Оглавление

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ

Επ. ΦΘ: επιπολής φλεβική θρόμβωση

SVΤ: superficial venous thrombosis

ΦΘΝ: φλεβική θρομβοεμβολική νόσος

ΠΕ: πνευμονική εμβολή

VTE: venous thromboembolism

ΕBΦΘ: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση

DVT: deep venous thrombosis

CVD: Chronic Venous Disease

EVLA: Endovenous Laser Ablation

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Οι παθήσεις του φλεβικού συστήματος αποτελούν σήμερα ένα σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα. Σχεδόν ένας στους δύο ενήλικες στην Ευρώπη πάσχει από φλεβικές διαταραχές. Το φάσμα των νόσων είναι ευρύ και αποτελείται από την αραχνοειδή τηλεαγγειεκτασία μέχρι τις χρόνιες καταστάσεις που περιγράφονται γενικά ως χρόνια φλεβική νόσο και τις επιπλοκές της στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η επιπολής φλεβική θρόμβωση, η κιρσορραγία, οι δερματικές αλλοιώσεις (έκζεμα, λιποδερματοσκλήρυνση), τα έλκη κάτω άκρων και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή.

Αυτό το βιβλίο είναι ένας πρακτικός οδηγός για τις πιο συνηθισμένες διαταραχές και επιχειρεί μια δομημένη προσέγγιση στην κλινική αξιολόγηση, στις διαγνωστικές δοκιμασίες και στην αντιμετώπιση.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ I

ΟΙ ΠΡΩΤΕΣ ΜΝΕΙΕΣ ΠΕΡΙ ΦΛΕΒΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

«Κόπωση που εκδηλώνεται απότομα προαναγγέλλει ασθένεια»

Ιπποκράτης

Η γνωστότερη απεικόνιση κιρσού βρίσκεται στο αναθηματικό ανάγλυφο του Λυσιμαχίδη στο Ιερό του Αμύνου δυτικά της Ακρόπολης, χρονολογούμενο από β» μισό του 4ου π.Χ. αι. Σε αυτό απεικονίζεται ένας γενειοφόρος άνδρας να μεταφέρει ένα υπερμέγεθες ομοίωμα αριστερού ποδιού στο οποίο διαγράφεται μια κιρσώδης φλέβα.

Το αρχαιότερα γνωστό δομικό στοιχείο αγγειακής φύσεως στην κυκλοφορία του αίματος είναι η φλέβα. Ετυμολογείται εκ του ρήματος «φλέω», που σημαίνει γεμίζω, ξεχειλίζω, κάνω να ρεύση και ειδικά από τη ρίζα «φλε» δια προσθήκης του συμφώνου «ψ». Η φλέψ ή φλέβα ως εκ τούτου είναι αυτή που πληρούται με κάτι, το οποίο ρέει εντός της (δηλαδή το αίμα = ο φλεγμός).

Η ιστορία της Αγγειοχειρουργικής ξεκινά από τον Ιπποκράτη τον Κώο ο οποίος αναγνωρίζει πρώτος τις αρτηρίες, τις φλέβες, την αορτή και τις πνευμονικές φλέβες στο ανθρώπινο σώμα και επινοεί πολλά χειρουργικά εργαλεία. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση των κιρσών, υποδεικνύονταν ότι θα πρέπει να τρυπηθεί η κιρσώδης φλέβα σε πολλά σημεία και να καλυφθεί με πιεστικό επίδεσμο.

H κατανόηση και περιγραφή της ανατομίας και της παθολογίας του φλεβικού δικτύου έχει πλούσια προϊστορία από την εποχή του Ιπποκράτη (460—377 π.Χ.) ο οποίος δήλωσε ότι η όρθια θέση για έναν ασθενή με έλκος κάτω άκρου αντενδείκνυται, χωρίς βεβαίως να υποθέτει την πραγματική παθολογία που κρύβεται πίσω από αυτή την κλινική εικόνα.

Το 460 π.χ. ο Ιπποκράτης, που θεωρείτε ο πατέρας της σύγχρονης δυτικής ιατρικής, προτείνει ένα πολύ λεπτό εργαλείο από σίδηρο, το οποίο μέσω του δέρματος, θα μπει στη φλέβα και θα μειώσει τον θρόμβο του αίματος, που την έχει αποφράξει. Οι ιστορικοί θεωρούν ότι κατά μία έννοια, η ιδέα αυτή της έγχυσης κάποιας ουσίας μέσα στον αυλό της φλέβα, μπορεί να θεωρηθεί ο πρόγονος της σύγχρονης σκληροθεραπείας.

О Ερασίστρατος (304—250 π.Χ.) ονομάζει τη φλέβα «αγγείον αίματος», την αρτηρία «αγγείον πνεύματος».

Ο Πλούταρχος (45—120 μ.Χ.), στο έργο του Βίοι Παράλληλοι, μας περιγράφει μία από τις πρώτες χειρουργικές επεμβάσεις για τους κιρσούς.

