Елена Колесниченко

Без тревоги и бессонницы. Спокойный сон за 6 недель. Отпускается без рецепта врача. — СПб.: Питер, 2024.

 

ISBN 978-5-4461-2221-9

© ООО Издательство "Питер", 2024

 

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

 

От автора

В современном обществе люди все чаще и чаще страдают от проблем, связанных со сном, а именно от острой и хронической бессонницы. Это обусловлено резкими изменениями условий жизни, такими как возросшие трудовые нагрузки, глобальные социальные потрясения, например пандемия COVID-19, и ежедневные социально-психологические стрессоры. Проблемы со сном вызывают эмоциональную дисфункцию: даже одна ночь плохого сна способна спровоцировать эмоциональную неустойчивость и тревогу. Хроническая бессонница повышает риск развития тревожных расстройств, которые в свою очередь являются факторами, предрасполагающими к бессоннице. Для некоторых тревожных расстройств нарушения сна являются обязательным компонентом. Таким образом, тесная взаимосвязь тревоги и бессонницы очевидна.

На полках магазинов много хороших книг, посвященных темам тревоги и бессонницы по отдельности, но пока мне не попадались книги, охватывающие эти два феномена сразу. Если вы считаете себя тревожным человеком, а ваш сон далек от идеального, то эта книга для вас. В ней я постаралась собрать воедино меры самопомощи, которые базируются на современных научных данных о тревоге и бессоннице и которые вы сможете самостоятельно воплотить в жизнь, тем самым помогая себе совладать с тревогой и наладить сон. Психотерапевтические техники, которые вы обнаружите на страницах книги, основаны на когнитивно-поведенческом психотерапевтическом подходе, в настоящий момент являющемся самым обоснованным: эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при тревожных расстройствах, бессоннице и других проблемах со здоровьем доказана в ходе многочисленных научных исследований. Книга поможет вам познакомиться с доказательной психотерапией, если вы никогда ранее не обращались к когнитивно-поведенческим терапевтам, или расширить знания и самотерапевтические навыки работы с тревогой и бессонницей. Вы можете использовать это издание в качестве дополнения к психотерапии или медикаментозной терапии по согласованию с психотерапевтом или врачом. Если у вас нет психотерапевта или врача, но вы подозреваете, что ваша тревога вышла за рамки допустимой, а вы «разучились» нормально спать, то книга поможет проанализировать свое состояние, понять его причины и познакомиться с методами, которые применяются в психотерапии для совладания с тревогой и нормализации сна.

Чтобы получить максимальный результат, важно выполнять предложенные техники и упражнения. Ведь КПТ — это активный процесс. Если ничего не делать, то ничего и не изменится. Конечно, прочтение книги само по себе будет полезным, понимание проблемы — уже начало пути к ее решению. Однако, чтобы достичь поставленной цели, нужно идти в ее направлении, то есть действовать.

И пообещайте мне сразу, что читать книгу, лежа в постели, вы не будете. Обещаете?

Я прошу вас об этом вовсе не потому, что мне будет обидно, если моя книга вас усыпит. Почему я беру с вас такое обещание — вам станет понятно из главы 3, которая посвящена пошаговой программе избавления от бессонницы. Но начнем мы все-таки с тревоги. Рекомендую не пропускать «тревожную» часть книги. Информация, почерпнутая из глав о терапии тревоги, станет для вас подспорьем в деле налаживания сна.

Желаю вам полезного чтения и существенных результатов!

