Введение

Данное учебное пособие предназначено в основном для студентов старших курсов, интересующихся хирургией, и молодых врачей-хирургов. Оно не претендует на энциклопедичность, поскольку целью авторов являлось описание лишь наиболее простых, часто используемых, ручных способов соединения тканей. Относительным недостатком многих пособий является изложение лишь теоретических аспектов техники наложения хирургических швов. Однако молодому специа­листу на первых порах его самостоятельной деятельности в большей степени важны конкретные практические советы, демонстрации «маленьких хитростей».

Многие вопросы техники выполнения хирургических швов на первый взгляд кажутся несложными, даже элементарными. В то же время детальный анализ показывает, что при выборе хирургических игл, шовного материала, проведении нитей сквозь ткани, завязывании узлов необходимо учитывать много нюансов. Их несоблюдение приводит к накоплению технических ошибок и в конечном итоге ухудшает результаты оперативного вмешательства. Для лучшего освоения методики наложения хирургических швов авторы старались максимально четко описывать все действия, выполняемые хирургом. Кроме того, для облегчения понимания все наиболее важные этапы наложения хирургических швов детально проиллюстрированы. Рисунки выполнены кандидатом медицинских наук, доцентом В.Л. Петришиным.

Предлагаемые способы наложения хирургических швов могут быть использованы не только в традиционных областях хирургии, но также в микрохирургии и видеоэндо­хирургии. Авторы стремились к формированию у читателя единого алгоритма действий в комплексе «хирургическая игла — шовный материал — иглодержатель — хирургический шов — петля — узел».

Наряду с демонстрацией общепринятых способов завязывания узлов в пособии представлены разработки сотрудников кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Данное пособие отражает многолетний опыт преподавания основ хирургической техники на этой кафедре. Предложенные оригинальные способы завязывания узлов успешно прошли экспериментальные и клинические испытания. Решением Методического совета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова эта книга одобрена в качестве учебного пособия.

Авторы будут признательны за высказанные критические замечания и практические предложения, понимая, что в небольшом руководстве невозможно осветить все аспекты методики наложения хирургических швов.

Глава 1. Конструктивные особенности игл, применяемых в хирургии

Хирургическая игла является обязательным инструментом при наложении швов. Для выполнения высокоточных действий по проведению нитей через ткани к хирургическим иглам предъявляются многочисленные требования.

1.1. Требования, предъявляемые к хирургическим иглам

1. Максимальная прочность при минимальной толщине.

2. Противодействие деформации.

3. Длительное сохранение механических свойств без развития «усталости» металла.

4. Отсутствие тенденции к излому.

5. Стабильность положения в иглодержателе.

6. Исключение разрушения шовного материала (перетирания нити, ее расслоения, разрыва).

7. Незначительное повреждение тканей при проведении иглы.

8. Устойчивость к коррозии.

9. Простота стерилизации.

10. Технологичность изготовления при низкой себестоимости.

1.2. Виды хирургических игл

Хирургическая игла состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (острия) (рис. 1). Сочетание этих элементов определяет различные формы хирургических игл:

• прямая игла;

• лыжеобразная игла с изгибом вблизи кончика;

• дугообразно изогнутая игла.

Дугообразно изогнутая игла характеризуется следующими параметрами: величиной радиуса изгиба; частью длины окружности, занимаемой иглой (выделяют иглы, составляющие 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 от длины окружности); длиной иглы в выпрямленном состоянии.

Рис. 1. Составляющие хирургической иглы: 1 — кончик (острие), 2 — тело, 3 — ушко

Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определенным закономер­ностям.

1. Ткани, расположенные поверхностно, или органы, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами, например, возможно наложение швов на кожу, выведенную из брюшной полости кишку, выделенное сухожилие (рис. 2).

Рис. 2. Наложение швов с помощью прямой иглы на ахиллово (пяточное) сухожилие

2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины окружности должна составлять игла. В частности, для наложения швов на кожу, собственную фасцию или края апоневроза, находящиеся поверхностно, применяют иглы, изогнутые на 3/8 длины окружности. Для соединения относительно глубоко расположенных мышц может быть использована игла 1/2 длины окружности. Для соединения тканей в глубокой ране со сложными топографо-анатомическими взаимоотношениями, например в полости таза, лучше использовать иглу в 5/8 окружности (рис. 3).

