Галина Николаевна Шимонова

Вегетативный статус и его особенности у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении

Методические пособие

Шрифты предоставлены компанией «ПараТайп»

Редактор Наталия Викторовна Шимонова

© Галина Николаевна Шимонова, 2018

Данное методическое пособие направлено в помощь практическому здравоохранению и адресовано, в первую очередь, врачам-практикам, работающим в области педиатрии, детской неврологии и психиатрии. В пособии изложена методика исследования вегетативной нервной системы и синдромов ВСД и их корреляция с психопатологическими симптомами у детей раннего возраста Результаты апробированы на базе НЦПЗ РАМН.

12+

ISBN 978-5-4490-7942-8

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Оглавление

1. Вегетативный статус и его особенности у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении
2. Аннотация
3. Введение
4. Методика диагностики синдрома вегетативной дисфункции (СВД) в раннем возрасте
5. Краткий обзор сравнительного анализа ИВТ у детей из разных групп. результаты исследования
6. Выводы
7. Практические рекомендации
8. Помощь практическому здравоохранению
9. Список рекомендуемой литературы
10. Список используемых сокращений

Аннотация

Данное методическое пособие направлено в помощь практическому здравоохранению и адресовано в первую очередь врачам-практикам, работающим в области педиатрии, детской неврологии и психиатрии. Оно основано на диссертационном исследовании Г. Н. Шимоновой «Вегетативный статус и его особенности у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении», защита которого состоялась 28 февраля 2013 года на базе ФГБНУ НЦПЗ.

Целью данного исследования было выявление особенностей вегетативного статуса и синдромов вегетативных нарушений у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении (ГВР) как вероятных проявлений психической патологии для разработки принципов лечебно-профилактических мероприятий. В пособии изложена методика исследования вегетативной нервной системы и синдромов ВСД и их корреляция с психопатологическими симптомами у детей раннего возраста. Результаты апробированы на базе ФГБНУ НЦПЗ.

Автор: Шимонова Галина Николаевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ.

Введение

Вегетативная нервная система (ВНС) является главным регулятором деятельности внутренних органов и интегративных реакций организма, обеспечивает функциональную связь органов и систем и поддерживает гомеостаз. Нарушение вегетативной регуляции при различных состояниях и заболеваниях приводит к возникновению широкого круга вегетативных расстройств. Вегетативные нарушения выявляются практически у каждого ребенка, особенно в раннем детском возрасте, и нередко являются дебютом многих соматических, неврологических и психических заболеваний, о чем свидетельствуют исследования педиатров, кардиологов, гастроэнтерологов, аллергологов, пульмонологов, неврологов, психиатров. По мнению ряда исследователей, участвовавших в стратегии поиска биологических маркеров риска шизофрении, психические заболевания в раннем детстве могут манифестировать симптомами вегетососудистой дистонии (ВСД). Всё вышеизложенное послужило основанием для комплексного изучения вегетативных проявлений, вегетативного статуса и его особенностей в норме и психоневрологической патологии, так как открывает возможности ранней диагностики психических заболеваний и лечебно-профилактической помощи детям с первых лет жизни. Это представляет значительный научный и практический интерес, что послужило причиной для составления настоящего пособия для педиатров, детских неврологов и психиатров.

Целью исследовательской работы было выявление особенностей вегетативного статуса и синдромов вегетативных нарушений у детей младенческого и раннего детского возраста при разных формах психических нарушений (эндогенных в ГВР и экзогенных в ГИЭ) как вероятных проявлений психической патологии. Результатом исследования стала разработка принципов лечебно-профилактических мероприятий.

Для изучения состояния вегетативной нервной системы у детей младенческого и раннего детского возраста были разработаны такие методические инструменты:

1. Анкета-перечень для выявления признаков вегетативных нарушений у детей раннего возраста.

2. Скрининг-таблица оценки исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста.

Особо следует отметить, что для уточнения диагноза специалистом должны проводиться клинические и параклинические методы исследования.

Клинические методы исследования включают в себя анамнестический, педиатрический, неврологический, вегетологический, клинико-психопатологический.

