Джин Мерсер

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Оценка нетрадиционных подходов к лечению психических расстройств

Благодарности

Выражаю искреннюю благодарность редактору Ами Кинг, которая единственная из многих внимательно ознакомилась с проектом этой книги и помогла мне выбрать то направление, которое было действительно необходимо. Очень признательна за оказанную мне помощь сотрудникам библиотеки Колледжа Ричарда Стоктона, а также д-ру Катерине Торовой и г-же Алене Биковой из Чешской родительской и профессиональной правозащитной организации по вопросам аутизма (APLA) за их приглашение выступить на тему альтернативной психотерапии в Чешской республике. Я благодарна моему мужу Майку Вику, который никогда не уговаривал меня оставить работу ради лодочной прогулки; я также признательна Крейгу Уиттакеру, члену Парламента Колдер-Вэлли, который посвятил не один час обсуждению с докт. Мэттом Вулгаром и мною вопроса об использовании холдинг-терапии в Великобритании.

Глава 1
Знакомство с вопросом об альтернативных видах психотерапии

Прошло уже много времени с выхода в свет популярного комикса «Арахис» («Peanuts»), где его героиня Люси предлагала за пять центов какую-то непонятную «психиатрическую помощь». Но в массовом сознании представления о психотерапии все еще остаются столь же неопределенными. «Я сказала ему, что он нуждается в помощи». «Мне все равно, куда она обратится, но ей просто необходима терапия». «Я считаю, что любая терапия лучше, чем никакая». «Он собирается пойти к какому-то психиатру, или психологу, или, может быть, это – социальный работник, в любом случае, это – терапевт». «Они ведут своих детей на какую-то новую терапию».

Однако каковы взгляды на этот предмет специалистов в области психического здоровья? Считают ли и они также, что «любая терапия лучше, чем никакая?» Представляется, что у практикующих психотерапевтов имеются противоречивые взгляды на этот вопрос.

С одной стороны, наблюдается отчетливое нежелание обсуждать преимущества одного конкретного вида лечения над другими. Также профессиональные этические кодексы не поощряют публичной критики методов одного психотерапевта другим терапевтом (Ethical principles of psychologists…, 2010). Когда к одной группе профессионалов в области психического здоровья обратились с просьбой дать оценку некой психотерапии, то с их стороны прозвучали следующие аргументы против высказывания публичной критики: «обсуждение негативных аспектов только продлевает существование нежелательного вида терапии», «при обсуждении психотерапии или терапевта важно упоминать только позитивные стороны», «если все же необходимо говорить о чем-то негативном, то следует подчеркнуть, что это высказывание только вашей личной точки зрения, отличной от мнения других».

Тем не менее, несмотря на эти опасения относительно публичной негативной критики, очевидно, что профессионалы в области психического здоровья отнюдь не считают, что все виды терапии абсолютно равноценны. Виды психотерапии обычно распределяют по категориям на небольшое число групп. С одной стороны, существуют конвенционные (англ. conventional), т. е. общепринятые, утвердившиеся, признанные профессиональным сообществом виды психотерапии, которым обучают в аккредитованных учреждениях; они правдоподобны с точки зрения их соответствия общепринятым научным знаниям о человеке и часто подтверждаются доказательствами, полученными в систематических научных исследованиях. Есть недавно возникшие (эмерджентные) формы терапии, обычно соответствующие принятым представлениям, однако не до конца разработанные и изученные. Наконец, есть такие виды психотерапии, которые можно назвать спорными, неортодоксальными, «маргинальными», нетрадиционными или альтернативными. Они вызывают большое сомнение, по крайней в мере в части своих основополагающих идей, не имеют (как установлено психологами, психиатрами и клиническими социальными работниками) подтверждений в научных исследованиях и обладают необычайно высоким потенциалом в отношении причинения вреда пациентам или семьям. Последний аспект будет предметом обсуждения в данной книге.

Любые виды терапии, которые способны оказывать положительное воздействие, также могут причинять вред, прямо или косвенно, или в качестве побочного эффекта. Однако альтернативные виды психотерапии по определению являются теми, которые вероятнее всего нанесут вред пациенту, причем без уравновешивания этого вреда каким-либо благоприятным эффектом. В США способность таких практик причинять серьезный вред наблюдали еще два десятилетия назад, когда адептам терапии восстановленной памяти (Recovered Memory Therapies) удалось убедить общественность и многих профессионалов в существовании эпидемии «сатанинского ритуального насилия». Объявленной эпидемии приписывали систематические сексуальные насилия над детьми, сжигание младенцев и жертвоприношения животных и людей, т. е. события, которые, к сожалению, иногда случаются, но никогда не приобретают формы эпидемии. Из-за выдвигаемых обвинений напрасно растрачивались ресурсы и распадались семьи.

Как указал Ричард Нолл, поскольку моральная паника из-за сатанинского ритуального насилия является достаточно давним событием, многими уже забылось, как специалисты по психическому здоровью вовлекались в верования, распространяемые альтернативной психотерапией (Noll, 2013). Студенты, приступающие сегодня к своему профессиональному обучению, могли ничего не слышать об этих событиях, и, следовательно, могут оказаться незащищенными в отношении вовлечения их в сходную панику, раскрученную на основе альтернативной психотерапии. Обеспокоенность этими вопросами и побудила нас написать данную книгу об альтернативных видах психотерапии.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ФОРМИРОВАНИЕ ВЗГЛЯДОВ

Альтернативные виды психотерапии – это необычные терапевтические подходы, которые не подтверждены или слабо подтверждены фактами и доказательствами и могут нанести вред. Сами по себе они стали предметом обсуждения, когда М. Сингер и Дж. Лалич написали о них как о «сумасшедших» практиках (Singer, Lalich, 1996). Эти «сумасшедшие» формы терапии являются психотерапевтической параллелью «комплементарной и альтернативной медицины» (complementary and alternative medicine, САМ). Сингер и Лалич описали более дюжины необщепринятых методов психотерапии, предупредили читателей об их неэффективности и потенциальной опасности и предложили клиентам способы оценки пригодности видов лечения и правомерности действий терапевтов. Они обнаружили связь многих альтернативных практик с верованиями «Нью-эйдж» и ясно показали, что конвенционные виды психотерапии основаны на полностью противоположных представлениях о психической и эмоциональной жизни. Их книга «Сумасшедшие виды терапии» рассматривает широкий набор «сумасшествий», например, приписывание причин эмоционального расстройства похищению инопланетянами или сатанинскому ритуальному насилию, или использование таких видов лечения, при которых клиента пеленают как младенца и врач кормит его из бутылки с соской.