Рис. 3. Особенности положения изогнутой иглы, составляющей 5/8 длины окружности, вблизи магистральных сосудов в полости малого таза

3. В микрохирургии в условиях ограниченного обзора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (­сосудов и нервов) применяют укороченные хирургические иглы — 1/4 и 3/8 длины окружности (рис. 4).

Рис. 4. Применение укороченных хирургических игл

1.3. Особенности конструкции ушка хирургической иглы

Ушко хирургической иглы может быть закрытым или от­крытым.

Закрытое ушко соответствует таковому у обычной швейной иглы и имеет овальный, круглый, прямоугольный или квад­ратный просвет (рис. 5). Иглы с таким ушком используются для шва сухожилия.

Рис. 5. Закрытое ушко хирургической иглы с круглым, квадратным, прямоугольным и овальным просветами

К преимуществам закрытого ушка относятся:

• постоянство диаметра иглы на протяжении тела и ушка, облегчающее ее проведение через мягкие ткани;

• предотвращение разволокнения и перетирания нити, особенно полифиламентной;

• технологическая простота изготовления игл.

Относительными недостатками закрытого ушка являются:

• небольшая механическая прочность: для продевания даже тонкого шовного материала ушко должно иметь максимально широкий просвет, что достигается за счет истончения стенок ушка;

• трудоемкость вдевания нити.

Открытое, или «французское», ушко имеет прорезь в виде «ласточкиного хвоста», обращенную в сторону тупого конца иглы. Пружинящие зубцы на внутренней поверхности прорези удерживают нить после ее введения. В зависимости от количества зубцов открытое ушко может быть одиночным или двойным. Подобный вариант конструкции ушка чаще всего используется в хирургии (рис. 6).

Рис. 6. Игла с открытым двойным ушком типа «ласточкин хвост»

Конструктивные особенности двойного ушка позволяют вдевать в одну и ту же иглу нити различной толщины. Кроме того, возможна «зарядка» иглы одновременно двумя нитями разной толщины или цвета. Например, комбинированный гемо­статический шов на ткань печени (шов Кузнецова—Пенского) можно быстро и надежно наложить с помощью иглы с двойным ушком, в которое введены две полихромные нити.

Преимуществами открытого ушка являются:

• минимальная трудоемкость введения нити;

• универсальность применения.

Открытое ушко типа «ласточкин хвост» имеет следующие недостатки:

• расстояние между расходящимися концами ушка значительно превышает диаметр тела иглы, увеличивая повреждение тканей;

• поперечное сечение расширенного ушка «суммируется» с толщиной двойной нити, заряженной в него, усугубляя наносимую иглой травму;

• упругие свойства зубцов ушка быстро утрачиваются. Это может привести к неожиданному выпадению нити из иглы при приближении ушка к поверхности ткани или органа;

• зубцы ушка могут разволокнять или перетирать нити, особенно полифиламентные.

Рис. 7. Атравмати­ческая игла

В современных конструкциях нить и хирургическая игла соединены в единое целое (атравматическая игла, рис.7), что дает ряд существенных преимуществ:

• диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к ­минимуму повреждение сшиваемых тканей;

• за атравматической иглой следует ординарная нить, в отличие от проведения двойной нити иглой с открытым или закрытым ушком;

• исключается разволокнение шовного материала.

Методы фиксации нити к атравматической игле различны и зависят от ее диаметра:

• на торце игл больших размеров просверливают отверстие, в котором обжимают нить;

• в иглах малого размера нить завальцовывают.

Недостатками атравматических игл являются:

• вероятность отрыва нити в месте крепления к игле;

• возможность деформации и перелома иглы вблизи места соединения с нитью;

• ограниченность количества швов, определяемая заданной длиной нити;

• невозможность повторного применения иглы после использования всей нити;

• высокая себестоимость, которая существенно снижается при массовом производстве.

1.4. Особенности конструкции тела иглы

В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бывают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольными, трапециевидными (рис. 8).

Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения различно.

1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы.

Рис. 8. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1 — круглое, 2 — овальное, 3 — трехгранное, 4 — квадратное, 5 — прямоугольное, 6 — трапециевидное

2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей — грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 9).

Рис. 9. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режущая (2) иглы

Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разрушение внутреннего края канала, ­создаваемого иглой, и предупреждается прорезывание нити. Вогнуто-режущая игла используется во многих областях хирургии вследствие универсальности ее свойств.

