Медицинское право России

Учебник

Ответственный редактор 
доктор юридических наук, профессор 
А. А. Мохов

---

ebooks@prospekt.org

Информация о книге

УДК 347(075.8)

ББК 67.404я73

М42

Авторы:
Клименко Т. В., д-р мед. наук, проф. – гл. 11; Мохов А. А., д-р юрид. наук, проф. – гл. 1, гл. 2 (в соавт. с Н. С. Посулихиной), гл. 4 (в соавт. с Н. С. Посулихиной), гл. 6, 9, 13, 17, программа дисциплины (в соавт. с Н. С. Посулихиной); Пекшев А. В., канд. мед. наук, доц. – гл. 7, 8, 14, 15, гл. 20 (в соавт. с Н. С. Посулихиной); Поздеев А. Р., д-р мед. наук, проф. – гл. 10, 12; Посулихина Н. С., канд. юрид. наук – гл. 2 (в соавт. с А. А. Моховым), гл. 3, гл. 4 (в соавт. с А. А. Моховым), гл. 5, 18, 19, гл. 20 (в соавт. с А. В. Пекшевым), программа дисциплины (в соавт. с А. А. Моховым); Сушкова О. В., канд. юрид. наук, доц. – гл. 16.

Рецензенты:
Левушкин А. Н., доктор юридических наук, профессор;
Яворский А. Н., доктор медицинских наук, профессор.

Учебник подготовлен авторским коллективом Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА) в соответствии с разработанной в университете программой подготовки студентов юридических вузов России.

В нем отражена специфика правового регулирования медицинской деятельности, сферы здравоохранения, охраны здоровья граждан в Российской Федерации на современном этапе, рассмотрены основные правовые институты отрасли.

Учебник выполнен на основе российского законодательства (по состоянию на июль 2020 г.), правовой доктрины, правоприменительной практики.

Книга рекомендована для студентов юридических вузов и факультетов. Может быть полезна студентам медицинских вузов, организаторам здравоохранения, социальным работникам, всем интересующимся вопросами правового регулирования медицинской деятельности и организации медицинской помощи в стране.

УДК 347(075.8)

ББК 67.404я73

© Коллектив авторов, 2021

© ООО «Проспект», 2021

Глава 1.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

§ 1. Становление и развитие медицины и здравоохранения. Правовое регулирование медицинской деятельности и сферы здравоохранения

§ 2. Общие положения медицинского права

§ 3. Источники медицинского права и их характеристика

Методический комплекс

§ 1. Становление и развитие медицины и здравоохранения. Правовое регулирование медицинской деятельности и сферы здравоохранения

Врачевание — важнейший и древнейший вид человеческой деятельности. Оно существовало всегда, хотя формы врачевания были различны. До настоящего времени сохранились знахарство, шаманство и другие практики, дошедшие до нас с первобытных времен.

Уже в первобытных обществах возникают зачатки медицины. Формируются знания и передаются навыки обработки ран, применения различных растений, минералов для лечения отдельных заболеваний. Формируются первые знания в области личной и общественной гигиены.

С упадком первобытного общества, изменением образа жизни человека (разделение труда, появление ремесел, формирование первых городов и др.) медицина получает серьезный импульс к развитию: специальные знания начинают обособляться, накапливаться, систематизироваться; появляется запрос к получению знаний и навыков врачеваний, формируются первые медицинские школы (Вавилон, Древняя Греция и др.). Некоторые из них достигают высокого уровня развития, о чем свидетельствуют сохранившиеся до настоящего времени находки, артефакты (медицинский инструмент, принадлежности для ухода за больными и др.).

В зависимости от влияния церкви на общество и государство конкретной эпохи, медицина в тех или иных центрах формируется преимущественно как храмовая или светская.

Значительный импульс развитию медицины придали крупные военные кампании, с завидной регулярностью проводимые правителями различных государств. Военное дело требовало медицинского и санитарного обеспечения армий, что, в свою очередь, способствовало развитию медицины как практической деятельности и зарождающейся области науки.

С развитием и усилением многих государств происходит и институционализация медицины (военной1 и/или гражданской).

В России условно различают исторические периоды: народной медицины, монастырской медицины, земской медицины.

Следует заметить, что изменения в организации медицинского дела в нашей стране происходили очень медленно. Травники и целители выступали в качестве единственно доступных для широких слоев населения на огромных пространствах России вплоть до XIX века. Если их помощи оказывалось недостаточно, то приходилось обращаться в монастырские лечебницы. До наших дней сохранились больничные палаты, выстроенные в XVII веке в Троице-Сергиевом, Кирилло-Белозерском, Новодевичьем и других крупных монастырях. Однако они в основном запомнились современникам как дома призрения престарелых, увечных и умалишенных, принимая на себя не столько медицинскую, сколько медико-социальную и социальную функции.

Петр I предпринял попытку организовать медицинское дело в стране на «западный манер». В начале XVIII века была основана первая русская медицинская школа, открыты военные госпитали.

Во время его правления наблюдается рост числа военных медиков. Они не только обеспечивали боеспособность армии и флота, но и создавали основы медицинской помощи на местах, вели большую исследовательскую, просветительскую, гигиеническую работу.

Гражданские доктора становятся заметными во второй половине XVIII века в крупных городах. В основном они обслуживали чиновников и купцов.

Земская медицина — одна из реформ Александра II. Ее целью было обеспечение доступности медицинской помощи для всего населения государства, особенно сельского.

История

— для заведывания делами, относящимися к местным хозяйственным пользам и нуждам каждой губернии и каждаго уезда, образуются губернския и уездныя земские учреждения, состав и порядок действия коих определяются настоящим Положением;

— заведывание земскими благотворительными заведениями и прочия меры призрения;

— круг действий земских учреждений ограничивается пределами губернии или уезда, каждому из сих учреждений подведомственных;

— на земския учреждения возлагается обсуждение, определение и приведение в исполнение всех законных мер, необходимых для хода дел, ведению означенных учреждений вверенных.

(из Положения о губернских и уездных земских учреждениях
от 1 января 1864 года)

Во второй половине XIX века во вновь созданных земствах стали создаваться больницы. Однако этот процесс шел медленно. К концу XIX века земские больницы заработали в полной мере лишь в 46 уездах. Земские доктора вели прием в больницах, а в экстренных случаях выезжали на дом к больному. Также на земские больницы и их персонал были возложены функции по проведению санитарных мероприятий, прививочных кампаний.

С 1866 года формируется фабрично-заводская медицина в связи с введением для предпринимателей обязанностей по медицинскому обслуживанию работников и строительству больниц.

С 1870 года начинает формироваться «городская» медицина, организуемая силами городского самоуправления.

История

К предметам ведомства городского общественного управления принадлежат:

— устройство за счет города благотворительных заведений и больниц и заведывание ими…

(из Городового положения, 1870 год)

Задача по обеспечению населения доступной медицинской помощью была решена уже в СССР. Активно внедрялся участковый принцип обслуживания населения. Именно на врачебном участке выявлялись заболевания и осуществлялись лечение и профилактика многих заболеваний. В случаях, требующих более серьезного подхода, хирургического вмешательства, больные направлялись в стационары. Медицинская помощь для граждан стала в СССР бесплатной.

Естественно, на различных этапах государственного и отраслевого строительства принимаются те или иные акты, регулирующие медицинскую деятельность, санитарное дело, врачебную практику.

Отдельные нормы, регулирующие врачебную практику, можно найти и в Русской Правде, и в Указах Петра I, и в других правовых источниках. Однако положения этих документов были лишь отдельными правовыми нормами, не претендующими на их обособление в отдельную отрасль права.

Процесс становления отрасли права, призванной урегулировать общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан, длится уже более одного столетия.

Бурное развитие общественных отношений во многих сферах жизни в связи с развитием капиталистических отношений (наемный труд, концентрация трудовых ресурсов, борьба рабочих за свои социальные права и др.) не могло не отразиться на порядке и условиях оказания медицинской помощи населению.

Поэтому в России в XVIII—XIX веках начинает формироваться организационная структура для оказания медицинской помощи и ее отдельных видов, зарождаются социальная гигиена и общественная медицина, появляется ряд правовых актов, направленных на урегулирование ранее сложившихся и новых общественных отношений.

Так, в 1789 году принимается Аптекарский устав, которым определены требования к лицам, допускавшимся к управлению аптекой, правила хранения лекарств и порядок их выдачи.

В 1832 году появляется Свод Учреждений и Уставов об общественном призрении, а также Свод Учреждений и Уставов врачебных по гражданской части, которыми были урегулированы вопросы правового положения врачей, аптек, санитарной полиции, судебной медицины2.

В 1912 году появляется Закон об обязательном медицинском страховании работающих граждан.

Усложнение общественных отношений в сфере медицины, рост числа правовых норм, регулирующих рассматриваемые общественные отношения, поставили на повестку дня вопрос о становлении врачебного права в России3. Однако кардинальные изменения во всех сферах общественной жизни страны начала XX века, ломка старых государственных институтов и построение новых не могли не повлиять на правовую доктрину, законодательство страны. Частноправовые начала почти во всех сферах жизни постепенно заменяются публично-правовыми. С 30-х годов XX века многие сферы деятельности, в том числе сфера охраны здоровья населения, здравоохранение, управляются исключительно административно-командными методами. Роль права в целом в этот период невелика, в основном оно представлено административным и уголовным правом4.

В 1938 году состоялось совещание работников отечественной науки государства и права (получившее впоследствии в литературе название «первая дискуссия о системе права»), по итогам которой были предложены термин «отрасль права» (за критерий отрасли права был взят предмет правового регулирования) и исчерпывающий немногочисленный перечень отраслей советского права. «Прописку» в науке получили административное, уголовное, гражданское и колхозно-кооперативное право и некоторые другие отрасли права. Сторонники иных подходов к пониманию отраслей права вскоре подверглись нападкам, некоторые были репрессированы5.

Несмотря на имевшиеся объективные трудности, с которыми сталкивалось научное сообщество, отдельным и учеными продолжали предприниматься попытки обособления отдельных отраслей права. Продолжалась и законотворческая деятельность.

Так, в сентябре 1939 года Наркомздравом СССР в Совнарком СССР был направлен пpоект Санитаpного кодекса СССР. Однако в этот период было не до него действующей власти. Активные разработчики и сторонники принятия Санитарного кодекса были объявлены «вредителями на санитарном фронте», а их законопроект отклонен.

В послевоенный период вновь обострилась дискуссия по проблемам системы права, по ее результатам было решено использовать два критерия в качестве основы деления права по отраслям: предмет и метод правового регулирования. В этот период начинают развиваться правовая мысль и законодательство, предпринимаются попытки более гибкого регулирования отдельных групп общественных отношений6.