Сбор и анализ анамнестических данных проводится по разработанным в педиатрии, неврологии и психиатрии схемам, анкетам и опросникам. Педиатрическое обследование включает в себя исследование физического и соматического статуса детей и младенцев и в случае необходимости дополняется соответствующими лабораторными и инструментальными исследованиями. Неврологический статус младенца исследуется по общепринятой методике, при этом должны учитываться показатели моторного развития и неврологические симптомы, характерные для перинатального поражения ЦНС, выявляются нелокализованные неврологические знаки (ННЗ) — неврологические маркеры предрасположенности к шизофрении по критериям Mednick S., Горюновой А. В. Исследование психической сферы ребенка осуществляется в соответствии с МКБ-10 и DSM-IY. В связи с трудностью диагностики психических заболеваний у детей раннего возраста, постепенным их развитием и стертостью границ между преморбидом и инициальным периодом болезни, диагностика проходит в каждом случае при повторных осмотрах для уточнения нозологических суждений. Для оценки психического онтогенеза используется разработанная в ФГБНУ НЦПЗ методика «ГНОМ» (психодиагностический тест отклонений психического развития детей раннего возраста). Обследование по данной методике позволяет оценить развитие ребенка по пяти основным сферам: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной, поведенческой с последующим определением коэффициента психического развития (КПР) в баллах (норма от 90 до 110 баллов).

Параклинические методы исследования включают в себя лабораторные и инструментальные. Например, клинико-психологический метод, где по показаниям применяются клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования: ЭЭГ, R-графия черепа, КТ черепа, МРТ, исследование глазного дна и другие.

Методика диагностики синдрома вегетативной дисфункции (СВД) в раннем возрасте

Диагностика СВД — это сложный процесс, требующий комплексного подхода. Для подобной диагностики необходимо использовать разработанную в процессе исследования клинико-анамнестическую анкету-перечень (см. табл. 1), включающую 25 вегетативных симптомов и синдромов.

Данная анкета заполняется матерью к каждому осмотру. Коррекция и уточнение симптомов дополняется врачом в ходе беседы.

Перечисленные симптомы в табл. 1 отражают комплекс нарушений безусловных вегетативных рефлексов, регулирующих деятельность дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем: ритм сон — бодрствование, пищевое поведение, температуру тела, гомеостаз в целом.

В беседе с врачом мать ребенка в соответствии с наличием или отсутствием признака дает ответы «да» или «нет». Общая оценка вегетативных нарушений проводится путем количественного подсчета имеющихся у ребенка расстройств и позволяет диагностировать вегетативную дисфункцию с указанием ведущего синдрома (нарушение питания и пищеварения, расстройства сна, вазомоторные нарушения, расстройства терморегуляции, СПНРВ и др.).

Значимость отдельных признаков в оценке вегетативного статуса различна. Например, появление гиперемии лица, повышенной локальной потливости или транзиторной тахикардии в новой ситуации не равнозначны наличию расстройств сна, аффективно-респираторных приступов или пароксизмальной тахикардии.

В первом случае речь идет об индивидуальной лабильности ВНС, тогда как во втором — о ее патологических изменениях. Это следует учитывать при анализе каждого конкретного случая с указанием на вероятные этиологические факторы и отражать в заключении.

Изучение вегетативного гомеостаза включает в себя оценку исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и у детей раннего возраста проводится с помощью разработанной скрининг-таблицы оценки исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста (см. табл. 2). Основу таблицы составляют 30 вегетативных показателей тринадцати интегративных систем, зависящих от деятельности как симпатического, так и парасимпатического отделов. Анализ таблицы дает представление о вегетативной регуляции внутри каждой функциональной системы организма, сумма показателей позволяет судить о вегетативном тонусе в целом, а также о вегетативной диссоциации и дизрегуляции.

Предусмотрены три вегетативных ответа: симпатикотония, ваготония, эйтония (сбалансированность вегетативного ответа). Для упрощения и удобства расчетов каждый ответ оценивается в 1 балл (для симпатикотонии, ваготонии и эйтонии без учета степени выраженности симптома). Общая оценка регистрируемых признаков соответствует 30.

