Г. М. Флейшер

Индексная оценка в эндодонтии

Руководство для врачей

Шрифты предоставлены компанией «ПараТайп»

© Г. М. Флейшер, 2019

В книге содержатся индексы в эндодонтии, длины канала, качества эндодонтического лечения при пульпите, периодонтите, анкеты и т. п. Книга рекомендована широкому кругу читателей: гигиенистам стоматологическим, зубным врачам, врачам-стоматологам, терапевтам, пародонтологам, ортопедам, хирургам и т. д., а также студентам, аспирантам медицинских колледжей и вузов.

12+

ISBN 978-5-4496-9024-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Оглавление

1. Индексная оценка в эндодонтии
2. Об авторе
3. Введение
4. 1. Цель этапы и стандарт качества эндодонтичского лечения
5. 2. Методы определения рабочей длины корневого канала
6. 3. Методы определения рабочей длины корня
   1. 3.1. Расчетный (табличный) метод
   2. 3.2. Анатомический метод
   3. 3.3. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента
   4. 3.4. Метод «красной точки»
   5. 3.5. Тактильный
   6. 3.6. Метод «бумажных штифтов» (bleeding point)
   7. 3.7. Определение рабочей длины корневого канала Линейкой «Minifix» (VDW)
7. 4. Определение рабочей длины корневого канала
   1. 4.1. Определение длины корневого канала с помощью апекслокатора — Электрометрический метод
   2. 4.2. Определение длины корневого канала — Рентгенологический метод
8. 5. Оценка эффективности эндодонтического лечения
9. 6. Способ диагностики состояния зубочелюстной системы
10. 7. Способ оценки жизнеспособности пульпы после одонтопрепарирования
11. 8. Индекс степени выраженности деструкции верхушечного периодонтита (СДВП)
12. 9. Периапикальный индекс (ПАИ) — Periapical Index (PAI) — Brynolf, Orstavik (1967)
13. 10. Периапикальный индекс (ПАИ) — Periapical Index (PAI) — Orstavik D., Kerekes K. и Eriksen H. (1986)
    1. 11. Периапикальный индекс (ПАИ) — Periapical Index (PAI) — Orstavik D., Kerekes K. и Eriksen H. (1986) в модификации Соловьёвой А. М. (1999)
14. 12. Комплексный апикальный индекс (КАИ) — Complex Apical Index (CAI) (Дегтярева Л. А.) (2005)
15. 13. Индекс периапикальной вероятности по Райту и Грёндалю — Periapical probabilite index (Reit, Grondahl, 1983)
16. 14. Показатель активности течения хронического верхушечного периодонтита (АП) — Дегтярева Л. А. (2005)
17. 15. Индекс чувствительности периодонта — ИЧП (Л.Н.Дедова, 2004)
18. 16. Альвеолярный индекс (AI) (Денисова Ю. Л., 2012)
19. 17. Оценка лечения периодонтита (Воробьев Ю. И., Максимовский Ю. М., 2001)
20. 18. Оценка лечения периодонтита
21. 19. Эффективность эндодонтического лечения зубов (Чернявский, Ю. П., 2013)
22. 20. Критерии качества проведенного эндодонтического лечения (Боровский Е. В., 2003)
23. 21. Качество эндодонтического лечения (Боровский, Е. В. 1999)
24. 22. Экспертный протокол качества эндодонтического лечения (С. Д. Артюнов, В. Г. Диханов. И. С Кицул, 2011)
25. 23. Оценка качества эндодонтического лечения
26. 24. Оценка качества эндодонтического лечения (Алалыкин А. Е., 2013)
27. 25. Оценка качества эндодонтического лечения
28. 26. Оценка эндодонтического лечения
29. 27. Причины неэффективного эндодонтического лечения
30. 28. Классическое определение успеха и неудач эндодонтического лечения (Strindberg, 1956)
    1. 28.1. Классическое определение успеха и неудач эндодонтического лечения (Strindberg, 1956) — 1 вариант
    2. 28.2. Классическое определение успеха и неудач эндодонтического лечения (Strindberg, 1956) — 2 вариант
    3. 28.3. Классическое определение успеха и неудач эндодонтического лечения (Strindberg, 1956) — 3 вариант
31. 29. Непрерывная шкала периапикального здоровья — Periapical health continuum (Kvisl, Reit, 1986)
32. 30. Оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов в ближайшие сроки (через 7—10 дней) (О. Н. Абросимова, А. В. Сущенко, Е. В. Вусатая, 2014)
33. 31. Оценка качества лечения периодонтитов временных зубов в отдаленные сроки (через год) (О. Н. Абросимова, А. В. Сущенко, Е. В. Вусатая, 2014)