Глава 1. Тревога. Основы

Нормальная тревога

Тревога знакома каждому человеку. Это нормальная человеческая эмоция, которая имеет защитную функцию. Тревога способствует выживанию, что позволило ей сохраниться в процессе эволюции в качестве полезного психического свойства. Мы эволюционно запрограммированы ощущать угрозу и реагировать на нее. К примеру, боязнь темноты (по сути — неизвестности) защищала наших предков от нападения хищников, которые предпочитали охотиться в ночное время, когда человек особенно беззащитен в силу дневного образа жизни. В настоящее время страх темноты по большому счету утратил свои защитные свойства и срабатывает «вхолостую», потому что подавляющее большинство людей проводят ночь в безопасных жилищах, недоступных для хищников. Вспомните себя в детстве: скорее всего, ночью вы боялись не диких зверей, а монстров. Да, именно они заняли освободившееся место хищников, которые в процессе научно-технического прогресса перестали быть еженощной угрозой. Показательны хорошие фильмы ужасов, которые, как правило, не показывают монстра в деталях, а позволяют нашему воображению дорисовать его. Ведь воображение способно создать существ куда более страшных, чем монстры из фильмов. И «система» тревоги сработает так же, как если бы опасность была реальной, а не воображаемой. Этот механизм срабатывает всякий раз, когда вы думаете, что угроза существует, и запускается вашей мыслью об опасности, вашей интерпретацией ситуации или явления как опасного.

Тревога по своей сути не является для нас врагом. Понимаю, что читатель так, скорее всего, не считает, потому что она воспринимается как разрушительная неконтролируемая сила, препятствующая комфортной счастливой жизни. Но каждый сможет вспомнить те моменты, когда появление тревоги не ощущалось как нечто ужасное. Небольшая тревога. Приятное волнение. Цепляющий момент саспенса1 в игре или при просмотре фильма Альфреда Хичкока2. В действительности тревога, как и другие эмоции, включая негативные, для людей безопасна. От панической атаки невозможно умереть, от тревоги нельзя сойти с ума. Эмоции — неотъемлемый аспект функционирования человеческой психики. Тревога может быть полезной и помогать в достижении целей. Она дисциплинирует в ожидании важных событий и концентрирует наше внимание на подготовке к ним. Есть исследования, которые показывают, что тревожная мотивация способствует академической успеваемости, настойчивости в достижении профессиональных целей и удовлетворенности своей работой3. В другом исследовании обнаружилось, что небольшая тревога улучшает способность запоминать4.

Если вы читаете эту книгу, то, вероятно, ваша цель — избавиться от тревоги, потому что она стала играть слишком большую роль в вашей жизни и не помогает, а причиняет страдания. Но полностью избавиться от тревоги невозможно. Во-первых, потому, что это нормальная человеческая эмоция, во-вторых, потому, что полное отсутствие способности ощущать угрозы и реагировать на них делает поведение человека безрассудным, неосмотрительным и неоправданно рискованным. Однако не спешите закрывать книгу и отчаиваться, пока мы не переформулировали изначальную цель на более реалистичную. Снизить уровень тревоги до нормального, когда она довольно органично вписывается в повседневность, не разрушая вашу жизнь, а придавая ей эмоцио­нальную текстуру, возможно. Такая цель достижима. И если она вас устраивает, то приглашаю вас продолжить чтение и познакомиться с понятием тревоги детальнее.

Под словом «тревога» часто скрываются неоднородные эмоциональные реакции, которые психотерапевты различают в клинической работе и научных исследованиях. Ниже вы найдете краткий «тревожный словарь», который может быть полезен для лучшего понимания проявлений тревоги.

В книге перечисленные термины обычно обозначаются собирательным словом «тревога», если такой прием не искажает смысла изложения.

Тревожный словарь

• Испуг — молниеносная автоматическая реакция на потенциальную угрозу.

• Страх — реакция «бегства», заставляет удалиться от опасности, если она слишком велика. Может сочетаться с гневом и оцепенением. Боязнь чего-то определенного. Например, страх пауков, страх публичных выступлений.

• Тревога — эмоциональная реакция на возможную будущую угрозу, предчувствие опасных для нас событий, выражающееся в психологическом дискомфорте.

• Беспокойство — когнитивный компонент тревоги, тревожные мысли. «А вдруг я не сдам экзамен?» или «А что, если у меня украдут кошелек в путешествии?».

• Тревожность — свойство личности тревожиться чаще, чем другие.

