М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов, П.В. Пинчук

Алгоритм судебно-медицинской экспертной работы в случаях массовых острых инфекционных заболеваний органов дыхания в замкнутых коллективах

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 340.6

ББК 58

С91

Авторы:

Сухарева М. А., кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, юрист; 

Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, профессор РАЕ, член Международной коллегии ученых МАН Сан-Марино, действительный член Международной академии естествознания, член Союза журналистов РФ;

Пинчук П. В., доктор медицинских наук, доцент, начальник ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России (главный судебно-медицинский эксперт Минобороны России), профессор кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.

Рецензенты:

Ерофеев С. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный работник здравоохранения РФ;

Мальцев А. Е., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

В монографии изложены вопросы, связанные с судебно-медицинской оценкой случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в случаях массовых острых инфекционных заболеваний органов дыхания в замкнутых коллективах.

Работа рассчитана на специалистов в области судебной медицины, терапии, инфекционных болезней, эпидемиологии, военных врачей, студентов и аспирантов медицинских вузов, юристов.

УДК 340.6

ББК 58

© Сухарева М. А., Баринов Е. Х., Пинчук П. В., 2018

© ООО «Проспект», 2018

Введение

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, в соответствии со ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ) относится к преступлениям против здоровья населения. Санитарные правила устанавливаются в разных сферах человеческой деятельности, они определяют порядок поведения граждан и должностных лиц по обеспечению благоприятного для жизни и здоровья людей состояния окружающей среды, предупреждению распространения, а также ликвидации инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний и отравлений (Мирзонов В. А., 2012). Важным стратегическим направлением работ в условиях административной реформы является организация и проведение социально-гигиенического мониторинга с целью динамического наблюдения за санитарно-эпидемиологической ситуацией, оценки риска воздействия вредных и опасных факторов среды обитания и своевременного внедрения соответствующих профилактических мероприятий (Онищенко Г. Г., 2013). Устойчивая негативная динамика показателей санитарно-эпидемиологической обстановки свидетельствует о наличии «хронических» проблем в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия (Каськов Ю. Н. 2011; Мельникова И. П., 2011).

Военными следственными органами в последние годы неоднократно возбуждались уголовные дела по факту массовых инфекционных заболеваний военнослужащих, в рамках расследования которых в государственных судебно-экспертных учреждениях Министерства обороны России назначались судебно-медицинские экспертизы. Практика проведения судебно-медицинских экспертиз по факту массового заболевания военнослужащих острыми кишечными инфекциями, в частности сальмонеллезом, показывает, что существуют определенные особенности проведения подобного рода экспертиз (Широкова Л. В., Пинчук П. В., 2012), методики проведения которых до настоящего времени остаются недостаточно разработанными.

Помимо проблем, связанных с установлением нарушений в сфере соблюдения гигиенических норм и правил, обусловливающих развитие массовых заболеваний в замкнутых, в том числе в воинских, коллективах как на этапах передислокации личного состава, так и в местах постоянной дислокации, не менее остро встают проблемы, связанные со своевременной диагностикой и проведением профилактических мероприятий среди членов замкнутого коллектива и их судебно-медицинской экспертной оценкой.

Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, является одним из важнейших доказательств, позволяющих принять единственно верное правовое решение, поскольку не всякий неблагоприятный исход заболевания связан с профессиональными нарушениями медицинских работников (Ардашкин А. П., 2002; Ерофеев С. В., 2000; Родин О. В., Пашинян Г. А., Тихомиров А. В., 2009; Михеева Н. А., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2010; Баринов Е. Х., Сундуков Д. В., 2012; Косухина О. И., Сухарева М. А., Баринов Е. Х., 2013, 2015).

Многочисленные работы по исследованиям случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, в том числе при инфекционных бронхолегочных заболеваниях, были выполнены в Российской Федерации (Баринов Е. Х., 2011; Джуваляков П. Г., 2014; Косухина О. И., 2015) и за рубежом (Цанков П., Радойнова Д., Ангелова А., 2011).

Результаты проведения такого вида судебно-медицинских экспертиз до настоящего времени продолжают оставаться спорными, сами экспертизы — наукоемкими, а тенденция роста количества их назначений продолжает сохраняться. Одной из основных организационно-процессуальных проблем их проведения, в том числе обусловливающих их длительность, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений постоянно практикующих высококвалифицированных специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования. Фактически это комплексные, а не комиссионные экспертизы, требующие применения различных специальных познаний в области медицины и фармации (Ковалев А. В., 2015).

