Оглавление

1. Детский инсульт. Реваскуляризирующие и реконструктивные операции у детей с цереброваскулярной патологией
2. Список сокращений и условных обозначений
3. Введение
4. Глава I. Детский инсульт. Общие сведения
   1. 1. Эпидемиология
   2. 2. Классификации детского инсульта
   3. 3. Этиопатогенез и факторы риска
   4. 4. Клинические проявления нарушений мозгового кровообращения у детей
   5. 5. Диагностика детского инсульта
5. Глава II. Консервативная терапия инсульта и подходы к вторичной профилактике НМК
   1. 1. Консервативная терапия в остром периоде инсульта
   2. 2. Вторичная профилактика НМК
   3. 3. Исходы инсультов у детей и их прогнозирование
6. Глава III. Хирургическое лечение детей с хронической церебральной ишемией
   1. 1. История реконструктивных и реваскуляризирующих нейрохирургических операций при патологии магистральных сосудов головного мозга
   2. 2. Использование реконструктивных и реваскуляризирующих операций при различных видах сосудистой патологии
   3. 3. Диагностический алгоритм и показания к хирургическому лечению
   4. 4. Виды операций при патологии брахиоцефальных артерий
      1. 4.1 Реконструктивные операции
      2. 4.2 Операции реваскуляризации
   5. 5. Результаты хирургического лечения детей с хронической церебральной ишемией и показания к операции
      1. 5.1 Общие данные
      2. 5.2 Результаты нейропсихологического обследования детей с хронической церебральной ишемией
      3. 5.3 Результаты анализа ЭЭГ у детей с хронической церебральной ишемией
   6. 6. Результаты хирургического лечения детей с патологией экстракраниального отдела ВСА
      1. 6.1 Патоморфологическая характеристика изменений сосудистой стенки в области патологической деформации
   7. 7. Результаты хирургического лечения детей с патологией интракраниального отдела магистральных артерий головного мозга
   8. 8. Этапное хирургическое лечение
   9. 9. Осложнения хирургического лечения
   10. 10. Оценка результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде (ближайшие исходы)
       1. 10.1 Катамнез у детей после хирургического лечения (исходы)
7. Глава IV. Заключение
8. Список литературы

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Белоусова Ольга Бенуановна

Невролог, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник сосудистого клинического отделения нейрохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Коршунов Антон Евгеньевич

Нейрохирург, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник детского клинического отделения ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Нагорская Ирина Андреевна

Медицинский психолог, кандидат психологических наук, медицинский психолог группы психиатрических исследований ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Лукшин Василий Андреевич

Нейрохирург, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник сосудистого клинического отделения нейрохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Львова Ольга Александровна

Детский невролог, доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории мозга и нейрокогнитивного развития ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет имени первого Президента России Б. Н. Ельцина».

Сазонова Ольга Борисовна

Нейрофизиолог, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической нейрофизиологии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Шевченко Елена Викторовна

Нейрохирург, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник сосудистого клинического отделения нейрохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Шишкина Людмила Валентиновна

Патоморфолог, кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией патоморфологии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

Усачев Дмитрий Юрьевич

Нейрохирург, член­корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России.

В книге представлены основные литературные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях детского инсульта, методах обследования и тактике консервативного и хирургического лечения острой и хронической церебральной ишемии у детей, а также собственные исследования по диагностике и результатам консервативного и хирургического лечения детей с дебютом заболевания в возрасте от 1­го дня жизни до 18 лет.

В книге обобщен опыт НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко и ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Книга позволит широкому кругу специалистов педиатрического профиля получить представление об особенностях детского ишемического инсульта, его диагностики, принципах консервативного лечения и возможностях хирургического лечения патологии.

This book is about pediatric stroke. For this reason we have tried to include all the important issues involved both in current development and in controversy. The book represents the main literary information about the etiology, pathogenesis, clinical manifestations of pediatric stroke, methods of examination and tactics of conservative and surgical treatment cerebral ischemia in children; and the experience of Burdenko Neurosurgery Institute (66 patients, 91 operations) and Federal State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Urals State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (162 patients) in conservative and surgical treatment of acute and chronic cerebral ischemia in children. The age varied from 0 to 18 years.

The aim of this monograph is to present a summary of the accumulated information to help readers understand pediatric ischemic stroke in clinical practice and basic research.