Реакция «Бей или беги». Физиологическая основа тревоги. Впервые реакцию «Бей или беги», возникающую в ответ на воспринимаемую угрозу, описал Уолтер Кэннон, физиолог из Гарварда, в 1915 году, выделив два варианта эффективного реагирования в момент опасности: атаковать источник угрозы («бей») или спастись бегством («беги»). В ответ на воспринимаемую нами угрозу, которую мгновенно улавливает участок головного мозга — амигдала (или миндалина), запускается каскад стрессовых гормонов, таких как адреналин, норадреналин, кортизол и другие. Стрессовые гормоны призваны активировать организм, придать ему силы и скорости на случай борьбы или бегства, что достигается путем перераспределения кровотока в пользу мышц конечностей, напряжения мышц и сопровождается рядом физических проявлений.

Физические проявления реакции «Бей или беги»

• Одышка, ощущение нехватки воздуха, ком в горле, учащение дыхания из-за ускорения работы дыхательной системы для быстрого снабжения мышц кислородом.

• Учащенное сердцебиение и повышение артериального давления. Так сердце быстрее доставляет кислород к мышцам.

• Побледнение или покраснение кожи, чередование кожных реакций, что также связано с перераспределением кровотока в пользу мышц.

• Потливость, чувство жара или озноба. Организм таким образом обеспечивает улучшенную теплоотдачу во избежание перегрева из-за мышечного напряжения.

• Напряжение в мышцах, дрожь, тряска, тремор, мышечные подергивания. С помощью дрожи организм пытается предотвратить быстрое переутомление мышц из-за статичного напряжения. Быстрое чередование напряжения и расслабления мышц позволяет мышцам дольше оставаться в функциональном состоянии.

• Сухость во рту, связанная с подавлением пищеварения.

• Могут также отмечаться непроизвольное моче­испускание, тошнота, рвота, позывы к дефекации, диарея, слабость в руках и ногах, головокружение, ощущение потери или ухудшения слуха и периферического зрения.

Перечисленные физические признаки универсальны, но у разных людей проявляются в разной степени. В некоторых случаях, испытывая стрессовую реакцию «Бей или беги», мы можем кричать или временно терять способность говорить, испытывать желание двигаться быстрее, убежать или спрятаться.

Физические проявления данной реакции доставляют дискомфорт, но не представляют опасности для жизни и здоровья. Зачастую при чрезмерной тревоге за угрозу принимается не только первоначальный стимул, но и физические проявления тревоги. В таком случае возникает «порочный круг» тревоги, где физические реакции, воспринимаемые как опасные, усиливают тревогу, а усиление тревоги подстегивает проявление ее физических компонентов.

Стрессовая реакция «Бей или беги» — это нормальная физиологическая реакция в ответ на воспринимаемую угрозу. Если вы напуганы или встревожены, то это нормально, что сердце выпрыгивает из груди, трясутся руки, повышается давление или чувствуется внутреннее напряжение. Если вам угрожает опасность, то нет ничего необычного в желании убежать или спрятаться.

Как вы считаете, может ли человек, испытывающий физио­логическую реакцию «Бей или беги», заснуть? На самом деле может, но только в случае выраженного дефицита сна, если человек не спал несколько суток подряд. Еще один возможный вариант — приступ сна, спровоцированный стрессом, у людей, страдающих нарколепсией. В остальных случаях — нет. В условиях острой опасности организм не может позволить себе сон, который делает человека абсолютно беззащитным. Ситуация кажется патовой, если мы воспринимаем как угрозу собственно отсутствие сна. Такая интерпретация моментально подхватывается миндалиной — «ловушкой угроз», которая стремительно запускает стрессовую реакцию, мозг переходит в режим сверхбдительности, что лишает возможности заснуть по физиологическим причинам. Забегая вперед, отмечу, что с такой ситуацией тоже можно справиться с помощью когнитивно-поведенческих приемов.

Практическое задание

Прежде чем перейти к обсуждению патологической тревоги в рамках темы тревожных расстройств и их вариантов, прошу вас начать оценивать степень выраженности тревоги в процентах от 0 до 100 %, где 0 — полное отсутствие эмоции, а 100 % — максимальная степень ее выраженности, которую вы когда-либо испытывали. Вспомните недавние ситуации, в которых вы чувствовали страх или тревогу. Назовите свою эмоцию и постарайтесь оценить степень ее выраженности. Эмоции могут сосуществовать, сменять друг друга. Назовите их и оцените степень выраженности каждой в процентах. Старайтесь теперь занимать позицию любопытного исследователя своих эмоций, называя их и оценивая степень выраженности в момент появления или немногим позже. Это полезное упражнение, которое позволит начать тренировать новое отношение к своему внутреннему опыту, замечать в том числе повседневную тревогу, которая помогает и с которой вы успешно справляетесь, часто игнорируя данный факт.

