П. О. Ромодановский, Е. Х. Баринов

СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА В СХЕМАХ И РИСУНКАХ

Учебное пособие

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 58я73

         Р70

      

Авторы:

Ромодановский П. О., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, заслуженный врач РФ;

Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова.

Рецензенты:

Сундуков Д. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Российского университета дружбы народов;

Кильдюшов Е. М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова.

В настоящем издании учебного пособия (первое вышло в 2004 г.) на основе современных научных данных с учетом новых действующих законодательных норм (по состоянию на январь 2017 г.) в виде схем и рисунков освещаются наиболее важные вопросы судебно-медицинской науки и практики — порядок и процессуальные основы назначения и производства судебно-медицинской экспертизы; экспертные возможности при исследовании объектов судебно-медицинской экспертизы — трупов, живых лиц, вещественных доказательств биологического происхождения, материалов уголовных и гражданских дел.

Подготовлено в соответствии с примерной программой по судебной медицине для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». Данное издание может быть полезным клиническим ординаторам, аспирантам, преподавателям и врачам — судебно-медицинским экспертам.

УДК 340.6

ББК 58я73

© Ромодановский П. О., Баринов Е. Х., 2004

© Ромодановский П. О., Баринов Е. Х., 2017, с изменениями

© ООО «Проспект», 2017

Предисловие

В целях реализации конституционных прав человека и гражданина и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) предусмотрено функционирование в системе здравоохранения судебно-медицинской экспертизы.

В соответствии с Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (2001) задачу судебно-медицинской экспертной деятельности можно определить как оказание содействия судам, органам дознания, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области медицины и биологии.

Заключение судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) является одним из источников доказательств в уголовном и гражданском процессе. Поэтому СМЭ приобретает существенное значение в борьбе против преступлений, направленных против жизни, здоровья и личного достоинства граждан, а также нарушения их гражданских прав. В этом ключе судебные медики повышают доказательный уровень экспертиз, совершенствуют организацию работы.

Развитие и совершенствование методов судебной медицины в последние годы значительно повысили возможности СМЭ трупов, живых лиц и вещественных доказательств, что нашло достаточно полное отражение в современной судебно-медицинской литературе, в том числе и учебной. Однако изложение ряда важных и наиболее сложных разделов судебной медицины требует использования иллюстративного материала, количество которого в учебниках и руководствах, как правило, бывает недостаточным (из-за ограничений объема издания). Этот пробел почти невозможно устранить при изложении лекционного курса и на практических занятиях. Недостаточность иллюстративного материала мешает правильному восприятию студентами отдельных положений темы, затрудняет работу преподавателей кафедр судебной медицины.

Ставя целью совершенствование преподавания судебной медицины, авторы наиболее важные вопросы судебной медицины попытались представить в виде схем и рисунков, иллюстрировавших в разное время различные брошюры, монографии, учебники и руководства, разместив их в соответствии с рассматриваемыми в предлагаемом учебном пособии темами.

С момента выхода первого (и последующего стереотипного) издания данного пособия произошли изменения как в законодательной базе, регламентирующей производство судебных экспертиз, так и структуре самой службы СМЭ. В биологии и медицине получены новые сведения, имеющие значение для судебной медицины, а в СМЭ разработаны новые методы исследований, направленные на повышение возможностей экспертизы.

Предлагаемое учебное пособие подготовлено в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования и примерной программой дисциплины «Судебная медицина» для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело». В нем приводятся иллюстрации практически ко всем разделам судебной медицины. Даны схемы и рисунки, относящиеся к исследованию различных объектов СМЭ — трупов, живых лиц, вещественных доказательств. Объясняются механизмы происхождения различных видов повреждений, развития патологических процессов при отравлениях, гипоксических состояний. По сравнению с предыдущим изданием в значительно большей степени представлены иллюстративные материалы, относящиеся к экспертной оценке действия физических факторов внешней среды, половых состояний, идентификации личности и др. Освещены возможности некоторых лабораторных исследований.

Как было отмечено ранее (в предисловии к первому изданию), работа с данным учебным пособием не подменяет, а требует использования учебника или руководства с фундаментальным изложением материала. Многолетний опыт преподавания кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А. И. Евдокимова свидетельствует о целесообразности такого подхода к изучению предмета, позволяющего из всего многообразия материала фундаментального учебника с помощью схем и рисунков выделить ключевые понятия, определить логическую связь между ними.

Хочется надеяться, что данное учебное пособие окажется полезным как студентам, так и начинающим судебно-медицинским экспертам. Деловые замечания и предложения коллег по совершенствованию преподавания судебной медицины будут приняты с благодарностью.

Авторы

Модуль 1.
Предмет и содержание судебной медицины. Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы в российской федерации. Организация судебно-медицинской экспертизы в российской федерации

Субмодуль.
Предмет и содержание судебной медицины

Судебная медицина — отрасль медицинских знаний, изучающая и разрабатывающая вопросы биологического и медицинского характера для нужд правоохранительных органов и органов здравоохранения (схемы 1, 2).

Судебная медицина преимущественно использует методы медицинских дисциплин, однако на состояние судебной медицины оказывают определенное влияние немедицинские науки (в том числе юриспруденция, криминалистика и др.) (схемы 3, 4).

Схема 1. Предмет и система предмета судебной медицины [2]

Схема 2. Содержание судебной медицины [162]

Объекты судебно-медицинской экспертизы

В соответствии со ст. 10 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ФЗ ОГС­ЭД РФ) объектами экспертных исследований могут быть вещественные доказательства, документы, предметы, животные, трупы и их части, образцы для сравнительного исследования, а также материалы дела, по которому производится судебная экспертиза. Экспертные исследования могут проводиться также в отношении живых лиц (схема 5).

Схема 3. Связь судебной медицины с другими науками [115]

Схема 4. Система методов познания в судебной медицине [115]

Схема 5. Объекты СМЭ

Субмодуль.
Процессуальные основы
судебно-медицинской экспертизы

Экспертиза

Судебная экспертиза — процессуальное действие, состоящее из проведения исследований и дачи заключения экспертом по вопросам, разрешение которых требует специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла и которые поставлены перед экспертом судом, судьей, органом дознания, лицом, производящим дознание, следователем или прокурором, в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу (ст. 9 ФЗ ОГСЭД РФ) (схема 6).

Схема 6. Основные документы, регламентирующие назначение
и производство СМЭ

Судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями (ст. 9 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 195 УПК РФ; ст. 84 ГПК РФ).

Основаниями для производствасудебной экспертизы в государственном судебно-экспертном учреждении являются постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя или определение суда. Судебная экспертиза считается назначенной со дня вынесения соответствующего постановления или определения (ст. 19 ФЗ ОГСЭД РФ) (схема 7).

Схема 7. Основания и условия назначения и производства экспертизы [93]

В рамках уголовного процесса (на этапе предварительного расследования) следователь, признав необходимым назначение судебной экспертизы, выносит об этом постановление (постановление о назначении экспертизы) (ст. 195 УПК РФ). В гражданском процессе судебная экспертиза назначается судом (суд первой инстанции), о чем выносится определение (определение о назначении экспертизы) (ст. 79, 80 ГПК РФ) (схема 8). При этом производство экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам. В соответствии со ст. 86 ГПК РФ на время проведения экспертизы производство по гражданскому делу может быть приостановлено.

Судебная экспертиза по материалам уголовного дела может быть проведена в экспертном учреждении и вне экспертного учреждения (ст. 199 УКП РФ) (схема 9). В гражданском процессе судебная экспертиза может проводиться экспертами судебно-экспертных учреждений по поручению руководителей этих учреждений или иными экспертами, которым она поручена судом (ст. 84 ГПК РФ). Экспертиза проводится в судебном заседании или вне заседания, если это необходимо по характеру исследований либо при невозможности или затруднении доставить материалы или документы для исследования в заседании.

В соответствии со ст. 4 и 7 ФЗ ОГСЭД эксперт при производстве судебной экспертизы является независимой процессуальной фигурой. Он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Вместе с тем законодательство не исключает возможности присутствия некоторых участников уголовного процесса, а также лиц, участвующих в гражданском процессе, при производстве судебной экспертизы (схема 10).

Схема 8. Содержание постановления и определения суда о назначении экспертизы (ст. 195 УПК РФ, ст. 80 ГПК РФ)

Схема 9. Порядок направления материалов уголовного дела для производства судебной экспертизы (ст. 199 УПК РФ)

Схема 10. Присутствие при производстве судебной экспертизы участников уголовного и гражданского процесса (ст. 24 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 197, 198 УПК РФ; ст. 34, 84 ГПК РФ)

Обязательное проведение экспертизы

Уголовным законодательством предусмотрено обязательное назначение и производство судебной экспертизы (схема 11). Гражданское законодательство обязательное назначение и производство судебной экспертизы не предусматривает.

Схема 11. Обязательное назначение и производство судебной экспертизы (ст. 196 УПК РФ)

Эксперт

Эксперт — лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном процессуальным кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения (ст. 57 УПК РФ; ст. 79 ГПК РФ) (схема 12).

Судебная экспертиза производится государственными судебными экспертами и иными экспертами из числа лиц, обладающих специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла (ст. 12, 41 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 195 УПК РФ; ст. 79, 84 ГПК РФ).

Схема 12. Профессиональные и квалификационные требования, предъявляемые к эксперту (ст. 13 ФЗ ОГСЭД РФ)

Заключение эксперта

Заключение эксперта — представленные в письменном виде содержание исследования и выводы (ответы) по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному или гражданскому делу, или сторонами (ст. 80 УПК РФ; ст. 86 ГПК РФ).

Требования к структуре и содержанию заключения эксперта приведены в ФЗ ОГСЭД РФ (ст. 25). В уголовном процессе они отражены в ст. 204 УПК РФ(схема 13).

В гражданском процессуальном законодательстве требования к заключению эксперта изложены в ст. 86 ГПК РФ. В ней указано, что представленное в письменной форме заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы.

В рамках гражданского процесса, как и в рамках уголовного, в случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения гражданского дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.

В уголовном и гражданском процессе судебная экспертиза (заключение эксперта) является одним из видов доказательств (ст. 74 УПК РФ; ст. 55 ГПК РФ) (схема 14).

Схема 13. Структура и содержание заключения эксперта (ст. 25 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 204 УПК РФ)

Как и иные виды доказательств, для органа или лица, назначившего судебную экспертизу, заключение эксперта не является обязательным. Суд, судья, присяжные заседатели, а также следователь, дознаватель оценивают заключение эксперта по своему внутреннему убеждению, основанному на совокупности имеющихся в уголовном или гражданском деле доказательств, руководствуясь при этом законом и совестью (ст. 17 УПК РФ; ст. 67 ГПК РФ).

Схема 14. Виды доказательств в уголовном и гражданском процессе (ст. 74 УПК РФ; ст. 55 ГПК РФ)

Никакие доказательства не имеют для органов дознания, следствия и суда заранее установленной силы. Вместе с тем несогласие их с заключением эксперта должно быть мотивировано.

В ходе предварительного расследования по уголовному делу для разъяснения заключения следователь вправе допросить эксперта по собственной инициативе (ст. 205 УПК РФ) либо по ходатайству подозреваемого, обвиняемого, его защитника (ст. 206 УПК РФ). Статья 80 УПК РФ сведения, сообщенные экспертом на допросе, определяет как показания эксперта. Допрос эксперта до представления им заключения не допускается.

Обязанности и права эксперта

Для успешного решения экспертных задач закон предусматривает процессуальные обязанности (схема 15) и права (схема 16, 17) эксперта.

Схема 15. Обязанности эксперта (ст. 16 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 62 УПК РФ; ст. 85 ГПК РФ)

Схема 16. Общие процессуальные права эксперта (как участника уголовного процесса) (ст. 9, 11, 18, 19, 119, 166, 259 УПК РФ)

Схема 17. Специальные процессуальные права эксперта (как независимой процессуальной фигуры) (ст. 17, 22, 24 ФЗ ОГСЭД РФ)

Схема 17 (продолжение). Специальные процессуальные права эксперта (ст. 57, 131, 199, 204, 282 УПК РФ)

Схема 17 (окончание). Специальные процессуальные права эксперта (ст. 85, 95 ГПК РФ)

Закон предусматривает ряд мер запретительного характера по отношению к эксперту (схема 18).

Отвод эксперта

Эксперт подлежит отводу от участия в производстве судебной экспертизы, а если она ему поручена, обязан немедленно прекратить ее производство при наличии оснований, предусмотренных процессуальным законодательством Российской Федерации (схема 19).

Решение об отводе эксперта принимается в установленном законом порядке. В соответствии ст. 69, 70 и 165 УПК РФ к таким лицам относятся дознаватель, следователь, прокурор и суд. Законом также указан круг иных лиц (участников уголовного судопроизводства), которые вправе заявить отвод эксперта (ст. 62, 198 УПК РФ), к ним относятся подозреваемый, обвиняемый, защитник, обвинитель, а также потерпевший, гражданский истец, гражданский ответчик или их представители. В гражданском процессе обязанность выяснения оснований для отвода эксперта лежит на судье. Вместе с тем при наличии оснований отвод может быть заявлен лицами, участвующими в деле (ст. 19 ГПК РФ).

Схема 18. Меры запретительного характера по отношению к эксперту (ст. 16 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 57 УПК РФ; ст. 85 ГПК РФ)

Схема 19. Обстоятельства, исключающие участие эксперта в производстве по делу (ст. 18 ФЗ ОГ СЭД РФ; ст. 61, 70 УПК РФ; ст. 16, 18 ГПК РФ)

Ответственность эксперта

В соответствии со ст. 57 УПК РФ и ст. 10, 80, 171 ГПК РФ эксперт может нести уголовную и иные виды ответственности (схема 20).

Схема 20. Ответственность эксперта (ст. 57 УПК РФ; ст. 10, 80, 85, 168, 171 ГПК РФ)

Заведомая ложность заключения эксперта, установленная вступившим в законную силу приговором суда, может служить основанием возобновления производства по уголовному делу (ст. 413 УПК РФ), а также в гражданском процессе основанием для пересмотра решений, определений суда, постановлений президиума суда надзорной инстанции (ст. 392 ГПК РФ).

Виды экспертиз

ФЗ ОГСЭД РФ (ст. 20), УПК РФ (ст. 207) и ГПК РФ (ст. 87) предусмотрено проведение дополнительной и повторной экспертиз (схема 21).

Схема 21. Виды экспертизы (ст. 9, 19–23 ФЗ ОГСЭД РФ; ст. 195, 200, 201, 207 УПК РФ; ст. 79, 82, 83, 87 ГПК РФ)

Для проведения дополнительной и повторной экспертизы эксперту предоставляются все необходимые материалы, включая и заключение первичной экспертизы.

Экспертизы могут проводиться несколькими экспертами. В зависимости от состава экспертов УПК РФ выделяет комиссионные (эксперты одной специальности) (схема 22) и комплексные (эксперты разных специальностей) экспертизы (ст. 200, 201 УПК РФ).

Схема 22. СМЭ, проводимые с участием нескольких экспертов (комиссионные судебно-медицинские экспертизы)

При необходимости судом по гражданским делам также может быть назначено несколько экспертов. Для установления обстоятельств по делу двумя или более экспертами в одной области знания судом может быть назначена комиссионная экспертиза (ст. 83 ГПК РФ). Если установление обстоятельств по делу требует одновременного проведения исследований с использованием различных областей знания или с использованием различных научных направлений в пределах одной области знания, судом назначается комплексная экспертиза, которая поручается нескольким экспертам (ст. 82 ГПК РФ).

Один из экспертов указанных комиссий может выполнять роль эксперта-организатора; его процессуальные функции не отличаются от функций остальных экспертов (ст. 21 ФЗ ОГСЭД РФ).

В соответствии со ст. 22 ФЗ ОГСЭД РФ при производстве комиссионной судебной экспертизы экспертами одной специальности они совместно анализируют полученные результаты. Придя к общему мнению, эксперты составляют и подписывают совместное заключение. В случае возникновения разногласий между экспертами каждый из них или эксперт, который не согласен с другими, дает отдельное заключение (ст. 200 УПК РФ; ст. 83 ГПК РФ).

При производстве комплексной судебной экспертизы каждый из экспертов проводит исследования в пределах своих специальных знаний (компетенции) (ст. 23 ФЗ ОГСЭД РФ). В соответствии со ст. 201 УПК РФ каждый эксперт, участвующий в производстве комплексной экспертизы,подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.

Согласно 82 ст. ГПК РФ в случаях производства комплексных экспертиз по результатам проведенных исследований эксперты формулируют общий вывод об обстоятельствах и излагают его в заключении, которое подписывается всеми экспертами. Эксперты, которые не участвовали в формулировании общего вывода или не согласны с ним, подписывают только свою исследовательскую часть заключения.

Судебная экспертиза в процессе судебного следствия по уголовному делу

УПК РФ предусмотрен порядок назначения и производства экспертизы в процессе судебного следствия (в суде первой инстанции) (схема 23).

Стороны вправе заявить ходатайство о производстве судебной экспертизы в процессе судебного следствия в суде второй (апелляционной) инстанции (ст. 365 УПК РФ) (схема 24).

Судебная экспертиза в процессе судебного разбирательства по гражданскому делу

ГПК РФ предусматривает порядок назначения и производства судебной экспертизы в процессе судебного разбирательства по гражданскому делу (схема 25).

Гражданским процессуальным законодательством проведение судебных экспертиз (в том числе судебно-медицинских) предусмотрено только в суде первой инстанции. Производство судебных экспертиз в суде кассационной и надзорной инстанциях не предполагается.

Участие судебно-медицинского эксперта (или иного врача) в процессуальных действиях в качестве специалиста (в рамках уголовного процесса)

В необходимых случаях следователь (а также суд) вправе привлечь к участию в процессуальных (судебно-следственных) действиях специалиста (в том числе врача — специалиста в области судебной медицины или иного врача) (ст. 164, 166–168, 176–179, 181–184, 187–192, 202, 251, 270, 284, 287–290 УПК РФ).

Специалист — лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию (ст. 58 УПК РФ) (схема 26).

Схема 23. Экспертиза в процессе судебного следствия по уголовному делу (суда первой инстанции) (ст. 256, 269, 282, 283, 285 УПК РФ)

Схема 24. Экспертиза в процессе суда второй (апелляционной) инстанции (ст. 363, 365 УПК РФ)

Перед началом следственного действия следователь удостоверяется в компетентности специалиста, выясняет его отношение к подозреваемому, обвиняемому и потерпевшему, разъясняет специалисту его права и ответственность, предусмотренные ст. 58 УПК РФ (схема 27).

Специалист подлежит отводу от участия в следственных действиях при наличии тех же обстоятельств, что и основания, исключающие участие эксперта в производстве по уголовному делу (ст. 61, 70, 71 УПК РФ). Предыдущее участие лица в производстве по уголовному делу в качестве специалиста не является основанием для его отвода.

Специалист не вправе разглашать данные предварительного расследования. За разглашение данных предварительного расследования специалист несет ответственность в соответствии со ст. 310 УК РФ.

Участие судебного (судебно-медицинского) эксперта в гражданском процессе в качестве специалиста

Ряд статей ГПК РФ регламентирует возможность судебно-медицинского эксперта участвовать в качестве специалиста в исследовании письменных и вещественных доказательств, в осмотрах на месте и др., если в этом имеется необходимость (схема 28).

Схема 25. Экспертиза в процессе судебного разбирательства по гражданскому делу (ст. 79, 80, 84, 86, 87, 133, 150, 187 ГПК РФ)

Схема 26. Процессуальные (судебно-следственные) действия, к участию в которых может быть привлечен судебно-медицинский эксперт (или иной врач) в качестве специалиста (ст. 164, 166–168, 176–179, 181–184, 187–192, 202, 251, 270, 284, 287–290 УПК РФ)

Схема 27. Права специалиста (при участии в процессуальных действиях) (ст. 58 УПК РФ)

Схема 28. Участие судебного (судебно-медицинского) эксперта в гражданском процессе в качестве специалиста (ст. 58, 181, 183, 184, 188 ГПК РФ)

Вопрос о привлечении судебного (судебно-медицинского) эксперта к участию в процессе в качестве специалиста решается судьей при подготовке дела к судебному разбирательству (ст. 150 ГПК РФ). Председательствующим разъясняются специалисту его права и обязанности (ст. 171 ГПК РФ).

На председательствующем лежит обязанность выяснения оснований для отвода специалиста в соответствии со ст. 16 и 18 ГПК РФ. При наличии оснований отвод может быть заявлен также лицами, участвующими в деле (ст. 19 ГПК РФ).

Ответственность специалиста в гражданском процессе за разглашение сведений, которые ему стали известны в связи с участием в судебном разбирательстве (ст. 10 ГПК РФ), а также за неявку в суд (ст. 168 ГПК РФ).

Субмодуль.
Организация судебно-медицинской службы в Российской Федерации

СМЭ в Российской Федерации является единой государственной службой в системе здравоохранения и служит целям и задачам правосудия. Ее деятельность также направлена на всемерное содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества медицинской помощи населению и проведении профилактических мероприятий.

