Владимир Менделевич

 

ПСИХИАТРИЯ
В ЛИЦАХ ПАЦИЕНТОВ

 

Часть 2

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИ НЕОДНОЗНАЧНЫЕ СЛУЧАИ
В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

 

© Менделевич В. Д., 2025

© ИД «Городец», 2025

 

Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.

 

@ Электронная версия книги подготовлена

ИД «Городец» (https://gorodets.ru/)

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОЙ ЧАСТИ

Первая часть книги «Психиатрия в лицах пациентов. Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике» вызвала оживленный интерес не только у специалистов, но и у «простых» заинтересованных читателей. Оказалось, что описанные в ней клинические наблюдения и их психопатологический анализ привлекли внимание не только в связи с запутанностью почти детективных сюжетов, но и потому, что позволили изнутри взглянуть на «психиатрическую кухню». Читателям стало понятнее, как и почему ставятся те или иные психиатрические диагнозы, как их аргументируют профессионалы, с какими трудностями сталкиваются. Немаловажным оказалось и то, что психиатры в этой книге предстали не как «каратели» и прокуроры, а как адвокаты своих пациентов.

Во второй части «Психиатрии в лицах пациентов» описаны не вошедшие в первую часть случаи из практики, которые появились в поле зрения авторов уже после выхода первой части книги. Оказалось, что необычных, неоднозначных и диагностически сложных случаев не становится меньше — их поток не иссякает. Мы задумались, почему так происходит. Ведь, казалось бы, длительный профессиональный стаж должен снижать число «непонятных больных». Оказалось, что дело не только в профессиональном уровне специалистов, но и в том, что психиатрия склонна к изменениям, а психопатологические феномены — к патоморфозу. Эти происходящие видоизменения связаны со множеством факторов. Часть из них обусловлена накоплением знаний людей (обывателей) о проявлениях психических расстройств и распространяющейся практикой самодиагностики. Другая часть спровоцирована социально-психологическими изменениями и представлениями о норме. Постмодернизм существенно повлиял на то, что именно люди стали называть психической патологией, — репертуар нормативного поведения расширился. Кроме того, люди стали предъявлять завышенные требования к своему самочувствию — их перестали удовлетворять прежние уровни стабильности или комфорта. Произошел некий переворот в головах, и началась гонка за «психологическим удовольствием». Еще одним значимым социально-психологическим параметром стало широкое распространение мистического и мифологического мышления. В условиях, когда многие люди склонны к бездоказательной конспирологии, в психиатрии возникла проблема дифференциации нормы от патологии — стало трудно отличить, к примеру, когда человек «бредит», а когда «имеет свою точку зрения» и необычное мировоззрение.

Авторы будут рады, если описанные во второй части новые клинические задачи и их решения вызовут у заинтересованных читателей интерес к психиатрии и помогут налаживанию отношений между обществом и психиатрией.

 

Все пациенты дали информированное согласие на использование их медицинских и иных данных в научных и учебных целях.

Имена изменены.

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОЙ ЧАСТИ

Обычно психиатрия предстает перед читателем в виде учебников, монографий, научных статей, в которых автор сосредоточивается на описании психопатологических симптомов, закономерностях проявления различных психических и поведенческих расстройств, на рассмотрении механизмов их возникновения. Психиатрия раскрывает себя в виде загадочной, нетривиальной и довольно сложной научной дисциплины. Нередко за повествованием о психиатрии теряется человек, страдающий душевным недугом.

Но есть и иной способ познакомиться с психиатрией — это изучить ее сквозь призму конкретного пациента, уникальных случаев болезни и увидеть за симптомами лица и душу. Именно такому подходу и посвящена книга «Психиатрия в лицах пациентов». Она имеет подзаголовок — «Диагностически неоднозначные клинические случаи в психиатрической практике». В книге соб­раны необычные, трудные для дифференциальной диагностики клинические примеры из жизни конкретных пациентов, которые наблюдались у нас на протяжении последних лет. Нас привлекла в этих пациентах загадка диагноза их психического расстройства. Каждый описанный случай в своем роде уникален, часто приходилось по несколько раз встречаться с пациентами, уточнять у них их видение собственных страданий, иногда наблюдать годами только для того, чтобы понять, что нет никакой диагностической ошибки и что назначенная терапия оказалась эффективной.

Надеемся, что книга заинтересует коллег психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, наркологов, неврологов и всех, кому небезразлична судьба пациентов и кто стремится к объективности в психиатрии.

КВАДРОБИНГ: ГДЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ИГРА
И НАЧИНАЕТСЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ?1

Тема квадробинга (квадробики) стала резонансной в российском обществе после того, как законодатели посчитали подобное поведение молодежи неадекватным, деструктивным и девиантным. Общество раскололось на ярых противников и осторожных сторонников. Высказывалось мнение о том, что за поведением квадроберов стоит психическая патология, поскольку «нормальный человек не может стремиться преображаться в животное и вести себя не по-человечески».

Известно, что под квадробингом понимается современная молодежная субкультура, в рамках которой подростки склонны имитировать действия и повадки животных, ходить на четвереньках, иногда питаться из соответствующей посуды, совершать физиологические отправления по-кошачьи или по-собачьи [18]. С точки зрения некоторых специалистов и общественных деятелей, основной проблемой и опасностью подобного поведения является нарушение личностной тождественности, «поиск альтернативной идентичности», влияющей на формирование моральных ценностей и на принятие позиции о существовании множественных нормативных форм самовосприятия, например, позиции в отношении допустимости трансгендерной и небинарной гендерной идентичности [цит. по 4].

Психиатрических работ, посвященных проблеме квадробинга, в научной литературе практически не представлено, поскольку для психопатологов принципиально важным остается вопрос о необходимости обнаружения очевидных симптомов и синдромов, дифференциации их с нормативным поведением, но не моральная оценка поведения человека [7]. С этой точки зрения, игровая деятельность детей и подростков в норме может быть противопоставлена феномену «игрового перевоплощения» (бреду метаморфозы — превращения в животное (зооантропия), в частности, в кошку (галеонтропия) [2, 13, 15]. В качестве основы дифференциальной диагностики нормы и патологии выступают характер и глубина нарушений идентификации и депересонализации. В литературе имеются указания на то, что синдром патологического фантазирования в виде игрового перевоплощения может встречаться в рамках шизофрении, а также при расстройствах аутистического спектра (РАС), шизоидном расстройстве личности и органических психических расстройствах [3, 5, 6].

Ниже приведен клинический случай 11-летней Марины, занимавшейся квадробингом с восьмилетнего возраста и прекратившей подобную деятельность по причине буллинга со стороны сверстников и социального прессинга в связи с новым законодательством. Спецификой конкретного случая явилось то, что обращение к психиатрам не было связано с квадробингом, — мама привела подростка на обследование из-за патологически сниженного настроения, суицидального мировоззрения, интенсивного селфхарма, школьной и социальной дезадаптации. По словам мамы, ассоциирование себя с животными у Марины сменилось на идентификацию с героем (героями) корейских аниме и косплеингом.

 

Марина, 11 лет. Обращение к психиатрам связывает с опасениями мамы по поводу ее психического нездоровья и неадекватного поведения. Сама девочка не признает необходимости консультирования и лечения у психиатров и лишь выполняет просьбы матери. В своем поведении не видит никаких отклонений — считает нормальным суицидальное мировоззрение, нанесение самопорезов, квадробинг и косплеинг. Рассматривает свои увлечения как приемлемые и широко распространенные среди современных подростков. Обсуждение темы квадробинга старается избегать, поскольку, с одной стороны, она уже не занимается «этим видом спорта», с другой — страшится осуждения со стороны окружающих. Акцентирует внимание лишь на проблеме социофобии.

 

Анамнез жизни и болезни. Беременность у матери протекала без патологии. Психическое и физическое развитие в соответствии с возрастом. С трех лет посещала детские дошкольные учреждения, в школу пошла с семи лет. В настоящее время учится в пятом классе гимназии с углубленным изучением иностранных языков, в последнее время была вынуждена перейти на домашнее обучение. Есть младший брат трех лет. Учеба в школе давалась с трудом, плохо запоминала школьные тексты, с трудом понимала, что нужно сделать в математических задачах. Со слов мамы, еще в подготовительном классе учителя говорили, что Марина «не тянет» школьную программу. Любимым предметом называет рисование, самым трудным — английский язык, «ненавидела» физкультуру, говорила, что школьников «воспитывают как каких-то солдат». Фразу «шагом марш» и командный голос учителя воспринимала как угрозу. Училась в основном на «тройки» и «четверки». Школу воспринимает как мучение. Жалуется на трудности со слушанием и запоминанием на уроке, на вопрос, «о чем же ты думаешь на уроке?», отвечает: «скорее бы он закончился». На данный момент учителя в школе, со слов мамы, относятся к ней с пониманием. С одноклассниками отношения не складывались с начальных классов. Был всего один друг, с которым впоследствии перестали общаться. На вопрос о причине расставания сообщила, что «стыдно дружить с мальчиком, нас будут считать типа мы любовники какие-то». Особо выделяет тот факт, что раздражало то, что «девочек сажали за парты с мальчиками, которые пинались и которых [она] ненавидела». При этом соглашается, что подобное негативное поведение со стороны мальчиков не распространялось на других девочек. В четвертом классе Марина решила сообщить о буллинге учителю, на что та серьезно не отреагировала. При этом дело дошло до инспектора по делам несовершеннолетних, который провел беседу со всем классом. В настоящее время у Марины всего одна близкая подруга («Юки»).

В дошкольном возрасте Марина увлекалась фигурным катанием, получила третий юношеский разряд, затем бросила занятия, когда начались трудности из-за набора веса. С первого класса посещала музыкальную школу («воспитатели в детском саду говорили о ее исключительном музыкальном слухе»). Бросила занятия из-за конфликта с учителем. В дальнейшем был период, когда увлекалась игрой на барабанах и верховой ездой. Примерно в четырехлетнем возрасте был период, когда Марина подражала поведению кошек — стала ползать на четвереньках, руки держала, как кошачьи лапы, высовывала язык и имитировала все кошачьи повадки. Мама расценила такое поведение как «защитное от стресса». После смены детского сада подобное поведение прекратилось. Однако, она продолжала носить на голове «кошачьи ушки» и одежду только с изображением кошек.

В 9–10 лет началось «осознанное» увлечение квадробикой, которое включало изготовление костюмов (масок), подражание повадкам животных, съемку себя на видео для выкладывания в социальные сети. Стала ходить преимущественно на четвереньках, совершала прыжки, причем старалась это делать максимально похоже на кошачьи движения. В связи с тем, что прыжки совершались с мебели на мебель (с кресла на диван или на стул), в доме было испорчено немало вещей — сломана дверь, на которой Марина, как кошка, пыталась висеть, подоконники, батареи. Из-за этого крайне ухудшились отношения с отцом, в то время как мама относилась к подобному увлечению дочери терпимо и даже помогала в изготовлении масок, хвостов, костюмов. В то же время девочка никогда не требовала к себе отношения как к кошке, не ела из мисок, не ходила по-кошачьи в туалет. Никогда не ассоциировала себя с животным, не считала, что она в действительности не девочка, а кошка или волк (был период, когда она имитировала поведение волка). В школу маски и хвосты не носила, и там как кошка себя не проявляла. Никогда не мяукала, но «выдумывала» себе кошачьи имена («Нямкэт», «Рейни», «Эн»).

Считала, что «квадробика как вид спорта имеет множество положительных качеств — во время хождения на четвереньках и прыжков худеешь и укрепляются мышцы». Занималась квадробингом в компании двух подружек. Чаще всего это происходило либо в квартирах подружек, либо в общем дворе. Втроем разыгрывали сценки, в которых каждая «кошечка исполняла свою роль». Все действия снимали на видео и в дальнейшем выкладывали в социальные сети — нравилось, что видео набирали множество просмотров и лайков. Количество подписчиков канала Марины достигло одной тысячи человек. За время увлечения квадробингом попадала в трудную ситуацию, например, как-то на Марину и подружек в образе кошек во дворе напали девочки, представляющие субкультуру Эмо. Из-за подобного поведения в школе девочку подвергали буллингу, оскорбляли, смеялись над ней. После того как Марина узнала, что за квадробинг введено наказание, она приняла решение прекратить подобную деятельность. В это же время увлеклась корейскими аниме и коспле­ин­гом — перевоплощением в роли героев мультфильмов (фильмов), переодеванием в костюмы и в передаче характера, пластики тела и мимики любимых персонажей. В качестве объектов для подражания сначала был выбран Эн — мальчик-робот (из аниме «Дроны-убийцы») — добрый, благородный персонаж, помогающий окружаюшим людям. Затем его сменила девушка Рейни — придуманная Мариной девушка-квадробер с ушками на голове. В дальнейшем выбор пал на корейского «суицидального мальчика Ли Хуна».

Впервые обратились к психиатру в возрасте восьми лет в связи с жалобами на плохую память и внимание, была направлена к нейропсихологу, который посчитал, что у девочки «чисто психиатрические проблемы и что без приема лекарств занятий проводить не имеет смысла». Поводом для этого стало то, что на прием девочка пришла в ободке с кошачьими ушками на голове. После повторной консультации у психиатра было принято решение о том, что «никакой психофармакотерапии не требуется — подростковый возраст пройдет — и исчезнут проблемы». Однако, состояние Марины продолжало ухудшаться — она перестала справляться со школьной программой, еще более уединилась, перестала выходить из дома, участились эпизоды селфхарма, усилились размышления о «никчемности жизни». Состояние усугубилось после того, как она стала свидетелем падения мужчины с балкона. Вместе с другими свидетелями происшествия подошла к телу упавшего на землю человека и в испуге внимательно рассматривала все детали. Однажды сообщила матери о том, «почему это одному человеку выбрасываться из окна и умирать можно, а мне нельзя».

Была проведена консультация профессора-психиатра онлайн, во время которой Марина общаться не захотела и за спиной мамы прыгала, как кошка, с дивана на кресло. Было констатировано, что у девочки «приподнятый фон настроения, двигательно возбуждена, импульсивна, демонстративна. Речь смазанная, одно­сложная, высказывания на­ив­но-­от­кро­вен­ные. Предпочитает быть в образе кошки, чем быть девочкой. Ассоциации конкретно-инфантильные». Выставлен диагноз: «шизоаффективное расстройство, синдром патологического фантазирования у ребенка с рези­дуально-органической церебральной недостаточностью» — и рекомендован прием арипипразола по 10 мг в сутки. Со слов мамы, впервые признаки «социофобии» у Марины проявились за полгода до обращения к психиатрам. Она начала бояться людей, избегать общения, выбирать уединение, в связи с чем практически не выходила из дома. Причину своего страха людей объяснить не может, хотя иногда сообщает, что люди на улице, в транспорте могут на нее «странно» смотреть («мужики таращатся», «некоторые прям смотрят, прям с улыбкой»). Поясняет, что, возможно, это связано с тем, что ее считают «ненормальной». С того же времени у Марины появилось желание нанести себе порезы для того, чтобы «снять стресс». Объясняет, что страдала от того, что у нее нет друзей, конфликты в школе и «социофобия». Порезы на руках, на животе, на ногах, на лице наносила острыми предметами. После таких действий «становилось легче на душе, забывались проблемы». Вначале совершала селфхарм почти каждый час, затем реже — каждый день, в последнее время прибегает к такому способу расслабиться не так часто. Использует «трекер вредных привычек» — методику, которой Марину обучил психолог («ради подарков готова по три-четыре дня не резаться»). Договоренность по трекеру соблюдает почти всегда, таким способом отучилась резать одну ру­ку. Отмечает, что иногда удержаться от стремления нанести се­бе самопорезы «крайне трудно». За полгода несколько раз воз­никали «панические атаки», когда «начинало трясти, не мог­ла усидеть на месте, глубоко дышала, появлялся страх смерти».

 

Психический статус. На прием зашла, робко озираясь по сторонам и оглядывая собравшихся врачей. Внешне выглядит смущенной, испуганной — взгляд опущен в пол, фигура сутулящаяся. Одета в одежду темного цвета, оверсайз. Волосы падают на лицо, прикрывают глаза. В контакт вначале вступает неохотно, утверждая, что у нее никаких психологических проблем нет и она ходит по врачам исключительно для успокоения мамы. В процессе беседы становится более раскованной, открытой и откровенной. Голос тихий, но хорошо модулированный. С самого начала просила не обсуждать вопрос квадробинга, поскольку, во-первых, это уже неактуально, а во-вторых, потому, что ее уже много раз об этом расспрашивали, и она все подробно рассказала. На руке имеются неглубокие порезы от нанесенных самоповреждений. На щеке наклеен пластырь телесного цвета («для красоты»). Стала так приклеивать пластырь в последние недели, подражая своему кумиру (идолу) Ли Хуну2. На вопрос о том, как ей бы хотелось, чтобы к ней в процессе обследования обращался психиатр, сообщила, что предпочтительнее именно Ли Хун, а не Марина. Однако, не стала на этом настаивать и спокойно реагировала, когда ее называли настоящим именем. Ассоциацию с Ли Хуном объясняет тем, что она похожа на него доминирующим настроением, мировоззрением и увлечениями — «суицидом похожа, он тоже любит оверсайз». Отзывается о Ли Хуне с восхищением («хороший, милый») и сочувствием, делая упор на его страданиях, одиночестве, на том, что он сирота, потерявший родителей. На вопрос о том, что ведь она сама не сирота, ее родители живы и ничего трагического в ее жизни не происходило, сообщает, что сопереживает таким, как Ли Хун, и хотела бы, чтобы и к ней так же относились окружающие. Обрадовалась, когда психиатр сообщил, что видел эту манхву и оценивает ее как психологически интересную, раскрывающую важную тему одиночества.

Марина сообщила, что ей нравится «косплеить» Ли Хуна, на скопленные ею самой деньги даже купила парик этого персонажа, приклеивает, как и он, пластырь себе на лицо и имитирует его поведение. Полностью отдает отчет, что она не является Ли Хуном, а лишь перевоплощается в него для того, чтобы почувствовать спокойствие на душе. Ее не смущает, что копирует она не девочку, а мальчика. Марина очень хотела бы, чтобы и ее подруга, которой она дала имя Юки, поучаствовала в этой игре. При этом понимает, что та бывает грубой, негативной по отношению к ней, вследствие чего никакие секреты свои ей не доверяет. Со слов мамы, у Юки свои психологические проблемы, но, учитывая, что других подруг у Марины нет, «ей приходится дружить с ней». Помимо этого, у Марины есть интернет-подруга из другого города, с которой она делится секретами, и ей бы очень хотелось, чтобы она была с ней рядом. Со слов мамы, та девочка «очень добрая» и «мило общается». Марина объясняет, что на данный момент отказывается от посещения всех школьных мероприятий, поскольку никто ее там не понимает и не принимает. Иногда общается с младшим братом, но в целом «ненавидит» и его («он все ломает, портит вещи», «родители больше любят его, больше внимания ему уделяют»). На вопрос о том, зачем она так много времени проводит на балконе и иногда ведет себя рискованно, например, садится на край, сообщила, что не боится упасть и ее это успокаивает.

Описывая свое «прошлое увлечение» квадробингом, говорит о том, что это была и игра, и занятие спортом. Никогда себя не ассоциировала с животными, понимала, что она девочка, и не хотела меняться. Осознавала, что окружающие воспринимали такое поведение как неадекватное, но ей нравилось так играть. Кроме того, нравилось, что к ней со стороны подписчиков странички в соцсетях приковано внимание. С некоторой досадой говорит о причинах прекращения занятиями квадробингом. Называет два основных — крайнее недовольство со стороны отца по причине того, что немало домашней мебели было сломано из-за ее «кошачьих прыжков», и страх наказания после принятия закона о запрете квадробинга.

Об отце активно не рассказывает, на вопросы о нем отвечает отрывчато, немногословно («с папой мы не общаемся», «я его боюсь», «он на меня кричал»). Мама подтверждает, что у них с Мариной произошел конфликт из-за увлечения квадробикой, когда папа «психовал», требовал снять маску с лица. В настоящее время они не разговаривают друг с другом.

Во время беседы Марина склонна спокойно обсуждать тему самоубийства, считая, что это вероятный вариант исхода ее жизни. На вопрос о том, что, если она верующая, то подобное поведение не является правильным, задумывается и соглашается, что «идеи о самоубийстве — это теория, и никаких действий я предпринимать в ближайшее время не собираюсь». Обсуждает эту тему с особой серьезностью, не проявляя страха и эпатажа, демонстрируя философское отношение. При этом сообщила, что, если выбирать, то лучше всего спрыгнуть «например, с шестнадцатого или с двенадцатого этажа», не уточнив, почему именно с них. Однако, потом добавляет, что любит сидеть на окне, но боится при этом выпасть из него. При вопросе о том, нужно ли что-то поменять в жизни, сказала, что «ничего менять не надо», подумав добавила, что можно «школу полностью убрать». При размышлениях об идеальной жизни сказала, что она не нужна, «и так нормально». А депрессия, спокойное и грустное состояние ей нравится, но причину этого объяснить не может. При вопросах об описании эмоций, чувств, причин поведения часто отвечает «не знаю», «вы все об этом спрашиваете, а я не понимаю».

Говорит, что, возможно, в будущем хочет стать психологом. Хочет закончить девятый класс, но сомневается в том, что это ей удастся («если я пойму, что у меня там хорошие оценки, у меня все получается, то я буду учиться; если нет, то не закончу»). При этом говорит, что может и «не дожить до окончания школы». При обсуждении столь деликантных тем не проявляет выраженных эмоциональных реакций тревоги, страха или оживления. В некотором смысле ориентируется на реакции собеседника. Интеллект соответствует возрасту, речь достаточно развита, словарный запас богатый. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики не выявляется.

 

Психологическое обследование. В контакт вступает с необоснованным недоверием, в периоде адаптации проявляет себя немногословной, скрытной, особо напряженно-мрачной по настроению. Место предполагаемой в новой ситуации социальной тревоги, скорее, занимает пассивно-протестная или косвенная раздражительность, нередко становится фиксирована на отражающих ее собственный эмоциональный фон стимулах, отрывках диалога, проявляя более или менее нелепое, некритичное «смещение» на них мотивационной доминанты. Речь с отдельными механическими нарушениями произношения, связанными с индивидуальными особенностями строения челюсти. В эмоциональной экспрессии доминирует дисфорическое по окраске «выпячивание негативного» вместе с напряженной замкнутостью (в частности, как демонстрация реакции пресыщения или обостренной сенситивности). В первом же рисунке — своеобразное искажение образа вне полученной инструкции, которое вначале никак не поясняет, но в опросе, завершающем работу, говорит о нем с неприкрытым выражением уничижительной гетеро­агрессии (презрением, отвращением, насмешками) — «Я — дрон-­убийца», «Это когда настроение настолько отвратительное, что охота наплевать на весь мир: глобуса не хватает [чтобы сделать это сейчас же]». В этом контексте обращает на себя особое внимание роботоподобный и как бы изуродованный образ человека на рисунке (частичное отсутствие конечностей, замена лица «нежизненной» частью).

Со слов присутствовавшей мамы, в последние полгода девочка «всегда в плохом настроении», тяжело переживает неудачи, высказывается о нежелании жить, «не любит, когда на нее смотрят» (реагирует агрессивно). В просьбах от родителей угадывается стремление к получению немедленного и непосредственного переживания удовольствия (как правило, от покупок, проведения времени «в телефоне»). В раннем развитии — «гиперактивность», манифестировавшая только с 4 лет и до школы компенсированная постоянными занятиями спортом, затем — нейропсихологической коррекцией.

В трактовках проективных картин РАТ аффективно фиксирована на «негативных» трактовках человеческих образов как источниках агрессии, предательства, чувства обиды. Так, о любых трех фигурах говорит «типичная дружба втроем», а о человеке, догоняющем другого, немедленно говорит «побить хочет» (также: «два идиота решили разбить себе голову»). По Методу Цветовых Выборов — реакция эмоциональной напряженности и неустойчивости фона настроения с вовлечением физиологических потребностей (как акцентированного стремления к отдыху и расслаблению), противоречие между тенденциями к спонтанности и самоконтролю, нетерпеливость, раздражительность, подавленное противодействие обстоятельствам, ощущение дискомфорта и приниженности вместе с оптимизмом, поисками социальной активности и признания без тягостной ответственности, упорство и требовательность в достижении своих целей, с уступчивостью ради сохранения связей, неудовлетворенное желание доброжелательных отношений и ощущение непонятости значимыми окружающими.

Внимание по пробе Шульте ближе к легкому снижению по концентрации и распределению: 58”, 59”, 1’16”, 1’13”; реакция на нагрузку в виде неустойчивости волевого усилия (в основном переход к «заторможенной» пассивности). Непосредственное запоминание по пробе «10 слов» в норме после короткого врабатывания, с небольшой неустойчивостью ретенции (5–9–8–10 слов из 10, отсроченно 8). Проба на опосредованное запоминание показывает адекватный или (чаще) акцентирующий субъективные переживания/протестность/сенситивность, эгоцентрический подбор образов (к понятию «болезнь» рисует указатель в две стороны: «туда — болезнь, свобода, а туда — мучение, школа», рисунок к понятию «богатство» — разбитое сердце: «Если что-то будет богатое, то оно еще больше будет агрессивное для меня… Богатое, оно наглое».) «Пиктограммы» неряшливо-схематические в отличие от выверенного индивидуально-значимого рисунка, с чередованием импульсивной гиперстении и тревожности (дублирование линий). Воспроизведение на уровне «низкой нормы» за счет многочисленных неточностей. Мышление в невысоком или замедленном темпе (общая когнитивная инертность), в вербально-логическом и конструктивном компонентах преимущественно типичные недочеты абстрагирования и пространственного синтеза (по «органическому» типу), продуктивность под постоянным и существенным влиянием эмоционально обостренных отказных реакций (вследствие пресыщения нагрузкой и тесным взаимодействием по поводу нее, либо фиксации на субъективно (аффективно) значимом). В классификации предметов показывает способность к объединению по существенному признаку, составляет группу «измерение», однако, иногда малокритично переходит к ситуативным («при болезни используются») или второстепенным конкретным (из-за чего слабо справляется с объединением групп — соединяет их как «стекляшки», «мучения»: связанные со школой), презрительно переворачивает карточки с людьми — «терпеть не могу», неоднократно подчеркнуто называет эту группу «идиоты». Скрытый смысл прочитанного рассказа («Галка и голуби») улавливает верно, но передает с утрированной эгоцентрической окраской («Не очень хорошо поступила — осталась без ничего»), дает демонстративно разрозненные оценки, подчеркивая собственные сиюминутные идеи — «Не надо наказывать бедную птицу!», «Не надо завидовать голубям!», на внешнюю стимуляцию к упорядочиванию ответа реагирует негативно («Мне лично пофиг»). В пробе «Простые аналогии» нуждается в корректирующих подсказках, так как не улавливает наиболее глубокие из заданных обобщающие межпонятийные связи. На Кубиках Коса конструирует с преодолеваемыми затруднениями синтетического восприятия усложненных образцов. Счетные навыки не нарушены: правильно решает в уме несложные арифметические примеры с неизвестными. Интеллект сохранный. В обследовании когнитивной сферы определяется негрубое неравномерное снижение когнитивных возможностей по «органическому» типу (в картине которого преобладают недостаточность функции внимания и снижение уровня обобщения и пространственного синтеза), при выраженной субъективно-эмоциональной обусловленности стиля и содержания когнитивной деятельности, возникающей в силу ситуативно интактных — дистимии, эмоционально-волевой неустойчивости, раздражительности, пресыщаемости, обостренной сенситивности, демонстративных тенденций, а также признаки эмоционально-мотивационной и волевой незрелости, что в совокупности может представлять собой предпосылки патохарактерологического направления развития.

 

Терапия. За время наблюдения психиатрами получала следующую психофармакотерпию: сертралин (до 100 мг в сутки), ламотриджин (до 50 мг в сутки), арипипразол (до 10 мг в сутки). Проходила психотерапию. Со слов мамы, эффективность незначительная и краткосрочная — оценивалась по частоте самоповреждений. По мнению Марины, она не нуждается ни в каком лечении и принимает лекарства исключительно для спокойствия мамы. При этом отмечает, что настроение на фоне лечения становится лучше, смягчается социофобия, становится более общительной, готовой выходить из дома.

 

Обсуждение

Представленный случай одиннадцатилетней Марины привлек наше внимание неоднозначностью психопатологической интерпретации наблюдавшегося феномена квадробинга и его трансформации в иную форму «игровой идентичности». Психиатрами, осматривавшими пациентку, в ее игровых перевоплощениях усматривалось патологическое (бредоподобное) фантазирование в рамках расстройств шизофренического спектра, а для купирования состояния назначались атипичные антипсихотики. Анализ случая позволяет по-иному квалифицировать поведенческие расстройства девочки. Дискуссионным является вопрос о том, имеются ли научные основания причислять ее игровую деятельность (квадробинг, косплеинг) к психопатологическому кругу явлений? Учитывая тот факт, что психосоциальная дезадаптация Марины была связана не только и не столько с квадробингом, значимым представляется также анализ связи игровой деятельности с психопатологическими симптомами. В клинической картине заболевания доминировали аффективные расстройства (эмоциональная лабильность, депрессивный фон настроения) в сочетании с суицидальными мыслями и намерениями, поведенческие нарушения в виде самоповреждений и импульсивности, а также личностные особенности (социофобия, мизонтропия). Помимо этого, в клинической картине обнаруживался редкий феномен флюктуирующей идентичности, синдром игрового перевоплощения и квадробинг.

