автордың кітабын онлайн тегін оқу  Нормальное и патологическое

Жорж Кангилем

Georges Canguilhem

Le normal et le pathologique

Presses Universitaires de France

Жорж Кангилем

Нормальное и патологическое

HylePress — Ad Marginem

От переводчика

Жорж Кангилем представляет собой сочетание целого ряда философских традиций, сложным образом переплетающихся в книге, которую читатель держит в руках. Философ медицины. Исторический эпистемолог и своего рода прото-Фуко. Виталист. «Ницшеанец без удостоверения». Убежденный сторонник «пацифизма» Алена. Один из немногочисленных философов техники во Франции наряду с Симондоном, Рюйе и Леруа-Гураном. Задаваясь вопросом о том, что предшествовало La Pensée de 68, поколению Лакана, Делёза, Альтюссера и Фуко, часто вспоминают о могучих HHH (Hegel, Heidegger, Husserl), влияние которых пронизывает весь промежуток, длившийся с 1930-х по 1960-е годы. Противостояние антропологической и неантропологической версии Гегеля на основе двух различных прочтений Хайдеггера (Кожев и Ипполит), спор о гуманизме (Сартр и Хайдеггер), постепенное открытие работ Фрейда и первые реакции на них, споры об Истории и Советском Союзе (Сартр и Реймон Арон; Сартр и Камю) — ряд дискуссий, которые более или менее часто вспоминаются при обсуждении континентальной философии первой половины XX века. С куда меньшей вероятностью в череде перечисленных имен можно встретить упоминание Жоржа Кангилема и проблематики его диссертационной работы.

Кангилем (1904–1995) окончил Высшую нормальную школу в 1924 году и принадлежал к выпуску, куда входили Жан-Поль Сартр, Поль Низан, Реймон Арон и Даниель Лагаш. В 1926-м он защищает диплом на тему «Теория порядка и прогресса у Огюста Конта» под научным руководством Селестена Бугле. С 1927-го — и на протяжении последующего десятилетия — Кангилем принимает активное участие в деятельности журнале Libres Propos под псевдонимом Ж. К. Бернар (буквы кодируют имя и фамилию Кангилема, Бернар — имя мыслителя, вокруг которого вращается весь сюжет его будущей диссертации) и публикует в нем порядка тридцати статей, многие из которых связаны с политической обстановкой тех лет. В конце 1920-х — начале 1930-х Кангилем стоит на радикально пацифистских позициях и критикует любые инициативы, связанные с привлечением интеллектуалов к пропаганде войны, в том числе во имя интересов Франции (в этом, вероятно, находил свое выражение общеевропейский ужас от Великой войны 1914–1918 годов). Первая широко известная работа Кангилема, Трактат о логике и нравственности (1939), написанная в соавторстве с художником и композитором Камийем Плане, не лишена связи с политическим активизмом (в частности темой восстания): «Проблема — выбрать между подчинением обстоятельствам, выражены ли они исторической случайностью или необходимостью, которые можно считать метафизически и физически обоснованными, и сопротивлением».

Эссе о нескольких проблемах в связи с понятиями «нормального» и «патологического» было написано в 1943 году и может произвести впечатление работы, которая не просто стоит особняком от вышеперечисленных дискуссий и интеллектуальной траектории самого автора (сам Кангилем утверждает, что помимо книжных знаний по философии ему захотелось приобрести знания более практического характера), но и от событий, через которые контекстуализируются многие философские дискуссии периода Второй мировой войны. При этом стоит отметить, что Кангилем был участником французского Résistance и оказывал медицинскую помощь другим партизанам, о чем скромно умалчивал во время своих немногочисленных интервью. Несомненно, сопротивление и партизанство проскользнули и в его диссертацию: идея о нормативности жизни, итоговые выкладки о понятии здоровья, нормах и нормальном входили в резонанс с повседневной жизнью Франции тех лет и могут приобретать особое этическое звучание. Тем не менее этот резонанс еще необходимо уловить. Диссертация Кангилема предваряется критическим рассмотрением «тезиса о нормальном и патологическом», восходящим к трудам Огюста Конта и Клода Бернара. Во введении к работе этот тезис обнаруживается в следующем виде: «Речь идет о положении, согласно которому патологические явления тождественны соответствующим нормальным явлениям во всём за исключением количественного аспекта» [1]. На этом этапе текст Кангилема кажется простым кабинетным исследованием по истории науки. Читателю предстоит столкнуться не с захватывающими протофукианскими размышлениями о скрытых механизмах «институциализации медицинских норм», но с историей становления конкретной позитивистской доктрины, изложение которой переполнено медицинскими подробностями, иногда требующими отложить книгу и разобраться в отдельных понятиях физиологии. Тем не менее это едва ли должно пугать, ведь философия, как хочет донести до нас Кангилем, «это дисциплина, для которой хорош любой чужеродный материал» [2]. Постепенно за позитивистскими понятиями «нормального» и «патологического» удастся усмотреть целый ряд метафизических допущений, которые связаны с такими вопросами, как «существуют ли идеальные типы?», «как соотносятся законы природы и индивид?», «как следует интерпретировать отклонения от видового типа?», «можно ли говорить о своеобразии жизни на фоне прочих онтических регионов?». Раскапывание этого метафизического бэкграунда отчасти и составляет родовую черту «исторической эпистемологии», философской традиции, к которой и относят Жоржа Кангилема. Однако главный твист настоящей работы связан вовсе не с тем, что за конкретными позитивистскими идеями относительно нормального и патологического скрывается платонизм, и даже не с тем, что позитивистская доктрина (элементы которой перекочевали и в современную медицину) превращает в патологию саму жизнь в ее своеобразии. Текст по-настоящему удивит читателя, когда его автор перестанет ограничивать свою работу эпистемологией и историей медицины, но перенесет размышление о нормальном и патологическом в плоскость онтологии.

