Глава 2

Психоневрология, или Зачем нам иммунная система

Эй, это враг?

Микроорганизмы повсюду. Многие из них являются нашими невидимыми друзьями, составляют нашу микробиоту и защищают нас от врагов, также скрытых от глаз, – патогенов, других Микроорганизмов (пишу с заглавной буквы, чтобы придать им собственную сущность).

Если вы достаточно молоды, возможно, вы не видели выступления Хилы. Этот юморист пережил Гражданскую войну в Испании, и в одном очень известном монологе он звонит Врагу по одному из тех деревенских телефонов с чемоданом. Таким же образом мы могли бы позвонить вредным микробам и сказать: «Эй, это Патоген? Не могли бы вы остановить инфекцию на мгновение? Ситуация такая: мои лимфоциты немного ленивы, и я должен дать им немного витамина D и потренироваться, прежде чем они смогут напасть на вас». Я рекомендую вам посмотреть этот монолог; смех полезен для иммунной системы. Вы можете найти его на сайте https://www.miguelgila.com/blog/monologos/monologo-es-el-enemigo/.

Бóльшая часть моей профессиональной карьеры была посвящена уходу за людьми, которые страдали заболеваниями, вызванными патогенными микроорганизмами – вирусами, такими как ВИЧ или гепатит А, В или С, простейшими, такими как малярия, различными гельминтами и т. д. И, конечно же обычными бактериями, такими как кишечная палочка, которые, прежде всего, могут вызывать инфекции мочевыводящих путей или диарею, или другими – менее известными, но очень раздражающими – бактериями, такими как Klebsiella pneumoniae, которая обладает способностью становиться особенно устойчивой к антибиотикам. Помимо пневмоний – инфекций легких, – как следует из названия, эта бактерия также вызывает инфекции мочевыводящих путей. Возможно, вы не слышали об этом, но ее разновидность ОХА-48 настолько устойчива к воздействиям извне, что практически не существует антибиотиков, способных с ней бороться.

Иногда я также наблюдала сифилис, вызываемый бледной трепонемой – бактерией в форме штопора, который передается половым путем. А как насчет палочек Коха?

В викторианские времена многие люди заражались туберкулезом якобы романтическим способом. В предыдущей главе я уже говорила, что и сегодня от туберкулеза ежегодно умирает примерно полтора миллиона человек. Эта медленно растущая бактерия дремлет внутри трети населения мира, как какой-то инопланетный захватчик, ожидающий определенной стадии развития и создания кровоточащих полостей в легких.

Другие бактерии не так известны: например, бактерии Borrelia, переносимые клещами и вызывающие болезнь Лайма – от нее страдает неизвестное количество людей, потому как она до сих пор не признана официальной наукой. Даже несмотря на научные статьи, в которых доказана способность этой вредной бактерии сохраняться в организме в виде слизи, называемой биопленкой.

Классификация вредных бактерий

От сложного к простому

Я не буду перечислять все патогенные микроорганизмы, способные досаждать нашему существованию, – и так немного увлеклась рассказами о некоторых из них. Давайте немного систематизируем знания по этой теме. Возбудителей инфекций у людей очень много, но нам не нужно рассматривать их все – полезно знать о них лишь четыре вещи. Мы можем классифицировать патогены от самых сложных до самых маленьких и простых:

Гельминты: в реальности это паразиты, черви разных размеров, такие как ленточные черви или угрица кишечная. Есть один крайне раздражающий – Loa loa. Этого маленького червяка из семейства филярий, названного в честь карибского танца, можно увидеть в глазу человека.

Мы всегда сожительствовали с червями, хотя сейчас люди и редко с ними контактируют.

Простейшие: одноклеточные животные. Примером может служить лямблия, которая в основном передается через питьевую воду или пищу, загрязненную ее цистами. Другая, дизентерийная амеба, помимо проблем с пищеварением, может вызывать амебный абсцесс – мешок, полный гноя и паразитов, – обычно формирующийся в печени. Я помню больного, недавно вернувшегося из поездки в заморскую страну, с 15-сантиметровым абсцессом печени. Он скинул вес и мучился от лихорадки, но, благодаря лечению, чудесным образом выздоровел без последующих осложнений.

Грибы: Candida, из-за которой белеют языки людей после приема антибиотиков, или грибы рода Malassezia, вызывающие перхоть, являются примерами некоторых легких грибковых инфекций. Другие грибки гораздо более опасны, хотя, к счастью, менее распространены, например тот, который вызывает мукормикоз, способный разрушить лицо любого, кому не посчастливится им заразиться.

Бактерии: возможно, это те микроорганизмы, о которых мы думаем больше всего, когда говорим об инфекциях. Некоторые из них я уже упоминала ранее.

Вирусы: на самом деле это не живые существа, а пучки генетического материала, которые нуждаются в наших клетках для создания собственных копий. Помимо всем известного SARS-CoV-2, существует и множество других коронавирусов, вызывающих простуду вместе с вирусами гриппа, краснухи, вирусов герпеса, ВИЧ (типа 1 и 2), вирусов гепатита… Впрочем, к счастью, большинство вирусов на планете не доставляют нам проблем. Некоторые из них воздействуют на бактерии, а некоторые – на грибки и, конечно, растения. Именно вирус табачной мозаики был обнаружен первым еще в 1892 году.

Прионы: это не микроорганизмы, но они трансмиссивны. Это неправильно свернутые белки, которые передают неправильный изгиб другим разновидностям того же белка. Примером известной прионной болезни является болезнь Крейтцфельдта – Якоба, ранее называвшаяся коровьим бешенством, – тяжелая, быстро прогрессирующая энцефалопатия, которая приводит к летальному исходу в течение нескольких месяцев.

Есть и другие, менее известные, прионные болезни. К счастью, все они встречаются редко, как, например, фатальная семейная бессонница или куру[11]. Помимо животных, прионы могут поражать и некоторые грибы.

Внутри и снаружи

В дополнение к этой классификации в зависимости от размера и сложности, которая имеет значение для ответа иммунной системы, патогенные микроорганизмы можно разделить по их месту или способу воздействия на внеклеточные или внутриклеточные – первые способны причинять вред, находясь за пределами наших клеток, а вторые – только внутри них.

Очевидно, что черви из-за своего размера всегда будут внеклеточными. Плохие парни никогда не поставят грузовой корабль, полный контейнеров с кокаином, в чей-то дом, верно? С другой стороны, вирусам необходимо проникнуть внутрь клеток. Не имея механизмов, необходимых для создания собственных копий, они зарываются в наши клетки, где высвобождают свой генетический материал, который заимствует наши рибосомы для создания вирусных белков. В конце концов они покидают клетку, которая при этом часто погибает. В случае сравнения с полицией, вирусы подобны лазутчикам, приходящим в полицию, чтобы взорвать ее изнутри.

Что касается простейших, грибов и бактерий, то среди них встречаются оба вида.

Малярийный паразит проникает внутрь эритроцитов и клеток печени. Примерами внутриклеточных бактерий являются туберкулез и хламидии, а очень вредные боррелии могут быть и внутри-, и внеклеточными. Грибы Histoplasma являются классическим примером внутриклеточного грибка, в то время как виды Candida могут принимать различные формы и даже жить вне нашего тела. По этой причине, а также из-за способности этого грибка скрываться и защищаться от иммунной системы хронический кандидоз очень трудно диагностировать и лечить[12]. В таблице 1 мы видим несколько примеров патогенных микроорганизмов в зависимости от места, в котором они базируются.

Таблица 1. Примеры патогенных микроорганизмов

Наши предки выжили

«Очистись»

Заглянув немного в мир микробиологии, мы могли бы задаться вопросом, как люди не умерли до XX века, раз уж повсюду кишит такое количество микробов.

В XXI веке у нас есть десятки противомикробных молекул, среди которых выделяются антибиотики. Кто не принимал пенициллин? Против вирусов же у нас нет эффективных средств лечения.

На данный момент единственной вирусной инфекцией, которую мы способны вылечить лекарствами, является гепатит С, и это одна из самых впечатляющих побед в медицине за последние годы.

Существуют также противогрибковые и противопаразитарные препараты, такие как микстуры, которые мы принимаем, когда у маленьких детей начинается зуд из-за обычных мини-глистов, называемых острицами.

Что же касается вакцин, то можно сказать, что впервые их использовали еще пару тысяч лет назад против оспы – об этом мы поговорим позже. И именно благодаря вакцине удалось искоренить болезнь, которая до 1980 года унесла не менее 500 миллионов жизней. До этого по всему миру случались серьезные вспышки; оспа даже разрушала империи. Она возникла во время неолитической революции около 12 000 лет назад. И важно знать, что перенаселенность способствует распространению вирусных инфекций.

Однако на протяжении большей части эволюционной истории люди не знали, что именно их убивало. В случае с малярией поговаривали о «плохом воздухе» (об этом говорит даже название – malaire) в приозерных районах. Чуму называли божьей карой. Любопытно, что не имело значения, кто был тем самым мстительным божеством, поскольку гнев выражался через мельчайшие живые существа его творения. Методы лечения были самыми разнообразными: от прикладывания растений, фекалий животных и припарок до крови монахов (ей спасались в Средние века в Европе). Также практиковались изоляция. Городские стены, например, предназначались для защиты не только от посторонних, но и от их болезней, хотя способ и не был особо успешен.

Даже в Библии мы можем найти множество упоминаний о болезнях, особенно о проказе: «Повели сынам Израилевым выслать из стана всех прокаженных, и всех имеющих истечение, и всех осквернившихся от мертвого» (Числа 5:2). Ветхий Завет был строг в заповедях против прокаженных (и, кстати, в отношении других вещей тоже). Иисус Назорей, напротив, не боялся зараженных: «И вот подошел прокаженный и, кланяясь Ему, сказал: „Господи! Если хочешь, можешь меня очистить“. Иисус, простерши руку, коснулся его и сказал: „Хочу, очистись“. И он тотчас очистился от проказы» (Матфея 8:2–3). У Иисуса определенно была божественная иммунная система!

Одна система, чтобы бороться со всем

В борьбе за выживание против невидимых патогенов (чужеродных микроорганизмов) и развивался иммунитет (иммунная система). Я буду использовать оба термина как взаимозаменяемые. Иммунитет происходит от латинского термина immunis, что на самом деле означает «свободный от повинностей/подати/службы», и почти до конца Средневековья «иммунитет» обозначал избавление от несения публичных обязанностей, таких как налоги или наказания. Это понятие аналогично дипломатическому иммунитету. Однако в нужном нам смысле он имеет больше общего с Пастером, который в конце XIX века выбрал глагол munire, означающий «укреплять», поставил префикс in- («внутри») и определил термин «иммунитет» как нечто внутренне защищенное (в латыни immunire – это «установить что-то внутрь для защиты»). Теперь наука иммунология изучает иммунную систему.

На заре человечества люди жили без нынешних удобств. В основном мы были собирателями и рыболовами, немного падальщиками, а также охотниками, хотя бо льшая часть пойманной дичи и была бесполезна. Если бы мы зависели только от охоты, нас бы здесь не было. Сбор сотен или тысяч видов овощей (фруктов, корнеплодов, клубней, листьев, зерен, семян…), грибов, червей, ракообразных, моллюсков и насекомых позволил нам дополнить свой рацион в то время, когда разнообразие и возможность съесть все было ключом к выживанию.

Конечно, когда ты идешь по лесу счастливый и находишь какие-нибудь вкусные (и не ядовитые) ягоды, ты просто ешь их. Каюсь, я так делаю. Но вообще тенденция такова, что сначала еду моют и, если нужно, готовят.

И все же мы сталкиваемся с таким количеством разнообразных микробов, что, возможно, лучше не быть осведомленным обо всех из них и не беспокоиться понапрасну. В любом случае большинство бактерий, содержащихся в овощах и фруктах, хорошо влияют на нашу микрофлору. Например, многие эндофитные бактерии, обнаруженные в клубнях, таких как морковь или свекла, способны расщеплять глютен и устойчивы к условиям пищеварительного тракта. Это такие бактерии, как Bacillus pumilus и Clostridium subterminale. Так что ешьте овощи, сырые или приготовленные, думая о тех маленьких друзьях, которых вы принимаете вместе с витаминами, полифенолами, клетчаткой и минералами.

С другой стороны, в то время, когда еще не было холодильников, круглосуточных магазинов, ресторанов или доставки еды, наши предки вынужденно питались пищей, не всегда бывшей хорошего качества. Как и не совсем чистая вода, это могло быть источником патогенных микроорганизмов.

Кроме того, когда наши любимые предки шли по сельской местности в плохой обуви или босиком, занимаясь собирательством или охотой, они легко могли пораниться.

Я вспоминаю очень приятный августовский день прошлым летом: мы с семьей гуляли, очищая ручей и собирая ежевику в забытой деревне на севере Испании. Я люблю ежевику, как и прочие ягоды, и не только потому, что она богата полезными для микробиоты полифенолами, но и из-за великолепного вкуса. Так я и шла, пока мне в локтевую ямку не вонзилась заноза; как сказал один юморист, в «складывающуюся штуку» (руку). Я завороженно наблюдала за процессом. Через какое-то время место занозы сильно покраснело и начало болеть, но в тот момент вытащить щепку было невозможно. Позже оно еще и опухло; настолько, что я даже не видела саму занозу.

В этот момент я подумала: «А что, если сейчас я заражусь, моя рука наполнится гноем, у меня разовьется септицемия и мне ампутируют руку?» Это одна из тех вещей, которые приходят вам в голову, когда вы помешаны на болезнях и лекарствах, хотя я бы не назвала себя ипохондриком. Тем не менее на тот момент я принимала кортикостероиды в течение нескольких дней из-за проблемы с ухом, а они могут разрушать естественную защиту организма и способствовать развитию инфекций. Я никогда не принимала кортикостероиды столько дней подряд за всю свою жизнь; только точную дозу пару раз.

Дело не в том, что несколько дней приема настолько серьезны, но долго пить мощные иммунодепрессанты и вонзать в себя гнилой деревянный кол – опасная затея (именно поэтому это так не нравится Дракуле: из-за его монотонной диеты без клетчатки или полифенолов, отсутствия витамина D и ночной жизни его иммунная система не справляется с колом в груди).

Поскольку в то время я тоже ничего не могла с этим поделать, я продолжала собирать ягоды и исследовать ручей, который мы расчищали. Когда наступила ночь и мы вернулись домой, я хорошо прочистила рану. Во время мытья из нее вышел гной, а затем и заноза. Наутро от былого воспаления почти ничего не осталось.

Представьте, насколько такие виды травм были частыми и, конечно, более серьезными в прошлом, например, если людей кусали или царапали хищники. Это могло вызвать инфекцию, которая и без необходимости приема кортикостероидов перенесла бы нашего предка в другое измерение.

Они, впрочем, и сами причиняли себе вред. Сегодня, если вы вывихнете сустав или сломаете кость, вы пойдете в поликлинику или больницу, а может, даже вызовете скорую помощь, которая приедет и заберет вас, чтобы сделать рентген (время ожидания очень относительное), поставить вам диагноз и назначить лечение. А если вам нужно взять больничный на несколько дней, недель или даже месяцев, в развитом обществе вам предложат помощь, и вы сможете «выжить».

А теперь поставьте себя на место нашего пещерного предка Гурфа, который отправился на охоту со своими соплеменниками. Они уже полдня рыщут в поисках газели или кабана, чтобы принести мяса своим сородичам, которые недовольны после недельного поедания червей и кузнечиков. Внезапно Гурф видит зайца и набрасывается на него, но делает это не очень аккуратно и вывихивает лодыжку. Гурф видит звезды и ругается на своем палеолитическом наречии («Мамонт, родивший зайца» или что-то в этом роде). Он стоит и кричит от боли, а его лохматые и бородатые собратья качают головой и говорят: «Чувак, будь осторожнее».

У Гурфа есть 2 варианта: попросить отнести его в пещеру на импровизированных носилках или встать и идти с видом «я больше мачо, чем вы все, вместе взятые». Очень осторожно Гурф вставал и, если его не прошибала нестерпимая боль, продолжал игру. Логично предположить, что сломанную кость не так просто починить, и сезон охоты может закончиться для него раньше обычного.

В любом случае как борьба с инфекциями, так и заживление ран полностью зависели от иммунной системы. Что происходит с ужасной бактерией, способной вызывать диарею? Иммунитет позаботится об этом. Поранился колючкой? Иммунная система мобилизуется, выгонит все вредное и возьмет на себя патогенных микробов. Случился вывих? Внутренняя защита сначала вызовет воспаление, которое также порождает боль, а затем, через пару дней, запустит все необходимые процессы для создания новой ткани. Это все равно что сказать Гурфу: «Забудь на несколько дней об охоте и отдохни, не будь придурком!»

Все эти процессы автоматические, они происходят сами по себе, и нам не нужно о них думать. Предки, у которых была иммунная система, хорошо справляющаяся с инфекциями и способствующая заживлению ран, смогли выжить именно благодаря ей, а затем передали ее своим потомкам, вплоть до наших дней. Тех, кто не справился, эволюция отсеяла.

Несмотря на то что сегодня по-прежнему много смертей от инфекций и травм, они больше не являются основной причиной смертности в целом.

Тем не менее крайние возрастные периоды жизни самые уязвимые, и не только с точки зрения иммунной системы. Младенцы и дети до 5 лет еще не сформировали иммунитет, а потому им необходим адекватный социально-экономический контекст, позволяющий не заразиться серьезными «вещами» в первые годы жизни и иметь доступ к качественному лечению.

В большинстве случаев преждевременная младенческая смертность может быть предотвращена с помощью надлежащего питания и чистой питьевой воды, не содержащей патогенов; к сожалению, в нашем мире все еще много частей света, где дети умирают, хоть это и можно было бы предотвратить.

С другой стороны, с течением жизни мы подвергаемся процессу, который называется иммуностарением. Логично, что мы умираем не из-за морщин или седых волос, а потому, что наши клетки становятся слабее, а иммунная система хуже функционирует. На данный момент люди способны дожить до почтенного возраста, но часто инфекция, с которой они успешно справились бы в юности, в старости оказывается смертоносной. В последние годы об этом неустанно напоминает SARS-CoV-2, ведь чем старше зараженный, тем выше процент летальности инфекции. Но это не что-то новое; то же самое происходит и с другими инфекциями, такими как грипп.

Троица, способствующая выживанию: мозг, иммунная система и обмен веществ

К счастью, бóльшую часть жизни у нас есть исправно работающая иммунная система, которая защищает нас от болезнетворных микроорганизмов, а также лечит травмы и раны, если они не представляют опасности.

Другая часть организма, которая позволила нам процветать как виду, – это нервная система, точнее, мозг. Были и другие угрозы, которые наши прапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрапрадеды должны были преодолевать, и для них требовался интеллект: совладать с холодом или нехваткой ресурсов, разработать план по борьбе с другими племенами или кланами и т. д.

Конечно, иммунная система вместе с обменом веществ также участвовала в реагировании на стресс (мы поговорим о нем позже), который генерировался в каждой из этих ситуаций, но именно мозг позволил им решить возникшие проблемы.

Именно благодаря разуму и культуре мы нашли решения для борьбы со многими патогенами: канализация, вакцины, антибиотики и гигиена – это продолжение нашей защиты. Позже вы поймете, что они часть поведенческой и социальной иммунной системы.

Благодаря исследованиям, проводимым в области психонейроиммунологии, мы знаем, что иммунная система всегда будет делать все возможное, чтобы иметь энергию и ресурсы для выполнения своих функций, но мозг и мышцы (необходимые для выполнения приказов нервной системы) тоже участвуют. Именно поэтому у нас есть метаболическая и эндокринная системы, которые направляют энергию и ресурсы туда, где они больше всего нужны. Обычно днем мышцы и мозг работают активнее, но ночью иммунная система берет все в свои руки. У здорового человека должна быть энергия на все, что необходимо в конкретный момент его жизни.

В следующих главах мы увидим, что представляют собой компоненты иммунной системы, какие клетки, органы и молекулы выполняют те или иные функции, почему в них иногда возникает сбой и почему мы болеем, если наш организм так продуманно устроен.

Заключение

Опасности для выживания человека исходят от патогенных микроорганизмов и полученных нами травм. Иммунная система эволюционировала вместе с нами, чтобы справляться с новыми угрозами.

Другие опасности были связаны с голодом, жаждой, холодом и жарой, но мозг помогал нам изобретать способы для решения этих проблем. Сегодня мы живем в среде, отличной от той, в которой развивались, и, как мы увидим позже, именно в этом заключается причина, по которой мы подвержены заболеваниям.

Глава 3

Ffccso (силы и органы безопасности вашего ведомства)

Несколько слов об организации иммунной системы

Дело вкуса

Возможно, после сдачи анализа крови вы спросили врача, в каком состоянии ваши защитные механизмы. А он, после бег лого просмотра результатов, наверняка сказал, что с вашей защитой все в порядке. Большинство людей, говоря о ней, думают о белых кровяных тельцах или лейкоцитах – одном из компонентов крови, который измеряется в полном анализе крови. Другими компонентами, рассматриваемыми в нем, являются эритроциты, которые вместе с гемоглобином переносят кислород, тромбоциты, отвечающие за предотвращение кровотечения и заживление ран, а также некоторые белки[13], вырабатываемые нашей печенью.

Лейкоциты действительно клетки иммунной системы, но с помощью анализа сложно узнать, как обстоят дела с нашей защитой, если только у нас нет явной серьезной проблемы. Они представляют собой лишь небольшую часть иммунной системы, поэтому их показатели могут быть абсолютно нормальными, в то время как в организме наблюдается дисбаланс. Иммунная система выходит далеко за рамки клеток крови. При этом, конечно, в определенных ситуациях мы можем обнаружить нарушения и в анализе, пример чего мы увидим в главе 12.

Сейчас мы узнаем, что представляют собой наши «силы и органы безопасности», то есть иммунная система. Какие клетки могут защищать и восстанавливать нас? Существуют ли иммунные органы?

Что это за горошины, которые набухают на шее, когда у нас ангина? Какое отношение желудки[14] имеют к лимфоцитам? А еще будет интересно узнать, какое вооружение у них есть для выполнения своей работы.

Один тип клеток не может выполнять все функции иммунной системы.

Помните мультсериал 1980-х годов «Жила-была жизнь»? Там были персонажи, которые летали на каком-то космическом корабле, полицейские с дубинками, те, кто ел мусор…

Короче говоря, иммунитет представляет собой набор клеток, тканей и органов одного типа, которые сотрудничают друг с другом для выполнения своих функций. Это чрезвычайно сложная система, состоящая из множества различных элементов, и она повсюду: в крови, коже, кишечнике, печени, лимфатических узлах, мозге…

Рисунок 5. Клетка, ткань, орган, система. Источник: изображения с сайта ServierMedicalArt. https://smart.servier.com. CC BY 3.0

Первая защита: барьеры

Кожа, слизистые и микробиота

Какова первая защита нашего тела от того, что может его атаковать? Обычно так говорят о барьерах, которые отмечены в разделе «Другие» в таблице 2 о компонентах иммунной системы. Подобно тому, как в Средневековье стена не пускала чужаков в город, а у дверей замка стояла стража, кожа и слизистые оболочки ограждают нас от множества угроз.

Кожа защищает нас от всех внешних воздействий, таких как солнечная радиация, пыль, мыло или другие вещества, с которыми мы вступаем в контакт в повседневной жизни.

Кожа не является полностью непроницаемой, но все равно эффективно защищает организм от внешнего мира.

Кроме того, у нас есть слизистые оболочки рта, носа, дыхательной и пищеварительной системы и, конечно же, мочеполовой системы. Их базовая структура одинакова: один или несколько слоев эпителиальных клеток. Совокупность этих слоев – например, единственный слой в пищеварительной системе – называется эпителием. Под ним находится слой, состоящий из соединительной ткани, лейкоцитов и фибробластов, который питается кровеносными капиллярами. Помните, что соединительная ткань – это то, что поддерживает и соединяет остальные клетки, поддерживает и питает эпителий. А под ним обычно находится слой мышц. Под кожей находится жир, а не мышцы, и структуры, которые обеспечивают нас кожным салом и волосами.

Таблица 2. Компоненты иммунной системы

Клетки наших барьеров вырабатывают защитные вещества, убивающие микроорганизмы. Это антимикробные белки и пептиды[15]. Хорошо известный пример – лизоцим, который повреждает бактериальные клетки, разрушая их клеточную стенку. Сюда мы также отнесли бы желудочную кислоту, которая выполняет фундаментальную защитную функцию против патогенов.

Другую часть барьеров составляют волосы в носу, как бы безобразно они ни выглядели, когда торчат; ресницы на глазах также выполняют защитную функцию. В бронхах у нас есть ворсинки (реснички) – множество отростков, которые помогают обезопасить дыхательные пути. Ворсинки могут быть парализованы табаком, поэтому, когда человек бросает курить, то сначала кашляет больше, чем раньше, так как реснички восстанавливают свою активность и начинают избавляться от вредных веществ.

Слизистые оболочки, как и кожа, обладают микробиотой, то есть дружественными микроорганизмами, которые сохраняют барьеры неповрежденными. Это как если бы средневековые города имели армию умелых, суперкрасивых, трудолюбивых наемников за стенами. Наемничество звучит не очень благородно, не так ли? Может, и нет, но это как Брэд Питт, Эрик Бана, Скарлетт Йоханссон или Зендея. Они хорошие наемники, так как не только отпугивают всевозможных врагов, но и хорошо ладят с крестьянами, которые приносят еду и даже перерабатывают ее.

Они такие милые, что иногда даже берут продукты и готовят вкусные блюда, чтобы доставить их жителям охраняемого ими города. Кроме того, они занимаются изготовлением ядов, способных уничтожить любого врага, который сунет свой нос на их территорию, и поддерживают активную связь с солдатами, живущими в городе. Даже когда кусок стены ломается, они помогают его починить.

Иногда наемник может выйти из-под контроля и поднять мятеж. Так он создает хаос, возглавляя вторжение наемников в город. И вот тут солдаты внутренних стен вступают в бой. Но если все идет как надо, сообщество наемников станет незаменимой частью обороны города и не причинит ему вреда.

Точно так же микробиота – неотъемлемая часть нашей защиты. Мы не можем точно сказать, что это часть нашей иммунной системы, потому что микроорганизмы не являются нашими собственными клетками, но тем не менее они необходимы для правильной работы иммунитета.

Про обильную слизь

Еще одну очень важную часть защитных сил составляют различные виды жидкостей организма: слезы, слюни, кишечная слизь, пот.

Ежедневно мы выделяем от 0,5 до 1,5 литра слюны. Помимо микробов в планктонной фазе, она также переносит и такие вещества, как иммуноглобулин А – один из основных защитных белков нашего организма, – или лактоферрин, который содержится в больших количествах, например, в грудном молоке и даже продается как дополнение к коровьей версии.

Слезы и пот также выполняют различные защитные функции. Слезы – это в основном вода, но содержащая более 400 противоинфекционных и противовоспалительных веществ. Кстати, а вы знали, что состав слез разнится в зависимости от эмоции, которая их сопровождает?

А самое впечатляюще объемное производство жидкости происходит в кишечнике. Около 10 литров слизи ежедневно! Это удивительно, правда? Хотите сказать, что не выбрасываете в унитаз по 10 литров слизи каждый день? Разумеется. Ведь слизь, которую мы производим, мы же и абсорбируем. Бóльшую ее часть составляет вода, а также определенное количество гликопротеина, называемого муцином, и другие компоненты, такие как иммуноглобулин А и вещества, вырабатываемые нашими собственными клетками и микробиотой. Именно в этой слизи и живет микробиота.

Очень известная бактерия Akkermansia muciniphila поглощает муцин и, в свою очередь, стимулирует выработку большего количества слизи. Другие бактерии также могут им питаться (в мире всему найдется место), но не все из них хороши.

Если возникает дисбаланс в объемах выработки слизи, мы можем разрушить защитный слой кишечника.

Можно сказать, что этот слой похож на землю за стенами, на которой живут наемники. Если по какой-либо причине они останутся без земли, они разозлятся и захотят войти в город. В таком случае они перестанут выполнять свои разведывательные задачи и ничего хорошего из того, что привезут крестьяне, не приготовят. Может, разве что будут делать самогон путем ферментации фруктов и зерна, вызывая при этом много токсичных паров. То же самое происходит, когда в нашей микробиоте наблюдается дисбиоз – пища чрезмерно ферментируется, вызывая образование газов и веществ, повреждающих кишечный барьер. Слизь очень важна. Я помню пациента, который однажды сказал мне, что хотел бы сесть на несколько экстремальную диету, называемую бесслизистой, потому что думал, что слизь – это плохо. Конечно, выделять литры слизи с фекалиями нехорошо, но она нужна нам, чтобы жить. Без нее наши барьеры – ничто, и микробиота становится несбалансированной.

Ты не пройдешь!

Бóльшая часть иммунной системы выполняет свои задачи по защите с помощью барьеров. Это имеет смысл, не так ли?

Представьте город или, если на то пошло, страну. Где бы вы разместили своих солдат и полицию? У меня есть друг из Галиции, который сказал бы мне: «Это зависит от обстоятельств». Это правда, но, безусловно, значительную часть следует отправить к стенам или границе – для защиты от того, что может напасть извне[16].

Воздействию скольких веществ вы подвергаете себя в течение дня? А скольких микроорганизмов? А теперь представьте, что у нас есть только 1 клетка одного типа и 1 рецептор, чтобы все распознавать.

В течение дня мы можем есть мало разнообразных продуктов, но каждый из них содержит сотни различных веществ. Кроме того, независимо от того, насколько продезинфицированы эти продукты, они всегда будут содержать некоторые микроорганизмы. С другой стороны, мы дышим воздухом, который несет в себе самые разные частицы: еще больше микроорганизмов, частицы пыльцы, различные летучие органические соединения… Мы принимаем лекарства и добавки и прикасаемся ко всему, что находится в пределах нашей досягаемости. Некоторые даже облизывают перила, судя по тому, что мне рассказывали.

Именно поэтому иммунная система так активна там, у барьеров, готовая распознать, что собирается проникнуть в организм, и решить, хорошо это или плохо. Если это положительное чужеродное тело, иммунная система ничего с ним не сделает (при нормальном здоровье), но, если это что-то вредное, она может устроить мини-битву, чтобы его убить. Этот процесс называется воспалением – о нем мы поговорим позже.

Синдром «дырявого» кишечника, или синдром «протекающего» кишечника

Прежде чем мы поговорим о клетках и воспалении, давайте рассмотрим концепцию «дырявого» кишечника, или синдром «протекающего» кишечника (рис. 7), хотя вы, возможно, уже знаете, что это такое. Я объясняю это здесь со ссылкой на кишечник, но следует понимать, что это также применимо и к любому другому барьеру, особенно оральному. Видите ли, энтероциты, то есть клетки кишечника, расположены очень близко друг к другу. В нормальных условиях между ними проходит только вода и некоторые растворенные вещества, такие как глюкоза или натрий. Клетки удерживаются вместе с помощью структур, называемых плотными соединениями. При повреждении этих соединений или клеток кишечника барьер перестает исправно работать. И что тогда происходит? Что было бы, если бы на границе не было структур, ограничивающих проход людей и товаров? Ну, проникало бы все, без всякого контроля. Но, к лучшему или к худшему, во всех обществах есть разные средства контроля за трафиком (не хочу сейчас обсуждать, хорошо ли вообще иметь границы между странами).

Точно так же, если кишечный барьер нарушен, все, что находится в просвете кишечника, будет проникать за его пределы: микроорганизмы (плохие или хорошие) целиком или их кусочки, части непереваренной пищи, например целые фрагменты глютена, и токсины, будь то тяжелый металл или микотоксин, который, к сожалению, часто загрязняет определенные продукты.

Рисунок 7. Синдром «дырявого» кишечника, или синдром «протекающего» кишечника. Источник: адаптировано из Paray, B. A.; Альбешр, М. Ф.; Ян, А. Т., и Ратер, И. А., «Дырявый кишечник и аутоиммунитет: сложный баланс здоровья и болезненного состояния человека», Международный журнал молекулярных наук, 21 (2020), с. 9770. Доступно по адресу: https://doi.org/10.3390/ijms21249770. Лицензия CCBY 4.0

В подобной ситуации нарушается функция нормального кишечного барьера, что и называется синдромом «дырявого» кишечника, или синдромом «протекающего» кишечника. Несмотря на научные публикации по этой теме, вполне вероятно, что фармацевтической медицине потребуется еще некоторое время, чтобы научиться его распознавать. Хотя в мире уже существуют аналитические тесты для изучения этого синдрома, в настоящее время они недоступны обычным людям.

Дисбиоз – дисбаланс кишечной микробиоты – является фактором, связанным с чрезмерной проницаемостью кишечного барьера, а эндотоксемия – прямым следствием синдрома повышенной кишечной проницаемости и дисбактериоза.

Но что такое эндотоксемия? Звучит ужасно, правда? И в ней действительно нет ничего хорошего. Первоначально это относилось к поступлению липополисахарида (ЛПС) из грамотрицательных бактерий в кровоток, но сегодня это более широкое понятие, обобщающее поступление веществ, которые не должны попадать в организм. Наконец, все эти явления способствуют развитию слабовыраженного хронического воспаления, характерного для многих хронических патологий.

Основные принципы понимания иммунных клеток

Что такое клетка?

Чтобы говорить о воспалении, мы должны знать, какие клетки в нем участвуют. Помните, что клетка является основной анатомической единицей нашего тела? Ее фундаментальная структура очень проста: у нее есть ядро, где хранится генетический материал (ДНК) в виде хромосом, который окружен цитоплазмой, своего рода желе, состоящим в основном из воды, солей и многих других веществ (органеллы и различные молекулы, такие как белки или сахара).

Органеллы[17] похожи на кусочки малины, которые можно найти в домашнем малиновом варенье. Вот наиболее часто встречающиеся. Вот наиболее часто встречающиеся:

• Митохондрии: фабрики энергии клетки. Мы не можем быть здоровыми, если наши митохондрии истощены, поэтому ученые постоянно ищут и выявляют то, что помогает их восстанавливать. И, как выяснилось, суперэффективным способом для улучшения здоровья митохондрий являются физические упражнения.

• Рибосомы: синтезируют белки.

• Вакуоли: похожи на маленькие мешочки, которые отделяют некоторые вещества от клетки, например белки или жиры. Пример: белый адипоцит, основная клетка жировой ткани, представляющая собой мешок с жиром, поскольку имеет гигантскую вакуоль, полную жира, и ничего больше.

• Аппарат Гольджи: это своего рода промышленная зона, где перерабатываются белки, произведенные ранее рибосомами, жиры и сахара.

Компоненты крови

В нашем теле триллионы клеток, хотя в крови есть некоторые компоненты, которые не считаются целыми клетками. Эритроциты человека не имеют ядра или митохондрий, а тромбоциты представляют собой простые фрагменты цитоплазмы, полученные в результате фрагментации более крупной клетки[18].

То, что нас интересует, когда мы говорим об иммунной системе, – это белые клетки, также называемые лейкоцитами.

Этот термин греческого происхождения. Называются они так потому, что если взять пробирку с кровью и поместить ее в центрифугу (лучше не делать это в стиральной машине дома), то она разделится на несколько слоев.

Один слой красный и представляет собой эритроциты. Цвет обусловлен железом в гемоглобине – цвет приобретается, когда железо переносит кислород. Именно поэтому артериальная кровь после прохождения через легкие имеет интенсивно красный цвет.

Затем эритроциты, проходя через ткани тела, избавляются от большей части кислорода.

В этой центрифуге также образуется желтоватый слой, в большем количестве, чем красный – плазма, содержащая прежде всего воду, главный компонент человеческого существа. Кроме того, плазма содержит белки, жиры, глюкозу, витамины, гормоны и некоторые газы, такие как кислород, углекислый газ и азот, а также продукты жизнедеятельности клеток.

Любопытство – гемопоэз

Какие клетки мы видим, и что они делают? Откуда они берутся? Иммунная система состоит из множества различных типов клеток, которые происходят из гемопоэтических стволовых клеток костного мозга. Это означает, что эти стволовые клетки мультипотентны, то есть могут давать начало различным типам дочерних видов. Одна из этих дочерних клеток называется общей миелоидной клеткой-предшественницей, и из нее будут генерироваться мегакариоциты, фрагментами которых являются тромбоциты, и эритробласты, из которых возникнут эритроциты. Кроме того, из этой же клетки происходят тучные клетки и миелобласты, которые являются матерью всех лейкоцитов, кроме лимфоцитов (рис. 8). Также эта стволовая клетка дает начало общей лимфоидной клетке-предшественнице, которая является матерью лимфоцитов.