Как показал анализ случая Марины, ее психическое состояние можно было охарактеризовать как соответствующее «формирующемуся пограничному расстройству личности (ПРЛ)». За этот диагноз говорили такие симптомы, как выраженная дисгармония в личностных позициях и поведении, включая возбудимость, сниженный контроль побуждений, cклонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой «участи быть покинутым», склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, чередование крайностей (идеализации и обесценивания), импульсивность, рецидивирующее суицидальное поведение, угрозы самоубийства, акты самоповреждения, чувство опустошенности, выраженный гнев и трудности его контролировать, преходящие параноидные идеи или диссоциативные симптомы, а также нарушения идентичности: неустойчивость образа или чувства Я [10]. Из перечисленных критериев у Марины наблюдались практически все, что подтверждало диагноз формирующегося ПРЛ. Никаких признаков расстройств шизофренического спектра обнаружено не было.

Особое внимание в конкретном клиническом случае следует обратить на критерий «диффузной идентичности», признанный одним из основополагающих для пациентов с ПРЛ. Под феноменом диффузной идентичности (ДИ) понимается неустойчивость и неопределенность самооценки, восприятия человеком самого себя, которые переживаются как недостаток аутентичности и цельности истории собственной жизни, вызывающие существенные сложности адаптации человека в обществе [1, 8, 11, 12, 17, 19–21]. По мнению S. Akhtar [9], синдром диффузной идентичности включает в себя шесть клинических признаков: 1) противоречивые черты характера, 2) временная неоднородность личности, 3) отсутствие аутентичности, 4) чувство пустоты, 5) гендерная дисфория и 6) чрезмерный этнический и моральный релятивизм. Этот синдром чаще встречается в молодом возрасте, предполагает наличие тяжелой патологии характера и отличается от подросткового кризиса идентичности.

Квадробинг, вызвавший диагностические споры в случае Марины, относится к субкультуральным подростковым увлечениям, в рамках которых происходит специфическая социализация, социальная идентификация, актуализация для изменения себя, других и действительности, выход «за пределы себя» [4]. Нет никаких оснований причислять квадробинг к психопатологическим симптомам, поскольку, во-первых, он носит массовый (групповой) характер — психические расстройства, как правило, не появляются синхронно у десятков и сотен пациентов; во-вторых, за поведением квадроберов не просматривается ни бреда, ни галлюцинаций, ни обсессий, ни иных клинических симптомов. Квадроберы не утверждают, что превратились в животных, а лишь имитируют и подражают повадкам животных. Они, как в случае с зооантропией, не используют систему доказательств для того, чтобы убедить окружающих в том, что они не люди, а животные [13], и не отказываются жить в обществе.

Внешне сходное с квадробингом поведение описывается в психиатрии при бредовых формах фантазирования детей и подростков в рамках шизофрении, биполярного расстройства и др. [3, 5, 6, 13]. У обследованной нами девочки никаких признаков бредовых идей не наблюдалось, что позволяло утверждать, что квадробинг у нее не носил психопатологического характера.

Главной особенностью представленного клинического случая являлось то, что фабула увлечений не исчерпывалась квадробингом — он трансформировался у девочки в косплеинг героя корейского аниме. Обычно увлечение квадробингом является стойким и не обнаруживает тенденции переходить в другие формы имитационного игрового поведения. Можно предполагать, что это произошло у Марины по причине наличия ПРЛ и феномена диффузной идентичности. Выбор конкретного персонажа для подражания определялся доминирующим суицидальным мировоззрением и мизонтропией. Роль «суицидального мальчика» Ли Хуна позволила Марине отыграть в условиях косплеинга собственные эмоциональные и коммуникативные проблемы, дала возможность «найти родственную душу» в мультяшном герое. Косплеинг, как и квадробинг, нет оснований признавать психопатологией. Некоторые авторы утверждают, что «взгляд через призму теории личностных конструктов приводит к пониманию временности в построении идентичности и плюривокальности самонарративов» [14]. Считается, что игровая идентичность имеет положительное значение для людей, поскольку она представляет собой здоровое развитие большинства навыков и отношений, определяющих качество жизни, таких как разработка решений проблем, с которыми люди сталкиваются на протяжении всей своей жизни, установление социальных отношений и достижение идентичности [12, 16].

Таким образом, анализ клинического случая одиннадцатилетней Марины позволяет утверждать, что игровые перевоплощения в виде квадробинга и косплеинга, основанные на феномене диффузной идентичности, следует рассматривать не как проявления психопатологических симптомов в рамках каких-либо психических или поведенческих расстройств, а как психологический способ совладания (cooping) с трудностями социализации.

 

Литература

1. Банников Г. С., Кошкин К. С. Антивитальные переживания и ауто­агрессивные формы поведения подростка с «диффузной идентичностью».//Психологическая наука и образование. 2013. Т. 5. № 1. https://psyjournals.ru/journals/psyedu/ar­chi­ve/2013_n1/59073
2. Дамулин И. В., Сиволап Ю. П. Ликантропия: психоневрологические и соматические аспекты.//Российский медицинский журнал. 2018. T. 24. № 1. C. 41, 44. DOIhttp://dx.doi.org/10.18821/0869–2106–2018–24–1-41–44
3. Иовчук Н. М., Северный А. А., Морозова Н. Б. Детская социальная психиатрия для непсихиатров. М.: Питер, 2006. 416 c.
4. Клейберг Ю. А. Квадроберы: ювенально-девиантологический дискурс.//Вопросы девиантологии. 2024. № 4 (28). С. 27–34.
5. Кравченко И. В., Макаров И. В. Патологическое фантазирование (аналитический обзор)//Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2017. T. 17. № 1. С. 109–115.
6. Макаров И. В., Кравченко И. В. Клиническая типология синдрома фантазирования у детей и подростков.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2013. № 1. С. 56–62.
7. Менделевич В. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016. 128 с.
8. Менделевич В. Д., Каток А. А., Митрофанов И. А. Диффузная идентичность как психологический и психопатологический феномен. Случай небинарной религиозной персоны.//Неврологический вестник. 2024. Т. 56. № 4. С. 341–354. DOI: https://doi.org/10.17816/nb640889
9. Akhtar S. The syndrome of identity diffusion.//Am J Psychiatry. 1984. Vol. 141 (11): Pp. 1381–1385. DOI: 10.1176/ajp.141.11.1381
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013. DOI:10.1176/appi.books.9780890425596
11. Basten Ch., Touyz S. W. Sense of Self: Its Place in Personality Disturbance, Psychopathology, and Normal Experience.//Review of General Psychology. 2019. Vol. 24 (2):108926801988088. DOI: 10.1177/1089268019880884
12. Breakwell G. M. Identity resilience: its origins in identity processes and its role in coping with threat.//Contemporary Social Science, 2021. Vol. 16 (5). Pp. 573–588. DOI: 10.1080/21582041.2021.199948
13. Garlipp P., Gödecke-Koch T., Dietrich D. E., Haltenhof H. Lycanthropy — psychopathological and psychodynamical aspects.//Acta Psychiatrica Scandinavica. 2004. Vol. 109 (1). Pp. 19–22. DOI:10.1046/j.1600–0447.2003.00243.x
14. Ghaempanah B., Khapova S. N. Identity play and the stories we live by.//Journal of Organizational Change Management. 2020. Vol. 33 (5). Pp. 683–695. DOI:10.1108/JOCM-07–2019–0238
15. Guessoum S. B., Benoit L., Minassian S., Mallet J., Moro M. R. Clinical Lycanthropy, Neurobiology, Culture: A Systematic Review.//Front Psychiatry. 2021. Vol. 11 (12):718101. DOI:10.3389/fpsyt.2021.718101
16. Gunes G. Personal play identity and the fundamental elements in its development process.//Curr Psychol. 2023. Vol. 42 (9). Pp. 7038–7048. DOI:10.1007/s12144–021–02058-y
17. Jorgensen C. R., Boye R. How Does It Feel to Have a Disturbed Identity? The Phenomenology of Identity Diffusion in Patients With Borderline Personality Disorder: A Qualitative Study.//J Pers Disord. 2022. Vol. 36 (1). Pp. 40–69. DOI:10.1521/pedi_2021_35_526
18. Puchyn V. Quadrobics: a new trend or a psychological problem? https://medplus.media/en/advices/childrens-health/quad­robics-a-new-trend-or-a-psychological-problem
19. Rivnyak A., Poharnok M., Peley B., Lang A. Identity Diffusion as the Organizing Principle of Borderline Personality Traits in Adolescents — A Non-clinical Study.//Front. Psychiatry. 2021. Vol. 12: 683288. DOI:10.3389/fpsyt.2021.683288
20. Sollberger D., Gremaud-Heitz D., Riemenschneider A. et al. Change in Identity Diffusion and Psychopathology in a Specialized Inpatient Treatment for Borderline Personality Disorder.//Clin Psychol Psychother. 2015. Vol. 22 (6). Pp. 559–69. DOI:10.1002/cpp.1915
21. Verschueren M., Claes L., Gandhi A., Luyckx K. Identity and psychopathology: Bridging developmental and clinical research.//Emerging Adulthood. 2020. Vol. 8 (5): Pp. 319–332. DOI: https://doi.org/10.1177/2167696819870021

ПОЧТИ МУНК3

Клинический случай Алсу Б., 21 года, привлек наше внимание тем, что за время наблюдения в ведущих российских и зарубежных клиниках девочке психиатрами выставлялось множество различных диагнозов — от соматоформного, ипохондрического и обсессивно-компульсивного расстройства до шизофреноформ­ного, биполярного аффективного расстройства и параноидной шизофрении с эмоционально-волевым дефектом. На протяжении последних лет Алсу находится на первой группе инвалидности по психическому расстройству (шизофрении). Однако, патологической динамики ее психического состояния, как это бывает при шизофрении, не наблюдается, а оценка доминирующего психопатологического синдрома требует переосмысления.

 

Алсу Б., 21 год. При нынешнем обращении к врачам высказала просьбу назначить ей альфа-адреноблокаторы, «поскольку [ее] надпочечники вырабатывают много адреналина», и от этого у нее «не прекращаются приступы психического расстройства». Терапевт перенаправил пациентку к психиатру.

 

Анамнез жизни и болезни. Наследственность психическими расстройствами и генетическими заболеваниями не отягощена. Родилась в срок, единственный ребенок в семье. Папа и мама филологи, но мама в настоящее время не работает, поскольку ей приходится «ухаживать за больной дочерью», которая требует постоянно быть с ней рядом и неукоснительно выполнять выработанные ею ритуалы. Отношения в семье формально хорошие. Беременность у матери первая, желанная, протекала нормально (до беременности была резекция яичника). Роды естественные на сроке 39 недель. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, при родах отмечалось обвитие пуповины вокруг ножки, после рождения была приложена к аппарату ИВЛ — во время прохождения родовых путей было затруднено дыхание. Масса тела при рождении 3200 г, рост 52 см. Из родильного дома были выписаны на пятый день. Первые три месяца Алсу была беспокойным ребенком, долго и пронзительно кричала. Первые слова появились в 18 месяцев. Детские дошкольные учреждения посещала с трех лет, недолго, так как часто болела простудными заболеваниями. Воспитанием занимались мама и бабушка. С пятилетнего возраста посещала музыкальную школу по классу фортепьяно. В свободное время любила снимать себя на камеру, перевоплощаться в корреспондента, пародировать популярных певиц, росла в атмосфере доброжелательности, любви, потакания ее капризам и потребностям. Во время прогулок на улице подружилась со своими сверстниками, охотно с ними общалась. «У меня не было хорошего отношения, любви к матери. Мне было, например, противно с ней обниматься с детства». С семи лет пошла в специализированную (английскую) школу. Адаптировалась не сразу. Со слов мамы, часто приходила домой испуганной, после того как учитель повышал голос. В начальной школе училась на «отлично», получала похвалы от учителей, делала успехи в освоении языков. Свободное от учебы время проводила под присмотром матери, была освобождена от выполнения простых повседневных обязанностей (мытье посуды, уборка постели). «Мама меня сильно опекала, до 7-го класса провожала в школу, так как во дворе бегали собаки и могли на меня напасть. Она мне всю жизнь посвятила, а от болезни не сберегла». В общении со сверстниками Алсу проявляла угодливость и любезность, с мамой вела себя бесцеремонно, упрекала и предъявляла разнообразные претензии. Помимо хорошей успеваемости в школе, награждалась дипломами на конкурсах, к примеру, за лучшие стихи. По оценкам учителей и членов конкурсных комиссий, стихи отличались глубиной и осмысленностью. Писала стихи на разных языках (русском, татарском, английском). Также участвовала в олимпиадах по литературе, занимала первые места («я тогда радовалась, я их «сделала», чувствовала себя лучше остальных». В музыкальной школе занимала первые места на конкурсах, считала, что не имела права быть хуже других, повышала планку — «мне это многого стоило, концерты — это стресс, боялась подвести и опозориться». Помимо фортепьяно, занималась пением, «но меня всегда ставили взад», «с 3-го класса обучения в музыкальной школе началась конкуренция, кого-то выделяли, меня обделяли, когда нужно было петь сложный дуэт, учитель говорила, что это не мой, я до сих пор этого не пережила, а в 8-м классе высказала все обиды в сообщении учителю, хотела вызвать чувство вины, учитель попросила прощения».

По характеру мама называла ее «перфекционисткой, яркой и энергичной». В детском возрасте отмечались некоторые незначительные навязчивости: хотелось крутиться по часовой стрелке, а потом против, поскольку было ощущение «как будто нитка вокруг запуталась». В шестилетнем возрасте навязчиво хотелось потрогать утюг: «а вдруг он горячий», «хотелось убедиться, что он остыл, чтобы мозги успокоились». Как-то потрогала оставшийся горячим утюг — появился волдырь на ладони. В 10-летнем возрасте стали появляться навязчивые мысли о том, что «когда смывается унитаз и слышен звук воды, этого нельзя слушать, чтобы не стошнило, в связи с этим при смывании закрывала руками уши». Кроме того, навязчиво считала буквы в названиях, эмблемах («пока мимо едем, если не успею посчитать, то что-то случится, могло вырвать, ощущала тошноту»). Появилось «паническое чувство тошноты по ночам, когда мама выключала свет». Вела себя «странно» — наклоняла голову вперед, моргала, открывала рот. С этого времени начала испытывать ненависть к маме и «ко всему миру», начала конфликтовать с мамой, был конфликт с отцом (побил в ответ на то, что Алсу обижала маму), после этого грубое поведение прошло. Посетила психолога, который не обнаружил у девочки никакой психической патологии. С 5-го класса школы появилась подруга, и на душе «стало легче», поскольку «раньше не хватало времени на друзей». Но отмечала, что внутренне ей с каждым годом становилось все хуже и хуже. Окончила музыкальную школу с красным дипломом. Появились «приступы чистоплотности» — хотелось, чтобы все лежало на своем месте, «если было грязно, доводила все до идеала, стол вытирала влажной салфеткой». Стала ощущать потребность в порядке («все должно было лежать ровно, бесили складки на штанах, все время поправляла хвостик (прическу)». По многу раз могла включать и выключать звук на телевизоре, необходимо было услышать слова «00 минут».

Во время поездки в Германию отравилась чаем, поднялась температура, появилась рвота, подумала, что чай кем-то был отравлен. На отдыхе в Турции перенесла ротавирусную инфекцию, был жидкий стул, субфебрилитет, испытывала выраженную тревогу, слабость, «было страшно болеть». Именно в Турции поняла, что необходимо плакать, чтобы снять напряжение, хоть недолго, но вместе с мамой. После выздоровления было тяжело посещать школу, в течение всего шестого класса пропускала школу «хотела спать, не было аппетита, сил, болело горло — часто ангиной с высокой температурой, жаловалась, что ей плохо: «папа был недоволен, так как учитель не верила, что я болею, но училась я хорошо из последних сил». Была осмотрена кардиологом, неврологом, эндокринологом, но соматические заболевания не выявлялись. Была назначена аминофенилмасляная кислота, после приема которой самочувствие улучшилось. С двенадцатилетнего возраста стала раздражительной, жаловалась на упадок сил, на болезненные ощущения в проекции грудины, была переведена на домашнее обучение. С этого времени появились приступы неадекватного поведения в виде пронзительного, громкого, длительного крика в моменты, когда ей что-то было необходимо от мамы. Сначала это происходило исключительно в ночное время. После крика ей нужно было обязательно проплакаться, и чтобы мама держала ее за руку. Стала реже выходить из дома, целые дени проводила за просмотром телевизора, высказывала многочисленные жалобы на свое «тяжелое состояние», «как будто ранена душа», открыто заявляла о нежелании жить. Еще большее ухудшение состояния наступило через год после выпускного вечера в музыкальной школе. «Было постоянно обидно, все плохо, сил не было, страх, боязнь смерти, а что будет, если я умру, казалось, что у меня рак, а вдруг рак, аппендицит или проблемы с желчным пузырем».

Впервые детским психиатром была осмотрена в возрасте 13 лет. Предъявляла жалобы на плохой сон, непреодолимое желание кричать по ночам, что сама называла «устроить ор», повышенной конфликтностью с родными и, особенно, с матерью. На приеме просила врача подсказать лучший способ суицида. По неотложным показаниям была госпитализирована в детское отделение психиатрической больницы, где находилась вместе с матерью в течение трех дней. При поступлении говорила о «желании громко плакать». Просила разрешения выйти из комнаты и покричать, поплакать, «потому что у меня вот здесь разрывается», — показывала на область грудной клетки. Была фиксирована на этом желании. В отделении была внешне опрятной, суетливой, совершала стерео­типные движения руками, подкашливала, периодически заламывала руки, поднимала глаза вверх. От предложенных лекарственных назначений мама отказалась. Девочка умоляла ее выписать, говорила, что ей «безумно плохо… даже не представляете как! Вот тут в душе ужасно тяжело», «тут все у вас не так, домой мне надо, что вы меня мучаете». При этом могла резко повысить голос, сорваться на крик, крайне грубо вести себя с мамой, чего никогда не наблюдалось в отношении персонала. «Уже год как мне плохо, не знаю даже, вот тут в груди, что-то душу давит, и ночью кричу, потому что мне так плохо». В течение дня не отпускала маму от себя. За время госпитализации принимала бензодиазепины, антипсихотики. Была выписана с диагнозом: психастенический невроз со смешанной соматоформной (в виде дисфункции вегетативной нервной системы) и ипохондрической симптоматикой в рамках патохарактерологического развития личности с истероидными чертами. После этого амбулаторно посещала психиатра, принимала сульпирид и милнаципран.

После выписки посчитала отца предателем, который положил ее в психиатрическую больницу, и требовала, чтобы он ушел от них с мамой. Родители приняли решение поселить ее с мамой отдельно от отца на съемном коттедже. Психическое состояние, несмотря на переезд, не стабилизировалось, вследствие чего родители приняли решение о госпитализации в частную психиатрическую клинику. В стационаре кричала пять дней подряд «нечеловеческим голосом», потому что ей нужно было делать ритуалы и плакать, а мамы рядом не было. Была переведена на дневной стационар, принимала рисперидон, хлорпротиксен, депакин. Говорила, что ей очень плохо, что ей мысли постоянно что-то приказывают. Затем повторно была госпитализирована в ту же клинику. Получала галоперидол, бензадиазепины, клопиксол, что, по ее мнению, привело только к усилению «ора». Через месяц после приема трифлуоперазина «началась страшная агрессия», и препарат был заменен на амисульприд. На первой же неделе исчезла агрессия, появилось желание встречаться с подругами, гулять, но «плач и другие ритуалы не прошли». Начала с удовольствием ходить в школу на индивидуальные встречи с учителями. Все это время жила с матерью в съемном коттедже, но соседи жаловались на крики и грозились выселить их через суд. Ухудшение наступило неожиданно без каких-либо внешних причин, и как-то она подралась с мамой. Со слов матери, «ребенка как подменили: бесконечные крики, агрессия, поднимала на меня руку, говорила, что боится наглотаться таблеток».

Через полгода была в очередной раз госпитализирована в психиатрический стационар, где находилась в течение двух месяцев с диагнозом: шизофрения, детский тип, непрерывное течение, параноидная форма, галлюцинаторно-бредовый синдром с компульсивными расстройствами, выраженный эмоционально-волевой дефект. В стационар была направлена участковым психиатром, на приеме у которого говорила, что в голове у нее «сидят твари, которые мысленно приказывают «совершать дурные поступки (ударить бабушку, броситься под поезд) и которым [она] сопротивляется и не делает то, что они ей указывают». В приемном покое кричала в полный голос, била себя кулаками по голове, убегала в другую комнату, звонила отцу и просила «ее спасти». В отделении жаловалась лечащему врачу на постоянное «чувство расширения в груди непонятной энергии» с чувством желания кричать и шуметь, плакать и бить грушу или мать, ощущение в голове мыслей, что с ней что-то плохое произойдет, если не будет кричать или плакать, что у нее мысли подсказывающие, что надо что-либо сделать с собой, матерью, что они ей угрожают. Пришла к выводу, что ей подсказали чужие мысли, что надо громко кричать, плакать, чтобы «не разорваться», затем появилось непре­одолимое желание кричать, драться, плакать. Мысли, подсказывающие неприятности, приходили все чаще и чаще. За время госпитализации получала клозапин, галоперидол, хлорпромазин, димедрол, пипофезин, карбамазепин, бензодиазепины.

 

Школьная характеристика на Алсу Б., ученицу 9-го класса. На протяжении всего периода обучения учебные предметы осваивала хорошо. Была покладиста, дисциплинированна, спокойна, доброжелательна. Однако, начиная с 7-го класса, отмечалось ухудшение успеваемости по многим дисциплинам. Многие учителя стали отмечать быструю утомляемость, неумение концентрироваться на поставленных задачах. Алсу тяжело давались точные науки, появились проблемы с математикой, физикой, химией. Что касается гуманитарных предметов, то здесь наблюдались проблемы с запоминанием учебного материала. Общественная активность стала недостаточно высокой, хотя Алсу проявила себя как неплохой исполнитель, охотно выполняла поручения, но лидерские позиции в классе не занимала. Она стала более замкнутой, ни с кем не имела тесных дружеских отношений.

Третья госпитализация с диагнозом шизофрения, детский тип, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-бредовый синдром была осуществлена скорой помощью. Ухудшение случилось в течение недели, когда на фоне поддерживающей терапии (оланзапин, амисульприд, галоперидол) стала напряженной, конфликтовала с матерью, начала кричать, избивать мать, нарушился сон, появилось ощущение, что ее непонятные силы разрывают на части. В отделении жаловалась на плохой сон, желание кричать и плакать, драться. В беседе вскакивала с места, начинала кричать по 5–6 минут, громко выть, а затем вскакивала с места и начинала прыгать до сотрясения пола. Уговорам не поддавалась, говорила, что «непонятная сила разрывает [ее] на части, что надо кричать и плакать, прыгать». В отделении говорила «я хочу плакать и кричать, но для этого мне нужна мама, я хочу, чтобы мама была при мне», жаловалась на ощущение в голове «своих и чужих мыслей», воспринимаемых ею как «голос», но без звучания. Именно эти мысли приказывали шуметь, кричать, драться, «иногда хочется умереть, броситься под поезд в метро или под машину, меня переполняет энергия, разрывает на части, мне лекарства не помогают». В отделении получала диазепам, хлорпромазин, димедрол, галоперидол, трифлуоперазин, кветиапин, депакин хроно, клозапин. После выписки был рекомендован клозапин, трифлуоперазин и анафранил.

 

Характеристика Алсу со слов отца. До острой фазы болезни дочь отличалась добротой и справедливостью в отношениях с родителями, родственниками, друзьями. После начала болезни, особенно в период приступов, вела себя крайне вызывающе и агрессивно. Исключения составляли краткие периоды между приступами — во время общения с друзьями она была совершенно нормальной, также старалась сдерживаться со старшими родственниками, осознавая, что орать до хрипоты в их присутствии некультурно. Но, как только друзья уходили, отрывалась в реве по полной, сотрясая стены и пять квартир соседей вокруг. В спокойные моменты с удовольствием смотрела музыкальные передачи, особенно «Голос», мечтала выступить в этом конкурсе. Очень сожалела, что в музыкальной школе преподаватели, по объективным причинам, не давали развить ей сольную карьеру. Особо отец отметил, что чувство юмора у Алсу было абсолютно адекватным. С какого-то времени у Алсу появилось множество ритуалов. Особенно частым был и остается ритуал прощания с мамой, даже когда та просто уходила в магазин на несколько минут. Надо было несколько раз сказать «пока», причем разными громкостями голоса, синхронно и т. д. Иногда фантазировала, представляла себя «Песиком» и просила общаться с ней соответствующим образом. И причиной начала «ора» нередко являлось то, что ее («Песика») ругает хозяйка за то, что «он погрыз ее тапочки или, в особенно плохом настроении, ей («Песику») отрезали ушки». Все это давало основание для начала ее приступа. Время от времени наступал эффект привыкания. Уже такого чувства «обиды» не было, и она фантазировала новые «плакательные» образы и ситуации. С учителями и незнакомыми вела себя нормально, сообразно возрасту и ситуации. В месяцы, предшествовавшие последнему обращению к психиатрам за консультацией, у Алсу примерно каждые два часа случались приступы агрессии в отношении близких, в основном мамы. Она выискивала причину или даже без причины начинала унижать маму, издеваться над ней, орать, колотить мебель и, таким образом, заводя себя, достигала эмоционального пика. Если в этот момент ее начинали воспитывать и указывать на недопустимость подобного отношения к близким, Алсу могла наброситься на обид­чика с кулаками. Предупреждения о возможных правовых последствиях нападения на маму вызывали у нее еще большую агрессию. После достижения эмоционального пика (добившись, чтобы ее унижения «проглотили») она переходила на рыдания, просила, чтобы мы ее в это время жалели, и у нее на некоторое время наступало облегчение. Жалеть в ее понимании значит простить за причиненные только что оскорбления. Алсу отказывается что-либо делать по дому и обслуживать себя. Мама выступает ее неотступной служанкой. Она ищет любой повод начать конфликт, такая потребность в моральном садизме, но только в отношении близкого человека, так как знает, что никто другой это терпеть не сможет и даст сдачи. Поскольку приступы агрессии случаются практически каждые 2–3 часа во время бодрствования, я предположил, что ей не хватает каких-либо гормонов, и она, таким образом, сама нагоняет себе в кровь адреналин или «сжигает» его таким образом. Мы обратились к врачу, которая является одновременно психиатром и эндокринологом, который не обнаружил у дочери гормональных отклонений и сказал, что не видит у нее шизофрении, а обнаруживает биполярное аффективное расстройство. В связи с этим были назначены стабилизаторы настроения и антипсихотики (ламотриджин, кветиапин, сертиндол). На фоне новой схемы терапии приступы агрессии стали менее выраженными. Алсу человек творческий, пишет музыку и стихи, сама записывает свои песни на студии, учится в музколледже неплохо.

В самом начале болезни родные обращались к методам нетрадиционной медицины — «вытаскивали сущность». Алсу полюбила женщину-кинезиолога, которая «высвобождала стресс через точки». Алсу симпатизировала ей, почувствовала себя неодинокой, «привязалась к человеку, даже обнималась с ней, сообщив, что хотела бы залезть в нее» (объясняла свою фразу тем, что с ней ей было комфортно, поэтому хотела быть полностью в ней). Но поведение кинезиолога как-то резко изменилось — она перестала брать трубку телефона, отказалась от дальнейших сеансов. Выяснилось, что у этой женщины умерла собака, и она горевала из-за этого, но Алсу посчитала, что именно ее сущность, вселившаяся в кинезиолога, убила здоровое животное. После этого психическое состояние в очередной раз ухудшилось — «Алсу была как в тумане, странно себя вела, орала во дворе школы, ничего не понимала, мозги отключились». В дальнейшем пробовали и другие способы нетрадиционной медицины — «ходили по бабкам, которые читали заклинания». Сторонники нетрадиционной медицины говорили, что у нее неправильно работают надпочечники. Стала думать, что ее поведение связано с обменом адреналина, читала специальную литературу, решила, что ей необходимы альфа-адреноблокаторы. На прием в медицинский центр пришла именно с этой просьбой — выписать соответствующий лекарственный препарат. Самостоятельно отменила арипипразол, участкового психиатра не посещала, схема лечения не менялась длительное время.

 

В возрасте 18 лет Алсу была консультирована в Женеве доктором М. Ардамондо. Было отмечено, что при обследовании обнаружены марфаноидные признаки, экстрапирамидные симптомы (акатизия, ригидность мышц, затруднение глотания, тремор), причиной которых, видимо, стала высокая доза препаратов-нейролептиков. Алсу выглядит моложе своего возраста, опрятна. Во время беседы ведет себя сдержанно, отстраненно, контакт с собеседником поддерживает слабо. Способность ориентироваться в пространстве и времени сохраняется, однако наблюдается повышенная отвлекаемость. Во время беседы демонстрирует ритуально-импульсивное поведение, неоднократно сообщает о желании кричать, которое связывает с навязчивыми идеями («что-то плохое может случиться, если я не закричу»), но себя сдерживает. Наблюдается общее психомоторное замедление, сниженная двигательная активность. Жесты и походка замедлены. Мимика выражена слабо. Речь относительно дезорганизована. Часто путается в теме беседы, демонстрирует бедность ассоциаций, теряет нить разговора. В целом наблюдается отсталость речи и бедность мышления (подтверждается переводчиком). Алсу отрицает наличие бредовых идей, а также изменения восприятия реальности. Наблюдается эмоциональная неадекватность и некоторая тенденция к эмоциональной индифферентности. Эта тенденция снижается в присутствии матери, когда настроение у Алсу становится дисфоричным, особенно на фоне фрустрации. Симптомов депрессии, суицидальных наклонностей не наблюдается. Осознание болезни частичное. Диагноз: обсессивно-компульсивное расстройство с проблемами сознания (F42), сопровождающееся шизофреноформным расстройством без признаков хорошего прогноза в ремиссии (F 20.81). На когнитивном уровне у ребенка наблюдается существенная слабость, что требует полной когнитивной оценки на ее родном языке (без переводчика). Сложность клинической картины связана с множеством соматических компонентов, что дает основание думать о вероятности наличия генетических или метаболических нарушений. С матерью ребенка была обговорена необходимость консультации у следующих специалистов: генетика, гинеколога, невролога, эндокринолога. Также обсуждена необходимость гос­питализации для постепенного выведения текущих лекарств и постепенное назначение арипипразола. После оценки эффективности может быть добавлен второй препарат (СИОЗС или стабилизатор настроения). Ребенок может быть госпитализирован в России или в Швейцарии (по желанию родителей). Также рекомендуется начать когнитивно-поведенческую терапию Алсу, а также психообразование родителей. Была подобрана схема лечения — арипипразол, левомепромазин, бипериден. Предложенную схему Алсу отменила самостоятельно, ссылаясь на возникшие проблемы с глотанием таблеток («я перестала глотать, нужно было, чтобы кто-то сжал руку»). По приезду в Россию Алсу была оформлена вторая, а затем первая группа инвалидности по психическому заболеванию бессрочно.