34. 32. Комплексный индекс эндодонтического лечения зубов (КИЭЛ, В. Г. Галонский, Н. В. Тарасова, Э. С. Cурдо, М. Е. Казанцев, А. А. Черниченко, 2016)
35. 33. Сегментарный показатель тяжести кариозного поражения (СПТКП) — Способ контроля риска развития осложнений кариеса, пульпита и периодонтита; оценка факторов риска развития осложнений при лечении кариеса зубов, пульпита и периодонтита (Бондаренко А. Н., Аксенова Т. В., Мафагел Ф. А., Протасова А. А., 2014)
36. 34. Цель пломбирования корневого канала
37. 35. Оценка качества пломбирования корневого канала
38. 36. Оценка качества обтурациии корневых каналов
39. 37. Индекс прогноза эндодонтического лечения — Индекс ПЭЛ (Черепанов А. Ю., Коломойцев В. Ф., Леонова Л. Е.,2009)
40. 38. Эффективность лечения периапикального деструктивного процесса (Воробьев Ю. И., Максимовский Ю. М., 2001)
41. 39. Анкета оценки сложностей эндодонтических проблем
42. 40. Анкета посвященная вопросам первичного эндодонтического лечения для врачей-стоматологов терапевтов (Николаева Е. А., 2016)
43. 41. Анкета — интервью для проведения медико-социологического исследования при лечении пульпита
44. 42. Индекс патологического состояния пульпы
45. 43. Оценка выраженности воспаления пульпы по интенсивности клеточной инфильтрации
46. 44. Измерение десневой жидкости при хроническом периодонтите во временных зубах
47. 45. Критерии экспертной оценки качества проведённого медицинского амбулаторно — поликлинического обследования и оказанной специализированной помощи больным с апикальным периодонтитом
48. 46. Критерии экспертной оценки качества проведённого медицинского амбулаторно-поликлинического обследования и оказанной специализированной помощи больным с апикальным периодонтитом — Модификация Флейшер Г. М. (2019)
49. 47. Рейтинговая оценка качества пломбирования каждого канала по рентгенограмме (Петрикас А. Ж., 2006)
50. 48. Стандарты качества эндодонтического лечения, разработанные Европейским обществом эндодонтии (1994 г.)
    1. 49. Рейтинговая оценка качества пломбирования каждого канала по рентгенограмме (European Society of Endodontology, 2002)
51. 50. Стандарт пломбирования канала (European Society of Endodontology, 2002)
52. 51. Форма и принципы оценки сложности эндодонтического лечения Американской ассоциации эндодантистов (АОЭ)
53. 52. Критерии оценки результатов эндодонтического лечения
54. 53. Качество эндодонтического лечения (Документы Европейского общества эндодонтологии, 1994)
55. 54. Директивы Европейского общества эндодонтологии для оценки качества лечения
56. 55. Качество эндодонтического лечения (European Society of Endodontology, 2002)
57. 56. Критерии ESE (European Society of Endodontology, 2006)
58. 57. Критерии оценки анатомии полости зуба, анатомии корней и корневых каналов
    1. 57.1. Оценка размера и формы полости зуба
    2. 57.2. Критерии оценки анатомии корней
    3. 57.3. Критерии оценки анатомии корневых каналов
    4. 57.4. Классификация вариантов строения корневых каналов выделяет восемь основных типов (Даммер П., Соловьева А. М., 2003)
    5. 57.5. Принципы формирования эндодонтического доступа (Даммер П., Соловьева А. М., 2003)
59. 58. Рейтинговая оценка качества пломбиро­вания каждого канала по рентгенограмме
60. 59. Рентгенологическая оценка результатов эндодонтического лечения
61. 60. Способы оценки качества обработки корневых каналов зуба при эндодонтическом лечение
    1. 60.1. Способ оценки качества обработки корневых каналов по запаху из канала
    2. 60.2. Способ оценки качества обработки корневых каналов зубов по цвету опилок, полученных при механической обработке корневых каналов
    3. 60.3. Способ оценки качества обработки корневых каналов зубов по обесцвечиванию ватной турунды, смоченной йодинолом и введенной в корневой канал
    4. 60.4. Способ оценки качества обработки корневых каналов зубов, основанный на модифицированной методике определения антимикробного действия средств для медикаментозной обработки корневых каналов зубов