Исследуя некоторые виды терапии, Сингер и Лалич заинтересовались их характеристиками, напоминающими культы, а также причинами, которые мотивировали клиентов подвергаться подобным воздействиям. Авторы выражают особенную озабоченность тем, что потенциальные клиенты могут не распознать «ненормальный» характер предлагаемых им методов терапии и что некоторые терапевты могут манипулировать своими клиентами, побуждая их продолжать лечение, даже когда уже проявились серьезные негативные эффекты в отношении их психики и жизни. В своей книге Сингер и Лалич приводят подробные рассказы очевидцев и истории болезни, которые, как ожидалось, могли бы привлечь внимание читателей и убедить их в том, что общепринятые (конвенционные) виды терапии являются лучшим выбором, нежели псевдонаучные методы.

Несмотря на все усилия Сингер и Лалич, многие из видов альтернативной психотерапии (хотя и не все) до сих пор применяются в нашем обществе и список их все пополняется, так же как продолжают возникать и новые виды САМ. Поэтому некоторые авторы продолжили изучение альтернативных видов психотерапии, обратив внимание на ряд общих черт, присущих этим методам. Так, во вступительной главе книги 2003 г. «Наука и псевдонаука в клинической психологии» ее авторы (С. Лилиенфельд, С. Линн и Дж. Лор) перечислили десять основных характеристик альтернативных форм терапии, основанных на псевдонаучном мышлении (Lilienfeld et al., 2003). Например, в «сумасшедших практиках» изобретается множество объяснений, почему терапия, вопреки прогнозам, не работает, и эти оправдания пускают в ход, чтобы затемнить отсутствие обещанных результатов. Терапевты, приверженные этим практикам, не хотят изменять то, что они делают, и упускают возможность нормальной самокоррекции, свойственной научной работе; они также избегают обратной связи, которую дает экспертная оценка. Еще Лилиенфельд и его коллеги отмечают, что защитники псевдонаучных практик преимущественно ищут пути для подтверждения своей точки зрения и не рассматривают опровержений. К примеру, в исследованиях «экстрасенсорного восприятия» виден интерес к погоне за правильными ответами, но не стремление к анализу ошибок. Псевдонаучное мышление также включает в себя инвертированную идею доказательств, когда скорее критиков просят показать, что нечто неправильно, чем защитников – доказать их правоту. Кроме того, такое мышление игнорирует противоречия с данными других связанных с проблемой дисциплин. Защитники псевдонаучных методов в значительной мере опираются на рассказы о случаях из практики и голословные утверждения, изобретают непонятный язык с целью внести путаницу и игнорируют вероятные ограничения, присущие любой терапии, заявляя, что один и тот же метод якобы способен разрешать многие не связанные между собой проблемы и пригоден для широкого круга клиентов. Наконец, Лилиенфельд и его соавторы указали на такой признак псевдонаучных альтернативных методов, который они назвали «мантрой холизма», – утверждение о том, что практические методы могут казаться неработающими, если их изъять из контекста (Lilienfeld et al., 2003, p. 6–9).

Почему же альтернативные виды психотерапии продолжают расцветать, несмотря на все усилия, направленные против их распространения? Дело в том, что так же, как и методы комплементарной и альтернативной медицины, альтернативные формы психотерапии очень успешно рекламируются. Другая сторона данной проблемы, которая активно обсуждается, – это причины, по которым сами клиенты выбирают альтернативные формы терапии, будь то медицинские или психологические. Обычно это объясняют тем, что пользователи альтернативных видов лечения испытывают затруднения с анализом псевдонаучных аргументов и склонны принимать на веру самые невероятные измышления. Однако, возможно, более важным является то, что некоторые клиенты альтернативной терапии заявляют о своем неприятии традиционных методов лечения самих по себе, особенно из-за ощущения, что психотерапевт или врач, пользуясь своим положением, не уважает способность пациента принимать решение и в какой-то степени смотрит на пациента «сверху вниз». Эти межличностные аспекты лечения могут быть особенно существенными в психотерапии, когда клиенты чувствуют стигматизацию, связанную с психическим заболеванием, или считают, что они должны быть способны проявить волю и освободиться от беспокоящих их симптомов. Озабоченность межличностными отношениями в психотерапии может являться одним из источников идеи «раненого целителя», т. е. такого представления о лечении, которое придает особое значение наличию у самого терапевта собственного опыта болезни (White, 2000). В частности, подобная точка зрения нашла отражение в практиках подготовки консультантов для лечения алкогольной и наркотической зависимости из лиц, выздоравливающих от этих пристрастий. Клиенты, разделяющие эту точку зрения, могут считать, что терапевты способны оказать им помощь только в том случае, если у них самих есть похожий личный опыт, в то время как терапевты с другой предысторией будут с осуждением относиться к опыту клиентов и их трудностям. Клиенты также могут оказывать сильное предпочтение терапевтам, которые раскрывают перед ними свой личный опыт и чувства или допускают некую форму двусторонних и даже приятельских отношений, что воспринимается клиентами как проявление к ним «дружеского» уважения или одобрения. И хотя альтернативные психотерапевты могут проявлять такую же осторожность в этих вопросах, как и обычные специалисты, тем не менее возможно, что обучение в области альтернативных методов более привлекательно для людей с психологическими трудностями, чем изучение общепринятой психотерапии; и кроме того, при обучении альтернативной терапии не уделяется достаточного внимания проблемам самораскрытия терапевтов и их взаимоотношений с клиентами.

ЗАЧЕМ НАДО СТАРАТЬСЯ ПОНЯТЬ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВИДЫ ПСИХОТЕРАПИИ?