Несмотря на самостоятельную отмену препаратов, психическое состояние Алсу существенно улучшилось — она смогла окончить школу (посредственно) и поступить в музыкальный колледж. Училась на «отлично» на отделении сольного народного пения. В колледже подружилась с одной из учениц, которая помогала ей в ситуациях, когда ей «сильно хотелось есть, но не получалось из-за проблем с глотанием». В это время подруга брала ее за руку, и все удавалось. Стала посещать групповые занятия йогой. Родные отмечали, что при посторонних людях вела себя правильно, «нам никто не верит, что она болела». В тот же период Алсу стала говорить о необходимости снятия диагноза.

 

Из соматического анамнеза. Аллергический анамнез на лекарственные препараты не отягощен. Туберкулез, ВИЧ, гепатит, кож.-вен. заболевания, ЧМТ отрицает. Операции: отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Снохождение, сноговорение, судороги отрицает. Перенесенные заболевания: инфекция мочевыводящих путей. Диспепсия. Миокардиодистрофия. Синусовая тахикардия. Анемия легкой степени. Половой инфантилизм. Задержка полового развития. Менструации с 17 лет, по 7 дней болезненные, регулярные. Половой жизнью не живет. Употребление алкоголя, ПАВ отрицает.

 

Невролог. Очаговой неврологической патологии не вы­яв­лено.

 

ЭЭГ. Выявляются легкие изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дезорганизации основного ритма. Региональные изменения отсутствуют. При проведении функциональных проб регистрировались короткие вспышки полиморф­ной активности, без эпилептоидных изменений. Эпилептиформ­ная активность на момент записи не зарегистрирована.

 

Психический статус. Внешне опрятна, за своим внешним видом следит, волосы аккуратно собраны в хвостик, в беседе его поправляет, ногти аккуратно подстрижены. При обсуждении эмоционально значимых для нее тем обильно жестикулирует, ерзает на стуле, перебивает врача. Улыбчива, учтива. Зрительный контакт достаточный. Фиксирована на проявлениях своей болезни, особенно на ритуалах, которые вынуждена выполнять вместе с мамой. При этом считает, что ритуалы связаны с деятельностью надпочечников, хотя и не настаивает на этом. Критична к ритуалам (крику и некоторым иным), понимает, что это признаки психической патологии. Отмечает цикличность изменения состояния («крик, слезы, рыдания, потом успокаиваюсь», «на учебе я себя так не веду, я контролирую крики, редко могу выбежать с учебы, отпроситься», «мне кажется, что что-то вырабатывается, накапливается, адреналин вызывает крики, слезы», «раньше было, как будто мне кто-то приказывает, что-то сидит в голове, например, броситься под метро, чувствовала тягу что-то сделать»).

Систематизирует имеющиеся ритуалы:

• ритуал, когда необходимо три раза вымыть лицо, поскольку это отражает определенную схему по умыванию (если что-то не сделала, будет нехорошо).

• ритуал, связанный с процессом глотания, — необходимо держать руку мамы или папы, чтобы проглотить пищу, причем строго определенным образом надавливая на руку. Необходимо хлопнуть, повернуться спиной и сказать: «Алла», тогда маме нужно встать. Иногда ритуал должен меняться: «когда я ем, мама мне должна пожелать приятного аппетита (определенным образом), тогда я должна сесть ровно, руки держать перед собой и начинать говорить «бляха», мама в ответ как можно быстрее должна ответить: «муха».

• ритуал — произносить «матное» слово, на которое мама должна обязательно ответить.

• вечером перед сном ритуал причесывания — необходимо сначала выкинуть расческу, лечь посередине кровати и спросить у мамы «ровно»? На это она должна ответить «ровно», затем «давай» — мама отвечает «давай» и должна укрыть Алсу одеялом, мама обязана проверить рукой, ровно ли и посередине ли лежит одеяло, далее мама специальным способом должна подогнуть одеяло («уголочек к уголку»). Бывают дни, когда приходится выполнять этот ритуал по три раза, заново переделывать, если что-то идет не по заведенному плану.

• ритуал «Песик» проявляется в том, что, когда Алсу просит называть ее «Песиком», ей становится очень жалко себя, и она требует пожалеть ее. Мама должна выполнить все требования «игры». Иногда возникают «фантазии», что Песика усыпили, избили, тогда слезы не идут без истерики».

• ритуал драки с папой после того, как они «друг друга доведут», он говорит, «что ты над мамой издеваешься», Алсу становится бешеной, потом рыдает, устаивает драку с папой.

• ритуал, связанный с одеждой, — дома необходимо сидеть только в футболке без трусов, на диване лежать голой в одеяле, так как бесит одежда.

• ритуал «Приятного аппетита» (3–4 раза в день, перед каждым приемом пищи). Надо сказать маме: «Сядь! Сядь!» (мама не двигается, застывает), потом Алсу должна сесть на стул рядом, поправить одежду (чтобы все было ровно, не бесило), поднять «лапы как собака» (маме разрешается двигаться). Затем Алсу начинает дирижировать, а мама моментально должна сказать: «Приятного аппетита», а затем слова: «очень — очень — очень… приятного аппетита — тита — тита…» (на затихание), затем мама должна держать руку, не задавая никаких вопросов, а потом сказать: «Молодец, товарищ Песик, умничка!» На это Алсу должна корчить рожицы, показывая высоту звука. Если мама вдруг что-то делает неправильно, приходится бить ее плеткой, которая всегда лежит рядом наготове.

На вопрос о том, действительно ли она считает себя «Песиком», Алсу с ухмылкой отвечает, что, конечно же, нет — просто она играет в эту игру. Убеждена, что мать должна полностью ей подчиняться и выполнять все требования. «Я спасаюсь ругательствами на маму, но без нее как без воды, усталость вызывает агрессию, потом пореву, ей нужно, чтоб мне легче стало, она воспринимает это легко». «Моя обсессия в том, что я беру тряпку, штаны и, если что не так расходится с ритуалом, шлепну маму, и мне становится легче, если я этому сопротивляюсь, будет хуже, болезнь сильнее меня, я ее хватаю, швыряю на диван, я жду, что будет дальше, своей участи, когда мама умрет или перестанет терпеть». «Я не контролирую эти состояния, ритуалы возникают помимо моей воли, ритуал — это жизнь». «Сравнить их не с чем — слезы, рыдаешь звуками, эмоции, все выходит, у меня физическая потребность, потом облегчение, вздох, ложусь на 15 минут, и норма, все пофиг, уносятся тревожные мысли, теряю силу, но ненадолго».

«Я теперь полностью уверена, что ОКР нужно убирать, что оно сильно прогрессирует, вся жизнь сплошной ритуал, не могу сейчас пользоваться телефоном, оставляет в мозгу всякую хрень, на телефоне пишу смс, и палец держу на «отправлении», на новом телефоне это сильнее, прихожу домой, прошу маму спрятать телефон, ухожу, прошу выдать, смс про то, что нельзя написать учителю, мысли: я этого не сделаю, сердце колотится, руки потеют». «Самое актуальное пользоваться телефоном — с ним все нужно правильно сделать. Ритуал с ноутбуком: не так кнопку нажму — и все заново нужно сделать, если правильно сделала, сразу все забыла, если думаю, значит, неправильно сделала».

Подробно описывает состояние, когда беспричинно появляются мучительные ощущения, цикл ярость — гнев — агрессия, но «всегда по-разному». Сами мучительные ощущения сопровождаются чувством тоски, мысли о будущем, о прошлом, и срочно «нужно выплеснуть эмоции», «чувства здесь первичны», «мысли меня жрут, вплоть до суицидальных мыслей, это копилось много лет, под вечер накапливаются, под вечер сильно плохо».

Критика к своему поведению по отношению к матери двойственная — убеждена, что мать должна неукоснительно выполнять ее требования, но при этом понимает, что мучает ее этим, и боится потерять. Оживляется, когда речь заходит о ее увлечениях. В частности, с удовольствием позволила включить студийную запись ее музыкальной композиции и с благодарностью приняла комплименты. В месте, времени и в собственной личности ориентирована верно. Мышление в обычном темпе без признаков нарушений. Бредовых идей и обманов восприятия не обнаруживается. Суицидальных мыслей нет.

 

Заключение психолога. В беседе и при выполнении тестовых заданий в коммуникацию и рабочее взаимодействие вступает на достаточном уровне. Во время первой встречи сначала была несколько насторожена, не зная, чем может обернуться для нее встреча с психологом, была скованна. В дальнейшем с готовностью откликалась на заинтересованность собеседника в прояснении фактического положения дел, отвечая на вопросы, предпочитала достаточно прямой ответ, а если затруднялась — старалась подобрать более точное описание. О чем-то рассказывала инициативно, что-то комментировала. В начале встреч и в некоторых ситуациях после врабатывания подчеркнуто демонстрировала свое тревожно-напряженное отношение к тестированию или отдельным заданиям, прямо связывая его с опасением разочарований из-за возможных неудач в стремлении быть успешной. В поведении, в целом, была корректна, вполне устойчиво следовала общепринятым социально-одобряемым нормам. В одной из ситуаций, комментируя некоторые формы своих реакций в поведении, интонациях и мимике, говорила, что ее устраивает, когда к ней относятся как к ребенку. На вопрос о причинах такой оценки отвечала доброжелательно и просто: «Так удобно». При длительных функциональных нагрузках, в целом, была терпелива и достаточно вынослива; сообщая об усталости, она при необходимости вновь собирала ресурсы для выполнения новой задачи. В межличностных отношениях в ходе тестирования, преимущественно, была доброжелательна. В коммуникативной мимике преобладал малоамплитудный фон с подвижной малой мимикой и микромимикой, которые, практически, всегда оставались подвижными, соответствующими контексту взаимодействия и эмоционально-личностным откликам на возникавшую ситуацию или на свои намерения, побуждения, притязания, ожидания и связанные с ними оценки. Инструкции к тестовым заданиям понимала и усваивала на уровне нормы; удерживала на достаточном уровне с редкими эпизодами легкой неустойчивости и элементами практичного упрощения. Вероятно, эти явления частично были связаны с легкой неравномерностью уровня и направленности ее активности (так, при опасении потерпеть неудачу она становилась более напряженной и несколько зажатой, а в попытках преодолеть эти перемены и свое отвлечение на них — более энергичной и резкой до короткой «финишной» взрывчатости). Работала в достаточном темпе.

 

Внимание. В целом, простые психометрические пробы выполняла на достаточном уровне с явлениями неустойчивости произвольного сосредоточения и переключения (Шульте: 32” — 41” — 55” — 33” — 48”). На достаточном уровне выполняла тест Мюнстерберга. Однако, при этом примечательным оказался стиль ее деятельности. Стремясь преуспеть, она на финише одной из таблиц теста Шульте действовала излишне возбужденно, громко, резко с напряженным усилием в движении руки и в голосе (после эмоциональной поддержки подобных всплесков в тестировании больше не было). В тесте Мюнстерберга она, предпочитая работать споро, находила верные слова несколько поверхностно и вскоре, дойдя до конца буквенных рядов, тут же более пристально просматривала материал в обратном направлении, находя в нем много ранее пропущенных слов. Работая с тестом «Черно-красная таблица», в период интерференции рядов она стала заметно более напряженной, но волевым усилием сохранила установленный порядок переключения, а несколько позже отвлеклась на сомнения в правильности своих действий, ошиблась, обратилась к психологу за обратной связью и комментариями и, переключив, таким образом, внимание на другую деятельность, столкнулась с необходимостью нового врабатывания, что, практически, остановило динамику стандартной работы с тестом.

 

Память. Непосредственное запоминание на уровне нормы с явлениями неустойчивости уровня воспроизведения (5–8–7–10 слов из 10). Запоминание последовательности шести слов на пограничном уровне. Запоминание слов и слогов триграмм без интерференции достаточное; на фоне гомогенной интерференции слова воспроизводит на пограничном уровне, а слоги — с утратой стимульного материала задания при нарастании его объема до трех слогов. Оперативное запоминание цифровых рядов теста Векслера в прямом воспроизведении на уровне нормы; в обратном воспроизведении — снижено (оба задания в пять цифр воспроизводит с пропусками и подменами). Зрительная ретенция в тесте Бентона достаточна. Опосредованное запоминание на пограничном уровне.

 

Мышление. Способности к сравнению, аналогии, обобщению, опосредованию и пониманию социально значимого контекста тестовых ситуаций, в целом, были достаточны. Использовались они, в основном, с достаточной спонтанностью, вполне обычной эмоционально-личностной вовлеченностью, с достаточно корректной мотивацией когнитивной деятельности и вполне стабильно, но, вместе с тем, с эпизодами пограничной и легкой неравномерности в уровне продуктивности, целенаправленности и предпочтения признаков культурально обычного семантического ядра. Существенно, что частота и влиятельность этих эффектов лишь частично были связаны с когнитивной неопределенностью, поскольку почти не отмечались при сочетании хорошего врабатывания с благоприятным аффективно-эмоциональным фоном деятельности и отношений, а также при достаточной спонтанности личности в понимании своей позиции и ее зрелом воплощении. При выполнении теста Пиктограммы комментарии к создаваемым образам также, в основном, отражали эмоционально-личностные интерпретации стимульных тем. В графической стилистике рисунков проявления грубых субъективно-ригидных, формальных или субъективно-аморфных влияний были неактуальны, тогда как культуральные, возрастные и личностные влияния отмечались часто как фоновые. В графической стилистике работы с тестом Бентона (где ей надо было рисовать комплексы фигур) влияние личности было направлено на достижение нужного качества с помощью некоторой систематизации и элементов педантизма. В тесте «Третий — лишний», верно называя все изображенные предметы, она группировала их только по форме. В тесте конструктивного праксиса решения в пространственно усложненных задачах искала, в том числе, «механическим» перебором вариантов положения элементов; сочетание легкой инертности (органоидного типа) в явлении догадки о способе решения с притязаниями на высокую успешность при кажущейся простоте заданий изредка провоцировало суетливость с легкой тревожной напряженностью. При выполнении отдельных предложенных заданий тестов «Дискриминация свойств понятий» и «Четвертый — лишний» (вербальная и невербальная версии) опиралась, в основном, на существенные культурально обычные, частные, практичные и эмоционально-личностно выбираемые признаки; актуализация слабых и случайных признаков возникала единично (что встречается, например, при пограничных состояниях), а в ответ на дополнительную стимуляцию, в основном, преодолевалась с выходом к корректным суждениям.

 

Личность. В тесте СМОЛ в структуре валидного профиля отчетливо доминировали шкалы 6, 4 и 7 на пограничном уровне (75 Т, 71 Т и 66 Т соответственно), отражая трудности спонтанной разрядки накопленных аффектов на фоне конфликта между стремлением к свободной и решительной беспрепятственной самореализации и психастенической склонности все учитывать, перепроверять, разносторонне просчитать и взвесить все «за» и «против», чтобы быть надежно уверенной в правильности своего решения и чувствовать себя правой в своих действиях (оценки по шкалам обсессивности и компульсивности были выраженно высокими). Принципиальные трудности согласования навязчиво вынужденных и спонтанных тенденций обостряли чувствительность к критике в ее адрес и приводили к ощущению изнуренности от фоновой возбужденной напряженности и к нетерпимости по отношению к любым дополнительным требованиям. В этот период в сложных для нее ситуациях в тестовых данных проявлялась излишняя склонность оттормаживать свое поведение в ответ на риск наказания или лишения ожидаемого вознаграждения. Это провоцировало ее избегать объективно доступных ей даже благоприятных возможностей и контактов, предпочитая субъективный поиск компенсации ее страданий от переживаемой тревоги (при этом ее личностная готовность включаться в борьбу сохранялась на достаточном уровне).

Спустя три месяца, когда Алсу стала заметно свободнее и увереннее интересоваться своей личностью, своими впечатлениями, побуждениями, отношениями и суждениями, это отразилось в профиле теста MMPI пограничным повышением шкалы 8 (72 Т) при меньших, чем прежде, оценках по шкалам 6 и 7 (64 Т и 63 Т) и почти такой же, как ранее, оценке шкалы 3 (61 Т). Эта «легализация» своей индивидуальности и актуальность собственного субъективного мира позволили ей обходиться без диссимулятивных искажений своего состояния и вполне отчетливо проявили фактические сложности как внутреннего мира, так и реальных межличностных отношений и социальной адаптации. Возможно, в отсутствие внешней поддержки и помощи (в основном, психотерапевтического типа) эти ее вполне естественные и живые интересы в трудных обстоятельствах могут вновь подмениться повышенной, но малопродуктивной сосредоточенностью на себе и своих проблемах, создавая субъективные трудности адаптации. В то время как приобретение более разнообразного и более глубокого здорового личного опыта может стать важным ресурсом сохранения ее большего благополучия при различных вариантах дальнейшего развития.

Таким образом, представленный клинический случай, отра­зивший длительную (восьмилетнюю) историю болезни, включившую неоднократные госпитализации в психиатрический стационар, выход на инвалидность, спонтанные колебания психического состояния, чередование периодов выраженной социальной дез­адаптации с периодами успешной учебы и реализации себя как творческой личности, следует признать диагностически не­однозначным. За время психиатрического наблюдения за Алсу ей выставлялись различные, часто взаимоисключающие диагнозы как невротического, так и психотического уровней — от соматоформного, ипохондрического, обсессивно-компульсивного расстройства до шизофреноподобного, биполярного аффективного расстройства и даже параноидной шизофрении с эмоционально-волевым дефектом. Приходится констатировать, что динамика ее состояния не носила и не носит прогредиентного характера — можно утверждать, что психопатологическая картина ее расстройства не претерпела существенных изменений за годы наблюдения и терапии. Некоторые симптомы появлялись и исчезали, в частности, клинические признаки «голосов», которые всегда сопровождались критичностью и рассматривались Алсу частью мучавших ее «ритуалов». Иные — соматоформные в виде вегетативных феноменов в ответ на стрессовые ситуации — отмечались исключительно в начале заболевания и в дальнейшем купировались.

Психопатологическими симптомами, определявшими клиническую картину на протяжении многих лет, следует признать грубые поведенческие нарушения в виде приступов немотивированного истошного, «нечеловеческого» крика и ригидных (зафиксированных) форм взаимодействия с родственниками, которые сама пациентка называет «ритуалами». При этом Алсу и ее отец убеждены, что в основе наблюдаемых приступов и действий, направленных на унижение матери, лежат какие-то физиологические причины, в частности, гормональная дисфункция. Как показывает анализ клинической картины заболевания, у Алсу отсутствуют какие бы то ни было признаки шизофренического спектра расстройств. Ни психопатологическое, ни экспериментально-психологическое обследование не обнаружило у нее типичных для шизофрении симптомов и признаков расстройств мышления, апатико-абу­лических признаков, когнитивных дисфункций и эмоционального регресса. Теоретически можно было бы расценить немотивированные приступы крика и соответствующее дурашливое поведение как гебефреническое, но данное поведение не характеризовалось неконтролируемостью и непроизвольностью. Пациентка «демонстрировала» подобное поведение в строго определенных ситуациях и обстоятельствах — всегда это адресовалось близким, чаще матери. В клинической картине заболевания Алсу не отмечалось клинических признаков, отвечавших диаг­нос­тическим критериям биполярного аффективного расстройства. Именно поэтому диагнозы «эндогенных» психических расстройств были отвергнуты нами, несмотря на то что Алсу является инвалидом первой группы по шизофрении.

Наиболее сложным для квалификации клиническим феноменом представляется комплекс поведенческих стереотипов, называемых самой пациенткой «ритуалами» в рамках обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Анализ данного феномена в представленном клиническом случае показывает, что часть ритуалов есть основания отнести к кругу обсессивно-компульсивных, а часть следует трактовать по-иному. Известно, что ОКР должно в обязательном порядке включать в себя не только, и не столько констатацию наличия навязчивых мыслей и действий, но и строго определенные клинические проявления, считающиеся обязательными диагностическими критериями ОКР. К ним следует отнести то, что при ОКР субъект должен пытаться противостоять навязчивостям («борьба мотивов»), что осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают приятных ощущений, а также обсессии или компульсии должны приводить к дистрессу или мешать социальной или индивидуальной деятельности больного. Если сравнить диагностические критерии ОКР с клинической картиной заболевания Алсу, то следует прийти к выводу о том, что пациентка не имела стремления противостоять навязчивостям. Наоборот, она с удовольствием, граничащим с садистическим, стремилась сама и требовала от окружающих выполнения определенных срежиссированных до тонкостей форм поведения. «Ритуал» не был направлен на купирование тревоги — он был самодостаточен и был ориентирован на достижение иных целей, в первую очередь эгоистических. Пациентка утверждала, что не может не выполнять «ритуалы», например, не кричать, однако, в реальности она не кричала и не выполняла «ритуалы» в ситуациях, которые расценивала как неподобающие.

Условно к кругу обсессивно-компульсивных можно было бы отнести ритуалы, связанные с глотанием, умыванием лица, произношением матерных слов. Однако, Алсу никогда (как это бывает при ОКР) не сообщала, что в основе этих ритуалов лежит страх, к примеру, поперхнуться (в случае глотания), чем-то зара­зиться (в случае умывания), и наказания за «богохульства» (при произнесении матерных слов). Остальные «ритуалы», которые выполняла даже не сама пациентка, а ее родственники — обычно мама, — не несли в своей психопатологической основе признаков тревоги, страха или какого-то иного патологического эмоционального состояния. Их реализация доставляла Алсу удовольствие. То есть сама она никаких ритуалов не совершала, а заставляла это делать свою маму. В основе разработанных и внедренных в жизнь «ритуалов» (игр), например, с «Песиком» или с пожеланиями ей приятного аппетита, не усматривается ни обсессий, ни компульсий, ни фобий, то есть никаких ананказмов. Особо следует обратить внимание на разработанную Алсу систему наказаний за невыполнение мамой заведенного порядка действий — на случай, если мама вдруг что-то сделает неправильно, была приготовлена плетка, и подобные наказания не были единичными. Феноменом, который также не может быть объяснен обсессивно-компульсивными механизмами, следует признать приступы крика — истошного, некорригируемого и направленного (со слов пациентки) на снятие невыносимо тяжелого эмоционального состояния.

Следует обратить внимание на то, что родители (в первую очередь мама) смирились со своей «долей», были убеждены, что все это необходимо делать, поскольку «это требовала не Алсу, а ее болезнь». Но и у этого клинического феномена имелись особенности («Я хочу плакать и кричать, но для этого мне нужна мама, я хочу, чтобы мама была при мне»). Данный феномен нет оснований признавать ни импульсивным, поскольку он пациенткой контролировался и не проявлялся вне определенных ситуаций, ни компульсивным.

Особенности патологического поведения и деструктивных реакций Алсу, с нашей точки зрения, укладываются в феномен, который мы обозначаем «ОКР наоборот». Сутью его являлось стремление пациентки получить выгоду от своих ритуалов, соз­дать условия, при которых все близкое окружение выполняли ее прихоти. То есть можно говорить о доминировании в личности Алсу диссоциативного радикала, что подтвердило психологическое исследование. Таким образом, мы приходим к диагностическому выводу о том, что в случае с Алсу мы имеем дело с тяжелым гистрионическим расстройством личности, сочетающимся с обсессивно-компульсивными симптомами (F60.4).

В литературе последних лет имеется немало свидетельств высокой коморбидности диссоциативных и обсессивно-компульсивных расстройств [1–8]. По мнению H. Belli et al. [1], чаще других ОКР сочетается с диссоциативной деперсонализацией (ДД). В случае с Алсу можно предполагать наличие элементов ДД, в частности, в описании «чувства расширения в груди непонятной энергии», приводившее ее к мысли о необходимости кричать, плакать, «бить грушу или мать». В этом же ракурсе позволительно трактовать высказывания Алсу о наличии у нее в один из периодов жизни «своих и чужих мыслей» интерпретировавшихся ею как «голос», но без звучания при полной критичности. Игра в «Песика» могла рассматриваться как одна из форм патологического диссоциативного фантазирования и манипулирования окружающими. Можно предполагать, что пациентка, по сути, отчуждала часть своих психических функций и приписывала их внешним силам. В систематическом обзоре и мета-анализе на тему связи диссоциативных (ДР) и ОКР [2], включивших 41 исследование по данной тематике, оказалось, что коморбидность этих патологий составляет 17–32%. В другом исследовании [4] отмечается роль диссоциативного опыта в становлении ОКР.

Авторы статьи c интригующим названием «Это было на самом деле или мне показалось? Перфекционистские убеждения связаны с диссоциативной поглощенностью и вовлечением воображения при обсессивно-компульсивном расстройстве» [9] на основании анализа 60 клинических случаев пришли к выводу о том, что перфекционизм (склонность к навязчивостям) у пациентов с ОКР может быть связан с более высокой склонностью к «поглощенности воображаемыми событиями» их жизни. Данный факт позволяет по-новому взглянуть на проблему рефлексии пациентов с ОКР к отношению к собственным ананкастным симптомам. В другой публикации с не менее интригующим названием — «Жизнь в пузыре диссоциации, реляционное сознание и обсессивно-компульсивное расстройство» [10] — делается вывод о том, что ОКР — изнурительное психическое состояние, при котором люди становятся одержимыми возможным вредом, ошибкой, невезением, и навязчиво приводит к повторению мыслительных и поведенческих ритуалов для нейтрализации этих возможностей. Эта тенденция строить прогнозы на основе маловерятных, а не более вероятных возможностей называется «путаницей выводов» и может привести к погружению в возможные миры, сопровождающиеся чувством диссоциации между знанием и действием, воображением и реальностью, а также между подлинным и неподлинным «я». Эти переживания диссоциации ОКР могут указывать на то, что такие переживания, как дереализация и деперсонализация, возникающие при ОКР, следует трактовать как диссоциативные.

Таким образом, клинический случай психического расстройства двадцатиоднолетней Алсу представляет собой редкий пример тяжелого гистрионического расстройства личности с диссоциативной деперсонализацией, с проявлениями «ОКР наоборот», приведший к ошибочной диагностике шизофрении и определения нетрудоспособности пациентки.

 

Литература

1. Belli H., Ural C., Vardar M. K., Yesılyurt S., Oncu F. Dissociative symptoms and dissociative disorder comorbidity in patients with obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry. 2012; 53:975–980.
2. Sideli L., Santor G., Fontana A. The relationship Between Obsessive-Compulsive Symptoms and Dissociation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Trauma & Dissociation. 2023; 24 (1):1–18. DOI:10.1080/15299732.2023.2181477
3. Giele C. L., van den Hout M. A., Engelhard I. M., Dek E. C. P., Toffolo M. B. J., Cath D. C. Perseveration induces dissociative uncertainty in obsessive-compulsive disorder. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 2016; 52:1e10. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2016.02.001
4. Tatli M., Cetinkaya O., Maner А. Evaluation of Relationship between Obsessive-compulsive Disorder and Dissociative Experiences. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience. 2018;16 (2):161–167. https://doi.org/10.9758/cpn.2018.16.2.161
5. Soffer-Dudek N. Obsessive-compulsive symptoms and dissociative experiences: Suggested underlying mechanisms and implications for science and practice. Front. Psychol. 2023; 14:1132800. DOI:10.3389/fpsyg.2023.1132800
6. Belli H. Dissociative symptoms and dissociative disorders comorbidity in obsessive compulsive disorder: Symptom screening, diagnostic tools and reflections on treatment. World J Clin Cases 2014 August 16; 2 (8):327–331. DOI:10.12998/wjcc.v2.i8.327
7. Yang J. L. S., Millman M., David A. S., Hunter E. C. M. The Prevalence of Depersonalization-Derealization Disorder: A Systematic Review, Journal of Trauma & Dissociation, 2023; 24:1, 8–41. DOI:10.1080/15299732.2022.2079796
8. Watson D., Wu K. D., Cutshall C. Symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder and their relation to dissociation. Journal of Anxiety Disorders. 2004; 18 (4):435–458. https://doi.org/10.1016/S0887–6185 (03)00029-X
9. Pozza A., Dettore D. Was it real or did I imagine it? Perfectionistic beliefs are associated with dissociative absorption and imaginative involvement in obsessive-compulsive disorder. Psychology Research and Behavior Management. 2019; 12:603–607. https://doi.org/10.2147/PRBM.S212983
10. O’Connor K., Aardema F. Living in a bubble: Dissociation, relational consciousness and obsessive-compulsive disorder. Journal of Consciousness Studies. 2012. 19 (7–8):216–246.