Любопытно, что, когда в крови много жира, можно увидеть его слой, плавающий поверх всего остального. Выглядит неприятно. У меня когда-то был пациент, у которого в крови было 12 граммов жира на 100 миллилитров. Он попал в реанимацию с ужасным панкреатитом. Между красным и полупрозрачным желтоватым слоями плазмы находится тонкий слой, называемый лейкоцитарной пленкой (на англ. buffycoat). «Баффи – истребительница вампиров» – красивая старшеклассница, которая, как следует из ее имени (если переводить с испанского), охотится на вампиров так же, как лейкоциты отлавливают патогены.

Спойлер: вампиры всегда проигрывают (вероятно, из-за дефицита витамина D и хроноразрушения, как я упоминала ранее). Хотите сказать: «Но ведь лейкоциты известны давно, а „Баффи – истребительница вампиров“ – это сериал из 1990-х!»?

Это правда, вы меня подловили. На самом деле buff – это по-английски цвет неокрашенной замши буйвола. Поэтому под лейкоцитарной пленкой понимают слой того цвета, который образован лейкоцитами. Но разве они не белые? Что ж, хотя цвет скорее желтоватый, если сравнить его с интенсивным цветом эритроцитов или с большим желтым слоем плазмы, часть лейкоцитов вполне может казаться белой. Возможно, человек, который первым взглянул на них, сказал: «Красный, белый и желтый», и позже люди привыкли оперировать этими категориями, чтобы обозначать лейкоцитарную пленку. Научно доказано, что женщины способны различать гораздо больше цветов, чем мужчины, и, если бы их впервые увидела именно женщина, возможно, наши клетки назвали бы бордовыми и охристыми. Все еще не очень понятно, почему лейкоциты назвали белыми. Другая версия этой истории гласит, что название связано с тем, что они кажутся белыми под микроскопом, если не окрашены.

Мне лично понравилось объяснение про истребительницу вампиров. Только представьте, как лейкоциты в белом плаще, с деревянным колом наперевес и ниткой чеснока на шее пинают направо и налево бактерии ангины, вирус гриппа или любое другое чужеродное тело, которое хочет нам навредить! Если мы посмотрим на эти клетки под микроскопом, то можем увидеть их в моем любимом цвете – в различных оттенках фиолетового, – потому что образцы крови окрашиваются веществом, называемым гематоксилин-эозином. Первый окрашивает основные вещества, такие как ядро, в фиолетовый цвет, а второй – все остальное в кислотно-розовый цвет.

Рассматривая образец крови через микроскоп, вы словно погружаетесь в чужой мир, полный более или менее круглых комочков разного размера с ядрами различных размеров и форм.

Нейтрофилы: создатели гноя

Нейтрофилы являются наиболее многочисленными белыми клетками. Их еще называют полиморфноядерными, потому что их ядро имеет несколько долей. Они дивы (именно так трагично) острого воспаления.

Нейтрофилы полны гранул с веществами, сверхтоксичными для микробов. Они похожи на баллончик, способный разгонять грабителей или, по крайней мере, ослепить их.

Также у нейтрофилов есть сверхспособность – фагоцитоз.

Fago – от греческого «есть», то есть фагоцит – это клетка, которая чем-то питается.

Но чем? Ну, обычно это различные микробы, особенно бактерии и грибки. Нейтрофил окружает их псевдоподиями, проталкивает внутрь и захватывает куском мембраны.

Таким образом, вредитель остается внутри этого мешка (рис. 9).

Представьте себе плохую бактерию, типа стафилококка, боящуюся не только столкнуться с сотрудником правоохранительных органов в его белом плаще, но и попасть внутрь него с темным мешком на голове. Вдруг на бактерию наливают воду, насыщенную кислородом – в буквальном смысле, так как нейтрофилы вырабатывают перекись водорода, окись азота и хлор – крайне разрушительные соединения! Если бы вы были вором и вас засунули бы в темный мешок, а потом вымыли бы в хлорке, как бы вы это восприняли? Для бактерий это равняется смерти. Именно поэтому мы используем перекись водорода и хлорку для стерилизации. В нейтрофилах есть фермент[19], который действует вместе с перекисью водорода (то есть соединением, богатым кислородом). Если вокруг много хлора – тадам! Образуется гипохлорит, который является активным ингредиентом хлорки.

Но есть проблема, и она заключается в том, что эти токсины не только наносят вред микробам, но и раздражают наши собственные клетки. Существуют некоторые противодействующие им вещества, но не всегда в достаточном количестве, и потому при многих воспалительных заболеваниях проблемы часто возникают из-за внутренних сбоев – организм наносит себе вред с помощью своего же арсенала химического оружия.

То, что делают нейтрофилы, утомительно. Выполнив свою задачу, они больше ничего не могут. Когда они уничтожат достаточное количество бактерий – или свои собственные клетки, не будем забывать, – они умирают. Их смерть даже имеет поэтическое название – апоптоз. Я говорю «поэтическое», потому что, как и многое другое в медицине, это слово происходит из греческого языка и означает «падение, отделение». Итак, нейтрофилы – герои-камикадзе, готовые умереть за правое дело. Когда погибает большое количество нейтрофилов, а вместе с ними и микроорганизмов, знаете, что мы получаем? Ну, вообще-то, гной. Фу, противно даже думать об этом, верно? Гной представляет собой густую смесь, обычно зеленоватого или желтоватого цвета, которая содержит нейтрофилы и мертвые микроорганизмы, а также жидкость, обычно находящуюся между клетками. Как вы заметили, мне нравится этимология слов. Я могла бы опустить историю про гной, потому что он отвратителен, но стоит знать, что и на этот раз мы возвращаемся к латинскому слову pus («грязь и гной»), от более старого корня pu, превосходная степень на латыни которого puter, что означает «гнилой», или глагол putere – «быть гнилым».

Я навсегда запомню темный зал университетской больницы Вирхен-де-ла-Арриксака с грязными красными креслами, где нас учили на четвертом курсе медицинского факультета. У нас был великолепный профессор хирургии, доктор Паррия, настоящий мастер своего дела. Я помню, как он выкрикивал: «Ubipus, ibievacua!», что означает «Где гной – опорожни».

Не очень понятно, откуда этот афоризм, но гной действительно следует удалять, в какой бы части тела он ни находился. Если карман с гноем лопнет самостоятельно, последствия могут быть серьезными. Как, например, при аппендиците, когда он вызывает перитонит. Представьте себе мешок с гноем, лопнувший у вас в кишке. Ну вот. Современные англосаксы переводят это как «Если есть гной, выпустите его».

Лимфоциты: особые единицы

Лимфоциты являются вторыми наиболее часто встречаемыми в анализе крови лейкоцитами. Существует множество различных типов лимфоцитов. Эти клетки отвечают за адаптивный иммунитет, о котором мы еще поговорим. А пока позвольте сказать, что именно благодаря лимфоцитам у нас есть иммунологическая память. Под микроскопом все они выглядят практически одинаково, поэтому, чтобы различать их, требуются сложные методы молекулярной биологии. Основные подтипы лимфоцитов – В и Т.

Т-лимфоциты

Т-лимфоциты названы так потому, что заканчивают созревание в органе, называемом тимусом (или вилочковой железой), находящемся сразу за грудиной, перед сердцем. Этот орган иммунной системы очень активен в период после рождения и до наступления подросткового возраста. После периода подросткового безумия он атрофируется и замещается жировой тканью, хотя сохраняет остаточную активность и во взрослом возрасте. Из 30–40 граммов его веса к пожилому возрасту остается всего лишь 6 граммов.

Его название происходит от греческого слова thymos, что означает «сердце, душа, желание, жизнь», хотя также может иметь отношение к его сходству с пучком тимьяна. Его важность в научном сообществе осознали только в 1960-х годах.

Кстати, вилочковая железа ягненка и телятины известна как мускульный желудок.

В тимусе Т-лимфоциты учатся распознавать категории «свой» и «чужой», чтобы не атаковать родной организм. Иногда, тем не менее, они совершают ошибки, и тогда их уже называют аутореактивными Т-лимфоцитами. Если таких станет слишком много, может развиться аутоиммунное заболевание. Здоровые Т-лимфоциты делятся на разные подтипы, которые вы можете увидеть в таблице 3. Конечно, существует и множество других типов, но для продолжения вовсе не обязательно подробно рассказывать о них всех.

Таблица 3. Основные типы Т-лимфоцитов

Основные из них – хелперы, также называемые CD4 из-за типа маркера на их поверхности; они помогают другим клеткам иммунной системы. Эти «помощники» бывают разных видов. Например, Th1 борется с патогенами, находящимися внутри клеток, Th2 атакует паразитов, а Th17 – внеклеточные бактерии и грибки. Следует сказать, что ученые постоянно находят новые типы клеток и публикуют об этом многочисленные статьи.

Цитотоксические Т-лимфоциты, или клетки CD8, предназначены для уничтожения инфицированных вирусом клеток, а также опухолевых клеток.

Одним из очень важных типов являются регуляторные Т-клетки. Они как МВД в Гражданской гвардии. Если агент что-то делает не так, приезжают представители МВД и, если дело серьезное, могут уволить или хотя бы озвучить предупреждение. Точно так же регуляторные Т-лимфоциты, еще называемые Трег (они не имеют ничего общего с тираннозавром рекс), отвечают за контроль над остальными клетками иммунной системы и, когда они делают что-то не так, могут подавить их или изгнать.

Также есть тип лимфоцитов с немного пугающим названием – настоящие убийцы или киллеры, – которые делают много разных вещей, но прежде всего занимаются уничтожением инфицированных и раковых клеток.

В-лимфоциты

А как же В-лимфоциты? Где они созревают? В костном мозге. У птиц это происходит в сумке Фабрициуса, где они и были обнаружены впервые. Двое ученых, Чанг и Глик, должно быть, сказали что-то вроде: «Эврика! Поскольку эти клетки находятся в сумке (бурсе), мы будем называть их В-клетками». Понимаю, называть что-то новое не так-то просто. Впервые эти ученые опубликовали свои выводы в научном журнале о курах[20].

В-лимфоциты вырабатывают антитела, о которых я расскажу позже. Хотя антитела известны еще с 1890-х годов, В-лимфоциты были полностью описаны только в 1960-х.

Лимфоциты являются элитными единицами

Как выглядят лимфоциты? На рисунке 10 вы можете увидеть, как они выглядят под микроскопом. Большинство из них не очень большие, чуть заметнее эритроцитов, и имеют крупное ядро, которое занимает почти всю клетку, оставляя мало места для митохондрий (которые обеспечивают энергию), рибосом (которые синтезируют белки) и аппарата Гольджи (который делает все понемногу).

Приблизительно 10 % лимфоцитов крупнее, имеют меньшее ядро, содержат больше рибосом и митохондрий. Как правило, это активированные лимфоциты. Но что это значит?

Иммунный ответ представляет собой процесс, требующий больших затрат энергии.

Именно поэтому бо льшая часть лимфоцитов, проходящих через кровь, находится в спокойном состоянии, «патрулируя город», как сказал бы Фэри, но без траты чрезмерной энергии или ресурсов. Они подобны гражданским охранникам, которые ездят на своем Nissan Patrol и следят за тем, чтобы в тихом городке Саморе не было инцидентов, требующих их вмешательства.

Однако, когда что-то внезапно происходит, они начинают действовать. Начальник патруля принимает сигнал и уведомляет Оперативную службу о необходимости задать взбучку правонарушителям, как будто опасные наркоторговцы забаррикадировались в доме и расстреливают других плохих парней, укрывающихся за стеной. Затем прибудет много элитных подразделений, таких как GRS, GAR или UEI[21], которые будут действовать определенным образом в зависимости от ситуации. Эти мускулистые и проворные красавчики вооружены впечатляющим арсеналом, чтобы противостоять опасностям. Активные лимфоциты крупнее и обладают способностью производить различные вещества, необходимые для должного иммунного ответа; им нужно больше пространства для органелл. Знаете, как говорит Хосе Мота: «Дайте мне место – будет мне счастье».

Эозинофилы, базофилы и тучные клетки

Я уже рассказала о нейтрофилах, гнойниках и о том, что в них содержатся гранулы с определенными веществами. Что ж, в других клетках они тоже содержатся – такие называют гранулоцитами. Их меньше, чем нейтрофилов, но это не значит, что они менее важны. Гранулоциты делят на эозинофилы и базофилы. Эозинофилы[22] выполняют основную функцию защиты от паразитов, например глистов. Так как сейчас мы практически не подвержены заражению глистами, клеткам, бедным, становится скучно, и они увеличиваются при таких заболеваниях, как аллергия, астма или крапивница. Базофилы заряжены гистамином – веществом, ответственным за симптомы аллергии, когда мы ею страдаем, хотя гистамин также влияет и на многие другие органы. Антигистаминные препараты воздействуют на это вещество, облегчая симптомы аллергии, но не устраняя ее причину.

Тучные клетки, о которых я уже упоминала, находятся во многих местах организма, но помните: их не должно быть в крови. Они служат для защиты от бактерий, паразитов и различных токсинов. Внутри у них много гистамина, поэтому выглядят они как базофилы, но содержат и гепарин. Да, это антикоагулянтное вещество, которое вводят в область живота, когда вы попадаете в больницу на операцию или вам не повезло оказаться с ногой в гипсе. Эти клетки также важны при остром воспалении и называются мастоцитами, или тучными клетками, потому что, когда Эрлих смотрел на них, он вообразил, что они съели кучу питательных веществ. Поэтому он и окрестил их Mastzellen, что с немецкого значит что-то вроде «откормленные клетки».

Пограничный контроль и внутренняя безопасность

Мы уже рассмотрели нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы и базофилы, обнаруживаемые в анализе крови, и тучные клетки, находящиеся в тканях.

Если вы посмотрите на свой последний анализ, то увидите, что там значится еще один тип лейкоцитов – моноциты, названные так потому, что они имеют одно ядро. Удивительно! По-видимому, у других кажется, что их несколько, из-за их характерных долей.

В крови присутствуют разные виды моноцитов, которые, как и нейтрофилы, поедают микроорганизмы и другие частицы.

Но самое интересное в моноцитах то, что они могут трансформироваться в макрофаги и дендритные клетки. Кто это?

Макрофаги – это клетки, присутствующие во многих тканях организма: печени, кишечнике, поджелудочной железе, жировой ткани – повсюду; даже в мозгу у нас живут видоизмененные макрофаги, о которых я вам уже говорила (микроглия). Как следует из их названия, макрофаги – обжоры.

Дендритные клетки, с другой стороны, называются так потому, что они имеют своего рода разветвления и присутствуют прежде всего в тех местах, которые соприкасаются с внешней средой, например на коже, слизистых оболочках носа, легких или кишечнике. Они едят то, что появляется на этих поверхностях, чтобы обработать их, а затем передают кусочки съеденного (например, бактерии) другим клеткам[23].

Они как жандармы Гражданской гвардии, контролирующие границы. Да, я о тех, что появляются в телевизионных программах. Представим, что на границу прибывает фургон, попавший в Испанию на пароме.

Трудолюбивая Гражданская гвардия считает его подозрительным и решает осмотреть груз. Обнаруживается, что внутри есть загадочный пакет, и не очень понятно, все ли в порядке с водителем фургона.

Наверняка сотрудник Гражданской гвардии возьмет пакет и попросит у водителя права и паспорт, а затем покажет все другим коллегам. Если выяснится, что водитель приезжает не в первый раз и ведет себя как законопослушный человек, а в пакете находится 5 килограммов обычной крупы, они пропустят фургон без дальнейших вопросов.

Однако если у водителя есть записи о правонарушениях, а в пакете отмечаются следы марихуаны, будут задействованы необходимые полицейские и судебные механизмы.

Если же за этим стоит организованная преступная группа, то будет начато целое расследование, в котором гвардии помогут другие подразделения соответствующего органа.

Точно так же дендритные клетки находятся на наших границах (барьерах), фиксируя все, что происходит, и потому важно, чтобы они показывали другим клеткам то, что им удается поймать, в дополнение к сигналам о текущей обстановке. Если на барьерах образуется среда, полная патогенов и токсинов, вероятно, то, что поглотила дендритная клетка, на всякий случай вызовет воспалительную реакцию иммунной системы, даже если ничего плохого не происходит.

Как будто кучка наркоторговцев, фальшивомонетчиков, контрабандистов и прочих неугодных вдруг сосредоточилась на конкретном погранпереходе. Гражданская охрана пограничного контроля передаст эту информацию и отправит подкрепление из разных подразделений, чтобы разобраться со всеми плохими парнями разом.

С другой стороны, макрофаги затем и расположены в органах – ни барьер, ни пограничный контроль не могут работать без перебоев, и иногда «особи» могут проникнуть туда, куда не должны, как наемники разъяренной микробиоты, о которых мы говорили ранее. Например, в головном мозге и печени макрофаги поглощают и отлавливают все: от микроорганизмов до инородных частиц и остатков мертвых клеток. Бесполезно иметь безупречный пограничный контроль, если мы не контролируем преступные элементы внутри нас независимо от их происхождения, верно?

Лимфатическая система и другие органы иммунной системы

Эта шишка на шее…

Все рассмотренные нами клетки, а также различные молекулы иммунной системы находятся в разных жидкостях организма, чаще всего – в лимфе и крови. Мы уже знаем, что такое кровь и что ее состав, клетки и молекулы, мы можем разобрать с помощью анализа. Но про лимфу забывают до тех пор, пока она не вызывает проблемы. Слово «лимфа» происходит из латыни и означает «вода», из которой, как и любая другая жидкость в нашем организме, в основном и состоит. Крошечные кровеносные сосуды, называемые капиллярами, перемещают избыток жидкости в пространство между клетками. Оттуда она собирается в лимфатические капилляры, которые становятся более крупными лимфатическими сосудами, пока не достигают грудной клетки и не впадают в крупные (подключичные) вены.

В лимфе нет эритроцитов, но есть лейкоциты. Та, что идет от рук и ног, практически прозрачная, а от живота – беловатая. Так как сердце не тянет и не выталкивает лимфу, 3 литра, которые мы производим в день, циркулируют по телу с очень медленной скоростью.

На пути к подключичным венам лимфатические сосуды проходят через лимфатические узлы, где множество лимфоцитов собирают, например микроорганизмы.

В дополнение к защитной функции лимфа переносит интерстициальную (межклеточную) жидкость и жиры из пищи в кровь, поэтому, поступая из кишечника, она содержит липиды, которые придают ей молочно-белый цвет.

Как я уже упоминала ранее, мы вспоминаем о лимфе, только когда что-то идет не так. Лимфедема (отек) часто встречается у женщин, страдающих от рака молочной железы, если нарушены пути оттока лимфы. Существует также и очень неприятная болезнь под названием «элефантиаз», или «слоновая болезнь». Она развивается из-за того, что черви-паразиты препятствуют циркуляции лимфы, и та скапливается в ногах и даже в половых органах, непропорционально увеличивая объем соответствующих частей тела. О ней редко говорят, несмотря на то, что она поразила около 120 миллионов человек и еще более 1,2 миллиарда человек рискуют заболеть ею. Прилагаются усилия по ее искоренению, но, как это часто бывает с болезнями, поражающими лишь развивающиеся страны, прогресс идет очень медленно.

Наверняка вы хоть раз слышали про лимфатические узлы, которые образуют скопления по ходу лимфатических сосудов. В размере они достигают нескольких миллиметров, хотя иногда разрастаются и до 2 сантиметров, и имеют форму почки или боба. Находиться они могут по всему телу. А теперь подумайте о том периоде, когда вы простудились или заболели тонзиллитом… Вспомнили? Что ж, эта болезненная шишка, выступившая у вас сбоку на шее, была лимфоузлом, защищавшим вас от плохих микробов.

Большой, болезненный, мягкий узел обычно признак инфекционной природы заболевания. Когда узел твердый, как камень, и прикрепляется к окружающим тканям, это плохой признак, так как может свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли.

Типичным примером является туберкулезная золотуха – инфекция, при которой узел становится огромным и даже лопается, чтобы избавиться от содержимого. Другой поражавшей лимфоузлы инфекцией, очень известной, в особенности благодаря историческим романам и фильмам, была бубонная чума. При ее течении бактерия Yersinia pestis очень болезненно воспаляла узлы, вызывая появление уплотнения.

Селезенка и костный мозг

Другими органами иммунной системы являются селезенка, костный мозг и тимус.

Селезенка, кроме того, что представляет собой место образования эритроцитов у плода и кладбище старых эритроцитов, является настоящим иммунным органом. Антигены также попадают в селезенку и, помимо прочих функций, вырабатывают тип антител, о которых мы чуть позже поговорим. Хоть мы и можем жить без селезенки, когда у человека отсутствует этот орган (например, из-за несчастного случая или травмы, требующей его удаления), его следует вакцинировать против инфекций, вызванных определенным типом бактерий, таких как пневмококк или гемофильная палочка.

Костный мозг выполняет множество функций, но очень важной является производство клеток иммунной системы. Все они родом отсюда!

О вилочковой железе я уже говорила при обсуждении Т-лимфоцитов. Кроме того, такие структуры, как барьеры, о которых я вам уже писала, и другие, такие как миндалины, пейеровы бляшки (скопления лимфоидных тканей, присутствующих в тонкой кишке), лимфоидные фолликулы (скопление лимфоцитов, которые находятся повсюду) и аппендикс также участвуют в защите организма.

Важность коммуникаций

Чтобы эффективно общаться, мы должны понимать, что все по-разному воспринимают мир, и использовать это знание в качестве руководства в общении с другими.

Тони Роббинс

Как вы видели, существует множество видов клеток. То, как нас защищают, например, фагоциты, мы ясно понимаем: они напрямую пожирают болезнетворные микроорганизмы. Но как защищают нас те, кто не посвящает себя съедению первого попавшегося? И, с другой стороны, как клетки узнают, что делают их сородичи?

Если бы каждое подразделение работало само по себе, без связи с другими, они не смогли бы эффективно выполнять свои функции. Когда происходит исчезновение и последующее досадное обнаружение тела, следователь со своим помощником, скажем сержантом и капралом, в одиночку дело не раскроют. В романах Лоренцо Сильвы, например, главные герои – сержант Бевилаква и капрал Чаморро, но их всегда поддерживают множество коллег из других отделов. Им может потребоваться техническая помощь либо из криминалистической лаборатории, либо, уже в наши дни, от инженеров-специалистов по анализу компьютерного оборудования или мобильных телефонов. Другим придется расспрашивать соседей и горожан, чтобы отыскать среди них свидетелей. В случае необходимости поискать улики в море или реке они задействуют отряды с катерами и, возможно, водолазов… Но можете ли вы представить, чтобы они не разговаривали между собой? Как они смогли бы поймать плохого парня и отдать его под суд?

Иммунитет работает так же.

Иммунные клетки должны взаимодействовать как друг с другом, так и с остальными клетками нашего тела, чтобы ответить на угрозу определенным образом.

Но что это значит?

Вспомните, когда вы в последний раз болели гриппом, COVID или простудой. Что вы больше всего хотели сделать? Наверное, завалиться и проспать несколько дней, чтобы наконец отдохнуть. Эта часть болезненного поведения – то, что ваша иммунная система делает для экономии энергии, чтобы организм мог сосредоточиться на исцелении.

Кроме того, остальная часть организма также взаимодействует с иммунной системой: мозг должен передать ей информацию, например, об условиях окружающей среды; мышцы, кишечник и жировая ткань взаимодействуют с нашей защитой и т. д.

Дело не в том, что они разговаривают по телефону или посылают сообщения в мессенджерах. Хотя было бы неплохо, правда? Собственно, примерно об этом нам и рассказывали в «Жила-была жизнь», где быстроногие посыльные несли рулоны бумаги с инструкциями для каждой ситуации. В XXI веке разговор мог бы звучать примерно так.

Кишечник: «Эй, ребята, у меня внутри много еды! Можете сделать свое дело».

Мозг: «Я ЗНАЮ. Я еще до тебя знал, что будет еда. Скажи мне, ты уже наелся?»

Кишечник: «Чувствую себя сытым, но человек продолжает что-то в меня запихивать».

Иммунная система: «Пойду посмотрю, что там у вас».

Печень: «Мозг, почему человек постоянно насыщается фруктозой? Я набрал так много жира, что чувствую себя фуа-гра. Скажи ему что-нибудь. Например, что уже не время есть. Солнце давно село!»

Мозг: «Прости, печень, ты же знаешь, что нас здесь несколько, и некоторые любят легкоусвояемые углеводы. Еду на ночь я даже не комментирую. Мы устраиваем марафон Netfl ix».

Печень: «Никто не может этого вынести. Я собираюсь стрелять, и не завтра, сегодня!»

Иммунная система: «Ну вот! Еще кусочки глютена, много сахара, и еще кое-что, чего я толком не знаю, но на всякий случай немного воспалюсь. Выглядит не очень хорошо. Мозг, ты слышал?»

Мозг покинул чат.

Иммунная система: «Ты посмотри, у него уже мозговой туман… В последнее время ему не хватает энергии».

Как иммунная система взаимодействует?

Клетки иммунной системы взаимодействуют главным образом двумя способами. Один из них – почти прямой контакт. На поверхности мембраны все клетки имеют разные молекулы, которые могут выполнять множество функций, но одна из них заключается в том, чтобы представляться другим клеткам.

Точно так же, когда гвардия носит униформу, служащие понимают, к какому подразделению принадлежит тот или иной человек и каково его место в иерархии, просто по типу униформы, знакам звания, значкам и медалям. То же самое происходит в нашем обществе со специалистами в области здравоохранения, персоналом супермаркетов, садовниками… Все они носят униформу, которая позволяет нам узнать, чем они занимаются. Все мы делаем это в обычной жизни либо потому, что принадлежим к городским жителям, подобно тусклым тяжеловесам или почти устаревшим хипстерам, либо потому, что живем в обществе, где джинсы и футболка – это то, что нужно для звания «человека Запада». Следовательно, по внешнему виду мы можем сделать некоторые выводы о людях.

Помимо этих мембранных молекул, существуют белки, вырабатываемые иммунными клетками, адипоцитами или мышечными клетками, которые обеспечивают связь между различными структурами. Эти белки называются цитокинами – «веществами, которые перемещают клетки». Определенный цитокин не может действовать на все клетки – только на те, у которых есть соответствующий рецептор, подобно тому, как ключ открывает только те замки, к которым подходит. Вы не можете открыть дверь средней школы ключом от начальной школы и детского сада через дорогу.

Таким образом, разные клетки могут продуцировать различные цитокины, которые, в свою очередь, воздействуют на конкретные типы клеток.

Таблица 4. Классификация цитокинов

По месту исполнения:

● Эндокринная система: удаленно.

● Паракринная система: на других близлежащих клетках.

● Аутокринная система: на самой клетке.

Кто их производит:

● Мышцы: миокины.

● Печень: гепатокины.

● Жировая ткань: адипокины.

● Лимфоциты: лимфокины.

● Моноциты: монокины.

● Много разных клеток: интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли.

В зависимости от рецепторов, которые их активируют.

В зависимости от функций.

Какие типы цитокинов существуют?

Мы можем классифицировать цитокины по-разному, как показано в таблице выше. Но чем занимаются цитокины? Честно говоря, было бы проще спросить, что они не делают, поскольку они выполняют сотни различных функций. Например, интерлейкины, которые могут быть вам знакомы, обозначаются цифрами: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4 и так далее. Наш геном кодирует (для справки) более 50 различных интерлейкинов. В таб лице 5 мы видим некоторые важные их виды. Это не исчерпывающий список, но я включила его ради любопытства. Бардак, знаю – я этого не отрицаю.

А теперь представьте, что каждый из этих белков продуцируется определенным геном в разных клетках и действует на другие, а также что в каждом из этих мест цитокин может выполнять разные функции. С другой стороны, случаются генетические изменения, из-за которых некоторые цитокины не вырабатываются должным образом, и это может вылиться в генетическое заболевание. Кроме того, их производство также зависит от питания, состояния микробиоты, наличия воспалительной среды в организме, наличия инородных веществ, таких как эндокринные разрушители или тяжелые металлы, и даже от душевного состояния человека. Мы знаем, что положительные эмоции связаны с выработкой цитокинов с противовоспалительной функцией, а, например, одиночество или издевательства могут иметь очень негативные последствия для нашей иммунной системы.

Дисциплина, изучающая влияние нейропсихологии на иммунную систему, называется психонейроиммунологией.

Многие препараты, действующие на иммунную систему, весьма специфично блокируют некоторые из этих веществ.

Таблица 5. Типы цитокинов и их функции

Интерлейкины

• ИЛ-1: активирует лимфоциты и макрофаги, вызывает лихорадку и воспаление. В печени он вызывает выработку белков острой фазы[24].

• ИЛ-6: также вызывает воспаление, лихорадку и выработку белков острой фазы. Кроме того, провоцирует активацию В-лимфоцитов и начало их пролиферации.

• ИЛ-17: индуцирует выработку других провоспалительных цитокинов.

• ИЛ-10: интерлейкин «хорошего настроения», обычно с противовоспалительными функциями. Связан с иммунной толерантностью.

Другие

• Интерферон альфа и бета: оба стимулируют противовирусную активность.

• ФНО-альфа: заставляет Т-хелперные лимфоциты дифференцироваться в тип Th 17, активирует нейтрофилы (производители гноя), вызывает воспаление в кровеносных сосудах, выработку белков острой фазы в печени и цитотоксичность во многих клетках. Можно сказать, что это одна из главных молекул воспаления. Неудивительно, что существуют лекарства, которые воздействуют именно на этот цитокин.

• Интерферон-гамма вызывает переключение Th-лимфоциты на тип Thl, что увеличивает выработку молекул типа МНС[25] и активирует макрофаги.

• ТФР-бета[26]: еще один из цитокинов «хорошего настроения», который участвует в подавлении чрезмерного воспаления.

Гемопоэтические цитокины: стимулируют выработку новых клеток в костном мозге. Это такие вещества, как G-CSF, что означает «гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор»; они вызывают производство большего количества гранулоцитов.

Хемокины: цитокины, привлекающие другие клетки. Это множество различных типов веществ, названных буквами и цифрами, например, CCL2, CXCL1, XCL-1 и т. д.

Обнаружение цитокинов предвещало важные изменения в лечении болезней, которые раньше было трудно контролировать, однако они не затрагивают корень проблемы.

Например, несмотря на выработку TNF-альфа, ревматоидный артрит не вызывается этим TNF-альфа, а скорее является маркером последней стадии заболевания. Ранее отмечались и другие триггеры, такие как наличие генетической предрасположенности, на которую воздействуют различные факторы окружающей среды, наряду с кишечным и оральным дисбиозом, которые в конечном счете приводят к воспалению и аутоиммунному ответу. Не лучше ли воздействовать и на причины ревматоидного артрита, то есть на факторы, которые спровоцировали генетическую предрасположенность? Ну конечно же!

Другие важные вещества

В дополнение к этим сигнальным молекулам существует множество других веществ, важных для хорошего ответа иммунной системы.

Белки острой фазы: синтезируются в печени (например, С-реактивный белок или ферритин).

Гистамин: концентрация увеличивается при аллергии. Переизбыток вреден, но и отсутствие его было бы несовместимо с жизнью из-за важных функций, необходимых для работы организма.

Система комплемента: убивает бактерии (просверливая в них отверстия!) и стимулирует воспалительную реакцию.

Заключение

Барьеры – это первая линия защиты человеческого организма. То, что наша кожа, кишечник, рот и так далее здоровы и имеют сбалансированную микробиоту, важно для правильного функционирования иммунной системы.

Производство слизи, слюны и слез с сотнями различных защитных веществ является фундаментальной частью первой линии защиты.

В иммунной системе есть много разных клеток, каждая из которых выполняет свои функции. Но выделяются фагоциты, которые поедают микроорганизмы, мертвые клетки и другие частицы, и лимфоциты, отвечающие за иммунологическую память и адаптивный иммунитет, о которых мы расскажем ниже.

Клетки иммунной системы взаимодействуют как друг с другом, так и с клетками других систем, а также присутствуют во многих тканях и органах, крови и барьерах.

Глава 4

Иммунный ответ

Старайтесь всегда иметь готовый ответ, даже если склонны передумать.

Ричард Грант

Иммунный ответ: от врожденного к приобретенному

Мы уже рассмотрели клетки, органы и некоторые молекулы иммунной системы и знаем, что такое силы и органы безопасности нашего организма. Но мало поговорили о том, как они нас защищают. Что такое иммунный ответ? Какие типы существуют? Кто участвует в каждом из этапов?

Классификации, которые люди привыкли делать в любой области, всегда несколько искусственны, хотя они помогают нам лучше понять мир. По этой причине в контексте иммунитета мы говорим о разных типах реакции: врожденной и адаптивной.

Люди выполняют действия врожденного характера, такие как сон, еда или хождение в туалет, и те, которым научились, такие как установка будильника, приготовление пищи или вытирание попки трехслойной туалетной бумагой с изображением щенков, благоухающей ароматом цветов.

Врожденный иммунитет быстр, и говорят, что забывчив

Первая реакция – это реакция врожденного иммунитета, которым в той или иной степени обладают все живые существа, в том числе растения или бактерии. Она возникает через считаные секунды. Вырабатываемая реакция неспецифична, то есть «имя и фамилия» возбудителя не имеет значения: она всегда будет одинакова. Это связано с тем, что иммунитет реагирует не на конкретные вещества, а на сходные молекулярные структуры целых групп микроорганизмов. Этот тип иммунитета распознает около 1000 различных веществ, которых достаточно, чтобы защитить нас от различных типов инфекционных угроз. Например, грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli или Pseudomonas aeruginosa, имеют молекулу, называемую ЛПС (липополисахарид). И вот врожденная часть иммунной системы распознает этот ЛПС и одинаково реагирует на любую бактерию с этой молекулой. Когда фагоцит встречает эту бактерию, он говорит: «Эй! Вредитель с ЛПС!» Ведь он «знает», что ЛПС – это плохо, и потому съедает его, а также все, что его сопровождает (всю бактерию, независимо от того, что она собой представляет).

Это как если бы очень крутые шины вдруг вошли в моду, но не были бы сертифицированы, потому что сильно портят асфальт, а их яркий розовый цвет отвлекает других водителей. Как только сотрудники ГИБДД замечали бы автомобиль с шинами цвета фуксии, они останавливали бы его и выписывали бы водителю штраф, будь он хоть ведущий с MTV, ваша бабушка или наркоторговец. Его вина заключалась бы в использовании несертифицированных шин, цвет которых стал бы опознавательным знаком для дорожной службы.

В дополнение к врожденному клеточному иммунному ответу существует также гуморальный компонент, то есть различные защищающие нас вещества, такие как система комплемента (от бактерий) или альфа-интерферон (от вирусов).

До относительно недавнего времени говорили, что этот тип иммунного ответа не имеет памяти, то есть время от времени забывает, что патогенная бактерия уже появлялась в организме, чтобы причинить ему вред. Однако сейчас в научном сообществе говорят о концепции тренированного иммунитета.

Доказано, что врожденная иммунная система может улучшить ответ на новую инфекцию тем же патогеном или его фрагментами.

Это недавнее открытие. Тренировка происходит благодаря эпигенетическим и метаболическим изменениям, то есть тому, как экспрессируются гены молекул, связанных с врожденным иммунным ответом. Таким образом, последующие реакции на патоген будут улучшены по сравнению с первым. Выходит, врожденный иммунитет не такой уж и забывчивый.

Адаптивный иммунитет. «Я не злой, у меня просто хорошая память»

Второй тип реакции – адаптивный иммунитет, который есть не у всех живых существ, а только у позвоночных животных. Он состоит из специфического ответа, который генерируется иммунологической памятью. Но что это значит?