Все виды судебно-медицинской деятельности в Российской Федерации осуществляются в государственных учреждениях здравоохранения особого типа — Бюро судебно-медицинской экспертизы (бюро СМЭ), находящихся в ведении региональных (республиканских, краевых, областных, окружных и городских) органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (министерства, департаменты здравоохранения и т. д.)1.

Вопросы стратегии развития судебно-медицинской службы и тактических решений по ее реализации осуществляет Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Принципы организации и основные направления судебно-медицинской экспертной службы (как и других государственных судебно-экспертных служб) определяет ФЗ ОГСЭД РФ.

Руководство деятельностью территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы осуществляет начальник бюро (руководитель экспертного учреждения), который, как правило, является одновременно главным специалистом по судебной медицине соответствующего территориального органа управления здравоохранением.

Обязанности и права руководителя государственного судебно-медицинского экспертного учреждения

Для успешного выполнения функций государственного судебно-медицинского экспертного учреждения ст. 14, 15 ФЗ ОГСЭД РФ предусматривают обязанности и права руководителя экспертного учреждения (схемы 29–31).

Схема 29. Обязанности руководителя государственного судебно-медицинского экспертного учреждения (ст. 14 ФЗ ОГСЭД РФ)

Схема 30. Права руководителя государственного судебно-медицинского экспертного учреждения (ст. 15 ФЗ ОГСЭД РФ)

Схема 31. Меры запретительного характера по отношению к руководителю государственного судебно-медицинского экспертного учреждения (ст. 14 ФЗ ОГСЭД РФ)

Структура и задачи бюро СМЭ

Бюро СМЭ субъектов Российской Федерации в административно-хозяйственном отношении подчинены территориальному органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; в практическом, организационном и методическом разделах деятельности — подчинены Министерству здравоохранения Российской Федерации. Контроль за порядком производства судебно-медицинских экспертиз в Российской Федерации осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения.

В настоящее время структура судебно-медицинской службы РФ и бюро СМЭ претерпевает определенные изменения. Ее возможный (несколько видоизмененный) вариант представлен на схеме (схема 32). Районные, межрайонные и городские отделения бюро СМЭ организуются на базе больниц с учетом фактического объема судебно-медицинской работы и отдаленности от бюро.

В настоящее время штаты судебно-медицинских бюро определяются объемом экспертной деятельности². В бюро СМЭ одна должность врача — судебно-медицинского эксперта отдела СМЭ трупов устанавливается на каждые 80 экспертиз (исследований) трупов в год с учетом других видов деятельности эксперта (консультации работников правоохранительных органов, экспертизы в суде, участие в следственных действиях и т.п.). Должность врача отдела СМЭ живых лиц устанавливается на каждые 500 экспертиз и обследований с учетом других видов деятельности.

Схема 32. Структура судебно-медицинской службы РФ и бюро СМЭ

Должности врачей — судебно-медицинских экспертов городских, районных (межрайонных) отделений устанавливаются на каждые 60 (50) исследуемых трупов и не более 120 (100) экспертиз (обследований) потерпевших, обвиняемых и других лиц с учетом и других видов деятельности (схемы 33–35).

Схема 33. Основные задачи бюро СМЭ

В целях дальнейшего совершенствования судебно-медицинской службы предусматривается создание межрегиональных центров судебно-медицинской экспертизы для проведения высокотехнологичных и дорогостоящих методов исследования. Эти центры будут также выполнять функции базовых бюро судебно-медицинской экспертизы.

Схема 34. Комплекс мер, направленных на поддержание высокого профессионального уровня судебно-медицинской службы для удовлетворения потребностей правоохранительных органов [115]

Схема 35. Деятельность судебно-медицинской службы, направленная на содействие учреждениям здравоохранения в улучшении качества лечебно-профилактической помощи населению [115]

Рис. 1. Модель системы менеджмента качества БСМЭ, основанная на процессном подходе [50]

Условные обозначения

Деятельность, добавляющая ценность

Поток информации

Модуль 2.
Судебно-медицинская танатология. Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения. Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа

Субмодуль.
Судебно-медицинская танатология

Умирание и смерть

Танатология — учение о смерти. Рассматривает процессы умирания, смерть, ее причины и посмертные проявления. Раздел танатологии, относящийся к компетенции судебных медиков, называется судебной танатологией.

Смерть — неизбежный исход жизни. Понятие «смерть» неразрывно связано с понятием «жизнь» и является ее логическим завершением. Процесс перехода от жизни к смерти носит названия умирания и обычно состоит из сменяющих друг друга этапов (терминальных состояний) (рис. 2, схемы 36, 37).

Рис. 2. Последовательность этапов умирания (схема) [210]

По темпу наступления смерти различают быструю и медленную смерть. При быстрой смерти (быстром умирании) — агональный период не определяется (не фиксируется) либо весьма укорочен. При медленной смерти (медленном умирании) агональный период может продолжаться дни и недели. Поэтому другое название медленной смерти — агональная смерть (рис. 3, схемы 38, 39).

Схема 36. Этапы умирания

Схема 37. Пути дезинтеграции обмена при умирании клетки [30]

* ОВП — окислительно-восстановительный потенциал

Рис. 3. Процессы умирания при агональной (а) и быстрой смерти (б) [157]

Схема 38. Танатогенез при быстрой и агональной смерти [30]

Схема 39. Морфологические признаки темпа наступления смерти [30]

Диагностика факта смерти основывается на ориентирующих и достоверных признаках. Ориентирующие признаки указывают на отсутствие функций центральной нервной системы (ЦНС), крово­обращения и дыхания. К достоверным признакам наступления смерти относят трупные изменения (трупные пятна, мышечное окоченение и др.) (рис. 4).

Рис. 4. Ориентирующие и достоверные признаки смерти

а — признак Белоглазова («кошачий зрачок»); б — участок высыхания на роговице (пятна Ларше)

Классификация смерти

Выделяют медико-биологическую классификацию причин смерти и социально-правовую классификацию обстоятельств ее наступления (схемы 40–42).

Схема 40. Медико-биологическая классификация причин смерти [114]

Схема 41. Социально-правовая классификация обстоятельств наступления смерти [114]

Схема 42. Соотношение категорий смерти с медико-биологической и социально-правовой позиций [114]

Ранние и поздние трупные изменения

Трупные изменения — совокупное название морфологических, биохимических, биофизических и т.п. изменений, происходящих в теле после наступления биологической смерти (схемы 43–45, рис. 5–12).

Схема 43. Трупные изменения

Рис. 5. Механизм развития трупных пятен [174]

Рис. 6. Динамика трупных пятен [12]

Рис. 7. Локализация трупных пятен в зависимости от положения трупа [207]

Рис. 8. Строение мышечного волокна [210]

Рис. 9. Биохимические процессы мышечного сокращения [210]

Рис. 10. Вероятные зависимости изменения значений теплообразования (Q₁), теплоотвода (Q₂) и температуры (T) внутреннего органа человека от времени после наступления смерти [29]

ВНС — время наступления смерти. По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 11. Гнилостная венозная сеть [120]

Рис. 12. Изменения контуров (б) ссадины круглой формы (а) при мумификации [171]

Схема 44. Судебно-медицинское (экспертное) значение ранних трупных изменений

Схема 45. Судебно-медицинское значение гниения [42]

Определение давности наступления смерти

Давность (наступления) смерти (ДНС) — период времени, прошедший с момента наступления биологической смерти человека до обнаружения или исследования его трупа; устанавливается с учетом степени выраженности посмертных изменений, суправитальных реакций, морфологических, гистохимических, биохимических и иных методов исследования органов и тканей трупа (рис. 13–25, схемы 46–49).

Рис. 13. Изменения, происходящие в трупе в зависимости от давности наступления смерти [131]

1 — трупное окоченение; 2 — трупные пятна; 3 — разложение. По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч

Рис. 14. Трупный динамометр конструкции С. Н. Бакулева [105]

Рис. 15. Динамика степени выраженности мышечного окоченения и возможность его восстановления (повторного развития) после нарушения (разрушения) в зависимости от давности наступления смерти [210]

По оси абсцисс — время, ч; по оси ординат — степень выраженности мышечного окоченения. Стрелками (а), (б) и (в) указано время нарушения (разрушения) мышечного окоченения через 4, 6 и 9 часов после наступления смерти. Пунктирными линиями — динамика степени выраженности мышечного окоченения при его восстановлении (повторном развитии) после разрушения

Схема 46. Стадии развития трупных пятен [30]

Схема 47. Динамика развития мышечного окоченения [30]

Рис. 16. Падение температуры в подмышечной впадине в зависимости от давности наступления смерти [49]

По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 17. Динамика падения температуры трупа в зависимости от упитанности [49]

По оси абсцисс — время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 18. Динамика ректальной электротермометрии при температуре окружающей среды 18,0 °С [30]

По оси абсцисс – время после наступления смерти, ч; по оси ординат — температура, °С

Рис. 19. Номограмма для определения давности смерти при температуре окружающего воздуха выше (а) и ниже (б) 23,2°С [203]

Рис. 20. Внутрипеченочная термометрия [103]

Горизонтальное сечение туловища трупа на уровне XII грудного позвонка. Цифрами (1–6) обозначены места расположения терморезисторов на 6-зональном термощупе

Суправитальные реакции

Под суправительной реакцией следует понимать способность отдельных тканей и органов трупа в первые часы после наступления смерти реагировать на различные внешние раздражители — химические, механические, электрические. По наличию, степени выраженности и времени появления суправитальных реакций можно судить о давности наступления смерти.

Рис. 21. Методика проведения зрачковой реакции [149]

Схема 48. Реакция зрачков на 1% раствор пилокарпина [30]

Рис. 22. Точки на теле трупа для механического раздражения скелетных мышц [149]

1 — в области наружной поверхности верхней трети предплечья, 2 — передней поверхности средней трети предплечья, 3 — тыльной поверхности кисти в первом межпальцевом промежутке, 4 — наружной и внутренней поверхностей тыла стопы, 5 — наружной и внутренней поверхностей верхней трети голеней, 6 — задней поверхности средней трети голени, 7 — передней поверхности нижней трети бедра, 8 — в межлопаточной области

Схема 49. Реакция поперечнополосатых мышц на механическое раздражение (удар по передней поверхности двуглавой мышцы плеча) [14]

Рис. 23. Определение электрической возбудимости мышц [121]

Рис. 24. Точки на теле трупа для введения электродов с целью электрического раздражения скелетных мышц [149]

1 — в области наружных углов обоих глаз, 2 — наружного и внутреннего углов одного глаза, 3 — у углов рта, 4 — у угла нижней челюсти и в надключичной области, 5 — на передней поверхности бедра в нижней трети и тыльной поверхности стопы, 6 — на наружной поверхности плечевого сустава и тыльной поверхности кисти

Рис. 25. Изменение электровозбудимости мышц в зависимости от давности наступления смерти [149]

1 — мышцы глаз, 2 — рта, 3 — шеи, 4 — руки, 5 — ноги. По оси абсцисс — время, ч; по оси ординат — напряжение тока, В

Субмодуль.
Осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения

Организация осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения

Осмотр места происшествия — это непосредственное изучение лицом, производящим расследование (при участии понятых), участков местности, помещений и т.д. в целях обнаружения следов преступления, вещественных доказательств, выяснения обстановки происшествия, а равно иных обстоятельств, имеющих значение для дела (ст. 176, 177 УПК РФ).

Осмотр трупа (ст. 178 УПК РФ) на месте его обнаружения является частью осмотра места происшествия (схемы 50–52, рис. 26–33). Осмотр трупа проводит следователь с участием понятых, судебно-медицинского эксперта, а при невозможности его участия — врача.

Задачи врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения

Схема 50. Задачи врача-специалиста в области судебной медицины при осмотре трупа на месте его обнаружения

Последовательность осмотра трупа на месте его обнаружения

Схема 51. Последовательность осмотра трупа на месте его обнаружения

Схема 52. Порядок исследования ранних трупных явлений и признаков переживания тканей (суправитальных реакций) [30]

Изъятие и упаковка вещественных доказательств

Рис. 26. Упаковка предметов одежды [92]

1 — листы рулонной упаковочной бумаги; 2 — предмет одежды; 3 — кусочки липкой ленты

Рис. 27. Подготовка и укладывание предметов одежды со следами и повреждениями для направления их на экспертизу [75]

1 — рубашка с повреждением; 2 — область повреждения покрыта куском чистого белого материала и обшита; 3, 4 — рубашка завернута следами внутрь, упакована и опечатана

Рис. 28. Упаковка трупа с целью сохранения микрочастиц [92]

1 — листы полиэтилена; 2 — концы шпагата

Рис. 29. Изъятие следов-наложений вязкой, липкой консистенции [92]

А — изъятие; Б — упаковка; 1 — предметное стекло; 2 — упаковочные предметные стекла; 3 — прокладки

Рис. 30. Упаковка микроследов веществ животного происхождения [92]

1, 2 — покровные стекла; 3 — предметное стекло; 4 — прозрачная липкая лента

Рис. 31. Упаковка для микрочастиц [92]

1 — полиэтиленовая пленка; 2 — дактопленка, адгезионная поверхность; 3 — микрокапля воды; 4 — защитный слой дактопленки

Рис. 32. Способ упаковки стакана [105]

Рис. 33. Фиксация ножа к листу картона [105]

Субмодуль.
Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа

Судебно-медицинское вскрытие трупа производится на основании постановления органов дознания, следствия или определения суда, а также направления милиции. Включает его наружный осмотр, осмотр полостей тела, последовательное извлечение и препарирование органов и тканей с выявлением имеющихся в них изменений патологического и травматического характера (схемы 53–55, рис. 34–79).

Схема 53. Виды вскрытий трупа

Поводы для судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа

Рис. 34. Поводы для СМЭ трупа [204]

Схема 54. Поводы для СМЭ (исследования) трупа [161]

Правила судебно-медицинской экспертизы трупа

Схема 55. Этапы производства СМЭ трупа

Особенности техники исследования трупов

Рис. 35. Ход линий распила костей свода черепа [156]

Рис. 36. Этапы вскрытия черепа (а, б) и извлечения головного мозга (в, г) [184]

Рис. 37. Вскрытие лица по методу И. И. Медведева [163]

Рис. 38. Распилы основания черепа [163]

АА — сагиттальный распил по Харке; ББ — фронтальный распил по Лешке; ВВ — распил по Хаузеру

Рис. 39. Доступы к придаточным полостям основания черепа (а) и лицевого скелета (б) [149]

1 — глазницы; 2 — полости решетчатой кости; 3, 4 — лобной кости; 5 — основной кости; 6, 7 — среднего уха; 8 — гайморовой полости

Рис. 40. Линии распила при изъятии верхней и нижней челюстей [208]

Рис. 41. Градуированная емкость для измерения объема головного мозга [113]

Рис. 42. Емкость и приспособление для фиксации головного мозга [113]

Рис. 43. Способ фиксации головного мозга за твердую мозговую оболочку [46]

Рис. 44. Вскрытие головного мозга по способу Флексика [149]

Рис. 45. Способ вскрытия желудочковой системы головного мозга по В. Л. Попову [113]

I–III — последовательность разрезов

Рис. 46. Серийные разрезы головного мозга по способу: Фишера (а); Питре (б); Остертага (в); В. Г. Науменко и В. В. Грехова (г) [113]

Рис. 47. Разрезы головного мозга по способу Громова-Вирхова («книжечкой») [184]

1 — головка хвостатого тела; 2 — мозолистое тело; 3 — зрительный бугор; 4 — III желудочек; 5 — эпифиз; 6 — нижний и верхний холмики (четверохолмие); 7 — мозжечок

Рис. 48. Проведение линейных и угловых замеров срединно-сагиттальных структур головного мозга [46]

0 — нулевая точка отсчета (вершина спинки седла клиновидной кости); Г — основание лобного (петушьего) гребня; М₁ — передненижняя поверхность мозолистого тела; В — задненижняя поверхность валика мозолистого тела; Ф — передняя стенка III желудочка в месте перехода колонн свода в его тело

Рис. 49. Линейные и угловые измерения срединно-сагиттальных структур головного мозга [46]

0, Г, М₁, В, Ф — те же обозначения, что и на рис. 48; Б — бугорок седла; М₂ и М₃ — нижний и верхний край ствола мозолистого тела; М₄ и М₅ — проекции точек М₁, М₂ и М₃ на своде черепа; Э — центр шишковидного тела; Э₁ — проекция точки Э на своде черепа; В₁ — проекция точки В на своде черепа; М — точка входа в водопровод мозга со стороны III желудочка; ОС — интракраниальная поверхность ската

Рис. 50. Угловые измерения срединных структур головного мозга области большого (затылочного) отверстия [46]

Точки: 0 — нулевая точка отсчета (вершина спинки седла клиновидной кости); C_o — передний край большого (затылочного) отверстия; Д₁ — вход в IV желудочек; Ш_о — вершина шатра; Д₃ — задний край IV желудочка

Рис. 51. Типовые разрезы кожи и мягких тканей при вскрытии трупа [129]

1 — прямой разрез; 2 — разрез Лешке; 3 — Фишера; 4 — комбинированный

Рис. 52. Вскрытие брюшной полости [149]

Рис. 53. Отделение мягких тканей грудной клетки [149]

Рис. 54. Отделение мягких покровов тела со вскрытием брюшной полости и разрезы для выделения грудины [1]

Рис. 55. Этапы вскрытия грудной клетки [149]

а — разрез хрящевых частей ребер; б, в — отделение грудины и реберных хрящей от тканей грудной полости; г — разъединение грудиноключичных сочленений [81]

Рис. 56. Рентгенографическое исследование для выявления газа в полостях сердца [157]

Рис. 57. Рассечение левой (а) и правой (б) половины диафрагмы [149]

Рис. 58. Рассечение мышц диафрагмы рта и мягкого неба. Извлечение органов полости рта [149]

Рис. 59. Вид извлеченного (по Шору) органокомплекса спереди [184]

1 — язык; 2 — миндалины; 3 — околощитовидные железы; 4 — доли легкого; 5 — щитовидная железа; 6 — сердце; 7 — печень; 8 — селезенка; 9 — желудок; 10 — поджелудочная железа; 11 — толстая кишка; 12 — почки; 13 — тонкая кишка; 14 — прямая кишка; 15 — червеобразный отросток; 16 — мочевой пузырь

Рис. 60. Вскрытие гортани, трахеи и бронхов [149]

Рис. 61. Разрез левого легкого [149]

Рис. 62. Разрезы правого (а) и левого (б) легких по А. И. Абрикосову [149]

Рис. 63. Разрезы для вскрытия полостей сердца по А. И. Абрикосову (черные линии и цифры показывают порядок и направление разрезов) [129]

Рис. 64. Вскрытие левого желудочка сердца и аорты [41]

1 — межжелудочковая перегородка; 2 — линия разреза

Рис. 65. Разрезы для вскрытия полостей сердца по Г. Г. Автандилову [65]

1 — правого предсердия и желудочка; 2 — левого желудочка и аорты

Рис. 66. Направления разрезов сердечной мышцы после вскрытия полостей сердца по Г. Г. Автандилову [65]

Рис. 67. Разрез селезенки [147]

Рис. 68. Положение почки в левой руке при ее разрезе по выпуклой поверхности [147]

Рис. 69. Вскрытие мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (передняя стенка мочеиспускательного канала и мочевого пузыря рассечены). Стрелка показывает направление разреза предстательной железы [149]

Рис. 70. Линии разрезов матки [90]

Рис. 71. Места наложения лигатур при исследовании содержимого желудочно-кишечного тракта [185]

Рис. 72. Вскрытие желудка [149]

а — по передней поверхности со стороны пищевода; б — по большой кривизне со стороны двенадцатиперстной кишки

Рис. 73. Разрез поджелудочной железы [147]. Линия со стрелкой показывает направление разреза

Рис. 74. Направление разреза по А. И. Абрикосову (а) и О. Шапиро (б) [149]

Рис. 75. Варианты вскрытия кишок [149]

Рис. 76. Разрез мягких тканей спины для исследования позвоночника [156]

Рис. 77. Способ извлечения шейного отдела позвоночника [77]

а — разъединение позвоночника; б — выведение дистального конца шейного отдела позвоночника (стрелкой показано направление выведения); в — рассечение задней атланто-окципитальной мембраны; г — максимальное отведение в краниальную сторону и выделение шейного отдела позвоночника

Рис. 78. Распил позвоночника по методу А. А. Солохина [149]

а — линия распила позвоночного столба сзади; б — линия распила позвонка (вид сверху)

Рис. 79. Разрезы голеней для исследования сосудов по И. И. Медведеву [90]

Принципы и структура построения судебно-медицинского диагноза

Судебно-медицинский диагноз — специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в судебно-медицинской практике (схемы 56, 57).

Схема 56. Принципы построения судебно-медицинского диагноза

Схема 57. Структура судебно-медицинского диагноза

Требования, предъявляемые к выводам эксперта

Выводы — резюмирующая часть заключения эксперта, в которой сообщаются установленные им факты и содержатся ответы на поставленные на разрешение экспертизы вопросы (схемы 58, 59).

Схема 58. Требования, предъявляемые к выводам эксперта [147]

Схема 59. Формы изложения выводов эксперта [147]

Эксгумация трупов

Эксгумация (как и осмотр трупа) производится следователем с участием понятых и судебно-медицинского эксперта (ст. 178 УПК РФ) (схемы 60, 61).