МАЛЬЧИК И АВТОМОБИЛЬ4

В последние годы к психиатрам все чаще стали обращаться пациенты с пароксизмальными состояниями, и появилась необходимость дифференцировать органические психические расстройства от функциональных. Случай 10-летнего Карима Р. привлек наше внимание не только тем, что после дорожно-транспортного происшествия (ДТП), когда мальчика сбила машина (без потери сознания и без черепно-мозговой травмы), его поведение приобрело неадекватный характер. В клинической картине помимо разнообразных двигательных пароксизмов (конвульсий), не отвечавших критериям эпилептических, появилась ундулирующая психопатологическая симптоматика. Она не могла быть однозначно отнесена ни к проявлениям диссоциативных расстройств, ни к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). За два месяца после ДТП клиническая картина усугубилась — «светлые промежутки», во время которых Карим был полностью адекватен и критичен, становились все короче. Неврологами была отвергнута органическая (эпилептическая) основа пароксизмальных состояний. Обследование и лечение у психиатров не привело к стабилизации психического состояния.

 

Карим Р., 10 лет.

 

Анамнез жизни. Мать пациента вынашивала разнояйцевых близнецов (Карима и Рамиля), которые родились недоношенными путем кесарева сечения. Дети воспитывались в полной семье. Отец умер, когда сыновьям было по два года. В настоящее время Карим проживает вместе с мамой, бабушкой, братом и младшей сестрой. Раннее развитие без особенностей, в детский сад пошел в три года, участвовал в утренниках, стеснительным не был, легко заводил дружбу со сверстниками. В школу пошел с шести лет. Учился успешно — в основном на «хорошо» и «отлично». С одноклассниками всегда были хорошие взаимоотношения, постоянно созванивался и переписывался, жалоб со стороны преподавателей на поведение и учебу не поступало. В младшей школе увлекся шахматами, участвовал в олимпиадах, занимал призовые места. Из-за загруженности рабочего графика матери вся семья была вынуждена переехать в другой город на полтора года, вследствие чего в новой школе стал учиться хуже. После возвращения в родной город пошел в прежний класс, чему был очень рад. Мама отмечает его сильную привязанность к ней — очень расстраивался и расстраивается, когда мать уезжает из дома по работе. В свободное время Карим помогает по дому, убирается, готовит еду. Очень интересуется бытовыми вещами, особенно строительными и ремонтными инструментами, может легко вступить в разговор со слесарем, пришедшим к ним для ремонта, просит показать ящик с инструментами. Помимо интереса к инструментам и ремонту техники, проявляет заинтересованность к процессу приготовления пищи, кулинарии. Со слов матери, сын добрый, общительный, жизнерадостный, всегда готов протянуть руку помощи нуждающимся. Атмосфера в семье позитивная и добродушная.

 

Анамнез заболевания. Вечером 27 октября 2023 года Карим решил выйти из дома в магазин. Через десять минут бабушке поступил звонок о ДТП, в которое попал внук (мать в это время была в командировке). Со слов очевидцев, мальчик переходил дорогу на зеленый сигнал светофора, но был сбит проезжавшим автомобилем. Нога Карима попала под колесо, удар в туловище был несильный, и мальчик сознания не терял. К этому времени к месту ДТП успела подбежать бабушка. Приехавшие на место врачи скорой медицинской помощи перенесли пациента в машину и повезли в больницу. Со слов бабушки, в машине скорой помощи Карим жаловался на боль в ноге и даже на короткий промежуток времени потерял сознание. После этого неожиданно для бабушки и медиков он стал вести себя неадекватно, в частности, попросил бабушку рассказать ему сказку. Это удивило окружающих, поскольку показалось странным. В приемном покое больницы у Карима диагностировали закрытый перелом мало- и большеберцовых костей правой нижней конечности, ЧМТ подтверждено не было, жалоб на головные боли или какие-либо иные симптомы мальчик не предъявлял. В тот же день было осуществлено оперативное вмешательство под общей анестезией, был установлен аппарат Илизарова. После выхода из наркоза и в дальнейшем в отделении вел себя нормально, никаких психопатологических проявлений не обнаруживалось, но временами появлялись подергивания прооперированной ноги. Со слов хирургов, операция прошла «идеально», и подергивания не могли быть связаны с переломом или операцией. В отделении обнаружились проблемы со сном. О ДТП вспоминал редко, говоря, что «хорошо, что только перелом ноги, а ведь мог и умереть… хорошо, что остался живой».

Через некоторое время после выписки мать заметила несвойственное Кариму поведение и реагирование — он начал периодически неуместно и неестественно улыбаться («слишком широко»). Настроение после выписки было обычным, без резких колебаний, без признаков тревоги или депрессии, сон был без нарушений. Состояние пациента начало резко ухудшаться через две недели после выписки. В один из дней, когда мать пациента в очередной раз уехала в командировку, у Карима возник приступ — начались неконтролируемые движения рук и ног, он начал задыхаться, не мог разговаривать. Это произошло через полтора часа после отъезда матери из дома. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи (БСМП), врачи которой предположили, что мальчик чем-то отравился, и госпитализировали его в стационар. После того как был промыт желудок и не было обнаружено признаков интоксикации, состояние нормализовалось, а к утру все полностью прошло. КТ органов грудой клетки не выявило патологических изменений, ЭКГ была в норме, на ЭЭГ эпилептической активности выявлено не было. Невролог сделал заключение о наличии «энцефалопатии с нарушениями поведения». Психиатр патологии не выявил. В первый же день вернулась мать пациента и опекала его в стационаре. В отделении приступы неконтролируемых движений прекратились, однако было отмечено, что пациент стал более замедленным при совершении движений. На следующий день после выписки и в дальнейшем приступы стали повторяться по несколько раз в день. Но «светлые промежутки» составляли большую часть времени. Карим продолжал учиться на дому. Настроение мальчика было ровным — интересовался происходящим, спрашивал о возможности встретиться с друзьями. Однако, периодически начал вспоминать о ДТП, просил бабушку повторить, что именно происходило «в тот день». С этого же времени начали появляться приступы длительностью по 10 минут независимо от времени суток. Пациент в это время совершал неконтролируемые движения конечностями, падал на постель, затем застывал на две-три минуты, что-то бормотал. Иногда стереотипно произносил слово «машина-машина». Со слов бабушки и мамы, падения никогда не были травмоопасными — Карим всегда (даже находясь «без сознания») контролировал, куда можно упасть, чтобы не повредить больную конечность или какую-то иную часть тела. В эти периоды, несмотря на внешние признаки «отключений», слышал людей, находившихся рядом, и помнил, что происходило в этот момент. Когда приходил в адекватное состояние, говорил, что «очень устал от этих приступов». Объяснял и рассказывал, что ему виделась автомашина и ему было очень страшно. В то же время появились приступы падений, во время которых не мог прямо стоять и ходить, ноги подгибались и «заваливался» на бок. Кроме того, мама отметила, что периодически в период приступов стал кривить рот, щурить глаза, зрачки при этом закатывались и «цепенели», конечности рук выглядели «как у больных с детским церебральным параличом (ДЦП)».

Иногда у мальчика появлялись эпизоды детского поведения, не соответствующего его возрасту, когда он, сидя на кровати, махал подушкой, широко улыбался и совершал короткие выкрики «Абуууу… абууу» (похожие на гуление младенца), после чего возвращался в нормальное состояние. Как-то Карим вел себя совсем необычно и говорил невпопад. В один из таких «приступов» он попросил маму помочь довести его до туалета и взглядом показал в сторону костылей. Когда ему их подали, он сказал, что ему нужны не костыли, а гладильная доска, «на которой гладят костыли». В тот же день в ванной он внимательно осматривал бутылку из-под кондиционера для волос, сообщив, что хочет прочесть аннотацию, узнать состав. После этого стал изучать инструкцию к моющим средствам. Затем попросил подвести его к окну. Проходя по комнате, заметил на полу бутылку с водой и сообщил невпопад, что «это — пол, а это — вода». Увидев на столе чашку с яблоком, спросил «почему чашка в яблоке лежит?», взял косточку от яблока, подошел к окну, распахнул его и положил косточку в лед со словами «сейчас лед вырастет». Через полминуты с удивлением спросил: «А почему лед не растет? Он должен вырасти». Посмотрев через окно на парковку автомашин, с тревогой сообщил, что «эти все машины собьют всех людей». На слова мамы о том, что «машины ездят аккуратно», спросил: «Почему же меня тогда сбила?» И тут же обратил внимание на то, что его «нога некрасивая», а затем неожиданно сообщил, что «нет, не нога, а рука… Я же хожу на руках». В это же время утверждал, что на дворе ночь, хотя был день.

Однажды в момент засыпания у него возникло состояние психомоторного возбуждения, во время которого он сел на кровать, стал от кого-то отбиваться подушкой, кричал, ругался, глаза выражали ужас. Со слов мамы, было ощущение, что мальчик в этот момент что-то видел и слышал, чего не было наяву, продуктивному контакту был недоступен.

В дальнейшем состояние пациента прогрессивно ухудшалось — участились приступы неконтролируемых вычурных движений рук и ног с закатыванием глаз, «отключения по 3–4 секунды». Далее в клинической картине начала преобладать вялость — большую часть времени проводил в постели, за сутки мог ходить или стоять всего 20–30 минут. Иногда говорил «мама, мне так тяжело».

 

Психический статус. Пациент был осмотрен дважды за двухнедельный период. При первом обращении вместе с бабушкой и мамой, которые помогали Кариму подняться на второй этаж во врачебный кабинет, контролировали, правильно ли он ставит костыли, не упадет ли он, был двигательно спокоен, отвечал на вопросы. Мимика была живая, соответствующая тематике беседы. Взгляда не отводил, речь грамматически правильная, хорошо модулированная. Во время беседы у мальчика периодически возникали вздрагивания всего тела, иногда с запрокидыванием головы назад и спастическим сокращением мышц шеи. В этот момент зажмуривал глаза, стонал, сознания не утрачивал. Некоторые пароксизмы проявлялись сокращением мышц верхних и нижних конечностей и поворотом туловища. Длительность 5–10 секунд, очевидными внешними воздействиями не провоцировались. На тему ДТП и приступов Карим говорить отказывался. В рамках первой беседы активной психопатологической продукции не выявлялось.

На время второй беседы (через две недели после первой), организованной в форме консилиума с привлечением более шестидесяти врачей и ординаторов, продуктивному контакту был недоступен на протяжении всего времени общения. Войдя в здание клиники, начал громко кричать «Абуу-абууу», что повторялось в течение полутора часов. За это время ни разу не вернулся в адекватное психическое состояние. В течение всей беседы размахивал руками из стороны в сторону, кивал головой вверх-вниз, хватался за голову, сползал со стула, большую часть времени глаза были зажмурены. Временами появлялись двигательные пароксизмы в виде маятникообразных движений головой, спастических сокращений верхних конечностей. Во время этого ни разу не ударился головой о стену. На короткий промежуток времени пароксизмы полностью прошли — когда пил воду из бутылки, гиперкинезов не отмечалось. При этом произнес слово «вода». Со слов матери, после выхода из аудитории он периодически приходил в обычное состояние, заявлял о своем желании сходить в туалет и просил мать поехать домой, поскольку он устал. В такси на обратном пути был в сходном отрешенном состоянии, но, когда бабушка не смогла оплатить проезд посредством телефона, сам без объяснений взял ее телефон и все оплатил. Доехав домой, он предложил зайти в магазин за тростью, которую заказывали заранее. После того как трость забрали, стал крайне разговорчивым, обсудил погоду. Когда мать с бабушкой вспоминали, что происходило на консилиуме, Карим их периодически поправлял: «нет, там были врачи-психиатры, врачи-неврологи и те, которые там долго работают, а не только студенты». Потом мать предложила пойти погулять, с двумя сыновьями вышли и пошли на новогоднее представление. За это время отмечался всего один короткий «приступ судорог».

После консилиума и начала терапии (алимемазин, флувоксамин) состояние характеризовалось резкими колебаниями — в некоторые дни в течение суток он 60% времени находился в адекватном состоянии, играл с братом и сестрой, нормально разговаривал. В другие дни мог произнести всего два слова, а в остальное время отмечались неконтролируемые движения руками и ногами, невозможность встать и устойчиво передвигаться. Эпизодически появлялись приступы возбуждения, когда он, сидя на стуле или лежа на кровати, начинал гримасничать, неуместно смеяться, продуктивному контакту был недоступен.

Таким образом, клинический случай десятилетнего Карима представляется диагностически неоднозначным и терапевтически резистентным. Всю имеющуюся у мальчика психопатологическую симптоматику правомерно разделить на две группы. К первой следует отнести двигательные пароксизмы разнообразной формы (судорожные синкопы, конвульсии, гиперкинезы, дистония, астазия-абазия и др.), не носившие эпилептического или иного органического характера, которые позволительно отнести к диссоциативным (функциональным) двигательным расстройствам, а также психопатологические формы диссоциативных расстройств. В клинической картине заболевания Карима наблюдались эпизоды мимоговорения и пуэрильности, которые входят в структуру синдрома Ганзера, а также мутизм. Ко второй группе психопатологических симптомов, наблюдающихся у пациента, следует отнести переживания и состояния, связанные с перенесенной им психотравмой (ДТП). К ним, в частности, можно отнести периодически возникающие реминисценции в виде навязчивых воспоминаний о травме, сопровождающиеся выраженной тревогой и страхом («все машины собьют всех людей»), кошмарными сновидениями. Особо следует обратить внимание на эпизод, случившийся при засыпании, во время которого у Карима возникло психомоторное возбуждение, он сел на кровать, стал от кого-то отбиваться, кричал, ругался, глаза выражали ужас. Данный эпизод следует трактовать как проявление парасомнии в виде синдрома ониризма.

Динамика состояния пациента характеризовалась ундулирующим характером и чередованием психопатологических и неврологических проявлений. Первый признак неадекватного поведения возник через несколько минут после ДТП, когда в машине скорой помощи Карим обратился к бабушке с неадекватной просьбой прочитать ему сказку. Бабушка растерялась и смутилась, поскольку медики, сопровождавшие внука, были удивлены «детской реакцией» мальчика. Первое время нахождения в стационаре Карим вел себя адекватно, однако часто вспоминал травмирующее событие и размышлял о причинах ДТП. После выписки мать обратила внимание на появление несвойственного мальчику поведения и реагирование — он начал периодически неуместно и неестественно улыбаться. Состояние пациента резко ухудшилось через две недели после выписки и совпало с моментом отъезда матери из дома в командировку. У Карима остро возник приступ неконтролируемых движений рук и ног, он начал задыхаться, не мог разговаривать. В связи с этим был госпитализирован в соматический стационар с подозрением на отравление. Всестороннее обследование (КТ, ЭЭГ) не выявило никакой патологии, психиатром-консультантом не было обнаружено никакой психопатологической симптоматики. Лишь неврологом было констатировано наличие энцефалопатии с упором на наличие нарушений поведения (без указания на конкретные признаки). С этого времени приступы двигательных нарушений и психопатологических симптомов у пациента стали почти постоянными. Однако, периодами он находился в адекватном состоянии, разговаривал, интересовался обычной жизнью. В частности, рассуждал о выборах президента, высказывал собственную позицию в поддержку одного из кандидатов. В один из периодов ухудшения он вел себя, со слов матери, странно («как умственно отсталый»), говорил невпопад, иногда детским голосом. В дальнейшем «день на день не приходился» — иногда целые сутки мог быть в абсолютно адекватном состоянии, а в другие дни почти полностью молчал или произносил нечленораздельные звуки, похожие на гуление младенца. При этом в период приступов глаза, как правило, были зажмурены.

Учитывая тот факт, что в клинической картине заболевания пациента присутствовали две группы психопатологических симптомов, можно было предположить два варианта диагностического заключения. Первый позволяет говорить о сочетании разных психических расстройств — диссоциативного и посттравматического стрессового расстройств. Второй вариант можно назвать объединяющим. В DSM-5 имеется рубрика, которая, с нашей точки зрения, частично отражает изученную клиническую картину заболевания Карима. Диагноз называется «диссоциативный подтип посттравматического стрессового расстройства» [1–17]. В классическом варианте это расстройство должно сочетать признаки ПТСР с диссоциативной деперсонализацией и дереализацией. В нашем случае диссоциативная симптоматика в рамках ПТСР носила расширенный характер и включала в себя практически все клинические формы диссоциативных психопатологических расстройств. Особенностью являлось то, что невозможно было выделить основной психопатологический синдром — каждая из диссоциативных форм была представлена в равной степени и не преобладала над другими. Подобное сочетание расстройств считается в последние годы типичным для диссоциативных расстройств. Распространенность диссоциативного подтипа ПТСР (Д-ПТСР), по данным литературы, колеблется от 10 до 30% всех случаев ПТСР.

Психопатологический анализ пароксизмальных состояний в изученном клиническом случае не представляет диагностических трудностей — у пациента отмечались пароксизмальные диссоциативные (функциональные) двигательные нарушения, описанные выше, и более длительные диссоциативные психопатологические расстройства с вкраплениями периодически возникавших симптомов, в частности, синдром Ганзера [18–21].

Спецификой анализируемого клинического случая десятилетнего Карима является то, что перенесенная им психотравма не относится к кругу катастрофических или выходящих за рамки жизненного опыта [22]. Обычно к развитию ПТСР приводят экстремальные события, катастрофы, насилие. Известно [23, 24], что ПТСР диагностируется у около 36% детей и подростков, подвергшихся воздействию подобных психотравмирующих событий. По данным мета-анализа частота ПТСР среди детей после воздействия травм составляет в среднем 16%. При проведении большого эпидемиологического исследования в США было установлено, что распространенность ПТСР на протяжении жизни составляет 4,7% среди подростков [цит. по 23], при этом более высокие показатели отмечаются среди девочек (7,3%) по сравнению с мальчиками (2,2%). Считается, что диагноз ПТСР может выставляться, начиная с 6-летнего возраста [1].

К критериям диагностики ПТСР относят:

А. Столкновение со смертью или с угрожающей жизни ситуацией, подверженность серьезной травме или сексуальному насилию в одном или нескольких из перечисленных вариан­тов:

1. Непосредственная подверженность травматическому событию;
2. Непосредственное (личное) зрительное восприятие травмы, которую переживают;
3. Получение информации о том, что травмирующие события произошли с членами семьи или близкими друзьями — события должны быть либо насильственными, либо характеризоваться как несчастный слу­чай;
4. Переживание повторных либо экстремальных воздей­ствий «отвратительных» (aversive) деталей травматического события, таких как участие в спасательной команде, собирающей человеческие останки, служба в полиции, связанная с повторным столкновением с подробностями насилия над детьми.

В. Присутствие одного или более из следующих навязчивых симптомов, ассоциированных с травмирующим событием, которые развиваются после действия стрессора:

1. Повторяющиеся непроизвольные навязчивые и тягостные воспоминания о травмирующем событии (у детей 6 лет и старше могут отмечаться повторяющиеся игры, в которых отражается тема или отдельные аспекты травматического события (событий);
2. Повторяющиеся дистрессовые сновидения, содержание и/или аффект которых соотносится с травмирующим событием (у детей старше 6 лет могут отмечаться пугающие сновидения без четко распознаваемого содержания);
3. Диссоциативные реакции (например, флэшбэки), во время которых индивид ощущает и/или ведет себя так, как будто бы травматическое событие повторяется (подобные реакции могут отмечаться в рамках континуума, на крайнем полюсе которого находится полное отсутствие осознавания реального окружения). У детей повторение травмы может осуществляться в форме, напоминающей игру;
4. Интенсивный либо продолжительный психологический дистресс при столкновении с внутренними или внешними признаками чего-либо, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травматического события (событий);
5. Заметные психологические реакции по отношению к внутренним или внешним признакам чего-либо, символизирующим или напоминающим какой-либо аспект травматического события (событий).

C. Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травматическим событием, что начинается после возникновения травматической ситуации и подтверждается либо одним, либо двумя признаками:

1. Избегание либо попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей, чувств о травматическом событии, либо неприятных воспоминаний, мыслей, чувств, тесно ассоциирующихся с травматическим собы­тием;
2. Избегание либо попытки избежать напоминающих о событии людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций, которые вызывают дистрессовые воспоминания, мысли или чувства о травматическим событии (либо воспоминания, мысли или чувства, тесно ассоциирующиеся с ним).

D. Отрицательные изменения когнитивных процессов и настроения, связанные с имевшим место травматическим событием, возникающие после травматического события или углубившиеся после действия стрессора (два или более признака из ниже перечисленных):

1. Невозможность вспомнить важные аспекты травматического события (вследствие диссоциативной амнезии, признак обычно не связан с такими факторами, как черепно-мозговая травма, употребление алкоголя и других психоактивных веществ);
2. Упорные и преувеличенные негативные убеждения в отношении себя, других и мира или постоянные и преувеличенные негативные ожидания от себя, других и мира (например, «Я — плохой», «Никому нельзя верить». «Весь мир опасен», «Моя нервная система полностью разрушена»);
3. Упорные искаженные суждения о причинах и последствиях травматических событий, которые заставляют индивидуума винить себя или других;
4. Постоянные негативные эмоции (например, страх, гнев, вина, стыд);
5. Заметно сниженный интерес к участию в социальных мероприятиях либо отказ от участия в социальных мероприятиях;
6. Чувство оторванности или отчуждения от других;
7. Стойкая неспособность испытывать позитивные эмоции (например, неспособность испытывать счастье, удовлетворение или любовь).

E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности, ассоциированные с травматическим событием, что начинается после действия стрессора либо усиливается после травматического события (два или более признака из ниже перечис­ленных):

1. Раздраженное поведение либо вспышки гнева (минимально спровоцированные или без провокации), обычно выраженные в форме вербальной или физической агрессии по отношению к людям или объек­там;
2. Безрассудное или аутоагрессивное поведение;
3. Сверхнастороженность;
4. Повышенный рефлекс четверохолмия;
5. Проблемы с концентрацией;
6. Нарушения сна (например, трудности с засыпанием, с поддержанием сна, беспокойный сон).

F. Нарушения (критерии В, С, D и Е) продолжаются более одного месяца.

G. Нарушения вызывают клинически значимый психологический дистресс и снижение социального, профессионального функционирования, а также негативные изменения в других важных сферах функционирования.

H. Нарушения не относятся к физиологическому эффекту от приема препаратов (алкоголь или наркотики), а также к другим медицинским состояниям.

Если расстройство сопровождается диссоциативными симптомами, то состояние должно отвечать критериям ПТСР, и, в дополнение, в ответ на действие стрессора, индивидуум переживает упорные или повторяющиеся симптомы из следующих:

1. Деперсонализация. Упорное или периодически повторяющееся переживание оторванности от других и чувство, как будто бы наблюдаешь со стороны за собственными психическими процессами или за собственным телом (например, чувство, что все происходит как будто бы во сне, чувство нереальности личности или тела, ощущение замедленного течения времени);

2. Дереализация. Постоянное или повторяющееся переживание нереальности окружающего (например, окружающий мир воспринимается как нереальный, напоминающий сновидение, отдаленный либо измененный).

Для использования данного подтипа необходимо исключить физиологический эффект действия препарата (провалы в памяти, поведение в состоянии алкогольной интоксикации) или другое медицинское состояние (например, комплексные парциальные припадки). Отсроченное начало: если расстройство не соответствует всем критериям ПТСР в течение как минимум шести месяцев после травматического события (хотя начало и проявления некоторых из симптомов могут быть незамедлительными).

 

Наиболее сложным для квалификации в клинической картине заболевания Карима представляются эпизоды нарушенного сознания с психотическими или псевдопсихотическими симптомами. Один из таких эпизодов произошел при засыпании, а другой наяву, когда Карим неожиданно стал отрешенным, не был доступен продуктивному контакту, гримасничал, неуместно улыбался, глаза были зажмурены. Данный феномен традиционно обозначается термином «ониризм». Ониризм относится к кругу парасомнических расстройств, обычно возникает в состоянии неполного или частичного бодрствования, при засыпании или пробуждении [25]. В свою очередь, диссомнические расстройства считаются типичными для клинической картины ПТСР [25], среди которых чаще других обнаруживаются кошмарные сновидения, нарушения засыпания и тревожные пробуждения, а также эпизодические ониризмы.

В клинической картине заболевания Карима был отмечен один эпизод ониризма, связанный с нарушениями сна, и еще один в состоянии бодрствования или частичного бодрствования. Если психопатологическая квалификация первого не представляет трудностей, то второй эпизод относится к диагностически сложным. Его можно трактовать по-разному, например, как редкий вариант «ониризма наяву» (при закрытых глазах) [26, 27] в сочетании с элементами синдрома Ганзера на фоне аффективно суженного (сумеречного) расстройства сознания. Внешне это проявлялось у пациента погруженностью в собственные переживания, гримасничанием, пуэрилизмом. Однозначно оценить наличие галлюцинаторных образов у пациента в этот период не представлялось возможным. В литературе описано несколько редких случаев сочетания синдрома Ганзера с галлюцинациями [28–30], а также случай сочетания синдрома Ганзера с астазией-абазией [31]. Следует обратить внимание на тот факт, что значительную часть времени в течение суток Карим находится в состоянии некоторой отрешенности от реальности, у него обычно закрыты глаза, и он погружен в мир собственных переживаний, то есть его состояние нельзя характеризовать как полное осознание окружающей действительности. Колебания сознания связаны с какими-либо бытовыми конфликтами — поведением бабушки, заставляющей его сменить нижнее белье, уходом матери из дома, ссорой с братом.

Теоретический анализ проблемы появления диссоциативных расстройств после перенесенных психотравм показывает, что диссоциацию следует рассматривать как механизм психологической защиты [32, 33]. Известно, что диссоциация характеризуется сепарацией, разрывом связей между отдельными психическими процессами, информационными потоками, личностными структурами. В. А. Агарковым [32] предложено различать ситуативные и трансситуативные диссоциативные состояния. Трансситуативные более выражены у лиц, переживших потенциально психотравмирующие ситуации. Именно они играют значимую роль в формировании отсроченной реакции, которая может проявляться симптомами ПТСР. В случае с Каримом психотравма не носила характер катастрофической, но могла относиться к потенциально психотравмирующим. Возможно, в качестве потенциальной опасности пациент рассматривал дезорганизацию всей своей жизни вследствие перелома ноги. Первично у Карима развился пуэрилизм как элемент синдрома Ганзера, к которому присоединились как типичные признаки ПТСР, так и разнообразные диссоциативные симптомы.

Таким образом, клинический случай десятилетнего Карима Р. следует отнести к крайне редкому и неописанному в научной литературе полисиндромному варианту диссоциативного подтипа ПТСР (Д-ПТСР). Дальнейшее наблюдение за пациентом позволит уточнить траекторию изменений выявленных психопатологических симптомов. По литературным данным, Д-ПТСР относится к терапевтически резистентным расстройствам и нуждается в интенсивной психотерапии и психофармакотерапии [34].

 

Катамнез. Через два месяца после начала психофармакотерапии (флувоксамин, алимемазин) состояние Карима стабилизировалось — у него исчезли двигательные пароксизмы, пропали нарушения сна, ни разу не наблюдалось эпизодов мимоговорения или пуэрилизма, крайне редко появлялись просоночные психотические состояния.