Вернемся к знакомому примеру. Представьте, что есть известный торговец наркотиками Олам Омисилам, жестокий и опасный. В первый раз, когда его поймают при совершении им преступления, гвардия возьмет его паспортные и биометрические данные. Потом его отдадут под суд, и Олам сможет провести какое-то время в тюрьме. Когда он выйдет, каждый раз, когда с ним будет сталкиваться Гражданская гвардия, она сможет свериться с базой данных и точно узнать, кто он, хотя сбор данных и выполнение запроса может занять некоторое время. Согласно судебной системе, предполагающей презумпцию невиновности, его не смогут арестовать, если он снова не совершит преступление и его вину не докажут. А вот иммунную систему доказательства не интересуют – она сразу переходит к наказаниям.

Адаптивный иммунитет активируется через несколько дней. При появлении возбудителя в первую очередь реагирует врожденный иммунитет, и только затем в дело вступают клетки адаптивного – лимфоциты, которые участвуют в защите от возбудителя до тех пор, пока он не будет уничтожен, если все идет хорошо. Что, впрочем, не всегда бывает так.

В этом процессе обычно вырабатываются антитела, специфические белки для очень специфической части микроорганизма – антигена.

Антитела также называются иммуноглобулинами, и они находятся в крови, выделениях (таких как кишечная слизь, слюна или сперма) и межклеточной жидкости.

Антитела защищают нас по-разному. Например, распознают и нейтрализуют антигены, активируют систему комплемента (помните, что они могут делать отверстия в бактериях), активируют клетки-обжоры (фагоциты).

Что такое антиген?

Здесь я воспользуюсь преимуществом и расскажу вам, что такое антиген, потому что это понятие крайне важно. Термин «антиген» состоит из префикса «анти-», что означает «противоположный», и «гено», что означает «генерировать, создавать». Ну вот и получается: антиген – это то, что порождает противодействие.

Им, если очень упрощенно, является любое вещество, которое может распознаваться рецепторами адаптивной иммунной системы и вызывать ответную реакцию. Классически антигенами считались вещества, провоцирующие образование антител, но современное определение несколько шире.

Например, шиповидный белок SARS-CoV-2 или S-белок – это антиген. Горсть пыльцы – это антиген. Сахар типа Neu5Gc, присутствующий в мясе млекопитающих, – это тоже антиген. В наших собственных клетках много компонентов, которые являются аутоантигенами, но иммунная система не реагирует на них в нормальных условиях, потому что выработала устойчивость к их присутствию. Для правильного функционирования иммунной системы ей необходимо уметь следующее:

• распознавать патогены и токсины как чужеродные и опасные;

• распознавать безвредные антигены, такие как пыльца или продукты питания;

• различать собственные структуры организма как правильные и хорошие;

• определять момент, когда собственный антиген испортился, например при раке.

Пример

Когда в наш организм вторгается вирус, например знаменитый SARS-CoV-2, он запускает множество защитных механизмов. Как себя поведет адаптивный иммунитет?

Запустится активация Т-лимфоцитов, которые в основном убивают инфицированные клетки, а также протягивают руку помощи В-лимфоцитам.

В-лимфоциты превратятся в плазматические клетки и начнут вырабатывать антитела, изначально относящиеся к типу IgM. Через несколько дней выработаются и другие типы антител, называемые IgG и IgA.

Если все работает нормально, инфекцию получится взять под контроль.

Дополнительная информация

Антитела типа IgM говорят нам об относительно недавнем заражении. При каждой инфекции они активны в течение разного количества времени. IgG, напротив, появляются позже и могут оставаться в организме годами. Антитела типа IgA секретируются в слизистых оболочках, где готовы действовать в случае повторной попытки проникновения вируса. Эти антитела вырабатываются против различных типов вирусных антигенов. В случае SARS-CoV-2 вырабатываются антитела против S-, N-, M- и E-белков вируса.

Тот факт, что в определенное время в анализе крови не обнаруживаются антитела к этому вирусу или другим возбудителям, не означает, что у вас нет адаптивного иммунитета против данного возбудителя. Иммунитет гуморального типа является лишь частью ответа организма. Кроме того, существует клеточный иммунитет – лимфоциты, которые после первого контакта трансформируются в клетки памяти как Т-, так и В-лимфоцитарного типа, которые помнят свой контакт с вирусом (или чем-то другим), и при следующем воздействии они подействуют намного быстрее.

Каждый из этих лимфоцитов специфичен для патогена, против которого был запрограммирован. Наше тело обладает иммунологической памятью против миллионов различных антигенов, однако оно не вырабатывает антитела против всех из них постоянно (табл. 6).

Антитела – это не волшебный белок, который лечит нас от всех болезней.

Таблица 6. Типы антител

Есть и антитела, от которых мало пользы. Подумайте, например, о гепатите С. Сейчас мы можем вылечить его современными противовирусными препаратами, но вылеченный человек навсегда останется с антителами против этой болезни. Значит ли это, что он не заразится повторно? К сожалению, нет, поскольку антитела не защищают от инфекции. Собственно, то же самое относится и ко многим другим вирусам: не все антитела нейтрализуют угрозу навсегда.

По этой причине существуют такие вирусы, как гепатит С или ВИЧ, против которых мы еще не смогли разработать эффективные вакцины. Вакцины не творят чудес – скорее стимулируют иммунную систему делать то, что она умеет, то есть вырабатывать антитела и генерировать клетки памяти. Но если наш иммунный ответ не способен избавиться от инфекции, независимо от того, сколько вакцин мы вводим, нам будет трудно добиться эффективного ответа против возбудителя той или иной болезни.

Я уверена, как и все в этой области, что действительно эффективная и защищающая вакцина против ВИЧ однажды будет разработана. Но это требует гораздо больше времени, денег и усилий, чем предполагалось в 1980-х годах, не говоря уже об ужасающем количестве человеческих жизней, потерянных на этом пути.

Переход от врожденного к адаптивному

В предыдущей главе я рассказала вам о многих клетках, но давайте теперь вспомним некоторые особенно специфические – антигенпрезентирующие клетки, которые действуют как мост между врожденным и адаптивным иммунитетом. Они подобны офицеру полиции, который берет отпечатки пальцев преступника в центральном оперативном подразделении и передает их агентам специализированного отдела.

В-лимфоциты способны распознавать разные антигены, однако Т-лимфоциты, хотя и имеют рецепторы, нуждаются в другой клетке, которая укажет на вредителей, частички пыльцы или пищи или что-то подобное.

Представьте себе, например, что существует патоген, который съедается дендритной клеткой и разбирается ею на части. Затем она берет некоторые из этих кусочков и прикрепляет их к белкам, которые сама же и вырабатывает. Эти белки составляют так называемую систему человеческого лейкоцитарного антигена (HLA)[27].

Таким образом, часть вредителя с частью белка HLA выходит из клетки на мембрану. Там встречаются Т-клетка и дендритная клетка, и последняя говорит: «Посмотрите, что я там обнаружил! Опасный вредитель!» Система HLA зависит от генетики, что влияет на реакцию Т-лимфоцитов на частичку вредителя в белке HLA (рис. 11).

К примеру, есть люди, которые очень хорошо реагируют на бактерию бубонной чумы. В этих случаях дендритная клетка показывает кусочек чумной бактерии Т-лимфоциту и сопровождает его своим белком, которым говорит: «Озу! Смотри, какой у нас тут вредитель. Избавься от него как можно скорее». И тогда активируется иммунный ответ, который спасает человеку жизнь.

А теперь представьте человека с другой генетикой. В этом случае дендритная клетка скажет Т-лимфоциту: «Посмотри, что у меня здесь. Вроде что-то плохое, но не знаю, может быть, не так уж все и страшно… В общем, посмотри». И на этом история заканчивается, потому что человек умирает от чумы.

Вот почему наша генетика в значительной степени определяет, как хорошо мы можем защититься от определенных патогенов. Генетически детерминированная система HLA дает нам определенную защиту от различных патогенов. Кроме того, система HLA представляет кусочки наших собственных клеток или, например, клеток пересаженного органа иммунной системе[28] и говорит: «Это мое» или «Это чужеродное».

Воспаляйся и выздоравливай

Как клетки иммунной системы узнают, что что-то не так?

Представьте, что какой-либо возбудитель попадает в ваш организм. Первое, что должна сделать иммунная система, – это ПРИЗНАТЬ, что это нечто представляет опасность. Эта фаза очень важна, потому что, если что-то патогенное не будет признано таковым, мы не сможем от него защититься. С другой стороны, если система распознавания дает сбой и принимает в качестве врагов собственные или чужеродные, но безвредные структуры, это может вызвать аутоиммунное заболевание или аллергию.

Фагоциты – клетки, пожирающие вредителей, – делают это с помощью рецепторов, которые обобщенно называются PRR (pattern recognition receptors[29]), хотя они есть и в других клетках. Всякий раз, когда мы говорим о рецепторах, мы как будто имеем в виду замок, который используется для ключа. Они относятся к разным типам[30] и распознают молекулярные паттерны патогенов[31] – то, что сходно у многих разных патогенов, как одинаковые шины на автомобилях. Существуют также рецепторы, которые распознают вещества, образующиеся при повреждении собственных клеток или тканей организма[32]. Если есть повреждение ткани, как это случилось с Гурфом, когда он получил растяжение, иммунная система должна понять это, активировать процесс воспаления, очистить поврежденный участок, а затем восстановить его. Лимфоциты также могут распознавать патогены. В-лимфоциты обладают антителами на мембране, которые распознают различные антигены, в то время как Т-лимфоциты немного сложнее – им нужны другие клетки, которые сообщат им о наличии вредителей (рис. 12).

Как только иммунная система понимает, что имеет дело с чем-то опасным, активируются различные клетки и вырабатываются разные типы молекул – тут-то и разворачивается целый комплекс защитных действий.

Воспаление

Одним из защитных действий является воспаление – неспецифический процесс, нацеленный на уничтожение возбудителя или того, что вызвало повреждение, и предотвращение, насколько это возможно, его распространения за пределы организма. Своеобразная точка входа.

Воспаление может быть вызвано различными внешними факторами, а не только патогенными микроорганизмами, хотя последние и встречаются чаще. Например, холод или жара, а также укус насекомого или токсин способны запустить воспалительный процесс. Вспомните, как выглядит ваша кожа после укуса комара или осы – она опухает и краснеет.

Травма (например, растяжение связок или перелом) тоже провоцирует воспаление, как и наличие инородных тел, например занозы. Я помню человека, который упал на опунцию, пытаясь дотянуться до одного из ее плодов. Опунция – это разновидность кактуса. Ее плоды очень вкусны, но, как и все кактусы, имеют много шипов. Что ж, этот бедняга вонзил в себя сотни игл, из-за чего ранки заметно воспалились. У мужчины была лихорадка и постоянные боли в течение недели. Стоит ли говорить, что с тех пор он не ел опунцию?

Отсутствие кровотока в ткани или наличие собственных веществ, таких как мочевая кислота в суставах при подагре, тоже определяются как воспаление.

И да, психосоциальные стресс-факторы также способны его спровоцировать.

Конечно, нельзя забывать и о дисбактериозе – нарушении баланса микробиоты. Хотя это не инфекция, воспалительная реакция все же возникает, даже если она слабо выражена.

Но что происходит, когда возникает воспаление? Реакция всегда одинакова, независимо от типа раздражителя, который ее вызывает. Сейчас мы отлично понимаем клеточные и молекулярные процессы, происходящие при воспалении, но люди знали об этом процессе и гораздо раньше – уже в Античности и египтяне, и китайские, и греко-римские врачи четко описывали классические признаки воспаления. В древности их выделяли 4: отек, покраснение, жар и боль.

Отек – это припухлость воспаленной области. Подумайте о том, как выглядит вывихнутая лодыжка. Отек возникает из-за увеличения количества интерстициальной жидкости, которая находится между клетками.

Покраснение может быть как заметным, так и не очень. В следующий раз, когда вы порежетесь во время приготовления пищи (будьте осторожны, я не хочу, чтобы это случилось), обратите внимание, как быстро краснеет рана. В основном это связано с расширением сосудов: в воспаленной области они увеличиваются в диаметре, и к ним поступает больше крови с клетками, которые участвуют в процессе воспаления. Кроме того, происходит увеличение проницаемости этих сосудов, а это значит, что соединения между клетками сосуда становятся более рыхлыми – так клеткам и молекулам крови (и жидкости) легче выйти из сосуда. И, конечно же, поскольку крови становится больше, повышается температура воспаленного участка.

Что касается боли, то она обусловлена выделением различных веществ, которые раздражают болевые рецепторы. В этом заключен глубокий эволюционный смысл: нужно быть осторожным с опухшим участком и обращать на него внимание. Тело как бы говорит нам: «Эй! Что-то не так, сделай что-нибудь».

Боль при острой травме очень важна для нашего выживания. А если вы так не считаете, вспомните диабетиков, у которых проблемы с кровотоком в ногах и которые также страдают от повреждения нервов, из-за чего не могут чувствовать боль от раны на подошве стопы или между пальцами. Так как у них ничего не болит, они не знают, что есть проблема, и, следовательно, не лечат рану, которая может инфицироваться и воспалиться вплоть до кости. В крайних случаях это может привести к ампутации. Так что да, существование боли имеет смысл. И при острых травмах она позволяет нам планировать дальнейшие действия.

Сегодня, благодаря врачу и патологоанатому Вирхову, есть и пятый признак, заключающийся в нарушении функции воспаленной части. Если вы сильно порезали палец во время приготовления обеда, у вас уже есть предлог не мыть посуду: «Мистер Вирхов сказал, мой опухший палец лишает меня некоторых функций, так что я не могу мыть посуду».

Вирхов был одним из тех ученых, который постоянно упоминался в медицинских исследованиях, пока мы учились в университете. Его считают основателем современной патологии, а также социальной медицины, так как он подтвердил, что вспышка сыпного тифа была вызвана ужасными условиями жизни. Кроме того, он был первым, кто предположил, что болезни начинаются в клетках. И пусть он не получил Нобелевскую премию по медицине ни в одном из трех случаев, когда его номинировали, он ее заслужил.

Конечно, он не был прав во всем, поскольку не думал, что бактерии могут вызывать болезни, да и дарвиновская теория естественного отбора не казалась ему убедительной. Его учениками были такие люди, как Роберт Кох, автор известных постулатов Коха, и Эдвин Клебс, давший свое имя бактерии клебсиелла.

Бульон из воспалений

Короче говоря, воспаление – это то, что красное, опухшее, теплое, доставляющее боль, а также плохо работающее. Это легко понять, если представить себе вывихнутую лодыжку, флюс или порез. Но происходит ли то же самое внутри тела? Да, хотя мы этого и не видим. Происходящие клеточные и молекулярные явления одни и те же. Появляется множество клеток врожденного иммунитета, которые активируются и вырабатывают вещества, участвующие в воспалении, каждая со своими функциями: от фагоцитоза, осуществляемого нейтрофилами, до явления, известного как респираторный взрыв. Когда фагоциты активированы, они поглощают много кислорода, который генерирует некоторые вещества, вроде перекиси водорода, щелочи и оксида азота.

Кроме того, собственные клетки организма повреждаются либо патогенным агентом, либо острым воспалением. Но происходит и кое-что интересное: поврежденные клеточные мембраны выделяют арахидоновую кислоту – молекулу жира, которая является предшественником эйкозаноидов, веществ, вызывающих острое воспаление[33]. Они действуют как местные гормоны воспаления. Позже мы поговорим о том, как медикаменты предотвращают производство некоторых из них для борьбы с воспалением.

Другие молекулы, возникающие при воспалительной реакции, – гистамин и серотонин. Последний наиболее известен как нейромедиатор счастья, также имеющий сотни функций вне мозга.

Тромбоциты загружены серотонином и выделяют его, когда попадают в воспаленную область.

Ко всей этой мешанине добавляются цитокины, белки комплемента, белки острой фазы и т. д.

Как видите, образуется настоящий бульон из воспалений, в котором мы находим собственные поврежденные ткани, вредителей в процессе их гибели и уничтожения (или размножения, если они выигрывают бой), воспалительные клетки и множество молекул. Это настоящее поле битвы в миниатюре. В нашем организме это эквивалентно чему-то вроде теракта в Мадриде 11-M[34], вулкана Кумбре-Вьеха в Ла-Пальме или реакции на COVID.

После битвы

После ликвидации причины воспаления наступает время очищения области и устранения воспаление. Этот процесс называется «резолеомика», и он гораздо менее изучен. Обычно о нем или его важности не говорят, но тем не менее это необходимо. Воспаление вредно и, если длится долго или широко распространяется, может в конечном счете причинить больше вреда, чем патоген или первоначальная травма, а потому острое воспаление должно прекратиться как можно скорее. В идеале оно длится от 2 до 7 дней, а еще через пару дней должны проявиться процессы разрешения воспаления и восстановления тканей. Для этого очень важно, чтобы в организме было достаточно омега-3 жирных кислот для выработки молекул, противодействующих воспалению. Кроме того, блуждающий нерв – король парасимпатической нервной системы – обладает противовоспалительным эффектом (через холинергический противовоспалительный путь). Помните, что этот нерв также связывает кишечник с мозгом (и работает в обоих направлениях).

Когда что-то идет не так

Вот мы и подошли к большому НО. Представьте, что мы не допустили сильной воспалительной реакции при растяжении связок, потому что приняли препараты, купирующие ее (например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен). Что ж, получается, что медикаменты не только частично предотвращают воспаление, но и препятствуют правильному протеканию резолеомических явлений. Теперь заметьте: я сказала, что нам необходимы вещества, полученные из омега-3 жирных кислот. Вот только в нашем обществе мы потребляем много омега-6 жирных кислот, но недостаточно омега-3, а без них мы не можем производить резолеомные молекулы, борющиеся с последствиями воспаления.

Столкнувшись с такой ситуацией, вы вполне могли бы сказать: «Ничего страшного, блуждающий нерв, несмотря на свое название, – король, так что он наверняка способен решить эту проблему». Если бы! Вы знаете, что у большинства граждан наших замечательных индустриальных обществ есть блуждающий нерв? Дело именно в том, что он блуждающий, то есть ленивый, заторможенный. Состояние хронического стресса, в котором мы живем, делает нашу парасимпатическую нервную систему вялой и не дает ей нормально функционировать, и потому симпатическая нервная система, стоящая на стороне воспаления, побеждает в битве.

С другой стороны, тот факт, что в наших телах постоянно присутствует воспаление низкой степени, означает, что острая фаза не проходит должным образом. Следовательно, организм не проходит и соответствующую фазу резолеомики.

А то, что не решено, к сожалению, тоже не восстанавливается как надо. Восстановление заключается в возвращении ткани в ее исходное состояние; если цель достигнута, то на латыни это называется restitutio ad integrum. Для этого тело должно производить такое вещество, как коллаген, не говоря уже о мышечных волокнах для восстановления тканей. Но знаете ли вы, что нам нужно для синтеза коллагена? Много витамина С и аминокислот, а также хороших жиров и других элементов. Считаете ли вы, что в вашем организме есть необходимые аминокислоты, достаточное количество витамина С, хороших жиров, витаминов и минералов для восстановления поврежденных тканей? Ответ, скорее всего, будет отрицательным.

Зная все это, легко понять, что люди не всегда должным образом лечат те или иные инфекции. Часто поврежденные ткани не восстанавливаются до конца, а последствия раны можно ощущать месяцами или годами. Или болезнь и вовсе заканчивается многолетним хроническим воспалением в разных частях тела. Мы не лечим хроническое воспаление и не восстанавливаемся. И каковы последствия? Что ж, об этом вы узнаете во второй части книги. Хорошо, что наука помогает нам понять, как протянуть руку помощи нашему телу!

А цитокиновый шторм? Вот где происходит мощное воспаление. Да, но он неуправляем, чрезмерен и очень опасен для человека, который от него страдает.

С точки зрения тяжелого хронического воспаления, не вялотекущего, это ситуация, когда, с одной стороны, происходит повреждение и воспаление, а с другой – попытки убить патоген и восстановить ткань. Цитокиновый шторм может быть вызван микроорганизмами, например при туберкулезе. Он также случается при аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, при котором суставы настолько воспаляются, что хрящи и кости в конечном счете разрушаются. В других ситуациях, например при бронхиальной астме или воспалительном заболевании кишечника, механизм не является аутоиммунным, но воспаление тем не менее продолжается.

Длительное воздействие токсинов, такое как вдыхание асбеста или тяжелых металлов, также может вызывать более или менее интенсивное стойкое воспаление.

При хроническом вялотекущем воспалении классические признаки воспаления отсутствуют. Ожирение и резистентность к инсулину – это пример вялотекущей воспалительной реакции, которую мы часто не можем обнаружить с помощью обычных тестов.

Поведение и общество: еще один шаг к защите

На этом можно закончить, верно? Иммунная система – это все те клетки, молекулы, лимфоузлы и барьеры, которые мы уже рассмотрели. Но есть еще кое-что, о чем обычно не упоминают, говоря об обычном и социальном иммунитете, а также поведенческой иммунной системе. Тело, борясь с инфекцией, тратит много энергии. Надо разжечь воспаление, образовать гной, синтезировать много белков… К тому же как бы хорошо все ни работало, есть болезни, которые не лечатся.

Что, если бы мы могли избежать инфекций? Это означало бы невероятную экономию энергии для организма и уменьшило бы риск смерти или осложнений. Для этого у нас есть поведенческая иммунная система. Первым, кто выдвинул теорию о ней, был профессор психологии Университета Британской Колумбии Марк Шаллер. Она является чем-то отдельным и дополняющим наш естественный и социальный иммунитет. Нелегко разобраться, какие виды поведения или установки более типичны для поведения отдельных людей или для общества, потому что мы, в конце концов, социальные существа. Общество побуждает нас к определенным реакциям, и то, как мы ведем себя в нем, влияет на наше будущее как членов группы.

Социальный и поведенческий подвиды иммунитета свойственны не только людям. А потому, прежде чем увидеть, как они проявляются у нашего вида, давайте посмотрим на некоторые примеры у животных.

Жужжит пчелка и бежит муравей

Целью любого вида в биологии является выживание.

По этой причине говорят: «Ничто в биологии не имеет смысла, кроме как в свете эволюции». Это предложение Добжанского полностью применимо и к иммунитету, поскольку все, что способствует выживанию индивидуума, его семьи и вида, будет отобрано для передачи через поколения.

Поведенческий и социальный иммунитет были тщательно изучены, особенно у общественных насекомых, таких как пчелы и муравьи.

Муравьи – великолепные насекомые. У каждого есть своя четко определенная роль, и они сотрудничают для достижения общей цели. Так, одни муравьи собирают смолу хвойных деревьев – в ней содержатся защищающие их от болезнетворных бактерий и грибков вещества – для своих муравейников, другие специализируются на борьбе с паразитическими мухами, а самые крупные носят на спине листья. Кроме того, кажется, что мелкие бойцы еще и очищают листья от жуков, прежде чем поместить их в муравейник.

Есть также виды муравьев, которые понимают, заражены ли трупы их собратьев патогенными бактериями. Если есть опасность, они не приближаются к трупам. Более того, многие виды, как только обнаруживают, что в гнезде есть труп, выносят его и располагают как можно дальше, чтобы он не заразил других особей; у них даже есть своеобразные морги.

У медоносных пчел отмечаются черты поведения, которые можно рассматривать как способствующие развитию социального иммунитета.

Одним из них является полиандрия, то есть тот факт, что пчелиная матка спаривается со многими самцами – это наделяет потомство генетическим разнообразием, делающим его более устойчивым к болезням. Распределение задач между пчелами также имеет смысл для защиты колонии. Задачи меняются с возрастом: в молодости пчелы работают внутри улья, ухаживая за ним и очищая его; позже заботятся о матке и личинках и, пока они не станут старше, не выходят на поиски нектара. Старые пчелы мало контактируют с молодыми, чтобы избежать распространения болезнетворных микроорганизмов, занесенных извне. И среди пчел тоже есть те, кто специализируется на трупах.

Кроме того, они производят прополис, обладающий противоинфекционными свойствами. Для этого воск смешивают с противомикробными веществами из смолы растений. Нектар, который они собирают, также содержит много веществ, борющихся с болезнетворными микроорганизмами.

Еще одно занятие пчел – это груминг, который мы могли бы перевести как «чистка» или «уход». Они практикуют его на себе и своих товарищах и, конечно же, если обнаруживают зараженные личинки или куколки, быстро избавляются от них. Социальная лихорадка, к которой они иногда прибегают, – это одна из форм защиты от грибка, который может заразить личинки. В конечном счете все сообщество может покинуть улей, если есть инфекция, которая угрожает его выживанию.

В природе существует множество подобных примеров – например, мыши, которые не приближаются к самцу, зараженному паразитом, или шимпанзе, которые избегают социального контакта с особями, зараженными вирусом полиомиелита (и могут даже нападать на них).

Отвращение и восприятие опасностей

Поведение человека зависит от того, что у него внутри. Оно не меняется из-за внешних обстоятельств.

Франсиско Айяла

У людей также есть много способов избежать инфекций – реальных или воображаемых – с помощью поведения и социальных норм.

На базовом индивидуальном уровне эмоцией, которая спасла бы многих наших предков, является отвращение. Когда пища плохо пахнет или ужасна на вкус, мы отвергаем ее, так как велика вероятность того, что такая пища несвежа, ядовита или опасна. Это не идеальная стратегия, так как есть продукты с некоторыми токсинами без особого вкуса, и не все ядовитые грибы или растения неприятны, но в качестве первой защиты она весьма полезна.

Отвращение выходит далеко за рамки отношений с едой. Когда человек или вещь вызывают у нас неприятие – даже если мы не хотим этого признавать, потому что это невежливо, – так происходит из-за реакции поведенческой иммунной системы.

Подумайте об этом, не осуждая. Представьте, что вы идете по улице, скажем по Гран-Виа в Мадриде, Проспекту Диагональ в Барселоне, Таймс-сквер в Нью-Йорке, Елисейским полям в Париже или даже по главной улице ближайшего к вам города и видите человека в грязной одежде, лежащего на улице с таким видом, будто он не мылся с древних времен. Он окружает себя своими немногочисленными вещами: рюкзаком неопределенного цвета, коричневым пятнистым одеялом и табличкой, с помощью которой просит денег у прохожих. Какую эмоцию вы бы испытали в первую очередь? Подошли бы к этому человеку? Обняли бы его?

Когда я жила в центре Мадрида и подходила к Кальяо, на тротуаре около одного из кинотеатров постоянно лежал мужчина неопределенного возраста – где-то между 40 и 60. Он держал ногу обнаженной, демонстрируя огромную язву с гноем. Вид был, прямо скажем, отвратительный. Проходящие мимо люди, как правило, игнорировали его, хотя некоторые и давали ему деньги. Его язва казалась мне страшной – ее нужно было вылечить как можно скорее, чтобы не спровоцировать еще более серьезную проблему. Впервые увидев его, я подошла и спросила: «Может, вызвать скорую помощь? Они увезут вас в больницу и помогут». Он встревоженно посмотрел на меня и в очередной раз повторил слово, которое произносил постоянно («гриб» или что-то в этом роде). Разумеется, я не стала его трогать и ушла.

Когда я приехала в Мадрид, вид людей, живущих на улице, сильно меня встревожил. В Финляндии, по крайней мере там, где я жила, их не было. И в Мурсии, где я жила до переезда в Мадрид, тоже. В университетском районе, где я бывала чаще всего, уж точно.

Правда в том, что большинство людей, которые выглядят грязными или неопрятными, не имеют никаких заразных болезней. Даже язва бедняка, выброшенного из Кальяо, была проблемой для него, а не для прохожих; однако наш мозг на всякий случай заставляет нас отвергать людей, которых мы бессознательно классифицируем как «заразных». Даже ксенофобия отчасти основана на том же явлении.

В первом триместре беременности имеет место определенная степень иммуносупрессии для переносимости плода, который тело считает наполовину чужеродным организмом. По этой причине в ходе исследований было отмечено, что в первые месяцы беременности женщины имеют преувеличенную склонность к ксенофобии и этноцентризму. Какими бы хорошими людьми мы ни были, это идет из глубин нашей поведенческой иммунной системы. Для мозга «экзотические» или явно чужие люди являются потенциальными переносчиками чужеродных возбудителей, против которых у нас нет иммунитета; он считает, что у них может быть типичное для их культуры поведение, которое будет способствовать передаче определенных патогенов, например, при приготовлении пищи, в вопросах гигиены или других ситуациях. Различные исследования также показали, что когда человек или группа людей воспринимаются как особенно уязвимые к инфекции, то ксенофобия и неприятие иммиграции усиливаются.

Восприятие уязвимости также обусловливает наше сексуальное поведение и выбор половых партнеров. Люди, которые чувствуют себя в относительной безопасности и верят, что даже в случае заражения все было бы в порядке, склонны вести себя раскрепощеннее, а также выбирают похожих половых партнеров.

Тем не менее есть убеждение, что следует выбирать привлекательного, чистого и приятно пахнущего партнера. Наш мозг оценивает риски и считает, что сказочная связь субботним вечером вряд ли принесет нежелательные последствия, но, к сожалению, эта стратегия не так уж и хорошо работает: вы можете быть очень красивым и фантастически пахнуть, но большинство заболеваний, передающихся половым путем, невидимы, в том числе и ВИЧ.

Неприятно думать, что мы можем быть ксенофобами бессознательно, но все это – работа нашего мозга, который на протяжении тысячелетий развивался, чтобы улучшить показатели выживаемости вида.

Думаю, хорошо знать, откуда берется отвращение или неприятие еды или человека. Так мы можем сознательно решить, как действовать.

Если ты болен… отдохни

Искусство медицины состоит в том, чтобы отвлекать пациентов, в то время как природа лечит болезни.

Вольтер

Есть модели поведения, определяемые иммунной системой, например связанные с болезнью. Что мы делаем в такой ситуации? Остаемся дома и отдыхаем. Это поведение нормально, так как, столкнувшись с инфекцией, иммунная система провоцирует воспаление и вырабатывает цитокины, которые мы уже обсуждали. Вкупе с недостатком энергии это приводит к тому, что у нас нет ни сил, ни желания что-либо делать.

За последние несколько десятилетий мы совершали странные поступки в наших странных[35] сообществах – например, игнорировали симптомы, которые заставляли нас «залечь на дно». Ни простуда, ни грипп не могли нас остановить. Пропустить работу из-за простуды? Да никогда! Так что мы поддерживали себя чем угодно: антигриппин, противопростудные препараты, назальные спреи, противовоспалительные средства… Что угодно, чтобы не сойти с дистанции. Распространение простуды или гриппа при этом шло в подарок. Однако мы упускаем из виду суть болезненного поведения при инфекции или острой травме: таким образом мы экономим энергию, чтобы иммунная система могла использовать ее и поспособствовать выздоровлению. Кроме того, при инфекции изоляция и отсутствие контактов с другими людьми помогает не распространять недуг.

Другим симптомом болезненного поведения является отсутствие аппетита, поскольку иммунная система не может контролировать то, что поступает через рот, в то время как ей приходится выполнять другие обязанности. Именно поэтому нет смысла настаивать на том, чтобы пациент ел, если он того не хочет. Кроме того, большинство из нас хорошо переносят короткое голодание, и это даже может ускорить выздоровление. Гораздо хуже есть 6-10 раз в день, как говорили в теленовостях в качестве совета зараженным COVID: больше хлеба, печенье, заварной крем, тесто, варенье, сахар, еще больше хлеба… И так постоянно! Это худший способ выздороветь.

Многие люди отмечают симптомы болезненного поведения даже в периоды, когда не получали травм и не подхватывали каких-либо инфекций. Они ощущают упадок сил, ломоту и боль во всем теле, головокружения, страдают от жара или холода и угнетенного настроения… Эти симптомы не помогают найти источник проблемы. Однако они часто возникают, например, при аутоиммунных заболеваниях и в ситуациях с вялотекущим хроническим воспалением. Одно дело – лежать несколько дней в постели из-за временной проблемы, и совсем другое – месяцами или годами не иметь сил вставать по утрам.

Социальное прежде всего?

В дополнение к индивидуальному поведению люди как общество значительно развили социальную иммунную систему. Но каковы ее проявления?

Конечно, речь о гигиене. Мы подняли уход за собой и животными на необычайный уровень. Однако представление о том, что красиво и эстетично, не всегда оправданно с точки зрения защиты от инфекций.

Конечно, мыть руки после туалета и перед едой – это очень хорошая привычка. Каждый раз, когда мы прикасаемся к своим гениталиям или очищаем перианальную область (то есть межъягодичную область), у нас на руках могут появиться кишечные микробы, и их устранение необходимо.

Точно так же приготовление пищи чистыми руками и в гигиеничной среде позволяет избежать заражения продуктов микроорганизмами. А умывание с определенной периодичностью – не чрезмерное, чтобы не повредить микробиоту, – помогает держать в узде микробы, особенно охотно липнущие к нашей коже в городских условиях.

Однако социальные нормы порой ошибаются, как в случае с лобковыми волосами, которые считают негигиеничными, хотя верно обратное.

Лобковые волосы защищают нас от некоторых инфекций в области гениталий, которым мы подвержены, если полностью удаляем их.

Анальное отбеливание или удаление волос из межъягодичной щели также не защищает нас от патогенов. Однако некоторые люди предпочитают половых партнеров именно с отбеленной межъягодичной областью и без волос, хотя ни одна из этих характеристик не исключает того, что партнер может быть носителем инфекционного заболевания.

Более того, мы привыкли дезинфицировать еду. Настолько, что почти перестали потреблять ферментированные продукты, хотя в прошлом, когда не было холодильников или холодильных транспортных цепочек, ферментация была способом их длительного и безопасного хранения. Это привело к обеднению нашей микробиоты, а утрата ее разнообразия является одним из факторов, обусловливающих распространение многих хронических неинфекционных заболеваний, от которых страдают в современном индустриальном обществе.

Точно так же мы дезинфицируем дома, места работы, школы и места общего пользования, что имеет положительную сторону, потому что там, где проходят сотни или тысячи людей, присутствуют различные возбудители и их устранение предотвращает заражение. Тысячи лет назад у нас был очень тесный контакт с небольшой группой людей: мы жили в племени, с которым можно было обниматься, смеяться, играть и спать. Сегодня же мы имеем довольно поверхностные контакты, но с сотнями людей ежедневно. Много хорошего мы потеряли от жизни в племенах. Большой ущерб понесли от перенаселенности.

В то же время мы перестали подвергать себя воздействию полезных микроорганизмов, присутствующих в природе. Более того, с таким количеством санитарной обработки мы подвергаемся воздействию множества токсинов, которые не приносят пользы здоровью.

Другой пример – контроль еды и воды. Существуют организмы, которые регулируют количество некоторых веществ, содержащихся в пищевых продуктах. Это предотвращает развитие инфекций или острого отравления, хотя и не служит для предотвращения хронического воздействия таких продуктов, как вредные добавки, микотоксины, тяжелые металлы или эндокринные разрушители.

Мы хорошо научились избегать опасностей природы, но паршиво распознаем вредные вещи, которые сами и производим.

Как, например, инсектицид ДДТ. Он использовался в середине XX века для борьбы с насекомыми-вредителями, такими как комары, переносящие малярию или желтую лихорадку, но позже было обнаружено, что он накапливается в пищевых цепях и может попадать в нашу пищу. Тем не менее потребовалось много времени, чтобы признать, что это наносит вред не только экосистемам, но и нашему здоровью. Талидомид также был катастрофой, и, хотя об этом было известно, потребовались годы, чтобы вывести его с рынка. Совсем недавно многие лекарства, которые имели больше побочных эффектов, чем пользы, также были запрещены – но лишь спустя годы после первых предупреждений об их опасности.

Все это происходит потому, что социальный иммунитет модулируется индустриальным, политическим и экономическим давлением. При оценке соотношения риска и пользы от использования продукта, лекарства, добавки или вещества мы можем задать себе следующий вопрос: Cuibono?[36] Кому выгодно, чтобы это вещество продавали и использовали, даже если есть разумные сомнения в его безопасности?

Если крупная корпорация намерена получить значительную прибыль от сохранения продукта на рынке, аргумент отозвать его, даже по причине его вредности, может показаться им недостаточным. Наше общество стало настолько сложным, что понять, как то или иное вещество влияет на наше здоровье, теперь нелегко. Существует множество вознаграждений в различных форматах, особенно денежных, для продвижения всего того, что экономически выгодно могущественным структурам, – и это «что-то» не всегда бывает безопасным.

