автордың кітабын онлайн тегін оқу Хирургия осложненной язвенной болезни. Монография
Олег Зайцев, А.А. Копейкин, А.А. Натальский, А.Ю. Богомолов, В.П. Кочуков, С.В. Тарасенко

Үзіндіні оқу

Кітап туралы Қазір оқып жатыр4 Тегін фрагмент

С. В. Тарасенко, О. В. Зайцев, В. П. Кочуков,

А. А. Копейкин, А. А. Натальский, А. Ю. Богомолов

Хирургия осложненной язвенной болезни

Монография

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 616.33/.34-002.44-089

ББК 54.132+54.5

Х50

Авторы: Тарасенко С. В., Зайцев О. В., Кочуков В. П., Копейкин А. А., Натальский А. А., Богомолов А. Ю.

Монография посвящена одной из наиболее актуальных проблем хирургии – осложненной язвенной болезни. Приводится анализ тенденций заболеваемости этой патологией за последние 15 лет. Дано описание техники выполнения резекции желудка при трудной дуоденальной язве. Предложена оригинальная методика операции при сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с сопутствующей хронической дуоденальной непроходимостью. Демонстрируются собственные материалы по исследованию отдаленных результатов различных вмешательств по поводу язвенной болезни.

УДК 616.33/.34-002.44-089

ББК 54.132+54.5

ВВЕДЕНИЕ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 1015% населения [92], занимая в структуре болезней органов пищеварения стабильно одно из первых мест [39, 76, 94, 116, 108]. Согласно данным ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ», в 2007 году на 100 тыс. населения было выявлено 108 новых случаев заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом общее число зарегистрированных больных в РФ составило свыше 1,5 млн человек. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации составляет в среднем 5,1–5,7 на 1000 человек [15, 75, 91, 140].

По прямым экономическим затратам в США язвенная болезнь находится на 4-ом месте после ЖКБ, колоректального рака и ГЭРБ [197, 240]. По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов, прямые и непрямые затраты на лечение больных язвенной болезнью составляют около 25 млрд долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования тактики хирургического лечения этой группы больных [177].

Внедрение в клиническую практику антагонистов Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации Helicobacter pylori, в США и ряде других стран способствовала уменьшению числа госпитализированных больных язвенной болезнью [59, 176, 249, 314]. В Российской Федерации за период с 2002 по 2006 год заболеваемость взрослого населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшилась на 4% [145].

Несмотря на углубление знаний о патогенезе язвенной болезни, разработку и внедрение прогрессивных терапевтических и хирургических методов лечения больных, утверждать о решении этой важной медицинской и социальной проблемы преждевременно [83, 96, 108]. Опыт стран СНГ и дальнего зарубежья продемонстрировал, что универсальный подход, основанный только на антихеликобактерной терапии, себя не оправдывает [73, 155, 204, 241], тем более, что значительное количество пациентов с язвенной болезнью получают медицинскую помощь неадекватного качества [141, 147, 288].

Паллиативные операции при осложненных дуоденальных язвах не избавляют от язвенной болезни и ее осложнений: от 20 до 60% пациентов в последующем нуждается в повторных радикальных вмешательствах, сопряженных с повышенным операционным риском [2, 35, 82, 213, 221, 229]. У 10–30% больных, перенесших ваготомию, возникает новое патологическое состояние, именуемое постваготомическим синдромом с различными клиническими проявлениями [21, 36, 43, 55]. Рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возникает у 9–30% больных, перенесших ваготомию [55, 77, 171, 215]. Резекция желудка остается одним из основных методов хирургического лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью [50, 159].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает влияние не только на соматическое состояние пациента, но и на его психоэмоциональное поведение и социальный статус. Оценка качества жизни пациентов, оперированных по поводу язвенной болезни, является принципиально важной составляющей мониторинга эффективности лечения [72, 272, 305].