Если в ходе подсчета доминируют однонаправленные «симпатические» или «парасимпатические» ответы свыше чем в 15 случаях, то можно говорить о преимущественной симпатической или парасимпатической (ваготонической) направленности вегетативного тонуса. В тех случаях, когда регистрируется 15 разнонаправленных ответов и диссоциация регуляции внутри отдельной системы, то речь идет об амфотонии, дистонии или смешанном типе ВНС, при котором наблюдаются сдвиги регуляции в обеих ее ветвях.

Если сумма эйтонических ответов определяется в пределах 15, а остальные имеют разную вегетативную направленность, то можно предполагать наличие лабильности вегетативной регуляции. Доминирование однонаправленных вегетативных ответов в 8–9 из 13 систем дает основание для заключения о направленности вегетативного тонуса в соответствии с ответами.

В результате подсчета баллов по данной таблице определялся вегетативный тонус ребенка: эйтония (нормотония), ваготония (преобладание парасимпатической регуляции), симпатотония (преобладание симпатической регуляции) и амфотония или дистония. Обнаруживаемые изменения вегетативных ответов свидетельствуют о нарушении созревания ВНС либо о вторичной вегетативной патологии в рамках имеющихся заболеваний.

С помощью таблицы возможно проследить характер и динамику вегетативных отклонений, возрастные вегетативные изменения и сравнить структуру вегетативных нарушений в зависимости от основной патологии.

Краткий обзор сравнительного анализа ИВТ у детей из разных групп. результаты исследования

Возникновение симптомокомплекса вегетативных расстройств у детей раннего возраста, для которых характерен соматовегетативный уровень реагирования, обычно свидетельствует о манифесте соматической или нервно-психической патологии.

Среди причин срыва вегетативной регуляции у детей раннего возраста выделяют два основных биологических фактора: перинатальную патологию ЦНС и конституционально-генетическую предрасположенность, а нередко и их сочетание.

В связи с поставленной целью и задачами проводится клинико-анамнестический анализ причин синдрома вегетативных расстройств, динамики вегетативных и неврологических симптомов и особенностей нервно-психического развития детей из ГВР. С помощью разработанной стандартизованной таблицы исходного вегетативного тонуса (ИВТ) дается сравнительный анализ динамики созревания отделов ВНС, описаны вегетативные синдромы при психической патологии и их корреляции с психопатологическими симптомами.

Сравнительный анализ ИВТ у детей из разных групп в динамике показал значительные различия (см. табл. 3).

Как видно из данных таблицы, физиологическая смена направленности ИВТ от ваготонии к эйтонии, указывающая на созревание структур ВНС, наблюдалась у всех здоровых детей. В первый год количество симпатических ответов увеличивается до 10%, к трем годам — до 30%. В возрасте трех лет у 55% здоровых детей сформировался физиологический тип ИВТ эйтония.

В группе ГИЭ к году ваготоническую направленность имели 30% детей, у 25% детей отмечалась амфотония, симпатическая направленность — у 10% детей. Нормотоническая направленность вегетативных ответов (эйтония) к году отмечалась у 35% детей.

Таблица 3

Сравнительные данные направленности ИВТ

у детей исследуемых групп

В группе ГВР у детей в возрасте одного года сохранялось преобладание ваготонической (50%) и амфотонической (45%) направленности ИВТ. Нормотоническая направленность вегетативных ответов в три года выявлена лишь у 15% детей. Анализ эволютивной динамики ИВТ у детей из ГВР показал, что созревание вегетативной нервной системы в раннем возрасте отклоняется от физиологического варианта и проявляется прежде всего в выраженной ваготонической направленности ИВТ и неустойчивости вегетативной иннервации в виде амфотонии или дистонии.

Для детей, перенесших перинатальную гипоксию, также характерна неустойчивость ИВТ с дисбалансом обоих отделов вегетативной регуляции. Симпатикотония отмечается в два раза чаще, чем ваготония. Физиологический характер вегетативной регуляции сформировался у трети детей к трем годам.