Можно ли усмотреть в категориях «нормального», «патологического» и «здоровья» отзвуки доиндивидуальной Жизни, выносящей оценку своему состоянию? В явном или скрытом виде этот вопрос, имеющий виталистски-ницшеанское звучание, будет повторяться на протяжении всей книги, а последующий на него ответ полностью упразднит ранее упомянутое ощущение изолированности «Нормального и патологического»: эта книга, написанная в сороковые годы, не оторвана ни от философских дискуссий тех лет (она просто образует одно из их подводных течений), ни от политической обстановки, тревог и повседневных тягот, которыми было проникнуто то тяжелое и страшное время, ни от биографии самого автора.

Но пришло время остановиться и позволить читателю вынести о книге свое собственное суждение.

 

Никита Архипов

1 Наст. изд. С. 16.

2 Наст. изд. С. 15.

К читателю

 

Труд, представляемый вниманию читателя, — это объединение двух исследовательских очерков на одну и ту же тему, один из которых публикуется впервые. Прежде всего это переиздание моей докторской диссертации по медицине, которое не состоялось бы без Издательской коллегии факультета гуманитарных наук Страсбургского университета, согласившейся участвовать в проекте издательства Presses Universitaire de France. Я выражаю искреннюю признательность всем тем, кто вдохновил этот проект и поспособствовал его воплощению в жизнь.

Не мне судить, существовала ли острая необходимость в переиздании этой работы. Я не совру, если скажу, что моя диссертация спровоцировала определенный интерес как в медицинской среде, так и среди философов. На текущий момент мне остается надеяться, что ее не сочтут устаревшей и отжившей свое.

Добавляя к тексту моего Эссе ранее не публиковавшиеся размышления, я просто стремлюсь засвидетельствовать если не мой успех, то как минимум мои усилия сохранить проблему, которую я нахожу фундаментальной и не теряющей своей актуальности, несмотря на постоянно меняющиеся факты.

 

Ж. К.

1966

* * *

Второе издание содержит ряд мелких исправлений и дополнительных примечаний, помеченных звездочкой.

 

Ж. К.

1972

I
Эссе о нескольких проблемах в связи с понятиями «нормального» и «патологического» (1943)

Предисловие ко второму изданию (1950)

Второе издание моей докторской диссертации, представленное ниже, в точности воспроизводит ее более раннюю версию, датированную 1943 годом. Я оставил текст в неизменном виде, но вовсе не потому, что был полностью доволен собой. С одной стороны, дела обстоят подобным образом, поскольку Издательская коллегия факультета гуманитарных наук Страсбургского университета, которую я от всего сердца благодарю, не имела возможности выделить бюджет, требующийся для редакции этой работы. С другой стороны, исправления или дополнения к тому первому эссе можно будет найти в моих Новых размышлениях о нормальном и патологическом, носящих более общий характер. В этом предисловии я хотел бы только обозначить те новые библиографические источники, критические замечания и личные размышления, которые я бы мог и должен был использовать в изначальной версии моего эссе.

Уже в 1943 году я мог подкрепить основные идеи моей работы такими трудами, как Трактат по общей психологии под авторством Мориса Прадина и Структура поведения под авторством Мориса Мерло-Понти. Второй текст был обнаружен в тот момент, когда моя рукопись уже была передана в печать. Что же до первой работы, то на тот момент я просто не читал ее. Достаточно вспомнить условия распространения книг в 1943 году, чтобы понять трудности, связанные с поиском нужных источников в то время. Впрочем, я должен признать, что не испытываю особых сожалений по этому поводу: простое согласие с другими людьми, пускай и абсолютно искреннее, куда менее ценно, нежели совпадение во мнениях, стихийно-случайный характер которого куда лучше демонстрирует неизбежность определенных идей.

Столкнувшись с необходимостью вновь написать это эссе, я бы уделил куда больше внимания работам Ганса Селье и его теории «органической тревоги». Изложение его идей могло бы стать промежуточным звеном между позициями — на первый взгляд крайне различными — Лериша и Гольдштейна, двух врачей, чьи интеллектуальные достижения имеют для меня огромную ценность. Селье установил, что сбои или нарушения в поведении, такие как волнение и вызванная им усталость, при частом повторении вызывают структурное изменение коры надпочечников, аналогичное тому, которое происходит при введении в организм дозы гормонов (в составе препаратов или в чистом виде, но в повышенной дозировке) или токсичного вещества. Всякое органическое состояние, вызванное высоким напряжением, всякий стресс или сигнал тревоги провоцируют реакцию надпочечников. Учитывая, что такая реакция вызвана естественным выделением кортикостерона, ее можно счесть «нормальной». Кроме того, эти структурные реакции, которые Селье называет реакцией адаптации и реакцией тревоги, затрагивают как щитовидную железу и гипофиз, так и надпочечники. Но эти нормальные (то есть биологически полезные) реакции в итоге приводят к износу организма в случае ненормально частых повторений ситуаций, вызывающих реакцию тревоги. Вследствие этого у некоторых людей возникают различные болезни адаптации. Постоянные выбросы кортикостерона провоцируют функциональные расстройства, среди которых могут быть спазмы сосудов, гипертензия и такие морфологические поражения [lésions], как язва желудка. Повышение числа страдающих язвой желудка в английских городах, подвергавшихся бомбежкам в ходе последней войны, объясняется именно этим.

Если мы проинтерпретируем эти факты с точки зрения Гольдштейна, то увидим болезнь в сáмом катастрофическом поведении, а если будем отправляться от идей Лериша, то — в гистологической аномалии, обусловленной физиологическим. Две эти точки зрения совсем не исключают друг друга.

