С. Н. Стяжкина, Р. М. Идиатуллин, Т. Е. Чернышова

Актуальные вопросы лечения и реабилитации пациентов с новообразованиями щитовидной железы

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 616.44-006

ББК 54.15

С88

Авторы:
Стяжкина С. Н., доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии Минздрава России, заслуженный работник высшей школы РФ, заслуженный врач Удмуртской Республики, академик Петровской академии наук и искусств;
Идиатуллин Р. М., кандидат медицинских наук, врач-хирург, онколог;
Чернышова Т. Е., доктор медицинских наук, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки, заслуженный врач Удмуртской Республики.

Рецензенты:
Заривчацкий М. Ф., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, заслуженный врач РФ;
Власов А. П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева, заслуженный деятель науки РФ.

В работе освещены вопросы эпидемиологии, патогенеза, диагностики и хирургического лечения новообразований щитовидной железы, а также рассмотрены наиболее частые осложнения хирургического лечения. Дана эпидемиологическая характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы в Удмуртской Республике. Подробно изложены клинико-функциональные особенности проявлений специфических послеоперационных осложнений хирургического лечения опухолей щитовидной железы в различные сроки. Усовершенствован алгоритм послеоперационного ведения пациентов с осложнениями хирургического лечения опухолей щитовидной железы на основе использования современного комплекса диагностических и лечебных мероприятий. Выделены основные предикторы лимфогенного метастазирования в региональные лимфатические узлы при раке щитовидной железы.

Монография предназначена для хирургов, онкологов, оториноларингологов, эндокринологов, терапевтов, а также преподавателей и студентов старших курсов медицинских университетов и слушателей курсов повышения квалификации.

Печатается в авторской редакции.
Изображение на обложке с ресурса Photogenica.ru

УДК 616.44-006

ББК 54.15

© Стяжкина С. Н., Идиатуллин Р. М., Чернышова Т. Е., 2022

© ООО «Проспект», 2022

ВВЕДЕНИЕ

В структуре заболеваний эндокринных органов патология щитовидной железы (ЩЖ) по распространенности занимает одну из лидирующих позиций (Durante C., 2018). С конца прошлого века распространенность заболеваний ЩЖ неуклонно увеличивается (Дедов И. И., 2011). По литературным данным, тиреоидная патология выявляется у 15–40% населения РФ (Хазиев В. В., 2009; Черников Р. А., 2013; Заривчацкий М. Ф., 2014).

Особое внимание к проблеме узловых образований ЩЖ в большей мере связано с повсеместным ростом заболеваемости не только доброкачественной патологией ЩЖ, но и РЩЖ (Пинский С. Б., 2010; Каприн А. Д., 2018; Dal Maso L., 2011; Sanabria A., 2018).

В течение последних десятилетий уровень заболеваемости РЩЖ сохраняет стабильную тенденцию к росту. Несмотря на то, что в структуре всех злокачественных новообразований доля РЩЖ составляет около 1–3%, в структуре злокачественной патологии эндокринных органов РЩЖ занимает доминирующую позицию (Голивец Т. П., 2015; Каприн А. Д., 2018).

Несмотря на невысокую смертность, заболевания ЩЖ в силу своей распространенности и разнообразия клинических форм занимают особое место среди медико-социальных проблем современности, существенно влияя на качество жизни пациентов, что является одним из основных критериев значимости патологии (Ильин А. А., 2004; Безруков О. Ф., 2014; Романчишен А. Ф., 2014).

Вопросы лечения узлового поражения ЩЖ являются одной из значимых проблем современной эндокринной хирургии (Заривчацкий М. Ф., 2011; Романчишен А. Ф., 2017). Несмотря на разработанность методик операций на ЩЖ, в техническом плане тиреоидная хирургия обладает определенными сложностями, что связано с нахождением ЩЖ вблизи с важнейшими анатомическими структурами шеи, которые обладают малыми размерами и вариантами различного топографического расположения (Романчишен А. Ф., 2009; Кухтенко Ю. В., 2015; Вабалайте К. В., 2018; Белоконев В. И., 2020; Haugen B. R., 2016).

Рост заболеваемости опухолями ЩЖ приводит к росту числа выполняемых хирургических вмешательств, как основного метода лечения, что в свою очередь влечет за собой повышение частоты развития осложнений. Послеоперационные осложнения хирургического лечения опухолей ЩЖ являются довольно серьезной и частой проблемой современной тиреоидологии (Валдина Е. А., 2005; Тотоева З. Н., 2014). По данным Giordano D., частота специфических осложнений, то есть непосредственно связанных с операцией на ЩЖ, достигает 52% (Giordano D., 2012).