3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сшивания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии. Широкое основание тела иглы трапециевидной формы может быть обращено как к выпуклой, так и к вогнутой ее поверхности. Уплощенное тело иглы позволяет прочнее удерживать ее в иглодержателе. Подобная форма способствует расслаиванию тканей, что особенно важно при выполнении оперативных вмешательств с использованием микрохирургической техники.

1.5. Особенности конструкции кончика иглы

Типичными формами кончика иглы являются остроконечная и тупоконечная.

1. Игла с острым концом предназначена для прокалывания тканей. Так как острие является непосредственным продолжением тела иглы, то края его могут быть режущими (трехгранными), плоскими и закругленными.

2. Тупоконечная игла раздвигает ткани. Это особенно важно для наложения швов на паренхиматозные органы. В этих случаях закругленный конец иглы отодвигает труб­чатые элементы (сосуды, желчные протоки), не по­вреждая их.

1.6. Рекомендуемые конструктивные особенности хирургических игл, используемых для соединения тканей

Кожа

1. Кончик: острый, с режущими трехгранными кромками.

2. Тело: изогнуто по пологой дуге или прямое; поперечное сечение трехгранное, с режущей кромкой, обращенной кнутри (выгнуто-режущее).

3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Подкожная жировая клетчатка

1. Кончик: острый, желательно без режущих кромок.

2. Тело: изогнуто на 1/2 длины окружности, поперечное сечение круглой или овальной формы.

3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Собственная фасция (например, широкая фасция)

1. Кончик: острый, с режущими трехгранными кромками.

2. Тело: изогнуто на 3/8 или 1/2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, с режущими кромками.

3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Апоневроз (например, апоневроз наружной косой мышцы живота)

1. Кончик: острый, с режущими трехгранными кромками или уплощенной формы, с режущими кромками.

2. Тело: изогнуто на 1/2 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, вогнуто-режущее или выгнуто-режущая игла.

3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Скелетные мышцы

1. Кончик: острый.

2. Тело: изогнуто на 1/2 или 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

3 Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Плевра, брюшина

1. Кончик: острый.

2. Тело: изогнуто на 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Стенки полых органов (например, тонкой или толстой кишки)

1. Кончик: острый.

2. Тело: изогнуто на 5/8 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Сосуды

1. Кончик: острый.

2. Тело: изогнуто на 1/4 длины окружности, поперечное сечение круглое или овальное.

3. Ушко: атравматическая игла.

Периферические нервы

1. Кончик: острый.

2. Тело: изогнуто на 1/4 длины окружности, поперечное сечение круглое, овальное, прямоугольное или трапециевидное;

3. Ушко: атравматическая игла.

Паренхиматозные органы

1. Кончик: закругленный, а также изогнутый в виде «лыжи», как, например, игла для шва Кузнецова и Пенского (рис. 10).

2. Тело: прямая или полого изогнутая игла, поперечное сечение круглое, овальное или прямоугольное.

3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.

Рис. 10. Игла для шва печени по способу Кузнецова и Пенского

Сухожилия

1. Кончик: острый трехгранный.

2. Тело: изогнуто на 3/8 длины окружности, поперечное сечение трехгранное, предпочтительнее выгнуто-режущее. На поверхностно лежащие сухожилия швы накладывают с помощью прямой иглы овального или круглого сечения.

3. Ушко: открытое или закрытое (овальной формы), или атравматическая игла.

Глава 2. Шовный материал

В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хирургических игл шовный материал находится в контакте с тканями продолжительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.

2.1. Требования, предъявляемые к шовному материалу

1. Биосовместимость — отсутствие токсического, аллергенного, канцерогенного и тератогенного воздействия на организм.

2. Хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта.

3. Отсутствие «фитильных» свойств.

4. Эластичность, гибкость нитей.

5. Прочность, сохраняющаяся до формирования рубца.

6. Надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фиксации в узле).

7. Возможность постепенной биодеградации.

8. Универсальность применения.

9. Стерильность.

10. Технологичность крупносерийного изготовления, низкая себестоимость.

Универсального шовного материала, в полной мере отвечающего всем этим требованиям, не существует. Поэтому в зависимости от целей операции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно применяются нити разных видов.

2.2. Виды шовного материала

Шовные материалы могут быть изготовлены из сырья естественного происхождения либо из синтетических волокон.

К шовным материалам естественного происхождения относятся шелк, конский волос, кетгут и др.