Схема 60. Поводы к эксгумации трупа [7]

Схема 61. Поводы к СМЭ эксгумированного трупа [147]

Субмодуль.
Исследование трупов новорожденных

Уголовный кодекс Российской Федерации предусматривает особую статью (ст. 106) за «убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов, а равно за убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или же в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости» (схемы 62–64, рис. 80–97).

Схема 62. Вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при экспертизе (исследовании) трупов новорожденных младенцев

Схема 63. Уголовно-правовая оценка насильственной смерти новорожденных [30]

Схема 64. СМЭ трупов новорожденных [30]

Рис. 80. Положение трупа новорожденного при измерении длины тела [167]

Рис. 81. Роднички и швы черепа новорожденного (вид сверху) [18]

1 — передний родничок; 2 — задний родничок; 3 — венечный шов; 4 — сагиттальный шов; 5 — лямбдовидный шов

Рис. 82. Размеры черепа новорожденного. Вид сбоку (а) и сверху (б) [18]

1 — прямой (сагиттальный) размер; 2 — большой косой (диагональный); 3 — малый косой; 4 — вертикальный; 5 — большой поперечный; 6 — малый поперечный размер

Рис. 83. Исследование ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости [188]

Рис. 84. Вскрытие полости черепа новорожденного [159]

Рис. 85. Способы (а, б) исследования намета мозжечка [159]

Рис. 86. Родовая опухоль [129]

Рис. 87. Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу свода черепа [129]. Кровоизлияние не переходит за сагиттальный шов

Рис. 88. Повреждение теменной кости с поднадкостничным и эпидуральным кровоизлияниями [188]

Рис. 89. Разрез кожи при судебно-медицинском исследовании трупа [188]

Рис. 90. Обзор полости рта и входа в гортань [155]

Рис. 91. Расположение органов грудной клетки и брюшной полости [188]

Рис. 92. Извлечение комплекса органов брюшной полости [188]

Рис. 93. Расположение лигатур при гидростатических пробах [160]

Рис. 94. Этап легочной плавательной пробы Галена [147]

Рис. 95. Желудочно-кишечная плавательная проба Бреслау [147]

Рис. 96. Элементы пупочного кольца у плода [188]

1 — пупочная вена; 2 — пупочно-кишечный ход; 3 — пупочные артерии; 4 — мочевой проток

Рис. 97. Исследование периферического конца пуповины [188]

а — отрезанная пуповина; б — оторванная

Скоропостижная смерть

Скоропостижная смерть — это смерть от остро развившегося или хронического заболевания на фоне кажущегося благополучия, наступившая быстро и неожиданно для окружающих (схемы 65–69, рис. 98, 99).

Схема 65. Признаки скоропостижной смерти [30]

Схема 66. Цели СМЭ в случаях скоропостижной смерти [30]

Схема 67. Основные причины скоропостижной смерти детей грудного и раннего возраста [30]

Схема 68. Принципы обоснования причины скоропостижной смерти детей грудного и раннего возраста [30]

Схема 69. Основные причины скоропостижной смерти в зрелом и пожилом возрасте [30]

Рис. 98. Типы кардиомегалии [107]

1 — нормальные размеры сердца; 2 — концентрическая гипертрофия (закрашено серым); 3 — эксцентрическая гипертрофия (закрашено серым); 4 — дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда

Рис. 99. Влияние на сердце гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при острой сердечной недостаточности [122]

а — нейросекреторные ядра переднего гипоталамуса; б — перекрест зрительных нервов; в — задняя доля гипофиза; г — сердце и его венечные сосуды; д — надпочечники

Модуль 3.
Повреждения механического происхождения

Судебно-медицинское учение о повреждениях — раздел судебной медицины о закономерностях возникновения, изменчивости, методах исследования, критериях судебно-медицинской оценки повреждений (общая и специальная части).

Субмодуль.
Общая характеристика повреждений, причиняемых тупыми предметами

Схема 70. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при наличии механических повреждений

Повреждение

С медицинской точки зрения, под повреждением следует понимать нарушение структуры и (или) функции органов и тканей от ультраструктурного уровня до организменного (до уровня целостного организма) под воздействием факторов внешней среды: физических, химических, биологических и социальных (психических) (схемы 71–81, рис. 100–103).

Схема 71. Факторы внешнего воздействия [30]

Схема 72. Повреждающие факторы и их травмирующие свойства [30]

Схема 73. Классификация механических факторов [30]

Схема 74. Классификация повреждений [30]

Рис. 100. Действие повреждающего (механического) фактора на функциональные элементы тканей [137]

1 — артериола; 2 — капилляры; 3 — паренхиматозные (специальные) клетки; 4 — венула; 5 — соединительнотканные элементы; 6 — лимфатический сосуд; 7 — артериовенулярный анастомоз; 8 — тучные клетки; 9 — нервные элементы

Схема 75. Процесс образования повреждений [114]

Рис. 101. Зоны повреждения в области действия механического агента значительной силы [137]

А — ткань; Б — повреждающий агент; 1 — зона некроза; 2 — зона глубокого угнетения функций тканевых элементов, стазов, венозного полнокровия и др.; 3 — зона раздражения и артериальной гиперемии; 4 — неизмененные ткани

Рис. 102. Различные варианты взаимодействия причины и условий [137]

П — причина; У — условия; Iа — внешнее блокирование условиями действия причины; Iб — способствование действию патогенного фактора условиями, внешними к организму; IIа — противодействие патогенному фактору условиями, действующими через организм; IIб — содействие патогенному фактору условиями, действующими через организм

Схема 76. Классификация форм и периодов травматической болезни [176]

Рис. 103. Особенности течения ответной реакции организма на агрессию в динамике травматической болезни [176]

1 — оптимальная постагрессивная реакция; 2 — постагрессивная реакция при нарушении регуляторных механизмов; 3 — постагрессивная реакция при несовместимых с жизнью повреждениях и быстром летальном исходе. А — пределы гомеостаза; Б — допустимые пределы для гармоничного восстановления равновесия

Схема 77. Условия, влияющие на морфологические особенности механических повреждений [30]

Схема 78. Классификация факторов, влияющих на изменчивость повреждений [30]

Схема 79. Требования к описанию повреждений

Схема 80. Судебно-медицинское (экспертное) значение повреждений

Схема 81. Социальные задачи и цели экспертизы при травме [30]

Понятие о тупом предмете

Тупыми называют предметы, которые растягивают, сдавливают, деформируют, разрывают кожу, причиняя ссадины, кровоподте­ки, переломы, размозжения и другие характерные повреждения (рис. 104–110, схема 82, 83).

Рис. 104. «Железная перчатка» (кастет) [118]

Рис. 105. Классификация тупых предметов на основании особенностей формы травмирующей поверхности [99]

а — предметы с плоской преобладающей (широкой) поверхностью; б — с плоской ограниченной поверхностью; в — со сферической поверхностью; г — с цилиндрической поверхностью; д — с трехгранным углом; е — с ребром

Схема 82. Классификация тупых предметов [30]

Рис. 106. Повреждающее действие плоской поверхности [119]

а — распространенное; б — ограниченное; в — смешанное

Рис. 107. Повреждающее действие закругленной поверхности в зависимости от толщины предмета (радиуса действия) [119]

Рис. 108. Изменение свойств повреждения в зависимости от величины повреждающего 2-гранного угла (переход тупоугольного края в остроугольный) [119]

Рис. 109. Строение зубочелюстного аппарата собаки [150]

Слева — верхняя челюсть; справа — нижняя челюсть; в центре — вид сбоку верхней и нижней челюстей; Р — резцы; К — клыки; П — премоляры; М — моляры; 1–4 — порядок расположения зубов

Рис. 110. Вид передних зубов собаки [76]

Схема 83. Виды следов при воздействии тупого предмета [30]

Механизм причинения повреждений

Механизм образования повреждений (механогенез) — сложный процесс взаимодействия повреждающего фактора и части тела (организма), происходящий под влиянием окружающей среды и свойств самого организма, отражающийся в морфологических особенностях (признаках) повреждений (рис. 111–127, схемы 84, 85).

Рис. 111. Виды взаимодействия тупого предмета с телом [42]

а — удар; б — сотрясение; в — сдавление (компрессия); г — трение (скольжение); д — растяжение

Схема 84. Механизмы действия тупых предметов с учетом вида травмирующей поверхности [30]

Удар

Удар — кратковременное взаимодействие тупого предмета с телом человека, при котором травмирующий предмет оказывает импульсивное центростремительное одностороннее действие на тело.

Рис. 112. Механизм поэтапного (огибающего) контакта эластического спецсредства с головой [34]

Рис. 113. Формирование зоны вторичного контакта при воздействии ребра (а) и кромки (б) ударяющей поверхности [63]

Рис. 114. Механизм (а–в) образования следов от зубцов кастета на тканях свода черепа [76]

Рис. 115. Основные разновидности (а–г) ударов и механизмов формируемых контактных следов-повреждений [34]

Сотрясение

Сотрясение — динамическая центробежная нагрузка, проявляющаяся резким инерционным смещением органов и тканей человека при сильных ударах (в сторону, противоположную направления движения).

Рис. 116. Механизм образования разрывов от сотрясения [119]

а — деформационная волна (1) находится в пределах нормальной растяжимости ткани органа (2); б — вершины деформационной волны (3) превышают пределы нормальной растяжимости, приводя к разрывам ткани

Схема 85. Характер повреждений органов при сотрясении тела [30]

Рис. 117. Повреждения внутренних органов и кровеносных сосудов, возникающие вследствие их смещения вверх (а) и вниз (б) в результате общего сотрясения тела [148]

Сдавление (компрессия)

Сдавление (компрессия) — процесс взаимодействия двух, как правило, массивных, твердых тупых предметов с телом человека, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело двустороннее компрессионное центростремительное действие.

Рис. 118. Механизм образования переломов костей черепа при переезде головы колесом автомобиля в поперечном направлении [131]

Рис. 119. Механизм образования внутренних разрывов легкого, возникающих при сдавлении грудной клетки (а) в переднезаднем (б) и боковом (в) направлении [205]

Рис. 120. Механизм образования разрыва аорты при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении [148]

1 — смещение сердца кзади; 2 — сдавление аорты между позвоночником и сместившимся сердцем; 3 — противоток крови в аорте выше места сдавления; 4 — бочкообразное расширение аорты и разрыв ее выше места сдавления. Вид сбоку (а) и на поперечном разрезе (б)

Рис. 121. Механизм образования внутренних разрывов печени, возникающих при сдавлении тела в переднезаднем (а) и боковом (б) направлении [148]

Трение (скольжение)

Трение (скольжение) — процесс, при котором обе контактирующие поверхности (предмет и тело человека) смещаются в касательном (тангенциальном) направлении относительно друг друга.

Рис. 122. Механизм образования линейного следа трения [76]

а — фронтальный угол; б — встречный угол; в — рабочий угол

Рис. 123. Механизм образования ссадины [210]

Рис. 124. Механизм образования ссадин и их морфологические особенности [148]

а — смещение и повреждение эпидермиса при воздействии твердого тупого предмета под углом (вид в профиль в динамике); б — ссадины углообразной формы, вершиной обращенной навстречу действовавшему предмету. Перед ссадинами расположены поверхностные повреждения эпидермиса в виде так называемой цепочки жемчуга. P — направление приложения силы

Растяжение

Растяжение — процесс взаимодействия тела с двумя предметами, векторы сил которых действуют по расходящимся направлениям, оказывая на тело растягивающее центробежное действие.

Рис. 125. Механизм образования разрывов вблизи места приложения травмирующей силы при тангенциальном смещении кожи от касательного удара (а) или давления (б) [131]

Рис. 126. Механизмы образования разрыва от смещения кожи по всей окружности части тела (а) и в результате смещения и перегиба кожи через костные выступы (б) [131]

Рис. 127. Механизмы образования разрыва кожи от растяжения при уплощении головы (а) и от инерционного перегиба кожи при уплощении конечности (б) [131]

Особенности повреждений мягких тканей

К повреждениям мягких тканей относят нарушения их целости и (или) функций в результате внешнего воздействия (ссадины, кровоподтеки, раны и т.д.) (рис. 128–144, схема 86).

Рис. 128. Особенности ссадин в зависимости от угла воздействия травмирующего предмета [148]

«Цепочка жемчуга» располагается только перед ссадинами (а), перед ссадинами и позади них (б), только позади ссадин (в)

Рис. 129. Этапы заживления ссадины [82]

а — повреждение эпидермиса; б — образование корочки; в — ее отслоение; г — отпадение корочки

Рис. 130. Механизм образования внутрикожных кровоизлияний при воздействии тупых предметов с разной поверхностью [148]

а — цилиндрической; б — плоской прямоугольной, ограниченной ребрами; в — шаровидной; г — преобладающей плоской. Заштрихована форма кровоизлияний в кожу

Рис. 131. Образование полосчатых кровоподтеков в виде двойных параллельных полос при ударах удлиненным предметом с цилиндрической поверхностью [210]

Рис. 132. Механизм образования полосчатых кровоподтеков в виде двойных параллельных полос [210]

Рис. 133. Варианты исходов гематомы мягких тканей [169]

1 — прорыв; 2 — инкапсуляция; 3 — организация гематомы; 4 — оссификация; 5 — рассасывание

Схема 86. Изменения пигмента крови в кровоизлиянии [148]

Рис. 134. Формы ран, образующиеся от действия тупых предметов [99]

1 — щелевидные; 2 — веретенообразные; 3 — серповидные (полулунные); 4 — зигзагообразные; 5 — линейные; 6 — лучистые; 7 — ветвистые, древовидные; 8 — прямоугольные; 9 — треугольные; 10 — трапециевидные; 11 — лоскутные; 12 — неопределенной формы

Рис. 135. Схема измерения ран [164]

Рис. 136. Механизм образования ушибленной раны мягких тканей головы при ударе молотком сверху [210]

Рис. 137. Тканевые перемычки между краями ушибленной раны [210]

Рис. 138. Ушибленная рана на разрезе [164]

а, б — кожа; в — мышечный слой; 1 — раневой канал; 2, 4 — центральная зона; 3 — периферическая зона; 5 — края раны

Рис. 139. Ушибленная рана с типичными тканевыми перемычками (мостиками) (a) и разрез с ровным рассечением слоев кожи (б) [214]

Рис. 140. Механизм образования звездчатой раны с тремя лучами от удара вершиной 3-гранного угла тупого предмета [76]

Рис. 141. Форма ушибленных ран при ударе разными частями предмета с тупыми гранями [158]

Рис. 142. Изменение формы раны (а–в) в зависимости от зияния [119]

Рис. 143. Края (а–б) раны перпендикулярной (А) и косой или лоскутной (Б); Л — лоскут [119]

Рис. 144. Травматизация кожи в области раны

а — при сферической, б — при удлиненно-цилиндрической поверхности раны с зонами размятия, глубокого и поверхностного осаднения (от центра к периферии) [34]

Переломы костей скелета

Деформация

Деформация — это изменение формы или размеров тела под воздействием внешних сил (рис. 145–147, схема 87, 88).

Рис. 145. Виды деформации [148]

1 — сжатие; 2 — растяжение; 3 — кручение; 4 — сдвиг (срез); 5 — изгиб; стрелки — направление приложения силы (Р) или крутящего момента (М)

Рис. 146. Механизм образования трещины при различных видах деформации [11]

а — отрыв; б — поперечный сдвиг; в — продольный сдвиг. Стрелками указано направление смещения. 0, X, Y, Z — оси условных координат

Схема 87. Механогенез повреждений костной ткани при воздействии тупого предмета [30]

Рис. 147. Признаки сжатия костной ткани [148]

Схема 88. Признаки повторной травматизации, формирующейся на стороне кости, первично подвергшейся растяжению [66]

Мозговой череп

Переломы — частичное или полное нарушение целости костной ткани, характеризующееся различной локализацией, величиной и формой — в зависимости от анатомического строения костного образования, особенностей травмирующей поверхности предмета, места приложения и величины силы (рис. 148–161).

Рис. 148. Механизм перелома плоских костей [160]

1 — перелом вследствие разрыва; 2 — формирование валикообразного смятия; 3 — формирование валикообразного вспучивания; 4 — перелом от изгиба при сдавлении

Рис. 149. Повреждения свода черепа при различных механизмах воздействия [155]

а — перелом от изгиба; б — террасовидный; в — дырчатый; г — вдавленный

Рис. 150. Классификация трещин черепа по А. С. Игнатовскому [12]

1 — от перегиба; 2 — уплощения; 3 — распора; 4 — сгиба; 5 — растрескивания

Рис. 151. Характер перелома костей свода черепа в зависимости от формы тупого предмета [159]

а — при ударе округло-продолговатым предметом, б — предметом с преобладающей плоской поверхностью

Рис. 152. Террасовидный перелом черепа [36]

Рис. 153. Механизм образования вдавленного перелома свода черепа (а). Схема распределения разрывных напряжений костной ткани в разные фазы деформации черепа (б) [210]

Рис. 154. Морфологические признаки деформации в зоне локально-конструкционного вдавленного перелома [34]

Заштрихованный участок — контактное повреждение от действия предмета округлой формы с признаками поперечного сдвига по периметру (точечная штриховка)

Рис. 155. Механизмы образования и морфологические особенности дырчатых переломов свода черепа при низкой (а), средней (б) и высокой пористости (в) костной ткани [100]

1 — кольцевидные трещины на наружной пластинке; 2 — повреждение диплоэ. P и стрелка — направление действия силы

Рис. 156. Механизмы образования и морфологические особенности вдавленных переломов свода черепа при низкой (а), средней (б) и высокой пористости (в) костной ткани [100]

1 — кольцевидные трещины на наружной пластинке; 2 — повреждение диплоэ. P и стрелка — направление действия силы

Рис. 157. Многооскольчатый перелом свода черепа от воздействия твердого тупого предмета с преобладающей (широкой) поверхностью [210]

Рис. 158. Механизм образования паутинообразного перелома свода черепа [128]

а — направление воздействия травмирующего фактора; б — образование отдаленной циркулярной (экваториальной) трещины; в — образование отдаленных радиальных (меридиональных) трещин

Рис. 159. Наиболее характерные варианты переломов костей свода черепа [148]

Рис. 160. Конструкционный перелом основания черепа (а). Схема формирования разрывных напряжений при деформации (уплощении) черепа в сагиттальном направлении [210] (про (б) ничего не написано)

Рис. 161. Наиболее характерные варианты переломов костей основания черепа [128]

Лицевой скелет

Повреждения лицевого скелета включают повреждения челюстно-лицевых костей и зубов (рис. 162–176)

Рис. 162. Наиболее частое направление линий перелома верхней челюсти [33]

Рис. 163. Переломы верхней челюсти по типу Ле Фор I (а) и Ле Фор II (б) [33]

Рис. 164. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор III [33]

Рис. 165. Сагиттальный перелом верхней челюсти [163]

Рис. 166. Суборбитальный перелом верхней челюсти [135]

Рис. 167. Аркообразный перелом альвеолярного отростка верхней челюсти [135]

Рис. 168. Медиальный перелом скуловой кости с повреждением гайморовой пазухи [193]

Рис. 169. Наиболее частое направление линий перелома нижней челюсти, скуловой кости и скуловой дуги [33]

Рис. 170. Механизмы переломов нижней челюсти при двустороннем воздействии [163]

а — непрямой перелом от перегиба по средней линии подбородка; б — непрямой перелом от перегиба в области клыка и шейки суставного отростка; в — прямой перелом в области угла и непрямой — в области клыка

Рис. 171. Механизмы переломов нижней челюсти при одностороннем воздействии [163]

а — непрямой двусторонний перелом шейки суставного отростка от перегиба и прямой перелом по средней линии подбородка; б — непрямой перелом шейки суставного отростка и в области клыка с одной стороны; в — прямой перелом ветви челюсти и непрямой перелом шейки

Рис. 172. Механизмы переломов нижней челюсти от сдвига, перегиба и сжатия [163]

а — перелом от сдвига; б — перелом шейки суставного отростка и надлом угла от перегиба по углу челюсти; в — прямой от сжатия по восходящей ветви

Рис. 173. Структуры зуба и пародонта, повреждаемые при травме

1 — коронка зуба; 2 — шейка зуба; 3 — корень зуба; 4 — костная ткань альвеолы; 5 — периодонтит; 6 — цемент зуба; 7 — пульпа зуба; 8 — десна; 9 — дентин зуба; 10 — эмаль зуба [112]

Рис. 174. Механизм перелома коронки (а) и корня (б) зуба [205]

Рис. 175. Варианты переломов коронки зуба [205]

Рис. 176. Механизм (а) и проявления (б) вывиха зуба [205]

Позвоночник и грудная клетка

Позвоночник и грудная клетка при травме тупыми предметами повреждаются довольно часто, особенно в случаях падений и транспортной травмы (рис. 177–184).

Рис. 177. Механизмы травмы при переломе позвоночника [177]

а, б — поясничного отдела; в, г — шейного отдела

Рис. 178. Виды переломов позвонков [125]

1 — перелом тела; 2 — перелом дужки; 3 — перелом поперечного отростка; 4 — перелом остистого отростка.

