Оглавление

ЧАСТЬ I

О чём эта книга

За последние годы у меня было несколько случаев работы с диагностированным биполярным аффективным расстройством личности II типа (сокращённо — БАР). Во всех этих случаях, кроме одного, выздоровление[1] наступило после одного интенсивного курса психотерапии методом эмоционально-образной терапии (ЭОТ). Продолжительность курса в этих случаях составляла от 14 до 45 дней. И даже сложные жизненные ситуации и повышенные психоэмоциональные нагрузки некоторых из моих бывших клиентов не привели пока к возвращению симптоматики БАР.

В трёх случаях курс психотерапии проводился без фармакологического сопровождения.

Несмотря на то, что обстоятельства жизни и причины возникновения БАР у этих людей были весьма различны, в работе с их состоянием было много общих особенностей и сложностей. Мне пришлось выработать определённую стратегию, которая показала себя эффективной для преодоления этих сложностей и выхода клиентов в ремиссию. На страницах этой книги я рассказываю о типичных для работы с такими запросами сложностях и подробно описываю стратегию, которая позволяет мне чувствовать себя уверенно, работая с психотическим уровнем нарушений. Она легко адаптируется под различные задачи и уровень ресурса клиента и терапевта, так что может быть полезной психологам и психотерапевтам, работающим с самыми разными запросами клиентов с пограничным и психотическим уровнем организации психики. А также всем, кто интересуется психотерапией психотических состояний.

В первой главе книги я кратко излагаю теорию, на которую опираюсь в терапии, чтобы описанные мной этапы и приёмы работы с состоянием были понятны каждому, кто имеет хотя бы общее представление о БАР. Для компактности изложения я использую некоторые профессиональные термины. Когда эти термины не объясняются в последующем тексте, они выделены курсивом. Их значение можно посмотреть в терминологическом словарике, приведённом в конце книги. В квадратных скобках указывается номер литературного источника в списке литературы.

В работе я опираюсь на модель психики Эрика Берна, теорию травмы Франса Рупперта, психоаналитическую теорию (французского направления) и базовые принципы эмоционально-образной терапии Николая Линде.

Двое из клиентов, обращавшихся ко мне по поводу БАР, дали согласие на публикацию материалов случаев, с условием соблюдения конфиденциальности. Эти материалы я использую в качестве примеров в первой части книги и описываю в виде случаев во второй части.

Благодарности

Я благодарю Николая Дмитриевича Линде и Тамару Петровну Смирнову за создание и многолетнюю разработку гениального, глубокого и простого метода психотерапии, но особенно — за то, что они уже более 30 лет бережно и внимательно передают этот метод своим ученикам. У меня было много хороших учителей. Но эта книга не могла бы состояться без влияния Анатолия Евгеньевича Лукьянова, профессора древнекитайской философии, который научил меня смотреть в бездну и доверять себе. Я благодарю моего мужа, Дмитрия Дмитриева за бесконечную веру в меня и поддержку любых, даже самых безумных, моих идей. Я благодарна моим клиентам, которые доверяют мне свои чувства и своё здоровье. Знайте, что я восхищаюсь вашей смелостью и силой.

 Согласно КР299 Российского общества психиатров выздоровлением при диагнозе биполярное аффективное расстройство считается «полная ремиссия — отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства», которая продолжается более 6 месяцев. [1]

Психологическая травма и структуры бессознательного

В этой главе я кратко описываю модель психологической травмы, на которую ориентируюсь в работе. Это модель, разработанная в методе ЭОТ. В её основе лежит теория травмы Франца Рупперта и транзактный анализ Эрика Берна.

Личность человека дискретна. В современных психологических теориях выделяется ряд психических структур, которые человек обычно воспринимает как проявления своей личности. Для понимания сути терапевтического процесса нам будет достаточно познакомиться с травмированной, выживающей и Взрослой структурами.