В 1969 году появляется первый специальный закон, призванный урегулировать наиболее значимые отношения в сфере здравоохранения7. Однако многие его нормы либо носили декларативный характер, либо содержали отсылки к ведомственным актам.

Практика применения обновленного законодательства вскоре показала невозможность эффективного регулирования существующих общественных отношений в рамках принятой парадигмы об отраслях советского права. Деление отраслей по предмету не всегда можно было четко провести. Предмет даже сложившихся раньше отраслей советского права не оказался однородным.

Большинство законов как основных источников любой отрасли права — акты комплексные, содержащие нормы разноотраслевой принадлежности.

Своих специфичных методов правового регулирования оказалось недостаточно для всех ранее признанных отраслей права.

Кроме того, появление новых общественных отношений и новых правовых актов привело к тому, что их место в системе законодательства и права оставалось неопределенным, некоторые из них не укладывались в «прокрустово ложе» системы советского права8.

Поэтому уже в 1982 году возникла третья дискуссия о критериях деления права на отрасли. Одни исследователи (В. В. Лаптев, В. П. Шахматов) предлагали отказаться от метода правового регулирования, другие (Т. Е. Абова, В. Н. Кудрявцева) считали, что следует отказаться не только от метода, но и от предмета правового регулирования. По мнению третьей группы ученых (Р. З. Лившиц, Ц. А. Ямпольская), надо было вообще отказаться от отрасли права и перейти к отрасли законодательства9.

В ходе этой дискуссии не было выработано единой позиции. Стали предлагаться более гибкие подходы к разграничению отраслей права в новых условиях. Например, были высказаны предложения по выделению базовых, специальных, комплексных отраслей права10.

В конце 80-х годов в стране начались серьезные реформы, стала появляться частная собственность на средства производства, практически во всех сферах стали внедряться рыночные принципы хозяйствования11. Не явилась исключением и отрасль здравоохранения. От государственной модели финансирования за короткий срок страна перешла к бюджетно-страховой модели.

Появились целые новые отрасли и секторы экономики, которых раньше либо не было, либо их влияние на экономику и социальную сферу было до последнего времени незначительным.

Новые общественные отношения на рубеже веков потребовали серьезных изменений и дополнений в российское законодательство. Перед государством и учеными появилась задача по модернизации существующих и обоснованию многих новых отраслей права (предпринимательского, банковского, страхового, энергетического и др.).

Для урегулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан в 90-е годы XX века принимается целый пакет из более чем десяти специальных федеральных законов.

Классификатор правовых актов, принятый в целях унификации банков данных правовой информации и утвержденный Указом Президента РФ от 15 марта 2000 года № 511 «О классификаторе правовых актов»12, содержит уже более двадцати лет рубрику «Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм».

В эти годы формируются первые научные коллективы, пытающиеся исследовать существующие проблемы правового регулирования медицинской деятельности, формулировать теоретические и практические предложения для законодателя13.

В Первом медицинском институте (в настоящее время — Сеченовском университете) первая в стране кафедра медицинского права появилась в 1995 году. С целью обеспечения учебного процесса в медицинских вузах страны готовятся первые учебники и учебные пособия14. В дальнейшем появляются отдельные кафедры и курсы в ведущих медицинских образовательных организациях страны.

В Московском государственном юридическом университете имени О. Е. Кутафина (МГЮА) кафедра медицинского права была создана в начале 2019 года. Ее созданию предшествовала большая подготовительная работа. Коллективом Университета были подготовлены и изданы учебники, учебные пособия, монографии, позволяющие обеспечивать учебный процесс по новому направлению15.

В стране появляется несколько профильных журналов, где отражаются результаты проведенных научных исследований медико-правовой проблематики, комментируется законодательство, ведется научная дискуссия16.

За 20 прошедших лет изменилась и позиция многих представителей юридической науки: если раньше лишь отдельные ученые признавали за рассматриваемым образованием право на самостоятельное место в системе отраслей права17 и/или законодательства, то в настоящее время многие теоретики (с оговорками или без), признают наличие феномена медицинского права18.

Изложенное позволяет считать, что к настоящему времени сложилось в научном сообществе общее представление о медицинском праве, оно прошло первый этап его институционализации. Имеют место попытки обособления не только медицинского права в ряду юридических наук и дисциплин, но также и фармацевтического права19. На наш взгляд, между предметами собственно медицинского и фармацевтического права есть некоторые различия, однако потребителями лекарственных средств для медицинского применения являются исключительно медицинские работники (как промежуточные потребители) и пациенты (конечные потребители), без них сфера деятельности становится беспредметной, а сама деятельность — бессмысленной. Сказанное не исключает формирования подотраслей, специальных учебных курсов для углубленной подготовки специалистов сферы обращения лекарственных средств20.

Отмеченное выше не означает, что данный процесс идет гладко. Дискуссия об отраслях уже российского права продолжается и по настоящее время, что находит отражение в научных трудах и публикациях21, подвергаемой изменениям номенклатуре научных специальностей в сфере юриспруденции22. Наряду со специализацией и дифференциацией идут процессы укрупнения, появляются новые блоки, общности специальностей, отраслей. Для юридической науки все большее значение приобретают межотраслевые и междисциплинарные исследования, позволяющие по-новому взглянуть на взаимные связи между различными процессами, явлениями. В связи с изложенным, на определенном этапе развития науки возникает потребность в укрупнении, но с одновременным выделением в крупных блоках новых (инновационных) относительно обособленных (автономных) образований, направлений юридической мысли.

Медицинское право имеет хорошие связи с такими сложившимися отраслями, как административное, гражданское, уголовное право, а также формирующимися: информационным, спортивным и некоторыми другими.

С развитием новых биотехнологий все чаще ученые заявляют о становлении и развитии на их основе биомедицины, биофармацевтики, биоэнергетики, что, в свою очередь, позволяет говорить уже о ростках биоэкономики23, теснящей сложившуюся экономику старого технологического уклада. Предлагается концепция четырех «БИО» (биотехнология, биобезопасность, биоэкономика, биополитика), реализация которой немыслима без применения к ней системного подхода, в том числе в части ее правового обеспечения, гармоничного сочетания частных (автономия, инициатива) и публичных (ограничения, запреты, вводимые для решения частных задач) интересов. Поэтому ставится уже вопрос о развитии на основе близких отраслей права и законодательства такого надотраслевого образования, как биоправо.

В связи с изложенным, нельзя не обратить внимание на соприкосновение предмета медицинского права с правом административным, гражданским, предпринимательским, трудовым, экологическим. Однако круг решаемых отраслью задач имеет свою специфику. Во главе угла стоят человек, его жизнь и здоровье, а также общественное здоровье, а не какие-либо иные интересы.

В зарубежной доктрине также большое внимание уделяется феномену медицинского права. В ряде ведущих университетов читаются курсы по медицинскому праву, ведутся научные исследования как по вопросам, являющимся традиционными для отрасли (о правах и обязанностях медика и пациента, юридической ответственности, защите прав врачей и пациентов), так и по проблемам донорства, трансплантации, репродуктивных, генетических, информационных технологий в медицине.

Нельзя также не обратить внимания на создание в 1967 году группой известных специалистов в области юриспруденции и судебной медицины с целью пристального изучения междисциплинарных вопросов в сфере медицины и права Всемирной ассоциации медицинского права (World Association for Medical Law — WAML), активно работающей и в настоящее время24.

§ 2. Общие положения медицинского права

При рассмотрении вопроса о предмете каждой отрасли права традиционно принято отвечать на вопрос, что она (данная отрасль) регулирует (определяет и охраняет).

Ответ на этот вопрос во многом характеризует содержание отрасли, сферу и пределы ее действия, ее отграничение от других отраслей правовой системы данной страны.

Определить предмет отрасли права – значит установить круг регулируемых им общественных отношений, выявить сущность и характерные черты последних.

Предметом настоящей отрасли является медицинская деятельность во всем ее многообразии (профилактика заболеваний, их диагностика и лечение), в более широком плане — сфера здравоохранения, охраны здоровья граждан.

Названия исследуемой предметной области предлагаются в литературе разными: «врачебное право», «медицинское право», «биомедицинское право», «здравоохранительное право».

Первым был предложен термин «врачебное право»25. Им акцентировалось внимание на сфере профессиональной деятельности — врачевании, т. е. лечении, исцелении больных лицами, обладающими специальными знаниями и навыками (врачевателями).

В настоящее время термин «врачевание» практически не используется в нормативно-правовых актах и лишь изредка упоминается в специальной литературе. Поэтому его можно отнести к устаревшим26.

Во второй половине XX века начинает активно использоваться термин «медицинское право», сначала в зарубежной, затем и в отечественной литературе.

Сердцевиной медицинского права становятся общественные отношения в системе «медицинский корпус (врач, провизор, медицинская сестра) — пациент» по поводу особого блага — жизни и здоровья.

В XXI веке стали активно высказываться предложения о расширении предмета еще только формирующейся новой отрасли права.

Сфера деятельности медиков, круг решаемых ими задач постоянно увеличиваются. Так, из области экспериментов в клиническую практику вошли репродуктивные технологии. Активно внедряются в практику клеточные, генно-инженерные и иные технологии.

Достижения медицины не всегда могут быть использованы во благо граждан, населения. Поэтому довольно острыми и нуждающимися в разрешении являются вопросы защиты граждан от новых угроз («искусственно созданные» болезни, биотерроризм и др.)27.

Кроме того, эффективное решение задач, возложенных на медицинский корпус, зависит от функционирования сферы здравоохранения в целом и ее отдельных направлений, а также иных государственных и общественных институтов, призванных обеспечивать охрану здоровья граждан.

Поэтому в предмет отрасли права стали включать и иные общественные отношения, а под исследуемой отраслью понимать систему правовых норм, регулирующих общественные отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан, медицинской деятельности, а равно общественные отношения в процессе функционирования и развития сферы охраны здоровья граждан.

Отдельными учеными рассматриваемую расширяющуюся предметную область (круг возможных общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан) предлагается называть «здравоохранительное право»28.

Термин «здравоохранительное право» имеет право на жизнь, но представляется не очень удачным. Регулирование общественных отношений шире охраны отдельных отношений, охраны прав субъектов и не сводимо к ней. В отличие от здравоохранения, медицина была везде и всегда и вряд ли прекратит существование в ближайшем будущем. Сбалансированная рабочая система должна быть функционально способной регулировать в целом (в том числе охранять) определенные общественные отношения. Нужны современные правовые механизмы, регуляторы сложных общественных отношений для нынешнего общества.

Отдельные ученые пошли по иному пути29. Расширение предмета данной отрасли происходит, на их взгляд, в первую очередь за счет развития в медицине, биологии, фармацевтике инноваций и их быстрого внедрения в практику.

