автордың кітабын онлайн тегін оқу  Введение в психиатрию

А.К. Хасанова, Д.Н. Сосин, Е.В. Андриенко, С.Н. Мосолов

© Мосолов С.Н., 2026

© ИД «Городец»,

оформление, 2026

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

@ Электронная версия книги подготовлена

ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)

Список сокращений

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВП — исследование вызванных потенциалов

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

КГ — краниография

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКБ-11 — Международная классификация болезней 11-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

МЭГ — магнитоэнцефалография

ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПАВ — психоактивные вещества

ПОС — психоорганический синдром

ПРЛ — пограничное расстройство личности

ПСГ — полисомнография

ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография

РАС — расстройства аутистического спектра

РМАНПО — Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

РНК — рибонуклеиновая кислота

РЭГ — реоэнцефалография

СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности

СПИД — синдром первичного иммунодефицита

УЗДГ — ультразвуковая доплерография

ФЗ — Федеральный закон

ФМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография

ЦИУ — Центральный институт усовершенствования врачей

ЦНС — центральная нервная система

ШАС — шкала астенического состояния

ЭПИ — экспериментально-психологическое исследование

ЭхоЭГ — эхоэнцефалография

ЭЭГ — электроэнцефалография

CDR — Клиническая рейтинговая шкала деменции (Clinical Dementia Rating scale)

C-SSRS — Колумбийская шкала тяжести суицидальных намерений (Columbia-Suicide Severity Rating Scale)

DALY’s — число потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности и нетрудоспособности (Disability Adjusted Life Years)

DIVA-5 — Диагностическое интервью на предмет СДВГ у взрослых (Diagnostic Interview for ADHD in Adults)

DSM-5 — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.)

EQ-5D-5L — Опросник качества жизни (European Quality of Life 5 Dimensions 5 Level Version)

GAD-7 — Опросник генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder 7)

HADS — Госпитальная шкала тревоги и депрессии (The hospital anxiety and depression scale)

HiTOP — иерархическая таксономия психопатологических нарушений (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology)

IES-R — Шкала оценки влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised)

IQ — коэффициент интеллекта (intelligence quotient, IQ)

ISI — Индекс тяжести бессонницы (Insomnia Severity Index)

MINI — Краткий международный нейропсихиатрический опросник (Mini International Neuropsychiatric Interview)

MMSE — Краткая шкала оценки тяжести деменции (Mini-mental state examination)

MоCA — Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment)

NMDA-рецептор — глутаматный N-метил-D-аспартат рецептор

PHQ-15 — Опросник здоровья пациента, физические симптомы (Patient Health Questionnaire-15)

PHQ-9 — Опросник по оценке симптомов депрессии (Patient Health Questionnaire-9)

RDC — Исследовательские диагностические критерии (Research Diagnostic Criteria)

SAD PERSONS — Шкала экстренной оценки суицидального риска

Предисловие

Издание настоящего учебника обусловлено тремя обстоятельствами: во-первых, 90-летним юбилеем старейшей в России кафедры психиатрии постдипломного профессионального образования; во-вторых, академической необходимостью актуализации информации по общей психопатологии и психиатрической пропедевтике в рамках первичной специализации ординаторов; и, в-третьих, нетривиальной задачей руководства РМАНПО — в необходимости краткого изложения основных вопросов психиатрии и разработки простого формализованного алгоритма диагностики психических расстройств для общей практики. В начале работы над книгой последнее обстоятельство являлось приоритетным. Поэтому в отличие от обычных учебных пособий и руководств наша логика строилась от обратного, т. е. в порядке, противоположном классическому изложению материала в учебниках по психиатрии.

Сначала мы предложили упрощенный диагностический алгоритм с последовательным применением простых опросников и краткого структурированного нейропсихиатрического диагностического интервью с последующим автоматическим выходом на операциональные диагностические критерии того или иного психического расстройства в МКБ-10 и дальнейшим применением специализированных психометрических шкал для более тонкой оценки психопатологической симптоматики. При первой апробации такого алгоритма выяснилось, что этого недостаточно — врачи плохо понимали психиатрическую терминологию и суть стоящих за этими терминами психопатологических феноменов. Кроме того, необходи­мо было дополнительно объяснить, как правильно себя вести и как проводить беседу с пациентом, имеющим психические нарушения. Поэтому мы решили сделать краткий экскурс в общую психопатологию с изложением основных синдромов и составляющих их симптомов, а также правил и особенностей проведения психиатри­ческого интервью.

Эти разделы постепенно разрастались и неожиданно оказались востребованными нашими ординаторами, а также врачами других специальностей, пришедшими на курс ускоренной профессиональной переподготовки. Наконец, приблизился юбилей кафедры, и все согласились с тем, что нужно подготовить полноценное учебное пособие для первичной специализации в области психиатрии. К чисто практическим вопросам добавились главы по некоторым актуальным теоретическим и дискуссионным проблемам психиатрии. В результате этого длительного и трудоемкого процесса получился несколько странный, эклектический продукт, который Вы сейчас держите в руках, отчасти похожий на монстра Франкенштейна. В нем классичес­кая психопатология и феноменологическая диагностика совмещены с упрощенной формализованной диагностикой на основе современных операциональных критериев и психометрических шкал, а также одновременно используются как некоторые почти забытые старые, но до сих пор актуальные, так и новые, пока не получившие у нас широкого распространения термины, понятия и диагностические подходы.

В итоге изложение материала приобрело более типичную для книг по психиатрической пропедевтике структуру, которая позволяет освоить навыки расспроса пациентов с психическими нарушениями, применение методов обследования, помогает научиться выявлять симптомы и синдромы, оценивать их динамику, устанавливать предварительный диагноз и проводить грамотную дифференциальную диагностику. Пропедевтика и общая психопатология безусловно являются фундаментом формирования клинического мышления врача-психиатра, которое служит залогом успеха его последующей клинической и терапевтической практики.

В первой главе кратко представлены основные положения общей психопатологии и некоторые теоретические вопросы клинической психиатрии, такие как понятия психического здоровья и нездоровья (психического расстройства); основные философские вопросы психиатрии; границы между нормой и патологией с определением переходных (предболезненных) конституциональных и клинических форм; обновленная биопсихосоциальная и другие парадигмы психических болезней; различные подходы к систематике и классификации психических расстройств, включая интегративную диагностическую модель К. Ясперса, основанную на феноменологическом разграничении психопатологического процесса и развития личности; системный подход, включая фенотипирование в континууме «здоровье — болезнь» и мультисистемный анализ динамики синдромов и течения заболевания, нарушения общей коннективности и взаимодействия нейросетей; новые концепции «точной психиатрии» и иерархической таксономии психопатологических нарушений (HiTOP); основные клинико-диаг­ностические методы, включая клинико-психопатологический, феноменологический, операциональный, психометрический; основные положения общей психопатологии (симптом, симптомокомплекс, син­д­ром, синдромокинез, патокинез и др.); концепция позитивных и негативных расстройств, в том числе когнитивного дефицита; стратификационная теория диссолюции нервной системы Д. Джексона; иерархические уровни психических нарушений или регистр-синдромы, включая позитивную, негативную и когнитивную дименсии; проблема стигматизации и этические вопросы в психиатрии.

Две последующие главы посвящены семиотике психических нарушений.

Во второй главе изложены основы психиатрической семиологии, понятие психопатологического симптома и симптомокомплекса, дана классификация симптомов на основе психологической таксономии с упорядочиванием по сферам психической деятельности и нарушениям отдельных психических функций. В частности, представлена патологическая симптоматика перцептивной сферы, мышления, эмоциональной сферы, волевой сферы, психомоторных функций, влечений, внимания, памяти, интеллекта, сознания, сна, сексуальной функции и половой идентификации, а также нарушений психического развития. Описание всех психопатологических симптомов приведено как по количественным, так и по качественным параметрам. Для удобства восприятия и усвоения информации глава насыщена большим наглядным иллюстративным материалом и короткими клиническими примерами в виде характерных для того или иного симптома речевых цитат и ответов пациентов на вопросы врача или описания специ-фических поведенческих реакций. Более того, в отношении каждой группы симптомов, отражающей общую модальность психической патологии, специально для начинающих психиатров введена рубрика «Помощь врачу», в которой даны инструкции для выявления тех или иных симптомов: в частности, какие задавать вопросы (приведен список уместных и корректно сформулированных вопросов), на что обращать внимание в поведении и реакциях пациента во время интервью, какие тесты желательно провести и нужно ли проводить дополнительный опрос родственников и медицинского персонала.

В третьей главе описаны психопатологические синдромы, которые составляют основу диагностического процесса в психиатрии. В разделе, посвященном общим вопросам психиатрической синдромологии, подробно раскрыты такие понятия, как «психопатологический синдром» и его структура; «ведущий, сквозной, этапный и транзиторный синдромы»; «простые и сложные синдромы», «синдромогенез» и «синдромотаксис»; «преформированные реакции»; «регистры психопатологических синдромов» (регистр-синдромы); «концепция позитивных и негативных синдромов» с приведением их новой иерархической систематики в соответствии с регистром тяжести психического поражения, а также их соотношения с определенными диагностическими категориями; «синдром эмоционально-волевого дефицита»; «первичные и вторичные негативные симптомы»; «синдром когнитивного дефицита» с иерархией его уровней тяжести; «первичный и вторичный когнитивный дефицит»; «уровни тяжести негативных изменений личности».

В следующих разделах третьей главы достаточно детально рассмот­рены синдромы аномалий личности и основные психопатологичес­кие синдромы: астенический, диссомнический, тревожно-фобический, обсессивный и обсессивно-компульсивный, деперсонализационный, импульсивных влечений, диссоциативный, ипохондрический и сенесто-­ипохондрический, аффективные (депрессивный, маниакальный, смешанных состояний), сверхценных образований, интерпретативного бреда, паранойяльный, параноидный, парафренный, аффективно-бредовой, включая синдром инсценировки, галлюцинаторный и галлюцинаторно-бредовой, Кандинского — Клерамбо (психического автоматизма), кататонический, кататоно-гебефренный, синдромы помрачения сознания (оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние и аура сознания), психоорганический — острый (экзогенные типы реакций К. Бонгеффера), подострый («переходные» синдромы по Г. Вику), резидуальный и хронический, другие синдромы органического поражения ЦНС (психопатоподобный, амнестический, псевдопаралитический, лобный, психоэндокринный, эпилептиформный и дементный). Особое внимание уделено изложению наиболее типичной динамики синдрома (синдромогенезу) как в процессе его редукции, так и при прогредиентном его усложнении, т. е. при переходе в другой синдром более высокого регистра. Для наглядности эта синдромальная динамика представлена в виде схем. Отдельные разделы посвящены синдромам аутистического спектра, нарушениям нейроразвития, культурно-специфическим и этническим синдромам, а также этнокультурным особенностям традиционных психопатологических синдромов. Аналогично предыдущей главе, помимо устоявшихся дефиниций и критериев, мы старались дать максимум формальной описательной информации о клинических проявлениях синдрома и, где это возможно, приводили небольшие примеры из собственной практики или других литературных источников.

В четвертой главе рассмотрены преимущественно практические аспекты установления психиатрического диагноза, классификации и диагностики психических расстройств. В частности, обсуждаются ограничения операциональной диагностики, проблема коморбидности, преимущества и недостатки дименсионального и категори-ального подходов. Подробно изложены особенности и стадии диаг­ностического процесса в психиатрии на основании использования клинико-феноменологического метода с обоснованием выделения двух типов диагноза: узкого категориального для обозначения той или иной диагностической категории и более широкого социально-клинического диагноза, ориентированного на индивидуальный прогноз и лечение конкретного пациента. Подчеркнута важность формирования у врача клинико-аналитического мышления с освоением постановки более быстрого интуитивного диагноза по аналогии. Кроме того, в главе более детально представлены новые диагностические возможности вспомогательных параклинических методов, включая психологические, лабораторные, в том числе фармакогенетические, и инструментальные. Отдельный раздел посвящен наиболее типичным диагностическим ошибкам в психиатрии, среди которых ошибочная диагностика психического расстройства у здорового человека и, наоборот, признание здорового человека психически больным.

Во второй части главы предложен алгоритм формализованной диа­-г­ностики для установления предварительного диагноза психического расстройства. Первоначально этот алгоритм был разработан нами специально для врачей общей практики или других непрофильных специалистов, которые сталкиваются в своей работе с пациентами, имеющими психические нарушения. Алгоритм позволяет упростить и структурировать беседу с пациентом, помогает выявить наиболее характерные симптомы психических расстройств и состоит из нескольких последовательных этапов, в результате прохождения которых можно заподозрить наличие определенного психического расстройства по МКБ-10. Все русскоязычные версии упомянутых в алгоритме опросников, самоопросников, психометрических шкал и структурированных диагностических интервью для удобства приведены в приложении к настоящему изданию. Заметим, что разработанный алгоритм является лишь вспомогательным инструментом прежде всего для постановки предварительного диагноза в условиях дефицита времени у врача общей практики и, конечно, не может заменить полноценную клиническую диагностику опытного врача-психиатра. Важно не просто освоить различные виды опросников или структурированных интервью, а уметь адаптировать эти вопросы к каждому конкретному пациенту. Поверхностный формальный подход всегда упрощает диагностическое понимание индивидуальной ситуации пациента и повышает риск врачебных ошибок, прежде всего в отношении выбора неправильного лечения.

В пятой главе представлена схема обследования пациента с подозрением на наличие психического расстройства, рассмотрены основные принципы и порядок проведения осмотра, особенности ведения беседы, в том числе сбора анамнеза и квалификации психического статуса, вспомогательные техники психиатрического интервью, а также законы, регулирующие оказание психиатрической помощи. Детально описан процесс расспроса пациента для выявления психопатологичес­ких симптомов по различным сферам психического функционирования. Отдельный раздел посвящен особенностям общения с пациентом и алгоритмам действия врача при неотложных состояниях, например при острых психозах, психомоторном возбуждении, суицидальном или агрессивном поведении пациента. Так же как и во второй главе, для правильного выявления определенной симптоматики в процессе психиатрического интервью введена специальная рубрика «Помощь врачу», где выделены признаки, на которые следует обратить внимание, и предложены примеры корректно сформулированных вопросов. Как и К. Ясперс в начале прошлого века, мы полагаем, что и сегодня лучшим инструментом врача-психиатра является «умело проведенная беседа с удачно поставленными вопросами». Изложение материала ориентировано прежде всего на врача общего профиля или психиатра с недостаточным профессиональным опытом клинической работы.

Шестая глава посвящена этико-деонтологическим проблемам, возникающим в психиатрической практике. Этика в психиатрии представляет собой часть врачебной этики и определяет нормы поведения и нравственные правила в условиях использования медицинских методов лечения психически больных. К основополагающим этическим принципам относятся защита жизни, здоровья, защита тайны личной жизни и достоинства пациента. Все эти принципы являются универсальными и общемедицинскими, однако их роль приобретает особое значение в профессиональной деятельности психиатра, что обусловлено особым характером его взаимоотношений с пациентом, возможностью использования средств воздействия на психику и возникающими при этом нравственными проблемами.

В психиатрии, как в никакой другой специальности, важно соблюдать баланс между принципом автономии пациента (самоопределения, свободного волеизъявления и принятия решения), который иногда может оборачиваться его пассивностью и безучастностью, и принципом патернализма (ограничением свободы выбора, обусловленным прежде всего заботой врача о состоянии здоровья пациента), который в некоторых случаях может выражаться в необходимости принуждения в силу особенностей психического состояния пациента и пребывания в условиях психиатрической больницы с режимом закрытых дверей. Хотя наши врачи, опираясь на гуманистические традиции отечественной психиатрии и фундаментальные принципы защиты прав и свобод человека, в своей практике, безусловно, руководствуются чувством сострадания, доброжелательности и милосердия, необходимо также четко представлять себе и соблюдать общепринятые стандарты, юридические нормы и правила психиатрической этики, разработанные международным профессиональным сообществом, которые подробно изложены в этой главе. Кроме того, рассмотрены новые этические вызовы, появившиеся в последнее время в связи с внедрением современных технологий (цифровизация, трекеры здоровья, телемедицина, нейротехнологии), а также осмыслением опыта пандемии и необходимостью проведения онлайн-консультаций.

