Оглавление

В книге описаны приемы и методы работы организатора здравоохранения по обеспечению высокого качества лечения в многопрофильном стационаре. Предложены программы действий по контролю качества оказания медицинской помощи на основных этапах организации лечебного процесса. Основное внимание уделено тактическим и организационным вопросам, решаемым в ходе «рутинных» мероприятий: утренняя конференция, обход отделений, проведение заседаний различных контрольных комиссий. Материалы книги помогут также при планировании деятельности в системе ОМС.

Издание предназначено организаторам здравоохранения, врачам хирургических специальностей.

4-е издание. Книга предназначена врачам-организаторам здравоохранения.

Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста.

Список сокращений

АД — артериальное давление

ДМС — добровольное медицинское страхование

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КИЛИ — комиссия по изучению летальных исходов

КТ — компьютерная томография

ЛКК — лечебно-контрольная комиссия

МО — медицинская организация

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОМС — обязательное медицинское страхование

СМО — страховая медицинская компания

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

Введение

В настоящее время такое понятие, как «больничный порядок», к сожалению, все еще не является синонимом порядка истинного. Вина за это в большой степени лежит на медицинских работниках и особенно на руководителях — организаторах здравоохранения. Отсутствие требовательности, настойчивости в проведении линии улучшения качества медицинской помощи привели к тому, что отношение к здравоохранению в общественном мнении в целом остается преимущественно негативным.

Современная жизнь указывает на то, что сложились все необходимые предпосылки для исправления ситуации в здравоохранении. Хочется верить, что скоро понятие «больничный порядок» по своей сути и положительной эмоциональной окраске вновь будет сильнее, нежели такие расхожие понятия как «морской порядок» или «штабная культура».

Пусть тот, кто в силу самых разных причин заинтересован в наведении «железного» больничного порядка в здравоохранении и работает в этом направлении, использует эту книгу по своему разумению: в качестве руководства к действию, объекта для критических замечаний, подставки под стакан чая на столе НАСТОЯЩЕГО ЭФФЕКТИВНОГО МЕДИЦИНСКОГО РУКОВОДИТЕЛЯ.

Работа по контролю
качества лечения

Занимая третий год место начальника

одного из присутственных мест в Москве,

Степан Аркадьич приобрел, кроме любви,

и уважение сослуживцев, подчиненных,

начальников и всех, кто имел до него дело.

Главные качества Степана Аркадьича,

заслужившие ему это общее уважение

по службе, состояли, во-первых, в чрезвычайной

снисходительности к людям, основанной в нем

на сознании своих недостатков; во-вторых,

в совершенной либеральности, не той,

про которую он вычитал в газетах, но той,

что у него была в крови и с которою он совершенно

равно и одинаково относился ко всем людям,

какого бы состояния и звания они ни были,

и, в-третьих, — главное — в совершенном

равнодушии к тому делу, которым

он занимался, вследствие чего он никогда

не увлекался и не делал ошибок.

Лев Николаевич Толстой. «Анна Каренина»

Работу заместителя главного врача по медицинской части или по профилю (хирургический, терапевтический и т. д.) можно грамотно построить, отталкиваясь от ее основной цели — правильно наладить контроль качества оказания медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи настолько всеобъемлющее понятие, или даже явление, что через его призму начинают проявляться практически все аспекты работы лечебного учреждения, коллектива, отдельного медицинского работника, руководителя. Наличие даже относительно налаженного контроля качества медицинской помощи, в котором присутствуют хотя бы элементы некой системы, уже позволяет признать медицинскую организацию (МО) функционирующей, по меньшей мере, удовлетворительно.

Конечно, медицинскую помощь оказывают медицинские работники, но если нет контроля качества этой работы, любая МО быстро превращается в сборище граждан с медицинским образованием, делающих вид, что они работают в системе здравоохранения. Иными словами, высокое качество медицинской помощи — высшая цель и достижимый результат работы лечебного учреждения. Результат качественно оказанной помощи — восстановленный уровень здоровья отдельного пациента, достигнутый благодаря правильно проведенным лечебно-диагностическим мероприятиям (основанным на использовании современных медицинских знаний, соблюдении действующего законодательства), с грамотным оформлением медицинской документации, оптимальными экономическими затратами (экономическим эффектом), а также удовлетворяющий пациента и общественное мнение. Соответственно, вся инфраструктура, кадровая организация, система обеспечения деятельности медицинского учреждения должны быть подчинены этой цели. И если указанная цель становится ясной и понятной всем сотрудникам, то и собственно медицинская работа делается очевидной и предсказуемой.