Тревожные расстройства

Несмотря на то что тревога во всех ее проявлениях призвана обеспечивать нашу безопасность, помогать прогнозировать вероятность угрозы и успешно готовиться к ее отражению, ее чрезмерное проявление способно существенно мешать жизни и благополучию человека. В каких случаях специалисты говорят о патологической тревоге и тревожных расстройствах? Когда тревога из умеренной разрастается до больших масштабов, вызывая страдания и проблемы. Основной критерий, отличающий нормальную тревогу от патологической, — количественный. При этом порог, за которым тревога превращается в расстройство, довольно условный. Второй критерий — пропорциональность, то есть соответствие силы тревожной реакции степени угрозы.

Диагностикой тревожных расстройств занимаются врачи-психиатры. Клинические проявления тревожных расстройств, как и их терапия, имеют свои особенности. Поэтому верно поставленный диагноз — ключевой фактор эффективного лечения. Тревожные расстройства часто сосуществуют друг с другом или с другими ментальными (психическими) расстройствами. Их сочетание также будет влиять на выбор эффективной терапевтической тактики. Читая книги или черпая информацию в интернете, можно заподозрить у себя наличие тревожного расстройства, что должно мотивировать обратиться к специалисту.

Наиболее часто встречающиеся варианты тревожных расстройств и расстройств, связанных с чрезмерной тревогой, будут представлены в книге для ознакомления, но не стоит использовать данную информацию для окончательной самодиагностики. Тревога встречается при разных ментальных расстройствах, не только при тревожных. Рассчитывать на качественную диагностику можно лишь при обращении к специалисту, а именно к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту.

Тест на чрезмерную тревогу. Опросник GAD-7

Определить степень выраженности тревоги и указать на необходимость обращения к специалисту поможет опросник GAD-7. Он учитывает семь распространенных симптомов тревоги и содержит семь вопросов. За ответ на каждый вопрос начисляются баллы:

• «Не беспокоило» — 0 баллов;

• «Несколько дней» — 1 балл;

• «Больше половины времени» — 2 балла;

• «Почти ежедневно» — 3 балла.

Как часто за последние 14 дней вас беспокоили следующие проблемы?

1. Вы нервничали, тревожились или испытывали сильный стресс.

0 1 2 3

2. Вы были неспособны успокоиться или контролировать свое волнение.

0 1 2 3

3. Вы слишком сильно волновались по различным поводам.

0 1 2 3

4. Вам было трудно расслабиться.

0 1 2 3

5. Вы были настолько суетливы, что вам было тяжело усидеть на месте.

0 1 2 3

6. Вы легко злились или раздражались.

0 1 2 3

7. Вы испытывали страх, словно должно произойти нечто ужасное.

0 1 2 3

Определите общий балл путем сложения баллов за каждый вопрос.

Оценка результатов. Условной границей «норма/патология», в соответствии с баллами опросника, является общий балл, равный 10. Если вы набрали 10 и более баллов в сумме, то желательна более подробная оценка состояния.

Оценка 10–14 баллов считается «желтым флагом» и говорит о том, что необходимо обратить внимание на возможное присутствие клинически значимого тревожного расстройства.

Оценка 15 баллов и выше считается «красным флагом», указывает на то, что в данном случае, вероятнее всего, необходимы визит к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту, точная диагностика и подбор терапии.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является одним из самых распространенных ментальных расстройств. Оно встречается у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин. Средний возраст его начала — 30 лет, симптомы могут возникнуть и раньше, и позже. Например, ГТР с поздним началом (после 50 лет) является самым распространенным тревожным расстройством у пожилых людей.