Рис. 179. Стабильные переломы тел позвонков [177]

а — перелом с клиновидной компрессией, не достигающей половины высоты тела; б — отрыв передневерхнего угла тела позвонка; в — «взрывной» перелом

Рис. 180. Нестабильные переломы позвоночника [177]

а — вывих; б — переломовывих; в — перелом с компрессией переднего отдела более чем на половину высоты тела позвонка

Рис. 181. Клин Урбана [177]

Рис. 182. Особенности механизма образования местных (а) и отдаленных (б) переломов ребер [162]

Рис. 183. Изображение скелета грудной клетки с указанием локализации разгибательных переломов ребер (а) и направления изгиба (показано стрелкой) поврежденных остистых отростков позвонков (б) [196]

Цифрами 1–12 указаны порядковые номера ребер и позвонков

Рис. 184. Локализация переломов ребер (заштриховано) при компрессии в сагиттальном направлении в зависимости от формы грудной клетки [160]

а — плоская грудная клетка; б — цилиндрическая; в — коническая

Ключица, лопатка, и таз

Переломы ключиц и лопаток, как правило, возникают вследствие прямого травматического воздействия, но могут образовываться и при непрямом механизме (рис. 185–186). Переломы тазовых костей возникают при очень сильных нагрузках (рис. 187).

Рис. 185. Перелом ключицы со смещением отломков [139]

Рис. 186. Виды переломов лопатки [177]

1 — перелом анатомической шейки лопатки; 2 — перелом хирургической шейки лопатки; 3 — перелом нижнего угла лопатки; 4 — перелом верхнего угла лопатки; 5 — продольный перелом лопатки; 6 — перелом клювовидного отростка; 7 — перелом акромиального отростка

Рис. 187. Локализация наиболее характерных переломов таза [160]

а — удар сбоку; б — удар спереди; в — боковое сдавление; г — передне-­заднее сдавление

Кости конечностей

Многообразие переломов конечностей определяется множеством факторов, среди которых особое значение имеют особенности анатомического строения, характер травмирующего предмета, условия и обстоятельства травмы (рис. 188–208).

Рис. 188. Виды диафизарных переломов длинных костей [144]

1 — поперечный; 2 — косой; 3 — продольный; 4 — винтообразный; 5 — оскольчатый; 6 — многооскольчатый

Рис. 189. Условия возникновения диафизарных переломов длинных костей [160]

а — поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б — изгиб от продольного воздействия; в — удар под острым углом; г — изгиб при одном фиксированном эпифизе; д — ротация

Рис. 190. Механизмы перелома длинных костей [160]

а — распределение силовых напряжений (Р) в момент образования перелома; б — образование безоскольчатого перелома; в — оскольчатого

Рис. 191. Формирование винтообразного перелома [197]

1 — деформация; 2 — образование элементов винтообразного перелома; а — направление вращения концов; б — ориентация направления растягивающих напряжений в костной ткани; в — винтовая часть перелома; г — прямая часть перелома

Рис. 192. Виды смещения отломков [144]

1 — по ширине; 2 — по длине; 3 — под углом; 4 — по периферии

Рис. 193. Поверхность излома перелома диафиза бедренной кости при ее поперечном изгибе [197]

1 — зона разрыва с зернистой поверхностью; 2 — зона распространения (с шевронным изломом с одной стороны и бороздками — с другой); 3 — зона долома

Рис. 194. Графическое изображение поперечного перелома нижней трети бедренной кости от изгиба (переезд автомобилем) [99]

Между линиями (а) и (б) — передняя, между (б) и (в) — наружная поверхности кости

Рис. 195. Механизм образования перелома длинной кости от сдавления (поперечное сечение) [99]

А, Б — участки наибольшего уплощения; В, Г — наибольшего сгибания

Рис. 196. Перелом трубчатой кости при сжатии ее по длине [99]

Рис. 197. Образование продольных трещин при сжатии [197]

1 — направление сжатия; 2 — короткие продольные трещины; 3 — направление поперечного растяжения

Рис. 198. Схема сгибательного (а) и разгибательного (б) надмыщелкового перелома плечевой кости [139]

Рис. 199. Механизм травмы и направления смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте [177]

а, в — перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания; б, г — перелом Смита при падении на кисть в положении сгибания

Рис. 200. Виды межвертельных и чрезвертельных переломов бедренной кости [125]

а — чрезвертельный; б — чрезвертельный перелом с отрывом малого вертела; в — чрезвертельный перелом с отрывом большого вертела; г — чрезвертельный перелом с отрывом вертелов, д — межвертельный перелом с отрывом малого вертела; е — межвертельный перелом

Рис. 201. Виды вывихов бедра [177]

а — задневерхний подвздошный вывих бедра; б — задненижний седалищный вывих бедра; в — передневерхний лонный вывих бедра; г — передненижний запирательный вывих бедра

Рис. 202. Виды переломов надколенника [177]

а — поперечный; б — отрывной; в — оскольчатый

Рис. 203. Виды разрывов менисков [125]

а — трансхондральный разрыв тела внутреннего мениска; б — паракапсульный разрыв переднего внутреннего мениска; в — продольный разрыв — «ручка лейки»

Рис. 204. Виды переломов проксимального конца большеберцовой кости [125]

а — перелом наружного мыщелка; б — поперечный перелом большеберцовой кости с отрывом наружного мыщелка и перелом шейки малоберцовой кости; в — V-образный перелом; г, д — T-образные переломы; е — перелом внутреннего мыщелка

Рис. 205. Пронационные переломы лодыжек [177]

а, б — классический перелом Дюпюитрена («завершенный» пронационный перелом); в–ж — повреждение типа Дюпюитрена («незавершенный» пронационный перелом)

Рис. 206. Супинационные переломы лодыжек [177]

а, б — «завершенный» супинационный перелом; в — «незавершенный» супинационный перелом

Рис. 207. Перелом Потта-Десто [177]

а — перелом заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади; б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди

Рис. 208. Виды переломов пяточной кости [177]

а — краевой вертикальный перелом пяточного бугра; б — краевой горизонтальный клювовидный перелом пяточного бугра; в — изолированный перелом поддерживающего отростка; г — компрессионный перелом

Повреждения внутренних органов

Роль повреждений внутренних органов, как правило, является определяющей в генезе травматической болезни (рис. 209, схема 89).

Рис. 209. Роль непосредственного повреждения некоторых внутренних органов в патогенезе травматической болезни [137]

Схема 89. Морфологическая классификация повреждений внутренних органов [30]

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — совокупность повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга (рис. 210–247, схемы 90–103).

Рис. 210. Классификация ЧМТ [58]

Схема 90. Клиническая классификация ЧМТ

Механизм черепно-мозговой травмы

Рис. 211. Виды травматического воздействия на голову [113]

а — импрессионное воздействие; б — компрессионное; в — инерционное

Рис. 212. Типы травматического воздействия на голову [113]

1 — удар сзади; 2 — спереди; 3 — сбоку; 4 — сверху; 5 — снизу

Рис. 213. Направление травматического воздействия на голову [113]

а — центральное воздействие; б — тангенциальное

Рис. 214. Правило «полей шляпы» [214]

Х — локализация повреждений, возникающих, скорее всего, от ударов травмирующим предметом по голове; заштрихованные области — локализация повреждений, обычно возникающих при падениях

Схема 91. Связь между механизмами травмы головы и физическими краниальными (интракраниальными) эффектами («внутренними повреждающими факторами») [128]

Рис. 215. Теория деформации черепа при ЧМТ. Фазы движения глазничной части лобной кости (крыши глазницы) (a_i) с эффектом «хлопка» [38]

Рис. 216. Вибрационная теория механизма ЧМТ. Распространение колебаний в жидкой среде от места приложения силы [210]

Рис. 217. Инерционная теория механизма ЧМТ (смещение мозга в сторону удара) [210]

Рис. 218. Кавитационная теория механизма ЧМТ. Положительное давление (+) в области удара и отрицательное давление (-) в лобной области при затылочном типе удара по черепу биоманекена [199]

По оси абсцисс — время, мс; по оси ординат — давление, атм

Рис. 219. Срезывающие напряжения в пространственной модели головного мозга при ротационном ускорении головы [199]

Рис. 220. Виды деформаций ткани мозга при срезывающих (а), сжимающих (б) и тензионных (в) напряжениях [128]

Рис. 221. Теории механизма повреждения (ушиба) головного мозга в месте удара и противоудара [138]

а — деформация черепа; б — ротация головного мозга; в — градиент напряжения

Рис. 222. Механизм повреждения стволовых и вентрикулярных структур головного мозга при различных направлениях удара [206]

а — сдавление и деформация ствола мозга при ударе по голове в направлении сверху вниз; б — смещение и травматизация ствола мозга при ударе по голове в направлении спереди назад или снизу вверх (удар в лоб, переносицу, нижнюю челюсть); в — перекручивание ствола мозга вокруг вертикальной оси при ударе по голове сбоку и ее резком повороте; г — гидродинамический удар ликворной волны в области IV желудочка при ударе по теменной области головы

Схема 92. Механизм первичных повреждений мозга при контактных и инерциальных нагрузках [128]

Морфологические проявления черепно-мозговой травмы

Схема 93. Классификация морфологических проявлений ЧМТ [113]

Схема 94. Типичные варианты повреждений мозга и черепа при ЧМТ [214]

Рис. 223. Основные варианты сочетания повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и головного мозга [113]

1 — травма головного мозга с сохранением целости мягких покровов головы, свода и основания черепа; 2 — травма головы с переломами черепа при сохранении целости твердой оболочки головного мозга и мягких покровов головы; 3 — с переломами черепа и разрывами твердой оболочки головного мозга при сохранении целости мягких покровов головы; 4 — с повреждением мягких покровов головы и переломами черепа при сохранении целости твердой оболочки головного мозга; 5 — с повреждением мягких покровов головы, переломами черепа и разрывами твердой оболочки головного мозга

Эпидуральная и субдуральная гематомы

Рис. 224. Внутричерепные гематомы [98]

1 — эпидуральная; 2 — субдуральная; 3 — внутримозговая; 4 — твердая мозговая оболочка

Рис. 225. Источники эпидуральных гематом при ЧМТ [46]

1 — диплоические вены; 2 — вены-эмиссарии; 3 — вены и артерии твердой мозговой оболочки; 4 — венозный синус; 5 — пахионовы грануляции

Рис. 226. Источники субдуральных гематом при ЧМТ [46]

1 — вены мягкой мозговой оболочки; 2 — сосуды твердой мозговой оболочки; 3 — венозный синус; 4 — пахионовы грануляции

Субарахноидальные кровоизлияния

Рис. 227. Наиболее частая локализация субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара при разных типах травматического воздействия [113]

Очаги ушиба головного мозга

Рис. 228. Топография очагов размозжения головного мозга при травме ускорения в зависимости от места приложения травмирующего агента [58]

а–е — варианты приложения травмирующей силы к голове

Рис. 229. Частота встречаемости очагов контузии головного мозга со стороны приложения силы и с противоположной стороны при тяжелой ЧМТ [126]

Рис. 230. Очаги ушиба на разрезах мозга [102]

а — с разрывом мягких оболочек; б — при сохранности мягких оболочек; 1–4 — варианты очагов ушиба

Рис. 231. Изменение структуры очага ушиба [102]

а — в момент травмы; б — спустя несколько часов (некроз мозговой ткани)

Рис. 232. Последовательность нарушения мозгового кровообращения по отношению к очагу ушиба [102]

Схема 95. Морфологические особенности очагов ушиба мозга в зоне удара и противоудара (сводные данные)

Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния

Схема 96. Патогенез травматических внутримозговых гематом (сводные данные)

Внутрижелудочковые кровоизлияния

Рис. 233. Источники внутрижелудочковых гематом [84]

1 — вена прозрачной перегородки; 2 — вена хвостатого ядра; 3 — терминальная вена; 4 — хориоидальное сплетения; 5 — вена хориоидного сплетения

Диффузное аксональное повреждение мозга

Рис. 234. Варианты движений головы и головного мозга при «хлыстовой» травме головы [199]

1 — ротация; 2 — «изгибательное растяжение»

Рис. 235. Механизм срезывающих и тензионных напряжений головного мозга человека при резком ротационном ускорении [199]

Наибольшие деформации формируются на некотором расстоянии от границы сред

Рис. 236. Топография срезывающих и тензионных напряжений в больших полушариях и стволе головного мозга человека [201]

Рис. 237. Локализация фокусов первичной «аксонотомии» (закрашено черным) и участков вторичных дегенераций аксонов (закрашено серым) [128]

Дислокационный синдром

Схема 97. Факторы, определяющие исход хирургического лечения ЧМТ [61]

Рис. 238. Варианты дислокаций и вклинений головного мозга [96]

а — височно-тенториальное вклинение; б — мозжечково-тенториальное; в — вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку; 1 — патологический очаг; 2 — мозжечковый намет; 3 — затылочно-шейная дуральная воронка; 4 — вклинение в отверстие мозжечкового намета участка височной доли; 5 — участка мозжечка; 6 — миндалин мозжечка

Рис. 239. Степени смещения мозга [16]

а — выпячивание; б — вклинение; в — ущемление

Рис. 240. Нарастание объема внутричерепной гематомы и последовательность развития ее клинических проявлений [61]

Схема 98. Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего при ЧМТ [30]

Рис. 241. Характерные позы пострадавших с декортикационной (а) и децеребрационной (б) ригидностью [83]

Схема 99. Схема развития внутричерепной гипертензии при ЧМТ [57]

Схема 100. Схема развития внутричерепной гипотензии при ЧМТ [57]

Схема 101. Схема развития терминального состояния у больных с поражением головного мозга [96]

Экспертная оценка механизма и обстоятельств возникновения черепно-мозговой травмы

Рис. 242. Определение направления удара (г) по локализации места приложения силы (а), направлению перелома черепа (б), локализации и характеру повреждений мягких мозговых оболочек и мозга (в) [113]

Рис. 243. Установление последовательности возникновения повреждений (от удара и от падения) по расположению трещин [202]

Рис. 244. Распространение деформационной волны в костях черепа при ударном воздействии в затылочную область (а) и при падении навзничь и ударе о твердую поверхность теменно-затылочной областью (б) [198]

Рис. 245. Расположение микротрещин (указаны стрелками) в костях свода рельефного черепа при ударе твердым тупым предметом в затылочную область (а) и при падении и ударе теменно-затылочной областью о твердую широкую поверхность (б) [198]

Экспертная оценка роли травмы и сосудистой патологии головного мозга в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний

Рис. 246. Патогенез аневризм сосудов головного мозга [91]

Рис. 247. Травматические аневризмы и аневризмоподобные образования сосудов головного мозга [91]

1 — истинная аневризма: а — ранние этапы, б — поздние этапы; 2 — ложная аневризма; 3 — смешанная аневризма — истинная с разрывом (а) и ложная (б); 4 — расслаивающая «аневризма» или внутристеночная гематома; 5 — истинная грыжевидная аневризма — мышечная оболочка разорвана, через разрыв, оттесняя кнаружи адвентицию, выпячивается интима; 6 — истинный аневризматический варикоз — истинная аневризма через фистулу соединяете с веной, обуславливая выпячивание стенки последней кнаружи (варикоз): a — ранние этапы, б — поздние этапы; 7 — ложный аневризматический варикоз — ложная аневризма соединяется через фистулу с веной, обуславливая выпячивание стенки последней кнаружи (варикоз): а — ранние этапы, б — поздние этапы; 8 — истинная варикозная аневризма; 9 — ложная варикозная аневризма; art. — артерия; v. — вена

Схема 102. Сравнительная характеристика травматических и нетравматических субарахноидальных кровоизлияний [30]

Схема 103. Варианты судебно-медицинской оценки роли травмы и сосудистой патологии головного мозга в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний (БСАК) [30]

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Наиболее опасны переломы шейного отдела позвоночника с вовлечением в травму шейного отдела спинного мозга (рис. 248, 249).

Рис. 248. Сдавление спинного мозга при травме [212]

Рис. 249. Геморрагический некроз спинного мозга (гематомиелия) [164]

Повреждения груди и живота

Повреждения органов груди и живота могут образовываться в значительной степени вследствие удара, сотрясения и компрессии (схемы 104–106, рис. 250–274).

Схема 104. Классификация закрытых травм груди [23]

Рис. 250. Закрытые повреждения органов грудной клетки [205]

1 — гемоторакс, 2 — ушиб легкого, 3 — разрыв бронха, 4 — эмфизема средостения, 5 — подкожная эмфизема, 6 — пневмоторакс, 7 — травматическая грыжа диафрагмы

Рис. 251. Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность при травмах груди [23]

1 — створчатый перелом ребер: парадоксальное дыхание, баллотирование средостения; 2 — разрыв легкого; 3 — гемоторакс; 4 — пневмоторакс; 5 — ателектаз легкого; 6 — разрыв и атония диафрагмы; 7 — легкое неповрежденное, но поджатое, отечное; 8 — трахеобронхиальная закупорка продуктами секреции и аспирации; 9 — разрыв крупного бронха; 10 — глоточный спазм; 11 — угнетение дыхательного центра

Рис. 252. Механизм образования пневмоторакса и травматической эмфиземы [23]

1 — разрыв трахеи; 2 — разрыв бронха; воздух может проникать в средостение или плевральную полость; 3 — разрыв легкого; 4 — подкожная эмфизема в результате разрыва париетальной плевры; 5 — эмфизема средостения вследствие разрыва медиастинальной плевры; 6, 7 — разрывы легкого при плевральных спайках

Рис. 253. Реберный клапан [176]

а — вдох; б — выдох

Рис. 254. Нарушения, вызывающие сердечно-сосудистую недостаточность при травмах груди [23]

1 — смещение и сдавление полой вены; 2 — эмфизема средостения, экстраперикардиальная тампонада сердца; 3 — медиастинальная гематома; 4 — сдавление правого сердца гемотораксом; 5 — гемоперикард, сдавление коронарных сосудов, самотампонада сердца

Рис. 255. Локализация разрывов сердца в зависимости от точки приложения силы [211]

а — на границе рукоятки и тела грудины; б — в средних отделах тела грудины

Рис. 256. Разрыв аорты при смещении поврежденного позвоночника и сдавлении грудной клетки [148]

Рис. 257. Повреждение диафрагмы [205]

а — периферический разрыв; б — центральный; в — сочетающийся с повреждением стенок грудной клетки

Схема 105. Классификация закрытых повреждений живота [69]

Рис. 258. Частота изолированных повреждений органов брюшной полости [205]

Рис. 259. Локализация и направления наружных разрывов печени при различных направлениях удара [148]

а — справа сверху; б — справа сбоку; в — справа снизу

Рис. 260. Виды повреждений печени (1–6) в зависимости от направления и точки приложения силы к брюшной стенке [205]

Рис. 261. Разрывы селезенки (воздействие травмирующего фактора при условии вертикального положения тела пострадавшего) [151]

а — спереди снизу слева; б — спереди (со стороны наружного края); в — спереди слева (ниже средней части органа); г — спереди с вращением назад

Схема 106. Классификация повреждений селезенки при травме тупыми предметами [166]

Рис. 262. Виды повреждения брыжейки кишки [205]

а — разрыв корня брыжейки; б — отрыв кишки от брыжейки; в — разрывы центральной части (параллельные и перпендикулярные брыжеечному краю кишки)

Рис. 263. Разрыв стенки тонкой кишки [64]

Располагается на стороне, противоположной прикреплению брыжейки. Форма — овально-округлая. Слизистая вывернута в виде розетки

Рис. 264. Механизм травмы почки [183]

а — повреждение при ударе в живот (показано, как сила удара распространяется в радиальном направлении от ворот почки); б — повреждение при падении на ягодицы (показано направление силы, приводящей к отрыву почки от почечной ножки)

Рис. 265. Механизм образования разрывов почек при различных точках приложения и направлениях воздействия силы [148]

а, б — в область нижнего конца; в — верхнего конца; г — в среднюю часть органа

Рис. 266. Виды закрытых повреждений почек [182]

а — ушиб почки (множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы); б — разрыв фиброзной капсулы с мелкими надрывами коры и кровоизлиянием в паранефральную клетчатку; в — подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки (обычно сочетается с большой субкапсулярной гематомой, кровоизлияниями в паренхиме вокруг места разрыва); г — проникающий в лоханку и чашечки; д — разрыв фиброзной капсулы и парехимы почки с распространением на лоханку или чашечки (сопровождается затеками мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы); е — размозжение почки; ж — отрыв почки от почечной ножки

Рис. 267. Классификация травмы почки. Повреждения I–II степени соответствуют легкой травме почки, III–V степени — тяжелой [183]

а — повреждение I степени — ушиб почки или подкапсульная гематома без повреждения паренхимы, микро- или макрогематурия, экскреторные урограммы не изменены; б — II степени — ограниченная, не нарастающая околопочечная гематома или разрыв коркового вещества почки длиной не более 1 см без мочевых затеков; в — III степени — разрыв коркового вещества длиной более 1 см без мочевых затеков; г — IV степени — разрыв коркового и мозгового вещества почки и чашечно-лоханочной системы, иногда с повреждением сегментарных почечных сосудов

Рис. 267 (окончание). Классификация травмы почки [183]

д — IV степени — тромбоз сегментарной почечной артерии без разрыва паренхимы (видна зона ишемии); е — V степени — тромбоз почечной артерии (при увеличении виден надрыв интимы и дистально расположенный тромб); ж — V степени — множественные глубокие разрывы почечной паренхимы; з — V степени — отрыв почки от почечной артерии, или от вен, или от обоих сосудов

Рис. 268. Механизм образования разрывов почек и их сосудов в результате общего сотрясения тела [148]

Стрелками показано направление смещения почек

Рис. 269. Последствия травмы почки [183]

а — стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (2) вследствие скопления крови и мочи в околопочечной клетчатке и гидронефроз; б — сморщенная почка при стенозе почечной артерии; 1 — выраженное расширение лоханки; 3 — аорта; 4 — стеноз почечной артерии; 5 — нижняя полая вена

Рис. 270. Механизм травмы мочевого пузыря [183]

При наполненном мочевом пузыре удар приводит к резкому повышению внутрипузырного давления с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря

Рис. 271. Повреждения мочевого пузыря [182]

а – внутрибрюшинный разрыв; б – внебрюшинный разрыв

Рис. 272. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря с излитием мочи в брюшную полость [69]

Рис. 273. Травма перепончатой части мочеиспускательного канала [183]

При переломе таза произошел разрыв мочеиспускательного канала на уровне верхушки предстательной железы. Рентгеноконтрастное средство скапливается выше мочеполовой диафрагмы, располагаясь вокруг предстательной железы и мочевого пузыря

Рис. 274. Механизм травмы луковичной части мочеиспускательного канала [183]

а — при ударе в промежность или падении на твердый предмет моче­испускательный канал прижимается к нижнему краю лобкового симфиза; б — скопление крови и мочи, отграниченное глубоким листком поверхностной фасции промежности (фасцией Коллиса)

Сочетанные повреждения

Схема 107. Классификация сочетанных и множественных повреждений [69]

Субмодуль.
Повреждения, возникающие при падениях, и повреждения, причиненные транспортными средствами

Падения с большой высоты

Травма от падения с высоты — комплекс механических повреждений, образующихся от взаимодействия падающего тела с поверхностью соударения, с предметами, находящимися на ней или расположенными в траектории падения, а также с другими предметами (при несвободном падении) (схемы 108, 109, рис. 275–280).

