Качество и безопасность оказания стоматологической помощи. Судебно-медицинские и медико-правовые вопросы

Учебное пособие

Под редакцией
доктора медицинских наук, профессора
Е. Х. Баринова,
доктора медицинских наук, профессора
П. О. Ромодановского

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 349:616.31(075.8)

ББК 67.4:56.6я73

К30

Авторы:

Баринов Е. Х., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ, профессор кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Российский университет дружбы народов (РУДН)» Минобразования и науки РФ, заслуженный работник науки и образования Российской академии естествознания;

Добровольская Н. Е., кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ, юрист;

Леонов С. В., доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ;

Манин А. И., кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний с/ф ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ;

Михеева Н. А., кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ;

Печерей И. О., кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ, юрист;

Ромодановский П. О., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ, заслуженный врач РФ;

Черкалина Е. Н., кандидат медицинских наук, заведующая отделением живых лиц ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава РФ, старший преподаватель кафедры судебной медицины и медицинского права ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ.

Рецензенты:

Сундуков Д. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО «Российский университет дружбы народов (РУДН)» Минобразования и науки РФ;

Ерофеев С. В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения Ивановской государственной медицинской академии, заслуженный работник здравоохранения РФ.

В учебном пособии на основе современных научных данных с учетом новых законодательных норм освещаются наиболее сложные вопросы качества и безопасности медицинской помощи, а также судебно-медицинской экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской стоматологической помощи.

Пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

УДК 349:616.31(075.8)

ББК 67.4:56.6я73

© Коллектив авторов, 2018

© ООО «Проспект», 2018

Введение

Изменения законодательной базы страны, касающиеся медицинской деятельности, и появление новых законов, регламентирующих права пациентов, привели к резкому росту числа исков пациентов по поводу качества и безопасности оказания медицинской стоматологической помощи, о чем свидетельствуют сводные данные о количестве судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в ряде регионов РФ за последние несколько лет.

Источником права по вопросам уголовной ответственности являются Уголовный кодекс РФ и Уголовно-процессуальный кодекс РФ. Основными источниками права по вопросам гражданской ответственности медицинских работников являются действующие на территории России Гражданский кодекс РФ, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей» (от 7 февраля 1992 г.). В соответствии с данными законами пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать даже через суд не только возмещения ущерба по поводу причиненного вреда своему здоровью (по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость первого.

На основании вышеизложенного можно говорить о том, что создана значительная законодательная база по защите прав пациентов. При этом врачи остаются без правовой защиты.

Примером этому может служить Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», куда внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право на защиту в случае конфликтной ситуации. В этом и заключается актуальность данной проблемы.

В условиях подобной незащищенности большое значение с юридической точки зрения приобретает медицинская документация. В последнее время отмечается выраженный рост частоты осложнений после проведения стоматологических вмешательств, способных привести к развитию серьезных осложнений и отрицательно повлиять на качество жизни больных. А это, в свою очередь, приводит к появлению жалоб со стороны пациентов на недостаточность оказываемой стоматологической помощи или на дефекты оказания медицинской помощи и к возникновению значительной напряженности взаимоотношений «врач — пациент» со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями.

Следует отметить тот факт, что данная проблема еще недостаточно проработана и освящена в отечественной медицинской литературе. Необходимо отметить и то, что отечественные юристы так же еще не готовы объективно обосновать причину возникновения профессиональных конфликтов и предотвращения профессиональных правонарушений.

Исходя из вышеизложенного, весьма актуальным становится выявление основных обстоятельств, способствующих возникновению ошибок и осложнений в стоматологической практике по данным комплексного клинического, судебно-медицинского и правового исследования, а разработка и обоснование рекомендаций по предупреждению конфликтов и случаев возникновения уголовной и гражданской ответственности в медицинской практике позволят защитить права практикующего врача-стоматолога.

Очевидно и то, что проблема качества и безопасности оказания медицинской помощи непосредственно связана с вопросами профессиональных ошибок и дефектов медицинской помощи.

Глава 1.
Возникновения конфликтов в стоматологической практике и пути их разрешения

Стоматологическая практика всегда отличалась необычайно высоким уровнем этических и профессиональных рисков. Это объясняется тем, что при оказании стоматологической медицинской помощи возможно причинение вреда здоровью пациенту, так как в ходе лечения врачом-стоматологом применяются высокие технологии, различные лекарственные средства и т. д.

Возникновение этических и юридических конфликтов в стоматологической практике напрямую связано с переходом российской стоматологии к рыночным отношениям. При этом стоматологическая практика наглядно отображает коммерческий подход к медицине.

