С. Н. Стяжкина, Н. А. Пелина, М. Д. Байрамкулов

Актуальные вопросы диагностики и лечения торакоабдоминальных травм

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 616-001

ББК 54.58

С88

Авторы:
Стяжкина С. Н., доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии Минздрава России, заслуженный работник высшей школы РФ, заслуженный врач Удмуртской Республики, академик Петровской академии наук и искусств;
Пелина Н. А., кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Первой республиканской клинической больницы Минздрава Удмуртской Республики, трансфузиолог. Автор 40 публикаций, одного патента, ведущий специалист в области анестезиологии-реаниматологии Удмуртской Республики;
Байрамкулов М. Д., кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории, заведующий гнойно-хирургическим отделением краевой больницы города Ставрополя. Автор более 50 публикаций, двух патентов, ведущий специалист в области хирургии, травматологии Ставропольского края.

Рецензенты:
Заривчацкий М. Ф., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 Пермского государственного медицинского университета им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, заслуженный врач РФ;
Власов А. П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева, заслуженный деятель науки РФ.

Обращение к проблеме преступления для литературы всех времен и народов является не просто обычнТравмы груди и живота являются главной актуальной проблемой современной клинической медицины. Данная монография посвящена избранным вопросам диагностики и лечения торакоабдоминальных травм с учетом кровотечения и последующего гемостаза. Авторы предлагают модель подсчета кровопотери и последующей коррекции с применением препаратов крови и плазмы. Оригинальность работы состоит в предложенном алгоритме оказания хирургической помощи при торакоабдоминальных травмах в первый «золотой» час и первые сутки оказания первой помощи с применением миниинвазивных технологий. Также проведен сравнительный анализ в группах пациентов с применением высокотехнологичных методов диагностики и лечения травм груди и живота с указанием ближайших и отдаленных результатов.

Монография предназначена для ординаторов, аспирантов и врачей широкого профиля: травматологов, хирургов, реаниматологов, детских хирургов, комбустиологов и врачей скорой помощи.

Печатается в авторской редакции.
Изображение на обложке с ресурса Photogenica.ru

УДК 616-001

ББК 54.58

© Стяжкина С. Н., Пелина Н. А., Байрамкулов М. Д., 2022

© ООО «Проспект», 2022

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время травма занимает ведущее (3-е) место в структуре общей заболеваемости Российской Федерации, среди причин инвалидности (4-е место) и смертности населения и соответствует общемировым тенденциям. Преимущественно страдают мужчины трудоспособного возраста от 35 до 45 лет (F. Debus, R. Lefering, 2015; J. B. Holcomb, P. C. Spinella, 2010; J. R. Hess, J. B. Holcomb, 2006).

Составляя в конце XX века от 1,5 до 5% всех травм мирного времени (Е. А. Вагнер, 1990), доля травмы органов живота за последние три десятилетия увеличилась до 30–36,5%, наблюдается устойчивая тенденция роста тяжести повреждения (М. Ш. Хубутия и др., 2010; В. В. Агаджанян, 2013; А. Н. Тулупов и др., 2015). Травма груди является доминирующей (или конкурирующей) у 27,3–28,6% пострадавших при сочетанном характере повреждения [17], оставаясь главной причиной летального исхода в 42–50% (В. В. Агаджанян, 2015; А. Н. Тулупов, 2015; J. Bayer, 2017). Особую трудность в диагностике и лечении представляет собой торакоабдоминальная травма, которая обнаруживаются у 13–16,7% пострадавших (Г. И. Синенченко, 2016). Преобладающий в 90–93% колото-резаный, часто изолированный, характер ранения при бытовой травме носит более благоприятное течение (С. Ф. Багненко и др., 2007; А. Н. Тулупов, 2016). Вопреки ожиданиям, госпитальная летальность от травм достигает 7–55% (а при крайне тяжелых — до 77,6%) и зависит от числа поврежденных органов, тяжести шока и объема общей кровопотери, не имея тенденции к снижению (Ю. Б. Шапот и др., 2005; Н. К. Ермолаева, 2013; Ю. Г. Шапкин, П. А. Селиверстов и др., 2015; C. G. Ball, 2014; J. B. Holcomb et al., 2015).

