Н. В. Тарасова, В. А. Клевно, Е. Х. Баринов

Судебно-медицинская оценка повреждений костей скелета с применением методов лучевой диагностики при проведении экспертизы живых лиц

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 67.5

Т19

Авторы:
Тарасова Н. В., кандидат медицинских наук, врач — судебно-медицинский эксперт ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ассистент кафедры судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»;
Клевно В. А., доктор медицинских наук, профессор, начальник ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной медицины ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», главный специалист Министерства здравоохранения Московской области по судебно-медицинской экспертизе, президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов;
Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, профессор РАЕ, заслуженный врач РФ, заслуженный работник науки и образования РАЕ.

Рецензенты:
Ерофеев С. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, начальник ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ивановской области», заслуженный работник здравоохранения РФ;
Мальцев А. Е., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохране

Монография посвящена актуальным вопросам судебно-медицинской экспертизы. Впервые изучены дефекты определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, путем сопоставления повреждений костей и крупных суставов, визуализируемых с помощью стандартной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии в соответствии с пунктами Медицинских критериев. Разработан алгоритм лучевой диагностики повреждений костей и крупных суставов для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в соответствии с пунктами Медицинских критериев.

Монография предназначена для врачей — судебно-медицинских экспертов, специалистов в области лучевой диагностике, ординаторов, аспирантов, научных работников, работников следствия и суда.

Изображение на обложке взято с ресурса Shutterstock.com

УДК 340.6

ББК 67.5

© Тарасова Н. В., Клевно В. А., Баринов Е. Х., 2020

© ООО «Проспект», 2020

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСМЭ — бюро судебно-медицинской экспертизы

ВЗ — вред здоровью

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГСЭУ — государственные судебно-экспертные учреждения

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» — государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

ДТП — дорожно-транспортное происшествие

ЗСУОТ — значительная стойкая утрата общей трудоспособности

КМП — качество медицинской помощи

КТ — компьютерная томография

ЛОЗ — ложноотрицательное значение

ЛПЗ — ложноположительное значение

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МК — медицинский критерий (критерии) определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

МОС — металлоостеосинтез

МРТ — магнитно-резонансная томография

СУОТ — стойкая утрата общей трудоспособности

СКТ — спиральная компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НУЖ — непосредственная угроза жизни

ОМС — обязательное медицинское страхование

ОДА — опорно-двигательный аппарат

ОДС — опорно-двигательная система

РСМО (СМО) — районное судебно-медицинское отделение

СВЗ — средней тяжести вред здоровью

СМО — судебно-медицинское освидетельствование

СМЭ — судебно-медицинская экспертиза

Т1 — ВИ — взвешенное изображение с пониженным временем повторения радиочастотных импульсов и пониженным временем получения эха

Т2 — ВИ — взвешенное изображение с повышенным временем повторения радиочастотных импульсов и повышенным временем получения эха

ТВЗ — тяжкий вред здоровью

ТТП — твердый тупой предмет

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФОМС — фонд обязательного медицинского страхования

MPR — мультипланарные реконструкции

ВВЕДЕНИЕ

Травмы опорно-двигательной системы (ОДС) занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье — среди причин инвалидности и смертности [19, 93, 116].

Характер травм и их последствий меняется с тенденцией к их утяжелению. Качественно меняется структура травматизма за счет роста уровня множественных и сочетанных травм. В настоящее время их доля составляет от 16 до 20% в числе всех повреждений и 60–80% — среди причин инвалидности от травм [33, 79, 87, 94].

Достаточно часто судебно-медицинские экспертизы назначают по поводу определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека при наличии повреждений опорно-двигательного аппарата. В качестве визуализации используются методы лучевой диагностики, а именно: стандартная рентгенография и спиральная компьютерная томография. Все это предопределяет необходимость научного обоснования критериев рентгеновских изображений костных повреждений для правильного выбора медицинского критерия при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека [25, 36, 117].

Особенно актуальной эта проблема становится в связи с повышением правовой грамотности населения, соответственно, предъявлением высоких требований к качеству и безопасности медицинской помощи [26, 55, 59, 80, 128].

Остаются недостаточно изученными и регламентированными как в юридической, так и в медицинской практике вопросы применения тех или иных методов лучевой диагностики повреждений костей при назначении судебно-медицинской экспертизы [14, 81].

