Правовая политика государства в сфере общественного здоровья

Научно-практическое пособие

Ответственный редактор
кандидат юридических наук
Н. В. Путило

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 342:614

ББК 67.400:51.1

П68

Рецензенты:

Петюкова О. Н., доктор юридических наук, профессор департамента международного и публичного права юридического факультета Финансового университета при Правительстве Российской Федерации;

Калмыкова А. В., кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник отдела административного законодательства и процесса Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации (ИЗиСП).

Ответственный редактор кандидат юридических наук Н. В. Путило.

Сфера общественного здоровья рассматривается как традиционная область приложения функций социального государства, в отношении которой в условиях постиндустриального общества, новых медицинских и санитарно-эпидемиологических парадигм применяются специфические комбинации инструментов государственно-правового воздействия.

Научная новизна и актуальность настоящего издания обусловлена проведенным правовым (историко-правовым, международно-правовым, конституционно-правовым и др.) обобщением развития идеи о комплексной оценке состояния здоровья населения и системном регулировании его основных параметров. Общественное здоровье рассматривается в качестве феномена, позволяющего охарактеризовать состояние общества, измеряемое медико-демографическими показателями, уровнем заболеваемости, физического развития и инвалидности, иными данными, свидетельствующими о качестве и безопасности жизни.

Законодательство приведено по состоянию на сентябрь 2022 г.

Для студентов, изучающих теорию государства и права, право социального обеспечения; широкого круга читателей, интересующихся исследованиями в области прав человека; специалистов в сферах медицины, образования, занятости, социального обеспечения.

УДК 342:614

ББК 67.400:51.1

© Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, 2022

© Оформление. ООО «Проспект», 2022

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Антонова Наталья Владиславовна — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 3 гл. IV);

Волкова Наталья Сергеевна — кандидат юридических наук, ученый секретарь ИЗиСП (п. 2 гл. I);

Еремина Ольга Юрьевна — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 1 гл. VI);

Маличенко Владислав Сергеевич — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 2 гл. VI);

Мельник Тимур Евгеньевич — старший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (п. 1 гл. IV);

Путило Наталья Васильевна — кандидат юридических наук, заведующий отделом социального законодательства ИЗиСП (предисловие, п. 1 гл. I, заключение);

Хромова Наталия Михайловна — научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (гл. V);

Цомартова Фатима Валерьевна — кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП (гл. II и III);

Шуплецова Юлия Игоревна — кандидат юридических наук, ведущий научный сотрудник отдела экологического и природоресурсного законодательства ИЗиСП (п. 2 гл. IV).

TEAM OF AUTHORS

Antonova Natalia Vladislavovna — PhD in Law, Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 3 of Chapter IV);

Volkova Natalya Sergeevna — PhD in Law, Scientific Secretary of ILCL (clause 2 of Chapter I);

Eremina Olga Yurievna — PhD in Law, Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 1 of Chapter VI);

Malichenko Vladislav Sergeevich — PhD in Law, Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 2 of Chapter VI);

Melnik Timur Evgenyevich — Senior Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (clause 1 of Chapter IV);

Putilo Natalya Vasilievna — PhD in Law, Head of the Department of Social Legislation of ILCL (foreword, clause 1 of Chapter I, conclusion);

Khromova Natalia Mikhailovna — Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (Chapter V);

Tsomartova Fatima Valerievna — PhD in Law, Leading Researcher of the Department of Social Legislation of ILCL (Chapter II and Chapter III);

Shupletsova Yuliya Igorevna — PhD in Law, Leading Researcher of the Department of Environmental and Natural Resources Legislation of ILCL, (clause 2 of Chapter IV).

Введение

Социальная ориентированность российского государства, закрепленная в ст. 7 Конституции Российской Федерации, предполагает широкий спектр деятельности публичной власти по предотвращению угроз здоровью общества и обеспечению его безопасности.

Здоровье населения является ресурсным потенциалом развития любого государства. Важность миссии, возложенная на систему здравоохранения (в которой в буквальном смысле решаются вопросы жизни и смерти), выражается во внимании общества к изменениям, приводящим к реальному и устойчивому улучшению состояния здоровья населения. Обеспокоенность государства общественным здоровьем обусловливает выбор правовых, организационных, финансовых, материально-­технических, научных и иных мер с целью сбережения людей, умножения человеческого капитала как главного богатства каждой страны.

Вместе с тем тема, посвященная общественному здоровью, рассматриваемому в качестве комплексного явления, включающего в себя медико-­демографические и социальные аспекты (в том числе благополучие людей по физическим, психическим, социальным параметрам) и воспринимаемого как единый механизм, связи внутри которого отличаются устойчивостью и масштабностью1, стала остроактуальной лишь в последнее время. Объясняется это не только набирающими силу трендами здорового образа жизни и заканчивающейся пандемией коронавируса, но и закреплением этого института на высшем законодательном уровне — в ст. 72 Конституции Российской Федерации — с принятием Закона Российской Федерации о поправке к Конституции Российской Федерации от 14 марта 2020 г. № 1-ФКЗ «О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти».

В публикациях2 и на мероприятиях с участием Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации3 всегда отмечалось, что конституционные преобразования 2020 г. задали новый вектор для социального реформирования, основой которого должны стать такие конституционные ценности, как человек труда, непрерывное образование, общественное здоровье и другие, притом, что конституционные ориентиры социального реформирования тесно связаны с потребностями более глобального порядка и проявились в связи с трансформацией общественных отношений вследствие пандемии, цифровизации, изменений демографического и мировоззренческого характера.

В настоящее время предпринимается попытка по-новому определить место в системе отечественного законодательства того правового массива, который касается сферы общественного здоровья, перейти к восприятию его как системы норм, соединенных между собой общими функциональными связями, регулирующими однородную совокупность (группу) общественных отношений.

