ничего страшного с точки зрения физиологии с вами не происходит. Если все завершилось самопроизвольным полным абортом – это очень хороший исход. Физически вы готовы к планированию следующей беременности, поскольку, повторюсь, произошедшее – физиологический сценарий для вашего организма. Он справился!

Если беременность замерла, но выкидыша нет…

Ответьте на вопрос: «А точно ли беременность не развивается?» Это непростой вопрос. И спешить не стоит. Поставить диагноз можно только по УЗИ-маркерам. И точка. Анализ ХГЧ в динамике и анализ на прогестерон носят лишь вспомогательный характер.

УЗИ-маркеры следующие:

① сердцебиение плода не регистрируется при его копчико-теменном размере (КТР) 7 мм и более;

② эмбрион отсутствует при среднем диаметре плодного яйца 25 мм и более.

• Что делать?

1. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА

Часто получается так, что о замершей беременности мы узнаем достаточно рано. И механизм, который я описывала выше, еще не успел реализоваться. Если вы готовы, чувствуете себя хорошо, нет выраженного кровотечения, нет лихорадки – можно подождать до двух недель (по некоторым источникам, до четырех) в надежде на то, что механизм самопроизвольного аборта сработает. И в 60 % случаев так и происходит. Только вам необходимо всегда поддерживать связь с врачом и иметь доступ к медицинской помощи.

2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Не получается самопроизвольно? Или вы не готовы ждать и хотите, чтобы все поскорее закончилось? Есть такой вариант. Принцип работы препаратов – блокировать рецепторы к прогестерону и опорожнить содержимое матки. Но тут у нас начинается пляска со сроками, ведь препараты будут эффективны только до определенного момента. Производитель вводит самые строгие ограничения: 42 дня аменореи (шесть недель). А вот согласно рекомендациям, можно чуть ли ни до 9–12-и недель. Юридически, к сожалению, мы ориентируемся именно на аннотацию к препарату. Хотя потенциал наших возможностей гораздо шире. И это обидно. Что, если у вас нерегулярный цикл и он был в принципе больше 42-х дней? На механизм работы препарата это влиять не будет никак. А что, если беременность замерла на нужных шести неделях, а обнаружили мы это в 12? Ответа на эти вопросы нет. Тут можно только договориться с врачом. Мы очень хотим помочь женщинам нетравматично пройти через это, поэтому часто идем «навстречу». Вам нужно будет подписать ряд бумаг о назначении препарата «офф-лейбл» (не так, как в инструкции) и можно пробовать. В худшем случае не сработает, и можно переходить к пункту 3.

3. ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ

Это метод, при котором в полость матки заходят при помощи аспиратора (как шприц без ручки) и под действием отрицательного давления «высасывают» содержимое матки. Малотравматичная операция, которая проводится под наркозом и требует небольшого расширения цервикального канала. В целом неплохой вариант. Подходит, если вам нужна быстрая процедура или у вас не получилось сделать медикаментозный аборт (не сработал, или не смогли договориться с юридической точки зрения).

На мой взгляд, лучшая тактика при выкидыше раннего срока – не делать ничего. Главное, ничего не делать все-таки вместе с врачом и предпринимать действия (2, 3) при необходимости.

Правильного/неправильного ответа здесь нет: есть то, что подходит/не подходит конкретной женщине.

Поздний выкидыш и преждевременные роды

Еще одна неприятная тема, о которой не принято говорить. Что делать с преждевременными родами после 22-х недель? Такие женщины тоже ведутся в роддоме – вы не останетесь без помощи. Правда, обычно помощь заключается в том, чтобы тормозить роды изо всех сил, откладывать их как минимум на 48 часов и дальше рожать.

Что делать с поздним выкидышем? Это значит, что у вас начались схваткообразные боли и/или кровотечение на сроке от 12-и до 22-х недель. Такое происходит относительно нечасто, и можно быть совсем не готовой к этому.

Если при чтении вы чувствуете тревогу и понимаете, что вам будет сложно читать, пропустите этот раздел. Здесь невозможно обойтись без жутковатых подробностей. Если вы все же готовы к чтению, хорошо: возможно, кого-то эта информация сможет успокоить и подготовить.

Итак, первое правило безопасности, которое стоит соблюдать: во время беременности ни в коем случае не уезжайте в места, где медицинская помощь недоступна или малодоступна.

Эльбрус лучше покорять после беременности, идти в многодневные походы в леса Карелии не время, как и ехать в гости к бабушке в глубинку, где из медицинской помощи доступен только фельдшерско-акушерский пункт. Если едете за границу – позаботьтесь о хорошей страховке, останьтесь дома, если у вас есть сомнения в доступности медицинской помощи. Килиманджаро тоже подождет.

Второе правило: если у вас появились кровянистые выделения в любом объеме, обратитесь к врачу. Это не повод паниковать, а просто повод дополнительно продиагностировать ваше состояние. Болей стоит опасаться чуть меньше. Однако если вы понимаете, что они схваткообразные, становятся регулярными (раз в 10 минут и чаще), нарастают со временем, и их интенсивность мешает жить/работать/спать – вызывайте скорую.

Плохая новость в том, что как с поздними и ранними выкидышами, так и с преждевременными родами мы мало что можем сделать. Поэтому, если процесс запущен и это действительно выкидыш, – остановить его невозможно. Важно, чтобы вы при этом находились в безопасности.

Я наблюдала поздний выкидыш лишь раз, но этого хватило на многие годы. Выглядит он как обычные роды – схватки и кровь – но происходит все гораздо быстрее, за 20–60 минут. На сроке с 12-и до 22-х недель плоды без мам не выживают, и никто не борется за их жизнь, поскольку усилия будут тщетны. Это большое горе для всех, кто попадает в такую ситуацию. Очень много о нем пишет Анна Старобинец, автор книги «Посмотри на него». Посмотреть на него – отличный совет, поэтому, если вдруг это случилось, воспользуйтесь им. Он вряд ли уменьшит вашу боль, но это будет первым шагом на пути к здоровому гореванию, которое рано или поздно закончится.