С другой стороны, меры, принятые для стимулирования (свободного и полезного) охраны здоровья населения зачастую не реализуются и даже не пропагандируются, поскольку не только не принесут прибыли представителям всевозможных компаний, но также могут лишить их имеющихся преимуществ.

Макрогигиена

Помимо индивидуальной гигиены и аккуратного отношения к продуктам питания, в более широком смысле у нас есть и другие способы обезопасить себя – туалеты, канализация или питьевая вода. Известно, что тысячи людей каждый день умирают от гастроэнтерита, которого в большом проценте случаев можно было бы избежать, имея питьевую воду и четко отделяя ее от сточных вод. Помните «Житие Брайана», про которое я говорила в начале книги? «Римляне принесли нам канализацию». Она спасла миллионы человеческих жизней на протяжении всей истории.

В XIX веке в Лондоне построили современную канализационную систему (примерно в то же время, что и первое метро), и это произошло потому, что тысячи людей там умерли от эпидемии холеры. В то время они думали, что эта сильная диарея была вызвана миазмами – ядовитыми парами, которые выделялись из зараженной воды.

Все началось в результате Великого зловония – ужасного эпизода невыносимого смрада, произошедшего летом 1858 года. Инженером, спроектировавшим канализационную систему, которая используется и функционирует до сих пор, стал Жозеф Базальгетт, и этим он спас тысячи жизней. Кстати, любопытно, что он, вопреки мнению многих критиков, настаивал на использовании специального типа цемента, который хорошо бы удерживал воду. Почему гениальные люди часто презираются своими современниками?

А как же вакцины?

Вакцины – еще одна форма иммунитета, которую можно отнести как к индивидуальному, так и к социальному.

Хотя заслуга в создании первой вакцины приписывается Эдварду Дженнеру, на самом деле известно, что в Древнем Китае (уже в VI веке до нашей эры) практиковалась прививка или назальная аспирация от оспы. Об этом же пишет грек Фукидид. Также буддийская монахиня XI века изложила это в «Правильном лечении оспы». Техника, называемая вариоляцией, была хорошо известна в Китае, а затем, в конце XVII века, по Великому шелковому пути достигла и Константинополя.

Но именно Дженнер на границе XVIII и XIX веков присвоил себе эту заслугу, хотя за 90 лет до него эту методику уже практиковала британская леди Монтегю (но ей так и не удалось преодолеть недоверие медицинского сословия). Впоследствии такие врачи, как Бальмис (между 1803 и 1806 годами), распространили вариоляцию по всему Новому Свету для иммунизации населения против оспы, хотя ранее Фрай Педро Мануэль Чапарро уже применил ту же технику в Чили. Во многих из этих кампаний использовались дети, часто рабы или сироты.

Слово «вакцина» происходит от vacca, потому что Дженнер использовал вирус коровьей оспы для прививки людям. Впрочем, учитывая историю, понятие вполне могло иметь китайское название. Google-переводчик говорит, что «вакцина» на китайском пишется как yìmiáo. Как же это произнести? Йимиао?

В конце XIX века появилось много вакцин, так как в то время отмечалась высокая смертность от инфекционных болезней – из-за плохих условий жизни, перенаселенности, недоедания.

Холера, бешенство, столбняк, дифтерия или коклюш забрали многих людей, в том числе детей. А в ХХ веке арсенал вакцин лишь расширился.

Масштабный эксперимент с социальным иммунитетом

Может, мы и марионетки, управляемые ниточками общества. Но, по крайней мере, мы марионетки с восприятием, с совестью. И возможно, наше осознание – это первый шаг к нашему освобождению.

Стэнли Милгрэм

За последние пару лет мы стали свидетелями – хотя кто-то, возможно, и не переставал об этом задумываться – поведенческого и социального иммунитета в действии. Однако я считаю, что в некоторых отношениях мы перешли черту.

В очередной раз страх перед инфекцией был подогрет до такой степени, что стал причиной множества поведенческих реакций, которые не имеют смысла с рациональной и научной точки зрения. Но если мы поймем, что этот страх является защитным механизмом, то сможем лучше понять некоторые модели поведения.

Например, ношение маски посреди сельской местности или в городе, когда вы идете в одиночку или с людьми, с которыми живете, бесполезно для защиты от респираторной инфекции. Тем не менее за последние пару лет многие люди делали это время от времени или постоянно, добровольно или по принуждению, в том числе из-за страха получить штраф.

Это поведение не имеет ничего общего с поведенческой иммунной системой. Скорее с социальной. И страхом быть отвергнутым или наказанным. С другой стороны, нас заставили поверить, что все, с кем мы сталкиваемся, инфицированы, а значит, представляют опасность для нашего здоровья. Теперь для мозга «экзотический иностранец» не единственный, кто может заразить нас. Всех остальных он тоже начал воспринимать как носителей патогенов, вне зависимости от того, правда это или нет.

В том числе и члены семьи. Первоначально меры по дистанцированию действительно были приняты с целью защиты наиболее уязвимых; и это разделение бабушек/дедушек и внуков, родителей и детей, теть/дядей и племянниц/племянников было очень тяжелым для всех. А поскольку мы являемся социальными существами, продолжительное физическое дистанцирование также имеет побочные эффекты.

Сейчас, когда я пишу эти слова, мы все на том же пути. Нас заставляют верить, что любой человек представляет биологическую опасность из-за определенного вируса, если только он не был вакцинирован. В то же время массово игнорируется естественный иммунитет, приобретенный при перенесенной инфекции.

На данный момент документ, удостоверяющий прививочный статус человека, не позволяет нам узнать, «здоров» этот человек или нет. Он является частью системы социального иммунитета, основанной не на науке, а на политических условиях и нерациональных убеждениях. Эта справка говорит о здоровье и заразности человека так же, как анальное отбеливание или удаление волос из межъягодичной области. Эти эстетические меры хотя бы способны улучшить сексуальную жизнь человека, но документ, который я комментирую, во многих случаях, к сожалению, был лишь «лицензией на заражение». Давайте помнить, что биологическая иммунная система не свободна от ошибок: у нас есть аутоиммунные заболевания и аллергии; мы не со всеми инфекциями справляемся хорошо, не все опухолевые клетки обнаруживаем вовремя, когда иммунный надзор дает сбой, и не все повреждения восстанавливаем идеально. Так что же заставляет нас, как общество, так и отдельных людей, думать, что наша поведенческая или социальная иммунная система надежна? Не вызывали ли они своего рода «аутоиммунное заболевание» или «аллергию» на социальном уровне? Или цитокиновый шторм, который наносит больше вреда, чем намеревается предотвратить? Или вялотекущее воспаление? Или социальный «гной», который однажды вырвется и ухудшит ситуацию?

Заключение

Итак, если коротко, у нас есть определенный уровень социальной и поведенческой защиты, позволяющий избежать заражения.

В мире нашего тела:

• барьеры как первая линия обороны;

• врожденный иммунитет, с которым мы рождаемся, неспецифичен и быстр, и, кажется, его можно тренировать;

• адаптивный иммунитет, который работает медленнее, но специфичнее и обладает памятью;

• обе системы имеют гуморальную и клеточную часть.

На рисунке 13 показана схема этой биологической части.

Рисунок 13. Резюме организации защиты

Глава 5

Узники современной жизни

Что касается до болезней, я не буду подтверждать тщетных и ложных возражений, какие обыкновенно большая часть людей, быв здравыми, делают против врачества. […] Да и как сие может быть, когда мы сами себе более болезней навлекаем, нежели сия наука может снабжать нас врачебным зельем!

Жан-Жак Руссо, «Рассуждения о происхождении и основах неравенства среди мужчин», 1755 г.

Быть хорошо приспособленным к глубоко больному обществу не значит быть здоровым.

Джидду Кришнамурти

О, как мы изменились…

Вы помните Гурфа? Наш палеолитический друг, вывихнувший лодыжку? Это было пару недель назад, и он уже не помнит, что произошло. Теперь его больше беспокоят фекалии после того, как он съел странные на вкус фрукты. Гурфа, женщина, с которой он в свободное время резвится в пещере, приготовила для него травяной отвар с адским вкусом, но Гурф доверяет знаниям своей партнерши. Небольшой понос не облегчит будни героя палеолита.

Так проходила жизнь наших предков среди разного рода микробов в пище или воде, травматических повреждений и ран разного характера. Иногда Гурф, Гурфа и другие члены их племени были голодны, а иногда могли испытывать жажду. Холод и жара воспринимались как должное, но, к счастью, огонь и шкуры согревали их настолько, что они не получали переохлаждения, а в жару пещеры сами на какое-то время охлаждаются.

Теперь, в наших комфортных странных сообществах, нам не нужно беспокоиться о большинстве опасностей, которые терзали человека эпохи палеолита. Нам не нужно преодолевать большие расстояния, чтобы отыскать еду или питье. Вода течет из-под крана, и, если случайно у нас дома закончились продукты, мы можем скачать приложение на мобильный и заказать пиццу, стейк или гамбургер. То, что, кстати, наши предки наверняка с удовольствием съели бы, несмотря на их странный вид. Все эти блюда очень аппетитные и гипервкусные. Незачем это отрицать – в них много энергии, поэтому нам трудно перестать их есть.

Что касается температуры, то большинство из нас живет в стабильном тепловом комфорте. Летом мы устанавливаем кондиционер на 20 °C, а зимой, когда на улице холодно, отопление обеспечит 25 °C. Чувствовать холод или жару кажется абсурдным, если мы можем выбрать более комфортную температуру нажатием кнопки на пульте дистанционного управления, верно?

Кроме того, мы обычно не получаем много травм, хотя имеют место и несчастные случаи на рабочем месте, которые могут быть смертельными, и дорожно-транспортные происшествия, по-прежнему уносящие недопустимое количество жертв. Но вообще в большинстве районов и городов нет ни львов, которые хотят нас съесть, ни людей, которые могут дать нам по голове дубинкой. Мы можем упасть в опунцию, как это случилось с человеком, которого я упоминала ранее, но это скорее исключение из правил.

Что касается вредных патогенов, то, конечно, они доставляют нам некоторые проблемы, но это ничто по сравнению с их господством в прошлом. Мы уже обсуждали, как гигиена и канализация, в дополнение к тепловой обработке пищи и консервантам, позволяют нам реже заражаться бактериями через пищу или воду. Кроме того, вакцины дают нам защиту от многих патогенов, а антибиотики лечат инфекции, которые ранее были серьезными или даже смертельными.

Таким образом, в повседневной жизни нашему иммунитету не приходится защищать нас от чего-то чрезвычайно серьезного, но и бездельничать он не любит. И знаете что? Хотя иммунная система нечасто активируется резко и мощно, она постоянно наблюдает за всем, что встречается на нашем пути. Возбудители, которые ее активируют, иногда воздействуют не очень интенсивно, что порождает изменения в функционировании иммунной системы и вызывает ХСВ, или хроническое системное воспаление, которое сопутствует многим заболеваниям, снижающим качество жизни современного человека (и убедимся мы в этом в главе 11).

Также важно знать, что наша иммунная система нуждается в ряде элементов и условиях для оптимального функционирования, например в питательных веществах. Известно, что современные охотники-собиратели употребляют в пищу самые разные, а точнее, сотни видов растений, грибов и животных. Таким образом они получают множество витаминов и минералов, а также жирных кислот разных типов, углеводов, доступных микробиоте (МАС), и полифенолов. Полифенолы – это вещества, присутствующие в пищевых продуктах растительного происхождения с такими названиями, как галлат эпигаллокатехина, ресвератрол или мирицетин. Обычно полифенолы придают растительным продуктам их цвет и имеют множество полезных свойств, особенно для микробиоты и иммунной системы.

MAC – это не гамбургер, а скорее пребиотическая клетчатка для нашей микробиоты.

В странных обществах рацион не слишком разнообразен, что вызывает дефицит многих необходимых микроэлементов для оптимального функционирования иммунной системы. К тому же мы проводим мало времени на открытом воздухе, и пребывания на солнце недостаточно для производства витамина D, необходимого для нашей защиты.

Короче говоря, дело не только в том, что иммунитет постоянно работает против вредных раздражителей, но и в том, что ему не хватает необходимого сырья для выполнения своих функций.

Нельзя забывать и о дисбактериозе слизистых оболочек в кишечнике, ротовой полости, желудке, на гениталиях, коже…

От нашего образа жизни дружественные микроорганизмы страдают, а болезнетворные свободно бродят и творят бесчинства.

Так что работы у иммунной системы всегда много!

Но какие факторы современной жизни заставляют иммунитет испытывать недостаток в элементах, необходимых для исправного функционирования, или запускать хроническую воспалительную реакцию? Давайте кратко рассмотрим их. В основном именно они вызывают дисбактериоз, который сам по себе вреден для иммунного баланса. Самое интересное – способы, как этого не допустить, – я расскажу вам в третьей части этой книги.

Многие ученые не согласны с мнением, которое я изложила выше, в том числа и Эггер, которого я уже упоминала ранее (рис. 14). Дело в том, что наше тело, столкнувшись с проблемами, постоянно пытается вернуться к состоянию равновесия – его называют гомеостазом.

Питание

Какое выдающееся достижение для цивилизации: разработать единственную диету, из-за которой люди непременно заболеют!

Майкл Поллан

Парадоксально, что во времена, когда у нас есть доступ к такому количеству еды, что ее приходится выбрасывать тоннами каждый год, мы страдаем от скрытого голода из-за нехватки микроэлементов. Неправильное питание является причиной многих хронических заболеваний. Например, по некоторым оценкам, в 2017 году около 11 миллионов смертей были вызваны неправильным питанием. Пандемия ожирения и слабовыраженное хроническое системное воспаление напрямую связаны с рационом, который является избыточным в части энергетической ценности и дефицитным относительно питательных микроэлементов.

Типичный день человека в нашем обществе может проходить так: встать утром, выпить пастеризованное обезжиренное коровье молоко вместе с хлебом, печеньем или хлопьями. В середине утра, проголодавшись, он съедает бутерброд или батончик мюсли; может, если повезет, немного фруктов или йогурта. На обед макароны, хлеб или картошка со стейком, курицей или рыбой. Из напитков: газированная вода или пиво. А немного грустных листьев салата айсберг кладут лишь для того, чтобы украсить блюдо. Молочный десерт содержит больше сахара, чем что-либо еще. На закуску: кофе и печенье или другой батончик. На ужин из-за усталости человек решает, что готовые блюда будут лучшим вариантом. А перед сном – стакан молока с печеньем.

Я знаю, потому что и сама жила так же. Много лет назад мой завтрак примерно в 7 утра состоял из чашки кофе с молоком, булочки, печенья и хлопьев в пакетиках. Едва я начинала утро на работе, как снова чувствовала голод. Когда я была врачом-резидентом с непостоянной зарплатой в дорогом городе, моей обычной едой были макароны с помидорами, консервированный тунец и сыр гауда, который казался сделанным из пластика, а не из молока. Иногда я могла перекусить обезжиренным йогуртом или зерновым батончиком. А на ужин я ела еще больше макарон, хлопьев или чего-то подобного. Да, я ела немного курицы, овощей и фруктов, но основу моей диеты составляли пшеница и молочные продукты, и нет смысла это отрицать. Мое здоровье было ужасным в течение многих лет, даже десятилетий, и причина заключалась в рационе.

Если вы читаете эту книгу, вполне возможно, что вы прекрасно питаетесь. Может быть, вы практикуете интервальное голодание и едите только 2–3 раза в день. Возможно, вы не едите пшеницу или другие злаки, а если и едите, то не постоянно. Может, употребляете мало молочных продуктов, вообще не едите их или лишь изредка пьете кисломолочные продукты.

Полагаю, вы хорошо осведомлены о том, какой режим питания является наиболее подходящим для вас.

Более 90 % населения питаются 3 раза в день, 10 % едят второй ужин перед сном, который также раздают в больницах. В Соединенных Штатах продукты, подвергшиеся глубокой переработке, обеспечивают 70 % калорий, потребляемых детьми. В Испании дела обстоят не так плохо, потому что, по данным опросов, лишь от 24 до 37 % потребляемой пищи здесь являются продуктами глубокой переработки, хотя существуют различия, зависящие от социально-экономических факторов. А в Латинской Америке рост потребления этих продуктов идет галопом.

Пищевая пирамида, которую в больницах рекомендуют и по сей день, имеет в основании много крахмала. Зерновые в их многочисленных формах, наряду с картофелем, очень богаты углеводами, которые представляют собой не что иное, как сахара. С этим можно было бы жить, если бы мы много двигались и сжигали эти калории, но, как правило, дела обстоят иначе.

Но в чем проблема есть много раз в день с большим количеством углеводов?

Основная проблема – постпрандиальное воспаление. Как я уже говорила, каждый раз, когда вы едите, возникает небольшая воспалительная реакция, и многие из продуктов с высоким содержанием сахара и небольшим количеством питательных микроэлементов вызывают настоящую волну постпрандиального воспаления.

Другая проблема основанной на крахмале диеты заключается в том, что продукты, более богатые микроэлементами, вытесняются. Если вы едите много макарон, хлеба и печенья, что до сих пор рекомендуется во многих официальных меню, вы будете есть меньше овощей, фруктов или грибов.

Кроме того, крупы содержат проламины – белки, которые нашей пищеварительной системе трудно переваривать. Самый известный и вредный проламин – это глютен. Существуют патологии, непосредственно связанные с этим белком, такие как целиакия и чувствительность к глютену. И даже у людей без целиакии глютен увеличивает проницаемость кишечника.

Глубоко обработанные продукты являются одним из самых вредных элементов в рационе нашего странного общества, поскольку содержат большое количество сахара в различных формах, а также полны трансжиров (растительных жиров неопределенного происхождения) – все это является триггерами воспаления. А как же добавки?

Подсластители и эмульгаторы, которые обычно присутствуют в обработанных продуктах, наносят ущерб нашей микробиоте.

Проблема не только в том, что мы едим, но и в том, что мы не едим. Пищевая воронка, то есть употребление ограниченного ряда продуктов, приводит к тому, что у многих людей возникает дефицит микронутриентов. Многие продукты сейчас содержат меньше микроэлементов, чем раньше, точно так же как помидоры из супермаркета на вкус хуже, чем выращенные в деревне. Например, одно исследование показало, что сегодня нам нужно было бы съесть восемь апельсинов, чтобы получить такое же количество витамина А, как и из одного апельсина 70 лет назад. Интенсивное развитие сельского хозяйства имеет и отрицательную сторону.

В проведенном среди населения Испании исследовании ANIBES было подтверждено, что высокий процент населения не потребляет рекомендуемое органами здравоохранения количество питательных веществ (цинк, йод и витамины C, A, E).

С другой стороны, ежедневные рекомендации рассчитаны не на оптимально функционирующий организм, а скорее на то, чтобы избежать серьезного дефицита. Они не учитывают индивидуальные ситуации, ведь есть люди, которые, например, нуждаются в большем количестве витамина С. Кроме того, мы не знаем нутригеномики или нутримикробиомики каждого человека, чтобы сказать, что 70 миллиграммов витамина С достаточно, чтобы его организм работал должным образом.

В главах 13 и 14 мы обсудим иммунопитание и специфическое влияние различных микронутриентов на нашу иммунную систему. А пока достаточно сказать, что…

Мы то, что микробиота делает с пищей, которую мы едим, и нутриентами, которые в ней содержатся.

Это далеко не плохие новости. Скорее это дает надежду на то, что мы можем влиять на состояние своего тела, проведя оптимизацию питания, чтобы максимизировать функционирование иммунной системы. Кстати, привычка правильно питаться закладывается в детстве. Грудное молоко с сотнями различных видов бактерий, специфическим для них сахаром и всеми содержащимися в нем иммуномодулирующими молекулами является квинтэссенцией детского питания. В идеале лактация должна длиться несколько лет, пока не начнут выпадать молочные зубы. Грудное молоко программирует иммунную систему ребенка и его микробиоту, в то время как молочная смесь не может имитировать эти свойства.

Сидячий образ жизни

Сидячий образ жизни – это оружие пассивного разрушения.

Анонимный автор

Пару месяцев назад я загрузила пост в социальную сеть. На одном фото сказано: «Меня так бесит… когда говорят „не гуляй так много, не надо“». Моя публикация пришлась на какую-то новость в широкой прессе, в которой утверждалось, что короткие прогулки полезны для здоровья. Как возмутительно! Какую медвежью услугу этот тип дезинформации оказывает здоровью населения!

У нас очень сидячее общество. В Испании, согласно Европейскому обзору состояния здоровья 2020 года, только 26,5 % людей старше 15 лет регулярно занимаются физическими упражнениями в свободное время. А 36,4 % прямо заявляют, что и в свободное время ведут сидячий образ жизни.

Тем не менее в другом, чуть более старом, исследовании был сделан вывод, что в Испании люди двигаются больше, чем в других странах. Среднее количество ежедневных шагов для человека, живущего в Испании, составляет 5963, в то время как по миру этот показатель ниже почти на тысячу – 4961. Ни одна латиноамериканская страна не входит в первую десятку.

Конечно, среднее значение не является репрезентативным для индивидуального поведения, так как есть люди, которые совершают по 10, 15 и даже 20 тысяч шагов в день. Но это означает, что есть и те, кто не добирает даже пары тысяч. Теперь, с современными часами, которые многие из нас носят, мы знаем, сколько шагов делаем в день и сколько часов спим. В отчете «Термометр о малоподвижном образе жизни в Испании», подготовленном Fundación España Activa[37], говорится, что почти половина испанцев не занимаются спортом или физическими упражнениями, а также не увлекаются рукоделием, садоводством или танцами.

Малоподвижный образ жизни выходит за рамки отказа от спорта. Обычный день для многих людей состоит из подъема, поездки на машине или общественном транспорте к месту учебы или работы и обратно. На многих работах (и, конечно же, в школах) приходится сидеть весь день.

Пагубный эффект кумулятивных сидячих часов можно компенсировать активными перерывами, но не все начальники благосклонно относятся к покиданию рабочего места. Затем мы возвращаемся домой, чтобы перейти к цифровым развлечениям, для которых тоже не нужно вставать со стула. А если добавить к этому часы сна, то сколько часов мы проводим сидя или лежа и сколько в движении или в позах, не отдыхая? Посчитайте хотя бы ради интереса.

Но знаете ли вы, что на самом деле является одной из главных проблем дихотомического контраста между физическими упражнениями и их отсутствием? Ну, если подумать, спорт – это вмешательство, профилактическое или терапевтическое лечение. Не тут-то было! Предметом рассмотрения должен быть активный человек, тот, кто движется. Сидячий образ жизни – это не норма, от которой нужно отталкиваться.

Дошло до того, что о физиологических особенностях натренированных людей часто забывают. Например, синусовая брадикардия[38] у спортсменов является нормальным явлением, но тем не менее врачи часто отправляют их на дополнительные исследования, рассматривая это как патологию.

А когда что-то болит при выполнении определенного вида упражнений? Например, если при беге болит колено, ступня или бедро, то вам говорят: «Не бегайте» или «Ваша техника бега очень агрессивна».

В массовой прессе я не раз натыкалась на статьи под заголовком «Если вам больше 40 (лет), не делайте эти упражнения!», в которых говорилось, например, о берпи и прыжках с места на место. Столкнувшись с такого рода публикациями, я глубоко возмущаюсь и восклицаю: «Да что за хрень вы несете!»

Человек нуждается в разнообразной двигательной диете: прыжки, бег, ходьба, отжимания, плавание, лазание… Будь то в сельской местности, на природе, на море или в горах. Мы созданы для движения.

Если посмотреть на маленького ребенка, который уже умеет бегать, как он двигается? Вот именно! Всегда бегает, прыгает, играет… И в тот момент, когда мы перестаем это делать, потому что у нас заканчивается энергия или потому что становимся очень серьезными людьми, которым не положено прыгать, мы закладываем основы болезни.

Мир создал все условия, чтобы мы вели сидячий образ жизни.

Например, несколько недель назад я была в Виго, городе, где много холмов. В одном месте в центре, на очень длинном склоне, установили пассажирские конвейеры! Да, тем, кому трудно передвигаться, в определенный момент это может помочь. Однако знаете, что я увидела? Кучу молодых людей, которые неподвижно стоят на этих дорожках, опустив головы, и смотрят в экраны своих мобильных телефонов.

Но почему так важно двигаться, когда речь идет об иммунитете?

Существует множество исследований, демонстрирующих влияние физических упражнений на работу организма. Например, помимо благотворного воздействия на легочную и сердечно-сосудистую системы, подвижность мобилизует клетки иммунной системы.

Благодаря этому также вырабатываются миокины – цитокины мышц. Известно, что физические упражнения стимулируют работу как врожденного, так и адаптивного иммунитета, а также повышают сопротивляемость вирусным и бактериальным инфекциям.

С другой стороны, они улучшают иммунную защиту от опухолевых клеток и увеличивают выработку антител. Выходит, что люди, которые регулярно занимаются спортом и прививаются, лучше защищены от патогенов и аутоиммунных реакций, чем те, кто ведет малоподвижный образ жизни.

Наряду с прямым воздействием физических упражнений на иммунную систему, есть и косвенные эффекты. Благодаря благотворному влиянию на обмен веществ и сердечно-сосудистую систему уменьшается количество жировой ткани, являющейся источником вялотекущих воспалений. Также вырабатываются нейротрофические факторы, стимулирующие образование не только новых синапсов, но даже новых нейронов, что приводит к улучшению здоровья головного мозга, помогает сбалансировать иммунную систему и противодействует нейровоспалению.

Конечно, слишком интенсивные упражнения могут принести и вред, потому что они, например, повышают проницаемость кишечника. По этой причине не следует каждый день бегать марафон или кататься на велосипеде по 10 часов – это не имеет смысла с эволюционной точки зрения. Подробнее о физических упражнениях мы поговорим в главе 15.

Токсины

Принцип предосторожности: когда действие или вещество представляет угрозу или вред для здоровья человека или окружающей среды, должны быть приняты меры предосторожности, даже если причинно-следственная связь не была окончательно доказана.

Раффенспергер и Тикнер

На протяжении всей жизни мы ежедневно подвергаемся воздействию токсичных веществ. Некоторых из них – добровольно, как в случае с алкоголем и табаком. Над другими, напротив, мы не имеем контроля.

Всем известно, что табак и алкоголь наносят вред здоровью. Тем не менее стоит помнить, как, насколько сильно и почему они приносят вред. Основываясь на личном опыте, скажу, что мне всегда было очень жаль, что некоторые из моих ВИЧ-пациентов в конечном счете умерли от рака легких или цирроза печени. Они пережили худшее из-за наркотиков в 1980-х годах, вовремя перешли на лекарства от ВИЧ, многие излечились от гепатита С… И все же рано ушли, потому что табак и алкоголь привели к непоправимому.

Табак

Табак – главный убийца XX века, абсолютно предотвратимая пандемия, вызванная промышленным производством.

Ракель Фернандес, президент nofumadores.org

Существует множество данных о влиянии табака, способного прямо или косвенно вызывать многие заболевания (табл. 7).

Таблица 7. Заболевания, связанные с курением

Но каково влияние табака на клетки иммунной системы?

Он отрицательно влияет на функционирование врожденного иммунитета, изменяя количество или соотношение макрофагов, естественных киллеров (NК) и дендритных клеток. Кроме того, он нарушается функцию всей системы.

Адаптивный иммунитет также страдает, так как происходят изменения в Т-лимфоцитах (хелперных, регуляторных и цитотоксических). Меняется развитие и процентное содержание В-лимфоцитов, в целом снижается продукция антител и ухудшается функциональность IgG.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от табака умирает более 8 миллионов человек, из них 1,2 миллиона – из-за пассивного воздействия табачного дыма, а около 65 000 детей – из-за того, что являются пассивными курильщиками. В мире насчитывается около 1,3 миллиарда любителей табака, большинство из которых проживает в странах с низким и средним уровнем ВВП.

В Испании 22 % населения курят ежедневно, еще 25 % курили в какой-то момент своей жизни, и ежегодно около 50 000 человек умирают непосредственно по этой причине.

Электронные системы нагревания табака также вредны для здоровья, так как вырабатывают множество токсичных химических веществ, пагубно влияющих на легкие и сердечно-сосудистую систему. Кроме того, это очень вредно для микробиоты полости рта и кишечника. В паре, образующемся при вейпинге, содержится около 2000 химических веществ, о многих из которых производители не информируют.

Алкоголь

Алкоголь также вреден для иммунной системы и микробиоты. Каждый год в мире из-за употребления алкоголя умирает около 3 миллионов человек, что составляет 5,3 % всех смертей.

Злоупотребление алкоголем является причинным фактором более 200 заболеваний и расстройств. Этот ужас затрагивает и молодежь, поскольку 13,5 % смертей среди людей в возрасте от 20 до 40 лет связаны с употреблением алкоголя. По оценкам, в Испании по этой причине ежегодно умирает более 15 000 человек, что ставит ее на второе место в Европейском союзе по этому показателю. Отчасти это связано с тем, что в нашей стране много баров, хотя во время пандемии потребление алкоголя несколько снизилось.

Но каковы основные вредные эффекты этого широко потребляемого вещества?

Этанол повреждает эпителиальные клетки, лимфоциты и нейтрофилы в желудочно-кишечном тракте, вызывая чрезмерную проницаемость кишечника.

Негативное влияние на печень пагубно сказывается и на иммунной системе. Кроме того, он порождает дисбактериоз.

Алкоголизм способствует возникновению некоторых заболеваний легких, таких как пневмония, туберкулез, тяжелое инфицирование респираторно-синцитиальным вирусом и острый респираторный дистресс-синдром. Также алкоголь препятствует правильному функционированию ресничек и иммунных клеток дыхательных путей. И, как будто этого мало, ослабляет барьерную функцию респираторного эпителия в нижних дыхательных путях. Даже большой разовый прием алкогольных напитков негативно влияет на иммунную систему. Алкогольное отравление препятствует надлежащему восстановлению после физических травм, таких как ожог, геморрагический шок или черепно-мозговая травма. Наверняка вас не удивит, что мозг особенно чувствителен к воздействию алкоголя; этанол вызывает нейровоспаление и нейродегенерацию. Нарушения в нейроэндокринной системе также приводят к нарушению периферического иммунитета. И наконец, алкоголь способствует развитию опухолей за счет прямого токсического действия и изменения задач иммунного надзора.

Ксенобиотики

Есть и другие токсичные вещества, которых мы не можем полностью избежать, даже если захотим. Например, эндокринные разрушители, тяжелые металлы или загрязнение воздуха. Неизвестно, сколько ксенобиотиков мы произвели.

Ксенобиотик – это химическое вещество, обнаруженное в организме, которое не образуется естественным образом и не должно в нем находиться.

Кто хотел бы обнаружить ксенобиотики в своем организме? Почему их повсеместное присутствие терпимо, несмотря на принцип предосторожности?

После введения обязательной регистрации веществ, используемых в различных отраслях промышленности, в Европейском союзе первоначально было задекларировано около 143 000 веществ. Все они могут быть потенциально вредны. Кроме того, если они реагируют друг с другом, то часто производят новые вещества.

Чтобы выяснить, в каком количестве различные ксенобиотики попадают в наш организм, были проведены исследования по изучению вредных веществ в крови людей.

Например, в европейском исследовании было установлено, что из 103 исследованных вредных веществ 76 присутствовали в крови испытуемых. В США также провели исследование: рассмотрели 210 токсичных веществ и выяснили, что в среднем в крови и моче человека можно обнаружить 91 из них. Многие из веществ были канцерогенными, нейротоксичными, являлись эндокринными разрушителями или вызывали врожденные проблемы или проблемы с фертильностью. Но что было бы, если бы искали не 210 веществ, а 2000 или 10 000?

Есть те, кто утверждает, что у нас не должно быть хемофобии, и они правы: мы не должны бояться химии, потому что она повсюду. Кислород, глюкоза, холестерин и другие органические молекулы, которые являются частью нашего тела, продуктов питания и воздуха, которым мы дышим, – все они являются химическими веществами.

Но одно дело – химия жизни, а совсем другое – воздействие десятков тысяч искусственно созданных веществ, которые не должны попадать в наш организм.

Мы подвергаемся воздействию токсинов через воздух, пыль, пищу, воду, поверхности, к которым мы прикасаемся, одежду и косметику. Мы даже не осознаем этой проблемы, ведь все эти вещества ничем не пахнут, не видны и не имеют вкуса.

Такое большое количество ксенобиотиков в окружающей среде может привести к синдрому больного здания, который, по данным ВОЗ, затрагивает 30 % зданий. Это связано не только с токсичными веществами, присутствующими в материалах, но и с плохой вентиляцией и, следовательно, низким качеством воздуха в помещении.

При синдроме больного здания у различного процента людей, которые проводят внутри них много часов, проявляются такие симптомы, как сухость слизистых оболочек, раздражение глаз, физическая и умственная усталость, а также головные боли, проблемы с дыханием при вирусных инфекциях или гиперреактивность, пищеварительный дискомфорт и общее плохое самочувствие.

Эта реальность, с которой имеет дело экологическая медицина, систематически отрицается государствами и крупными корпорациями. Они утверждают, что общее использование токсичных веществ, которые могут нанести нам вред, не допускается законом и что существуют регулирующие органы, которые следят за тем, чтобы продукты питания, вода, косметика и другие продукты были безвредны.

При оценке вещества обычно исследуют, наносит ли оно вред клеткам или сколько этого вещества необходимо для гибели определенного количества экспериментальных животных. Но, как правило, не учитывают эффект его взаимодействия с другими веществами, а также то, как оно влияет на нашу микробиоту.

Также не оценивается непрерывное постоянное влияние – ни отдельно взятых веществ, ни их комбинаций – на нашу иммунную, эндокринную и нервную системы, даже в низких дозах. Однако небольшое количество эндокринных разрушителей уже вызывает сбои в функционировании нашей гормональной системы. До широкой общественности не доносят факт того, что, попав в организм, эти вещества могут воздействовать на нас годами или десятилетиями. С другой стороны, не все люди обладают одинаковой способностью избегать их вреда: дезинтоксикационная способность не одинакова у ребенка, беременной женщины, пожилого и здорового взрослого человека.

Я говорю о таких веществах, как бисфенолы, диоксины, перхлораты, перфторалкилы, фталаты, фитоэстрогены, парабены, бифенилы или бензопирены, которые связаны с диабетом, сердечно-сосудистыми патологиями, различными опухолями, ожирением, а также нарушениями в иммунной системе в части снижения способности к борьбе с различными инфекциями. Было даже высказано предположение, что повышенное воздействие этих веществ может располагать к более тяжелому течению болезни при заражении SARS-CoV-2, поскольку они вызывают иммунную дисфункцию.

Кроме того, ксенобиотики, как и многие добавки в ультрапереработанных продуктах, могут вызывать изменения в микробиоте, что является еще одним способом нарушения работы иммунной системы.

А что насчет тяжелых металлов? Никакое количество ртути, мышьяка, кадмия или свинца не должно быть допустимым. Испания – страна, население которой обладает самой высокой в Европе концентрацией ртути в организме. Это было подтверждено в исследовании 2019 года, в ходе которого сделали вывод о том, что у 5 % людей ртуть содержалась в количестве, способном спровоцировать проблемы со здоровьем. У остальных уровень ртути считался «приемлемым», согласно нормам ВОЗ.

Этой темы хватило бы на целую книгу. По этой причине, если вам интересно, я рекомендую прочитать книги Libérate de tóxicos («Освободите себя от токсинов») профессора Гранадского университета Николаса Олеа или Hogar sin tóxicos («Дом без токсинов») Карлоса Прада.

Современные стрессоры

Нас убивает не стресс, а то, как мы на него реагируем.

Ганс Селье

Хронический стресс

Термин «стресс» часто используется для обозначения того, что вызывает у нас беспокойство. Это определение не совсем корректно. Строго говоря, стрессоры – это одно, а стресс – совсем другое.

Стресс – это совокупность событий, состоящая из стимула (стрессора), который вызывает реакцию в мозгу (восприятие стресса) и активирует в организме систему «бей или беги» (реакция на стресс).

Стрессоры могут быть психосоциальными, физиологическими, физическими, химическими, тепловыми… Все они активируют биологические реакции, активизирующие нервную систему и высвобождающие гормональные факторы в кровоток. Стрессоры выводят наш организм из баланса[39], и нормальная реакция – попытаться восстановить это состояние.

Основными гормонами для противодействия стрессу являются адреналин, норадреналин и кортизол.