Применение новых медицинских и биологических технологий, инноваций требует адекватного правового обеспечения, своевременного ответа законодателя на запросы общества30. Именно здесь юридическая наука может и должна помочь законодателю в выработке обоснованных рекомендаций.

В основе данного направления — биомедицины и ее правового обеспечения, находятся жизнь и здоровье человека как высшей социальной ценности, главного объекта права. Все большее внимание в современных условиях (измененная человеком среда обитания, рост числа биологических рисков, угроз и др.) начинает уделяться также общественному здоровью.

Таким образом, в настоящее время предмет медицинского права, оформившись изначально как группа отношений между медицинским корпусом и пациентом (физическим лицом), расширяет свои границы за счет иных общественных отношений, обеспечивающих эту связь (организационные, управленческие, по лекарственному обеспечению, биомедицинским исследованиям и экспериментам, обеспечению биологической безопасности и др.).

Под методом правового регулирования обычно понимают способы воздействия отрасли права на определенный вид общественных отношений, являющийся предметом ее регулирования.

Метод правового регулирования представляет собой совокупность приемов, способов воздействия правовых норм и правил на конкретные общественные отношения.

Если предмет отрасли права отвечает на вопрос «что регулируется», то метод — ответ на вопрос «как», «какими способами» регулируются данные отношения.

Чаще всего в научной и учебной литературе выделяют два основных метода правового регулирования — императивный и диспозитивный. Их также связывают с двумя блоками правовых норм и правовых отраслей или двумя правовыми режимами — публичным и частным.

Императивный метод — это метод властных предписаний, он характерен, прежде всего, для властных отношений или отношений субординации, власти и подчинения.

Государственное управление как разновидность публичной деятельности, характеризуется определенным набором средств и методов воздействия на управляемый объект и осуществляется управомоченными субъектами (компетентными органами) в рамках или границах, определенных законом.

Императивные начала наглядно проявляют себя в закреплении обязанностей, а также ограничений, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности.

Диспозитивный метод предполагает юридическое равенство участников правоотношений.

Применительно к медицинской деятельности это в первую очередь правоотношения, возникающие между равными субъектами по поводу оказания широкого спектра медицинских услуг.

В границах, установленных федеральным законом, стороны возникающих правоотношений (медицинская организация и пациент) вправе избирать наиболее удобный, оптимальный механизм их взаимодействия (детально прописанный условиями договора). Лишь в некоторых случаях с целью обеспечения прав и законных интересов других лиц, публичных интересов права отдельных категорий пациентов федеральным законом могут ограничиваться.

На началах автономии и равенства построены отношения также между производителями, поставщиками и продавцами лекарственных средств и медицинских изделий, иных средств медицинского применения.

Сочетание методов можно охарактеризовать как диспозитивно-императивное регулирование общественных отношений (диспозитивно-императивный метод) в сфере охраны здоровья граждан.

Диспозитивно-императивное регулирование свойственно многим отраслям российского права (например, предпринимательскому, гражданскому процессуальному праву, трудовому и др.).

Медицинское право интересно тем, что в нем иногда бывает сложно выявить явно доминирующий метод правового регулирования (диспозитивный или императивный), в отличие от некоторых других отраслей права (например, административного, уголовного).

Частные и публичные интересы субъектов правоотношений, возникающих по поводу осуществления медицинской помощи, охраны здоровья граждан, разработки и внедрения новых медицинских технологий31 и др., тесно переплетены, часто совпадают.

Если в отношении вопросов охраны соматического здоровья чаще имеет место крен в частноправовую сферу, то в отношении здоровья психического ситуация представляется более сложной32. Также в случаях распространения массовых инфекционных заболеваний, особо опасных и некоторых других заболеваний на первый план могут выходить вопросы охраны здоровья населения в целом, обеспечения биологической и национальной безопасности, а не только обеспечения прав конкретных граждан на охрану здоровья. В этой связи необходимо обеспечение как публичных, так и частных интересов, комплексное, обстоятельное регулирование групп правоотношений, направленных на обеспечение как здоровья конкретного индивида, так и здоровье населения.

Под функциями медицинского права понимают основные направления правового воздействия на рассматриваемые общественные отношения. Функции медицинского права отражают природу и роль общественных отношений, возникающих в сфере здравоохранения.

Обычно выделяют две основные функции любой отрасли права. Они же будут характерны и для медицинского права, наполняясь отраслевой спецификой.

Регулятивная функция медицинского права выражается в воздействии на общественные отношения посредством установления прав, обязанностей, запретов, ограничений, полномочий и компетенции субъектов здравоохранительных правоотношений. Эта функция проявляется не только в сфере установления материально-правовых отношений, но и в области процессуального регулирования отдельных отношений в здравоохранении, а также отдельных видов медицинской деятельности.

Например, правовыми нормами устанавливаются понятие и категории (виды) медицинских должностей33, их обязанности, порядок допуска к занятию отдельными видами медицинской деятельности.

Охранительная функция проявляется в воздействии медицинского права участников одноименной группы общественных отношений, побуждая их соблюдать установленные правовые нормы.

При реализации охранительной функции может быть использовано государственное принуждение (административное, уголовное, дисциплинарное), применены меры юридической ответственности, правовые санкции.

Например, требование совершения любым медицинским работником необходимых в конкретных условиях профессионально обоснованных действий, направленных на спасение жизни, облегчение страданий больному, подкрепляется обеспеченной государством возможностью привлечения правонарушителя к уголовной ответственности34.

Рассмотрение медицинского права как отрасли предполагает и анализ его принципов.

В теории права под принципами обычно понимают основные идеи, исходные положения или ведущие начала процесса формирования, развития и функционирования права.

Такие начала присущи как праву в целом, так и отдельным отраслям, институтам. Правовые принципы отражают существо содержания, социальную направленность и особенности правового регулирования. Они позволяют лучше понимать смысл правового регулирования рассматриваемых общественных отношений, правильно понимать и применять конкретные правовые нормы в правоприменительной практике.

Принципы права также учитываются при обнаружении пробелов в законодательстве. Это обстоятельство имеет особое значение, так как по преимуществу дозволительный характер правового регулирования многих общественных отношений (исключая собственно публичную сферу) предполагает возможность появления общественных отношений, которые прямо не урегулированы правовыми нормами. Их оформление, оценка и разрешение конфликтных ситуаций, в отсутствие конкретной нормы или норм, происходят на основе общих принципов медицинского права.

Принципы права нередко получают прямое закрепление в нормах действующего законодательства. После такого закрепления они становятся нормами-принципами.

Основными принципами, получившими законодательное закрепление, являются:

• соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

• приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

• приоритет охраны здоровья детей;

• социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

• ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

• доступность и качество медицинской помощи;

• недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

• приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

• соблюдение врачебной тайны.

Содержание принципов законодатель раскрывает в статьях 5—13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»35.

Большинство отмеченных выше принципов носят самый общий характер. Многие из них нуждаются в детальной проработке механизмов их реализации, иначе остаются не более чем благим пожеланием, декларацией. Соблюдение прав человека — общая и важнейшая обязанность государства вне зависимости от сферы общественной деятельности.

Вместе с тем есть принципы, не получающие прямого закрепления в определенных нормах. Тогда формулировка правового принципа «растворяется» во множестве норм. В таких случаях речь идет о принципах, «выводимых» из отдельных норм или их совокупности.

К таким можно отнести следующие принципы:

• равенства сторон в отношениях по возмездному оказанию медицинских услуг;

• автономии участников отношений (исключая случаи, когда автономия воли сторон ограничена федеральным законом);

• сочетания единоличного и комиссионного ведения пациентов36;

• некоторые другие принципы.

В связи с развитием биомедицины с начала XXI века все большее внимание уделяется принципам медицины 4 «П»: предиктивная (предсказательная), предупредительная (профилактическая), партисипативная (пациент, «владелец организма» — активный участник профилактических мероприятий, лечебно-диагностического и реабилитационного процессов), персонализированная (предусматривающая индивидуальную траекторию лечения, индивидуальные средства медицинского применения)37. Их практическое внедрение представляет большую сложность не только для России38, но и для других стран, так как предполагает серьезные изменения в организации отрасли, ее финансировании и др. Необходимо постепенно от куративной медицины двигаться в сторону медицины 4 «П». Развитие новых медицинских, генетических, информационных, управленческих и иных технологий делает такой переход в будущем возможным.

В теории права также принято делить принципы права на общеправовые, межотраслевые, отраслевые, а также свойственные отдельным правовым институтам.

Общеправовые принципы распространяются на всю систему права. К ним относят принципы социальной справедливости, гуманизма, равноправия, законности, единства юридических прав и обязанностей.

Межотраслевые правовые принципы свойственны двум блокам правового регулирования: частному и публичному.

К ним можно отнести принцип автономии воли, конфиденциальности в медицине и другие.

Принцип автономии воли пациента является отраслевым принципом. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, по общему правилу, является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В свою очередь, принцип автономии является специальным по отношению к известному принципу автономии воли, характерному для гражданского права и получившему законодательное закрепление в Гражданском кодексе РФ.

Использование одного состава принципов различными отраслями права еще не означает, что содержание каждого принципа, их проявление в конкретной отрасли права идентично. В каждой группе общественных отношений они определенным образом преобразуются, получают свою индивидуализацию, характерную этой группе общественных отношений.

Большое внимание автономии воли уделяется и в международных актах. Так, в соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины, стороны-участницы настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины.

Медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие. Это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. Это лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.

Как и общеправовые принципы, межотраслевые принципы распространяются на широкий круг общественных отношений. В каждой отдельной группе общественных отношений и отрасли права или группе отраслей межотраслевые принципы получают свое развитие и приобретают определенную специфику.

Отраслевые принципы распространяют свое действие на конкретные отрасли права — гражданское, административное, трудовое и другие.

Некоторые отраслевые принципы медицинского права еще предстоит выявить и сформулировать зарождающейся наукой медицинского права.

Анализ действующего законодательства позволяет в качестве одного из принципов медицинского права назвать принцип возмездности медицинской помощи. Товары, работы и услуги производятся, оказываются работающими гражданами, бюджеты всех уровней также наполняются за счет граждан страны (через различные финансовые механизмы). Совершенно иной вопрос — платность — бесплатность услуги для конкретного гражданина. На это влияет ряд значимых обстоятельств, фактов.

Отраслевым принципом, нуждающимся в прямом закреплении, должен стать принцип разграничения норм законодательства об охране здоровья граждан норм гражданского, административного и некоторых других отраслей отечественного законодательства.

Следует отметить и принцип профессионализма. Несмотря на то, что данный принцип законодателем прямо не выделен, он является очевидным. Медицинская деятельность ведется лицами, имеющими определенную квалификацию, по определенным правилам, стандартам.

В соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины, всякое медицинское вмешательство должно осуществляться в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами.