Объективному видению состояния пациента в настоящее время способствует современная концепция травматической болезни (ТБ), выдвигаемая Санкт-Петербургской хирургической школой (И. И. Дерябин, 1983; С. А. Селезнев, 1984; Е. К. Гуманенко, 2008–2015) для модели боевой (или сочетанной тяжелой) травмы. Хирургический подход к ведению раннего посттравматического периода при тяжелой травме и в российской концепции «травматической болезни», и в европейской тактике Damage control resuscitation (DCR) и Damage control surergi (DCS), принятой в большинстве стран Европы и Америки, идентичен (Е. К. Гуманенко, 2015).

Стоит отметить наличие общих патогенетических факторов для боевой и бытовой травм, разрушающих физиологические адаптационные механизмы: острая кровопотеря с последующим развитием острой анемии и гиповолемии, гипоксия, инициирующая нарушение перфузии органов и ишемию органных структур, иммунный дистресс-синдром (М. Ш. Хубутия и др., 2011; В. Б. Шуматов, 2015; F. Uhle, C. Lichtenstern et al., 2015; M. D. Rosenthal, F. A. Moor, 2015). Патогенетические процессы, происходящие в поврежденном организме при любой степени тяжести травмы, идентичны, поэтому в настоящее время положения концепции ТБ все чаще применяют при оказании помощи при менее тяжелом, бытовом, повреждении.

Вследствие одновременно разворачивающихся синдромов системного воспалительного ответа (SIRS), «дефекта» (MARS) и «паралича» иммунной системы (CARS), при неблагоприятном развитии событий формируется синдром стойкой воспалительной иммуносупрессии и катаболизма (PICS), сегодня рассматриваемый как преобладающий фенотип полиорганной дисфункции (MOD) (И. Н. Лейдерман, 1999–2014; M. D. Rosenthal, F. A. Moor, 2015–2018; R. Copotoiu, 2016; L. J. Kaplan, 2017). Запущенная в момент травматического события патофизиологически обусловленная моно- или полиорганная дисфункция может закончится формированием моно- или полиорганной недостаточности (J. B. Holcomb, P. C. Spinella, 2010; M. D. Rosenthal, F. A. Moor, 2015). Поэтому, главной задачей раннего посттравматического периода является предотвращение необратимых нарушений путем предупреждающего воздействия на различные звенья патогенеза травмы. Построение интенсивной терапии по опережающему типу достигается одновременно проводимыми современным хирургическим и анестезиолого-реанимационным пособиями (S. B. Murthi, R. P. Dutton, 2008; J. B. Holcomb, P. C. Spinella,2010; C. G. Ball, 2014) в максимально ранние сроки от травматического события.