Специалисты, получившие образование в области общепринятой психотерапии, даже признавая разрушительные последствия таких событий, как паника по поводу сатанинского ритуального насилия, тем не менее, могут недоумевать, почему они должны проявлять интерес к проблеме существования альтернативной терапии, как будто она имеет какое-то отношение лично к ним. Первая причина – очень практичная. Когда клиент говорит, что некий терапевт в конце улицы берет за лечение меньшую плату, что рядом с его именем больше аббревиатур, указывающих на ученые степени и дипломы, и что он гарантирует излечение с помощью альтернативной психотерапии, важно, чтобы специалист конвенционной терапии был способен внятно ответить на эти заявления.

Однако есть и другие причины, почему этот вопрос так важен для терапевтов. Во-первых, альтернативные виды психотерапии могут наносить прямой или косвенный вред клиентам, и поэтому не исключено, что специалист в области конвенционной терапии может столкнуться с последствиями альтернативного лечения клиентов, так же как и с теми проблемами, которые побудили их искать это лечение. Во-вторых, возможна ситуация, когда клиент, прослышавший про альтернативное лечение, обратится к своему постоянному терапевту (применяющему общепринятые методы) за советом, как относиться к такому лечению; или клиент решит, что его терапевт также должен попытаться использовать метод, предлагаемый альтернативными практиками. Подобный сценарий может оказаться особенно важным, если о мнении специалиста спрашивают родители, ищущие психологической помощи для своего ребенка. В-третьих, осмысление альтернативных видов психотерапии отдельными специалистами может помочь профессиональным организациям коллегиально регулировать деятельность своих членов и вносить существенный вклад в разработку законов, имеющих дело с такого рода практиками.

Во всех этих случаях крайне важно обладать способностью к различению неправдоподобных, потенциально опасных альтернативных видов лечения и эмерджентных форм терапии, которые хотя и правдоподобны, но недостаточно подтверждены научными доказательствами.

ОЦЕНКА ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Понимание потенциальных результатов любой психотерапии требует оценки самого лечения и связанной с этим информации. Для того чтобы осуществить такую оценку, мы можем начать с исследования доказательной базы вмешательств. Однако из-за того что некоторые виды лечения находятся на стадии становления (являются эмерджентными) и еще не имеют полной доказательной базы, оценка может также фокусироваться на нескольких других аспектах. Одним из них является правдоподобие терапии – ее совместимость или несовместимость с установленной научной информацией. Другим аспектом является потенциальная способность лечения наносить прямой или косвенный вред. Кроме того, есть область, к которой редко обращаются, но природа которой может рассказать нам о терапии очень много: речь идет об истории происхождения метода и о системе взглядов и убеждений, из которых он возник. Конвенционные (общепризнанные) методы психотерапии имеют приемлемый уровень поддерживающих их доказательств, они правдоподобны, и маловероятно, что они принесут больше вреда, чем пользы. Также они имеют предысторию, в которой важное значение всегда придавалось научной мысли. Эмерджентные методы терапии также обладают этими характеристиками, но в отношении них еще не накоплено достаточного количества подтверждающих данных. Альтернативные же виды психотерапии имеют неудовлетворительную доказательную базу, лишены правдоподобия, имеют значительный потенциал нанесения большего, чем это допустимо, вреда и часто опираются на историческую предысторию, в которой особую роль играли ненаучные верования и убеждения.

Рассмотрение доказательной базы

Движение за использование методов лечения, основанных на доказательствах (evidence-based treatments, ЕВТ), способствовало размышлениям относительно последствий интервенций в области психического здоровья. Однако разработка и проведение на должном уровне исследований по анализу результатов психотерапии представляет собой сложную задачу. В связи с этим был сделан ряд предложений об оценке качества подобных исследований и их значимости с точки зрения выяснения эффективности вмешательства. Одна из основных идей состояла в том, что необходимо проверять и оценивать исследование результатов психотерапии в терминах уровня достоверности доказательств. Соответственно, исходя из этой идеи, изначальное предложение, состоявшее в том, что психотерапевтические, основанные на доказательствах воздействия (ЕВТ) должны быть поддержаны двумя независимыми рандомизированными контролируемыми исследованиями (randomized controlled trials, RCT) (Chambless, Hollon, 1998), было дополнено более сложными формулировками. Виды психотерапии теперь предложили ранжировать от самого высокого уровня (когда, как было предложено Д. Чемблес и С. Холлоном, с помощью RCT получают воспроизводимые доказательства эффективности терапии) до менее достоверных (поддержанных только нерандомизированными исследованиями) и далее – до видов лечения со слабой обоснованностью, которые потенциально вредны для пациентов (Lilienfeld, 2007; Mercer, Pignotti, 2007). Также было настоятельно рекомендовано применение улучшенного статистического анализа, включающего сообщения о величине эффекта, что может способствовать пониманию клинической значимости. Кроме того, было поддержано составление подробных руководств (мануализация) с описанием доказательной базы психотерапии, дизайна и протоколов и обеспечение других гарантий правильной оценки вмешательств.

Нежелательные события

В последнее время при обсуждении результатов психотерапии большое внимание уделяется не только проблеме эффективности лечения, но и такому аспекту, как потенциальный вред некоторых интервенций для пациентов. Лилиенфельд предложил термин «потенциально опасные виды лечения» (potentially harmful treatments, PHT) и отнес к ним ряд альтернативных форм психотерапии, например, дебрифинг стресса критических инцидентов, терапию по восстановлению воспоминаний и метод облегченной коммуникации с детьми, страдающими аутизмом. Критерии PHT были включены в некоторые методы оценки психотерапии (Mercer, Pignotti, 2007).