Несмотря на это, до настоящего времени недостаточно полно разработаны организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи (Островская Е. В., 2002; Попова Т. Г., 2007; Баринов Е. Х., Косухина О. И., Сухарева М. А., 2014). Отсутствие единообразия в названии данного вида экспертизы говорит о неустоявшемся мнении судебно-медицинской общественности в отношении этих исследований (Гецманова И. В., 2009). Одной из проблем таких экспертиз можно считать несоответствие между потребностью общества в объективизации расследования и рассмотрения данных дел, связанными с этим требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к содержательной стороне экспертиз и реальной практикой их производства (Акопов В. И., 2006; Вермель И. Г., 1988; Гурочкин Ю. Д., Колкутин В. В., Соседко Ю. И., 2003; Новоселов В. П., Канунникова Л. В., 2005).

Сложность данного вида экспертиз, значительный рост их числа, отсутствие единого методического подхода к их проведению затрудняют проверку и оценку заключения комиссии экспертов как одного из основных доказательств в процессе производства по «врачебным» делам (Томилин В. В., Соседко Ю. И., 2000; Акопов В. И., 2002).

Разрешение инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей представляет сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология (Буромский И. В., Кильдюшов Е. М., 2007; Зороастров О. М., Лоттер М. Г., 2009; Пинчук П. В., 2011). Отсутствуют также объективные методы выявления причинно-следственных связей исхода заболевания с процессом оказания медицинской помощи, имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического процесса (Шиманская С. В., 2010). Осложняет экспертную оценку профессиональной врачебной деятельности наличие многоэтапного лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько врачей различных специальностей, а иногда и нескольких лечебно-профилактических учреждений (Голубева А. П., Боброва И. П., 2004). При этом ненадлежащие действия на любом этапе могут отсроченно оказывать влияние на последующие медицинские мероприятия, приводя в конечном итоге к неблагоприятным последствиям (Новоселов В. П., Канунникова Л. В., 2005).

Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению обусловливает особую необходимость четкой правовой регламентации не только врачебной деятельности, но и работы среднего и младшего медицинского персонала (Дмитриева О. А. с соавт., 2007).

Распространенность несвоевременной или ошибочной диагностики, по данным литературы, достаточно велика (Черкалина Е. Н., 2009; Киселева И. А., 2009; Михеева Н. А., Баринов Е. Х., Ромодановский П. О., 2010; Козлов С. В., 2012; Косухина О. И., 2015; Сухарева М. А., 2015). Ряд авторов указывает на преобладание неверной и несвоевременной диагностики над другими видами дефектов профессиональной медицинской деятельности (Кирбасова Н. П., Погорелова А. Б., 2005; Тягунов Д. В., Самойличенко А. Н., 2008; Жуманазаров Н. А., 2009; Баринов Е. Х., 2013; Сухарева М. А., Косухина О. И., 2014).

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что проблема судебно-медицинской экспертизы несоблюдения установленных санитарно-гигиенических норм и правил, особенно в замкнутых коллективах, приводящего к возникновению массовых заболеваний, а также несвоевременного медицинского обследования, выявления и изоляции заболевших, качества и полноценности проведения первичных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, является весьма значительной. Поскольку судебно-медицинская экспертиза массовых заболеваний является одной из наиболее сложных среди данного вида экспертиз, мы считаем, что в настоящее время необходима разработка единого алгоритма проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз случаев массовых заболеваний в замкнутых коллективах, обусловленных как несоблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и правил, так и дефектами профессиональной деятельности медицинских работников.