Важным для медицинской и правоприменительной практики является принцип непричинения вреда здоровью или жизни пациента.

Медицинская деятельность направлена на сохранение и поддержание здоровья. Поэтому причинение вреда (случайного, излишнего, необоснованного) пациенту является недопустимым. Известное этическое требование «не навреди» довольно точно подчеркивает специфику медицинской деятельности.

В основе современной медицины лежат последние достижения ряда фундаментальных и прикладных наук, технические достижения. Врач обязан следовать принципу использования в своей практике имеющихся достижений, постоянно повышать свою квалификацию и использовать существующие доступные методы, способы в своей практике. Ряда неблагоприятных исходов в медицине можно было бы избежать в случае своевременного внедрения в лечебно-диагностический процесс современных медицинских технологий. Однако новые достижения должны отвечать довольно строгим требованиям, чтобы не допустить вреда здоровью или жизни пациента, быть эффективными и др. Все это требует развития институтов оценки медицинских и иных технологий, внедряемых и применяемых в здравоохранении.

Принципы правовых институтов. Известно, что в рамках отрасли права образуются обособленные правовые институты, регулирующие определенную разновидность общественных отношений.

В медицинском праве обособляется целый ряд правовых институтов (институт принудительных мер медицинского характера, институт судебных медицинских экспертиз и другие), для которых также могут быть характерны свои принципы.

Например, при реализации принудительных мер медицинского характера не будет действовать принцип автономии воли в части выбора медицинской организации, использования отдельных мер медицинского характера и др.

На первое место при проведении принудительных мер медицинского характера выдвигается принцип безусловности и обязательности реализации возложенных судом на медицинскую организацию (медицинских работников) обязанностей.

Близкие конструкции используются и при недобровольной госпитализации отдельных категорий (групп) пациентов (больных туберкулезом, особо опасными инфекциями и др.).

Судебная практика

Конституция РФ, определяя основы конституционного строя и закрепляя права и свободы человека и гражданина, гарантирует каждому право на охрану здоровья (ч. 2 ст. 7, ст. 41). Сохранение и укрепление здоровья граждан является обязанностью государства, что предполагает необходимость применения к гражданам, страдающим инфекционными заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и не соблюдающим правила, позволяющие предотвратить возникновение заболеваний у других лиц, мер государственного принуждения. Применение мер государственного принуждения должно осуществляться в строгом соответствии с процессуальными правилами, гарантирующими достижение целей таких мер и исключающими возможность произвольного или несоразмерного ограничения прав и свобод человека и гражданина39.

Методы, функции и принципы медицинского права не являются абстрактными теоретическими конструкциями, они оказывают решающее влияние на правовые режимы, на основе которых функционирует отрасль здравоохранения. В основе ее функционирования лежит общий правовой режим.

Общий правовой режим — это базовый правовой режим, в котором в наибольшей степени проявляют себя закрепленные (закрепляемые) в отрасли, сфере методы, функции, принципы регулирования. Например, законодатель формулирует общие требования к хозяйствующим субъектам отрасли, медицинским работникам. Закрепляет общие требования к порядку назначения, выписывания лекарственных препаратов, медицинских изделий и др.

Однако в силу существенных различий между отдельными территориями страны, спецификой решаемых государством, региональными властями задач иногда разрабатываются и закрепляются законодателем специальные правовые режимы. Для них характерно следующее: они распространяют свое действие на ограниченный круг хозяйствующих субъектов отрасли, сферы деятельности и (или) территории; предполагают закрепление дополнительных прав, льгот и преимуществ (стимулов) либо, наоборот, дополнительных запретов, обязываний (ограничений либо запретов)40. Такие правовые режимы, по общему правилу, действуют длительное время (годы, десятилетия), позволяя в долгосрочной перспективе решать имеющиеся отраслевые и (или) региональные социально-экономические задачи.

Применительно к медицинской деятельности можно указать на закрепление отдельных специальных норм в Федеральном законе от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»41, Федеральном законе от 13 июля 2015 года № 212-ФЗ «О свободном порте Владивосток»42 и некоторых других.

Применительно к особому режиму также используют такие эпитеты, как «чрезвычайный», «экстраординарный», «резервный», чтобы показать его существенное отличие от общего и специального режимов.

Для особых правовых режимов характерны: фактическое основание установления — наличие чрезвычайной ситуации, требующей принятия срочных, экстраординарных мер (чрезвычайное положение, военное положение, предотвращение, ликвидация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и др.); наличие специальной процедуры (порядка) введения (специальный акт, распоряжение должностного лица и др.); он проявляется усилением регулирующего воздействия, ограничениями и запретами на некоторые виды деятельности, осуществлением новых, дополнительных видов деятельности и др.; срочный характер43.

Особые правовые режимы в целом являются недостаточно разработанными в России и не имеют достаточно четкого, обстоятельного нормативного закрепления, что показала, в частности, пандемия коронавирусной инфекции (COVID-2019). Она вскрыла ряд проблем организационно-правового и иного характера в отрасли, не решавшихся многие годы. Законодателю, органам власти и управления в спешном порядке пришлось принимать целый ряд нормативных правовых актов, существенным образом меняющих порядок и условия функционирования медицинских организаций, обращения лекарственных препаратов и медицинских изделий (отдельных этапов их жизненного цикла) в начале 2020 года.

§ 3. Источники медицинского права и их характеристика

В юридической науке под источником права чаще всего понимают форму выражения правила, внешнюю форму установления и выражения правовых норм.

Источники медицинского права — это система определенных внешних форм, содержащих нормы, регулирующие общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан и иных тесно связанных с ними общественных отношений.

Основным (традиционным) источником любой отрасли права являются нормативные правовые акты, среди которых ключевые позиции занимают законы как акты высшей юридической силы.

Нормативный правовой акт — это официальный документ, принятый в установленном порядке компетентными органами государства и содержащий общеобязательные правила поведения.

В настоящее время правовое регулирование охраны здоровья граждан, медицинской помощи, медицинских услуг обеспечивается значительным числом федеральных законов (как общих, так и специальных) и законов субъектов РФ, а также принимаемых на их основе подзаконных актов.

К общим федеральным законам, регулирующим отдельные отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует отнести: Гражданский кодекс РФ, Бюджетный кодекс РФ, Налоговый кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Кодекс административного судопроизводства РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях.

К специальным законодательным актам федерального уровня относятся:

• Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»44;

• Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»45;

• Закон РФ от 2 июля 1992 года № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»46;

• Федеральный закон от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»47;

• Федеральный закон от 17 сентября 1998 года № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»48;

• Федеральный закон от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»49;

• Федеральный закон от 20 мая 2002 года № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека»50;

• Федеральный закон от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»51;

• Федеральный закон от 20 июля 2012 года № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»52;

• Федеральный закон от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»53;

• Федеральный закон от 23 июня 2016 года № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах»54.

Готовятся к принятию Проекты федеральных законов: «О биологической безопасности», «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и другие.

Значительное число федеральных законов, в той или иной мере регулирующих вопросы, относящиеся к предмету отрасли, усложняет правоприменительную практику. В литературе неоднократно ставился вопрос о кодификации данной группы общественных отношений55, но пока он поддержки у российского законодателя не нашел.

Законодательство зарубежных стран

— Le Code de la santé en vigueur a été approuvé en février 1971 (Республика Франция, 1971 год);

— Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения»;

— Кодекс здравоохранения Республики Таджикистан от 30 мая 2017 года № 1413.

Большое внимание вопросам охраны здоровья граждан, здравоохранению, новым медицинским технологиям уделяется в Указах Президента РФ. Этими документами задаются основные ориентиры и параметры развития отрасли.

Можно назвать:

• Указ Президента РФ от 6 июня 2019 года № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года»56;

• Указ Президента РФ от 11 марта 2019 года № 97 «Об Основах государственной политики Российской Федерации в области обеспечения химической и биологической безопасности на период до 2025 года и дальнейшую перспективу»57;

• Указ Президента РФ от 7 мая 2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года»58;

• Указ Президента РФ от 28 ноября 2018 года № 680 «О развитии генетических технологий в Российской Федерации»59;

• Указ Президента РФ от 31 декабря 2015 года № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации»60.

Значительную роль в регулировании рассматриваемых общественных отношений играют подзаконные акты.

Подзаконные акты — это нормативные правовые акты, издаваемые на основе и во исполнение законов.

Подзаконные акты могут конкретизировать нормы законов, толковать их или устанавливать новые нормы, но при этом должны соответствовать и не противоречить законам. Подзаконные акты являются средством реализации законодательных норм.

Подзаконные нормативно-правовые акты широко используются в управленческой деятельности Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, иных министерств и ведомств. Подробно основные из них будут изучаться при освоении отдельных вопросов учебной дисциплины. В настоящее время они исчисляются тысячами.

Наряду с федеральными законами и подзаконными актами нельзя не упомянуть и региональные законы и принимаемые на их основе подзаконные акты. Во многих субъектах РФ были приняты законы об охране здоровья, здравоохранении, лекарственном обеспечении населения и другие61.

Для медицинского права имеют большое значение также и иные (нетрадиционные) источники права (международно-правовые акты, договоры и соглашения, обычаи делового оборота, локальные акты, судебная практика62 и др.).

В настоящее время под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработан и принят ряд международных документов:

• Принципы защиты психически больных лиц и улучшение психиатрической помощи (Приняты Генеральной Ассамблеей ООН / Резолюция 46/119 от 17 декабря 1991 года);

• Рамочная Конвенция Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака (56-я сессия Всемирной Ассамблеи ВОЗ, 3 марта 2003 года);

• Руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов (Документ ЕВ 123/5; 123-я сессия Исполнительного комитета ВОЗ от 26 мая 2008 года).

Россией в настоящее время также заключен ряд договоров и соглашений о сотрудничестве в сфере здравоохранения. Содержание договоров, как правило, касается двух вопросов: порядка получения гражданами, находящимися на территории друг друга, медицинской помощи; сотрудничества в области здравоохранения.

В качестве примера можно привести Соглашение о сотрудничестве в области оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам государств — членов Евразийского экономического сообщества (Ялта, 28 сентября 2012 года)63.

В связи с созданием Евразийского экономического союза64 для сферы обращения лекарственных средств и медицинских изделий все большее значение приобретают документы этого образования.

Так, согласно Соглашению о единых принципах и правилах обращения лекарственных средств в рамках Евразийского экономического союза (Москва, 23 декабря 2014 г.)65 устанавливаются единые принципы и правила обращения лекарственных средств в рамках Союза в целях формирования общего рынка лекарственных средств. В связи с изложенным, регулирование обращения лекарственных средств в рамках Союза осуществляется в соответствии с настоящим Соглашением, другими международными договорами, входящими в право Союза, решениями Комиссии и законодательством государств-членов.