Одними из характерных осложнений хирургических вмешательств на ЩЖ являются параличи и парезы гортани, основной причиной которых, в 90% случаев, являются повреждения гортанных нервов: верхнего и возвратного. В многочисленных работах подчеркивается, что повреждение гортанных нервов во время операций на ЩЖ встречается в 1–23% (Романчишен А. Ф., 2009; Ильичева Е. А., 2011; Готовяхина Т. В., 2014; Паршин В. Д., 2016; Simpson W. J., 1987). Наиболее частыми проявлениями этого осложнения являются дисфония и затруднение дыхания. При двусторонних парезах гортани с развитием декомпенсированного стеноза, приводящего к асфиксии, возникает необходимость трахеостомии (Романчишен А. Ф., 2014; Готовяхина Т. В., 2014).

Послеоперационные нарушения функции околощитовидных желез (ОЖ) занимают основное место в структуре причин, вызывающих гипопаратиреоз (Edafe O., 2014; Ritter K., 2015). По литературным данным, значительно чаще, в 0,9–68% случаев, встречается транзиторный гипопаратиреоз, разрешающийся в течение полугода после операции, чем стойкий, который определяется в 5–10% наблюдений (Зенкова А. В., 2010; Хрыщанович В. Я., 2010; Asari R., 2008).

В литературе значительное внимание уделено вопросам послеоперационного гипопаратиреоза, несмотря на это до настоящего времени спорным остается вопрос относительно факторов, которые способствуют развитию подобного осложнения (Kakava К., 2016).

Недооценка частоты послеоперационных осложнений, их позднее выявление, несвоевременно начатое лечение приводят к формированию стойких нарушений, существенно утяжеляющих течение послеоперационного периода и значительно снижающих удовлетворенность пациента жизнью. Уточнение причин осложнений, выделение факторов риска позволят разработать методы профилактики и определить рациональный алгоритм послеоперационного ведения пациентов (Романчишен А. Ф., 2014).

Оптимизация методов консервативной терапии пациентов, при сохраненной непрерывности ствола гортанного нерва с его преходящей ишемией за счет компрессии отеком мягких тканей, рубцовой тканью, либо с раздражением его кровью и лимфой позволит в значительной степени улучшить исходы лечения и повысить качество жизни пациентов с парезами мышц гортани. Также на данный момент остается нерешенным вопрос реабилитации пациентов с дыхательными нарушениями, при сохранении приемлемой голосовой функции.

Кроме того, до сегодняшнего дня нерешенным остается вопрос относительно выполнения профилактической центральной лимфодиссекции (ЦЛ), нет единого мнения в плане объема лимфодиссекции при РЩЖ (Румянцев П. О., 2015; Романчишен А. Ф., 2017; Вабалайте К. В., 2018; Sturgeon C., 2016; Lim Y. C., 2016).

Таким образом, весьма целесообразным и важным представляется совершенствование подходов к тактике хирургического лечения у пациентов с опухолями ЩЖ для снижения числа послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни, что определяет актуальность темы исследования в научном и практическом отношении.

Глава 1.
ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология опухолей щитовидной железы

В структуре заболеваний эндокринной системы патология ЩЖ по распространенности занимает одну из лидирующих позиций (Durante C., 2018). С начала 90-х годов распространенность заболеваний ЩЖ неуклонно увеличивается (Дедов И. И., 2011). По литературным данным, тиреоидная патология выявляется у 15–40% населения РФ (Хазиев В. В., 2009; Черников Р. А., 2013; Заривчацкий М. Ф., 2014).

Первое место в структуре заболеваний ЩЖ занимает узловая патология: узловой зоб, узловая гиперплазия, доброкачественные и злокачественные опухоли ЩЖ (Трошина Е. А., 2018; Russ, G., 2014). Среди узловых заболеваний ЩЖ на коллоидный зоб приходится около 80–85%, на аденомы – 10–15%; на злокачественные опухоли – 1–5% (Пинский С. Б., 2010; Ванушко В. Э., 2012; Brito J. P., 2013). По данным других авторов доля доброкачественных опухолей в структуре заболеваний ЩЖ составляет 12–30% (Кузнецов Н. А., 2002; Кияев А. В., 2004; Привалов В. А., 2005; Афанасьева З. А., 2009; Черников Р. А., 2009). На сегодняшний день узлы ЩЖ являются распространенной медико-социальной проблемой. Эпидемиологические исследования, проведенные в регионах с достаточным содержанием йода, показали, что распространенность пальпируемых узлов ЩЖ составляет 5–10% у женщин и 1–2% у мужчин (Трошина Е. А., 2006; Welker M. J., 2003). Благодаря ультразвуковому исследованию (УЗИ) с высоким разрешением узлы ЩЖ обнаруживаются у 19–68% населения, с более высокой частотой у женщин, при аутопсии узлы ЩЖ выявляются у 85% женщин и 65% мужчин (Ли С. Л., 2003; Стяжкина С. Н., 2015; Tan G. H., 1997; Guth S., 2009).