Когда случается психологическая травма, человек испытывает невыносимые переживания (ужас, боль, горе и т.д.). В нашей психике есть механизм, позволяющий человеку, проходящему через такие переживания, не сойти с ума и жить дальше. Он называется «расщепление». Часть личности, которая проживает невыносимое, отделяется и изолируется в бессознательном, чтобы человек поскорее забыл об этих переживаниях, переключился и смотрел в будущее, а не в прошлое. Эта изолированная часть называется «травмированная часть личности». Она застревает (фиксируется) в ситуации травмы и будет храниться в бессознательном человека всю жизнь. Если, конечно, он не дойдёт до терапевта и эту травму не починит. И всю жизнь мозг человека будет тратить энергию на то, чтобы эта часть, вместе с невыносимыми переживаниями, оставалась изолированной, не всплывала на поверхность сознания. Таких травмированных частей в бессознательном каждого человека — много. Когда под влиянием стресса (усталости, болезни) уровень психической энергии человека снижается, её становится недостаточно, чтобы удерживать в изоляции все травмированные части личности. И травматические переживания актуализируются в сознании. Тогда человек начинает внезапно чувствовать «беспричинную» печаль, вину, панику, гнев или ещё что-нибудь. Кроме того, травматические переживания могут актуализироваться в сознании по триггеру, когда происходящее вокруг чем-то напоминает ту, травматическую, ситуацию.

Помимо травмированной части, в процессе психологической травмы как правило формируется ещё одна структура бессознательного — выживающая. Она представляет собой адаптационный механизм психики к текущей травме, некое сценарное решение, которое вдальнейшем будет определять все решения человека относительно определённого класса ситуаций. Это может быть решение «никому нельзя доверять», или «выбирать только властных женщин», или «быть хорошей девочкой», а также множество других вариантов. Такое решение принимается, чтобы избежать повторения травматического опыта любой ценой. И цена эта бывает непомерно высока. Выживающая часть также изолируется в бессознательном и обычно человек не помнит само решение, но чувствует, что иначе поступить не может. И, конечно, каждое из этих решений будет ограничивать его свободу выбора в определённом круге ситуаций. [12]

Итак, в результате психологической травмы от целостной личности отщепляются и изолируются в бессознательном травмированная и выживающая части. (В некоторых психологических школах их обобщённо называют «субличности». ) Поскольку они застряли в травматической ситуации, у них есть возраст. Возраст травмированной части — это возраст, когда произошла травма. Адаптация к травме может формироваться позже, поэтому выживающая структура может относиться к более позднему возрасту, чем травмированная. Но почти всегда это — ранний детский возраст. Потому что главное условие возникновения травмы — признание своей беспомощности в сложившейся ситуации. А самая беспомощная пора жизни — раннее детство. Поэтому, если вы видите взрослого человека, который ведёт себя, как ребёнок, в этот момент своей жизни — психически — он и есть ребёнок. Ребёнок, застрявший в травматической ситуации из далёкого прошлого. Подробнее об этой модели травмы я писала в статье «Необъяснимая тоска как ошибка идентификации» (А. Дмитриева, «Психология глазами философа»).

Помимо этих изолированных структур психики, выделяют также структуру внутреннего взрослого или просто Взрослого. Структура Взрослого представляет собой незыблемую внутреннюю опору человека, которая не зависит ни от каких внешних факторов. Идентификация со своим внутренним Взрослым позволяет сохранять устойчивость и уверенность перед лицом любых обстоятельств. Эта структура не является изолированной и представляет собой весь усвоенный человеком личный опыт, выводы и обобщения, сделанные на основе этого опыта, концепции, теории и рабочие гипотезы всего на свете. Основные функции Взрослой структуры психики — оценка и анализ реальной ситуации, планирование, систематизация и ресурс-менеджмент. Когда вы абсолютно спокойны, расслаблены и точно знаете, что делаете и для чего, вы, вероятно, действуете из структуры Взрослого.

В своей повседневности относительно здоровый человек (невротик) иногда идентифицирует себя со своей Взрослой структурой (и это естественное, здоровое состояние психики… одно из), иногда (по триггеру или от усталости) — с наплывающими острыми чувствами травмированной части личности, но чаще — с выживающей частью и её сценарными решениями. Я вижу основную задачу психотерапии в том, чтобы помочь человеку идентифицироваться со своим Взрослым и найти в этом устойчивость. В эмоционально-образной терапии это достигается за счёт «ремонта» травмированных и выживающих частей личности. В процессе терапии мы находим травму, относящуюся к запросу клиента, чиним острые чувства, освобождаем травмированную часть от фиксации в травме, находим сценарные решения, принятые в этот момент, и предлагаем клиенту пересмотреть их, если они с его точки зрения устарели. Помимо душевного спокойствия, человеку возвращается психическая энергия, которая фоново тратилась на изоляцию травматического материала в бессознательном. Кроме того, человек возвращает себе возможности, от которых отказался, принимая решение «никому не доверять» или, скажем, «быть всегда первым».