Кроме того, при обсуждении проблем тератогенеза я бы часто ссылался на такие работы Этьена Вольффа, как Изменения пола [Les Changements de sexe] и Наука об уродствах [La Science des monstres]. В частности, я бы настаивал на возможности и даже необходимости прояснить, как познание различных морфологических уродств [formations monstrueuses] способствует изучению нормального. Кроме того, еще более рьяно я бы отстаивал тезис о том, что не существует априорного онтологического различия между удачной и неудачной жизненной формой. Впрочем, можно ли в принципе говорить о неудачных жизненных формах? Покуда мы не сумели четко прояснить обязательства этого существа, то о каких его неудачах или нарушениях обязательств может идти речь?

Даже в большей степени, чем одобрительные отзывы, полученные от врачей и психологов, например моего друга Лагаша из университета Сорбонны или биологов в лице Симона Сабиани и Реймона Келя, преподавателей медицинского факультета Алжира, мне следовало бы учесть вдумчивую и решительную критику Луи Бунура с факультета естественных наук Страсбургского университета. В тексте Автономия живого существа Луи Бунур остроумно и добродушно упрекает меня в том, что я поддался «эволюционистскому наваждению», и проницательно замечает, что моя идея о нормативности живого, если я могу так выразиться, выступает проекцией человеческого стремления к преодолению на живую природу в целом. Озвученное в самом деле представляется сложной проблемой как для философии, так и для биологии: законно ли привносить Историю в Жизнь (в первую очередь я думаю о Гегеле и проблеме его рецепции). Увы, я не могу рассмотреть этот вопрос в предисловии, но он находится в поле моего внимания, и я выражаю надежду, что смогу рассмотреть его позднее. Я говорю отдельное спасибо Луи Бунуру, ведь именно он помог мне его поставить.

Наконец, следует сказать, что, излагая концепцию Клода Бернара сегодня, я бы не мог пройти мимо издания Введения в изучение опытной медицины, вышедшего в 1947 году под редакцией д-ра Дельума. В этом тексте Клод Бернар с большой тщательностью разбирает проблему индивидуальной относительности патологических фактов. Однако я не думаю, что существование этого текста в 1943 году серьезно изменило бы мой взгляд на идеи Бернара.

В заключение я добавлю, что некоторые читатели выразили удивление в отношении краткости моих выводов к основной работе и того, что они оставили рассмотренную философскую проблему открытой. Я должен сказать, что сделал это намеренно. Целью ее написания было подступиться к будущей диссертации по философии. Однако в ходе написания Эссе, своей диссертации по медицине, я понял, что пожертвовал слишком многим философскому демону. Ровно поэтому я придал моим заключениям вид простых и сдержанных методологических предложений.

Введение

Проблема патологических структур и патологического поведения человека необъятна. Врожденная деформация ступни, сексуальная инверсия, диабет и шизофрения ставят бесчисленное число вопросов, отсылающих к исследованиям в области анатомии, эмбриологии, физиологии и психологии. Мы полагаем, что эта проблема должна рассматриваться системно, а шансы прояснить ее повышаются, если мы не будем дробить ее на множество отдельных вопросов. Однако в настоящий момент мы не способны подкрепить это мнение, представив достаточно задокументированное обобщение, хотя и надеемся, что однажды оно увидит свет. Публикация лишь некоторых из наших исследований выражает не только подобную невозможность, но и намерение обозначить возможные этапы этого исследования.

Философия — это размышление, для которого хорош любой чужеродный материал, и мы сознательно заявляем, что любой хороший философский материал должен быть отмечен чужеродностью. Тот факт, что мы занялись изучением медицины через несколько лет после окончания философского факультета, требует прояснения наших намерений. Преподаватель философии может интересоваться медициной не только с целью лучше осмыслить душевные заболевания или заняться научной дисциплиной. Строго говоря, ожидалось, что медицина поможет осмыслить конкретные человеческие проблемы. Медицина казалась и всё еще кажется нам скорее техникой или искусством, лежащим на пересечении множества наук, нежели наукой в собственном смысле этого слова. Представляется, что две занимающие нас проблемы (связь науки и техники, норм и нормального) только выиграют, если будут поставлены непосредственно в рамках медицинской культуры. Относясь к медицине «беспристрастно», мы полагаем, что ее сутью остается клиническая работа и терапия, другими словами, техника, которую нельзя целиком свести исключительно к процессу познания, хотя ранее и предпринималось множество похвальных попыток ее научной рационализации.

Таким образом, настоящая работа стремится внедрить в философию некоторые достижения и методы медицины. Следует уточнить, что мы не пытаемся поучать врачей или выносить нормативные суждения в отношении медицинской практики. Мы не настолько самоуверенны, чтобы претендовать на обновление медицины путем внедрения в нее метафизики. Если медицина и должна быть обновлена, то подобный риск и подобную честь должны взять на себя именно медики. Тем не менее наша амбиция состоит в обновлении конкретных методологических понятий, которые будут скорректированы на основе медицины. Эта книга не должна стать предметом завышенных ожиданий. Медицина часто оказывается жертвой определенной псевдофилософской литературы, к созданию которой бывают причастны сами медики, однако ни философия, ни медицина не находят в ней никакой выгоды для себя. Мы устраняемся из любых споров касательно такого рода литературы. Впрочем, эта книга не претендует и на то, чтобы быть работой по истории медицины. Если в первой части текста проблема и ставится в исторической перспективе, то это делается исключительно для упрощения ее понимания. Автор не претендует на обладание библиографической эрудицией, необходимой для осуществления этой цели.