Одним из наиболее распространенных универсальных опросников является шкала MOS SF-36 [106]. Применение общих опросников для изучения качества жизни пациента с различными клиническими формами одного и того же заболевания не вполне целесообразно: низкая чувствительность при легком и среднетяжелом течении заболевания; большая чувствительность к ухудшению, чем к улучшению состояния больного [161, 166, 169, 223]. Эти недостатки общих опросников побуждают исследователей к созданию специализированных шкал для оценки качества жизни при определенной нозологии [3, 129, 245, 254]. Существуют опросники для оценки качества жизни больных с гастроэнтерологическими заболеваниями – GSRS, качества жизни больных язвенной болезнью – QLICD-PU, но нет опросников, разработанных специально для оценки качества жизни пациента после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Таким образом, осложненная язвенная болезнь остается актуальной проблемой хирургии. Совершенствование методов хирургического лечения осложненной язвенной болезни, разработка методов оценки эффективности этого лечения, является важной и своевременной задачей, которая и легла в основу предполагаемого исследования.

ГЛАВА 1.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Повышение эффективности лечения язвенной болезни позволили в экономически развитых странах в течение двух последних десятилетий заметно сократить общую хирургическую активность при этом заболевании [309, 320]. В первую очередь это коснулось частоты плановых операций [177, 193, 199]. В США суммарная частота хирургических вмешательств при язвенной болезни в конце 70-х годов прошлого века составляла 2124 операции на 100 тыс. населения в год. Около половины из них были плановыми [281]. На рубеже XXI века этот показатель составил величину порядка 12–14 вмешательств на 100 тыс. населения, то есть уменьшение не превысило двукратного [294]. Причем сегодня подавляющее большинство операций – неотложные и, как правило, нерадикальные [266, 279, 287]. В послеоперационном периоде больным назначается противоязвенная терапия [205, 251]. Основной контингент оперируемых – лица пожилого и старческого возраста [198, 262, 305].

Структура хирургии язвенной болезни в экономически развитых странах в настоящее время напоминает таковую столетней давности. Но если тогда принципы плановой хирургии заболевания только разрабатывались, сегодня некоторые специалисты считают, что такая хирургия утратила свою актуальность [167, 285].

Эта точка зрения разделяется далеко не всеми авторами. Есть данные, что частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не только не снизилась, но даже возросла [75, 78, 163, 175]. Признавая успехи, достигнутые в консервативном лечении язвенной болезни, многие авторы не отмечают снижения частоты ее осложненных форм, в частности перфоративных язв двенадцатиперстной кишки за последние 10–20 лет [46, 49, 97, 123]. Post P.N., Kuipers E.J., Meijer G.A., проанализировав частоту язвенной болезни в период с 1980 по 2003 годы, отметили снижение заболеваемости при этой патологии на фоне умеренного увеличения частоты ее осложнений [271]. На фоне снижения хирургической активности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки увеличивается количество больных, оперированных в экстренном порядке [38, 218, 231].

В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных вмешательств по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30–40% [38].

Уменьшение количества плановых оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни подчеркивается и отечественными авторами [93]. Как следствие этой тенденции, отмечается увеличение в 2 раза числа экстренных операций при перфоративной язве и в 3 раза – при гастродуоденальных кровотечениях [17, 20, 37, 103, 116]. Осложнения язвенной болезни остаются одной из наиболее актуальных проблем в современной хирургии и нередко требуют оперативного вмешательства. Частота неотложных вмешательств при перфоративных язвах уменьшилась незначительно или осталась на прежнем уровне [181, 299]. Перфорация дуоденальной язвы встречается в 5–7% [232], пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается у 10–15% больных, страдающих язвенной болезнью, рубцово-язвеннные стенозы встречаются в 5–15%, кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки – в 15–20% случаев [33, 40, 54, 91, 141]. Количество госпитализаций при язвенных кровотечениях не сократилось или даже несколько выросло, но частота операций при этом осложнении заболевания осталась неизменной или уменьшилась [226, 264, 302]. Смертность от язвенных кровотечений остается высокой, находясь в пределах от 5 до 10%. Хирургическое вмешательство продолжает оставаться безопасным и эффективным методом лечения для отдельных групп пациентов с неконтролируемым кровотечением, а также для больных, которые могут не перенести рецидив или усиление кровотечения [172, 185].