Одним из направлений, позволяющих решить проблемы определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, связанных с травмами опорно-двигательного аппарата, является разработка диагностического алгоритма путем экспертной оценки и обоснование критериев при описании рентгенологических снимков при производстве судебно-медицинских экспертиз [54].

Современная диагностика повреждений костей при различных травмах костей базируется на клинических и инструментальных методах обследования [112, 121, 133].

Традиционные диагностические лучевые методы, такие как стандартная рентгенография, недостаточно эффективны для выявления всего комплекса повреждений, особенно при их локализации в малодоступных для рентгенографии областях с повреждениями околокостных структур и внутренних органов.

По данным ряда исследователей, при помощи классического рентгенологического исследования можно диагностировать около 64% случаев повреждений околокостных структур [18, 110, 129].

В последние годы на вооружении практического здравоохранения появились новые высокоинформативные методы, трехмерные реконструкции в режиме реального времени, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография. С помощью этих технологий стало возможным получать необходимую информацию о состоянии костей, внутренних органов, тканей и сосудов [77, 96, 127].

Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении повреждений костей скелета — 97,2% и 96,6% соответственно [78, 135], обеспечивает врача всех необходимой информацией об объеме и характере повреждений, состоянии окружающей ткани, что обеспечивает достаточно точную диагностику и адекватное консервативное и хирургическое лечение [131].

Несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных методов рентгенологической диагностики различных переломов, судебно-медицинские эксперты при производстве экспертизы не уделяют должного внимания качеству рентгенологических изображений на различных носителях, имеющихся у потерпевших, что приводит к ошибочному установлению тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 (с изм. от 24.03.2011 № 206, 17.11.2011 № 938) «Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), и в соответствии с медицинскими критериями (МК) определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.2008 № 12118) [35].

Таким образом, судебно-медицинская экспертиза в Российской Федерации получила все необходимые нормативные правовые документы, регулирующие порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, что позволяет врачам судебно-медицинским экспертам использовать единые, соответствующие действующему законодательству и современным научным достижениям Правила и Медицинские критерии для решения этого важного вопроса [36].

Достаточно часто в экспертной практике при производстве судебно-медицинской экспертизы применяют пункты 6.11.1–6.11.11 Медицинских критериев для определения тяжести вреда здоровью, причиненного в результате травм костей и суставов, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли каких-либо четких указаний и рекомендаций по поводу того, какой рентген-«архив» должен быть изучен экспертами при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы; каковы должны быть критерии оценки костных и околокостных повреждений, визуализируемых на рентгеновских снимках, каков должен быть алгоритм диагностики повреждений костных структур, что в конечном итоге может влиять на определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека [61, 108].

Кроме того, актуальность выбранной темы исследования обусловлена крайне малым количеством работ, посвященных использованию методов лучевой диагностики (традиционной рентгенографии, компьютерной томографии) в судебной медицине [14, 51, 67].

Какие-либо работы, посвященные судебно-медицинской оценке повреждений костей с использованием лучевых методов при определении тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вообще отсутствуют. Все это определило актуальность выбранной темы исследования.

Внедрение результатов исследования в судебно-медицинскую экспертную практику позволило исключить экспертные ошибки в соответствии с Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в процессе производства судебно-медицинских экспертиз.

Глава 1.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ПРИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В ОТНОШЕНИИ ЖИВЫХ ЛИЦ

1.1. Современное состояние судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

Судебная медицина является отраслью медицины и представляет собой совокупность знаний и специальных методов исследований, применяемых для решения медико-биологических вопросов, возникающих в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях, а также некоторых конкретных задач здравоохранения [39].

Многолетние теоретические и практические обобщения понятия «судебная медицина», проведенные профессором В. Л. Поповым, позволили ему дать наиболее полное определение (2013): «Судебная медицина — специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, выявления, исследования и оценки медицинских фактов, служащих источником доказательств при проведении предусмотренного законом расследования» [49].

Судебная медицина, являясь специальной медицинской дисциплиной, связанной с практикой, существенно отличается от других медицинских дисциплин. Для разработки и решения ее специфических задач в ней довольно широко применяются в теории и на практике достижения и методы исследования не только других медицинских, но и немедицинских дисциплин [42, 48].

Наиболее тесно судебная медицина связана с патологической анатомией, патологической физиологией, рентгенологией.