Доказательная медицина рассмотрела побочные эффекты лечения и признала, что сильнодействующие терапевтические методы не только могут служить продуктивным вмешательством для решения медицинской проблемы, но в некоторых случаях приводят и к неблагоприятным исходам, а эффективное лечение может сопровождаться негативными побочными результатами. Психологи начинают признавать, что подобное может происходить и при использовании психотерапии. М. Линден в своей новаторской статье предложил классификацию для всех негативных или «нежелательных» событий, которые могут произойти в течение психологического лечения, – с диапазоном от случаев потери работы, что может и не относиться напрямую к лечению, до неблагоприятных реакций на лечение при его правильном использовании, реакций на «непрофессионализм терапевта» (имеется в виду неправильный выбор или неправильное применение лечения), а также до отсутствия реакции на лечение или даже ухудшения (Linden, 2013). Выдвигая аргументы против некоторых распространенных взглядов относительно эмоциональных реакций во время психотерапии, Линден говорит об «эмоциональном грузе дистресса», который испытывают клиенты во время лечения, и рассматривает это как «нежелательные события». Он комментирует: «Несмотря на возможные положительные эффекты, такое эмоциональное бремя является в первую очередь негативным, так как приводит к сильному психическому напряжению, как при болезненных хирургических операциях. Никто никогда не стал бы утверждать, что цель психотерапии состоит в том, чтобы заставлять пациентов плакать и чувствовать себя плохо. Возможно, в настоящее время и нет другого способа оказать помощь. Но в тот самый момент, когда появляется другой вариант лечения, имеющий такие же позитивные результаты без отрицательного воздействия на пациента, явно неэтично продолжать лечение прежним образом… Индукция высокого эмоционального возбуждения может также иметь в дальнейшем и другие негативные результаты, такие как формирование стойкого негативного эмоционального состояния или рост употребления алкоголя…» (ibid., p. 288). Линден и другие предложили, чтобы исследования результатов психотерапии всегда включали регистрацию побочных эффектов, возникающих во время и после лечения.

Хотя оценить такие эффекты сложно, но нежелательные последствия могут включать неспособность найти эффективное лечение нарушения, напрасную трату времени и средств человека и/или его семьи и обострение семейных конфликтов. Как отметили Х. Вонг и Р. Смит в дискуссии о методах лечения аутизма, «косвенные негативные эффекты альтернативного лечения могут также проявляться, когда родители откладывают, задерживают или прерывают полезные и доказанные вмешательства, для того чтобы потратить деньги на альтернативные виды терапии, не поддерживаемые, в отличие от традиционных вариантов терапии, тщательными исследованиями» (Wong, Smith, 2006, p. 907). Однако возможно, что в прошлом, когда еще не было оценки неблагоприятных побочных эффектов психотерапии, к подобным результатам также могли приводить и общепринятые виды лечения.

Рассмотрение диапазона нежелательных событий, ассоциированных с лечением, – это один из шагов для идентификации альтернативных видов психотерапии. Однако нерегулярность сбора этой информации в прошлом объясняет, почему было обнаружено так мало побочных эффектов, за исключением случаев смертей или серьезных травм, которые привели к уголовным обвинениям в адрес терапевтов.

Правдоподобие

Когда какие-то методы психотерапии имеют ограниченную доказательную базу и есть документальные свидетельства причиненного ими вреда, при том что их сторонники продолжают категорично навязывать их непременное использование, следует тщательно изучить правдоподобие данных методов. Вопрос состоит в следующем: является ли лечение правдоподобным – как с точки зрения логики, так и с точки зрения соответствия научно признанным теориям и адекватно спланированным исследованиям. Формы терапии могут рассматриваться как неправдоподобные, если они противоречат основополагающим положениям конвенционной психологии, а также если они являются нелогичными или противоречащими конкретной установленной информации.

Вместе с тем тест на правдоподобие может быть каверзной задачей. Если бы эффективность «необычного» метода терапии действительно подтвердилась, то отсутствие правдоподобия, несоответствие установленным научным теориям и доказательствам поставило бы под сомнение воззрения, существовавшие в отношении какого-то вопроса на протяжении довольно долгого времени. То, что казалось совершенно невероятным, на самом деле может оказаться движущей силой для смены парадигм и создания успешного нового подхода к решению сложных проблем. Такие вещи происходили не в одной области науки и являются важными событиями в истории науки и медицины. Не окажется ли какой-нибудь вид альтернативной психотерапии, ныне представляющийся совершенно неправдоподобным, научным достижением некоего Галилея от психологии? Возможно, что так и произойдет, но когда вес доказательств с большой вероятностью указывает на ошибочность предположений, лежащих в основе метода терапии, практические соображения обычно диктуют, чтобы ресурсы выделялись на другие методы, имеющие убедительную базу. Оценка правдоподобия дает уверенность, что ресурсы выделяются на те направления, которые с наибольшей вероятностью являются продуктивными.

Оценка правдоподобия видов психотерапии не является быстротечной работой. Чтение строчка за строчкой опубликованных материалов и анализ работ, представляемых в качестве основ, занимают время, но являются необходимыми, особенно потому, что в некоторых случаях в описании могут использоваться общепринятые термины, но с приданием им совсем не того смысла, который может ожидать читатель. Например, слово «привязанность» претерпело или значительную деформацию значения, или постепенные, но значительные изменения в определении из-за использования слова сторонниками некоторых видов психотерапии.

В чем может проявляться неправдоподобие психологических вмешательств? Оно может распространяться от основополагающих представлений до сравнительно простых переопределений обычных психологических терминов.

Несовместимость с фундаментальными представлениями

Специалисты в области психического здоровья так же, как и их коллеги в медицинских и естественных науках, считают, что жизнь протекает в материальном мире, который следует естественным законам. Эти законы не включают в себя действие неизвестных энергий или сущностей в пространстве и времени и не позволяют проводить лечение, которое требует использования таких энергий. Те виды психотерапии, которые якобы лечат проблемы психического здоровья с помощью неизвестных энергий, являются неправдоподобными по определению.

Профессионалы, работающие с вопросами психического здоровья, в целом полагают, что материалистический подход к человеческим существам является наиболее подходящим. Хотя они и могут обращать внимание на религиозную веру клиента и его духовные потребности или устремления, но лечение, проводимое ими, основывается на предположении, что поведением и опытом человека руководят законы естественного мира. Те виды психотерапии, в которых заявляется, что работа ведется непосредственно с духовными аспектами человека, не соответствуют фундаментальным представлениям.

Специалисты в области психического здоровья обычно подчеркивают большое значение в терапии таких аспектов, как взаимоотношение с клиентами и совместное переживание эмоциональных и когнитивных событий. Поэтому абсолютно неправдоподобно, что физические виды лечения, например, массаж или другая телесно-ориентированная терапия могут сами по себе вызывать психологические изменения или что разрешение проблем со зрением может само по себе быть лечением аутизма.