Если вы столкнулись с потерей, особенно на таком промежуточном сроке, когда за жизнь человечка бороться не имеет смысла, не пренебрегайте помощью. Обратитесь, например, в замечательный фонд «Свет в руках», который занимается поддержкой женщин, прошедших через эту трагедию. Там вас точно не оставят в одиночестве. Хороший психолог с наименьшими потерями поможет вам пройти, а главное, завершить горевание.

Где наблюдать беременность?

Варианта три:

① встать на учет в женской консультации;

② наблюдаться в частной клинике;

③ не вставать на учет.

• Не хочу вставать на учет вообще

Мы уже обсудили, что, если беременность здоровая и вы тоже, – это не такая плохая идея. Только как это понять без медицинского образования? Не рекомендую рисковать в таком ответственном деле. Если вы все-таки хотите воспользоваться правом не вставать на учет, давайте кратко обсудим, что вас ждет.

Не вставая на учет, вы лишаетесь выплаты за раннюю постановку на учет. Далее возникают несколько затруднений: больничный, родовой сертификат и направление на госпитализацию, если она потребуется.

А также различные справки: на легкий труд, для авиаперелета, о наличии и сроке беременности. В целом это не так трудно. Все справки и направления можно получить во время визита к врачу (неважно, в женской консультации или в частной клинике). Больничный можно получить во время визита в 30 и более недель, а можно и в роддоме, как и родовой сертификат.

Существенный минус заключается в том, что выбрать роддом без обменной карты вы вряд ли сможете.

Приведу пример.

В Санкт-Петербурге есть обсервационный 16-й роддом, куда поступают рожать «необследованные» женщины. Часто это мигранты, потому что для них вести беременность, к большому сожалению, непосильно до- рого.

Если обменной карты у женщины нет (или она заполнена некорректно), то скорая помощь отвезет вас в 16-й обсервационный роддом. У вас не будет выбора. Рядом с вами может рожать такая же самостоятельная девушка, а может – девушка с открытой формой туберкулеза. Рисковать тоже как‐то не хочется.

Резюме: не становиться на учет – вполне реально, если вы готовы пойти на риск, но я считаю, что это опасно.

• Хочу наблюдаться в женской консультации

В женской консультации (ЖК) вас может ждать много хорошего и много плохого. Из плюсов: это бесплатно. В ЖК часто можно получить дополнительные бонусы типа бесплатных препаратов железа, витаминов для беременных. Иногда там есть молочная кухня. Хорошего эмпатичного врача там встретить можно.

Из минусов

① ТАЙМ – МЕНЕДЖМЕНТ. Я часто попадала на свой прием позже запланированного. Это неудобно, учитывая, что после нужно было быть на работе. Дело в том, что запись в женскую консультацию плотная, на одну пациентку уходит больше, чем 12–15 минут. Помимо этого, врач обязан принять всех беременных и пациентов с острыми жалобами, а они приходят без записи. Будьте готовы к тому, что зайти в кабинет вовремя – не всегда выполнимая задача.

② УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ. Что такое «12–15 минут»? Если у вас все хорошо, этого времени достаточно. Врач выпишет направления на анализы, взвесит, измерит давление и живот и т. д. А если у вас возникли сложности, тревоги, вопросы, патология беременности – заниматься этим будет некогда. Столько же по времени занимает скрининг.

В моей женской консультации это были 15 минут на человека. За это время выяснить, все ли в порядке, просто невозможно! А на УЗИ (на минуточку) оценивают, насколько здоров малыш, правильно ли он сформировался и другие важные нюансы. Мне попался вдумчивый врач УЗИ. Ну и представьте, каких масштабов была задержка. Один раз мы ждали УЗИ 40 минут, хотя пришли вовремя.

③ КАЧЕСТВО КАДРОВ. Да, классного специалиста встретить можно – это факт, но давайте посмотрим правде в глаза: даже самого эмпатичного специалиста при таком образе жизни настигнет выгорание. Очень непросто долго проработать в ЖК, сохранив высокое качество оказания помощи и эмпатию.

Может, я и не права, но, по моему опыту, шесть пациентов в день четыре раза в неделю – перегруз. Я сгораю как спичка, притом что у меня вполне достойная зарплата. А что же происходит с людьми, которые принимают более 24 пациентов в день пять дней в неделю и получают за это 40–50 тысяч рублей (средняя зарплата по Санкт-Петербургу). Надеюсь, я не обидела коллег из женской консультации, я искренне считаю, что им надо ставить памятник.

④ ПАРАМЕДИЦИНСКИЕ СЛУЖБЫ. Работа регистраторов, администраторов, лаборантов и т. д. часто оставляет желать лучшего (что в принципе объяснимо). Вам никто не напомнит о приеме, а если ваш врач заболел – не ждите звонка с предупреждением. Помимо этого, анализы нужно сдавать строго в определенное время, опоздаете – пеняйте на себя.

В моей женской консультации принимали анализ мочи до 10:00. Я замешкалась с покупкой баночки (ее там не выдают) и принесла анализ в 10:05. На следующем приеме узнала, что мой анализ просто выбросили.

Был еще случай: меня пригласили сдать кровь первого триместра три раза. Отдельно талончик на ВИЧ, гепатиты В, С и сифилис (укол). Отдельно талончик на биохимический анализ крови, коагулограмму и группу крови (укол). И – барабанная дробь – отдельный талон на клинический анализ крови, который берется из пальца. Я не хотела сдавать кровь из пальца и осталась в недоумении, почему нельзя взять все эти анализы из одного образца крови?

⑤ ХАМСТВО. Можно столкнуться с этим где угодно, но топ историй про бестактные замечания и нервные выкрики – у меня из ЖК.

• Хочу наблюдаться в частной клинике

Не стоит впадать в иллюзию, что платное наблюдение – гарантия рождения здорового малыша. Даже если у вас самый лучший врач. Прежде чем выкладывать кучу денег, стоит сформировать здоровые ожидания. При адекватном и вдумчивом ведении шансы на успешное завершение беременности выше, но обращение в частную клинику не равно адекватному и вдумчивому ведению. Советую вам быть начеку.

Какие плюсы?

① СЕРВИС. Вероятнее всего, в частной клинике сервис будет на высоте. Администраторы выберут удобное время, предупредят об отмене приема или замене врача, если он заболел. Вас ждет комфортное место ожидания, где вас могут угостить чаем, помогут зарядить телефон и т. д. В кабинет вы тоже попадете вовремя.