Люди с ГТР испытывают чрезмерное беспокойство или тревогу по многим поводам: здоровье, работа, межличностные отношения и так далее. В целом эти опасения кажутся реалистичными, однако они, как правило, непропорциональны воздействию ожидаемого события или объекта беспокойства. Тревога вызывает выраженный дискомфорт и существенно осложняет жизнь в ее разных аспектах: работа, учеба, общение, семейные отношения. Часто люди с ГТР больше беспокоятся о второстепенных вопросах (бытовые дела, опоздание на встречу, ремонт автомобиля и тому подобное). Другие симптомы могут включать невозможность расслабиться, быструю утомляемость, раздражительность, трудности с концентрацией внимания, проблемы со сном и мышечное напряжение.

ГТР — хроническое расстройство с изменчивой тяжестью симптомов и бессимптомными «светлыми» промежутками. Как и при любом хроническом расстройстве, речь о выздоровлении не идет. Цель терапии заключается в снижении тяжести симптомов и достижении как можно более качественной и длительной многолетней ремиссии (того самого «светлого» промежутка).

Диагноз ГТР ставится на основании симптомов чрезмерной тревоги, которые присутствуют бо́льшую часть дней в течение шести месяцев. Из шести основных возможных симптомов должны проявляться хотя бы три5.

1. Беспокойство, взвинченность или нервозность.

2. Быстрая утомляемость.

3. Трудности с концентрацией внимания.

4. Раздражительность.

5. Мышечное напряжение.

6. Нарушения сна (трудности с засыпанием или поддержанием сна, беспокойный сон, неудовлетворительный сон).

При этом тревога и беспокойство не связаны с приемом психоактивных веществ или физическим заболеванием (например, гипертиреозом), а также не объясняются другим психическим расстройством. Поскольку большинство тревожных симптомов не являются специ­фическими для ГТР, перед постановкой диагноза важно исключить другие ментальные расстройства.

После постановки диагноза ГТР врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом пациенту подбирается терапия. Основными вариантами лечения чрезмерной тревоги являются лекарственные препараты с анксио­литическим (противотревожным) эффектом и психотерапия. В связи с тем, что лекарственные препараты и психотерапия оказывают влияние на различные участки головного мозга, в настоящее время рекомендуется сочетание лекар­ственного лечения и психотерапии. При этом при выборе терапии учитывается мнение пациента. Некоторые люди отдают предпочтение одному методу лечения, резервируя второй на случай недостаточной эффективности первого. В частности, некоторые пациенты обеспокоены побочными эффектами лекарств и предпочитают сначала попробовать психотерапию; другие могут быть обеспокоены малой доступностью, финансовыми или временны́ми затратами, необходимыми для психотерапии, поэтому выбирают лекарства.

Антидепрессанты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нор­адреналина (СИОЗСН) являются предпочтительной начальной фармакотерапией при лечении ГТР. В случае недостаточной эффективности врач может назначить и другие препараты, но начинать лечение рекомендуется с антидепрессантов из групп СИОЗС или СИОЗСН, продемонстрировавших свою эффективность и лучший профиль переносимости в многочисленных научных исследованиях.

Из психотерапевтических подходов при ГТР в первую очередь рекомендуется КПТ, поскольку ее эффективность при ГТР доказана6.

Специфические фобии

Специфическая фобия — это тревожное расстройство, характеризующееся клинически значимым страхом перед определенным объектом или ситуацией, который обычно приводит к избеганию. Подобно другим тревожным расстройствам, специфические фобии чаще встречаются у женщин. Фабулой патологического страха могут являться различные ситуации и стимулы. Американская психиа­трическая ассоциация (DSM-5) выделяет пять основных типов фобий в зависимости от содержания страха.

• Фобии, связанные с животными (например, страх пауков, бабочек, собак).

• Фобии естественной среды обитания (например, страх высоты, воды, бури).

• Фобии типа «кровь-инъекция-повреждение» (например, страх игл, инъекций, взятия крови, стоматологического лечения, других медицинских процедур).

• Фобии ситуаций (например, страх самолетов, лифтов, замкнутых пространств).

• Другие фобии (например, страх удушья, клоунов).