В приложении представлены все упомянутые в тексте книги и необходимые для выполнения предложенного диагностического алгоритма русскоязычные шкалы и опросники, включая Краткое структурированное международное нейропсихиатрическое интервью — MINI; опросники оценки качества жизни, общего состояния здоровья, физического и социального функционирования — EQ-5D-5L, для оценки депрессии — PHQ-9, генерализованного тревожного расстройства — GAD-7, соматических симптомов — PHQ-15, нарушений сна — ISI; Шкалу астенического состояния (ШАС); Госпитальную шкалу тревоги и депрессии — HADS, Шкалу оценки влияния травматических событий — IES-R, шкалы оценки тяжести деменции — MMSE и MОCA, а также операциональные критерии основных психических расстройств по МКБ-10. Кроме того, представлены такие важные для выявления суицидального риска и поведения шкалы, как Шкала экстренной оценки суицидального риска — SAD PERSONS и Колумбийская шкала оценки тяжести суицидальных намерений — C-SSRS.

В конце издания даны основные библиографические ссылки и список рекомендованных для дополнительного освоения материала литературных источников. Сложный для восприятия материал специальным образом систематизирован и иллюстрирован большим количеством наглядных схем и рисунков.

В целом книга представляет собой академическое руководство по первичному освоению будущими врачами-психиатрами основных тео-ретических положений психиатрии как медицинской специальности, общей психопатологии, семиотики психических нарушений, а также методики проведения психиатрического интервью и этико-деонтологических правил взаимоотношений с пациентом, т. е. фактически является учебником по пропедевтике психиатрии. В отличие от других подобных руководств в книге достаточно полно представлены как классические, так и новые подходы к психиатрической семиологии, сложные для понимания термины и феномены сопровождаются короткими клиничес­кими примерами.

Освоение учебного материала позволит сформировать у начинаю­щего психиатра набор необходимых практических навыков и профессиональных компетенций. Кроме того, для врачей общей практики и других специалистов предложен простой алгоритм формализованной диагностики, с помощью простых опросников и структурированного интервью позволяющий заподозрить психическое расстройство и установить предварительный диагноз. Вместе с тем, используя подобный упрощенный вариант диагностики, нельзя забывать о комплексной оценке психического состояния и течения заболевания, а также об индивидуальных особенностях конкретного пациента.

Диагностика в психиатрии — сложный, многоступенчатый и интерактивный процесс, который не должен ограничиваться только вопросами по выявлению набора симптомов из операциональных диагностических критериев. Важно вникать в феноменологическую сущность переживаний пациента, их психологический и социальный генез, а также взаимоотношение с другими психопатологическими симптомами, образующими целостный синдром, проводить анализ динамики этого синдрома (синдромокинеза) в течение всей болезни и учитывать влияние психического расстройства на социальное и профессиональное функционирование пациента. Другими словами, врачу нужно стараться целиком охватить индивидуальное своеобразие пациента, включая особенности личности, образ жизни, способность к рефлексии и критической оценке, а также внутреннюю картину всех психопатологических переживаний в контексте конкретной ситуации.

Хочется надеяться, что выбранный нами формат изложения материала поможет начинающему врачу систематизировать свои знания в области психиатрии и быстрее сформировать крайне необходимое для нашей специальности клинико-аналитическое мышление, а также приобрести профессиональные навыки общения с психически больными людьми. Нужно согласиться с К. Ясперсом, который говорил, что врач не должен быть «машиной для штамповки диагнозов и выписки рецептов, а должен выступать в роли активного помощника пациента и деятельно управлять всем процессом его выздоровления».

При написании книги мы опирались на научное и педагогическое наследие наших учителей, прежде всего последнего заведующего нашей кафедрой Александра Сергеевича Тиганова, светлой памяти которого посвящен этот труд, и Григория Яковлевича Авруцкого. Кроме того, мы активно использовали в своей работе труды классиков зарубежной и отечественной психиатрии — К. Ясперса, К. Шнайдераи П.Б. Ганнушкина, В.П. Осипова, а также руководивших в разные годы кафедрой психиатрии ЦИУ/РМАНПО М.Я. Серейского, А.В. Снежневского и В.М. Морозова, которые нас очень вдохновляли.

Мне также хотелось бы выразить искреннюю признательность моим соавторам и всем коллегам, причастным к созданию этой книги, спонсорам издания, а также моим близким, которые всячески поддерживали меня, но были лишены моего внимания и заботы.

Особая благодарность — президенту Союза охраны психического здоровья Наталье Валериевне Треушниковой, которая сделала практически невозможное, чтобы наш учебник быстро увидел свет.

Профессор С.Н. Мосолов

В первую очередь психиатрам надо научиться думать.

К. Ясперс (1919)

Глава 1. Основные положения общей психопатологии и теоретические вопросы клинической психиатрии

1.1. Психическое здоровье и основные философские вопросы психиатрии

В соответствии с последним определением ВОЗ 2022 г., психическое здоровье — это состояние психического благополучия, которое позволяет людям справляться со стрессовыми ситуациями в жизни, реализовывать свой потенциал, успешно учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь общества. Это неотъемлемый компонент общего здоровья и благополучия человека, который лежит в основе наших индивидуальных и коллективных способностей принимать решения, строить отношения и формировать мир, в котором мы живем. Психическое здоровье — это также одно из основных прав человека. Кроме того, оно имеет решающее значение для личного, общественного и социально-экономического развития.

Полноценное психическое здоровье возможно только в неразрывной связи с физическим и социальным здоровьем человека, т. е. существует одновременно с эффективным функционированием всех внутренних органов и систем организма и успешным общественным взаимодействием индивида на основе общепринятых нравственных ценностей и правил поведения в социуме. Среди важнейших факторов, определяющих вклад в общее здоровье человека, следует отметить окружающую среду и образ жизни (60%), генетику (30%) и систему здравоохранения (10%). Эти данные позволяют понять важность социальной, психологической и личностной составляющих в сохранении здоровья людей и первичной профилактике хроничес­ких системных болезней. Врачи, ежедневно заботящиеся о своих пациентах, прекрасно знают, что легче предотвратить заболевание, чем потом его лечить.

Психическое здоровье не сводится к отсутствию психических расстройств и едва ли точно может быть определено понятием «психического благополучия», под которым обычно понимают состояние счастья и удовлетворенности жизнью (комфортный уровень качества жизни) с низким уровнем дистресса, хорошим общим физическим и душевным здоровьем. Скорее психическое здоровье представляет собой индивидуальный непрерывный континуум, в рамках которого человек сталкивается с комплексом факторов разнообразной степени сложности и испытывает стресс, что приводит к сильно различающимся для каждого индивида социальным и клиническим последствиям. При их оценке важно учитывать когнитивные функции (например, способность ставить и достигать определенные цели; хорошую память, т. е. способность воспроизводить информацию из прошлого и настоящего; осознавать и решать текущие проблемы и др.), социальное функционирование (способность выполнять определенные социальные роли и осуществлять взаимодействие с другими людьми), эмоциональную регуляцию (способность распознавать, выражать и регулировать свои эмоциональные реакции), гибкость функционирования (способность адаптироваться к меняющимся условиям и подстраиваться к решению новых ситуативных задач) и в целом гармонию между душой и телом (умственным и физическим самовосприятием). Кроме того, психическое здоровье всегда персонифицировано и существует только в контексте личностных и этнокультурных ценностей индивида.

ВОЗ выделяет следующие критерии психического здоровья.

1. Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я».

2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.

3. Критичность к себе, своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам.

4. Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.

5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.

6. Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.

7. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Описывая психически здорового человека, мы имеем в виду субъекта с изначально достаточно сбалансированным складом личности, обладающего определенной физической и психической активностью, с адекватным восприятием себя и окружающего мира, резонансной эмоциональностью, продуктивным критическим мышлением, устойчивым вниманием, удержанием в памяти необходимой текущей информации и знаний. Другими словами, психическое здоровье — это определенная совокупность личностно-психических свойств человека, позволяющих ему в соответствии с возрастом и полом адекватно отражать окружающую действительность, безболезненно адаптироваться к ее изменениям и удовлетворять свои биологичес­кие и социальные потребности.

Несмотря на то что психическое здоровье в настоящее время рассматривается не столько как отсутствие психических отклонений (негативистский редукционистский подход), сколько как душевное благополучие (позитивистский холистический подход), т. е. скорее как ценностная общегуманистическая категория, оно традиционно изучается в рамках психиатрии, являющейся медицинской дисциплиной.

Многие проблемы клинической психиатрии как медицинской специальности имеют свои корни в онтологических, гносеологических, мировоззренческих и других общих философских противоречиях.

Основными философскими вопросами психиатрии являются:

• о природе психических заболеваний;

• об определении и взаимоотношении психического здоровья и психического расстройства;

• о взаимосвязи понятий предметности, формы, содержания, смысла, целостной сущности и осознания;

• о психопатологическом определении понятия сознания, критериях его нарушения и степени ясности;

• о соотношении понятий «психики» и «сознания» в норме и патологии;

• о связи биологического и психического («сомы» и «психики»), включая взаимоотношения между психическими и соматическими болезнями;

• о взаимодействии «психики» (разума) и мозга;

• о связи психических расстройств с социальными и психологичес­кими факторами;

• о роли общественной и исторической детерминации в нарушениях самосознания и личностных отклонениях;

• о таксономии (систематике) психических расстройств;

• о психиатрическом диагнозе в целом и валидности дефиниций отдельных диагностических категорий;

• об этических основаниях и границах оказания специализированной медицинской (психиатрической) помощи.

1.2. Граница между нормой и патологией

Одним из основополагающих вопросов психиатрии является определение границы между нормой и патологией (психическим расстройством). В отличие от большинства других медицинских специальностей, в психиатрии в отсутствие биологических маркеров психических расстройств эта граница не является четкой как по набору признаков, входящих в диагностические критерии, так и по длительности существования этих признаков, а скорее представляет собой континуум переходных состояний. При этом необходимо помнить, что вариабельность нормы всегда шире патологической изменчивости. Фактически определение нормы в психиатрии является более гибким по сравнению с определением в общей медицине и предстает в виде широкого разнообразия переходных (предболезненных) конституциональных и клинических форм, которые могут быть объединены лишь общим критерием достаточности социальной адаптации. Это часто служит одним из аргументов критиков, выступающих с антипсихиатрических позиций и утверждающих, что диагноз в нашей специальности не отражает естественные патологические сущности, а носит чисто консенсусный характер и фактически представляет собой некий социальный ярлык для обозначения этих договоренностей между специалистами.

На самом деле такой нигилистический подход игнорирует сложную объективную реальность психопатологических феноменов (симп­томов). Эти простые элементы невозможно упорядочить по типу четкой периодической таблицы Менделеева, поскольку психиатрические фенотипы представляют собой пересекающиеся множества симптомов (синдромы), образующих взаимодействующие дименсии (пересечение спектров), и, следовательно, диагностический порог может меняться в зависимости от медицинской и социальной необходимости. В последнее время, например, предпринимаются попытки оценки таких пороговых (предболезненных) вариантов в категориях вероятностной теории рисков с разработкой операциональных критериев состояний с высоким или ультравысоким риском развития психического расстройства или так называемых мягких или ослабленных форм. В известной мере это разрешает диалектическое противоречие между дискретностью и непрерывностью психопатологических проявлений, а также между нормой и психической патологией. На практике для определения психичес­ких отклонений зачастую используются формальные социально-поведенческие критерии непродуктивности или неадекватности психической деятельности, т. е. отсутствие ее смысловой направленности или несоразмерность поведенческих и эмоциональных реакций ситуации, в которой находится человек в данный момент, а также недостаточность критического отношения к подобным реакциям, высказываниям и поведению.

Другими словами, четкой границы между нормой и патологией в психиатрии не существует, она является предметом непрерывных споров, а также зависит от культурных, религиозных, исторических, социальных, этических, языковых, интеллектуальных и многих других факторов, в том числе определяется, например, принятыми социально-этическими нормами данного исторического периода развития общественных отношений.

1.3. Психическое расстройство

Определение психического расстройства или нарушения психического здоровья (психическое нездоровье) отягощено теми же общими методологическими проблемами медицинского диагноза и также является предметом столкновения различных позиций. Эти противоречия скорее носят диалектический взаимодополняющий характер. Крайне затруднительно дать такое операцио­нальное определение, которое одновременно будет удовлетворять нуждам клинической практики и научных исследований, т. е. включать ключевые понятия дистресса, инвалидизации и дисфункции, а также объяснять в определенных рамках существование пограничных случаев.

В настоящее время под психическим расстройством (по МКБ-10) понимают клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и/или препятствуют личностному функционированию (дезадаптация). В МКБ-10 термины «болезнь», «заболевание», «нозологическая форма» не используются, поскольку «расстройства» лишь частично соответствуют систематическому медицинскому определению нозологической единицы. Кроме того, в отличие от соматического заболевания психические расстройства не всегда отвечают обязательному критерию наличия субъективного страдания или плохого самочувствия. Психичес­ки больные люди могут вообще не предъявлять никаких жалоб и нередко быть вполне удовлетворены своим состоянием, прежде всего в силу недостаточного осознания своего расстройства (анозогнозии).

В соответствии с дефиницией в новом пересмотре МКБ-11 психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития представляют собой синдромы, характеризующиеся клинически значимыми нарушениями в когнитивной сфере, эмоциональной регуляции или поведении человека, которые отражаются на психологических, биологических и связанных с развитием процессах, определяющих психическое и поведенческое функционирование. Эти отклонения обычно сопровождаются дистрессом или нарушениями в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Несмотря на отсутствие тождественности в определении психических и общемедицинских заболеваний, распространенность, тяжесть и бремя для общества психических расстройств достаточно велики и сопоставимы с основными соматическими нозологиями. Так, по данным ВОЗ, по такому показателю, как DALY’s (англ. Disability Adjusted Life Years), т. е. числу потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности и нетрудоспособности, нейропсихиатрические расстройства суммарно составляют почти треть среди всех медицинских причин (28,5%) и более чем в два раза опережают сердечно-сосудистые (13,9%) или онкологические (12,6%) заболевания, причем депрессия занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. В молодой популяции (до 45 лет) первые пять мест по этому показателю среди всех причин уверенно принадлежат психическим расстройствам (рекуррентная депрессия, алкоголизм и другие химические зависимости, тревожные расстройства, биполярное расстройство и шизофрения).

По последним данным ВОЗ, около 350 млн человек в мире страдают от симптомов депрессии, число потерянных лет активной жизни составляет 1,4 млн, или 8% от общего числа всех причин нетрудоспособности, а ежегодный мировой экономический ущерб составляет около 1 трлн долл. США. В России, по данным С.А. Шальновой, депрессия в течение жизни встречается почти у 25% населения, что выше, чем в любой другой стране мира. Помимо высокой распространенности (в среднем это каждый пятый человек в мире), психические расстройства, как правило, начинаются в подростковом (у 50% — до 14 лет) или молодом возрасте (у 75% — до 24 лет) и часто приводят к значительному снижению уровня социальной адаптации (в среднем, у одного из 20 заболевших наступает инвалидизация). Другими словами, психические расстройства — это хронические заболевания молодых людей, что делает психиатрию важнейшей медико-социальной дисциплиной.