    5. 60.5. Способ оценки качества обработки корневых каналов зуба
    6. 60.6. Индикация качества эндодонтического лечения методом лазерно-флюоресцентной диагностики
    7. 60.7. Анализ качества обтурации и отдаленные результаты эндодонтического лечения (Николаева Е. А., 2016)
    8. 60.8. Качество пломбирования корневых каналов (Николаева Е. А., 2016)
    9. 60.9 Качество постэндодонтической лечения в различные сроки: 6—12 месяцев, 13—24 месяца, более 24 месяцев после лечения (Николаева Е. А., 2016)
62. 61. Денситометрический индекс (ДИ)
63. 62. Индивидуализированный денситометрический индекс (ИДИ, Галанова Т. А., Цепов Л. М., Николаев А. И., Рогацкин Д. В., 2007)
64. 63. Степень проникновения красителя в ткани корня зуба и корневые каналы (Николаян Э. А., 2016)
65. 64. Оценка эффективности пломбирования корневого канала зуба (Адамчик А. А., 2018)
66. 65. Контроль качества пломбирования корневого канала
67. 66. Клиническая оценка результатов эндодонтического лечения
    1. 66.1. Оценка болевой чувствительности зуба
    2. 66.2. Оценка состояния слизистой оболочки
    3. 66.3. Оценка подвижности зуба
    4. 66.4. Оценка перкуссии зуба
    5. 66.5. Оценка пальпации слизистой оболочки и альвеолярного отростка
68. 67. Оценка эффективности эндодонтического лечения
69. 68. Микробиологические исследования корневого канала (метод Задориной И.И — модификация метода О. В. Беляевой и Н. Н. Кеворкова, 2002)
70. 69. Способ оценки качества результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса зубов
71. 70. Количественная оценка деструкции костной ткани при периодонтите
72. 71. Оценка лечебной эффективности пломбирования каналов зуба
73. 72. Определение качества пломбирования корневого канала с помощью визиографии
74. 73. Экспресс-метод оценки качества эндодонтической обработки корневого канала зуба методом лазерной флюоресценции
75. 74. Восстановительный Индекс потребности в лечении — Restorative Index of Treatment Need (RIOTN, Virdee S. S., Thomas M. B. M., 2017)
76. Дополнение
    1. 1. Методы исследования состояния пульпы зуба
       1. 1.1. Термодиагностика
       2. 1.2. Электроодонтодиагностика (ЭОД)
       3. 1.3. Рентгенологическое исследование
       4. 1.4. Тест на механическую обработку зуба
       5. 1.5. Инфракрасная термография
    2. 2. Методы исследования кровоснабжения пульпы зуба
    3. 3. Показатель убыли очага деструкциии по Н. А. Прилуковой (2013)
    4. 4. Показатель деструкции
    5. 5. Показатель редукции костной ткани (ОПР)
    6. 6. Динамика средних показателей деструкции и редукции костной ткани при методах лечения
    7. 7. Карта обследования
    8. 8. Порядок заполнения и ведения «Карты обследования»
    9. 9. Рентгеновский снимок
       1. 9.1. Алгоритм описания внутриротового рентгеновского снимка зубов (цифрового и пленочного)
       2. 9.2. Алгоритм компьютерного анализа пленочных снимков. Стандартизированный протокол компьютерного анализа изображения
       3. 9.3. Стандартизированный протокол компьютерной обработки (вычислительного центра), рентгенмониторного (цифрового и пленочного) изображения зубочелюстной системы
       4. 9.4. Типичные ошибки и погрешности при рентгенологическом исследовании зубочелюстной системы
    10. 10. Проекция полости зуба резцов, клыков и премоляров
    11. 11. Критерии эндодонтического доступа
    12. 12. Принципы формирования эндодонтического доступа (Дэммер П., Соловьева Л. М., 2003)
    13. 13. Анатомия корневых каналов зубов (Приложение 1)
        1. 13.1. Анатомия фронтальных зубов
        2. 13.2. Анатомия боковых зубов
    14. 14. Особенности топографии полости временных (молочных) зубов
    15. 15. Эндодонтический инструментарий
    16. 16. Стандартизация
    17. 17. Принципы препарирования корневого канала
    18. 18. Прохождение корневого канала
    19. 19. Расширение корневого канала
    20. 20. Медикаментозная обработка канала
    21. Библиографический список