Общественное здоровье в подобном ракурсе предстает перед юридической наукой в качестве особого объекта — самостоятельного, нового правового института, являющегося неотъемлемой частью законодательства об охране здоровья граждан, в рамках которого активно используется инструментарий административного права, механизмы, обеспечивающие национальную безопасность. Последнее не случайно, поскольку общественное здоровье на современном этапе воспринимается как одна из глобальных проблем, связанных с национальной безопасностью государства и, как правило, признается его высшим приоритетом4.

Важность совершенствования тех или иных направлений правового регулирования, напрямую связанных с общественным здоровьем (например, прав и обязанностей граждан в области вакцинопрофилактики, санитарно-­эпидемиологического благополучия, улучшения ситуации с социально значимыми заболеваниями), традиционно отмечалась учеными при разработке концепций развития законодательства об охране здоровья граждан5.

К сожалению, подход, основанный на комплексном восприятии общественного здоровья и связанных с ним общественных отношений в качестве цельного, самостоятельного предмета правового регулирования, пока не получил в отечественном законотворчестве должного отражения. Было подготовлено несколько законопроектов об общественном здоровье, которыми предлагалось дать определение понятию «общественное здоровье» в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ввести экспертизу проектов нормативных правовых актов (по аналогии с иными подобными экспертизами) на предмет соответствия целям общественного здоровья, наделить субъекты Российской Федерации и муниципальные органы власти широким кругом конкретных полномочий в сфере общественного здоровья.

Усилившуюся значимость тематики общественного здоровья отражает ряд организационно-­институциональных изменений: с 2009 г. проводилась федеральная коммуникационная компания «Здоровая Россия»6 (в рамках национального проекта «Здоровье»), в настоящее время под патронажем государственных органов и организаций функционирует сеть специальных интернет-­ресурсов, включая портал о здоровом питании7; структурной единицей в Минздраве России был Департамент общественного здоровья, коммуникаций и экспертной деятельности (с 2015 по 2021 г.8); был разработан федеральный проект «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек»9; ­с 21 по 27 декабря 2020 г. во всех регионах страны в режиме онлайн прошел первый всероссийский диктант по общественному здоровью10 и др.

Однако, несмотря на обозначенные мероприятия и то обстоятельство, что соответствующие правовые решения уже давно используются в законодательстве различных стран мира (включая страны — члены Содружества Независимых Государств), законопроекты, подготовка которых шла в Минздраве России в 2020–2022 гг., так и не были внесены в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации11. Одними причинами этого являются отсутствие надлежащей степени проработанности данного вопроса именно в рамках юридических наук, слабость и фрагментарность соответствующей теоретико-­правовой теоретической базы.

«Общественное здоровье» как введенный в правовое обращение термин позволит выявить потенциал развития общества, измеряемый медико-­демографическими показателями, уровнем заболеваемости, физического развития и инвалидности, результатами, свидетельствующими о качестве и безопасности жизни, а в совокупности — о состоянии здоровья населения в целом. Однако более важными видятся иные последствия концентрации нормативного материала в рамках правового института «общественное здоровье»: 1) обеспечение системности и последовательности государственной политики; 2) упорядочение приемов и способов, используемых при регулировании отношений, охватываемых одной глобальной сферой — общественное здоровье; 3) согласование механизмов реализации прав и обязанностей субъектов системы общественного здоровья, с одной стороны, и субъектов системы медицинской помощи — с другой; 4) четкость в соотношении и соответствующая терминологическая ясность в части таких базовых конструкций, как: а) охрана здоровья граждан; б) здравоохранение; в) общественное здоровье.

Период пандемии наглядно показал, что отечественное законодательство не в полной мере готово к изменениям во взаимоотношениях публичного и частного интереса, в диалектике мер их обеспечения. Именно в это время обострились споры вокруг вакцинации, самоизоляции и иных старых приемов и способов предотвращения эпидемий, которые неожиданно были восприняты обществом и властью как новые средства, изобретенные государствами в эпоху пандемии коронавируса.

Международно-­правовой уровень регуляции отношений в сфере общественного здоровья сложился преимущественно на уровне Всемирной организации здравоохранения, причем в правовых актах довольно сложно увидеть особенности общественного здоровья как объекта правового регулирования, не тождественного системе прав на охрану здоровья. К сожалению, за последние 100 лет так и не удалось окончательно прояснить проблему, обозначенную еще в работах первых лет советской власти, в которых отмечалось, что «общие меры по здравоохранению», относимые Конституцией Союза к компетенции его высших органов, — понятие не вполне ясное: это — в лучшем случае санитарное законодательство, затрагивающее все население Союза, и руководящие акты, могущие иметь значение для всего Союза при борьбе с крупными эпидемиями»12.

Исходя из того, что общественное здоровье в настоящее время предстает как многокомпонентный объект правового регулирования, предварительно можно выделить несколько направлений такого регулирования: 1) здоровый образ жизни граждан и меры по его стимулированию; 2) профилактическая медицина; 3) санитарно-­эпидемиологическое законодательство.

Глава I. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ: ОТ ИДЕИ К ЗАКОНОТВОРЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1. Общественное здоровье в парадигме «неюридических» дисциплин и образовательного процесса

В современном мире акцент перемещается с исследования болезней, их причин и лечения на осознание ценности здоровья, необходимости его сбережения, жизни без болезни и медицинского вмешательства. Поэтому «в центре внимания оказывается общественное здравоохранение, затрагивающее весь спектр вопросов не только в части оказания медицинской помощи, но и в части охраны здоровья всеми доступными средствами»13.

Несмотря на широкое использование терминов «общественное здоровье» и «общественное здравоохранение» и наличие определенного консенсуса на уровне отдельных регионов в их понимании, значение этих терминов, во-первых, остается не вполне ясным, а во-вторых, различается в разных странах.