Не следует забывать и тот факт, что в отечественной медицине конфликты, в большей своей части, переходят из деловой сферы в личностную сферу, причиной чего является человеческий фактор. Не умение детально объяснить пациенту все этапы лечения, конечный результат и возможные осложнения нередко приводят врача-стоматолога к конфликтной ситуации. Нередко и сами пациенты провоцируют конфликт, так как не был установлен доверительный контакт между врачом и пациентом. Не следует забывать и о том, что порой сами пациенты не выполняют рекомендации врача-стоматолога, что и является причиной развития осложнений и, соответственно, возникновению конфликтов.

Все конфликты, возникающие в практике врача-стоматолога, можно разделить на две группы.

В первую очередь следует отметить конфликты, возникающие на почве отсутствия доверия к врачу.

Эти конфликты возникают тогда, когда врач-стоматолог не способен создать доверие к себе и продаваемой им технологии или метода лечения. Это происходит из-за того, что врачи-стоматологи просто не способны понять существенной разницы между понятиями «стоматологическая помощь» и «стоматологическая услуга». Заключается она в том, что стоматологическая помощь оказывается бесплатно и предполагает лишь качественное и безопасное выполнение врачом своих профессиональных обязанностей, определенных должностной инструкцией.

Когда же стоматологическая помощь становится платной, она становится услугой, и, следовательно, в ее реализации принимают участие продавец (врач-стоматолог) и покупатель (пациент). В термин «продаваемое лечение» включается технология, используемая врачом-стоматологом, мануальные навыки, знания и умения. Врач-стоматолог, становясь продавцом своего лечения, должен уметь представить его пациенту, т. е. показать «товар лицом», обосновать выбор и план лечения, убедив пациента в его необходимости, создать позитивную мотивацию к комплексному лечению заболеваний полости рта.

К сожалению, далеко не всегда менталитет врача-стоматолога соответствует менталитету продавца. Зачастую врач-стоматолог не способен вызвать доверие у пациента, не в состоянии убедить его в необходимости осуществления предлагаемого плана лечения. Все вышеизложенное врач-стоматолог нередко скрывает за демонстративной мотивировкой ненужности общения с пациентом. При этом врач-стоматолог, в большинстве случаев, рассчитывая на свой опыт, уверен в том, что без пациентов он не останется, так как «я хороший специалист, и все эти задушевные беседы с пациентом совершенно ни к чему», «мне некогда этим заниматься, нужно работать», «уговаривать пациента и разбирать конфликты — дело администрации». Подобная позиция врача-стоматолога совершенно неприемлема в условиях рынка стоматологических услуг и приводит либо к отсутствию пациентов, либо к частым конфликтам, которые реализуются в претензиях на качество лечения и в судебных исках.

Во вторую очередь необходимо отметить конфликты, возникающие из-за врачебных ошибок.

Это достаточно распространенная группа конфликтов, возникающая из-за невыполнения врачами стандартов применяемых технологий. Данные конфликты могут быть как осознанными (например, врач-стоматолог идет навстречу желанию пациента сделать лечение безболезненным и кратковременным и производит необоснованную анестезию, либо сокращает время выполнения технологического этапа), так и неосознанными, происходящими либо по невнимательности, либо по незнанию и неумению. Как правило, такие конфликты в стоматологии могут быть погашены на первом этапе развития — при общении врача и пациента, которое является основой получения положительного результата.

Врачебные ошибки, по мнению ряда авторов, можно разделить на следующие группы.

1. Диагностические ошибки.

2. Лечебно-тактические ошибки:

• неправильный выбор методов исследования для установления диагноза;

• неправильная интерпретация результатов обследования;

• ошибки в установлении показаний к тому или иному методу лечения;

3. Лечебно-технические ошибки:

• неполноценное обследование пациента;

• неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций.

4. Организационные ошибки:

• неправильная организация рабочего места;

• неправильная организация лечебного процесса;

5. Ошибки в ведении документации.

Документы могут быть либо оправдательными, либо обвинительными. Причем, если что-либо сделано, а записи нет, то действие считается несовершенным, а если запись есть, а действия не было, то действие совершено.

6. Ошибки в поведении персонала.

Они возникают за счет вопиющего нарушения принципов этики и деонтологии. Причем, за действия младшего персонала отвечает исключительно врач и администрация лечебного учреждения.

Говоря о врачебных ошибках следует остановиться на объективных и субъективных причинах их возникновения.