② ТАЙМИНГ. На прием беременной, как и на скрининг, выделяется от 30 до 60 минут. Этого достаточно, чтобы ответить на ваши вопросы, поработать с тревогой и страхами. Часто врачи остаются на связи с беременными по телефону.

Минус в том, что это платно. Цена в Санкт-Петербурге в среднем 100 тысяч рублей за все триместры. Сумма немаленькая, но и беременность – событие нерядовое.

Если до опыта ведения беременности в женской консультации я была уверена, что платное ведение – это что-то дорогое и бесполезное, то вторую беременность я веду в клинике. Нервы и время дороже. Это лишь мое впечатление, а решение за вами.

Позвольте резюмировать и взять на себя смелость прикинуть, кому можно вести беременность в ЖК, а кому этот вариант вряд ли подходит.

Вам подойдет ведение беременности в ЖК, если:

① вы имеете положительный опыт общения с определенным врачом и уверены в его компетентности;

② у вас высокая толерантность к критике, вы не склонны к тревоге и готовы к кропотливому самообразованию и отстаиванию своих прав.

НЕ рекомендую вести беременности в ЖК, если:

① у вас было 2–3 потери (при привычном невынашивании);

② у вас был опыт потерь на большом сроке (следующая беременность будет сопряжена с увеличением рисков и дополнительными тревогами);

③ у вас есть сопутствующая патология: сахарный диабет, хроническая анемия, гематологическая патология, гипертоническая болезнь, ревматологическая патология, ментальные расстройства и т. д. Эти случаи требуют большого внимания и вдумчивости. Боюсь, за 12 минут качественно оценить ситуацию и разработать тактику не получится;

④ у вас выявлены высокие риски преэклампсии, преждевременных родов и синдрома задержки развития плода, тромбоэмболии. Это вычисляется во время первого скрининга, а риски тромбофилии пересчитываются еще несколько раз. Если выявлены риски, тактика существенно меняется. Такие беременности требуют дополнительного внимания и аналитики, чтобы повысить вероятность успеха;

⑤ у вас многоплодная беременность. Она ведется по-особенному, поскольку сопряжена со многими рисками;

⑥ вы делали ЭКО. Такая беременность часто ассоциирована с дополнительными тревогами и хрупким ментальным здоровьем. Так долго шли к беременности, чтобы ее потерять? Ну уж нет.

Что вас ждет на приемах?

Вы приходите в учреждение, которое выбрали для ведения беременности. Приходить лучше в 9–10 недель: раньше могут не принять из-за высокого процента потерь. Наберитесь терпения.

Врач выдает вам обменную карту, которая ведется в двух экземплярах: одна остается в учреждении, вторая выдается на руки. Ее нужно всегда носить с собой. Если где-то поплохеет, что-то приведет к экстренной госпитализации, а это нередко случается во время беременности, у врачей скорой будет полная информация о том, кто вы, какие у вас проблемы со здоровьем, группа крови, а также контакты вашего врача и партнера, которым сообщат, что случилось.

В карту вносятся все проведенные исследования. Какие?

Если коротко, то вы сдаете кровь четыре раза за беременность.

В первом триместре в 10–12 недель: клинический анализ крови, биохимический анализ крови[2] (включая обязательно глюкозу), ТТГ, Ig G и Ig M к краснухе, коагулограмму[3], группу крови (если она резус-отрицательная, то попросят сдать и отца ребенка), антитела к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису, биохимический скрининг (PAPPA и ХГЧ). Этот анализ обязательно сдается натощак, поскольку в исследовании участвует глюкоза. Если она выше 5.1, вас направят к эндокринологу, выставив гестационный сахарный диабет (а возможно, манифест сахарного диабета на фоне беременности). Обязательно накануне придерживаться привычной диеты. И если вас за сутки перед походом в лабораторию вырвало несколько раз, отложите сдачу анализов.

Дальше кровь сдается во втором триместре на 16–20‐й неделе: повторяют клинический анализ крови, иногда ферритин. Ищут анемию. Сдавать кровь натощак необязательно. Главное, не есть жирную пищу за 2–4 часа до анализа.

В третьем триместре в 35–37 недель: клинический анализ крови, антитела к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису. Сдавать кровь натощак необязательно. Главное, не есть жирную пищу за 2–4 часа до анализа.

Моча сдается тоже три раза.

В 10–12 недель: общий анализ мочи и посев. Ищут грубые недиагностированные патологии почек и бессимптомную бактериурию.

Обсудим правила сдачи анализа. Лучше сдавать утреннюю мочу, собранную сразу после сна. Необходимо подмыть наружные половые органы. Закрыть влагалище ватным шариком или диском. Первая порция мочи – в унитаз, вторая – в баночку, третья – в унитаз. Поскольку в первом триместре нужно сдать две баночки, а сдать обе одинаково корректно не получится – приоритет за посевом мочи. Поэтому обе баночки лучше подписать. Постарайтесь внимательно отнестись к сбору материала для посева, иначе придется пересдавать и, возможно, даже пить антибиотики. Хотя дело может быть не в бессимптомной бактериурии, а в том, что вагинальные выделения попадают в образец мочи.

Далее общий анализ мочи сдается в 16–22 недели и в 35–37 недель. Сроки, как и в случае с кровью, здесь непринципиальны и их можно изменить.

С 22-х недель на каждый прием нужно носить с собой образец мочи. Его можно собирать по всем правилам утром, что предпочтительно, но можно и непосредственно перед приемом. Эту мочу врач будет проверять на наличие белка при помощи тест-полосок. Белок в моче – грозный предиктор преэклампсии, одной из главных патологий беременных. По неизвестной мне причине тест-полосок у врача может не оказаться (хотя это дешевле и оптимальнее, чем проведение общего анализа мочи). В этом случае нужно будет носить правильно собранную мочу в лабораторию перед каждым приемом с 22-х недель. Неудобно. Можете приобрести тест-полоски самостоятельно и приносить их на прием.