Даже даты возникновения этого феномена определяются по-разному. Преобладающей в мировых масштабах является точка зрения, согласно которой конец XIX в. можно считать той исторической эпохой, когда началось становление (первоначально на местном и региональных уровнях в развитых странах) системы органов, занимающихся вопросами здравоохранения. Тем самым были заложены основы современных служб общественного здоровья или общественного здравоохранения (англ. public health)14.

В отечественной политико-­правовой и научной мысли России значительное число ученых связывали возникновение общественного здравоохранения с эпидемиями. Так, эпидемия холеры 30-х и 40-х гг. XIX в. привели политиков и общественных деятелей к выводу о том, что «врачевания отдельных лиц недостаточно, что нужно изучить условия, способствующие заболеванию и смертности в массе населения и прилагать общественные меры для борьбы с этими бедствиями… Гигиена сделалась … наукой экспериментальной и заняла почетное и своеобразное положение на рубеже между медициной, общественными науками и техническими знаниями. … И мы видим, что в XIX веке во всех странах начинает развиваться санитарное законодательство»15.

Одно из первых определений public health появилось в США в 1920 г. в работе основателя Департамента общественного здравоохранения (аналог российской кафедры вуза) Медицинской школы Йельского университета К.-Э. А. Уинслоу: «Public health — это наука и искусство предупреждения болезней, продления жизни и укрепления физического здоровья и работоспособности посредством общественных усилий по санитарной очистке окружающей среды, борьбе с инфекциями в обществе, обучения людей принципам личной гигиены, организации медицинского и сестринского обслуживания для ранней диагностики и профилактического лечения болезней, а также развития социальных механизмов, которые обеспечат каждому человеку уровень жизни, необходимый для поддержания здоровья; организация этих благ таким образом, чтобы каждый гражданин мог реализовать данное ему от рождения право на здоровье и долголетие»16.

С 1980-х гг. цели системы общественного здравоохранения все более связываются с удовлетворением запроса общества по обеспечению таких условий существования, в которых люди могут быть здоровыми, могут развиваться, а болезни будут предотвращаться посредством использования научно-­технических достижений. В 1988 г. появилось определение Д. Ачесона, согласно которому public health надлежит рассматривать как «науку и искусство укрепления здоровья, профилактики заболеваний и продления жизни посредством организованных усилий общества»17.

Несмотря на наличие готовой к употреблению дефиниции, проблема единства терминологии не решена и сегодня, и проявляется она в следующих моментах:

1) многозначность первого из вошедших в употребление английского термина public health, которое в переводе на русский язык может обозначать а) общественное здравоохранение, б) общественное здоровье, в) здоровье населения;

2) наличие в английском языке терминов, близких или идентичных по содержанию с термином public health, а именно: public healthcare (здравоохранение, общественное здравоохранение, государственная медицина); public wellness (общественное здоровье, благополучие общества, общественное благосостояние); сommunity health (общинное здоровье, здоровье местных общин, здоровье сообщества, здравоохранение сообщества); social health (здоровье общества, социальное здоровье, общественное здоровье, социальное здравоохранение); population health (популяционное здоровье, здоровье населения, здоровье популяции, популяционное здравоохранение) и др.18

Так, термин community health широко распространен в США и используется тогда, когда необходимо описать здравоохранение населения той или иной территориальной единицы (региона, области и т. д.) или конкретной социальной группы: здоровье население города, школьников, пассажиров на транспорте, т. е. любой группы жителей, находящихся на локализованной территории или объединенных по ­каким-то единым правилам.

Подобное разнообразие не так масштабно для стран, которые не используют английский язык в качестве официального, но оно все равно имеется. Даже на уровне Всемирной организации здравоохранения (где согласно ст. 74 Устава ВОЗ китайский, английский, французский, русский и испанский тексты Устава признаются равно аутентичными19) лишь в 2000 г. при разработке глобального доклада ВОЗ о здоровье эксперты пришли к консенсусу относительно употребления дефиниции public health и признали, что ее следует использовать в отношении функций, услуг или служб по защите, охране и укреплению здоровья населения20.

В 2011 г. Европейским бюро ВОЗ совместно с Даремским университетом был разработан специальный для европейской политики документ — «Здоровье-2020»21, в котором указано, что определение public health остается спорным, поэтому в своей деятельности ВОЗ опирается на несколько походов к пониманию общественного здоровья (public health), которые в интегрированном виде выглядят следующим образом: общественное здоровье — это деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний и продлению жизни отдельного человека посредством усилий общества, включая организованные публичные мероприятия по профилактике заболеваний, укреплению здоровья и продлению жизни населения в целом22, которая в итоге обеспечивает наилучшее состояние здоровья у наибольшего числа людей23.

В полной версии этого определения есть несколько важных, на наш взгляд, моментов:

1) публичные мероприятия, адресованные всему обществу, не акцентированные на отдельных группах больных или группах заболеваний;

2) деятельность в целях общественного здоровья, приводящая к сокращению неравенства в области здравоохранения;

3) первоначальная цель — здоровье отдельного человека, приводит к достижению публичной политики в сфере общественного здоровья — наилучшему состоянию здоровья населения в целом. И поэтому формула «наилучшее здоровье у наибольшего числа людей» заставляет провести прямую аналогию с главным принципом утилитаризма «наибольшее счастье наибольшего числа людей»24.

Основные последствия выделения общественного здоровья как особого правового института, отражающего обособленный и важный блок общественных отношений, состоят в том, что с его помощью обеспечиваются: 1) оценка и мониторинг здоровья сообществ и групп населения, подверженных риску, с целью обнаружения проблем и приоритетов в области здравоохранения; 2) разработка государственной политики, направленной на решение выявленных местных и национальных проблем и приоритетов; 3) доступ всего населения к подобающему и экономически эффективному медицинскому обслуживанию, включая услуги по укреплению здоровья и профилактике заболеваний25.