Глава 1.
Современное состояние вопроса судебно-медицинской оценки случаев оказания медицинской помощи

1.1. Современное состояние вопроса влияния санитарно-гигиенических факторов на возникновение массовых заболеваний в большом замкнутом коллективе

В современном мире, несмотря на многие достижения медицины, угроза медицинской безопасности человека, связанная с воздействием на его организм различного рода факторов биологический природы, не только не имеет устойчивой тенденции к снижению, но и напротив, резко возрастает. Достигнутые успехи в области ликвидации некоторых инфекционных заболеваний, например, таких как оспа, практически нивелируются возрастающим числом появляющихся новых, ранее неизвестных болезней, а также возвращением, казалось бы, уже забытых и «побежденных» заболеваний (Иванов А. М., 2007). Кроме того, бесконтрольное применение в лечебной практике лекарственных препаратов приводит к возрастающей способности возбудителей заболеваний к мутации, что способствует появлению новых, более агрессивных возбудителей, изменению путей передачи и патогенеза заболевания (Riabov G. et al., 2002; S., Woitas R. P., et al., 2002).

Сложившиеся факторы создают реальную угрозу медицинской безопасности, особенно среди больших, замкнутых коллективов, и основные меры медицинского характера в этом случае должны быть направлены на профилактику возникновения и распространения заболеваний, как специфическую, направленную против возбудителей конкретных нозологических форм, так и неспецифическую, позволяющую путем широкого охвата повысить сопротивляемость конкретного организма и направленную на недопущение проникновения и распространения источника заболевания среди членов замкнутого коллектива (Каира А. Н., Ющенко Г. В., 2002; Гончаров С. В., Батрак Н. И., 2007; Porter R., 1999; Poli F., 2002; Turbadkar D. et al., 2003). При этом обеспечение медицинской безопасности замкнутого коллектива может быть достигнуто только при воздействии на все звенья эпидемиологического процесса, а именно: установление и успешная лечебная тактика против возбудителя заболевания; выявление путей и принятие мер к недопущению проникновения возбудителя заболевания внутрь замкнутого коллектива и распространения его среди членов коллектива, выявление среди членов коллектива лиц, склонных к развитию заболеваний либо уже заболевших (Колкутин В. В., Иванова Е. Б., Джуваляков П. Г., 2012).

Надзор за соблюдением санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических норм и правил в Российской Федерации регламентируется Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». В нем регулируются общественные отношения, возникающие в области обеспечения и соблюдения санитарно-эпидемиологических правил, как одного из основных условий реализации прав граждан на охрану здоровья и благоприятную окружающую среду. Правила по контролю при проведении санитарно-гигиенического и санитарно-эпидемиологического надзора установлены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 июля 2002 г. № 228. В этом нормативном акте предусмотрен контроль за выполнением требований санитарно-эпидемиологических правил и нормативов, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Случаи массовых заболеваний, возникающих внутри замкнутых коллективов, сопровождаются повышенным вниманием со стороны общества и, как следствие, становятся поводом для обсуждения в средствах массовой информации, общественных организаций, что обусловливает повышенное внимание к ним со стороны правоохранительных и надзорных органов (Колкутин В. В., Иванова Е. Б., Джуваляков П. Г., 2012). В связи с этим, контроль за соблюдением установленных санитарно-гигиенических норм и правил, направленных на профилактику массовых заболеваний, устранение и минимизация последствий развития этих заболеваний, анализ причин, способствовавших развитию «локальных эпидемий», является одной из наиболее важных задач (Фридинский С. Н., 2003). Судебно-медицинская служба сталкивается с решением этих проблем только тогда, когда факт развития массового заболевания в замкнутом коллективе уже состоялся, и ее роль сводится к анализу имеющейся медицинской информации, позволяющей установить причины и уровень последствий имевшихся нарушений санитарно-гигиенического и медико-профилактического законодательства, для того чтобы правоохранительные органы могли принять законное решение о привлечении к ответственности лиц, чье ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей привело или способствовало возникновению вспышки массового заболевания (Фридинский С. Н., 2003).

Санитарно-гигиеническая обстановка на некоторых объектах, где сконцентрированы замкнутые коллективы, не всегда отвечает требованиям санитарно-эпидемиологических правил и гигиеническим нормативам. Не везде проводится санитарно-гигиенический мониторинг, целью которого должно быть динамическое наблюдение за санитарно-эпидемиологической ситуацией, оценка факторов, способствующих проникновению и распространению возбудителей инфекционных заболеваний внутрь замкнутого коллектива, своевременного и широкого использования современных средств профилактики (Онищенко Г. Г., 2012).

Воздействие на все звенья эпидемиологического процесса, а именно: своевременная профилактика и выявление источника заболевания, установление необходимых адекватных барьеров предотвращающих распространение возбудителя заболевания, выявление лиц, склонных и восприимчивых к заболеваниям — это единственный путь, позволяющий предотвратить и локализовать вспышки заболеваний в замкнутых коллективах (Фридинский С. Н., 2003).

