Т. В. Семина

Медицинское право. Судебная практика в России и за рубежом

Монография

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 614.25+343.11+340.6

ББК 51+67.410+58

С30

Автор:

Семина Татьяна Васильевна

Рецензенты:

Мохов А. А., доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА);

Ступаков И. Н., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры медицинского права, социологии и философии Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева;

Кучин О. С., доктор юридических наук, профессор, академик РАЕ, заслуженный деятель науки и техники РАЕ, профессор кафедры публичного и уголовного права Российского нового университета.

В монографии изложены теоретические и практические основы медицинского права. Исследованы вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья населения, права и ответственность медицинских организаций, медицинских работников, а также пациентов. Рассмотрены врачебные ошибки в России и за рубежом, гражданско-правовая и уголовная ответственность в сфере медицинской деятельности, виды вреда, причиненного пациенту, и способы его компенсации. Уделено внимание организации и задачам судебно-медицинской экспертизы по медицинским делам. Представлена судебная практика по гражданским делам в России и за рубежом. Дан обзор зарубежного законодательства и судебной власти по медицинским делам.

Законодательство приведено по состоянию на 26 мая 2023 г.

Монография предназначена юристам медицинского права, организаторам здравоохранения, практикующим врачам и научным сотрудникам, аспирантам и широкому кругу читателей, интересующихся правом в здравоохранении.

УДК 614.25+343.11+340.6

ББК 51+67.410+58

© Семина Т. В., 2023

© ООО «Проспект», 2023

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время медицинское и юридическое сообщество как никогда осознает необходимость владения правовыми знаниями сферы здравоохранения. Стремительное развитие современного законодательства, возросшие требования к оказанию качественной медицинской помощи, факты неблагоприятных исходов медицинского вмешательства убедительно свидетельствуют о необходимости повышения юридических знаний в медицинской и юридической профессии. Монография освещает исторические аспекты медицинского права. Проанализирован правовой эволюционизм с течением лет, отражающий природу, задачи медицинского права и обосновывающий его в последующем. Проведенный анализ в монографии массива нормативных актов, касающегося сферы здравоохранения, свидетельствует о необходимости проведения аудита всей законодательной базы здравоохранения по исключению противоречий, дублирования и разработки правового обоснования, которое будет иметь реальные юридические механизмы доказательной медицины.

В монографии представлен анализ правовых конфликтов и судебных разбирательств по медицинским делам, выявлены факторы внешней и внутренней среды, влияющие на возникновение юридического конфликта врача и пациента в современном информационном обществе. С одной стороны, в настоящее время отечественное здравоохранение погружается в судебные разбирательства, связанные с ненадлежащим исполнением врачами профессиональных обязанностей, дефектами оказания медицинской помощи больным людям. Согласно ст. 1064 ГПК РФ, для возникновения обязательств по возмещению вреда необходима совокупность условий: наличие вреда жизни или здоровью гражданина, противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, вина причинителя.

Понятие «риск» в хирургической деятельности представляет определенную сложность с точки зрения его содержания, структуры и функциональной роли в механизме правового регулирования. В юриспруденции нет единства взглядов ученых среди правоведов по поводу сущности риска. Так как четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников только в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а по другим объективным причинам. Практическая сложность при разрешении дел, связанных с причинением вреда здоровью пациента медицинскими работниками ввиду ненадлежащего исполнения ими своих обязанностей, существует вследствие необходимости установления причинно-следственной связи как в рамках гражданского процесса. Потребности правосудия по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в целом сводятся, во-первых, к выбору применимой нормы права; во-вторых, к оценке доказательств; в-третьих, к контролю и перепроверке законности и обоснованности решения.

Ввиду отсутствия у участников судебного процесса медицинских познаний назначается судебно-медицинская экспертиза. Для суда заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из важных доказательств по делу, а для сторон — инструментом, средством доказывания. Правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Поскольку основу правовых решений по делам данной категории составляют заключения судебно-медицинских экспертиз, в область пристального внимания попадают прежде всего объективность заключения и независимость экспертов. Интегральным критерием того и другого является обоснованность (доказанность) каждого экспертного вывода, особенно если он имеет форму категоричного императива1.

Не вызывает никаких сомнений, что медицинская помощь должна оказываться в полном объеме и качественно и права пациента должны быть защищены. Права на охрану здоровья и медпомощь гарантированы ст. 41 Конституции РФ. Одним из основных законов, регулирующих сферу оказания медицинской помощи, является Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». И каждый пациент или родственник пациента имеет право на судебную защиту. Ненадлежащее оказание медицинской помощи является одной из наиболее веских причин для привлечения медицинского работника к ответственности. Для пациента самым важным является, насколько результаты лечения оправдали его надежды и ожидания. Для лечащего врача — в какой мере фактический итог его работы соответствует тому состоянию пациента, на которое врач рассчитывал, определяясь с характером патофизиологических отклонений и планируя схему лечения. Медицинская помощь должна отвечать требованиям доступности и качества и безопасности, которая повышает вероятность достижения желаемых результатов в области здравоохранения и соответствует профессиональным знаниям, основанным на фактических данных. На достижение благоприятного результата в процессе лечения может повлиять не только дефект в деятельности медицинского работника, но и состояние здоровья пациента, естественное течение болезни. В таких случаях должен использоваться метод исключения вероятных причин возникновения вреда у пациента. Для этого необходимо установить все обстоятельства, которые послужили причиной неблагоприятного результата, и дифференцировать значение каждого из них в процессе оказания медицинской услуги. Но тем не менее в общественном сознании сформировалось мнение о преувеличении возможностей медицины, и общество возлагает всю полноту ответственности на врача. Неосознаваемый перенос вины на профессиональную медицину и стал важнейшей причиной в последние годы падения доверия населения к медицине.

С другой стороны, необоснованные иски пациентов, неправомерные действия недобросовестных пациентов в качестве потребителей медицинских услуг, направленные на необоснованное извлечение выгоды при получении медицинской помощи в качестве компенсации морального вреда. Побочное явление правового просвещения населения; набирают оборот ситуации, когда лицо, обратившееся за медицинской помощью, сознательно провоцирует медицинских работников, пытается ввести в заблуждение судебные, контрольно-надзорные органы с целью материального обогащения. Это явление получило название «потребительский экстремизм». Потребительский экстремизм очень схож по своей сути с понятием «злоупотребление правом», которое содержится в ст. 10 Гражданского кодекса РФ. Согласно ст. 10 ГК РФ, не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав. В правовом государстве должно быть равенство граждан в осуществлении социальной справедливости, не стоит забывать о морально-нравственных началах личности, и пациента в том числе. С целью исключения правового нигилизма среди пациентского сообщества принятие законов должно сопровождаться выработанным механизмом их реализации, настолько понятным и прозрачным, чтобы медицинский работник беспрепятственно отстаивал свои законные права.

При рассмотрении дел с процессуальным соучастием истцов в порядке ст. 40 ГПК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в пользу каждого из истцов в соответствии с требованиями ст. 1101 ГК РФ с учетом конкретных обстоятельств дела и характера причиненных истцам нравственных страданий и с учетом принципов соразмерности, разумности и справедливости. Как гражданин РФ, любой врач вправе также требовать по суду опровержения сведений, порочащих его честь, достоинство и деловую репутацию.

Проблематика эскалации конфликта заключается в том, что, не обладая медицинскими познаниями, пациент может заблуждаться в некачественно оказанной медицинской услуге, что станет камнем преткновения в процедуре доказательства по защите чести и достоинства врача в суде.

Анализируя судебный способ защиты прав врача, хотелось бы отметить, что судебная практика по защите чести и достоинства врача в данной области медленно, но начинает складываться. Как показывает многолетняя практика автора (более 20 лет практической юридической работы в сфере здравоохранения), в подавляющем большинстве подобных ситуаций врачи не пытаются реализовывать свои права на защиту чести, достоинства и профессиональной репутации. Так как нормы законов не мобильны, появление законодательного регулирования, как правило, отстает от вновь возникающих и столь стремительно развивающихся взаимоотношений в сфере здравоохранения.

В монографии параграф посвящен вопросам, связанным с компенсацией морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи. При этом моральный вред не поддается точному подсчету, потому суд оценивает его и определяет размер компенсации на свое усмотрение. Самая большая проблема возникает при решении вопроса о компенсации морального вреда при выполнении медицинского вмешательства. Оценки размера справедливой компенсации существенно отличаются от того, что в реальности можно получить в суде. Размер компенсации может оказаться меньше заявленного в иске, если пациент досрочно по личному волеизъявлению выписался из стационара, не принимал назначенные лекарства и игнорировал рекомендации врача, нарушил сроки и режим лечения, не прошел реабилитацию, рекомендованную врачом, и другое.

Судебные разбирательства по медицинским делам за ненадлежащее оказание медицинских услуг, повлекшее вред здоровью человека, становятся все более актуальными и имеют большой резонанс в современном российском обществе. Пациенты и их родственники, преувеличивая возможности медицины, не всегда учитывают, что в самой профессии врача заложен риск практически в каждом случае.

Учеными всего мира признается, что, несмотря на успехи медицины, безошибочная работа врачей в принципе является невозможной, важным условием является установление правомерности рискованных действий врача. Значительная роль в решении данной проблемы принадлежит научной теории в практике уголовного и гражданского права, диверсификации и операционализации системы понятий, связанных с дефектами медицинской помощи.

«Врачебная ошибка» может возникать на любом этапе диагностики и лечения и считается одной из серьезнейших проблем мирового здравоохранения. Парадокс современной медицины: развитие новейших методов лечения и диагностики не уменьшают, а увеличивают количество врачебных ошибок в мире. Официальной статистики, которая позволила бы определить действительные масштабы врачебных ошибок, сегодня в России нет.

Однако данное понятие — «врачебная ошибка» — не имеет нормативного определения: оно отсутствует как в гражданском, так и в уголовном праве. Правосудие не дифференцирует такого вида правонарушения, следовательно, не использует это понятие. В связи с тем, что термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, его заменяет унифицированный термин «дефект оказания медицинской помощи», который правомерен с юридической точки зрения2 и широко применяется в судебной практике3.

Ненадлежащая врачебная практика сегодня рассматривается как глобальная мировая проблема. Ошибка врача может возникать на любом этапе диагностики и лечения и считается одной из серьезнейших проблем мирового здравоохранения.

В четвертой главе монографии обобщены, систематизированы и проанализированы данные о ненадлежащей врачебной практике в различных странах мира. Число судебных дел против врачей из года в год растет во всем мире. Гражданские иски за неправильное лечение в современном мире — явление весьма частое, при этом неуклонно возрастают. Действительность такова, что каждый врач находится под угрозой предъявления к нему гражданского иска за причиненный вред здоровью, даже если он сделал все возможное для больного.

«Никто не может похвастаться тем, — писали Форж и Эймс о врачах, — что он закончил свою профессиональную жизнь, не узнав этих неприятностей волокиты судебной процедуры, угнетающих хлопот»4.