В российском правовом и медицинском сообществах до сих не утихают споры о различиях между охраной здоровья и здравоохранением, здоровьем населения и общественным здоровьем, общественным здоровьем и санитарно-­эпидемиологическим благополучием. В целях настоящей работы разницу между здоровьем населения (population health) и общественным здоровьем (public health), исходя из правотворческой практики и разноотраслевой (преимущественно медицинской) доктрины, предлагается видеть в том, что первый термин описывает состояние, подход к здравоохранению, направленный на улучшение показателей здоровья группы лиц, включая распределение таких показателей внутри группы26, в то время как второй термин фиксирует внимание на обобщенных характеристиках достигнутого состояния и позволяет определить комплексе мер по обеспечению должного уровня количественных характеристик, характеризующих качество здоровья населения того или иного государства.

Более конкретным представление об общественном здоровье становится при обращении к китайскому опыту раскрытия данной дефиниции. В Китае понятием public health охватываются такие направления деятельности, как: 1) профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний; 2) контроль инфекционных и неинфекционных заболеваний; 3) предотвращение нездорового образа жизни; 4) здоровье матери и ребенка; 5) контроль опасных факторов окружающей среды; 6) психическое здоровье; 7) борьба с травмами; 8) борьба с насилием; 7) обеспечение безопасности продуктов питания и лекарств, а также другие вопросы, влияющие на здоровье населения27.

В соответствии с определением, широко использующимся в Германии28, public health решает следующие задачи: мониторинг, оценка проблем здоровья населения, консультирование по вопросам здравоохранения, в том числе по планированию, организации и укреплению здоровья, оказание первичной медико-­санитарной помощи, осуществление общественной гигиены, надзор за здоровьем, а также профилактика и контроль заболеваний29.

В Великобритании30 основными конструкциями (направлениями) общественного здравоохранения признаются:

1) улучшение здоровья (это касается и образа жизни людей, уменьшение неравенства в сфере доступности медицинских услуг);

2) охрана здоровья (включая инфекционные заболевания, экологические риски и чрезвычайные ситуации);

3) медицинские услуги общественного здравоохранения (в том числе планирование услуг, эффективность, аудит и оценка).

Сравнивая указанные конструкции с отечественными конструкциями следует отметить, что первые наиболее близки к пониманию охраны здоровья согласно отечественному законодательству.

Среди национальных особенностей, характеризующих здравоохранительную политику той или иной страны, можно назвать стремление сократить неравенство в сфере доступности медицины (США, Великобритания, Сингапур, Китай), приоритет инноваций и научного развития (Сингапур, Китай), внимание к психическому здоровью (США, Германия, Сингапур), безопасности родов (США, Германия), создание единой профилактической среды обитания (Российская Федерация), приоритет экономического потенциала здорового общества (Великобритания)31.

В отличие от иностранных источников32 в отечественных исследованиях можно выделить ряд существенных особенностей в понимании терминов «общественное здоровье» и «общественное здравоохранение». По мнению специалистов, если первый термин отражает качественное свой­ство общества, состояние людей, то второй характеризует систему органов и лиц, осуществляющих деятельность, направленную на достижение определенного состояния общества, что делает данный термин наиболее близким к понятию Healthcare System (система здравоохранения), рассматриваемому как совокупность органов управления и организаций, деятельность которых направлена на сохранение и укрепление здоровья граждан, оказание медицинской и лекарственной помощи, проведение государственного санитарно-­эпидемиологического надзора, или к понятию Healthcare (здравоохранение) как системе социально-­экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом33. Тем самым общественное здравоохранение — это совокупность ресурсов и достижений науки (клинические и организационные технологии), направленных на профилактику и укрепление здоровья34.

Как было отмечено выше, имеется существенное различие между терминами «здоровье» и «здравоохранение» («здоровье» и «охрана здоровья»), поэтому нам представляется более корректным говорить о здоровье как об объекте (политики, права, иной деятельности), а о здравоохранении как о системе материальных объектов и институтов (политических, управленческих) и совокупности направлений деятельности в отношении здоровья индивида и здоровья общества.

Если главным направлением в общественном здравоохранении считать профилактику заболеваний и укрепление здоровья (от отдельных групп людей до населения целых стран), то вполне очевидно, что принципы современной теории и практики общественного здравоохранения предопределены наличием коллективного субъекта — группы, сообщества, населения и представлены в виде следующей системы: 1) коллективная ответственность за здоровье и руководящая роль государства в вопросах защиты и пропаганды здоровья населения; 2) охват всех групп населения; 3) внимание к профилактике; 4) учет основных социально-­экономических факторов, влияющих на здоровье и заболеваемость; 5) многодисциплинарный подход к решению проблем; 6) взаимодействие с группами, здоровье которых охраняется.

Использование термина «социальная гигиена» для обозначения тематики, типичной для общественного здравоохранения, характерно для всех стран западной цивилизации периода второй половины XIX в.35 Впервые в отечественной литературе термин «социальная гигиена» был применен в России в 1870-х гг.,36 а впоследствии социальная гигиена стала рассматриваться как одна из основ модели здравоохранения советского периода: Н. А. Семашко видел ее задачу в том, чтобы глубоко изучить влияние на здоровье человека социальной среды и разработать эффективные мероприятия по устранению ее вредных влияний.

Первым глобальным актом в сфере социальной гигиены принято считать французский «кодекс» социальной гигиены от 15 февраля 1902 г., который во многом способствовал принятию 17 января 1912 г. Парижской конвенции по борьбе с наиболее опасными эпидемиями и Римского акта о международном информационном бюро общественной гигиены от 9 января 1907 г. и был, по мнению его современников, актом в области общественного здоровья, потому что был направлен на оздоровление местного сообщества37. Именно «кодекс» социальной гигиены привел к учреждению во Франции министерства общественной гигиены (здравоохранения), которое разделялось на две структурные единицы: 1) бюро общей гигиены и публичной чистоты и 2) бюро профилактики и борьбы с эпидемиями38.