В группе ГВР доминировала психопатологическая наследственная отягощенность, обострение психических заболеваний у матерей в период беременности (30%) в сочетании с внутриутробной гипоксией, на что указывает низкая масса тела детей при рождении. На отклонения внутриутробного развития детей из группы ГВР указывает увеличение признаков дисморфогенеза от 7 до 14 стигм у ребенка. Среди них чаще встречались стигмы в области головы: брахицефальная и долихоцефальная форма черепа, эпикантус, готическое нёбо, оттопыренные, мягкие уши, неправильный рост зубов. У большинства детей из ГВР выявлялись стигмы соединительно-тканной дисплазии, такие как гиперэластичность кожи, длинное туловище, гиперподвижность суставов, диастаз прямых мышц живота и др. К трем годам большая часть из них имела астеническое телосложение и легкую гипотрофию при отсутствии органических заболеваний внутренних органов. У детей из других групп количество стигм дисморфогенеза не превышало 4–6 у ребенка.

Следует иметь в виду, что для пациентов из ГВР по шизофрении характерны синдромы гипоксической энцефалопатии, СПНРВ, СВВН, ГС, СДН, но в группе ГВР по шизофрении они имеют, в отличие от ГИЭ, различную динамику. СПНРВ у детей из группы ГИЭ имел регредиентную динамику, но часто (45%) сохранялась повышенная возбудимость к возрасту одного года, а затем постепенно исчезала. Напротив, в группе ГВР симптомы СПНРВ к шести месяцам нарастали и трансформировались в выраженные нарушения сна, биоритма «сон — бодрствование». СВВН у детей обеих групп обнаруживался практически одинаково часто. В группе ГИЭ этот синдром был наиболее выражен в первые 3–4 месяца, а затем к 6–8 месяцам имел регредиентное течение. У части детей из ГВР вегетативно-инстинктивные расстройства, несмотря на перинатальную гипоксию, возникали не сразу после рождения, а в возрасте 2–3 месяцев жизни и сохранялись после года жизни.

ГС до года отмечен в 35% случаев в ГВР и в 25% — в группе ГИЭ. У большинства детей эти симптомы с возрастом уменьшались, что свидетельствовало о функциональном характере внутричерепной гипертензии.

СДН в группе детей с ГИЭ имел регредиентное течение. Моторное развитие было своевременным. У детей ГВР СДН имел иную динамику. Нарушения локомоторного развития у большинства детей обнаруживались с первых месяцев жизни и проявлялись прежде всего скачкообразностью развития и искажением двигательной формулы. У детей имели место особенности мышечного тонуса в виде дистонии, гипертонуса и гипотонуса одновременно, отмечена задержка редукции безусловных рефлексов, задержка формирования установочных и цепных рефлексов, реакций выпрямления, ползания, ходьбы, трудности фиксации позы. В 20% встречалась также преходящая пирамидная недостаточность. Двигательные нарушения к трем годам у 27 детей (45%) проявлялись общей моторной неловкостью, недостаточностью тонкой моторики, легкими координаторными нарушениями, симптомом балерины (ходьба на цыпочках).

В неврологическом статусе у ряда детей из группы ГИЭ и ГВР часто обнаруживались рассеянные неврологические симптомы, свидетельствующие о недостаточности пирамидной и экстрапирамидной систем, координации, изменения сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Помимо того, у детей из ГВР по шизофрении в 80% случаев выявлялись нелокализованные неврологические знаки как маркеры этого заболевания, характерные для детей, рожденных от родителей, больных шизофренией. В возрасте от трех месяцев и до трех лет у детей сохранялись ННЗ в виде расстройств в системе иннервации взора, медленные толчкообразные движения глазных яблок, недостаточность содружественных движений глаз, возможность изолированного движения глазных яблок, застывание взора, орофациальные гиперкинезы, гипомия, парамимии. К трем годам ННЗ в виде расстройств в системе иннервации взора и их связей и с высшими двигательными центрами сохранялись у 45% детей. Общая гиподинамия, двигательные стереотипии, изменение мышечного тонуса состояния, гипотония, дистония к трем годам отмечались в 50%, кататонические феномены. Кроме того, у большинства наблюдались двигательная гиперактивность, моторная неловкость, недостаточность мелкой моторики. В группе контроля эти отклонения не встречались.