Пациент, обращающийся за медицинской помощью, желает получить квалифицированную и профессиональную помощь, нацелен на индивидуальный подход врача, изучение его клинического случая и получение качественного результата — выздоровления.

В монографии проанализировано законодательное регулирование правоотношений «врач — пациент» не только в России, но и за рубежом, освещены алгоритмы ответственности зарубежных врачей.

В России большинство людей убеждены, что на Западе лучшая медицина, очень многие заблуждаются и преувеличивают качество оказания медицинской помощи в зарубежных странах, равно как и недооценивают российскую медицину. Вопрос наличия врачебных ошибок на сегодняшний день в медицине является одним из самых главных и злободневных не только в нашей стране, но и во всем мире. В цивилизованных странах так же совершаются врачебные ошибки в диагностике, лечении, в организации лечебного процесса, и халатность врачей из-за недобросовестного или небрежного отношения имеет место быть во всем мировом здравоохранении.

В действительности большинство ученых обеспокоены крайне неутешительной мировой статисткой смертности пациентов от ошибок зарубежных медиков, которая пугает своей частотой. Согласно данным, размещенным на интернет-ресурсе Wawilon, только в странах Европы ежегодно в суды подается около 10 000 жалоб на медицинских работников. Половина из них удовлетворяется судом, так как проведенная экспертиза доказала факт ошибки. В больницах Европы каждый год от последствий дефектов медицинской деятельности страдает около 15 миллионов человек. То есть каждый десятый пациент сталкивается с тем, что лечение наносит вред его здоровью и жизни5.

Еженедельно в израильских больницах погибают по 60 человек из-за врачебных ошибок. Такие тревожнее данные публикует газета «Единот ахронот» (Yediot Aharonot) со ссылкой на источники Министерства здравоохранения Израиля6.

В числе врачебных специальностей, к которым чаще всего предъявлялись и продолжают предъявляться иски, в Великобритании — акушерство и гинекология, ортопедия, травматология и скорая помощь. Так, врачи, работающие в акушерстве и гинекологии, особенно подвержены большим исковым требованиям потому, что ущерб, нанесенный новорожденному при принятии родов (например, повреждение головного мозга), влечет за собой пожизненные издержки в плане медицинского обслуживания. Лишь одно-единственное исковое требование в этом случае может исчисляться миллионами фунтов7.

Согласно проведенного анализа выплат исков пациентов о врачебной халатности в Китае, в судебных разбирательствах, большинство претензий, были удовлетворены. При объединении требований о выплате по гражданскому решению и гражданскому посредничеству примерно две трети требований (67%) привели к выплате. Кроме того, почти все опосредованные иски в суде привели к выплате компенсации. Однако лишь небольшая часть претензий была разрешена по денежной компенсации без признания ошибок больницами8.

Очевидно, что российская судебная практика в части защиты прав пациентов также развивается, и, следует отметить, очень стремительно в последние годы. Во многом это обусловлено резким увеличением числа гражданских исков о возмещении вреда здоровью и жизни граждан при оказании им ненадлежащей медицинской помощи. Если медицинский работник при оказании медицинской помощи вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил пациенту по неосторожности смерть или тяжкий вред здоровью, то он будет привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ. Если медицинский работник оказал пациенту медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности, в результате чего наступили те же самые последствия, то он должен понести уголовную ответственность по п. «в» ч. 2 ст. 238 или ч. 3 ст. 238 УК РФ.

Часть 2 ст. 124 УК предусматривает диспозицию, заключающуюся в неоказании помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью.

Юристы, общественные деятели, да и многие пациенты, кому была оказана неквалифицированная, некачественная медицинская помощь (медицинская услуга), выступают за ужесточение наказания и расширение уголовно-правовой возможности для привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. И в этом имеется определенная логика. Преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 238 УК РФ, — это преступление небольшой тяжести; предусмотренное ч. 2 и ч. 3 ст. 238 — тяжкое преступление в соответствии со ст. 15 УК РФ; предусмотренное ч. 2 ст. 109 — преступление небольшой тяжести; предусмотренное ч. 3 ст. 109 — средней тяжести. Исходя из такой категоризации преступлений, за смерть пациента, если правоприменитель будет ссылаться на ст. 109 УК РФ, виновное лицо может получить максимально три года лишения свободы либо более мягкий вид наказания или вовсе может избежать ответственности, например за истечением сроков давности. И это подтверждается анализом судебной практики9.

Уголовная ответственность медицинских работников является острой медико-юридической проблемой, для решения которой необходимо прилагать определенные усилия по объединению врачей медицинских ассоциаций, которым важна профессия и небезразлична судьба пациентов. А также привлечение институционального субъекта — юридического профессионального сообщества, ученых-правоведов и юристов, занимающихся повседневной практической работой в области медицины, в целях содействия научной разработке вопросов теории и практики доказательной медицины. Неопределенность правовых норм и многообразие особенностей квалификации деяний, совершаемых врачом с общественно полезной целью, связанной со спасением жизни в обстановке крайней необходимости и обоснованного риска, вызывает много вопросов не только во врачебном сообществе, но и у юристов. Здоровье индивидуума — менее определенное понятие, что связано с большой широтой индивидуальных особенностей организма и многообразием факторов, влияющих на здоровье человека. Изначально в медицинскую помощь уже закладываются определенные риски, что сопряжено с индивидуальными особенностями организма человека и его реакцией на разного рода вмешательства. В связи с развитием правового нигилизма все чаще происходит злоупотребление правом со стороны недобросовестных пациентов, их необоснованное недовольство результатами лечения ведет к тому, что врачи вынуждены доказывать практически постоянно свою невиновность. Пациент-«сутяжник», заведомо зная свою безнаказанность, все чаще злоупотребляет своим гражданским правом. Наряду с понятием противозаконного поведения существует понятие недобросовестного поведения (ст. 1 ГК РФ). Причем недобросовестное поведение приравнивается законодателем к злоупотреблению правом (ст. 10 ГК РФ). В ст. 35 ГПК РФ закреплено общее положение, согласно которому лица, участвующие в деле, должны добросовестно пользоваться всеми принадлежащими им процессуальными правами, не злоупотреблять своим гражданским правом, тем самым нанося вред другому лицу.

В авангарде развития медицинского права находятся судебно-медицинские эксперты. Ввиду отсутствия у участников судебного процесса медицинских познаний назначается судебно-медицинская экспертиза. Для суда заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из важных доказательств по делу, а для сторон — инструментом, средством доказывания.

В монографии освещается — из личной многолетней практики автора — большой объем российской судебной практики по медицинским делам: от халатности врачей, повлекшей причинение пациенту по неосторожности тяжкого вреда здоровью, до необоснованных исковых требований пациентов. Представлен читателю обобщенный материал, начиная с судов первой инстанции общей юрисдикции, до апелляционной инстанции по обжалуемому решению.

Глава 1. ЭВОЛЮЦИОНИЗМ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА

1.1. Становление и развитие медицинского права

В мире, где все имеет свою цену, нет ничего дороже здоровья. Неоспоримым является тот факт, что приобретение и использование мирских благ в отсутствие здоровья теряет всяческий смысл. Вот почему правовым вопросам, касающимся здоровья в целом и врачевания в частности, во всем мире уделяется столь пристальное внимание.

Причем данная проблематика имеет глубокие исторические корни. Вопросам правового регулирования медицинской помощи насчитывается уже 4000 лет. Так, законодательный свод старовавилонского периода «Законы Хаммурапи» (1750-е годы до н. э.), являющийся одним из древнейших правовых памятников мира включал в себя отдельные параграфы законов, регулирующих вопросы врачевания, которые гласили, что в случае успешного лечения врачи получали высокое вознаграждение, а в случае неблагоприятного исхода лечения врач подвергался суровому наказанию: «Если лекарь сделал свободному человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и (тем) умертвил этого человека либо сделал надрез… и (тем) погубил глаз этого человека, ему надлежит отрезать руку»10.

Проанализировав имеющийся понятийный аппарат, правовую систему можно охарактеризовать как комплекс взаимосвязанных и согласованных юридических средств, используемых государством для регулирования общественных отношений, а также юридических явлений, возникающих вследствие такого регулирования. В узком смысле правовую систему можно определить как право отдельно взятого государства.

Из различной учебно-практической литературы нам известно, что деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась со стороны государства посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права)11^, 12^, 13^, 14.

Так, к примеру, в дореволюционной России за профессиональные нарушения предусматривались меры административного и нравственного порядка, а именно: «за явные и серьезные врачебные ошибки — запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью — церковное покаяние»15.

В советский период вопросам врачебной ошибки со стороны государства уделялось пристальное внимание. Это было продиктовано изменением законодательной базы и ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников. Криминализация медицинской деятельности и ужесточение ответственности врачей способствовали тому, что проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту. В связи с чем судебные медики, патологоанатомы и юристы занимались данной проблематикой, удовлетворяя потребности судебно-следственных органов.

Отечественное право представляет собой весьма интересное, самобытное явление на правовой карте мира и имеет многовековую историю. Изначально первыми источниками русского права были обычаи славянских племен, населявших Древнюю Русь. При разложении родовых общин и возникновении княжеств обычаи переродились в обычное право (жалованные грамоты, купчие, духовные грамоты, накладные)16.

Таким образом, так называемое русское право сформировалось еще в конце I тысячелетия нашей эры на основе восточнославянских и в некоторой степени от финно-угорских и скандинавских (норманнских) юридических обычаев. В первые века своего существования оно обладало всеми основными признаками древнего права в его восточном варианте. Однако внешние влияния, такие как общение с более культурными народами, и в первую очередь с Византией, ускорили переход Руси к средневековому праву, что и произошло в XI–XII вв.

На Руси новатором в законотворчестве об ответственности врачей был Петр I, который издал указы в 1686 и 1700 гг., регламентировавшие наказание за ненадлежащее исполнение врачами своих профессиональных обязанностей. Данные указы вошли в Боярский приговор «О наказании незнающих медицинских наук, и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным», в соответствии с которым виновных врачей, причинивших тяжкий вред здоровью пациентов, привлекали к уголовной ответственности. Также в Морском уставе 1720 г. было указано, что «ежели лекарь своим небрежением к больному поступит, то яко злотворен наказан будет»17.

Следует отметить, что коренным образом при Петре I изменились все сферы государственной и общественной жизни державы, медицина не была исключением. В частности, в этот период набирает обороты профессиональная подготовка медицинских кадров, создается система гарантий по обеспечению медицинской помощью флота и армии, появляются государственные медицинские учреждения, а также положено начало организации помощи некоторым слоям населения. В. Е. Негодов считает, что «социальная значимость доступного медицинского обслуживания была осознана российским законодательством еще в конце XVIII века и привела к созданию приказов общего призрения и медицинских учреждений, которые безвозмездно оказывали медицинскую помощь малоимущим гражданам»18.