Велика также роль локальных актов, принимаемых медицинскими организациями в целях регулирования собственной деятельности.

Например, локальными актами являются: приказ об учетной политике организации, о документообороте организации, об информированном согласии на медицинское вмешательство, об обеспечении конфиденциальности и др.66 Они активно используются судами, следствием при выяснении обязанностей и прав участников лечебно-диагностического процесса, маршрутизации пациентов в организации и др.

Нельзя не упомянуть в качестве нетрадиционных источников также Этические кодексы, принятие которых прямо санкционировано законодателем67.

В настоящее время действуют: Кодекс профессиональной этики врача РФ68, Кодекс врачебной этики69, Этический кодекс фармацевтического работника России70 и Этический кодекс медицинской сестры России71.

Методический комплекс

Вопросы

1. Назовите виды источников медицинского права и дайте их краткую характеристику.

2. Сформулируйте понятие нормативно-правового акта и назовите виды нормативно-правовых актов как источников медицинского права.

3. Дайте понятие Этического кодекса и приведите примеры Этических кодексов, регулирующих поведение медицинских и фармацевтических работников.

Нормативные правовые акты

1. Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 года № 21-ФЗ.

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

4. Указ Президента РФ от 6 июня 2019 года № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года».

5. Постановление Правительства РФ от 19 июня 2012 года № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации».

Материалы судебной практики

1. Постановление Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 года № 1-П «По делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13, пункта 5 части 5 статьи 19 и части 1 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в связи с жалобой гражданки Р. Д. Свечниковой».

2. Определение Конституционного Суда РФ от 9 июня 2015 года № 1275-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Зубкова Владимира Николаевича на нарушение его конституционных прав частями 2, 3 и 4 статьи 13 Федерального закона “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”».

3. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 ноя­бря 2019 года № 50 «О некоторых вопросах, возникающих в связи с рассмотрением судами административных дел о госпитализации гражданина в медицинскую противотуберкулезную организацию в недобровольном порядке».

Литература

1. Гнатик Е.А., Долженкова Ю. В. Международное медицинское право: история и перспективы развития // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Юридические науки. 2014. № 2. С. 281—288.

2. Мохов А.А., Сергеев Ю. Д. Биоэтика — нетрадиционный источник медицинского права // Медицинское право. 2007. № 2. С. 3—9.

3. Полубинская С. В. Медицинское право в современном государстве // Право и политика. 2013. № 7. С. 934—937.

4. Рарог А. И. Становление фармацевтического уголовного права в России // Всероссийский криминологический журнал. 2017. Т. 11. № 4. С. 731—740.

5. Ситдикова Л. Б. Медицинское право как самостоятельная отрасль права: перспективы развития // Вестник Московского городского педагогического университета. Серия: юридические науки. 2015. № 1. С. 80—88.

Задача

По мнению заявителя Д. Д. Завраг, врач-акушер-гинеколог П. П. Линник нарушил клятву Гиппократа, а именно произвел операцию медицинского аборта пациентке З. П. Дворянской. Клятва Гиппократа, по мнению заявителя, не допускает проведения абортов по желанию женщины, в связи с чем врач должен быть привлечен к ответственности и лишен права заниматься медицинской практикой.

Необходимо:

— прочитать задание, определить проблему, вытекающую из его условий;

— определить правовые, этические и иные нормы, применимые к данной ситуации;

— решить вопрос о возможности (невозможности) привлечения врача к этической и (или) юридической ответственности.

Тесты

1. Понятия «охрана здоровья» и «здравоохранение» рассматриваются как:

А) общее и частное;

Б) синонимы;

В) близкие, но не тождественные категории.

2. Законодательство об охране здоровья, здравоохранении, медицинской помощи:

А) кодифицировано;

Б) систематизировано;

В) не кодифицировано;

Г) не систематизировано.

3. Предмет медицинского права:

А) статичен;

Б) не определен;

В) динамичен.

4. Законодательство о здравоохранении относится исключительно к ведению:

А) Российской Федерации;

Б) Российской Федерации и субъектов РФ;

В) Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований.

5. Этические акты в сфере медицины:

А) санкционированы законодателем;

Б) не санкционированы законодателем.

Глава 2.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

§ 1. Здравоохранение и экономика. Эффективность в здравоохранении

§ 2. Здравоохранение в условиях рыночной экономики

§ 3. Источники финансирования здравоохранения

§ 4. Обязательное медицинское страхование

§ 5. Добровольное медицинское страхование

§ 6. Возмездное оказание медицинских услуг

Методический комплекс

§ 1. Здравоохранение и экономика. Эффективность в здравоохранении

Система здравоохранения — это совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главной целью которых является улучшение здоровья72.

Основные модели здравоохранения73:

1) Негосударственная (частная):

• основана на законах рыночной экономики;

• роль государства минимальна (реализация отдельных программ, проводимых за счет бюджета, но с использованием существующей частной инфраструктуры (частнопрактикующие врачи и частные медицинские организации);

• самая древняя;

• имеются исторические, национальные, культурные и иные предпосылки;

• отсутствуют закрепленные законом гарантии государства в этой сфере;

• минимальное вмешательство государства в сферу оказания медицинских услуг;

• закрепление общих правил, норм функционирования рынка медицинских услуг;

• как правило, средняя экономическая эффективность (зависит от конкуренции на национальном рынке);

• свободный выбор врача пациентом;

• высокая автономия воли врача;

• большой выбор лекарственных средств и медицинских изделий (как правило, импортных);

• ограниченная доступность медицинских услуг для некоторых групп населения (количество таких групп и их представленность обусловлены особенностями конкретного государства, его экономикой, структурой занятости населения и др.);

• куративная медицина, возможности профилактики ограничены;

• ограниченные возможности государства в части проведения политики в области здравоохранения и социальной сферы (узок круг возможных агентов для реализации проводимой политики);

• наличие ограничений по внедрению инноваций в отрасль (за счет ограничений по платежеспособности, отсутствию государственной поддержки по внедрению новых технологий).

2) Страховая модель (с вариантами по организации и финансированию):

• доступность основных видов медицинских услуг;

• умеренная конкуренция;

• средняя эффективность;

• средний инновационный потенциал;

• эффективна при определенных экономических и социальных условиях;

• преимущественно куративная медицина;

• не рассчитана на деятельность в периоды кризисов (быстрое исчерпание резервов, их недостаточность и др.).

3) Государственная:

По Н. А. Семашко74:

• высокий уровень централизации управления и материально-технического обеспечения;

• монополия государства в лице создаваемых им медицинских организаций на оказание медицинской помощи;

• всеобщность и доступность медицинской помощи;

• наличие нормативов по видам деятельности;

• государство создает, потребитель (конечный и промежуточный) потребляют;

• всеобщность, доступность;

• устойчивость, способность решать основные задачи в сложные для страны годы;

• наличие «запаса» мощностей отрасли;

• общественное здоровье, здоровье народа;

• куративная медицина + профилактика;

• относительная экономичность (около 3,5% ВВП);

• низкие стимулы к повышению эффективности отрасли;

• недостаточно высокий инновационный потенциал;

• сложность принятия управленческих решений;

• недостаточная материально-техническая база, недостаток лекарств, медизделий и др.;

• отсутствие автономии (врач — наемный работник).

По У. Бевериджу75:

• введен спецналог на финансирование отрасли;

• государство — главный поставщик и главный покупатель медицинской помощи;

• особенность — деньги не просто поступали исполнителям услуг по установленному нормативу, а следовали за пациентом, что создавало стимулы для врачей общей практики лучше работать (сходство со страховой моделью);

• доступность медицинской помощи;

• наличие автономии врачей;

• приемлемый уровень качества оказываемых услуг;

• средний инновационный потенциал;

• более дорогая;

• рост объема оказываемых услуг (необоснованные вызовы, назначения);

• дефицит средств для отрасли;

• введение различных ограничений;

• преимущественно куративная медицина;

• противодействие угрозам — имеются возможности, но ниже, чем в модели Семашко.

4) Медицинских накопительных счетов:

• экономное потребление ресурсов отрасли;

• «ответственный пациент» — экономическая и иная мотивация;

• каждый гражданин имеет свой накопительный целевой счет;

• оплата получаемых медицинских услуг;

• средства на персональные счета поступают: от работодателей, из бюджета (на оплату услуг «бюджетникам), от самозанятых и др.;

• отдельные виды помощи — за счет государства;

• экономичность;

• эффективность;

• прозрачность;

• наличие самостоятельного субъекта — гражданина;

• куративная медицина + профилактика;

• восприимчивость к инновациям.

С принятием Закона РФ от 28 июня 1991 года № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в России стала функционировать бюджетно-страховая модель, имеющая многоканальное финансирование. Этим документом была провозглашена цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств.

Данная модель является модифицированной системой Бисмарка с элементами системы США (в части фактической ориентации отрасли на получение средств за счет возмездного оказания медицинских услуг не только в частном, но и в государственном секторе здравоохранения).

Зарубежный опыт

Близка к частной модели здравоохранения современная система здравоохранения США. В ней сочетаются различные механизмы финансирования: добровольное медицинское страхование, обязательное медицинское страхование, оплата через средства персональных медицинских накопительных счетов и др. Чаще всего в качестве страхователей выступают работодатели, реже — граждане приобретают страховку за свой счет. Во время правления администрации Б. Обамы активно внедрялось страхование наиболее незащищенных, уязвимых групп населения. Внедрялись программы приобретения полисов медицинского страхования за счет бюджетных средств. Несмотря на негосударственный характер здравоохранения США, сохраняется государственное финансирование отрасли по ряду направлений.

Финансирование — обеспечение средствами для безвозвратного расходования на определенные цели (медицинские, хозяйственные, управленческие и др.).

Для функционирования системы здравоохранения необходимы кадровые ресурсы, финансовые средства, информация, оборудование и материалы, транспорт, коммуникации, а также всеобщее управление и руководство. В рамках системы здравоохранения должны оказываться услуги, чутко реагирующие на потребности и справедливые с финансовой точки зрения, при уважительном отношении к людям.

Обычно финансирование медицинского обслуживания происходит не только из средств работодателя или государства, но также из доходов застрахованного лица. Российская модель не дает такой возможности, поскольку, независимо от суммы взносов конкретного лица, застрахованный вправе претендовать на бесплатную медицинскую помощь в установленном порядке.

Глоссарий

Экономическая эффективность — результативность (производства, сделки и др.), т. е. соотношение между результатами (прибылью, доходом) и произведенными затратами (материальными, финансовыми, трудовыми и др.). Экономическая эффективность — предпосылка функционирования и развития субъекта хозяйствования в условиях рыночной экономики. Экономическая эффективность — один из основных результатов деятельности медицинской организации, выражающийся в показателях прибыли или убытков (разница между доходами и затратами); рассматривается в двух аспектах:

— внутреннем (эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения);

— внешнем — степени влияния здравоохранения на развитие экономики страны.