При обследовании психического состояния за время наблюдения было установлено, что дети из ГВР по психическому состоянию отличаются от других исследуемых групп. С первого месяца жизни у них наблюдались симптомы с характерными признаками ШД — дизрегуляция, дисгармония, дефицитарность и диссоциация созревания психических функций. В последнем случае эти проявления схизиса или расщепления отмечались во всех сферах — психической, неврологической, вегетологической и соматической. У детей наблюдалась нестабильная, сниженная или повышенная психическая активность и амбивалентная активность витального тонуса. В эмоциональной сфере обнаруживалась задержка формирования эмоциональных реакций: улыбки, смеха, комплекса оживления, а также качества феномена привязанности (отчуждение с одновременной резкой симбиотической связью с матерью), рано возникали реакции испуга, тревоги, страхи, трудности концентрации внимания. С первых месяцев жизни у половины детей из ГВР выявлялись нарушения общения и другие аутистические признаки, которые постепенно усиливались, трансформируясь в регистр психопатологических расстройств. КПР, определенный с помощью психодиагностического теста «ГНОМ», имел значительный разброс от 60 до 110 баллов.

Все проявления ГИЭ, как неврологические, так и психопатологические, редуцируются к трем годам, но представляют собой почву для минимальной церебральной дисфункции, как фактора риска возможных вегетативных и психических расстройств.

В группе контроля нарушений моторного развития, патологии эмоциональной, познавательной сфер и социального поведения не установлено. К трем годам все дети умели самостоятельно и аккуратно есть, одеваться, застегивать пуговицы, пользоваться туалетом. У них отмечается эмоционально-когнитивная эмпатия с матерью, совместная игра с детьми. КПР у здоровых детей был в пределах 90–110 баллов.

Дети из ГВР, прослеженные в катамнезе по психическому здоровью, разделились на заболевших шизофренией или аутизмом и не заболевших, оставшихся в рамках ШД. У части детей на фоне ШД возникали форпост-симптомы психотического состояния, у других психическое состояние ограничивалось стигмами ШД.

При исследовании было установлено, что у детей из ГВР перед изменением психического состояния менялась направленность вегетативного тонуса, а именно эйтония, ваготония или симпатикотония изменялись на амфотонию или дистонию. Это проявлялось изменениями в сердечно-сосудистой системе (тахикардия), вазомоторными реакциями в виде мраморности кожных покровов, красного стойкого или смешанного дермографизма, гипергидроза стоп, кистей. У детей появлялись игра зрачков, субфебрилитет, сенсорная гиперестезия; ухудшался сон, усиливались расстройства в системе питания и пищеварения (избирательность в еде, еда во сне, снижение аппетита или булимия с последующей рвотой, расстройства стула). Реже отмечались аллергические реакции. При изменении вегетативного тонуса у детей отмечались поведенческие и эмоциональные нарушения — тревожность, страхи, расстройства речевого развития, выражавшиеся в виде остановки формирования активной речи, мутизма, эхолалии. Нарастание психической патологии сочеталось с увеличением выраженности ННЗ и свидетельствовало о переходе состояния шизотипического диатеза в эндогенный процесс.

Корреляционный анализ подтвердил связь ИВТ с психическим состоянием ребенка в ГВР шизофренического спектра в зависимости от степени выраженности этих расстройств. Данные положения были достоверно подтверждены статистической обработкой.

Проведенное исследование показало, что вегетативные нарушения в раннем детском возрасте в ГВР по шизофрении и изменение вегетативного тонуса являются предвестником и в ряде случаев проявлением психической патологии ребенка и требуют необходимости начала проведения лечебно-профилактических мероприятий с подключением психотерапевтической помощи для коррекции детско-материнских отношений в системе «мать — дитя».

Выводы

1. Для детей первых трех месяцев жизни во всех группах (ГВР, ГИЭ и здоровых) характерна ваготоническая (парасимпатическая) направленность вегетативного тонуса. Различие последующей возрастной динамики вегетативной направленности у детей зависит от характера повреждающих факторов.