Объективные причины врачебных ошибок:

• непостоянство отдельных постулатов в медицине, в результате чего меняется диагностика заболевания и его лечение. Особенно быстро такие изменения происходят в последнее время;

• несовершенство медицинской техники и применяемых технологий;

• недостаточно четкая организация работы лечебного учреждения и все, что с этим связано.

Субъективные причины врачебных ошибок:

• отсутствие достаточного опыта врача;

• несовершенствование врачом своих знаний;

• ошибки, связанные с «общением».

Анализ материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных со случаями дефектов оказания медицинской помощи в стоматологической практике свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с пациентом и завоевывать его доверие, возникают в настоящее время гораздо чаще всех остальных.

Необходимо подчеркнуть и то, что нами не учитывались здесь конфликты, возникающие по вине психически нездоровых пациентов или заведомых кверулянтов, для которых конфликт — источник доходов. Поведение врачей-стоматологов в таких случаях должно быть строго регламентировано служебной инструкцией, основывающейся на этическом кодексе стоматолога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности.

С юридической точки зрения — конфликтной называется ситуация деструктивного состояния отношений и взаимодействий двух или более сторон. Конфликтная ситуация возникает в результате нанесения физического, морального или материального ущерба, причиненного той или иной стороной. В стоматологической практике причиной конфликта является нанесенный ущерб здоровью, психологическому или финансовому состоянию пациентов. Целью конфликта является предъявление претензий по возмещению нанесенного ущерба. Если претензия возникает по существу вопроса, участники конфликта, грамотные, конструктивно настроенные личности, удовлетворяют претензии по возмещению ущерба на основе взаимной договоренности. Заканчивается ситуация минимальными потерями для участников конфликта.

В случае несогласия сторон конфликт выносится на рассмотрение конфликтных комиссий различного уровня (от клинических и стихийно собравшихся митингов «групп поддержки» из родственников, знакомых и случайно присутствующих пациентов в коридоре до судебных инстанций). Если конфликт выходит за пределы контролируемой ситуации, то все ее участники, как виновные, так и пострадавшие, а также втянутые в разбор так называемые третьи лица, получают все перечисленные выше виды ущерба в полном объеме.

В последнее время конфликты стали переноситься из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции. Судебные иски, возбуждаемые против врача-стоматолога, — это проблема, которая может коснуться каждого специалиста. Последние опросы, которые были проведены в США, показали, что каждый седьмой врач является уязвимым и может стать объектом судебного иска, по крайней мере, один раз в своей профессиональной жизни.

В случаях, когда медицинская помощь облекается в форму предоставления платных услуг, пациент автоматически подпадает под защиту Закона о правах потребителя. Потребитель же вправе предъявить требования не только к качеству лечения, но и к личности доктора, деонтологическим аспектам его поведения.

К великому сожалению отсутствие четкого пути разрешения конфликтов между врачом и пациентом привело к тому, что в России состоялось уже множество процессов «врач — пациент».

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости введения в процесс обучения студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, клинических ординаторов в системе последипломной подготовке получение знаний и навыков в построении отношений «врач — пациент», а также усилить правовую подготовку будущих специалистов.

При этом следует помнить тот факт, что особенностями стоматологического приема являются страх боли, боязнь предстоящего вмешательства, отсутствие обратной связи (невозможность вербального контакта между врачом и пациентом непосредственно в процессе лечения), да и просто нелюбовь к стоматологам вообще (неосознанная стоматофобия).

На приеме у стоматолога-хирурга все эти негативные факторы суммируются и усугубляются тем, что утрата зуба (органа) для больного, как правило, не безразлична и приводит к необходимости последующей реабилитации и восполнению дефекта зубного ряда дорогостоящими методами (например, такими, как эндооссальная имплантация, протезирование металлокерамическими конструкциями и т. д.). Об этом необходимо помнить врачам-стоматологам.

Пациент бывает часто не готов к решению этих вопросов ни психологически, ни финансово и свое негативное отношение к хирургическому вмешательству может выразить в виде жалобы на стоматолога-хирурга. Помимо того необходимо помнить и тот факт, что перед началом стоматологического лечения психологическая подготовка необходима свыше 70% пациентов.

Принимая во внимание все вышеперечисленное, можно высказаться о том, что наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций в стоматологической практике являются:

• недостаточно внимательное отношение к пациенту;

• отсутствие информированного согласия пациента на лечение;

• отсутствие согласованности в действиях врачей разной специализации, коллегиальности в составлении плана лечения;

• дефекты ведения медицинской документации;

• профессиональная некомпетентность (необоснованное расширение показаний к лечению);

• характерологические особенности врача-стоматолога и пациента.