Схема 108. Классификация падений с большой высоты

Рис. 275. Сравнительные данные о воздействии травмирующей силы при различных скоростях и высоте падения [205]

Схема 109. Фазы (этапы) травмирования при падении с большой высоты

Рис. 276. Траектория падения манекена в зависимости от высоты падения и направления вторичного удара [156]

Рис. 277. Падение с высоты с вращением тела [131]

а — приземление на голову с последующим перемещением тела назад; б — на стопы с последующим перемещением тела вперед; в — на переднюю поверхность тела; г — на заднюю

Рис. 278. Разрывы почки при падении [108]

Рис. 279. Разрывы печени при падении [108]

Рис. 280. Типичные переломы костей скелета при падении с высоты [13]

Падения на плоскости

Наиболее частым вариантом травмы от падения на плоскости является травма от падения навзничь. Падение навзничь, как правило, сопровождается формированием закрытой травмы головы с ушибами головного мозга преимущественно в зоне противоудара (схема 110, рис. 281–283).

Схема 110. Фазы (этапы) травмирования при падении на плоскости навзничь

Рис. 281. Увеличение зоны распространения переломов основания черепа (1–3; закрашено серым) с ростом силы удара [127]

Рис. 282. Локализация эпидуральных (а) и субдуральных (б) гематом (закрашено серым) в случаях удара головой о травмирующий предмет при падении человека на плоскости навзничь [127]

Рис. 283. Локализация противоударных повреждений головного мозга в случаях удара головой о травмирующий предмет при падении человека на плоскости навзничь [127]

а — соударение затылочным бугром; б — соударение парасагиттальной областью; в — соударение нижними отделами затылочной области

Повреждения транспортными средствами

В судебно-медицинской практике случаи транспортной травмы по частоте встречаемости занимают одно из первых мест. С одной стороны, повреждения транспортными средствами отличаются большим разнообразием. С другой — каждый вид транспорта приводит к повреждениям, имеющим определенные особенности, которые по внешним признакам могут быть специфичными, характерными и нехарактерными (схемы 111, 112).

Схема 111. Классификация транспортного травматизма [114]

Схема 112. Задачи СМЭ в случаях транспортной травмы [30]

Автомобильная травма

Автомобильная травма — вид механических повреждений от действия наружных или внутренних частей движущегося автомобиля или при выпадении из него (схемы 113–119 , рис. 284–324).

Схема 113. Классификация видов автомобильной травмы

Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком

Рис. 284. Скорость реакции водителя и тормозной путь — основные элементы, определяющие тормозной путь автомобиля при внезапном торможении [210]

Рис. 285. Зависимость силы удара от скорости (ν) при столкновении автомобиля в пересчете на соответствующую величину потенциальной энергии при высоте падения (h) [210]

Схема 114. Фазы (этапы) травмирования при автомобильной травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком

Рис. 286. Направление падения тела человека в зависимости от удара различными частями движущегося автомобиля [160]

а, б — при ударе передней частью автомобиля; в — боковой частью

Рис. 287. Фазы травмирования и повреждения при автомобильной травме от столкновения движущегося автомобиля с человеком [13]

Рис. 288. Образование «бампер-переломов» [4]

Рис. 289. Механизм образования перелома длинной кости при ударе выступающей частью автомобиля [160]

Рис. 290. Непрямые «бампер-переломы» бедра (стрелками указаны места удара бампером) [70]

Схема 115. Экспертное значение «бампер-повреждений»

Рис. 291. Следы скольжения на подошвах ботинок [53]

Рис. 292. Следы скольжения на теле в виде множественных параллельных царапин [53]

Рис. 293. Определение направления движения автомобиля по расположению трупа и различных предметов на дороге [53]

Переезд колесом (колесами) автомобиля

Схема 116. Фазы (этапы) травмирования при автомобильной травме от переезда колесом (колесами) автомобиля

Рис. 294. Фазы травмирования и повреждения при автомобильной травме от переезда колесом (колесами) автомобиля [13]

Рис. 295. Следы рисунков протекторов [105]

а — объемные; б — поверхностные позитивные; в — поверхностные негативные

Рис. 296. Образование отпечатка протектора колеса на коже [160]

1 — колесо; 2 — выступы протектора колеса; 3 — кожа

Рис. 297. Механизм образования негативных отпечатков протектора колеса [156]

1 — протектор; 2 — эпидермис; 3 — дерма; 4 — подкожная жировая клетчатка

Рис. 298. Рисунок протектора на одежде [53]

Рис. 299. Сравнительное исследование следов протектора колеса на одежде потерпевшего (1) и экспериментальном материале (2) [129]

Рис. 300. Тангенциальное смещение кожи с подкожной жировой клетчаткой при переезде колесом автомобиля [210]

Рис. 301. Механизм образования «первичного щипка» [160]

1 — колесо; 2 — часть тела (нижняя конечность); 3 — отслоение кожи с образованием «кармана», заполненного кровью; 4 — надрывы кожи; 5 — разрыв кожи; 6 — зона осаднения на коже; 7 — зона «первичного щипка»

Рис. 302. Формирование разрывов кожи от растяжения [210]

Рис. 303. Образование разрывов кожи в области ушных раковин при различных положениях головы во время переезда колесом автомобиля [131]

а — при положении на затылке; б — лицом вниз

Рис. 304. Последовательность образования переломов ребер при переезде колесом автомобиля [160]

Рис. 305. Расположение участков буллезной эмфиземы в легких при поперечном (а) и косом (б) направлении переезда груди колесом автомобиля [131]

Рис. 306. Перемещение ободочной кишки (1) из брюшной полости в плевральную через разрыв диафрагмы (2) [69]

Рис. 307. Образование переломов остистых отростков позвонков при переезде через спину колеса автомобиля [131]

Рис. 308. Образование отломка клиновидной формы («клина») при местной деформации изгиба длинной кости [210]

Рис. 309. Механизм образования заглаживаний материалов одежды в виде складок [27]

а — при вращательных движениях колеса материал смещается в сторону вращения (под колесо); б — при поступательном движении материал заглаживается в виде складок в направлении движения

Рис. 310. Определение направления переезда колесом автомобиля через тело человека по разрыву на ткани одежды [28]

а — луч, соединяющий угол разрыва ткани с основанием ее лоскута; б — направление переезда

Травма внутри салона автомобиля

Схема 117. Фазы (этапы) травмирования при автомобильной травме внутри салона автомобиля

Рис. 311. Локализация локальных (а) и отдаленных (б) повреждений у водителя при травме в кабине при столкновении автомобиля [131]

Рис. 312. Положения ног водителя (а) и пассажира переднего сидения (б), определяющие особенности их повреждений при фронтальном столкновении легкового автомобиля [191]

Рис. 313. Следы-отпечатки рисунка поверхности педали на подметке обуви водителя автомобиля [131]

Рис. 314. Обширные кровоизлияния на подошвенной поверхности стопы, возникшие от сдавления тканей в результате упора водителя стопой о педаль [131]

Рис. 315. Положения рук водителя (а) и пассажира переднего сидения (б), определяющие особенности их повреждений при фронтальном столкновении легкового автомобиля [191]

Рис. 316. Разрывы кожи в первом межпальцевом промежутке (а) у водителя от растяжения тканей и обширные кровоизлияния на ладонной поверхности кистей в области возвышения I и V пальцев (б) от сдавления тканей при упоре о рулевое колесо [131]

Рис. 317. Перелом коленного сустава при ударе коленом о панель приборов управления [210]

Рис. 318. Механизм и локализация переломов нижних конечностей от удара коленным суставом о панель приборов управления (а) и особенности переломов надколенников (б), (в), (г) [131]

Рис. 319. Механизм повреждения органов грудной клетки при ударе грудью водителя о рулевое колесо [131]

Рис. 320. Разрыв аорты при сдавлении грудной клетки [211]

Рис. 321. Механизм образования повреждений шейного отдела позвоночника при его разгибании (а) и локализация перелома (б) [131]

Другие виды автомобильной травмы

Схема 118. Фазы (этапы) травмирования при автомобильной травме от выпадения (выпрыгивания) из движущегося автомобиля

Рис. 322. Направление падения тела человека из движущегося автомобиля [160]

а — при резком движении с места; б — при резком торможении; в — при резком повороте

Рис. 323. Фазы травмирования и повреждения при автомобильной травме от выпадения человека из движущегося автомобиля [12]

Схема 119. Фазы (этапы) травмирования при автомобильной травме от сдавления тела между частями автомобиля и другими преградами

Рис. 324. Фазы травмирования и повреждения при автомобильной травме от сдавления тела между частями автомобиля и другими преградами [12]

Мотоциклетная травма

Мотоциклетная травма отличается сезонностью, а также множественностью наружных повреждений, преимущественно локализующихся на голове и конечностях.

При любом механизме травмы страдает водитель. Наряду с механическими, могут быть повреждения от термических и химических факторов (топливо, аккумуляторная кислота) (рис. 325).

Рис. 325. Локализация контактных повреждений у водителя мотоцикла, возникающих от удара тела от его части и при соударении с покрытием дороги в момент падения [131]

Рельсовая (железнодорожная) травма

Рельсовая (железнодорожная) травма — совокупность повреждений, возникающих в результате железнодорожных происшествий. Ее отличают большая тяжесть, обширность повреждений, загрязнения смазочными материалами (схемы 120, 121, рис. 326–329).

Схема 120. Классификация видов рельсовой (железнодорожной) травмы

Схема 121. Фазы (этапы) травмирования при переезде тела колесами рельсового транспорта

Рис. 326. Перекатывание колеса рельсового транспорта через тело [131]

1 — катящаяся поверхность колеса; 2 — гребень (реборда); 3 — головка рельса; 4, 5 — полоса обтирания; 6 — полоса давления; 7 — место расчленения тела

Рис. 327. Расположение повреждений на животе при перекатывании колеса рельсового транспорта [131]

4–7 — то же, что на рис. 326

Рис. 328. Локализация ссадины от кожуха зубчатой передачи колеса при переезде тепловозом или электровозом [76]

1 — ссадина от кожуха зубчатой передачи; 2 — полоса давления; 3 — полоса обтирания (осаднения)

Рис. 329. Клиновидный дефект [164]

Более широкая часть дефекта (2) обращена к колесу (1), узкая — к рельсу (3). На культе бедра — лампасный разрыв кожи

Другие виды транспортных травм

Тракторная травма (рис. 330) делится на повреждения от колесного и гусеничного трактора, а также на повреждения прицепами, навесами, различными приспособлениями. Авиационная травма классифицируется по обстоятельствам и условиям ее возникновения (схема 122).

Рис. 330. Следы давления почвозацепов траков гусеницы [53]

Схема 122. Классификация авиационной травмы [146]

Субмодуль.
Повреждения, причиняемые острыми предметами

Острыми являются орудия, которые способны причинить повреждения острым концом либо острым краем (лезвием), либо тем и другим (схема 123).

Схема 123. Повреждения острыми предметами [30]

Резаная рана

Резаная рана характеризуется преобладанием длины над глубиной и шириной, ровными и неосадненными краями, гладкими стенками, остроугольными концами с поверхностными надрезами (рис. 331–334).

Рис. 331. Образование резаной раны [160]

а — механизм действия; б — продольное сечение; в — форма раны

Рис. 332. Множественные резаные раны локтевой ямки (самоубийство) [100]

Рис. 333. Резаные раны мягких тканей головы [210]

Рис. 334. Резаные раны мягких тканей кисти (следы борьбы и самообороны) [210]

Колото-резаная рана

Колото-резаная рана сочетает признаки колотой и резаной ран, обычно бывает щелевидной или веретенообразной формы, с ровными краями и гладкими стенками. Один из концов раны, как правило, остроугольный, а противоположный может быть закругленным, М-, У- или П-образным или остроугольным, нередко с наличием дополнительного разреза, приобретающего форму ласточкиного хвоста (рис. 335–357, схемы 124–126).

Рис. 335. Механизм действия колющего (а) и колюще-режущего (а, б) орудия [120]

Рис. 336. Различные формы (а, б, в) поперечного сечения обуха клинка [62]

Рис. 337. Основные части колото-резаной [167]

а — разрез, образованный скосом лезвия; б — образованный скосом обуха при погружении клинка; в — обушковый разрез; г — дополнительный разрез, возникший при извлечении клинка; (а + б + в) — длина раны, соответствующая ширине клинка

Рис. 338. Схема сквозной раны, причиненной колюще-режущим орудием [65]

а — края, б — концы (углы) входного отверстия (в); г — ребра раневого канала; а₁ — края, б₁ — концы (углы) выходного отверстия (в₁)

Рис. 339. Раны, причиненные трехгранным (а) и плоским (б) и (в) клинками; г — механизм образования складок по краям кожной раны при повороте плоского клинка перед извлечением [62]

Рис. 340. Форма раны, причиненной финским ножом при действии клинка под углом 10◦ к поверхности кожи [62]

Рис. 341. Зависимость формы колото-резаного повреждения (а) — (г) от вращательного движения клинка и давления на лезвие при извлечении [52]

1 — положение клинка при погружении; 2 — положение клинка при извлечении

Рис. 342. Различная длина колото-резаной раны в зависимости от угла соприкосновения [119]

АБ — при воздействии под прямым углом, АВ — под острым углом

Рис. 343. Увеличение длины колото-резаной раны при режущем действии лезвия клинка [52]

L₁ — длина раны при погружении клинка; L₂ — длина той же раны после извлечения клинка. Стрелками показано направление движения клинка при погружении (а) и извлечении (б)

Рис. 344. Механизм образования колото-резаного повреждения с дополнительным разрезом [52]

Стрелкой обозначено движение клинка при погружении и извлечении.

Рис. 345. Механизм образования основного и дополнительного разрезов колото-резаной раны с формированием большого «ласточкиного хвоста» [210]

Стрелками указано направление движения клинка

Рис. 346. Образование основного (а) и дополнительного (б) разрезов колото-резаной раны [160]

Рис. 347. Образование колото-резаной раны при перпендикулярном погружении повреждающего орудия [167]

(а) — (е) — формы ран, соответствующие разным уровням погружения клинка ножа (А) — (Д); Е — форма раны при извлечении клинка; стрелками указано направление движения повреждающего орудия

Рис. 348. Послойное исследование раневого канала [167]

а — рана кожи; б — рана со стороны подкожной жировой клетчатки; в — рана на апоневрозе мышц; пунктиром показан контур разреза кожных покровов

Рис. 349. Глубина раневого канала в зависимости от области повреждения [160]

а — раневой канал соответствует длине клинка, б — превышает ее

Рис. 350. Зависимость формы раневого канала от наличия и величины дополнительного разреза, возникающего при извлечении клинка (а, б) [76]

Рис. 351. Определение длины раневого канала при глубоких сегментарных ранениях легкого [62]

а — толщина оставшегося неповрежденным слоя легочной ткани в направлении раневого канала; б — расстояние от повреждения на пристеночной плевре до противоположной стенки грудной клетки по ходу раневого канала; длина раневого канала в легком: А = б – а

Рис. 352. Определение формы раневого канала [62]

Рис. 353. Несоответствие размеров колото-резаной раны размерам клинка ножа (увеличение длины кожной раны при режущем действии лезвия клинка) [210]

Рис. 354. Несоответствие глубины раневого канала длине клинка ножа (длина раневого канала превышает длину клинка ножа) [210]

Схема 124. Классификация проникающих ранений груди [24]

Схема 125. Рабочая классификация ранений сердца [22]

Рис. 355. Механизм образования подкожной эмфиземы [24]

а — вдох; б — выдох

Рис. 356. Места расположения входных отверстий при ранениях сердца [24]

Рис. 357. Локализация ран сердца (с учетом множественных ранений) [22]

а — умершие на догоспитальном этапе; б — госпитализированные. Числа на рисунке соответствуют частоте повреждений различных отделов сердца

Схема 126. Классификация открытых повреждений живота [69]

Колотая рана

Колотая рана отличается преобладанием глубины над наружными размерами, разнообразием формы (в зависимости от поперечного сечения орудия); края — нередко со следами осаднений, стенки раневого канала —ровные и гладкие (рис. 358–363).

Рис. 358. Зависимость формы раны от вида поперечного сечения колющего орудия [160]

а — лезвие колющего орудия; б — поперечное сечение клинка; в — характерная форма раны

Рис. 359. Кожная рана от действия сложенных ножниц [55]

Рис. 360. Механизмы действия ножниц [55]

I — положение ножниц в момент действия; II — характер ран, причиненных ножницами:

1 — повреждение отдельной браншей ножниц; 2 — сложенными ножницами; 3 — ножницами с разошедшимися браншами; 4 — ножницами с захождением бранш друг за друга, (А) — (Г) — различные варианты действия; 5 — резано-стриженое повреждение ножницами

Рис. 361. Формы ран, нанесенных ножницами [55]

1 — концы кожной раны, причиненной браншей ножниц с П-образно скошенным обухом; 2 — с неравномерно закругленным обухом

Рис. 362. Различные формы ран кожи от действия сложенных ножниц [53]

1 — рана с двусторонними симметричными насечками; 2 — асимметричными насечками; 3 — с односторонней насечкой; 4 — без насечек

Рис. 363. Выступы по краям раны на костях черепа [55]

1 — двусторонние; 2 — односторонний; 3 — рана без выступов

Рубленая рана

Рубленая рана характеризуется обширностью повреждений, нередко сопровождающихся разрубами костной ткани (рис. 364–372).

Рис. 364. Варианты (а) — (в) положения топора при образовании рубленых ран [140]

Рис. 365. Механизм действия рубящего орудия [120]

Рис. 366. Образование рубленых ран [160]

а — при частичном, б — полном погружении, в — погружение носка (пятки) топора, г — воздействии под острым углом

Рис. 367. Механизм образования ссадины на одном крае рубленой раны [119]

Рис. 368. Особенности профиля ребер каналов у повреждений, причиненных односторонне острым клинком (а) и углом рубящего орудия (б) [62]

1 — носок топора, 2 — пятка

Рис. 369. Положение топора, при котором длина раны (АВ) несколько превышает размеры повреждающей части лезвия (СВ) [140]

Рис. 370. Продольное сечение вруба участком лезвия, прилежащим к носку топора, на плоскости [92]

Острый угол А, образованный направлением бокового ребра повреждения и касательный к поверхности кости, открыт в сторону носка; тупой угол Б — (образован боковым ребром повреждения и ребром его дна) открыт в сторону пятки

Рис. 371. Сходность формы повреждений при различных направлениях 2 ударов [140]

Соответственно точке А (А₁) — действует лезвие, точке Б (Б₁) — пятка топора

Рис. 372. Технологические и эксплуатационные признаки рубящего орудия (топора): 1 — идеально заточенный участок лезвия; 2 — недоточенный участок лезвия с П-образным поперечным сечением; 3 — дефект кромки лезвия; 4 — вмятина (забоина) кромки лезвия; 7 — заусеницы; 8 — участок равномерного затупления (закругленности) [31]

а — вид с боковой поверхности; б — вид со стороны кромки лезвия

Пиленая рана

Пиленая рана в типичном варианте образуется при поступательно-возвратном движении пилящего инструмента, характеризуется продолговатой формой, неровными мелкозубчатыми краями, П-образными, раздвоенными либо закругленными концами, иногда с насечками или царапинами (рис. 373–377, схема 127).