В клетках нашего тела есть рецепторы для этих гормонов, чтобы ткани могли соответствующим образом реагировать на присутствие стрессора. На них реагирует и иммунная система, порождающая воспаление со всеми его типичными процессами: мобилизацией клеток острого воспаления, продукцией цитокинов…

Но что может стать стрессором? Ну, многое, например, лев, который хочет нас съесть, экзамен – независимо от того, учил ты билеты или нет, – просмотр полуденных новостей с большим количеством тревожных новостей, чувство голода… даже приятные события, такие как свадьба или вечеринка.

В общем, реакция на стресс мотивирует понять, что вывело нас из равновесия, за исключением случаев, когда это связано с инфекцией или травмой: тут болезненное поведение побуждает нас отдыхать. При всех других стрессовых факторах мозг работает с мышцами и остальным телом как одна команда, чтобы заставить нас разобраться с проблемой.

Однако в современном обществе большинство стрессоров не устраняются движением. Хронический стресс плюс малоподвижный образ жизни – это патогенная комбинация, которая вызывает воспаление, болезнь и страдания.

В краткосрочной перспективе острая реакция на стресс может быть полезной для повышения эффективности вакцинации, ускорения заживления ран или повреждений и повышения устойчивости к инфекциям или раковым процессам. Однако в контексте иммунной активации собственным антигеном или аллергеном она может привести к аутоиммунным заболеваниям или хроническому воспалению.

Сегодня мы больше подвержены хроническим стрессорам психосоциального типа, а не физиологического, хорошо знакомого нашему организму. Пробки, ипотека, напряженная работа, постоянное потребление контента из социальных сетей… Все это вызывает тревогу. И каковы последствия хронического стресса?

У здорового человека он может уменьшить количество лейкоцитов, снизить их эффективность и ускорить иммунное старение. Это мешает сопротивляться инфекциям или раку, получать все преимущества вакцинации и заживлять раны или травмы. А если человек уже страдает от какого-либо заболевания, хронический стресс может привести к изменению провоспалительных реакций, которые способствуют возникновению аутоиммунных или хронических воспалительных заболеваний.

Мы так боимся плохого времяпрепровождения, что живем в чрезвычайном комфорте. Обидно, ведь на самом деле случайный физиологический стресс, хорошо знакомый нашему организму, не так уж и плох. Напротив, это помогает избежать хронического стресса. Звучит парадоксально?

Время от времени испытывать небольшой голод или жажду, подвергать себя воздействию холода или жары и выполнять физические упражнения очень полезно для иммунной, нервной и эндокринной систем. Конечно, необходимо, чтобы между одним острым стрессовым событием и другим было достаточно времени для восстановления. Постоянный стресс мешает получать пользу или адаптироваться. В главе 16 мы увидим, как мы можем переживать подобные ситуации, не причиняя себе вреда.

Психосоциальные факторы

Значение психосоциальных факторов в функционировании иммунной системы часто недооценивается. Однако мы знаем, что одиночество, например, связано со снижением клеточного иммунитета[40]. Кроме того, одиночество связано с более слабым иммунным ответом, в том числе при вакцинации против гриппа. Некоторые даже предполагают, что это влияет и на противоопухолевый иммунный ответ.

Во многих исследованиях было показано, что социальная изоляция предсказывает риск смерти. Например, в исследовании 6500 британцев социальная изоляция увеличила риск смерти в следующие 10 лет на 25 %. В известной американской статье было обнаружено, что смерть жены увеличивает риск смерти вдовца в ближайшем будущем на 18 % (для женщин этот показатель равен 16 %). В этом случае гибели способствует чувство грусти.

Также было доказано, что если ваши близкие друзья страдают ожирением или депрессией, то, скорее всего, вы тоже подвержены этим заболеваниям.

Хорошо, что счастье тоже заразно; если рядом с вами живут счастливые люди, то и вы, скорее всего, будете счастливы. На самом деле наличие действительно хороших друзей укрепляет иммунную систему. Подсчитано, что люди, имеющие от 13 до 20 настоящих друзей и проводящие с ними время, имеют более крепкую и сбалансированную иммунную систему, чем те, у кого их меньше.

Важно иметь тесный контакт с семьей и друзьями. Прикосновения, объятия… Все это вырабатывает эндорфины и другие полезные вещества. Смех, пение, танцы или празднование также вызывают чувство принадлежности. Для младенцев и маленьких детей особенно важен физический контакт с родителями и семьей, объятия, близость…

Кроме того, стресс, вызванный социальными факторами, может спровоцировать воспалительные реакции. Например, у людей, которые страдают от травли или моббинга[41], часто находят нейровоспаление.

Одиночество или плохое обращение с самим собой способствуют развитию заболеваний. Неблагоприятный детский опыт, который является очень серьезным переживанием, полученным в первые 18 лет жизни, программирует оси стресса и иммунную систему на то, чтобы противостоять миру, который воспринимается как враждебный. Чем больше неблагоприятных переживаний было перенесено в детстве, тем больше вероятность во взрослом возрасте приобрести, например, аутоиммунные заболевания, астму или тревожно-депрессивные расстройства. В рекомендуемую литературу главы 16 я включила некоторые конкретные советы по этой теме.

Постоянный страх или тревога – это тоже форма хронического стресса, который вызывает подавление иммунитета и делает нас более восприимчивыми к инфекциям. Мы сверхорганизмы, и во всех процессах следует учитывать психосоциальный контекст, чтобы искать индивидуальные решения проблемы. Эггер включает многие из этих элементов в свой список детерминантов антропогенных заболеваний (табл. 8).

Таблица 8. Антропогенные детерминанты болезней

Источник: адаптировано у Эггер, Г., «Здоровый образ жизни», Австралийский семейный врач, 46 (1) (2017), с. 10–13.

Шумный, серый и бессонный мир

Изоляция от природы обошлась человечеству слишком дорого.

Хорди Пигем

В современном мире одним из потенциально стрессовых аспектов является жизнь в городской, загрязненной среде без зеленых зон. Люди должны контактировать с природой каждый день. При изучении влияния свежего воздуха на иммунную систему в первую очередь рассматривались прогулки в лесу, а также воздействие водопадов и вдыхание ароматов и летучих органических соединений. Все это имеет противовоспалительный, противоаллергический и противоастматический эффекты, а также может повышать активность и количество NK-клеток. Таких исследований сотни, поскольку купание в лесу нельзя запатентовать, но они доказанно не имеют побочных эффектов и положительно влияют на настроение, тонус блуждающего нерва (помните, что он обладает противовоспалительным действием?) и на здоровье сердечно-сосудистой системы.

Часть благотворного воздействия природы связана с обогащением нашей микробиоты.

Кроме того, во время прогулок в лесу вдыхаются выделяемые растениями[42] иммунорегуляторные вещества, которые контролируют выработку воспалительных цитокинов, улучшают течение окислительного стресса и могут индуцировать явления аутофагии.

Подумайте о лесе, возможно, с ручьем или озером. Представьте, что вы дышите свежим воздухом, ароматами хвои, грибов…

Прислушайтесь. Пение птиц, жужжание насекомых, ветер, тревожащий кроны деревьев, журчание ручья… Успокаивающие звуки, не правда ли?

Чего не должно быть в лесу, так это шума – еще одного пагубного фактора для иммунной системы. Удивительно, но он имеет на нее такое влияние, что даже может стать причиной потери слуха по аутоиммунному механизму. Кроме того, хроническое воздействие шума связывают с нарушениями сна, сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, а также с хронической активацией симпатической нервной системы. Постоянное воздействие большого количества шума на беременную женщину может нанести вред иммунной системе развивающегося плода. С другой стороны, музыка и звуки природы улучшают ее работу и частично смягчают негативные последствия шума.

Мы не осознаем, какой вред наносит шум. Мы живем в мире, где он повсюду. Существует даже такое понятие, как виброакустическая болезнь, при которой воздействие неслышимых низкочастотных звуков и определенных шумов вызывает неврологические и иммунные расстройства с неспецифическими симптомами, причину которых может быть трудно установить.

Очень близкий мне человек некоторое время назад больше года страдал от ремонтных работ соседа. Ежедневно, в любое время, включая субботу и воскресенье. В силу определенных обстоятельств этот человек много времени проводил дома, в том числе и днем. За этот период он потерял кучу жизненных сил, поседел, заработал бессонницу, расстройство пищеварения и головную боль… Он постоянно был на грани нервного срыва. Потребовались годы, чтобы оправиться от ущерба, причиненного постоянным шумом. Спросите у любого, у кого под домом находится бар или клуб, и они точно ответят, что шум неимоверно выматывает.

В Финляндии я жила в доме рядом с лесом. Он начинался примерно через 3 метра от моего дома, поэтому был виден из всех окон. И не было ни дня, чтобы я не ходила в лес. Это то, чего в Испании мне очень не хватает. Теперь единственное место, где мне действительно хорошо и спокойно, – это леса или зеленые зоны.

Я решила проверить свою гипотезу относительно шума на нескольких моих пациентах со сложными картинами хронической боли, нейровоспаления, проблем с кишечником или аутоиммунных заболеваний. Они были у многих врачей и терапевтов, сдали множество тестов и даже принимали лекарства и добавки всех видов. Но когда им стало лучше? Когда они переехали в город, в тихое место с большим количеством зелени, синхронизировались с естественными циклами света и темноты и перестали быть постоянно подключенными к Интернету.

Потому что это еще одна из наших проблем: мы проводим чересчур много времени в виртуальном мире. Постоянное использование электронных устройств – это хронический стрессор, непрерывный поток новой информации, который поддерживает наш мозг в активном состоянии. И это не говоря уже о том, как неприятно притворяться, будто у тебя идеальная жизнь, чтобы соответствовать тому, что демонстрируют в социальных сетях.

Кроме того, злоупотребление технологиями связано с нарушением циркадных ритмов. Мы проводим мало времени на открытом воздухе, но мозгу необходим солнечный свет, чтобы ориентироваться во времени. И когда днем мы находимся внутри пещеры, а ночью подвергаемся воздействию искусственного света, внутренние часы перестают правильно воспринимать смену дня и ночи. Особенно если мы поздно ложимся спать или поздно встаем. На это также влияет и время приема пищи – например, поздний ужин нарушает распорядок дня.

А как же сменная работа? Группа людей, страдающая от этого больше всего, – медицинские работники. Я сама провела 18 лет, работая от 4 до 6 смен по 24 часа в месяц. Часто смена продлевалась до 30 и более часов непрерывной работы. Знаете ли вы, что человек чувствует, когда так долго не спит (или, если повезет, поспав пару часов) и работает без устали?

Вы истощены, но симпатическая нервная система возбуждена.

Вам не хватает ясности ума. Вы бы съели что угодно, и если вы пойдете за покупками, то наберете много вредной еды. А когда восстановитесь, зададитесь вопросом, откуда взялся лишний вес.

Антистрессовые смены вахтовиков, несмотря на название, также плохи с точки зрения циркадных ритмов. Работа в 2 смены утром, затем в 2 днем, а затем в 2 смены ночью, чтобы затем иметь 3 выходных дня, мешает нам синхронизировать циркадные ритмы. Предполагается, что такой график «не так вреден», но, уверяю, опыт многих людей доказал, что… не существует хорошей модели, позволяющей работать ночью.

Тем не менее нашему обществу нужны люди, работающие, когда другие спят. Медсестры и санитары, полицейские и пожарные, техники, охранники и уборщики, пекари и оптовые продовольственные рынки, врачи и дикторы на радио, таксисты и официанты, диджеи и администраторы… Вот только одних заставляют работать по ночам, а другие добровольно ложатся поздно, жертвуя часами сна и здоровьем в эпоху новых технологий.

Одним из компонентов нарушения циркадных ритмов является то, что мы мало и плохо спим. Уже Аристотель, в IV веке до н. э., написал книгу о сне и бессоннице. Этот греческий философ сказал, что сон вызывается «горячими парами, поднимающимися из желудка во время пищеварения», и что у пациентов с лихорадкой механизм работал похожим образом. В XX веке считалось, что существует вызывающее сон вещество, называемое гипнотоксином, концентрация которого снижается во время сна. А в 1980-х годах считалось, что гипнотоксин представляет собой бактериальный компонент, который поступает из кишечника и активирует такие вещества, как TNF-альфа и IL-1 бета.

Сегодня мы знаем, что те теории были недалеки от истины, поскольку между сном и иммунной системой существует двусторонняя связь. Активация иммунной системы влияет на сон, а его отсутствие или плохое качество способствует пагубным изменениям в работе иммунитета.

Интересно знать, что для того, чтобы тело адекватно отреагировало на вакцину, вы должны хорошо спать в предшествующие ей дни или недели. После вакцинации тоже крайне важно позаботиться о гигиене сна. Кроме того, иммунная система работает циклично, поэтому не имеет значения, в какое время вводится препарат. Создание центров вакцинации, которые работают 24 часа в сутки, по сути, бесполезно.

Во время инфекции также особенно важно следить за сном.

Если кого-то госпитализируют, необходимо, чтобы он хорошо выспался, но, к сожалению, в больницах существует распорядок дня, не благоприятствующий ночному отдыху пациентов. Причиной тому служат поздний ужин, слишком много света или шума, перерывы для приема лекарств или лабораторных анализов. К тому же, если палата не индивидуальная, лишить отдыха может и сосед по комнате…

Плохой сон, будь то дома или в больнице, является большой проблемой. Например, всего за одну неделю недосыпа меняется экспрессия более 700 генов, связанных с метаболизмом и иммунной системой.

Сон – это не пассивное поведение, при котором тело просто отдыхает. Напротив, мозг и иммунная система в этом состоянии очень активны. Очистка мозга от некоторых токсических метаболитов, например, происходит именно ночью.

Если у человека есть проблемы со сном и хроническое заболевание, следует задаться вопросом: «Что появилось раньше: курица или яйцо?» Нарушения работы иммунной системы вызывают у него нейровоспаление и прерывают сон? Или, возможно, патология возникла из-за образа жизни, который включает в себя плохую гигиену сна? Как бы то ни было, циркадные ритмы – важнейший аспект нашего здоровья. Хотя им уделяется не так много внимания, следить за ними необходимо при любом изменении иммунной системы.

Дисбиоз

«Все болезни начинаются в кишечнике…»

Микробиота и ее дисбаланс – настолько обширная тема, что ее хватило бы на несколько книг[43], поэтому сейчас мы рассмотрим лишь некоторые основные понятия. Дисбактериоз сам по себе – не фактор образа жизни, а промежуточный механизм действия, вызванный тем же, что нарушает работу иммунной системы.

Наверняка вы уже знаете, что микробиота выполняет множество функций в нашем организме. Кишечная, например:

• помогает переваривать пищу;

• вырабатывает витамины и другие важные вещества, такие как короткоцепочечные жирные кислоты;

• защищает нас от патогенных микроорганизмов;

• помогает поддерживать целостность кишечного барьера;

• важна для программирования иммунной системы.

Именно последний пункт нас и интересует. Если иметь сбалансированную микробиоту с большим количеством полезных бактерий, это подаст сигнал иммунной системе работать противовоспалительным образом. Кроме того, так мы сохраним целостность кишечного барьера.

Однако дисбаланс микробиоты, или дисбактериоз, имеет множество негативных последствий для здоровья кишечника и иммунной системы:

• нарушается продукция слизи;

• повреждается кишечный барьер, что способствует избыточной проницаемости;

• микроорганизмы, которые должны находиться далеко от эпителия, захватываются иммунной системой или даже преодолевают барьер;

• возникает воспаление.

На рисунке 15 мы видим, что происходит, когда микробиота сбалансирована и когда страдает из-за переизбытка «плохих» бактерий.

«…И начинается кишечник во рту»

Дисбиоз полости рта также вызывает воспаления, и особо опасными являются пародонтоз и гингивит.

Точное число людей, страдающих от заболеваний пародонта, неизвестно; показатель колеблется в рамках 10–50 % населения.

В Испании, по самым скромным оценкам, задета треть взрослого населения. Гингивит же, предшествующий пародонтиту, поражает 9 из 10 взрослых.

К сожалению, большинство людей не подозревают о скрытой опасности во рту. Неблагоприятные социально-экономические факторы предрасполагают к ухудшению здоровья пародонта.

Именно группы людей, которые больше всего страдают пародонтитом, имеют меньше ресурсов, чтобы обратиться к стоматологу для лечения.

При пародонтите ротовая полость не всегда плохо выглядит, но часто отмечается кровоточивость десен, что является признаком воспаления и дисбиоза полости рта. Бактерии, связанные с этим заболеванием, особенно ужасны и опасны[44].

В таблице 9 представлены факторы риска заболеваний пародонта.

Таблица 9. Факторы риска заболеваний пародонта

• Недостаточная гигиена полости рта

• Курение

• Потребление алкоголя

• Инсулинорезистентность, диабет и ожирение

• Гормональные изменения (беременность, менопауза)

• Недостаток микроэлементов (витамин С, омега-3, витамин D)

• Хронический стресс

• Отсутствие финансовых ресурсов

• Воспалительное старение

• Системные аутоиммунные, метаболические, нейродегенеративные заболевания

• Хронические инфекции (ВЭБ, ВИЧ)

• Прием лекарств, уменьшающих слюноотделение (некоторые антидепрессанты, антигистаминные препараты, бета-блокаторы, фенитоин, циклоспорин, нифедипин)

• Генетическая предрасположенность

Одним из тех, кто увлеченно изучает взаимосвязь между заболеваниями пародонта и общим состоянием здоровья, является Джордж Хаджишенгаллис. Этот греческий ученый из Университета Алабамы объяснил, как бактерии, присутствующие при заболеваниях пародонта, попадают в кровообращение, в дополнение к прохождению через пищеварительный тракт и дыхательные пути.

Системное воспаление, возникающее в результате пародонтита, связано с многочисленными патофизиологическими изменениями в организме: дисфункцией эндотелия, метаболическими изменениями, вялотекущим хроническим воспалением, реакциями острой фазы, а также изменением производства воспалительных клеток и клеток-предшественников остеокластов[45].

Следовательно, нетрудно понять, что при многих системных заболеваниях в их генезе участвует пародонтит. Типичными примерами являются болезнь Альцгеймера, аспирационная пневмония, неалкогольная жировая болезнь печени, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания, включая сердечные приступы, нарушения обмена веществ, такие как диабет и ожирение, колоректальный рак и другие опухоли, а также некоторые проблемы во время беременности.

Немыслимо, что при такой распространенности заболевания полости рта и его влиянии на здоровье миллионов людей до сих пор не проводятся мероприятия по просвещению населения и медицинских работников. Заботиться о пародонте крайне важно. Кроме того, здоровье зубов и десен должно быть включено в общественное здравоохранение, ведь, несмотря на то, что первоначально это влекло за собой большие расходы, в долгосрочной перспективе это способно сэкономить миллионы евро – предотвратив многие из сопутствующих заболеваний, мы избавимся от нужды их лечить.

В главе 15 мы увидим, как мы можем позаботиться о своей микробиоте (рис. 16).

Заключение

Рисунок 16. Причины и последствия нарушений в иммунной системе

Часть II

Несоответствия и нарушения (или Что происходит, когда что-то идет не так)

Введение

Итак, мы рассмотрели, как работает иммунная система и какие факторы мешают ей функционировать должным образом. Во второй же части книги мы узнаем, что происходит, когда эти факторы приводят нашу иммунную систему к дисбалансу.

Когда организм атакует безвредные антигены, даже если они ему чужды, возникают аллергии и другие симптомы гиперчувствительности, о которых мы поговорим в первой главе этой части.

Атакуя собственные антигены, мы приобретаем аутоиммунные заболевания, которым посвящена глава 7 «Аутотоксический ужас». Также мы обсудим аутовоспаление – менее известное, но очень важное понятие.

Многие аутовоспалительные заболевания редки и передаются по наследству, другие встречаются так же часто, как воспалительные заболевания кишечника.

И все они содержат спектр патологий, в большинстве из которых есть черты обеих форм.

В главе 8 «Защищайтесь изо всех сил» мы рассмотрим тему инфекций. Иммунная система не может защитить нас от патогенов, если ей не хватает ресурсов. Наиболее известным в этом ключе заболеванием является ВИЧ-инфекция, которая приводит к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД). С другой стороны, существуют люди, которые не могут контролировать такие инфекции, как простой герпес, вирус Эпштейна – Барр или боррелии, даже если у них нет тяжелого иммунодефицита, но есть неадекватная или неполноценная реакция на вредоносные чужеродные антигены.

Далее мы рассмотрим понятие иммунологического надзора и других механизмов, направленных против наших собственных клеток, когда те становятся злокачественными. Если эти механизмы не работают, может развиться онкологическое заболевание.

У кого никогда не было травм опорно-двигательного аппарата или суставов, после которых приходилось долго восстанавливаться? Почему это так сложно? Как мы можем прийти в себя после растяжения так, чтобы не вызвать осложнений, способных помешать нам заниматься любимым видом спорта? Все это мы узнаем в главе 10 «Встань и ходи».

Прежде чем закончить эту часть, мы поговорим о последствиях зла нашего времени – хронического воспаления низкой степени активности, а также иммуностарения и кислородного воспаления.

А затем, наконец, рассмотрим и другие, не менее интересные аспекты иммунной системы. Двадцать девятого апреля отмечается Всемирный день иммунологии. Какие анализы позволяют узнать, как работает наша иммунная система? Какие препараты обычно используются для модуляции иммунного ответа?

Материала любой из этих глав может хватить на отдельную книгу. Впрочем, такие книги действительно существуют. Например, тиреоидит Хашимото – часто встречаемое аутоиммунное заболевание, и по этой причине существуют работы, в которых говорится исключительно о нем. Иммунология, как видите, очень глубокая наука, и разобрать ее всю в одном труде невозможно, а потому я предоставляю лишь обзорную информацию. Если же вы захотите расширить свои знания по какой-то из тем, то позже я приведу список литературы и других ресурсов с нужными вам исследованиями. Кроме того, существует очень специфический контент, который я не могу включить в текст из-за нехватки места; он содержится в роликах дополненной реальности.

Почему у Марии аутоиммунное заболевание, а у ее парня неизлечимый тендинит? Что спровоцировало деменцию у отца Серхио, а у его матери – рак молочной железы? Что привело Даниэля к аллергии, а Ану – к реактивации ВЭБ? В чем проблема кишечника Луиса?

Подавляющее большинство болезней возникает в результате воздействия факторов окружающей среды (мы рассматривали их в главе 5) на определенную генетическую предрасположенность. У каждого человека есть свои особенности, но лишь совокупность всего, что с нами происходит, определяет конечный результат.

Так как причины схожи, решения наиболее частых проблем также бывают одинаковыми. В общем, образом жизни, иммунопитанием и другими решениями, о которых мы поговорим в третьей части книги, мы стремимся выполнять не стимулирующие или подавляющие действия, а иммуномодулирующие. Необходимо восстановить баланс иммунной системы. К счастью, в большинстве патологических ситуаций это делается очень похожим образом, хоть на пути и встречаются проблемы, которые требуют лекарств для восстановления или поддержания функции органов. Так или иначе, основой лечения всегда остается здоровый образ жизни.

Глава 6

Апчхи!

Аллергия – это не просто раздражающие симптомы, которые можно облегчить с помощью лекарств. Окружающая среда вокруг нас и внутри нас. Как и она, наше тело находится в дисбалансе.

Доктор Лео Галланд и Джонатан Галланд

Главный страх

Леса и озера Финляндии – красивые места. Они мой духовный дом, и я посещаю их всякий раз, когда появляется возможность. К сожалению, это бывает не очень часто, но и не все связанные с ними воспоминания можно назвать положительными.

Несколько лет назад мы с семьей проводили лето в небольшой загородной гостинице на берегу озера Сайма. Я была вялой в течение нескольких дней: меня мучили странные боли в животе. В то время мне не хотелось прибегать к лекарствам, но, чтобы поездка продолжалась, пришлось принимать ибупрофен и другие обезболивающие. А затем ко всему прочему у меня началась менструация.

В то утро мы позавтракали в отеле. Уже не помню, что ела, – скорее всего, что-то из молочных продуктов и, может, овсяные хлопья. Эти компоненты не входят в мой обычный рацион, но в поездках я иногда позволяю себе подобные вольности.

Потом мы всей семьей пошли в лес. Летом Финляндия великолепна, но у нее есть недостаток, который зависит от местности и, прежде всего, от влажности. Там их называют «Саамские ВВС», а во время поездки туда много лет назад наши друзья прозвали их аэропланктоном. Проще говоря, комары. Полчища комаров. Летом в Лапландии их так много, что если вы едете на велосипеде или идете с открытым ртом, то можете заполнить его этими двукрылыми под завязку.

В районе Саймы проблема с комарами такая же, как и в Лапландии, поэтому, если вы не хотите сдать часть своей крови на увековечение различных видов комаров, рекомендуется носить одежду с длинными рукавами и применять репелленты. Так мы и делали до того, как начали собирать ягоды – чернику и землянику. Если у вас когда-нибудь будет возможность попробовать дикие ягоды, я рекомендую это сделать: их вкус и цвет превосходны, гораздо более интенсивны и нежны, чем у культивируемых.

Когда я собираю ягоды, я всегда ем их сразу. В такие моменты я представляю себя древним собирателем. И в этот раз все были как обычно, пока через какое-то время я не начала сильно чихать. Через пару минут я заметила, что у меня першит в горле, а голос охрип. Даже дышать было тяжело.

Я поняла, что у меня началась очень сильная и быстрая аллергическая реакция. Я сказала своей семье, что пойду в отель, отойти от которого мы успели лишь метров на 100, чтобы принять таблетку, и ушла так быстро, как только смогла. Там я приняла стероид и антигистаминный препарат; к счастью, у меня была привычка брать с собой в поездки базовую аптечку. Однако никаких улучшений я не заметила. Наоборот, становилось все хуже. Через некоторое время пришли мой партнер и моя дочь, которые не очень хорошо понимали, что со мной происходит. Я не хотела в это верить, но понимала: если немедленно не обратиться за медицинской помощью, последствия могут быть серьезными. Удача оказалась на моей стороне, так как городской оздоровительный центр находился совсем рядом с отелем. И утром в четверг он был открыт. Мы добрались туда быстро, и, как только дежурная студентка-медик[46] выслушала меня, она побежала за уколом адреналина, чтобы вколоть его мне в бедро.

Ближайшая больница находилась примерно в 50 километрах. В то время в этом районе была только одна скорая помощь, которая обслуживала огромную территорию, а потому, когда в поликлинике настаивали на том, чтобы я поехала в больницу под наблюдением на машине скорой помощи, я отказалась. Не хотела занимать машину на случай, если она кому-то понадобится. Так или иначе, чуть позже я сдалась и оказалась в тот день под наблюдением в отделении неотложной помощи в той же больнице, где родилась много лет назад.

Я лежала в коридоре на каталке и смотрела, как вокруг ходят молодые врачи. Женщина кричала в инвалидной коляске из-за болей в пояснице и – я хорошо это помню – ругалась на одного из врачей. А затем наконец пришла моя невестка Мирья, которая работает в той же больнице в администрации отделения онкологии. Увидеть знакомое лицо было облегчением.

Я упомянула свои боли в животе в предыдущие дни, поэтому они сделали УЗИ на случай, если у меня разорвется «собачья киста»[47] в печени. Признаюсь, УЗИ было запрошено мной.

В конце дня меня выписали с предписанием купить адреналин. Когда я возвращалась в отель, таинственный туман поднимался с озера и окутывал березы в тусклом свете северной ночи. А я не могла перестать думать о том, что со мной произошло.

Уже в Испании мне провели полное аллергологическое исследование на препараты, которые я принимала, комаров и даже репелленты, но мы так и не узнали, почему у меня случился этот опасный приступ. Вероятно, причиной стала совокупность факторов: то, что происходило в моем кишечнике в те дни; менструация (изменение менструального цикла влияет на иммунную систему); прием различных препаратов, таких как ибупрофен, который может способствовать развитию аллергической реакции при различных обстоятельствах; возможно, комар, залетевший в рот, когда я ела ягоды. А может, меня укусило какое-то странное насекомое, а я и не заметила?

Немного истории

К счастью, большинство видов аллергий не настолько серьезны, чтобы вызвать опасное воспаление дыхательных путей. Тем не менее подсчитано, что в настоящее время 20–40 % людей во всем мире страдают каким-либо типом аллергии, а к 2050 году эта цифра может приблизиться к 50 %. В Испании от 25 до 30 % людей страдают от аллергии, но вполне возможно, что у части населения она просто не диагностирована.

Что такое аллергия? По-гречески allos означает «другой», а ergia – «энергия» или «действие».

Это слово было придумано в начале XX века австрийским педиатром Клеменсом Пирке вместе с его венгерским коллегой Бел Шиком. Пирке отметил, что у некоторых людей, получивших сыворотку от столбняка или вакцину против ветряной оспы, реакция на вторую инъекцию была более тяжелой. Была у Пирке и еще одна революционная идея: он считал, что признаки и симптомы болезней обусловлены не только действием микроорганизмов и их токсинов, но и реакцией организма на них. Отсюда возникла гипотеза о том, что то, что должно нас защищать, может создать нам проблемы.

Он полностью развил эти идеи в 1903 году в документе, который хранился в запечатанном конверте в Вене, в Императорской академии наук. И лишь в 1908 году, когда в Академии состоялось собрание, он был зачитан. Тогда у науки были другие времена! Сегодня Пирке, возможно, поделился бы своими открытиями в социальной сети, прежде чем они полностью созрели бы. Так или иначе, чуть раньше, в 1906 году, он уже опубликовал двухстраничный доклад, который назвал «Аллергия».

В результате многие из современников Пирке начали проводить исследования в этой области. В первые секунды аллергической реакции ученые из Франции, Рише и Портье, вводили собакам токсины морских животных. Те, что не умирали от первой инъекции, получали вторую, а затем страдали от ужасной смерти в результате того, что позже назвали анафилаксией (отталкиваясь от слова «филаксия», что означает «защита»). За исследование этого явления Рише был удостоен Нобелевской премии.

В те годы анафилаксия и аллергия, как правило, считались одним и тем же, хотя Пирке включал в свою концепцию и такие заболевания, как сенная лихорадка или астма. Потребовалось некоторое время, прежде чем ученые попытались навести порядок в этой области. Позже американцы Кок и Кук представили термин «гиперчувствительность» и предложили использовать слово «атопия», что означает «необычное заболевание» – так можно было называть астму и сенную лихорадку. А затем появились и те, кто заговорил об атопической аллергии.

Итак, когда мы говорим об аллергии, что мы имеем в виду? Аллергия, атопия и гиперчувствительность – это одно и то же? А непереносимость? Всякий раз, когда что-то заставляет вас чувствовать себя плохо, это аллергия?

На самом деле нередки случаи путаницы между терминами, но далее мы увидим, что, исследуя процессы, происходящие в организме в таких ситуациях, мы можем лучше понять разницу.

Разум и чувствительность

В настоящее время правильнее всего говорить о реакциях повышенной чувствительности. В этих ситуациях процессы иммунной системы аналогичны тем, что случаются при столкновении с патогенным микроорганизмом. Однако при реакциях гиперчувствительности это происходит неправильным образом, в том смысле, что нет необходимости вести борьбу с веществом, которое хотя и чуждо нашему организму, но не является вредным.

Важной характеристикой этих реакций является то, что при первом контакте с антигеном ничего не происходит. Мы о нем даже не узнаем. И тем не менее можем стать сенсибилизированными. Когда происходит этот первый контакт (или даже несколько), адаптивная иммунная система, то есть В- и Т-лимфоциты, создает память об этом антигене. Тогда при каждом новом воздействии, если ничего не предпринимать, количество лимфоцитов памяти может увеличиваться.

Существует старая классификация этого типа реакции 1960-х годов, которая считается актуальной до сих пор. В соответствии с ней различают 4 типа реакций повышенной чувствительности.

Для дополнительной информации: другие реакции гиперчувствительности

Существуют и менее распространенные типы реакций гиперчувствительности. Реакции типа II и III отличаются тем, что при них вырабатываются антитела не IgE, а IgG.

При типе II антиген связывается с поверхностью клеток или межклеточным матриксом; типичным примером является гемолитическая анемия, вызванная пенициллином. Реакция, возникающая при неправильном выполнении переливания крови по группе А, В или 0, также относится к этому типу.

При типе III образуются иммунные комплексы, в которых антиген связывается с IgG, а затем этот комплекс откладывается в организме. Примером может служить заболевание под названием «легкое фермера», часто возникающее из-за грибка (плесени) в соломе. А особенность типа IV, который также называют гиперчувствительностью замедленного типа, заключается в Т-лимфоцитах; он не запускает выработку антител. Инородное вещество проникает в наши собственные белки, связывается с ними и модифицирует их. По этому механизму обычно возникает дерматит при контакте с никелем.

«Настоящая» аллергия

Под аллергией обычно понимают реакцию гиперчувствительности I типа, которую также называют атопией или гиперчувствительностью немедленного типа. В этой ситуации аллерген заставляет иммунную систему вырабатывать тип иммуноглобулина IgE, специфический против этого аллергена, и активировать тучные клетки. Помните такие? Это клетки, присутствующие в тканях, выделяющих гистамин.

Но каковы наиболее часто встречающиеся аллергены? Если чуть обобщить список, аллергическая реакция может возникнуть:

• на пыльцу многих растений;

• вещества, выделяемые плесневыми грибами. Во многих домах может быть плесень, невидимая глазу, и тем не менее аллергены, которые она генерирует, распространяются по воздуху, часто вызывая загадочные симптомы, которые никто не может объяснить;

• белки животного происхождения, содержащиеся в шерсти или перьях животных, а также в продуктах: коровьем молоке, яйцах, рыбе и так далее. Они могут быть белками и из продуктов растительного происхождения, таких как соевые бобы или арахис. Аллергия на арахис особенно тяжела, поскольку может вызвать смертельную анафилаксию в течение нескольких секунд даже при минимальной дозе аллергена;

• другие белки, такие как белки клещей, которые можно найти в домашней пыли или в насекомых;

• осиный или пчелиный яд. Вызывает очень серьезные реакции;

• многие химические вещества, лекарства или металлы.

Любопытство: какие клетки и вещества участвуют в аллергии?

В нормальных условиях у нас не должно быть этих реакций, однако люди с атопией, то есть предрасположенные к развитию этих реакций, могут быть сенсибилизированы к этим аллергенам, особенно если у них также диагностированы дисбиоз и барьерная проницаемость. Т-клетки CD4-типа[48] затем трансформируются в подтипы Th2 и Thf1. Это приводит к тому, что В-лимфоциты начинают вырабатывать антитела против аллергена. При следующем контакте иммунная память сработает и скажет: «Эй, здесь аллерген. Давай, В-лимфоцит, вырабатывай IgE». IgE, напоминаю, стимулирует тучные клетки, выделяющие гистамин. Эта часть реакции очень быстрая. Кроме того, Т-лимфоциты стимулируют эозинофилы, хотя это занимает уже больше времени. Активируются и другие клетки: базофилы (которые также несут гистамин), моноциты и лимфоциты. И все они идут туда, куда попал аллерген – чаще всего пунктом назначения становятся дыхательные пути или пищеварительный тракт.

Первая немедленная аллергическая реакция возникает в области проникновения аллергена и может вызвать чихание, конъюнктивит, кашель, выделение слизи и даже рвоту или диарею. В более поздней реакции возникает общее воспаление.

Организм делает то же, что и для защиты от паразитических червей. Однако, поскольку в наши дни мы практически не подвергаемся воздействию этих червей, иммунная система вызывает у нас аллергию.

Примерами этого типа реакции являются аллергический ринит и аллергический конъюнктивит, а также аллергическая астма и крапивница[49]. При проглатывании аллергена обычно возникают тошнота, рвота или диарея, хотя при попадании его в кровь симптомы возникают там, где активируются тучные клетки, например на коже (при крапивнице) или в дыхательных путях (при симптомах астмы).

Анафилаксия – это очень сильная аллергическая реакция с тяжелыми симптомами, такими как падение артериального давления или воспаление дыхательных путей.

В крайних случаях это смертельно, если вовремя не принять нужные препараты, но случается это, к счастью, нечасто. Происходит это, например, если вы вводите внутривенно лекарство, на которое у вас аллергия, вступаете в контакт с потенциально опасной для вас пищей (особенно если вам противопоказан арахис) или если вас ужалила оса.