Пути предупреждения конфликтных ситуаций берут свое начало из приведенных выше положений. К путям предупреждения конфликтов следует отнести:

1. Воспитание врачей-стоматологов в традициях отечественной медицинской школы.

Необходимо отметить, что в настоящий момент целесообразно вновь вернуться к вопросам культуры врачебного приема, врачебной этики, врачебного профессионализма. Глобализация и другие негативные тенденции, которые, к сожалению, в последнее время набирают силу, размывают культурные традиции многих народов. Это, безусловно, пагубно сказывается и на деонтологии, которая является частью традиций отечественной медицины. Следует подчеркнуть, что врач-стоматолог должен проявить не только высокую компетентность, но и суметь общаться в приемлемой для данного больного форме, проявить внимание, доброжелательность и, в известной мере, даже артистизм. При этом не должно быть шаблона, так как больные нуждаются в сугубо индивидуальном подходе к ним.

2. Информирование пациента о сущности хирургического действия, характере возможных осложнений.

Большинство больных не располагают объективной и достоверной информацией о сущности хирургического вмешательства, о его достоинствах и недостатках. Например, под влиянием коммерческой рекламы «супермастеров» у многих пациентов формируется мнение, что медицина гарантирует сохранность введенного имплантата на всю жизнь и без осложнений. В этих случаях, соблюдая профессиональную этику, важно дать больному возможность принять самостоятельное решение на основе переданной ему информации. Врач-стоматолог, с учетом выявленных факторов риска, должен высказать обоснованное мнение о прогнозе лечения и ответить на все вопросы, возникшие у пациента, в частности, об альтернативных методах лечения.

3. Коллегиальное принятие плана лечения.

Пациенты, побывавшие на приеме у нескольких узких специалистов-стоматологов (терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда, ортодонта) часто испытывают тревогу, беспокойство, а иногда и раздражение из-за разноречивой информации и порой противоположных мнений этих специалистов о плане предлагаемого лечения. Такие пациенты нередко становятся источником устных и письменных жалоб и отнимают много сил и времени на их разборы. Причиной же конфликта является отсутствие документально оформленного мнения специалистов, передача информации в устной форме, что свидетельствует о невысоком уровне организации лечебно-диагностического процесса в данном учреждении.

Такая ситуация, к сожалению, способствует развитию ятрогенных заболеваний. В соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом врач-стоматолог обязан знать алгоритмы врачебной деятельности не только хирурга, но и терапевта, ортопеда (от постановки развернутого диагноза, лечения до полной реабилитации больного). Изучение всех разделов стоматологии с решением междисциплинарных проблем способствует накоплению знаний и формированию интегрального клинического мышления, позволяющего составлять согласованные планы лечения, грамотно документировать его.

4. Разработка стандартов оказания хирургической стоматологической помощи. Постоянное повышение квалификации медицинского персонала.

В последние годы все чаще возникает вопрос о четких критериях оценки действий медицинского работника при данной патологии пациента, соответствующих действующим правилам отечественной медицины. Такие критерии — стандарты — позволили бы устранить субъективизм оценки. Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определенного вида медицинской деятельности (Приложение № 1 к Приказу МЗ РФ от 16 октября 1992 г. № 277).

Некомпетентность врача, которая проявляется в ошибках диагностики, недооценке тяжести состояния больного, переоценке своих возможностей, как правило, влечет за собой неадекватное лечение и низкий уровень оказания медицинской помощи (например, в поликлинике вместо стационара; в кабинете, а не в операционной). Медицинская помощь должна быть оптимальной, ее не должно быть больше или меньше, чем требуется данному пациенту при данной патологии. Необоснованное расширение показаний для хирургического лечения свидетельствует о нарушении главной заповеди врача «Не вреди». Расширение показаний по материальным соображениям свидетельствует о безнравственности врача.

5. Контроль за качеством ведения медицинской документации.

Необходимо тщательное выполнение требований к заполнению медицинской карты стоматологического больного как юридическому документу в строгом соответствии с нормативными актами Министерства здравоохранения РФ и правовой регламентацией врачебной деятельности.

Недочеты в этой работе становятся основанием не только для морального осуждения, но и привлечения медицинского персонала к различным видам юридической ответственности. Поэтому требуется контроль со стороны администрации лечебного учреждения за ведением первичной документации, которая может находиться на руках у пациентов.

Контроль качества оказания стоматологической услуги основывается, в частности, на заключении экспертизы. Основания для обязательного проведения экспертизы закреплены приказом МЗ РФ № 363, ФФОМС № 77 от 24.10.96. Основными причинами назначения медицинской экспертизы являются жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий.