В начале XX в. при определении понятия «здравоохранение» подчеркивалось, что оно отнюдь не означает лечения индивидуального больного. Напротив, оно считалось «совокупностью принимаемых мер и создаваемых учреждений» для достижения двух целей: 1) предупреждение заболеваний и 2) предотвращение заболеваний массового характера (эпидемий)39. Здравоохранение рассматривалось В. Н. Дурденевским «в социальном разрезе» и поэтому акцент ставился на борьбе с «общественными» недугами (алкоголизм и др.)».

В контексте настоящего исследования заслуживает внимания и анализ и понятий «народное здоровье» («народное здравие»)40 и «народное здравоохранение», активно использовавшихся в первые десятилетия советской власти. Так, в перечень обязанностей Чрезвычайного комитета здравоохранения41 входили вопросы, касающиеся работ, связанных с охраной народного здоровья, выработки чрезвычайных мероприятий в области охраны народного здоровья и др. Согласно постановлению ВЦИК, СНК РСФСР от 28 марта 1927 г. «Об утверждении Положения о Народном комиссариате здравоохранения Р.С.Ф.С.Р.» на Народный комиссариат здравоохранения возлагались разработка и опубликование сведений о состоянии народного здоровья в РСФСР, о плановом развитии дела народного здравоохранения. Реже термин «народное здоровье» употреблялся в 1960 г.42, в том числе и в актах международного права43.

В более поздний период на смену термину «народное здоровье» пришли термины «здоровье населения» и «здоровье народа»44. В настоящее время последний из указанных терминов практически не используется, предпочтение отдается термину «здоровье населения»45 наряду с термином «здоровье людей»46.

Несмотря на то что термин «общественное здравоохранение» понимается как деятельность по «предотвращению болезней, продлению жизни и поддержанию здоровья посредством организованных усилий общества»47, подтверждая приверженность предложенному К.-Э. А. Уинслоу в 1920 г. и поддержанному в 1988 г. Д. Аченсоном подходу, следует отметить, что корни данного понятия были заложены значительно раньше 30-х гг. прошлого века.

Осмысление того, что на здоровье можно активно влиять, изменяя поведение человека и факторы внешней среды, возникло за рубежом в середине XIX в., — период появления первых работ и первых нормативных актов по общественному здоровью. Медицинскому сообществу известны имена многих ученых. Назовем лишь самых выдающихся. Эдвин Чадвик — английский юрист, подготовивший в 1842 г. масштабный доклад о санитарном состоянии рабочих, легший в основу Акта об общественном здоровье (Public Health Act) 1848 г. Отметим, что законы с аналогичными или близкими названиями принимались в Великобритании и позже (1866, 1875, 1891, 1896 гг. и др.), но именно в акте 1848 г. впервые ответственность за здоровье граждан была возложена на государство). Рудольф Вирхоф — в 1848 г. разработал конкретные рекомендации по координации работ различных публичных структур с целью улучшения ситуации при эпидемии тифа в Верхней Силезии48. Однако, по мнению многих исследователей49, первым, кто наиболее четко выразил принципы системы общественного здоровья, был французский философ и врач Пьер Кабанис, указавший в 1802 г. на прямую зависимость между болезнями человека и его собственными ошибками или ошибками общества.

В России первые случаи применения на научной основе социально-­гигиенического подхода к изучению и решению проблем охраны народного здоровья и народонаселения связываются50 с именем М. В. Ломоносова, который в письме 1761 г. «О размножении и сохранении российского народа» обозначил важные компоненты современной дисциплины — общественное здоровье и организация здравоохранения.

В середине XVIII в. в рамках полицейского права (как предтечи современного административного права) сформировалась отрасль государственного управления, базирующаяся на экономических и медицинских знаниях, называвшаяся тогда «медицинская полиция»51. В сфере внимания этого общественного института находились вопросы, касающиеся сохранения здоровья, организации предоставления медицинской помощи, профилактических мероприятий, безопасности окружающей среды и продуктов питания, что позволяет сделать вывод: вплоть до начала XX в. комплексная государственная политика сохранения общественного здоровья охватывалась конструкцией «медицинская полиция»52. Даже с появлением в СССР новых терминов для обозначения этого направления государственной политики — «социальная медицина и гигиена» — суть этой политики оставалась прежней и была связана с изучением влияния социальных факторов на здоровье населения, с обеспечением мер по профилактике неблагоприятных воздействий социальной среды, с организацией медицинской помощи53.

Представления об обязанностях государства в сфере охраны здоровья населения впервые были обобщены в концепции «медицинской полиции» (термин впервые введен в научный оборот в 1784 г. В. Т. Рау, включавшим в компетенцию медицинской полиции не только лечение больных, но и наблюдение за здоровьем населения, регулирование медицинского образования, надзор за аптеками и больницами, предупреждение эпидемий, борьбу со знахарством и санитарное просвещение населения), что позволило саму систему медицинской политики в литературе54 рассматривать в качестве непосредственной предшественницы социальной гигиены.

Концепция медицинской полиции формировалась в то время по ряду направлений:

— здоровье матерей и детей (И. П. Франк подчеркивал большое значение просвещения населения в отношении брака и гигиены беременности и считал, что государство должно заботиться о правильной организации акушерской помощи, здоровье матери и ребенка, об охране здоровья детей55);

— народосбережение (С. Г. Зыбелин выявил такие социальные причины недостаточного прироста населения, как высокие налоги, резкое социальное неравенство и удручающее положение бедных слоев населения, и разработал систему гигиенических и общественных мероприятий по борьбе с заболеваемостью и смертностью населения);

— социально-­гигиеническая деятельность (Ф. Ф. Эрисман сформулировал профессиональные обязанности санитарного врача (деятельность санитарного врача не ограничивается только полицейской стороной санитарного дела, а должна быть направлена на устранение «неблагоприятных жизненных условий»), доказал необходимость создания в России промышленно-­санитарного законодательства в интересах охраны здоровья рабочих, надлежащего содержания фабрик и жилых помещений и организации медицинской помощи для фабричного населения);

— социальная медицина (С. Нойман ввел понятие «социальная медицина»56 и, по мнению ряда исследователей57, первым провозгласил право каждого человека на охрану здоровья, а Жюль Герен выделил в социальной медицине три компонента: 1) медицинская полиция, 2) гигиена среды и 3) судебная медицина) и др.