От нормального страха фобии отличаются своей иррацио­нальностью и чрезмерностью. Но, замечая неуместность и чрезмерность страха, люди не могут контролировать свою реакцию на пугающую ситуацию или объект. Фобический страх может быть источником смущения и часто компенсируется различными стратегиями избегания. Например, человек, боящийся пауков, может избегать ситуаций, которые увеличивают вероятность увидеть паука (нахождение в подвале или гараже, отдых на природе), не открывать окна летом, носить даже в жаркую погоду одежду с длинными рукавами и брюки, чтобы предотвратить гипотетический контакт тела с пауком или паутиной.

Если человек испытывает боязнь каких-либо ситуаций или стимулов, но не сталкивается с ними в повседневной жизни, а поэтому не испытывает выраженного страха, то диагноз специфической фобии в таком случае будет неоправданным. К примеру, человек боится змей, но живет в местности, где они не водятся, поэтому со змеями не сталкивается и поводов испытывать сильный страх нет.

Фобические страхи и избегание фобических стимулов и ситуаций могут представлять угрозу здоровью человека. Например, женщина с лепидоптерофобией (фобическим страхом бабочек) попыталась выпрыгнуть из автомобиля на ходу, когда в салон неожиданно залетела бабочка. От травм ее уберегли ремень безопасности, который она не могла отстегнуть в состоянии страха, и супруг, который находился за рулем и экстренно остановил автомобиль. Мужчина, страдающий сахарным диабетом и нуждающийся в инъекционном введении инсулина, избегал контактов с врачом по причине трипанофобии (страха перед инъекциями или иглами), что привело к развитию осложнений.

Специфические фобии обозначаются специальными терминами.

• Арахнофобия — страх паукообразных.

• Аэрофобия — страх полетов.

• Лепидоптерофобия — страх бабочек.

• Вакцинофобия — страх вакцинации.

• Акрофобия — страх высоты.

• Трипанофобия — страх инъекций.

• Гемофобия — страх крови.

• Дентофобия — страх стоматологического лечения.

• Эскалафобия — страх эскалаторов.

• Клаустрофобия — страх замкнутых или тесных пространств.

Не все специфические фобии требуют лечения. Решение о его необходимости принимается совместно пациентом и врачом. Выбор в пользу терапии делают пациенты, чьи фобии существенно негативно влияют на общее качество жизни, профессиональную сферу, межличностные отношения. Если фобии не оказывают такого влияния, то решение в пользу терапии полностью зависит от индивидуальных предпочтений пациента.

Большинство пациентов при специфических фобиях выбирают психотерапию. КПТ с экспозицией — психотерапевтический метод с доказанной высокой эффективностью при данных расстройствах7. Экспозиция подразумевает повторяющиеся поэтапные встречи с пугающим стимулом, что способствует угасанию страха и приобретению адаптивных поведенческих стратегий. В последние годы для некоторых специфических фобий разрабатываются протоколы экспозиционной терапии с помощью виртуальной (VR) и дополненной (AR) реальности. В частности, экспозиция в виртуальной реальности имеет доказанную эффективность и рекомендуется при страхе авиаперелетов. Когнитивный компонент КПТ направлен на изменение дезадаптивных мыслей, поддерживающих фобический страх, на более адаптивные. Фобии, несмотря на их высокую распространенность, относятся к ментальным расстройствам, которые хорошо поддаются лечению. При отсутствии лечения фобии, как правило, остаются на всю жизнь.

Паническое расстройство

Следует сразу обозначить разницу между понятиями «паническая атака» и «паническое расстройство».

Паническая атака (ПА) — это внезапный всплеск сильного страха и дискомфорта, который достигает пика в течение нескольких минут и исчезает в течение часа.

Во время приступа ПА у человека проявляются как минимум четыре из перечисленных ниже симптомов.

• Ощущение усиленного, учащенного сердцебиения в груди, горле или шее, перебоев в сердце, нарушения сердечного ритма.

• Потливость.

• Дрожь или тремор.

• Затруднение дыхания.

• Чувство удушья.

• Боль или дискомфорт в груди.

• Тошнота или дискомфорт в животе.

• Чувст