Основой для синтетических нитей могут быть:

• полигликолиды (викрил, дексон, полисорб);

• полидиоксанон (ПДС, ПДС II),;

• полиуретан;

• полиамиды (капрон);

• полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд);

• полиолефины (пролен, суржилен);

• фторполимеры (гор-текс);

• поливинилиден (корален).

В ряде случаев для соединения тканей применяется металлическая проволока.

По структуре нитей и их конструктивным особенностям шовные материалы делятся на следующие виды:

• монофиламентные нити;

• полифиламентные нити;

• комбинированные нити.

В зависимости от скорости биодеструкции нити могут быть рассасывающимися и нерассасывающимися. Все шовные материалы различаются по толщине. В соответствии с Европей­ской фармакопеей (EP), метрический размер нити соответствует минимальному значению диаметра, умноженному на 10. В табл. 1 приведен также условный номер в соответствии с Американской фармакопеей (USP).

Таблица 1. Классификация шовного материала по толщине

Условный номер, USP	Метрический размер, EP	Диаметр, мм
5/0	0,7	0,07–0,099
4/0	1	0,10–0,149
3/0	1,5	0,15–0,199
2/0	2	0,20–0,249
0	3	0,30–0,339
1	3,5	0,35–0,399
2	4	0,40–0,499
3,4	5	0,50–0,599
5	6	0,60–0,699
6	7	0,70–0,799
7	8	0,80–0,899
8	9	0,90–0,999
	10	1,00–1,099

2.3. Конструктивные особенности шовного материала

Монофиламентные нити (пролен, максон, этилон и др.) в ­основе имеют однородное волокно с гладкой поверхностью.

Положительные качества монофиламентных нитей

• отсутствие «фитильных» и «пилящих» свойств;

• выраженная эластичность и прочность.

Недостатки монофиламентных нитей

• как правило, эти нити ненадежны в узле из-за выраженного скольжения поверхности. Для закрепления швов из монофиламентных нитей рекомендуется использовать многоярусные узлы;

• полифиламентные нити (дексон, викрил, суржилон и др.) состоят из множества волокон, переплетенных между собой или скрученных по оси.

Положительные свойства полифиламентных нитей

• хорошие манипуляционные качества;

• надежность в узле.

Недостатки полифиламентных нитей

• присущие им «пилящие» и «фитильные» свойства, которые могут привести к развитию гнойных осложнений в ране;

• часто встречающиеся разволокнение нити и разрывы отдельных волокон.

Одним из направлений совершенствования этих шовных материалов является покрытие мультифиламентной основы наружной полимерной оболочкой. Полученные таким образом нити относятся к разряду комбинированных (этибонд, перма-хэнд, викрил с покрытием полиглактином и др.).

Положительные свойства комбинированных нитей

• превосходные манипуляционные качества;

• минимальное травмирование тканей;

• прогнозируемые с высокой точностью сроки рассасывания.

Недостатки комбинированных нитей

• относительно высокая себестоимость;

• утрата положительных свойств при длительном хранении;

• высокая вероятность рассасывания наружной оболочки с утратой скрепляющих свойств.

2.4. Традиционные шовные материалы

К традиционным материалам относятся шелк, кетгут и их производные. Манипуляционные свойства шелка издавна считаются «золотым стандартом» в хирургии. Шелковая нить представляет собой комплекс гибких прочных полифиламентных волокон различной толщины. Эти нити легко стерилизуются непосредственно перед операцией и могут длительно храниться в 96%-ном спирте в ампулах или официнальных упаковках.

Шелк представляет собой нерассасывающийся шовный материал, поскольку в тканях он сохраняется в сроки до 6 мес. К относительным недостаткам относятся выраженные «фитильные» и «пилящие» свойства, ограничивающие применение шелка в современной хирургии. Одним из направлений совершенствования этого материала является использование различных покрытий (например, из воска и др.), позволяющих приблизить свойства шелка к характеристикам монофиламентного шовного материала.

Наиболее известным и широко распространенным рассасывающимся естественным шовным материалом является кетгут — полифиламентная нить из подслизистой оболочки кишки млекопитающих.

Положительные свойства кетгута

• хорошие манипуляционные свойства;

• способность выдерживать значительную нагрузку;

• формирование прочных узлов.

Недостатки кетгута

• недостаточная механическая прочность;

• высокая реактогенность и аллергенность;

• выраженная абсорбционная способность;

• сроки рассасывания кетгута могут варьироваться в широких пределах (от 3 до 15 дней), что может оказаться либо ­недостаточным, либо избыточным для формирования рубца.