Вы когда-нибудь слышали, как люди говорят что-то вроде: «Это генетическое, потому что у моих родителей тоже была аллергия на эту вещь»? Дело в том, что специфические реакции не передаются по наследству – только предрасположенность к ним. Тем не менее наши бабушки и дедушки не страдали от аллергии так часто, как мы.

Причины роста заболеваемости во многом связаны с нашим образом жизни. Одними из основных факторов являются дисбиоз и избыточная кишечная проницаемость. Отсутствие грудного вскармливания также способствует развитию неадекватных реакций организма на безопасные частицы, как и отсутствие контакта со старыми добрыми друзьями-микробами. Дети, растущие в естественных условиях, особенно на фермах с большим количеством контактов с различными животными, относительно защищены от атопии. В городе же опасность представляет загрязненный воздух – по этой причине многие люди с весенней аллергией чувствуют себя хуже в городе, чем в деревне, хоть и растений там гораздо больше. Пандемический дефицит витамина D – еще один причинный фактор, способствующий аллергии.

Непереносимость – это не аллергия. Например, непереносимость лактозы – это недостаток кишечного фермента, лактазы, расщепляющего лактозу. Этот недостаток может быть генетическим или вторичным из-за СИБРа или недавно вылеченного гастроэнтерита. Непереносимость фруктозы или сорбита аналогичны в этом отношении.

Их диагностируют все чаще, но они связаны с изменением микробиоты, а не с реакцией гиперчувствительности иммунной системы. С другой стороны, целиакия – это хоть и не аллергия, но уже самое настоящее аутоиммунное заболевание, вызванное потреблением глютена. Это не означает, что пищевой аллергии нет; конечно, есть, но механизм за всеми этими реакциями стоит разный, и диагностировать их не всегда просто. Многие проблемы с непереносимостью определенных продуктов, которые вызывают синдром активации тучных клеток (излишний выброс гистамина), также не являются аллергическими реакциями. Сегодня все больше и больше людей имеют проблемы с гистамином, связанные среди прочего с изменениями в ферментах, которые его расщепляют, дисбалансом микробиоты или гормональными дисфункциями в виде гиперэстрогенизма.

Факт о никеле

Никель – это вездесущий металл, присутствующий во многих сплавах и продуктах питания. Он может вызвать аж два типа различных реакций. Аллергия на этот металл очень распространена в Испании, особенно среди женщин, и иногда может проявляться как мукозит. Его симптомы можно ошибочно принять за синдром раздраженного кишечника, потому что никель в пище не всегда считается проблемой. Другое явление называют синдромом системной аллергии на никель. Оно связано с такими расстройствами, как фибромиалгия, эндометриоз, который не поддается лечению, и гастроэзофагеальный рефлюкс, с которым тоже никто не может справиться.

Что медицина предлагает тем, кто страдает от аллергии?

С серьезной аллергией лучше не шутить, поэтому следует любой ценой избегать контакта с потенциально опасными едой, лекарствами и т. д. Аллергия на арахис или перепончатокрылых особенно опасна и может привести к летальному исходу. В школьных столовых необходимо соблюдать особую осторожность: при наличии аллергии, которая может вызвать анафилаксию, лучше всегда носить с собой шприц с адреналином. Я ношу его уже много лет. Тревога от мысли, что у вас может закончиться воздух, ужасна. По оценкам, в Испании ежегодно происходит от 1500 до 15 000 случаев анафилаксии. И, к сожалению, частота этих реакций, как и постановки диагноза «аллергия», возрастает.

При слабых реакциях применяют некоторые препараты.

• Антигистаминные препараты 1-го типа. Наверняка вам знакомы такие названия, как цетиризин, лоратадин или эбастин. Эти препараты препятствуют высвобождению гистамина тучными клетками, что облегчает симптомы аллергии. Существует еще один класс антигистаминных препаратов – 2-го типа (например, ранитидин), которые действуют на гистаминовые рецепторы 2-го типа в желудке, сдерживая высвобождение кислоты.

• Кортикостероиды. Начинают действовать спустя некоторое времени и оказывают противовоспалительный эффект. Однако при приеме внутрь или в уколах, они вызывают множество побочных эффектов и не устраняют причины аллергии. В основном используются при аллергической астме в ингаляционной форме. Их применение в виде назального спрея облегчает симптомы насморка при аллергическом рините с незначительными системными эффектами.

• В качестве базового решения были разработаны прививки, которые предполагают введение очень малых доз вещества, вызывающего аллергию, чтобы наладить толерантность иммунной системы к этому веществу. Это очень интересная стратегия, и с эволюционной точки зрения она имеет смысл. Практикуется она, например, в отношении пыльцы и яиц. Это деликатный процесс, при котором необходимо тщательно наблюдать за пациентом. Новые вакцины от тяжелых аллергий, таких как аллергия на арахис, находятся в стадии изучения в течение многих лет. Тестируют, например, вариант с прикреплением фрагментов арахиса к частице, напоминающей вирус мозаики огурца. Несомненно, решение этой серьезной проблемы принесло бы облегчение многим родителям, чьи дети страдают этим заболеванием, но стратегии еще предстоит доработать. Также были проведены исследования с пероральной иммунотерапией и введением пробиотиков для лечения этой аллергии с более чем положительными результатами. Надеюсь, что в ближайшие годы мы увидим прогресс в этой области.

• Пробиотики также помогают заботиться о микробиоте и оптимизировать микронутриентный статус, чтобы облегчить аллергию. Таким образом, даже возможно перейти от стадии приема антигистаминных препаратов и назальных кортикостероидов в течение многих месяцев к этапу, когда мы практически не будем нуждаться в каких-либо препаратах для контроля аллергии.

От симптомов можно избавиться, но позже провоцирующий реакцию объект без проблем снова попадет в организм, как в случае столь частой аллергической астмы или риноконъюнктивита. Даниэль, например, уехал из города, чтобы работать удаленно. Там он начал есть продукты из сада своего двоюродного деда Робустиано и почти каждый день ходил в горы, и его аллергия все это время не проявлялась. А как только он приблизился к Мадриду, ему пришлось вернуться к антигистаминным препаратам.

Вот несколько основных правил самопомощи при аллергии:

• сбалансируйте кишечную микробиоту и вылечите избыточную кишечную проницаемость (глава 15);

• обеспечьте оптимизацию обмена веществ для правильного функционирования иммунной системы; особый интерес представляют среди прочего витамины С и D, магний, цинк и кверцетин (глава 14);

• часто проветривайте дом (кроме сезона опыления растений, на которые у вас аллергия) и очищайте его нетоксичными средствами, а также регулярно меняйте постельное белье и не носите дома уличную одежду;

• при риноконъюнктивите промывайте нос солевым раствором пару раз в день;

• хотя это может показаться парадоксальным, больше контактируйте с природой – это лучше, чем быть постоянно в городе, так как загрязнение обостряет аллергию; хорошо помогают прогулки вдоль моря. Если вы находитесь в эпицентре вспышки аллергии, конечно, не стоит выходить в это время на середину луга. Эта стратегия рассчитана на долгосрочную перспективу, а не в момент обострения;

• стабильно выполняйте физические упражнения.

Глава 7

Аутотоксический кошмар

Без толерантности наш мир превращается в ад.

Фридрих Дюрренматт

Тело в стадии войны

Самая страшная из войн

Все войны ужасны, но гражданские – одни из самых страшных, потому что между собой борются братья, дяди, родители, дети… Раны после них затягиваются очень долго. В Испании, спустя более 80 лет после окончания гражданской войны, до сих пор возникают острые дебаты, в которых примирение позиций кажется трудным.

У нас в Финляндии тоже была гражданская война, в начале 1918 года. К счастью, она длилась относительно недолго – примерно 3,5 месяца, начавшись сразу после получения независимости 6 декабря 1917 года. Я говорю «относительно», потому что даже 1 день войны, неважно какого формата, – это трагедия.

Войн не должно быть вообще, потому что в глубине души все люди – одна семья.

Наши гены похожи, наша кровь заливает все алым, если мы поранимся, и наши основные эмоции одинаковы. Мы любим наших детей, любим смеяться, танцевать и слушать музыку. Это объединяет нас больше, чем то, что нас разделяет. Альберт Эйнштейн как-то сказал: «Когда меня спросили об оружии, способном противостоять силе атомной бомбы, я предложил самое лучшее: мир».

Тем не менее войны существуют. В идеальном мире этого быть не должно, но, кажется, нам трудно уживаться в этом мире всем вместе, несмотря на волю большинства. В то время Пол Валери уже говорил: «Война – это резня между людьми, которые не знают друг друга, в интересах людей, которые знакомы, но не хотят пачкать руки».

Точно так же один из отцов иммунологии, Пауль Эрлих, считал, что организм боится навредить себе «волшебными пулями», способными победить патогены. Он назвал этот страх аутотоксическим кошмаром. В то время он еще не представлял себе возможной атаки иммунной системы на сам организм; даже существование аутоиммунных заболеваний казалось ему невозможным. И все же они существуют, как и войны, в том числе и гражданские.

Классификация аутоиммунитета

При аутоиммунных заболеваниях иммунная система сбивается с толку и атакует структуры собственного тела. В частности, атаку осуществляют Т- и В-лимфоциты, то есть адаптивная часть иммунитета. Когда атаку проводит врожденный иммунитет, речь идет уже об аутовоспалительных заболеваниях. Как я упоминала в сноске в начале книги, вместе они считаются иммуноопосредованными воспалительными заболеваниями (IMID)[50].

Механизмы, с участием которых это происходит, сложны. Некоторые определяют аутоиммунитет как тип реакции гиперчувствительности; то есть как если бы у нас возникла аллергия на структуры своего же тела.

Другой способ классификации аутоиммунных заболеваний – в зависимости от того, что они атакуют: они могут поражать определенный орган или быть системными. Последнее происходит, когда нападению подвергаются структуры, находящиеся во многих различных клетках, как это происходит, например, при системной красной волчанке.

Вы когда-нибудь смотрели сериал «Доктор Хаус»? Да, с ворчливым и недальновидным, но умелым и проницательным доктором. Знаете, мне трудно поверить в то, что где-то действительно можно так работать[51]. Несмотря на то что я любила другие медицинские сериалы, такие как «Скорая помощь» (самый реалистичный из всех, что я видела) или «Новый Амстердам», мне никогда особо не нравился «Доктор Хаус». Нас пытались заставить поверить, что бригада из 5–6 врачей целыми днями занимается исключительно одним пациентом. Эти же люди вставляют трубку в отверстие тела для эндоскопии и прибегают к помощи сложных методов молекулярной биологии. Они же ходят по домам к своим пациентам, чтобы найти подсказки о природе таинственной болезни, присутствующей в каждом эпизоде. А в промежутках доктор Хаус иногда оказывается в поликлинике, чтобы работать с пациентами с более банальными проблемами.

В эпизодах всегда описывались трудные и редкие случаи, в которых никто не мог понять, что происходит с пациентом, и волчанка почти всегда включалась в дифференциальный диагноз. Я даже помню, что они выпустили рекламу сериала с прыгающим и кудахчущим мячиком «Волчанка, волчанка, волчанка». Несмотря на вечные подозрения, наличие волчанки подтверждалось всего пару раз.

Однажды во время консультации одной из моих новых пациенток оказалась молодая девушка. У нее была температура, болели суставы, ушел вес. Так как я специализировалась в части инфекционных заболеваний, девушку прислали ко мне из-за возможности инфекционного происхождения проблемы. Однако в лабораторных анализах у нее были очень типичные для волчанки изменения, в том числе высокий уровень антинуклеарных антител. Я взяла полную историю болезни и сказала себе, как доктор Хаус, но без помощников вокруг и напряженной музыки: «У этого пациента волчанка». Я была так уверена, что попросила провести еще несколько исследований и записала ее на прием к ревматологу. Ревматологи – те, кто занимается лечением людей с системными аутоиммунными заболеваниями (в дополнение к поражающим суставы). Впрочем, этим занимаются и другие специалисты, в зависимости от того, какие органы больше всего поражаются в конкретном случае.

Я уже рассказывала вам о ядре, верно? Это как святая святых наших клеток, наша сущность, то, что определяет нас.

В каждой из наших ядерных клеток находится (почти) вся информация о нас[52]. Теперь представьте себе болезнь, при которой поражаются части этого ядра. Многие из наиболее серьезных и трудно поддающихся контролю аутоиммунных заболеваний – это именно те, которые имеют антиядерные антитела. Не только волчанка, но и другие, такие как склеродермия[53] или смешанное заболевание соединительной ткани. Они также могут появляться при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях или при низких титрах[54] у здоровых людей.

В таблице 10 приведен список некоторых аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний. Существует более 100 заболеваний этого типа, но указанные наиболее распространенные.

Таблица 10. Некоторые аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания

На рисунке 17 представлена классификация заболеваний по тому, как задействован компонент врожденной или адаптивной иммунной системы.

Рисунок 17. Спектр аутовоспаления и аутоиммунитета

¹ HLA-B27 – это белок основного комплекса гистосовместимости. Если его обнаруживают, это говорит о высокой предрасположенности к ряду системных заболеваний суставов. – Прим. ред.

Почему возникают аутоиммунные заболевания?

Генотип ставит пистолет, а окружающая среда нажимает на курок.

Фрэнсис Коллинз

Гены подобны буквам: они необходимы для формирования слов, но именно окружающая среда строит предложения и придает им смысл.

Корнелия Баргман

Преимущество вчерашнего дня…

Во многих медицинских текстах до сих пор утверждается, что неизвестно, почему возникают аутоиммунные заболевания. Это ложная скромность: мы не знаем всего, но уже многое выяснили о механизмах, приводящих к их возникновению.

В подавляющем большинстве случаев имеется генетическая предрасположенность, затрагивающая различные типы генов (кодирующих белки иммунной системы) с различными изменениями[55].

Если в какой-то момент эти изменения появились, то только потому, что они подразумевали некое эволюционное преимущество. Но в современном мире, учитывая факторы окружающей среды и образ жизни, то, что могло принести пользу раньше, становится проблемой сейчас.

Например, мы знаем, что генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту защищает от двух серьезных инфекционных заболеваний, переносимых комарами. Тысячи лет назад у наших предков не было ревматоидного артрита, но были полчища комаров – переносчиков вирусов Денге и желтой лихорадки.

Точно так же и другие генетические предрасположенности защищают нас от некоторых патогенов.

Во многих случаях мы не знаем, какова была защитная роль генетической детерминанты. Но – согласно нашим знаниям об эволюции, – если она сохранилась у части популяции, то потому, что в какой-то момент кому-то удалось выжить и передать эти гены потомству.

В противном случае эта конкретная генетическая вариация исчезла бы.

Рассмотрим это явление на примере псориаза, который имеет высокую наследуемость. Если у кого-то из ваших родителей псориаз, то велика вероятность, что он может быть и у вас. Это заболевание поражает примерно 1 из 50 человек. Кажется, что люди, страдающие от псориаза сегодня, в прошлом имели бы много преимуществ; и сегодня тоже, если бы большая подверженность или риск смерти от инфекций сохранялись на том же уровне. Тем не менее в наши дни в этом нет такой уж нужды. Но что это значит?

Люди с генетической предрасположенностью к псориазу имеют большую способность вырабатывать вещества для борьбы с микроорганизмами.

Их естественные клетки-киллеры (NK) лучше защищают их от таких инфекций, как ВИЧ. Но это не абсолютная защита! Вы все равно должны продолжать использовать презерватив в рискованных половых связях, независимо от того, насколько сильно у вас развит псориаз.

С другой стороны, при изучении населения Канады было обнаружено, что случаев псориаза там в 5-10 раз больше, чем в других местах. А 3 века назад люди там чаще умирали от туберкулеза, что объяснялось несколькими факторами. Начнем с того, что там холодно так, что зуб на зуб не попадает, и бóльшую часть года мало солнца. К тому же быть пионером в Северной Америке, страдающей от бедствий, голода и тесноты, было непросто.

Те, кто пережил туберкулез благодаря своей генетике, были предками тех, кто сегодня болеет псориазом. Ко всему прочему, эти люди более защищены от проказы, которую вызывает другая микобактерия. Сегодня там нет ни проказы, ни туберкулеза, но есть пиво, ультрапереработанные продукты и хронический стресс.

Кроме того, на коже людей, больных псориазом, раны заживают гораздо быстрее, чем у обычных смертных.

Наверняка тот же Гурф, стойко перенесший растяжение связок, мог бы похвастаться быстро зажившей травмой, а все остальное племя воздало бы ему должное: из неуклюжего охотника на зайцев Гурф превратился бы в Гурфа Невредимого.

Однако сегодня мы получаем не так много травм, а проказа почти не встречается. Для нас не имеет значения то, как быстро наши порезы и ссадины заживают, поскольку мы обладаем благами современной медицины. Тем не менее у многих из нас наблюдается вялотекущее хроническое воспаление и инсулинорезистентность, причем у больных псориазом эти явления встречаются особенно часто. Как я и сказала: то, что вчера было преимуществом, сегодня создает проблемы.

Как будто иммунная система говорит: «Эй, ты, псориаз, я здесь! Дайте мне проказу! Дайте мне туберкулез! Дайте мне раны!»

Но, не получая ничего из этого, она довольствуется нагнетанием воспаления перед постоянным вводом раздражителей, вызывающих небольшое воспаление, типа: «Ну, если нет проказы, а есть пиво, чипсы и стресс хронический, я наложу тебе на локоть чешуйчатые бляшки, подниму тебе холестерин и воспалю суставы. А если ты меня дуришь, то я тебе еще и колит подарю».

…Сегодня это проблема

Эти примеры относятся к системе HLA, о которой мы говорили, как о связующем звене между врожденным и адаптивным иммунитетом. Многие другие гены, предрасполагающие к заболеванию, не связаны с системой HLA.

У нас есть пример – неспецифический язвенный колит. При этом заболевании, которое, как я считаю, является скорее аутовоспалительным, чем аутоиммунным, основным симптомом является кровавый понос. Иногда кишечник настолько воспаляется, что приходится даже оперировать и удалять его сегмент. Но как может быть выгодно иметь гены, предрасполагающие к кишечным кровотечениям? Это кажется странным и запутанным, но и в этом есть плюсы.

Это связано с витамином D и является оправданием использования некоторых «безобидных» червей в качестве лечения, чтобы обеспечить правильное функционирование иммунной системы.

Это как если бы иммунная система сказала: «Спасибо, человек. Теперь я знаю, чем черви хороши и что с ними делать. Мое существование имеет смысл. Я полон икигаи[56] и IL-10[57]».

Факторы окружающей среды

Я рассказала лишь о нескольких примерах того, как генетическая предрасположенность к аутоиммунным и аутовоспалительным заболеваниям может принести пользу, но их, разумеется, намного больше.

В любом случае эти заболевания не появляются только из-за того, что иммунная система не занята тем, к чему подготовлена генетически. Кроме того, она может запускать воспалительные процессы и по слишком незначительным причинам. Это воспаление возникает при всех факторах, о которых я рассказывала в главе 5 «Узники современной жизни». Это факторы внешней среды.

Даже в описании этих заболеваний отмечается, что генетика и средовые раздражители должны сопровождаться дисбактериозом и избыточной кишечной проницаемостью, так как без этих условий они с трудом бы развились до нужной стадии.

Короче говоря, если кто-то имеет генетическую предрасположенность к аутоиммунному заболеванию и его образ жизни включает факторы, которые накапливаются, вызывая дисбактериоз, кишечную непроницаемость и нарушения правильного функционирования иммунной системы, то этот человек может обзавестись аутоиммунным или аутовоспалительным заболеванием.

В таблице 11 представлена классификация факторов окружающей среды, связанных с аутоиммунитетом. Некоторые из них очень специфичны и конкретны. Например, целиакия провоцируется только употреблением в пищу глютена, хотя не у всех людей, употребляющих глютен и имеющих генетическую предрасположенность, развивается это заболевание.

Таблица 11. Классификация факторов окружающей среды, участвующих в развитии аутоиммунных заболеваний

Клеточные и молекулярные процессы, связанные с потерей иммунной толерантности и появлением аутоиммунитета, сложны.

История жизни аутоиммунитета

Но какова последовательность событий для возникновения аутоиммунного заболевания? Для начала нужна определенная генетическая предрасположенность. Скажем, например, что человек рождается с генетической предрасположенностью к целиакии и болезни Хашимото, как Мария.

Мария появилась на свете естественным путем, но ее рано разлучили с матерью и отдали в ясли. Мать Марии не смогла наладить грудное вскармливание, и да, Мария выросла красивой, но в детстве она питалась молочными смесями, а в возрасте 4 месяцев познакомилась с разрекламированными кашами, содержащими глютен. Кроме того, она принимала антибиотики пару раз в год до тех пор, пока ей не исполнилось 6, потому что часто страдала от респираторных инфекций.

Мария ела то же, что и все ее друзья, – домашнюю еду, а затем питалась в школьной столовой, вдобавок к большому количеству хлеба и печенья с молоком на завтрак. Сначала хлеб был из пекарни, похожий на деревенский, но в скором времени его заменили промышленным.

Родители Марии часто ссорились, а мать систематически пила джин с тоником, чтобы выдержать эмоциональный канал. Отец Марии курил, заставляя домочадцев дышать дымом, а старший брат, бывший неприятным человеком, мог ударить Марию. «Детские разборки», – отмахивалась их мать.

Семья жила в промышленном городе на севере и никогда не выезжала за город. В подростковом возрасте диету Марии дополняли пицца и гамбургеры, хотя ей они не очень подходили: следом всегда шли боль в животе и диарея.

Сама того не зная, Мария годами не получала достаточного количества омеги-3, цинка, йода, магния и различных витаминов, а также имела пожизненный дефицит витамина D. Все закуски, которые она готовила в микроволновке, пока училась в колледже, насыщали ее эндокринными разрушителями. Мария даже не подозревала, что у нее никогда не было хорошей микробиоты и что ее кишечник был «разодран в клочья».

Все это постепенно повреждало кишечник и иммунную систему. Когда Марии наконец поставили диагноз «тиреоидит Хашимото», она годами вырабатывала антитела против щитовидной железы и жила с глютеновой болезнью, которая протекала без видимых для нее симптомов. Дискомфорт пищеварения, головные боли, вечная усталость, менструальные боли и подавленное настроение казались ей «нормальными».

И когда она начала принимала гормон щитовидной железы, Мария не понимала, почему ей не становится лучше. Анализы ведь в норме! Тем не менее ее аутоиммунитет все еще был активен, глютеновую болезнь еще не диагностировали, и она продолжала страдать синдромом повышенной кишечной проницаемости, дефицитом питательных микроэлементов и психоэмоциональными проблемами, которые не признавала, – корнями они уходили далеко в детство.

Но затем, когда Мария узнала все, что ей нужно было знать, качество ее жизни наконец-то улучшилось, и она успешно восстанавливалась. Процесс исцеления не происходит в одночасье: то, что возникает в течение многих лет или десятилетий, не может быть обращено вспять за несколько дней.

У аутоиммунитета женское имя

В нашем обществе все чаще встречаются аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания, хотя трудно найти точные цифры для всех групп населения. Подсчитано, что в мире от аутоиммунных заболеваний страдают около 3–5 % людей, а в индустриальных обществах – до 7 %. В Испании есть исследования, которые демонстрируют показатель, приближенный к 10 %.

Наиболее часто диагностируется аутоиммунное воспаление щитовидной железы, особенно тиреоидит Хашимото.

Если раньше он был более характерен для женщин среднего возраста, то теперь диагностируется и у молодых людей, даже подростков, и заболеваемость им среди мужчин растет. В последние десятилетия и другие заболевания диагностируются чаще. Похоже на библейское проклятие: «Вы избавитесь от инфекций, глистов и бактерий, но ваша иммунная система заскучает и начнет атаковать ваши собственные клетки».

Женщины тем не менее в 6 раз чаще болеют волчанкой, в 3 раза – ревматоидным артритом, в 9 раз – синдромом Шегрена и в 2 раза – рассеянным склерозом. Однако в случае сахарного диабета цифры примерно равны, как и при воспалительных заболеваниях кишечника и целиакии, диагностированных у детей.

В случае воспалительных заболеваний кишечника это связано с тем, что их нельзя назвать аутоиммунными – скорее аутовоспалительными. С другой стороны, в детском возрасте не прослеживается различие между иммунными системами разных полов, что оправдывает аналогичную частоту диагностируемых у детей диабета 1-го типа и целиакии.

В конце концов, мы разные. У мужчин больше тестостерона и других андрогенов, а у женщин – эстрогена и прогестерона. Кроме того, женщины менструируют, беременеют и кормят грудью, и все эти гормоны влияют на нашу иммунную систему. Мужской иммунитет работает не так, как женский.

Женщины больше и лучше реагируют на вакцины, а также лучше противостоят инфекциям.

Это необходимо для выживания вида. Чтобы выжить и иметь достаточно потомства, женщин требуется больше, чем мужчин. Конечно, лучше, чтобы их тоже было много – для обеспечения генетического разнообразия, – но, строго говоря, мы могли бы обойтись меньшим количеством мужчин. Если взять космический корабль, отправляющийся на гипотетическую планету B, чтобы основать там колонию, никому не пришло бы в голову взять с собой 10 женщин и 100 мужчин. Цель была бы в том, чтобы сделать соотношение равным или с перевесом в сторону женщин. Наверняка у нас было бы много мужчин – кандидатов на корабль, полный новых версий Евы, готовых колонизировать Землю-2[58].

Правда заключается в том, что до установления различий между женщинами и мужчинами в отношении здоровья и болезней нам еще далеко, и гормональные факторы должны быть учтены в медицинской практике XXI века.

Когда ты вытянул плохую генетическую карту

Хорошо известно, что у одного и того же человека может быть несколько аутоиммунных заболеваний. Невезение? Зависит от того, как мы определяем слово «удача». Наличие аутоиммунитета у пациента связано с тем, что такие факторы, как генетическая предрасположенность и триггеры окружающей среды, являются общими для многих из этих заболеваний.

Типичным примером является глютеновая болезнь, связанная с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как тиреоидит Хашимото, сахарный диабет 1-го типа, витилиго, псориаз, и даже аутовоспалительными заболеваниями, такими как воспалительные заболевания кишечника. Вот почему важно, чтобы человек с аутоиммунным заболеванием всегда обследовался на наличие глютеновой болезни. И наоборот – если у вас отмечена неадекватная реакция на глютен, следует проверять другие аспекты работы иммунитета.

Другим примером является сахарный диабет 1-го типа, который также связан с болезнью Хашимото или Грейвса (которая обычно вызывает гипертиреоз), а также с атрофическим гастритом, глютеновой болезнью или болезнью Аддисона, при которой клетки надпочечников не вырабатывают кортизол.

Часто проявляется вместе с остальными и синдром Шегрена, для которого характерен сухой синдром, заключающийся в сухости во рту и глазах вследствие разрушения желез, вырабатывающих слезы и слюну.

Аналогичным образом заболевания с выраженным аутовоспалительным компонентом также частично сопровождают друг друга. Например, воспалительные заболевания кишечника и энтеропатический артрит тесно связаны. Болезнь Крона и язвенный колит, анкилозирующий спондилит, псориатический или реактивный артрит… имеют прямую связь, опосредованную компонентом системы HLA, который называется

HLA-B27. Также существует увеит, воспаление сосудистых структур глаза, который ассоциируют с данным компонентом. Эти заболевания считаются связанными с изменениями кишечного барьера и являются звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом. С 1970-х годов было известно, что присутствие в кишечнике специфических бактерий типа Klebsiella способствует возникновению HLA-B27-ассоциированных патологий.

Наличие одного из этих диагнозов не совсем «невезение». Конечно, неприятность, если не прибегать к ругательствам, однако если у вас есть одно или несколько (надеюсь, это не так!) из этих заболеваний, то лишь потому, что, возможно, благодаря генетической предрасположенности к ним ваши предки пережили холеру, желтую лихорадку, чуму, грипп или туберкулез. Если бы не ваши гены, какими бы они ни были, вы бы сейчас не были здесь, читая эти слова и, возможно, немного хмурясь.

Я знаю немало людей, которые работают в органах госбезопасности. Хотя у них есть оружие, они не хотят стрелять из него, за исключением стрельбы по мишеням.

То же самое касается и болезней: важно сосредотачиваться не на генетике, которую в данный момент мы не можем изменить, а на том, чтобы оружие, заряженное генами, предрасполагающими к заболеваниям, никогда не выстрелило. Если же из пистолета уже стреляли, целью должно быть восстановление.

Именно поэтому необходимо знать, какие факторы, запускающие генетическую предрасположенность (их мы уже рассмотрели в главе 5 и в таблице 11), присутствуют в окружающей нас среде. При разных заболеваниях больший вес будут иметь разные наборы факторов, но во многих ситуациях присутствуют такие факторы, как диета, токсины, хронический стресс и воздействие определенных патогенов. Если бы эта книга была посвящена исключительно аутоиммунитету, мы могли бы подробно рассмотреть все из них, но, поскольку это не так, я порекомендую вам книги и ресурсы, чтобы вы могли больше узнать о том, что вас интересует.

Заключение

Аутоиммунитет возникает при столкновении таких факторов, как генетическая предрасположенность, окружающая среда, а также дисбиоз и проницаемость барьеров.

Если у вас аутоиммунное (или аутовоспалительное) заболевание, важно:

• исключить целиакию и в любом случае адаптировать диету (ее мы обсудим в главе 13) для вашей ситуации;

• устранить дисбактериоз, в том числе в ротовой полости;

• оптимизировать уровни питательных микроэлементов, и прежде всего витамина D;

• выполнить все остальные шаги, описанные в третьей части книги.

Глава 8

Защищайтесь изо всех сил

Четыре человека прокаженных находились при входе в ворота, и говорили они друг другу: «Что нам сидеть здесь, ожидая смерти?»

Библия, 4-я Царств 7:3

Успехи и неудачи

Инфекции – одна из немногих вещей, которые мы лечим в медицине. Люди могут заболеть из-за травм или повреждений. Коготь льва, атака мамонта, укус змеи… Если бы мы беспокоили наших собратьев в животном мире, они бы защищались. Да и насекомые, такие как комары, осы и другие, более или менее опасные, могут на нас напасть.

Падения, удары и травмы раньше были в порядке вещей. Сегодня с нами все еще происходят несчастные случаи, но мы можем устранить их последствия, обладая большим опытом. Жизни людей со множественными переломами после серьезных аварий спасены! Даже сильное кровотечение, огнестрельные или колото-резаные ранения могут быть устранены при наличии средств и условии, что нанесенный ущерб не смертелен. Этого достигли различные отрасли хирургии наряду с анестезией и асептикой.

Инфекции – наша вторая ахиллесова пята.

Будь то из-за наличия гангрены или гноя в ранах или из-за присутствия микробов в пище или воде, мы подвергаемся сильному воздействию микроорганизмов, которые способствуют повышению риска болезни или смерти. Кроме того, кусающие нас комары и мухи переносят такие заболевания, как малярия, сонная болезнь или болезнь Шагаса. А что насчет человеческих вирусов – тех частиц генетического материала, которые мы передаем от одного к другому, – чем теснее мы живем, тем удобнее им распространяться.

Этот заразный враг истреблял нас на протяжении всей истории. Чума, оспа и малярия были опаснейшими микроскопическими убийцами, с которыми мир когда-либо сталкивался. И мы мало что могли им противопоставить, пока не изобрели вакцины и противомикробные препараты.

Таким образом, на сегодняшний день в нашем обществе практически не существует тех болезней, которые раньше становились причиной многочисленных смертей и повсеместных страданий.

Эндемия – так называют ситуацию, в которой болезнь регулярно присутствует в определенной области или группе населения. Например, малярия является эндемичным заболеванием многих стран Африки. Эпидемия – это появление в определенной местности большего количества случаев заболевания, чем ожидалось. Например, зимние эпидемии гриппа. Пандемия – поражение людей болезнью на очень обширной территории, как это произошло с COVID. Синдемия – столкновение двух или более пандемий. Таким образом, можно сказать, что пандемия COVID совпадает с пандемией дефицита витамина D, дисбактериоза и ожирения.

Оспа: беспрецедентное глобальное бедствие

Вирус оспы вызывал заболевание с сыпью, оставляющей характерные следы на своих жертвах. На протяжении всей истории от оспы умирали сотни миллионов человек. Последний случай смерти от естественной оспы был зафиксирован в 1977 году в Сомали, но год спустя в исследовательской лаборатории от заражения этим вирусом умер научный фотограф.

Борьба с оспой велась долго, в том числе с помощью вакцинации – было предпринято множество попыток разной степени успешности. Наконец, благодаря всемирному соглашению, на планете вакцинировали достаточно людей, чтобы окончательно покончить с вирусом. На сегодняшний день, насколько известно, в двух лабораториях, в России и США, имеется всего 2 замороженных образца оспы, и есть те, кто потребовал их уничтожения во избежание возможного несчастного случая.

Тем не менее болезнь исчезла в то время, когда технология была примитивнее, нежели сегодня. Если мы уничтожим эти образцы, а оспа вдруг появится снова, то ее исследование и создание лекарства может потребовать больше времени и сил. Все-таки неизвестно, как сделать более эффективную и безопасную вакцину, чем та, что была создана несколько десятилетий назад… В настоящее время в мире еще есть привитые от оспы люди, но их меньше, чем непривитых.

Более того, у нас, вероятно, нет от нее генетической защиты: последние поколения не сталкивались с оспой. С другой стороны, что произойдет, если эпидемия вспыхнет на перенаселенной планете, где многие люди страдают от вялотекущего хронического воспаления и дефицита витамина D и других микроэлементов? Люди больше опасаются, что это будет сделано в виде биотеррористической атаки. Впрочем, есть вероятность, что вирус вернется в мир после того, как из сибирской вечной мерзлоты оттает мумия в свое время переболевшего оспой.

Корь: более жестокая, чем вы думаете

Мы больше не прививаемся от оспы, но применяем множество других вакцин, которые предотвратили эпидемии во всем мире: от кори, коклюша, дифтерии, полиомиелита, краснухи…

Вакцину против кори изобрели в начале 1960-х годов. До этого от кори умирало несколько миллионов человек в год, и до сих пор данные сообщают о более чем 100 000 смертей ежегодно, чаще среди детей в возрасте до 5 лет (в основном из-за отсутствия доступа к вакцинам). Двадцать лет назад их было около полумиллиона.

Некоторые люди считают, что это заболевание доброкачественное, но все зависит от того, что мы понимаем под «доброкачественным». В современном обществе смертность от кори составляет 1 на каждую 1000 зараженных. Эта болезнь наиболее опасна для маленьких детей, но и взрослым доставляет немало проблем. Еще хуже дела обстоят у людей с нарушенной защитой, например, из-за недостатка питательных веществ. В развивающихся странах с ограниченным доступом к услугам здравоохранения и таким элементарным вещам, как качественные продукты питания, умирает каждый 10-й инфицированный. При проблемах с защитой погибает почти каждый 3-й. И это еще не все: у 7 человек из 1000 может развиться очень серьезное осложнение головного мозга, называемое подострым склерозирующим панэнцефалитом и обычно приводящее к смерти после длительных мучений.

Если бы мы говорили о раке или сердечных приступах, возможно, слова «1 из 1000» не звучали бы как «множество смертей». Однако, поскольку это заболевание поражает прежде всего детей, а также является очень заразным, его следует воспринимать всерьез. Вот почему в прошлом, когда заразность соседствовала с плохими экономическими и медицинскими условиями, корь убивала так много. К тому же она, к сожалению, не имеет специфического лечения. Вакцина же, напротив, очень эффективна. Настолько, что на американском континенте эта инфекция была объявлена ликвидированной еще в 2016 году, хотя в последние годы и были отмечены отдельные вспышки.

Микроб или среда?

Пример кори очень интересен, потому как показывает нам, что тяжесть инфекционного заболевания не может быть зафиксирована. Если смертность от вируса в нашем обществе составляет 1 на 1000 инфицированных, то почему есть места, где она близится к 1 из 10? Почему 3 из 10 заболевших корью позже умирают от иммунодефицита?