Ο Αριστοτέλης (384—322 π.Χ.) και Γαληνός (129—201 μ.Χ.) θα προσθέσει σπουδαίες λεπτομέρειες στη διαφοροποίηση των αγγείων σε επίπεδο δομής, περιεχομένου και λειτουργίας. Στους Ρωμαικούς χρόνους ο Γαληνός θέτει τις βάσεις για τη φυσιολογία του αγγειακού συστήματος. Η αγγειοχειρουργική υπήρξε γνωστικό αντικείμενο με το οποίο ασχολήθηκαν διάφοροι επιφανείς ιατροί του Βυζαντίου, επικεντρώνοντας το ενδιαφέρον τους κυρίως στη χειρουργική αντιμετώπιση τόσο της φλεβίτιδας και των κιρσών ιδίως των κάτω άκρων. Οι πλέον συνήθεις θέσεις εντόπισης των κιρσών, σύμφωνα με τους βυζαντινούς ιατρούς, είναι τα κάτω άκρα, το επιγάστριο και υπογάστριο και η κροταφική χώρα. Τον 7ο αι. μ. Χ. Ορειβάσιος ο Περγαμηνός περιέγραψε τα τριχοειδή αγγεία, την κυκλοφορία του αίματος και εφάρμοσε χειρουργικές επεμβάσεις για τα αρτηριακά ανευρύσματα, τους φλεβικούς κιρσούς και τη γάγγραινα των άκρων. Ο Ορειβάσιος ο Περγαμηνός μας παραθέσει ένα πλήρες κείμενο για τη χειρουργική των κιρσών. Ο Παύλος ο Αιγινήτης θα εφαρμόσει απολίνωση της σαφηνούς φλέβας. Ο Παύλος ο Αιγινήτης στο μεγαλόπνοο σύγγραμμά του Επιτομής Ιατρικής βιβλία επτά αφιερώνει ένα ολόκληρο κεφάλαιο στην αντιμετώπιση των κιρσών με τίτλο Περί κιρσοτομίας, όπου συμφωνεί με τον Ορειβάσιο τον Περγαμηνό σχετικά με την εντόπιση και το σχηματισμό των κιρσών. Οι εγχειρητικές τεχνικές της χειρουργικής των φλεβών των βυζαντινών ιατρών μεταφέρθηκαν στη δυτική χειρουργική του Μεσαίωνα, επηρεάζοντας και εμπνέοντας ακόμη και σύγχρονους ευρωπαίους χειρουργούς. Δεν είναι γνωστό εάν ο Stanley Rivlin, ο οποίος θεωρείται ως ο πρώτος που περιέγραψε, το 1975, την «τεχνική των αγκίστρων φλεβών», μία μέθοδο που έλκει την καταγωγή της από την Βυζαντινή περίοδο, ήταν γνώστης των βυζαντινών τεχνικών.

Χωρίς αμφιβολία, οι πατέρες της Αγγειοχειρουργικής ήταν Έλληνες. Οι βασικές αρχές που διέπουν την ανατομία, τη λειτουργία και τη χειρουργική του αγγειακού συστήματος παραμένουν απαράλλαχτες για περισσότερο από δύο χιλιετίες.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ II

ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

«πολλές φορές το καλύτερο φάρμακο είναι το κανένα φάρμακο»

Ιπποκράτης

Τι εννοούμε με τον όρο «φλεβικές παθήσεις»;

Φλεβικές παθήσεις, όπως λέει και ο όρος, είναι οι παθήσεις των φλεβών. Φλέβες είναι τα αγγεία μέσω των οποίων το αίμα επιστρέφει στην καρδιά. Η πιο συνηθισμένη φλεβική πάθηση είναι η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και οι πιο γνωστές εκδηλώσεις της είναι οι ευρυαγγείες και οι κιρσοί. Χρόνιες Φλεβικές Διαταραχές ή Chronic Venous Disorders (CVDs): ο όρος περιλαμβάνει το ευρύ φάσμα των μορφολογικών και λειτουργικών ανωμαλιών του φλεβικού συστήματος.

Επιδημιολογικα στοιχεια της χρονιας φλεβικης νοσου

Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν τη συχνότητα των κιρσών των κάτω άκρων μεταξύ 20% έως 64%, ενώ η συχνότητα των φλεβικών ελκών σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών είναι 4%. Οι τηλεαγγειεκτασίες, γνωστές επίσης και ως «spider veins» αναφέρονται σε ποσοστό περί το 80% του γενικού πληθυσμού. 1—1,5 εκατομμύρια Έλληνες πάσχουν από χρόνια φλεβική νόσο, με το μεγαλύτερο ποσοστό (60%-70%) να είναι γυναίκες. Ειδικότερα, περίπου 40% των γυναικών στην Ελλάδα παρουσιάζουν χρόνια φλεβική ανεπάρκεια ενώ ο επιπολασμός στους άνδρες φτάνει το 17%.

Ένα κοινό εύρημα όλων των επιδημιολογικών μελετών είναι ότι ο επιπολασμός των φλεβικών κιρσών αυξάνει με την ηλικία. Η έναρξη εμφανίσεως των κιρσών αρχίζει στην ηλικία των 20—30 ετών. Στη πλειονότητα των επιδημιολογικών μελετών οι κιρσοί των κάτω άκρων συναντούνται πιο συχνά στις γυναίκες από ότι στους άνδρες.

Κυκλοφορικό σύστημα

Το κυκλοφορικό σύστημα περιλαμβάνειτρία είδη αγγείων. Τις αρτηρίες (και τα αρτηρίδια), που μεταφέρουν το αίμα από την καρδιά προς την περιφέρεια, τα τριχοειδή, που επιτρέπουν την ανταλλαγή ουσιών με τους ιστούς, και τις φλέβες (και τα φλεβίδια), που επαναφέρουν το αίμα στην καρδιά. Τα τριχοειδή αγγεία παρεμβάλλονται μεταξύ αρτηριών και φλεβών.

Προκειμένου να κατανοήσουμε τι ακριβώς είναι η φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων πρέπει αρχικά να κατανοήσουμε πως λειτουργεί το φλεβικό δίκτυο.

Το φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων αποτελείται από:

— Επιπολής (επιφανειακές) φλέβες. Οι δύο μεγαλύτερες που υπάρχουν σε κάθε πόδι είναι η μείζων σαφηνής φλέβα που βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του ποδιού και η ελάσσων σαφηνής φλέβα που ξεκινά από το έξω σφυρό λίγο πιο πάνω από