В 24–28 недель вам предстоит проходить скрининг гестационного сахарного диабета. Накануне ешьте привычную пищу. В день сдачи анализа нужно прийти натощак. У вас возьмут кровь, потом напоят очень сладкой жидкостью. Ближайшие два часа нужно провести в покое, за ютубчиком или книжкой. Нежелательно пить, но можно прополоскать рот водой. Нежелательно физически активничать, даже прогулку лучше исключить. Естественно, есть тоже нельзя. Тест неприятный, но зато крайне информативный. Его нельзя ничем заменить!

Что происходит на каждом приеме?

– Вас спрашивают о жалобах, есть ли проблемы со стулом, мочеиспусканием, отеками, шевелениями (после 18–20-й недели).

– Вносят все полученные исследования в обе карты.

– Измеряют давление на двух руках. Иногда беременных это смущает: неужели давление может быть разным? Может. Стенка локтевой артерии на одной из рук может быть более жесткой и хуже поддаваться компрессии со стороны манжеты. В том случае, если давление отличается, ориентируемся на руку, где значения были максимальными. Слышали о таком интересном феномене, как «гипертензия белого халата»? Вы измеряете – все в норме, измеряет врач – давление повышено.

Давление нужно измерять по особым правилам:

– пациент сидит в удобной позе, руки, ноги не скрещены, спина опирается на спинку стула, исследуемая рука находится на уровне сердца;

– при пограничных или высоких значениях измерение производится два раза с интервалом не менее минуты; при разнице 5 мм рт. ст. и более производят одно дополнительное измерение, а два последних значения усредняются;

– если у пациента сахарный диабет, измеряют в положении лежа.

Итак, ваши показатели должны быть не выше 140/ 90 мм рт. ст. И верхняя, и нижняя цифра должны быть ниже. Многие беременные не хотят верить в существование проблем с давлением: ведь такого никогда не было! Они обманывают себя: «Это я просто пробежалась» (чтобы данные были корректными, достаточно отдохнуть около трех минут), «Это я перенервничала» и т. д. Не стоит поддаваться самообману: у здорового человека давление не поднимается. Если подъем зарегистрирован однократно – повод к назначению терапии (если все выполнено по правилам выше). Если будут сомнения, врач попросит вас вести дневник – отнеситесь к этому заданию крайне серьезно. Поверьте, здесь перебдеть гораздо безопаснее, поскольку артериальная гипертензия будет незаметно подтачивать ваше здоровье и может сильно ухудшать прогноз по беременности. Артериальная гипертензия нас интересует как самостоятельный диагноз, но также важно учитывать ее в рамках выявления преэклампсии.

– Вас взвешивают. Я прошу своих пациентов измерять вес самостоятельно натощак после утреннего туалета: так показатели будут наиболее точными. Если такой возможности нет, то измеряют в кабинете вместе с одеждой, съеденной едой, мочой и каловыми массами, что добавляет 1–1,5 кг.

Взвешивание нас интересует с двух позиций: с одной стороны, у беременных часто наблюдается повышенный аппетит и желание есть «за двоих». Поэтому мы очень не хотим, чтобы они уходили в ожирение, ведь это сильно ухудшает прогнозы. С другой стороны, мы хотим определить скрытые отеки. Раньше отеки являлись критериями все той же преэклампсии. Сейчас – нет. Отеки все равно необходимо оценить, хотя сделать с ними, к сожалению, ничего не получится.

– За беременность вам предлагают сделать УЗИ. Первый скрининг проводится в 11–14 недель. Второй – в 18–22 недели. Иногда могут предложить третий (согласно новым клиническим рекомендациям, обязателен и третий скрининг).

– С 10-и недель обсуждают необходимость генетических исследований и НИПТ – это нужно, чтобы определить, ожидаем ли мы у этой пары рождение больного малыша, и насколько здоров этот конкретный плод. Согласно российскому приказу, обсуждать это врач не обязан, но по совести информировать о рисках и наличии такой возможности стоит.

– С 20-и недель начинают измерять высоту стояния дна матки и окружности живота. Это нужно для того, чтобы оценить примерный вес плода. Данные заносятся в специальную гравидограмму, и если вес идет в коридоре «нормы», то продолжаем измерять только окружность живота и высоту стояния дна матки. Если же значения по гравидограмме спустились ниже «нормы» или поднялись выше, то вас направляют на УЗИ. Потому что варианта здесь два: что-то не так с весом малыша (слишком толстенький или, наоборот, недостаточно быстро растет) или что-то не так с количеством вод (маловодие или многоводие).

– На каждом приеме проводится выслушивание сердцебиения плода. С 22-х недель это удобно делать фетальным доплером. До этого можно посмотреть по УЗИ. Врач также может использовать специальную деревянную воронку, но это не лучший вариант, поскольку сердцебиение должна слышать и пациентка тоже. Если в этот день делалось КТГ, то слушать сердцебиение необязательно.

– С 34-х недель на каждом приеме определяется предлежание плода. Что находится внизу: попка или головушка? Надо не пропустить тазовое, косое или поперечное положение плода.

– Осмотр на кресле два раза за беременность: в 10–12 недель и в 35–37 недель. Берут два раза мазок на флору. Специальная подготовка не нужна, просто воздержитесь от полового контакта за 48 часов. В 35–37 недель у вас должны взять посев или антигенный тест на стрептококк группы В из влагалища и прямой кишки. Этот анализ невероятно важен, ведь стрептококк может стать первой флорой, с которой столкнется малыш при прохождении через родовые пути. Это чревато пневмонией или сепсисом новорожденных – очень тяжелыми и нередко фатальными заболеваниями для малюток. А встречается он у 70 % женщин. Для них это нормальная флора, не вызывающая никаких проблем. Лечить стрептококк во время беременности не нужно, «положительным» женщинам однократно вводится антибиотик в родах. Такие простые действия помогают избежать огромных проблем.

Не брать посев на стрептококк можно в двух случаях: если планируется кесарево сечение, и если стрептококк группы был выявлен в посеве мочи. Титр не имеет значения, вы – выявленный носитель.

Опционально к этим стандартным мазкам могут добавить ПЦР на ИППП (разумно два раза за беременность), измерение рН (я бы заменила мазок на флору на рутинное измерение рН – это дешевле, быстрее и информативнее в тысячу раз), мазок на онкоцитологию (если сдавался более 3–5-и лет назад).