Одним из основных инструментов хирургической помощи в раннем посттравматическом периоде является трансфузия компонентов крови для восполнения острой или продолжающейся (более 100 мл/минуту) кровопотери (Е. Б. Жибурт, 2013; S. B. Murthi, R. P. Dutton, 2008; J. B. Holcomb, 2010; C. G. Ball, 2014), часто определяющая исход экстренного оперативного вмешательства. На протяжении десятилетий кровотечение остается основной причиной потенциально предотвратимого раннего смертельного исхода при травме, составляя до 45–70% смертельных случаев в течение первых 48 часов госпитализации (Н. К. Ермолаева, 2013; S. B. Murthi, R. P. Dutton, 2008; A. M. Ho, 2010; J. S. Davis, 2014). От острой кровопотери и сопровождающего шока пострадавшие в 35–68% погибают на месте. Более того, уже доставленным пациентам не успевают оказать помощь в 12,6–33,3% случаев (S. B. Murthi, R. P. Dutton, 2008). Трансфузия компонентов крови сопряжена с рядом биологически, юридически и клинически сложных моментов (J. B. Holcomb, P. C. Spinella, 2010; L. B. Holst, M. W. Petersen, 2015), протоколы «массивной трансфузии» (как составная часть DCR) востребованы только в 1,7–3-8% случаях особо тяжелой травмы (S. B. Murthi, R. P. Dutton, 2008; J. B. Holcomb, P. C. Spinella, 2010; A. M. Ho, 2010; C. G. Ball, 2014). Не определена целесообразность ранней предупреждающей гемотрансфузии при травме живота и груди, особенно, в гетерогенной группе пациентов с травмой мирного времени, имеющих различный возраст, коморбидный фон и некоторые клинически значимые состояния: признаки внешней (алкогольной) интоксикации, метаболические сдвиги (A. M. Ho, W. Peter, 2010; L. B. Holst, 2016; J. L. Carson, 2017). Определение объема общей кровопотери и волемического статуса пострадавшего в момент поступления в стационар на основании рутинного мониторинга гемодинамики (контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического, диастолического и среднего артериального давления (САД), центрального венозного давления (ЦВД), темпа диуреза), различных шкал скрининговой диагностики и анализов крови (уровня гематокрита, гемоглобина, фибриногена, временных критериев гемостаза (МНО, АЧТВ, ПВ)) не является надежным и не может служить главным ориентиром начала трансфузии донорских компонентов (Ш. В. Тимербулатов, 2012; C. Palmer, G. Dip, 2007). Тогда как рекомендованная стартовая инфузия кристаллоидов (B. A. Cotton, 2006; J. B. Holcomb, P. C. Spinella, 2010; C. G. Ball, 2014; М. Feinman et al., 2014) не только не купирует гиповолемию, но и приводит к избыточной гидратации, вызывая повреждение эндотелиального гликокаликса, отек тканей и выделение медиаторов воспаления, способных инициировать неинфекционный SIRS (A. M. Ho, 2010; K. Baysinger, 2016).

Понимание патогенеза травматического процесса необходимо для предупреждения развития системной реакции организма на повреждение и улучшения результатов оказания экстренной помощи. Алгоритмы целенаправленной терапии острого состояния, индивидуальной инфузионно-трансфузионной тактики, неинвазивной и малоинвазивной диагностики и лечения разрабатываются и должны быть внедрены в программы оказания экстренной помощи при травме для предупреждения развития осложнений и улучшения результатов лечения (Н. К. Ермолаева, 2013; С. Ф. Багненко, 2016; C. G. Ball, 2014; A. B. Böhmer et al., 2014; М. Feinman et al., 2014; R. Copotoiu, 2016).

Глава 1.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И КОРРЕКЦИИ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ТРАВМЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиологические и социально-экономические особенности травмы в настоящее время

В настоящее время основными эпидемиологическими и социально-экономическими аспектами травматического повреждения являются: высокая смертность, развитие инвалидности, наличие длительной нетрудоспособности и высокой стоимости лечения.

В структуре общей заболеваемости доля травм (включая отравления) в динамике с 2005 по 2016 год снизилась с 6,3% (2005) до 5,5% (2016). Из них травмы живота, грудной клетки и таза в 2016 году составляли 1/10 часть (10,5%), что в масштабах страны было эквивалентно 23,4 тыс. человек в год [50,190,191]. По данным 2017 года, прослеживается четкое гендерное различие в смертности работоспособного населения РФ, сказываясь на демографической ситуации, в том числе, и по причине травматизма. Число мужчин (в пересчете на 100000 населения), умерших от всех видов причин, превышает число женщин почти в 4,7 раза: 800,5 случаев против 224,9. Доля умерших от всех видов транспортного (V01-V99) и бытового травматизма (X60-X84, X85-Y09) среди мужчин и женщин значимо не отличается (10% для мужского населения и 7% для женского), но в абсолютных цифрах разница значительна: 80,5 случаев среди мужчин против 17 случаев среди женщин [2,16,50,80,190,191,192,193]. Как причина инвалидности, травма занимает 4 место после болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани [38,50,130,192,193]. По официально опубликованным данным Росстата (обновления от 29.11.2017, 24.09.2018), в 2016 году число лиц старше 18 лет, впервые признанных инвалидами по причинам последствия травм (в том числе, и производственных), составило 27,4 тыс. человек (2,4 случая на 10000 населения) [38,81,99,191,192,197].