Социальный эффект и социальная эффективность — способность хозяйствующего субъекта оказывать влияние на социальные процессы.

Медицинская эффективность — степень достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, реабилитации граждан. Интегральный показатель эффективности рассчитывается как отношение итогового показателя динамики здоровья населения на конец периода к динамике материальных активов в сфере здравоохранения.

Эффективность российского здравоохранения оценивается как крайне низкая. Россия последние годы находится в пятерке худших стран мира по эффективности систем здравоохранения.

Действующая инновационная цепочка «наука — производство — рынок — потребитель»76 отсутствует.

Таблица

Рейтинг стран мира по эффективности систем здравоохранения77

Страна	Номер в мировом рейтинге	Эффективность	Стоимость (долл. США)
Гонконг	1	87,3	2222
Сингапур	2	85,6	2280
Израиль	6	67	2756
ФРГ	45	38,3	4592
Беларусь	49	35,3	352
Россия	53	31,3	524
США	55	29,6	9536

В основе рейтинга три ключевых показателя, которые определяют эффективность системы здравоохранения той или иной страны: средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, государственные затраты на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения, стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения.

В связи со сложившейся ситуацией учеными-экономистами была разработана прорывная технология финансирования здравоохранения на основе медицинских накопительных счетов (МНС), отличительной особенностью которой является перевод части средств работающих граждан на персонифицированные МНС для оплаты с этих счетов медицинской помощи.

В данной технологии предлагается до 2024 года 3,2% фонда оплаты труда (ФОТ) направлять на счета работающих граждан в виде депозитов в банках, 1,9% ФОТ — в резервный фонд для финансирования медицинской помощи малообеспеченных групп граждан: детей, пенсионеров, работающих граждан с минимальной заработной платой. Средства резервного фонда распределяются следующим образом: 1,4% ФОТ направляется на обеспечение медицинской помощью неработающих граждан: детей и пенсионеров, 0,5% ФОТ — на работающих граждан с минимальной заработной платой.

После 2024 года на счета работающих граждан предлагается направлять уже 3,9% ФОТ, а в резервный фонд 1,2% ФОТ: 0,7% ФОТ на неработающих граждан (пенсионеров, детей), 0,5% ФОТ на работающих граждан с минимальной заработной платой. Иными словами, отчисления в резервный фонд на медицинское обслуживание неработающих граждан после 2024 года сокращаются на 0,7% ФОТ (с 1,4% ФОТ до 0,7% ФОТ) и поступают на МНС работающих граждан, увеличивая их отчисления, соответственно, на эти 0,7% ФОТ (с 3,2% до 3,9%). Причиной пересмотра нормативов отчислений в резервный фонд для покрытия дефицита территориальных бюджетов на медицинское обслуживание неработающего населения России (с 1,4% до 0,7% ФОТ) являются два фактора78:

1. Постепенный выход 35% граждан трудоспособного возраста, которые не делают никаких отчислений в фонд ОМС, из «тени» примерно за пять лет к 2024 году при условии начала действия новой технологии финансирования здравоохранения РФ на основе МНС в 2019 году.

2. Ежегодное сокращение затрат территориальных бюджетов на медицинское обслуживание пенсионеров примерно на 1/36 часть, так как они накопят на своих МНС за 36 лет периода трудовой деятельности сумму, достаточную для медицинского обслуживания в пределах фонда ОМС на период дожития.

Схема. Предлагаемая схема финансирования здравоохранения РФ79

Размер и порядок расчета финансовых ресурсов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется Федеральным законом от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ80. Согласно этому Закону тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения установлен в размере 18 864,60 руб., среднее значение коэффициента дифференциации для всех субъектов Российской Федерации равно 0,4281. С учетом коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг для определения размера страховых взносов на ОМС неработающего населения на 2020 год (планируемый год введения новой схемы финансирования здравоохранения РФ на основе МНС), который равен 1,15381, получаем средний размер страхового взноса территориальных бюджетов субъектов РФ на неработающее население в размере 18 864,60 руб. ∙ 0,4281 ∙ 1,153 = 9 311,56 руб.

При формировании новой схемы финансирования отечественного здравоохранения предлагается перейти от существующей системы распределения субвенций Федерального фонда ОМС на финансовое обеспечение расходных обязательств в сфере ОМС к учету доходов и расходов на медицинское обслуживание всех граждан России с использованием МНС, открытых в банках82.

Не исключается и внедрение новых технологий финансирования отрасли83 с целью стимулирования основных субъектов и участников правоотношений в сфере здравоохранения к повышению различных видов эффективности, а также к здоровьесбережению.

В то же время кризисные процессы в мировой и национальной экономике не позволяют надеяться на рост легальных доходов населения в ближайшие годы, следовательно, необходимых и достаточных отчислений для функционирования отрасли. Кроме того, не в лучшую сторону меняется структура занятости населения. Проведение этой реформы также требует значительных средств, которых у государства недостаточно.

В связи с изложенным, такие серьезные изменения вряд ли ожидаемы в ближайшие годы. Поэтому начали обсуждаться изменения в обязательном медицинском страховании, а также переход к новой бюджетной модели национального здравоохранения.

§ 2. Здравоохранение в условиях рыночной экономики

Рыночная экономика (от англ. Market economy) — это механизм взаимодействия всех товарооборотов между собой, основанный на частной собственности, товарно-денежных отношениях, свободе выбора и конкуренции84.

Рынок медицинских товаров и услуг — сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества.

Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных рынков, например медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского и фармацевтического персонала, научных разработок и медицинских технологий, медицинского оборудования и др.

Глоссарий

Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг85.

Рынок медицинских услуг существенно отличается от рынка совершенной конкуренции. Соответствующие отличия представлены в таблице:

Таблица

Рынок совершенной конкуренции	Рынок медицинских услуг
Большое количество продавцов	Число продавцов ограничено, существуют ограничения входа на рынок, возможны даже ситуации, близкие к естественной монополии
Однородность товара	Неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность
Хорошая информированность покупателей	Несовершенная информация
Возможность сопоставления цены товара и его качества	Невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества
Производители стремятся к максимизации прибыли	Наличие большого числа государственных или частных «бесприбыльных» организаций
Реализация продукции осуществляется, как правило, напрямую	В большинстве случаев требуется участие «третьей стороны» — компетентного посредника, который и оплачивает значительную часть медицинских услуг

Рынок медицинских услуг, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции. При этом по своим основным характеристикам он в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополия86.

На уровень спроса и предложения медицинских услуг оказывают воздействие как ценовые (цена услуги), так и неценовые (количество покупателей (уровень заболеваемости населения), средний доход отдельного человека, семьи и др.) факторы. Ключевую роль играет цена медицинской услуги, которая может варьироваться в зависимости от целого ряда обстоятельств. Выстроить прогноз изменения величины спроса и предложения в зависимости от цены на ту или иную медицинскую услугу возможно, зная количественную характеристику эластичности спроса (коэффициент эластичности). Спрос на большинство медицинских услуг обладает низкой эластичностью, то есть коэффициент эластичности меньше единицы. Иными словами, при повышении цен на медицинские услуги спрос уменьшается в меньшей степени, чем растет цена (например, при повышении цены на 10% спрос сократится на 2—7%)87.

Глоссарий

Коэффициент эластичности — это числовой показатель, показывающий процентное изменение одной переменной в результате однопроцентного изменения другой переменной88.

Вычисление коэффициента:

где D — спрос; P — цена

Если Е > 1, то спрос эластичен.

Если 0 < Е < 1, то спрос не эластичен.

Если E = 1 (порог перехода), то это единичная эластичность.

Доля расходов на здравоохранение является показателем, характеризующим уровень финансирования отрасли, и рассчитывается в процентном отношении от годового объема ВВП страны. Значительный прирост доли расходов на здравоохранение за 10 лет произошел в Австрии (70,6%), Нидерландах (55,7%), Бельгии (31,7%) и Молдове (31,3%). Снижение показателя отмечается лишь в Венгрии (-19,7%), Украине (-13,5%), Белоруссии (-6,7%) и Норвегии (-3,5%)89.

Предложение медицинских услуг также будет зависеть не только от цены, но и от других факторов: цена используемых ресурсов, налоги и дотации, количество производителей данных услуг и др.

Формирование спроса и предложения на медицинские услуги, а также ценообразование находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой90.

Рынок медицинских услуг имеет ряд недостатков: проблема доступности и справедливого распределения благ для граждан; развитие преимущественно куративного, а не профилактического направления в медицине; недостаточное число резервных мощностей (для решения задач в периоды эпидемии, чрезвычайных ситуаций, военных действий и др.); неравномерное распределение ресурсов отрасли (дефицит сил, средств, кадров в сельской местности, отдаленных территориях).

В связи с изложенным, государство должно предпринимать комплекс мер по нивелированию складывающихся диспропорций, обеспечению доступа различных категорий граждан к услугам и др. Частично проблемы решаются посредством принятия и реализации федеральных и региональных норм о социальном обеспечении.

§ 3. Источники финансирования здравоохранения

Источники финансирования — денежные доходы и поступления, находящиеся в распоряжении предприятия и предназначенные для осуществления затрат по расширенному воспроизводству, экономическому стимулированию, выполнению обязательств перед государством, финансированию прочих расходов91.

Согласно Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений92.

Глоссарий

Получатель бюджетных средств (получатель средств соответствующего бюджета) — орган государственной власти (государственный орган), орган управления государственным внебюджетным фондом, орган местного самоуправления, орган местной администрации, находящееся в ведении главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств казенное учреждение, имеющие право на принятие и (или) исполнение бюджетных обязательств от имени публично-правового образования за счет средств соответствующего бюджета, если иное не установлено Бюджетным кодексом РФ93.

Страховые взносы — обязательные платежи на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, взимаемые с организаций и физических лиц в целях финансового обеспечения реализации прав застрахованных лиц на получение страхового обеспечения по соответствующему виду обязательного социального страхования94.

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются: средства федерального бюджета; средства бюджетов субъектов РФ; средства местных бюджетов; средства обязательного медицинского страхования; средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования; иные не запрещенные законодательством источники.

Современная ситуация такова, что бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования составляет: на 2020 год предусмотрен в размере 2 367 232 496,6 тыс. рублей; на 2021 год — 2 511 009 140,7 тыс. рублей; на 2022 год — 2 652 635 258,7 тыс. рублей95.

Источники финансирования сферы охраны здоровья граждан, медицинской помощи можно разделить на три неравные группы: средства бюджетов разных уровней (федерального, региональных, местных); средства системы обязательного медицинского страхования; иные средства (чаще всего средства, поступающие за счет непосредственной оплаты оказываемых услуг, добровольного медицинского страхования и проч.).