В настоящее время в психиатрии доминирует биопсихосоциальная парадигма развития психических расстройств с признанием головного мозга в качестве основного субстрата психической патологии. Биопсихосоциальная модель была предложена американским терапевтом, занимающимся психосоматическими расстройствами, Джорджем Энгелем в 1977 г. (рис. 1.1). В ее основе лежала стресс-диатезная гипотеза в сочетании с популярным в то время системным подходом, который постулировал, что целостная биологическая сис­тема представляет нечто больше, чем ее части, и ни одна из частей не может быть понята без ее отношения к целому. В психиатрии эта модель одновременно оппонировала двум доминирующим в середине XX в. парадигмам — как бурно развивающейся в связи с появлением психофармакологии — биомедицинской, так и в связи с не менее активно развивающейся психотерапией — ортодоксальной психодинамической концепциям, которые страдали явной однобокостью и редукционизмом. В этом смысле биопсихосоциальная модель безусловно явилась определенным прогрессом в целостном понимании этиопатогенеза психической патологии как мультикаузального расстройства со сложным взаимодействием биологических, психологических (прежде всего личностных) и социальных факторов, имеющих как рисковый, так и протективный характер. При этом взаимодействие всех компонентов порождает новые, качественно иные (эмерджентные) свойства целостного психического расстройства.

Рис. 1.1. Джордж Энгел (1913–1999)

Вместе с тем нельзя не признать известную эклектичность и условность этой модели для обобщенного объяснения развития всех психических нарушений, поскольку механистическая и точная оценка вклада этих факторов в развитие заболевания вряд ли возможна и конструктивна. Кроме того, модель страдает теоретическим релятивизмом, поскольку не может дать однозначных ответов на основные философские вопросы психиатрии и отнюдь не ограждает нас от преобладания в ее рамках влияния культурализма (социальных факторов) и психологичес­кого или нейробиологического редукционизма. В последнее время мы нередко наблюдаем эти явления как в повседневной практике, так и при развитии отдельных научных направлений. Более того, модель не учитывает значимость в возможности формирования психических расстройств духовных факторов, таких как мировоззрение, вера, моральные ценности, этические принципы, нравственные убеждения, способность к любви, нормы счастья, достоинства, честности и личностной автономии (свободы выбора), т. е. гуманитарной сущности и «человеческой самости», по выражению К. Ясперса. Например, крушение коммунистических идеалов в период перестройки в 90-е годы прошлого века в СССР привело многих людей, особенно лиц пожилого возраста, к моральной растерянности, духовной опустошенности, потере нравственных ориентиров. Одни из них нашли альтернативу и утешение в религии, но у многих развились тяжелые психосоматические расстройства и депрессивные состояния, а некоторые погибли вследствие суицида (рис. 1.2).

С развитием новых технологий и системной медицины в последние годы значительно больше внимания стало уделяться проблемам течения заболеваний (длительное динамическое наблюдение), фенотипированию в континууме «здоровье — болезнь», тонким когнитивным нарушениям, изучению коннектома и функциональной связности отдельных нейрональных сетей (применение фМРТ и других методов нейровизуализации мозга), а также использованию системных стратегий, включая мультисистемный (полипрофессиональный) анализ, дименсиональный и интегративный подходы. Более того, по аналогии с точной медициной появилось понятие «точной психиатрии», под которым понимают новый подход к диагностике, лечению и профилактике психических расстройств, предусматривающий учет индивидуальной вариабельности генов, окружающей среды и образа жизни.

Результаты, полученные в рамках различных исследовательских направлений (геномика, нейровизуализация, нейропсихология, фундаментальная наука, электрофизиология, демография, клиника, травматические события, образ жизни, записи электронных историй болезней, данные мобильных устройств), накапливаются в базах больших данных и конвергируются в несколько доменов (паномика, включая омиксные биомаркеры, молекулярные и физиологические мишени, коннектомика, когнитивные функции, факторы окружающей среды, индивидуальные характеристики). Анализ этой информации с помощью вычислительной психиатрии формирует набор наиболее приемлемых биомаркеров (биосигнатура), использование которых в различных популяциях пациентов приводит к лучшей диа-гностике (выделению более гомогенных диагностических категорий и вероятных эндофенотипов, которые не выявляются в клинической практике), а следовательно, и к более дифференцировнному прогнозу и лечению. Главная цель всех этих новых высокотехнологичных подходов — максимальная персонификация диагностики и терапии.

Рис. 1.2. Биопсихосоциальная модель психических расстройств с учетом духовной составляющей

По-видимому, ни одна из существующих теоретических парадигм не в состоянии пока объяснить все проблемы психиатрии. Прагматический плюрализм с гибким использованием различных или комбинированных подходов, наиболее эффективных для решения той или иной проблемы, так же как и эпоха К. Ясперса, остается пока единственным продуктивным подходом в психиатрии.

1.4. Психиатрический диагноз

Вопросы установления диагноза в психиатрии и диагностический процесс до сих пор являются предметом жарких научных споров сторон, часто выступающих с совершенно противоположных и порой непримиримых позиций не только в области самой психиатрии, но и в общей медицине, психологии и философии.

Гносеологически со времен древнегреческих философов Платона и Аристотеля проблема медицинского диагноза упирается в решение основного вопроса философии об отношении сознания и бытия и соответственно первичности материи или идеи. Платон доказывал, что идеи первичны и соответственно был выразителем нозологического диагноза и создания классификаций болезней по общим клиническим проявлениям. Аристотель утверждал, что материя и чувственное познание первичны, каждый больной индивидуален и соответственно классификация должна строиться по типу объединения сходных клинических случаев, т. е. имеет смысл только изучение «подобных друг другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего». Главным последователем взглядов Аристотеля в медицине был Гиппократ, который считал, что проявления болезни и ее течение индивидуальны и систематика клинических картин бесполезна, а значение имеет только описание подобных больных.

Современная клиническая психиатрия как медицинская специальность сформировалась уже вначале XIX в. и всегда была ареной для столкновения различных медицинских, психологических и этико-философских концепций — от полного отрицания психических заболеваний в классическом медицинском понимании до декларирования биологического этиопатогенеза отдельных нозологических единиц. Яркими представителями классического нозологического подхода были немецкие психиатры Карл Кальбаум и Эмиль Крепелин, которые старались ставить диагноз психического заболевания на основании общности этиологии, сходства клинических проявлений, течения и исхода, подразумевая, что в будущем будут найдены точные причины той или болезни и одинаковые изменения в головном мозге. Приверженцы взглядов Аристотеля и Гиппократа немецкие ученые Вильгельм Гризингер и Альфред Гохе придерживались концепции «единого психоза», утверждая, что все психические проявления болезни — суть индивидуальные реакции ткани мозга на экзогенные и эндогенные вредности. Примирительную плюралистическую позицию занимал выдающийся немецкий психиатр и философ Карл Ясперс, который считал, что «выделение единиц болезни указывает направление плодотворного исследования, являясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения».

Долгое время доминирующий в мировой и отечественной психиатрии нозологический подход в XXI в. подвергся существенной критике и ревизии. Это частично отразилось в новых классификациях, но также явилось свидетельством того, что наша специальность как медицинская наука находится в известном кризисе и поиске новых парадигм для создания более надежных диагностических подходов. Очевидно, что по сравнению с другими медицинскими дисциплинами в психиатрии назревает разрыв между научными исследованиями и практикой, а также между актуальной диагностикой и лечением.

Наряду с традиционным нозологическим подходом в рамках классической медицинской парадигмы, были предложены и другие модели установления диагноза психических расстройств, учитывающие различные стороны их патогенеза. Наиболее известные из них, популярные в разные периоды развития психиатрии: психоаналитическая, стресс-диатезная, реактивно-личностная, конституционально-психогенная с выделением этиотропных причин воздействия различных факторов окружающей среды, спектральная (дименсиональная), социальная и др. Однако в настоящее время в психиатрии доминирует плюралистический или интегративный прагматический подход, предложенный К. Ясперсом. Его заслуга в том, что он иерархически упорядочил психопатологические син­д­ромы по тяжести поражения психической деятельности, предложил феноменологические критерии разграничения патологического процесса от развития личности и соотнес эти понятия с определенными нозологическими рамками.

Несмотря на все многообразие этих теорий психиатрического диаг­ноза, с эпистемологической точки зрения их по-прежнему можно объединить в два основных направления: 1) классическое; 2) интегративное. Представители первого (Платон, Э. Крепелин, К. Гемпель, Р. Спитцер и другие современные последователи неокрепелиновс­кого подхода) руководствуются принципом, что любой научный конструкт состоит из необходимых и достаточных характеристик (элементов), подчиняющихся определенным причинно-следственным закономерностям (классификация, опирающаяся на категориальный подход — нозологические единицы или операциональные критерии). Так же как в свое время Э. Крепелин, они постулируют, что бурно развивающиеся нейронауки обязательно обнаружат специфичес­кие для каждой нозологии патологические нарушения на уровне нейросетей или молекул (белков) и соответственно будут найдены специфические методы лечения.

Представители второго направления (Аристотель, Гиппократ, В. Гризингер, К. Ясперс, А. Франсес, Д. Филипс, Д. Стейн и др.) утверждают, что наука представляет собой часть социальной активности, опирающейся на временные теории, модели и нравственные ценности, но тем не менее отражающие объективную реальность и закономерности, т. е. вероятные естественные механизмы болезни. При этом четкой границы между нормой и патологией не существует, а диагностические категории не являются естественными сущностями и преследуют исключительно прагматические цели. Гены и среда взаимодействуют определенным образом, меняя риски и предрасположенности к развитию того или иного спектра психопатологических нарушений, поэтому для эффективной терапии одновременно важны клинический, биологический и социальный подходы.

Справедливости ради следует упомянуть еще третье, давнее критическое (антипсихиатрическое) направление, достаточно популярное в западной науке и в настоящее время. Его лидерами являются такие известные философы, как Людвиг Витгенштейн и Мишель Фуко. Их агностический подход заключается в представлении, что научные понятия и закономерности относительны и меняются с течением времени в зависимости от новых знаний и технологий, поэтому психика не может быть объектом естественно-научного подхода. Психические расстройства, по их мнению, — не более чем искусственные социальные и культурные конструкты (некие ярлыки для психосоциальных проблем), отражающие доминирующие общественные отношения и созданные для объяснения и контроля субъективного опыта. В своих рассуждениях они опираются на то, что нейровизуализационные и генетические исследования не обнаружили причин (биомаркеров) основных психических расстройств, а социальная их составляющая серьезно недооценивается, поэтому воздействие на социально-средовые факторы может существенно улучшить исходы заболевания.

1.5. Систематика психических расстройств

Традиционно все психические расстройства условно подразделяют по вероятной этиологической принадлежности на три большие группы.

1. Экзогенные психические расстройства, вызванные какой-либо соматоневрологической патологией или любыми внешними вредностями. Это, например, могут быть черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, опухоли, атеросклероз сосудов головного мозга, острые и хронические соматические заболевания. Клинически экзогенное поражение головного мозга может проявиться следующими синдромами: психоорганический синдром, синдром умственной отсталости, синдром деменции, делирий, аменция, некоторые варианты расстройств личности (например, эпилептоидный, астенический, эксплозивный синдромы).

2. Эндогенные психические расстройства развиваются только на конституциональной основе и связаны с наследственными (генетическими) факторами. Какие-либо внешние вредности (как экзогенные, так и психогенные) не могут служить причиной такого рода заболеваний, но могут провоцировать их манифестацию и обострения. К эндогенным болезням относят, главным образом, шизофрению, аффективные расстройства и эпилептическую болезнь. В классификации МКБ-11 термин заменен на первичные (англ. primary) психотические расстройства, т. е. подразумевается, что экзогенные (как органические, так и психогенные) психические расстройства вторичны.

3. Психогенные психические расстройства, вызванные психотравмирующей ситуацией. В данном случае мы сталкиваемся с психическими нарушениями, появившимися из-за того, что личность человека не справляется с обрушившимся на нее бременем. Примерами психогенных психических нарушений служат стрессовые, невротические и тревожные расстройства, а также некоторые аномальные психогенные личностные реакции (патологические развития личности).

В последнее время такое деление представляется недостаточно оправданным, поскольку как при эндогенных, так и при психогенных расстройствах были обнаружены структурные изменения головного мозга и воспалительные процессы, а также связанные с ними когнитивные нарушения, больше характерные для экзогенно-органических нарушений. Многие психопатологические проявления и их выраженность зависят от степени (чисто количественных параметров) поражения мозговых структур и компенсаторных нейропластических возможностей ЦНС. Поэтому некоторые авторы не без основания предлагают делить психические расстройства на две большие группы: функциональные (полностью или частично обратимые) и структурные (органические), т. е. связанные с необратимыми морфологическими изменениями мозга. Функциональные расстройства имеют генетическую или (по несколько устаревшей терминологии) «эндогенную» основу, хотя в их провоцировании могут принимать участие различные внешние факторы, включая экзогенные, психогенные и социальные.

Современные классификации, в том числе принятая сейчас в России МКБ-10 и ее следующий (11-й) пересмотр, практически полнос­тью отошли от медицинской нозологической модели и построены преимущественно по синдромальному принципу с использованием жестких и ограниченных операциональных критериев, состоящих из часто пересекающихся наборов симптомов. Они страдают эмпиризмом, эклектичностью, операциональным редукционизмом, определенной искусственностью (формализмом), сущностной инфляцией (обесцениванием психопатологической сути) ряда диагнос­тических категорий со стиранием их границ, которые в основном были определены клинически в прошлом веке на основе тщательного феноменологического и динамического анализа. Операциональные критерии также не дают целостной оценки психического расстройства, поскольку не всегда учитывают анамнез, субъективную картину психических нарушений и влияние культурных и социальных факторов. К сожалению, многие критерии преимущественно опираются на наблюдаемые внешне нарушения поведения. Это приводит к исчезновению некоторых концептуально важных, холистических понятий классической психиатрии, как, например, невроз или эндогенная депрессия, отграничение патологического процесса и развития личности, или к девальвации иерархического принципа диагностики на основе уровней (регистров) тяжести психического нарушения. По этой причине возникает необходимость установления нескольких параллельных диагнозов, что создает искусственную проблему коморбидности.

В погоне за терминологической унификацией и надежностью диагностических категорий современные классификации в известной мере принесли в жертву их специфичность и обоснованность. В них нарушены некоторые существенные общие принципы медицинской таксономии, снижается биологическая и прогностическая валидность некоторых диагнозов. Кроме того, существует опасность «овеществления» искусственно вербализованных (консенсусных) категорий, которые в реальности не являются естественными биологическими сущностями. Более детально проблемы классификации, в том числе достоинства и недостатки дименсионального и категориального подходов, и коморбидности психических расстройств изложены в главе 4, посвященной их диагностике.

Согласно биопсихосоциальному подходу, с учетом тяжести поражения психической деятельности и степени социальной дезадаптации принято также выделять психотические и непсихотические расстройства.

Психотические расстройства характеризуются:

1) грубой дезорганизацией психики с искажением картины мира или изменением ясности сознания;

2) нарушениями поведения, т. е. неполной способностью контролировать свои действия;

3) отсутствием критики к психическому расстройству (анозогнозия);

4) выраженным снижением социального и личностного функционирования.

При непсихотических или пограничных психических расстройствах сохраняется адекватность психических реакций по содержанию, но не по форме, сохраняются способность к реальному восприятию действительности, контроль над поведением, определенный уровень критичности и социального функционирования, имеется стремление к преодолению психических нарушений или их компенсации.

Такое деление носит довольно условный характер, поскольку большинство психических расстройств представлены в виде синдромального спектра типичных нарушений от легких до тяжелых вариантов. В рамках одной нозологии, например при аффективных расстройствах, могут наблюдаться как психотические, так непсихотические формы. Поэтому подобное разделение имеет смысл исключительно в социальном отношении и для организации психиатрической помощи.

1.6. Диагностические методы

Основной задачей психиатрии, как и в других медицинских специальностях, является диагностика и лечение психических расстройств. Однако диагностические методы, используемые психиатрами, за последние два века существенным образом не изменились. Именно этот факт обусловливал то, что длительное время психиатрию считали второстепенной специальностью. Для специалиста, который близко не знаком с психиатрией, может показаться, что диагностика психичес­ких расстройств осуществляется недостаточно точно. Действительно, до настоящего времени мы используем преимущественно клинические методы: расспрос, беседу, данные субъективного и объективного анамнеза, а также наблюдение за пациентом. Лабораторные и инструментальные методы играют только вспомогательную роль, которая, однако, неуклонно приобретает все большее значение. В адрес психиатрии звучит достаточно много критики, которая связана с субъективизмом постановки психиатрического диагноза. Но при более детальном рассмотрении становится понятным, что психиатрия не сильно отличается от других медицинских специальностей. Если врач старается оценить комплекс психических, социальных и соматических составляющих конкретного пациента, то патология и ее влияние на весь организм будет представляться более четко.