2. В группе высокого риска по шизофрении исходный вегетативный тонус к концу первого года жизни определяется амфотонией — нарушением вегетативного регулирования в обоих отделах ВНС. У детей из ГВР старше года отмечается нарастание амфотонии с одновременным появлением вегетативных и психических нарушений (эмоциональных, психомоторных и поведенческих). В группе детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) и здоровых (контроль) к году преобладает тенденция к симпатической, а затем к эйтонической (нормотонической) направленности исходного вегетативного тонуса.

3. Вегетативно-висцеральные нарушения у детей раннего возраста и вегетативный статус имеют существенные клинические различия в зависимости от этиологического фактора (расстройства шизофренического спектра, энцефалопатия постгипоксического характера).

3.1. У детей из ГВР ведущими расстройствами являются снижение психической активности, нарушения сна, его инверсия, особенности пищевого поведения, которые часто сохраняются до трех лет и старше. На фоне этих расстройств имеют место другие вегетативные нарушения в виде вазомоторных реакций, парадоксальных вариантов реагирования.

3.2. Для детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией характерными вегетативными нарушениями являются: повышение нервно-рефлекторной возбудимости, расстройства регуляции желудочно-кишечного тракта, вазомоторные реакции, которые во втором полугодии жизни, как правило, редуцируются.

4. У детей из ГВР установлена корреляция динамики ИВТ с психическим состоянием ребенка. Смена направленности ИВТ или нарастание амфотонии наблюдается перед манифестацией психопатологических расстройств. Установлены корреляции между характером вегетативных нарушений и особенностями психопатологической симптоматики. Выраженная вегетативная дизрегуляция предшествует расстройствам психотического регистра.

5. Разработанная таблица оценки ИВТ и анкета-перечень вегетативных расстройств являются информативным инструментом обследования вегетативного статуса детей раннего возраста, которые позволяют установить направленность ИВТ и динамику его изменений, а также клинические особенности вегетативной дисфункции в зависимости от ведущего патологического фактора.

6. Особенности ИВТ и вегетативных расстройств определяют направленность терапии, включающей как медикаментозное лечение, так и психотерапевтическое воздействие, корригирующее внутрисемейные отношения и нарушения в системе «мать — дитя».

Практические рекомендации

1. Для определения вегетативного статуса в план обследования детей раннего возраста рекомендуется включить разработанную методику определения исходного вегетативного тонуса (скриниг-таблицу, см. табл. 2) и анкету-перечень вегетативных нарушений (см. табл. 1).

2. Знание характеристики вегетативного статуса, выделение его клинических особенностей в норме и при ранних формах психических нарушений открывает возможность ранней диагностики психических заболеваний и начала лечебно-профилактической помощи детям с первых лет жизни, включающей как медикаментозное лечение, так и психотерапевтическое воздействие, корригирующее внутрисемейные отношения и нарушения в системе «мать — дитя».

3. Детям с выявленной амфотонической направленностью вегетативного статуса и вегетативными нарушениями рекомендуется дополнительное наблюдение детского невролога и психиатра с целью раннего выявления психических нарушений и проведения индивидуальной коррекции вегетативных расстройств.

Помощь практическому здравоохранению

ФУНКЦИИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В НОРМЕ И ВОЗРАСТНОЙ ДИНАМИКЕ (с двух месяцев до трех лет)

Кожа у детей раннего возраста отличается морфологическими и физиологическими особенностями. На ощупь кожа нежная, бархатистая, розовая. Для детской кожи характерно хорошее кровенаполнение, зависящее от развитой сети капилляров. Сальные железы хорошо функционируют. Потовые железы в течение первых 3–4 месяцев обнаруживают функциональную недостаточность. Теплорегуляторная функция детской кожи с характерной для нее тонкостью и нежностью, обилием кровеносных сосудов, некоторой недостаточностью потовых желез, лабильностью вазомоторов в сочетании с незрелостью центральной нервной системы делает ребенка склонным и к переохлаждению, и к перегреванию. В коже заложены многочисленные рецепторы, воспринимающие раздражения внешней среды, что способствует приспособлению ребенка к окружающей среде. Между кожей и центральной и вегетативной нервной системой имеется постоянное взаимовлияние.