В нормативно-правовых актах того времени не только регулировалась профессиональная деятельность врачей, но также учитывались личные качества врача. В Морском уставе Петра I упоминалось: «Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек». В культуру и повседневную жизнь проникали европейские ценности, для работы и обмена опытом привлекались иностранные врачи, для них, в случае ненадлежащего выполнения своих обязанностей, была предусмотрена высылка за пределы российского государства и более строгие наказания. В 1707 г. была создана Канцелярия Главной аптеки, которая осуществляла регулирование фармацевтической и медицинской деятельности. Позже этот орган был переименован в Медицинскую коллегию. Далее было решено вместо Медицинской коллегии создать медицинский департамент. С 1857 г. существовал законодательный акт под названием «Единый врачебный устав», он регулировал медицинскую деятельность вплоть до 1917 г. Данный этап помог российскому государству обрести удачный вариант организации здравоохранения, который в свою очередь обеспечил доступность медицины практически всем слоям населения, чего ранее не существовало19.

Опыт земских врачей и их рекомендации были обобщены в работе специальной комиссии Министерства внутренних дел России, созданной в конце XIX в. для «изыскания мер к повсеместному оздоровлению России». Первым председателем комиссии стал профессор С. П. Боткин, делопроизводством комиссии и подготовкой проектов нормативных актов занимался врач-гигиенист Н. Г. Фрейберг.

Изданный в 1857 г. Устав врачебный подробно регламентировал всю медицинскую деятельность и, в частности, предусматривал административную и моральную ответственность20.

Однако ни в указанном уставе, ни в Уложении о наказаниях уголовных и исправительных 1845 г.21 не содержалось уголовной ответственности за ненадлежащее врачевание. Лишь в Уголовном уложении 1903 г. появились нормы об ответственности за нарушения Устава врачебного. Так, в гл. 9 Уголовного уложения была установлена ответственность за «нарушенiя постановленiй, ограждающихъ народное здравiе», при этом за незаконное хирургическое вмешательство вообще и за принуждение к изъятию органов и (или) тканей для трансплантации в частности ответственности установлено не было.

После Октябрьской революции 1917 г. на месте Российской империи было создано совершенно новое государство с иными принципами развития и уникальной социалистической идеологией. И, как и любая новая страна, СССР столкнулся с множеством проблем во всех сферах, решать которые нужно было как можно более эффективно и оперативно. И одной из самых серьезных сложностей был полнейший кризис системы здравоохранения.

Новое и еще молодое социалистическое государство еще в первые годы своего существования столкнулось с такими проблемами, как смертоносные эпидемии холеры и сыпного и брюшного тифа, а также других инфекционных заболеваний, свирепствовавших из-за тотального голода, разрухи, низкой гигиены, отсутствия квалифицированных медицинских специалистов и уж тем более — качественных медикаментов. Да и самих больниц было совсем мало, а из-за нехватки в стране транспорта и топлива сообщение между ними практически отсутствовало, а значит, тяжелых больных лечили по месту, пользуясь подручными средствами. Дополнительные сложности в медицинской сфере возникали даже из-за того, что в большинстве населенных пунктов системы очистки воды были примитивны или вообще не работали, что провоцировало распространение многих заболеваний. В целом за свою долгую карьеру Николай Андреевич Семашко провел множество реформ, которые всего за несколько десятков лет полностью изменили советскую медицину. Под его талантливым руководством выросло несколько поколений квалифицированных специалистов, благодаря работе которых каждый гражданин Советского Союза мог рассчитывать на предоставление качественной, оперативной и совершенно бесплатной медицинской помощи вне зависимости от степени тяжести конкретного заболевания22.

Централизация и единая система здравоохранения, разработанная в Советском государстве, была невиданной в мировой практике. С октября 1917 по февраль 1919 гг. были достигнуты важные результаты в деле здравоохранения. Так, полностью реализована «рабочая страховая программа», воплощено самое прогрессивное страховое законодательство в мире, что сделало возможным переход от страхования к социальному медицинскому обеспечению всех слоев населения, введенного декретом от 31.10.1918. Особенное внимание уделяли медицинские реформы вопросам материнства и детства, была создана сеть специализированных детских поликлиник, детская смертность, бывшая бичом царской России, постепенно преодолевалась. Если в 1905 г. из каждой тысячи умерших две трети приходилось на детей до пяти лет (по данным, которые приводит в своей книге «Россия в цифрах» (1912 г.) Н. Рубакин), то уже с начала 20-х годов эти числа заметно снижались23.

Законодательство Союза ССР и союзных республик о здравоохранении регулирует общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан24.

Важным документом, регламентирующим деятельность медицинских работников, был декрет Всероссийского центрального исполнительного комитета (ВЦИК) и СНК РСФСР от 01.12.1924 «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Это основной законодательный акт, который определял права и обязанности медицинских работников и их ответственность за профессиональные недостатки. Данный документ просуществовал до декабря 1969 г., когда Верховный Совет СССР принял Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (далее в настоящей главе — Основы), введенные в действие с 01.06.1970. Естественно, здравоохранение было только государственным и финансировалось полностью за счет государственного бюджета. В соответствии с Конституцией СССР гарантировались бесплатность, доступность, квалифицированность медицинской помощи, которая имела профилактическую направленность. Недостатком Основ были оторванность от международных документов и отсутствие в них основных конкретных прав пациента и гражданина в области охраны здоровья25.

Небезынтересным видится нам генезис мнений в связи с ответственностью медицинских работников за профессиональные правонарушения с 1917 г. до нашего времени. В 1928 г. известный ученый И. В. Марковин в своей статье в журнале «Судебно-медицинская экспертиза» отмечает заметный рост уголовных дел в отношении врачей по сравнению с дореволюционным временем. Этот период характеризуется вниманием к данному вопросу медицинских научных обществ, журналов, газет, съездов врачей, совещаний врачей и юристов. Уместно напомнить политическую обстановку того времени в стране, которая затрагивала и врачей. «В год “великого перелома”, как называют 1929 год в советской истории, появилось сообщение о “вражеском заговоре” украинских академиков, среди которых было 5 врачей — известных ученых, которые “проводили медицинский террор” против большевиков. Газета “Правда” писала, что медицинская группа своей террористической свирепостью выделялась среди других»26.

По мере своего становления и развития — от древнего права к средневековому и далее к советскому праву — оно приобретало все большее своеобразие. В XX столетии Россия дала миру принципиально новый тип правовой системы — социалистическое право.

Одной из самых серьезных сложностей был полнейший кризис системы здравоохранения. Основной идеей Семашко, вокруг которой и стали развиваться все остальные, стало создание централизованной медицинской системы, в которой абсолютно все учреждения подобного плана подчинялись и отчитывались перед новым центральным органом под названием Народный комиссариат здравоохранения РСФСР. Сам же Семашко возглавил его и начал проводить одну за другой реформы, направленные на изменения всей системы изнутри. По результатам этих реформ каждый человек был привязан к определенному медицинскому учреждению по месту своего проживания. Фактически такая система осталась и в наше время без каких-либо серьезных изменений.

Одним из самых главных функциональных нововведений, разработанных и воплощенных в жизнь Николаем Андреевичем, стало объединение медицинских учреждений и предоставление бесплатного обслуживания для всех слоев населения. Принцип бесплатной медицины быстро стал известен за пределами СССР и привлек пристальное внимание других стран. Стоит, правда, отметить, что некоторые частные клиники не были устранены, однако они располагались в крупных городах и предназначались для обслуживания высокопоставленных чиновников27.

В Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и Италии действует бюджетная система здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе Николаем Семашко, известная во всем мире как система Семашко. Г. Э. Зигерист — историк медицины, дважды побывавший в нашей стране и высоко оценивший достижения советской медицины, в своей книге, посвященной здравоохранению в СССР, писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, — начало нового периода истории в медицине. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тысяч лет истории медицины, является только новой эпохой — периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, началась в Советском Союзе»28.

Новая система государственного здравоохранения нуждалась в регламентации новых правовых отношений и в универсальной системе ответственности медицинских работников. Данная цель была достигнута путем принятия УК РСФСР в 1922 г., который предусматривал уголовную ответственность медицинских работников за отказ от оказания медицинской помощи и устанавливал санкции за данный вид преступлений в виде лишения свободы на срок до двух лет (ст. 165), за неосторожное нарушение профессиональных медицинских обязанностей и должностную халатность, что предусматривало наказание в виде лишения свободы или принудительных работ на срок до года или увольнение от должности (ст. 108 УК РСФСР). Одновременно в соответствии с циркуляром Наркома здравоохранения от 1921 г. была ликвидирована частная медицинская практика как «противоречащая основным началам правильной организации медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства»29.

Советский подход предполагал, что необходимо работать на искоренение проблемы комплексно усилиями как медиков, так и государства, и всего общества. Поэтому профилактика заболеваний не ограничивалась только вакцинацией или рекомендациями вести более здоровый образ жизни, общество создавало возможности для выполнения этих рекомендаций, причем во всех аспектах: повышая уровень образования населения, строя новое жилье, сокращая рабочий день и создавая условия для занятий спортом и культурного отдыха. В эту систему профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха — профсоюзам30.

Одним из самых противоречивых процессов прошлого столетия можно считать знаменитое «дело врачей». Необычное по своей сути, изначально изрядно открытое, обросшее мифами и легендами с первых дней своего существования, «дело врачей» сегодня являет собой образец исторической конспирологии. В марте 1938 г. снова на скамье подсудимых большого политического процесса так называемого «антисоветского правотроцкистского блока» оказались медики. На этот раз врачей Л. Г. Левина, Д. Д. Плетнева, И. Н. Казакова судили в составе большой группы (21 человек) обвиняемых, включавшей бывших членов высшего руководства страны Н. И. Бухарина, А. И. Рыкова, Г. Г. Ягоду.

Их обвиняли в умышленной организации смерти А. М. Горького, его сына и В. В. Куйбышева. Об этом писали во всех СМИ, и на почту приходили пачками письма с требованием «расстрела всей проклятой банды предателей родины», между прочим, требовали этого знатные люди, профессора, врачи.

Убийство Максима Пешкова, сына Горького, производилось в два этапа: сперва приказали секретарю Горького напоить Пешкова пьяным и оставить в таком состоянии на садовой скамейке, «на холоде», а затем, когда он простудился, напустили на него Левина, Виноградова и Плетнева. На прогулках с Горьким для него разжигали костры, которые он очень любил, хотя у писателя были слабые легкие, и костры плохо действовали на его здоровье; возили Горького к его внучкам, когда те лежали с простудой, и тем самым заразили писателя, а потом отдали его в руки Левина и Плетнева.

Следует отметить медицинскую трагедию: «дело врачей», ставшее последним значительным политическим процессом при Сталине, когда в январе 1953 года в СССР было официально объявлено о раскрытии группы врачей-вредителей. Обвинение было построено на утверждении, о присутствии сговора с американской разведкой, по заданию которой врачи неправильно лечили советских лидеров, доводя их до смерти.