Рис. 373. Образование множественных параллельных ран при движении пилы под углом к продольной оси инструмента [55]

Рис. 374. Локализация следов сглаживания (закрашено черным) в зависимости от начала распила и стороны приложения основного усилия [55]

Рис. 375. Части полотна (пилки) электролобзика

1 — полотно (рабочая часть), 2 — хвостовик полотна, 3 — спинка полотна, 4 — режущий край [101]

Рис. 376. Схема строения режущего края полотна пилки электролобзика [101]

1 — пазухи, 2 — передняя режущая кромка, 3 — вершина зуба, 4 — задняя грань зуба, 5 — боковая режущая кромка, 6 — передняя грань зуба, 7 — основание

Рис. 377. Неполное разделение тела дисковой пилой [51]

Схема 127. Дифференциальная диагностика ран, причиненных острыми орудиями [30]

Субмодуль.
Огнестрельные повреждения

Огнестрельными являются повреждения, причиненные одним или несколькими повреждающими факторами при выстреле из всех видов огнестрельного оружия, взрыве боеприпасов, снарядов и взрывчатых веществ (схемы 128–142, рис. 378–453).

Схема 128. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при наличии огнестрельных повреждений

Механизмы огнестрельного действия снаряда (пули)

Рис. 378. Короткоствольное огнестрельное оружие [210]

Схема 129. Классификация повреждающих факторов выстрела [155]

Рис. 379. Травмирующий эффект пули [98]

Схема 130. Характер травмирующего воздействия повреждающих факторов выстрела [114]

Рис. 380. Варианты повреждающего действия пули [117]

а — пробивное; б — клиновидное; в — ушибающее; г — гидродинамическое (ударной волны); д — дробящее

Схема 131. Факторы, определяющие тяжесть огнестрельных ранений [43]

Рис. 381. Неустойчивое движение пули в полете (а) — (в) [43]

1 — траектория полета; 2 — нутационные движения кончика пули; 3 — угол отклонения от траектории полета

Рис. 382. Движение пули в блоке при неустойчивом полете [43]

Схема 132. Патогенез огнестрельной раны [43]

Явления, сопровождающие выстрел (компоненты выстрела)

Рис. 383. Механизм выстрела [160]

а — из охотничьего оружия, б — из нарезного оружия; 1 — движение снаряда и дополнительных факторов в канале ствола; 2 — момент выхода снаряда из канала ствола; 3 — полет снаряда и распространение дополнительных факторов

Рис. 384. Схема действия дополнительных факторов при выстреле с близкого расстояния (а) и распространения дополнительных факторов выстрела (б) [129]

1 — отложение копоти; 2 — ободки обтирания и осаднения; 3 — остатки пороховых зерен

Входное и выходное отверстие огнестрельной раны (признаки вне связи с дистанцией выстрела)

Рис. 385. Образование огнестрельного повреждения [155]

а — образование входного отверстия и форма раны на коже; б — образование выходного отверстия и форма раны на коже

Схема 133. Основные факторы, влияющие на морфологию огнестрельной раны [30]

Рис. 386. Механизм образования дефекта ткани [82]

Рис. 387. Определение наличия дефекта ткани [121]

а — несовпадение краев раны, образование складок кожи; б — полное совпадение краев раны, складок кожи нет

Рис. 388. Основные элементы входного пулевого отверстия [156]

а — на ткани одежды: 1 — дефект; 2 — разволокнение краев дефекта; 3 — поясок обтирания (загрязнения); d — наружный диаметр пояска обтирания; б — на коже: 1 — дефект в дерме; 2 — радиальные надрывы; 3 — поясок осаднения; d — наружный диаметр пояска осаднения

Рис. 389. Образование входного отверстия без дефекта ткани [74]

Пуля пролетает через повреждение, образовавшееся от действия предпулевого воздуха

Рис. 390. Образование на входном пулевом отверстии ободка обтирания различной формы в зависимости от угла встречи пули с одеждой [75]

1 — под прямым углом; ободок обтирания (а) правильной кольцевидной формы; 2 — под острым углом; ободок обтирания (б) овальной формы и неравномерной ширины

Рис. 391. Причины несоответствия числа входных и выходных пулевых отверстий числу нанесших их пуль [75]

а — образование 2 входных отверстий при 1 выходном, когда одно из повреждений слепое; б — 3 выходных отверстия при 1 (комбинированном) входном при выстрелах очередью из фиксированного автомата; в — образование 1 входного отверстия 2 летящими вместе пулями; г — образование 1 входного отверстия при повреждении 2 пулями, последовательно попавшими в одну точку; д — образование 2 выходных отверстий при 1 входном, когда пуля при ударе о кости разделилась на две части

Рис. 392. Касательная огнестрельная рана [131]

а — входной и б — выходной конец раны. Стрелкой показано направление полета пули

Рис. 393. Закапчивание при выстреле [160]

а — под прямым углом; б — под острым углом

Раневой канал

Рис. 394. Каналы огнестрельных ранений: слепой канал (1), сквозной (2), касательный (3) [4]

Рис. 395. Ранения грудной клетки [205]

1 — проникающее; 2 — непроникающее; 3 — сквозное; 4 — слепое; 5 — касательное

Рис. 396. Рикошетирование и перемещение снаряда (пули) с током крови [211]

Рис. 397. Формирование раневого канала [159]

1 — раневой канал; 2 — зона молекулярного сотрясения; 3 — колебательные движения стенки раневого канала; 4 — пуля; 5 — схема разложения сил и формирования ударной головной волны; 6 — основное ее направление

Рис. 398. Микротрещины (а) наружной компактной пластинки свода черепа при ударе пулей [192]

НП — наружная компактная пластинка; ВП — внутренняя компактная пластинка. Стрелкой показано направление движения пули

Рис. 399. Зоны повреждений в огнестрельной ране [98]

1 — раневой канал; 2 — зона ушиба (первичного травматического некроза); 3 — зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза)

Рис. 400. Сквозное огнестрельное ранение головы (черепа) [36]

Многооскольчатый перелом черепа. Входное (а) и выходное (б) огнестрельные отверстия

Рис. 401. Конусообразный дефект свода черепа при действии пули под прямым углом к поверхности кости [124]

Рис. 402. Формирование дырчатого перелома свода черепа [192]

НП — наружная компактная пластинка; ВП — внутренняя компактная пластинка. Стрелкой показано направление движения пули

Рис. 403. Формирование дополнительного повреждения наружной компактной пластинки [192]. Обозначения те же, что и на рис. 402

Рис. 404. Канал повреждения в плоской кости [190]

а — действие пули под прямым углом; б — действие пули под острым углом. Обозначения те же, что и на рис. 403

Рис. 405. Сквозной пулевой раневой канал в полости черепа [211]

а — входное отверстие; б — выходное отверстие

Рис. 406. Концентрические трещины костей свода черепа при огнестрельном повреждении головы [190]

1 — зона долома; 2 — зона отрыва; 3 — гидродинамический эффект от воздействия снаряда на содержимое черепа; НП — наружная пластинка; ВП — внутренняя пластинка

Рис. 407. Действие ударной головной волны при огнестрельной ЧМТ Виды раневых отверстий [160]

а — входное отверстие; б — выходное

Рис. 408. Огнестрельные ранения почки [182]

а — ранение жировой капсулы; б — касательное ранение; в — сквозное ранение; г — слепое ранение; д — размозжение; е — ранение сосудистой ножки

Рис. 409. Особенности повреждений длинной кости при огнестрельной травме [155]

а — входное отверстие; б — выходное

Рис. 410. Огнестрельное ранение бедра [120]

1 — зона резорбции компакты; 2 — зона организации коммоционных повреждений; 3 — демаркационная линия; 4 — раневой канал; 5 — полость раны; 6 — параоссальные кровоизлияния; 7 — зона резорбции губчатого вещества; 8 — костные осколки; 9 — очаги некроза мягких тканей; 10 — участки некроза кости; 11 — свободные осколки кости в ране

Рис. 411. Графическая развертка огнестрельного перелома диафиза длинной кости [117]

Рис. 412. Характер повреждений мягких тканей при устойчивом полете пули [43]

Рис. 413. Характер повреждений мягких тканей и костей при устойчивом полете пули [43]

Рис. 414. Характер повреждений мягких тканей при неустойчивом полете пули [43]

Рис. 415. Характер повреждений мягких тканей и кости при неустойчивом полете пули [43]

Направление и дистанция выстрела

Рис. 416. Девиация раневого канала [98]

а — первичная девиация; б — вторичная девиация

Рис. 417. Огнестрельный канал в голове при различных ее наклонах (1–3) [118]

1а, 3а — изменение направления раневого канала при обычном положении головы

Рис. 418. Установление направления выстрела по особенностям повреждений плоских костей (черепа) [210]

Рис. 419. Особенности огнестрельных переломов свода черепа, причиненных снарядами с различным уровнем кинетической энергии и формой головной части в разных зонах неблизкой дистанции [48]

а — повреждения, причиненные тупоконечными пулями; б — остроконечными пулями; 1 — зона неблизкой дистанции выстрела в пределах дополнительного повреждающего действия ударных и баллистических волн; 2 — зона неблизкой дистанции за пределами дополнительного повреждающего действия указанных волн; I — высокий уровень кинетической энергии; II — средний; III — низкий

Рис. 420. Огнестрельный перелом. Стрелками обозначено направление движения пули [98]

Рис. 421. Два канала (а–б; в–г) от одного огнестрельного ранения (П) — внешне прерванный канал (случай Левинского) [119]

Рис. 422. Реконструкция направления выстрелов (а, б) при прерванном характере раневых каналов [34]

Рис. 423. Частичный упор [118]

Рис. 424. Различные виды упора [119]

а — полный (герметический) упор; б — неполный упор; в — боковой упор

Рис. 425. Формирование отслойки мягких тканей при выстреле в упор [210]

Рис. 426. Образование входной огнестрельной раны и штанцмарки при выстреле в упор [160]

Рис. 427. Входная огнестрельная рана и штанцмарка при выстреле в упор [210]

Рис. 428. Признаки водного огнестрельного ранения при выстреле с близкого расстояния [4]

1 — дефект ткани; 2 — поясок осаднения; 3 — поясок обтирания; 4 — копоть; 5 — порошинки

Рис. 429. Признаки входного отверстия при различных расстояниях выстрела (сверху вниз): разрыв краев входного отверстия, копоть, порошинки, дефект ткани [4]

Рис. 430. Образование головной ударной волны (1), разреженного пространства (2), хвостовой ударной волны (3) и вихревой дорожки (4) при полете в воздухе остроконечной пули с цилиндрической хвостовой частью со скоростью, значительно превышающей скорость звука [26]

Установление последовательности выстрелов и иные вопросы

Рис. 431. Следы на одежде металлов выстрела в краях входных пулевых отверстий [117]

1–3 — выстрелы оболочечными пулями

Рис. 432. Смещение раневого канала в легком при ранении от 1-го выстрела [194]

Раневой канал от второго выстрела прямолинеен и либо минует легочную ткань (1), либо проходит через периферические отделы легких (2)

Рис. 433. Трещины в костях черепа при первичном (1-е) и повторном (2-е) огнестрельных ранениях головы [194]

а — входные отверстия; б — выходные

Рис. 434. Локализация входных отверстий при пулевых ранениях головы [141]

Область характерной локализации входных отверстий при самоубийстве заштрихована и обведена пунктиром

Рис. 435. Локализация входных отверстий при пулевых ранениях туловища [141]

Область характерной локализации входных отверстий при самоубийствах заштрихована и обведена пунктиром

Повреждения от выстрелов дробовых ружей

Рис. 436. Различные контуры входных отверстий при выстрелах в упор [79]

1 — отверстие без дополнительных разрывов; 2 — отверстие звездчатой формы; 3 — овальное отверстие с большим дефектом ткани; 4 — овальное отверстие с дополнительными разрывами

Рис. 437. Рассеивание дроби в тканях при сплошном действии [79]

1 — раневой канал в продольном разрезе; 2 — раневые каналы от изолированных дробин

Рис. 438. Образование центральных раневых отверстий [79]

1 — скученными дробинами без участия пыжа; 2 — с участием дроби и пыжа; 3 — только пыжом

Рис. 439. Растяжение дробового снопа в длину на дистанции 35 м [79]

Количество дробин на различных участках снопа указано в процентах

Рис. 440. Степень рассеивания дроби [13]

Рис. 441. Рассеивание дроби при выстрелах из охотничьего гладкоствольного ружья на расстоянии 5–20 м [75]

Здесь и на рис. 442 отдельные отверстия от дробинок для наглядности увеличены

Рис. 442. Сопоставление дробовых повреждений на дереве и на теле потерпевшего [79]

Повреждения от выстрелов из автоматического и специального оружия

Схема 134. Особенности повреждений от выстрелов из автоматического оружия

Рис. 443. Определение методом визирования места нахождения дульного среза автоматического оружия при стрельбе очередью [167]

Рис. 444. Определение расстояния выстрела при повреждении обуви автоматической очередью выстрелов из автомата [75]

а — установленный участок расположения дульного среза оружия в момент выстрелов; 1–4 взаимное расположение входных отверстий. Вид сверху

Рис. 445. Дистанция выстрела из НРС и НРС2 (ножи разведчика специальные) [60]

Особенности повреждений при выстрелах из самодельного и переделанного (дефектного) оружия

Схема 135. Особенности повреждений при выстрелах из самодельного и переделанного (дефектного) оружия

Повреждения от выстрелов из метательного оружия

Рис. 446. Спортивный лук [9]

1 — основание; 2 — рукоятка; 3 — плечи; 4 — прицельное окно; 5 — тетива; 6 — полка; 7 — кликер; 8 — стабилизаторы

Рис. 447. Основные элементы стрелы [9]

1 — древко; 2 — наконечник; 3 — хвостовик; 4 — оперение

Схема 136. Классификация луков [9]

Оружие нелетального действия. Гражданское химическое оружие

Схема 137. Классификация оружия нелетального действия [8]

Схема 138. Классификация современного пневматического оружия [68]

Классификация современного пневматического оружия

Рис. 448. Действие силы при взаимодействии эластичного снаряда с относительно твердой преградой [71]

а — форма пули до взаимодействия; б — деформация пули в момент вза­имодействия с преградой; в — преграда; 1 — сила действия в направлении траектории полета пули; 2 — силы, возникающие вследствие увеличения поперечного сечения пули

Схема 139. Классификация гражданского химического оружия [32]

Повреждения от взрывов

Рис. 449. Конструкция взрывного оболочечного устройства средней и большой мощности [131]

1 — оболочка; 2 — основной заряд; 3 — вспомогательный; 4 — детонатор

Схема 140. Повреждающие факторы взрыва [114]

Схема 141. Характер травмирующего воздействия повреждающих факторов взрыва [114]

Рис. 450. Соотношение между дистанциями, зонами взрыва и его поражающими факторами [131]

Схема 142. Изменения органов и систем при поражении взрывной волной [72]

Рис. 451. Кровоизлияние в легкое при воздействии взрывной волны [35]

Рис. 452. Установление позы пострадавшего и локализация взрывчатого устройства с помощью метода пластического макетирования [131]

Черная полоса обозначает уровень разрушения головы

Рис. 453. Реконструкция позы погибшего путем визирования направлений раневых каналов осколочных повреждений из зоны наибольших разрушений при взрыве ручной гранаты Ф-1 [114]

Субмодуль.
Дополнительные и лабораторные методы исследования повреждений механического происхождения

Дополнительные исследования изъятых объектов (кости скелета, внутренние органы, мягкие ткани и др.) выполняются судебно-медицинским экспертом, проводившим вскрытие. Лабораторные исследования выполняются в судебно-медицинской лаборатории и судебно-гистологическом отделении Бюро СМЭ. Количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследований определяет судебно-медицинский эксперт (схемы 143, 144, рис. 454–490).

Схема 143. Цели и виды дополнительных и лабораторных исследований при механических повреждениях [30]

Рис. 454. Схема изъятия кусочков из удаленной селезенки для гистологического исследования при различных вариантах разрывов органа [166]

1 — разрыв с образованием подкапсульной гематомы; 2 — разрыв капсулы и паренхимы; 3 — паренхиматозный разрыв

Повреждения одежды

Рис. 455. Образование полос давления при переезде одежды колесом рельсового транспорта [75]

а — положение на рельсе ноги в сапоге при переезде ее колесом: 1 — бандаж колеса; 2 — гребень; б — полосы давления на сапоге: 1 — следы внутренней грани головки рельса; 2 — полоса давления от головки рельса; 3 — следы гребня колеса; 4 — полоса давления от поверхности катания колеса; 5 — следы края наружной поверхности колеса

Рис. 456. Отличие разреза от разрыва по [75]

а — при разрыве ткани краевые нити (заштрихованы) такой же длины, как и сам разрыв; б — при разрезе ткани краевые нити (1–3) короче длины разреза

Рис. 457. Изменение формы и размеров отверстия в зависимости от сопоставления краев при колото-резаном повреждении текстильного материала [92]

а — неправильное; б — правильное

Рис. 458. Признаки основного колото-резаного повреждения и дополнительного разреза на одежде [75]

1 — при погружении клинка ножа (основное повреждение) краевые волокна направлены внутрь; 2 — при извлечении клинка (дополнительный разрез) краевые волокна направлены наружу

Рис. 459. Распределение текстильных волокон на клинках колюще-режущих орудий в зависимости от механизма действия [78]

а — при перпендикулярном погружении клинка и его извлечении без образования дополнительного разреза (максимальное скопление волокон на уровне погружения); б — при перпендикулярном погружении клинка и извлечении его с образованием дополнительного разреза (линиями на клинке обозначена локализация волокон, обусловленная механизмом его извлечения); в — при извлечении клинка с упором на одну из сторон (максимальное скопление волокон на противоположной стороне, тесно контактирующей с одеждой); г — при резаных повреждениях

Рис. 460. Определение ширины клинка ножа по особенностям повреждения в многослойной одежде [62]

1 — длина основного повреждения на верхнем слое одежды; 2 — длина дополнительного разреза на верхнем ее слое; 3 — длина основного повреждения на поперечном сечении канала повреждения; 4 — длина повреждения на подкладке

Рис. 461. Механизм образования повреждений материала одежды при прохождении клинка ножа через складки [210]

Рис. 462. Колото-резаные повреждения материалов одежды при вколе клинка ножа в двойную складку [75]

Несимметричность части повреждений: а — повреждения на двойной складке (1–4); б — те же повреждения после расправления складок

Рис. 463. Механизм образования колото-резаных повреждений одежды при прохождении клинка через складки [52]

а — клинок проходит через толщу складки; б — касательное повреждение складки

Рис. 464. Возможность образования в нижнем слое одежды одного повреждения от 2 вколов ножа [75]

Рис. 465. Образование множественных отверстий при пробивании пулями складки одежды [75]

а — повреждение на складке; б — то же при расправлении складки; 1 — отверстие в середине складки; 2–3 — отверстия на вершине складки

Рис. 466. Зависимость формы повреждения от строения материала одежды при воздействии пороховых газов [75]

Соответственно линиям наименьшего сопротивления (А–Б и В–Г) в тканом материале образуется крестообразное повреждение

Рис. 467. Значение натяжения тканых материалов одежды при образовании на них повреждений под воздействием пороховых газов [75]

Наибольший разрыв проходит перпендикулярно линиям натяжения

Рис. 468. Возможность ошибки при определении угла выстрела в одежду по форме ободка обтирания входного отверстия [75]

1 — направление пулевого канала в момент попадания пули в складку одежды и тело пострадавшего; А — форма ободка обтирания входного отверстия; 2 — направление пулевых каналов: а — действительное; б — установленное по форме ободка обтирания на одежде после расправления на ней складки

Повреждения на теле

Рис. 469. Способ маркировки проекционных соотношений раны (а) и локального повреждения на черепе (б), осуществляемой при раздельном изъятии препаратов [131]

Рис. 470. Способ фиксирования параметров сопряженных повреждений мягких тканей головы (а) и свода черепа (б) на прозрачной пленке и совмещении (в) признаков повреждений [131]

1 — графическая модель раны; 2 — перелома

Рис. 471. Воздействие на кость твердого тупого предмета (ТТП) с выступом поверхности [87]

а — движение предмета до соударения с поверхностью кости; б — соударение предмета с костью; начало его тангенциального движения; внедрение в кость микрочастиц и выступающей микронеровности ТТП; в — окончание «пропахивания» кости, выступающей микронеровностью предмета, снятие нагрузки;

А — фрагмент ТТП; Б — микрочастицы на поверхности предмета (например, подвергшиеся коррозии частицы металла); В — фрагмент поверхности кости; Г — «пропаханный» участок кости со следом наслоения МО.