Особое внимание к проблеме узловых образований ЩЖ в большей мере связано с повсеместным ростом заболеваемости не только доброкачественной патологией ЩЖ, но и рака щитовидной железы (РЩЖ) (Пинский С. Б., 2010; Каприн А. Д., 2018; Dal Maso L., 2011). С увеличением возраста частота выявления узлов ЩЖ возрастает, так у детей обнаружение узлов ЩЖ является редкостью, а в пожилом и старческом возрасте до 80% людей имеют узлы (Бубнов А. Н., 2002; Кухтенко Ю. В., 2016).

В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости аденомами ЩЖ, увеличения количества случаев с множественными аденомами, с сочетанными патологиями: аутоиммунным тиреоидитом, узловым зобом и раком (Аристархов В. Г., 2008; Пинский С. Б., 2010; Жукова Л. А., 2012; Рябченко Е. В., 2012). Клиническое значение узлов ЩЖ связано с необходимостью исключения РЩЖ, который встречается в 7–15% случаев в зависимости от возраста, пола, семейного анамнеза и других факторов (Романчишен А. Ф., 2003; Хамидуллин Р. Г., 2005; Hegedus L., 2004; Mandel S. J., 2004). По другим данным, частота карцином в структуре узловых изменений ЩЖ составляет 2–30%, наиболее часто указывается частота 5–7% (Благитко Е. М., 2003; Миронов С. Б., 2007; Brito J. P., 2013). В течение последних десятилетий уровень заболеваемости РЩЖ сохраняет стабильную тенденцию к росту. Несмотря на то, что в структуре всех злокачественных новообразований доля РЩЖ составляет около 1–3%, в структуре злокачественной патологии эндокринных органов РЩЖ занимает доминирующую позицию (Голивец Т. П., 2015; Каприн А. Д., 2018).

Несмотря на растущую заболеваемость РЩЖ в большинстве развитых стран, смертность от него снижается (Bray F., 2019). Рост заболеваемости более выражен в индустриальных странах, таких как Канада, США и Япония, что характеризует РЩЖ как экологозависимое заболевание (Corsten M. J., 2015; Lim H., 2017; Sanabria A., 2018). В Украине, Беларуси и некоторых регионах Российской Федерации (РФ) рост заболеваемости РЩЖ среди лиц детского и молодого возраста связан с аварией на Чернобыльской атомной электростанции (Романчишен А. Ф., 2017; Ткаченко В. І., 2018). СП (стандартизированный показатель) заболеваемости РЩЖ в РФ увеличился с 4,63 случаев на 100 тыс. населения в 2008 г. до 6,36 случаев на 100 тыс. населения в 2018 г. Таким образом, прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 37,4%. Среднегодовой темп прироста в РФ составил 3,2%. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, в абсолютных цифрах в 2018 году в России впервые в жизни заболело РЩЖ 13250 человек, средний возраст которых составил 54 года, максимум заболеваемости приходится на возраст 55–64 лет (Каприн А. Д., 2018). Между тем известно, что за последнее время РЩЖ «помолодел», около 10% случаев РЩЖ выявляются у пациентов моложе 21 года (Белобородов В. А., 2014). Смертность от РЩЖ в РФ в 2018 г. на оба пола составила 0,74 на 100 тыс. населения (Каприн А. Д., 2018).

Относительно причин растущей заболеваемости РЩЖ мнения научного сообщества разделилось. Некоторые ученые отводят главную роль в увеличении частоты выявлении малых форм РЩЖ чувствительным методам исследования, таким как УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии и позитронно-эмиссионной томографии (Grodski S., 2008; Hoang J. K., 2015; Park S., 2016; Kuo E. J., 2017), что подтверждается данными аутопсийных исследований, при которых микрокарциномы ЩЖ обнаруживаются в 2,9–39% случаев (Harach H. R., 1985; Mazzaferri E. L., 2012). По данным Я. Н. Шойхет, у людей без установленного при жизни РЩЖ в 12–36% наблюдений на вскрытии выявляются папиллярные микрокарциномы (Шойхет Я. Н., 2005).