– По меньшей мере один раз до родов и один раз после женщина должна быть исследована на предмет депрессии по эдинбургской шкале (согласно новым клиническим рекомендациям, целесообразно также дважды посетить психолога).

– В третьем триместре в 35–37 недель измеряют таз, чтобы выявить претенденток на плановое кесарево сечение.

– Дважды за беременность вас должен осмотреть терапевт: в первом триместре и в третьем. Смысл в том, чтобы терапевт помог ответить на два вопроса: в первом триместре – «Безопасно ли этой женщине вынашивать беременность, или ее нужно прервать из соображений здоровья?», в третьем триместре – «Есть ли терапевтические противопоказания к рождению ребенка через естественные родовые пути?» Получается, чтобы эти визиты обретали смысл и не были формальными, нужно прийти к терапевту[4] как можно раньше в первом триместре и как можно позже (ближе к 37–39-й неделе) в третьем. Также нужно посетить стоматолога[5] и окулиста. Пояснить, зачем нужны эти специалисты, было бы несложно, если бы эти приемы были в третьем триместре, но они почему-то традиционно проводятся в первом. Я считаю, что их надо проходить тоже ближе к родам. К стоматологу лучше прийти в разгар второго триместра: можно будет спокойно полечить больные зубки, если обнаружатся проблемы. К офтальмологу – в то же время, что и второй раз к терапевту. Потому что задача этого врача – определить офтальмологические противопоказания к родам через естественные родовые пути.

Чуть позже мы еще раз обсудим список этих обследований, обращая внимание на то, как трактовать результаты этих исследований и какие основные ошибки допускаются в этом процессе.

Какие витамины нужны беременным?

Самый простой ответ: бежим в аптеку, покупаем витаминки с маркировкой «для беременных» и беззаботно жуем их всю беременность.

Мы, доказательные доктора, не очень любим поливитамины, потому что там много лишнего и легко не досчитаться того, что действительно нужно. Мы предпочитаем назначать витамины отдельно по мере необходимости.

Итак, то, без чего вы точно не обойдетесь: фолиевая кислота, йод, витамин D.

• Фолиевая кислота

Смысл приема фолиевой кислоты в том, чтобы минимизировать риски по дефектам нервной трубки у плода. Это тяжелый порок развития, появление которого можно легко избежать.

А точно ли для снижения рисков нужно пить фолиевую в виде таблеток? Может быть, ваш рацион питания близок к идеалу, и эти витамины вам не нужны? Фолиевая кислота – это витамин В₉, который содержится во многих продуктах питания. Можно ли сдать анализ на «дефицит» и узнать точно? Заодно и дозировку скорректировать, если выявлена большая недостаточность.

К сожалению, нет. Есть такое обследование: определение фолиевой кислоты в эритроцитах (норма: более 400 нг/мл или 906 нмоль/л) и сыворотке крови (норма: 7 нг/мл и более или 15.9 нмоль/л).

Если концентрация ниже референтных значений, то доза фолиевой кислоты должна составлять 1000 мкг (стандартно мы назначаем 400 мкг). Однако у такого подхода низкое качество доказательств. Эти размышления хороши на популяционном уровне, но не помогают рассчитать индивидуальные риски.

Поэтому сдавать этот анализ не нужно – он бесполезен.

А как насчет генетического анализа на мутации фолатного цикла? Несколько лет назад это был невероятно «модный» анализ. Смысл в том, что существует целая система преобразования фолиевой кислоты в организме, чтобы клеточка могла ее скушать. В этом участвует куча ферментов – работников, которые переделывают молекулы. И, конечно, у них бывают поломки – мутации. Так вот, несколько лет назад были популярны идеи, что эти поломки встречаются часто. И если дать такой «поломанной» женщине обычную фолиевую кислоту, то она просто не будет усваиваться в нужном объеме. Поэтому, чтобы снизить риски по развитию дефектов нервной трубки, ей надо пить уже переделанную молекулу. То есть обычная фолиевая кислота не подойдет, нужны метилфо- латы.

И как же понять, можно ли лично вам пить фолиевую кислоту или обязательно нужны более дорогие метилфолаты? Можно сдать анализ на мутации фолатного цикла, чтобы выявить поломки ферментов.

Идея интересная и логичная. Но она провалилась. Оказалось, что мутации фолатного цикла встречаются часто, но редко приводят к каким-то клиническим последствиям, к рождению больных детей. То есть практическая значимость оказалась на нуле. Врачи отказались от этой идеи: анализ на мутации фолатного цикла признан бесполезным.

А что, если начать просто так пить метилфолаты? Многие женщины хотят лучше заботиться о себе во время беременности и предпочитают более дорогие препараты.

Фолиевая кислота стоит от 50 рублей, а производные в виде метилфолатов – больше 1000. Получается, раз дороже – значит, лучше. Беру. Но нет, такая логика здесь не работает.

Дело в том, что фолиевую кислоту и ее влияние на беременность мы изучаем уже лет 70. Знаем, какие концентрации эффективны, знаем ее влияние на риски. Метилфолаты на нашем клиническом горизонте появились относительно недавно. Точно ли они снижают риски так же, как фолиевая кислота? Какие дозировки эффективны? Ответов на эти вопросы пока нет, данных мало. В теории некоторые женщины действительно получат преимущество при приеме метилфолатов. Но как определить, кто именно? Как не навредить? Пока что неясно. Ждем новых исследований, но проверять на себе не будем.

Назначают фолиевую кислоту обычно заблаговременно, поскольку нервная трубка формируется очень рано: в те сроки, когда женщина еще не знает о беременности. А скопиться может значительный дефицит. Поэтому правило хорошего тона – начать прием фолиевой кислоты за 2–3 месяца до планирования беременности. Если вы не знали об этом нюансе и очень переживаете, что теперь придется откладывать беременность – не стоит. Начинайте планирование, когда посчитаете нужным. Мы обсуждаем идеальный вариант. Если планирование заняло много времени и вы пьете фолиевую кислоту уже год, никаких перерывов делать не нужно, спокойно пейте.

Если же случился сюрприз, то начинайте пить фолиевую кислоту как можно раньше. Продолжайте пить ее, даже если беременность неясной жизнеспособности.