 

Литература

1. Молчанова Е. С. Посттравматическое стрессовое и острое стрессовое расстройство в формате DSM–V: внесенные изменения и прежние проблемы//Медицинская психология в России. — 2014. — T. 6. № 1. — C. 2. DOI:10.24411/2219–8245–2014–00006
2. Зайцева Е. А. Атипичные формы посттравматического стрессового расстройства (клинический и судебно-психиатрический аспекты). Автореф. дисс. канд. М., 2014. — 24 с.
3. White W. F., Burgess A., Dalgleish T., Halligan S., Hiller R., Oxley A., Smith P., Meiser-Stedman R. Prevalence of the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2022; Vol. 52 (9): Pp. 1629–1644. DOI:10.1017/S0033291722001647
4. Ross C. A., Ridgway J., Myron T. The symptom criteria for the dissociative subtype of posttraumatic stress disorder. Psychol Trauma. 2023; Nov. 30. DOI:10.1037/tra0001612
5. Misitano A., Moro A. S., Ferro M., Forresi B. The Dissociative Subtype of Post-Traumatic Stress Disorder: A Systematic Review of the Literature using the Latent Profile Analysis. J Trauma Dissociation. 2022. Vol. 4. Pp. 1–17. DOI:10.1080/15299732.2022.2120155
6. Geng F., Liang Y., Zhan N., Wang J. Prevalence, Clinical Features, and Psychological Characteristics of Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder in Chinese Prisoners. J Trauma Dissociation. 2023. Vol. 24 (1): Pp. 63–78. DOI:10.1080/15299732.2022.2079797
7. Swart S., Wildschut M., Draijer N., Langeland W., Smit J. H. Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder or PTSD With Comorbid Dissociative Disorders: Comparative Evaluation of Clinical Profiles. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2020. Vol. 12 (1). Pp. 38–45. http://dx.doi.org/10.1037/tra0000474
8. Hornor G. Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Pediatric Health Care. 2012. Vol. 27 (3). E29–38. http://dx.doi.org/10.1016/j.pedhc.2012.07.020
9. Васильева А. В., Караваева Т. А., Радионов Д. С., Старунская Д. А. Алгоритм диагностики посттравматического стрессового расстройства.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2023; 57 (1): C. 83–95. http//doi/org/10.31363/2313–7053–2023–741
10. Шамрей В. К., Лыткин В. М., Баразенко К. В., Зун С. А. О динамике развития проблемы посттравматического стрессового расстройства.//Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2023. № 1. С. 68–77. https://doi.org/10.25016/2541–7487–2023–0-1–68–77
11. Кекелидзе З. И., Портнова А. А. Посттраматическое стрессовое расстройство у детей и подростков.//Журнал неврологии и пси­хиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. № 12. С. 56–62.
12. Haagen J. F. G., van Rijn A., Knipscheer J. W., van der Aa N., Kleber R. J. The dissociative post-traumatic stress disorder (PTSD) subtype: A treatment outcome cohort study in veterans with PTSD. British Journal of Clinical Psychology. 2018. Vol. 57 (2): Pp. 203–222. https://doi.org/10.1111/bjc.12169
13. Есина О. Б. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей: психосоциальные факторы формирования, клинические характеристики и проблемы диагностики. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. СПб., 2017. — 230 с.
14. Портнова А. А. Типология посттравматического стрессового рас­стройства у детей и подростков.//Журнал неврологии и пси­хиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. № 12. — С. 9–12.
15. Choi K. R., Ford J. D., Briggs E. C. Munro-Kramer M. L., Graham-Bermann S. A., Seng J. S. Relationships between maltreatment, posttraumatic symptomatology, and the dissociative subtype of PTSD among adolescents. J Trauma Dissociation. 2019; Vol. 20 (2): Pp. 212–227. DOI:10.1080/15299732.2019.1572043
16. Dutra S. J., Wolf E. J. Perspectives on the Conceptualization of the Dissociative Subtype of PTSD and Implications for Treatment. Curr Opin Psychol. 2017. Vol. 14. Pp. 35–39. DOI:10.1016/j.copsyc.2016.10.003
17. Choi K. R., Seng J. S., Briggs E. C., Munro-Kramer M. L., Graham-Bermann S. A., Lee R. C. The Dissociative Subtype of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Among Adolescents: Co-Occurring PTSD, Depersonalization/Derealization, and Other Dissociation Symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017. Vol. 56 (12). Pp. 1062–1072. DOI:10.1016/j.jaac. 2017.09.425
18. Spodenkiewicz M., Taïeb O., Speranza M., Moro M-R., Révah-Levy A. Case report of Ganser syndrome in a 14-year-old girl: another face of depressive disorder? Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 2012, Vol. 6. P. 6. http://www.capmh.com/content/6/1/6
19. Adler R. Pseudodementia or Ganser Syndrome in a Ten Year Old Boy. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 1981. Vol. 15 (4). Pp. 339–342. DOI:10.3109/00048678109159457
20. Agarwal S., Dhami A., Dahuja M., Choudhary S. Ganser syndrome in adolescent male: A rare case report. J. Indian Assoc. Child Adolesc. Ment. Health 2018; Vol. 14 (1). Pp. 93–99. https://doi.org/10.1177/0973134220180109
21. Wincewicz K., Sapota-Zare K., Nasierowski T. Ganser syndrome — a dissociative disorder or a factitious disorder? A case report. Psychiatr. Pol. 2022. Vol. 56 (1). Pp. 63–75. DOI: https://doi.org/10.12740/PP/129012
22. Добряков И. В. Стрессовые расстройства у детей и подростков: методические рекомендации. НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева. СПб., 2022. — 23 с.
23. Bui E., Ohye B., Palitz S., Olliac B., Goutaudier N. Острые и хронические реакции на стресс у детей и подростков. https://iacapap.org/_Resources/Persistent/438d045e97d518a00419a865296f5a791e790cf9/F.4-Trauma-Russian-UKR.pdf
24. Alisic E., Zalta A. K., van Wesel F., Larsen S. E., Hafstad G. S., Hassanpour K., Smid G. E. Rates of Posttraumatic Stress Disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2014. Vol 204. Pp. 335–40. DOI:10.1192/bjp.bp.113.131227
25. Фастовцев Г. А. Структура диссомнических расстройств у комбатантов.//Российский психиатрический журнал. 2010. № 1. С. 68–73.
26. Жмуров В. А. Психопатология. Часть II. Иркутск, Издат-во Иркутского университета, 1986. — 217 с.
27. Сидоров П. И., Парняков А. В. Введение в клиническую психологию: Т. I.: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: Академический Проект, Екатеринбург: Деловая книга, 2000. — 416 с.
28. Miller P., Bramble D., Buxton N. Case study: Ganser syndrome in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997. Vol. 36 (1). Pp. 112–115. DOI:10.1097/00004583–199701000–00024
29. Yella S. A., Divya R., Gupta. A rare case of ganser syndrome presenting with associated symptoms of auditory hallucinations and amnesia. International Journal of Psychiatry Research. 2019. Vol. 1 (2). Pp. 8–9.
30. Tassniyom K., Paholpak S., Tassniyom S., Krisanaprakornkit T., Unprai P. Ganser syndrome: a case report from Thailand. Asia-Pacific Psychiatry. 2009; Vol. 1. Pp. 30–33. DOI:10.1111/j.1758–5872.2009.00007.x
31. Stanković M., Kostić J., Grbeša G., Tošić T., Stanković S. Astasia-Abasia and Ganser Syndrome in a Preadolescent Girl: A Case Report. Srp Arh Celok Lek. 2015. Vol. 143 (7–8): Pp. 446–450. DOI:10.2298/SARH1508446S
32. Агарков В. А. Диссоциация как механизм психологической защиты в контексте последствий психической травмы. Автореф. дисс. канд. М., 2002. — 22 с.
33. Коган Б. М., Семина Т. Е. Проблема диссоциации в психологии и психиатрии.//Cистемная психология и социология, 2010. № 2 (1). C. 43–52.
34. Deen A., Biedermann S. V., Lotzin A., Krüger-Gottschalk A., Dyer A., Knaevelsrud C., Rau H., Schellong J., Ehring T., Schäfer I. The dissociative subtype of PTSD in trauma-exposed individuals: a latent class analysis and examination of clinical covariates. European Journal of Psychotraumatology, 2022. Vol. 13 (1). Pp. 2031591, DOI:10.1080/20008198.2022.2031591

ЗАРАЗНАЯ АНОРЕКСИЯ5

Парная психопатология у двух и более людей, сходная по феноменологии и синхронная по времени манифестации, относится к числу редких клинических феноменов. Особенно в случаях психических расстройств, не относящихся к кругу наследственно-конституциональных. При обнаружении подобного явления предполагается, что один из пациентов являлся индуктором, а другой реципиентом, и без первого не было бы второго. Диагностические сложности появляются тогда, когда идентичные психические расстройства возникают одновременно у двух людей, сходны по фабуле и структуре и имеют склонность к взаимовлиянию. В таких случаях правомерно говорить о тандеме пациентов.

Индуцированный механизм формирования психопатологии носит казуистический характер. В МКБ-10 к таким расстройствам причисляют лишь индуцированное бредовое расстройство (F24), возникающее у людей, находящихся в тесном эмоциональном контакте. При этом бред передается путем индукции и обычно исчезает при прекращении контакта с больным [1]. Характерным является асинхронное появление психического расстройства у индуктора и реципиента, а индуцироваться могут исключительно патологические идеи, но не иные психопатологические феномены. С другой стороны, известно, что поведенческие стереотипы также формируются по механизму индукции и подражания. Описаны случаи группового суицидального поведения и селфхарма.

Пищевое поведение затрагивает поведенческие аспекты, связанные с принятием решений о том, что, когда и в каком ко­личестве употреблять в пищу и что считать эталонным внешним видом, идеальной фигурой [2–7]. Решение о выборе человеком пищевого стереотипа, в свою очередь, традиционно основывается на влиянии «значимых других» [8]. Формирование расстройств пищевого поведения (анорексии, булимии) обычно связано с влиянием референтной группы сверстников или близких родственников [9].

В ракурсе изучения проблемы индукции особое место занимает тема психологического развития и формирования психических расстройств у моно- и дизиготных близнецов. Близнецовая ситуация понимается как особая социальная ситуация развития, определяющая формирование личности близнецов как в виде сотрудничества, поддержки, так и в виде соперничества и противостояния [10]. Кроме того, влияние может основываться на подражании и на конкуренции. Ряд авторов [11] убеждены, что помимо внешнего (социально-психологического) влияния, важное значение имеет генетическая предрасположенность, без которой расстройства пищевого поведения (РПП) невозможны. В таком случае в паре близнецов необходимо учитывать оба механизма.

Ниже приводится клинический случай парного (синхронного, «тандемного») развития РПП в форме нервной анорексии у пятнадцатилетних дизиготных сестер-близнецов Маши и Даши. Особенностью данного случая является то, что РПП возникло у них одновременно по механизмам взаимного индуцирования и соперничества, когда каждая из сестер стремилась достичь наибольших результатов в снижении массы тела и улучшения внешности.

 

Клинический случай Маши и Даши, по 15 лет. Первые мысли о необходимости похудеть возникли у сестер за полтора года до обращения к психиатрам. Тогда они достигли максимальной массы тела (вес 74 кг при росте 160 см у Маши и 72 кг при росте 163 см у Даши) и целенаправленно приступили к снижению веса, приняв решение попробовать интервальное голодание. Свой выбор они связывали со случайным ознакомлением с данной методикой в интернете. «Блоги и диеты подробно не изучали. Инициатива была совместная, не помним, кто первый предложил, и никто не занимал в этом вопросе лидирующую позицию. Изначально был посыл есть все, что хочется, но строго в определенные часы, без сильных ограничений. Но тогда мы были менее целеустремленными. Это было мимолетное желание, тогда еще не действовали так четко, как позднее».

 

Анамнез жизни. Девочки родились от первой желанной беременности, протекавшей благополучно на фоне угрозы резус-конфликта. Роды: кесарево сечение на сроке 35 недель. Родились с разницей во времени в две минуты. Вес при рождении у Маши был 1800 г при росте 45 см, у Даши — 1580 г при росте 42 см. Были выписаны из роддома на восьмые сутки. В отделении патологии новорожденных находились 47 суток, далее наблюдались неврологами с диагнозами «перинатальное гипоксическое поражение ЦНС», «гидроцефальный синдром ГБН по Rh-фактору» (Маша) и «ВПР головного мозга, агенезия мозолистого тела, гипоплазия правого полушария, перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, гидроцефальный синдром, ГБН по Rh-фактору» (Даша). Росли и развивались сходно: голову начали держать в 3–4 месяца, первые слова — в 8–9 месяцев, сидеть начали в 6–8 месяцев, первые шаги — в год, фразовая речь — в два года. До двух лет у девочек наблюдались обильные срыгивания.

Для комфортного самочувствия каждой из девочек требовался постоянный зрительный контакт с матерью, и, если она уходила в другую комнату, начинался громкий плач вплоть до рвоты. Подобная реакция отмечалась также в присутствии незнакомых людей. В детский сад пошли в возрасте двух лет. Адаптация давалась тяжело ввиду вынужденного разрыва с матерью. Со слов Маши, ее первые воспоминания из детства были связаны с детским садом, когда пришло понимание, что они с сестрой-двойняшкой Дашей есть друг у друга и ни в ком больше не нуждаются. За весь период посещения детского дошкольного учреждения девочки общались только с двумя другими двойняшками из группы. Были привязаны друг к другу, предпочитали совместные активные игры, любили рисовать, разукрашивать, собирать пазлы.

Со слов матери, в раннем детском и дошкольном возрасте особенности поведения и эмоционального реагирования у сестер существенно не различались. Они как будто «копировали» друг друга, плач и смех у одной вызывал схожие эмоции у другой. Все время были неразлучны, любой досуг осуществляли совместно. Отличные друг от друга увлечения появились у девочек лишь перед поступлением в первый класс средней школы.

Мать — директор школы. Вышла замуж в 33 года, беременность была первой и желанной. По характеру заботливая, внимательная, гиперопекающая, открытая — была склонна обсуждать с девочками абсолютно все их поступки и чувства. Отношения в семье максимально открытые, доверительные — информацию о девочках мама сообщает только после согласования с ними. Отец с матерью в разводе с момента, когда девочки были в возрасте трех лет. Со слов матери, отец был инфантильным, не готовым к отцовству, закомплексованным. Нередко он обижался на девочек, конфликтовал с ними. С дочерьми отношения не поддерживает, материальную поддержку не оказывает, но мать старается перед детьми выстраивать его нейтральный образ.

В младших классах Даша осознала, что недотягивает до Маши в плане успеваемости, из-за чего сильно огорчалась. Благодаря семейным беседам, научилась признавать свои индивидуальные успехи, выраженной конкуренции между cестрами не сформировалось. Однако, Маша в процессе конфликтов злоупотребляла демонстрацией превосходства в учебе с целью обидеть Дашу, периодически доводя ту до слез. Общались с кем-то посторонним только по обоюдному согласию.

В возрасте 5–7 лет вместе начали заниматься танцами. Со временем разонравилось. В откровенном разговоре с матерью признались, что не переносят критику и конкуренцию с другими детьми (но не друг с другом). Были попытки посещения детского лагеря, санатория. Но сестры терялись, не проявляли себя в окружении других детей, с трудом шли на близкий контакт со сверстниками. Считают, что это связано с сильной привязанностью к матери. В детстве превалировали страхи потеряться, остаться в одиночестве. Боялись темноты, засыпали только в присутствии матери.

В семь лет совместно пошли в первый класс школы, где мать работала директором. В связи с этим адаптация давалась проще. Ко второму классу Маша училась преимущественно на «отлично», Даше учеба давалась сложнее. В это время девочки впервые почувствовали разницу между собой, появилась необходимость ощущать себя отдельными личностями. Со слов Маши, ранее мать всегда обращалась к ним «Маша-Даша» и делала замечания сразу обеим. С этого момента в семье старались подчеркивать индивидуальные достижения и успехи сестер по отдельности, поэтому выраженной конкуренции в учебе не наблюдалось.

До 5-го класса Маша училась преимущественно на «4» и «5». В 4-м классе перенесла пневмонию, длительное время находилась в больнице и сильно переживала, что отстанет в учебе. После возобновления учебного процесса поставила себе цель вновь стать отличницей, учеником года и стремилась попасть на доску почета. Для этого выяснила необходимые критерии и добросовестно работала над каждым из них: «Если я что-то задумала, то в любом случае этого добьюсь». Осуществила запланированное, с 5-го по 7-й класс была отличницей, была награждена за свои старания, «стремилась держать планку», регулярно принимала участие в олимпиадах, конкурсах. Была избрана «Лидером класса». Обладала высоким уровнем ответственности, хотя не являлась более активной, чем одноклассники, не любила проявлять инициативу. Со слов матери, «назвать ее идейным вдохновителем и заводилой было сложно, она брала скорее порядочностью, исполнительностью».

В начале первой четверти 7-го класса Маша подверглась буллингу со стороны одноклассников. Связывала это с завистью к успехам в учебе и должностью матери в школе. С ее слов, про имевшийся у нее излишний вес никто тогда не шутил, хотя Даша сообщила, что одноклассники называли сестру «овцой, коровой, жирной доской», а ее, несмотря на сходную полноту, ребята опасались, потому что она всегда могла дать отпор». Буллинг проявлялся тем, что одноклассники разместили на обложке группового чата неудачную фотографию Маши, а некоторые поместили эту фотографию в свой личный профиль и стали открыто подсмеиваться над ней. Разговор с директором не изменил их поведение, и эпизоды буллинга продолжались. Одноклассники преследовали двойняшек после школы, бегали за ними с насмешками, могли позвонить в звонок квартиры, постучать и убежать. Со слов матери, Маша реагировала крайне болезненно, из-за чего в течение года посещала психолога. Даша же демонстрировала независимость и бесстрашие, поэтому ее не трогали. С 8-го класса проблема нивелировалась, общение с одноклассниками наладилось. Несмотря на более дружелюбную обстановку в классе, Маша считает, что многие и в дальнейшем пользовались ее мягкостью, отзывчивостью, неумением говорить «нет» на просьбы, например, дать списать или сделать что-то в ущерб своему времени. Болезненным для нее являлось подобное поведение одноклассника, к которому она испытывала симпатию. В 8-м классе Маша «перегорела» в отношении идеи быть отличницей: «Я достигла своей цели, а дальше потеряла смысл, почувствовала опустошение». Cтала получать «4», успеваемостью больше не была оза­бочена.

 

Интересы и хобби девочек были сходными. Маша интересовалась сферой красоты, книгами о животных, детскими мультфильмами, была привязана к своим игрушкам, брала их с собой в поездки. Даша была склонна к разнообразному творчеству — собирала мозаики, рисовала. Со сверстниками по-прежнему близко не общались, свободное время проводили с мамой. На момент обращения к психиатрам обучаются в 9-м классе общеобразовательной школы. Мать перешла на должность директора в другую школу, по поводу чего первое время девочки переживали, но в дальнейшем посчитали это положительным для них, поскольку окружающие теперь не могли связывать их заслуги с маминой должностью.

 

По характеру сестры отличались и отличаются. Маша достаточно мягкая, любит ласку, тактильный контакт. Она чувствительна, эмоционально ранима, тревожна. Способна сопереживать и проявлять заботу. Испытывает выраженный дискомфорт в конфликтных ситуациях, старается всех примирить — в семье ее называют «дипломатом», поддерживает связь со всеми родственниками. В то же время она практичная, прагматичная. Педантична, предпочитает упорядочивать жизнь и пространство вокруг себя, следовать правилам. Со слов матери, «Было проще дать поручения ей, а не ее сестре, потому что заведомо понимаешь, что все будет выполнено хорошо». Способна ставить цели и добиваться их. Нуждается в одобрении, признании и поощрении. Думающая, с высокой способностью и потребностью к самоанализу. Склонна к морализации, часто занимает осуждающую позицию, указывает людям на их недостатки. Со слов матери, «временами ведомая, у нее может легко возникнуть зависимость». Даша, со слов матери, самодостаточна, эгоцентрична, непримирима, «вектор внимания направлен на себя». Всегда была склонна любоваться собой, гордилась, имела особую cтать, мимику, жесты, демонстрировала свое превосходство. Самооценка до проблем с питанием была «чрезмерно завышенной». Имеет задатки лидера, умеет руководить, «строить» и организовывать одноклассников, нуждается в общественном признании. Со слов матери, не проявляет особой ласки, нежности — «она как ежик, редко позволяет себя обнимать, целовать». На данный момент проявляет большую независимость в семейных отношениях, с родственниками общается формально, во время совместных прогулок держится обособленно. Со слов матери, в быту достаточно инфантильна, безответственна.

Девочки с раннего детского возраста были неразлучны, предпочитали дружбу друг с другом и совместный досуг близким отношениям со сверстниками. Радовались успехам друг друга, cопереживали, обменивались подарками, сюрпризами. Со слов Маши, они с Дашей «cовершенно разные люди», но друг без друга существовать не могут. Я более мягкий человек, в первую очередь родственники общаются со мной. Даша не ласковая, малообщительная. У нее другое отношение к людям, но я всегда ее принимала и старалась не заниматься нравоучениями. Всегда сглаживаю конфликты, они у нас никогда не длились более получаса. С возрастом я стала более исполнительной, поэтому меня хвалили больше, из-за этого Даша считала, что меня больше любят. Но мама подчеркивала наш успех в различных направлениях и разделяла нас, поэтому проблем с конкуренцией до ситуации с питанием не было». Со слов матери (подтвержденных сестрами), ведущие позиции в отношениях девочек с возрастом менялись. В детстве лидировала Маша, так как на нее всегда возлагалось больше ответственности. В период начальной школы Даша «нашла слабые точки, периодически манипулировала, держала Машу в подчинении. После семейных бесед отношения выровнялись. На протяжении проблем с питанием Маша занимает ведущую роль. По мнению матери, «Даша бы давно сдалась, потому что она всегда себе нравилась, но теперь находится в ведомой позиции». На данный момент у девочек появилась выраженная конкуренция, cвязанная с контролем питания и веса. Девочки соглашаются с тем, что это стало основной проблемой в недоверии, враждебности по отношению друг к другу.

 

Анамнез заболевания. Неудовлетворенность внешним видом и лишним весом впервые возникла у девочек в тринадцатилетнем возрасте на фоне пубертата, но активных попыток что-то поменять они не предпринимали. Недовольство испытывали при примерке одежды в магазине, когда обычный размер не соответствовал желаемому. Сформировался собственный стиль одежды — стали носить широкие черные вещи, предпочитали их розовым платьям и женственным нарядам. Со слов Даши, критики к внешнему виду у нее до этого не было, считала себя самой модной, не замечала насмешек. Первые мысли о коррекции фигуры по­явились за полтора года до первых попыток изменить пищевой стереотип. Начала считать своим идеалом Ким Кардашьян, захотелось иметь фигуру в виде «песочных часов» — узкая талия, широкие бедра. В то время не фиксировалась на цифрах (весе), была довольна своими бедрами, хотела просто немного подкачать мышцы. Но со временем начала думать, что ноги у нее слишком большие и живот недостаточно плоский.

В период школьных каникул перед переходом в 9-й класс (за полгода до обращения к психиатрам) сестры совместно приняли решение о том, что необходимо худеть, избавиться от излишнего веса и достичь «тела мечты». К тому времени Маша весила 74 кг при росте 160 см, а Даша — 72 кг при росте 163 см. Было принято решение попробовать интервальное голодание. По мнению Даши, большую инициативу и настойчивость проявляла Маша, которая изначально относилась жестче и категоричнее к этой проблеме. Строили планы достичь к 1 сентября веса в 50 кг (то есть похудеть на 22–24 кг). В период летних каникул старались исключить из рациона сладкое и мучное, ели творог, кашу на молоке примерно в 11 утра. В течение дня могли съесть фрукты, а около 5 вечера был легкий «обедоужин». Периодически позволяли себе сладкое («чтобы не срываться»). В тот период, когда отдыхали в деревне, бабушка с дедушкой открыто проявляли недовольство их питанием. В связи с этим девочки перестали есть совместно с родственниками, скрывали, когда надо было поесть. Периодически прятали и выбрасывали еду. «На тот момент в голове еще не было постоянных тревожных мыслей, дискомфорта, связанного с питанием». Даша вспоминает, что первый раз выраженное чувство вины после съеденного возникло в июле, когда они с сестрой пекли торт, значительную часть которого съели. После этого Даша долго ругала себя, стала вводить дополнительные жесткие ограничения в рацион питания. Начала регулярнее отслеживать вес, сравнивать результаты с сестрой: «Я взвешивалась с утра, а также после каждого приема пищи, перекуса, выпитого стакана воды — у меня возникла зависимость». В сентябре после трехдневной голодовки решили спрятать весы. С тех пор изменения оцениваются только визуально — в зеркале, а по выходным с утра после похода в туалет измеряют талию натощак. После приема пищи тоже всегда осматривают себя визуально, а лентой только тогда, когда чувствуют, что переели. Помимо этого, иногда пьют двойную дозу слабительного с целью достичь большей эффективности. Прием других препаратов, влияющих на вес, отрицают.

Даша так описала конкуренцию с сестрой в вопросе снижения веса: «Приверженность новому стереотипу питания больше у Маши, у нее это доходит до фанатизма. Сейчас за всем наблюдает именно она — именно она все измеряет, взвешивает, подсчитывает». При этом Маша стремится весить меньше, потому что она ниже ростом. Большую роль играет разница в цифрах на весах, появившаяся после промежутка между взвешиваниями. Возникали вопросы, почему одна скинула 4 кг, а другая — только 2 кг, и делался вывод о том, что одна cлабее характером, а другая сильнее. Однажды, когда Даша не захотела съедать установленное ими самими количество мяса, решив заменить его сладким, сестра на это ответила: «Съешь, пожалуйста, все, иначе у меня будет истерика». В подобные моменты, когда кто-то из сестер съедал меньше, выраженность конкуренции достигала максимума. Со слов Даши, Маша более ревностно и с раздражением относилась к тому, что сестра могла есть иногда меньше положенного, и со злорадством, когда Даша переедала. При этом в схожих ситуациях Даша тоже испытывала недовольство поведением Маши: «Я раздражаюсь, когда я уже съела кусочек сыра, а сестра еще нет, я злюсь в эти моменты на нее больше, чем на себя».

Выраженные проблемы с питанием обострились в начале августа, когда показалось, что они стали есть больше, чем раньше. Обострилась конкуренция — кто сколько ест. До этого момента могли только исключать сладкое и мучное, но периодически позволяли себе конфету, шоколадку, роллы. Первое время мать поддерживала дочек, чтобы они не разочаровались в своих ожиданиях. Но старалась смягчить их жесткое отношение к еде, покупала «здоровые продукты», поддерживала в работе над собой, защищала от нареканий бабушки с дедушкой. Но вскоре усомнилась в правильности своего отношения к возникшей проблеме, когда увидела, что девочки становятся одержимыми диетой и переходят все разумные границы. В августе они стали более скрытными, перестали разрешать матери смотреть, как они переодеваются, и запретили к ним прикасаться.

Сестры планировали завершить период похудения к концу лета, но ближе к сентябрю поставленные ими цели (снизить вес до 50 кг) достигнуты не были. Тогда возникла новая цель — снизить вес «хотя бы» до 55 кг, но и этого результата достичь к началу учебного года не удалось. Сестры были крайне разочарованы, и тогда было принято решение ужесточить диету. Начали более внимательно следить за изменениями веса, ежедневно взвешивались с утра, на голодный желудок, полностью без одежды и после опорожнения кишечника. Показатели на весах всегда сравнивали.

В начале сентября в связи с «плохими результатами» девочки решили совершенно отказаться от приема пищи и практически от воды. Вначале ограничения питания давались легко, аппетита не было. Но в дальнейшем стали смотреть на все голодными глазами («диван бы съели»), стало тяжело подниматься по лестнице, потом вставать с кровати, сильно кружилась и болела голова. Максимальной выраженности негативные проявления голодания достигли в ночь после третьего дня жесткой диеты. Машу сильно тошнило, была рвота, которая повторилась около восьми раз, артериальное давление упало до 108/60, пульс участился до 130. Девочки испытали страх за свою жизнь, испугались, что их организм больше не сможет воспринимать пищу. Бабушка, находившаяся с ними, вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Девочкам были оказаны мероприятия первой медицинской помощи на дому. После восстановления состояния сестры нашли положительное в происшедшем — вес уменьшился до 56 кг у Маши, до 56 кг 200 г у Даши. Далее был восстановительный период, во время которого сестры отошли от строгих запретов, позволяли себе сладкое и мучное в определенное время суток. Стали иногда ужинать позднее шести часов вечера, добавили в рацион больше фруктов, овощей, кисломолочных продуктов. По просьбе мамы они стали обсуждать с ней проблему диеты и ограничения питания, делая упор на религиозной и моральной позициях. В тот период маме показалось, что дочери реагировали на это вполне осознанно и критично. Однако, вскоре их настрой изменился, и они вновь стали опасаться возвращения повышенного веса. Через неделю после происшествия пошли к терапевту с жалобами на отсутствие регулярного стула, нарушения менструального цикла. На приеме выяснилось, что у них вновь на несколько килограммов увеличился вес. Даша особенно остро реагировала на то, что у сестер обнаружилась разница в весе в один кг («зациклилась на этом»). Маме удалось успокоить ее тем, что она выше ростом. После этого на некоторое время сестры стали питаться нормально, особо не следили друг за другом, не злились и не обижались друг на друга.

Мама поддержала дочерей в стремлении выглядеть стройными, для чего купила им абонементы в спортзал. Девочки стали посещать занятия три раза в неделю, при этом «истязали себя физическими нагрузками», а не увидев выраженного результата по весам, сделали вывод, что вес следует корректировать только питанием. На «семейном совете» было принято решение убрать из дома весы. Однако вместо ежедневного взвешивания начались регулярные измерения частей тела с помощью сантиметровой ленты (обхвата плеч, бедер, талии). Девочки утверждали, что измерение тела их успокаивало, но только если наблюдалось снижение показателей. Если же размеры не уменьшались, сильно расстраивались. Через какое-то время они решили произвести взвешивание, и результат их крайне расстроил — они опять прибавили по 1,5–2 кг. Маша сказала, что это ее расстроило, но не сильно, а Даша стала крайне агрессивной («я тогда пыталась ее поддержать, объяснить про спортзал и большое количество выпитой воды, потому что иначе она могла сойти с ума»).

Первую половину октября девочки позволяли себе относительно многое из питания, мать старалась водить их в рестораны, готовить разнообразную еду. Но через какое-то время вновь возникло неудовлетворение собственным весом, «их переклинило», и они в очередной раз решили кардинально поменять систему питания. Исключили сладкое, существенно уменьшили количество съеденного, отказались от жирного, соленого, мучного. Разделили прием пищи на две порции: завтрак при пробуждении (творог, натуральный йогурт без добавок, чай без сахара, 2 дольки яблока/груши, 4 мандаринки), на «обедоужин» в 5 вечера легкий суп, куриная грудка без масла, кусочек огурца или помидора). Порции необходимо было в обязательном порядке взвесить и поделить поровну — «ни граммом больше, ни граммом меньше». Определенной цифры не было, но главное было, чтобы рацион сестер совпадал «вплоть до крошки». Мать отмечала, что Маша занимала более жесткую позицию, не позволяла себе отступлений, а Даша была склонна к попустительствам, обижалась на Машу и винила себя за периодическое переедание, проявляла агрессию, не хотела никого видеть, отказывалась от совместного семейного досуга.

C конца октября психическое состояние девочек существенно ухудшилось — появилась подавленность, растерянность, снизилось настроение. Между сестрами стали возникать конфликты. Как-то, когда Маша получила по олимпиаде 0 баллов и сильно расстроилась, Даша не поддержала сестру, не проявила сочувствия. В тот период у Маши «начало рушиться понимание о семье», она стала размышлять о том, что «если так поступил самый близкий человек (сестра), то чего ожидать от чужих». Эти многочисленные вопросы и нежелание жить возросло, резко снизилось настроение. Это отметила и мама, которая увидела, что дочь стала поникшей, «постоянно в миноре», стала застревать на своих переживаниях. Тогда же у нее появились признаки нехарактерной для нее агрессии на фоне постоянных разговоров о возможном наборе веса и страхе не вернуться в желанную форму. Проявилась нетерпимость ко всему — если раньше она всегда была миролюбива, чувствовала дискомфорт, когда присутствовала при конфликте, то теперь сама стала создавать конфликты. Часто пребывала в депрессивном состоянии, признавалась, что не видит смысла жизни, не верит людям.