Об авторе

Флейшер Григорий Михайлович (Dr Grigori Fleicher) родился 11 января 1970 года в Перми.

Лето 1977–1978 гг. — школа юнг, Краснознаменный Черноморский Флот СССР (г. Одесса).

В 1980 г. награждён именной настольной медалью и кортиком-ручкой.

В 1987 г. — окончил школу №77 с углублённым изучением английского языка, г. Пермь.

1988–1993 гг. — учился на стоматологическом факультете Пермского государственного медицинского института.

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации молодых стоматологов (Young Dentists Worldwide, YDW).

1995–1996 гг. — член Международной ассоциации стоматологов (FDI World Dental Federation). С 1997 г. по н. в. — действительный член Международной академии пародонтологии (International Academy of Periodontology, IAP, New-York).

С 1997 г. по н. в. — член Стоматологической ассоциации России (СтАР).

В 2001 году была совместно написана и опубликована работа с проф. Г. А. Пашинян (г. Москва). Д-р Г. М. Флейшер является учеником профессоров А. В. Алимского и Г. В. Банченко (ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, г. Москва). Совместно были написаны и опубликованы в различных медицинских изданиях работы, посвященных изучению заболеваний слизистой оболочки полости рта, гальванозу, гигиенистам стоматологическим и детской стоматологии.

Впервые в России с 1999 по 2010 гг на базе Стоматологического центра КМСЧ ОАО НЛМК Д-р Г. М. Флейшер на общественных началах организовал кабинет профилактики стоматологических заболеваний, в котором находилась Выставка средств гигиены полости рта. Целью создания кабинета была пропаганда и программа обучения правильной чистке зубов, языка, выполнение гигиенических манипуляций, выбор необходимой зубной пасты, щетки, ополаскивателя и т. д., обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами, пропаганда здорового образа жизни и т. п. Также на базе кабинета проходили обучение и стажировку студенты (гигиенисты стоматологические) Липецкого медицинского колледжа. Д-р Г. М. Флейшер проводил тематические уроки среди школьников в школах г. Липецка, выступал на Липецком радио, телевидении.

В 2006 г за проделанную работу был награжден Дипломом Стоматологической Ассоциации России «Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации Профилактика мтоматологических заболеваний».

Область научных интересов: судебная медицина, стоматология (история, развитие, организация, управление стоматологии, пародонтология, детская стоматология, ортопедическая стоматология, имплантология, ортодонтия).

Двукратный рекордсмен мировой Книги рекордов Гиннесса, писатель, поэт, автор и соавтор более 200 научных публикаций, в том числе 48 книг, среди них серия книг для детей «Дентилюкс». Здоровые зубы — залог здоровья нации», которая включает в себя стихи, загадки, скороговорки, пословицы и поговорки и т. д. и направлена для пропаганды, коррекции навыков и обучению авторской методики подрастающего поколения правилам рационального индивидуального ухода за полостью рта.

С 1993 г. по н.в. проживает в Липецке и работает врачом-стоматологом (работал — врачом-судебно-медицинским экспертом-стоматологом в Липецком областном бюро судебно-медицинской экспертизы, преподавателем — учебный центр КМСЧ ОАО НЛМК, Липецкий медицинский колледж). Липецкий стоматолог Д-р Г. М. Флейшер в 2008 г попал на страницы всемирно известного издания как обладатель самой большой в мире коллекции зубных щеток. Коллекция насчитывала тогда 1320 различных единиц. Коллекция предметов для гигиены полости рта насчитывала — более 3000 единиц. Сейчас она значительно выросла. Помимо зубных щеток в коллекции Д-ра Г. М. Флейшер — зубные пасты, спреи, ополаскиватели, зубочистки и другие средства гигиены полости рта, всего — свыше 4500 экземпляров

Трехкратный рекордсмен Книги рекордов России:

— Самая большая коллекция различных зубных щеток.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 3 месяца в одном книжном издательстве.

— Наибольшее количество книг, изданных одним автором за 1 год.

Дети: дочь Кристина (19.04.1994).

С 2017 г публикует свои стихотворения для детей в изданиях Интернационального союза писателей.

2017 г. — диплом за вклад в современную поэзию (Интернациональный Союз писателей).

2018 г. — диплом номинанта литературной премии Гомера (Интернациональный Союз писателей).

В 2019 г координатор Интернационального Союза писателей прислал приглашение Флейшер Г. М. стать делегатом ИСП и представить одно из своих стихотворений для детей на 19 Всероссийской литературной конференции «РосКон». По итогам данной конференции Флейшер Г. М. был награжден следующими дипломами:

— полуфиналист литературной премии «рыцарь фантастики и детской литературы»,

— финалист литературной премии им. Белинского.

Введение

Успешное лечение заболевания может быть осуществлено только после точной его диагностики. При диагностировании заболеваний пульпы и периодонта могут быть использованы различные методы исследования. Вместе с этим, необходимо отметить, что только сочетанное использование методик исследования состояния пульпы и периодонта, позволяют с высокой степенью достоверности определять форму заболевания, что предопределяет выбор метода лечения пульпита и периодонтита. В связи с этим стандарты оказания медицинской помощи, а также определяют медико-экономические перечень методов стандарты в исследования, большинстве которые случаев врач обязан использовать в своей клинической практике при конкретной нозологической форме патологии.