Предыстория именно «дела врачей» уходит корнями в 1948 год. 28 августа 1948 г. сотрудница Кремлевской больницы Лидия Тимашук была направлена в правительственный санаторий на Валдай, чтобы снять электрокардиограмму у члена Политбюро ЦК ВКП(б) А. А. Жданова. По данным электрокардиограммы она передала лечащим Жданова профессорам и академикам диагноз: инфаркт миокарда. Однако, по словам Тимашук, профессор Егоров и лечащий врач доктор Майоров заявили, что диагноз ошибочный и у члена Политбюро всего лишь «функциональное расстройство» на почве склероза и гипертонической болезни. 30 августа письмо Тимашук о произошедшем было на столе у министра госбезопасности Абакумова, а через несколько часов — у Сталина.

Аресты врачей, среди которых были евреи, вели к дальнейшему развертыванию антисемитской кампании. 13 января 1953 г. о «деле врачей» сообщила «Правда», увязав «вредителей» с «международной еврейской буржуазно-националистической организацией “Джойнт”».

В результате арестов Сталин оказался без прежних лечащих врачей, обслуживавший его персонал сменился. Также были арестованы многолетний секретарь Сталина А. Поскребышев и преданный охранник Н. Власик. Сталин оказался в изоляции и без достаточно квалифицированной медицинской помощи. После того как у него 2 марта случился инсульт, он остался без медицинской и прочей помощи на несколько часов, и затем эта помощь оказывалась недостаточно квалифицированно31.

Вся мощь «дела врачей», в результате которого за короткое время в застенках оказалась вся верхушка Лечсанупра, культивировалась через главный информационный рупор того времени — газету «Правда». Советские граждане «узнали» о врачах, которые зверски мучили партийных деятелей, о том, как врачи-шпионы пытались ограничить главу государства в его деятельности по управлению страной, о том, как еврейская международная сеть пустила корни в СССР и старается парализовать систему управления Советского государства. Негодование и одновременная боязнь людей в белых халатах буквально парализовала советское общество. В каждом медике особо впечатлительные и «бдительные» граждане готовы были увидеть агента британской разведки…

Сам Сталин укрепился в уверенности в том, что все окружающие его врачи вместе с представителями охраны — агенты иностранных спецслужб. С психологической точки зрения прослеживается ситуация, когда необходимость продвижения определенной идеи в массы настолько захватывает ум человека, что он сам начинает хвататься за любые данные, которые могли хотя бы отдаленно помочь ему укрепиться в своих выводах32.

19 января 1953 г. особый сотрудник МГБ Николай Месяцев был назначен Сталиным провести независимое расследование дела врачей-вредителей. За несколько дней работы над делом Месяцев понял, что дело сфабрикованное, улики фальсифицированные и придуманные, так как «происхождение хронических и возрастных болезней есть результат воздействия врачей-преступников». Месяц спустя дело объявили недействительным из-за ложных и сфабрикованных улик. 5 марта 1953 г. умер Сталин, и антисемитскую политику в СМИ прекратили. Лаврентий Берия 13 марта 1953 г. завел отмену уголовного дела, а уже 3 апреля врачей восстановили в должностях. Награжденную орденом Ленина Лидию Тимашук 4 апреля 1953 г. лишили награды, пообещав сохранение должности и авторитета. Но обещания не сдержали: в 1954 г. она была уволена на пенсию в расцвете врачебной карьеры без права получить служебную квартиру и персональную пенсию. Подполковника Рюмина за превышение полномочий и издевательства уволили и арестовали. В 1954 г. расстреляли33.

Так закончилась медицинская трагедия нашумевшего уголовного дела против известных врачей в СССР. Но следует отметить, в советский период была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты. Хотя еще сохранялись ведомственные медицинские учреждения армии, железнодорожников, шахтеров и др. Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения34.

К 1950 г. разрушенная войной экономика была восстановлена. Число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не только достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его. В 1950 г. в стране было 265 тыс. врачей (включая зубных) и 719,4 тыс. средних медицинских работников, работало 18,8 тыс. больничных учреждений с 1010,7 тыс. коек. В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. С 1950-х годов увеличивались ассигнования на здравоохранение, и к 1965 г. за четыре послевоенные пятилетки финансирование подошло к рекордной цифре — 6,5% ВВП. Удалось на порядок увеличить все основные показатели материально-экономической базы здравоохранения. Число врачей с 14,6 на 10 тыс. человек населения в 1950 г. выросло до 23,9 в 1965 г.; средних медицинских работников — с 39,6 до 73,0; госпитализация в городах увеличилась в это время с 15% населения до 20,1%, в сельской местности — с 7,7% до 18,9%; число коек в больницах возросло с 57,7 до 96,0 на 10 тыс. населения; число поликлиник и амбулаторий достигло 36,7 тыс., женских консультаций и поликлиник для детей — 19,3 тыс.35

После 1991 г., сопровождавшегося распадом Советского Союза, Россия унаследовала разветвленную инфраструктуру системы общественного здравоохранения, созданную Н. Семашко. В 1993 г. была проведена реформа финансирования здравоохранения, предполагающая создание системы обязательного медицинского страхования граждан (ОМС), целью которого стало целевое финансирование сектора здравоохранения в условиях острой нехватки средств. С начала 1990-х годов в системе здравоохранения произошли существенные изменения, однако она и сегодня отличается высокой степенью централизации и преимущественной ориентацией на общедоступность базовых медицинских услуг36.

В 1991 г. был принят Закон № 1499-1 от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», и на основании этого закона медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, являются уже самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями37.

При формировании рыночных отношений закономерно появляются платные услуги в здравоохранении. Государственный сектор медицинских услуг доминирует, но велико число людей, обращающихся также и в частные клиники. Число частных многопрофильных клиник невелико из-за конкуренции с государственными ЛПУ, большинство клиник имеет узкую специализацию: стоматология, гинекология, лабораторная диагностика. Рынок платных медицинских услуг в России начал формироваться в 90-е годы ХХ в. с изменением материального благосостояния населения и продолжает активно развиваться. В целом данный показатель увеличился к 2016 г. по сравнению с 2010 г. на 296 987 млн руб. и составил 547 461 млн руб.38

Переход социально-экономического развития России на рельсы высоких технологий являлось одним из главных приоритетов преобразований в стране. Необходимость развития высокотехнологичной медицинской помощи в России была осознана в начале 1990-х годов. Необходимость принятия мер по развитию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в России была поставлена на повестку дня Указом Президента Российской Федерации от 26.09.1992 № 113739, в котором Правительству РФ поручалось предусматривать целевое финансирование из бюджета дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения РФ. К сожалению, к данному вопросу удалось вернуться только в конце 1997 г.: в Распоряжении Президента РФ от 29.12.1997 № 536-рп40 одобрялось предложение о создании Российского центра медицины высоких технологий, а Правительству поручалось разработать и утвердить Федеральную целевую программу «Медицина высоких технологий».

Здравоохранение затрагивает жизненно важные проблемы и не сможет полностью ориентироваться на платные медицинские услуги. А рыночные отношения в здравоохранении ведут к нарушению равенства в доступности медицинской помощи различным слоям населения. В связи с этим рынок медицинских услуг достаточно сложен и требует дополнения к законодательно гарантированному объему бесплатной медицинской помощи населению в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи населению.

В связи с этим платные медицинские услуги представляют собой дополнение к законодательно гарантированному объему бесплатной медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и утверждаемых на ее основе соответствующих территориальных программ в субъектах Российской Федерации41.

Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг не учитывается разное имущественное положение граждан, удаленность медицинских организаций от места жительства, личная заинтересованность медицинских работников в оказании платных медицинских услуг и установлении завышенных цен. Государственная медицинская организация существует в том числе за счет бюджетных средств и страховых взносов, оказывает помощь на государственном оборудовании (предназначенном для ведения общедоступного приема), при этом устанавливает собственные, порой необоснованные цены42.

Современная правовая система России основана на общепризнанных правовых учениях, фундаментальными правовыми принципами которых являются защита достоинства, свободы и прав человека.

Современный период в России характеризуется системными изменениями, затронувшими сами основы существовавших десятилетия отношений между врачом и пациентом. Наиболее значительное институциональное преобразование в сфере здравоохранения в последние десятилетия связано с созданием системы обязательного медицинского страхования. Внедрение системы обязательного и добровольного медицинского страхования в России коренным образом изменило механизм финансирования медико-социальной помощи населению43. А с принятием ч. 2 ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок частноправового характера44. Как сказано в ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг»45.

Таким образом, медицинская помощь с течением времени в новых социально-экономических условиях приобрела правовое положение услуги.

Кроме того, в последние годы в России законодательное закрепление получила концепция информированного согласия пациента, чем подчеркивается важность равноправного участия пациента в процессе лечения своего заболевания, и предусмотрены соответствующие санкции за нарушения прав пациента. Модель медицинской интеракции, гарантирующая право пациента на самоопределение относительно своего здоровья и лечения, была позаимствована из зарубежной практики, где имела свои положительные результаты.

С точки зрения наступления юридической ответственности в сфере современного здравоохранения научную ценность представляет классификация дефектов оказания медицинской помощи с позиции субъективного отношения медицинского работника к содеянному (произошедшему событию).

Учеными принято выделять четыре вида дефектов:

1) умышленные преступные действия (бездействие) медицинских работников;

2) неосторожные профессиональные преступления;

3) врачебные (медицинские) ошибки;

4) несчастные случаи (казусы)46.

Если с умышленными преступными деяниями все более или менее понятно — их характеризует наличие умысла, то с неосторожными профессиональными преступлениями, врачебными ошибками все гораздо сложнее. Уголовный кодекс РФ регламентирует, что неосторожные преступные действия медицинских работников совершаются по легкомыслию или небрежности47. Еще в 1989 г. доктором юридических наук, заслуженным юристом Российской Федерации, автором понятия «обоснованный риск» М. С. Гринбергом был выдвинут тезис об особой форме неосторожности, отсутствующей в уголовном законе, — преступном невежестве, адаптированный к медицинским работникам Ю. Д. Сергеевым и С. В. Ерофеевым. Речь идет об особой разновидности врачебной или медицинской ошибки, совершенной по легкомыслию и влекущей уголовную ответственность. Одной из распространенных форм невежества, по мнению М. С. Гринберга, является незнание лицом сведений, которые оно было обязано и имело возможность знать48.

Квалификация профессиональных преступлений медицинских работников как неосторожных осложняется тем, что даже профессионалу-юристу не всегда легко провести грань между преступной неосторожностью и врачебной ошибкой, дискуссия об их разграничении ведется многие годы как в России, так и за рубежом.

Для большинства пациентов или их родственников, находящихся в условиях глубокого эмоционального стресса, связанного с тяжелой болезнью или со смертью близкого человека, отличий между приведенными дефектами вообще не существует. Что приводит к росту заявлений в следственные органы и прокуратуру по поводу привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Однако, даже несмотря на то что большая часть уголовных дел в нашей стране, возбужденных в отношении медицинских работников, впоследствии прекращается, о чем свидетельствует незначительное количество обвинительных приговоров, в литературе выявлена тенденция подмены гражданско-правовой ответственности медицинских организаций уголовной ответственностью конкретных исполнителей с последующим взысканием с них материального ущерба и морального вреда49. Следует признать, что ужесточение уголовной ответственности врачей приводит к негативным последствиям, разобщая наше общество, опытные специалисты, преимущественно узкой специализации, все чаще уходят из профессии, а молодое поколение демотивировано в получении медицинского образования.