Если смотреть через призму этой модели психики, то аффективные фазы БАР протекают как череда состояний, в которых человек идентифицирует себя то с травмированными частями личности и их переживаниями, то с выживающими. Клиенты с альтернирующим течением биполярного расстройства периодически бывают во Взрослой позиции. Клиенты с другими формами течения БАР лишь изредка идентифицируют себя со своей Взрослой структурой, а многие из них с ней даже не знакомы. Это и является одной из главных сложностей психотерапии БАР.

Основные сложности психотерапии БАР

Когда человек обращается ко мне с запросом, подразумевающим выход в ремиссию из БАР, он приходит в депрессивной фазе. Почему-то никто не приходит в разгар гипомании или интермиссии и не говорит: «Помогите, мне так хорошо!» Во всех этих случаях, работая с людьми в депрессивной фазе, я наблюдала две особенности:

— комплексная этиология расстройства;

— внутренний Взрослый клиента неактуализирован.

«Комплексная этиология» означает, что в основе депрессивного состояния этих людей лежала не одна психологическая травма, пусть и комплексная, а несколько травм, относящихся к разным возрастам. Адаптационные механизмы этих травм были тесно переплетены друг с другом, что на практике приводило к тому, что, выйдя из одного травматического состояния, клиент быстро оказывался в другом. В одном из случаев мы на первой сессии проработали актуальное горе и тут же наткнулись на неоплаканную утрату отца в детском возрасте. Когда проработали утрату, у клиентки всплыли острые чувства никчёмности и бессмысленности, а когда вернули собственную ценность и смысл, она начала тонуть в чувстве вины за бесцельно прожитые годы.

При этом важно понимать, что депрессия не всегда является частью симптоматики БАР. Бывают разные виды депрессии — как по этиологии, так и по формам протекания. В моей практике и в практике коллег были случаи, когда многолетняя депрессия чинилась за одну терапевтическую сессию. Потому что была следствием одной-единственной психологической травмы. Но в случаях с БАР я такого не видела. Всегда «кино и немцы». То есть, для выздоровления всегда требуется несколько сессий. Минимум, который был в моей практике, — восемь.

Второй характерной особенностью является неактуализированность структуры Взрослого у клиента. Это не значит, что такой структуры у него нет. Эрик Берн и Клод Штайнер, опираясь на свой многолетний клинический опыт, утверждали, что внутренний Взрослый есть у каждого человека. [6, 7, 12] Но у клиентов в депрессивной фазе БАР, которых я наблюдала, либо Взрослый был неосознаваем, либо обесценен, либо у человека не было навыка идентификации с этой структурой, либо (и чаще всего) у него просто не было ресурса выйти во взрослую позицию самостоятельно, без помощи терапевта. Слишком много острых травматических чувств на поверхности сознания. Слишком прочно он в этом состоянии идентифицирован со своими травмированными или выживающими структурами.

Вместе эти две особенности создают главную сложность психотерапии психотических состояний. Она заключается в разделении ответственности между клиентом и психологом. Обычно, работая с клиентом в методе ЭОТ, мы сотрудничаем с его Взрослой структурой психики. Внутренний Взрослый клиента формирует запрос на работу, принимает или отвергает гипотезы и предложения терапевта и таким образом реализует ответственность за изменения, происходящие у клиента в терапевтическом процессе. Однако работа по поводу БАР предполагает несколько сессий. А значит, у нас есть ответственность за процесс изменений внутри одной сессии и ответственность за весь процесс работы над запросом, который включает себя несколько сессий и то, что происходит у клиента между ними. И, если внутри сессии мне часто удаётся актуализировать внутреннего Взрослого клиента и делегировать ему ответственность за процесс изменений, то между сессиями его Взрослый на первом этапе терапии недоступен. И по этой причине не может нести никакой ответственности.