Известно, что в стоматологической практике традиционно используются общепринятые методы исследования, которые играют большее значение, чем в других отраслях медицины. Отмечают, что правильно собранный анамнез у стоматологического пациента позволяет диагностировать основные стоматологические заболевания с высокой точностью, а именно в 70 — 90% случаев.

При патологии пульпы и периодонта во время опроса выясняют данные анамнеза заболевания, особенности болевого синдрома: связь болевого приступа с различными причинными факторами, давность возникновения болей, их распространение, характер. При жалобах пациента на наличие деформации в области альвеолярного отростка (части) челюсти) выясняют ее происхождение (врожденная, приобретенная), уточняют роль травм или предшествующих заболеваний в связи с их появлением. Диагностируемые врачом-стоматологом приобретенные деформации альвеолярных дуг и челюстей чаще отмечаются при одонтогенных кистах челюстей, а также острых гнойных периоститах, являющихся осложнением хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции.

Большинство специалистов отмечают, что крайне важно при сборе анамнеза путем наводящих вопросов уточнить с чего началось и что послужило началу заболевания, установить длительность и динамику течения, симптоматику, используемое ранее лечение зубов, имеющиеся сопутствующие заболевания и т.п., что позволяет с большим процентом вероятности предположить точный предварительный диагноз.

Много информации врач-стоматолог при диагностике кариеса зубов и его осложнений получает от осмотра лица и полости рта пациента. При осмотре «причинного» зуба рекомендуется обращать внимание на наличие или потерю естественного блеска эмали, изменение цвета коронковой части зуба, наличие на ней очагов поражений, а также оценивать состояние твердых тканей зуба, пломб, коронок, цвет и состояние десны вокруг зуба. Всё это позволяет уточнить жизнеспособность пульпы зуба. Также, при осмотре полости рта, рекомендуется отмечать: в какой области локализуется патологический процесс, какие анатомические структуры альвеолярных дуг и челюстей изменены (деформированы) и чем проявляются эти изменения. Только последовательно проведённый осмотр лица, преддверия полости рта, зубных рядов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, языка может помочь врачу установить правильный диагноз. Поэтому, как в других медицинских специальностях, опрос и осмотр являются неотъемлемым стандартом при диагностировании осложнений кариеса зубов — пульпита и периодонтита.

Специфическим методом диагностики в стоматологии является зондирование. С помощью углового или прямого зонда обычно определяют состояние твердых тканей дна кариозной полости, а при нарушении ее целостности — состояние пульпы. При наличии вскрытой полости зуба, последнюю зондируют с помощью эндодонтического зонда, корневой иглы или дрильбора (не касаясь зуба), что важно для дифференциальной диагностики острых и обострившихся пульпитов и периодонтитов. С помощью зондирования также оценивают состояние ранее наложенных пломб и зубных протезов, а также глубину пародонтальных карманов. С помощью стоматологического пинцета обязательно оценивают подвижность зубов и регистрируют ее в истории болезни с использованием классификации Д. А. Энтина. При тяжелых формах пародонтита возможно возникновение ретроградных пульпитов.

Неотъемлемым элементом стандарта диагностики при осложненных формах кариеса зубов являются пальпация и перкуссия. Пальпацию рекомендуется проводить не только в области альвеолярных дуг (частей) челюстей, но и поверхностную и глубокую пальпацию регионарных лимфатических узлов. Во время пальпации челюстей определяют наличие болевой реакции при ощупывании тканей альвеолярных дуг и челюстей в области проекции верхушек корней «причинных» зубов.

Определяют наличие симптомов эластического напряжения тканей, «пергаментного хруста» (Рунге — Дюпюитрена), резиновой игрушки, описанного Ю. И. Бернадским, а также флюктуацию.

Перкуссию в стоматологической практике отличает то, что её выполняют с помощью инструмента (зонд, пинцет).

С помощью инструментальной перкуссии (горизонтальной, вертикальной), проводимой ручкой пинцета либо зонда или зеркала, оценивают состояние тканей, окружающих зуб. При перкуссии интактных зубов у пациента обычно не должно возникать болевых или дискомфортных (неприятных) ощущений.

В ряде случаев для диагностики пульпитов полезным может оказаться следующий методический прием: больной сильно накусывает плотный ватный валик в течение 5 — 10 сек. и резко открывает рот. Появление кратковременной боли в момент открывания рта указывает, что именно этот зуб является «причинным». При вертикальной перкуссии можно выявить симптом «дрожания корня», ощущаемое указательным пальцем у верхушки корня «причинного» зуба при перкуссии. Отмечают, что врачу-стоматологу важно не только выполнить описанную диагностику, но и сделать об этом запись в первичной медицинской документации пациента

Специальным методом диагностики в кариесологии и эндодонтии является определение температурной чувствительности зубов.