Большинство рекомендаций ограничивают прием 12–14-ю неделями, то есть можно заканчивать после того, как был сделан скрининг. Если продолжите или решите закончить пачку, никакого вреда не будет. Фолиевая кислота выполнила свою задачу. Хотя есть и рекомендации пить до конца грудного вскармливания. Но я нашла такие только в Канаде.

Стандартная рекомендуемая дозировка – 400 мкг в сутки, но она может быть увеличена. Например, согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), нужно принимать 4000 мг фолиевой кислоты за три месяца до зачатия и вплоть до 12‐и недель, если в семейном анамнезе были дефекты нервной трубки.

• Йод

Россия находится в районе умеренного йододефицита. Это значит, что концентрация его низка в воде и пище. Поэтому йод нужен всем людям, не только беременным. Обычный человек восполняет дефицит за счет сбалансированного питания и использования йодированной соли. Фортификация соли йодом – это гениальное решение, советую вам покупать только йодированную соль.

Почему йод важен во время беременности? Он влияет на работу щитовидной железы плода и матери.

Если щитовидная железа плода будет работать плохо, это скажется на когнитивном развитии малыша в будущем. Крайняя степень проявления йододефицита и, как следствие, дисфункции щитовидной железы – кретинизм. Однако многие врачи не уделяют достаточно внимания йоду во время беременности, а некоторые умельцы и вовсе его запрещают! Например, с гипотиреозом или аутоиммунным тиреоидитом вам запросто могут «запретить» пить йод. Хотя ваша потребность в йоде в этих состояниях только растет.

Единственная ситуация, когда запрет йода уместен, – это тиреотоксикоз, когда щитовидная железа сошла с ума и работает на полную мощность. Это состояние никак не сочетается с нормальной беременностью и ограничение в потреблении йода будет последней проблемой этой пациентки. Благо у беременных такие поражения встречаются нечасто. В остальных случаях йоду быть! И поскольку от него зависит когнитивное развитие будущего малыша, во врачебной среде появилась суровая шутка: умственные способности вашего малыша напрямую зависят от умственных способностей вашего гинеколога/эндокринолога. В среде, когда жизненно необходимый микроэлемент запрещают к приему без веских причин, по-другому и не скажешь.

Желательно начать прием йода еще на этапе планирования беременности по 150 мкг в сутки. Такой дозировки в России не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку дозировкой 100 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли.

Во время беременности и грудного вскармливания дозировка выше: 220–250 мкг в сутки. Такой дозировки в России опять же не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку 200 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли. Обращаю внимание, что йод мы пьем до конца грудного вскармливания, ведь после рождения малыш будет получать его только от вас – это важно!

Йод – это главная боль. В составе наиболее часто назначаемых витаминаов для беременных йода либо нет, либо его слишком мало – за это мы не уважаем мультивитамины.

А можно ли подобрать дозировку йода индивидуально, в зависимости от его концентрации в анализах? Бесполезно определять его в крови. Из методов исследования валидировано только определение йода в моче. Но опять-таки на расчет индивидуальных рисков это повлиять не может. Используется лишь для определения популяционных потребностей. Собственно, так мы и узнали, что все россияне страдают от йододефицита.

• Витамин D

Витамин D рекомендован в скромной дозировке всем.

И вы наверняка знаете, что витамин D часто определяют в крови. Многие врачи предлагают делать это на этапе планирования. На мой взгляд, это нужно делать только при наличии показаний, то есть если мы заранее подозреваем проблемы. Почему? Потому что в ином случае трактовать результаты сложно. Метод ИФА, который используется для определения 25-гидроксикальциферола очень неточный. Буквально +/– 50 %.

В наших клинических рекомендациях указано, что рутинный скрининг концентрации витамина D показан лишь группе высокого риска. Мне лично эта мысль импонирует, поскольку, как я и сказала, лучше выявить у тех, у кого мы клинически подозреваем дефицит. Информации на этот счет много. Приведу лишь ту, что касается планирования беременности. Итак, определять витамин D необходимо пациенткам:

① с индексом массы тела более 30;

② с темной кожей;

③ с гестационным сахарным диабетом;

④ с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия);

⑤ перенесшим бариатрические операции (когда резецируют желудок или ставят кольцо для снижения веса);

⑥ принимающим или принимавшим в прошлом глюкокортикоиды, антиретровирусные препараты, противогрибковые препараты, холестирамин, противоэпилептические препараты.

Если мы все же решили поразвлекаться с определением витамина D, то обнаруживается интересный парадокс.

Норма витамина D в сыворотке крови ВО ВСЕМ мире – 30–40 нг/мл, а концентрация выше 50–60 нг/мл, вероятно, повышает риск переломов костей и некоторых видов рака (UpTodate).

Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D по российским к/р 30–60 нг/мл. Хм… Чувствуете подвох, да?

Если вы относитесь к группе высокого риска или решили определить его «просто так» и ваш уровень 25-гидроксикальциферола менее 30 нг/мл – вам показаны лечебные дозы витамина D (в среднем около 5000 МЕ в сутки в течение короткого периода времени: от трех до шести месяцев, зависит от назначенной дозы препарата) и далее по достижении оптимального результата – более 30 нг/мл – переход на профилактическою дозу: 600–1000 МЕ в сутки. Все это делается только под наблюдением врача, дозировки я привожу просто, чтобы вы ориентировались.

Сейчас все помешались на витамине D: он и инсулинорезистентность лечит, и ожирение, и бесплодие помогает преодолевать.

Между тем чрезмерное увлечение этим чудо-витамином может увеличить риски рака молочной железы, поджелудочной железы, приводить к патологическим переломам и к образованию камней в почках.

Все хорошо в меру! На этапе планирования можно принимать профилактическую дозу 600–1000 МЕ. При этом неважно, лето или зима на дворе, на Юге вы или на Севере. Продолжайте спокойно пить, перерыва делать не нужно.

Зачем нужен витамин D во время беременности?

Его прием снижает частоту преэклампсии, преждевременных родов, рождение маловесных детей. Снижает риски рождения детей с аутизмом, развития бронхиальной астмы, атопического дерматита, пищевой аллергии, экземы.