Современные технологии позволяют регулировать срок рассасывания кетгута. В частности, хромирование кетгута увеличивает срок рассасывания и несколько уменьшает выраженность тканевой реакции. В то же время фирмой «Этикон» разработан кетгут с уменьшенным стандартным сроком рассасывания до 3 дней.

Некоторые свойства шелка и кетгута приведены в табл. 2.

Таблица 2. Виды традиционных шовных материалов

Название шовного материала	Происхождение	Рассасывающийся	Нерассасывающийся	Монофиламентный	Полифиламентный	Комбинированный	Соединяемые ткани
Шелк Софсилк Мерсилк NC-силк Вирджин-силк	Естественный или искусственный	–	+ до 6 мес.	–	+ крученый, плетеный	–	Кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышца, апоневроз, сухожилие, серо-серозные швы на полые органы
Кетгут Коллаген	Мышеч­ный слой и подслизистая основа кишки овец	+ 5–7 дней	–	–	+	–	Мышцы, фасции, под­кожная клетчат­ка, сквозной шов полых органов, паренхиматозные орга­ны, брюшина

2.5. Современные нерассасывающиеся шовные материалы и возможности их применения

К этой категории относится ряд полимерных и металлических нитей. Их положительные свойства:

• высокая прочность, сохраняющаяся в тканях в течение длительного времени;

• хорошие манипуляционные свойства;

• технологичность изготовления;

• относительная дешевизна.

Однако постоянное присутствие нерассасывающихся нитей в организме может привести к развитию воспалительных реакций и последующему рубцеванию, что исключает их применение для швов на желчных протоках или мочевыводящих путях.

Полиамидные шовные материалы (нуролон, этилон, фторлин, супрамид) обладают высокой прочностью и гибкостью, относительно быстро разрушаются (в сроки до 2 лет). Эти нити вызывают наиболее выраженные местные воспалительные изменения, что ограничивает их применение для швов на внутренних органах.

Использование полиэфирных нитей (лавсан, терилен, дакрон, мерсилен, полиэстер, сурджидак) приводит к развитию менее выраженной тканевой реакции. Для уменьшения «фитиль­ности» и «пилящих» свойств их применяют в виде комбинированных нитей (этибонд, ти-крон, м-дек, синтофил, фторэкс).

Наиболее инертными являются шовные материалы на основе полиолефинов, обладающие прочностью, эластичностью, надежностью в узле и универсальностью свойств. К ним относятся монофиламентные нити на основе полипропилена (пролен, суржилен, суржипро).

Отличными манипуляционными свойствами, прочностью и биологической инертностью также характеризуются нити на основе фторполимерных материалов. Примером может служить успешно применяющийся в сосудистой хирургии гор-текс (политетрафторэтилен), обладающий к тому же высокой тромборезистентностью.

Хирургические нити на металлической основе (нержавеющая сталь, нихромовая проволока) применяются для повышения надежности швов (соединение краев грудины, наложение швов на сухожилия, ушивание брюшной стенки). Они вызывают минимальную воспалительную реакцию, но могут провоцировать токсические или аллергические осложнения.

Свойства некоторых нерассасывающихся шовных материалов приведены в табл. 3.

2.6. Современные рассасывающиеся шовные материалы и их использование

К рассасывающимся шовным материалам относятся нити как из естественных, так и из синтетических волокон. В течение длительного времени в хирургии используются нити на основе полигликолевой кислоты (дексон) и сополимера лактида и гликолида (викрил) со сроками рассасывания до 90 сут. Они прочнее кетгута, вызывают незначительную воспалительную реакцию. Однако дексон и викрил менее эластичны по сравнению с нерассасывающимися материалами. Эти нити не следует применять в тех случаях, когда необходимо длительное сохранение прочности швов (например, после наложения колоректальных анастомозов).