В клинической психиатрии клинико-психопатологический ме­тод (клинико-описательный или клинико-феноменологический) является основным методом диагностики и оценки психического статуса пациента — от выявления психопатологических симптомов и синдромов до постановки психиатрического диагноза. Еще в 1845 г. выдающийся немецкий психиатр Вильгельм Гризингер называл психиатрию эмпирической наукой и считал, что психиатрия знает только совокупность симптомов (фактически индивидуальные реакции ткани мозга на экзогенные или эндогенные вредности), происхождение их знает только приблизительно, а механизма не знает совсем. К настоящему моменту развития нейропсихиатрии с отсутствием специфического нейробиологического субстрата ситуация почти не изменилась, и для большинства психических нарушений только клиническая и феноменологическая оценка психического состояния пациента применяются для диагностики психического расстройства. Наряду с ними в психиатрии важен еще межперсональный подход, позволяющий оценить реактивно-личностную и социальную составляющие в развитии клинического синдрома.

Наибольшее распространение в психиатрии в настоящее время получил клинико-описательный метод, основанный на наблюдении и стандартизованном описании психопатологических явлений с определением их совокупностей (синдромов или расстройств) в соответствии с заданными дифференцирующими правилами или критериями. Метод позволяет осуществлять категоризацию и типо­логизацию психических нарушений, а также при необходимости вводить дробную количественную (дименсиональную) оценку, например, выраженности признака или тяжести состояния. Частными и дополнительными вариантами развития этого подхода служат операциональный и психометрический методы.

Операциональный метод подразумевает разработку набора стандартизированных критериев (признаков) или диагностических правил (алгоритмов), обладающих наибольшей дифференцирующей способнос­тью между отдельными клиническими категориями. Помимо коммуникативной ценности, обеспечивающей единство профессионального языка, терминологии и понимания, введение операциональной диагностики позволило существенно повысить надежность и воспроизводимость данных эпидемиологических и терапевтических исследований.

Психометрический метод дает количественную оценку выраженности психопатологических симптомов и синдромов с помощью специально разработанных и валидированных врачебных шкал или опросников для пациентов. Основными преимуществами метода являются его относительно более высокая объективность за счет опосре-дованного сравнения со стандартом, повышения интеррейтинго­­вой чувствительности, возможности применения слепой оценки и выявления скрытых связей между анализируемыми признаками с помощью современных методов многомерной статистики. Интересно, что даже короткие психометрические шкалы показали лучшую дифференцирующую способность, бóльшую рейтинговую валидность и прогностическую ценность, чем классические описательные дефиниции психопатологических синдромов и различные категориальные систематики психических расстройств. Наряду с этим нельзя не отметить и отрицательные стороны обоих методов — очевидный «ползучий» эмпиризм, редукцию феноменологической сущности психопатологических симптомов и синдромов, чрезмерное упрощение клинической реальности, ограничение биопсихосоциального подхода и холистического понимания природы психического страдания.

Сегодня все реже используется популярный ранее и более субъективный метод феноменологического анализа, разработанный в рамках понимающей психологии (нем. verstehende Psychologie) и основанный на интуитивном понимании воспроизводимых феноменов в их целостности и взаимосвязи. Основные задачи феноменологического анализа в психиатрии К. Ясперс определял следующим образом: 1) репрезентация или актуализация (нем. Vergenwätigung), т. е. образное выявление с помощью эмпатического понимания («прочувствования») субъективного опыта пациента, который ранее не был доступен, с осознанием связей этого опыта во временном континууме прошлого и будущего; 2) демаркация или разграничение (нем. Begrenzung), т. е. дифференциация отдельных феноменов, их концептуализация и объяснение взаимосвязей между ними; 3) описание (нем. Beschreibung), т. е. установление принадлежности феноменов к другим подобным случаям (синдромам), их сравнение, выделение общих признаков и последующее распределение по систематически упорядоченным сериям случаев (диагностическим категориям).

Карл Ясперс (рис. 1.3) предлагал две основные техники изучения психопатологических феноменов — казуальное объяснение (нем. Erklären) и осмысленное понимание (нем. Verstehen). Первая относится больше к объективно-описательному подходу и направлена на обнаружение причинно-следственных связей, характерных для биологических процессов, вторая — к экзистенциальному (феноменологическому) и направлена на выявление смысловых психологических связей в переживаниях пациента. Последний подход опирается прежде всего на оценку психопатологических проявлений как компонентов восприятия личности пациента и подразумевает анализ его переживаний (т. е. всего того, что присутствует в данный момент в сознании пациента). Он основан на однократном «интуитивном схватывании» целостных клинических феноменов, а «объективация» происходит на основе многократного воспроизведения в клиническом опыте. Главной целью феноменологического анализа является вопрос о степени понятности психопатологического феномена (субъективный психопатологический подход). К. Ясперс выделял статическое (выражение непосредственных переживаний) и генетическое (динамика, переход от одного статического феномена к другому, выявление связей между переживанием и жизненным опытом) понимание. Соответственно, выстраивание последовательности и логики возникновения отдельных феноменов (симптомов) поддается интерпретации («объяснению»). Например, формирование паранойи можно вывести из характерологической подозрительности. При этом клинические феномены обычно рассматриваются в статике как отражение интрапсихических процессов (побуждений, переживаний, форм коммуникации, структурно-динамических изменений, личностного опосредования и т. д.), т. е. трактуются герменевтически.

Психопатологические феномены, выявленные через непосредственное восприятие врачом переживаний пациента (эмпатическое вчувствование, проникновение в суть, преломление через собственный жизненный опыт), посредством знаний и умений врача могут квалифицироваться как симптом, соответствующий описательному признаку или черте определенного синдрома. Поэтому клинико-психопатологический метод может использовать феноменологический анализ, но не должен им ограничиваться. Изучению подвергаются не только различные проявления психического состояния пациента, в том числе в виде его переживаний в текущий момент (статус), но и в течение жизни (анамнез), а также влияние различных факторов внешней среды, что дает целостную (холистическую) оценку с учетом ситуативных и индивидуальных особенностей. Феноменологический подход не претендует на поиск этиологии или создания классификаций психических расстройств, скорее он обеспечивает общий язык между другими теоретическими подходами, выделяя наиболее элементарные, но строго определенные и дифференцированные, субъективные феномены.

В условиях кризиса нозоцентрической парадигмы, который отчетливо обозначился в психиатрии в начале XXI в., выделение элементарных психопатологических феноменов вновь оказалось востребованным для поиска биомаркеров. Это обусловлено тем, что некоторые из таких феноменов (например, ангедония) стали претендовать на роль простых промежуточных эндофенотипов, с одной стороны, определяющих нарушения поведения (психопатологический синдром), а с другой, связанных с нарушением работы определенных мозговых структур, нейросетей и когнитивных функций. В этой связи новый интерес представляют изложенные здесь ниже интегративная диагнос­тическая модель и систематика психических расстройств К. Ясперса.

Рис. 1.3. Карл Ясперс (1883–1969)

Другие методы, такие как экспериментально-психологический, биологический (параклинические, лабораторные, инструментальные, включая современные нейровизуализационные исследования), оценка соматического и неврологического статуса носят дополнительный характер, они более подробно описаны в главах 4 и 5.

1.7. Общая психопатология, симптомы и синдромы

Общая психопатология — это теоретический раздел психиатрии (психиатрическая онтология), который изучает общие закономерности психического расстройства, семантику терминов и понятий психиатрии, отдельные (симптомы) и типовые (синдромы) психо-патологические проявления, их систематику, свойства, становление, развитие, взаимосвязь, природу и происхождение. Основная задача общей психопатологии — изучение наиболее типичных (общих) проявлений нарушений психической деятельности, которые характерны для большинства патологических процессов, развиваю­щихся в ЦНС.

Результаты научных исследований показывают, что ЦНС является основой сенсорных, моторных и психических функций человека, определяющих его когнитивные, эмоциональные и волевые процессы, обеспечивает самосознание, сон, восприятие болевых ощущений, а также получение и обработку информации и социокультурного взаимодействия. В этом смысле общая психопатология неразрывно связана с другими медицинскими дисциплинами и похожа на общую патофизиологию или даже является ее частью, поскольку позволяет выявить типичные варианты прогрессирования болезни (патокинез) и смены синдромов (синдромокинез).

Правильная психопатологическая оценка статуса (выявление ведущего клинического синдрома) уже во многом позволяет определить корни патологического процесса и его прогноз. Тем не менее, по мнению А.В. Снежневского, общая психопатология неотрывно связана с частной психиатрией, так как типовые психопатологичес­кие процессы не существуют вне отдельных болезней, они являются результатом обобщения изменений, которые возникают при отдельных психических расстройствах. Вместе с тем установление общих закономерностей развития нарушений психики позволяет лучше понять и проанализировать индивидуальные особенности течения того или иного расстройства. В отличие от патопсихологии, которая, по определению Б.В. Зейгарник, исследует структуру нарушений психической деятельности, закономерности ее распада в их сопоставлении с нормой и оперирует понятиями психологии, общая психопатология оперирует сугубо клиническими понятиями (симптом, синдром, продром, исход, этиология, патогенез и др.) и является разделом психиатрии как медицинской дисциплины, цель которой — установление диагноза и лечение пациента.

Синдром (от греч. syn — совместный; drome — бег; «совместный бег симптомов») — совокупность (общность) симптомов, объединенных общим механизмом развития (патогенеза или психогенеза), устойчиво наблюдающихся одновременно, имеющих закономерные внутренние связи, стойкие комбинации постоянно повторяющихся элементарных психических процессов, заложенных в ЦНС индивида (система различных предрасположенностей), которые обнаруживаются в виде типических реакций в ответ на воздействие различных внешних или внутренних факторов (вредностей).

К. Ясперс к критериям психопатологического синдрома относил сцепленность и повторяемость (частое одновременное возникновение) выраженных объективных и субъективных феноменов с объединением «первичных» и «вторичных» симптомов. При этом последние связаны с личностной переработкой «первичных» симптомов или влиянием факторов внешней среды. Он считал, что сами по себе синдромы диагностически (нозологически) неспецифичны, но представляют собой единые и относительно устойчивые клинические сущности, которые в отсутствие другой биологической основы заслуживают самого пристального рассмотрения при создании новой таксономии в психиатрии.

С учетом превалирующего синдромологического принципа построения современной классификации психических и поведенчес­ких расстройств, правильная квалификация психопатологического синдрома и его динамики (синдромокинеза) является краеугольным камнем постановки клинического диагноза. Кроме того, именно синдром служит главной мишенью выбора метода терапевтического вмешательства, а синдромокинез определяет терапевтическую динамику, а также прогредиентность (прогрессирование) или регредиентность (обратное развитие) психопатологического процесса в целом. При этом следует учитывать, что развитие психических расстройств часто сопровождается увеличением числа симптомов, изменением их взаимодействия, усложнением или расщеплением (например, под воздействием той или терапии) и трансформацией синдромов. Смена синдромов, их движение отражают специфичес­кий для отдельного расстройства механизм (патокинез), вероятно, связанный с определенными звеньями биологического патогенеза заболевания, например, с патологической активностью нейросетей, нейромедиаторными и нейроиммунными нарушениями.

Новые данные с применением сетевого анализа показывают, что симптомы могут взаимодействовать между собой с установлением устойчивых связей, образуя синдром. На нейрофизиологическом уровне это может быть объяснено образованием местных нейронных петель обратной связи, причем в отсутствие какого-либо общего центрального механизма. При этом эти связи достаточно динамичны и могут меняться под влиянием различных факторов (например, вследствие терапевтического воздействия), приводя к образованию новых связей и новых синдромов. По сути, многие психопатологичес­кие синдромы могут быть интерпретированы как коннектопатии, т. е. связаны с нарушением слаженной интегративной активности коннектома в целом или с искажением взаимодействия отдельных функциональных нейросетей (например, при депрессивном синдроме).

Кроме того, следует учитывать не только качество (особенности) клинического синдрома, но и регистр (тяжесть) поражения психической деятельности, в рамках которого он развивается (например, личностный, психогенный или невротический, аффективный, психотический или органический), обозначаемые как регистр-синдромы.

Синдром также следует отличать от симптомокомплекса, который, по выражению В.Х. Василенко, представляет собой «неопределенный конгломерат явлений, не объединенных какой-либо общей связью или происхождением». В психиатрии термин «симптомокомп­лекс» был введен К. Кальбаумом и часто в практике используется как эквивалент синдрома, что неверно. Симптомокомплекс — это понятие статическое и определяется суммой всех симптомов, выявляемых у конкретного пациента на момент исследования, в том числе тех, которые могут быть не связаны общим патогенезом.

Одной из последних попыток объективизации таксономической систематики психопатологических симптомов и синдромов с помощью психометрического метода, получившей широкий резонанс в современных научных публикациях, является проект HiTOP (англ. Hierarchical Taxonomy of Psychopathology). Психометрия, как указывалось выше, позволяет строить математические модели с выявлением латентных связей и скрытых признаков, которые не могут быть наблюдаемы прямым образом в беседе с пациентом, но могут быть обнаружены с помощью новых методов многомерной статистики, включая сетевой анализ. Идея научного консорциума заключалась в том, чтобы обнаружить наиболее гомогенные и сходные признаки (типические черты или симптомы), которые иерархически объединяются в эмпирические синдромы, а затем в более крупные категории дименсиональных спектров.

В результате проведенного таксономического анализа различных психопатологических симптомов, клинических признаков, дезадаптивных личностных черт и отклонений в поведении они сначала были сгруппированы в гомогенные компоненты тесно связанных симптомов. Совокупности компонентов составили многомерные синдромы, кластеры тесно связанных синдромов образовали субфакторы (например, субфактор страха, состоящий из социальной тревожности, агорафобии и изолированных фобий), а затем эти субфакторы (большие синдромы) были распределены в шесть основных спектров (континуумов) психических нарушений:

1) спектр нарушений мышления (особенности мыслительной деятельности, необычные убеждения, фантазии, элементы дезорганизации мышления, искажение представлений о реальности, а также некоторые идеаторные аспекты диссоциации и мании);

2) спектр отстраненности (эмоциональная отстраненность, ангедония, социальная отгороженность, незаинтересованность в половых отношениях, некоторые проявления алчности и недостаточной экспрессивности);

3) антагонистический экстернализирующий спектр (склонность к манипулятивному, агрессивному и другому антисоциальному поведению, включая воровство и мошенничество, лживость, бессердечие, властность, подозрительность);

4) расторможенный экстернализирующий спектр (импульсивность, отвлекаемость, безответственность, дезорганизация поведения, склонность к риску и антиобщественным поступкам, гиперактивность, злоупотребление психоактивными веществами);

5) спектр интернализации (эмоциональная неустойчивость, тревожность, покорность, недостаточная настойчивость, боязнь одиночества, сексуальные и пищевые нарушения, синдромы страха и дистресса);

6) соматоформный спектр (конверсия, соматизация, общее недомогание, головная боль, желудочно-кишечные расстройства и некоторые когнитивные нарушения).

Помимо общего для всех спектров фактора психопатологии (р-фак-тор) эти спектры по критерию силы связности и пересечению симп­томатики объединяются в три суперспектра: экстернализирующий (антагонистический + расторможенный), эмоциональной дисфункции (соматоформный + интернализирующий) и психотический (нарушения мышления + спектр отчуждения). Психотический суперспектр наиболее характерен для шизофрении, поскольку включает дезорганизацию мышления и негативные симптомы, суперспектр эмоциональной дисфункции — для аффективных, тревожных, в том числе соматоформных и диссоциативных расстройств, а экстернализирующий суперспектр — преимущественно для личностной патологии.