У Даши беспокойство стали вызывать навязчивые мысли и ритуалы, связанные с приемом пищи. «Позволяю себе съесть одну конфету. В процессе возникают тягостные мысли: если не съем три штуки — не стану призером в олимпиаде, не заработаю удачу или произойдет что-то плохое». Подобные эпизоды возникали часто, навязчивые мысли могли сменять друг друга и приводить к перееданию. После этого возникала тревога, идеи самоуничижения, cамообвинения, самонаказание дополнительными ограничениями и физической нагрузкой. Вспомнила, что в детстве были подобные навязчивости, не связанные с питанием: «Если не хлопнуть три раза или не простоять ровно минуту — произойдет что-то плохое».

В конце ноября (то есть через полгода после появления проб­лем с питанием) по настоятельной рекомендации мамы девочки обратились к нам за консультацией по поводу их психического состояния. При консультации, проходившей и когда девочки были вместе, и по отдельности, Маша жаловалась на потерю смысла жизни, невозможность испытывать радость и удовольствие, обесценивание себя, отсутствие любви к себе, страхи, бессонницу, тревогу, проблемы с отношением к еде. Даша жаловалась на непреодолимое желание что-то съесть, переедание с последующим чувством вины, «наказанием себя» тренировками, ужесточением режима, зависимостью от цифр на весах и внешнего вида, потерю радости к жизни. То есть жалобы сестер различались: у одной на первом месте были жалобы на проблемы, связанные с питанием и самоотношением, а у другой тема нарушения пищевого поведения была заявлена последней. При этом во время консультации ощущалось напряжение в их отношении друг к другу.

 

Психический статус (Маша). Внешне выглядит опрятно, аккуратно. Образ небанальный, одета в школьную форму, но с наличием дополнительных украшений, деталей. В течение беседы периодически поправляет волосы, одежду, выпрямляет осанку, старается произвести благоприятное впечатление. К диалогу расположена, вежлива, демонстрирует уверенность, охотно делится своими переживаниями. Зрительный контакт поддерживает, но периодически в процессе рассуждений фиксирует взгляд на окружающих предметах, при упоминании субъективно неприятных тем опускает глаза. Внимание концентрирует достаточно. Мимика подвижная, живая, выразительная. Периодически жестикулирует согласно тематике повествования. Голос модулирован достаточно, наблюдается некоторая интонационная насыщенность. Речь в обычном темпе, грамматически верная. Формулирование мыслей грамотное, изобилует эпитетами, использует литературные термины. Уровень интеллекта достаточно высокий. В процессе беседы проявляет инициативу в повествовании, рассудительна, склонна к анализу событий, а не к формальному сообщению фактов. Много рассказывает про свои особенности, характеризует себя как ответственного, честного человека, но часто переходит на тему сравнения своих особенностей с особенностями сестры. Сообщает, что она человек тревожный, постоянно себя накручивающий. Считает, что тревога часто нарастает у нее вплоть до ощущения нехватки воздуха, как будто сердце выпрыг­нет из груди, но в беседе этого не проявляла. Про отношение к еде сообщает, что всегда была избирательна в еде, нравилось готовить разные блюда и сама эстетика приема пищи, cтиль подачи. Было интересно пробовать, экспериментировать. В последние полгода это перестало приносить удовольствие, потерян интерес к приему пищи и ко всему остальному. Открыто делится проблемами, связанными с нарушениями питания, озвучивает предположительные причины своего поведения, задается вопросами о связи с эмоциональным состоянием: «Я не умею говорить «нет». Были отношения с маль­чиком, для меня важно всегда получать одобрение, благодарность на свои действия. А ему я помогала просто так. Стали возникать вопросы, могут ли люди воспринимать и любить меня просто так? Не хотелось, чтобы он на меня смотрел, потому что моя рука была толще его ноги. Я начала думать, вдруг отсутствие ответной любви и внимания связано с моим весом. Но мы с сестрой похудели — и ничего не произошло, что опять во мне не так?» Приходит к выводу, что проблемы с эмоциональным состоянием потенцируют нарушения пищевого поведения, предполагает, что они могут быть первичны. Ведение блога, дневника питания, cообщества в социальных сетях отрицает. Cо­общает, что мать приучила к «цифровой гигиене», не разрешала выкладывать в интернет фотографии, личные данные, аргументируя это тем, что «след от опубликованно­го остается на всю жизнь, может негативно сказаться в буду­щем».

Подробно рассказывает о конфликтах с сестрой, подтверждает, что до текущих проблем у них были теплые, гармоничные отношения, в которых не было места соперничеству. «Cейчас у нас выраженная конкуренция, хотя изначально у нас были разные цели, представления о красоте и идеальном весе, две разные мечты. Добившись определенного веса, Даша забыла про свой идеал фигуры и просто фиксируется на том, чтобы у нее был вес меньше, чем у меня. Для нее важен показатель на весах, она не сопоставляет формы, телосложение, вес и рост. Местами конкуренция между нами жестокая и агрессивная, особенно когда сестра позволяет себе больше, чем я себе». На вопрос, с какой проблемой хочет справиться первоочередно, отвечает: «Я считаю, что не окончательно пришла к идеальной фигуре, мой вес и мое тело меня не до конца устраивают, хочется подкорректировать. Когда будет достигнута цель, хочется хорошо питаться, не набирая вес, чтобы он зафиксировался и держался на одном уровне — колебания в 1–2 кг — это не страшно. Но лучше в меньшую сторону. Хочется изменить отношение к еде, есть полноценно и спокойно, позволять себе что-то вкусненькое, но только при условии, что вес не изменится». Интересуется назначенным лечением, высказывает опасения после прочтения о побочных эффектах, связанных с набором веса (был назначен сертралин в дозе 100 мг в сутки). Мышление стройное, целенаправленное, без патологических проявлений. Данных за продуктивную симптоматику не выявлено. Сон беспокойный в связи с кошмарами.

 

Экспериментально-психологическое обследование (Маша). Опросник Леонгарда — Шмишека: 21 балл по шкале эмотивности, 21 балл по шкале циклотимности (высокие значения). Шкала депрессии Бека: 25 баллов — когнитивно-аффективные проявления 16 баллов, cоматические 9 баллов (соответствует депрессивному эпизоду средней степени). По данным CМОЛ (см. рис. 1), у Маши выявляется высокий уровень тревожности, фиксированности на своих ощущениях и склонность к сверхконтролю.

Рисунок 1. Данные теста СМОЛ (Маша)

 

Соматический статус (Маша). Астенический синдром (повышенная утомляемость, cнижение толерантности к физической нагрузке; гиперестезия с раздражительностью, эмоциональной лабильностью; нарушение сна, связанное с регулярными ночными кошмарами, дневная сонливость, трудности с концентрацией внимания; вегетативные симптомы: головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, похолодание конечностей). Менструальный цикл в норме. На данный момент произвольных актов дефекации нет, только после приема слабительного раз в неделю.

 

Антропометрия. Рост 162 см, вес 48 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 18,29 — недостаточная масса тела. ОАК: гемоглобин 147 г/л, гематокрит 46%; биохимия: общий белок 83 г/л.

 

Психический статус (Даша). Выглядит ухоженно, одета в классическом школьном стиле. Первое время несколько напряжена, насторожена, неохотно сообщает информацию о себе. Но в процессе беседы расслабляется, cтановится более открытой, начинает давать развернутые ответы и cпонтанно сообщать сведения о себе. Визуальный контакт поддерживает в полной мере, не отвлекается, внимание концентрирует достаточно. Мимика подвижная, но возникает ощущение, что Даша старается сдерживать проявление эмоций. Активной жестикуляции нет, сидит практически неподвижно. Модуляция голоса средняя, наблюдается частая негативная интонация. Речь неторопливая, с обширным лексиконом и правильным грамматическим строем. Интеллектуальный уровень соответствует возрасту. Охотнее всего описывает особенности своего характера, анализирует изменения на фоне проблем с питанием: «Раньше я была уверенной, твердой, своенравной, довольной собой. Часто радовалась, веселилась, была энергичной». После наводящих вопросов о парадоксальном ухудшении состояния, самооценке на фоне желания исполнить мечту, стать лучше и счастливее признается: «Действительно, сейчас я более закрытая, безэмоциональная, практически ни от чего не испытываю удовольствие. Хоть и весила тогда 72 кг, была гораздо счастливее, чем сейчас, относила себя к человеку с оптимистичным взглядом на жизнь». Признается, что на данный момент ушла от первичного идеального образа тела, не может определить точный мотив дальнейшего похудения, ведущим является выраженный страх набрать. Также переживает из-за отсутствия внимания со стороны противоположного пола: «Я похудела, преобразилась, решила проблему с акне. Я достигаю высот, могу поразмышлять. Но внимания от мальчиков нет, я для них просто друг, помощник». Тяготится конфликтами с сестрой, детально описывает эпизоды текущих ссор, сообщает подробности о проявлениях конкуренции.

Проявила инициативу в повторной беседе. Стала прислушиваться к предположениям, что вес не имеет прямой связи с ее личностью, успехами и достижениями. Сообщает, что старается меньше фокусироваться на приеме пищи. Беспокоится о на­личии срывов, но становится более критичной по отношению к реакции на переедание: «Я не хочу себя осуждать, меньше любить просто за то, что съела что-то лишнее». Эмоциональный фон пре­имущественно снижен. Мышление стройное, продуктивное, гибкое. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики не выявлено. Имеются проблемы с засыпанием, ночные кошмары. Аппетит нестабильный, c периодическим повышением.

 

Экспериментально-психологическое обследование (Даша). Опросник Леонгарда — Шмишека: 21 балл по шкале дистимности (высокое значение), Шкала депрессии Бека: 22 балла — когнитивно-аффективные проявления 17 баллов, cоматические 5 баллов (соответствует депрессивному эпизоду средней степени). По данным CМОЛ (см. рис. 2) обнаруживается склонность к обидчивости, недоверчивости на фоне умеренно пониженного настроения.

 

Рисунок 2. Данные теста СМОЛ (Даша)

 

Соматический статус (Даша). Астенический синдром (повышенная утомляемость, cнижение толерантности к физической нагрузке; гиперестезия с раздражительностью, эмоциональной лабильностью; нарушение сна, связанное с регулярными ночными кошмарами, дневная сонливость, трудности с концентрацией внимания; вегетативные симптомы: потливость, головокружение, потемнение в глазах). Также испытывает регулярные неприятные ощущения в животе «как будто желудочный сок все разъедает изнутри». Менструальный цикл в норме. Запоры, на данный момент произвольных актов дефекации нет, только после приема слабительного раз в неделю.

 

Антропометрия. Рост 165, вес 52, ИМТ — 19,1. ОАК: гемоглобин 138 г/л, гематокрит 43%; биохимия — общий белок 83 г/л.

 

Анализ парного (тандемного) случая РПП (анорексии) у 15-летних сестер-близнецов Маши и Даши следует признать редким вариантом данного психического расстройства. Под «тандемной» психопатологией мы понимаем связанные между собой клинические проявления идентичных психических расстройств, появившихся синхронно у лиц, связанных между собой сильной эмоциональной связью. В данном конкретном случае сестры на протяжении многих лет росли и развивались совместно, нарушения пищевого поведения возникли у них одновременно и поддерживались за счет конкуренции девочек на почве достижений снижения веса.

Обращение к психиатрам было инициировано матерью девочек, поскольку потеря веса у каждой из них за полугодовой период составила более 25%, что считается значимым диагностическим критерием нервной анорексии (F50.0 по МКБ-10 или 6B80 по МКБ-116). Кроме того, у сестер-близнецов сохранялся навязчивый страх располнеть, и они были озабочены собственным внешним видом, недовольны фигурой и объемом различных частей тела. При этом менструальный цикл у них нарушался незначительно. То есть можно было отметить не только идентичную клиническую картину психических расстройств, но и сходство динамики клинических феноменов.

В научной статье с громким названием «Феномен близнецов: миф или реальность?» [12] авторы доказали, что между близнецами по сравнению с другими людьми существует устойчивая связь, в частности, по параметрам одинаковых предпочтений и вкусов. У Маши и Даши при некоторых особенностях ми­ровоззренческих установок и характерологических качеств имелись в целом сходные представления о системе питания, нормативной массе тела и идеальной внешности.

Исследования проблемы появления нервной анорексии у близнецов показали, что конкордантность по данному расстройству оказалась высока у монозиготных и низка у дизиготных близнецов (9/16 и 1/14 соответственно) [13]. В исследованиях A. Kipman [14] и Boz­kurt [15] был обнаружен похожий уровень конкордантности: 44% у монозиготных и 12,5% у дизиготных. Значительные усилия ученых были приложены к изучению биологической основы РПП посредством семейных, близнецовых и молекулярно-генетических исследований [16]. Семейные исследования показали, что и анорексия, и нервная булимия имеют выраженный семейный характер, и что семейные этиологические факторы являются общими для обоих расстройств [17]. Исследования близнецов обычно фокусируются на более широких фенотипах или подпороговых расстройствах пищевого поведения, и исследования последовательно выявляют роль наследственных факторов (от умеренной до значительной). Однако, многочисленные исследования генетических ассоциаций не обнаружили никакой устойчивой связи между геном-кандидатом и анорексией/булимией [16]. По мнению А. О. Кибитова и Г. Э. Мазо [18], попытки выделения биологических маркеров риска и прогноза нарушений пищевого поведения представляют собой замкнутый круг по причине несовершенства современных психиатрических классификаций, невозможности дифференцировать различные варианты психической патологии и невозможности провести четкую границу между нормой и патологией.

По мнению О. А. Скугаревского [19], основной груз факторов, ответственных за формирование предрасположенности к РПП, связан с индивидуально-специфическими средовыми факторами и общими для близнецовой пары средовыми воздействиями. Данный факт подтверждается в исследованиях M. J. Maloney [20] и A. H. Zohar [21]. По мнению Т. А. Мешковой [22], средовые семей­ные факторы риска являются неспецифическими и сопутствуют не только нарушениям пищевого поведения, но и другим расстройствам, и, вероятно, имеется наследственная предрасположенность, которая переходит в патологический фенотип при определенном стечении обстоятельств. В некоторых исследованиях обращается внимание на то, что значимым фактором формирования нарушений пищевого поведения могут являться отношения между матерью и дочерями [23]. В случае с Машей и Дашей у их матери не было «культа» еды, но были периоды, когда фигура и внешность становились очень значимыми для восприятия, тогда могла ограничивать себя в еде и целенаправленно сбрасывать вес. При этом между матерью и дочерями имелись добрые и открытые отношения.

В анализируемом случае Маши и Даши обращает на себя внимание то, что становление нарушений пищевого поведения у каж­дой из них было построено на принципе жесткой конкуренции между собой. Сестры-близнецы постоянно сравнивали результаты уменьшения массы тела, следили, чтобы другая не достигала лучших результатов. Это сопровождалось эмоциональными реакциями обиды, раздражения, самодовольства или злорадства. Можно предполагать, что, если бы сестры были сепарированы, нарушения пищевого поведения могли у каждой из них купироваться, поскольку исчез бы мотив конкуренции. Не­возможность разделить девочек может являться барьером на пути терапии анорексии, хотя можно предполагать, что и в вопросе эффективности лечения могут включиться механизмы конкуренции [24].

Следует признать, что нервная анорексия является уникальным («эталонным») психическим и/или поведенческим расстройством, при котором основополагающими оказываются механизмы конкуренции, подражания и эмоционального заражения. Отдаленно это можно сравнить с имитационным поведением пациентов в рамках селфхарма или употребления психоактивных веществ с вредными последствиями, однако при самоповреждениях и алкоголизации (наркотизации) эффект «заражения» может присутствовать, а конкуренция отсутствовать [25].

Представленный клинический случай «тандемной» анорексии у дизиготных сестер-близнецов Маши и Даши позволяет подтвердить тот факт, что формирование «парной психопатологии» (в данном случае РПП) может быть связано с психологическими механизмами и должно учитываться при выборе стратегии терапии. В связи с этим возникает важный теоретический вопрос о том, чем психические расстройства отличаются от поведенческих и к чему отнести РПП. Считается, что поведенческие расстройства обусловлены психологическими механизмами и лишь количественно отличаются от девиаций поведения [9]. В их основе усматриваются нарушения социализации. Другой точки зрения придерживаются авторы, утверждающие, что многие поведенческие расстройства являются более наследственными, чем состояния, рассматриваемые как психические болезни. Давний спор о психопатиях (личностных расстройствах) как о конституциональных аномалиях («ядерной психопатии» по Т. И. Юдину) [26] или как о «воплощении психопатической модели общества» [27] привел к тому, что многие патологические паттерны поведения сегодня могут признаваться нормой. В ракурсе становления стереотипов пищевого поведения и диагноза нервной анорексии этот тезис приводит к расширению границ нормативного отношения к собственной внешности и процессу бодибилдинга. Снижение массы тела, модифицирование фигуры до модельных стандартов должно рассматриваться в качестве пускового механизма РПП. В этом отношении склонность к снижению массы тела может становиться сверхценной идеей, определяющей стиль жизни. Подобные мировоззренческие установки на определенном этапе могут не отличаться от бредовых, характеризоваться отсутствием критичности даже в условиях очевидного жизнеугрожающего состояния. Патологические стереотипы пищевого поведения легче формируются в группах сверстников и, особенно, при совместной социализации в семье. Таким образом, развитие близнецов следует признать ситуацией повышенного риска в плане развития и поддержания поведенческой патологии, в частности, РПП.

 

Литература

1. Международная классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10. https://mkb-10.com/index.php?pid=4160
2. Руководство по аддиктологии./Под редакцией В. Д. Менделевича. СПб.: Речь, 2007. С. 406–416.
3. Дадаева В. А., Еганян Р. А., Королев А. И., Ким О. Т., Драпкина О. М. Типы нарушений пищевого поведения. Профилактическая медицина. 2021. № 24 (4). С. 113–119. https://doi.org/10.17116/profmed202124041113
4. Uher R., Rutter M. Классификация расстройств приема пищи: обзор доказательных данных и предложения для МКБ-11. World Psychiatry 2012. Vol. 11. Pp. 80–92.
5. Erriu M., Cimino S., Cerniglia L. The Role of Family Relationships in Eating Disorders in Adolescents: A Narrative Review. Behav. Sci. 2020. Vol. 10. Pp. 71. DOI:10.3390/bs10040071
6. Thornton L. M., Trace S. E., Brownley K. M., Ålgars M., Mazzeo S. E., Bergin J. E., Maxwell M., Lichtenstein P., Pedersen N. L., Bulik C. M. A Comparison of Personality, Life Events, Comorbidity, and Health in Monozygotic Twins Discordant for Anorexia Nervosa. Twin Res Hum Genet. 2017. Vol. 20 (4). Pp. 310–318. DOI:10.1017/thg.2017.27
7. Scutt E., Langdon‐Daly J., Smithson J. Experiences of eating difficulties in siblings of people with anorexia nervosa: a reflexive thematic analysis. Journal of Eating Disorders. 2022. Vol. 10. P. 123. https://doi.org/10.1186/s40337–022–00646–2
8. Значимый другой.//Большой психологический словарь. Сост. Мещеряков Б., Зинченко В. Олма-пресс. 2004. — 632 с.
9. Менделевич В. Д. Психология девиантного поведения. М.: Городец, 2016. — 386 с.
10. Кузьмина А. С., Прайзендорф Е. С. Роль внутрипарного взаимодействия в развитии самосознания близнецов дошкольного возраста. Вестник Алтайского государственного педагогического университета. 2021. № 1 (46). С. 58–62. DOI:10.37386/2413–4481–2021–1-58–62
11. Ромацкий В. В., Семин И. Р. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения (аналитический обзор литературы, часть II). Бюллетень сибирской медицины, 2006. № 4. С. 83–91.
12. Дзариева Ф. М., Николаева А. Ф., Дзариева Ф. М. «Феномен близнецов» — миф или реальность? Вестник науки и образования. 2020. № 10 (88). С. 14–17.
13. Holland A. J., Hall A., Murray R., Russell G. F., Crisp A. H. Anorexia nervosa: a study of 34 twin pairs and one set of triplets. The British Journal of Psychiatry 1984. Vol. 145. Pp. 414–419. DOI:10.1192/bjp.145.4.414
14. Kipman A., Gorwood P., Mouren-Siméoni M. C., Adès J. Genetic factors in anorexia nervosa. European Psychiatry. 1999. Vol. 14 (4). Pp. 189–198.
15. Bozkurt H., Adak I., Kilin-Caslan A., Alyanak B., Yücel B. Female Monozygotic Twins with Anorexia Nervosa. Yeni Symposium. 2016. Vol. 54 (1). Pp. 29–31. DOI:10.5455/NYS.2016005
16. Slof-Op ‘t Landt M. C. T., van Furth E. F., Meulenbelt I., Slagboom P. E., Bartels M., Boomsma D. I., Bulik C. M. Eating Disorders: From Twin Studies to Candidate Genes and Beyond. Twin Research and Human Genetics. 2005. Vol. 8 (5). Pp. 467–482.
17. Cerniglia L., Cimino S., Tafà M., Marzilli E., Ballarotto G., Bracaglia F. Family profiles in eating disorders: family functioning and psychopathology. Psychology Research and Behavior Manage­ment 2017. Vol. 10. Pp. 305–312. http://dx.doi.org/10.2147/PRBM.S145463
18. Кибитов А. О., Мазо Г. Э. Генетические исследования нарушений пищевого поведения: выход из замкнутого круга нозологической систематики. Социальная и клиническая психиат­рия. 2016. № 26 (4). С. 63–70.
19. Скугаревский О. А. Нарушения пищевого поведения. Минск: БГМУ, 2007. — 340 с.
20. Maloney M. J., Shepard-Spiro P. Eating attitudes and behaviors of anorexia nervosa patients and their sisters. Gen Hosp Psychiatry. 1983. Vol. 5 (4). Pp. 285–288. Doi:10.1016/0163–8343 (83)90008–7
21. Zohar A. H., Ari L. L., Bachner-Melman R. My sister myself: a controlled study of the relationship between women with a lifetime diagnosis of anorexia nervosa and their sisters. Eur Eat Disord Rev. 2016. Vol. 24 (6). Pp. 466–473. DOI:10.1002/erv.2465
22. Мешкова Т. А. Роль наследственности и среды в этиологии нарушений пищевого поведения. I. Обзор семейных исследований [Электронный ресурс]//Клиническая и специальная психология. 2015. Том 4. № 1. URL: http://psyjournals.ru/psyclin/2015/n1/Meshkova.shtml
23. Vázquez-Velázquez V., Kaufer-Horwitz M., Méndez J. P., García-García E., Reidl-Martínez L. M. Eating behavior and psychological profile: associations between daughters with distinct eating disorders and their mothers. BMC Women's Health. 2017. Vol. 17. Pp. 74. DOI:10.1186/s12905–017–0430-y
24. Orum M. H., Kalenderoglu A., Kara M. Z., Egilmez O. B. The Importance of Separation-Individuation Process in the Treatment Course of a Monozygotic Twin Pair Concordant for Anorexia Nervosa: A Case Report. Journal of Mood Disorders. 2017. Vol. 7 (3). Pp. 163–165. DOI:10.5455/jmood.20170822064827
25. Copelanda M., Siennickb S. E., Feinbergc M. E., Moodya G., Ragan D. T. Social Ties Cut Both Ways: Self-Harm and Adolescent Peer Networks. J Youth Adolesc. 2019. Vol. 48 (8). Pp. 1506–1518. DOI:10.1007/s10964–019–01011–4
26. Юдин Т. И. Психопатические конституции. https://www.psychiatry.ru/lib/53/book/94/chapter/4
27. Кучерова А. В. Психопатия в контексте современности: от биосоциальной проблематики к психопатической модели общества. Философия науки и техники 2021. Т. 26. № 1. С. 144–157. DOI:10.21146/2413–9084–2021–26–1-144–157

ЗАУМНЫЙ ПРОВОКАТОР7

Под заумностью подразумевается непонятность, излишняя усложненность, невразумительность или абсурдность излагаемых человеком соображений и размышлений [1]. По мнению психологов и философов [2], заумность можно рассматривать как «недосягаемый полет мысли», разновидность глупости или странные особенности мышления. Иногда заумность характеризуют как избыточную, излишнюю усложненность, высокопарность и использование в речи несоответствующих возрасту и статусу слов и речевых оборотов. Нередко заумность выглядит как «попытка умничать», говорить сложным витиеватым или наполненным наукообразыми терминами языком с целью привлечь к себе внимание собеседника и создать образ особенного и эксклюзивного. По мнению П. Ковалева [3], заумность как качество личности презентует себя склонностью к излишне мудреной, недоступной пониманию речи, к перегруженному специальной терминологией языку с осознанным стремлением нести псевдонаучную «околесицу» и нелепости. Заумность проявляется тогда, когда человек воспринимает себя малозначимым, когда он пытается показаться более весомым и говорит о том, о чем сам не имеет никакого понятия, «заумность — это подруга демонстративности» [3].

Близким, но не идентичным феноменом является способ мышления, обозначаемый термином «интеллектуализация», т. е. склонность к «абстрактному, оторванному от жизни умствованию». В отечественной психиатрии данный феномен традиционно предстает в виде «метафизической (философической) интоксикации» — психопатологического синдрома, относимого к ши­зофреническому спектру расстройств и характеризующегося бесплодными размышлениями пациента на отвлеченные темы, отличительными чертами которых является отрыв от реальности [4, 5]. Однако, существование данного психопатологического синдрома в рамках шизофрении ставится под сомнение [6] в связи с частым отсутствием иных патогномоничных симптомов данного расстройства.

Все исследователи сходятся во мнении о том, что основной характеристикой заумности является непонятность для восприятия окружающими. В связи с этим научный интерес представляет вопрос о том, может ли клиент/пациент с «заумностью» мыслить в разных ситуациях по-разному — не только непонятно, но и без «зауми». Кроме того, важно уточнить, понимает ли он сам себя, когда окружающие говорят, что не понимают его? Немаловажным следует признать и вопрос о том, относить ли «заумность» к личностным качествам или к особенностям/расстройствам мышления.

Представленный ниже случай десятилетнего Саши Щ. характеризовался трудностями коммуникации со сверстниками по причине того, что он в своей речи использовал множество слов/терминов, нетипичных для его возраста, вследствие чего к нему относились как к «странному и заумному» и не понимали его. Кто-то из специалистов считал это проявлением демонстративности, кто-то усматривал симптомы, характерные для ши­зофрении.

 

Саша Щ., 10 лет. Обратился к психиатрам по настоянию родителей, которые жаловались на особенности его речи: склонность к заумным высказываниям, деление слов на слоги, повторение одних и тех же слов («а это как там, ну и вот»), плохую успеваемость в школе, поведенческие особенности в виде отсутствия чувства дистанции со взрослыми (позволяет себе озвучивать все, что приходит на ум, — часто неуместное и провокативное), сквернословия в адрес окружающих, неусидчивости, невозможности продолжительно концентрировать и удерживать внимание на какой-либо деятельности, чрезмерную увлеченность компьютерными играми, телефоном, агрессивные поступки, нарушение сна (трудности с засыпанием, ночные кошмары), избирательность в еде, выраженные страхи (темноты, животных) и связанный с ними энурез. Обращение к психиатрам было также связано с настоятельными рекомендациями учителей и врачей, осматривавших Сашу. Сам мальчик жалоб не предъявлял.

 

Анамнез. Родился от первой желанной, протекавшей благополучно беременности. Роды с длительным безводным периодом и дополнительной стимуляцией на сроке 37 недель. Вес при рождении 3170 г, рост при рождении 51 см. Опенка по шкале Апгар 8,9 балла. Был выписан из роддома на пятые сутки. Голову начал держать в 2–2,5 месяца, первые слова в 7 месяцев (начал произносить слова «мама», «папа», другие простые бытовые слова, но потом замолчал до 3,5 года), сидеть начал в 8 месяцев, первые шаги — в 1,1 года, фразовая речь — в 3,5 года (резко заговорил, и за полгода речь сформировалась в полном объеме. В раннем детском и дошкольном возрасте зрительный контакт с родителями поддерживал, положительно реагировал на ласку, объятия, наблюдались частые срыгивания, не демонстрировал чувства голода, иногда приходилось заставлять есть, наблюдалась избирательность в еде. Пошел в детские дошкольные учреждения с двух лет. Адаптировался тяжело, сопротивлялся посещению, плакал, паниковал перед встречей с воспитательницей. Через полгода родители выяснили, что она запирала детей в туалете в наказание за плач и нарушения распорядка дня. Затем воспитательницу заменили, но отношение к детскому саду оставалось негативным. Особого интереса к занятиям не проявлял, со слов матери, «на стендах рядом с рисунками других детей показательно вывешивались пустые листы моего сына». К пяти годам стал более заинтересованным, однако рисовал преимущественно черно-белые рисунки. Дома увлекался конструктором «Лего».

Из особенностей Саши мама отметила склонность к фантазированию, придумыванию различных историй, богатое воображение. В пятилетнем возрасте появился «вымышленный друг», которому Саша доверял свои сокровенные тайны, а в первом классе школы злился, что ему не ставят оценки в школе. Потом «друг улетел в другую страну», и больше контакта с ним не было. В последующем воображаемых друзей больше не появлялось. При расспросах об этом сообщает, что это было связано с «нехваткой живого общения». В реальной жизни у Саши был всего один близкий друг, которого он ревновал к другим ребятам. К тесному общению со сверстниками Саша не стремился и не стремится.