Несоответствие известным фактам индивидуального развития

Исследования развития установили, что этапы эмоционального и когнитивного развития организованы иерархически, однако в состоянии стресса человек может начать проявлять некоторые формы поведения, характерные для более ранних ступеней развития, чем та, на которой человек с его зрелым поведением находится в настоящее время. Однако виды психотерапии, базирующиеся на идее о том, что человек может реально, а не в переносном смысле, вернуться (регрессировать) на более раннюю стадию развития, несовместимы с научными представлениями. Убеждение в том, что обращение с клиентами как с младенцами может вызвать их возврат (регрессию) к этой ранней стадии, также является неправдоподобным.

Исследования развития также установили, что хотя плохие условия окружающей среды и могут замедлять развитие, но есть ограничения того, как быстро идет прогресс. Следовательно, невозможно, чтобы человек, который вдруг вернулся бы на раннюю стадию развития (если бы это вообще было осуществимо), мог бы затем быстро повторить (рекапитулировать) следующие этапы развития и возвратиться в свое нынешнее состояние, но уже без последствий, вызванных проблемами более ранних стадий (как тем не менее утверждается в некоторых видах альтернативной психотерапии).

Исследования развития показали, что личности детей старшего возраста и взрослых сформированы не только ранним опытом, но и более поздними событиями, воздействием культуры и генетическими факторами, включая темперамент. Поэтому невозможно объяснить психическое здоровье в целом, особенности личности и даже когнитивный статус опытом раннего периода жизни.

Несоответствие фактам, касающимся памяти

Исследования памяти показали, что информация не хранится в «фотографической» форме, но запечатлевается другими способами, которые, в зависимости от условий, позволяют или не позволяют иметь к ней легкий доступ. Было показано, что воспоминание представляет собой процесс реконструкции того, «что должно было» случиться на основании частичной информации. Следовательно, неправдоподобно лечение, базирующееся на восстановлении исходных, полных воспоминаний, которые были подавлены.

Исследования памяти также показали, что следы полученного опыта со временем могут быть потеряны из-за того, что ими перестали пользоваться, а маленькие дети и вообще не способны сохранять в памяти организованные воспоминания их ежедневного опыта. Невозможно лечение, основанное на воспоминаниях о событиях, происходивших еще до рождения и, конечно, во время зачатия или даже до него.

Исследования памяти показали, что травмирующие события запоминаются очень хорошо, чего и следовало ожидать исходя из наблюдений за яркими нетравматическими воспоминаниями. В психотерапии невозможно допустить, что если травма не вспоминается, то этот факт сам по себе является доказательством того, что травмирующее событие произошло.

Обнаружение в основе некоторых новых малоизученных видов лечения неправдоподобных идей, сродни упомянутым выше, предполагает, что они не относятся к методам доказательной терапии (ЕВТ) в стадии становления (эмерджентным методам), но, скорее всего, являются вариантами альтернативной психотерапии. Но всё же нам нужно помнить, что лечение, которое поначалу казалось совершенно неправдоподобным, имеет некоторый шанс, хотя и очень малый, стать основанием для смены научной парадигмы и открыть новые перспективы в области психического здоровья.

МЕДИЦИНСКИЕ И ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Методы оценки доказательств исследования и рассмотрения правдоподобия вмешательств, вероятно, являются знакомыми большинству читателей. Однако подходы к анализу исторических предпосылок лечения могут не быть столь широко известны. Поэтому в данном разделе кратко приводятся общие ознакомительные сведения относительно того исторического материала, который будет использоваться в этой книге далее – при рассмотрении разных видов альтернативной терапии. Исторический подход может давать важную информацию, помогающую идентифицировать предположения и методы, относящиеся к необычным вмешательствам.

Медицинские параллели

Первый исторический вопрос, который мы рассмотрим, включает в себя связь между видами альтернативной психотерапии и альтернативными медицинскими практиками. Клиенты, предпочитающие обращаться за решением своих проблем со здоровьем к методам комплементарной и альтернативной медицины, могут также заинтересоваться альтернативной психотерапией, так как основные предпосылки лечения в этих двух направлениях сходны. САМ, или «нестандартная медицина», имеет свою собственную историю, в деталях описанную Дж. Уортоном, которая привела к формированию многих из сегодняшних вариантов терапии, не имеющих доказательной силы (Whorton, 2002). Современные виды альтернативных медицинских подходов могут включать в себя древние шаманские ритуалы или средства народной восточной медицины, о которых не знала нетрадиционная медицина XIX в., но они также разделяют ряд общих верований друг с другом и с прошлым. Согласно одному из таких убеждений, натуральные средства являются полезными, а искусственные – токсичными. Эту точку зрения пускают в ход при обсуждении вреда рафинированного сахара или вакцин против болезней. Она также может стать мотивацией для обращения к целителям, использующим природные средства («натуропатам»), или к лицам, которые сами страдают от каких-либо расстройств, – и все это вместо обращения к специалистам, получившим «ненатуральное» образование в области общепринятых методов. Согласно второму убеждению, функционирование организма не следует тем же самым правилам, что и неорганические процессы; поэтому якобы вообще нет смысла оценивать правдоподобность альтернативных методов с точки зрения соответствующих научных концепций. В-третьих, что парадоксально, несмотря на утверждения о неограниченности во времени и пространстве некоторых сущностей, например, «жизненной силы», все же считается, что они двигаются ограниченными путями, как будто подчиняются физическим законам (примером является понятие «врожденного», нематериального компонента, постулируемого авторами хиропрактики). В-четвертых, в прошлой и настоящей «нетрадиционной медицине» в качестве доказательств своих верований приводят личный опыт, отвергая при этом систематические исследования. И, наконец, в «нетрадиционной медицине» существует тенденция предпочитать объяснения и методы лечения, основанные на так называемом «здравом смысле», тем объяснениям и методам, которые являются более интеллектуально сложными.