В РФ в 2016–2017 годах случаи временной нетрудоспособности от воздействия внешних воздействий (45301194 дней) по длительности уступали только причинам, связанным с болезнями органов дыхания [43,46,50]. Аналогично обстоит дело с временной нетрудоспособностью и в Европе. На примере Германии (по данным Травматического регистра Германии (TR-DGU) 2011–2015 гг.), средний срок госпитализации при политравме в стационаре составляет 23–39,1 дня, в отделениях интенсивной терапии до 6,4–13,5 дней, а весь период реабилитации занимает 12–18 месяцев [178,201]. Портрет среднестатистического пострадавшего, перенесшего травму, одинаков во всем мире: это мужчина 35,5–46,4 года в середине своей трудовой жизни (S. Arumugam,2015; C. Schoeneberg, M. Schilling, 2017) [80,153,201]. Исследование Holtslag et al. (2007) показало, что только 58,4% оставшихся в живых после политравмы (с тяжестью ISS≥16 баллов) могут вернуться в свою профессиональную жизнь, лишь у 21,5% это получается частично [153,169,188].

Стоимость лечения пациентов с тяжелой травмой достаточно обременительна для бюджетов стран и продолжает расти (R. P. Dutton, 2008) [88]. Если в 2000–2003 годах в Европейских странах затраты на лечение одного случая тяжелой травмы составляли около 80 000 долларов США (J. C. Marshall et al., 2003), то в 2015 году стоимость неотложной помощи и реабилитации оценивалась уже, в среднем, в 106 000 евро [153, 202]. Если пострадавший не смог вернуться на работу в результате наступления инвалидности, то понесенные затраты увеличиваются в несколько раз, достигая 935 000 евро [154,155,207]. Вывод, полученный D. М. Haeusler (2010) в швейцарском исследовании, неутешителен: стоимость восстановления после травмы обычно недооценивается. Прямые медицинские расходы составляют не самую большую часть общих расходов, против расходов, связанных со снижением качества жизни и уменьшением производительности на работе, значительно увеличивающих стоимость медицинских услуг [59,88,152,153,159]. В Российской Федерации в 2012 году затраты на лечение одного больного с политравмой, с учетом трансфузионной составляющей, достигали 500 тысяч рублей [43,88]. При этом, стоимость одной дозы эритроцитов (в виде эритроцитарной массы) составляла 210 долларов США (при курсе доллара на 31.12.2013 в 32,73 рубля) [47]. К 2014–2017 годах себестоимость заготовки 1 дозы эритроцитарной массы в РФ выросла до 2000 рублей, тогда как ее рыночная цена доходила до 7000 рублей [188]. Одна доза СЗП оценивалась, соответственно, как 2700 и 9200 рублей [188].