С того же времени он начал проявлять непослушание, негативистично реагировать на просьбы родителей. Наблюдалось провокативное поведение, например, во время прогулки во дворе назло родителям мог резко побежать в сторону оживленной автомобильной дороги, пренебрегая правилами безопасности. Мать отмечает также его раздражительность, склонность к агрессивным поступкам в моменты, когда его что-то не устраивало. В еде был очень избирателен, родители с трудом заставляли его поесть. В моменты сильного голода становился озлобленным. Помимо прочего, у Саши возникли трудности с засыпанием. Со слов матери, сопротивлялся уходу ко сну, злился, крутился в кровати, приходилось крепко держать руки и ноги. Появился страх темноты, стал спать только с родителями и с включенным светом. Однажды предпринял попытку уйти спать в одиночестве, но, испытав страх «монстров», вернулся в родительскую постель.

В школу пошел с семи лет, учеба давалась тяжело по причине трудностей с концентрацией внимания, неусидчивости. Отношения с классным руководителем не складывались («она была требовательной, строгой»). Саша нередко отказывался выполнять школьные задания, критиковал учителя и учебный процесс, часто спорил. По мнению окружающих, стремился быть в центре внимания, не любил, когда слушали не его, а кого-то другого, из-за чего часто в беседах перебивал одноклассников. Круг друзей был узким — проявлял излишнюю категоричность и критичность в оценке сверстников, делил всех на друзей и врагов, говорил то, что тем не нравилось.

 

Из характеристики из школы за 1–3-й классы. Особенности психофизического развития: невозможность сосредоточить внимание. С трудом переключается с одного вида деятельности на другой. Произвольное внимание нецеленаправленно, истощаемо, требует больших усилий. Особенности обучаемости: требуется организующая помощь учителя в виде наводящих вопросов, подсказок; за ходом урока не следит, обычно погружен в свои мысли. Программу усваивает с трудом. Сформированность универсальных учебных действий. Мотивация к обучению очень низкая. Cпособность к восприятию и сохранению учебной цели и задачи низкая, планирование ее реализации, контроль и оценка своих действий зависят от настроения учащегося. Работоспособность на очень низком уровне. Не в полной мере владеет широким спектром логических действий и операций: обобщение, классификация, исключение; решает задачи при помощи взрослого. Ко­м­муникативные универсальные учебные действия: границы моральных норм размыты, видит в людях и происходящих событиях только плохое. Не всегда учитывает позицию собеседника, высказывает свою точку зрения, но не всегда объективно, не всегда организовывает сотрудничество с учителем и сверстниками, редко удается договориться с одноклассниками и прийти к общему решению. Контакт и общение затруднены, понимание ситуации и реагирование на нее не всегда или не совсем адекватны. Результаты освоения учебных программ по отдельным предметам: математика — стандартные задания 3-го класса самостоятельно выполнять не может, не придерживается алгоритма решения задания, не использует правила для решения. Контрольные и самостоятельные работы Саша выполняет на «2»: не может сконцентрироваться на заданиях, не знает, как оформить решение, много ошибок в решении, успевает сделать 1/5 объема работы. Чтение: в конце 3-го класса читал по слогам, логических остановок не делал, много ошибок при постановке ударения. При пересказе текста концентрируется только на одном моменте из текста, остановки делает в середине слов. Русский язык: не может самостоятельно дать характеристику звукам, искажает написание букв, не может применить правила орфографии, не владеет навыками самопроверки. Характер ошибок письменной речи: при списывании — пропуски, замены, перестановки букв, несоблюдение режима орфографии, пунктуации при письме. Графо-моторные навыки не развиты. Особенности устной речи: звукопроизношение не нарушено, речь с нелогичными остановками внутри слова. Социально-бытовая ориентировка: внешне спокоен, многие поступки делает тайком, при разборе ситуаций не признается, что виноват. На замечания взрослых не всегда реагирует, чаще всего протестом, что нарушаются его права. На уроках часто молчит, на открытых уроках начинает активно говорить, сводя разговор к негативу. При посещении общественных мест вместе с группой детей не соблюдает правил поведения (разговаривает или выкрикивает, не обращая внимания на проводимое мероприятие), пытается уйти домой без сопровождающего или не предупредив. При выяснении обстоятельств негативно высказывается об учителе, который его не отпускает. Общетрудовые умения: навыки самообслуживания развиты слабо — учебники постоянно разбросаны, не убирает рабочее место после уроков технологии и изобразительного искусства. Не знает, что лежит у него в рюкзаке. Часто не готовится к урокам. Особенности поведения и эмоциональных проявлений: заторможенность, замкнутость. Но при этом общителен с некоторыми детьми. Большая часть детей класса не понимает его мыслей и поступков. Очень зависим от телефона. По интернету может смотреть недопустимый для возраста контент, не скрываясь, привлекая к этому и некоторых одноклассников. В связи с данным спектром проблем переведен родителями в другую школу.

 

Характеристика из новой школы (4-й класс). Саша в течение обучения показывает себя учеником с низким уровнем способностей. У мальчика имеются трудности в учебе. Он не усваивает программный материал по математике, русскому языку. На уроках малоактивен. На замечания учителя реагирует неадекватно (возмущается, требования учителя не выполняет). В настоящее время ему трудно работать на одном уровне со всем классом. На уроках списывает с доски с ошибками, самостоятельно с выполнением заданий не справляется. На уроках включается в работу медленно, с трудом сосредотачивает свое внимание, мало что усваивает из объяснений учителя из-за постоянных отвлечений. Делает много ошибок по невнимательности и не замечает их при проверке.

В числе последних улавливает суть объяснений преподавателя, отличается медлительным темпом обдумывания и решения. На уроках у мальчика постоянно присутствуют субъективные и объективные признаки утомления (спад работоспособности, повышенная отвлекаемость, понижение качества работы, увеличение количества ошибок, полный отказ от работы, многократное посещение туалета и т. д.). Редко проявляет живую эмоциональную реакцию на события. Всегда спокоен. У него не бывает сильных эмоциональных вспышек. По математике таблицу умножения и деления не выучил, не все изученные приемы сложения и вычитания, умножения и деления освоил. Читает без ошибок, прочитанное понимает. На уроках русского языка может списывать без ошибок, под диктовку пишет с большим количеством ошибок, так как не сформирован звукобуквенный анализ и синтез, не знает орфограммы. Почерк небрежный, в тетрадях не ориентируется. На уроках изобразительного искусства и технологии проявляет интерес к заданиям, но выполнить работу часто не получается. Нуждается в дополнительных пояснениях учителя. С детьми конфликты возникают редко, Саша не агрессивен, общителен, доброжелателен.

 

Анамнез болезни. Со слов матери, изменения в поведении у Саши наблюдаются с раннего детского возраста, однако за последние четыре года прослеживается отрицательная динамика. Особо мама выделяет «панический страх» темноты, пребывания дома в одиночестве. При необходимости остаться одному включает во всей квартире свет и запирается в своей комнате, регулярно звонит матери, требуя скорейшего возвращения. Энурез и энкопрез с раннего детского возраста, особенно при выраженном страхе. Как-то мама задержалась на работе, Саша постоянно звонил, настаивал на том, чтобы она срочно вернулась, жаловался, что хочет в туалет. Вернувшись домой, мама обнаружила, что ребенок так и не вышел из комнаты и обмочился в кресло, где сидел. Cвое поведение аргументировать не смог, обещал, что подобное не повторится. Также Cаша до сих пор спит только с родителями при включенном, приглушенном свете. Около нескольких недель назад решился уйти спать к себе в комнату, очень сильно тревожился, до утра сидел в телефоне. Уснул, укутав тело и лицо одеялом в два слоя, объясняя это страхом «монстров». Находясь дома, большую часть времени проводит за компьютером и телефоном. Родители отмечают явления гиперактивности, проявляющиеся в хождении кругами, cпонтанном насвистывании, неусидчивости. Особенно это выражено в ситуациях, требующих сосредоточения или ожидания, — ерзает, вскакивает с места, может начать бегать или прыгать. Но на замечания в некоторых случаях реагирует (к примеру, был достаточно спокоен на консультации психолога).

Обращение к психиатрам, со слов мамы, было также связано с рекомендацией невролога, осматривавшего Сашу. Невролог в своем направлении отметил своеобразность суждений, демонстративность поведения, отвлекаемость на посторонние темы при ответе на вопросы, выделение из ряда предметов по странным признакам «заяц лишний, потому что он не сильно бьет, а остальные сильно». При просьбе раздеться для медицинского осмотра Саша спросил у врача про его сексуальную ориентацию и назвал врача педофилом.

 

Семейный анамнез. Отец, 45 лет, образование высшее, работает электромонтером. Со слов матери, отец достаточно без­ынициативен, редко проявляет внимание, теплоту по отношению к детям. Интересуется лишь успеваемостью в школе. Отмечает, что периодически проявляет агрессию к сыну, особенно находясь в состоянии алкогольного опьянения и в моменты, когда ребенок «докучает». Не разделяет переживаний матери по поводу состояния и поведения сына, cчитает, что «сейчас все дети такие». Саша отзывается о нем негативно, враждебно. Сообщает, что «он в водке как рыба в воде, нам с мамой часто приходилось выносить его из гостей под руки». На вопрос об идеальном дне с семьей отвечает: «Это день без папы, когда я могу расслабиться и пообщаться с мамой». Мать 39 лет, образование высшее, главный бухгалтер строительной компании. Саша характеризует их отношения как теплые, доверительные. Младшая сестра три года. Наследственность, со слов матери, отягощена — у прабабушки было психическое расстройство, многократно находилась на лечении в стационаре. Перенесенные, хронические заболевания: удаление аденоидов в пять лет под наркозом, простудные за­болевания.

 

Психический статус. Внешне выглядит опрятно. Ориентирован во всех видах верно. Мимика живая, переменчивая: периодически хмурится, улыбается, гримасничает. Двигательно спокоен, усидчив, но периодически меняет положение тела, закидывает ногу на ногу, руки держит в карманах толстовки или скрещенными перед собой. В ходе беседы активно жестикулирует, иногда «театрально» прикладывает ладонь ко лбу, громко вздыхает. Не испытывает стеснения перед большой аудиторией врачей, ординаторов, студентов-медиков. Говорит громко, оценивая, как на его ответы реагирует аудитория. Склонен к использованию терминологии, нетипичной для его возраста, нередко философской. Например, использовал в беседе термины «априори», «феминизм», но смог грамотно и правильно объяснить их смысл. Склонен к обсуждению по своей инициативе политических вопросов, текущих событий, при этом высказывания на этот счет носят резкий и непримиримый характер с использованием нецензурной лексики. В беседе склонен к провокативным высказываниям и оценке реакций окружающих на них. Так, в начале беседы попросил задать вопрос аудитории о том, «правда ли, что студенты-медики учатся в университете в течение шести лет?». Получив утвердительный ответ, повернувшись к аудитории, театрально с придыханием сказал: «сочувствую». Нередко не соблюдает дистанцию, переходит в фамильярный стиль общения, перебивает и критикует врача, повышает голос, говорит все, что приходит на ум, нередко отклоняясь от сути разговора. Иногда в беседе раздражается, проявляет нетерпеливость. Зрительный контакт поддерживает, в начале беседы увлеченно рассматривает обстановку аудитории, комментируя: «Помещение похоже на судебное, для XIX века неплохо. Стоп, а почему если ваше здание — альтернативная улучшенная версия здания XIX века, ваше обозначение очень схоже с символом Украины. А люстра в виде цветочка была популярна не в XIX веке, а с 80-х по нулевые».

Внимание привлекается и удерживается достаточно. Часто спонтанно меняет ход беседы, начинает рассказывать подробности о любимых компьютерных играх. Может внезапно переключиться на тему, которая обсуждалась около 15 минут назад. Во время беседы может резко сказать «стоп» и начать задавать отвлеченные вопросы. На вопрос «с какой целью он ходит к врачам» отвечает: «Ну, если смотреть на названия на ваших табличках, то я, наверное, псих». «А у тебя есть какие-нибудь жалобы?» — делает паузу и произносит: «Как же жалко строителей, которые строили это здание, — огроменный геморрой». При попытках вернуться к теме cообщает: «Побеседовать с вами прикольно, но я взрослым не доверяю. Вы все записываете и передаете моим родителям. Знаю я приемы против подростков», параллельно начинает эмоционально изображать диалог родителей с врачами в виде своеобразной сценки, пародирует, изменяя голос, активно жестикулируя. «Факт, что вы взрослые, да еще и психологи, вынуждает меня ничего вам не сообщать. Все взрослые видят долг передать информацию родителям». Просит показать записи, критикует почерк врача, ссылается на плохое образование врачей, встает, отходит в сторону, изображая из себя преподавателя, который критикует почерк студентов. После пишет на тетрадном листе слово «привет», заявляя: «Даже я, четвероклассник, пишу лучше, чем студенты медицинского вуза». Две последующие «сценки» касались причины его недоверия к взрослым людям и его секрета — курения, которое он завуалировал под действие, называемое им как «делаю хлебобулочные изделия».

На вопрос, как изменилось его состояние после предыдущей беседы, отвечает: «Ну как, Андрей гнида». Далее подробно описывает конфликты с одноклассником, который «сдает» его учителям. Сообщает, что учится в школе хуже остальных, потому что ведет себя честно. Неоднократно сообщает, что все вокруг подлизываются, жалуются, а он зарабатывает оценки честным трудом. «Когда я долго концентрируюсь на одной вещи, меня переклинивает, и я больше не могу заниматься. Дома я в таком случае могу халтурить, а в школе приходится сидеть, а то «леща» навешают. Тяжелее всего дается математика, на физкультуре очень интересно. На технологии учат неправильно, девочки делают по-настоящему важные дела, а мы — скворечники да табуретки. Не понимаю, почему это разделяют. Хочу, чтобы не было разделения по ролям в семьях». Иногда возмущается, что к нему относятся хуже, чем к сверстникам, недооценивают. В большей степени выделяет конкуренцию с девочками и объясняет их успехи «феминизмом», поскольку они считают, что «женщины морально и физически лучше». На вопрос про дружбу с девочками отвечает: «Мне нравилась одна, но я совершил большую ошибку, потому что девочки растут быстрее, она меня просто использовала, «динамила», манипулировала, и я перестал с ней общаться. Я раньше был неженкой, поэтому не осмелился ее ударить. Я дерусь в основном с мальчиками, но если девочки будут докучать, то их тоже побью. Мне вообще фио­летово. Сейчас девочкам даже «леща» дать не разрешается, а раньше перед входом мужчины женщины должны были вставать».

Сообщает, что в свободное от уроков время любит играть с друзьями — прыгать по гаражам и играть в «войнушку». На вопросы о посещении спортивных секций рассказывает, что футбол был неинтересен, далее очередной раз начинает в виде сценки демонстрировать специфику занятий, вскрикивая и активно двигаясь. «Мне хочется во все игры внести свои правила», на протяжении двух минут подробно критикует игру в «крестики-нолики».

На вопросы об отношениях с родителями отвечает: «Папа в состоянии опьянения другой человек. Если бы мы пошли в зоопарк, он бы запрыгнул в загон с пингвинами и саботировал их на побег. Мама человек хороший, но ей я не доверяю, потому что она человек взрослый. Агрессия в семье у меня бывает, если сестренка начинает докучать, могу на нее накричать или на родителей, если они говорят полную фигню. У меня уже проявляются подростковые признаки, пубертатный период начался раньше, пользуюсь дезодорантом».

Неоднократно высказывает свою подозрительность в отношении всех без исключения взрослых. «Если вы уберете тетрадку и закроете уши, я буду говорить правду. А то пересказать все можете… Да, иногда я могу сам с собой разговаривать или выдумывать воображаемых друзей. Но сейчас их нет, были в 4–6 лет». Может повторять одно и то же предложение по 3–4 раза, наблюдать за реакцией окружающих. На вопрос «Кем ты хочешь стать?» отвечает: «Хочу попроситься в армию на 25 лет и воевать против гнилых говнарей х… в. Такие политические взгляды у меня от папы. Раньше я был зумером, подверженным многим стереотипам, и считал, что Россия не очень хорошая страна. Сейчас я патриот. Уйду в техникум, чтобы у меня не было отсрочки, и быстрее пойду помогать родине. Однажды со мной все отказывались играть в войнушку в школе, поэтому я захотел в более реалистичные условия. Люди до сих пор не стали умнее, даже Эйнштейн, они все тупые гнилые обезьяны, страны давно могли бы подружиться. Хочу стать президентом. Нечестно и несправедливо, что женщинам разрешается не служить. Еще хочу открыть ресторан «Cашин вкус» и накормить всех на планете, потом стану бизнесменом и учителем».

«Как ты опишешь свой характер?» — Пауза — «Если ненавидеть себя — это плохо, если любить — еще хуже. Я промежуточно. Я нормальный, хороший паренек, который по-другому мыслит, но это получается самовлюбленность. Я не подлизываюсь к учителям, не пошел во «Вкусно и точка», потому что там очереди были такие, как 20 лет назад в СССР». При уточняющих вопросах затрудняется продолжать рассуждения.

Фон настроения неустойчивый, эмоциональное реагирование резко меняется в зависимости от затрагивания субъективно значимых тем. Речь с преобладанием «слов-паразитов» («а это, как там», «ну и вот») с периодическим заиканием, паузами, вздохами. Мышление с использованием витиеватых фраз и сложных грамматических конструкций, со склонностью к рассуждательству. Бредовых идей и расстройств восприятия не выявляется. При окончании консилиума попросил не уходить, остаться и «позадавать еще вопросы» — «мне очень нравится разговаривать с врачами и психологами. Я от этого становлюсь добрее». Завершил беседу с неохотой и только после многократного объяснения причин необходимости ее завершить.

 

Заключение психолога. На обследовании в сопровождении родителей, в целом, двигательно спокоен, в рамках рабочего пространства удерживается на протяжении всего обследования. В начале беседы проявляет некоторую недистантность, часто перебивает разговор взрослых, пытается внести свои «коррективы» в описание ситуаций, про которые рассказывает мама, иногда спорит с ней, словоохотлив. На замечания психолога реагирует, хоть и на непродолжительное время, но адекватно, спокойно. B целом, проявляет заинтересованность в общении, стремится к взаимодействию и организованности. Из своих интересов и увлечений делает акцент на компьютерных играх, с восторгом может рассказывать о них, при этом с некоторой грустью говорит, что родители его практически не хвалят, что папа редко проводит с ним время и особо не стремится к общению с ним. Инструкции к заданиям понимает и усваивает достаточно, при выполнении, в ситуациях затруднения, нуждается во внешней стимулирующей и корригирующей помощи. На вопросы старается отвечать в плане заданного, однако ответы нередко носят конкретно-резонерский характер, пытается «мудрствовать», использует некоторые штамповые фразы, хотя в целом высказывания достаточно поверхностны. Нередко проявляет многословность, при этом испытывает трудности при выражении своих мыслей в полном объеме. Работает в умеренном темпе, стремится к поиску правильного решения, проявляет некоторую небрежность, поверхностность. Интересуется результатами своей деятельности, позитивно реагирует на похвалу со стороны психолога. В конце обследования наблюдается пресыщаемость и легкая истощаемость психической деятельности. Экспериментально-психологическое обследование. Внимание по таблицам Шульте: 1’28” — 1’10” — 1’33” — 1’30” — 1’23” — умеренное снижение концентрации, явления неустойчивости. Память: кратковременное запоминание 10 слов: 7–8–9–8–10 — достаточное.

Опосредованное запоминание не нарушено: проявляет лишь незначительные нечеткости при воспроизведении. При выполнении методики «Пиктограммы» продуцирует конкретные и личностно-значимые образы к предлагаемым понятиям, например, к понятию «Счастье» нарисовал человека по имени Леон, поясняя: «В компьютерной игре получил легендарного персонажа Леона — это же счастье!» В рисунках отмечается небрежность, некоторая хаотичность, признаки тревожности и эмоциональной напряженности. Мышление ближе к конкретному, с эгоцентричной направленностью, с актуализацией второстепенных и малозначимых признаков предметов наряду с низким уровнем развития абстрактно-логического компонента. Переносной смысл малознакомых (для него) пословиц не осмысливает. Скрытый смысл рассказа «Голодный человек» не улавливает, пояснить не может, продуцирует отрывочно-штамповые высказывания: «Хлеб надо есть… Бублика два надо было съесть!» и т. п. Связный рассказ по картинке составить не может, продуцирует фрагментарные высказывания, что, вероятнее всего, связано с его низкой способностью выражать свои мысли и недостаточным словарным запасом. Обнаруживает низкий уровень сформированности базовых школьных навыков: чтение хоть и беглое, но с ошибками, смысл прочитанного рассказа в полном объеме передать не может, искажает, додумывает. Письмо аграмматично. Методику Счет 100–7 выполнить не может. Интеллект по тесту Равена: выполнил 28 заданий из 36, что соответствует уровню «ниже среднего». Личность: по данным теста Люшера, актуальное состояние характеризуется активностью, потребностью в обладании жизненными благами, стремлением к доминированию, а также непосредственностью и раскрепощенностью поведения. Высокая самооценка, противодействие обстоятельствам, препятствующим свободной самореализации личности, черты стеничности, склонность к риску сочетаются с такими тенденциями, как скептичность и внешнеобвиняющие реакции. Испытывает потребность в отстаивании собственных установок, упорство, противодействие обстоятельствам, которое носит защитный характер. Ориентировка на собственное мнение, сопротивление внешне-средовым воздействиям. Склонность к вспыльчивости в конфликтных ситуациях. Богатое воображение, яркость чувств, потребность в необычных переживаниях. Неудовлетворенная потребность в отношениях, полных взаимопонимания, с тенденцией сохранить свое превосходство. По опроснику Леонгарда — Шмишека выявляются завышенные показатели по шкалам «Гипертимность» (24 балла), «Возбудимость» (21 балл) и «Циклотимность» (21 балл), заниженные показатели по шкале «Дистимность» (6 баллов). Одновременно высокие показатели по шкалам гипертимности и возбудимости свидетельствуют о бурной поведенческой реакции, поведение отличается импульсивностью, повышенной ориентацией на события внешнего мира при непростроенности внутренней иерархии ценностей, склонностью к нецензурной брани, недистантностью и некритичностью к своему поведению. Отличительными особенностями могут быть многословие, эмоциональная подвижность, широкий диапазон поведенческих программ, может игнорировать замечания, терять грань дозволенного, наряду с отсутствием самокритичности. Низкая «Дистимность» при высокой возбудимости предполагает акцентуацию по шкале возбудимости и на уровне поведенческих реакций может проявляться как самонадеянность и снижение внутреннего контроля. Таким образом, в настоящее время выявляется склонность к возбудимости, проявлениям бурных поведенческих реакций наряду с недостаточной критичностью и недистантностью в коммуникации с окружающими, конкретностью суждений, низким уровнем развития абстрактно-логического компонента и трудностями формирования школьных навыков, в целом, на фоне относительно сохранных интеллектуально-мнестических функций.

 

Рисунок 3. Рисунки Саши Щ. «Ученики воюют против школы, которая хочет отправить их в место исправительного наказания. Все учителя плохие люди, ни одного хорошего нет, поэтому они за 3-й рейх. Все работают неправильно»

 

Рисунок 4. Рисунок Саши Щ. «Моя семья»

 

Заключение нейропсихолога. Функциональная незрелость ствола головного мозга. Несформированное межполушарное взаимодействие. Предрасположенность к заиканию.

 

Заключение невролога. Церебрастенический синдром. Астено-невротический синдром. Нестабильность шейного отдела позвоночника. Микроангиопатия в сочетании с венозной дис­функцией.

 

Обсуждение

Представленный клинический случай десятилетнего Саши Щ. изобилует множеством психопатологических загадок. Во-первых, трудностью квалификации феномена заумности — склонности отвечать на вопросы витиевато с использованием нетипичной для лексикона младших подростков слов, что приводило к непониманию со стороны сверстников, учителей и старших по возрасту. Во-вторых, несоответствие обнаруженного достаточно высокого уровня интеллекта, богатого словарного запаса, тонкого понимания эмоций собеседника с формально крайне низкими показателями школьных знаний — Саша к 10 годам так и не выучил таблицу умножения и демонстрировал одни из худших показателей учебы. В-третьих, сложностью интерпретации провокативного поведения мальчика, когда он осознанно или не­осознанно ставил собеседников в неловкое положение и ждал их реакции. Например, во время осмотра невролога при просьбе раздеться спросил у врача о его сексуальной ориентации и назвал педофилом.

Наиболее простыми для психопатологической оценки являлись обнаруженный у Саши страх темноты, собак, «монстров» и поведение, направленное на защиту от них. Дифференциация проводилась между страхами как психологическим феноменом и фобией как психопатологическим симптомом. Учитывая тот факт, что страхи носили изолированный характер, не сопровождались обсессиями и ограничивались определенным временем суток и местом, следует признать, что они не могут быть признаны фобическим симптомом.

Другим феноменом являлись периодически появлявшаяся у Саши гиперактивность и нарушение концентрации внимания (СДВГ). Однако, и данный феномен не мог быть отнесен к кругу расстройств — синдрому дефицита внимания и гиперактивности, поскольку отсутствовали типичные для него диагностические критерии: нерегулируемая и чрезмерная активность, расторможенность и утрата контроля за собственным поведением, импульсивность, склонность к перескакиванию с одних дел на другие без доведения их до конца [7]. Поведение у Саши было изменчивым — он периодически бывал избыточно активным (не импульсивным), но часто мог длительное время заниматься какой-либо деятельностью, концентрировать и удерживать внимание. Так, во время консультации психиатра и проведения двухчасового консилиума он был сосредоточен, внимателен и не проявлял признаков гиперактивности. Таким образом, оснований для выставления диагноза СДВГ не было.

Наиболее сложным оказалась психолого-психиатрическая оценка феномена заумности, на которую обращали внимание как родители и учителя, так и сверстники, которые отказывались от общения с Сашей по причине того, что он говорил с ними непонятно, замысловато и использовал множество сложных для восприятия терминов. Данный феномен ярко проявился и во время клинико-психопатологического обследования. К примеру, Саша был склонен размышлять на темы феминизма, архитектуры XIX века, использовать в речи нетипичные для младшего школьника слова типа «априори». При этом на уточняющие вопросы он давал корректные и точные ответы, расшифровывая сложные термины и понятия. Каждый раз, произнося заумную речь, он ждал реакции со стороны собеседника (врача, психолога, учителя). Ему нравилось, что к нему обращено внимание и что его мнением интересуются. Наиболее ярко это проявилось во время окончания консилиума, когда он всячески старался продлить время встречи и требовал продолжить с ним общаться. Следует отметить, что не вся речь Саши изобиловала заумными размышлениями — большую часть беседы он говорил простым, понятным языком, хотя и стремился тщательно подбирать слова, которые точнее бы объяснили его позицию и мнение.

Помимо склонности к использованию заумных речевых построений, Саше нравилось ставить собеседника в неловкое положение, провоцировать его. Это выглядело как осознанные, направленные на вызывание у того смущения и замешательства действия. В частности, во время консилиума при просьбе врача объяснить, что он подразумевает под понятием «патриот», называя себя так, Саша сказал, что это человек, гордящийся страной, «раскинувшейся от южных морей до полярного края». На уточняющий вопрос «откуда эта фраза — из рекламного ролика?» — он с дерзкой улыбкой сказал: «Ну, если для вас реклама и гимн России — одно и то же, то тогда да». Другой случай произошел, когда он знакомился с врачом-куратором. Для проведения обследования требовались дополнительные встречи, о которых врач при мальчике договорился с отцом, обменявшись телефонами. После этого врач подошел к Саше и сказал: «Давай знакомиться, ты кто?» На что Саша с ехидной улыбкой ответил: «Я тот мальчик, отец которого только что подкатывал к вам». Провокативное поведение мальчика ему самому явно доставляло удовольствие — в этот момент на его лице появлялась ухмылка.

Считается, что заумность — это качество речевой продукции (устной или письменной) — «какчество из-рече-ний» [2]. То есть человек обычно не мыслит заумно, а говорит или пишет в подобном стиле. Считается, что для подобной заумности должны существовать замысел и цель — использование необычного, эпатирующего говорения проявляется в строго определенных ситуациях. В других жизненных обстоятельствах «заумный человек» обычно не демонстрирует подобного качества. В отличие от этого пациенты, у которых обнаруживаются расстройства мышления, внешне сходные с заумствованием (например, при синдроме «метафизической (философической) интоксикации» при подростковой шизофрении), понимают мир и происходящие события искаженно, поэтому и склонны к псевдофилософским размышлениям. Их патологический стиль мышления не зависит от ситуации и не подвержен самокоррекции. Еще одним сходным заумст­вованию феноменом следует признать особый вариант развития речевых навыков у лиц с расстройствами аутистического спектра, в частности, при синдроме Аспергера. У некоторых из таких пациентов феномен заумности в рамках поведения «маленького старичка» тоже носит характер непонятного и необычного. По мнению ряда авторов [8, 9], у аутичных людей могут выявляться формальные расстройства мышления в виде разрыхления ассоциаций, алогичности и некоторых иных. Анализ психического состояния Саши показывает, что у него отсутствуют какие бы то ни было признаки расстройств шизофренического и аутистического спектра.

Анализ случая Саши Щ. позволил прийти к выводу о том, что у него не обнаруживается клинических признаков психического расстройства, и его особенности поведения, мышления и речи не выходят за рамки личностных реакций. С нашей точки зрения, особенности поведения и склонность Саши к заумности отражают элементы демонстративности, своеобразный творческий способ компенсации имеющихся у него коммуникативных трудностей. Известно, что заумь, или использование заумного языка, может являться литературным или речевым приемом, заключающимся в полном или частичном отказе от всех или некоторых элементов естественного языка и замещением их другими элементами или построениями [10]. Неверно понимать заумь как отказ от смысла вообще или как имитацию тех или иных речевых расстройств вроде шизофазии. Дальнейшее наблюдение за Сашей даст достоверный ответ о наличии или отсутствии у Саши Щ. какой-либо психопатологии.