Здесь и на рис. 472: Р — нормальная нагрузка, F_B — внешняя сила, приложенная к контактирующим телам, F — сила трения

Рис. 472. Воздействие на кость ТТП с лакокрасочным покрытием (ЛКП) [87]

а — контакт предмета с костью; окружности обозначают первичные пятна касания; б — тангенциальное движение ТТП, смещение («пропахивание») ЛКП (А) с одновременным выдавливанием в отдельные неровности поверхности кости (Б) и ее микроканалы (В); в — наслоение ЛКП (А) на поверхность кости (Б) и внедрение его в микроструктуру кости — сосудистые микроканалы (В)

Рис. 473. Микрочастицы на участке контакта тупого твердого предмета (ТТП) с костью (сечение раны мягких тканей и кости) [86]

а — мягкие ткани; б — поверхность кости; в — край раны на коже; г — микрочастицы (обозначены черным цветом) на поверхности кости и в области краев повреждения надкостницы

Рис. 474. Изменения расстояний между валиками и бороздками при изменении угла наклона клинка [62]

Рис. 475. Механизм образования следов скольжения на хрящевых стенках раневого канала [62]

а — при ударе кинжалом; б — клинком с прямым обухом; в — клинком, имеющим прямолинейное лезвие и скос обуха

Рис. 476. Различные расстояния между трассами следа одного и того же объекта при изменении величины встречного угла [140]

а — встречный угол равен 135°, б — 90◦

Рис. 477. Взаимозависимость между формой повреждения и направлением следов скольжения на костях [140]

Схема 144. Алгоритм экспертной оценки повреждения при установлении травмирующего тупого предмета [30]

Субмодуль.
Установление прижизненности, давности и последовательности возникновения повреждений

Схема 145. Признаки прижизненного причинения повреждений [30]

Схема 146. Прижизненные реакции [214]

Рис. 478. Аспирация крови легкими при переломе основания черепа [202]

Рис. 479. Перемещение с током крови частиц жира во внутренние органы при переломах костей [147]

Рис. 480. Жировая эмболия сосудов сердца при переломах костей нижних конечностей и таза [147]

Рис. 481. Прижизненная (а) и посмертная (б) эпидуральные гематомы [108]

Рис. 482. Время появления биохимических, гистохимических и морфологических изменений в зависимости от давности травмы [156]

Рис. 483. Схема зон раны прижизненного происхождения [157]

Снижение активности ряда ферментов (эстеразы, аминопептидазы, кислой и щелочной фосфатаз и др.) в центральной и повышение в периферической зоне; 1 — край раны; 2 — эпидермис; 3 — центральная зона; 4 — периферическая зона; 5 — дерма

Схема 147. Продолжительность промежутка времени, в течение которого пострадавший способен к активным целенаправленным действиям при разных повреждениях [214]

Рис. 484. Трещины в костях черепа от первого (1) и повторного (2) ударов травмирующим предметом [210]

Рис. 485. Определение последовательности ударов на костях черепа [47]

1 — дефект в кости при 1-м ударе; 2 — особенности излома при повторном ударе

Рис. 486. Характер последующей деформации костей черепа (а, б) в зоне первичного перелома (1) в зависимости от локализации повторного воздействия (2) [159]

Рис. 487. Установление последовательности образования повреждений (трещин) внутренней компактной пластинки свода черепа [88]

(а) — (е) — варианты повреждений. Цифрами (1, 2, 3) обозначена их очередность

Рис. 488. Характер дополнительных разрушений в зоне первичных переломов ребер при повторных воздействиях [160]

1 — первичное воздействие; 2 — повторное

Рис. 489. Последовательность переломов ребер (а, б) при компрессии грудной клетки в передне-заднем направлении [159]

Рис. 490. Последовательность образования резаных ран (а, б) [160]

1 — рана, причиненная первой; 2 — второй

Схема 148. Самоповреждения и повреждения, причиненные посторонней рукой [214]

Субмодуль.
Причины смерти при механических повреждениях

Причины смерти при механических повреждениях достаточно многообразны и в определенной степени зависят от продолжительности посттравматического периода (схема 149, 150, рис. 491–496).

Схема 149. Наиболее частые непосредственные причины смерти при механических повреждениях [162]

Продолжительность жизни

Рис. 491. Непосредственные причины смерти при резаных ранах шеи [3]

1 — острое малокровие; 2 — воздушная эмболия; 3 — аспирация крови легкими

Рис. 492. Развитие синдрома малого выброса при шоке [98]

а — кровообращение при нормальном объеме крови; б — кровообращение при компенсированном шоке; в — кровообращение при декомпенсированном шоке

Схема 150. Классификация шока при травмах [98]

Рис. 493. Рефлекторные механизмы смерти при тромбоэмболии легочной артерии [211]

Рис. 494. Фибринозный перикардит [35]

Рис. 495. Пневмония [35]

Рис. 496. Гнойничковый нефрит [35]

Модуль 4.
Повреждения и смерть от острого кислородного голодания и некоторых физических воздействий

Субмодуль.
Механическая асфиксия и утопление

Асфиксия — острый патологический процесс, вызванный нарушением внешнего дыхания и заключающийся в затруднении или полном прекращении поступления кислорода в организм и накоплении в нем углекислоты. Если этот процесс вызван механическим нарушением внешнего дыхания, о нем говорят как о механической асфиксии (схемы 151–159, рис. 497–534).

Схема 151. Типы гипоксии [30]

Схема 152. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при смерти от механической асфиксии

Схема 153. Классификация видов механической асфиксии

Рис. 497. Стадии асфиксии [12]

Странгуляционная механическая асфиксия

Схема 154. Типичные непосредственные причины смерти при механической (странгуляционной) асфиксии [214]

Повешение

Рис. 498. Различные положения тела при повешении [157]

Рис. 499. Особенности расположения позвоночных артерий [210]

Схема 155. Классификация петель [161]

Рис. 500. Различные виды узлов и петель [108]

Схема 156. Механизм образования странгуляционной борозды [97]

Рис. 501. Повешение на воротнике одежды. Алкогольное опьянение. Несчастный случай [154]

Схема 157. Свойства странгуляционной борозды [161]

Рис. 502. Обязательные замеры, проводимые на месте происшествия при повешении [106]

1 — расстояние от пола до места крепления петли; 2 — от места крепления петли до узла на шее; 3 — от узла на шее до подошв; 4 — от подошв до поверхности пола или грунта; 5 — высота подставки

Рис. 503. Расположение петли [160]

а — типичное; б, в — атипичное

Рис. 504. Методика снятия петли [160]

Рис. 505. Странгуляционные борозды при различных видах петель [160]

Рис. 506. Расположение петли на шее при удавлении петлей (а) и при повешении (б) [20]

Рис. 507. Ориентировочные точки для описания локализации петли и странгуляционной борозды на шее [106]

Рис. 508. Внутрикожные кровоизлияния в валике ущемления при двойной петле [214]

Рис. 509. Проба Бокариуса (просмотр кожи из области странгуляционной борозды в проходящем свете) [121]

Рис. 510. Форма кусочка кожи, иссекаемого для микроскопического исследования странгуляционной борозды [168]

1 — странгуляционная борозда; 2 — иссекаемый кусочек кожи; 3 — верхний край; 4 — нижний край

Рис. 511. Образование петехиальных кровоизлияний при механической асфиксии [211]

Рис. 512. Экхимозы конъюнктив [108]

Рис. 513. Признаки, отмечаемые в случаях смерти от механической асфиксии при повешении [201]

1 — кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку; 2 — в лимфатические (подчелюстные) узлы; 3 — переломы подъязычной кости; 4 — щитовидного хряща; 5 — надрыв интимы (сонной артерии); 6 — кровоизлияния в сосудисто-нервные пучки; 7 — в мышцы шеи; 8 — в щитовидную железу

Рис. 514. Сагиттальный распил головы и шеи на замороженном трупе повешенного [36]

а — язык, ущемленный между зубами; б — подъязычная кость; в — мягкое небо, оттесненное в носоглоточное пространство; г — задняя стенка глотки; д — I шейный позвонок; е — II шейный позвонок; ж — щитовидный хрящ

Рис. 515. Возникновение переломов подъязычной кости и щитовидного хряща при повешении [67]

Рис. 516. Локализации переломов подъязычной кости при повешении [67]

1 — тело подъязычной кости; 2 — большие рожки подъязычной кости; 3 — малые рожки подъязычной кости; а, г — переломы в дистальной трети больших рожков; б — перелом тела подъязычной кости; в — по уровню сочленений большого рожка кости с телом

Рис. 517. Повреждения подъязычной кости при повешении [187]

а — повреждение от прижатия к позвоночнику; б — повреждение от сжатия с боков; «+» — сжимающие напряжения, «–» — растягивающие

Рис. 518. Повреждения щитовидного хряща и подъязычной кости [187]

Травма верхнего рога хряща при асимметричном сдавлении шеи; «–» — растягивающие напряжения

Рис. 519. Поперечный разрыв интимы общей сонной артерии (тотчас ниже места бифуркации сосуда) [36]

Рис. 520. Перелом шейного позвонка при повешении [145]

а — вид спереди; б — вид сбоку (справа)

Удавление петлей

Рис. 521. Основные механизмы сдавления шеи при удавлении петлей [165]

Рис. 522. Удавление ребенка петлей (а, б) [108]

Рис. 523. Необычный случай самоудавления петлей [10]

Рис. 524. Механическая асфиксия от сдавления органов шеи между штакетинами забора (несчастный случай) [170]

Рис. 525. Техника снятия волокон с шеи [106]

Удавление руками

Рис. 526. Основные механизмы сдавления шеи руками и ногами [157]

Рис. 527. Полулунные и полосчатые ссадины (следы ногтей) на коже шеи [36]

Рис. 528. Локализация переломов подъязычной кости при удавлении руками [67]

1 — тело подъязычной кости; 2 — большие рожки подъязычной кости; 3 — малые рожки подъязычной кости; а — перелом по уровню сочленений большого рожка кости с телом; б, в — переломы тела подъязычной кости

Компрессионная асфиксия

Рис. 529. Механизм образования буллезной эмфиземы легких при сдавлении грудной клетки [148]

1 — участок грудной клетки, подвергшийся сдавлению; 2 — спазм голосовой щели; 3 — буллезная эмфизема и кровоизлияния в области верхушек легких. Стрелками показано перемещение воздуха из участков легких, подвергшихся сдавлению

Обтурационная асфиксия

Рис. 530. Механизм развития обтурационной (дислокационной) механической асфиксии при повреждении челюстно-лицевых костей [193]

Рис. 531. Инородные тела (зерно) в просвете дыхательных путей [211]

Рис. 532. Уровень аспирации пищи и инородных тел с указанием частоты встречаемости [21]

Смерть при нахождении в замкнутом пространстве

Рис. 533. Диаграмма изменения состава воздуха в старом колодце [3]

Рис. 534. Неправильное положение маски противогаза как причина асфиксии [123]

Стрелкой показано направление струи выдыхаемого воздуха. Заштрихована область замкнутого пространства между лицом и внутренней поверхностью маски противогаза

Схема 158. Алгоритм экспертного анализа гипоксии (асфиксии) [30]

Схема 159. Экспертные доказательства происхождения гипоксии (асфиксии) [30]

Утопление

Непременным условием утопления является погружение человека в жидкость. Закрытие дыхательных путей жидкостью при погружении в жидкость лишь головы и последующее асфиктическое состояние следует рассматривать как частный случай обтурационной асфиксии (рис. 535–543, схема 160).

Рис. 535. Фазы утопления (I–V) [3]

Рис. 536. Механизмы смерти при утоплении [205]

1 — аспирация воды; 2 — проникновение воды в бронхи; 3 — эмфизема легких; 4 — образование пены в дыхательных путях; 5, 6 — сердечная (правожелудочковая и правопредсердная) недостаточность; 7 — вода (вместе с кровью) через легочные вены попадает в сердце и большой круг кровообращения; 8 — попадание (заглатывание) воды в желудок

Рис. 537. Патогенетические механизмы аспирационного типа утопления в пресной (а) и морской (б) воде [162]

Рис. 538. Механизм образования пены в дыхательных путях [4]

Рис. 539. Виды планктона [159]

Рис. 540. Виды планктона [214]

Рис. 541. Проникновение планктона во внутренние органы при утоплении [155]

Рис. 542. Положение трупа в воде [207]

Участки тела, на которых образуются повреждения при ударах о неровности дна, закрашены черным

Схема 160. Повреждения на трупах, извлеченных из воды [7]

Рис. 543. Перчатка смерти [108]

Субмодуль.
Действие крайних температур

Постоянство температуры тела (терморегуляция) определяется взаимоотношением процессов теплообразования и теплоотдачи. Теплопродукция непосредственно вязана с обменными процессами. Теплоотдача осуществляется за счет теплоизлучения, испарения пота, теплопроведения, отдачи тепла с выделениями организма. Нарушение процессов теплоотдачи приводит к перегреванию или переохлаждению (общее действие), а действие критически высокой или низкой температуры — к ожогам и отморожениям (местное действие) (схемы 161–167, рис. 544–557).

Повреждения от действия высокой температуры

Общее действие на организм высокой температуры

Генез гипертермии обусловлен двумя взаимосвязанными процессами: перегреванием и дегидратацией организма. Перегревание (гипертермия) —повышение теплосодержания организма. Дегидратация — уменьшение общего содержания воды в организме (превышение ее потери над поступлением и эндогенным образованием).

Общее перегревание организма может быть обусловлено: 1) прямым действием солнечных лучей; 2) интенсивной тепловой нагрузкой от раскаленных предметов (в производственных условиях и др.); 3) тепловым излучением от нагретых солнцем почвы, камней и др. (вторичная радиация).

Рис. 544. Влияние на организм человека общего длительного воздействия высокой температуры окружающей среды [115]

ТО — тепловой обморок; ТУ — тепловой удар. По оси абсцисс — время; по оси ординат — температура окружающей среды, ◦С; А — оптимальная среда; Б — переносимая; В — критическая; Г — экстремальная

Рис. 545. Пределы переносимости высокой температуры окружающей среды у испытуемых мужчин при различной влажности воздуха [205]

По оси абсцисс — температура, ◦С; по оси ординат — относительная влажность воздуха, %; а — промежуточная зона; б — граница зоны переносимости высокой температуры; в — граница зоны непереносимости

Рис. 546. Пределы переносимости организмом человека изменений внутренней температуры тела [205]

Местное действие на организм высокой температуры

Схема 161. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом в случаях смерти от местного действия высокой температуры

Рис. 547. Глубина поражения при термических ожогах I—IV степени [98]

I степень — эритема — поражение в пределах эпидермиса; II степень — отслойка эпидермиса; III степень — поражение дермы; IIIА степень — с частичным сохранением эпидермальных элементов кожи; IIIБ степень — с полным поражением эпидермальных элементов кожи; IV степень — поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т. д.) до тотального обугливания

Рис. 548. Определение площади ожогов по правилу ладони [153]

Рис. 549. Определение площади ожогов по правилу «девяток» [159]

Рис. 550. Определение площади ожогов у детей и взрослых [210]

Рис. 551. Периоды ожоговой болезни

Рис. 552. Признаки прижизненного действия высокой температуры [13]

1 — копоть в дыхательных путях; 2 — сохранение вокруг глаз на веках неповрежденных участков кожи (при обгорании лица); 3 — карбоксигемоглобин в крови из сердца и из глубоких вен

Рис. 553. Признаки посмертного действия высокой температуры (пламени) [12]

1 — эпидуральная серповидная гематома (при длительном действии пламени на голову); 2 — карбоксигемоглобин в крови поверхностных вен и мышц, при отсутствии карбоксигемоглобина в крови из глубоких вен; 3 — отсутствие копоти в верхних дыхательных путях и альвеолах; 4 — поза боксера

Рис. 554. Посмертная (а) и прижизненная (б) эпидуральные гематомы [99]

Схема 162. Действие высоких температур [30]

Рис. 555. Микрофото частиц золы пластинчатой костной ткани теменных костей женщины (а) и свиньи (б) [37]

Повреждения от действия низкой температуры

Общее действие на организм низкой температуры

В основе переохлаждения лежит нарушение механизмов терморегуляции с нарушением энергетического баланса и постепенным понижением температуры тела.

Схема 163. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом в случаях смерти от холода

Схема 164. Факторы, способствующие общему и местному охлаждению организма человека [13]

Схема 165. Соотношение основных групп патологических процессов при замерзании и гипотермии [85]

Схема 166. Соотношение между отдельными патогенетическими факторами и непосредственными причинами смерти при замерзании [6]

Местное действие на организм низкой температуры

Рис. 556. Глубина поражения при отморожениях I–IV степени [104]

I степень — некроз отсутствует; II степень — омертвение поверхностных слоев кожи; III степень — некроз всей толщи кожи и подкожной клетчатки; IV степень — поражение всех тканей, включая костную

Рис. 557. Схема зон патологических процессов при отморожении [173]

1 — зона тотального некроза; 2 — необратимых дегенеративных процессов; 3 — обратимых дегенеративных процессов; 4 — восходящих патологических процессов

Схема 167. Действие низких температур [30]

Субмодуль.
Действие электричества

Электротравма — травма, вызванная воздействием на органы и ткани электрического тока большой силы или напряжения (в том числе молнии), характеризующаяся поражением нервной системы (судороги, потеря сознания), нарушением кровообращения и (или) дыхания, глубокими ожогами (схемы 168–172, рис. 558–571).

Схема 168. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом в случаях смерти от электротравмы

Рис. 558. Поражение ребенка электротоком [4]

Рис. 559. Поражение током в ванной [119]

Поражающие факторы электротока

Схема 169. Факторы, определяющие характер и тяжесть поражающего действия электрического тока [115]

Рис. 560. Поражение электрическим током [104]

а — непосредственный контакт; б — дуговой контакт

Рис. 561. Длина вольтовой дуги в зависимости от величины напряжения тока [205]

Рис. 562. Зависимость величины «шагового напряжения» от положения (V, V₁, V₂) человека. Схема электризации почвы (кратера) и «шагового напряжения» [104]

Рис. 563. Варианты петель тока [104]

1 — одна рука; 2 — обе руки; 3 — рука — голова; 4 — рука — нога; 5 — голова — нога; 6 — голова — обе руки; 7 — одна нога; 8 — обе ноги; 9 — рука — обе ноги; 10 — обе руки — обе ноги; 11 — голова; 12 — обе руки — нога

Рис. 564. Увеличение площади зоны низкого сопротивления кожи стоп (обозначено пунктиром) по мере повышения температуры окружающей среды [205]

Поражающее действие электротока

Рис. 565. Зависимость величины поражающего действия электрического тока от концентрации протекающих электрических потоков [210]

а — более высокая концентрация электрических потоков, протекающих через орган, определяет больший поражающий эффект электрического тока; б — менее высокая концентрация электрических потоков определяет меньший поражающий эффект электрического тока

Рис. 566. Влияние ориентации органа (ткани) относительно направления протекающих электрических потоков на величину поражающего действия электрического тока [210]

Большее значение величины ∠α₁ (б) при косопродольной ориентации органа (ткани) относительно электрических потоков (по сравнению с ∠α (а) при косопоперечной ориентации) определяет больший поражающий эффект электрического тока

Схема 170. Действие электрического тока [30]

Рис. 567. Электрометка с валикообразным возвышением по периферии и западением в центре [214]

Схема 171. Механизм развития электрогенного шока (торпидная фаза) [179]

Рис. 568. Электрометки на стопах [106]

Схема 172. Механизм умирания и секционная диагностика при поражении техническим электричеством [30]

Действие атмосферного электричества

Рис. 569. Опасность поражения молнией (1) [205]

а — намного больше для человека, находящегося в вертикальном положении и прикасающегося к дереву (2); меньше — для человека, сидящего на корточках и находящегося на расстоянии 2 м от дерева (3); б — больше для лошади (2), меньше — для человека, идущего в направлении места попадания молнии (3) и меньше всего для человека, лежащего на земле (4)

Рис. 570. Поражение молнией через «шаговое напряжение» [210]

Рис. 571. «Фигуры молнии» на плече

Субмодуль.
Действие резких изменений атмосферного давления

Повреждения, вызванные изменением барометрического давления, встречаются достаточно редко и главным образом связаны с аварийными ситуациями на летательных аппаратах, выполняющих полеты на больших высотах, несчастными случаями во время водолазных работ, занятиями подводным спортом и пребыванием в горах (схемы 173–175, рис. 572, 573).

Рис. 572. Восприимчивость человека к недостатку кислорода в атмосфере в зависимости от высоты подъема над уровнем моря [205]

Схема 173. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом в случаях смерти от действия изменения барометрического давления

Схема 174. Действие изменений барометрического давления на организм

Рис. 573. Механическая асфиксия от сдавления органов шеи (прижатия под тяжестью собственного тела и снаряжения) фланцем металлической манишки водолазной рубахи при потере сознания вследствие наркотического действия азота [175]

Схема 175. Действие повышенного и пониженного давления на организм человека [30]

Субмодуль.
Действие радиации

Радиационные поражения обычно возникают при ядерных взрывах, пребывании на зараженной продуктами взрыва территории, авариях на атомных реакторах, проведении научно-исследовательских экспериментов, лучевой терапии и лечении изотопами, нарушении режимов противорадиационной защиты и др. В последнее время появились случаи покушения на убийство с помощью радиоактивных веществ (схемы 176–184, рис. 574–578).

Схема 176. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом в случаях смерти от действия ионизирующих излучений

Схема 177. Факторы, определяющие проявления лучевой болезни [35]

Схема 178. Этапы биологического действия ионизирующих излучений [80]

Схема 179. Классификация лучевой болезни [156].