Часть из этих верований САМ присуща и альтернативной психотерапии. В последней также часто отдается предпочтение личному опыту и обычно подчеркиваются специфические способности тех, кто лично был связан с психологической проблемой. Например, в отношении расстройств, предположительно вызванных усыновлением, предпочтение отдается использованию опыта приемных родителей или лиц с опытом усыновления. Психические функции могут рассматриваться не как предсказуемые процессы, а как индивидуальные (идиосинкратические) особенности без ограничений во времени и в пространстве (как в случае методов регрессии к прошлой жизни), или они могут быть отображены в упрощенных нейробиологических концепциях. Альтернативные виды лечения также допускают упрощенные объяснения с точки зрения «здравого смысла», которые могут представляться как новые истолкования принятых психологических концепций.

Если у психологических вмешательств обнаруживаются особенности, сходные с описанными отличительными чертами САМ, то требуется более тщательное исследование доказательной базы и других характеристик этих методов. Возникает интересный вопрос (на который еще никто не ответил): прибегают ли лица, применяющие методы САМ, чаще других также и к альтернативной психотерапии?

Категории САМ

До недавнего времени классификации и определению видов общепринятой и альтернативной психотерапии уделялось мало внимания. Гораздо больше обсуждались виды САМ и их отличия от конвенционных методов лечения. Национальный центр комплементарной и альтернативной медицины (National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM), филиал Национальных институтов здравоохранения, обсуждал категории САМ (What is complementary and alternative medicine, 2010), но психотерапию специально не рассматривал. Можем ли мы однозначно применить эту классификацию также и к психотерапии? Среди категорий САМ, упомянутых NCCAM, обнаруживаются три раздела, к которым можно было бы отнести разные формы психотерапии. Это, во-первых, категория методов терапии, использующих биологические факторы, включая диету, биодобавки и лекарства; во-вторых, психосоматические (психофизические) практики (сосредоточенные на отношениях тела и разума), например, медитация; и в-третьих, манипулятивные техники, такие как массаж. Альтернативные виды психотерапии могут попадать в эти категории или, по крайней мере, обладать некоторыми схожими с ними характеристиками, однако конвенционные формы психотерапии редко когда соответствуют критериям NCCAM. В случае, если психотерапевтическое вмешательство соответствует одной из категорий NCCAM, высока вероятность, что это – альтернативный подход. Однако не все альтернативные формы психотерапии укладываются в категории NCCAM. В главе 2 этой книги мы предлагаем дополнительную категорию, а именно «трансцендентную терапию», с подходами, основанными на виталистических идеях о существовании такой стороны личности, которая не подлежит ограничениям во времени и пространстве и располагает совершенными памятью и знаниями.

Факторы предыстории

Одной из характерных особенностей данной книги будет обсуждение истории специальных видов альтернативной психотерапии – как деталей развития лечения, так и широкого исторического основания, нередко общего для разных форм этой терапии. Краткое представление этой темы поможет читателям понять происхождение некоторых видов лечения. В целом истоки альтернативной психотерапии прослеживаются на протяжении различных периодов, причем некоторые ее методы первоначально восходят к системам религиозных верований, другие – к трансценденталистам Новой Англии, а затем – к движению «Новое мышление» 1880-х годов, за которым почти сто лет спустя последовало аналогичное движение «Нью-эйдж».

Религиозные и магические верования

Некоторые виды альтернативной психотерапии возникли из ритуалов очищения больных. Одной древней практикой, предназначенной для излечения психических расстройств, был (и является) экзорцизм. Этот религиозный ритуал основан на вере в то, что проявления странностей и беспокойства в поведении и речи могут быть вызваны демонической одержимостью и, соответственно, для исцеления необходимо изгнание демонов. Католики, иудеи и члены других религиозных сообществ с давними традициями установили методы исцеления демонической одержимости, однако в настоящее время большинство из них с осторожностью оценивают причины такой одержимости, видя различия между таким состоянием и психическим заболеванием. Члены фундаменталистской «церкви спасения» также практикуют экзорцизм, и одна такая экзорцистка, Дорис Вагнер, описала свой подход к избавлению от демонической одержимости таким образом, как если бы она была профессиональным психотерапевтом, даже использующим документ об информированном согласии пациента (Wagner, 2000). Эта экзорцистка описывает диапазон ситуаций, включая опыт неприятия окружающими, когда демонам, как она считает, легче овладеть человеком. Подобно ряду альтернативных психотерапевтов, Вагнер предположила, что психические расстройства, вызванные демоническими силами, развиваются по механизму, который она назвала «корни порождают плод». По уверениям Вагнер, использование модели «работы в обратном направлении» позволяет выяснить, какой прошлый опыт неприятия вызвал эмоциональное расстройство, наблюдаемое в настоящий момент. Неприятие может произойти при зачатии, в пренатальном периоде, во время рождения, при усыновлении ребенка или при других обстоятельствах, и при этом каждый раз якобы открываются двери для демонического обладания. Это приводит, как считает Вагнер, к склонности человека к брани, дракам, к низкой самооценке, неконтролируемому поведению и дерзости. С подобным перечнем проблем мы еще встретимся в одной из следующих глав – при анализе альтернативного лечения под названием «холдинг-терапия» (терапия привязанности).

Помимо очищения пациента с помощью экзорцизма, последователи религиозных и магических верований используют идею катарсиса. Эта древняя идея восходит к использованию драмы для освобождения от негативных эмоций, позволяя зрителям пережить их опосредованно при наблюдении за трагическими событиями, изображаемыми актерами на сцене. Катарсис считается важным моментом как в современном массовом мышлении, так и в некоторых традиционных и альтернативных психотерапевтических системах. Имеющиеся в продаже губчатые палки, или «подушки гнева», поощряют детей и взрослых выражать свои негативные эмоции безобидным способом, с намерением рассеять или нейтрализовать свой гнев (при этом, как ни странно, не предполагается, что приятные эмоции могут быть «истощены» слишком большой радостью). Концепция катарсиса используется в альтернативной психотерапии, но эмоциональная разрядка как одна из целей психоанализа также близка по своей сути к катарсису. К сожалению, доказательства, полученные в систематических исследованиях, позволяют предполагать, что попытки избавления от навязчивых чувств с помощью катарсиса не только неэффективны, но и могут привести к усугублению эмоциональных проблем. В работе Кэрол Таврис сделан вывод, что выражение своего гнева может заставить людей почувствовать еще больший гнев (Tavris, 1989). Рассматривая эффекты «повторного переживания» эмоций в психотерапии, Дж. Литтрел также пришла к выводу, что сам по себе катарсис без когнитивных технологий не является полезным видом лечения (Littrell, 2009).