Мы можем назначать от 400 до 4000 МЕ. Лучше и безопасней маленькая дозировка в 400–600 МЕ. Могут быть назначены и более высокие, но только по строгим показаниям. Пить витамин D нужно всю беременность и до конца грудного вскармливания.

Рекомендуемые препараты: «Вигантол» и «Аквадетрим». Дело в том, что эти препараты зарегистрированы на территории РФ как лекарственные. Значит, в одной капле точно будет 500 МЕ, а не как карта ляжет. Потому что остальные препараты относятся к БАДам, а они регистрируются как еда, а это значит, что точную концентрацию веществ в каждой капсуле производитель считать и указывать не обязан. Дозировка, которую вы видите на упаковке, приблизительная.

Подведем промежуточный итог. Во время беременности у вас будут три лучших друга: фолиевая кислота (400 мкг), йод (250 мкг) и витамин D (1000 МЕ). Эти мушкетеры показаны всем и всегда. Если вы решили принимать поливитамины, обязательно следите за тем, чтобы дозировка этих ребят была адекватной.

Есть еще три важных элемента, которые врачи должны всегда обсуждать с беременной. Это омега‐3, кальций и железо. Их дефицит может повысить риски неприятностей во время беременности. Лучший вариант – компенсировать их за счет диеты. Однако для этого нужно будет сделать акцент на некоторые продукты. Это приемлемо не для всех, поскольку у всех разные вкусовые предпочтения. Мы их уважаем и предлагаем альтернативу, если у вас не получается компенсировать нехватку «идеальной» диетой.

• Омега‐3

Нас интересуют докозагексаеновая кислота (DHA) и эйкозапентаеновая кислота (EPA).

Оптимальное потребление этих кислот снижает частоту преждевременных родов, риски пищевой аллергии, улучшает когнитивные способности будущего малыша.

Лучший вариант – получать омега‐3 из пищи. Сделать это несложно: нужно съедать 2–3 порции рыбы в неделю.

Идеальные кандидаты: атлантическая сельдь, мидии, устрицы, анчоусы, форель, дикий лосось, сардина, окунь. Ограничиваем рыбу с высоким содержанием метилртути: тунец, макрель, мясо акулы. Это не значит, что эти виды рыбы запрещены, но 2–3 порции тунца в неделю – плохая идея. Если тяжело, то хотя бы две порции + активно потребляйте растительные жиры (орехи, авокадо, все виды растительных масел).

Если никак не получается подружиться с рыбой, то можно пить рыбий жир (до 3000 мг) или отдельно омегу с концентрацией DHA 600–900 мг в сутки.

В российских клинических рекомендациях отдельно выделена группа курящих беременных. Им стоит уделять особое внимание омега‐3.

• Кальций

Кальций нужен для построения костной системы малыша. Во время беременности требуется гораздо больше кальция, чем в обычной жизни. Его дотация помогает снижать риск гипертензии беременных и снижает риск преэкламсии.

Можно ли сдать анализ на дефицит? Можно: ионизированный кальций можно посмотреть в крови, но лучше не стоит. Гораздо логичнее оценивать рацион. Если вы едите 2–3 порции молочных продуктов в день (молоко, кефир, творог, сыр, мороженое, йогурт), это отлично. Если нет, заведите дневник питания, обратитесь к диетологу и рассчитайте, хватает ли вам кальция из пищи. Если и это вам не подошло или у вас не получается работать с питанием, в сутки рекомендовано принимать 1500–2000 мг кальция.

• Железо

Благодаря железу мы можем профилактировать или лечить анемию матери, которая крайне негативно влияет на качество ее жизни и на развитие малыша.

Анализы для определения «достаточности» железа у нас есть, правда, плохонькие.

Что можно сдать?

• Ферритин. Его нормы, по мнению различных сообществ, разнятся, но в среднем 30–40 нг/мл. Анализ неточный и очень сильно вариабельный, особенно если сдавать в динамике. Ничего лучше пока не придумано, поэтому ориентируемся на него.

Если ферритин ниже нормы, а гемоглобин молодцом (для беременных свои нормы, их обсудим в главе «Анемия беременных»), то ставится диагноз «Латентный дефицит железа». Грубо говоря, преданемия. В этом случае назначается профилактическая доза железа: 20–80 мг в день.

Тут часто встает вопрос: какой препарат выбрать, лучше двухвалентное или трехвалентное железо?

Без разницы. В долгосрочной перспективе оба варианта показывают сопоставимую эффективность. Трехвалентное поднимает гемоглобин быстрее, но хуже переносится. Двухвалентное действует медленнее, зато прием комфортнее, и пациенты реже отказываются от терапии. Поэтому здесь ориентируемся на ваш комфорт: выбираем тот препарат, который вы лучше переносите.

Но! Можно упиваться железом, питаться исключительно говяжьей печенью, лежать в железной ванной, стоять на железных гвоздях и все равно проваливаться в анемию.

Важно, КАК именно вы пьете железо. Оно должно усваиваться и идти на пользу, а не в унитаз.

Правило № 1: пейте раз в 48 часов

Число молекул белка-переносчика в организме ограничено. И больше определенного количества железа не усвоится все равно (мы говорим про прием через рот), а пул этого белка обновляется каждые два дня. Неважно, пьете вы его ежедневно или раз в два дня – усвоится одно и то же количество препарата. А вот выраженность побочных эффектов, скорее всего, будет меньше, да и лекарства хватит подольше.

Правило № 2: пейте натощак

Это идеальный идеал. Если в ответ на это желудок отвечает бунтом, можно иначе: за час до еды или через два часа после еды. При этом ближайший прием пищи не должен содержать овес, кофе, чай, яйца.

Правило № 3: запивайте водой или соком

Не чаем, не кофе, не молоком или молочными продуктами.

Правило № 4: не пейте железо вместе с препаратами для желудка

А можно ли не мучаться и просто поставить пару капельниц?

Можно, но я к этой идее отношусь весьма скептически. Обсудите этот вопрос с врачом, если у вас есть показания (например, анемия не корректируется при помощи пероральных препаратов) или если вы на 39-й неделе, а ферритин равен двум (мы просто не успеем его поднять к моменту родов!). Но в целом капельницы с железом это:

ⓐ довольно дорого (6–7 тысяч рублей за одну, а понадобится не одна);

ⓑ довольно мучительно (под капельницей лежат часто более часа);

ⓒ довольно рискованно (есть ряд побочных эффектов от просто неприятных до довольно опасных).