О. М. Елисеев (в рецензии на книгу Р. Ригельмана «Как избежать врачебных ошибок») подчеркивает значимость деления неблагоприятных исходов в медицинской практике на две группы: неблагоприятные исходы, которые являются неизбежными при нынешних возможностях медицины и не зависят от действий врача, и врачебные ошибки (которых можно было бы избежать, действуя иначе)50. На настоящем этапе времени действующее российское законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». И наша страна в этом не одинока. Современная юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих законодательно регламентированного определения «врачебной ошибки». В данной связи абсолютно справедливым является мнение ученых, высказывающихся за то, что правовая доктрина должна взять на себя эту задачу.

«Процесс принятия врачебных решений может кому-то показаться несложным. Все, что должны делать врачи, — это правильно собирать факты, назначать подходящие анализы, точно ставить диагноз, выбирать лучший способ лечения и следить за его ходом. Если бы все это было просто, врачей скоро заменили бы компьютеры и роботы. Однако каждый практикующий врач знает, что на самом деле речь идет об отнюдь не тривиальной ситуации»51.

Вопросы об установлении ответственности врачей и о законодательном обособлении соответствующих норм в разных странах решаются по-разному. Подход в урегулировании данной сферы здравоохранения предопределен национальной правовой системой.

Стремительно и существенно в мире развиваются современные информационные и коммуникационные технологии, которые меняют все общественные отношения, в связи с чем отмечается, что в настоящее время происходит становление нового информационного общества. Развитие цифровых технологий открывает огромный спектр возможностей, в том числе и в медицине. Принятие закона об использовании информационных технологий в здравоохранении является важным шагом к формированию правовой среды для электронного здравоохранения и телемедицины. Однако это лишь базовое основание, над которым требуется выстроить систему нормативно-правового обеспечения, отвечающего новым технологическим условиям и потребностям цифровой экономики52.

Информатизация отрасли здравоохранения — это комплексная система мероприятий автоматизации обработки информации в сфере здравоохранения, направленных на поддержку здоровья людей и профилактики заболеваний.

Современным аналогом традиционной бумажной медицинской карты стала электронная медицинская карта пациента. В ней также фиксируются данные о посетителе, обо всех его визитах в клинику, указываются результаты обследований и другая необходимая информация, но эти данные можно хранить, дополнять и редактировать с большим удобством53.

В сфере здравоохранения уже сегодня действуют электронные регистратуры, при помощи которых можно записаться на прием к врачу, не выходя из дома, а в ближайшее время у каждого россиянина появятся виртуальные медицинские карты, регламентированный информационный обмен — максимально быстрое и удобное донесение до уполномоченного врача всей информации о пациенте.

В связи с трансформацией и развитием рыночных отношений в сфере здравоохранения ситуация изменилась. Врач в этих условиях оказывает медицинские услуги, то есть выступает в роли производителя медицинских услуг, и врачи оказались в роли обслуживающего персонала. В последние годы идут публичные дискуссии о динамике снижения культуры, непрофессионализме врачей, о снижении статуса врача, но крайне мало упоминают о сложных, тяжелых и стрессогенных условиях труда в этой профессии, ситуативности и многогранности отношений в сфере медицинской деятельности.

Изучение характера правовых взаимоотношений «врач — пациент» является сегодня одной из самых актуальных задач современного здравоохранения.

Риски в здравоохранении — важнейшем социальном институте со значительной государственной составляющей — и, в частности, риски при оказании медицинской помощи (которая в основном состоит из медицинских вмешательств и возможных рисков медицинских работников) имеют существенные отличия от других институтов, обеспечивающих жизнедеятельность человека. Это обусловлено тем, что профессиональная деятельность медицинских работников при общей позитивной направленности целей оказания медицинской помощи представляет собой комплекс мер, включающих различные воздействия (вмешательства или невмешательства) непосредственно на здоровье людей — конституционно охраняемую ценность.

Важность изучения отношения населения к реформам в здравоохранении определяется тем, что здравоохранение является важнейшим институтом социальной защиты. В разных социально-экономических условиях и в разное время государство может по-разному влиять на организацию системы, обеспечивающей граждан медицинской помощью, с целью улучшения доступности и повышения качества оказываемой медицинской помощи54.

Медицинская помощь, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ, — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Права пациента универсальны, они действуют в любой ситуации оказания медицинской помощи. Право на выбор врача и выбор медицинской организации. Для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи пациент вправе выбирать поликлинику или больницу, а также врача с учетом его согласия. При выборе врача и медицинской организации пациент также имеет право в доступной форме получить информацию о медицинской организации и о ее деятельности, о врачах, об уровне их образования и квалификации.

1.2. Юридические понятия и проблемы определения «врачебной ошибки»

«Ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, — это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было.

…Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции»

Иосиф Абрамович Кассирский (1898–1971),
известный терапевт и гематолог, академик
АМН СССР, заслуженный деятель науки

Много лет между учеными идут научно-теоретические споры вокруг понятия «врачебная ошибка», так как термина «врачебная ошибка» нет в законодательных актах. В законодательстве Российской Федерации отсутствует официальное определение термина «врачебная ошибка». В широком смысле — это ошибка медицинского работника, обусловленная халатностью или небрежностью его действий. В узком смысле — ненадлежащее исполнение действия или бездействие (при обязанности действовать определенным образом) медицинского работника, повлекшее за собой ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть. «Врачебная ошибка» предполагает, что вред здоровью или жизни пациента был причинен некачественно оказанной медицинской помощью или медицинской услугой.

Но в монографиях, в статьях на телевидении общепринят термин «врачебная ошибка», в связи с этим в общественном сознании принято считать «врачебной ошибкой» любое нанесение вреда пациенту.

В теории права и судебной медицине уделяется большое внимание определению врачебной ошибки. Разные точки зрения у ученых, юристов и врачей, крайне важным представляется также и отсутствие правовой трактовки понятия «врачебная ошибка». При этом законодательство Российской Федерации, в принципе, также не предусматривает понятия «ятрогенные преступления». Возникает вопрос, что считать врачебной ошибкой, а что ятрогенией, учитывая, что данные понятия не являются юридическими, — это медицинские термины. Ни судебные медики, ни юристы до настоящего времени не имеют единства во взглядах по вопросу определения и соотношения понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». Согласно позиции большинства ученых-медиков, врачебная ошибка не является преступлением, так как носит характер добровольного заблуждения без признаков состава преступления.

Современная трактовка ятрогенных заболеваний вызывает значительные споры среди врачей. Большое количество определений и классификаций ятрогений, различные подходы к толкованию их этиологии и патогенеза, отсутствие в российском здравоохранении единого регистрационного учета и анализа ятрогений не дают возможности проведения сравнительного эпидемиологического и правового анализа данной патологии с зарубежными странами.

Термин «ятрогения» дословно переводится как «врачом рожденный» (греч. iatros — врач + gennao — создавать, производить). Расстройства здоровья, возникающие в результате непродуманных слов и/или действий врача, были известны уже медикам в древности. Широкое распространение термин получил после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра О. Бумке (O.C.E. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств» Он определил термин как «изменения здоровья к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача»55.

Ятрогения — это новое заболевание или осложнение, обусловленное оказанием медицинской помощи вне зависимости от субъекта, которому она оказана. Принципиально важным при этом является то обстоятельство, что ятрогения не имеет значения квалифицирующего критерия по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников и не влечет сама по себе каких-либо правовых последствий.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), под ятрогениями понимаются любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или соответствующих мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности, смерти56.

Ни судебные медики, ни юристы до настоящего времени не имеют единства во взглядах по вопросу определения и соотношения понятий «врачебная ошибка» и «ятрогения». В настоящее время, учитывая стремительный рост числа жалоб пациентов и их родственников, все больше употребляются термины «ятрогения» и «врачебная ошибка», назрела необходимость четко сформулировать и на законодательном уровне закрепить указанные термины и понятия.

На стадии назначения экспертизы проблемой также является отсутствие единообразной терминологии применительно к предмету и объекту исследования. В постановлениях о назначении экспертизы фигурируют такие термины, как «дефект медицинской помощи», «врачебная (медицинская) ошибка», «ятрогения» и даже «медицинское происшествие», «несчастный случай», при этом правоприменители рассматривают их как синонимы, что неправильно. Многие ученые — и врачи, и правоведы — сходятся во мнении, что врачебная ошибка предполагает добросовестное заблуждение врача, а следовательно, невиновное причинение вреда. Термин «ятрогения» не может быть использован в следственной и экспертной практике, пока он трактуется по-разному. Изначально он применялся как характеристика заболевания, обусловленного неосторожными высказываниями или поступками врача. Несмотря на то что определение ятрогении дается в МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, ятрогения может пониматься в узкоспециальном смысле как «патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского персонала в случаях, когда этот процесс повлиял на инвалидизацию или наступление летального исхода», а также в более широком смысле — как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом57.

Термин «ятрогенные преступления», учитывая его смысловую нагрузку, носит условный характер, поскольку сама ятрогения представляет собой такое ухудшение состояния пациента, которое вызвано ненамеренными действиями медицинского работника. Иными словами, ненамеренность предполагает далеко не всегда виновное поведение медицинского работника и уж как минимум даже при наличии вины выступает в форме неосторожности как особое психологическое отношение врача к деянию, его возможным последствиям58.

Теоретическое же обоснование такого веского наставления дал Н. И. Пирогов, раскрыв суть реальности такого феномена, как «врачебная ошибка»59.

Николай Иванович Пирогов — талантливый многогранный врач и замечательный педагог, внес огромный вклад в военно-полевую и госпитальную хирургию, что по сей день значимо для современных специалистов разных профилей. Наряду с этим в работе его, как и в работе любого профессионала, имела место врачебная ошибка, но лишь немногие из них выставляют на обозрение свой неудачный опыт, боясь рискнуть своей репутацией и званием врача.

Пирогов всегда справедливо оценивал себя и своих педагогов, не скупясь на объективную критику. После выпуска из Московского медицинского университета 17-летним юношей Пирогов Н. И. писал: «Хорош я был лекарь с моим дипломом, дававшим мне право на жизнь и смерть, не видав ни однажды тифозного больного, не имев ни разу ланцета в руках!»60

Н. И. Пирогов, в первую очередь, раскрывает не только сам факт ошибочных решений, но дает им также глубокий анализ, исключая какие-либо оправдания в свою сторону. В предисловии к первому выпуску «Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета», именно так назывался его отчет, Н. И. Пирогов пишет: «Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих»61.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений»62. Критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок Н. И. Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

По его мнению, осознание, раскрытие и признание своей ошибки имеет большое значение, во-первых, для духовно-душевного состояния конкретного врача, как правило, болезненно переживающего происходящее. Во-вторых, признание врачом своих ошибок формирует доверительное, понимающее моральное отношение к врачу в обществе. Не все врачи разделяли подобные взгляды Пирогова Н. И., подобная самокритичность была необычным явлением для того времени. Но были люди, и среди них известные и заслуженные, которые видели в позиции хирурга Николая Ивановича Пирогова смелый шаг, дающий возможность последующего многостороннего анализа сложных ситуаций, накопления совокупного опыта медицины.