Обособление социальной гигиены как науки связано с развитием промышленного производства, поэтому период от 1341 г. (условная дата от начала эпохи Возрождения) до 1850 г. считается58 первым этапом в развитии социальной гигиены и организации здравоохранения (ныне общественного здоровья и здравоохранения), который был связан с накоплением результатов научных исследований по установлению взаимосвязи и взаимозависимости состояния здоровья, условий жизни и характера труда.

В конце XVIII в. в университетах европейских стран началось преподавание медицинской полиции59. Начало систематического преподавания этой дисциплины в российских университетах положено Ф. Ф. Керестури (1735–1811 гг.), П. П. Пелехиным (1789–1871 гг.)60, А. В. Корчак-­Чепурковским (1857–1947 гг.).

На XI Всероссийском Пироговском съезде (21–28 апреля 1910 г.) была одобрена программа курса социальной гигиены, содержащая 11 разделов: 1) медицинская география, особенности заболеваемости и движение населения в зависимости от климата, времени года, племенного состава и бытовых особенностей населения; 2) эпидемиология главных заразных болезней; 3) общественная борьба со смертностью, в том числе детской; 4) фабричная гигиена; 5) переселение, лечебно-­продовольственные пункты; 6) школьная гигиена; 7) санитарное законодательство главных европейских государств и России; 8) организация врачебной помощи населению; 9) гигиена городов; 10) военная и морская медицина; 11) специальные курсы: профессиональная гигиена, школьные гигиена, эпидемиология, статистика.

Целью общественной медицины в то время являлась охрана и сбережение здоровья населения посредством деятельности земских и городских органов самоуправления и организации лечебной и санитарной помощи населению. В начале ХХ в. в медицине утвердилось понятие «социальные болезни», к которым относили «болезненные состояния», находящиеся, во-первых, в явной причинно-­следственной зависимости от социальных условий; во-вторых, широко распространяемые и, в-третьих, оказывающие значительное влияние на общественные отношения (туберкулез, венерические заболевания, различные эпидемические заболевания, болезни легких, психиатрические болезни, включая алкоголизм, детские болезни со смертельным исходом).

Цель и задачи социально-­гигиенической направленности советской системы охраны здоровья населения были определены Программой РКП (б), принятой в марте 1919 г. на VIII съезде РКП (б) как «проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний, включая проведение широких санитарных мероприятий в интересах трудящихся: а) оздоровление населенных мест (охрана почвы, воды и воздуха), б) постановка общественного питания на научно-­гигиенических началах, в) организация мер, предупреждающих развитие и распространение заразных болезней, г) создание санитарного законодательства; борьба с социальными болезнями; обеспечение общедоступной бесплатной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи».

Становление и расцвет социальной гигиены (так она называлась до 1941 г.) в период советской власти связаны с именами крупных деятелей советского здравоохранения Н. А. Семашко, З. П. Соловьева и др. 3 октября 1921 г. Научно-­технической секцией Государственного ученого совета Народного комиссариата просвещения РСФСР было вынесено решение о создании кафедры социальной гигиены I Московского государственного университета, что определило важность данного направления развития системы здравоохранения, науки и высшей медицинской школы, а 20 февраля 1922 г. основатель кафедры Н. А. Семашко прочел студентам Московского медицинского факультета первую лекцию на тему: «Социальная гигиена, ее предмет, метод и значение»61.

Первая кафедра социальной гигиены62 представляла собой межуниверситетскую объединенную кафедру, поскольку ее сотрудники преподавали курс социальной гигиены во всех московских медицинских высших учебных заведениях на основе соответствующих учебных изданий63 под руководством профессора А. Ф. Никитина. В 1923 г. в Первом Ленинградском медицинском институте была открыта кафедра общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ, называлась она и кафедрой организации здравоохранения и кафедрой социальной гигиены, и кафедрой организации здравоохранения64, а в 1923 г. — Государственный институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-­организационной базой для всех кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения.

11 марта 1924 г. был издан приказ Наркома здравоохранения об организации кафедры общественного здоровья и здравоохранения во 2-м МГУ65. В сентябре 1925 г. на медицинском факультете Томского государственного университета была организована кафедра социальной гигиены66.

В Казанской государственной медицинской академии 1 октября 1926 г. была создана кафедра общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением: Первым заведующим кафедрой стал ученик и соратник Н. А. Семашко профессор М. А. Дыхно67.

В 1928 г. одной из первых в составе современного ФГБОУВО «Санкт-­Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ была организована кафедра социальной гигиены женщины и ребенка. Ее основу составили существовавшие с 1925 г. организационно-­методический, статистический и социально-­правовой отделы68.

В 1930 г. в Самарском медицинском институте создается кафедра «Основы советского здравоохранения и социальной гигиены»69. В том же году основывается Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения РФ как Центральный институт усовершенствования врачей Наркома здравоохранения РСФСР, включающий в себя кафедру организации здравоохранения и общественного здоровья70. За свою 85-летнюю историю кафедра неоднократно меняла свое название — кафедра социальной гигиены (1936–1942); организации здравоохранения (1942–1949); организации здравоохранения и истории медицины (1949–1957); (курс) организации здравоохранения и истории медицины (1957–1966); социальной гигиены, организации здравоохранения с историей медицины (1966–1991); социальной медицины, здравоохранения и экономики здравоохранения (1991–1999); общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы (с 1999 г. и по настоящее время).