Авторы предлагают проводить психопатологическую диагностику индивидуального пациента на различных уровнях этой иерархичес­кой системы с оценкой выраженности того или иного измерения признака, что, по их мнению, позволит дать более точную описательную характеристику психического состояния. Нельзя не заметить, что такой подход может представлять определенный теоретический интерес для будущих классификаций, так как определяет психопатологию по непрерывным спектральным параметрам, а не по дискретным категориям. Однако, на наш взгляд, он имеет низкую практическую ценность, поскольку включает симптомы, совершенно различные по своей феноменологической сущности, психогенезу, течению и прогнозу психопатологических состояний, требующих применения разных терапевтических стратегий. Не учитываются также другие факторы биопсихосоцальной модели, анамнез и течение психических расстройств с возможностью эквифинального исхода. Кроме того, выделение спектров, построенных пусть на иерархически упорядоченных, но все же описательных признаках, вряд ли может способствовать более эффективному поиску этиологии и биологичес­ких маркеров для создания истинной медицинской классификации.

1.8. Концепция позитивных и негативных расстройств

С точки зрения общей нейропатологии и прогноза течения заболевания, психопатологические симптомы и синдромы в психиатрии принято делить на позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). Впервые такое деление было предложено британским неврологом Джоном Расселом Рейнолдсом в 1896 г. при изучении эпилепсии в рамках «виталистической теории». Он выделял плюс-симптомы, связанные с искажением или избыточностью естест-венных функций (бред, галлюцинации, судороги, патологические движения и др.), или новые признаки, не встречающиеся в норме, и минус-симптомы, или симптомы, связанные с выпадением или недостатком (дефицитом) естественных функций либо поведения прежде всего в отношении мотивации и интереса, хотя указывалась возможность выпадения любых функций (памяти, чувствительности, моторики при параличах и др.), так называемое отрицание витальных свойств. При этом позитивные и негативные симптомы не противопоставлялись и не исключали друг друга, т. е. считались функционально независимыми категориями.

Другой британский невролог Джон Хьюлингс Джексон (рис. 1.4) существенно развил этот подход, предложив стратификационную (послойную) концепцию диссолюции психической деятельности в соответствии с эволюционной теорией Чарльза Дарвина.

При возникновении психических расстройств наблюдается распад или диссолюция интегративной деятельности ЦНС с переходом ее на более примитивный уровень. Психопатологические проявления и темп этой диссолюции могут быть весьма разнообразны. Клиническим выражением первичного выпадения высших корковых функций является негативная симптоматика, соответственно позитивные симптомы развиваются вторично и обусловлены расторможением активности филогенетически более древних и примитивных подкорковых структур (низших уровней), проявляющейся в патологических формах реагирования (позитивные, прежде всего аффективные и психотические симптомы), которые фактически являются компенсаторными эпифеноменами (рис. 1.5). Каждому уровню диссолюции (поражению) психической деятельности соответствуют определенные психические нарушения, которые включают предшествующие.

Нарастание выраженности как негативной, так и позитивной симптоматики обычно происходит постепенно и отражает последовательное поражение (стирание) слоев психической активности от более развитых и хрупких (филогенетически более поздних) к более примитивным и устойчивым (филогенетически более ранним). Это отражает движение (прогредиентность) патологического мозгового процесса, а клинически обнаруживается в патокинезе психопатологических синдромов с их переходом в более тяжелый регистр. При этом прежняя симптоматика как бы «смывается» и включается в новый уровень психического поражения.

Рис. 1.4. Джон Хьюлингс Джексон (1835–1911)

Рис. 1.5. Взаимоотношение негативной и позитивной симптоматики в рамках стратификационной теории «диссолюции нервной системы» Д.Х. Джексона

Позитивная симптоматика (продуктивная симптоматика, плюс-симптомы) — это новые болезненные феномены, некая новая форма, появившаяся в результате болезни, отсутствующая у здоровых людей. Примерами продуктивной симптоматики служат онейроид, делирий, бред и галлюцинации, кататония, эпилептиформные пароксизмы, навязчивые идеи, сенестопатии, явления деперсонализации и дереализации, патологические аффекты, включая манию, депрессию, тревогу, витальную тоску, фобии, панические атаки и другие психопатологические симптомы. Считается, что позитивная симптоматика вторична, т. е. развивается как некий компенсаторный феномен в ответ на симптомы негативного и когнитивного дефицита. Она недостаточно специфична и очень подвижна, т. е. может остро возникать и полнос­тью редуцироваться. В силу своей яркости и очевидности в клиничес­кой картине позитивные (продуктивные) симптомы часто занимают доминирующее положение, затушевывая выраженность негативных.

Негативная симптоматика (дефицитарная симптоматика, минус-симптомы) — это некий дефицит естественных функций организма или исчезновение какой-либо способности, т. е. выпадение или ослабление нормальной психической функции, привнесенные заболеванием. Примерами негативной симптоматики являются снижение или утрата памяти (амнезия), снижение интеллекта (слабоумие), эмоциональная нивелировка (уплощение эмоций и их экспрессии, снижение или утрата эмоционального отклика) или полная неспособность испытывать эмоциональные переживания (апатия), обеднение речевой продукции (алогия), падение энергетического потенциала (снижение жизненного тонуса, стойкая астения, сужение объема психической и физической активности вплоть до аспонтанности), недостаточность побуждений, мотивационной и волевой активности (гипобулия или абулия) и др.

Негативная симптоматика, как правило, менее обратима, очень плохо поддается терапии и в значительной мере определяет социальную дезадаптацию пациентов. По выраженности негативных симптомов в ряде случаев можно сделать вывод о длительности заболевания и глубине поражения психики. Однако в клинической практике наблюдаются и редкие случаи обратного развития некоторых негативных симптомов. Например, такую тенденцию имеет утрата способности к запоминанию при корсаковском синдроме. Это может объясняться тем, что утрата функции не обязательно происходит из-за гибели мозговых структур, в некоторых случаях дефект обусловлен их временной блокадой. Так, при острых психозах пациенты теряют способность правильно считать и решать логические задачи, однако позже эта способность восстанавливается. Поэтому глубину и тяжесть первичной негативной симптоматики следует оценивать только по минованию острого приступа болезни.

Тем не менее в большинстве случаев негативные симптомы являются стойкими и малообратимыми. Причем характер негативной симптоматики достаточно специфичен и играет существенную роль в диагностике ряда психических расстройств, прежде всего шизофрении, эпилепсии и атрофических процессов. Кроме того, ряд негативных феноменов тесно связан с развитием определенной позитивной симптоматики. Например, выпадение некоторых периодов жизни из памяти при корсаковском синдроме замещается вымыслами или фантастическими историями (конфабуляции). Дефицитарные симптомы могут также в существенной степени видоизменять клинические проявления позитивных синдромов в сторону их упрощения — чем более выражена негативная симптоматика, тем менее полиморфна продуктивная симптоматика.

Наряду с негативной симптоматикой в последние годы в качестве первичных признаков психопатологического процесса, возникающих на ранних (доманифестных) этапах, выдвигаются когнитивные нарушения (когнитивный дефицит). Когнитивный дефицит — стойкое нарушение познавательных (информационных) процессов, частичное или полное выпадение различных когнитивных функций, включая память, внимание, планирование, логическое мышление, исполнительную дисциплину, зрительно-пространственную и вербальную (речевую) координацию, вербальное обучение, замедление процесса обработки информации и социальные когниции. В отличие от преходящих острых когнитивных нарушений когнитивный дефицит является стойким, с трудом поддающимся компенсации или практически необратимым явлением, существенно ухудшающим социальное функционирование психически больных и приводящим к их инвалидизации. Когнитивный дефицит частично пересекается с негативными симптомами, например речевыми и мнестическими нарушениями, однако в последнее время ему отводится важная самостоятельная эндофенотипическая роль. В связи с тем что профиль когнитивных нарушений является наследуемой характеристикой, компенсированные явления когнитивного дефицита могут присутствовать в детско-подростковом возрасте и их нарастание часто предшествует развитию как негативной, так и позитивной симптоматики.

1.9. Психопатологический процесс, развитие личности и регистры поражения психической деятельности

Позднее в работах К. Ясперса стратификационная концепция Д.Х. Джексона получила дополнительное развитие с введением понятий болезненного психопатологического процесса и регистров его тяжести. При этом под процессом понималось прогрессирование психического заболевания с прогредиентным течением синдрома, т. е. его качественным и количественным (возрастанием тяжести) усложнением, и развитием необратимой негативной (дефицитарной) симптоматики. Это психиатрическое понятие в целом близко к определению типичес­кого патологического процесса И.И. Мечникова и И.В. Давыдовского при соматических заболеваниях как закономерной последовательности комплексных реакций (как патологических, так и защитно-приспособительных), возникающих в организме при воздействии патогенного фактора и вызывающих нарушения нормальной жизнедеятельности.

При психических расстройствах основным субстратом для воздействия патогенного фактора является мозг, хотя цепь патофизио­логических реакций может включать различные органы и системы организма. Патологический процесс отражает биологическую сущность заболевания и характеризуется стереотипностью (разные патогенные факторы вызывают одни и те же реакции или синдромы, число которых ограничено), универсальностью (относительной нозологической неспеци­фичностью), аутохтонностью (патогенный фактор может выступать только в роли триггера, запускающего эндогенный патологический процесс) и эквифинальностью (ограниченностью типовых исходов). Если попытаться распространить эти общие патофизиологические критерии на психические расстройства, то все они без труда могут служить в качестве характеристик психопатологического процесса.

Действительно, несмотря на большое разнообразие экзогенных вредностей, число психопатологических реакций (синдромов) экзогенного типа, определенных К. Бонгеффером, ограничено. Большинство психопатологических синдромов неспецифично, и они могут наблюдаться при различных психических заболеваниях. Психотравма или другая вредность часто провоцируют развитие аутохтонного (эндогенного) процесса, особенно при наличии соответствующей предрасположенности. И, наконец, различные по происхождению хронические прогредиентные психические расстройства рано или поздно приводят к слабоумию с малоспецифичной дементной симптоматикой. Для процесса характерно присутствие определенных психопатологических синдромов (нарушений сознания, психоорганического синдрома, бреда и галлюцинаций, а также аутохтонных аффективных нарушений). Классическими примерами патологического процесса служат органические психические расстройства, в том числе симптоматические психозы, вызванные соматическими заболеваниями, инфекциями или интоксикациями. Важнейшими условиями и факторами, модифицирующими клиническую картину и течение патологического процесса, являются наследственная предрасположенность (генетическая уязвимость) и возраст начала процесса, что определяет психический дизонтогенез и патофизиологические механизмы последующей нейропрогрессии.

Понятию «психопатологического процесса» (нем. Prozeß) К. Ясперс противопоставлял понятие «развития» (нем. Entwicklung). Если процесс — это биологическое явление, связанное с повреждением мозгового субстрата, то развитие — это явление психологическое, связанное с психогенными и личностными механизмами. Другими словами, развитие не захватывает биологический субстрат, т. е. принципиально обратимо. К развитию личности, по Ясперсу, относятся все стойкие психогенные и психологически понятные патологические реакции, невротические расстройства, аномалии личности и их динамика.

По мнению К. Ясперса, развитие — крайний вариант нормальной психики, не укладывающийся в медицинскую модель, поскольку вся патологическая симптоматика может быть объяснена психологическими механизмами, т. е. выводима из установок, конституциональных характерологических свойств и стойких реакций личности. Этим самым развитие личности отграничивается от изменений личности, вызванных болезненным патологическим процессом, который привносит новые (качественно иные) нарушения целостности и непрерывности личности и приводит к ее «разрыву» и последующему распаду (дефекту).

Причины психопатологического развития весьма разнообразны, например, это может быть длительное или повторное психотравматичес­кое воздействие, в том числе травмы, перенесенные в детском возрасте (например, детское насилие, разрыв с матерью и др.). Чаще всего речь идет об устойчивом реактивном развитии личности в ответ на внешние или внутренние факторы. Причинами психопатологического процесса служат биологические нарушения мозгового субстрата: явные («физико-психотический» процесс, по выражению Ясперса), как при органических заболеваниях с более или менее известным этиопатогенезом, или предполагаемые (гипотетические «психические» процессы по определению К. Ясперса), как при функциональных (эндогенных) расстройствах.

В условиях кризиса нозологической модели психических расстройств и политетичности операциональных диагностических критериев современных классификаций феноменологический метод К. Ясперса по-преж-нему играет основную роль в разграничении между психопатологическим процессом и развитием. Метод отражает комплексный холистический подход и позволяет избежать эклектичности нейробиологического или психологического редукционизма. В этой связи новый интерес представляют интегративная диагностическая модель и систематика психических расстройств, предложенные еще в начале прошлого века К. Ясперсом (рис. 1.6). На схеме суммированы его основные теоретические положения по диагностике и систематике психических расстройств.

К. Ясперс выделял три больших группы психических расстройств: 1) органические заболевания (травматические или инфекционные поражения головного мозга, симптоматические психозы и интоксикации), при которых имеется четкая связь психического нарушения с воздействием экзогенной вредности; 2) основные (первичные) функциональные психозы (эпилепсия, шизофрения, аффективные расстройства), при которых имеется предполагаемый аутохтонный (эндогенный) патологический мозговой процесс; 3) расстройства личности — патологические реакции, возникающие не на фоне заболеваний первых двух групп, к ним относятся невротические расстройства, аномалии личности и их развитие. Эта систематика коррелирует с тяжестью психического расстройства и выраженностью болезненного патологического процесса, а также достаточно жестко привязана к определенным регистр-синдромам.

Рис. 1.6. Интегративная континуальная модель систематики психических расстройств К. Ясперса и роль феноменологического метода

К. Ясперс выделял следующие регистры (уровни) психических нарушений: личностный, невротический (психогенные и стрессовые состояния), аффективный, психотический и нарушения сознания. При этом, так же как Д.Х. Джексон и Э. Крепелин, он считал, что синдромы, относящиеся к более высокому (тяжелому) регистру, включают в себя симптоматику более легких синдромов, и соответственно, все проявления одного заболевания должны укладываться в один диагноз. Подробнее основные современные и исторические положения о регистрах тяжести психических нарушений, в том числе позитивной и негативной симптоматики, изложены во введении к третьей главе, посвященной синдромологии.

Предложенный К. Ясперсом феноменологический анализ позволяет дифференцировать патологический процесс и развитие личности. В своей статье, посвященной феноменологическому исследованию бреда ревности, К. Ясперс пишет: «Когда мы рассматриваем жизнь души, у нас есть два пути: 1) мы представляем себя на месте другого, проникаем в его внутренний мир, “понимаем” переживания больного; 2) мы рассматриваем отдельные элементы явлений в их связи и последовательности как данные, без того, чтобы понимать эту связь как внутреннюю через представление себя на месте пациента, т. е. мы “объясняем” связи физического мира так, как представляем себе объективный, лежащий в основе процесс, физический или неосознанный, потому что мы не можем представить себя на месте другого».

Первый подход, по мнению автора, дает понятие развития личнос-ти, второй — понятие патологического (органического с известной причиной) или психопатологического (эндогенного, функционального с предполагаемой причиной) процесса. Для процесса наибольшее значение имеет критерий «объяснения» (нем. Erklären), т. е. выстраивание логических (причинных) связей и временных (диахронических) последовательностей между отдельными феноменами и явлениями, наблюдаемыми у конкретного пациента (индивидуальный синдромокинез), а также влиянием внешних психогенных и социальных факторов (фактически объективированный соматический подход К. Вернике). Исследование психопатологических феноменов с помощью «понимания» (нем. Verstehen) и преломление их через жизненный опыт врача здесь практически невозможны, поскольку переживания пациента совершенно непонятны, их нельзя прочувствовать, их происхождение совершенно непроницаемо для врача. При развитиях, напротив, значимость критерия психологического понимания и эмпатического вчувствования возрастает и приобретает решающую роль, поскольку позволяет определить связь переживаний пациента с психогенией и личностными аномалиями (рис. 1.6). Если для процесса характерно психологическое и эмпатическое «непонимание», т. е. невыводимость бредовой идеи из особенностей личности (ее установок, свойств и ценностей), то для развития обязательно наличие внутренней логики, единства целей, побуждений и содержания, т. е. переживания пациента эмпатически и психологически понятны.