Первым отечественным автором, занявшимся исследованием данной проблемы, стал И. В. Давыдовский (советский патологоанатом, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР): он полагал, что ошибка врача, как исключение из правил, дает право врачу не нести ответственность за содеянное. Позже сам И. В. Давыдовский пересмотрел свои взгляды, скорректировав их в том, что врачебная ошибка, по сути, отнюдь не добросовестное упущение, а закономерный его итог.

Одно из самых распространенных определений принадлежит Ипполиту Васильевичу Давыдовскому: «Врачебная ошибка — следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий — небрежности, халатности, а также невежества». Данное Давыдовским И. В. определение лежит в основе многих примеров, которые встречающихся в медицинской литературе. Так, например: «врачебная ошибка — неправильное деяние врача в профессиональной деятельности при отсутствии вины»; «врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике»63.

В качестве аргументов в пользу своего мнения ученые часто говорили об ошибках вследствие отсутствия у врачей знаний и необходимой академической степени, а также неизученности некоторых медицинских вопросов. Суждение о том, что ятрогенная ошибка в случае незнания, неправильно поставленных диагнозов и невозможности немедленного восполнения знаний, по сути, уберегает врача от ответственности64.

Истоками довольно частых врачебных оплошностей, особенно в нашей системе здравоохранения, прежде всего, являются такие факторы, как: недостаток знаний и квалификации, халатное отношение, отсутствие интереса к постоянному самообучению и недостаток стимулов, небрежное отношение к работе, индифферентное отношение и лень65.

Относительно толкования термина «врачебная ошибка», такие ученые как Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев, указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок66.

Ю. Д. Сергеев считает, что «врачебная ошибка», «несчастье в медицине» являются понятиями, не имеющими в Российской Федерации должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни судебно-медицинских позиций, и являются индифферентными к правовой и экспертной практике. Это дает аргументированное обоснование рекомендовать ведомственным и экспертным (в том числе страховым) комиссиям безоговорочно отказаться от использования в своих официальных заключениях рассматриваемых терминов67.

Профессор Я. Радиш с соавторами определяют медицинскую ошибку как действие или бездействие медицинского персонала, которое выразилось в неправильном оказании (неоказании) помощи, диагностике заболевания и лечении больных (потерпевших) и реально ухудшило состояние пациента или привело к причинению вреда здоровью или жизни личности, которое характеризуется как добросовестное заблуждение при отсутствии признаков халатности, злоумышленного или небрежного проступка и преступного недосмотра, невежества68.

Принципиально иное определение дает А. В. Кудаков, говоря, что «врачебная ошибка — это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием или самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации»69.

Любой врач в процессе профессионального обучения приобретает знания и навыки, которыми определяется его способность диагностировать, лечить, предупреждать заболевания и взаимодействовать с больными, то есть профессиональную квалификацию. При обращении за медицинской помощью пациент надеется на удовлетворение своих потребностей в части здоровья и его прогноза. Одновременно он имеет некую степень риска взаимодействия с тем врачом, который по разным субъективным и (или) объективным причинам не способен оказать ему медицинскую помощь надлежащего качества. В медицине существует и анализируется много проблем рискологии (риск анестезиологического пособия, риски смерти и потери трудоспособности при различных заболеваниях и т. д.), являющихся актуальными как для теории, так и для практики70.

Стандарты медицинской помощи — это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням. По сути, стандарты задают рамки, внутри которых врач принимает решение о том или ином действии по отношению к больному. В соответствии со ст. 39 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения.

Понятие «риск» в хирургической деятельности представляет определенную сложность с точки зрения его содержания, структуры и функциональной роли в механизме правового регулирования. В юриспруденции нет единства взглядов ученых среди правоведов по поводу сущности риска. Так как четкое определение оснований и пределов уголовной ответственности является необходимой гарантией против необоснованных обвинений медицинских работников только в тех случаях, когда вред причинен не вследствие их недобросовестности или небрежности, а по другим объективным причинам.

С другой точки зрения врачебная ошибка — это действия (бездействие) медицинского работника медицинской организации, являющиеся результатом заблуждения в процессе осуществляемой медицинской деятельности из-за недостатка врачебного опыта, неисправности медицинского оборудования, неполноты истории болезни, редкости заболевания, анатомических особенностей организма, способные повлечь неверное диагностирование заболевания, определение методов и средств лечения71.

Любое, даже небольшое хирургическое вмешательство несет в себе определенные опасности для пациента, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Риск экстренной операции намного выше, чем плановой, это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью подготовки и дополнительных необходимых исследований. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки. Возможность развития послеоперационных осложнений необходимо предвидеть еще до начала операции. Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». К множеству факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, относится анализ сопутствующих заболеваний, выяснение характера их тяжести. Абсолютными показаниями к операции считают заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путем. При необходимости — неинвазивные исследования перед операцией, которые позволяют собрать информацию о факторах риска. Возможно, перед операцией необходима адекватная премедикация. Принятие решения о медицинском вмешательстве, содержащем риск, — это чрезвычайно важный и обширный класс проблем. Он касается медицинских средств, которые считаются свободными от серьезных технических недостатков. Тем не менее их применение может вызывать противоречивый комплекс эффектов — как полезных, так и вредных по отношению к пациенту. Проблемы выбора и назначения медицинских вмешательств возникают в ситуациях принятия клинических решений, и здесь имеет место специфический комплекс задач и сложностей: определение показаний к вмешательству, выбор технологии, оценка пользы и риска вмешательства, учет индивидуальной ситуации пациента, контроль проведения рискованного вмешательства и т. п. В подобных ситуациях врач принимает в расчет то, что обсуждаемое или уже проводимое вмешательство способно в данных индивидуальных обстоятельствах нанести вред пациенту. Эти факторы включают как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. Задача врача-анестезиолога — свести уровень риска во время операции до минимума. При каждом хирургическом вмешательстве существует определенный уровень риска. По этой причине все потенциальные риски перед проведением операции должны быть тщательно проанализированы и соотнесены с ожидаемой пользой. Цель предоперационной подготовки — максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений.

Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет не только согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Задача анестезиолога — свести уровень риска во время операции до минимума. При каждом хирургическом вмешательстве существует определенный уровень риска. По этой причине все потенциальные риски перед проведением операции должны быть тщательно проанализированы и соотнесены с ожидаемой пользой. Врач анестезиолог-реаниматолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, опасения врач-анестезиолога и врача-хирурга должны быть зарегистрированы в истории болезни. Любое, даже небольшое хирургическое вмешательство несет в себе определенные опасности для пациента, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. Возможность развития послеоперационных осложнений необходимо предвидеть еще до начала операции. Цель предоперационной подготовки — максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи является одной из наиболее веских причин для привлечения медицинского работника к ответственности. Для пациента самым важным является, насколько результаты лечения оправдали его надежды и ожидания. Для лечащего врача, — в какой мере фактический итог его работы соответствует тому состоянию пациента, на которое врач рассчитывал, определяясь с характером патофизиологических отклонений и планируя схему лечения. Медицинская помощь должна отвечать требованиям доступности и качества, которые не нашли четкого закрепления в законодательстве.

Одним из ключевых полномочий Росздравнадзора в сфере медицинской деятельности является осуществление государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению. Полномочия в указанной сфере регулируются ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ и нормами постановления Правительства РФ «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» от 12.11.2012 № 1152. Осуществляемый Росздравнадзором контроль за соблюдением медицинскими и фармацевтическим работниками профессиональных ограничений способствует предоставлению пациентам достоверной и объективной информации о необходимых для их лечения лекарственных препаратах и медицинских изделиях вне зависимости от их торгового наименования и ценовой категории, препятствует лоббированию интересов определенных производителей лекарственных препаратов и медицинских изделий. Задача обеспечения надлежащего качества медицинской деятельности требует не только реализации целого комплекса мероприятий, направленных на улучшение материально-технической базы медицинских организаций, но и повышения квалификации медицинского персонала и внедрения новых методов диагностики и лечения, создания соответствующей нормативной правовой базы.

Вопросы юридической ответственности по ненадлежащему исполнению врачами профессиональных обязанностей являются на сегодняшний день самыми актуальными и важными в современном российском обществе, все чаще возникают резонансные дела в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Тема врачебных ошибок сложная, многосторонняя, захватывает разные интересы, и исследовать ее необходимо не только врачебному, но и юридическому сообществу, конечно, анализируя статистику — не только российскую, но и зарубежную. Безусловно, любой врач должен отвечать за результаты своей работы, за ту трагедию, когда пациент стал жертвой врачебной ошибки. Для близких родственников это невосполнимая утрата, сложно смириться и пережить потерю близкого человека. Но и для врача это трагедия, профессия их обязывает ценить чужую жизнь, и, безусловно, они не хотят, чтобы пациенты умирали. Каждый случай, безусловно, несет в себе дестабилизирующее влияние на психику врача, это бывает тяжелым испытанием и становится не только ударом по профессиональной репутации, но и настоящей личной трагедией. Медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок. Таким образом, стандарт медицинской помощи — это нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающей ее надлежащее качество. Стандарты медицинской помощи — это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням. Введены критерии оценки качества медицинской помощи, основанные на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации.

Принципиально иное определение дает А. В. Кудаков, говоря, что «врачебная ошибка — это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием или самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации»72

Одним из важнейших прав пациента является право на безопасность медицинских услуг. Медицинские организации должны предоставлять гражданам медпомощь в необходимых объемах и надлежащего качества. Это правило касается не только приема и лечения, но и различных лабораторных исследований, экспертиз, медосмотров и других услуг. Чтобы это правило надлежащим образом соблюдалось, медорганизации должны проводить внутренний контроль качества (ВКК). Требования к организации и проведению такого контроля прописаны в приказе Минздрава РФ от 31.07.2020 № 785н.

Наличие вины лица, причинившего вред, презюмируется (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Медицинскому работнику предоставляется возможность доказывать свою невиновность, а пациенту — возможность опровергать невиновность медицинского работника (ст. 56 ГПК РФ). Презюмирование вины заключается в том, что, во-первых, невиновность лица должна быть установлена вступившим в законную силу решением суда, а неустранимые сомнения в невиновности лица толкуются как признаки его виновности73; во-вторых, доказательства отсутствия вины представляет сам ответчик (медицинская организация), а потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий — если это вред моральный), а также доказательства того, что медицинский работник (врач) является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Принятие решения о медицинском вмешательстве, содержащем риск, — это чрезвычайно важный и обширный класс проблем. Он касается медицинских средств, которые считаются свободными от серьезных технических недостатков. Тем не менее их применение может вызывать противоречивый комплекс эффектов — как полезных, так и вредных по отношению к пациенту. Проблемы выбора и назначения медицинских вмешательств возникают в ситуациях принятия клинических решений, и здесь имеет место специфический комплекс задач и сложностей — определение показаний к вмешательству, выбор технологии, оценка пользы и риска вмешательства, учет индивидуальной ситуации пациента, контроль проведения рискованного вмешательства и т. п. В подобных ситуациях врач принимает в расчет то, что обсуждаемое или уже проводимое вмешательство способно в данных индивидуальных обстоятельствах нанести вред пациенту.