Несколько слов для уточнения нашей темы. С медицинской точки зрения общая проблема нормального и патологического подразделяется на тератологическую проблему и нозологическую проблему, а последняя — на проблему соматической нозологии (патофизиологии) и психической нозологии (психопатологии). Сужая наше исследование, мы хотим ограничиться проблемой соматической нозологии (или физиологической патологии), всё же пользуясь данными или понятиями из области тератологии или психопатологии, если они будут полезны, чтобы пролить свет на наше исследование или подтвердить его результаты.

Мы стремились изложить нашу концепцию в связи с критическим рассмотрением тезиса о нормальном и патологическом, который был повсеместно распространен в ХIX веке. Речь идет о положении, согласно которому патологические явления тождественны соответствующим нормальным явлениям во всём за исключением количественного аспекта. Тем самым мы подчинили наше исследование одному из главных требований философского мышления: вновь открывать проблемы, а не считать их закрытыми. Однажды Леон Брюнсвиг сказал, что философия — наука разрешенных проблем. Пусть же это глубокое и простое определение философии станет нашим.

Первая часть
Патологическое состояние — количественное преобразование нормального состояния?

I. Введение в проблему

Чтобы действовать, по меньшей мере следует определить, где именно локализуется проблема и в чем ее суть. Однако, даже поняв это, мы едва ли сумеем повлиять на землетрясение или ураган. Не желая мириться с подобным отчаянным положением, всякая онтологическая теория заболевания, определяя природу недуга, направляется нуждами терапии. Видеть во всякой болезни прибавку [augmenté] к существу человека или вычитание [diminué] из него — значит найти утешение. Утраченное может быть возвращено человеку, а вошедшее — выйти. Даже если болезнь — продукт колдовства, порчи, одержимости, мы можем надеяться победить ее. Достаточно подумать, что болезнь привносится в человека извне, чтобы не утратить надежду. Магия — с ее снадобьями [droque] и ритуалами — обладает множеством средств усилить эту надежду и вызвать в больном сильное желание исцелиться. Сигерист отмечал, что египетская медицина обобщила восточный опыт заражения паразитами, опираясь на идею одержимости. Извергнуть червей — возвратить здоровье [107, 120] [1]. Болезнь входит и выходит из человека будто через дверь. Сегодня всё еще существует вульгарная иерархия болезней, основанная на более или менее нехитром методе локализации их симптомов. Именно поэтому болезнь Паркинсона выступает болезнью в большей степени, чем опоясывающий лишай, тогда как последний выступает таковым в большей степени, чем фурункул. Не покушаясь на величие пастеровских догм, следует заметить, что микробная теория инфекционных заболеваний обязана значительной частью своего успеха онтологической теории болезни. Даже если для этого требуются манипуляции с микроскопом, мы можем увидеть микроб, в то время как это невозможно с миазмом. Видеть некое существо — значит предвидеть его воздействие на нас. Никто не будет спорить с оптимистическим характером инфекционной теории в силу ее способности стать основой терапии. Тем не менее открытие токсинов и признание видовой и индивидуальной предрасположенности [terrain] к отдельным заболеваниям разрушили эту простодушную доктрину, которая за своим научным фасадом скрывала [и тем самым препятствовала ее выявлению] устойчивую реакцию организма на силы зла — столь же древнего ответа на болезнь, что и сам человек *.

Однако мы испытываем потребность утешить себя, поскольку тревога неотступно преследует наше мышление; мы поручаем технике — магической или позитивной — задачу привести в норму организм, пораженный заболеванием, поскольку не ожидаем ничего хорошего от природы самой по себе.

Греческая медицина, напротив, предлагает нам взять на вооружение не онтологическую, но динамическую концепцию болезни, находящую свои истоки в сочинениях и практике Гиппократа. Эта концепция стремится не локализовать болезнь на отдельном участке организма, но, напротив, осмысляет ее как производную от организма в целом. Природа (physis), как внутри человека, так и вне его, — это гармония и равновесие. Расстройство этого равновесия или гармонии — это болезнь. В этом случае болезнь не имеет локализации, но охватывает всё существо человека. В такой перспективе внешние обстоятельства — это не первопричина заболевания, а лишь сопутствующий фактор. Равновесие, нарушение которого порождает болезнь, — это равновесие четырех гуморов, или жидкостей, чья текучесть может спровоцировать изменения в самочувствии, тогда как их качества группируются в контрастные пары (горячее и влажное, горячее и сухое, холодное и влажное, холодное и сухое), тем самым порождая различные характеры. Болезнь не просто тождественна неравновесию или дисгармонии, ведь прежде всего она представляет собой усилие природы вновь обрести равновесие. Таким образом, болезнь — это генерализованная реакция, направленная на выздоровление. Организм порождает болезнь, чтобы исцелиться. Для начала врач должен допустить и при необходимости усилить самопроизвольные реакции, вызывающие терапевтический или компенсаторный эффект. Медицинская техника имитирует целебную силу природы (vis medicatrix naturae). Подражать — значит не просто копировать внешнее, но подражать самому стремлению, значит продолжить внутреннее движение. Разумеется, эта концепция тоже весьма оптимистична, но в данном контексте оптимизм касается понимания природы, а не воздействия человеческой техники.