По выражению К. Ясперса, объективированные психические связи (при патологическом процессе) мы «объясняем», но не «понимаем», а другие (при развитии) можем только «понимать», а «объяснять» (подвергать интерпретации) можем в лучшем случае в существовании их общей связи с другими явлениями. В этой системе координат, например, сверхценные бредоподобные образования (бред притязания, бред ревности, сенситивный бред отношения, сутяжный бред и др.) могут быть интерпретированы как развитие личности, поскольку имеется постепенно формирующаяся, четкая сверхценная или паранойяльная идея, психологически выводимая из характерологичес­ких особенностей. Это коренным образом отличается от истинного (первичного) бреда, кристаллизация которого происходит внезапно через короткий промежуток бредового настроения с изменением смысла (общепринятого значения) окружающих явлений («трансцендентность»), не подвергается логическому анализу и малейшему сомнению, характеризуется полной «непроницаемостью», ощущением чуждости и нарушением непрерывности («разрывом») сознания и самосознания. Феноменологически это обнаруживается в утрате целостного восприятия развития личности и появлении в ней неких новых, гетерогенных качеств, не свойственных ей ранее.

Имеются и другие важные дифференцирующие клинические признаки процесса и развития. Прежде всего процесс характеризуется прогредиентностью течения с тенденцией к формированию необратимых изменений личности, первичных негативных симптомов и когнитивных нарушений, что укладывается в понятие «дефекта». Правда, темп прогредиентности патологического процесса может быть весьма различным, и для некоторых форм он может оказаться крайне медленным, что внешне сближает их с постепенным нарастанием симптомов при развитии личности. Однако в последнем случае эти изменения принципиально обратимы и речь не идет о формировании стойкого дефекта. Кроме того, при патологическом процессе возникновение психопатологической симптоматики большей частью неожиданно для пациента, происходит как «скачок» в переживаниях (например, появление галлюцинаций) и воспринимается им как чуждое новое и пугающее явление, в то время как при развитии личности психопатологические переживания всегда интегрированы в «Я», конгруэнтны личностным установкам и их появление подчинено своей внутренней логике и вытекает из системы убеждений.

Все эти различия между процессом и развитием наиболее ярко обнаруживаются при сравнении первой и третьей групп психических расстройств, а во второй группе при основных функциональных (первичных) психозах могут наблюдаться их различные сочетания, требую­щие для разграничения достаточно тонкого феноменологического анализа (рис. 1.6). Например, это касается реактивных депрессий, острых параноидов, «сверхценного бреда», паранойяльных бредовых состояний типа сенситивного бреда отношения Э. Кречмера, бреда притязаний, бреда сутяжничества или случаев бреда ревности, описанных К. Ясперсом, а также развитий личности с качественным ее надломом и изменением ее жизненной сущности. Во всех этих состояниях обнаруживается отчасти понимаемая психологически, определенная рациональность возникновения и течения симптомов, а психогенный фактор играет важную, если не ведущую, роль. Это происходит до тех пор, пока не начинает вмешиваться патологичес­кий процесс, клинически проявляющийся гетерогенной симптоматикой (например, первичным бредом, галлюцинозом или циркулярным аффектом), которая оказывает разрушающее воздействие на психическую жизнь и несет угрозу ядру личности. При этом если процесс протекает периодическими обострениями и не приводит быстро к грубым стойким личностным изменениям, то элементы развития личности в психопатологической структуре переживаний пациента могут присутствовать. Острые процессы (например, психозы), с точки зрения Ясперса, должны приводить к устойчивым (необратимым) гетерогенным изменениям личности, в противном случае их следует рассматривать как психотические реакции в рамках развития или как затухающий периодический процесс, что встречается крайне редко. Значительные гетерогенные преобразования личности могут служить основой для формирования фактически «новой личности», которая также может подвергаться развитию, в том числе аналогичному первоначальной.

В ряде случаев с психологических позиций четких разграничительных линий между процессом и развитием провести не представляется возможным из-за ограниченности набора, неспецифичности и плюрипотентности большинства психопатологических синдромов. Вместе с тем следует отметить, что К. Ясперс не допускал возможность естественного перехода в случае прогрессирования развития личности в патологический процесс, например плавного перерастания сверхценных или паранойяльных идей в паранойяльный интерпретативный бред.

Таким образом, феноменологический анализ К. Ясперса по-прежнему остается актуальным в современной психиатрии, поскольку позволяет разграничить ключевые для диагностики и выбора основной терапевтической стратегии (биологическая терапия или психотерапия) клинические понятия болезненного психопатологического процесса и психопатологического развития личности.

1.10. Этические вопросы психиатрии и проблема стигматизации

Еще одной важной философской проблемой психиатрии являются этические вопросы обоснования диагноза и границы оказания медико-психологической помощи. Психиатрия сегодня является ареной постоянных этических коллизий между: патернализмом и автономией — ответственностью врача и ответственностью пациента; опасностью злоупотребления психиатрией и опасностью неоказания помощи по формальным правовым критериям; конфиденциальностью и открытостью; благом для пациента и благом для его родственников и ближайшего социального окружения; поиском научной истины и соблюдением интересов пациента; информированным согласием и проблематичностью объяснения механизмов терапевтического действия некоторых методов лечения; между свободой выражения своих мыслей и «когнитивной несвободой» при искусственной регуляции высших когнитивных функций, включая восприятие и речь, с использованием методов новых нейротехнологий, нейроинтерфейсов с искусственным интеллектом, виртуальной реальности, нанотехнологий и др.

В последние десятилетия этика психиатрии оказалась сферой интенсивных поисков и пересмотра устоявшихся положений. Обще­медицинские деонтологические нормы сохраняют здесь свое значение, но не исчерпывают многообразия этических проблем психиатрической науки и практики. Этика выбора того или иного решения или действия становится неотъемлемой стороной нашей профессиональной деятельности. Казалось бы, все более определенные и подробно изложенные законодательные положения и инструкции должны снять многие этические вопросы. На самом деле этого не происходит, поскольку психиатрия тесно и многообразно связана с доминирующим в данный момент общественным мировоззрением, социальной средой и развитием общества.

Поучительным примером является этико-правовая ситуация в оте­чественной психиатрии. В Советском Союзе, как известно, отсутствовал законодательный документ, регламентирующий правовые нормы и процедуру оказания помощи пациентам с психическими расстройствами. При этом в 70–80-е годы XX в. выявились получившие широкую известность во всем мире случаи злоупотребления психиатрией в политических целях. Такого рода практика ряда советских психиатрических учреждений подверглась справедливой критике и, как констатировала Всемирная психиатрическая ассоциация, в целом была прекращена к началу 1990-х годов. Вместе с тем рассмотрение этих фактов с очевидностью показало, сколь легко в отсутствие строгих правовых положений психиатрия может быть втянута в медикализацию культуры и оказаться вовлеченной в немедицинскую сферу деятельности. Стремление предотвратить такую возможность выразилось в интенсивной законотворческой работе врачей и юристов и воплотилось в Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который вступил в действие с 1 января 1993 г. Он существенно расширил права пациентов и ограничил возможность неправовых действий при оказании психиатрической помощи.

В конце ХХ в. были разработаны основополагающие документы, которые определяют этические принципы деятельности психиатра. Таковыми являются Гавайская декларация, одобренная Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г., и Мадридская декларация, принятая на X Всемирном конгрессе психиатров в 1996 г., а также Кодекс профессиональной этики, предложенный Российским обществом психиатров в 1994 г. Эти документы отражают современные представления о правах и свободах граждан и вместе с тем содержат указания на особые ситуации и отношения, которые могут складываться в психиатрической практике. Разумеется, они не могут регламентировать каждый шаг врача в его работе, но определяют нравственные ориентиры деятельности в современных условиях развития психиатрии и общества в целом.

Острота и специфика этических проблем в нашей специальнос­ти определена рядом особенностей психических расстройств. Во-первых, пациенты с психическими нарушениями — это одна из наиболее уязвимых категорий в силу характера своего заболевания, при котором нарушены привычные нормы взаимодействия с социальным окружением. Наши пациенты часто не обладают достаточной компетентностью и не способны к защите своих собственных интересов, и, следовательно, велик риск нанесения им вреда со стороны тех, кто может злоупотребить властью над ними. Именно поэтому в центре многих этических проблем психиатрии лежит конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и спецификой заболевания, ограничивающего эту автономию. Отсюда возникает необходимость учитывать деформированные социальные отношения пациента, его восприятие и осмысление сложных социальных ситуаций. Во-вторых, сам по себе диагноз психического расстройства несет в себе негативную морально-психологическую нагрузку, не свойственную никакому другому клиническому термину, что обус­ловливает особую значимость проблемы стигматизации и самостигматизации психиатрических пациентов. В-третьих, существенная особенность, отличающая психиатрию от других медицинских дисциплин, — применение к некоторым категориям пациентов недобровольных мер и даже физического ограничения или мер стеснения. И, наконец, это особый характер взаимоотношений врача с пациентом, возможность использования средств воздействия на психику с необходимостью решения возникающих при этом нравственных проблем.

Стигматизация является одной из основных причин, препятствующих диагностике и лечению психических расстройств и повышению качества жизни наших пациентов. Установление диагноза в психиатрии часто несет в себе достаточно серьезные социальные риски, которые могут отражаться на общественном статусе пациента и ограничивать его личностную активность. Помимо стигматизации пациентов, которые уже имеют установленный диагноз психического расстройства, существует стигматизация самой специальности. Часто жалобы пациентов могут игнорироваться и обесцениваться их окружением. Все это приводит к тому, что пациент попросту не получает надлежащей медицинской помощи. Более того, ряд пациентов может прерывать уже проводимое лечение у психиатра, которое дает положительные результаты, по причине давления со стороны родных и/или самостоятельно по разнообразным личным соображениям (самостигматизация). Причина стигматизации — недостаточная осведомленность в области психиатрии. К большому сожалению, стигматизация наших пациентов связана не только с мнением случайных людей или некоторых низкопробных средств массовой информации, она также нередко поддерживается ближайшими родственниками, а иногда и врачами непсихиатрического профиля и медицинским персоналом психиатрических больниц и амбулаторий. Одной из целей этого руководства является снижение уровня стигматизации психиатрии и наших пациентов за счет повышения осведомленности врачей общего профиля в отношении психических расстройств.

Главным этическим ориентиром для психиатра при решении всех этих деонтологических проблем во время оказания помощи служит получение информированного добровольного согласия, которое в настоящее время является основополагающим принципом биомедицинской этики и определяет взаимоотношения врача и пациента. Информированное согласие включает три главных критерия: добровольность, компетентность и осознанность свободного волеизъявления о предполагаемом медицинском вмешательстве. В психиатрии корректное соблюдение всех трех критериев особенно важно и требует высокого уровня профессионализма и ответственности врача. В автономной модели взаимоотношений «врач — пациент» принцип информированного добровольного согласия — это коммуникативный диалог врача-психиатра и пациента, не допускающий приоритета патерналистского подхода. Получение согласия не служит проявлением доброй воли или желанием врача, а выступает как его прямая обязанность. Врач обязан предоставить всю имеющуюся информацию о предполагаемом вмешательстве в доступном для понимания виде и оценить степень осознания этой информации пациентом.

Основная задача врача-психиатра при этом — максимально точно определить способность пациента принимать решения. Многие психические расстройства непосредственным образом влияют на когнитивные функции, отвечающие за принятие решений, что потенциально способно снизить уровень автономии человека. К сожалению, универсального инструмента для оценки компетентности пациента и его способности к принятию решения до сих пор не создано, поэтому при наличии определенных сомнений необходимо тесное взаимодействие врача и этического комитета для согласования позиции. При этом задача врача заключается в максимальном обеспечении принципа автономии пациента вне зависимости от психиатрического диагноза. Недопустимо рассматривать пациентов с психическими нарушениями как заранее неспособных принять решение. Многие факторы, влияющие на способность к принятию решений пациентами, остаются до сих пор неизученными.

Новые реалии, связанные с особенностью диагностики и терапевтических вмешательств у психически больных в условиях эпидемий или чрезвычайных ситуаций, привели к развитию и более широкому применению телепсихиатрии. Это обусловило необходимость уточнения этических подходов и дальнейшего совершенствования нормативно-правовой базы, в том числе более широкого внедрения юридически значимой электронной подписи и возможности получения информированного добровольного согласия в онлайн-режиме. Еще более серьезные этические проблемы возникают в связи с развитием новых нейротехнологий, позволяющих регулировать некоторые высшие когнитивные функции, включая речь, и потенциально ограничивать свободное волеизъявление.

Подробнее актуальные этико-деонтологические аспекты оказания психиатрической помощи изложены в главе 6 настоящего издания.

Глава 2. Психопатологические симптомы

2.1. Общие вопросы семиотики психических расстройств

Вявление и квалификация симптомов представляют собой начальный этап диагностики и относятся к разделу психиатрической пропедевтики. В психиатрии этот процесс существенно отличается от общей медицины, поскольку большинство симптомов не могут быть обнаружены непосредственно объективным осмотром (т. е. какими-­либо инструментальными или другими методами обследования), а представляют собой феноменологический анализ психологических переживаний пациента, т. е. определяются на основании квалифицированного расспроса, наблюдения и эмпатического взаимо­действия с пациентом. Другими словами, квалификация психопатологического симптома — сложный субъективный процесс как со стороны врача, так и стороны пациента с тщательной оценкой его переживаний в контексте континуума между психологической, возрастной и социокультурной нормами и патологическим отклонением от нее.

Симптом (от греч. symptōma — совпадение, признак) — объективно или субъективно выявляемый отдельный признак психического расстройства. По мнению К. Ясперса, психопатологический симптом — это типичный повторно возникающий признак, идентифицирующийся у многих пациентов. Описанием клинической картины заболевания или патологического состояния с помощью отдельных симптомов (признаков) или симптомокомплексов занимается семиотика или семиология. Симптом является первичным и элементарным, т. е. самым простым, психопатологическим феноменом и сам по себе неспецифичен, и приобретает диагностическое значение только в совокупности и взаимосвязи с другими симптомами. Нет психопатологических симптомов, абсолютно специфичных для того или иного психического расстройства, как нет и психопатологических симптомов, абсолютно специфичных для поражения той или иной мозговой структуры. Вместе с тем любой психо-патологический симптом априорно связан с той или иной структурной или функциональной патологией ЦНС. Симптомы могут различаться и меняться по интенсивности (тяжести), по устойчивости, по времени появления в различные периоды заболевания (например, возникающие на ранних этапах болезни продромальные или «форпост» симптомы —сигнальные, предварительные, настораживающие) и другим внешним параметрам. Однако феноменологическая сущность симптома при этом остается неизменной. Симптом редко существует в изолированном виде и, как правило, выявляется вместе с другими симптомами в структуре синдрома, который может в известной степени модифицировать проявления симптома, придавая ему тот или иной характерный оттенок.

Способность врача выявить весь набор имеющихся психопатологических симптомов (симптомокомплекс) и их взаимосвязи в статусе пациента определяет правильную квалификацию синдрома и алгоритм дальнейших действий. При этом важно уметь выделять облигатные или синдром образующие симптомы и факультативные, которые могут отражать нюансы диагностической принадлежности, дополнительного воздействия экзогенных вредностей или другие особенности состояния пациента. На рис. 2.1 схематически показана логика симптоматологической оценки статуса пациента. Например, на первом шаге квалифицируют симптом как навязчивость и затем дифференцируют их со сверхценными идеями и бредом.

Своевременно проведенная дифференцировка симптомов способна устранить первоначальную, неверно сделанную их оценку. Так, нарушение памяти, квалифицированное сначала как нарушение мнестических функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обусловленным наличием других продуктивных расстройств, например депрессии и сопутствующего ей идеаторного торможения. После дифференцирования уточняют связь симптомов между собой. В случае принадлежности нескольких симптомов к одному синдрому говорят о мономорфных симптомах, а если симптомы относятся к разным синдромам или регистрам — о полиморфных симптомах (полиморфизме симптомов), что является предварительным показателем степени генерализации психических нарушений.