Одной из первых в Уральском государственном медицинском университете в 1932 г. была организована кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения, а в 1943 г. был открыт санитарно-­гигиенический факультет71.

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения ВолгГМУ основана в 1939 г., первым заведующим кафедрой был профессор Т. Д. Эпштейн72.

В 1941 г., накануне Великой Отечественной вой­ны, кафедры социальной гигиены были переименованы в кафедры организации здравоохранения73, а с 30 июня 1944 г. в состав Академии медицинских наук СССР был включен Институт организации здравоохранения, медицинской статистики и социальной гигиены.

Задачи, которые ставились перед научным коллективом Института, отражались в его названиях: Институт организации здравоохранения, медицинской статистики и социальной гигиены АМН СССР (1944 г.); Институт организации здравоохранения и истории медицины АМН СССР (1948 г.); Всесоюзный НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Семашко Министерства здравоохранения СССР (1965 г.); НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Министерства здравоохранения СССР (1988 г.); НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Российской Академии медицинских наук (1992 г.); Национальный НИИ общественного здоровья РАМН (2003 г.).

В 1966 г. кафедры организации здравоохранения были реорганизованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения с изменением содержания программ преподавания, а в 1991 г. Всесоюзное совещание по вопросам преподавания учебной дисциплины «Социальная гигиена и организация здравоохранения» рекомендовало переименовать дисциплину в «Социальную медицину и организацию здравоохранения». В 2000 г. кафедры социальной медицины и организации здравоохранения (а также кафедры с другими названиями) переименованы в кафедры общественного здоровья и здравоохранения, а в 2003 г. головной Научно-­исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко — в Национальный научно-­исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук (далее — РАМН). В соответствии с приказом Министерства науки и высшего образования Российской Федерации от 24 февраля 2021 г. № 1181 наименование и шифр научной специальности изменены на «3.2.3. Общественное здоровье и организация здравоохранения, социология и история медицины».

В соответствии с классификацией медицинских наук (о природе, восстановлении и укреплении здоровья человека, отдельных групп и общества) общественное здоровье занимает промежуточное положение между клиническими (лечебными) науками и профилактическими (гигиеническими) науками. Организация здравоохранения и общественное здоровье — наука о стратегии и тактике здравоохранения, способствующая улучшению общественного здоровья, которая в отличие от большинства медицинских (клинических) дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здоровьем, изучает здоровье населения и составляющих его контингентов, используя данные и инструментарий медицины, экономики, социологии и иных общественных дисциплин. Поэтому под общественным здоровьем понимают74 медико-­демографическую и социальную категорию, отражающую физическое, психическое, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социально-­экономических систем.

До последнего времени чаще всего медицинская дисциплина называлась «социальной гигиеной и организацией здравоохранения». Однако термин «социальная гигиена» неточно и неполно характеризовал ее предмет в его современном наполнении (в отличие от большинства медицинских дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здоровьем, предмет этой дисциплины — здоровье и его охрана (здравоохранение) сообществ (популяций), групп людей, населения), поэтому с конца 1990-х гг. дисциплина была переименована и стала называться «общественное здоровье и здравоохранение». Назначение этого предмета таково: изучение оздоравливающего, а также неблагоприятного влияния социальных факторов и условий на здоровье населения и его групп и выработка научно обоснованных рекомендаций по устранению и предупреждению вредного для здоровья людей влияния социальных условий и факторов в интересах охраны и повышения уровня общественного здоровья75.

Данные целевые установки предопределяют структуру дисциплины: медицинская статистика, общественное здоровье, организация здравоохранения, экономика здравоохранения, менеджмент ресурсов организации здравоохранения, менеджмент качества и безопасности медицинской деятельности, лидерство и командообразование, психология, смежные дисциплины76. Традиционно же в структуре медицинской дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» выделяются два компонента: социально-­гигиенический (социально-­медицинский, общественное здоровье) и организационно-­управленческий (организация здравоохранения, общественное здравоохранение).

Во второй половине XIX в. суть медицинской политики сводилась к главным направлениям деятельности Министерства внутренних дел в сфере охраны здоровья населения: организация борьбы с эпидемиями; решение проблем кадрового и лекарственного обеспечения; надзор и регламентирование деятельности медицинских учреждений; информирование местных органов управления здравоохранением о новой медицинской литературе и современных технологиях; обеспечение провинциальных врачей медицинскими инструментами.

В этот период в России начали формироваться основы общественной гигиены как научной и учебной дисциплины, которая переросла в общественное здоровье. В современных медицинских источниках под общественным здоровьем понимается «изучение оздоравливающего эффекта, а также неблагоприятного влияния социальных факторов и условий на здоровье населения и его групп и выработка научно обоснованных рекомендаций по устранению и предупреждению вредного для здоровья людей влияния социальных условий и факторов в интересах охраны и повышения уровня общественного здоровья»77. И здесь мы видим, что общественное здоровье рассматривается через призму учебной дисциплины, отрасли научных знаний, поскольку изучение в виде основной деятельности не может быть применено к описанию ни общественного явления, ни массива правовых норм.

В изданных в последние десятилетия учебных пособиях для врачей, фельдшеров и студентов российских медицинских вузов представлены разнообразные дефиниции понятия «общественное здоровье»:

— «наука, изучающая закономерности ведущих показателей, характеризующих здоровье населения в целом или отдельных однородных групп населения, а также факторы, от которых зависит состояние здоровья общества»78;

— «такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т. е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни; медико-­социальный потенциал развития общества, включающий физическое, репродуктивное, психическое и духовное здоровье, измеряемый показателями состояния здоровья населения»»79.