Это обусловлено тем, что данная методика может успешно применяться для дифференциальной диагностики. Интактные зубы не реагируют на колебания температуры в пределах 10 — 49°С, а также на химические раздражители: кислое, сладкое, соленое, горькое. Температурную чувствительность зубов исследуют также с помощью холодной или горячей воды, нагретого инструмента или гуттаперчи. Зуб с погибшей пульпой на холод не реагирует.

Общепризнано, что наряду с инструментальной и медикаментозной обработкой существенным фактором, обеспечивающим хорошие отдаленные результаты эндодонтического лечения зубов, является герметичное пломбирование их корневых каналов.

По современным требованиям и в соответствии с протоколами эндодонтического лечения корневая пломба должна быть постоянным, монолитным, герметичным препятствием на пути инфекции. Некачественная обтурация корневого канала приводит к формированию в пространственной системе корня зуба депо микроорганизмов, что впоследствии делает зуб очагом хронической инфекции и одной из причин снижения иммунологической реактивности, приводящей к развитию серьезной патологии органов и систем организма.

1. Цель этапы и стандарт качества эндодонтичского лечения

Цель эндодонтического лечения — восстановление функциональной и анатомической целостности зуба.

Эндодонтическое лечение включает в себя следующие этапы:

1. Планирование.

2. Анестезия (при необходимости).

3. Изоляция рабочего поля.

4. Создание эндодонтического доступа.

5. Прохождение корневых каналов.

6. Определение рабочей длины.

7. Медикаментозная и механическая обработка системы корневых каналов.

8. Пломбирование системы корневых каналов.

9. Реставрация коронки зуба.

10. Контроль отдаленных результатов.

Современный стандарт качества эндодонтического лечения основан на следующих постулатах:

1. Все лечебные манипуляции должны быть безболезненны.

2. Должны строго соблюдаться правила асептики и антисептики.

3. Корневой канал должен быть пройден и запломбирован на всем протяжении.

4. Механическое и медикаментозное препарирование и очистка корневого канала должны проводиться обязательно, независимо от диагноза (пульпит, периодонтит, депульпирование и т. д.).

5. В процессе препарирования канал должен быть расширен не менее чем на два номера, апикальная часть — не меньше чем до No 25 (35) по ISO.

6. Корневой канал должен быть запломбирован с использованием филлеров и герметиков.

7. Корневая пломба должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической верхушки корня.

2. Методы определения рабочей длины корневого канала

Рабочая длина корневого канала — это расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (режущий край коронковой части, вершина бугра зуба).

Перед началом этого этапа определяют ориентировочную длину корневого канала. Способов определения ориентировочной длины канала существует несколько

Многочисленные измерения позволили установить среднее значение длины корня и зуба для каждой группы зубов и их максимального и минимального отклонения. Стопор устанавливают на отметку, соответствующую среднему значению расчетной длины обрабатываемого зуба. Если после введения инструмента в канал до упора стопор достигает режущего края или жевательной поверхности зуба, то кончик инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Следует помнить, что отклонения до 2 мм в большую или меньшую сторону находятся в пределах допустимого, так как это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера зуба данной группы.

Среднее значение длины зубов и корней должен знать каждый врач-стоматолог, работающий в области эндодонтии.

Точное определение рабочей длины корневых каналов является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет большую роль в его успехе. Более точный, объективный и достоверный метод определения рабочей длины — производство «измерительной» рентгенограммы зуба с введенными в каналы эндодонтическими инструментами.

Рабочая длина корневого канала зуба (а) равна длине введенного в канал эндодонтического инструмента (b), умноженной на рентгенологическую длину корневого канала (с), и результат разделен на рентгенологическую длину введенного в канал эндодонтического инструмента (d):

a = b*c/d

Рабочая длина корневого канала при удалении живой пульпы на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня, а при удалении девитальной, сильно инфицированной пульпы — на 1,0 мм меньше.

Технически методика, при которой манипуляции в канале осуществляются, не доходя 0,5—1,0 мм до рентгенологического апекса в пределах цельного дентина, обеспечивает создание надежного апикального упора в ходе очистки и формирования канала. Кроме того, снижается вероятность выхода инструментов за пределы апикальной части канала, а также становится возможным контроль заполнения канала пломбировочным материалом.

С биологической точки зрения, ограничение внутриканальных манипуляций в здоровом дентине защищает культю апикальной пульпы в случае сохранения ее жизнеспособности, а также часто предотвращает возникновение дискомфорта после лечения, который является результатом продвижения инструмента в периодонтальные ткани. Некоторые авторы рекомендуют выполнять внутриканальные процедуры непосредственно в апексе, особенно при некрозе пульпы.