Рис. 2.1. Три шага симптоматологической оценки статуса и выделение ведущего синдрома — первый этап диагностического процесса

Различают также первичные симптомы, непосредственно связанные с болезненным процессом, и вторичные (нозогенные), развивающиеся вследствие личностной переработки первичных симптомов и отражающие, например, приспособительные реакции личности или влияние факторов внешней среды. С нейрофизиологических позиций в соответствии с теорией нарушения баланса процессов коркового возбуждения и торможения и стадиями реакции нервной системы при воздействии стресса или патологического процесса И.П. Павлов выделял симптомы раздражения (гиперстеническая стадия), выпадения (гипостеническая стадия) и функциональной компенсации (восстановление).

В психиатрии большинство симптомов определяются на основании переживаний, присутствующих в определенный период времени в сознании пациента и имеющих свою структуру, включая содержание, витальное (соматическое) сопровождение, эмоциональную окраску и личностное преломление. Переживания пациента — это субъективный психологический феномен, для объективизации которого от врача требуется достаточно высокий уровень эмпатии. Поэтому квалификация психопатологического симптома часто представляет собой нетривиальную задачу для неопытного врача. Врач со стажем обычно адресуется к своему опыту и выявляет симптом по аналогии, т. е. соотносит его проявления с виденным им ранее у других пациентов. Кроме того, психологические феномены, похожие на психопатологические симптомы, являются частью континуума от относительно нормальной индивидуальной реакции в рамках определенного возраста (например, эхолалии у детей) или социокультурной среды (например, экзотические идеи колдовства в примитивных религиях) до развития уже собственно болезненных проявлений. Для патологического симптома характерны внезапное появление, непроизвольность, спонтанность, невозможность самокоррекции, инвазивность и стойкость переживаний, их личностное неприятие (идиосинкразическая реакция) или наоборот «захват» личности с изменением поведения и социальной активности.

Выделяют гомономные симптомы, которые имеют психологичес­кие аналоги в норме, и гетерономные, которые являются совершенно чуждыми для личности пациента. При диагностике симптомов и их отграничении от нормы важно обращать внимание не на содержание, а на форму проявления, например не на фабулу бреда, а на его происхождение, т. е. чем бред вызван — обманом восприятия или ошибкой суждения, связанной с нарушением мышления. Другой пример: «плохое настроение» (внутреннее субъективное переживание), которое неадекватно социальной ситуации и не реагирует на положительные стимулы (внешняя форма проявления симптома). Вместе с этим К. Ясперс подчеркивал также необходимость учета не только субъективной повествовательной (т. е. подчиняющейся внутренней логике), но и более широкой контекстуальной трактовки симптома, связанной с психосоциальными особенностями его развития, например социальными, психологическими и культурно-историческими.

Традиционно существует несколько подходов к систематике и изложению психопатологической симптоматологии. В философском понимании симптомы группируются в соответствии с эпистемологическими понятиями уровней отражательной деятельности и определения сознания. При нейрофизиологическом подходе используется концепция рефлекторной дуги с выделением рецепторных, эффекторных (моторных) и ассоциативных (интрапсихических) нарушений. Наконец, более традиционная психологическая таксономия описывает симптомы в соответствии с изменением отдельных психических функций (восприятия, мышления, эмоций, памяти и интеллекта, внимания, сознания и самосознания, воли, моторики, влечений и др.) и выделением следующих обобщенных категорий — когнитивные, эмоционально-волевые, психомоторные, поведенческие и личностные нарушения. Этот подход к изложению психопатологической семиотики оказался наиболее удобным как в академических целях при освое­нии общей психопатологии ординаторами, так и в практической психиатрии для выделения клинических синдромов и постановки диагноза, и именно поэтому используется нами в этом издании.

Психические функции тесно и неразрывно связаны между собой. Отнесение их к различным, строго определенным психическим сферам (мышлению, воли, эмоциям и т. д.) нередко бывает затруднительным, самое же деление содержания душевной жизни на определенные и самостоятельные сферы представляется искусственным. Правильнее говорить об отдельных психических процессах и их взаимоотношениях, но для упрощения усвоения материала, практического удобства и систематизации изложения психиатрическая семиология обычно упорядочивается по нарушению отдельных сфер психической деятельности, которые представлены на рис. 2.2.

Рис. 2.2. Основные сферы психической деятельности и ее патологии

Психическая деятельность человека представляет собой сложный, интегрированный процесс, в котором различные психичес­кие функции находятся в неразрывной связи и взаимодействии. Возбуждение, возникающее в результате воздействия внешних или внутренних раздражителей на периферические рецепторы нервной системы, передается в кору головного мозга, где формируется элементарный психический процесс — ощущение. Ощущения, являясь первичным звеном познавательной деятельности, отражают отдельные свойства предметов и явлений окружающего мира, а также процессы, происходящие в самом организме. Восприятие, как следующая ступень познавательного процесса, позволяет человеку отражать не только отдельные свойства, но и целостные образы предметов и явлений. Мышление как высший познавательный процесс позволяет человеку выходить за пределы непосредственного восприятия, отражая взаимосвязи, закономерности и сущность явлений. Оно формирует представления — психические образы, возникающие в результате синтеза комплексов ощущений, объединенных принадлежностью к одному объекту. Представления, в свою очередь, служат основой для развития памяти, которая обеспечивает сохранение и воспроизведение ранее воспринятого опыта. Кроме того, представления участвуют в формировании понятий — высших форм обобщения, отражающих существенные свойства и связи предметов и явлений. Мышление способствует созданию фантазий — образов, не имеющих прямого аналога в реальности. Все это происходит в тесной связи с эмоциональной сферой, где проявляется субъективное отношение человека к отражаемому миру. Чувства, будучи интегративной реакцией на внешние и внутренние стимулы, не только окрашивают познавательные процессы, но и мотивируют деятельность, направленную на преобразование окружающей действительности.

Важнейшим компонентом психической деятельности является внимание, которое обеспечивает избирательную направленность восприятия и сосредоточенность на значимых объектах или процессах. Внимание выступает как механизм регуляции, позволяющий выделять наиболее актуальные стимулы и игнорировать второстепенные, что способствует эффективности познавательной и практической деятельности. Все вышеперечисленные психические функции формируют сознание (субъективное отражение реальности). Сознание определяет способность осмысленно воспринимать действительность во всей целостности событий, ориентироваться в окружающей обстановке, времени и собственной личности, а также обеспечивать связность, организованность, преемственность и последовательность психической деятельности. Другими словами, сознание — это высшая интегрирующая психическая деятельность человека, обеспечивающая единство и целостность психики. В то же время сознание само служит предпосылкой психических функций. Сознание регулирует поведение человека, которое также регулируется волей — сознательным стремлением к достижению поставленных целей для удовлетворения необходимых потребностей и желаний. Воля обеспечивает целенаправленность и осознанность действий, связывая познавательные и эмоциональные процессы с практичес­кой деятельностью (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Неразрывная связь различных психических процессов

Психические расстройства характеризуются изменением как количественных (сила, напряженность, продолжительность, скорость и др.), так и качественных (характер, содержание, эмоциональная окраска, продукция различных органов чувств, пространственная локализация и др.) параметров психических процессов (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Количественное и качественное описание психических процессов

2.2. Патология перцептивной сферы

К сфере чувственного познания традиционно относят ощущения и восприятия. Их патологические искажения весьма разнообразны (рис. 2.5–2.12) и очень часто наблюдаются в психиатрической практике.

I. Ощущение — элементарная и филогенетически самая древняя (первичная) форма чувственного познания, проявляющаяся в отражении сознанием отдельных изолированных свойств и качеств предметов, явлений внешней среды и состояний, процессов собственного организма при их воздействии на органы чувств (анализаторы) (например, красный, зеленый; квадратный, круглый; теплый, горячий и т. д.) (рис. 2.5).

1. Ощущения различаются по модальности: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные (в том числе вибрационные как особый тип механорецепции), температурные, висцеральные, болевые.

2. Ощущения различаются также по функциональности: интероцептивные — информация о внутренних органах, системах и процессах организма (чувство голода, жажды, боли, общего самочувствия комфорта и т. п.), отражающие влечения и потребности; экстероцептивные — информация о предметах, а также явлениях внешней среды; проприоцептивные — информация о положении тела и его перемещении в пространстве, включают кинестетические, статические и вибрацион­ные (паллестезия — вибрационная чувствительность).

Рис. 2.5. Патология перцептивной сферы (нарушения ощущения)

3. Ощущения различаются также по степени их осознанности: эпикритические — дифференцированные, связанные с процессами мышления, памяти, внимания, обычно очень конкретные (тепло, боль), хорошо вербализуемые и доступные для интерпретации и анализа; это — эволюционно «более молодые» ощущения, филогенетически связанные с развитием коры больших полушарий головного мозга; и протопатические — малодифференцированные, связанные с общими витальными процессами и эмоциональными переживаниями, субъективно трудно описуемые и недоступные для интерпретации и анализа; это — эволюционно «более древние» ощущения, филогенетически связанные с функционированием глубоких (подкорковых) структур головного мозга. Согласно воззрениям М.И. Аствацатурова (1925), протопатическая чувствительность или «телесность» отражается в сознании в виде ценестезий («темных чувств»), на основании которых формируется общее представление о внутреннем соматичес­ком благополучии («витальной норме»). Нарушение протопатической чувствительности происходит в виде кайнестопатий, проявляющихся как в виде общих явлений сомато-психической деперсонализации, так и в местных проявлениях в виде телесных сенсаций, синестезий или сенестопатий.

Нарушения ощущений можно разделить на две основные группы расстройств:

1) количественные;

2) качественные.

1. К количественным нарушениям ощущений относят: гипестезию, гиперестезию, анестезию (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Количественные нарушения ощущения

Помощь врачу!

Количественные нарушения ощущений оцениваются на основании содержания мыслей пациента, высказанных в процессе осмотра, а также исследования чувствительности анализаторов.

Пациенты нередко используют иносказательные или образные выражения для описания сенсорных нарушений, например: «будто меня облили кипятком», «пальцы как ватные», «чувствую дуновение ветра, как укол иглой» и т. д. Чтобы правильно интерпретировать такие жалобы, врачу важно уточнить, идет ли речь об искажении ощущений или о количественном изменении чувствительности. Например, уместно спросить: «Вы имеете в виду, что стала выше болевая чувствительность?»

Для выявления количественных нарушений чувствительности могут быть полезны и общие уточняющие вопросы:

• Замечаете ли Вы, что зрительные/слуховые/обонятельные/вкусовые/тактильные/вибрационные/температурные/висцеральные/болевые стимулы стали ощущаться иначе?

• Замечаете ли Вы, что Ваши ощущения различных стимулов отличны от ощущений других людей?

• Есть ли у Вас ощущение, что кожа стала слишком чувствительной даже к легкому прикосновению?

• Кажется ли Вам, что Вы не чувствуете чего-то, например температуры, прикосновения, давления и т. д.?

• Бывают ли ситуации, когда обычные ощущения кажутся чересчур сильными или болезненными?

• Хорошо ли Вы видите, слышите, ощущаете вкусы?

Можно провести тестирование различных видов чувствительности с использованием простых доступных методов:

– тактильная чувствительность — с помощью легкого прикосновения (например, ватой или кисточкой);

– температурная чувствительность — с помощью пробирок с холодной и теплой водой;

– болевая чувствительность — с помощью аккуратного укола (например, иглой или зубочисткой);

– вибрационная чувствительность (паллестезия) — с помощью камертона;

– глубокая чувствительность / проприоцепция — при помощи теста на распознавание положения и движения пальцев с закрытыми глазами.

Все методы исследования чувствительности проводятся на симмет-ричных участках тела с учетом особенностей жалоб пациента.

• Гипестезия — снижение интенсивности одного или нескольких видов ощущений при повышении порога восприятия.

– Разновидностями гипестезии являются также гипальгезия — понижение болевой чувствительности и амблиопия — снижение остроты зрения.

– В период пандемии COVID-19, например, довольно часто встречались снижение или потеря обоняния (гипосмия и аносмия), снижение или потеря вкуса (гипогевзия и агевзия).

• Гиперестезия — усиление интенсивности одного или нескольких видов ощущений при понижении порога восприятия, может сопровождаться также усилением чувственного тона (зачастую неприятного характера). Фактически речь идет о повышенной чувствительности к обычным раздражителям, чаще всего связанных со зрением или слухом. Например, обычный по силе свет режет глаза пациенту, рядовые звуки оглушают, кажутся невыносимо громкими, легкое прикосновение воспринимается болезненным, постельное белье или одежда кажутся грубыми и т. д.

Вариантами гиперестезии являются:

– гипералгезия — повышение болевой чувствительности;

– батигиперестезия — повышение проприоцептивной чувствительности;

– гиперосмия — повышенная чувствительность к запахам;

– гиперакузия — повышенная чувствительность к звукам;

– акростезия — повышенная чувствительность кожи конечнос­тей, при которой воспринимаются даже незначительные раздражения (частный пример гиперестезии);

– таламический болевой синдром (синдром Дежерина — Русси) — ощущение боли от раздражителей или ощущений, которые в норме не вызывают боли (частный пример гиперестезии). Клинические проявления характеризуются спонтанными жгучими или стреляющими болями в контралатеральной половине тела, сопровождающимися избыточной болевой реакцией на раздражители, сохраняющейся даже после прекращения их действия. При этом даже не болевые стимулы, такие как дуновение ветра, могут восприниматься как болезненные. Причиной является повреждение вентрального постеролатерального ядра таламуса;

– аллодиния представляет собой более широкий феномен, развивающийся как при периферических (постгерпетическая невралгия, нейропатии), так и при центральных (поражения спинного или головного мозга) патологических процессах. Проявляется возникновением боли в ответ на действие обычных (не болевых) раздражителей — легкое прикосновение одежды, поглаживание кисточкой или температурные воздействия, не вызывающие боли в норме. Если таламический синдром всегда связан с конкретным анатомическим повреждением таламуса и сопровождается характерными спонтанными болями и дизестезиями, то аллодиния может наблюдаться при различных болевых синдромах, включая фибромиалгию и комплексный регионарный болевой синдром, и чаще сочетается с гипералгезией;

– синпсихалгия — возникновение эпизода болевых ощущений, вызванного эмоциональным переживанием, возникающим при наблюдении болезненных процедур или медицинских исследований;

– галеропия (оптическая гиперестезия) — усиление яркости воспринимаемых предметов. Обычное по интенсивности освещение воспринимается как чрезмерно яркое: оно ослепляет, вызывает резь в глазах, раздражает и быстро утомляет зрение; печатный шрифт может казаться выпуклым, граненым, будто выполненным в готическом стиле; контуры предметов воспринимаются избыточно четкими, а цвета — чрезмерно насыщенными и яркими; полутона и оттенки также приобретают ненормально рельефную, подчеркнутую выраженность;

– гипергевзия — усиление вкусовых ощущений (частный случай гиперестезии).

Помощь врачу!

Гиперестезия проявляется через реакции на раздражители, помимо жалоб пациента, их можно обнаружить с помощью простого наблюдения за его поведением. Например: пациент предпочитает сидеть у окна спиной, просит, чтобы речь врача была тихой, сам старается произносить слова шепотом и выражает дискомфорт при громких звуках, ярком свете и т. д. (звуке скрипа или хлопка двери).

• Анестезия — частичное или полное выпадение одного или нескольких видов ощущений. Тотальная анестезия — потеря всех видов чувствительности, парциальная анестезия — потеря отдельных видов чувствительности. Частным примером является паранестезия — нарушение чувствительности, характеризующееся ее утратой в симметричных зонах тела, преимущественно в области рук и ног.

– Вариантом анестезии является анальгезия (индоленция) — потеря болевой чувствительности. Сюда условно можно отнести и симптом Бумке — зрачки пациента не реагируют (не расширяются) в ответ на болевые и эмоциональные раздражители, что говорит о потере чувствительности на эти триггеры. Примером анестезии может служить также акроанестезия — потеря чувствительности в дистальных отделах конечностей.