Анализ данных дефиниций позволяет прийти к выводу об отсутствии единообразного подхода к пониманию общественного здоровья, которое разные авторы рассматривают по-разному: и как учебную дисциплину; и как науку, изучающую закономерности состояния здоровья и влияние на него факторов риска; и как систему межсекторального и межведомственного устройства государства, при которой укрепление здоровья осуществляется через управление поведенческими факторами риска развития заболеваний80.

2. История правового регулирования отношений в сфере общественного здоровья в России

История становления системы здравоохранения, медицины как науки в нашей стране и соответствующей правовой регламентации неразрывно связана с формированием российской государственности. Это относится и к регулированию общественного здоровья. Этимологически термин «общественное здоровье» подразумевает состояние физического и психологического благополучия не конкретного индивида, а целой общности, образуемой совокупностью граждан вне зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и др. Состояние защищенности, минимизация угроз и рисков для здоровья общества могут быть обеспечены только комплексными и системными мерами, охватывающими участие как управленческих структур в лице государственных органов и организаций, так и самих граждан и их коллективов. При этом в основе формирования и применения указанных мер лежат правовые регуляторы — нормы законодательства, принятие которых отнесено к неотъемлемым атрибутам государства и связано с формированием компетентных институций на территории страны. В силу целевого предназначения такие меры направлены на поддержание здоровья популяции (населения) в целом и включают в себя обеспечение санитарно-­эпидемиологического благополучия (противодействие эпидемиям, эпизоотиям), минимизацию социально-­значимых негативных явлений (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.), популяризацию здорового образа жизни и т. п. Исторически все эти направления деятельности увязаны со становлением здравоохранения в нашей стране. Российское законодательство о здравоохранении, по мнению некоторых ученых, прошло пять этапов развития: регулирование врачевания (X–XVII вв.); регламентация медицинской помощи при Петре I (XVII–XVIII вв.); регулирование здравоохранения с середины XVIII в. до 1917 г.; советский период и современное законодательство о здравоохранении81. Что касается регулирования вопросов общественного здоровья, то вычленение его в ряду нормативных источников представляет собой довольно сложную задачу и может быть осуществлено только условно. С учетом целевого предназначения такой нормативной регуляции (поддержание здоровья общества) можно говорить о постепенном формировании начиная с XVI в., массива законодательных актов в сфере здравоохранения общего и специального характера. Первые касались организации медицинской помощи в целом и создания условий для оказания медицинских услуг, соответствующих уровню развития медицинской науки, государства и общества того времени. Специальные же акты затрагивали довольно конкретные вопросы — противодействие эпидемиям, уход (призрение) за немощными и увечными лицами и т. д. Следует учесть, что такие акты не представляли собой ­какую-либо систему, были разрозненными, противоречивыми, принятыми зачастую для устранения сиюминутной негативной ситуации. Первые царские указы носили индивидуальный характер и принимались в целях защиты здоровья государя и его двора. Однако по мере развития государственных институтов, укрепления царской власти, развития внешних связей (что способствовало распространению знаний о медицине и врачевании) нормативная регуляция усложнялась, уходя от индивидуализированного регулирования и охватывая все более широкий круг вопросов, отвечающий интересам не только привилегированных сословий, но и других слоев населения.

Общественное здоровье в допетровскую эпоху

История врачевания уходит корнями в народную медицину, основанную на применении методов народного целительства (травы, массаж, очищение и пр.). Не является исключением и история нашей медицины: первыми целителями в глубокой древности были главы семейств, а затем специализировавшиеся на врачевании травники, знахари, ведуны и пр. Как отмечают историки медицины, «предки наши вели простой, но сходный с природой образ жизни,.. наслаждались весьма крепким здоровьем и долговременною жизнью» и не нуждались в системной медицинской помощи82. Однако по мере формирования государственности и укрепления княжеской власти в круг общезначимых вопросов стали включаться противодействие эпидемиям («мору»), борьба с нищетой и повальным пьянством, забота «о сирыхъ и больныхъ». Последнее, как правило, являлось делом монастырей, при которых создавались богадельни и содержались убогие и увечные. Вопросы борьбы с пьянством, как правило, увязывались с экономическими интересами — уплатой сборов с продаж алкоголя, ввиду чего в круг государственных интересов включалась борьба с корчемством (подпольным производством и продажей спиртных напитков).

Что касается противодействия эпидемиям и эпизоотиям, которые в X–XIV вв. довольно часто распространялись на территориях земель, впоследствии ставших российским государством, то такие мероприятия по своему содержанию отдаленно напоминали современные противоэпидемийные меры, хотя знаний о природе эпидемий было недостаточно и охват населения такими мерами был несуществен. К тому же отсутствовали способы эффективного лечения болезней, что вкупе с пренебрежением населения к соблюдению запретов и ограничений мало способствовало результативности проводимых мероприятий и издаваемых правовых актов. Предпринимаемые в российском государстве меры отставали и от европейских практик того времени.

Так, в Европе в XIV в. в рамках противодействия распространению чумы появились первые карантинные дома, где в течение 40 дней содержались все приехавшие с зараженных болезнями территорий; применялись разные способы «очищения» зараженного воздуха, в том числе с помощью костров; популярны были и диетологические назначения. В итальянских городах того времени были учреждены должности provedittori di sanita (попечители здоровья), в обязанности которых входил надзор за исполнением противоэпидемиологических мероприятий83.

На Руси в это время практиковалось разжигание костров для воспрепятствования распространению мора и чумы, свидетельством чему являются летописи, содержащие упоминания о том, что горожане Новгорода просили владыку «костры нарядить в Орехова»84. Кроме того, на въезде в города ставились заставы — посты, преграждавшие перемещение из зараженных местностей. Однако сведения о ­каких-либо системных мероприятиях в то время отсутствуют. Все упоминающиеся в

...