Таблица 3. Виды нерассасывающихся шовных материалов

Название шовного материала	Происхождение	Рассасывающийся	Нерассасывающийся	Монофиламентный	Полифиламентный	Комбинированный	Соединяемые ткани
Этилон дермалон маридерм дафилон	Нейлон	—	+	+	—	—	Кожа, подкожная клетчатка, фасция, апоневроз, мышца, сосуды, нервы
Нуролон суржилон бралон	Капрон	—	+	+	—	—	Кожа, подкожная клетчатка, фасция, апоневроз, мышца, сосуды, нервы.
Супрамид фторлин	Капрон со фтор-полимерным покрытием	—	+	—	—	+	Универсальный шовный материал
Мерсилен Полиэстер Дакрон Дагрофил терилен суржидак астрален	Полиэтилентерефталат	—	+	—	+	—	Кожа, подкожная клетчатка, фасция, апоневроз, мышца, сосуды, нервы, сухожилия
Этибонд ти-крон М-дек синтофил фторэкс	Полиэтилентерефталат с покрытием полибутилатом	—	+	—	—	+	Универсальный шовный материал
Пролен, Суржилен Суржипро	Полипропилен	—	+	+	—	—	Универсальный шовный материал
Фторлон	Фторсополимер	—	+	+	—	—	Универсальный шовный материал
Корален	Поливинилиден	—	+	+	—	—	Сердце, сосуды
Гор-текс	Политетрафтор­этилен	—	+	+	—	—	Сердце, сосуды
Хируриче­ская стальная проволока	Нержавеющая сталь с добавками Cr и Ni	—	+	+	—	—	Передняя брюшная стенка, пластика при грыжах, шов грудины, сухожилия

Для увеличения прочности и уменьшения «пилящего» ­эффекта выпускаются комбинированные нити из викрила с полиглактином 910. Однако нанесение покрытия уменьшает надежность этих нитей в узле.

Значительный срок биодеградации (до 180–200 сут) и большую прочность имеют монофиламентные материалы, такие как полидиоксанон (ПДС, ПДС II) и политриметиленкарбонат (максон). Для них характерна минимальная тканевая реакция и значительная эластичность. Максон имеет лучшие манипуляционные свойства и большую, чем ПДС, прочность в узле. Это способствует его широкому применению.

Одним из шовных материалов нового поколения является полисорб. Это плетеные комбинированные нити на основе полигликолевой кислоты с полимерным покрытием.

Сравнительная оценка полисорба

1. По своим манипуляционным характеристикам полисорб не уступает шелку.

2. Полисорб легко протягивается в тканях как монофиламентная нить.

3. Этот шовный материал прочнее викрила.

4. Полисорб отличается повышенной надежностью узла.

Однако для окончательного заключения о свойствах полисорба необходимы длительные клинические испытания.

Высокой прочностью, атравматичностью и длительными сроками рассасывания обладает монофиламентная нить «био­ксин» на основе гликолида, диоксанона и триметилена карбоната. Такие нити с успехом применяются для наложения интрадермального непрерывного шва.

Таблица 4. Рассасывающиеся шовные материалы, применяемые в современной хирургии

Название шовного материала	Происхождение	Рассасывающийся	Нерассасывающийся	Монофиламентный	Полифиламентный	Комбинированный	Соединяемые ткани
Викрил	Полигликолевая кислота	+ 56–70 дней	—	—	+ плетеный, крученый	—	Мышцы, фасции, подкожная клетчатка, шов полых органов, паренхиматозные органы, брюшина
Викрил с покрытием полисорб марлин дар-вин	Сополимер лактида и гликолида с покрытием из полиглактина и стеарата кальция	+ 56–70 дней	—	—	—	+	Мышцы, фасции, подкожная клетчатка, шов полых органов, паренхиматозные органы, брюшина
Монокрил	Гликолид и эпсилон-капролактон	+ 90–120 дней	—	+	—	—	Кожа, подкожная клетчатка, мышца, брюшина, полые и паренхиматозные органы
ПДС, ПДС II	Полидиоксанон	+ 90–120 дней	—	+	—	—	Мышцы, фасции, подкожная клетчатка, шов полых органов, паренхиматозные органы, брюшина
Перма-Хэнд	Фиброин	+	+	—	—	+	Кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, мышца, сосуды, нервы, полые органы

К монофиламентным шовным материалам с длительными сроками рассасывания (90–120 дней) относится также монокрил — сополимер гликолида и эпсилон-капролактона.

Таким образом, современные рассасывающиеся шовные материалы могут применяться во всех областях хирургии, особенно для шва мышц, апоневрозов, стенок полых органов, желчных протоков, мочевыводящих путей. Сравнительная характеристика некоторых наиболее часто используемых рассасывающихся шовных материалов представлена в табл. 4.

Глава 3. Инструменты для наложения хирургических швов ручным способом

Для наложения швов ручным способом наряду с хирургической иглой и нитью необходим иглодержатель и пинцет. Рука х