Другие авторы полагают, что увеличение частоты выявления высокодифференцированного РЩЖ происходит не только вследствие научно-технического прогресса в медицине, а также носит истинный характер (Kent W. D., 2007; Enewold L. R., 2011; Konturek A., 2016; Liu Y., 2017).

Нельзя не отметить, что опухоли ЩЖ существенно чаще развиваются у женщин, чем у мужчин (соотношение женщины : мужчины = 3:1), что обусловлено особенностями гормонального статуса женского организма, повышающего восприимчивость ЩЖ к этиологическим факторам (Yao R., 2011; Cossu A., 2013). Стандартизированный показатель (СП) заболеваемости РЩЖ в РФ в 2018 г. среди мужчин составил 2,9 на 100 тыс. населения, среди женщин – 13,7 на 100 тыс. населения, а показатели смертности – 0,3 и 0,4 на 100 тыс. населения соответственно (Каприн А. Д., 2018). Несмотря на меньшую встречаемость РЩЖ у мужчин, они более подвержены агрессивному его течению, с большим риском метастазирования в региональные лимфатические узлы (Точильников Г. В., 2004; Rahbari R., 2010).

Наиболее часто РЩЖ выявляется в начальной стадии, доля заболевших с опухолевым процессом I–II стадий доходит до 75,0%, III стадии — 15,4%, IV стадии — 8,5%. Таким образом, несвоевременность диагностики запущенных форм РЩЖ имеет место в 23,9% наблюдений (Каприн А. Д., 2018). Хорошо известно, что РЩЖ выявляется у мужчин на более поздней стадии, чем у женщин (Агеев И. С., 1987; Jonklaas J., 2012; Zahedi A., 2019).

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости опухолями ЩЖ определяет актуальность дальнейшего изучения данной проблемы и разработку лечебно-диагностических подходов.

1.2. Патогенез опухолей щитовидной железы

На настоящее время определены следующие основные факторы, способствующие развитию опухолей ЩЖ: воздействие ионизирующей радиации (Берштейн Л. М., 2007; Александров Ю. К., 2010; Хитарьян А. Г., 2016; Безруков О. Ф., 2017; Fossa B. A., 2004; Shah J. P., 2012; Fiore M., 2019), дефицит некоторых микроэлементов в окружающей среде (йода, меди, кобальта, селена) (Трошина Е. А., 2018; Alexander E. K., 2012; Immacolata C. N., 2018; Zimmermann M. B., 2015; Wang P., 2015; Tammaro A., 2016), наследственные синдромы, генетические мутации (Румянцев П. О., 2009; Taccaliti A., 2011; Zolotov S., 2016), фоновая патология ЩЖ (Рябченко Е. В., 2012; Cooper D. S., 2009; Liang L., 2018).

Единственным бесспорным и полностью доказанным фактором, ответственным за риск развития опухолевой трансформации в ЩЖ, является ионизирующее излучение. Заболеваемость РЩЖ среди населения, которое подверглось ионизирующему излучению, в сравнении с общей популяцией в 1,3–5 раз выше. На долю облученных лиц в возрасте 0–17 лет приходится 25–36% всех случаев РЩЖ (Иванов В. К., 2000; Кащеев В. В., 2015; Романчишен А. Ф., 2017; Черенько С. М., 2017; Ткаченко В. І., 2018).

Гиперстимуляция ЩЖ, вызванная приспособительными механизмами, которые направлены на поддержание в организме необходимого уровня тиреоидных гормонов в регионах йодного дефицита, способствует развитию в ней гиперпластических процессов, которые могут выступать фоном для развития опухолей (Заридзе С., 2000; Трошина Е. А., 2012; Vanderpump M. P. J., 2011; Krejbjerg A., 2014). Количество поступающего йода в организм человека способно не только стимулировать развитие РЩЖ, но и изменять соотношение его основных гистологических форм. Так дефицит йода может приводить к превалированию фолликулярного типа РЩЖ, а при проведении йодной профилактики, наоборот – папиллярного (Dong W., 2013; Kim H. J., 2017).

Показано, что определяющим в развитии РЩЖ является нарушение регуляции митоген-активируемой протеиназного и фосфа­тидилинозитол-3-киназного сигнальных путей. На сегод

...