В любом случае врач-хирург не должен использовать понятие «врачебная ошибка» в свою пользу и во всех случаях оказывать медицинскую помощь пациенту, с соблюдением установленных правил и стандартов выбирать тактику ведения больного, разрабатывать план его обследования и уточнять объем и методы обследования пациента для получения в самые короткие сроки достоверной и полной диагностики заболевания.

Кроме того, врачу сердечно-сосудистому хирургу необходимо помнить о медицинской этике и деонтологии, долге перед пациентом, общечеловеческой гуманности в сложной профессиональной деятельности.

При этом создавать не только условия, способствующие эффективному лечению, но и не допускать отрицательных результатов лечения сердечно-сосудистых больных.

Без преувеличения можно утверждать, что в современном российском обществе к числу наиболее остро обсуждаемых вопросов относится проблема врачебных ошибок. Резонансные дела по смертям пациентов вызывают недоверие к медицине, значительное снижение уважения со стороны общества к статусу врача, а как следствие — у врачей формируется феномен разочарования в профессии.

Основным принципом закона должна быть соразмерность между преступлением и наказанием, нарушение этой соразмерности приводит к тому, что врач несет неоправданно суровое наказание. Однако назначение наказания врачу — самой безобидной, на первый взгляд, меры наказания — в отличие от лишения свободы, всегда для врача будет иметь последствия, а иногда последствия могут носить необратимый характер для врача, и он может никогда не вернуться к медицинской профессиональной деятельности.

Случаи причинения медицинскими работниками вреда здоровью или смерти пациентам вызывают настолько большой резонанс в обществе, что это побуждает многих юристов усомниться в возможности достичь социальной справедливости путем применения к виновным лицам норм действующего уголовного законодательства. Сложность установления объективной истины по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками, заключается в отсутствии законодательно закрепленного определения понятия преступления, что, в свою очередь, ведет к отсутствию законодательно закрепленного предмета доказательной медицины74.

«Врачебная ошибка» — понятие не правовое, а общемедицинское, так как оно стало общепринятым и вошло в медицинские энциклопедии, монографии и другую научную литературу. Правосудие не знает такого вида правонарушений, а следовательно, и не использует такое понятие. Поскольку термин «врачебная ошибка» является индифферентным по отношению к праву, его заменяет унифицированный термин «дефект оказания медицинской помощи», он правомерен с юридической точки зрения75.

При этом в российском законодательстве — как в гражданском, так и уголовном — имеется большое число статей, регулирующих подобного вида правонарушения уголовного преследования врачей за осложнения, которые невозможно было предотвратить, сопряженные с обоснованным риском или несчастным случаем в медицине. Незлоумышленное заблуждение врача в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. И статьи ненадлежащего оказания медицинской помощи, халатности, которые являются профессиональным преступлением против жизни и здоровья. К общественно опасным деяниям, связанным с медицинской деятельностью относятся: ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, причинение смерти по неосторожности, повлекшее заражение лица вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни, разглашение сведений о проведении медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезни и другое.

Существуют субъективные и объективные причины по дефекту оказания медицинской помощи. Неблагоприятный исход лечения может быть сопряжен со стечением обстоятельств, непредвиденной реакцией организма пациента и прочими непредсказуемыми факторами, состоянием крайней необходимости, когда врач, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, принимает решения в считаные секунды, и медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям. С одной стороны, пациенты, их родственники и адвокаты, следователи не оценивают, что у врача практически в каждом случае оказания медицинской услуги есть риск возможности наступления негативных последствий, что может привести к ухудшению здоровья пациента и причинить вред здоровью. Всеми признается, что, несмотря на успехи медицины, безошибочная работа врачей в принципе невозможна, поэтому чрезвычайно важной проблемой является выработка взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительно юридической квалификации ошибочных действий врачей7677.

Разумеется, родственникам трудно смириться с мыслью о том, что близкий человек умер или получил утрату здоровья. Смерть близкого человека всегда тяжело перенести, даже если она приходит после тяжелой и продолжительной болезни, и врач шел на риск, когда у него не было выбора.

И. С. Мыльникова считает, что «исключить существование рисков в медицине нельзя. Врач никогда не может быть на 100% уверенным в своих выводах относительно диагноза и лечения, он никогда не может быть уверенным в реакции больного на лечение, в технически сложных случаях он никогда не может быть уверен, что ему удастся все сделать, как хотелось бы. То есть неопределенности постоянно сопровождают врача, и чем неувереннее он в каждом конкретном случае, тем осмотрительнее и внимательнее должен быть. Кстати, именно поэтому самоуверенный врач просто профессионально непригоден»78.

В. В. Сергеев определяет профессиональную ошибку медицинского работника как «добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина». За профессиональную ошибку врач не может быть привлечен к уголовной ответственности79.

В каждой профессии присутствует «человеческий фактор» и ошибки в профессиональной деятельности, а особенно в непредсказуемой ситуации. Кроме профессии врача, есть и другие профессии, где ответственность за жизнь человека особенно велика,—– это авиационный персонал, военные, диспетчеры, пожарные и многие другие, профессиональная деятельность которых обусловлена высокой ответственностью за жизнь человека. Иногда в экстремальных непредсказуемых ситуациях они вынуждены принимать решения за жизнь спасаемых людей в сочетании с дефицитом времени на размышления и принимают ошибочные решения. Врач иногда в считаные секунды должен принять решение по оказанию неотложной медицинской помощи и спасать жизнь человека ввиду крайней необходимости, а времени на размышление нет, он может допустить ошибку, которая может стоить в последующем человеческой жизни.

Но есть и другая проблема некачественного оказания медицинской помощи и непрофессиональных действий врачей, дефекты медицинской помощи, с одной стороны, связаны с отсутствием правовых знаний у медицинских работников, а иногда и их безответственностью. Отдельные врачи, проявляя преступную небрежность и не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности обязаны и могли предвидеть их наступление, привлекаются к юридической ответственности, но крайне редко это происходит на практике.

В связи с этим ученые уголовно-правовой науки в основном придерживаются прямо противоположных взглядов, согласно которым в случае нарушения медицинских правил врачами уместно вести речь о признаках противоправности и общественной опасности, свойственных преступлению80.

Принцип «не навреди» стал для медиков основополагающим этическим требованием в их профессиональной деятельности. Но парадоксальность медицинской деятельности заключается в том, что достижение блага для больного идет через причинение ему определенной (в каждом случае разной) степени вреда. Не зря замечено: «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить»81.

Медицинская деятельность не исключает полностью риск и вероятности допущения ошибок врача в лечебно-диагностическом процессе, когда даже врач предпринял все возможное для спасения жизни и здоровья пациента. Ошибки в других профессиях действительно можно исправить, например, бухгалтерскую ошибку в документах, сделать исправление, если это окажется несвоевременным, значит, восполнить недостающую сумму денег. В медицине же совсем другая ситуация, утраченное здоровье и жизнь человека вернуть невозможно, если врач, как любой человек, допустил ошибку, ошибка врача будет стоить очень высокой цены — это как минимум утрата здоровья человека и как максимум утрата человеческой жизни. Не просто так закрепилось изречение в народных массах: «У каждого врача есть свое кладбище». Врачебная ошибка в медицинской практике представляет собой незлоумышленное деяние, непреднамеренное, в этом случае врач не осознает возможности наступления последствий, хотя при определенной внимательности и осмотрительности должен был и мог предвидеть наступление последствий согласно своим знаниям и умениям. Что делает его не только специальным субъектом, но и повышает размер его ответственности ввиду неисполнения им его профессиональных обязанностей. Следовательно, закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их. Субъективная сторона характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия или небрежности. По легкомыслию причинение смерти будет тогда, когда виновный предвидел возможность наступления смерти от своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывал на предотвращение смерти. К уголовной ответственности врача могут привлечь, если здоровью пациента был причинен тяжкий или средней тяжести вред либо результатом действия (бездействия) медицинского персонала стала смерть.

Оставление инородных тел после оперативных вмешательств является врачебной ошибкой лечебно-технического характера. Понятие о врачебной ошибке совершенно исключает какой-либо умысел. Следовательно, при летальном исходе — причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ).

Оставление инородного тела в операционной ране является прямым результатом (следствием) ненадлежащей медицинской помощи.

Каждому врачу следует помнить, что только соблюдение всех правил выполнения оперативных вмешательств, создание ответственности во время операции и избегание излишней торопливости будут способствовать исключению оставления инородных тел в брюшной полости. Комплексная оценка клинических симптомов позволит провести более раннюю диагностику и удаление инородных тел в брюшной полости, а также уменьшить количество неблагоприятных исходов и исков к лечебно-профилактическим учреждениям со стороны больных и их родственников82^, 83^, 84.

Следует отметить, что, выяснив возможные причины врачебных ошибок других врачей, можно избежать их. Кроме того, официальная публикация и открытое обсуждение во врачебном сообществе будет способствовать предупреждению преступлений в сфере медицинской профессиональной деятельности. Воспользоваться опытом мудрецов и философов, чтобы не совершать ошибки, которых можно избежать, врачам учиться на ошибках других с помощью аналитики и статистики совершенных врачебных ошибок другими врачами.

Так как халатные и недобросовестные действия врача при выполнении профессиональных обязанностей являются уголовным преступлением, а врач несет правовую ответственность. Стремление к уменьшению врачебных ошибок — реальная цель, требующая серьезных усилий со стороны как врачебного сообщества, так и курсов по повышению квалификации, обучения в ВУЗах, ординатуре, аспирантуре нового поколения врачей. Педагогическими условиями развития правосознания и правовой культуры в процессе образования исключается правовой нигилизм, формируется культура правосознания во врачебном сообществе, развивается социальный институт, который может успешно регулировать взаимоотношения врачей и пациентов, а также снизить преступления в сфере медицинской деятельности.