Экзорцизм и аналогичные практики часто ассоциируются с «исцеляющим кризисом». Этот термин относится к определенному периоду проведения и воздействия лечения, когда появляются или даже обостряются беспокоящие пациента симптомы. Усиление головной боли, усугубление депрессии и возрастание агрессивности – все это могут считать частью исцеляющего кризиса. Концепция исцеляющего кризиса, вероятно, основана на аналогии с протеканием инфекционных заболеваний, например, пневмонии, как это происходило до применения антибиотиков, когда жар усиливался, а затем начиналось выздоровление или наступал смертельный исход. Эта концепция также увязывается с появлением судорог в момент кульминации гипнотического сеанса (см. комментарии о Франце Месмере ниже в этой главе) и с поведением человека во время ритуалов экзорцизма. Идею исцеляющего кризиса используют в качестве аргумента в пользу того, что альтернативная терапия в конечном итоге окажется эффективной, несмотря на то что в данный момент может казаться, что она не помогает. Тенденция заострять внимание на кризисе исцеления противоречит общепринятым методам оценки эффективности лечения, согласно которым ухудшение симптомов должно рассматриваться, скорее всего, как признак его неудачи.

Поскольку для альтернативной терапии характерны такие особенности, как отказ от систематических доказательств, подозрительное отношение к профессиональному обучению и опора на личный опыт и «здравый смысл», то приверженцам альтернативных методов приходится прибегать к относительно примитивному стилю мышления и магическому подходу. Это, помимо недостатка информации, может иметь результатом систематическое смещение в сторону чрезмерного упрощения. Одним из примеров является так называемое «мышление в примитивных представлениях» (Gilovich, 1991), согласно которому свойства одной сущности, объекта или события без всяких доказательств приписываются и другому. Мышление примитивными категориями можно проиллюстрировать «законом подобия», взятым из алхимии, на котором основана гомеопатия (Galego, 2008). В соответствии с правилом «подобное лечится подобным» в гомеопатии для лечения выбирают лекарство, способное, как считается, вызывать именно те симптомы, которые собираются лечить. В некоторых направлениях альтернативной психотерапии, как мы увидим далее в этой книге, предполагается, что имитация или повторное воспроизведение (проигрывание) опыта прежней жизни окажет в настоящее время тот же эффект, который мог быть ожидаем в далеком прошлом. Полагают, что такая имитация, по сути, вариант симпатической магии, может реально возвращать пациента к более раннему состоянию (Frazer, 1922/1966). Например, считается, что обращение с пациентом как с младенцем – пеленание, кормление из бутылки и т. д. – способно вызвать его регрессию (возврат) к характеристикам гораздо более раннего периода развития.

Эзотеризм

Относительно новая академическая тема, изучающая эзотеризм (Hanegraaff, 1998, 2010) имеет дело с категорией верований, которые могут восходить к временам эллинизации христианства. Сторонники этих верований убеждены, что они обладают специальным тайным знанием, способны получать доступ к источникам этого знания и могут научить своих новых адептов находить знание таким же образом. В истории эзотерики известны такие группы, как гностики и розенкрейцеры; позднее среди них были такие несхожие личности, как Эммануил Сведенборг и Алистер Кроули (в частности известный практиками «сексуальной магии»). Масонские организации – например, «Великий Восток» – и культы «Нью-эйдж» также принадлежат к категории эзотеризма.

Уместно ли относить практики альтернативной психотерапии к проявлению эзотеризма? Это зависит от конкретного случая, но эзотерический уклон в отношении предоставления информации действительно характерен для части нетрадиционной психотерапии. Описания общепринятой терапии и особенно методов, основанных на доказательствах, опубликованы и находятся в свободном доступе, по крайней мере для читателей из числа профессионалов. Принципы научного мышления требуют открытости информации и запрещают «профессиональные секреты», кроме сохранения конфиденциальности пациента. Обучение конвенционной психотерапии происходит в соответствии с открыто заявленными руководящими принципами и с использованием общедоступных учебных материалов. Информация об альтернативной психотерапии, напротив, может быть частично закрыта в коммерческих целях с помощью знаков обслуживания или аналогичных мер. Исследования результатов лечения и его эффективности могут быть ограничены в распространении или, в случае опубликования, не будут давать описания методов, охраняемых в качестве «коммерческой тайны». Обучение нетрадиционным методам может быть сведено к инструкциям владельца данного метода или его сотрудников, подобно тому как в эзотерических движениях опытные адепты обучают новичков. Такое обучение непрозрачно для общественности, и оно не регулируется профессиональными организациями, которые имеют дело с сертификацией традиционных психотерапевтов.

Влияние джексонианства

Обсуждая «нестандартную медицину» XIX в. и более позднего времени, Уортон, например, подчеркивает, что укреплению предвзятого отношения к «общепринятому» медицинскому лечению сильно способствовала система ценностей джексоновской демократии [*] (Whorton, 2002). Уортон отмечает: «Позиция Джексона… способствовала общей поддержке нетрадиционной медицины… Джексонианство было синонимом антиинтеллектуализма, с подозрительностью к книжному обучению как бесполезному притворству и ненавистью к любому человеку или группе, которые требовали особого признания… на основе уровня образования. 1830-е годы были отмечены волной насмешек и критики в адрес профессионалов… и, конечно, врачи с их университетскими дипломами, цветистой речью и возвышенными теориями получили свою долю с избытком» (ibid., p. 34).

В печатных изданиях и онлайн-материалах, связанных с альтернативной психотерапией, наблюдается персеверация (навязчивое воспроизведение) этих джексоновских взглядов. Особенно это проявляется в повторяющихся заявлениях об эффективности терапевтов только в том случае, если они имели такой же опыт, как и их пациенты. Такая точка зрения проявилась в 1970-е годы, когда, например, на роль консультантов по избавлению от алкогольной и наркотической зависимости предпочитали приглашать бывших наркоманов или алкоголиков (White, 2000). Альтернативные психотерапевты могут устанавливать свои джексонианские критерии для оценки собственной деятельности, отвергая традиционные формы доказательств и отказываясь предоставлять материал для рецензированных публикаций. При этом они делают акцент на своих личных страданиях и выздоровлении и создают свои собственные профессиональные организации, а зачастую – гибридные группы, которые включают пациентов или их семьи.