Как это выглядит на практике? Если даже в рамках терапевтической сессии клиент будет удерживать взрослую позицию, сотрудничать с терапевтом, понимать, что мы делаем и зачем, то между сессиями он будет «сползать в детскую позицию», идентифицируясь с травмированной или выживающей частью личности. А, значит, будет меняться его отношение к себе, своим изменениям, терапевту и терапии. Он будет захвачен полной апатией или интенсивными травматическими переживаниями, будет впадать в дереализацию, не понимать где он, кто он и куда идёт, обесценивать себя, терапевта и результаты терапии, избегать контакта и т. п. Только к 6—9 сессии (в зависимости от количества всплывающего травматического материала) он сможет самостоятельно выходить во взрослую позицию и сохранять устойчивость. Только к этому моменту он сможет заметить и оценить происходящие с ним изменения. А, значит:

— На первом этапе терапии клиенту будет трудно между сессиями и легче — в процессе сессий. Но между сессиями он этого не вспомнит. Опытный терапевт может сам это заметить, наблюдая телесные реакции, взгляд, интонации голоса клиента, слушая его внимательно.

— Не имея возможности идентифицироваться с внутренним Взрослым между сессиями, клиент, вероятнее всего, просто перестанет посещать сессии после первой или второй. Ему будет трудно заставить себя делать то, что «всё равно не помогает», как вообще трудно заставлять себя жить и делать хоть что-нибудь.

— Если у клиента были суицидальные намерения, то на первом этапе психотерапии возрастёт риск суицида. Этот феномен был замечен психиатрами при назначении пациентам фармакотерапии. Когда депрессивный пациент на фоне приёма антидепрессантов начинает чувствовать себя более энергично, он может использовать эту энергию для реализации суицидальных намерений (если они у него были). То же самое происходит в начале психотерапии. На первых сессиях мы работаем с острыми чувствами клиента, и после первой-второй-третьей сессии человек чувствует себя всё более энергично. Высвобождается психическая энергия, которая была зафиксирована в травматических переживаниях и защитах. Но, поскольку «починить» весь актуальный травматический материал за две-три сессии обычно не удаётся, человек остаётся в идентификации с травмированными/выживающими частями личности и будет склонен употребить эту энергию для реализации сценарных решений, в том числе гамартических (смертельных).

Эти обстоятельства важно учитывать, принимая решение взять в работу запрос, предполагающий выход в ремиссию из БАР. Но как? Как учитывать? В моей практике ключом к успешной терапии БАР является подробный, внимательный инвест-менеджмент терапевта.

Инвест-менеджмент психолога

глава для терапевтов

Инвест-менеджмент начинается с планирования ресурсов. Если терапия БАР занимает несколько терапевтических сессий, и между сессиями клиент вряд ли сможет нести ответственность за процесс своих изменений, то я как терапевт оказываюсь перед выбором: временно взять на себя часть его ответственности или — отказаться от работы с этим запросом. Если я берусь за эту работу и принимаю на себя больше ответственности, чем при работе с невротическими клиентами, это значит, что на эту работу я буду тратить больше энергии, чем на любую другую.

Зачем?

Зачем я хочу тратить на эту работу больше энергии? И на самом деле это — самый важный момент терапии. Потому что от честного и полного ответа на этот вопрос зависит как результат терапии, так и моя, терапевта, безопасность.

Если мне хочется инвестировать своё время, силы, внимание в какой-то проект, значит, у меня есть ожидания. Инвестиции невозможны без ожиданий. И значительную часть своих ожиданий мы обычно не осознаём. Когда мы совершенно сознательно ожидаем заработать денег, заслужить репутацию, или думаем «а кто, кроме меня», мы не смотрим вглубь и не задаёмся вопросом «зачем?». Зачем я хочу заработать столько денег? Почему мне так важно заслужить репутацию? Чего я на самом деле больше всего жду от этого проекта? А там бывают неожиданные ответы.

Бессознательные ожидания терапевта опасны. Во-первых, они могут не совпадать с задачами клиента. Например, клиент хочет быть счастливым и независимым, и даже чувствует в себе такую возможность, а я как терапевт бессо