На протяжении всей истории медицины врачи метались между двумя описанными представлениями о болезни и соответствующими им формами оптимизма, находя прочное основание для какой-то из этих концепций в недавно обнаруженных заболеваниях. Дефицитные состояния, а также инфекционно-паразитарные заболевания позволяют записать очко в пользу онтологической теории, тогда как эндокринные заболевания вместе со всеми заболеваниями, имеющими приставку «dys-», — очко в пользу динамической теории. Тем не менее оба представления совпадают в следующем: они трактуют болезнь — или, точнее, претерпевание этой болезни — как полемику, либо сводя ее к борьбе организма с чужеродным элементом, либо к борьбе, в которой друг другу противостоят различные внутренние силы, присущие самому организму. Болезнь отличается от здоровья, а патологическое — от нормального точно так же, как одно качество отличается от другого: либо наличием или отсутствием определенного компонента, либо перестройкой организма как целого. Это представление о разнородности нормального и патологического состояний наследуется натуралистской концепцией, которая не сулит больших надежд относительно возможностей человека по восстановлению нормального: природа сама найдет путь к исцелению. Однако в рамках концепции, которая допускает, что человек может повлиять на природу и заставить ее покориться человеческим представлениям о норме, было сложно обосновать, что нормальное и патологическое отличны с качественной точки зрения. Разве со времен Бэкона не стало общим местом, что человек побеждает природу, только подчиняясь ей? Победить болезнь — значит понять, как она относится к нормальному состоянию, к которому хочет вернуться человек, любящий жизнь. Именно так когда-то возникла теоретическая потребность основать науку о патологическом, связав ее с физиологией (однако техническая реализация этой задачи станет возможной только в будущем). Томас Сиденхэм считает, что помощь больному предполагает определение заболевания и установление его границ. Подобно тому как существуют растительные и животные виды, существуют виды болезней. Согласно Сиденхэму, в заболеваниях имеется некий порядок, точно так же, как, по мнению Изидора Жоффруа Сент-Илера, в аномалиях присутствуют закономерности. Пинель пытался обосновать такие упражнения в нозографической классификации, доведя этот жанр до совершенства в Философской нозографии (1797), которую Дарамбер охарактеризовал скорее как натуралистское произведение, нежели как работу клинициста [29, 1201].

Между тем Морганьи, создав патологическую анатомию, позволил связать устойчивую симптоматику с поражениями определенных органов. Таким образом, нозографическая классификация нашла свое основание в анализе анатомии. Но со времен Гарвея и Галлера анатомия перешла в фазу активного развития, чтобы стать физиологией, тогда как патология стала естественным продолжением физиологии. Краткое и мастерское изложение эволюции этих медицинских идей можно найти у Сигериста [107, 117–142]. Их развитие вылилось в теорию отношений между нормальным и патологическим, согласно которой патологические явления представляют собой не что иное, как количественные вариации — будь это дефицит или профицит — соответствующих физиологических явлений. Такой подход предполагает, что, отправляясь от понятия нормального, мы покажем семантическую разницу между различными заболеваниями не столько приставками «a-» или «dys-», сколько их альтернативой в виде «hyper-» или «hypo-». Количественный подход заимствует у онтологической концепции ее оптимистичный настрой по поводу технической возможности победить болезнь, но он не защищает положение, будто здоровье и болезнь — это качественные противоположности или противостоящие друг другу силы. Чтобы лучше изучить болезнь и избрать должную врачебную меру, необходимо установить преемственность между нормальным и патологическим состояниями, что в итоге приводит к исчезновению понятия болезни. Верить, что научными методами можно восстановить нормальное, — значит устранить патологическое. Теперь болезнь не предмет беспокойства здорового человека, ибо она стала предметом интереса для теоретиков здоровья. Именно по написанной широкими мазками картине патологического мы воссоздаем учение о здоровье, подобно тому как Платон стремился разглядеть в государственных институтах расширенную и более удобочитаемую версию пороков и добродетелей индивидуальной души.

* * *

Идея о тождестве нормальных и патологических жизненных явлений, столь различных на первый взгляд и на этом основании подталкивающих человека оценивать их по-разному, стала для XIX века своего рода научной догмой, которая получила распространение в философии и психологии благодаря авторитету, признанному как биологами, так и медиками. Во Франции эта догма транслировалась Огюстом Контом и Клодом Бернаром. Находясь в различных обстоятельствах, каждый из них стремился обосновать ее, преследуя свои собственные цели. Конт открыто и с большим почтением признает, что обязан этой идеей Бруссе. В свою очередь Клод Бернар пришел к ней в результате длительных биологических экспериментов, которые были методично кодифицированы в знаменитом Введении в изучение экспериментальной медицины. Мышление Конта движется от патологического к нормальному, чтобы умозрительно определить законы нормального. В этой перспективе именно болезнь заслуживала систематического изучения: она служила заменой биологических экспериментов, зачастую невозможных, в особенности применительно к человеку. Таким образом тождество нормального и патологического утверждается во имя знания о нормальном. В то же время Бернар движется от нормального к патологическому, чтобы иметь возможность разумно воздействовать на патологическое: будучи основой для лечения, не имеющего ничего общего с методом тыка *, движущимся вслепую, познание болезни происходит при помощи и на основе физиологии. Тождество нормального и патологического утверждается во имя исправления патологии. И наконец, упомянутое тождество остается у Конта исключительно на понятийном уровне, тогда как Клод Бернар стремится более четко указать на него, прибегая к количественному сопоставлению нормального и патологического.