Однако внутриканальные манипуляции, достигающие рентгенологической верхушки, в большинстве случаев травмируют ткани периодонта. Подобная обработка не имеет большого смысла, так как защитные механизмы организма обеспечивают нормальную физиологическую очистку данной области. Необходимо также отметить, что во многих случаях при наличии рентгенологических признаков разрежения кости в периапикальной области и резорбции верхушки корня подготовка верхушки должна заканчиваться, не доходя дополнительно 0.5 мм до рентгенологической верхушки (всего 1.5 мм), или в случаях с обширной трехмерной резорбцией на 2 мм и более до рентгенологической верхушки.

Рабочая длина корневого канала — это расстояние от режущего края передних зубов или щечных бугорков боковых зубов к апикальному сужению, которое предшествует верхушечному отверстию (физиологическая верхушка).

Клинико-анатомические понятия:

1. Рентгенологическая верхушка корня — самый удаленный от коронки участок корня зуба определяемый по рентгенограмме.

2. Анатомическая верхушка (анатомическое апикальное отверстие) — место выхода корневого канала на поверхность корня зуба. Часто анатомическая верхушка находится на боковой поверхности корня на расстоянии 0,5—1 от рентгенологической верхушки.

3. Физиологическая верхушка (физиологическое апикальное отверстие) — участок физиологического сужения корневого канала на расстоянии 0,5—1 мм от анатомической верхушки.

3. Методы определения рабочей длины корня

3.1. Расчетный (табличный) метод

Расчетный (табличный) метод основывается на средних анатомических показателях длины корня зуба.

Знание диапазона колебаний длины зубов является важным фактором успешного прохождения корневых каналов (табл.1).

Таблица 1.

Таблица длин зубов, мм (Ingle J., Backland L., 1994)

Зубы верхней челюсти

Зубы нижней челюсти

Таблица 2.

Средняя длина зубов и каналов (Мамедова Л. А., Олесова В. Н., 2002)

Форма, размеры зуба прямо связаны с развитием зуба и возрастом человека. Для врача очень важно знать, как процесс формирования апикального отверстия у зуба достигает своей предельной длины. Этот процесс имеет 2 стадии: стадию несформированной и стадию незакрытой верхушки.

При первой стадии на рентгенограмме стенки корневого канала идут параллельно, и у самой верхушки несколько расходятся, при этом образуется воронкообразное расширение, т.е. корневой канал шире у верхушки, чем у шейки зуба. Периодонтальная щель видна только вдоль боковых стенок корня. Компактная пластинка стенки лунки обнаруживается на всем протяжении корня. Это состояние длится примерно один год после прорезывания зуба, и в англоязычной литературе именуется мушкетоподобным апексом. При стадии незакрытой верхушки стенки корня полностью сформированы, но у верхушки они не сомкнуты, потому на рентгенограмме отчетливо видно верхушечное отверстие, что практически не наблюдается у взрослых людей. Периодонтальная щель выражена хорошо, но в области верхушки она несколько шире, компактная пластинка стенки лунки хорошо видна вокруг всего корня. Эта стадия продолжается приблизительно три года (табл. 3).

Таблица 3.

Стадия формирования верхушки корня зуба (Абакумова Е. А., 1955)

3.2. Анатомический метод

Как известно, отношение длины коронки к длине корня зуба примерно равно 1: 2 (у клыков 1: 1,25). Однако этот метод является приблизительным и недостаточно достоверным.

3.3. Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента

Метод, основанный на субъективных ощущениях пациента — если лечение проводят без обезболивания и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выводе инструмента за верхушку корня пациент, как правило, испытывает легкий укол.

Если лечение проводится без анестезии, и в области верхушки корня отсутствуют деструктивные изменения, то при выведении инструмента за верхушку корня пациент чувствует легкий укол.

3.4. Метод «красной точки»

Данный метод заключается в том, что при выходе бумажного штифта за пределы апикальное сужения кончик штифта окрашивается кровью. Замерив длину штифта, можно определиться с местоположением апикального сужения. Этот метод практически не работает при наличии серозного или гнойного содержимого в канале или в периодонте.

Необходимо отметить, что методы определения рабочей длины являются относительно точными, поэтому можно оптимально использовать их сочетание.

3.5. Тактильный

Тактильный — при медленном и осторожном продвижении инструмента в канале происходит его заклинивание в физиологическом апикальном сужении. Это заклинивание может тактильно ощутить врач, имеющий определенный опыт работы. Хотя с полной уверенностью сказать, что инструмент заклинился именно в апикальном отверстии, нельзя. Метод является субъективным и поэтому мало достоверным.