В лечебных учреждениях РФ для статистической отчетности до 2016 использовался смешанный отчет по переливанию компонентов крови и кровезаменителей, поэтому информация о истинном расходе компонентов крови в стационарах Российской Федерации до 2016 года очень скудна, а с учетом этиологии заболеваний просто отсутствует [6]. Встречаемые среди научных публикаций данные носили локальный характер и описывали лишь личный опыт. Начиная с 2016 года, в отчетах появилась первая официальная информация по трансфузионной активности лечебных учреждений и количеству посттрансфузионных осложнений [6,29,54,60,96]. Так, в 2016 году около 1,2 млн пациентов российских клиник получили более 3,2 млн трансфузий компонентов крови в суммарном объеме около 1 млн литров. Частота реципиентов на 1000 населения составила 7,9±0,3 человека. Объем одной трансфузии составил 313,4±9,7 мл [6,54,60]. В то же время в США (по данным организации ААBB, 2011–2013) количество переливаний цельной крови и эритроцитов сократилось на 7,9% в год и составило 12,8 млн доз [64,198]. В настоящее время прослеживается тенденция к снижению заготовки эритроцитарных компонентов и плазмы всех видов и увеличению заготовки криопреципитата. Так, количество заготовленных доз цельной крови и эритроцитов уменьшилось (по сравнению с 2011 годом) на 12,1% и составило около 13,59 млн доз [111]. Плазмы было заготовлено около 4 млн доз, что на 26,0% меньше, чем в 2011 г. Увеличилась заготовка криопреципитата на 54% (более 1 млн доз) [32]. Попытка стандартизации подхода к трансфузии донорской крови после введения единых правил (менеджмента) назначения компонентов крови организацией ААВВ на территории США, которых на 2016 год придерживались 78,2% госпиталей, привела к сокращению числа доноров и донаций, снижению объемов переливания цельной крови и эритроцитов, сокращению аутологичных донаций [30]. В настоящее время вопросы трансфузии компонентов донорской крови в странах Европы и Америки носят рекомендательный характер в виде так называемых гайдлайнов, или клинических правил (Е. Б. Жибурт, 2013; Г. Н. Баранова, 2013; И. Б. Заболотских, 2015; M. M. Gómez, 2015 (España); D. R. Spahn et al., 2013 (European guideline); S. A. Kozek-Langenecker et al., 2016 (European Society of Anaesthesiology)) [145,193,194]. Согласно исследованиям 2010–2014 годов (C. G. Ball, 2014; A. M. Ho, 2010; J. B. Holcomb, 2010), при травме нуждаются в трансфузионном обеспечении только 2–16% пострадавших (из общего числа), из них только у 2–8% могут быть применены протоколы массивной трансфузии [130,187]. В настоящее время, острая кровопотеря рассматривается в качестве основной причины потенциально предотвратимой смерти в остром посттравматическом периоде (A. M. Ho, W. Peter, P. Dion, 2010).

Таким образом, разработанные и применяемые технологии выведения пострадавшего из шока, восполнения острой кровопотери и способов жизнеобеспечения привели к снижению смертности при травме в промышленно развитых странах, но повысили, при этом, длительность временной и стойкой утраты трудоспособности, длительность реабилитации и, в конечном итоге, стоимость лечения (M. D. Rosenthal, F. A. Moore 2016) [16,88].

1.2. Применение шкал и классификаторов при травме

Травма (по определению) предусматривает повреждение органных структур или функций организма из вне, отличается индивидуализмом ответа в зависимости от предела физиологической выносливости биологических структур поврежденного организма [20,79]. Данное понятие включает морфологический компонент (альтерация тканей или органов) и функциональный (системный ответ организма на внезапное травмирующее воздействие) [20,195]. Локализация и распространенность анатомического повреждения при травме лежит в основе ряда классификаций. Например, известная классификация травм живота С. И. Банайтиса и А. А. Бочарова (1941–1945) была улучшена И. З. Козловым и С. З. Горшковым (1988) только в 80-х годах XX века и актуальна до сих пор [36]. Согласно этой классификации, травмы живота делятся на закрытые и открытые повреждения, каждое из которых может быть изолированным, множественным, сочетанным или комбинированным; с повреждением внутренних органов и без повреждения; повреждением полых органов или паренхиматозных [1]. Классификация не отражает деталей повреждения, чтобы не стать излишне запутанной. Торакоабдоминальная травма более сложна в классификации. Один из последних вариантов представлен А. Н. Тулуповым (2007) в виде сложной «Морфофункциональной классификации торакоабдоминальных ранений», один из пунктов которой делит ранения по доминирующему повреждению на торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и комбинированные варианты (торакоабдоминальные и абдоминоторакальные) [24].