– При повреждении или отсутствии органа чувств, афферентного нерва, при очаговом поражении головного мозга возникает выпадение пострадавшей функции восприятия. Например, слепота (амавроз), глухота, отсутствие обонятельной чувствительности (аносмия), отсутствие вкуса (агевзия), отсутствие проприоцептивной чувствительности (батианестезия).

2. К качественным нарушениям ощущений (изменения их характера, появления необычных и зачастую непонятных ощущений) относят: парестезии, сенестопатии, синестезии, аллоестезию, полиестезию, гетеростезию, пикрогевзию, аллохейрию, дизестезию, топанестезию, гиперпатию, синхирию, фантомную конечность, псевдомелию, синдром Шильдера — Штенгеля, паросмию, какосмию, парагевзию, паллестезию, парамузию, полиакузию, функциональные соматоформные, вегетативные или болевые симптомы, симптом кувады, соматосенсорную амплификацию (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Качественные нарушения ощущения

Помощь врачу!

Качественные нарушения ощущений оцениваются на основании описания своих ощущений пациентом, при этом описание может включать иносказания или образные выражения (например, «как если бы меня облили кипятком» или «пальцы ватные»). Важно уточнить, какие именно изменения в ощущениях он испытывает. Необходимо обратить внимание на поведенческие проявления пациента: есть ли у него признаки дискомфорта, тревожности. Важно учитывать содержание мыслей пациента и его попытки объяснить свои ощущения. Опрос членов семьи или работников медицинской помощи может быть полезен для уточнения изменений в повседневном поведении пациента.

Пациенту можно задать следующие общие вопросы:

• Вы замечали, что Ваши ощущения изменились?

• Вы замечали, что Ваше восприятие стимулов (болевых, тактильных, температурных и т. д.) изменилось?

• Есть ли у Вас ощущение, что один участок тела чувствует по-иному, чем другие?

• Кажется ли Вам, что прикосновение, запах, вкус и т. д. стали необычными?

• Чувствуете ли Вы какие-либо ощущения (например, болевые), которых не было раньше?

• Кажется ли Вам, что Вы воспринимаете запахи или вкус как-то иначе?

• Появляются ли у Вас ощущения, которые не имеют видимого раздражителя, например вкус металла или запах чего-то неприятно-го?

• Есть ли у Вас ощущение покалывания или онемения на коже?

• Возникает ли, и если да, то как часто, ощущение жжения или дискомфорта, которое не связано с внешними раздражителями?

• Есть ли у Вас ощущения давления или боли в области внутренних органов, которые появляются без видимой на то причины?

• Есть ли у Вас ощущение, что одно прикосновение вызывает несколько разных ощущений?

• Кажется ли Вам, что одно и то же воздействие на разные части тела вызывает разную степень чувствительности?

• Чувствуете ли Вы, что Ваши ощущения от внешних воздействий сохраняются дольше, чем обычно?

• Кажется ли Вам, что обычные запахи стали неприятными или искаженными?

Можно провести следующие диагностические пробы:

– проба на температурную чувствительность: использование теплого и холодного предмета на коже пациента в разных участках, в том числе в симметричных точках, для оценки изменения температурной чувствительности;

– тест на тактильную чувствительность: легкое прикосновение различными материалами (например, ватой, кисточкой).

• Парестезии — спонтанные, не обусловленные внешним стимулом ощущения онемения, покалывания, мурашек, жжения, зуда, влажности и т. д. Парестезии вызваны раздражением/поражением различных отделов нервной системы и имеют определенную локализацию по ходу периферического нерва, либо в области корешковой иннервации, либо в проекции зон Захарьина — Геда. Например, пациент ощущает покалывание и жжение в области мизинца и латеральной части безымянного пальца на тыльной или внутренней сторонах руки (по ходу локтевого нерва), неприятное ощущение увлажненности кожи (гигропарестезия) — ощущения жжения, пощипывания, зуда в языке (глоссалгия), ощущения сухости во рту (ксеростомия) или пронизывающее ощущение, напоминающее ползание по коже мурашек (формикация).

• Сенестопатии — неприятные, необычные, тягостные (иногда чрезвычайно мучительные) ощущения, которые не имеют для своего возникновения объективных причин. Могут локализоваться во внутренних органах, на и под кожей, имеют тенденцию к генерализации и различную степень интенсивности. Для сенестопатий характерны необычность (субъективная новизна), странность, искусственность, сложность, причудливость, диффузность, неопределенность и мигрирующий характер ощущений (сенсорная недифферецированность), и то же время их реальность (ощущения стягивания, жжения, жара, давления, бурления, переливания, кипения и т. п.). Например, пациент ощущает «потоки воздуха в груди» или «взрывы, бульканье и натяжение» в голове, кручение, раздувание и переворачивания в органах. Пациенту сложно подобрать слова для описания своих ощущений (трудности вербализации), но он отмечает, что они тягостные и приносят выраженный дискомфорт (высокая степень чувственной насыщенности). Сенестопатии представляют собой, как правило, локализованные ощущения с тенденцией к генерализации: например, с головы они распространяются на грудь, живот и т. д. В этих случаях они нередко приобретают протопатический характер и сопровождаются явлениями соматопсихической деперсонализации с чувством измененности всего тела. Они могут носить острый, транзиторный или хронический характер. Отсутствие предметности в переживаниях пациента отличает сенестопатии от тактильных и висцеральных галлюцинаций. Пациенты поддаются разубеждению о своих толкованиях относительно локализации, причин возникновения и взаимосвязи ощущений, и это важное отличие от бреда. В отличие от парастезий сенестопатии не сопровождаются неврологической симптоматикой и не имеют соматической основы. Сенестопатии наиболее часто наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, в области живота. У пациентов с шизофренией сенестопатии отличаются крайней необычностью (вычурностью) или фантастичностью и нередко сопровождаются чувством чужеродности или «сделанности», иногда достигая уровня сенсорного психического автоматизма. Когда сенестопатии проявляются болевыми ощущениями разнообразного характера (сверлящие, ноющие, выворачивающие, жгучие, колющие и т. д.) говорят о наличии сенесталгий, которые часто встречаются при фибромиалгии, нейропатической боли и функциональных нарушениях.

• Синестезии — впечатление, соответствующее данному раздражителю и специфичное для данного органа чувств, сопровождается другим, дополнительным ощущением или образом, которое характерно для другой модальности. Например, синопсия — возникновение определенных цветовых ощущений при прослушивании определенных звуков, чаще музыки, или вербохромия — состояние, при котором отдельные слова вызывают ощущение цвета.

• Аллоестезия — расстройство чувствительности, при котором нанесенное раздражение ощущается в другой области тела.

• Полиестезия — расстройство чувствительности, при котором одиночное раздражение воспринимается как множественное.

• Гетеростезия — нарушение чувствительности, при котором интенсивность восприятия тактильных, температурных или болевых стимулов варьируется на разных участках тела. Например, легкое прикосновение к руке может ощущаться как сильное давление, в то время как аналогичное воздействие на спину — как едва заметное.

• Пикрогевзия — извращение вкусовой чувствительности, при котором пациент чувствует горький вкус во рту при отсутствии соответствующего раздражителя.

• Аллохейрия — расстройство чувствительности, при котором наносимое на определенном участке конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности.

• Дизестезия — извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя. Например, тепло воспринимается как холод, укол — как прикосновение горячего и т. п.

• Топанестезия — потеря чувства локализации прикосновения к коже.

• Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних раздражителей, сопровождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном, наклонностью к иррадиации. Как правило, длительно сохраняется и возникает при неполном разрыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга.

• Синхирия — состояние, при котором раздражитель, приложенный к одной стороне тела, ощущается с обеих сторон.

• Фантомная конечность — субъективное ощущение существования конечности после ее ампутации. Часто сопровождается болевыми ощущениями (фантомно-болевым синдромом — алгогаллюциноз).

• Псевдомелия — возникновение ложного ощущения наличия лишней конечности на противоположной стороне тела от поврежденного полушария мозга (проявление соматоагнозии). Псевдомелия может сопровождаться ощущением движения парализованной конечности, несмотря на ее фактическую неподвижность. Также псевдомелия может быть парестетической, когда пациент вдобавок ощущает парестезии (онемение, покалывание).

• Синдром Шильдера — Штенгеля — состояние, при котором пациент не может точно локализовать болевые ощущения и не проявляет обычных рефлекторных реакций на них, по причине чего не реагирует на болевое раздражение, несмотря на сохранение болевой чувствительности. Определяется при поражении участков теменной доли мозга.

• Паросмия — неверное восприятие запаха, характеризующееся неспособностью правильно идентифицировать запахи. Например, нейтральный запах ощущается как неприятный или «горелый», «гниющий» и т. д.

• Какосмия — состояние, при котором человек постоянно ощущает плохие запахи. 

• Парагевзия — нарушение вкусовой чувствительности, при котором возникают искаженные или несоответствующие реальности вкусовые ощущения. Это состояние может проявляться как восприятие неприятного, измененного или чуждого вкуса при употреблении обычной пищи, а также как появление вкусовых ощущений без какого-либо раздражителя.

• Паллестезия — возникновение слухового ощущения при воздействии вибрации.

• Парамузия — утрата пациентом способности к определению высоты музыкальных тонов, интервалов между ними или характера звукосочетаний.

• Полиакузия — нарушение слухового восприятия, заключающееся в том, что воздействующий одиночный звук воспринимается как многократно повторяющийся через короткие промежутки времени.

• Функциональные соматоформные, вегетативные или болевые симптомы — множественные, повторно возникающие, часто видоизменяющиеся и сопровождающиеся тревогой или эмоциональным напряжением соматические, вегетативные или болевые симптомы, которые невозможно объяснить какой-либо органичес­кой причиной. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т. д.), аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т. д.), а также жалобы, связанные с мочеполовой системой (дискомфорт, боли, жжение при мочеиспускании, менструациях и т. д.).

• Симптом кувады (симпатическая беременность) — психогенные нарушения в виде симптомов, напоминающих беременность, включая вздутие живота, спазмы, тошноту и рвоту, беспокойство и ноющие боли, которые испытывает близкий к беременной женщине человек (чаще всего — муж, реже — отец или другой близкий родственник будущей роженицы).

• Соматосенсорная амплификация — это феномен, при котором человек склонен воспринимать нормальные или незначительные телесные ощущения как чрезмерно выраженные, болезненные или потенциально опасные. Усиление восприятия связано с фокусом внимания на соматических симптомах, что приводит к субъективному увеличению их интенсивности и значимости. Соматосенсорная амплификация нередко становится элементом порочного круга, при котором возникающее физиологическое ощущение усиливает тревогу, а тревога, в свою очередь, усиливает восприятие и фиксацию на этом ощущении. Например, при ипохондрическом расстройстве даже незначительная боль в груди может быть воспринята пациентом как свидетельство серьезной соматической патологии (например, инфаркта), что приводит к повышенной тревожности и усиленному мониторингу телесных ощущений.

Помощь врачу!

Сенестопатии, синестезии и соматоформные нарушения можно заподозрить на основании настойчивых обращений за помощью к специалистам соматического профиля, а также нередко к экстрасенсам и колдунам.

Вспомогательными вопросами могут быть:

• Где именно Вы ощущаете дискомфорт или боль?

• Есть ли какие-то особенности у этих болей / неприятных ощущений?

• Меняется ли местоположение или интенсивность этих ощущений со временем?

• Являются ли они исключительно физическими по характеру?

• Есть ли какие-то факторы, которые могут спровоцировать или усилить их, такие как прием пищи, физическая активность или погодные условия?

• Проходят ли эти ощущения при приеме обезболивающих либо успокаивающих средств?

II. Восприятие — сложная познавательная активность, отражение (идентификация) сознанием всего предмета или явления в целом вследствие совокупности многих психических процессов (ощущения, мышления, памяти, внимания, воли и т. д.). В отличие от простого ощущения восприятие путем сенсорного отражения и когнитивной переработки информации (понимания) формирует целостный образ. В отличие от представления, которое является только образом предмета в сознании, извлеченным из памяти на основе прошлых впечатлений, восприятие характеризуется телесностью, проекцией во вне и не зависит от воли. Нужно, однако, отметить, что четких граней между этими понятиями не существует, поскольку все они находятся в постоянном взаимодействии и отражают единый континуум интегративного психического процесса чувственного познания (ощущения — восприятия — представления), в котором задействованы как все сенсорные и когнитивные функции психики, так и эмоциональное подкрепление.

Нарушения восприятия разделяются на четыре группы (рис. 2.8):

1) выпадение восприятия;

2) искажения восприятия;

3) нарушения качества восприятия;

4) обманы восприятия.

1. Выпадение восприятия — агнозия или неспособность воспринимать, узнавать и понимать значение сенсорных впечатлений на фоне ясного сознания и сохранности функций органов чувств. Иногда при этом сохраняется правильное восприятие отдельных элементов опо­знаваемого объекта. Агнозия (зрительная, слуховая, обонятельная, пространственная, тактильная) может быть полной и частичной. Выделяют несколько десятков видов агнозий, что связано с разными вариантами локализации поражения в коре головного мозга (детально варианты агнозий изучаются в курсе неврологии, в нашем издании некоторые виды агнозий освещаются в разделе нарушений интеллекта). Например, пациент при виде определенного предмета может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое в целом (при предметной зрительной агнозии). При соматогностичес­ких расстройствах пациенты могут не узнавать части своего тела (аутотопагнозия).

Рис. 2.8. Симптомы выпадения и искажения восприятия

Помощь врачу!

Агнозия оценивается на основании вербально-когнитивных процессов пациента, поведенческих проявлений во время осмотра и отчетов работников медицинской и социальной помощи или членов семьи.

Можно провести следующие диагностические пробы:

– проба на идентификацию объектов: показывать пациенту различные предметы (например, часы, нож, игрушку) и просить назвать их. Также можно попросить пациента определить, что изображено на картинке;

– тест на узнавание лиц: показать фотографии известных людей или членов семьи и спросить, кто изображен на фотографии;

– тест на восприятие форм: предложить пациенту нарисовать предметы, которые он видит, или собрать сложную картинку из частей (например, пазл);

– тест на распознавание звуков: проигрывать пациенту различные звуки (например, звонок, шум дождя, шум машины) и просить его описать услышанное;

– проба на идентификацию предметов на ощупь: пациенту дают предметы (например, ключи, монеты, карандаш) для того, чтобы он, не видя, распознал их на ощупь;

– тест на двустороннюю дискриминацию: прикосновение к одной руке пациента с обеих сторон тела, чтобы проверить, насколько он может локализовать ощущение;

– тест на распознавание запахов: пациенту предлагают различные запахи (например, кофе, ваниль, цитрус) и просят его их идентифицировать;

– тест на различение вкусов: предложить пациенту различные продукты с характерными вкусами (сладкий, кислый, соленый) и попросить его определить вкус.

Для диагностики агнозий пациенту можно задать следующие вопросы:

• Когда Вы видите знакомые предметы, можете ли Вы точно сказать, что это?

• Вы часто путаете предметы или не узнаете их, даже если они Вам знакомы?

• Бывают ли ситуации, когда Вы не узнаете знакомые объекты или лица?

• Легко ли Вам распознавать предметы на ощупь?

• Когда Вы смотрите на вещи, можете ли Вы точно сказать, что это за предмет?

• Вы когда-нибудь испытываете трудности с узнаванием людей или вещей по внешнему виду?

• Когда Вы слышите знакомые звуки, можете ли Вы понять, что это за звук?

• Сложно ли Вам определить, откуда идет звук или что это за звук?

• Можете ли Вы сказать, что находится справа/слева от Вас?

• Покажите, где находится объект, если он за Вами.

• Где находится окно относительно двери в этой комнате?

• Можете ли Вы описать, как добраться от дома до ближайшего магазина?

• Бывает ли, что Вы путаетесь в знакомых маршрутах или теряетесь в помещении?

2. Искажения восприятия