Предложена концепция популяционной тяжести язвенной болезни, основанная на частоте встречаемости перфоративной язвы: до 10 наблюдений – низкая, 10–20 наблюдений – средняя, 20–30 – высокая и более 30 – очень высокая. В настоящее время в экономически развитых странах уровень показателя низкий, в странах СНГ – средний и высокий. Чем выше популяционная тяжесть язвенной болезни, тем чаще в лечении больных следует применять плановые хирургические вмешательства [99].

По данным О.А. Масловой, в Рязанской области происходит рост заболеваемости язвенной болезнью и рост числа ее осложнений. Среди пациентов значительно увеличилась доля больных пожилого и старческого возраста [97].

Таким образом, в имеющихся в настоящее литературных данных нет единства мнений по поводу тенденций заболеваемости язвенной болезнью и ее осложнений. Одни авторы сообщают о резком снижении частоты язвенной болезни и ее осложнений, другие утверждают о снижении частоты перфоративных язв и стабильном уровне числа язвенных кровотечений, а в отдельных работах делается вывод о росте осложненной язвенной болезни. Такое многообразие точек зрения, часто противоречивых, делает необходимым проведение дальнейших исследований по эпидемиологии осложненной язвенной болезни.

В клинике госпитальной хирургии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова за период 1995–2009 гг. на стационарном лечении находилось 1779 пациентов с осложненной язвенной болезнью. Мужчин было 1456 (80,9%), женщин – 323 (19,1%). Возраст пациентов варьировал от 17 до 92 лет, средний возраст для мужчин и женщин соответственно составил 43,5±7,1 и 51,9±5,0 лет.

В экстренном порядке госпитализировано подавляющее большинство пациентов – 1685 (93,7%), в плановом – 114 (6,3%) больных. Показаниями для экстренной госпитализации явились: перфорация язвы – у 1123 (62,4%), язвенное кровотечение – у 396 (22,0%), стеноз выходного отдела – у 280 (15,6%) больных.

В 16,7% случаев (188 пациентов) перфоративная язва была осложнена фибринозно-гнойным перитонитом. У 5 пациентов наблюдали атипичные формы перфорации: 2 наблюдения забрюшинной перфорации с развитием забрюшинной флегмоны (0,18%), у 2 пациентов – перфорация в сальниковую сумку с образованием гнойного оментобурсита, в 1 случае обнаружена перфорация в полость, отграниченную от свободной брюшной полости спаечным процессом после предыдущей операции.

У большинства пациентов с кровоточащей язвой показанием к оперативному лечению послужило кровотечение тяжелой степени тяжести (классификация А.И. Горбашко, 1974) – 248 человек (63,6%), у 127 больных (32,1%) наблюдали кровотечение средней степени тяжести, у 21 (5,3%) – легкой степени. У пациентов с легкой степенью кровопотери показанием к оперативному лечению служило сочетание с другими осложнениями язвенной болезни.

Стеноз выходного отдела желудка различной степени (классификация М.Ю. Панцырева и А.А. Гринберга, 1979) явился показанием к операции у 293 пациентов. У 280 пациентов стеноз носил субкомпенсированный (231 человек – 81,5%) и декомпенсированный (49 человек – 18,5%) характер.

Показаниями для плановой госпитализации были: компенсированный стеноз выходного отдела желудка – у 13 пациентов (11,4%); гигантская язва и большая язва, в том числе с пенетрацией, – у 31 (27,2%); каллезная и пенетрирующая язва, не поддающаяся консервативной терапии в течение 34 месяцев – у 43 больных (37,7%); тяжелое течение язвенной болезни (обострения чаще 3-х раз в год) на фоне регулярного противоязвенного лечения – у 27 (23,7%).

Общее количество осложнений язвенной болезни в г. Рязани за период 1995–2009 годы имеет тенденцию к снижению. В абсолютных числах, сравнивая 1995 и 2009 годы, таких осложнений, как кровотечения, прободения и стенозы выходного отдела желудка, стало меньше на треть – на 33,4%.