3.6. Метод «бумажных штифтов» (bleeding point)

Метод «бумажных штифтов» (bleeding point) — основан на введении бумажного штифта в просушенный корневой канал до тех пор, пока вершина штифта не станет влажной от тканевой жидкости. Появление влаги на вершине штифта свидетельствует о доведении бумажного штифта до апикального отверстия, а длину такого бумажного штифта считают рабочей длиной корневого канала.

По нашему мнению, самый точный результат врач получает при сочетании электрометрического и рентгенологического методов в своей практике.

Таблица 4.

Профессиональные алгоритмы для овладения практическими навыками и профессиональными умениями

3.7. Определение рабочей длины корневого канала Линейкой «Minifix» (VDW)

Для определения рабочей длины корневого канала используют исследовательские или диагностические инструменты — корневые иглы и специальные эндодонтические линейки.

Корневые иглы (smooth broashes) делятся на гладкие, с круглым сечением и граненые — иглы Миллера.

Линейка «Minifix» (VDW) — линейка, имеющая специальную шкалу, при помощи которой выставляют рабочую длину на эндодонтическом инструменте (рис. 1).

Линейка «Multifix 2000» (VDW) кроме шкалы имеет еще специальные металлические стоперы для каждого размера инструмента (рис. 2).

При определении длины корневого канала часто используют файлы и римеры, которые также опосредованно можно отнести к этой группе инструментов.

Для того чтобы свободно проводить манипуляции в канале и не повредить периапикальные ткани, необходимо измерить рабочую длину. Рабочая длина — это расстояние от наиболее выступающей части коронки зуба до физиологического сужения (рис. 3).

Для определения рабочей длины передней группы зубов используется режущий край, для жевательных — щечные бугры. Определение рабочей длины проводят тремя способами:

— расчетная длина зуба и корня,

— рентгенологический метод,

— электрометрический метод.

Определение рабочей длины зуба проводят с помощью специальных таблиц, в которых даны минимальные, средние и максимальные размеры длины зуба.

Методика определения рабочей длины: по таблице находят среднюю длину зуба (корня). При помощи эндодонтической линейки стопер на измерительном инструменте устанавливают на отметку, соответствующую среднему размеру расчетной длины обрабатываемого зуба. Вводят ример или файл в канал до упора. Если стопер достигает режущего края или жевательного бугра, то можно предположить, что верхушка инструмента находится в пределах верхушечного отверстия. Если стопер не продвинулся до режущего края или бугра более чем на 2 мм, это свидетельствует о частичном прохождении корневого канала. Отклонения в большую или меньшую сторону до 2 мм находятся в пределах допустимого. Это может быть связано с индивидуальными колебаниями размера данного зуба. У женщин, как правило, чаще встречается средний размер ближе к минимальному, а у мужчин -средний ближе к максимальному. Так, например, для верхнего резца средняя длина зуба равна 25 мм, при колебании от 22,5 мм до 27,5 мм. Это значит, что у женщин чаще встречается размер зуба 22,5—25 мм, а у мужчин — 25—27,5 мм.

Определение рабочей длины зуба при помощи таблиц должно быть подтверждено рентгенологическим или электрометрическим методами.

Критерии оценки: критерием достижения физиологической верхушки зуба является упор инструмента в канале при достижении стопером ориентира на коронковой части зуба.

Определение рабочей длины (расстояние от наиболее выступающей части зуба до физиологического сужения) является отдельным этапом эндодонтического лечения, поскольку расстояние от апикального сужения до верхушки зуба может быть очень вариабельным (рис. 4).

Медико-механическая обработка канала в пределах физиологического сужения имеет следующие преимущества:

— предотвращает травмирование периапикальных тканей;

— позволяет минимизировать проталкивание микроорганизмов,

филлера и силера за апекс;

— обеспечивает оптимальную глубину пломбирования канала.

Для прохождения корневых каналов необходимо использовать тонкие файлы, предпочтительно файлы-катеторы (С-files) No 6, 8, 10, 15 (18, 21, 25 мм).

Верификационные методы определения рабочей длины следующие:

— рентгенологический;

— физический (апекслокация). Апекслокаторы последнего поколения измеряют сопротивление при пропускании тока 2 различных частот, работают во влажной среде в присутствии электролитов, не требуют калибровки и настройки (Formatron D10, Precise Apex Locator, Root XS 7.67);

— комбинированный.

Алгоритм действий при определении рабочей длины включает 3 шага:

1) введение инструмента на длину, на 1,5—2 мм меньше расстояния, измеренного по диагностической рентгенограмме;

2) верификацию физическим методом;

3) верификацию рентгенологическим методом.

Рабочая длина считается установленной, если инструмент не доходит до рентгенологической верхушки до 2 мм и далее не виден просвет корневого канала.

4. Определение рабочей длины корневого канала

Под длиной корневого канала понимается