В XIX веке Луи Пастер сказал, что болезни вызываются микроорганизмами. Но был и другой ученый, Клод Бернар, соотечественник Пастера, утверждавший, что болезни происходят от неполноценного состояния среды, то есть нашего организма. Говорят, что Пастер на смертном одре пришел к соглашению с Бернаром и произнес: «Микроб – ничто, среда – все».

И они оба были правы, поскольку микроорганизм так же важен, как и среда, в которую он попадает. Более того, на конечный результат влияют и другие факторы: микробиота и окружающая среда. Благодаря этим знаниям мы можем сделать многое, чтобы улучшить защиту от любого типа патогенов.

Ужасная история о современных стигматах

В настоящее время мы не можем вылечить или контролировать большинство вирусных инфекций, отравляющих нашу жизнь. Грипп, простуды из-за различных вирусов, вирусы герпеса, вирус Эпштейна – Барра… Но как же так вышло, что мы смогли совершить полет на Луну, сделать пересадку сердца или создать Интернет и при этом неспособны вылечить обычную простуду?

Для некоторых вирусов у нас есть суперэффективные лекарства, и ВИЧ – тому пример. Этот вирус был открыт в 1981 году. Есть фильм «На грани сомнения», в котором рассказываются первые этапы эпидемии и как расследуется цепочка заражений первых случаев в США; его часто рекомендуют тем, кто хочет больше узнать о болезни.

Пандемия ВИЧ не началась в 1980-х годах – ее семена были посеяны за много лет до этого. Этот вирус опасен там, где существует. В основном он передается половым путем, но также и через кровь – либо при переливании, либо при совместном использовании шприцев.

Узнает о своем заражении человек не сразу. Он может проявиться как грипп или пятнами на коже, которые исчезнут через несколько дней. После наступает следующая фаза: у больного нет симптомов, но тем не менее он может заразить других, если продолжит вести беспечный образ жизни. Бессимптомный период может длиться 2, 5 или 10 лет, и бывают даже люди с неопределяемой вирусной нагрузкой на протяжении всего времени заражения, хотя таких случаев и мало. Людей, чья иммунная система контролирует инфекцию таким образом, называют элитными контролерами.

ВИЧ разрушает нашу способность противостоять другим организмам.

В частности, он повреждает тип лимфоцитов CD4. СПИД – это синдром приобретенного иммунодефицита, который проявляется на поздних стадиях инфекции. У инфицированных людей микроорганизмы, которые не вызывают проблем в нормальных условиях, провоцируют очень серьезные и редкие заболевания. Первые случаи зафиксировали в 1980-х годах в США. Это были люди, страдающие очень тяжелой пневмонией, вызванной грибком Pneumocystis, или теми саркомами Капоши с пурпурными пятнами на коже, которые вы, возможно, помните по фильму «Филадельфия» с Томом Хэнксом. Из-за бессимптомного латентного периода с момента заражения до появления серьезных проявлений те, кого считали первыми заболевшими, не знали о болезни, но были инфицированы еще в 1970-х годах.

Ученые отследили, что произошел вирус из Африки, где зародился в начале XX века. В это время строилась железная дорога Конго – Океан. Рабочие больше походили на рабов: они жили в ужасных условиях, и в районе джунглей Майомбе не было нормального доступа к пище. Для работ наняли 127 250 взрослых мужчин, которые работали по 10 часов в день 6 дней в неделю за 1 % заработной платы от той, что французы получали от компании Cheminde Fer Congo-Océan. Кроме того, в каждой казарме одновременно проживало от 50 до 60 человек. Некоторые пытались бежать, но это было нелегко, особенно для рабочих, приехавших издалека. По оценкам, за время строительства железной дороги, с 1921 по 1934 год, погибло от 15 000 до 23 000 человек. В 1926 году смертность достигла 49,6 % от общего количества заболевших.

Заболевания, которые привели к смерти, в основном были вызваны такими инфекциями, как дизентерия, пневмония, бери-бери (дефицит витамина B₁), лихорадкой неизвестного происхождения, а также апатией и ностальгией, похожими на большое депрессивное расстройство.

Пара журналистов, Гиде и Лондрес, опубликовали статьи об ужасной жизни этих мужчин. Под влиянием общественного мнения большие начальники немного повысили зарплату и улучшили условия, а смертность снизилась до «всего лишь» 17,3 % в год. Кроме того, им начали привозить проституток – вот только это спровоцировало вспышку венерических заболеваний.

Существует много исследований, в которых говорится, что рабочие, чтобы выжить, охотились на приматов, таких как шимпанзе. У этих животных есть вирус, очень похожий на ВИЧ, – вирус иммунодефицита обезьян (ВИО). Считается, что, порезав одно из этих животных с помощью мачете, кто-то заразился, и вирус впоследствии трансформировался в человеческий.

Были и другие теории. Например, проводились эксперименты, в которых кровь шимпанзе вводили людям. Теоретически это делалось «только в Европе» и людям с сифилитической деменцией, в том числе и без их согласия. Или, может, пара тысяч трансплантаций яичек от шимпанзе к человеку, сделанная Вороновым, имеет к этому какое-то отношение? Правда, и это делали только в европейских странах, а ВИЧ, напоминаю, появился в Африке. Кроме того, реципиенты были в основном пожилыми людьми, у которых могло не быть много половых партнеров. С другой стороны, Воронов якобы использовал шимпанзе, прибывших из той части Африки, где не было зафиксировано случаев ВИО.

Согласно молекулярным исследованиям, считается, что передача обезьяньего вируса человеку произошла где-то между 1900 и 1930 годами. А благодаря проституции и наплыву рабочих после завершения строительства железной дороги в таких городах, как Браззавиль, он распространился сначала по континенту, а потом и по всему миру.

Еще в 1930-х годах врач Леон Палес провел 50 вскрытий людей, умерших в Майомбе от кахексии, которая теперь считается признаком СПИДа. Самый старый сохранившийся образец крови с признаками наличия ВИЧ датирован 1959 годом.

В те времена факт, что люди умирали в Африке, не беспокоил европейское колониальное общество, хотя и сегодня, похоже, это тоже не сильно его задевает. Таким образом, вирус смог распространиться по всему континенту, пока не перебрался в Америку: сначала на Гаити, а затем в Соединенные Штаты. Поскольку одной из первых заболевших в Америке была стюардесса с беспорядочной половой жизнью, распространение ВИЧ по миру было вопросом времени.

В 1980-х годах ВИЧ и СПИД называли «раком геев», а также говорили, что от него страдают лишь 4 категории людей: то есть гаитяне, героиновые наркоманы, гомосексуалы и больные гемофилией. На людей, страдающих этим заболеванием, накладывалось ужасное клеймо – их безжалостно отвергали в обществе. Пациенты умирали с тяжелыми случаями пневмонии, опухолей, энцефалопатии, рака… а врачи не могли ничего сделать для предотвращения этих смертей. Беременные женщины передавали вирус своим детям, мужья – женам, и многие заражались при переливании крови. В 1980-х годах, в тяжелое время, полное наркотиков, были матери, которые хоронили всех своих детей, потому что те умирали от передозировки, гепатита или СПИДа.

Мне не довелось испытать худшее из этой пандемии на профессиональном уровне.

В 1996 году уже существовало несколько препаратов, комбинация которых позволяла предотвратить смерть инфицированных людей; однако первые антиретровирусные имели много побочных эффектов. Лечение могло включать в себя около 20 таблеток в день, и дозировку следовало соблюдать очень строго. К сожалению, не все, кто нуждался в лечении, имели к нему доступ.

Сначала думали, что скоро появятся вакцины, однако поиски чудодейственной инъекции, которая предотвратила бы катастрофическую напасть, опустошившую людей всех сословий и состояний, не увенчались успехом. Даже известные люди, такие как Фредди Меркьюри или Рок Хадсон, пали. Инфицированные скрывали свое состояние из-за стыда, страха и стигматизации. Тот же Фаучи, которого мы видим по телевидению говорящим о коронавирусе, в 1983 году сказал, что «совместное проживание с инфицированным человеком может передать вирус».

Когда я работала по специальности в Hospital Universitario de La Princesa в Мадриде, начиная с 2002 года пациенты все еще умирали от СПИДа. Им поздно ставили диагноз и назначали лечение, диагностировали злокачественные новообразования или гепатит С, который позже убивал их циррозом или раком печени. Было душераздирающе видеть, как такие молодые люди мгновенно сгорают. Лекарства в те годы были еще весьма несовершенны, хотя и спасли немало жизней, несмотря на побочные эффекты.

С тех пор как я стала резидентом, многое изменилось. Я была непосредственным свидетелем эволюции методов лечения: появлялись новые лекарства, уменьшалось количество ежедневных таблеток, у которых было все меньше и меньше побочных эффектов. Мы перешли от спасения людей на относительно поздних стадиях инфекции к назначению лечения всем инфицированным. Это было настолько эффективно, что за счет минимизации вирусной нагрузки удалось избежать заражения других людей. У многих пар стали рождаться здоровые дети, несмотря на то что у одного или обоих партнеров диагностирована ВИЧ-инфекция. Смертность значительно снизилась. И наконец, наука пришла к 1 ежедневной таблетке для борьбы с инфекцией.

Однако в последние годы только в Испании ежегодно диагностируется около 3000 новых случаев. Во времена COVID эта цифра снизилась, хотя трудно сказать, связано это с тем, что было диагностировано меньше случаев, или же их число действительно уменьшилось. В мире миллионы людей до сих пор не имеют доступа к лечению, из-за чего ежегодно умирают сотни тысяч, пусть эффективные и безопасные препараты для лечения ВИЧ и существуют.

Были проведены исследования, результаты которых гласят, что, если бы все инфицированные люди в мире были диагностированы и вылечены, вирус был бы устранен, потому что не передавался бы большему количеству людей. Хотя первоначальная стоимость этой стратегии была бы выше, чем сейчас, в долгосрочной перспективе она спасла бы миллионы жизней, а значит, сэкономила бы много денег. Не очень понятно, почему у властей нет заинтересованности в реализации этого проекта. Он даже не требует кого-либо изолировать, а также закрывать границы или предприятия. Диагностируя инфицированных и давая им по таблетке в день (максимум 2 или 3), мы оказались бы близки к окончанию пандемии, которая длится более 40 лет. Почему этим никто не занимается?

Очень горькой стороной этого заболевания является стигматизация. Многие люди не делают тест на ВИЧ из-за страха. Спрятать головы – плохая стратегия, но понятная реакция. Сообщить человеку, что он инфицирован, сложно, ведь для многих это звучит как смертный приговор, пусть в наше время это не так. Однако негативный заряд, который несут слова «ВИЧ» или «СПИД», неизбежен. Сегодня этот вирус в основном передается при незащищенном половом акте. К счастью, переливание крови отныне безопасно, а использование внутривенных наркотиков все реже становится причиной заражения, хотя практика, называемая химсексом, в последнее время набирает обороты[59].

Заразившиеся половым путем затем подвергаются изгнанию, а также реальному или воображаемому неприятию, которое нелегко переносить.

Как правило, людей не смущает диагнозы «гипотиреоз», «диабет», «ишемическая болезнь сердца», «волчанка» или «воспалительное заболевание кишечника». Страх, гнев, неуверенность… да, но стыд или вина – нет. А если так и случается, то это скорее исключение из правил.

Думать о болезнях с точки зрения вины, стыда или наказания губительно.

Это никому не помогает. Уж точно не людям, страдающим от этих болезней.

К счастью, этого не происходит с большинством болезней, таких как грипп, например. Мы живем с гриппом каждый сезон, год за годом, и люди из группы риска вакцинируются, несмотря на то что вакцину против гриппа можно значительно улучшить (доктор Петер Гётше рассказывает об этом в своей книге о вакцинах).

Однако это не означает, что мы ничего не можем сделать, чтобы улучшить нашу реакцию на грипп. Конечно, можем! Например, наладить работу своей иммунной системы, что также поможет нам лучше переносить гастроэнтерит или не иметь постоянных эпизодов герпеса, не говоря уже о паре других часто встречающихся проблем. Короче говоря, мы способны позаботиться о среде, о которой говорил Клод Бернар.

Нет смысла возрождать неприятную практику обвинения человека в заражении каким-либо микроорганизмом. Сострадание, информирование, любовь и уважение являются лучшими социальными лекарствами, чем наказание, поляризация и изгнание.

Пирамида инфекций

До сих пор существует много пастеровцев, которые считают, что если вы подвергаетесь воздействию возбудителя, то вы обречены и непременно пострадаете от болезни. Бернардианцы же знают, что это не так, поскольку имеет значение местность, а также среда и микробиота. На рисунке 19 показана пирамида, представляющая отношения носителя – в нашем случае человека – с его микробиомом, патогеном и окружающей средой. Проявится ли инфекция как болезнь, будет зависеть от сложных взаимосвязей, установившихся между этими элементами.

Патоген

Возбудитель болезни – это плохой микроб, имеющий определенные характеристики, от которых зависит, кому он причиняет больше вреда – человеку или населению. Давайте рассмотрим некоторые важные понятия.

Заразность – способность патогена передаваться от человека к человеку. Некоторые возбудители очень заразны при прямом контакте между людьми, через аэрозоли, через капли или потому, что они оседают на предметах, которых мы касаемся.

Кроме того, не все микробы распространяются с одинаковой легкостью. Корь очень заразна, но другие инфекционные заболевания требуют специфического контакта. Например, заболевания, такие как ВИЧ, гонорея или сифилис, почти всегда передаются половым путем.

Многие инфекции и вовсе не передаются от человека к человеку, а требуют дополнительного переносчика. В случае малярии – это самка комара Anopheles. Чертовка, когда она кусает кого-то с малярией, забирает простейшие микроорганизмы и передает их следующей жертве. Многие членистоногие, которые жалят или кусают нас, тоже являются переносчиками болезней: например, клещи – переносчики боррелий и других микробов.

Тем не менее не все люди, являющиеся носителями болезнетворного микроба, страдают симптомами заболевания. Понятие инфекционности указывает на способность микроорганизма делиться в организме носителя и измеряется минимальным количеством микроорганизмов, необходимым для возникновения заболевания.

Патогенность скажет, способен ли микроб вызывать заболевание, то есть у скольких из инфицированных будут симптомы, и это позволит нам сравнить разные микроорганизмы. Вирулентность – количественная оценка патогенности, агрессивности микроорганизма. Это полезный показатель для сравнения штаммов внутри одного вида. Все это зависит не только от возбудителя, но и от защитных сил инфицированного человека.

Таким образом, вирус гриппа может распространяться среди многих людей, поскольку очень заразен, но симптомы вызывает только у 10–30 % людей. Хотя у Эболы «заразность» низкая, но она проявляется у подавляющего большинства инфицированных – причина заключается в высокой патогенности вируса.

А легкое протекание омикронного варианта SARS-CoV-2 связано с высоким процентом бессимптомных пациентов или ложноположительными результатами? (Подробнее об этом позже.)

Существует также множество микроорганизмов, не вызывающих симптомов, например вирус Зика, который несколько лет назад наделал много шума. Он провоцирует множество проблем, особенно у беременных женщин, так как вредит здоровью младенцев. Тем не менее подавляющее большинство людей, заразившихся этим вирусом, переживают его, даже не подозревая об этом. Кстати, вирус Зика передается комарами вида Aedes, такими как тигровый комар.

Похожим образом когда-то возникла листериозная путаница: одни люди умирали, потребляя зараженное измельченное мясо, но другие даже не знали, что съели нечто некачественное. Но почему так происходит, если бактерии одни и те же? Ответ очень прост: заразиться листерией в 80 лет – это не то же самое, что быть беременной женщиной или здоровым 30-летним мужчиной, который может даже не заметить симптомов или, если не повезло, один день пострадать от диареи.

Дополнительным понятием является иммуногенность, которая представляет собой способность вызывать специфический и продолжительный иммунный ответ у носителя. Например, гепатит А или корь создают хороший иммунитет на всю жизнь, в то время как грипп вызывает кратковременный иммунитет, к тому же не служащий для предотвращения заражения другими штаммами или вариантами.

Окружающая среда

Почему мы говорим, что окружающая среда важна? Потому что она влияет и на патоген, и на микробиоту, и на носителя. Например, большое влияние на болезнетворные микроорганизмы оказывают влажность и температура. Многие респираторные вирусы любят прохладную влажную среду, потому что погибают на солнце. Кроме того, вирусы не могут размножаться вне организма. Некоторые бактерии также погибают от ультрафиолетового излучения, а значит, люди не могут заразиться ими на открытом воздухе.

Вот почему во время испанки[60], унесшей жизни не менее 50 миллионов человек после Первой мировой войны, выжило бы намного больше пациентов, если бы их лечили на улице, под солнечным светом. В казармах и транспортных кораблях свирепствовал вирус. Терапия на открытом воздухе обычно применялась в качестве лечебной меры и при туберкулезе; если такой возможности не было, то в больничных палатах использовалась перекрестная вентиляция, а окна оставались открытыми.

Так, главный врач Государственной гвардии штата Массачусетс сказал: «Эффективность лечения на открытом воздухе полностью доказана, и стоит прибегнуть к нему, чтобы открыть для себя его ценность».

Считается, что лечение больных испанским гриппом на открытом воздухе снижает смертность с 40 до 13 %.

Любопытно, что нечто бесплатное или дешевое – свежий воздух и вентиляция – кануло в Лету с появлением антибиотиков и современных больниц. Только во время пандемии

COVID врачи снова вспомнили о проветривании, но открытый воздух все еще игнорируют. Солнце с его целебными и обеззараживающими лучами – наш друг, и не только потому, что убивает микроорганизмы, но и потому, что позволяет нам вырабатывать витамин D, который так необходим нашей иммунной системе.

С другой стороны, мы можем говорить о среде в более широком контексте, определяющем социально-экономические аспекты здоровья.

Многие думают, что то, будем мы здоровыми или больными, зависит только от нашей генетики и наличия современных больниц, где есть лекарства последнего поколения. Генетика действительно важна, да и иметь неподалеку больницы, в которых можно лечить серьезные заболевания, раньше быстро убивавшие зараженных, тоже полезно. Но только ли они имеют значение? Или они самые главные?

В 1970-х годах в Канаде был один министр здравоохранения, Марк Лалонд, который добился больших успехов, изучая право; его даже включили в Канадский зал медицинской славы. «А что такого сделал юрист, что получил почести, связанные с медициной?» – спросите вы.

Лалонд разработал модель, объясняющую обстоятельства, определяющие здоровье. Он взял за основу целостную модель Лафрамбуаза. Есть те, кто видит в слове «целостный» негативный оттенок, что является огромной ошибкой. Холизм – это учение, отстаивающее концепцию каждой реальности как целого, отличного от суммы составляющих ее частей; иначе говоря, глобальное видение любого предмета.

Итак, Лалонд как министр здравоохранения подготовил документ, в котором объяснил, как здоровье определяется 4 типами факторов:

• образом жизни;

• биологией человека, в том числе генетикой;

• окружающей средой в широком смысле;

• системой здравоохранения.

Лалонд определил, что 90 % расходов на здравоохранение тратится на… Угадайте что? Точно! На систему здравоохранения, которая определяет лишь 11 % здоровья людей.

Большинство смертей или проблем со здоровьем вызваны факторами, связанными с образом жизни (43 %), биологией человека (27 %) и окружающей средой (19 %). В целом только 1 % расходов на здравоохранение в стране направляется на улучшение образа жизни населения. Считается, что затем, благодаря Лалонду, подход к охране здоровья был изменен на биопсихосоциальную модель, в которой преобладает профилактика. По крайней мере, так нам говорят.

Но знаете что? Это ложь, причем откровенная. Медицина по-прежнему остается фармакоцентрической, более реактивной, чем проактивной, больше основанной на протоколах, чем на индивидуальности, и очень мало ориентированной на профилактику. Конечно, врачи, специализирующиеся в области семейной и общественной медицины, проходят обучение по вопросам профилактики и здорового образа жизни. Многие медицинские работники, такие как медсестры, диетологи, специалисты по физкультуре и спорту, психологи, стоматологи, много знают о здоровых привычках и профилактике. Однако учитываются ли их знания? Слышат ли их?

Мы убедились в этом при неполном подходе органов здравоохранения к синдрому, вызванному COVID-19.

Все сосредоточено на мерах, направленных на борьбу с вирусом и его передачей, основанных на моделях, которые оказались малопригодными для сдерживания вирусной пандемии. Кроме того, ухудшились многие параметры здоровья населения с точки зрения образа жизни, психического здоровья, экономических и социальных детерминант.

Этот узколобый и краткосрочный подход привел к тому, что мы теперь переживаем настоящий кризис здоровья с разных точек зрения. И только при целостных профилактических подходах, учитывающих все аспекты, мы можем действительно улучшить индивидуальное и коллективное здоровье людей.

Носитель

Как защититься от патогенов? Как мы знаем, у стран есть границы, но они не могут предотвратить прохождение всех нежелательных элементов. Вот почему в городах и сельской местности также есть полицейские, которые ловят плохих парней, создающих проблемы.

Барьеры в нашем организме хорошо справляются со своим делом. Если у вас сбалансированная микробиота и выделяются вещества, препятствующие размножению микроорганизмов или их проникновению в организм, вы даже не узнаете о нападении. Это происходит постоянно, и именно поэтому так важно заботиться о хорошем состоянии наших барьеров – как кожи, так и слизистых.

При другом раскладе может случиться так, что устранением угрозы займется врожденный иммунитет. Если и этого окажется недостаточно, то подключится весь арсенал, и адаптивный иммунитет в виде В- и Т-клеток вступит в борьбу.

Наша иммунная система реагирует по-разному в зависимости от возбудителя, против которого она выступает.

И чтобы ваша защита была готова, самое время позаботиться обо всем, что мы рассмотрим в третьей части книги.

Виды патогенов

В главе 2 мы уже рассмотрели различные типы микроорганизмов, вызывающих инфекции, но давайте расширим знания. Подсчитано, что существует около 1400 различных микроорганизмов, которые могут вызывать у нас заболевания.

Хотя есть множество болезней, которые сегодня редко встречаются в промышленно развитых обществах благодаря вакцинам, гигиене, канализации и улучшению условий жизни в целом, нам еще многое предстоит с ними сделать: мы должны избавиться от глобального неравенства и, конечно же, обеспечить высокие показатели вакцинации в наиболее неблагополучных странах мира.

Есть и те инфекционные заболевания, которые мы не можем предотвратить на 100 %, и поэтому мы заинтересованы в заботе о среде (нашем организме, включая микробиоту) и окружающем мире в дополнение к улучшению реакции на вакцины – они все же не так эффективны, как хотелось бы. Кроме того, мы должны осуществлять комплексные стратегии в области здравоохранения, а не полагаться на точечные вмешательства.

Вирус

Некоторые вирусы – настоящие знаменитости микробиологии. Среди них можно отметить корь, ВИЧ, риновирусы, аденовирусы, ротавирусы, геморрагические лихорадки, такие как Эбола… Другие, напротив, мало кому известны и имеют странные названия для вирусов по месту, где были обнаружены, такие как вирусы Маллака и Пуумала (последний – из Финляндии).

Первым обнаруженным вирусом, патогенным для человека, был вирус желтой лихорадки в 1901 году, – через несколько лет после вируса табачной мозаики.

В 2012 году было сказано, что существует 219 типов вирусов, вызывающих инфекции у человека, но каждый год обнаруживается еще 3–4 новых. Многие из них также способны инфицировать других животных, а некоторые и вовсе происходят от млекопитающих или птиц.

Как видите, вирусов, от которых мы болеем, не так уж и много, если смотреть на глобальную картину. Считается, что существует 1,7 миллиона различных вирусов, которые могут поражать млекопитающих и птиц, хотя, по оценкам, если мы включаем в этот список вирусы лишайников, грибов, водорослей, растений и всех животных, их насчитывается более 100 миллионов. А если считать еще и вирусы от бактерий, в общем получится около 10 триллионов вирусных частиц.

Благодаря вакцинам нам больше не нужно беспокоиться о многих заболеваниях, вызываемых вирусами: кори, краснухе, эпидемическом паротите, полиомиелите или ветряной оспе. Они также помогают избежать гепатита А и В.

Существует много возбудителей, против которых у нас нет вакцины или лечения.

Вирус простого герпеса, вызывающий типичные «пузырьки» на губе, вирус Эпштейна – Барр, вызывающий инфекционный мононуклеоз, и практически все респираторные вирусы – это микроорганизмы, которые мы в данный момент не можем устранить. И именно по этой причине мы заинтересованы в том, чтобы позаботиться о себе и научиться лучше противостоять их атаке.

У Аны, моей подруги, которая осталась дома из-за плохого самочувствия после COVID, есть предпосылки к реактивации иммунной системы против вируса Эпштейна – Барр. Для этого нет конкретных лекарств, но мы можем протянуть руку помощи своей иммунной системе, чтобы она почувствовала себя лучше.

Бактерии

О, наши друзья бактерии. Опять же, большинство из них хорошие, так как тех, что вызывают болезни, всего несколько сотен. Некоторые бактерии патогенны по определению, другие ведут себя оппортунистически – создают проблемы людям только из-за слабой защиты. Одни изучены, а другие очень трудно культивировать и обнаруживать. Часто мы переносим их в какую-то часть нашего тела, не доставляя себе проблем, но затем что-то вдруг происходит в балансе между человеком, его бактериями и – этой сволочью! – инфекцией, и наше самочувствие ухудшается.

Пара бактериальных заболеваний, которые в прошлом были настоящими массовыми убийцами, – это дифтерия и коклюш. Теперь, благодаря вакцинам, в нашем обществе они не вызывают проблем, хотя мы и не уничтожили дифтерийную коринебактерию или коклюшную палочку, которые вызывают эти недуги.

Если вы любите читать, писательница Луиза Форрелад в своем романе Siempre en capilla, удостоенном премии Надаля в 1953 году, рассказывает о потрясающих событиях, произошедших с двумя врачами и химиком в Лондоне в конце XIX века, в разгар эпидемии дифтерии. Это заболевание вызывает появление пленок в верхних отделах дыхательных путей, что может привести к полной закупорке дыхательных путей. Она очень заразна и унесла жизни многих, особенно маленьких детей. Об этой болезни знал еще Гиппократ. Вакцина против дифтерии делает токсин бактерий безвредным, но не убивает сами бактерии. Именно поэтому вакцина защищает привитых от развития болезни, но не других – от заражения. До введения вакцины смертность от дифтерии достигала 50 %, но и сегодня, при наличии доступа к самым передовым методам лечения, она по-прежнему составляет 10 % среди непривитых, которые все-таки заболевают.

Что касается коклюша[61], то он назван так потому, что у больных наблюдаются ужасные эпизоды кашля с ощущением удушья. Кашель при этом становится настолько интенсивным, что может вызвать даже переломы ребер, и был даже описан случай повреждения артерии на шее. Проблема в том, что он поражает и бронхи, которые наполняются слизью, – это может вылиться в пневмонию. Опять же, больше всего страдают дети раннего возраста. Ежегодно коклюшем заболевают около 50 миллионов человек, из которых около 300 000 умирают. Бактерия коклюшная палочка имеет и другое название – палочка Борде – Жангу, в честь некоего Жюля Борде, который вместе со своим коллегой Жангу изначально ее культивировал. Вакцина была разработана в 1920 году. Современная версия называется бесклеточной, потому что содержит белки, секретируемые бактериями, на которые реагирует иммунная система. То есть вакцина защищает привитых, но не убивает бактерии. И все же она спасла миллионы жизней с тех пор, как стала доступна.

Обычно противостояние этим двум болезням связано еще и с вакциной против столбняка в комбинированной вакцине АКДС. Бактерия, его вызывающая, называется «столбнячная палочка». Она не передается между людьми, а попадает при контакте раны с зараженным материалом, в котором находятся споры бактерий. Например, если дотронуться порезанным пальцем до ржавого предмета. Догадываетесь, кто первым написал о столбняке? Ну да, наш друг Гиппократ, описавший случай моряка, страдавшего тоническим сокращением скелетных мышц. Также существует разновидность столбняка, поражающая новорожденных. Подсчитано, что в 2015 году от этой болезни умерло около 34 000 младенцев, что много, но все же это гораздо меньше, чем 780 000 в 1988 году. Вакцина против столбняка также защищает только привитых, за исключением случая, когда вакцинирована беременная мать – так ее ребенок защищен во время рождения и в первые месяцы жизни, пока не получит вакцину.

Пневмококк – это бактерия, которая, как можно понять из ее названия, вызывает пневмонию, но не только – еще отит, менингит и некоторые другие болезни. Его научное название Streptococcus pneumoniae. Кокки – шаровидные бактерии. Любопытно, что мы можем иметь их в нормальной микробиоте рта и горла и не страдать от его воздействия, и при этом передавать их другим людям. Кажется, именно эта бактерия была виновата во многих смертях людей, погибших от испанского гриппа, о чем говорится в научной статье 2008 года. Там же есть фраза «Если грипп осуждает, вторичные инфекции казнят» со ссылкой на Крювелье, который в 1919 году использовал противопневмококковую сыворотку для лечения пневмонии у больных испанским гриппом. У этой бактерии есть капсула – структура, похожая на оболочку, – которая позволяет разделить пневмококк на 98 различных серотипов. Против пневмококка существуют 2 вакцины: первая работает против 13 серотипов, вторая – против других 23. Согласно статистике, этот способ помогает предотвратить пневмонию у детей, но у людей пожилых или с ослабленной защитой она не так эффективна.

Существуют также вакцины против менингококка (в разных его вариантах) и гемофильной палочки. Первый вызывает прежде всего тяжелый менингит и сепсис, а вторая – все что угодно, от пневмонии и менингита до сепсиса, эпиглоттита и артрита. Вакцины предлагают защиту от этих заболеваний, но и она работает не идеально.

Конечно, существуют и бактерии, против которых нет вакцин, например вызывающие ЗППП[62] – сифилис или гонорея.

Очень серьезный вред могут нанести такие микроорганизмы, как сальмонелла, кампилобактер и шигелла, провоцирующие развитие так называемой дизентерии, или Helicobacter pylori, вызывающая гастрит.

Бактерии, становящиеся причиной кожных инфекций, такие как золотистый стафилококк, могут стать очень устойчивыми к антибиотикам, которые обычно используют для борьбы с ними. Те же способности есть у боррелий и риккетсий, передающихся членистоногими. Эти данные могут показаться вам знакомыми, потому что есть знаменитости, которые говорят о болезни Лайма в прессе, такие как Джастин Бибер или, в Испании, Хорхе Фернандес. Интересно, что существуют разногласия по поводу Лайма и его хронификации. Как же обстоят дела на самом деле?

К счастью, против бактерий у нас есть антибиотики. Они спасли миллионы жизней за десятилетия своего существования, однако их использование, когда в них нет необходимости, может вызвать устойчивость, из-за которой они перестанут быть полезными. Антибиотики не являются безвредными лекарствами – они вредят микробиоте, поэтому их важно использовать с осторожностью. К тому же следует понимать, что они не всегда излечивают инфекции. Когда в организме есть инородный материал, такой как протез, особенно трудно избавиться от патогенов, и по этой причине ученые исследуют все новые и новые методы лечения, такие как использование вирусов-бактериофагов, которые атакуют особо устойчивые бактерии.

Грибок

К счастью, серьезные грибковые инфекции встречаются редко. С другой стороны, более распространенными являются их легкие варианты. Знаете ли вы, что перхоть вызывается грибком Malassezia? Грибок ногтей также является довольно распространенной неприятностью, а вагинальный кандидоз мучает многих женщин.

Грибы представляют собой более сложные микроорганизмы, нежели бактерии или вирусы, и зачастую убить их труднее, чем бактерии.

Человек с нормальной защитной функцией не будет страдать от грибковой инфекции.

Я помню все те, которые диагностировали у меня, и всегда был какой-то фактор, благоприятствующий присутствию грибка.

Например, у людей с запущенной стадией ВИЧ-инфекции во рту могут появиться Candida albicans, покрывающие язык белым налетом. В крайних случаях возникают проблемы с глотанием, а также появляется лихорадка – признаки того, что пищевод тоже был заражен. У пациентов с поздней стадией ВИЧ эта проблема настолько часта, а ее симптомы настолько характерны, что при подозрении на нее лечат эмпирически с помощью конкретного противогрибкового препарата. Реакция на лечение обычно бывает положительной.

Другая группа пациентов, подверженных грибковым инфекциям, – это госпитализированные, которым поставили центральный катетер в крупной вене, например яремной, на шее. Парентеральное питание увеличивает риск инвазивного кандидоза.

Вы можете себе представить, чтобы эти микробы вторгались в кровоток? У пациентов, получающих химиотерапию или иммунодепрессанты, особенно при наличии трансплантата, появление этих инфекций более вероятно.

Но Candida – не единственный грибок, который может доставить нам проблемы. Другие, такие как аспергиллюс, вызывают очень серьезные легочные инфекции, и почти всегда у людей, у которых уже были проблемы с легкими. Мукор (белая плесень) может поражать ткани лица у людей с плохо контролируемым диабетом или лейкемией. Все это очень серьезно, хотя, к счастью, встречается редко.

Если мы хотим избежать грибковых инфекций, то должны быть заинтересованы в том, чтобы позаботиться о своей иммунной системе.

Простейшие

Простейшие – одноклеточные организмы. Возможно, Giardia lamblia звучит для вас знакомо – это паразит, которым мы можем заразиться, если употребляем зараженную пищу или воду или потому, что он есть у кого-то дома. Прежде всего он распространен в детских садах, откуда затем передается родителям. Существует тем не менее множество других простейших, не имеющих никакого отношения к кишечнику.

Палюдизм, или малярия, – это заболевание, вызываемое простейшим, которое, как я упоминала ранее, передается при укусе комара Anopheles. Сегодня это заболевание распространено в странах Африки, Азии, Центральной и Южной Америки. В Европе случаи малярии, не завезенные из-за границы, до недавних пор тоже встречались. Даже в Финляндии! В Испании ее объявили ликвидированной в 1964 году, хотя во время гражданской войны немало бойцов пало именно из-за этого крошечного жучка, а не от пуль со стороны противника.

Другие патогенные простейшие относятся к роду Trypanosoma. T. cruzi на американском континенте вызывает болезнь Шагаса и передается через укусы насекомых, которые имеют разные названия в зависимости от страны: «чипо» в Венесуэле, «барбейро» в Бразилии, «винчука» во многих других странах Южной Америки и «чинче» в Мексике. Об этой болезни напрасно позабыли: ежегодно от проблем с сердцем и пищеварительной системой, которые она вызывает, умирают десятки тысяч человек. Подсчитано, что от 6 до 7 миллионов человек живут с этим возбудителем, хотя не у всех есть начальные симптомы, поскольку они могут проявиться лишь спустя время. Проблема в том, что лечение неэффективно при хроническом состоянии.

Африканская трипаносома (T. brucei) вызывает сонную болезнь – очень серьезную патологию, поражающую головной мозг, но благодаря кампаниям по борьбе с ней заболеваемость постепенно снижается. Возбудитель передается мухой цеце, которая встречается во многих странах Африки к югу от Сахары.

Болезни, вызываемые простейшими, к счастью, в Испании редки, за исключением некоторых кишечных паразитов, которые лечатся гораздо легче, чем те, что обнаруживаются в крови. Лейшмании, например, встречаются – это простейшие, которые могут поражать собак, кроликов и зайцев, и случаев заражения ими было много в районе Мадрида, примыкающем к больнице Фуэнлабрада.

Черви

Черви – настоящие животные, и в медицине их называют гельминтами. Они могут достигать размеров от нескольких миллиметров, как острицы, до 25 метров, как бычий цепень. В развитых обществах глистные заболевания встречаются редко, но в развивающихся странах миллионы людей страдают от этих неприятных тварей. Когда я изучала их на третьем курсе микробиологии, цифры произвели на меня сильное впечатление. Считается, что около 1,5 миллиарда[63] человек заражены червями, которые передаются через почву, и многие из заболевших – дети. Одно дело, когда что-то безобидное уничтожается иммунной системой, и совсем другое – всю жизнь жить со столь неприятными соседями.

До недавнего времени род паразитов Dracunculus, в том числе гвинейский червь (d. medinensis), поражал миллионы людей. Он приобретается через мелких ракообразных, у которых есть личинки этого червя. Личинки попадают в воду через поврежденную кожу зараженных. Этот червь был известен еще древним египтянам. В прошлом его лечили, помещая палку в область язвы и заставляя червя выходить, ухватившись за палочку. Некоторые думают, что символ медицины, жезл Эскулапа с обвившей его змеей, был придуман именно из-за этого процесса.