Список сокращений и условных обозначений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АСК — ацетилсалициловая кислота

БЦА — брахицефальные артерии

ВББ — вертебро­базилярный бассейн

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ВСА — внутренняя сонная артерия

ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия

ИИ — ишемический инсульт

ЗА — затылочная артерия

ЗМА — задняя мозговая артерия

ЗНМК — завершенное нарушение мозгового

кровообращения/завершенный инсульт

ЗСА — задняя соединительная артерия

ЛСК — линейная скорость кровотока

МНО — международное нормализованное отношение

МР­­АГ — магнитно­­резонансная ангиография

МРТ — магнитно­­резонансная томография

НАБИ — национальная ассоциация по борьбе с инсультом

НМК — нарушение мозгового кровообращения

НСА — наружная сонная артерия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА — общая сонная артерия

ПВА — поверхностная височная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПС — пиальный синангиоз

ПЭТ — позитронно­­эмиссионная томография

СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности

СКТ или КТ — спиральная компьютерная томография

СКТ­­АГ — спиральная компьютерная ангиография

СМА — средняя мозговая артерия

ССС — сердечно­сосудистая система

ТИА — транзиторные ишемические атаки

ТКУЗДГ — транскраниальная ультразвуковая

допплерография

ТМО — твердая мозговая оболочка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦАГ — церебральная ангиография

ЦО — церебральная оксиметрия

ЦНС — центральная нервная система

ЧМН — черепно­­мозговые нервы

ЭДАС — энцефалодуроартериосинангиоз

ЭДМС — энцефалодуромиосинангиоз

ЭИКМА — экстра­­интракраниальный микрососудистый

анастомоз

ЭКГ — электрокардиография

ЭМС — энцефаломиосинангиоз

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭЭГ — электроэнцефалография

ADP test — тест агрегации тромбоцитов

с аденозиндифосфатом

ASPI test — тест агрегации тромбоцитов

с арахидоновой кислотой

ASL — Arterial Spin Labeled

CPISR — Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry

MASGS — Modified Ashworth Scale of Grading Spasticity

MONICA — The World Health Organization’s Multinational

Monitoring of Trends and Determinants

in Cardiovascular Disease

NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale

Введение

Детский инсульт представляет собой одну наиболее обсуждаемых проблем современной медицины. Это связано, в первую очередь, с тем, что нарушение мозгового кровообращения (НМК) в детском возрасте встречается значительно реже, чем у взрослых, и потому мало изучено. В то же время, дети, перенесшие НМК, составляют существенную группу среди детей­инвалидов. Это обуславливает необходимость более пристального изучения проблемы детского инсульта, особенно на фоне успехов консервативного и хирургического лечения инсульта у взрослого населения.

Спектр клинических проявлений детского инсульта достаточно широк — от легкой очаговой и изолированной общемозговой симптоматики до формирования значимого неврологического дефицита со склонностью к рецидивированию с последующей стойкой инвалидизацией и высоким риском летального исхода. Благодаря повсеместному распространению и техническому совершенствованию методов нейровизуализации детский инсульт диагностируется все чаще. Тем не менее, низкая осведомленность неврологов о проблеме НМК в детском возрасте, в том числе и о транзиторных ишемических атаках (ТИА), нередко приводит к трудностям в диагностике и, как следствие, к несвоевременной и недостаточной медицинской помощи. С учетом разнообразия причин, клинических проявлений и течения детского инсульта, затрудняется выбор тактики ведения пациентов, особенно в неврологических и нейрохирургических отделениях небольших городов, специалисты которых не обладают достаточным опытом по лечению этой патологии.

В книге представлены основные литературные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях детского инсульта, методах обследования и тактике консервативного и хирургического лечения острой и хронической церебральной ишемии у детей, а также собственные исследования по диаг­ ностике и результатам консервативного и хирургического лечения детей с дебютом заболевания в возрасте от 1­го дня жизни до 18 лет, полученные на базе НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко и ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Книга позволит широкому кругу специалистов педиатрического профиля получить представление об особенностях детского ишемического инсульта, его диагностики, принципах консервативного лечения и возможностях хирургического лечения патологии.