Из числа немедицинских специальностей судебная медицина связана с судебной экспертной наукой, юриспруденцией, криминалистикой, уголовным, гражданским и административным правом, а также математикой, физикой, химией, учением о сопротивлении материалов, механикой разрушения, трибологией и другими естественными и техническими науками [45].

Использование в судебной медицине знаний немедицинских и небиологических наук вовсе не означает, что судебной медициной разрабатываются проблемы математики, физики, химии и других наук. Такое положение есть не что иное, как проявление интеграции научных знаний в целях установления медицинских и биологических фактов, явлений и обстоятельств для решения специальных задач, относящихся к предмету судебной медицины [40].

Вместе с тем интегрирование судебной медициной знаний различных наук и научных дисциплин дополнительно свидетельствует о научном характере самой судебной медицины, поскольку интеграция знаний является одной из характерных особенностей современной науки [52].

По мере развития судебной медицины как науки, от нее отделились некоторые разделы, ставшие впоследствии самостоятельными науками: криминалистика, судебная психиатрия, судебная химия, судебная токсикология, судебная биология, судебная молекулярная генетика, идентификация личности и др.

Таким образом, судебная медицина — это научная дисциплина, создающая и систематизирующая специальные медицинские знания о закономерностях возникновения, связях и отношениях медико-биологических явлений, разрабатывающая методологию научной и экспертной оценки, которые необходимы для доказывания юридически значимых обстоятельств. Система судебной медицины включает теоретические, процессуальные, организационные, методические и практические основы [46, 53].

Теоретические основы, включающие понятие, предмет, систему знаний и методов судебной медицины, содержат учение о смерти и трупных явлениях (судебно-медицинская танатология), учение о повреждениях (судебно-медицинская травматология), учение о судебно-медицинской идентификации личности.

Процессуальные основы определяют процессуальный статус судебно-медицинского эксперта, его обязанности, права и ответственность, правовые формы его участия в процессе и неотложных следственных действиях, процессуальный порядок назначения и производства судебно-медицинской экспертизы [66, 68].

Организационные основы охватывают систему, функции и структуру учреждений судебно-медицинской экспертизы, полномочия руководителя ГСЭУ [69].

Методические основы — это содержание и задачи судебно-медицинской экспертизы и судебно-экспертной деятельности, классификация судебно-медицинских экспертиз, профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к судебно-медицинскому эксперту, а также методы, методики, медицинские технологии и медицинские критерии, определяющие порядок производства судебно-медицинских экспертиз [73].

Как известно, практические основы содержат конкретные виды судебно- медицинских экспертиз: экспертиза в отношении живых лиц, экспертиза трупов, экспертиза вещественных доказательств биологического происхождения, экспертиза по материалам дел и медицинским документам [76, 73].

По мнению ряда авторов, надежным фундаментом для создания последовательной и четкой системы судебной медицины служат теория и практика судебно-медицинской экспертизы, являющиеся предметом судебной медицины [86, 102, 108].

Кроме того, как известно, предмет судебной медицины объективно отражает сложившиеся закономерности в науке. Сфера предмета судебной медицины определяется и ограничивается следующими существенными характеристиками:

– научным характером деятельности, предполагающим получение новых знаний и их систематизацию;

– медико-биологическим характером изучаемой действительности;

– правовой значимостью изучаемых проблем;

– практической направленностью вырабатываемых новых знаний.

Таким образом, предметом судебной медицины являются закономерности, связи и отношения медико-биологических явлений, используемые в целях доказывания юридически значимых обстоятельств, а также методология формирования информации об этих фактах [70, 111].

Реализация теории судебной медицины достигается путем производства судебно-медицинской экспертизы — экспертного исследования, основанного на использовании специальных знаний для решения медико-биологических вопросов, возникающих при расследовании преступлений и судебном разбирательстве уголовных и гражданских дел, дел об административных правонарушениях [44, 47].

Следовательно, судебно-медицинская экспертиза — это конкретное применение судебной медицины в процессе исследования и дачи заключения.

Система судебной медицины неразрывно связана с объектами судебно-медицинской экспертизы, которыми являются, в том числе, живые лица [41, 43].

Судебно-медицинская экспертиза в отношении живых лиц встречается наиболее часто, и, в подавляющем большинстве случаев, назначается для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Значительно реже при определении состояния здоровья, половых состояний и преступлений, а также по другим поводам. Осу

...