Глаза. Глазное яблоко у ребенка в течение всего периода жизни только удваивается. Зрачки узкие, при средней силе света не превышают 1,5 мм. В радужке имеются две мышцы-антагониста. Одна помещается в зрачковой части, волокна ее расположены концентрично зрачку, при их сокращении он суживается. Другая мышца представлена радиарно идущими мышечными волокнами в цилиарной части, при сокращении которой зрачок расширяется. У детей грудного возраста плохо развиты мышечные волокна, расширяющие зрачок, преобладает парасимпатическая иннервация, и поэтому зрачок узкий, к концу года достигает 2–2,5 мм, слабо реагирует на свет. К 1–3 годам зрачок приобретает размеры, характерные для взрослых (3–3,5 мм)[1]. Слезопродукция осуществляется слезной железой преимущественно со второго месяца жизни ребенка.

Сон является одной из важнейших функций, которая обеспечивает восстановление деятельной способности нервной системы. Нейрофизиологически сон представляет собой видоизменение активности высших отделов центральной нервной системы. Регуляция суточного ритма сна — бодрствования осуществляется благодаря сложному взаимодействию коры больших полушарий, ретикулярной формации, лимбической системы и гипоталамуса.

Ритм сна — бодрствования индивидуален и неодинаков на разных этапах онтогенеза. В возрасте одного месяца ребенок спит около 20 часов в сутки, к году длительность сна сокращается до 16 часов, к 3–4 годам — до 14 часов.

Незрелость нервной системы ребенка обуславливает не только избыточную потребность во сне, но и сказывается на длительности непрерывного бодрствования. В возрасте от одного до шести месяцев непрерывное бодрствование ребенка длится всего 1–2 часа, от шести месяцев до года — 2–3 часа. В возрасте от 2–3 лет ребенок может непрерывно бодрствовать около шести часов. Отсюда следует, что детям необходим дневной сон, причем в период от одного года до двух лет детей следует укладывать спать днем дважды.

Сердечно-сосудистая система к моменту рождения полностью сформирована, но развитие ее не завершено. Остаются незрелыми регуляторные механизмы сердечной деятельности. При крике, во время кормления частота сердечных сокращений может достигать 180–200 ударов в минуту. С возрастом частота пульса уменьшается.

Дыхание у новорожденного частое, поверхностное и происходит в основном за счет движений грудобрюшной перегородки — диафрагмы (брюшной тип дыхания). К концу первого года жизни глубина дыхания увеличивается, но оно еще остается брюшным.

Вегетативные проявления пищеварительной системы

Срыгивания необильные, редкие, в большинстве случаев связаны с дефектами техники кормления ребенка или перекормом, зависят от особенностей строения слизистой оболочки в период раннего детства. Она толста, богата кровеносными сосудами, но бедна эластичной тканью, имеет слаборазвитый мышечный слой и мало лимфатических узлов; сфинктер входа в желудок выражен слабо, а мышечный слой привратника, наоборот, достаточно сильно, что предрасполагает ребенка к срыгиванию. Автономные ганглии ауэрбаховского сплетения, расположенные между мышечными слоями желудочной стенки, обеспечивают собственную двигательную иннервацию желудка. Этот собственный нервный аппарат желудка связан с центральной нервной системой ветвями блуждающего и симпатического нерва. При преимущественном влиянии блуждающего нерва наступает гастроспазм, усиление перистальтики преддверья привратника и уменьшение сокращения сфинктера привратника.

Число опорожнений кишечника у грудных детей может колебаться в довольно широких пределах: на первых неделях жизни стул бывает 4–5 раз в сутки, несколько позже — 2–3 раза и концу одного года и старше — 1–2 раза в день.

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, число дефекаций меньше.

Мочевая система

Число мочеиспусканий. В первые дни жизни мочи мало, и редко отмечается за сутки более 4–5 раз, к третьему дню жизни число мочеиспусканий быстро нарастает и к 6–10-му дню достигает 20–25 за сутки, цифры, обычные для первых шести месяцев жизни. К концу 1-го года жизни число мочеиспусканий снижается до 15–16, к 2–3 годам — до 10 раз в сутки.

При рождении окружность головы доношенного ребенка составляет 34–36 см. В 1 год окружность головы 45–47 см. В 3 года окружность головы 49–50 см

Таблица 4