Тяжелая травма с повреждением 2 и более областей тела в отечественной профессиональной литературе составляет понятие «политравма». Кроме анатомического повреждения, это понятие включает в себя и развитие ответных острых патологических процессов, носящих полисистемный и полиорганный характер [16,17,19,20,24,51,57,79]. Проблема оценки тяжести анатомических повреждений в сочетании с динамическим клиническим статусом пациента решается при помощи разработанных шкал. Особое значение придается прогнозированию исходов травмы. Универсальной шкалы, отражающей и тяжесть анатомического повреждения, и динамический ответ организма пациента, нет [67]. В основе определения тяжести анатомического повреждения лежит американская шкала Abbreviated Injury Scale (AIS), разработанная в 1971 году. Для оценки тяжести политравмы она была модернизирована S. P. Baker (1974) и получила название Injury Severity Scale (ISS). На сегодняшний день шкала ISS является стандартом оценки тяжести анатомического повреждения при скрининговой диагностике пострадавших [1,25,44,51,61]. Повреждения до 9 баллов относятся к легким, 10–15 — средней тяжести, 16–24 — тяжелым, свыше 24 баллов — крайне тяжелым. В основу градации был положен риск развития летального исхода, которой оказался более 10% у пациентов с тяжестью повреждения по ISS более 15 баллов. Cameron Palmer и Grad Dip (2007) в своем анализе озвучили, что тяжесть травмы, несомненно, обусловлена риском развития летального исхода, но, кроме того, необходимо учитывать прогноз по длительности пребывания пострадавшего в стационаре, необходимости проведения повторного оперативного вмешательства, длительности реабилитации, развитию стойкой утраты работоспособности, снижению качества жизни [155]. По своей значимости, эти показатели могут считаться прямыми показателями тяжести травмы, обусловив включение в травматологические реестры или исследования травматическое повреждение от 9 баллов по ISS. Показатель анатомического повреждения менее 20 баллов не приводит к улучшению прогноза по летальности, но дает много информации о будущем объеме медицинских услуг, в которых будет нуждаться пациент [155].

Одной из самых распространенных методик оценки физиологического статуса пострадавшего только по тяжести повреждения головного мозга до сих пор остается Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale), предложенная G. M. Тeasdale и B. Jennett в 1974 году. Доказано, что оценка по GCS напрямую связана с вероятностью выживания. В 2003 году С. Healey и T. Osler установили, что один лишь двигательный компонент этой шкалы является настолько же информативным, как и целостная оценка по ней. Следовательно, балльная оценка двигательного компонента может заменить собой оценку по шкале в целом [25,44,125,133].

Комплексный подход к пониманию закономерностей травмы, основанный на последовательном переходе в диагностике и лечении от наиболее опасных, угрожающих жизни повреждений к менее опасным реализован в поддерживаемой в настоящее время международным медицинским сообществом программе Advanced Trauma Life Support (ATLS), разработанной американским хирургическим колледжем в 1978–1980 годах. Динамически совершенствуясь в настоящее время, универсальность алгоритмов ATLS вне зависимости от вида и совокупности повреждений обусловливает высокую эффективность применения данной системы оказания помощи при массовой травме [103,125,207]. Шок, развивающийся при травматическом воздействии, определяет тяжесть состояния пациента, часто не соответствуя тяжести анатомического повреждения по ISS. В качестве критериев тяжести шока используются доступные объективные данные: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое давление (ADc), наполнение пульса (нормальное, сниженное, повышенное), частота дыхания, оценка психического статуса (несколько возбужден, умеренно возбужден, возбужден или спутан, спутан или развилась сомноленция), темп диуреза (мл/час) [7,9,61,79]. Особо акцентируется нарушение сознания и характеристика пульса (таблица 1.1).

Таблица 1.1

Класс тяжести шока по Advanced Trauma Life Support (ATLS)

Критерии	Класс I	Класс II	Класс III	Класс IV
ОК, %	<15 %	15–30 %	30–40 %	>40 %
ЧСС	<100	100–120	120–140	>140
ADc, мм рт. ст.	Нормальное	Нормальное	Сниженное	Сниженное
Наполнение пульса	Нормальное или повышенное	Сниженное	Сниженное	Сниженное
ЧДД	14–20	20–30	30–40	>35
Психический статус	Несколько возбужден	Умеренно возбужден	Возбужден или спутанное сознание	Спутанное сознание или сомноленция
Темп диуреза, мл/час	>30	20–30	5–15	Олигурия

...