Характеризуя идею о качественном тождестве нормального и патологического как догму, мы не стремимся обесценить ее, но лишь желаем выявить повсеместный характер и значимость этого положения. Мы не случайно решили обратиться к текстам Конта и Клода Бернара, в которых и был определен смысл этой догмы. Их влияние на философию, науку и, вероятно даже в большей степени, на литературу XIX века сложно переоценить. Тем не менее не секрет, что врачи с куда большей охотой ищут философские основания своего искусства именно в литературе, а не медицине или, скажем, философии. Чтение Литтре, Ренана и Тэна вдохновило большее число медиков, нежели чтение Ришерана или Труссо; очень важно понимать, что мы приходим в медицину, пребывая в полном неведении относительно медицинских теорий, но не без предварительного представления о значении тех или иных медицинских понятий. Распространение идей Конта в медицинской, научной и литературной средах было заслугой Литтре и Шарля Робена — первого заведующего кафедрой гистологии при медицинском факультете Парижского университета [2]. Отзвук идей Конта особо отчетливо слышится в области психологии. Мы слышим его, когда читаем Ренана: «Сон, безумие, бред, лунатизм, галлюцинации образуют набор явлений, которые приносят индивидуальной психологии гораздо больше пользы, чем нормальное состояние. Ведь явления, которые слабо выражены в нормальном состоянии в силу слабой интенсивности, более ощутимо проявляются в моменты припадков за счет возрастания последней. Физик не изучает гальванизм на примере тех низких количественных показателей, которые могут быть зафиксированы при наблюдении за природой, но в ходе эксперимента увеличивает их значение, чтобы упростить изучение этого феномена, при этом имея в виду, что законы в таком усиленном проявлении тождественны их естественному эквиваленту. Точно так же человеческая психология должна основываться на изучении безумия, сновидений и галлюцинаций, которые сопутствуют человеческому духу на протяжении всей его истории» [99, 184]. В своем исследовании, посвященном Теодюлю Рибо, Людвиг Дюга убедительно показал родственную связь между его методологическими воззрениями и идеями Конта и Ренана, друга и покровителя Рибо [37, 21 et 68]: «Физиология и патология <…>, имеющие дело как с телом, так и с духом, противопоставляются друг другу не как две противоположности, а как две части целого. <…> Патология как дисциплина основывает свой метод одновременно на наблюдении и экспериментировании. Это мощный исследовательский инструмент, плодотворный в плане результатов. Болезнь — это изящный эксперимент, поставленный самой природой в конкретных обстоятельствах при помощи методов, недоступных человеку. Тем самым природа достигает недостижимого» [100].

Не менее глубокое влияние Клод Бернар оказал и на поколение медиков, живших в период с 1870 по 1917 год. Как было установлено в работах Пьера Лами и Дональда Кинга касательно отношений натурализма и биомедицинских доктрин, это влияние напрямую исходило от физиологии Клода Бернара, тогда как более опосредованно — от литературы. Это у Клода Бернара сам Ницше заимствует идею, согласно которой патологическое однородно нормальному. В Воле к власти немецкий мыслитель цитирует длинный пассаж о здоровье и болезни, взятый из Лекций о температуре тела у животных [3]: «Ценность всех болезненных состояний заключается в том, что они показывают как бы через увеличительное стекло, известные нормальные — но в нормальном виде плохо различимые — состояния» *.

Этих общих замечаний достаточно, чтобы показать, что тезис, смысл и значение которого мы хотели бы определить, не был взят с потолка. История идей не обязательно совпадает с историей науки, но поскольку ученые живут не в строго научной среде и окружении, история науки не может пренебречь историей идей. Можно утверждать, что деформации, которым идеи из научной среды подвергаются в культурной среде, могут раскрыть истинное значение истории идей **.

Мы приняли решение выстроить наше изложение вокруг Конта и Клода Бернара, поскольку эти авторы отчасти умышленно сыграли роль главных защитников этого тезиса [4]. Отсюда предпочтение, отданное именно этим авторам, а не другим упоминаемым персоналиям. Если мы и решили обратиться к идеям Лериша, добавляя их к нашему изложению Бернара и Конта, то лишь поскольку последний выступает их антиподом. Как для медицины в целом, так и физиологии в частности, Лериш — обсуждаемый автор, и это не последнее из его достоинств. Но, возможно, изучение его наследия в исторической перспективе обнаружит в его идеях глубину и научное значение, о которых мы и не подозревали. Даже если мы вынесем за скобки научный авторитет Лериша, нельзя отказать выдающемуся практику в том, что его компетенция по вопросам патологии была куда как выше, нежели у Конта и Бернара. Впрочем, в контексте рассматриваемой проблемы небезынтересно, что в настоящий момент Лериш занимает кафедру медицины в Коллеж де Франс, которая некогда снискала свою славу благодаря Клоду Бернару. Тем ценнее различие между этими авторами.

II. Огюст Конт и «принцип Бруссе»

Огюст Конт утверждает реальное тождество патологических и соответствующих им физиологических явлений на протяжении трех основных этапов своей интеллектуальной биографии: во время подготовки к Курсу позитивной философии (в этот момент он дружил с Сен-Симоном, с которым расстался в 1824-м [5]), в так называемый период позитивной философии, а также в период «Системы позитивной политики», частично отличный от предыдущего. Конт приписывает «принципу Бруссе» универсальную значимость, таким образом распространяя его действие на биологические, психологические и социологические явления.

В 1828-м, осмысляя трактат Бруссе Раздражение и безумие, Конт выражает свою приверженность этому принципу и находит ему оригинальное применение [26]. Хотя подобные идеи встречаются уже у Биша, а до него — у Пинеля, согласно Конту, именно Бруссе провозгласил, что существующие болезни не что иное, как симптомы, тогда как нарушение жизненных функций обусловлено поражением органов или, скорее, тканей. Конт добавляет: «Никогда фундаментальное отношение между патологией и физиологией не получало столь строгой и удовлетворительной формулировки». Бруссе действительно сводит все болезни «к избытку или недостатку раздражения тканей относительно того его уровня, что образует нормальное состояние». Таким образом, болезни возникают всякий раз, когда стимулы, необходимые для поддержания здоровья, изменяются по интенсивности.