1.3. Неприемлемость эскалации конфликта в сфере здравоохранения

В повседневной практике довольно часто возникают споры между отдельными лечебными учреждениями, организаторами медицинского учреждения, между пациентами и врачебным персоналом. Число судебных дел против врачей из года в год возрастает, суды в России по-разному толкуют врачебную ошибку. Однако обсуждение при выработке единообразных подходов по наиболее сложным, важным и новым правовым проблемам медицины, допуск к их открытому обсуждению представителей научного и профессионального врачебного и юридического сообщества, несомненно, могли бы повысить эффективность существующего механизма в отечественном правопорядке и снизить конфликт. Социальная напряженность, которая в настоящее время стремительно развивается во взаимоотношениях медицины и общества, объясняется, в первую очередь, внешней средой, воздействием ее на индивида в эпоху глобализации, перемен экономических, политических и информационных. Отрицательные взаимоотношения в сфере здравоохранения создают в первую очередь, острую форму противоречия, снижают статус врача в обществе. Больные люди в условиях недоверия медицине начинают заниматься самолечением, что приводит к утрате здоровья населения России. Следует отметить, что современные условия развития законодательства требуют принципиально нового подхода к анализу аспектов ненадлежащего оказания медицинской помощи в части доказательной медицины, что представляет собой острую медико-юридическую проблему, решение которой актуально как для правового поля правосудия, надзорных органов, так и для практического здравоохранения.

Увеличилось количество необоснованных жалоб «сутяжных пациентов»: заведомо зная свою безнаказанность, они злоупотребляют своим гражданским правом, преследуя цель конфликта, желая обратить на себя внимание надзорных организаций, нередко прибегают к нарушению закона в части оскорблений и необоснованных обвинений, которые порочат честь и достоинство врача, а также деловую репутацию медицинской организации в целом. И тогда под сомнение попадает выражение «пациент всегда прав». В действующем законодательстве отсутствует упорядоченность и полная безнаказанность в единовременной подаче необоснованных жалоб в различные инстанции. Рассматриваются анонимки, возможно, не пациентов, а заинтересованных лиц или конкурентов в противоречии с действующим законодательством, в частности — «сохранение врачебной тайны и неразглашение ее».

В связи с этим перегружены надзорные инстанции, которые не успевают рассматривать объективные жалобы пациентов, у которых в действительности были нарушены права при ненадлежащем оказании медицинской помощи. Законодательный и научно-исследовательский консерватизм в области упорядочивания и охраны здравоохранительных отношений актуализирует поиск новых направлений развития правовой системы в связи с объединением и консолидацией врачебного и юридического сообществ. Так как особую трудность представляет многообразие медицинской деятельности, доказательная медицина в России пока не развита.

В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи в сфере охраны здоровья возрастают требования пациентов, все громче заявляющих о своих правах. Знание пациентами своих прав увеличивает активность их участия в процессе лечения, делая их партнерами врача, что значительно увеличивает качество и бережность оказания медицинской помощи.

Врачебные ошибки — одна из самых острых и злободневных тем, которая всегда находит горячий отклик в обществе. Этот термин юридически неверный и не должен использоваться прессой. О некачественном оказании медицинской помощи можно говорить только после приговора или решения суда. Данный формат непригоден для обсуждения в аудитории, которая не имеет медицинских познаний такой трудной и специфической темы, как врачебная ошибка.

Но есть и другая сторона, что у большинства пациентов и их родственников превалирует преувеличение возможностей медицины. Врачи не боги, современная медицина со всеми ее медикаментами, сверхсовременным оборудованием, лазерами, компьютерами и многочисленной армией ученых докторов практически не решила главную проблему людей — достижения бессмертия.

Одним из актуальных вопросов современного здравоохранения является повышение удовлетворенности пациента полученной медицинской помощью. Это также является одним из факторов снижения эскалации конфликта. Врач должен уважать права пациентов, проявлять уважение к их человеческому достоинству, милосердие к больному человеку. Пациент должен безусловно уважать права врача, сложные условия труда, самоотверженность, с которой врач осуществляет свою профессиональную деятельность по спасению жизней людей. Взаимное уважение врачей и их пациентов, соблюдение их прав и обязанностей направлено в целом именно на пользу медицины и служит соблюдению интересов пациентов.

В медицине сложно избежать конфликтов, поскольку эта сфера основана на постоянном общении людей, а также затрагивает жизнь и здоровье человека. В настоящее время пристальное внимание уделяется правам пациента, при этом часто не защищенными от недобросовестных пациентов становятся врачи. Стремясь реализовать свое право на защиту законных прав и интересов, граждане подают различные жалобы, но не все задумываются о том, что обращение должно быть обоснованным.

Злоупотребление правом со стороны недобросовестных пациентов, их необоснованное недовольство результатами лечения, частые жалобы — все ведет к тому, что врачи вынуждены доказывать практически постоянно свою невиновность. Пациент-«сутяжник», заведомо зная свою безнаказанность, злоупотребляет своим гражданским правом. Иногда годами длится бессмысленный и беспощадный конфликт между пациентом и врачом, в который вовлечены сотрудники Минздрава, Росздравнадзора, Следственного комитета, судов, тратящие свое время на безуспешные попытки разрешения конфликта.

Существует определенный подтип людей, которые постоянно жалуются на ущемление личных прав, социальную несправедливость и отсутствие надлежащих правовых норм. Подача заявлений в судебные инстанции и другие инстанции, многолетнее выяснение виновности врачей для таких личностей является смыслом жизни. «Сутяжник» страдает навязчивым желанием бороться за свои мнимые ущемленные права, не просто борется за свои права, а видит в этом смысл своей жизни.

Известно немало случаев применения пациентами (их родственниками) в отношении врачей как физической силы, направленной на причинение вреда их жизни или здоровью (нанесение побоев, ножевых ранений, удержание работников скорой медицинской помощи в качестве заложников и т. д.), так и совершение клеветы, оскорблений и иных действий, направленных на ущемление чести, достоинства и деловой репутации врача. При этом сложившаяся судебная практика свидетельствует о том, что на сегодняшний день медицинские работники редко обращаются за защитой своих нарушенных прав, в связи с чем агрессия, неуважение и грубость со стороны пациента по отношению к врачу становятся едва ли не нормой поведения.

Как гражданин РФ, любой врач вправе требовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство и деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности. В силу ч. 3 ст. 17, ст. 29 Конституции Российской Федерации, ст. 12, 152, 1099 и 1100 ГК РФ устанавливается возможность выражения каждым своего мнения и убеждения любым законным способом, не нарушающим права и свободы других лиц.

Пациент-истец, совершивший подобное правонарушение, становится ответчиком, и ему, в свою очередь, предстоит доказывать, что распространенные им сведения не являются клеветническими и соответствуют действительности. Проблематика заключается в том, что:

во-первых, не обладая медицинскими познаниями, пациент может заблуждаться в некачественном оказании медицинской услуги, что станет камнем преткновения в процедуре доказательства по защите чести и достоинства врача в суде; добросовестное заблуждение пациента или его родственников не будет являться клеветой;

во-вторых, ФЗ-323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ориентирован на приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи через соблюдение этических и моральных норм, а также уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников — в то же время данный ФЗ РФ, регулирующий правоотношения в сфере охраны здоровья, не наделяет пациентов обязанностями соблюдать такие же нормы в отношении медицинских работников;

в-третьих, из-за несовершенства законодательства российский врач изначально поставлен в неравные условия, когда даже в очевидной ситуации невиновность защитить крайне сложно; в связи с этим в подавляющем большинстве подобных ситуаций врачи не пытаются реализовывать свои права на защиту чести, достоинства и профессиональной репутации — необходимы усилия врачебного и юридического сообщества по изменению законодательства по защите прав врача.

Основная сложность, с которой сталкиваются истцы и адвокаты при попытке защитить честь и достоинство врача, заключается в том, что суды часто признают оскорбительные суждения ответчиков оценочными. Оценочные суждения, мнения, убеждения не являются предметом судебной защиты в порядке ст. 152 ГК РФ, поскольку, являясь выражением субъективного мнения и взглядов ответчика, не могут быть проверены на предмет соответствия их действительности, а значит, не являются клеветой. Важно понимать, что каждый случай индивидуален и требует персонального подхода в решении проблемы. Прежде чем суд вынесет официальное решение, ему потребуется вникнуть в особенности произошедшего конфликта, изучить обстоятельства и доказательства, определить степень вины и меру ответственности за совершенное преступление. При длительных, а иногда и многолетних разбирательствах страдает не только врач, но и другие пациенты, так как врач находится в стрессовом состоянии, отвечая на многочисленные необоснованные жалобы, вызовы на допросы, треть рабочего времени врач проводит за написанием объяснений, приходится комментировать каждый случай, чтобы его не истолковали как намеренное нанесение вреда пациенту. Безусловно, врач затрачивает свое время и не уделяет внимания другим пациентам, может быть допущена врачебная ошибка, которая будет стоить другой человеческой жизни. Происходит выгорание врача, формируется феномен оборонительной медицины. Современное общество недооценивает тяжелый и самоотверженный труд российских медиков, от них зависит наше здоровье и нередко наши жизни.

В современном мире существующие механизмы возникновения и распространения экстремизма и терроризма существенно дополняются новой моделью его зарождения и развития благодаря социальным сетям.

Такая форма существования экстремизма развивается и в медицине. В социальных сетях создаются группы, которые ведут организационную деятельность против медицины. Распространяют ложные, неподтвержденные сведения, при передаче такой информации существует ряд отягчающих обстоятельств, ложная информация не только порочит честь и достоинство лечебного учреждения, но и влияет на сознание больных, в том числе и больных детей. Особо активная деятельность направлена на родителей детей, которые, начитавшись устрашающей и ложной информации, отказываются от необходимой, жизненно важной операции, что в итоге создает реальную угрозу жизни и здоровью людей.

Ложная и недостоверная информация порождает ошибочное представление о российской медицине. Вред от такого вида информации очевиден, больные люди в последующем, возможно, откажутся от медицинских услуг целой клиники и будут заниматься самолечением, происходит утрата здоровья населения. Кроме того, экстремистская деятельность группы лиц направлена на подрыв российской медицины. Проводится в СМИ и интернете агитация лечиться в зарубежных клиниках. Мифы и легенды о частных сборах и всемогущих иностранных клиниках — возмущает, когда по телевидению идут сюжеты о сборе миллионов рублей на операции за рубежом, которые успешно проводятся в России. Самолечение, которое успешно пропагандируется в интернете, опасно для жизни и порой чревато необратимыми последствиями. Зачастую в больницу поступают люди с уже запущенной стадией болезни, когда врачебное вмешательство уже не помогает, и, как следствие, растет количество летальных исходов. Все это можно считать простым пренебрежением своим здоровьем и последствием лечения по интернету. Поэтому важно помнить, что безопасного лекарства не существует и даже безрецептурные препараты нельзя считать безопасными.

Так же успешно развивается мошенничество в интернете. К сожалению, большинство раскрученных «врачей»-блогеров являются шарлатанами. Схема у них стандартная: для начала искать несуществующие болезни и врачебные ошибки, описывать ужасы российских клиник, а затем проводить курсы полезного применения БАДов здоровым людям, а также «лечить» не признанные официальной наукой болезни.

Применяемые способы повышения удовлетворенности пациента разнообразны, однако роль ряда из них на данный момент исследована недостаточно. К предполагаемым эффективным факторам можно отнести факторы, снижающие тревожность: доступность ответов на беспокоящие

...