Поэтому всеобщей любви к внутривенному железу не разделяю. Когда необходимо быстро «подняться», а альтернативы нет, можно обсудить (но, скорее, в контексте анемии). Просто так «лить» на низкий ферритин при хорошем гемоглобине не следует.

Как следует изменить образ жизни во время беременности?

• Питание

В целом мы настраиваем женщин не вводить строгие запреты и не стараться сделать «все правильно» до неврозов. Однако во время беременности следует учитывать некоторые нюансы.

Почему вообще у беременных есть какие-то ограничения в еде?

Мы боимся четырех всадников Апокалипсиса: листериоза, сальмонеллеза, токсоплазмоза и паразитарных инфекций. Они опасны для любого человека, а значит, правила, о которых я расскажу дальше, актуальны и для небеременных. К сожалению, в нашем распоряжении очень ограниченный спектр препаратов для лечения этих заболеваний у беременных. Более того, часть этих инфекций приводят к увеличению рисков потери беременности.

Самая коварная в этом отношении – листерия, которая может протекать бессимптомно. У беременных она регистрируется в 10–13 раз чаще, чем в популяции. Не потому, что листерии бросаются чаще на будущих мам, а потому, что у них выше шансы обнаружить эту инфекцию (ведь у нее будут последствия!), в то время как обычный человек переболеет и даже не обратится к врачу.

В первом триместре беременности листериоз может вызвать выкидыш. По мере того как беременность приближается к третьему триместру, мать подвергается большему риску. Листериоз также может привести к преждевременным родам, рождению ребенка с низкой массой тела или младенческой смерти. У плода с поздней инфекцией может развиться широкий спектр проблем со здоровьем, включая умственную отсталость, паралич, судороги, слепоту или поражение головного мозга, сердца или почек. У новорожденных Listeria monocytogenes может вызывать инфекцию крови и менингит. Спасибо, не надо.

Итак, основные правила, касающиеся питания, такие:

• мойте фрукты и овощи перед употреблением. Клубничка с грядки – не наш вариант;

• избегайте непастеризованного сока, сидра и молока, мягкого сыра, творога. Хочу обратить ваше внимание на сыр. К сожалению, придется ограничить потребление термически необработанных сыров: камамбера, горгонзолы и бри. Больно, понимаю, но даже от самого добросовестного производителя на свете можно получить бактериальный сюрприз, ведь вы не можете проконтролировать, в каких условиях хранился этот сыр. О «бабушкином» творожке тоже придется забыть;

• избегайте некачественной воды. Если вы пьете привычную воду дома – хорошо, но в путешествии пейте бутилированную воду;

• избегайте недоваренного/сырого мяса, птицы и яиц. Стейки с кровью тоже. Также обращаю внимание на яйца: их перед приготовлением нужно мыть! И стараемся не употреблять их в сыром виде. Так что, пашот, скрэмбл и яйца Бенедикт, простите, друзья, но нам нужно расстаться;

• в идеале нужно иметь разные разделочные доски для каждого типа продуктов. Не круто, если вы нарезали сырое мясо и следом на этой же доске режете хлеб;

• мойте руки водой с мылом до и после приготовления пищи;

• избегайте или ограничивайте потребление рыбы с повышенным содержанием ртути. Например, тунца или акулы (хотя последнее мы едим не то чтобы часто). Это не значит, что нужно от них отказаться, просто не злоупотребляйте;

• избегайте сырой рыбы. «А как же Филадельфия?!» – спросите вы. Да и вообще, многие любят соленые лососевые, неужели и их нельзя? Рыба из рыбных хозяйств относительно безопасна, поскольку там осуществляется строгий контроль. По идее. Я не нашла исследований, где доказывалось бы, что заморозка убивает листерии, поэтому дискуссия открыта. Я очень не люблю что-либо запрещать, но ответ, скорее, такой: стоит воздержаться или свести к минимуму;

• избегайте охлажденных, неконсервированных или копченых морепродуктов. Морепродукты представляют опасность из-за листерии. Сырые – уж точно. Например, устрицы. Или какие-нибудь живые осьминоги. Да и как мы обычно варим кальмары или креветки? Заливаем кипящей водой и… готово (или я одна так делаю?). Нет, обязательно доведите до кипения и варите их несколько минут, даже в ущерб «нежности» мяса. И непастеризованная икра также летит в запрещенки;

• избегайте охлажденных неконсервированных паштетов;

• избегайте сырого теста;

• если вы разогреваете готовую еду из мяса или рыбы, то делайте это до тех пор, пока не появится горячий пар;

• выбрасывайте продукты, оставленные при комнатной температуре более, чем на два часа. Если температура в комнате была выше 30 °C, то уже через час продукт непригоден;

• раз в неделю проверяйте сроки годности и выбрасывайте продукты, если срок уже истек. Соблюдайте условия хранения, которые перечислены на этикетке;

• следите за чистотой холодильника. Это любимое место для листериозных вечеринок. Регулярно его мойте и не допускайте сырости.

А как же все-таки нужно питаться?

Во время беременности мы едим не «за двоих», а «для двоих».

Сейчас наше представление об идеальном питании сводится к максимально простой модели: методу гарвардской тарелки. Если простым словами, то свою стандартную тарелку 24–26 см в диаметре нужно поделить на четыре части. ²/₄ тарелки заполняем овощами и фруктами (в соотношении примерно 70 % к 30 %). ¼ – сложными углеводами (картофель, макароны, крупы). ¼ – белками (мясо, птица, рыба, бобы, грибы).

Удобство этой модели заключается в том, что вы можете вписать в нее что угодно, даже бургер. Убираете одну булку, вторая идет в «углеводы», сыр и котлетка идет в «белки», а затем добавляете к этому овощи и зелень сопоставимо с размером бургера. Идеально.

Избегайте или ограничивайте употребление кофеина до < 200 мг в день (обычно эквивалентно ≤ трем чашкам эспрессо). Помните, что кофеин содержится не только в кофе, но и в чае (особенно в зеленом), какао, горячем шоколаде, горьком шоколаде, кока-коле, энергетиках – все это плюсуем.