С этого дня Конт будет возводить нозологическую концепцию Бруссе в ранг общей аксиомы, и не будет преувеличением заявить, что он приписывает ей ту же догматическую ценность, что и закону Ньютона или принципу Д’Аламбера. Впрочем, несомненно, что в ходе своих попыток связать фундаментальный социологический принцип («прогресс лишь развитие порядка») с более общим принципом, способным придать первому законную силу, Конт колеблется между принципом Бруссе и принципом Д’Аламбера. Он то вспоминает, как Д’Аламбер сводит законы сообщения движения к законам равновесия [28, I, 490–494], то ссылается на афоризм Бруссе. Позитивная теория преобразования явлений «полностью сконцентрирована в этом универсальном принципе, который вытекает из расширенного толкования великого афоризма Бруссе: всякое преобразование, носит ли оно естественный или искусственный характер, касается лишь интенсивности соответствующего явления <…>. Несмотря на изменение по степени, явления сохраняют идентичное устройство, тогда как заявления о любом природном различии — изменении класса — принимаются за противоречивые» [28, III, 71]. В силу своих попыток найти системное применение этого принципа в других областях Конт осмеливается заявить свои права на него, хотя в начале он и полагал, что Бруссе, позаимствовавший этот принцип у Брауна, мог и сам претендовать на это, так как применял его в своей личной практике [28, IV, App. 223]. Нам необходимо процитировать достаточно длинный отрывок, который потеряет в своей силе при сокращении: «Тщательное наблюдение за больными образует косвенный опыт, который снабжает нас куда более непосредственными данными, нежели большинство контролируемых экспериментов, призванных прояснить некоторые динамические и статические понятия. Мой философский трактат в должной мере позволяет оценить природу и значение метода, которому мы обязаны главными достижениями биологии. По большей части этот метод покоится на принципе, который был открыт Бруссе и обнаруживается именно в работах этого врача, хотя это я предложил его наиболее непосредственную формулировку. Вплоть до настоящего момента патологическое состояние соотносилось с законами, отличными от тех, что управляют нормальным состоянием. Таким образом, исследование одной области не оказывало никакого влияния на другую. Бруссе утверждает, что болезненное явление сущностно совпадает со здоровым явлением, отличаясь от него лишь своей интенсивностью. Этот блестяще сформулированный принцип лег в основу патологии, в результате этого подчинившейся биологии. В то же время анализ патологических явлений демонстрирует высокую эффективность при объяснении умозрительных построений биологии, поскольку принцип Бруссе может применяться и в обратном направлении. <…> В настоящий момент мы уже многим обязаны применению этого принципа, но текущие результаты дают лишь смутную идею о том, насколько эффективнее он может стать позднее. В будущем энциклопедисты экстраполируют его на интеллектуальные и нравственные функции, к которым этот принцип всё еще не был должным образом применен, из-за чего заболевания, связанные с нарушением этих функций, удивляют и приводят нас в смятение, не проливая никакого света на свое происхождение. <…> Помимо своей очевидной эффективности применительно к вопросам биологии, освоение этого принципа — в ходе приобретения общего позитивного образования — служит логическим этапом для освоения методов, сообразных с последней наукой *. Ведь коллективный организм, в силу крайне высокой сложности, порождает еще более тяжелые, разнообразные и частые расстройства, нежели те, что присущи индивидуальному организму. Я готов поручиться, что принцип Бруссе должен найти свое применение в более широкой перспективе, поскольку ранее я часто прибегал к нему для подтверждения или совершенствования нашего представления о социологических законах. Например, анализ революций может поспособствовать позитивному изучению общества, только если он опирается на логику, которая выводится из более простых случаев, взятых из области биологии» [28, I, 651–653].

Итак, вот нозологический принцип, получивший статус универсального, включая его применимость к анализу политического. Впрочем, нет никаких сомнений, что именно применение к сфере политического ретроактивно придает ему столь высокую ценность, и без того очевидную в рамках биологии.

* * *

Именно в 40-й лекции Курса позитивной философии — здесь представлены философские размышления о биологической науке — наиболее полно изложено всё, что связано с интересующей нас проблемой. Необходимо показать, с какими сложностями сталкивается экспериментальный метод, доказавший свою плодотворность при работе с физико-химическими явлениями, если он применяется к изначальным проявлениям всякой жизни. По этому поводу Конт пишет: «Смысл любого эксперимента — обнаружить, согласно каким законам любое воздействие, определяющее или преобразующее явление, причастно к его становлению. Как правило, экспериментатор воздействует на каждое конкретное условие, составляющее явление, чтобы непосредственно оценить соответствующее изменение самого явления» [27, 169]. Тем не менее в биологии экспериментальное воздействие на одно или несколько условий существования этого явления не может быть произвольным, поскольку оно должно быть совместимо с его дальнейшим существованием. Кроме того, функциональное единство, присущее организму, не позволяет с достаточной точностью зафиксировать отношение, в котором находится определенное нарушение с его предположительным воздействием на организм. Но если, по мысли Конта, мы желаем сделать допущение, что самоцель эксперимента заключается вовсе не в искусственном вмешательстве исследователя в естественное течение явления, которое будет тем самым нарушено, но в сопоставлении изначального состояния явления и его измененной версии, то из этого следует, что болезни должны играть для ученого роль стихийного эксперимента или опыта, позволяющего сопоставлять различные аномальные состояния организма с нормальным состоянием последнего. «Согласно философскому принципу, который служит общим и непосредственным основанием для позитивной патологии и которым мы обязаны отважному гению нашего великолепного соотечественника Франсуа Бруссе, патологическое состояние существенно не отличается от нормального физиологического состояния, в отношении которого оно образует — в том или ином аспекте — простое расширение пределов изменчивости каждого явления [phénomene] нормального организма по верхней или нижней границе. При этом патологическое состояние, трактуемое в таком ключе, никогда не сможет породить качественно новое явление, не имеющее физиологических аналогов» [27, 175]. Впоследствии любая концепция патологии должна опираться на предварительное знание о нормальном состоянии, и, наоборот, научное изучение патологических случаев становится необходимым для всякого исследования законов нормального. Наблюдение за патологическими случаями имеет значительные преимущества перед экспериментальным исследованием. В нелабораторных условиях переход от нормального к ненормальному протекает более медленно и естественно, а возвращение в нормальное состояние, если ему суждено случиться, представляет своего рода самопроизвольный контрольный эксперимент. Кроме того, когда речь идет о человеке, исследование естественного течения болезни представляет более насыщенный опыт, чем ее экспериментальное исследование, неизбежно имеющее свои ограничения. Научное исследование патологии, применимое ко всем организмам, в том числе и к растениям, в высшей степени подходит для изучения жизненных явлений, самых хрупких и в то же время самых сложных, ведь в противном случае прямое экспериментирование, внезапно нарушающее работу организма, могло бы исказить естественный характер этих явлений. В данном контексте Конт подразумевает соматическую нервную систему у высших животных и человека, нервные и психические функции. Наконец, изучение аномалий и уродств, одновременно трактуемых как более древние и куда менее поддающиеся лечению, чем функциональные нарушения различных вегетативных и нейромоторных систем, дополняет изучение болезней: к биологическому исследованию «средствами самой болезни» [в ее естественном протекании] добавляется наблюдение за уродством [27, 179].