В статье 83 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены источники финансового обеспечения оказания гражданам санаторно-курортного лечения и медицинской помощи по видам.

Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет: средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); иных источников96.

Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет: средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования); бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования); бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам РФ федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти; бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на софинансирование расходов субъектов РФ, возникающих при оказании гражданам РФ высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования; иных источников97.

Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет: средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования); бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти и включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования)98.

Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций осуществляется за счет средств: обязательного медицинского страхования, выделяемых в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования)99.

Медико-биологическое обеспечение спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете, федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему полномочия по организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд РФ100.

Таким образом, отдельные виды медицинской помощи (в первую очередь экстренной) в рамках действующей модели государство финансирует непосредственно. Имеется также система субсидирования отдельных видов медицинской помощи (в частности, для больных диабетом, заболеваний сердца и сосудов и некоторых других).

§ 4. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования101.

Субъекты ОМС:

• застрахованные лица: работающие и неработающие граждане РФ при определенных условиях, в установленных законом случаях — иные лица;

• страхователи: для работающих — лица, производящие выплаты; для неработающих — органы исполнительной власти субъектов РФ; иные организации, определенные Правительством РФ;

• Фонд ОМС — страховщик (в рамках реализации базовой программы ОМС); некоммерческая организация, созданная РФ для реализации госполитики в сфере ОМС.

Участники ОМС:

• территориальные фонды ОМС — исполняют отдельные полномочия страховщика; некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации госполитики в сфере ОМС на соответствующих территориях;

• страховые медицинские организации — страховая организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС;

• медицинские организации — организации любой организационно-правовой формы, включенные в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Согласно законодательству РФ102, средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование различны для работающего и неработающего населения.

Согласно статье 22 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»103, обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Главным администратором доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование на период 2019—2021 гг. является Федеральная налоговая служба104.

В соответствии с частью 2 статьи 23 Федерального закона № 326-ФЗ105, годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на 1 января года, предшествующего очередному, и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного Федеральным законом от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

В соответствии с частью 2 статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ, порядок и методика определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета Федерального фонда, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации. Согласно Правилам определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 2018 года № 1337106, численность застрахованных лиц, в том числе неработающих, определяется на основе данных персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

Тариф страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения в субъекте Российской Федерации рассчитывается как произведение тарифа страхового взноса в размере 18 864,6 рубля, коэффициента дифференциации и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг107. Указанные коэффициенты определяются согласно приложению к Федеральному закону № 354-ФЗ и ежегодно устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период108.

Главными администраторами доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ предоставляются субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона № 326-ФЗ полномочий в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок и условия распределения и предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов устанавливаются Правительством РФ.

Глоссарий

Под субвенциями бюджетам субъектов РФ из федерального бюджета понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам субъектов РФ в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ и (или) муниципальных образований, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов РФ и (или) органам местного самоуправления в установленном порядке109.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования и других показателей.

Субвенции предоставляются при условии соответствия объема бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, размеру страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения и при условии перечисления в бюджет Федерального фонда ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта Российской Федерации, в срок не позднее 28-го числа каждого месяца.

Данные субвенции носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели110.

Оплата расходов на медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»111 Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Глоссарий

Бюджетные ассигнования — предельные объемы денежных средств, предусмотренных в соответствующем финансовом году для исполнения бюджетных обязательств112.

Отдельно осуществляется финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. В бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период предусматриваются бюджетные ассигнования:

1) на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам федеральными государственными учреждениями, функции и полномочия учредителя которых осуществляют федеральные органы исполнительной власти;

2) на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам медицинскими организациями частной системы здравоохранения.

Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам федеральными государственными учреждениями, осуществляется в порядке, установленном Правительством РФ, путем предоставления из бюджета Федерального фонда федеральным государственным учреждениям субсидий на финансовое обеспечение выполнения ими государственного задания, утвержденного федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении указанных федеральных государственных учреждений. Данные субсидии предоставляются на основании соглашения о порядке и об условиях предоставления субсидий, заключаемого между Федеральным фондом, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении федеральных государственных учреждений, и федеральным государственным учреждением по форме и в порядке, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти113.

§ 5. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в определенных лечебно-профилактических учреждениях, предусмотренных договором страхования. Медицинские услуги по полису ДМС включают в себя лечебно-диагностическую, профилактическую, реабилитационную или стоматологическую помощь114.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного медицинского страхования. Заинтересованные граждане самостоятельно выбирают страховую организацию и заключают соответствующий гражданско-правовой договор.

Особенностью договора добровольного медицинского страхования является его возмездный характер. Заключая подобный договор с гражданином, страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в сохранении здоровья. Соответственно, к отношениям сторон применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений, к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона о защите прав потребителей: о праве гражданина на получение информации об услуге, компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины. Правовые последствия нарушений договора страхования определяются Гражданским кодексом РФ и законодательством о страховании.

Взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации, и расходы на оплату услуг по организации туризма, санаторно-курортного лечения и отдыха на территории Российской Федерации в соответствии с договором о реализации туристского продукта, оказанных работникам, их супругам, родителям, детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет, подопечным в возрасте до 18 лет, а также детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 24 лет, обучающимся по очной форме обучения в образовательных организациях, бывшим подопечным (после прекращения опеки или попечительства) в возрасте до 24 лет, обучающимся по очной форме обучения в образовательных организациях, в совокупности не могут превышать 6% от суммы расходов на оплату труда.

Взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим выплаты исключительно в случаях смерти и (или) причинения вреда здоровью застрахованного лица, включаются в состав расходов в размере, не превышающем 15 000 рублей в год, рассчитанном как отношение общей суммы взносов, уплачиваемых по указанным договорам, к количеству застрахованных работников115.

В 2019 году добровольное медицинское страхование стало новым драйвером рынка, о чем указал в своем обзоре Банк России. По данным ЦБ, темпы прироста взносов в этом сегменте оказались рекордными за всю историю наблюдений. Объем взносов увеличился на 19%, до 180,8 млрд руб. За 2019 год страховщики заключили 17,1 млн новых договоров ДМС, что на 38,5% больше результатов 2018 года.

Объем выплат по договорам ДМС растет вслед за увеличением взносов (+13,1% за год). Вместе с тем средняя страховая выплата не превышала 3,0 тыс. руб., а число урегулированных страховых случаев выросло. Это связано с популяризацией недорогих программ страхования с ограниченным набором рисков, а также с развитием телемедицины. Возможность получить консультацию врача онлайн позволяет снизить издержки страховщиков, а также временные затраты страхователей, что привлекает в этот сегмент клиентов, которые ранее предпочитали лечиться самостоятельно. Вместе с тем постановка диагноза и назначение лечения возможны только после первичного очного приема врача. Однако, даже если первый прием проводится онлайн, клиент может получить медицинское заключение (без диагноза и назначенного лечения).

Дальнейшая работа участников рынка по развитию ДМС может стать долгосрочным источником роста российского страхового рынка. Быстрое развитие технологий, разработка новых страховых программ (в том числе расширение программ, доступных для пожилых людей с хроническими заболеваниями) с защитой от разных видов рисков и увеличение средней продолжительности жизни могут оказать поддержку этому сегменту рынка. На объемы взносов по страхованию от НС и болезней и ДМС в 2020 г. может оказать влияние развитие ситуации с распространением коронавируса в мире. С одной стороны, возможный рост заболеваемости может отразиться на потоке выездного туризма, что окажет давление на объемы взносов по страхованию выезжающих за рубеж. С другой стороны, вырастет доля туристов, приобретающих полис выезжающих за рубеж при каждой заграничной поездке, а не только при получении визы116.

Практика

К. предъявила иск к страховой компании «Н.» и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования, возврате уплаченной страховой премии в размере 3975 руб., возмещении вреда здоровью в сумме 10 000 руб. и взыскании компенсации морального вреда в размере 50 000 руб.

В судебном разбирательстве нашел подтверждение факт существенного нарушения договора страховщиком. Вопреки договору добровольного медицинского страхования по программе «Благополучные роды. Комфорт», предусматривающему более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной К. принимались в обычных условиях: при участии минимального количества специалистов и в общем зале вместо отдельной палаты. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы с ответчика «Н.» была взыскана страховая премия (в полном объеме).

В остальной части иска отказано. Требование о возмещении вреда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов были повреждены детородные органы, а медицинская помощь оказана ненадлежащим образом: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, и впоследствии образовался соединительный тяж, невозможна нормальная половая жизнь. Однако по заключению судебно-медицинской экспертизы образование подобного соединительного тяжа обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной истице медицинской помощью. Требование о компенсации морального вреда отклонено по той причине, что в судебном разбирательстве не доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы. Решение Ц-го районного суда г. Красноярска от 16 февраля 2004 года.

Ненадлежащее исполнение договора добровольного медицинского страхования может сопровождаться причинением вреда застрахованному вследствие некачественного медицинского обслуживания. Соответственно, гражданин вправе предъявить к страховщику требование о расторжении договора страхования и возврате страховой премии (договорный иск), а к медицинской организации — требование о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью (деликтный иск). Если к иску из-за нарушения договора добровольного медицинского страхования применяется общий трехлетний срок давности, то на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ)117.

§ 6. Возмездное оказание медицинских услуг

Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение118.

В соответствии с п. 2 ст. 779 Гражданского кодекса РФ, оказание платных медицинских услуг регулируется положениями гл. 39 Кодекса о договоре возмездного оказания услуг и §§ 1, 2 гл. 37 Кодекса о договоре подряда, если это не противоречит существу отношений по оказанию медицинской помощи. Например, с помощью положений о договоре подряда могут определяться права заказчика в случае оказания медицинской услуги с недостатками: потребовать безвозмездного устранения недостатков; безвозмездного повторного оказания услуги; соразмерного уменьшения цены; возмещения собственных расходов, понесенных на устранение недостатков силами третьих лиц (п. 1 ст. 723, п. 1 ст. 737 ГК РФ); отказаться от договора и потребовать возврата уплаченной суммы (ст. 739, п. 3 ст. 503 ГК РФ). К отношениям медицинского учреждения с гражданином, заказывающим (получающим) платную медицинскую услугу, также подлежат применению Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (1996 г.) и нормы Закона РФ «О защите прав потребителей» (1992 г.)119.

Глоссарий

Договор возмездного оказания медицинских услуг можно определить как соглашение, в силу которого одна сторона — медицинская организация или медицинский работник (исполнитель) — обязуется по заданию другой стороны (пациента, заказчика) и за вознаграждение от нее осуществить медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, имеющих самостоятельное законченное значение и направленных на профилактику, диагностику, лечение заболеваний и медицинскую реабилитацию (оказать платную медицинскую услугу).

Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг обычно являются услуги, не входящие в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, однако прямо не исключается нашим законодательством возможность заказа по такому договору и услуг, которые могут быть оказаны бесплатно.

Сторонами договора возмездного оказания медицинских услуг выступают пациент и медицинская организация (либо индивидуальный предприниматель).

Исполнителем платных медицинских услуг может быть медицинская организация любой организационно-правовой формы и формы собственности. Если медицинская организация имеет организационно-правовую форму учреждения, то право осуществлять такую приносящую доход деятельность должно быть прямо предусмотрено в учредительных документах данной организации (ст. 298 ГК РФ).

Учитывая, что медицинская деятельность является лицензируемой, возложение исполнения (пункт 1 статьи 313 ГК РФ), то есть привлечение исполнителем для выполнения своих обязательств перед пациентом какого-либо третьего лица, не имеющего необходимой лицензии, недопустимо.

Практика Конституционного Суда РФ

По смыслу разъяснения, содержащегося в определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 года № 115-О120, публичный характер договора возмездного оказания медицинских услуг является одной из гарантий конституционного права граждан на охрану здоровья, и обязанность заключить договор с любым обратившимся существует у всех организаций, оказывающих такие услуги, независимо от их организационно-правовой формы.

Отказаться от заключения договора медицинская организация может только при отсутствии у нее возможности оказать испрашиваемые пациентом медицинские услуги (в уставе медицинского учреждения не предусмотрено право оказывать платные медицинские услуги; отсутствует лицензия на определенный вид медицинской деятельности; отсутствуют профильные специалисты).

В иных случаях отказ медицинской организации от заключения договора считается необоснованным и предоставляет пациенту право требовать понуждения данной организации к заключению договора по суду и (или) требовать возмещения убытков (ст. 445 ГК РФ).

Оплата медицинской услуги — это ее экономическая характеристика, которая подчеркивает возмездность медицинской услуги. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации121.

Практика

1. Решение С-го районного суда г. Красноярска от 25 сентября 2001 года:

Ш. обратилась в суд с иском к больнице «К.» о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, мотивируя тем, что ей была проведена некачественная пластическая операция, требуемый результат не достигнут: морщины на лице и шее не удалены, возникла асимметрия левой и правой половины лица. Заявлены требования о взыскании с ответчика стоимости проведенной операции 8529 руб., стоимости повторной пластической операции, которую истица намерена сделать, в размере 30 000 руб. и компенсации морального вреда в сумме 50 000 руб. Суд, рассмотрев представленные доказательства, в том числе заключение судебно-медицинской экспертизы, которым подтверждалось соответствие проведенной операции стандартной методике и отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений у Ш., в иске отказал.

В отличие от договора подряда (п. 1 ст. 702 ГК РФ), на исполнителя услуги по общему правилу не возлагается обязанность по передаче заказчику какого-либо результата. Недостижение при лечении пациента положительного эффекта (например, излечения заболевания, снижения обострения хронической патологии) не может само по себе рассматриваться как признак некачественной медицинской услуги. Невозможность гарантировать благоприятный исход лечения объясняется спецификой медицинской деятельности и объекта ее воздействия: неизученностью многих заболеваний, схожестью симптомов различных заболеваний, индивидуальной реакцией организма пациента на лечение и проч.

В то же время в соответствии со ст. 783, п. 1 ст. 732 ГК РФ и п. 1 ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» исполнитель обязан до заключения договора предоставить заказчику необходимую и достоверную информацию о предлагаемых услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. При рассмотрении споров по поводу качества медицинской услуги судам следует учитывать, была ли предоставлена пациенту вся необходимая информация об особенностях лечения, его результатах, не был ли он введен в заблуждение.

2. Мировым судом рассмотрен спор между гражданином Д., страдающим глухотой, и индивидуальным предпринимателем П., которая обязалась в течение 10 дней восстановить Д. слух до нормального уровня с помощью оригинальной методики. Лечение оказалось безрезультатным. Согласно выписке из амбулаторной карты динамика улучшения слуха у Д. после проведенного лечения отсутствовала. Д. заявил требование о расторжении договора о платном лечении, взыскании с ответчицы стоимости услуг по лечению 45 000 руб. и компенсации морального вреда в сумме 20 000 руб.

Как установлено в судебном разбирательстве, по договору о платном лечении предприниматель П. приняла на себя обязательство добиться определенного эффекта (в договоре содержалось условие об «ожидаемых результатах лечения — восстановлении слуха до нормального»). В соответствии с п. 3 ст. 4 Закона РФ «О защите прав потребителей», если исполнитель при заключении договора был поставлен в известность о конкретных целях оказания услуги, то он обязан оказать услугу, пригодную для этих целей. Гр. Д. предупредил предпринимателя П. о том, что восстановление слуха ему необходимо для продолжения работы на железной дороге. Судом также установлено, что предприниматель П. не ознакомила истца с медицинскими документами, описывающими методику проводимого лечения, используемые лекарственные препараты и пр.

В соответствии с п. 2 ст. 732 ГК РФ и ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей», заказчик вправе требовать расторжения договора возмездного оказания услуг (заключенного в бытовых целях) без оплаты оказанной услуги, а также возмещения убытков в случаях, когда вследствие неполноты или недостоверности полученной от исполнителя информации был заключен договор на оказание услуги, не обладающей свойствами, которые имел в виду заказчик. Решением мирового судьи г. Красноярска от 13 февраля 2004 г. требования Д. удовлетворены частично: договор расторгнут, взыскана стоимость услуг 45 000 руб. и компенсация морального вреда в размере 2000 р.

Методический комплекс

Вопросы

1. Перечислите основные модели здравоохранения.

2. Сравните понятия экономическая эффективность и медицинская эффективность.

3. Каковы предпосылки для развития рынка в здравоохранении? Назовите специфические черты рынка медицинских услуг.

4. Назовите источники финансирования медицинской помощи и дайте их краткую характеристику.

5. Сформулируйте понятие обязательного медицинского страхования и назовите субъектов и участников обязательного медицинского страхования.

Нормативные правовые акты

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 1 июля 2020 года).

2. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 года № 145-ФЗ.

3. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая) от 31 июля 1998 года № 146-ФЗ.

4. Федеральный закон от 30 ноября 2011 года № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

5. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

6. Федеральный закон от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

7. Федеральный закон от 28 ноября 2018 года № 433-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов».

8. Федеральный закон от 2 декабря 2019 года № 382-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

9. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

10. Закон РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Материалы судебной практики

1. Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации».

2. Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг от 6 декабря 2016 года.

Литература

1. Мохов А.А. «Белый лебедь» российского здравоохранения: причины и возможные последствия // Публичное право сегодня. 2020. № 1. С. 33—46.

2. Соколов Е.В., Костырин Е. В. Прорывные технологии финансирования здравоохранения, пенсионного обеспечения и экономики России: монография / под общ. ред. Е. В. Соколова. М.: Издательский дом «Научная библиотека», 2018.

Задача

В одну из городских больниц г. Екатеринбурга проступил больной в связи с обострением хронического пиелонефрита — житель г. Копейска, предъявив при этом страховой полис и паспорт. Обследовав больного, врач-нефролог сказал, что требуется диализ, однако за него следует заплатить. Больной заплатил, однако после выздоровления обратился с жалобой в прокуратуру.

Необходимо:

— прочитать задание, определить правовую проблему, вытекающую из его условий;

— определить нормы материального и процессуального права, применимые к описанной ситуации, а также вид судопроизводства;

— понять, какую консультацию получил больной г. Копейска по вопросу своих прав при взаимодействии с системой здравоохранения, что позволило ему обратиться в прокуратуру;

— ответить на вопрос: правомерны ли были действия врача-нефролога?

Тесты

1. Система финансирования здравоохранения в России в настоящее время является:

А) государственной;

Б) страховой;

В) бюджетно-страховой;

Г) частной.

2. Основными источниками финансирования здравоохранения в России являются средства:

А) ОМС;

Б) ДМС;

В) бюджета;

Г) граждан;

Д) организаций.

3. Критерий экономической эффективности определяется как:

А) соотношение общего экономического ущерба и предотвращение экономического ущерба;

Б) соотношение общей стоимости медицинской помощи и предотвращенного экономического ущерба;

В) соотношение затрат на лечение и затрат на профилактические мероприятия.

4. Источниками финансирования здравоохранения в настоящее время не являются:

А) государственный бюджет;

Б) добровольные пожертвования;

В) доходы от платных услуг населения;

Г) обязательные страховые взносы на случай заболевания.

5. Территориальная программа ОМС составляется на уровне:

А) субъектов РФ;

Б) правительства РФ;

В) органов местного самоуправления;

Г) органов управления здравоохранения;

Д) территориального фонда медицинского страхования.

Глава 3.
РЕГУЛИРОВАНИЕ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

§ 1. Государственное регулирование отрасли

§ 2. Органы исполнительной власти, осуществляющие управление в области здравоохранения

§ 3. Саморегулирование в медицине

§ 4. Планирование и прогнозирование в здравоохранении

§ 5. Контроль (надзор) за соблюдением законодательства об охране здоровья граждан

Методический комплекс

§ 1. Государственное регулирование отрасли

«Государственное регулирование предпринимательской деятельности
представляет собой управленческую деятельность государства
в лице соответствующих уполномоченных органов,
направленную на упорядочение экономических отношений
в сфере предпринимательства
с целью защиты публичных и частных интересов
участников этих отношений».
(В. С. Белых)

«Государственное регулирование хозяйственной деятельности
— государственное воздействие в отношении определенного
субъекта (субъектов) хозяйствования с целью недопущения,
изменения или прекращения хозяйственной ситуации или,
напротив, поддержания ее в соответствующем состоянии».
(В. С. Мартемьянов)

«Государственное регулирование экономики представляет собой
совокупность мер экономического, правового и организационного
воздействия на экономику, в том числе путем государственной
поддержки и защиты субъектов предпринимательской деятельности,
а также государственного контроля за соблюдением требований
законодательства субъектами такой деятельности».
(С. Н. Шишкин)

На сегодняшний день единое понятие государственного регулирования экономики отсутствует, а системообразующего акта, регулирующего экономические отношения в целом, нет. Применительно к отдельным отраслям, сферам экономики закреплено понятие «государственное регулирование», также законодательно закреплены различные правовые средства, механизмы, элементы государственного регулирования.

К задачам государственного регулирования экономики на современном этапе относятся:

• повышение благосостояния населения, рост продолжительности и качества жизни граждан;

• обеспечение устойчивого развития общества;

• защита государственных интересов.

Объект регулирования:

• экономика страны в целом;

• отдельные территории, отрасли экономики;

• предпринимательство.

Субъекты регулирования:

• государство в целом;

...