Чтобы уничтожить гвинейского червя, требуются десятилетия: вакцины или лекарства для его лечения не существует. Все это время люди страдают от сильной боли и не могут работать или ходить в школу.

Избавление от червя происходит медленно, так как он выходит только на 2 сантиметра каждый день и может достигать 1 метра в длину. Когда-то думали, что если бы червя удалось вывести из организма всех людей, которые его переносят, то и от болезни можно было бы навсегда оградиться. Но были люди, которые критиковали эту стратегию, говоря о «преднамеренном уничтожении видов животных, которые никогда не смогут вернуться». Сейчас известно, что некоторые животные могут служить для червей резервуаром, и ВОЗ передвинула мероприятия по ликвидации вредителя на 2030 год.

Последнее поднимает интересный вопрос. Человек несет ответственность за исчезновение многих видов животных и растений. Дело не в том, что это было целью, а скорее в результате неизбирательных действий по охоте и рыбной ловле или уничтожения среды обитания многих видов. Однако важно понимать, что в случае с червями мы говорим об искоренении животного потому, что оно доставляет нам беспокойство. Было предложено сделать то же самое с некоторыми видами насекомых, например переносчиками малярии. Люди, размышляя об этом, делятся на два лагеря: одни считают, что это как игра в Бога, а другие – что изучение гвинейского червя может быть интересным с научной точки зрения. Но скажите это бедному фермеру в Африке, который не может возделывать поля, потому что заболел паразитом, или ребенку, который пропускает недели или месяцы в школе. Мало кто будет скучать по этому червю, если он исчезнет навсегда. Ну, разве что Ассоциация друзей дракункулюса.

С другой стороны, есть те, кто утверждает, что если мы устраним живое существо, занимающее определенную экологическую нишу, то ее может занять другой микроорганизм, патоген или насекомое, что может быть еще хуже. Иногда то, что кажется хорошей идеей в краткосрочной перспективе, имеет непредвиденные последствия в долгосрочной[64]. Например, в Китае истребляли воробьев, так как считали их разносчиками чумы, но следствием этого стали нашествия саранчи. Хотя, кстати, нет никаких данных, заставляющих думать, что искоренение дракункулюса будет иметь негативные последствия.

Другие болезнетворные организмы

Водоросли нечасто вызывают у нас заболевания, но так бывает из-за рода Prototheca – зеленых водорослей, которые могут заразить людей с проблемами иммунной системы, такими как ВИЧ или диабет. Они вызывают кожные инфекции, а иногда даже распространяются на внутренние органы. Тем не менее это бывает очень редко, и, как правило, если водоросли и вредят нам, то из-за их размножения в конкретной зоне купания – потому что вырабатывают токсины, а не распространяют инфекции.

Что касается вироидов и вирусоидов, то это субвирусные фрагменты РНК-подобного генетического материала. Вироиды не нуждаются в другом вирусе и заражают только высшие растения, а вирусоидам нужен вирус-помощник. В настоящее время известно, что только один вирусоид провоцирует у человека развитие какого-либо заболевания. Раньше гепатит D считался самостоятельным вирусом, хотя для него всегда требовалось присутствие гепатита В, но теперь считается субвирусной частицей.

Прионы – это измененные белки, вызывающие такие заболевания, как коровье бешенство. Прионоиды также представляют собой измененные белки, хотя они передаются внутри индивидуума от одной клетки к другой и связаны, например, с болезнью Альцгеймера.

Что становится объектом заражения при инфекциях?

В зависимости от пораженной возбудителем части тела речь идет о дыхательной, мочеполовой, нервной, костно-мышечной, желудочно-кишечной системах, коже и мягких тканях, глазах, сердечно-сосудистой системе…

Короче говоря, любая ткань, система или орган в организме могут быть поражены инфекцией.

Наиболее частыми являются те, которые поражают слизистые барьеры, особенно дыхательные. И это логично, ведь человек делает от 11 500 до 57 000 вдохов в сутки! В зависимости от возраста и активности, ведь мы дышим чаще, если тренируемся или нервничаем.

Каждую секунду в дыхательные пути попадают микроорганизмы различных видов; по оценкам, от 100 тысяч до 1 миллиона в день.

Подавляющее большинство не являются патогенными, но некоторые могут вызвать заболевания. Для защиты от опасностей у нас есть иммунная система и барьеры. Защитных механизмов в носу, кстати, больше, чем во рту, и потому дыхание через нос считается предпочтительным.

К счастью, большинство респираторных инфекций связаны с поражением верхних дыхательных путей, но бывают и более серьезные, такие как пневмония. С другой стороны, грипп может быть смертельным для пожилого человека, а респираторно-синцитиальный вирус – иметь очень серьезные последствия для ребенка.

В 2019 году от респираторных инфекций, включая туберкулез, умерло от 3,5 до 4 миллионов человек.

Желудочно-кишечные инфекции также очень распространены. Ежегодно регистрируется около 6,6 миллиарда инфекций этого типа, а смертей – около 550 ежедневно. Условия жизни и состояние иммунитета в значительной степени определяют прогноз.

Я помню один день, много лет назад… Это было в середине августа. На выходных мы веселились на вечеринке по случаю дня рождения, где подавали несколько готовых блюд. В одном из них был майонез, и, как результат, несколько человек заболели жутким гастроэнтеритом. Я помню эти диарею и рвоту как один из самых тяжелых эпизодов гастроэнтерита в моей жизни. В то время я работала в Hospital Carlos III и в тот день была дежурным врачом. Утром я пошла на работу, но, когда у меня закружилась голова и я позеленела, меня отправили домой. Это один из немногих случаев, когда я не смогла отработать дежурство. Пришлось ехать домой на такси: боялась, что не переживу поездку.

К счастью, сегодня у нас есть доступ к питьевой воде и солям для пероральной регидратации, а потому через пару дней я была как новенькая. При необходимости вы можете обратиться в больницу, где вам введут препарат внутривенно. Диарея почти всегда проходит сама собой – реальную опасность представляет обезвоживание. Во многих странах мира нет доступа к питьевой воде, регидратационным солям и тем более особым препаратам. Это позор, что из-за отсутствия доступа к такому ресурсу, как питьевая вода, ежегодно в мире умирает около 2 миллионов человек. Проблему ведь можно решить с помощью колодцев и таблеток для очистки воды! Мы знаем, как это сделать. Мы знаем, как лечить диарею, и можем спасать жизни. Это намного дешевле, чем разрабатывать вакцину от новой болезни. Так почему же никто этого не делает?

Точно так же в богатых странах мы не болеем забытыми тропическими болезнями или малярией. В развивающихся частях мира тем не менее они все еще убивают около миллиона человек в год. Помимо малярии, там свирепствуют такие заболевания, как болезнь Шагаса, о которой я упоминала, лейшманиоз, филяриоз, бешенство и другие.

Многих из них можно было бы избежать с помощью стратегий профилактики, но, опять же, судьбу миллионов людей зачастую определяют социально-экономические детерминанты.

Инфекции мочевыводящих путей и различные инфекции кожи также довольно распространены. К счастью, большинство из них успешно лечатся антибиотиками.

Кроме того, существуют инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи или помещением в лечебное учреждение. К первой группе я отношу заболевания, связанные с больничными процедурами. Каждый проведенный в больнице день увеличивает риск развития осложнений, таких как пневмония или инфекция мочевыводящих путей, инфекция послеоперационной раны или инфекция, связанная с венозной системой. То же относится и к пожилым людям, проживающим в домах престарелых.

С другой стороны, в современной медицине мы используем жизненно важные препараты, угнетающие защитную систему пациентов, – иммунодепрессанты и химиотерапию. А они, как и болезнь, которую они лечат, подвергают людей риску всевозможных инфекционных заболеваний.

Что такое лихорадка?

Лихорадка, возможно, является одним из симптомов, который беспокоит больше всего, особенно если вы недавно стали родителем и у вашего ребенка впервые поднялась температура.

Лихорадка – это аномальное повышение температуры тела, обусловленное высвобождением различных типов веществ, называемых эндогенными пирогенами, таких как простагландины и цитокины. «Пироген» происходит от греческого и означает «производящий огонь».

Существует общее мнение, что лихорадка – это что-то опасное, что следует немедленно сбивать лекарствами, или что лихорадка сама по себе может вызвать судороги или привести к летальному исходу. В действительности нет никаких доказательств, подтверждающих это. Но и поводов полагать, что применять жаропонижающие препараты нужно немедленно при лихорадке любой степени, тоже нет.

Лихорадка – очень примитивная реакция, встречающаяся у большинства позвоночных и даже некоторых беспозвоночных. Считается, что она имеет адаптивную функцию и в процессе эволюции помогала выживать, так как связана с активацией иммунной системы. Лихорадка способствует более быстрой миграции нейтрофилов, активации и пролиферации лимфоцитов и продукции цитокинов, таких как интерферон.

Кроме того, есть исследования, которые показывают, что лихорадка может подавлять рост бактерий и размножение вирусов. В других случаях было обнаружено, что жаропонижающие средства могут оказывать неблагоприятное воздействие, например, повышать смертность при гриппе или усиливать высвобождение вирусов, что делает инфекцию более заразной.

В случае малярии лихорадка может снизить скорость очистки организма от паразита.

Считается, что повышение температуры тела до 38 °C не влечет неблагоприятных последствий; на самом деле при показателе ниже 37,8 °C мы еще даже не говорим о лихорадке. С другой стороны, температура выше 40 °C уже может быть опасной.

Лихорадка может быть связана с фебрильными судорогами, главным образом у детей, но не совсем ясно, возникают судороги вследствие жара или самой инфекции. Высокая температура у беременной женщины также может несколько увеличить риск того, что у ее ребенка позже разовьется расстройство аутистического спектра, но также неясно, связано это с лихорадкой или с инфекцией, которая ее вызвала; в некоторых исследованиях прием жаропонижающих средств у матерей нормализовал риск такого развития событий.

Кроме того, жар сильно ускоряет метаболизм и требует значительных затрат энергии. Вот почему при остром воспалении в течение нескольких дней она имеет смысл, хотя продолжительная лихорадка все же представляет проблему.

Температура нашего тела может варьироваться от 36,1 до 37,2 °C, хотя считается, что нормальная находится в диапазоне от 36,5 до 37 °C.

Эти цифры основаны на исследованиях, проведенных с участием 25 000 пациентов в XIX веке, когда было установлено, что средняя нормальная температура составляет 37 ºC.

Такой показатель оптимален для предотвращения грибковых инфекций, но недостаточно высок, чтобы нарушить обмен веществ. В последние десятилетия средняя температура тела людей, живущих в странных обществах, снизилась. Считается, что «охлаждение» происходит из-за того, что мы не подвергаемся воздействию многих патогенов или острых воспалений в целом, а также из-за некоторого снижения активности щитовидной железы. Проще говоря, мы становимся немного рептилиями.

Субфебрильная или легкая лихорадка в течение нескольких дней почти всегда приносит больше пользы, чем риска, – по крайней мере, для значительной части населения. Вот только мы живем в обществе, не привыкшем к дискомфорту, а жар, как правило, неприятен. Конечно, следует слушать, что вам говорит врач, но до 38 °C или даже 38,5 °C отказ от приема лекарств может быть совершенно безопасным (в условиях гриппа или другого подобного процесса). При показателе выше 39 °C и, конечно же, выше 40 °C, сбить температуру уже необходимо.

Не будем забывать, что всегда важно обращать внимание на причину лихорадки и индивидуальные особенности человека. Лихорадка у маленького ребенка, пожилого человека, человека с ослабленным иммунитетом, беременной, роженицы, кормящей женщины или у здорового человека протекает по-разному и может привести к разным последствиям. Желательно проконсультироваться с врачом, чтобы выяснить ее причину.

Как действуют вакцины?

Вакцины представляют собой биологические продукты, которые вводят для стимуляции реакции иммунной системы, как правило, против микроорганизмов, хотя существуют уже и несколько видов противоопухолевых вакцин. Итак, их вводят в организм, чтобы иммунная система отреагировала на возбудитель, но таким образом, чтобы не привести к заболеванию.

Основной целью прививок является защита конкретного человека. Тем не менее некоторые вакцины позволяют достичь группового или коллективного иммунитета, что означает, что не остается людей, восприимчивых к заражению, и заболеваемость значительно снижается или стремится к нулю. Этого достигли при борьбе с оспой. С корью мы были на правильном пути, а с полиомиелитом уже близки к достижению цели.

Впрочем, зачастую защита концентрируется лишь на прививаемом. Так, вакцины против коклюша, дифтерии или столбняка защищают лишь реципиента, а средство против гриппа не предотвращает передачу и, следовательно, не создает коллективный иммунитет.

Классически вакцины от инфекционных заболеваний делят на несколько видов.

• Живые аттенуированные: вводят ослабленную форму микроорганизма. Поскольку это очень похоже на естественную инфекцию, они, как правило, очень эффективны уже после 1–2 доз. К этому виду относятся вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи, ротавируса, ветряной оспы, брюшного тифа и желтой лихорадки, а также оспы. Для этих вакцин существуют некоторые противопоказания. Например, людям с ВИЧ-инфекцией с небольшим количеством CD4-лимфоцитов необходимо дождаться улучшения иммунитета, прежде чем ставить подобные прививки.

• Инактивированные: создают очень хороший иммунитет. К ним относятся вакцины против гепатита А, инъекционные вакцины против гриппа, полиомиелита, пероральные – против холеры и бешенства.

• Другие вакцины используют только часть микроорганизма, например против гемофильной палочки типа b, гепатита B, некоторые вакцины против гриппа, коклюша или пневмококка.

• Вакцины с анатоксинами: основаны на токсине, вырабатываемом патогеном, а потому иммунный ответ защищает от токсина, а не от бактерий. К ним относятся вакцины против дифтерии и столбняка.

До COVID матричные РНК- и ДНК-вакцины уже испытывали при опухолевых заболеваниях, но особой надежды на то, что их одобрят для широкого применения, не было, хотя из-за пандемии их экстренное применение и было разрешено. Вакцины вводят генетический материал вируса в человека, чтобы тело произвело вирусный белок, а иммунная система на него среагировала.

Когда вводится вакцина, организм формирует иммунный ответ и создает иммунологическую память. Идея состоит в том, что, если в какой-то момент прибудет целый микроорганизм, она будет реагировать более быстро и эффективно, не вызывая развития болезни. Если бы не было естественного иммунитета, не было бы и вакцин.

Давайте рассмотрим ситуацию на примере опасного преступника, о котором мы уже говорили, – Олама Омисилама. Он снова совершил преступление, и это так плохо, что все подразделения полиции получили рассылку с информацией о разыскиваемом: фото, характеристики, где он обычно бывает…

Охранники получили данные, и теперь они бдительны. Как только Олам появится в общественном месте, его узнают и поймают, чтобы обезвредить.

К сожалению, не все вакцины одинаково эффективны. Но прививка от кори, например, обеспечивает почти абсолютную защиту на всю жизнь, точно так же как краснуха или эпидемический паротит. Вакцины против полиомиелита и желтой лихорадки также очень эффективны.

Однако прививка от холеры обеспечивает различную защиту в зависимости от штамма (а против одного из них и вовсе бесполезна). Ее эффект длится от 6 месяцев до 2 лет и, по оценкам, работает в 50–79 % случаев. Вакцина против гриппа имеет субоптимальную эффективность, поскольку та зависит от актуальной разновидности вируса. Обзоры «Кокрейн», независимой организации доказательной медицины, сообщают: доказательств того, что эти вакцины защищают привитых людей, довольно мало. Кажется, будто они снижают риск госпитализации или смерти, но не сильно. К тому же не было подтверждено, что вакцинация работников социальных домов защищает проживающих в них пожилых людей.

Но мы должны не отказываться от прививок, если они не идеальны, а, скорее, говорить: «Эй, все не так хорошо, как нам хотелось бы. Придется исследовать больше и придумать что-то получше. Мы десятилетиями искали вакцину от ВИЧ, и, хотя все еще не справились с задачей, это ведь не значит, что можно прекратить попытки, верно?»

Важно отметить, что вакцины, которые использовались в течение многих лет, могут иметь легкие побочные эффекты, особенно в краткосрочной перспективе. Они редко вызывают серьезные последствия и используются именно потому, что передача болезни будет иметь худшие последствия, нежели возможные побочные эффекты. Однако это не означает, что они полностью безопасны. Есть страны, где люди, пережившие серьезный побочный эффект от вакцины, получают компенсацию. Недавно был случай с вакциной против гриппа А 2009–2010 годов, который вызвал эпидемию случаев нарколепсии у детей в возрасте от 4 до 19 лет, в основном в странах Северной Европы. И осложнения возникли через много месяцев после введения вакцины. Ошибка была доказана и признана, и пострадавшие получили компенсацию от компетентных органов.

Так или иначе, вакцины спасли миллионы жизней и будут продолжать это делать. Однако отрицание того, что в некоторых случаях они могут причинить индивидуальный вред, неэтично по отношению к людям, которые от этого пострадали, даже если их немного по сравнению с миллионами спасенных жизней. Зрелое общество празднует успехи и поддерживает, а не оставляет в стороне тех, кто имел несчастье попасть в статистику редких неблагоприятных исходов. Кроме того, необходимо изучить причины побочных эффектов, чтобы повысить безопасность существующих и разрабатываемых вакцин.

Между тем, чтобы справляться с болезнями, которые лечатся вакцинацией и против которых еще не разработано средства, следует позаботиться о своей иммунной системе.

Заключение

Как мы видели, контакт с возбудителем не обязательно озна чает наличие симптоматической инфекции. Состояние организма, в том числе микробиоты, и условия внешней среды имеют существенное значение. Но что можно сделать, чтобы избежать заражения или, если уже заразились, улучшить ситуацию? Главным образом мы должны следующее.

1. Соблюдать основные меры профилактики:

• мойте руки после посещения туалета, а также перед едой и ее приготовлением;

• пейте чистую воду;

• не употребляйте в пищу продукты сомнительного качества;

• используйте презерватив во время сексуального акта (в том числе при оральном сексе);

• если у вас есть симптомы острой, легко передающейся инфекции, такой как грипп или простуда, оставайтесь дома.

2. Заботиться о барьерах, включая микробиоту, и о состоянии иммунной системы (в этом вам поможет третья часть книги).

3. Вакцинироваться от тех болезней, против которых это необходимо в соответствии с нашим возрастом, предыдущими прививками и другими индивидуальными особенностями.

Большинство вакцин вводят в детстве в соответствии с календарем прививок, хотя некоторые из них нуждаются в подкреплении во взрослом возрасте.

Другие же, если у нас уже есть иммунитет, не нужны. Если сомневаетесь относительно иммунитета к какой-либо болезни, сделайте соответствующий анализ.

Некоторые вакцины необходимы только при определенных индивидуальных состояниях или для поездок в конкретные местности. Они вводятся в клиниках для путешественников вместе с лекарственной профилактикой малярии, если это необходимо.

Чтобы вакцины были эффективными и сводили к минимуму возможные побочные эффекты, необходимо выполнять второй пункт.

4. Если у нас уже есть инфекция…

Помните, что антибиотики бесполезны против вирусов. Большинство вирусов не имеют специфического лекарственного лечения. Если вам нужен фармакологический антибиотик для лечения бактериальной инфекции, важно принимать его в указанных дозах и определенное время.

Многие легкие инфекции не требуют медикаментозного лечения. Обратитесь к врачу для диагностики, если у вас есть тревожные симптомы.

Как при острых, так и при хронических инфекциях предыдущие пункты остаются в полной мере применимыми.

Глава 9

Спящий сторож

Рак: больше чем слово

Слово «рак» вызывает негативные эмоции у любого, кто его слышит. У него есть вполне понятные негативные коннотации, потому что оно звучит как нечто, ведущее к долгим страданиям или в худшем случае смерти. Вот почему важно знать факторы риска развития рака.

Существует множество различных видов как злокачественных, так и доброкачественных опухолей.

Последние тоже могут быть опасны для жизни, хотя их клетки сами по себе нас и не убивают.

Рак – это болезнь, которая затрагивает многих людей в какой-то момент их жизни. Кроме того, он убивает, в том числе и очень молодых.

К счастью, многие все же выживают благодаря достижениям современной медицины.

У матери Серхио диагностировали рак груди, и она лечится у замечательных специалистов в больнице недалеко от его дома. Болезнь хорошо поддается лечению, хотя бывают дни, когда ей очень тяжело, особенно в нынешних условиях. Психолог из AECC[65] помогает ей пережить этот процесс.

Часто, когда дело доходит до рака, мне кажется, что это не для меня. Я поняла это, посещая курс по этой теме. Осознание этого чувства заставило меня задуматься о том, действительно мне не подходит эта отрасль медицины или же я сама табуировала эту тему. Мой отец умер от поздно диагностированного метастатического рака толстой кишки, сопровождающегося крайней степенью кахексии…

Он умер дома, без паллиативной помощи или какой-либо поддержки для пациента или его семьи. В то время мне было 17 лет, и я ничего не знала о жизни и уж тем более о медицине. Хотя, возможно, даже если бы я имела больше знаний, все прошло бы так же: осознать, что происходит в собственном теле или теле очень близкого человека, сложно. И это не единственный случай в моей семье.

Несколько братьев моего отца умерли от того же, так что у меня должен быть немного повышенный риск рака толстой кишки. Тем не менее я рассчитываю, что здоровый образ жизни поможет мне предотвратить его.

Став врачом, я лечила многих больных раком и диагностировала множество злокачественных опухолей. Самое сложное – сообщить эту новость. Может быть, сейчас такому учат, но раньше об этом не говорили ни на факультете, ни в больницах, ни где-либо еще. У меня было несколько хороших учителей, но больше всего знаний я получила, конечно, с опытом.

Что лучше всего работает для меня как для врача – это быть честным и очень, очень уважительным. Не все хотят знать все подробности, и не все могут быть проинформированы одинаково. Лучше, чтобы рядом находился (если только больной не откажется) близкий человек – так пациент не останется один на один со своим диагнозом после того, как вы уйдете.

Родственники часто просят умолчать о чем-то в беседе с больным, и это нормально – защищать любимых, – но этого нельзя допустить. Твердо, но вежливо объясните, что каждый имеет право знать, что с ним происходит (ни больше ни меньше). Обычно, если вы говорите ясно, с сочувствием и любовью, люди склонны следовать вашим советам… Хотя иногда они пытаются заключить пакт о молчании, что может стать источником конфликта.

В любом случае я всегда спрашиваю пациента: «Вы хотите, чтобы я сообщила вам о результатах?» и «Кому еще нужно о них сообщить? Кто хочет присутствовать?» Все это необходимо.

Когда я работала в больнице, я вела пациентов, больных раком, госпитализированных с обычными инфекционными осложнениями. Иной раз они заканчивали свою жизнь в больнице.

Это грустно, но иногда случается. Когда вы понимаете, что пациенту осталось лишь несколько дней и нет другого способа контролировать симптомы, кроме как с помощью седативных средств, вы также должны много разговаривать с больным, если это возможно, и, конечно же, с его семьей. Седация не имеет ничего общего с эвтаназией, она не меняет прогноз и применяется лишь в случае, когда больной находится на смертном одре. Для меня самой тяжелой была судьба молодого человека и отца семейства. Он был в полном сознании, но жил с симптомами, которые не контролировались лекарствами. Тогда он сам определил день и время, чтобы его дети смогли с ним попрощаться.

Еще одним из моих пациентов был мальчик моего возраста (на самом деле старше меня на месяц и 11 дней). Я принимала его много раз, и он прожил намного дольше, чем это казалось возможным. Когда он скончался, врачам было очень тяжело. Ко мне приехали его родители, а также его онколог, и с ними я многое узнала о различных способах справиться с тем, что им пришлось пережить. С тех пор я часто думаю о нем. Даже сейчас, вспоминая те времена, я плачу. Пусть этот отрывок послужит данью уважения ему. Тот, кого помнят, не может быть по-настоящему мертв. Даже спустя годы я помню его имя, фамилию и дату рождения.

В современном обществе практически каждый имел несчастье видеть, как член его семьи страдает от этого заболевания. А некоторые перенесли его сами.

Настоящая пандемия

Рак является одной из основных причин смерти на планете. В 2020 году было диагностировано почти 20 миллионов случаев заболевания, и около 10 миллионов человек умерли от этого заболевания; 70 % этих смертей произошли в странах с низким и средним уровнем ВВП.

Наиболее частыми видами рака являются рак молочной железы и легких, за ними следуют колоректальный рак и рак предстательной железы. Подсчитано, что рак легких убивает 1,8 миллиона человек в год, а колоректальный – почти 1 миллион. Злокачественные новообразования в печени, хотя и не являются одним из самых частых видов, приводят к большому количеству смертей, потому что очень распространены, особенно из-за гепатита В, поражающего неблагополучные слои населения без доступа к вакцине. Прогнозы на будущее не очень радужные: предполагают, что в 2040 году число новых случаев рака превысит 30 миллионов, а количество смертей приблизится к 16 миллионам.

Во время синдемии наблюдается недостаточная диагностика новых случаев, что является трагедией, поскольку чем позже человек получает лечение, тем хуже прогноз.

Согласно некоторым данным, в Испании ежегодно регистрируется около 265 000 новых случаев рака и более чем 100 000 смертей в год. К 2040 году, по оценкам, случаев с летальным исходом может стать 160 000. Большинство людей с онкологическим диагнозом старше 65 лет, но и тех, кто моложе, в Испании заболевает более 100 000 в год. Эти статистические данные не включают злокачественные опухоли кожи, не относящиеся к типу меланомы, потому что представляют собой тип кожных поражений, которые легко удаляются и обычно не вызывают системных проблем со здоровьем. Меланома куда более безжалостна.

Несмотря на высокие показатели, есть основания для надежды. Например, число новых диагнозов рака легких у мужчин снижается, хотя у женщин оно увеличивается: многие из них начали курить много лет или десятилетий назад. Табак способствует возникновению различных видов рака, а не только рака легких. Любопытно, что вещество, вызывающее столько недугов и смертей, до сих пор разрешено законом. Если бы все курильщики бросили пагубную привычку, а никто новый не пристрастился к опасному развлечению, это спасло бы множество жизней, улучшило бы здоровье людей и, конечно же, в долгосрочной перспективе сэкономило бы огромные деньги системе здравоохранения. Отсутствие политической воли в этом вопросе бросается в глаза. Хотя число курильщиков в последние годы сокращается, в Испании по-прежнему курят 26 % мужчин и более 18 % женщин. В среднем по Европе курильщиков меньше 20 % от общего числа населения (а в Швеции и вовсе меньше 10 %).

Кроме того, наука стремительно развивается, и людям, страдающим раком, доступно все больше и больше методов лечения. Однако следует уделять больше внимания профилактике, поскольку, по оценкам, по крайней мере треть (или даже больше) случаев смерти от рака связана с предотвратимыми факторами. Один только табак вызывает до трети всех раковых заболеваний! Но и некоторые инфекции, алкоголь, малоподвижный образ жизни и неправильное питание также участвуют в процессе канцерогенеза.

Человек заболевает раком не в одночасье – многие защитные механизмы должны перед этим дать сбой.

Существуют, конечно, и генетические факторы, предрасполагающие к различным типам рака, но мы не можем изменить наши гены. Что мы можем сделать – так это вести здоровый образ жизни и заботиться о нашей микробиоте, чтобы уменьшить риск развития опухоли. Таким образом мы заботимся о нашей иммунной системе, чтобы она выполняла необходимые задачи по уничтожению мутаций, прежде чем они размножатся или высвободят метастатические клетки.

Когда у кого-то диагностируют рак, с медицинской точки зрения важно точно знать тип опухолевых клеток, вызвавших злокачественное новообразование[66]. Для этого необходим образец опухолевой ткани, который исследуется под микроскопом с применением современных методов молекулярной биологии, чтобы больше узнать о генах и аберрантных молекулах злокачественных клеток.

Лечение состоит из одной или нескольких стратегий: хирургического вмешательства, химиотерапии, лучевой терапии или гормональной терапии. Кроме того, уже используются методы лечения моноклональными антителами, которые концептуально отличаются от привычных нам способов. Не существует единого типа лечения, скорее это зависит от типа опухоли, наличия метастазов и, конечно же, от пациента.

Здесь особенно важен комплексный подход: питание, психологическое консультирование и физические упражнения помогают лучше проводить лечение и заботиться об иммунной системе.

Я хотела бы рассказать вам историю об особом человеке (разумеется, я спросила у него разрешения). Лиаму Блэку было 36 лет, и он как раз собирался стать отцом, когда у него диагностировали опухоль кишечника возле аппендикса. На момент написания этих строки Лиам уже перенес 2 операции, 59 сеансов химиотерапии и 268 визитов к врачу за почти 4 года. В его социальной сети вы, конечно, найдете фотографию, на которой он позирует с несколькими лекарственными препаратами, но на многих других он показан на велосипеде, во время бега или пересечения Навафрии.

Лиам хорошо справляется с лечением и встречами со своим онкологом и остальными специалистами в Университетской больнице Ла-Пас. Кроме того, чтобы выдержать такое интенсивное лечение, он занимается триатлоном, получает поддержку психолога, когда это необходимо, а диетолог помогает ему заниматься спортом и заботиться о кишечнике и иммунной системе. И успех Лиама, по мнению его онколога, связан с колоссальными усилиями и, что уж тут отрицать, личными денежными затратами.

Лиам основал Ассоциацию триатлона для онкологических больных, чтобы помогать другим пациентам. Больше информации вы можете найти на веб-сайте ассоциации https://www.triatlonconcancer.com, в его социальной сети – @triatlonconcancer, а также послушав его историю в 32-м выпуске подкаста SlowMedicineRevolution.

Как говорит сам Лиам: «Я полностью убежден, что лучший способ справиться с этим заболеванием – это 3 столпа здоровья: физические упражнения, питание и психологическая поддержка». Не всем больным раком нужно (а некоторым даже запрещено) заниматься триатлоном, но они могут выбрать другие формы физических нагрузок, которые подойдут именно им. В некоторые дни это будет нелегко, в другие невозможно, но в большинстве случаев спорт даст вам энергию, чтобы продолжать двигаться вперед.

Если вас интересует эта тема, в конце главы я даю ссылку на бесплатную книгу в формате PDF о раке и спорте.

Что такое рак?

Отличительные признаки рака

Как я уже упоминал ранее, рак – это не отдельное заболевание. В исходной клетке происходят мутации или эпигенетические изменения, заставляющие ее изменить поведение на аномальное – так появляется злокачественное новообразование. Одной из характеристик этих клеток является то, что они бесконтрольно размножаются, растут и проникают в здоровые ткани, пока не достигнут даже отдаленных участков тела, порождая метастазы.

Даже в нормальных условиях многие наши клетки повреждаются каждый день, и именно поэтому у нас в организме есть механизмы контроля, позволяющие избежать появления злокачественных опухолей.

Есть некоторые гены, называемые антионкогенами, которые являются супрессорами опухолей и восстанавливают поврежденный генетический материал или даже убивают клетки, чья ДНК не может быть восстановлена. Онкогены же способствуют выживанию и размножению злокачественных клеток, а мутации в этих генах могут привести к росту опухоли.

Существует ряд характеристик рака, общие для различных типов злокачественных новообразований. Хотя биологию рака часто упрощали, как если бы он был лишь клеточным изменением, сегодня ее объясняют более системными моделями, включающими знания из микробиомики, метаболомики и иммунологии, чтобы понять эти заболевания в более глобальном ключе.

ЧТО ДЕЛАЕТ ИММУННАЯ СИСТЕМА, ЧТОБЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ПОЯВЛЕНИЕ РАКОВЫХ КЛЕТОК?

У нашего организма много механизмов, предназначенных для защиты.

Во-первых, он ограждает наши клетки от инфекций.

Эта функция имеет решающее значение, поскольку некоторые вирусы и бактерии способствуют возникновению рака.

Наиболее известные канцерогенные вирусы – вирус папилломы человека, вирусы гепатита В и С, вирус Эпштейна – Барр.

Из бактерий необходимо упомянуть хеликобактер пилори, хотя она и не единственная действует подобным образом. Другой пример – палочка Плаута, которую можно обнаружить во рту у людей, страдающих пародонтитом. Эту бактерию связывают с различными типами онкологических заболеваний, таких как рак толстой кишки или поджелудочной железы.

В здоровых условиях наша иммунная система создает противовоспалительную среду. Воспаление, в свою очередь, способствует росту опухолевых клеток, а его хронический вариант может вызывать повреждение клеток и тканей, нуждающихся в восстановлении.

Во время обновления клеток могут появляться мутации, чему способствуют причины, по которым ткань была повреждена, – например табак или алкоголь.

Все, что вызывает хроническое воспаление, потенциально может быть фактором риска неконтролируемого роста опухоли.

Но есть и кое-что еще. Иммунная система способна обнаруживать измененные раковые клетки и уничтожать их, особенно хорошо это делают естественные клетки-киллеры (NK). Но, разумеется, если иммунная система не понимает, что клетка испортилась, она не сможет от нее избавиться. Эти задачи называются иммунонадзором, хотя сейчас говорят и о более сложном процессе, иммуноредактировании, с несколькими дополнительными этапами иммунонадзора.

Если наш организм пропускает злокачественные клетки (иммуноселекция), все равно есть шанс, что они не начнут распространяться – иммунная система контролирует их, даже если не убивает. Однако, когда опухолевые клетки побеждают в битве с иммунным ответом, возникает феномен ускользания, или иммуносубверсия, и тогда появляется рак.

Иммунология: будущее онкологии?

Знание принципа функционирования иммунитета необходимо для разработки различных видов лечения рака, называемых иммунотерапией. Эти методы не убивают опухолевые клетки напрямую, как классическая химиотерапия, а вместо этого стимулируют иммунную систему, чтобы наш собственный организм мог позаботиться о проблеме.

В последние годы были разработаны революционные препараты – ингибиторы иммунных контрольных точек, – особенно подходящие для лечения меланомы и некоторых видов рака легких. Это такие препараты, как ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб, авелумаб или дурвалумаб. Как видите, названия всех препаратов оканчиваются на «-маб», от английского «моноклональное антитело» (позже вы поймете, что это такое). В целом эти средства работают очень хорошо, хотя вероятность их успеха может зависеть от наличия или отсутствия определенных бактерий в микробиоте кишечника. По этой причине в прецизионной онкологии будущего будут необходимы специальные исследования микробиоты и даже специфические онкобиотики, пробиотики, которые позволят достичь максимального успеха вкупе с новыми препаратами.

Есть и другие лекарства, которые призваны улучшить иммунную реакцию на опухоль, например антитела, направленные на определенные фрагменты опухолевых клеток. Кроме того, для производства антител против антигенов опухолевых клеток разрабатываются вакцины с информационной РНК.

Лучше предотвратить

Итак, как мы можем позаботиться о себе, чтобы предотвратить развитие рака? Хорошая новость в том, что ничего особенно сложного в этом нет. Все, что я собираюсь рассказать вам в третьей части книги, также снижает риск формирования опухолей, хотя, конечно, мы не способны избежать всего плохого, что может случиться с нами в жизни. Но именно поэтому еще более важно знать, что ситуация – хотя бы частично – в наших руках и мы способны защититься от болезней, ведя здоровый образ жизни.

Конечно, самое главное – избегать табака, алкоголя и, насколько это возможно, воздействия всевозможных токсинов, например из загрязненного воздуха. Последнее может быть особенно трудным, поэтому важно заботиться об иммунной системе и системах детоксикации, чтобы лучше справляться с любыми экологическими проблемами. Также, еще раз напоминаю, презерватив необходимо использовать во всех сексуальных отношениях, а пренебречь им можно разве что со стабильным моногамным партнером. И да, физические упражнения также снижают риск развития рака.

Обо всем этом говорит каждый врач, у которого мы бываем на консультации, поэтому это не должно стать новостью. Однако некоторые аспекты профилактики рака не обсуждаются так часто, как другие. Одним из них является тот факт, что хроническое вялотекущее воспаление и инсулинорезистентность (о чем мы поговорим позже) благоприятствуют всевозможным пролиферативным процессам в организме. Вот почему питание значит для профилактики так много. Мы еще поговорим о питании и иммунной системе в главе 13. «А как же скрининг?» – спросите вы.