Рис. 574. Источники ионизирующего излучения [80]

Рис. 575. Толерантность головного мозга в зависимости от дозы и продолжительности курса облучения [80]

По оси абсцисс — продолжительность курса облучения, дни; по оси ординат — доза поглощения, Гр; а — минимальный и б — максимальный уровень дозы, при которых может возникать некроз мозговой ткани

Схема 180. Классификация острой лучевой болезни [72]

Схема 181. Критерии степени тяжести острой лучевой болезни в период первичной реакции [72]

Схема 182. Критерии степени тяжести острой лучевой болезни в скрытом периоде [72]

Рис. 576. Эпиляции и петехии при острой лучевой болезни [35]

Схема 183. Критерии степени тяжести острой лучевой болезни в период разгара [72]

Рис. 577. Качественные изменения в лейкоцитах при острой лучевой болезни [35]

а: 1, 5 — эозинофил, моноцит — вакуолизация; 2 — лимфоцит — пикноз ядра; 3, 6 — лимфоцит, моноцит — ридеровская форма ядра; 4 — лимфоцит — цитолиз; 7 — моноцит — плазматизация; б: 8 — нейтрофил — вакуолизация; 9 — нейтрофил — пикноз ядра; 10 — нейтрофил палочкоядерный — дегенерация; 11, 12 — нейтрофилы — гиперсегментация, гигантские размеры; 13 — нейтрофил — фрагментация ядра; 14 — нейтрофил — токсическая зернистость; 15 — нейтрофил — цитолиз

Рис. 578. Гипоплазия, аплазия костного мозга при острой лучевой болезни [35]

Схема 184. Классификация хронической лучевой болезни [72]

Модуль 5.
Повреждения и смерть от действия отравляющих веществ

Яд — токсическое вещество, поступившее в организм извне в малых количествах, действующее химически или физико-химически, причинившее вред здоровью или смерть (схемы 185–225, рис. 579–589).

Схема 185. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинским экспертом при смерти от отравления

Некоторые яды обладают кумулятивным эффектом. При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказывать комбинированное действие: синергисты утяжеляют течения отравления, антагонисты взаимно ослабляют токсическое действие друг друга.

Сразу после попадания яда в организм начинаются процессы его биотрансформации с изменением химической структуры вещества и его токсичности (биотрансформация). В ряде случаев в процессе биотрансформации могут образовываться метаболиты, степень токсичности которых больше, чем у исходных веществ («летальный синтез»).

В клиническом течении отравления выделяют 2 фазы: токсикогенную, когда яд находится в организме в дозе, способной оказывать токсическое действие, и соматогенную, наступающую после удаления или разрушения токсического агента, характеризующуюся «следовым» поражением структуры и функции различных органов и систем организма.

Условия возникновения отравлений

Схема 186. Условия действия яда на живой организм [115]

Схема 187. Кинетика токсических веществ в организме

Рис. 579. Пути введения (поступления) яда в организм [205]

1 — аспирационный путь; 2 — энтеральный путь; 3 — через кожные покровы (и слизистые оболочки); 4 — посредством инъекций (подкожных, внутримышечных и внутривенных)

Схема 188. Пути введения и выведения ядов из организма [30]

Классификация ядов и отравлений

Схема 189. Токсикологическая классификация отравляющих веществ [30]

Схема 190. Классификация отравляющих веществ по избирательной токсичности [30]

Схема 191. Механизмы действия отравляющих веществ [30]

Рис. 580. Основные факторы, определяющие развитие острого отравления [30]

R — пространственный фактор — определяет пути поступления и распространения яда; C — концентрационный фактор — позволяет устанавливать фазы и периоды (резорбция, элиминация) интоксикации; T — временной фактор — определяет скорость поступления яда и скорость его выведения (связь между временем действия и токсическим эффектом). По оси абсцисс — время; по оси ординат — концентрация токсического вещества в крови, мг/л

Схема 192. Клинические стадии отравления [30]

Схема 193. Классификация отравлений по причине (происхождению)

Схема 194. Судебно-медицинская классификация ядов

Отравление едкими и деструктивными ядами

Схема 195. Механизм токсического действия уксусной кислоты

Схема 196. Механизм токсического действия ртути и ее соединений

Схема 197. Механизм токсического действия мышьяка и его соединений

Отравление ядами, действующими на кровь

Схема 198. Механизм токсического действия окиси углерода

Рис. 581. Насыщение крови окисью углерода (по оси ординат, %) при различных ее концентрациях во вдыхаемом воздухе (по оси абсцисс, %) и ее влияние на организм [3]

Схема 199. Механизм токсического действия метгемоглобинобразующих ядов

Отравление ядами, вызывающими функциональные расстройства

Схема 200. Механизм токсического действия цианистых соединений

Схема 201. Механизм токсического действия снотворных средств

Схема 202. Механизм токсического действия наркотических средств

Схема 203. Классы наркотических средств [30]

Схема 204. Средства наркомании [30]

Схема 205. Механизм токсического действия психотропных средств (ненаркотической группы)

Схема 206. Этапы развития наркомании [109]

Рис. 582. Метаболизм эндогенного и экзогенного этанола в организме человека [15]

ЦТК — цикл трикарбоновых кислот

Схема 207. Эффективные дозы и концентрации этилового спирта [15]

Схема 208. Эффекты повышенных доз этанола (1,5–2,0 г/кг, или около 100–150 г) [15]

Схема 209. Биохимические маркеры систематического употребления алкоголя [15]

Рис. 583. Концентрация этилового спирта в крови при приеме одинакового количества алкоголя, но при разных условиях приема [195]

Рис. 584. Зрительные галлюцинации вследствие тяжелой алкогольной интоксикации в период абстиненции (делириозный синдром при белой горячке) [89]

Схема 210. Механизм токсического действия этанола

Рис. 585. Индикаторная трубочка (для определения наличия опьянения) [95]

1, 5 — места надлома; 2, 4 — тампоны из стеклянной ваты; 3 — реагент

Рис. 586. Различие в реакциях организма при опьянении в соответствии с содержанием этилового алкоголя в моче и крови [142]

Схема 211. Морфологические признаки острого отравления алкоголем [30]

Схема 212. Механизм токсического действия метилового спирта

Схема 213. Механизм токсического действия пропилового спирта

Схема 214. Механизм токсического действия этиленгликоля

Схема 215. Механизм токсического действия тетраэтилсвинца

Схема 216. Механизм токсического действия ацетона

Рис. 587. Отравление парами бензина при нахождении пострадавшего (ребенка) в замкнутом пространстве (в яме, прикрытой деревянной крышкой) рядом с баком с бензином [59]

Схема 217. Механизм токсического действия хлорированных углеводородов

Схема 218. Механизм токсического действия ФОИ

Рис. 588. Диаграмма типовой хронологии клинико-морфологических признаков отравления карбофосом [40]

По оси абсцисс — время регистрации признаков (ч)

Схема 219. Классификация пищевых отравлений

Схема 220. Пищевые токсикоинфекции, бактериальные интоксикации и микотоксикозы

Схема 221. Гипоксия при острых отравлениях [30]

Схема 222. Поражение печени и почек при остром отравлении [30]

Схема 223. Состав и токсичность продуктов горения [30]

Рис. 589. Признаки, ориентирующие на возможное отравление при наружном осмотре трупа [174]

Схема 224. Наиболее характерные проявления (признаки) отравлений [214]

Схема 225. СМЭ отравлений [30]

Модуль 6.
Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц

СМЭ живых лиц по частоте занимает первое место в судебно-медицинской практике и проводится по весьма разнообразным поводам, возникающим в уголовных и гражданских делах (схемы 226–260, рис 590–644).

Экспертизу пострадавших, подозреваемых и других лиц обычно проводят в специальных отделах Бюро СМЭ на основании постановления органов дознания, следователя или по определению суда. Вместе с тем, такая экспертиза в ряде случаев может быть проведена в лечебных учреждениях, в помещении милиции, суда, в кабинете следователя, в местах заключения и др.

Схема 226. Поводы для судебно-медицинской экспертизы живых лиц [114]

Субмодуль.
Экспертиза тяжести вреда здоровью

Схема 227. Определение тяжести вреда здоровью [186]

Схема 228. Структура выводов при СМЭ вреда здоровью [30]

Схема 229. Клинические признаки компенсированного шока [98]

Схема 230. Клинические признаки декомпенсированного шока [98]

Схема 231. Оценка степени тяжести кровопотери [98]

Рис. 590. Объем кровопотери при переломах костей скелета [202]

Схема 232. Клинические проявления шока в зависимости от объема кровопотери [98]

Схема 233. Критерии оценки тяжести травматического шока и величины кровопотери [98]

Схема 234. Сроки самопроизвольного восполнения острой кровопотери, не превышающей ⅓ОЦК [98]

Рис. 591. Виды гемоторакса [98]

а — малый; б — средний; в — большой

Схема 235. Определение тяжести закрытой травмы мочевых путей и половых органов у взрослых [183]

Схема 236. Определение тяжести открытой травмы мочевых путей и половых органов у взрослых [183]

Схема 237. Определение тяжести закрытой травмы мочевых путей и половых органов у детей [183]

Рис. 592. Составные части костной мозоли [177]

1 — периостальная; 2 — эндостальная; 3 — интермедиарная; 4 — параоссальная

Рис. 593. Стадии образования костной мозоли [144]

а — гематома перелома; б — желеобразная мозоль; в — грануляционная мозоль; г — хрящевая мозоль; д — первичная костная мозоль; е — сформировавшаяся костная мозоль

Рис. 594. Внешний вид пациента при полном вывихе акромиального конца ключицы [177]

Рис. 595. Положение кисти при поражении лучевого (а), локтевого — «когтистая кисть» (б) и срединного — «обезьянья лапа» (в) нервов [177]

Рис. 596. Повреждение (разрыв, растяжение) тыльной межзапястной связки (1) у атакуемого при проведении болевого приема «дожим кисти» (обезоруживания) путем запредельной гиперфлексии кисти [73]

Рис. 597. Наружная ротация правой ноги при переломе шейки бедра [139]

Рис. 598. Позы пациента при вывихах бедра [144]

а — задневерхний; б — задненижний; в — передневерхний; г — передненижний

Рис. 599. Схематическое изображение трещин на краниограммах [181]

Проекция трещин в зависимости от их хода и направления рентгеновских лучей (стрелка);

а, б — симптом прямолинейности и прозрачности обозначен жирной чертой, симптом раздвоения — ромбом; в — немая трещина (невидимая на рентгенограмме)

Рис. 600 (левая сторона). Алгоритм дифференциальной рентгенодиагностики травматических повреждений костей [81]

Рис. 600 (правая сторона). Алгоритм дифференциальной рентгенодиагностики травматических повреждений костей [81]

Схема 238. Алгоритм экспертной оценки тяжести вреда здоровью по признакам стойкой утраты трудоспособности и длительности расстройства здоровья [130]

Рис. 601. Определение степени подвижности зубов с помощью пинцета [112]

Схема 239. Способы причинения повреждений [30]

Рис. 602. Обызвествление в исходе поднадкостничного кровоизлияния вследствие насильственных действий (истязания) в отношении ребенка [214]

Рис. 603. Синдром «сотрясения ребенка» (син. «shaken-baby-syndrome»)[214]

Рис. 604. Повреждения органов живота при ударе по передней брюшной стене (в случаях насильственных действий в отношении детей)[202]

Рис. 605. Переломы ребер при резком сжатии (жестком плотном захвате) руками грудной клетки младенца [202]

Схема 240. Дифференциальная диагностика ожогов, возникающих случайно у детей и причиненных в результате насильственных действий (истязаний) [202]

Субмодуль.
Установление состояния здоровья и характера самоповреждений

Здоровье человека — это состояние полного физического, душевного, социального благополучия.

Личное здоровье человека — медико-биологический статус индивида в условиях психического и физического благополучия организма при надлежащей его деятельности.

Трудоспособность — совокупность физических и духовных возможностей человека выполнять работу определенного объема и количества. Общая трудоспособность — способность к неквалифицированному труду. Профессиональная трудоспособность — способность к труду в своей профессии или другой, равной ей по квалификации и оплате.

Схема 241. Экспертиза утраты трудоспособности [30]

Инвалидность — социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетанию.

Группа инвалидности устанавливается с учетом степени ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степени нарушения функций:

— 1-я степень — незначительное нарушение функций;

— 2-я степень — умеренные нарушения функций;

— 3-я степень — выраженные нарушения функций;

— 4-я степень — значительно выраженные нарушения функций.

Схема 242. Критерии группы инвалидности [30]

Симуляция — умышленное приписывание себе несуществующих заболеваний или физических недостатков без заведомого причинения вреда здоровью либо умышленное преувеличение признаков имеющегося заболевания (аггравация).

Диссимуляция — умышленное сокрытие имеющегося заболевания.

Членовредительство — умышленное повреждение различных органов, тканей или систем организма с помощью физических, химических, биологических и других средств либо искусственное поддержание имеющегося заболевания или травмы. Членовредительство может быть вызвано огнестрельным оружием, рубящими предметами, транспортными средствами, приемами внутрь или парентерально лекарственных или ядовитых веществ и другими способами.

Схема 243. Основные вопросы, разрешаемые судебно-медицинским экспертом в случаях симуляции, аггравации и членовредительства [30]

Схема 244. Общие требования к СМЭ при симуляции и аггравации [30]

Схема 245. Классификация способов уклонения от исполнения обязанностей, предусмотренных законом (в ключе судебно-медицинской оценки данных состояний) [54]

Схема 246. Общая методика СМЭ самоповреждений [114]

Рис. 606. Области тела, доступные для причинения повреждений собственной рукой [202]

Схема 247. Особенности повреждений, причиненных посторонней и собственной рукой [202]

Субмодуль.
Экспертиза половых состояний и при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности

Рис. 607. Дифференциация наружных половых органов [213]

Рис. 608. Схематическое изображение этапов половой дифференцировки человека [213]

Рис. 609. Женский псевдогермафродитизм, обусловленный действием андрогенов в эмбриогенезе [183]

На рисунках гестагенный возраст, в котором началось действие андрогенов, уменьшается слева направо. Избыток андрогенов после 12-й недели внутриутробного развития вызывает только гипертрофию клитора (крайний слева рисунок). Действие андрогенов на ранних сроках эмбриогенеза приводит к сохранению мочеполового синуса и слиянию губно-мошоночных складок. При действии андрогенов на еще более ранних сроках срастаются мочеполовые складки, формируя губчатую часть мочеиспускательного канала

Рис. 610. Процесс опускания яичка в мошонку у плода [205].

Рис. 611. Стадии развития (1–5) молочных желез у девочек [212]

Рис. 612. Размеры и форма матки в разные периоды жизни [205]

а — период новорожденности, б — от 1 года до 10 лет, в — подростковый возраст, г — период зрелости, д — детородный период, е — менопауза

Рис. 613. Изменения, наступающие в пубертатном возрасте у мальчиков [5]

Рис. 614. Осмотр наружных половых органов при исследовании девственной плевы [159]

Рис. 615. Топография девственной плевы [134]

1 — девственная плева; 2 — отверстие плевы; 3 — клитор; 4 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 5 — малые половые губы; 6 — большие половые губы; 7 — ладьевидная ямка; 8 — задняя спайка больших половых губ

Рис. 616. Топографические области девственной плевы [134]

1 — уретральный отдел (передняя часть); 2 — ректальный отдел (задняя часть); 3 — правая часть; 4 — левая часть; 5 — наружный край (основание плевы); 6 — внутренний край (свободный край плевы); 7 — отверстие плевы

Рис. 617. Классификация форм девственной плевы [134]

Часто встречающиеся формы девственной плевы: а – с ровным краем; б – с крупноволнистым краем; в – с мелковолнистым краем; г – с зубчатым краем; д – с бахромчатым краем; е – с выемками; ж – с выступающими сосочками; з – с ровным краем; и – с выемками; к – с выступающими сосочками

Рис. 617 (окончание). Классификация форм девственной плевы

Редко встречающиеся формы девственной плевы: а — бахромчатая; б — лепестковидная; в — подковообразная; г — трубовидная; д — губовидная; е — килевидная; ж — спиралевидная; з — валикообразная; и — перегородчатая; к — окончатая; л — решетчатая; м — непрободенная (неперфорированная)

Рис. 618. Различные положения полового члена по отношению к половым органам женщины [134]

а — прикосновение к преддверию влагалища; б — нахождение между бедрами; в — введение в преддверие влагалища; г — введение во влагалище

Рис. 619. Схематическое изображение дефектов девственной плевы [134]

Цифрами [3, 4, 6, 9, 12] указаны ориентиры, соответствующие цифрам циферблата часов

Рис. 620. Дефлорированная девственная плева [159]

Рис. 621. Данные о топографии разрывов и природных выемках (в %) [134]

Цифрами [1–12] указаны ориентиры, соответствующие цифрам циферблата часов

Рис. 622. Виды и характер гименальных повреждений [134]

а — мелкоточечные и очаговые кровоизлияния; б — осаднения; в — одиночный надрыв; г — двойной или тройной надрыв; д — одиночный разрыв; е — двойной разрыв; ж — тройной разрыв; з — множественные разрывы; и — сочетанные повреждения (надрывы и разрывы)

Рис. 623. Виды и характер экстрагименальных повреждений половых органов [134]

а — кровоизлияния на слизистой оболочке преддверия влагалища, больших и малых половых губах; б — ссадины на слизистой оболочке преддверия влагалища, больших и малых половых губах; в — разрывы слизистой оболочки преддверия влагалища; г — раны слизистой оболочки влагалища, больших и малых половых губ

Схема 248. Задачи СМЭ при половых преступлениях [30]

Рис. 624. Виды комбинированных повреждений половых органов (сочетанных гименальных и экстрагименальных повреждений) [134]

а — разрывы плевы и задней спайки; б — плевы, задней спайки и промежности; в — плевы и слизистой оболочки влагалища; г — плевы, слизистых оболочек влагалища и преддверия влагалища; д — плевы, слизистой влагалища, задней спайки и промежности

Схема 249. Источники и механизмы дефлорации [134]

Схема 250. Характерные особенности природной выемки плевы [134]

Схема 251. Критерии дифференциальной диагностики давнего разрыва и природной выемки девственной плевы [134]

Схема 252. Признаки бывшего полового сношения [30]

Схема 253. Насильственные действия (истязания) в отношении детей (признаки, оценка доказательной значимости и дифференциальная диагностика) [214]

Схема 254. Вопросы, ставящиеся перед судебно-медицинской экспертизой в случаях аборта

Схема 255. Виды аборта [30]

Рис. 625. Впрыскивание жидкости в полость матки на 3-м месяце беременности [119]

Рис. 626. Введение раствора и воздуха в полость матки при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [147]

Рис. 627. Перфорация (1) и отслойка (2) плодного яйца при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [211]

Рис. 628. Осложнения и причины смерти при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [211]

1 — перфорация стенки влагалища, 2 — разрыв цервикального канала, 3 — метрит, 4 — сепсис, 5 — аднексит, 6 — перфорация, 7 — перитонит, 8 — воздушная эмболия, 9 — кровотечение

Рис. 629. Механизм возникновения воздушной эмболии при введении жидкости в полость матки под давлением при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [211]

Рис. 630. Перемещение с током крови воздуха во внутренние органы при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [147]

Рис. 631. Воздушная эмболия сосудов сердца при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [211]

Рис. 632. Варианты перфорации стенки влагалища (а), шейки (б) и тела (в) матки при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [212]

Рис. 633. Множественные механические повреждения (прободения) дна матки при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [36]

Рис. 634. Перфорация мочевого пузыря при внебольничном (криминальном) прерывании беременности [211]

Рис. 635. Родовой канал непосредственно после окончания родов (а) и на 2-й день после родов (б) [18]

Рис. 636. Высота стояния дна матки (отмечено линиями) в разные сроки беременности (в месяцах) [18]

Рис. 637. Микроскопическая картина лохий [18]

а — в конце первых суток после родов; б — на третьи сутки после родов; 1 — эпителиальные клетки; 2 — лейкоциты; 3 — эритроциты; 4 — децидуальная клетка; 5 — бактерии

Рис. 638. Микроскопическая картина молока и молозива [18]

а — молозиво, видны жировые капельки (2) и молозивные тельца (1); б — молоко, видны только жировые капельки (2)

Рис. 639. Ворсинки хориона [108]

Рис. 640. Высота уровня расположения дна матки (отмечено линиями) после родов (в днях) [205]

Рис. 641. Инволюция матки в динамике послеродового периода (поперечный срез через тело матки) [205]

Рис. 642. Наружный маточный зев

1 — у нерожавшей женщины; 2–5 — у рожавших женщин [95]

Схема 256. Вопросы, ставящиеся перед судебно-медицинской экспертизой в случаях изнасилования

Схема 257. Вопросы, ставящиеся перед судебно-медицинской экспертизой в случаях насильственных действий сексуального характера

Субмодуль.
Экспертиза установления возраста

Схема 258. Установление возраста [12]

Схема 259. Возрастные изменения цвета кожи лица [12]

Рис. 643. Сроки появления морщин на лице и шее [17]

а — контуры лица спереди; б — контуры лица и шеи сбоку. Цифрами указаны годы жизни (здесь и на рис. 644)

Рис. 644. Сроки появления предкозелковых морщин и морщин мочки уха [17]. Цифрами указаны годы жизни

Схема 260. Состояние волос в зависимости от возраста [12]