Трансцендентализм

Философия трансцендентализма, боковой ветви романтизма и идеализма середины XIX в., отрицает наблюдения и анализ в пользу интуитивного познания природного мира. Такие авторы-трансценденталисты, как Ральф Уолдо Эмерсон, следовали неоплатоническим взглядам на духовный мир, согласно которым духовный мир более реален, чем материальный, и каждая душа способна познавать природу реальности без систематических исследований, предполагаемых научной мыслью. Трансценденталисты восхищались возможностями человеческих существ и подчеркивали большое значение каждого человека. При этом всю силу и мудрость они приписывали контакту с природой, а «книжное обучение» считали второстепенной ценностью. Кроме того, они восхваляли роль «инстинкта» и пропагандировали подчинение интуитивным знаниям в противовес доверию известным экспертам (Koster, 1975). Трансценденталисты рассматривали «личную истину», испытанную человеком, как реальный источник знаний и отвергали систематические исследования, которые в то время уже начали приводить к созданию некоторых массивов научной информации. И как уже упоминалось, эти точки зрения разделяются и современными альтернативными психотерапевтами.

Связь между интуитивным подходом трансценденталистов и формированием в дальнейшем альтернативной психотерапии может быть одним из самых важных источников поддержки ее терапевтических практик, и ниже об этом будет рассказано. Для адептов трансцендентализма духовность превосходила как физический мир, так и то, что человек познает через свой опыт. Реальность воспринималась скорее путем интуиции, чем путем наблюдений и экспериментирования. (Однако было бы ошибочно возлагать всю ответственность за виды лечения, основанные на «личной правде», только на одних трансценденталистов, обладавших большими способностями к самокритике. Сам Эмерсон, говоря о более экстремальных формах, которые может принять трансцендентализм, относился к этим преувеличенным представлениям как к «омраченной вере».)

Идеи трансцендентализма имеют очевидные связи с широким кругом взглядов на естественный мир, включая размышления о психических расстройствах. Однако влияние трансцендентализма на мнения о психическом здоровье можно рассматривать двояко. Во-первых, под влиянием этих идей может делаться особый акцент на личном опыте человека; психическое здоровье определяется личным опытом, а не просто симптомами, наблюдаемыми другими людьми (и, по-видимому, согласно таким взглядам, доказательства успешных результатов лечения не имеют значения, если они фокусируется исключительно на объективных наблюдениях). Во-вторых, трансцендентализм предлагает поддержку тем терапевтам, которые считают, что их собственные верования служат доказательством для их методов лечения. Этот подход диаметрально противоположен движению за основанную на доказательствах терапевтическую практику, возникшему более чем сто лет спустя.

Философия трансцендентализма всячески подчеркивает, что наш мир – хороший, а зло (такое, например, как психическое расстройство) заключается лишь в отсутствии добра. Поэтому трансценденталисты и их духовные преемники – более поздние сторонники «духовного врачевания» («mind cures») – были названы Френсисом Ньюменом и позднее Уильямом Джеймсом «единожды рожденными», т. е. теми, кто решает проблему страданий в мире путем их игнорирования или отрицания.

Месмеризм и «Новое мышление»

Парадоксально, но развитие научного понимания электрических и магнитных явлений послужило основанием для появления некоторых предвестников современной альтернативной психотерапии. Так, начиная с конца 1700-х годов в ходе изучения электричества и магнетизма стали предлагаться параллели из неживой природы для малоизученных сторон человеческой жизни и здоровья. Из «магнетических целителей» XVIII столетия именно Франц Антон Месмер назвал своим именем некоторые методы лечения. Часто ассоциируемый с психологическим лечением месмеризм формировался как медицинская технология, допускающая течение потока жидкости животного магнетизма через нервы, которые в то время считали полыми трубками. Предполагалось, что при усилении потока пациент испытывает кризис наподобие эпилептических судорог, что должно было указывать на свободное перемещение животного магнетизма по всему телу. Бенджамин Франклин и другие исследователи проверили утверждения месмеристов и сообщили, что такой жидкости не существует. Но лекторы и их ассистенты в Соединенных Штатах возбуждали и поддерживали интерес к этой сфере нетрадиционной медицины в течение всего XIX в., твердя о научных доказательствах электрических и магнитных физических явлений (Whorton, 2002).

Трансцендентальные представления соединились с сохраняющимися убеждениями в духе месмеризма в процессе, который в конце концов привел к возникновению движения «Новое мышление». При этом из группы месмеристов в США выделился магнитотерапевт-целитель Финеас Куимби, начавший выражать сомнение в том, что электричество и магнетизм имеют какое-либо отношение к результатам его практик. Вместо этого он стал относить болезни к психическим нарушениям, а исцеление больных объяснять трансформацией их ума и души с приобретением позитивного мышления, якобы дающего возможность телу функционировать надлежащим образом. Также он верил в свою способность исцелять больных через такую трансформацию не только при непосредственном общении с ними, но и путем духовной связи на расстоянии. Куимби называл свои методы «наукой Христа», и эта форма «нетрадиционной медицины» стала больше известна как «Христианская наука». Мэри Бейкер Паттерсон, позднее – Мэри Бейкер Эдди, систематизировала принципы Куимби в своей книге «Наука и здоровье с Ключом к Священному Писанию» (1875). Книга провозглашала веру в то, что материи не существует и единственной реальностью является ум; но человеческий ум предрасположен к заблуждениям и ошибочно верит не только в тело, но и в заболевания человеческого тела. Исправление же этой ошибки исцеляет болезни и даже раны, которые являются только иллюзией. Просвещенные люди могут это делать самостоятельно или, по словам Эдди, с помощью профессионалов из «Христианской науки».

Кроме «Христианской науки», идеи Куимби и некоторых его современников дали начало движению «Новое мышление», характеризующемуся уверенностью, что тесное взаимодействие с духовным миром может обеспечить человека материальными благами (Morrissey, 2002). Интернет-сайт движения «Новое м