Главный врач (руководитель МО) это понимает и, будучи должностным лицом почти политического уровня, должен, в основном, требовать от подчиненных именно высокого качества оказания медицинской помощи.

Непосредственно заниматься решением вопросов контроля качества медицинской помощи призван заместитель главного врача по медицинской части, или «начмед», как его обычно называют.

Контроль качества медицинской помощи в лечебном учреждении методически удобно разделить на два взаимодополняющих компонента: контроль текущий и ретроспективный.

Текущий контроль — организационные мероприятия, направленные на достижение высокого результата лечения. Ретроспективный контроль — всесторонняя оценка достигнутого результата.

Текущий контроль
В начале рабочего дня

…Но я стоял на самом пороге старого Запада и

сознавал, что мне следует терпеть лишения.

Кирилл Бонфильоли.

«Эндшпиль Маккабрея»

Медицинский администратор должен себя заставить заниматься работой по контролю качества лечения. Это особенно важно в стенах крупного хирургического стационара. Отсутствие такой деятельности в конечном итоге приведет к снижению авторитета руководства, падению уровня исполнительской дисциплины и проблемам самого разного свойства.

Текущий контроль начмеду удобнее всего начинать с ежедневного утреннего посещения отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) и принятия доклада от дежурного реаниматолога о состоянии больных в палате ОАРИТ, о проведенных за период ночного дежурства операциях, результатах обследования пациентов в течение предыдущих суток. Нельзя позволять расслабляться дежурным анестезиологам во время дежурства: они должны знать в подробностях, что происходит с пациентами, которые оставлены под их наблюдение. Мне приходилось слышать от реаниматологов, сдающих дежурство и не знающих о больных даже основных вещей, что, мол, это — задача дневного палатного врача или заведующего отделением. Мнение — крайне неверное. Дежурный реаниматолог проводит много времени с больным, и у него есть возможность и необходимость подробно изучить всю доступную информацию (проще всего прочитать историю болезни, а можно потребовать подробного рассказа при принятии дежурства).

Далее, если остались невыясненные вопросы, начмед не должен забывать выяснить все у заведующего отделением реанимации и лечащего врача-хирурга на утренней врачебной конференции. Конечно, такой подход в начале работы вызывает немалое сопротивление со стороны врачебного коллектива, но если действовать упорно, доброжелательно и методично, то в течение месяца все привыкают и даже удивляются, когда такой текущий контроль вдруг ослабевает.

Утренняя врачебная конференция

Ее следует начинать вовремя и проводить в атмосфере высокой требовательности. Не забывайте приветствовать аудиторию и обращаться ко всем докладчикам в формально уважительной форме, т. е. на «Вы». Не допускайте панибратства, не кричите, не перебивайте, а останавливайте докладчика при необходимости. Председатель конференции не должен слишком остро реагировать на выявленные в ходе докладов нарушения. Самое главное — их отметить и попробовать оценить степень тяжести. В зависимости от Вашего опыта наметьте пути исправления, назначьте ответственное лицо, время и форму отчета об исправлении. Такие эмоции, как гнев и запальчивость, условно допустимы в личных отношениях, но председатель конференции, будучи в этот момент лицом публичным, должен заботиться о своем имидже и вести себя сдержанно. Вообще, работа в широком понимании этого слова должна быть максимально эффективна, а бурные эмоции — энергозатратны, так что есть риск оставить все силы на утренней конференции и целый день потом переживать и восстанавливаться.

Нужно помнить, что утренняя конференция — это мероприятие взаимного информирования. Однако, поскольку в полной информации в первую очередь нуждается именно начмед, полезно больше слушать и меньше комментировать.

С опытом приходит умение одновременно слушать доклад и читать представленные истории болезни пациентов, госпитализированных за время дежурства. Медицинская документация должна свидетельствовать о том, что пациент был адекватно и вовремя обследован, ему назначено требуемое лечение, которое с его согласия проведено в допустимые сроки, и достигнут удовлетворительный лечебно-диагностический эффект в условиях динамического клини