6. Экспресс-диагностика психологического типа личности пациента.

Успех проводимого лечения во многом зависит не только от мануальных навыков врача-стоматолога, но и от того, насколько врач-стоматолог умеет оценить социально-психологический статус пациента, провести экспресс-диагностику психологического типа личности пациента. Главная сложность заключается в том, что провести эту экспресс-диагностику необходимо при кратковременном контакте с больным, в условиях экстренной госпитализации или амбулаторного приема. Известно, что возникновение и развитие конфликта зависит не только от психологического типа личности пациента, но также и врача-стоматолога. Именно стоматологам-хирургам более, чем другим врачам стоматологического профиля, свойственно проявлять решительность, напористость. Отсюда, видимо, и частое принятие решений за больного без согласования с ним. Поэтому врач-стоматолог должен постоянно проявлять настороженность, выявлять при первой встрече потенциально конфликтных пациентов. Необходимо помнить, что оптимальным вариантом решения конфликта является сотрудничество, компромисс с пациентом. Недопустимо как соперничество, так и необоснованная уступчивость в отношениях с пациентом.

Все вышеизложенное позволяет высказаться о том, что основным направлением предупреждения и разрешения конфликтов является повышение правовой культуры и, как следствие, разработка адекватных моделей поведения врача-стоматолога в соответствии с существующими в настоящее время социально-экономическими условиями и правовыми гражданскими актами. Статья 15 ГК РФ резюмирует право потерпевшей стороны на возмещение убытков в полном размере.

Защиту нарушенных прав потребителя осуществляет суд (п. 1 ст. 17 ГК РФ), который помимо компенсации материального ущерба может признать необходимость и в компенсации морального ущерба при наличии вины стоматологического учреждения (ст. 17 ГК РФ).

В качестве рекомендаций можно привести несколько положений, которые должны соблюдаться врачами-стоматологами.

1. Соблюдать культуру оказания медицинской помощи.

2. Следить за качеством ведения медицинской документации, так как хорошо документированная информация о пациенте является основным способом самозащиты врача. Необходимо информировать пациента о сущности предлагаемого лечения, характере и возможных осложнениях.

3. Согласовывать план лечения между врачами разных специальностей и оформлять его документально.

4. Придерживаться стандартов оказания хирургической стоматологической помощи, принятых на региональном уровне или в конкретном медицинском учреждении.

5. Проводить экспресс-диагностику психологического типа личности пациента, помнить о необходимости «конфликтной настороженности».

6. Пытаться разрешать конфликт сразу же после его возникновения, не доводя ситуацию до судебного процесса.

7. Обязательно проводить разбор конфликтной ситуации в трудовом коллективе. Целесообразно иметь в коллективе сотрудника, являющегося не только высококвалифицированным специалистом, но и обладающего определенными характерологическими данными, которого можно было бы привлекать к участию в разрешении споров между пациентом и медицинским персоналом в досудебном порядке по соглашению сторон.

Глава 2.
Современное состояние вопроса оценки качества медицинской помощи

На всем протяжении этапа становления и развития современного отечественного и мирового здравоохранения, проблема качества оказания медицинской помощи (услуги) всегда вызывала большой интерес, как у медиков, так и у юристов.

В 1986 г. Международной организацией по стандартизации была детерминирована терминология, касающаяся качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество следующим образом: качество — это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

Для создания качественного объекта (продукции, услуги) необходимо:

• выявить потребности, которые собирается удовлетворить определенная продукция или услуга;

• определить характеристики, совокупность которых и будет удовлетворять потребности.

Требования, которые предъявляют пациенты, врачи и инвесторы к медицинской помощи, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика качества медицинской помощи

Участники процесса	Приоритетные характеристики
Пациенты	Соответствие ожидаемым потребностям. Заинтересованность, вежливость персонала. Облегчение симптомов заболевания. Функциональное улучшение
Врачи	Соответствие оказываемой помощи современному техническому оснащению. Свобода действий в интересах пациента
Инвесторы	Эффективное использование имеющихся фондов здра­воохранения. Соответствующее использование медицинских ресурсов. Максимальный вклад в снижение нетрудоспособности

Исходя из выявленных потребностей A. Donabedian сформировал основной перечень характеристик, совокупность которых и составила понятие «качество медицинской помощи» (таблица 2).

Таблица 2

Основные характеристики качества медицинской помощи(A. Donabedian, 1990)

Характеристика	Определение
Результативность	Внешняя эффективность, измеряющая достижение целей организации. Результативность можно определить как отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологии

...