Глава I.
Детский инсульт.
Общие сведения

В настоящее время показатель смертности от сосудистых заболеваний головного мозга в России — один из наиболее высоких в мире. Цереброваскулярная патология занимает одно из первых мест в ряду наиболее частых причин смертности и инвалидности и в экономически развитых странах. Многонациональный проект Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по мониторингу тенденций и факторов, обусловливающих сердечно­сосудистые заболевания (The World Health Organization’s Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease — MONICA), определяет течение инсульта как «внезапно появившийся неврологический дефицит, который сохраняется более 24 часов, либо внезапная смерть». Это определение включает как ишемический, так и геморрагический инсульты [262].

Ишемический инсульт в детской популяции является редкой патологией по сравнению со взрослым населением. Инсульт случается у детей любого возраста [33]. Несвоевременный или ошибочный диагноз инсульта у детей — по­прежнему достаточно распространенное явление [80; 104].

Описания отдельных клинических случаев нарушения мозгового кровообращения у детей встречаются в литературе, начиная с XVII века. Считается, что первым инсульт у ребенка описал Т. Willis в 1667 году. J. Wepfer (1658) упоминал больных детей, у которых гемиплегия появлялась и регрессировала в течение дня или быстрее [278]. Заболевание, обозначаемое термином «детская гемиплегия», было представлено в работах W. Osler (1889), B. Sachs и F. Peterson (1890) и S. Freud (1893) в серии пациентов детского возраста, перенесших инсульт. Только в 1927 году F. Ford и A. Schaffer публикуют первое систематизированное описание методов оценки и лечения детей с ишемическими инсультами. Авторы проанализировали этиологию детского инсульта, способы и результаты лечения, в дальнейшем влияющие на качество жизни [98]. V. Hachinski (1982) описывал неспецифические симптомы, такие как головную боль и обмороки [118].

Важно отметить, что многие проблемы, которые они выделяли, остаются актуальными и сегодня.

Несомненный интерес представляют работы M. Norman (1957), C. Fischer (1959), E. Frantzen (1961), E. Bickertaff (1964), J. Jackson (1970), J. Abraham (1971), W. Kannel (1972) об инсультах у детей, однако, и в этих публикациях не было упоминания о преходящих нарушениях мозгового кровообращения в детском возрасте [131]. В более поздних исследованиях отмечено, что преходящие нарушения мозгового кровообращения, или, в другой терминологии, транзиторные ишемические атаки (ТИА) у детей встречаются гораздо чаще, чем инсульты [209]. В 2006 году G. Ganesan с соавторами опубликовали статью по результатам ретроспективного (с 1978 по 1990г) и проспективного (с 1990 по 2000г) обследования детей, перенесших инсульт, с использованием нейровизуализации. Ими описано 212 пациентов, у 97 из которых первичный диагноз был поставлен неверно. У 79 детей было отмечено нарастание неврологического дефицита (29 инсультов, 46 ТИА, 4 летальных исхода от повторного инсульта), а при анализе последующих 5 лет у 51 ребенка (67%) были отмечены повторные эпизоды нарушения мозгового кровообращения [104].

Число публикаций на тему детского инсульта во всем мире растет из года в год. В последние годы в программе European Stroke Organization Congress появились образовательные семинары и тематические секции по этой проблеме (Ницца, 2014; Глазго, 2015; Барселона, 2016). Практические врачи за рубежом могут в настоящее время ориентироваться на два руководства: американское — «Management of Stroke in Infants and Children», выпущенное в 2008 году, и европейское — «Stroke and cerebrovascular disease in childhood», опубликованное в 2011 году в Лондоне [105; 267]. Таким образом, практические руководства, аккумулирующие результаты научных исследований и позволяющие принимать клинические решения, единичны и обновляются редко.

Отсутствие общепринятых международных рекомендаций или руководств затрудняет выбор тактики лечения и профилактики инсульта у детей. Низкая осведомленность неврологов педиатрического профиля о проблеме ишемических инсультов и ТИА нередко приводит к трудностям в диагностике и неадекватной терапии у пациентов детского возраста, а, следовательно, — и к несвоевременно оказанной и недостаточной помощи, что отмечали в своих работах В. П. Зыков (2008), F. Kirkham (2011), A. Mallick (2014). Основным недостатком представленных в литературе исследований является уточнение роли лишь отдельных состояний в качестве факторов риска, что, как правило, определялось специализацией исследовательской группы (инфекционисты, ревматологи, генетики, гематологи и т. д.). Малочисленность оцениваемых выборок детей в этих исследованиях, ограничение сбора данных определенной возрастной группой (младенцы, подростки и т. д.) затрудняло возможность обобщения полученных результатов в рамках всех возрастных групп.