 

Литература

1. Александровский Ю. А. Словарь терминов, используемых в психиатрии. М.: Веданта, 2021–272 с.
2. Корень В. Заумность — недосягаемый полет мысли? https://proza.ru/2023/06/12/767.
3. Ковалев П. Заумность. https://podskazki.info/zaumnost/
4. Личко А. Е. Шизофрения у подростков. 1989. — 216 с.
5. Менделевич В. Д. Терминологические основы феноменологической диагностики в психиатрии. М.: Городец, 2016. — 128 с.
6. Knobel M. A Critique of Vrono's «Schizophrenia in Childhood and Adolescence».//International Journal of Mental Health. 2015. 2 (3–4): 164–178. DOI:10.1080/00207411.1973.11448639
7. Международная классификация психических и поведенческих расстройств 10 пересмотра. https://mkb-10.com/index.php?pid=4442
8. Иванова М. М., Бородина Л. Г. Особенности мышления у взрослых с диагнозом расстройства аутистического спектра без умственной отсталости, поставленным в детстве//Аутизм и нарушения развития. 2021. Том 19. № 1 (70). C. 34–43. DOI: https://doi.org/10.17759/autdd.2021190104
9. Eussen M. L. J.M., de Bruin E. I., van Gool A. R. Formal thought disorder in autism spectrum disorder predicts future symptom severity, but not psychosis prodrome.//European Child & Adolescent Psychiatry, 2015. Vol. 24. Pp. 163–172. DOI:10.1007/s00787–014–0552–9
10. Заумь.//Литературная энциклопедия терминов и понятий./Под ред. А. Н. Николюкина. — Институт научной информации по общественным наукам РАН. Интелвак, СПб., 2001. С. 277–278.

НЕРАННЕЕ СЛАБОУМИЕ8

Фронтотемпоральная деменция (ФТД) является одной из наиболее распространенных причин ранней деменции. Представления о патогенезе ФТД и ее клиническом спектре совершили значительную научную эволюцию от болезни Пика до различных вариантов фронтотемпоральной долевой дегенерации (ФТДД), включающей более двадцати заболеваний. Обобщающей чертой «семейства ФТДД» является нейрональное повреждение коры и атрофия преимущественно лобной и височной областей головного мозга. Отличительные особенности этих дегенераций определяются гистопатологическими данными с отложением различных вариантов аномальных белков, таких как Tau, TDP-43, FET (FUS, EWS) и других, преимущественно в передних отделах головного мозга [1]. Встречаются семейные и спорадические формы ФТД, при этом 30–50% случаев являются семейными [2], а 40–70% можно классифицировать как спорадические [3, 4]. Генетические аномалии подтверждаются у 30–40% пациентов с семейным анамнезом ФТД и в 80% объясняются мутацией в трех основных генах — C9orf72, MAPT (тау) или програнуллина (GRN) [5, 6].

К настоящему моменту распространенность наследственных и спорадических форм остается неясной. Это связано, в том числе, и с широким спектром клинических проявлений ФТД, которые могут трактоваться как психические или неврологические патологии.

Генетические исследования являются современной областью, значительно расширившей представления о спектре ФТД, но в то же время определившей многозначность данной проблемы. В последние годы исследователи обнаружили изменения также и в других генах, которые приводят к редким семейным типам лобно-височных расстройств, составляя, предположительно, в целом не более 5%. Большинство спорадических случаев ФТД не имеют известного генетического варианта.

Одним из значимых вопросов остается вопрос о том, в какой мере генетические аномалии определяют клиническую картину заболевания. Известно, что для ряда нейродегенеративных заболеваний отмечается сходство клинических и молекулярных характеристик. С одной стороны, перекрывающиеся генетические факторы могут предполагать развитие различных типов деменций. С другой — одна и та же генетическая мутация может определять различные клинические фенотипы [7]. В частности, ген MAPT (ТАУ) участвует в развитии не только ФТД, но и таких нейродегенеративных патологий, как болезни Альцгеймера (БА), болезни Паркинсона (БП), бокового амиотрофического склероза (БАС) [7, 8]. Ген програнулина (GRN) также, помимо ФТД, играет роль при БА, БП, паркинсонизме, БАС [9, 10]. И наконец, аномалии гена C9orf72 являются факторами развития ФТД, БАС, БА и паркинсонизма [11]. Подтверждением генетической плейотропии при нейродегенеративных заболеваниях является тот факт, что у 50% пациентов с ФТД наблюдаются редкие миссенс-мутации генов, ранее ассоциированные с БА, БП, БАС, деменцией с тельцами Леви [5].

Таким образом, на основании клинических проявлений сложно предсказать генетическую основу заболевания, что связано с высокой степенью перекрытия неврологических фенотипов [1]. Клинико-генетический анализ 509 пациентов с ФТД не обнаружил значимой корреляции между клиническими диагнозами и патологическими генами, что позволило подтвердить результаты прежних исследований и резюмировать правило «любой ген — любая клиническая подгруппа ФТД» [5]. В то же время отмечается устойчивая ассоциация фенотипа ФТД/БАС с генетической аномалией C9orf72.

ФТД — гетерогенный синдром, объединяющий три клинические формы: поведенческий вариант (повФТД), или «фронтальный вариант ФТД, и две формы первичной прогрессирующей афазии, включающие вариант «небеглой речи» («аграмматический») и семантический («височный» тип) [12]. Кроме того, в клинической картине ФТД могут наблюдаться двигательные на­рушения в виде синдрома паркинсонизма (прогрессирующий супрануклеарный паралич, кортико-базальная дегенерация), а так­же болезнь двигательного нейрона-БАС [13].

ПовФТД является наиболее распространенным клиническим подтипом, составляющим примерно 50% семейных и 69% спорадических случаев ФТД [14]. Характерной чертой повФТД являются прогрессирующие изменения личности и поведения на ранних стадиях заболевания. В этой связи диагноз поведенческого варианта ФТД нередко является предметом дискуссий и может приводить к диагностическим ошибкам. Около 50% пациентов с повФТД получают предварительный психиатрический диагноз, а правильный диагноз устанавливается только через 5–6 лет от момента появления первичных симптомов. Нередким является и обратное, когда пациентам с первичными психическими расстройствами ошибочно диагностируют повФТД [15]. Широкий спектр психических проявлений ФТД, наличие перекрывающихся симптомов с рядом первичных психических патологий [16] является причиной ложной диагностики биполярного расстройства, депрессии, шизофрении и других психозов [17, 18].

Наиболее распространенные психические феномены повФТД определяются фокусом поражения лобно-височного региона, что проявляется клиническими симптомами расстройств внимания, эмпатии, межличностных отношений, социального поведения, апатии. Данные симптомы нельзя назвать специфичными, и хорошо известен их клинический перекрест с проявлениями шизофрении. Дифференциация шизофрении и повФТД имеет огромное значение в выборе терапевтической стратегии и определении прогноза в связи с потенциальной излечимостью первичного психического расстройства.

В представленном клиническом наблюдении описана «традиционная» диагностическая дилемма, нашедшая современную генетическую трактовку в рамках семейного анамнеза.

 

Пациент К., 56 лет. Профессиональный поп-музыкант, в последнее время подрабатывавший таксистом. В течение 8–10 месяцев до обращения за медицинской помощью нигде не работал. В разводе, имеет трех детей. Проживает один.

 

Анамнез. Изменение привычного поведения пациента впервые замечено близкими с весны 2021 года после тяжелой формы Сovid-19, протекавшей с фебрильной лихорадкой и галлюци­наторным синдромом, и поначалу трактовалось как последствия инфекции. Однако, «странное поведение» постепенно прогрессировало, в связи с чем в августе 2022 года отец пациента инициировал обращение к психиатру. Отмечались следующие изменения в поведении: пациент стал замкнутым, перестал выходить из дома, стал уклоняться от встреч со знакомыми, минимизировал общение с родственниками, целыми днями проводил у телевизора, готовил себе одну и ту же пищу (макароны и сосиски), проявлял мало инициативы в поиске утраченной работы. Настроение казалось сниженным, выглядел подавленным. Была отмечена эмоциональная отстраненность, безучастность. Наряду с этим отмечались эпизоды снижения памяти — периодически «путался» в именах своих детей, «вдруг забыл о наличии у него дочери», не мог вспомнить какие-то географические названия. Однако в целом, по мнению родственников, память и интеллектуальные функции не были нарушены. Пациент продолжал подрабатывать таксистом, хорошо ориентировался на местности, обслуживал себя.

Летом 2022 года пациент неоднократно демонстрировал «нелепые высказывания и действия». Например, как-то пошел на якобы назначенное свидание с девушкой в ресторан, но, как оказалось впоследствии, никакого свидания не предполагалось. После напрасного ожидания «девушки» никакого огорчения или недо­умения не высказал. В другой раз отказался от переезда на новое место жительства, ближе к отцу, мотивируя это ожиданием в гости любимой женщины — «солистки из группы “ABBA”», с которой, по словам пациента, он «ежедневно разговаривает по мессенджеру на русском языке». Периодически отмечались и другие нелепости в поведении, в частности, эпизоды общения с фотографией женщины как с реальным человеком.

Был дважды консультирован психиатром летом — осенью 2022 года, по результатам консультации был выставлен диагноз: «шизофрения с преимущественно негативной симптоматикой», назначены нейролептические препараты, которые больной не принимал. Осенью 2022 года пациент осмотрен неврологом, патологии не выявлено, дополнительные обследования не назначены, рекомендовано продолжение лечения у психиатра.

В январе 2023 года бывшая жена и дети пациента отметили ранее не свойственное пациенту поведение при вождении машины: вел себя импульсивно, грязно ругался. При встрече с детьми после долгой разлуки проявлял «отстраненность», общался с ними формально и очень коротко — «быстро поел и без объяснения ушел в другую комнату». Со слов бывшей жены пациента, он и ранее был «не слишком общительным и разговорчивым», в связи с чем она не придала этому значения. Несмотря на некоторую отрешенность от внешних событий, пациент смог самостоятельно прилететь к родным на самолете, хорошо ориентировался в чужом городе, передвигался на различных видах транспорта. Впоследствии оказалось, что примерно за два года до «первых» симптомов заболевания пациент стал постепенно «продавать/закладывать» свое имущество, брать кредиты в банках на большие суммы, «связался» с «мошенниками — биржевой компанией в интернете». Сам пациент относился к этому некритично, считая, что деньги ему обязательно вернут, раздражался на увещевания родственников.

 

Семейный анамнез. По стечению обстоятельств мать больного находилась в 1986–1987 годах на обследовании в той же клинике, в которой был обследован пациент и где ей был выставлен диагноз шейно-грудной формы БАС с развитием грубого бульбарно-псевдобульбарного синдрома. В течение двух последующих лет наступила ее смерть в возрасте 47 лет. На развернутой стадии БАС, возможно, имело место когнитивное снижение и «не­адекватно повышенное настроение», которое трудно было точнее квалифицировать из-за грубых проявлений бульбарно-псевдобульбарного синдрома и речевых трудностей. По анамнестическим сведениям, заболеванием со схожей с БАС клинической картиной страдали тетя и дед пациента по линии матери.

 

Данные объективного обследования. Жалобы активно не высказывает, отмечает лишь «возможно, небольшое снижение памяти». Одет опрятно и адекватно ситуации. В разговоре активно не участвует, речь монотонная, неэмоциональная. Отвечает на вопросы по существу, но кратко. Речь построена грамматически правильно. Не полностью понимает принадлежность слов к определенной семантической категории, не может определить кардинальные признаки сходства и различия между понятиями (например, между «птицей и самолетом»). Отмечается небольшое снижение темпа и скорости речи. Апатичен, пассивен.

Патологии черепных нервов не выявляется. Симптомов орального автоматизма нет. Сила в конечностях сохранна. Не вы­явлено изменения тонуса мышц и рефлексов. Атрофий и фасцикулляций мышц нет. Гипо/брадикинезии не выявлено. В координаторных пробах патологии не определяется. Имеется частое стереотипное потирание ладоней. Визуализируются явления вторичного повреждения кожи (покраснение, сухость, трещины). Проведенное краткое нейропсихологическое исследование выявило снижение по тесту MoCA — 19 баллов, FAB — 9 баллов.

МРТ-исследование головного мозга (см. рис. 5): выявляются признаки выраженной атрофии головного мозга преимущественно лобной и височной областей. ЭНМГ мышц верхних конечностей: проводящая функция моторных и сенсорных волокон нервов рук не нарушена. По результатам игольчатой миографии — признаков текущего денервационного поражения в руках и ногах нет. При тестировании мышечной силы признаков мышечной слабости нет. Тесты на скрытую слабость отрицательные. Заключение: данных за наличие болезни двигательного нейрона нет.

 

Рисунок 5. МРТ головного мозга в саггитальной плоскости (А), аксиальной плоскости (В): МРТ-признаки выраженной атрофии (преимущественно лобной и височной)

 

Генетическое исследование. В результате анализа ДНК в одной из хромосом выявлено увеличенное число копий GGGGCC-повтора, локализованного в гене C9orf72, ответственном за развитие БАС и/или ФТД.

 

Диагноз. Достоверная лобно-височная дегенерация, ассоциированная с мутацией в гене C9orf72 (преимущественно поведенческий вариант, в меньшей степени прогрессирующая афазия).

 

Обсуждение

В подавляющем большинстве случаев преобладание в клинической картине заболевания психических и поведенческих расстройств при отсутствии явных неврологических изменений склоняет в пользу диагноза первичной психиатрической патологии, что и произошло с пациентом К. На протяжении длительного времени пациент рассматривался как больной шизофренией, и тактика терапии была направлена на купирование негативной психопатологической симптоматики. Данный диагноз был обоснован нелепостями поведения, изменениями личности, апатией и «эмоциональным огрубением». Вопрос о необходимости пересмотра диагноза, иной интерпретации психопатологии и назначения дополнительных исследований возник позднее и был обусловлен обнаружением семейного анамнеза БАС. Именно это послужило поворотной точкой в диагностическом процессе.

Анализ клинических данных позволяет предположить, что симптомы болезни появились у пациента более чем за 3–4 года до обращения к врачам. Первые признаки поведенческих расстройств проявились в том, что К. стал вести себя крайне легкомысленно — совершил рискованные финансовые операции на большую сумму денег. При этом он явно некритично относился к этому и в дальнейшем также не признал собственную ошибку. Значительная экзацербация клинических проявлений произошла на фоне Covid-19, когда появились явные признаки, характерные для текущего дементирующего процесса. Клинический дебют заболевания характеризовался отчетливыми психопатологическими проявлениями с преимущественно негативными симптомами (социальная и эмоциональная изоляция, апатия, абулия), а также бредовыми и галлюцинаторными эпизодами.

Негативные психопатологические симптомы, превалировавшие в картине заболевания пациента, часто становятся диагностически неоднозначными и приводят к необходимости дифференцировать шизофрению и повФТД. У части пациентов с ФТД психотические/поведенческие симптомы проявляются до начала снижения когнитивных функций. Это нередко приводит к отсроченности процесса истинной диагностики и неадекватному назначению антипсихотических препаратов. Среди предикторов психотических симптомов в нескольких исследованиях сообщалось о роли большего вовлечения определенных анатомических областей, таких как правая лобно-височная доля [18].

Спектр клинических симптомов при повФТД, помимо негативных, включает агрессивное поведение, раздражительность, расторможенность, реже — утрату навыков межличностного общения, социально неприемлемые действия. Бред, галлюцинаторное поведение и подозрительность считаются значительно более редкими вариантами и присутствуют лишь у одной пятой пациентов [19, 20]. Имеются данные о динамике психических симптомов при прогрессировании заболевания, когда проявления расторможенности и компульсивного поведения редуцируются, а апатия нарастает, что связано с продолженной дегенерацией медиальной лобной коры [21].

Трудности разграничения повФТД и шизофрении, особенно при развитии нейродегенеративного процесса в более молодом возрасте, усугубляются тем, что ни один когнитивный тест четко не отличает повФТД от первичных психических расстройств [22]. Сопоставление диагностических критериев этих заболеваний показывает, что 41% пациентов с шизофренией соответствовали критериям классификатора для повФТД [23]. Поэтому международным нейропсихиатрическим консорциумом (NIC-FTD) предложены согласованные рекомендации по оценке взрослых со впервые возникшими поведенческими изменениями в среднем и пожилом возрасте, которые могут быть отражением повФТД. Разработан список контрольных вопросов в диагностике повФТД против первичного психического расстройства, рекомендации по сбору анамнеза, клиническим тестам, нейропсихологическим и физическим обследованиям, тестам социального познания, нейровизуализации, анализам крови и спинномозговой жидкости, а также генетическому тестированию [24].

Важными пунктами дифференциации являются следующие позиции, характерные для повФТД: прогрессирование в течение 1–2 лет, патология МРТ/ПЭТ головного мозга, снижение социального интеллекта (распознавания эмоций, «теория разума»/«понимание чужого сознания», моральные рассуждения и эмпатия), наличие генетической мутации (ген C9orf72), наличие новых биомаркеров — легкой цепи нейрофиламентов в сыворотке или спинномозговой жидкости [24].

Современные международные критерии повФТД предполагают диагноз «возможной», «вероятной» и достоверной повФТД [25]. Диагноз «возможной» повФТД требует наличия трех из шести критериев: расторможенность, апатия или инертность, потеря сим­-патии или эмпатии, персеверации/стереотипии/компульсии, гипероральность и диетические изменения, наличие исполнительного дефицита с относительной сохранностью памяти и зрительно-пространственных функций. У наблюдаемого нами больного были выявлены четыре из перечисленных выше признаков: апатия, потеря эмпатии, компульсии в виде потирания рук, исполнительная дисфункция. Диагноз «вероятной» повФТД дополняется симптомами прогрессирующего ухудшения поведения/когнитивных функций и МРТ-признаками атрофии коры лобно-височного региона [25]. Однако, следует заметить, что на ранних стадиях заболевания признаки атрофии вещества мозга на МРТ могут отсутствовать [31]. Также для ранних стадий повФТД характерна относительная сохранность исполнительных функций, которые расстраиваются по мере прогрессирования дегенерации дорсолатеральной префронтальной коры [28, 29]. В этой связи существуют различные представления о чувствительности и специфичности клинических критериев диагностики вероятной повФТД. Одними авторами предполагается высокая специфичность (99%) [26] и чувствительность (85%) [27]. Другие определяют критерии как имеющие «приемлемую чувствительность» (76%) и неясную специфичность. На более поздних стадиях повФТД может иметь место редукция симптомов расторможенности и компульсивного поведения, но возрастание апатии, что, как считается, отражает дальнейшую дегенерацию медиальной лобной коры [21]. Характерна сохранность памяти и зрительно-пространственных функций. Ложное впечатление о нарушении памяти в некоторых случаях может быть объяснено дисфункцией лобных долей [21]. Диссоциация поведенческих и когнитивных симптомов на ранних стадиях повФТД создает значительные сложности разграничения с первичными психическими заболеваниями. Традиционная скрининговая диагностика с применением шкал МоСА, MMSE при подозрении на повФТД оказывается малоинформативной, а наличие апатии может вносить значительные погрешности в результаты тестирования. Имеющиеся клинические критерии повФТД позволяют в большинстве случаев с высокой вероятностью разграничить этот вариант деменции от БА. В то же время обеспечение надежной дифференциации с их помощью от первичной психической патологии является сомнительным [30].

«Достоверный диагноз» установлен у пациента на основании совокупных клинико-нейровизуализационных критериев и вы­явления известной генетической аномалии — C9orf72. Расширение повторов C9ORF72 объясняет почти 50% семейных и 30% всех лобно-височных долевых дегенераций. Недавнее обширное генетическое исследование подтвержденной повФТД продемонстрировало преобладание в данной группе мужчин — 61% [5].

Аномалия гена C9orf72 определяет также и развитие БАС, наблюдающегося примерно в 15% при повФТД [33], или комбинации патологий повФТД и БАС. Пациенты с повФТД в сочетании с БАС, скорее всего, имеют наследственное заболевание. В описанном случае клиническое распределение было различным в семейной истории: не было обнаружено признаков БАС у пациента К. с повФТД, но у его матери наблюдался БАС без признаков повФТД как минимум на раннем этапе болезни, а также, возможно, БАС был у тети и деда больного по линии матери.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение является типичным примером диагностической ошибки, обусловленной использованием психопатологических и поведенческих симптомов как опорных пунктов диагностики. Настораживающими «знаками» у пациентов с психической патологией в отношении наличия возможной повФТД могут явиться поздний (относительно первичной психопатологии) возраст манифестации заболевания, сравнительно более высокая скорость клинического прогрессирования, наличие положительного семейного анамнеза деменции или БАС. Эти пункты являются определяющими для проведения генетического тестирования на C9orf72. Выявление ключевых мутаций является требованием диагноза достоверной повФТД и определяет необходимость использования метода генотипирования в широкой клинической практике для избегания диагностических ошибок.

 

Литература

1. Neumann M., MacKenzie I. Review: Neuropathology of non-tau frontotemporal lobar degeneration. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2019; 45: 19–40. DOI:10.1111/nan.12526
2. Caporozzo R., Sassi C., Hammer M., Arcuti S., et al. Clinical and Genetic Analyses of Familial and Sporadic Frontotemporal Dementia Patients in Southern Italy. Alzheimers Dement. 2017; 13 (8): 858–869. DOI:10.1016/j.jalz.2017.01.011
3. Wood E., Falcone D., Suh E., Irwi D., et al. Development and validation of pedigree classification criteria for frontotemporal lobar degeneration. JAMA Neurol. 2013; 70: 1411–1417.
4. Fostinelli S., Ciani M., Zanardini R., Zanetti O. et al. The heritability of Frontotemporal Lobar Degeneration: Validation of Pedigree Classification Criteria in a Northern Italy Cohort. J. Alzheimers Dis. 2018; 61: 753–760. DOI:10.3233/JAD-170661
5. Wagner M., Lorenz G., Volk A., Brunet T. et al. Clinico-genetic findings in 509 frontotemporal dementia patients. Molecular Psychiatry. 2021; 26: 5824–5832. https://doi.org/10.1038/s41380–021–01271–2
6. Ciani M., Bonvicini C., Scassellati C., Carrara M., et al. The Missing Heritability of Sporadic Frontotemporal Dementia: New Insights from Rare Variants in Neurodegenerative Candidate Genes. Int J Mol Sci. 2019; 20 (16): 3903. DOI:10.3390/ijms20163903
7. Origone P., Geroldi A., Lamp M., Sanguineri F. et al. Role of MAPT in Pure Motor Neuron Disease: Report of a Recurrent Mutation in Italian Patients. Neurodegener. Dis. 2018; 18: 310–314. DOI:10.1159/000497820
8. Maeda S., Sato Y., Takashima A. Frontotemporal dementia with Parkinsonism linked to chromosome-17 mutations enhance tau oligomer formation. Neurobiol. Aging 2018, 69, 26–32. DOI:10.1111/j.1750–3639.1998.tb00162.x
9. Le Ber I., van der Zee J., Hannequin D., Gijselinck I. et al. Progranulin null mutations in both sporadic and familial frontotemporal dementia. Hum. Mutat. 2007; 9: 846–855. DOI:10.1002/humu.20520
10. Benussi L., Binetti G., Sina E., Gigola L. et al. A novel deletion in progranulin gene is associated with FTDP-17 and CBS. Neurobiol. Aging 2008; 29: 427–435. DOI:10.1016/j.neurobiolaging.2006.10.028
11. Marogianni C., Rikos D., Provatas A., Dadouli K. et al. The role of C9orf72 in neurodegenerative disorders: A systematic review, an updated meta-analysis, and the creation of an online database. Neurobiol. Aging 2019; 24. DOI:10.1016/j.neurobiolaging.2019.04.012
12. Gorno-Tempini M., Hillis A., Weintraub S., Kertesz A., et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology 2011; 76: 1006–1014. DOI:10.1212/WNL.0b013e31821103e6
13. Lee S. Frontotemporal dementia: Clinical features and diagnosis https://www.uptodate.com/contents/frontotemporal-dementia-clinical-features-and-diagnosis/print 1/29
14. Ducharme S., Dols A., Laforce R., Devenney E. et al. Recommendations to distinguish behavioural variant frontotemporal dementia from psychiatric disorders. Brain. 2020; 143 (6): 1632–1650. DOI:10.1093/brain/awaa018
15. Galimberti D., Dell'Osso B., Altamura A., Scarpini E. et al. Psychiatric symptoms in frontotemporal dementia: epidemiology, phenotypes, and differential diagnosis. Biol. Psychiatry. 2015. 5; 78 (10): 684–92. DOI:10.1016/j.biopsych.2015.03.028
16. Nathani M., Jaleel V., Turner A., Dirvonas C., et al. When you hear hoofbeats, think horses and zebras: the importance of a wide differential when it comes to frontotemporal lobar egeneration. Asian J. Psychiatr. 2020; 47: 101875. DOI:10.1016/j.ajp.2019.101875
17. Reischle E., Sturm K., Schuierer G., Ibach B. A case of schizophreniform disorder in frontotemporal dementia (FTD). Psychiatr Prax. 2003; 30 (2): 78–82.
18. Shanker S., Mukku R., Jagtap N., Issac T., Mangalore S. et al. Psychotic symptoms in frontotemporal dementia with right frontotemporal atrophy. Asian J Psychiatr. 2020. 52: 102040. DOI:0.1016/j.ajp.2020.102040
19. Gossink F., Vijverberg E., Krudop W., Scheltens P. et al. Psychosis in behavioral variant frontotemporal dementia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017; 13: 1099–1106. DOI:10.2147/NDT.S127863
20. Schwertner E., Pereira J., Xu H., Secnik J. et al. Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia in Different Dementia Disorders: A Large-Scale Study of 10,000 Individuals J Alzheimers Dis. 2022; 87 (3): 1307–1318. DOI:10.3233/JAD-215198
21. Rosen H., Allison S., Schauer G., Gorno-Tempini M. et al. Neuroanatomical correlates of behavioural disorders in dementia. Brain 2005; 128:2612. Journal of Alzheimer's Disease). DOI:10.1093/brain/awh628
22. Ducharme S., Pearl-Dowler L., Gossink F., McCarthy J. et al. The Frontotemporal Dementia versus Primary Psychiatric Disorder (FTD versus PPD) Checklist: A Bedside Clinical Tool to Identify Behavioral Variant FTD in Patients with Late-Onset Behavioral Changes. Journal of Alzheimer’s disease: JAD 2019; 67: 113–124. DOI:10.3233/JAD-180839
23. Koutsouleris N., Pantelis C., Velakoulis D., McGuire P. et al. Exploring Links Between Psychosis and Frontotemporal Dementia Using Multimodal Machine Learning Dementia Praecox Revisited. JAMA Psychiatry. 2022; 79 (9): 907–919. DOI:10.1001/jamapsychiatry.2022.2075
24. Pressman P., Matlock D., Ducharme S. Distinguishing Behavioral Variant Frontotemporal Dementia from Primary Psychiatric Disorders: A Review of Recently Published Consensus Recommendations from the Neuropsychiatric International Consortium for Frontotemporal Dementia J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2021; 33 (2): 152–156. DOI:10.1176/appi.neuropsych.20090238
25. Rascovsky K., Grossman M. Clinical diagnostic criteria and classification controversies in frontotemporal lobar degeneration. Int Rev Psychiatry. 2013; 25 (2): 145–158. DOI:10.3109/09540261.2013.763341
26. Knopman D., Boeve B., Parisi J., Dickson D. et al. Antemortem diagnosis of frontotemporal lobar degeneration. Ann Neurol 2005; 57: 480. DOI:10.1002/ana.20425
27. Rosen H., Hartikainen K., Jagust W. et al. Utility of clinical criteria in differentiating frontotemporal lobar degeneration (FTLD) from AD. Neurology 2002; 58: 1608.
28. Rascovsky K., Hodges J., Knopman D., Mendez M. et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011; 134: 2456. DOI:10.1093/brain/awr179
29. Hornberger M., Piguet O., Graham J., Nestor P. et al. How preserved is episodic memory in behavioral variant frontotemporal dementia? Neurology 2010; 74: 472. DOI:10.1212/WNL.0b013e3181cef85d
30. Devenney E., Bartley L., Hoon C., O'Callaghan C. et al. Progression in Behavioral Variant Frontotemporal Dementia: A Longitudinal Study. JAMA Neurol 2015; 72: 1501. DOI:10.1001/jamaneurol.2015.2061
31. Krudop W., Dols A., Kerssens C., Eikelenboom P. et al. The Pitfall of Behavioral Variant Frontotemporal Dementia Mimics Despite Multidisciplinary Application of the FTDC Criteria. Journal of Alzheimer’s disease: JAD 2017; 60: 959–975. DOI:10.3233/JAD-170608
32. Piguet O., Hornberger M., Mioshi E., Hodges J. Behavioural-variant frontotemporal dementia: diagnosis, clinical staging, and management. Lancet Neurol 2011; 10: 162. DOI:10.1016/S1474–4422 (10)70299–4
33. Baborie A., Griffiths T., Jaros E., McKeith IG. et al. Pathological correlates of frontotemporal lobar degeneration in the elderly. Acta Neuropathol 2011; 121: 365. DOI:10.1007/s00401–010–0765-z
34. Ji A., Zhang X., Chen W., Huang W. Genetics insight into the amyotrophic lateral sclerosis/frontotemporal dementia spectrum. J Med Genet 2017; 54: 145–54. DOI:10.1136/jmedgenet-2016–104271
35. Millecamps S., Boillée S., Le Ber I., Seilhean D. et al. Phenotype difference between ALS patients with expanded repeats in C9ORF72 and patients with mutations in other ALS-related genes. J Med Genet. 2012; 49 (4): 258–63. DOI:10.1136/jmedgenet-2011–100699