Использовав метод скользящей средней (диаграмма 1), можно проследить следующие закономерности: С 1995 по 2000 год включительно отмечалось постепенное нарастание частоты осложненной язвенной болезни. Затем, в 2001–2004 годах, наблюдалось резкое снижение показателя – до 174 наблюдений. В дальнейшем количество зарегистрированных пациентов с осложненной язвой имело некоторую тенденцию к повышению и стабилизировалось на уровне 230–270 случаев в год. Вероятно, значительное снижение количества осложнений к 2004 году связано со стабилизацией социально-экономической ситуации в стране.

Динамика частоты язвенных желудочно-кишечных кровотечений повторяет общие закономерности частоты осложнений язвенной болезни. Со стабильно высоких показателей заболеваемости вплоть до 2000 года резкое снижение к 2004 году до 113 случаев, затем – умеренная тенденция к повышению частоты желудочно-кишечных кровотечений до 167 наблюдений в 2009 году. Сравнивая 1995 и 2009 годы, количество случаев этого осложнения уменьшилось на 25,1%.

Существенные изменения претерпела оперативная активность при язвенных кровотечениях (диаграмма 2). В конце 90-х годов прошлого века она колебалась от 14 до 23%. С 2001 года оперативная активность начинает снижаться и в 2009 году составляет лишь 6,6% (снижение в 3,5 раза по сравнению с 1995 годом). Снижение оперативной активности при язвенных кровотечениях связано с внедрением в клиническую практику миниинвазивных технологий и, в первую очередь, методов эндоскопического гемостаза. Интересно, что снижение оперативной активности практически не повлияло на общую летальность при кровотечениях язвенной этиологии.

Количество зарегистрированных случаев перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки достигало максимума в 1999–2001 годах – 239–242 наблюдения ежегодно (диаграмма 1). После значительного снижения, количество пациентов с перфоративной язвой в 2005–2009 годах стабилизировалось на уровне 44–61 случаев год. Сопоставляя 1995 и 2009 годы, можно сделать вывод, что заболеваемость перфоративной язвой претерпела значительно более выраженное снижение по сравнению с аналогичным показателем для желудочно-кишечных кровотечений.

Заболеваемость язвенным стенозом выходного отдела желудка имела тенденцию к умеренному росту, пик ее пришелся на 2002–2003 годы (диаграмма 1). Затем наблюдалось резкое снижение вплоть до настоящего времени. Последние годы (2007–2009 гг.) количество ежегодно регистрируемых случаев язвенного стеноза не превышает десяти. Сравнивая 1995 и 2009 годы, количество случаев этого осложнения уменьшилось на 75,9%.

При анализе возрастного состава пациентов мужского и женского пола выяснилось, что средний возраст женщин с желудочно-кишечным кровотечением превышает аналогичный показатель мужчин для каждого года за период наблюдения (таблица 1). Разница в возрасте особенно очевидна и носит статистически достоверный характер в 1995–1997 гг. Затем различие в возрастном составе уменьшается за счет увеличения возраста пациентов мужского пола, возраст женщин с язвенным кровотечением остается практически неизменным.

Диаграмма 1. Тенденция изменения частоты осложнений язвенной болезни в 1995-2009 гг.

Проведен анализ процентного соотношения полового состава пациентов с язвенным кровотечением за каждый год периода наблюдения (диаграмма 3). Доля пациентов женского пола колебалась от 16,2% (1998 г.) до 32,1% (2007 г.). Отмечается постепенное нарастание доли женщин среди пациентов, но это увеличение происходит, главным образом, не за счет увеличения числа женщин с язвенным кровотечением, а за счет уменьшения числа пациентов мужского пола.

Все пациенты были распределены по возрасту в соответствии с классификацией, рекомендованной на 7-й конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии, биохимии (Москва, 1965).

На диаграмме 4 показано процентное соотношение числа пациентов женского пола разных возрастных групп с язвенным кровотечением. Очевидно статистически достоверное преобладание (р<0,0001) числа женщин зрелого (II период) и пожилого возраста. При анализе трендов соотношения возрастных групп за период 1995–2009 гг. не выявлено значимой тенденции к увеличению процентной доли ни одной из возрастных групп.