Проводимые исследования показали возрастающие способности многих микроорганизмов, являющихся возбудителями, способными вызвать массовые заболевания, не только противостоять некоторым дезинфекционным средствам, но и размножаться как на предметах окружающей обстановки, так и на медицинском инструментарии и оборудовании, то есть речь идет о заносе инфекции в замкнутый коллектив на предметах одежды, обуви и других (Андреев В. В. с соавт., 1998; Колкутин В. В. с соавт. 2001; Зигаленко Д. Г. с соавт., 2011; Бахир А. М. с соавт., 2010; Кузнецов С. М., Лизунов Ю. В., 2012;. Rittner C., 1981). Поэтому помимо разработки новых современных дезинфекционных средств, особое внимание должно уделяться проведению дезинфекционным мероприятиям, направленным не только на уничтожение возбудителей заболеваний, но и на предотвращение передачи инфекции (Helmerichs J., 1996). Особое внимание при проведении дезинфекции необходимо уделять возбудителям заболеваний, обладающим высокой устойчивостью во внешней среде и значительной степени контагиозности (Колкутин В. В., Шепелёв Е. В., 2001; Дыскин Е. А. с соавт., 2003; Stenger S., 2005; Theus S. A. et al., 2005; Zhang W. et al., 2005; Goyal A. et al., 2006). Кроме того, необходимо использование средств и методов так называемой неспецифической профилактики заболеваний среди членов замкнутых коллективов (Иванова Е. Б., Романова Т. В., 2007; Staak M. et al, 1983; Wittmann M. M. et al, 1996).

Важность проведения всех видов профилактических мероприятий для предотвращения, локализации и борьбы с массовыми заболеваниями среди членов замкнутых коллективов обусловлена прежде всего тем, что в современной медицине не существует необходимых средств, позволяющих проводить специфическую профилактику, так как даже для многих давно и хорошо изученных возбудителей заболеваний нет специфических вакцин. Поэтому основной действенной профилактической мерой остается так называемая неспецифическая профилактика (Ушаков И. Б., 2002; Колкутин с соавт., 2005). Кроме того, при возникновении и формировании определенного заболевания в замкнутом коллективе, у здоровых лиц, даже после использования имеющихся специфических средств, устойчивость к возбудителю данного заболевания не успевает сформироваться (Храпунова И. А., 2002).

Одним из наиболее типичных представителей замкнутых коллективов можно считать различные подразделения Вооруженных Сил Российской Федерации, в которых значительное внимание уделяется профилактике и предотвращению влияния санитарно-гигиенических факторов на процесс развития и распространения массовых инфекционных заболеваний. Так, важнейшим фактором сохранения здоровья воинских контингентов является правильное комплектование воинских частей лицами, состояние здоровья и адаптационные способности которых позволяют быстро адаптироваться к новым условиям службы (Чиж И. М., 2003; Диденко И. В., 2007; Гаджиибрагимов Д. А., 2011; Ситмбетов Д. А., 2011; Voelker M. D. et al., 2002; Peoples G. E. et al., 2005). Главным приоритетом деятельности медицинской службы при формировании и содержании замкнутых коллективов военнослужащих является сохранение их здоровья. Для этого является обязательным учет всего спектра неблагоприятных экологических, климатических и санитарно-гигиенических факторов, значительные физические и эмоциональные нагрузки на личный состав, влияние которых может негативно отразиться на здоровье военнослужащих (Жиляев Е. Г. с соавт., 1996; Мельниченко П. И. с соавт., 2005; Пискарев Ю. Г., 2006; Степанов А. А., Пинчук П. В., 2011).

Кроме того, важную роль в сохранении здоровья и предотвращении возможного развития массовых заболеваний внутри замкнутого коллектива играет выявление и всестороннее изучение основных причин и факторов, способствующих возникновению и распространению заболеваний в коллективе (Шанин В. Ю. с соавт., 2000; Мельниченко П. И., 2003; Лучанинов Э. В., 2010; Солонин Ю. Г. с соавт., 2010; Кузнецов С. М., Лизунов Ю. В., 2010; Дерин В. Н., 20

...