Для начала следует отметить крайне абстрактный характер этого тезиса вкупе с полным отсутствием строгих медицинских примеров, способных его проиллюстрировать. В отсутствие возможности соотнести эти общие положения с примерами нам неизвестно, чем руководствовался Конт, когда утверждал, что патологическое явление всегда аналогично соответствующему физиологическому явлению, относительно которого оно не образует ничего радикально нового. В чем состоит схожесть склеротической и нормальной артерии? В чем остановившееся сердце тождественно сердцу атлета, способного реализовать все возможности этого органа? Нет сомнений, что одни и те же законы управляют жизненными явлениями как в болезни, так и в здравии. Тогда почему нельзя сказать об этом прямо и привести соответствующие примеры, иллюстрирующие это положение? Значит ли это, что схожие процессы в норме и патологии подчиняются одним и тем же механизмам? Следует поразмыслить над следующим примером, приводимым Сигеристом: «В процессе пищеварения увеличивается число лейкоцитов, но то же самое происходит при возникновении желудочной инфекции. Следовательно, исходя из причины, которая его спровоцировала, это явление носит то физиологический, то патологический характер» [107, 109].

Вопреки кажущейся ясности, которая возникает, когда нормальное сближается с патологическим, а патологическое уподобляется нормальному, мы заметим следующее: Конт настаивает, что перед методичным исследованием патологии необходимо предварительно определить нормальное и пределы его изменчивости. Таким образом, отказываясь от изучения болезни, которая служит заменой экспериментированию, при познании нормальных явлений мы можем и должны основываться исключительно на наблюдении. Однако серьезное упущение состоит в том, что Конт не предлагает никаких критериев, позволяющих идентифицировать нормальное явление. Следовательно, если учесть, что Конт синонимично использует такие понятия, как «нормальное состояние», «физиологическое состояние» и «естественное состояние», будет обоснованным предположить, что в контексте этой проблемы он ссылается на обиходное понятие нормального [27, 175, 176]. Более того, оказавшись перед необходимостью определить возможные пределы развития патологического, возникло ли оно стихийно или экспериментально, Конт полагает, что именно гармония между внешними и внутренними воздействиями, при которых организм не прекратил бы свое существование, определяет эти пределы [27, 169]. Понятие нормального, или физиологического, в конечном счете проясняемое понятием гармонии, становится оценочным и многозначным понятием, имеющим скорее эстетический и нравственный, нежели научный характер.

Аналогичным образом Конт, разъясняющий отношение нормального и патологического, отрицает качественное различие, на котором настаивали виталисты. Логическим следствием этого отрицания должно стать утверждение об их однородности, которая количественно выразима. Без сомнения, именно к этому выводу тяготеет Конт, определяя патологию как «расширение пределов изменчивости каждого явления нормального организма по верхней или нижней границе». В конечном счете необходимо признать, что словарь Конта, чьи категории можно назвать количественными только с большой натяжкой, сохраняет апелляцию к качественному. Словарь, не соответствующий тому, что он призван выразить, наследуется Контом от Бруссе, возвращение к которому необходимо, чтобы понять неопределенности и пробелы, просматривающиеся у Конта.

* * *

Мы кратко обобщим основные положения теории Бруссе, преимущественно опираясь на трактат Раздражение и безумие. Такой выбор обосновывается тем, что Конт лучше всего был знаком именно с этим произведением Бруссе. Нам случалось заявлять, что ни Трактат по прикладной физиологии, ни Катехизис физиологической медицины не формулируют эту теорию в более ясной манере или как бы то ни было еще [6]. Возбуждение признается Бруссе как факт, лежащий в основе живого. Человек существует только благодаря возбуждению, которое среда обитания, в которой он вынужден жить, оказывает на его органы. Как внешние, так и внутренние возбудимые ткани передают возбуждение в мозг, который в свою очередь передает его всем прочим тканям, включая и сами возбудимые ткани. Поверхности, которые образуют эти ткани, претерпевают возбуждение как со стороны инородных тел, так и со стороны мозга. Жизнь поддерживается за счет непрерывного воздействия многочисленных источников возбуждения. Применить физиологическую доктрину к патологии — значит отыскать, каким образом это возбуждение может перестать работать на поддержание нормального состояния, тем самым образуя ненормальное или болезненное состояние [18, 263]. Эти отклонения сопряжены с недостатком или избытком. Раздражение отличается от возбуждения только количественно. Можно определить его как совокупность «нарушений, возникающих в устройстве организма в силу наличия факторов, которые делают жизненные явления более или менее ярко выраженными, нежели в нормальном состоянии» [18, 267]. Таким об